Pauta Casos Clínicos Individuales

I. ENTREVISTA CLÍNICA:

1. IDENTIFICACIÓN:

Nombre : XXXXX
Fecha de Nacimiento :
Edad :
Escolaridad :
Ocupación :
Estado Civil :
Fecha Ingreso :

2. MOTIVO DE CONSULTA:
 Iniciativa de consulta.
 Descripción y desarrollo de los síntomas, forma de inicio, posibles factores
relacionados con los síntomas ( acontecimientos vitales, enfermedades, consumo de
sustancias ), evolución del síntoma en el tiempo, factores que aumentan o
disminuyen el síntoma y fluctuaciones, posibles ganancias secundarias. Cómo
afecta las actividades cotidianas, laborales y relaciones personales. Cambios de
carácter, ánimo, intereses, actitudes, cuidado personal, etc.
 Reacciones de la familia frente a la situación.
 Acciones, consultas y tratamientos previos.

3. ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
 Enfermedades de la infancia y adultez
 Intervenciones quirúrgicas
 Traumatismos
 Alergias
 Partos, abortos, fecha última regla, menarquia.
 Hospitalizaciones ( fecha-causa )
 Intentos de suicidio ( fecha-forma-consecuencias )
 Consumo de sustancias ( medicamentos, drogas, alcohol, tabaco )
 Hábitos alimenticios

4. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Genograma familiar
 Características familiares ( funcionamiento general )
 Subsistema Conyugal: Años y calidad de la relación, separaciones, violencia.
 Calidad de las relaciones fraternas y parento – filiales.
  Considerar aspectos socioeconómicos que alteran el funcionamiento familiar como
pertenencia de la vivienda, urbanización, número de piezas y camas, desempleo y
condiciones económicas generales.

5. ASPECTOS RELEVANTES DE LA HISTORIA PERSONAL

 Infancia: considerar embarazo y parto, desarrollo temprano, presencia de trastornos
neuropsiquiátricos, personalidad infantil, adaptación y rendimiento educacional.
 Adolescencia: Problemas físicos y/o emocionales, relación grupo de pares, historia
psicosexual.
 Edad Adulta: Historia ocupacional, actividades sociales, historia en relaciones de
pareja ( sexualidad, vínculo, compromiso, familia, proyectos,etc.)

6. EXAMEN MENTAL
 Aspecto general del paciente
 Actitud y adaptación durante la entrevista ( concentración, memoria, lucidez, juicio
de realidad, conductas bizarras )
 Apreciación clínica rendimiento intelectual
 Descripción de relaciones interpersonales, opinión de sí mismo y de los demás
 Evaluación del desarrollo moral, afectivo, cognitivo y sexual.