FORMULIR PENDAFTARAN PITCHING FORUM

BIKIN FILM BARENG KPK

Nama Pendaftar : _________________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________
Telepon : _________________________________________________
E-mail : _________________________________________________

Status :[ ] Pelajar, nama sekolah: ___________________________

[ ] Mahasiswa, nama kampus: _______________________
[ ] Umum, nama institusi: ​__________________________

Kategori Film: [ ] Film Pendek Fiksi. [ ] Film Dokumenter Pendek.

Pernah Membuat Film Pendek Sebelumnya: [ ] Ya. [ ] Tidak.

Ide Cerita Film Pendek Yang Didaftarkan (Maksimal 50 Kata):

Pesan anti-korupsi yang ingin disampaikan:

● ………………………….
● ………………………….
● ………………………….
● ………………………….

Motivasi Mengikuti Pitching Forum - Program Bikin Film Bareng KPK (Maksimal 50
kata):
Sinopsis

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Nama Tim Inti / Crew yang akan terlibat dalam pembuatan film nantinya :
(minimal 2 orang)

No Nama Jabatan dalam Tim

1
2
3
4

PILIHAN KOTA PITCHING FORUM :

Beri tanda silang pada salah satu nomor sebagai pilihan kota penyelenggaraan
Pitching Forum yang terdekat dengan kotamu :

NO KOTA Batas Waktu Proposal Pitching Forum

1 Cirebon (Jawa Barat) 17 Mei 2015 19 Mei 2015
2 Pekanbaru (Riau) 23 Mei 2015 25 Mei 2015
3 Jember (Jawa Timur) 26 Mei 2015 28 Mei 2015
4 Pontianak (Kalimantan Barat) 2 Juni 2015 4 Juni 2015
5 Purbalingga (jawa Tengah) 11 Juni 2015 13 Juni 2015
6 Sumbawa 2 Agustus 2015 4 Agustus 2015
7 Bali 9 Agustus 2015 11 Agustus 2015
8 Kendari (Sulawesi Tenggara) 17 Agustus 2015 19 Agustus 2015
9 Lhokseumawe (Aceh) 23 Agustus 2015 25 Agustus 2015
10 Jakarta 27 Agustus 2015 29 Agustus 2015

Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa data yang saya
cantumkan sebenar-benarnya dan saya bersedia mengikuti program Pitching Forum -
Bikin Film Bareng KPK secara penuh.

Tempat dan Tanggal :

Nama dan Tanda Tangan :

SYARAT DAN KETENTUAN:

● Formulir pendaftaran bisa diunduh di website ​www.acffest.org

● Formulir yang sudah diisi serta ditanda tangani wajib dikirim beserta Proposal
Produksi Film ke alamat yang telah diisi dan ditandatangani melalui email ke
acffest.info@gmail.com​ dengan subyek email : Proposal Bikin Film Bareng
KPK di Kota (sebutkan salah satu kota dari 10 kota yang ditentukan oleh
Panitia).

● Peserta diharapkan membuat sinopsis pada lembar yang telah disediakan

● Peserta yang terpilih akan dihubungi oleh panitia melalui telepon, sms atau
email, 2 hari sebelum acara Pitching Forum.