APELLIDO APELLIDO PRIMER SEGUNDO Numero Fecha de

N PATERNO MATERNO NOMBRE NOMBRE DNI solicitud

1 RAMOS CALLUCHI FREDDY MITCHELL 10709486 5/16/2018

1 EMPO, EMOA, EMOR, VISITA, ALTURA, PSICOSENSOMETRICO, METALES

* *REPROGRAMACIONES: INSERTAR COMENTARIO DE FECHA INICIAL

Fecha del cupo Centro Médico
Centro de Costo Ciudad Tipo de EMO1 Puesto de trabajo
solicitado* Solicitado

Inspector de
17-May-18 HOLOMEDIC LIMA EMPO
Monitoreo
 Si conduce, escribir en esta
Va a conducir en Ruta a celda el tipo de vehículo Realiza trabajo en
Constancia o dentro de LIVIANO o PESADO. En caso Ingresa a Planta? altura
Area de trabajo mayor a 1.8
SI/NO
campamento? SI/NO no conduzca debe escribir mts? SI/NO
NO

Medio Ambiente NO NO SI NO
 Examen
PERFIL Metales Pesados
Adicional

A NO NO

PERFIL
BASICO A
B PESADO
OPERADOR EQUIPO
B LIVIANO

METALES PESADOS
Plomo en sagre 1
Mercurio en orina 2
Arsénico en orina 3
Cobre en sangre 4
Molibdeno en sangre 5
Cromo en orina 6

EXAMENES ADICIONALES
ALTURA H
 INDICACIONES PARA EL TRABAJADOR EN EL DIA DE SU EXAMEN OCUPACIONAL

Deberá estar con un reposo audiologico absoluto 12 horas previas al examen (No escuchar música a alto volumen, no viaj
interprovinciales) así como tampoco deberá cursar con cuadros respiratorios agudos
Estar en completo ayuno de 12 horas como mínimo, solo puede tomar agua pura. Evitar comidas copiosas en grasas y car
examen.
No deberá consumir bebidas alcohólicas 24 horas antes del examen.
No realizar ningún ejercicio físico 24 horas antes del examen
En caso de usar lentes, debe acudir con sus lentes correctores.
En caso de tomar medicación para el control de alguna enfermedad cronica (Ejm. Diabetes, Hipertension Arterial, Dislipide
endocrinologicas, etc), no debe descontinuar su toma. Usted debe continuar tomando su medicacion usual normalmente.
Presentarse con ropa holgada preferentemente
Cuando arrive a la mina tiene un plazo de 5 dias para aproximarse al Consultorio de Salud Ocupacional del Centro de Salu
en horario de 8 AM a 7 PM para recoger los resultados de su EMO y recibir las recomendaciones correspondientes a los h
sus examenes.
 Fecha del
APELLIDO APELLIDO PRIMER SEGUNDO Fecha de
N Numero DNI cupo
PATERNO MATERNO NOMBRE NOMBRE solicitud solicitado*

1 XXXX XXX XXX XXX 0 11.Nov 17-Nov-17

2
3

1 EMPO, EMOA, EMOR, VISITA, ALTURA, PSICOSENSOMETRICO, METALES

* *REPROGRAMACIONES: INSERTAR COMENTARIO DE FECHA INICIAL
 Si conduce,
escribir en
esta celda el
Va a conducir tipo de
en Ruta a
Centro vehículo
Centro de Tipo de Puesto de trabajo Area de Constancia o LIVIANO
Médico Ciudad o
Costo EMO1 trabajo dentro de PESADO. En
Solicitado campamento caso no
? SI/NO conduzca
debe escribir
NO

Tecnico Mantto -
3100114501 Holomedic Lima EMOAnual Si Liviano
Mecanico Mina
 Realiza
Ingresa a trabajo en Examen Metales
Planta? altura mayor PERFIL Adicional Pesados
SI/NO a 1.8 mts?
SI/NO

No Si B LIVIANO H NO

PERFIL
BASICO A
B PESADO
OPERADOR EQUIPO
B LIVIANO

METALES PESADOS
Plomo en sagre 1
Mercurio en orina 2
Arsénico en orina 3
Cobre en sangre 4
Molibdeno en sangre 5
Cromo en orina 6

EXAMENES ADICIONALES
ALTURA H