S Paciente refiere sentir nauseas. Refiere sentirse triste.

O Paciente adolescente de 16 años, de sexo M, en decúbito supino en

reposo absoluto, ventilando espontáneamente, poco comunicativo,
ECG= 13 puntos, solo sin compañía de familiares. Al examen físico:
piel levemente pálida +/+++, normocefalo, pupilas fotoreactivas,
cuello sin masas, indoloro, no se palpa tiroides, tórax elíptico,
respiración rítmica, ruidos cardiacos rítmicos y regulares, murmullo
vesicular audible, abdomen blando, presenta sonda Foley
permeable, eliminando orina colúrica, miembros inferiores sin
movilidad por presentar paraplejía, movilidad bloqueada, miembro
superior derecho con vía periférica permeable.

PA: 100/60 FC: 82 FR: 20 Tº: 36,5°C SatO2: 98%

A  Nauseas r/c ansiedad e irritación gástrica e/p aversión a los

alimentos y paciente expresa tener náuseas
 Perfusión tisular ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre
los factores agravantes (traumatismo vertebro-medular).
 Deterioro de la integridad tisular en zona sacra r/c factores
mecánicos e/p UPP en zona sacro.
 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro neuromuscular
e/p paraplejía de miembros inferiores.
 Ansiedad r/c crisis situacional e/p preocupación y sentimiento
de angustia.
 Riesgo de infección de vías urinarias r/c proceso invasivo s/a
sonda Foley.
 Riesgo de infección de heridas r/c traumatismo tisular s/a
destrucción tisular.
P  El paciente disminuirá el riesgo de infección con el manejo
séptico de la sonda durante mi turno.
 El paciente logrará disminuir las náuseas.
 El paciente mejorará su movilidad física.
 El paciente mejorará su perfusión tisular.
 El paciente mejorará la integridad tisular
  El paciente disminuirá ansiedad durante el turno.

I  El paciente disminuirá el riesgo de infección con el manejo

séptico de la sonda durante mi turno.
 El paciente logrará disminuir las náuseas.
 El paciente mejorará su movilidad física.
 El paciente mejorará su perfusión tisular.
 El paciente mejorará la integridad tisular
 El paciente disminuirá ansiedad durante el turno.
 Control de signos vitales.
 Valorar el estado general de la paciente:
 *piel y mucosas
 *signos de deshidratación
 *signos de desnutrición
 Verificar que la vía endovenosa esté permeable.
 Administración de medicamentos antieméticos según
indicación médica.
 Control de peso diario.*mañanas *misma balanza
 Control de líquidos ingeridos y eliminados *hoja de control
*cada 6 hora.
 Ofrecer una dieta adecuada
 Ofrecer terapias psicológicas.
 Valorar hasta qué punto puede movilizarse.
 Fomentar la mecánica corporal
 Terapia de ejercicios: movilidad articular.
 Ayudar en la movilización.
 Cuidado de la piel para evitar UPP.
 Valorar el estado de la piel. *seca*escamosa
 Administración de líquidos EV. VO: si las tolera
 Lubricación de la piel *cremas hidratantes *lociones
 Masajear las zonas de presión
 Cambiar de posición al paciente
 Ayudar en la movilización.
  Control de signos vitales.
 Valorar la herida diariamente en busca de signos de
infección.
 Reposo (ayudar en la movilización).
 Orientarle sobre el cuidado de la herida.
 Brindar comodidad y confort.
 1. Valorar el nivel de ansiedad (leve, moderada, grave) de la
persona.
 2. Controlar las constantes vitales: FR y FR
 3. Enseñar técnicas de relajación.
 4. Proporcionar seguridad y bienestar
 5. Permanecer de forma continua con el paciente
 6. Comunicar comprensión y ayudar a describir sus
sentimientos

E  Paciente disminuye el riesgo de infección manteniendo la

asepsia.
 El paciente disminuyo las náuseas.
 El paciente logra movilizar miembros superiores, recibe
ayuda para la movilización.
 El paciente recibió masajes, se le movilizó, y se le aplicó
cremas hidratantes.
 Paciente queda con apósitos limpios.
 El paciente refiere sentirse tranquilo.
 DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
ENFERMERO
 CFV en especial la T°.  En la infección la temperatura
Riesgo de infección El paciente  Lavado de manos corporal en una de las FV que Paciente
de vías urinarias r/c disminuirá el  Mantener la bolsa a una se alteran como mecanismo de disminuye el riesgo
proceso invasivo s/a riesgo de altura correcta y cambiarla respuesta ante una invasión de de infección
sonda Foley. infección con el cuando se requiera. gérmenes. manteniendo la
manejo séptico  Verificar un sistema de  Eliminar los microorganismos asepsia.
de la sonda drenaje cerrado y que no de las manos, por medio de
durante mi turno. haya obstrucciones en los arrastre.
Riesgo de infección conductos.  Evita que la orina que ya ha
de heridas r/c  Valorar características de salido vuelva a la vejiga
traumatismo tisular la orina (cantidad, olor, favoreciendo la proliferación de
s/a destrucción color) gérmenes.
tisular.  Evacuación de diuresis.  Favorece a saber si presenta
 Verificar limpieza de los infección.
apósitos de la UPP  Cuantificar la cantidad de orina
eliminada y sus características
nos ayudan a valorar el
funcionamiento renal.
DIAGNÓSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓ
ENFERMERÍA N
El paciente  Control de signos vitales.  El controlar los signos vitales El paciente
Nauseas r/c logrará  Valorar el estado general de favorecen a mantener dentro de los disminuyo las
ansiedad e disminuir las la paciente: parámetros normales. náuseas.
irritación gástrica náuseas. *piel y mucosas  Valorar adecuadamente el estado
e/p aversión a los *signos de deshidratación general de la paciente permite saber
alimentos y *signos de desnutrición qué acciones se tomaran para
paciente expresa  Verificar que la vía mejorar su estado.
tener náuseas endovenosa esté  Permite la entrada y la
permeable. administración de líquidos y
 Administración de medicamentos por vía EV.
medicamentos antieméticos  La administración de medicamentos
según indicación médica. antieméticos evita el éxtasis gástrico
 Control de peso y evita los vómitos.
diario.*mañanas *misma  El control de peso diario nos ayuda
balanza a determinar si hay perdida o
aumento de peso.
 Control de líquidos ingeridos  Controlar los líquidos ingeridos y
y eliminados *hoja de control eliminados permiten saber y
*cada 6 hora. cuantificar los ingresos y egresos.
 Ofrecer una dieta adecuada  La dieta adecuada que se ofrezca
 Ofrecer terapias permitirá la tolerancia de los
psicológicas. alimentos sólidos y líquido.
 Las terapias psicológicas alivian a la
ansiedad y estrés que la paciente
pueda presentar.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA DE ENFERMERÍA
Deterioro de la El paciente - Valorar hasta - Nos permite conocer las El paciente logra
movilidad física r/c mejorará su qué punto limitaciones del paciente y cómo movilizar miembros
deterioro movilidad puede podemos ayudarlo. superiores, recibe
neuromuscular e/p física. movilizarse. - Para evitar lesiones de las ayuda para la
estructuras corporales.
paraplejía de - Fomentar la movilización.
miembros inferiores. mecánica - Ayuda a la Mejora de los
procesos neuromusculares,
corporal
Mejora de la mecánica de
- Terapia de movimiento articular, Aumento de
la capacidad de elongación
ejercicios:
muscular.
movilidad - Para evitar lesiones, apoyo para
que los músculos no trabajen
articular.
más de lo debido a un
- Ayudar en la sobreesfuerzo.
movilización.
- Ayudar a la movilización y cambio
- Cuidado de la
de posiciones ayuda a que los
piel para evitar
tejidos estén bien irrigados y a
UPP.
todos les llegue oxigeno así evitar
ulceras.
DIAGNÓSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓ
ENFERMERÍA N
Perfusión tisular El paciente - Valorar el estado de la - Generalmente la piel debe estar
ineficaz r/c mejorará su piel. *seca*escamosa siempre hidratada. El paciente
conocimientos perfusión - Administración de - Los líquidos administrados recibió
deficientes sobre tisular. líquidos EV. VO: si las mantienen la piel hidratada y sin masajes, se le
los factores tolera resequedad. movilizó, y se
agravantes - Lubricación de la piel - Las cremas y lociones ayudan a le aplicó
(traumatismo *cremas hidratantes mantener la piel suave. cremas
vertebro-medular). *lociones - Los masajes ayudan a que la hidratantes.
- Masajear las zonas de circulación sanguínea mejore en la
presión zona.
- Cambiar de posición al - Permite la buena circulación al
paciente tejido.
- Ayudar en la
movilización.
DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA ENFERMERÍA

Deterioro de la El paciente  Control de signos  Los signos vitales son parámetros Paciente queda
integridad tisular en mejorará la vitales. clínicos que reflejan el estado con apósitos
zona sacra r/c integridad  Valorar la herida fisiológico del organismo humano. limpios.
factores mecánicos tisular diariamente en busca  Para prevenir trombosis y
e/p UPP en zona de signos de fomentar el regreso de la
sacro. infección. evacuación; además el
 Reposo (ayudar en la movimiento favorecerá tu
movilización). recuperación general.
 Orientarle sobre el  Permite evidenciar proceso de
cuidado de la herida. cicatrización.
 Brindar comodidad y  La educación va a permitir llevar
confort. un cuidado óptimo de la herida y a
llevar a una rápida cicatrización.
DIAGNÓSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA
Ansiedad r/c crisis El paciente 1. Valorar el nivel de 1. La valoración permite observar el El paciente
situacional e/p disminuirá ansiedad (leve, funcionamiento corporal de la persona. La refiere sentirse
preocupación y ansiedad moderada, grave) de ansiedad es un estado en el que el tranquilo.
sentimiento de durante el la persona. individuo experimenta sentimientos de
angustia. turno. 2. Controlar las inquietud y activación del SNA (sistema
constantes vitales: FR nervioso autónomo) como respuesta o
y FR amenazas vagas e inespecíficas.
3. Enseñar técnicas 2. La valoración es importante porque
de relajación. puede presentarse síntomas objetivos
4. Proporcionar como: disnea, palpitaciones, sensaciones
seguridad y bienestar de ahogo, mareo vértigo, parestesias,
5. Permanecer de sudoración, temblor y miedo. Permite
forma continua con el controlar las alteraciones fisiológicas
paciente posibles causadas por la ansiedad.
6. Comunicar 3. Los ejercicios de relajación son
comprensión y ayudar métodos eficaces para reducir la
a describir sus ansiedad.
sentimientos
4. Se proporciona seguridad porque esto
estimula la confianza en sí mismo
.Comunicarse y mostrar interés por el
paciente constituye una técnica eficaz
que facilita la comunicación.
6. Abordar los sentimientos directamente
puede ayudar a disminuir la ansiedad del
paciente; cuanto más específico pueda
ser el paciente acerca de sus
sentimientos, mejor equipado estará para
enfrentase a su enfermedad