LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN SISTEM URINARIA DENGAN BATU GINJAL (NEFROLITIASIS)

DIRUANGAN LONTARA II BAWAH DEPAAN RSUP. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Disusun Oleh:

Nini Nikmawati S.

17.04.078

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : Nini Nikmawati S. Nim : 17.04.078

Ruangan : Intensive Care Unit Tgl pengkajian : 16 April 2018
Kamar : VIP. 4 Waktu pengkajian : 16.00 wita
A. IDENTITAS :
1. Pasien:
Nama : Tn. “H”
No RM : 838445
Tempat tanggal lahir (umur) : Makassar, 17 Maret 1975 (43 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 2 Orang
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Indonesia dan Daerah Makassar
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Rahmatullah Raya
Pekerjaan : Wiraswasta
2. Penanggung Jawab :
Nama : Bau
Hubungan dengan pasien : Istri
B. DATA MEDIS
Tanggal Masuk : 31 Maret 2018
Dikirim oleh : UGD
Diagnosa medis : Burn Injury
C. KEADAAN UMUM
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Luka bakar pada daerah wajah, dada, perut dan kedua paha
Riwayat kesehatan sekarang :
2. Riwayat Penyakit Terdahulu
 Pasien pernah dirawat di RSUP. Wahidin Sudirohusodo 2 hari sebelumnya dengan
diagnosa Tuberculosis, pasien masuk kembali ke Rumah Sakit dengan keluhan Demam
dan mual muntah
3. Tanda-Tanda Vital
a. Kesadaran :
Motorik :2
Verbal :1
Eyes :1
Kesimpulan: semi-coma
b. Tekanan darah:100/69 mmHg
Kesimpulan: tekanan darah normal
c. Suhu : 36,20 C
d. Nadi : 86 x/m
e. Pernapasan : 20 x/m, pernapasan dada dengan irama yang teratur
4. Pengukuran
a. Lingkar lengan atas : 17 cm
b. Tinggi badan : 150 cm
c. Berat badan :
Sebelum Sakit: 52 kg
Pada Sakit: 40 kg
d. IMT : 17.7 kg/m² (Underweight)
 5. Genogram

X ? X X
GI

G II
? X ? ?

43 39

G III

? ?
Keterangan :
 Laki-laki :  Laki-laki meninggal : x
 Perempuan :  Perempuan meninggal : x

 Garis pernikahan :  Umur tidak diketahui : ?

 Garis keturunan:  Pasien :

Generasi I : Ayah pasien telah meninggal dan penyebab tidak diketahui, sedangkan ibu
pasien masih hidup,mertua pasien masih hidup
Generasi II : Pasien menderita penyakit burn injury, memiliki satu saudara perempuan,
istri pasien memiliki satu saudara perempuan yang sudah meninggal dengan
penyebab tidak diketahui, dan memilki dua saudara laki-laki
Generasi III : Pasien memiliki dua anak laki-laki
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
a. Pemeriksaan fisik
- Kepala : Mesochepal
- Rambut : Tampak kotor, kurang rapih dan tidak mudah tercabut serta tidak ada
ketombe
- Hidung :Tampak normal tidak ada benjolan atau masa serta perdarahan
- Kulit : Normal tidak ada bula atau vesicle, tidak tampak pruritis
 - Mulut : Mulut tampak tampak normal, tidak terdapat stomatitis, mukosa kering, tidak
terdapat luka pada daerah mulut, tidak ada pembesaran tonsil.
- Abdomen : peristaltic usus 12 x/m, tidak teraba massa abdomen.
b. Sistem pernafasan (B1 Breath)
- Jalan nafas bersih
- Irama teratur
- Kedalaman normal
- Pola nafas normal
- Tidak ada clubbing finger
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
- Bentuk dada skoliosis
- Perkusi dada sonor
- Auskultasi vesikuler
- Frekuensi nafas 20 x/m
c. Sistem kardiovaskuler (B2 Bleed)
Irama jantung reguler, bunyi jantung normal, CRT <3 detik, akral hangat, Tidak terdapat
Cyanosis, akral hangat
TTV
Tekanan darah:
f. 100/69 mmHg
g. Kesimpulan: tekanan darah normal
Suhu : 36,20 C
Nadi : 86 x/m
Pernapasan : 20 x/m
d. Sistem persarafan (B3)
GCS: 15 E: 4 V: 5 M: 6 Kesimpulan: composmentis
Nervus Kranial (Nervus I – Nervus XII):
a. Olfaktorius : Penciuman pasien baik.
b. Optikus : Penglihatan pasien baik
c. Okulomotorius : Pasien dapat mengangkat kelopak mata atas, kontriksi pupil
pasien baik dan gerakan ekstraokuler baik.
 d. Troklearis : Gerakan mata pasien ke bawah dan ke dalam baik.
e. Trigeminus : Deviasi mata pasien ke lateral baik.
f. Abdusen : Pasien mampu menutup rahangnya dan dapat mengunyah,
serta gerakan rahang ke lateral baik, dan juga pasien memiliki
refleks berkedip.
g. Fasialis : bibir pasien tampak simetris
h. Vestibulococlearis : Pasien mampu menjaga keseimbangannya dan pendengaran
pasien baik.
i. Glosofaringeus : Pasien dapat menelan, pasien memiliki refleks muntah, dan
lidah posterior pasien dapat mengecap rasa pahit.
j. Vagus : Pasien susah menelan, pasien memiliki refleks muntah, dan
pasien memiliki refleks abdomen.
k. Aksesoris : Pasien mampu menggerakkan leher, kepala, dan bahunya.
l. Hipoglosus : Pasien mampu menggerakkan lidahnya.
e. Sistem perkemihan (B4 Bladder)
- Urin spontan dan berwarna kuning
- Tidak terdapat edema
- Mata tidak cekung
f. System Pencernaan (B5 Bowel)
- Mukosa kering
- Pasien makan makanan yang di sediakan rumah sakit 5-6 sendok setiap makan
- Porsi yang di habiskan 15 % dari yang disediakan
- Terpasang infuse NaCl 0,9% IV/ 20 tpm
- Peristaltic usus 12x/m
g. Sistem Muskuloskeletal dan integument (B6 Bone)
Pasien mengatakan tidak sakit di tungkai, kekuatan otot
5 5
5 5
Warna kulit anemis,turgor kulit normal
Tungkai bawah tidak terdapat kelainan
h. Personal hygene
Pasien dalam keadaan ketergantungan ringan
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI
a. Hasil pemeriksaan USG Abdomen dengan hasil sebagai berikut:
- Hepar : tidak membesar, permukaan rreguler, ujung tajam, echoparenkim dalam
batasan normal, tidak tampak SOL, sistrem vesculer dan bilier tidak dilatasi
- GB : dinding tidak menebal, mukosa reguker, tidak tampak echobatu maupun sludge
- Lien : tidak membesar, echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak SOL
- Pankreas : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak SOL, duktus
pancreaticus tidak dilatasi
- Ginjal Kanan : ukuran dan diffensiasi corticomedullary dalam batas normal,
Pelvocalyceal sistem tidak dilatasi, tidak tampak echo batu maupun SOL
- Ginjal Kiri : ukuran dan diffensiasi corticomedullary dalam batas normal,
Pelvocalyceal sistem tidak dilatasi, tidak tampak echo batu maupun SOL
- VU : sulit dievaluasi karena urin minimal
- Tidak tampak echo cairan bebas pada vacum peritoneum dan cavum pleura bilateral
Kesan : tidak tampak kelainan radiologi pada USG abdomen ini
b. Hasil lab : 09/04/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
SGOT 81 < 38 U/L
SGPT 116 < 41 U/L
IMUNOSEROLOGI
Fungsi Thyroid
FT4 0.97 0.932-1.71 Ng/dl

KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 133 136-145 Mmol/l
Kalium 3.8 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 100 97 Mmol/l
c. Hasil lab : 09/04/2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 8.80 [10^3/uL] 4.00-10.0
RBC 3.09 [10^6/uL] 4.00-6.00
HGB 7.9 [g/dL] 12.0-160
MCHC 30.9 [g/dL] 26.5-33.5
PLT 229 [10^3/uL] 31.5-35.0
RDW-SD 47.4 [fL] 150-400
RDW-CV 16.2 [%] 37.0-54.0
PDW 10.3 [fL] 10.0-15.0
MPV 10.0 [fL] 10.0-18.0
P-LCR 23.6 [%] 6.50-11.0
PCT 0.23 [%] 13.0-43.0
NRBC 0.00 [10^3/uL] 0.15-0.50
NEUT 7.95 [10^3/uL] 0.00-99.9
LYMPH 0.41 [10^3/uL] 52.0-75.0
MONO 0.38 [10^3/uL] 20.0-40.0
EO 0.00 [10^3/uL] 2.00-8.00
BASO 0.06 [10^3/uL] 1.00-3.00
IG 0.36 [10^3/uL] 0.00-0.10
RET [%] 0.0-72..0
LFR [%] 0.50-1.50
IFR [%] 0.00-100
HFR [%] 0.00-100
IRF [%] 0.00-100
IPF [%] 1.1-6.1
a. Terapi
1. Obat
NO NAMA DOSIS INDIKASI

1. Hiviral 1 tab/12 jam/Oral Hiviral Tablet diindikasikan untuk

perawatan Infeksi hiv, Infeksi hiv,
Infeksi virus hepatitis b dan kondisi
lainnya. Hiviral Tablet mengandung
komposisi aktif berikut: Lamivudine.
Tersedia dalam bentuk tablet.

3 Methilpledinisolane 8 mg/24 Jam/ Oral Methylprednisolone adalah obat jenis

kortikosteroid untuk mengurangi gejala
pembengkakan, rasa nyeri, dan reaksi
alergi. Methylprednisolone juga
memiliki fungsi untuk
mengobati arthritis, kelainan darah,
reaksi alergi yang parah, jenis-jenis
kanker tertentu, penyakit mata,
penyakit kulit/ginjal/usus/paru-paru,
dan kelainan sistem imun. Obat ini
bekerja dengan menurunkan respon
sistem imun terhadap beberapa
penyakit.

Methylprednisolone juga bisa

digunakan dengan obat-obatan lain
untuk kelainan hormon.
 4 Loratadine 20 gr/24 jam/Oral Loratadine adalah obat yang dapat
mengobati gejala alergi, seperti bersin-
bersin, ruam kulit, pilek, hidung
tersumbat, dan mata berair akibat
paparan alergen (misalnya debu, bulu
hewan, atau gigitan serangga).

5. Maxilliv 1 Cp/8 Jam/Oral Infeksi hepatitis

Hepatitis akibat alkohol
Hepatitis akibat obat-obatan
Mencegah fatty liver, fibrosis dan
sirosis hati

7. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien menggatakan mual dan muntah - Mukosa tampak kering

- Pasien mengatakan tidak nafsu makan - Pasien tampak kurus
- Pasien mengatakan hanya menghabiskan - TTV : Tekanan darah: 100/69 mmHg
makan 5-6 sendok setiap makan Suhu : 36,20 C
- Pasien mengatakan tidak puas saat tidur Nadi : 86 x/m
- Pasien mengatakan tidak merasa cukup Pernapasan : 20 x/m
istirahat - Pasien tampak lemah
- pasien mengatakan pusing saat duduk - Pasien tampak dibantu oleh keluarga
dan berjalan - Hb : 7.9 g/dL
- Klien mengatakan minum 6 sendok - Elektrolit:
dalam sehari Natrium : 133 Mmol/l
Kalium : 3.8 Mmol/l
Klorida :100 Mmol/l
- Berat badan sebelum sakit: 52 Kg
 - Berat badan pada saat sakit: 40 Kg
IMT: 17.7 kg/m² (Underweight)
- Kantung mata pasien nampak bengkak
- Pasien nampak sering menguap
- Klien nampak gelisah

8. ANALISA DATA

MASALAH
DATA
KEPERAWATAN

DS :
- Pasien menggatakan mual dan muntah
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan hanya menghabiskan makan 5-6
sendok setiap makan
- Klien mengatakan minum 6 sendok dalam sehari

DO :
- Mukosa tampak kering Nutrisi kurang dari kebutuhan
- Pasien tampak kurus
- Hb : 7.9 g/dL
- Elektrolit:
Natrium : 133 Mmol/l
Kalium : 3.8 Mmol/l
Klorida :100 Mmol/l
- Berat badan sebelum sakit: 52 Kg
- Berat badan pada saat sakit: 40 Kg
- IMT: 17.7 kg/m² (Underweight)

DS: Gangguan pola tidur

- Pasien mengatakan susah tidur
 - Pasien mengatakan tidak puas saat tidur
- Jumlah jam tidur pasien:
Pada saat siang hari: ± 1 jam
Pada saat malam hari: ± 1-2 jam
- Pasien mengatakan tidak merasa cukup istirahat
DO:
- TTV : Tekanan darah: 110/70 mmHg
Suhu : 36,50 C
Nadi : 80 x/m
Pernapasan : 20 x/m
- Kantung mata pasien nampak bengkak
- Pasien nampak sering menguap
- Klien nampak gelisah

D. DIANGNOSA KEPERAWATAN :

NO DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL

DITEMUKAN TERATASI

1. 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan 10 APRIL 2018 Belum Teratasi

Domain 2 nutrisi
Kelas 1 makan
Kode: 00002
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolic
Batasan karakteristik:
- Bising usus hiperaktif
- Kurang minat pada makanan
- Membram mukosa pucat
- Nyeri abdomen
- Ketidakmampuan memakan
 makanan

Factor yang berhubungan :

ketidakmampuan mencerna
makanan

Definisi : Rentan mengalami penurunan

sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan

2. 2. Gangguan pola tidur 10 APRIL 2018 Belum Teratasi

Domain4 aktivitas/istirahat
Kelas 1 tidur/istirahat
Kode 000198
Definisi: interupsi jumlah waktu dan
kualitas tidur akibat factor
eksterna;l
Batasan karakteristik:
- Kesulitan jatuh tidur
- Ketidakpuasan tidur
- Merasakan tidak cukup
istirahat
- Perubahan pola tidur
normal
Berhubungan dengan:
imobilisasi

1. Nutrisi kurang dari kebutuhan

Domain 2 nutrisi
Kelas 1 makan
Kode: 00002
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic
Batasan karakteristik:
i.Bising usus hiperaktif
ii.Kurang minat pada makanan
iii.Membram mukosa pucat
iv.Nyeri abdomen
v.Ketidakmampuan memakan makanan

Factor yang berhubungan : ketidakmampuan mencerna makanan

2. Gangguan pola tidur

Domain4 aktivitas/istirahat
Kelas 1 tidur/istirahat
Kode 000198
Definisi: interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat factor eksterna;l
Batasan karakteristik:
i. Kesulitan jatuh tidur
ii. Ketidakpuasan tidur
iii. Merasakan tidak cukup istirahat
iv. Perubahan pola tidur normal
Berhubungan dengan: imobilisasi
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nutrisi kurang dari kebutuhan
Domain 2 nutrisi
Kelas 1 makan
Kode: 00002
NOC
Domain: pengetahuan tentang
kesehatan dan perilaku
kelas Q:perilaku sehat
Tujuan : control mual dan muntah
1618
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan control mual dan muntah
1618 dengan indicator:
161802 mendeskripsikan factor-faktor
penyebab
161808 menggunakan obat antisimetik
seperti yang direkomendasikan
161812 melaporkanmual,muntah-
muntah dan muntah yang terkontrol
NIC
pemberian makan 1050
1. ciptakan lingkungan yang
menyenangkanselama makan
(misalnya, meletakkan pispot, irinal,
dan alat saction jauh dari penglihatan)
2. Sajikan makanan dalam keadaan hangat
3. lakukan kebersihan mulut sebelum
makan
4. berikan air minum pada saat makan
5. catat asupan yang tepat
pemberian nutrisi total pareenteral 1200
1. pastikan insersi intravena cukp paten
untuk pemberian nutrisi intravena
2. gunakan infuse sentral hanya untuk
cairan yang hiperosmolar atau nutris
berkalori tinggi
3. monitor kebocoran , infeksi dan
komplikasi metabolic (misalnya
peningkatan kadar trigliserida,
trobositopenia, disfungsi platelet)

2 Gangguan pola tidur
Domain4 aktivitas/istirahat
Kelas 1 tidur/istirahat
Kode 000198
Domain: I Fungsi Kesehatan
Kelas : (A) Pmemeliharaan energi
Tujuan : Tidur 0004
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan Tidur 0004 dengan
indicator :
000407 tidur rutin
000408 perasaan segar setelah tidur
000419 tempat tidur yang nyaman
000421 kesulitan memulai tidur
000425 nyeri
Kriteria hasil :
 Pasien mempuanyai periode
mengistirahatkan kesadaran
dalam memulihkan tubuh
4. Pertahankan kecepatan aliran yang
konstan dan tepat
5. Dorong pemberian nutrisi dari
pareenteral menuju enteral
peningkatan koping 5230
1. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
tujuan jangka pendek dan tujuan jangka
panjang
2. Dukung pasien dalam mengidentifikasi
deskripsi yang realistic terhadap adanya
perubahan dalam peran
3. Berikan Susana penerimaan
4. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
informasi yang ingin ia dapatkan
5. Dukung kesabaran dalam
mengembangkan suatu hubungan
6. Bantu pasien untuk mengklarifikasi
kesalahpahaman
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal No. Dx Jam Implementasi dan Hasil Jam Evaluasi
10-04-2018 Dx.1 pemberian makan 1050 14.15 S: pasien mengatakan ingin muntah
07.30 1. Menciptakan lingkungan yang saat makan
menyenangkan selama makan (misalnya, O : pasien tampak mual
meletakkan pispot, irinal, dan alat saction
pasien tampak kurang nafsu
jauh dari penglihatan)
makan
Hasil : pasien selalu makan didalam kamar
mukosa tampak kering
tanpa adanya bau dan alat yang bisa
A: Masalah nutrisi kurang dari
mneurunkan nafsu makan
kebutuhan belum teratasi
07.32 Sajikan makanan dalam keadaan hangat
Hasil : pasien mememakan makanan dalam P : lanjutkan intervensi
keadaan sudah dingin
1. sediakan pereda batuk yang
2. Melakukan kebersihan mulut sebelum
adekuat sebelum waktu
makan
makan dengan tepat
Hasil : mulut pasien tampak bersih dan
2. gunakan infuse sentral
07.35 kering
hanya untuk cairan yang
3. Memberikan air minum pada saat makan
hiperosmolar atau nutris
Hasil : pasien biasanya minum 2 teguk (100
berkalori tinggi
ml) saat makan
3. monitor kebocoran , infeksi
07.36 4. Mencatat asupan yang tepat
dan komplikasi metabolic
Hasil : pemberian makan dari instalasi gizi
 berupa bubur yang hanya dihabiskan 5-6 (misalnya peningkatan
07.37 sendok setiap makan kadar trigliserida,
pemberian nutrisi total pareenteral 1200 trobositopenia, disfungsi
1. Memastikan insersi intravena cukp paten platelet)
untuk pemberian obat intravena
Hasil : pada pemasangan infuse tidak
07.38 terdapat tanda-tanda infeksi pada intravena
seperti rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi
lasea dan tidak ada tanda-tanda phlebitis.
Pasien juga telah dilakukan pembatasan
intake
2. Menggunakan infuse sentral hanya untuk
obat
Hasil : pasien terpasang infuse dengan 3
07.39 way untuk akses pemberian obat
3. Memonitor kebocoran , infeksi dan
komplikasi metabolic (misalnya
peningkatan kadar trigliserida,
07.40 trobositopenia, disfungsi platelet)
Hasil : Hasil uji laboratorium pasien
mengalami bisistopenia
4. Mendorong pemberian nutrisi dari
 pareenteral menuju enteral
Hasil : pasien mual muntah jika makan
07.42 lebih dari 6 sendok

10-04-2018 Dx.2 peningkatan koping 5230 14.17 S : pasien mengatakan masih susah
07.45 1. Memantau pasien untuk mengidentifikasi tidur saat batuk datang dan
tujuan jangka pendek dan tujuan jangka kadang terbangun saat batuk
panjang - Pasien mengatakan tidak
Hasil : Pasien mengatakan ingin batuk yang merasa cukup istirahat
dirasakan bisa hilang dan bisa sembuh agar O : keadaan umum lemah
pasien bisa beraktifitas kembali - pasien tampak sering terjaga
07.46 2. Mendukung pasien dalam mengidentifikasi karena batuk
deskripsi yang realistic terhadap adanya TTV : Tekanan darah: 110/70
perubahan dalam peran mmHg
Hasil : pasien bisa mengerti dengan Suhu : 36,50 C
keadaanya sekarang yang sakit dan harus Nadi : 80 x/m
membatasi aktivitas Pernapasan : 20 x/m
07.46 3. Memberikan Suasana penerimaan
A : Masalah gangguan pola tidur
Hasil : pasien selalu mengatakan ingin sakit
belum teratasi
ini mengganggu dan menyiksanya
07.47 4. Membantu pasien untuk mengidentifikasi P : Lanjutkan intervensi
 informasi yang ingin ia dapatkan 1. Memantau pasien untuk
Hasil : pasien mengerti dengan manfaat mengidentifikasi tujuan
obat yang diberikan jangka pendek dan tujuan
07.48 5. Mendukung kesabaran dalam jangka panjang
mengembangkan suatu hubungan 2. Bantu pasien untuk
Hasil : pasien merasa tidak terima dengan mengklarifikasi
penyakitnya sekarang kesalahpahaman
07.49 6. Membantu pasien untuk mengklarifikasi
kesalahpahaman
Hasil : selalu ada pembeitahuan mengenai
obat-obatan yang diberikan untuk pasien
Tanggal No. Dx Jam Implementasi dan Hasil Jam Evaluasi
11-04-2018 Dx.1 pemberian makan 1050 14.15 S: pasien mengatakan ingin muntah
08.00 1. Sajikan makanan dalam keadaan hangat saat makan
Hasil : pasien mememakan makanan dalam O : pasien tampak mual
keadaan sudah dingin
pasien tampak kurang nafsu
Hasil : pasien telah diberikan Lansoprazole
makan
30 mg/ 12 Jam/ Oral dan N- Aetylcyteine
mukosa tampak kering
200 gr/ 8 Jam/ IV
A: Masalah nutrisi kurang dari
08.30 2. Menggunakan infuse hanya untuk obat
kebutuhan belum teratasi
Hasil : pasien terpasang infuse dengan 3
way untuk akses pemberian obat P : lanjutkan intervensi
 1. Memonitor kebocoran , infeksi dan
08.40 komplikasi metabolic (misalnya peningkatan
kadar trigliserida, trobositopenia, disfungsi
platelet)
Hasil : Hasil uji laboratorium pasien
mengalami bisistopenia
11-04-2018 Dx.2 peningkatan koping 5230
08.50 1. Memantau pasien untuk mengidentifikasi
tujuan jangka pendek dan tujuan jangka
panjang
Hasil : Pasien mengatakan ingin batuk yang
dirasakan bisa hilang dan bisa sembuh agar
pasien bisa beraktifitas kembali
09.00 2. Membantu pasien untuk mengklarifikasi
kesalahpahaman
1. sediakan pereda batuk yang
adekuat sebelum waktu
makan dengan tepat
2. gunakan infuse sentral
hanya untuk cairan yang
hiperosmolar atau nutris
berkalori tinggi
3. monitor kebocoran , infeksi
dan komplikasi metabolic
(misalnya peningkatan
kadar trigliserida,
trobositopenia, disfungsi
platelet)
14.17 S : pasien mengatakan masih susah
tidur saat batuk datang dan
kadang terbangun saat batuk
- Pasien mengatakan tidak
merasa cukup istirahat
O : keadaan umum lemah
- pasien tampak sering terjaga
karena batuk
TTV : Tekanan darah: 110/70
 Hasil : selalu ada pembeitahuan mengenai mmHg
obat-obatan yang diberikan untuk pasien Suhu : 36,50 C
Nadi : 80 x/m
Pernapasan : 20 x/m

A : Masalah gangguan pola tidur

belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1. Memantau pasien untuk

mengidentifikasi tujuan
jangka pendek dan tujuan
jangka panjang
2. Bantu pasien untuk
mengklarifikasi
kesalahpahaman

Tanggal No. Dx Jam Implementasi dan Hasil Jam Evaluasi

12-04-2018 Dx.1 pemberian makan 1050 14.15 S: pasien mengatakan ingin muntah
08.35 1. Sajikan makanan dalam keadaan hangat saat makan
Hasil : pasien mememakan makanan O : pasien tampak mual
dalam keadaan sudah dingin
pasien tampak kurang nafsu
 2. Menggunakan infuse hanya untuk obat makan
Hasil : pasien terpasang infuse dengan 3 mukosa tampak kering
08.45 way untuk akses pemberian obat A: Masalah nutrisi kurang dari
3. Memonitor kebocoran , infeksi dan kebutuhan belum teratasi
komplikasi metabolic (misalnya peningkatan
P : lanjutkan intervensi
kadar trigliserida, trobositopenia, disfungsi
09.00 platelet) 4. sediakan pereda batuk yang
Hasil : Hasil uji laboratorium pasien adekuat sebelum waktu
mengalami bisistopenia makan dengan tepat
5. gunakan infuse sentral
hanya untuk cairan yang
hiperosmolar atau nutris
berkalori tinggi
6. monitor kebocoran , infeksi
dan komplikasi metabolic
(misalnya peningkatan
kadar trigliserida,
trobositopenia, disfungsi
platelet)
12-04-2018 Dx.2 peningkatan koping 5230 14.17 S : pasien mengatakan masih susah
08.30 3. Memantau pasien untuk mengidentifikasi tidur saat batuk datang dan
tujuan jangka pendek dan tujuan jangka kadang terbangun saat batuk
panjang - Pasien mengatakan tidak
Hasil : Pasien mengatakan ingin batuk yang merasa cukup istirahat
dirasakan bisa hilang dan bisa sembuh agar O : keadaan umum lemah
pasien bisa beraktifitas kembali - pasien tampak sering terjaga
08.46 4. Membantu pasien untuk mengklarifikasi karena batuk
kesalahpahaman TTV : Tekanan darah: 110/70
Hasil : selalu ada pembeitahuan mengenai mmHg
obat-obatan yang diberikan untuk pasien Suhu : 36,50 C
Nadi : 80 x/m
Pernapasan : 20 x/m

A : Masalah gangguan pola tidur

belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

3. Memantau pasien untuk

mengidentifikasi tujuan
jangka pendek dan tujuan
jangka panjang
4. Bantu pasien untuk
mengklarifikasi
kesalahpahaman