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INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE

INCIDENTES, SEGÚN ANEXO 14-B


DEL DS 055-2010-EM

Expositor
Dr. Ing. Jacinto C. Isidro Giraldo
CIP 35862
Docente Principal de la FIMGM-UNASAM
OBJETIVO
Tener un panorama general de la investigación y
reporte de accidentes e incidentes que ocurren en
las diferentes actividades que realiza el trabajador.

Prevenir la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual


conlleva a mejorar la calidad de vida de los
trabajadores y la productividad de las empresas.

El titular deberá utilizar la metodología que más se


ajuste a sus necesidades y requerimientos….
TRABAJO DECENTE EN AMÉRICA LATINA Y EL
CARIBE

El trabajo decente promovido por la OIT implica generar suficientes


puestos de trabajo para responder a las demandas de la población, pero
también es un requisito indispensable que sean empleos productivos y de
calidad, y que las trabajadoras y los trabajadores los ocupen en
condiciones de libertad, igualdad, seguridad y dignidad humana.
TODO TRABAJOR ESTA EXPUESTO A PELIGROS QUE PUEDEN ORIGINAR DAÑOS A LA SALUD
ACCIDENTES MORTALES EN LA MINERÍA PERUANA 2000 - 2015
AÑO ENE. FEB. MAR. ABR. MAY. JUN. JUL. AGO. SEP. OCT. NOV. DIC. Total

2015 5 2 6 2 0 1 16
2014 6 1 1 1 1 3 7 2 2 0 1 7 32
2013 4 6 5 6 1 4 4 4 5 2 4 2 47
2012 2 6 8 2 4 2 5 5 3 8 4 4 53
2011 4 8 2 5 6 5 4 5 4 5 1 3 52
2010 5 13 1 6 5 9 6 4 3 4 4 6 66
2009 4 14 6 2 3 8 6 4 2 1 4 2 56
2008 12 5 7 6 3 5 6 6 5 3 3 3 64
2007 5 6 7 3 7 6 4 6 5 6 5 2 62
2006 6 7 6 3 6 5 6 5 4 9 4 4 65
2005 3 8 6 6 6 3 5 3 7 5 8 9 69
2004 2 9 8 5 2 9 1 3 4 7 5 1 56
2003 4 8 5 7 5 3 4 5 3 3 4 3 54
2002 20 2 4 6 5 5 4 6 4 8 8 1 73
2001 2 9 5 5 8 3 8 8 4 5 4 5 66
2000 6 4 2 3 3 6 8 0 0 7 8 7 54
Total 87 106 73 66 65 76 78 66 55 73 67 59 871
Nota:- Información al 24 de junio de 2015
CUADRO ESTADISTICO DE ACCIDENTE DE TRABAJO AÑO 2014

AÑO : 2014

MES Nº Promedio de Trabajadores Incidente Accidentes Accidentes Accidente Dias Horas Índice de Índice de Índice de
s s Hombre

CIA C.M. Otros Total Leves Incapacitant Fatales Perdidos Trabajada Frecuencia Severidad Accidentes
es

ENERO 62,831 62,039 63,979 188,849 9,992 304 111 6 46,610 37,588,084. 3.113 1,240.021 3.86

FEBRERO 66,358 58,064 68,875 193,297 9,354 374 109 1 16,451 36,448,897. 3.018 451.344 1.362

MARZO 63,731 57,828 66,376 187,935 9,297 505 90 1 15,266 38,604,697. 2.357 395.444 0.932

ABRIL 63,514 59,118 67,588 190,220 8,268 279 99 1 22,045 38,420,245. 2.603 573.786 1.493

MAYO 62,290 59,359 68,833 190,482 8,380 418 103 1 17,246 38,862,620. 2.676 443.768 1.188

JUNIO 62,782 61,034 72,681 196,497 7,298 337 105 3 28,370 40,008,553. 2.699 709.098 1.914

JULIO 62,436 61,302 75,591 199,329 10,106 280 124 7 50,688 40,800,256. 3.211 1,242.345 3.989

AGOSTO 62,034 60,192 79,255 201,481 8,260 359 97 2 17,472 40,309,791. 2.456 433.443 1.065

SEPTIEMBRE 62,432 60,962 75,607 199,001 8,353 289 135 2 24,359 40,298,561. 3.4 604.463 2.055

OCTUBRE 63,509 58,722 81,002 203,233 8,448 330 122 0 12,800 41,874,848. 2.913 305.673 0.891

NOVIEMBRE 63,438 64,202 73,883 201,523 8,111 508 96 1 17,981 40,580,931. 2.39 443.09 1.059

DICIEMBRE 62,736 61,818 70,888 195,442 6,996 258 92 7 50,854 40,606,415. 2.438 1,252.364 3.053

TOTAL AÑO 63,174 60,387 72,047 195,607 102,863 4,241 1,283 32 320,142 474,403,89 2.772 674.83 1.871
8.

Fuente: MEM
DEFINICIONES
Accidente de Trabajo.
Incidente o suceso repentino que sobreviene por
causa o con ocasión del trabajo, aún fuera del
lugar y horas en que aquél se realiza, bajo
órdenes del empleador, y que produzca en el
trabajador un daño, una lesión, una perturbación
funcional, una invalidez o la muerte.

Accidente Leve.
Suceso resultante en lesión(es) que, luego de la
evaluación médica correspondiente, puede(n)
generar en el accidentado un descanso breve
con retorno máximo al día siguiente a sus
labores habituales.
DEFINICIONES
Accidente Incapacitante.
Suceso resultante en lesión(es) que, luego de la
evaluación médica correspondiente, da lugar a
descanso médico y tratamiento, a partir del día
siguiente de sucedido el accidente. El día de la
ocurrencia de la lesión no se tomará en cuenta
para fines de información estadística.

Accidente Mortal.
Suceso resultante en lesión(es) que produce(n)
la muerte del trabajador, al margen del tiempo
transcurrido entre la fecha del accidente y la de
la muerte. Para efecto de la estadística se debe
considerar la fecha del deceso.
DEFINICIONES
Enfermedad Ocupacional.
Es el daño orgánico o funcional ocasionado al trabajador como
resultado de la exposición a factores de riesgos físicos,
químicos, biológicos y/o ergonómicos, inherentes a la actividad
laboral.
Enfermedad Profesional.
Es todo estado patológico permanente o temporal que
sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la clase
de trabajo que desempeña o del medio en el que se ha visto
obligado a trabajar. Es reconocida por el Ministerio de Salud.
Enfermedad prevalente.
Es aquél mal que está presente en un tiempo determinado.
Incluye casos que se iniciaron antes y aquellos casos nuevos
en el mencionado período.
DEFINICIONES

ERGONOMÍA
Según RM No. 375-2008-TR, NORMA BASICA DE ERGONOMIA
Y DE PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN DE RIESGO
DISERGONOMICO
Es la ciencia, llamada también ingeniería
humana, que busca optimizar la interacción
entre el trabajador, máquina y ambiente de
trabajo con el fin de adecuar los puestos,
ambientes y la organización del trabajo a
las capacidades y características de los
trabajadores, a fin de minimizar efectos
negativos y, con ello, mejorar el rendimiento
y la seguridad del trabajador.
DEFINICIONES
INCIDENTE.

Suceso inesperado relacionado con el trabajo que puede o no


resultar en daños a la salud. En el sentido más amplio,
incidente involucra todo tipo de accidente de trabajo.
Causas de los Incidentes: Es uno o varios eventos
relacionados que concurren para generar un accidente.
Se dividen en:

1. Falta de control:
2. Causas Básicas:
3. Causas inmediatas:
Falta de control:

Fallas, ausencias o debilidades en el


Sistema de Gestión de la Seguridad y
la Salud Ocupacional / Salud en el Trabajo
Causas inmediatas:
Debidas a los actos y/o condiciones sub
estándares:

a) Actos Sub estándares: Es toda acción o


práctica que no se realiza con el
Procedimiento Escrito de Trabajo Seguro
(PETS) o estándar establecido que causa o
contribuye a la ocurrencia de un incidente.

b) Condiciones Sub estándares: Toda


condición existente en el entorno del trabajo
y que se encuentre fuera del estándar y que
puede causar un incidente.
Causas Básicas:
Referidas a factores personales y factores de trabajo:

a) Factores Personales.- Son los relacionados con la


falta de habilidades, conocimientos, actitud,
condición físico - mental y psicológica de la
persona.

b) Factores del Trabajo.- Referidos a las condiciones y


medio ambiente de trabajo: liderazgo,
planeamiento, ingeniería, organización, métodos,
ritmos, turnos de trabajo, maquinaria, equipos,
materiales, logística, dispositivos de seguridad,
sistema de mantenimiento, ambiente, estándares,
procedimientos, comunicación y supervisión.
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
INCIDENTES EN MINERÍA
Clasificación de accidentes en minería:
I. SEGÚN EL TIPO
1.- Desprendimiento de rocas
2.- Operación de carga y descarga
3.- Acarreo y transporte
4.- Manipulación de materiales
5.- Caídas de personas
6.- Operación de maquinarias
7.- Perforación de taladros
8.- Explosivos
9.- Herramientas
10.- Tránsito
11.- Intoxicación
12.- Energía eléctrica
13.- Temperaturas extremas
14.- Succión de mineral / desmonte
15.- Derrumbe, deslizamiento, soplado de mineral o escombros
INCIDENTES EN MINERÍA
Clasificación de accidentes en minería:

16.- Desatoro de chutes, tolvas y otros


17.- Falta de guardas /Protección de equipos estacionarios y en movimiento
18.- Caída de rayos
19.- Síntomas de ebriedad
20.- Radiación
21.- Gaseamiento
22.- Asfixia
23.- No uso de EPP
24.- Otros (especificando el tipo de accidente).
INCIDENTES EN MINERÍA
Clasificación de accidentes en minería:
II. SEGÚN LA LESIÓN ANATÓMICA:
1.- Contusiones
2.- Heridas
3.- Traumatismo encéfalo craneano (T.E.C.)
4.- Traumatismos múltiples
5.- Quemaduras
6.- Asfixia (por: sofocación, compresión, enterramiento, ahogamiento)
7.- Mordeduras y picaduras
8.- Fracturas
9.- Infecciones
10.- Lumbago
11.- Hernia
12.- Amputaciones
13.- Intoxicaciones (por: gases, metales, no metálicos)
14.- Electrocución
15.- Cuerpos extraños
16.- Otros
INCIDENTES EN MINERÍA
Clasificación de accidentes en minería:

III. SEGÚN EL ORIGEN


1.- Condición subestándar
2.- Acto subestándar

IV. SEGÚN PREVISIÓN


1.- Previsible
OBLIGACIONES DE LOS SUPERVISORES
Artículo 38º.- Es obligación del supervisor (ingeniero o técnico):
b. Tomar toda precaución para proteger a los trabajadores, verificando y
analizando que se haya dado cumplimiento a la Identificación de Peligros y
Evaluación y Control de Riesgos (IPERC) realizada por los trabajadores en
su área de trabajo, a fin de eliminar o minimizar los riesgos.
c. Instruir y verificar que los trabajadores conozcan y cumplan con los
estándares y PETS y usen adecuadamente el equipo de protección personal
apropiado para cada tarea.
d. Informar a los trabajadores acerca de los peligros en el lugar de trabajo.
e. Investigar aquellas situaciones que un trabajador o un miembro del
Comité de Seguridad consideren que son peligrosas.
h. Actuar inmediatamente frente a cualquier peligro que sea informado en el
lugar de trabajo.
i. Ser responsable por su seguridad y la de los trabajadores que laboran en
el área a su mando.
DERECHOS DE LOS TRABAJADORES
Artículo 40º.- Los trabajadores tienen derecho a:
a) Solicitar al Comité de Seguridad y Salud Ocupacional que efectúe
inspecciones e investigaciones, cuando las condiciones de seguridad lo
ameriten. Asimismo, solicitar a dicho Comité el cumplimiento de cualquiera
de las disposiciones del presente reglamento. Esta petición deberá estar
suscrita por los representantes de los trabajadores ante el Comité de
Seguridad y Salud Ocupacional. En caso de no ser atendida en forma
reiterada, podrán presentar una queja ante la autoridad minera.
b) Conocer los peligros y riesgos existentes en el lugar de trabajo que
puedan afectar su salud o seguridad a través del IPERC y de la información
proporcionada por el supervisor (ingeniero o técnico).
d) Retirarse de cualquier área de trabajo al detectar un peligro de alto riesgo
que atente contra su seguridad o salud, dando aviso inmediato a sus
superiores.
e) Elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comité de
Seguridad y Salud Ocupacional, mediante elección universal, secreta y
directa. No podrán ser elegidos los supervisores o quienes realicen labores
similares.
OBLIGACIONES DE LOS TRABAJADORES
Artículo 44º.- Los trabajadores en general están obligados a realizar toda
acción conducente a prevenir o conjurar cualquier accidente y a informar
dichos hechos, en el acto, a su jefe inmediato o al representante del titular
minero. Sus principales obligaciones son:
a) Cumplir con los estándares, PETS y prácticas de trabajo seguro
establecidos dentro del sistema de gestión de seguridad y salud.
b) Ser responsables por su seguridad personal y la de sus compañeros de
trabajo.
d) Reportar de forma inmediata cualquier incidente o accidente.
e) Participar en la investigación de los incidentes y accidentes.
f) Utilizar correctamente las máquinas, equipos, herramientas y unidades de
transporte.
g) No ingresar al trabajo bajo la influencia de alcohol ni de drogas, ni
introducir dichos productos a estos lugares. En caso se evidencie el uso de
dichas sustancias en uno o más trabajadores, el titular minero realizará un
examen toxicológico y/o de alcoholemia.
i) Participar obligatoriamente en toda capacitación programada.
IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN
La importancia de la
investigación radica en que
tanto los accidentes como los
incidentes nos proporcionan
información sobre los peligros
(riesgos) no detectados o no
corregidos convenientemente,
que sólo conocemos a través
de sus consecuencias o
efectos.
Recuerde que el precio de un
incidente es siempre alto……..
PROPOSITO DE UNA INVESTIGACIÓN
El propósito de una investigación no
es buscar culpables, sino descubrir
las causas reales (raíces) que ha
producido/originado el
incidente/accidente, para corregirlas
ya que de otra manera el resultado
será que los accidentes y con mayor
motivo los incidentes, se oculten en
lugar de ser investigados y aplicar
los controles respectivos……..
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
Aunque, las empresas mineras,
disponga y utilice los mejores sistemas
de gestión en prevención de riesgos, los
incidentes y accidentes aparecen en el
entorno.
Motivo por la cual, se debe investigar y
analizar lo ocurrido con la finalidad de
adoptar las medidas correctivas que
garanticen la no repetición o la aparición
de otros eventos más graves.
REGLAS BASICAS DE SEGURIDAD

• Reciba órdenes de su jefe y siga las instrucciones de


seguridad. No corra riesgos, si no sabe PREGUNTE
• Corrija o reporte todas las condiciones y/o actos
subestandares
• Mantenga limpio y ordenado su lugar de trabajo
• Use el equipo o herramienta apropiado para cada trabajo,
dentro del límite de seguridad diseñado
• Informe todo incidente y accidente por leve que fuere y
reciba pronto los primeros auxilios si el caso amerita.
REGLAS BASICAS DE SEGURIDAD
• Use su equipo de protección personal en todo
momento
• No juegue, ni haga bromas. Evite distraer a sus
compañeros
• Cuando levante objetos doble las rodillas y levante con
las piernas, consiga ayuda para cargas pesadas
• Cumpla con usar, ajuste y repare los equipos solamente
cuando esté autorizado
• Todas las reglas y avisos de seguridad y sobre todo use el
sentido común....y sirva como espejo para sus
compañeros...
ESTUDIO EN SEGURIDAD
En 1969-Frank Bird, realizó un análisis de 1 753,498 accidentes, que fueron
informados por 297 compañías colaboradoras, de 21 grupos industriales
diferentes, El estudio arrojó:

INCIDENTES LESIÓN GRAVE


1
CON LESIÓN
PERSONAL LESIÓN LEVE
10
TODOS
INCIDENTES CON
LOS TIPOS
DAÑO A LA
PROPIEDAD 30
INCIDENTES SIN
CUASI - LESIÓN O DAÑO
ACCIDENTES VISIBLE
600
CAUSA INMEDIATA ACTOS Y CONDICIONES SUBESTANDARES

CAUSA BÁSICA FACTOR PERSONAL Y FACTOR DE TRABAJO


Según HENRICH, en 1950 hizo un estudio sobre una muestra de 330
accidentes de la misma clase, involucrando a la misma persona y
observo, que por cada accidente grave se producían 29 leves y 300
accidentes sin lesiones. Tal como muestra la gráfica:

Accidente Grave

Accidente Leve

Accidente sin lesión


Según PEARSON, en 1975 realizo un estudio sobre una muestra de
un millón de accidentes de la industria Británica y observó que por
cada accidente grave se producían 3 leves con baja, 50 leves sin baja,
80 accidentes con daños materiales y 400 incidentes

Accidente Grave

Accidente leve con baja


Accidente leve sin baja

Accidente con daño

Incidente
Según estos especialistas en materia de prevención de riesgos
laborales es la protección de la salud de los trabajadores, por tanto, si
antes de que se produzcan los accidentes existen unos indicadores
que nos advierten de que estos van a ocurrir, lo ideal será investigar
los incidentes para poder corregir las situaciones anómalas y evitar el
accidente. Todas las técnicas analíticas tienen como misión
fundamental el obtener la información necesaria para que, a partir de
esta información, podamos conocer:
¿Qué ha ocurrido? o
¿Qué puede ocurrir?,
¿De qué forma ha ocurrido?, o
¿De qué forma puede ocurrir?
y qué consecuencias se derivan o se pueden derivar.
Las soluciones a estas preguntas nos llevan a situaciones o bien
del pasado o bien del futuro, en ambos casos necesarias e
imprescindibles para poder hacer prevención.
La técnica analítica que busca respuesta a hechos sucedidos (del
pasado reciente) es la investigación de incidentes/accidentes.
La investigación de accidentes es una «técnica analítica» «a
posteriori» que tiene como finalidad obtener la información mas
completa y precisa sobre las causas y circunstancias del incidente,
mientras que el objetivo ultimo es:
a) Evitar que sucedan en el futuro incidentes similares.
b) Descubrir nuevos peligros secundarios
c) Conducir a la implementación de medidas correctivas
d) Aplicación de controles adecuados, de ser posible
permanentes
MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS

PROBLEMAS
DE
ADMINISTRA
CION

CAUSAS CAUSAS INCIDENTES


BASICAS INMEDIATAS ACCIDENTES

PERDIDAS Y
COSTOS
LAS INVESTIGACIONES EFECTIVAS PUEDEN:
Describir lo que sucedió:

• Determinar las causas reales.


• Identificar los (peligros) riesgos.
• Desarrollar los controles.
• Determinar las tendencias.
• Demostrar la preocupación de la
Administración
LAS FORMAS BÁSICAS PARA LOGRAR UNA MEJOR
INFORMACIÓN SON

• Comunicación
• Educación
• Capacitar al personal en la necesidad de
informar y en las razones de su
importancia vital.
• Reaccionar positivamente frente al
informe oportuno.
PASOS PARA LLEVAR A CABO UNA
INVESTIGACIÓN EFECTIVA
PASOS PARA LLEVAR A CABO UNA INVESTIGACIÓN EFECTIVA

1.- Este preparado


2.-Estudie el
terreno
3.- Ayude a los heridos
4.- Asegurar el lugar de
los hechos  5.- Reúna las evidencias
 6.- Analice la información
 7.- Recomiende cambios
 8.- Seguimiento/monitoreo
ESTE PREPARADO PARA CUALQUIER EMERGENCIA

• Tome el control en el
lugar de los hechos.
• Lleve un equipo para
investigaciones:
Una cámara, una cinta métrica, formatos
de reportes, lupa, cinta para delimitar,
guantes, recipientes para guardar
evidencias, cinta adhesiva, papel
cuadriculado, regla, marcadores, plumón,
bolsas de plásticos, etc.
ESTUDIE EL TERRENO

• Controle los accidentes potenciales


secundarios
• Identifique las fuentes de evidencia en
el lugar de los hechos.
• Preserve las evidencias para que no se
alteren ni se muevan.
• Investigue para determinar el potencial
de perdidas y evitarlos.
• Delimita el área con cinta
ASEGURE EL LUGAR DE LOS HECHOS

 Fórmese primero el “cuadro general” de los


hechos
 Entrevistar por separado a los testigos.
 Cuando sea factible, entreviste en el mismo
lugar de los hechos.
 Hacer que la persona se sienta cómoda.
 Obtener la versión personal del individuo.
 Haga preguntas en el momento oportuno
 Entregarle al testigo una versión de lo que el
entrevistado entendió.
REUNA LAS EVIDENCIAS

• Anotar con prontitud la información


crítica.
• Utilizar ayudas visuales.
• Emplear la reconstrucción de los hechos
por etapas y tomando las precauciones
del caso.
• Finalizar con un comentario favorable.
• Mantener abierta la línea de
comunicación.
ANALICE LA INFORMACIÓN
 Elaborar un bosquejo de factores causales.
 Dedicarse a las causas inmediatas o síntomas
(actos y condiciones subestándares).
 Dedicarse a los causas básicas (factores
personales y de trabajo)
 Determinar las pocas causas específicas críticas
 Cubrir las deficiencias del sistema administrativo
(las normas y programas deficientes y la no
conformidad de un cumplimiento).
RECOMENDACIONES DE CAMBIOS

• Ponderar los controles alternativos


• Reducir la posibilidad de ocurrencia
• Reducir la gravedad potencial de la
pérdida
• Tomar medidas provisorias
inmediatamente
• Tomar lo más pronto posible, medidas
permanentes
• Documentar con informes escritos
SEGUIMIENTO – MONITOREO
 Dirigir las reuniones de análisis de la
investigación
 Controlar la puesta en marcha, de las
acciones correcticas/preventivas
 Analizar la información para determinar
las tendencias
 Sacar el beneficio de los cambios
positivos y oportunos, en base a las
reuniones, discusión, análisis y la
experiencia.
Deficiencias
Administrativas

Causas
Básicas Factores personales
Factores de trabajo
inadecuados (No sabe-
inadecuados
No puede-No quiere)

Causas Práctica o Acto Condición


Inmediatas Subestandar Subestandar

Incidente

Lesiones
Consecuencia Personales Daño a la
propiedad

PERDIDAS
PASOS BASICOS

PARA CONDUCIR

UNA

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN:

Paso 1.- Asegurar la escena del accidente


Inspeccione la escena buscando otros peligros que puedan causar más
perdidas. Mantenga a los demás lejos del área. Preserve las evidencias.
Identifique y haga una lista de los testigos.
Paso 2.- Recolectar los hechos de lo sucedido.

El más grande desafío de un investigador de accidentes, es


determinar: ¿Qué sucedió? ¿Cómo sucedió? ¿Por qué sucedió?.

Observaciones personales:

¿Qué es lo que se debe observar?.

- Observaciones personales
- Declaraciones iníciales
- Tomar fotografías
- Grabar la escena del accidente
- Diagramas
- Las entrevistas.
ANÁLISIS DE LOS HECHOS :
Paso 3.- Desarrollar la secuencia de eventos.
ANALISIS DEL PROCESO DEL ACCIDENTE

¿Qué es el análisis? La separación de un todo en sus partes para su estudio


individual.

Develando la secuencia del evento. En esta etapa debemos develar


acuciosamente la secuencia de eventos en el proceso del accidente, para su
análisis y su relación entre:

- Condición subestándares
- Actos subestándares
- Factores de Trabajo
- Factores Personales.
- Debilidades del sistema
IMPLEMENTACIÓN DE SOLUCIONES:
Paso 5.- Recomendar soluciones
La jerarquía del control.
- Eliminación: el peligro es removido totalmente
- Sustitución: reemplazar el sistema o proceso peligroso con uno
que presente menor riesgo
- Controles de ingeniería: cambios estructurales en el ambiente de
trabajo. Procesos que forman una barrera adicional de protección entre
el equipo y el trabajador.
- Controles administrativos: reducir la exposición al peligro a
través de procedimientos, instrucciones y entrenamiento
- EPP. Solamente cuando los otros controles han sido inefectivos, o
pueden usarse de manera conjunta con otros controles.
- Plan de Emergencia
-
Paso 6.- Redactar el informe.
La investigación no estará completa hasta que el informe no se haya terminado y
remitido a las instancias competentes.
Estructura del Informe:
- Identificación de la información: en esta sección se proporciona detalles, emplee
números y términos claros.
- Evaluación: otencial real de la perdida, probabilidad de la ocurrencia
- Descripción: explique lo sucedido, las acciones que ocasionaron el incidente, el
contacto y lo que se hizo en el post contacto para reducir las pérdidas.
- Análisis de causalidad: enumere los síntomas (actos y condiciones subestandares) y
las causas básicas(factores personales y de trabajo).
- Plan de acción: describe las acciones a tomar ( reparación de maquinarias, equipos,
capacitación, adiestramiento, revisión de políticas, etc.). Se incluye las personas
responsables para llevar a cabo las acciones correctivas. Si las recomendaciones
incluyen órdenes de trabajo, de compras u otras, incluirlas/adjuntarlas.
- Informar a los trabajadores mediante, un resumen (abstrac) del informe.
- Para logar las efectividad de los controles, es recomendable realizar el monitoreo –
seguimiento.
- Este documento debe estar visado por la Gerencia General.
TECNICA

DE

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
TIPOS DE EVIDENCIA 4 P

Persona Respuesta Inicial

Posición Recopilar información

Papeles y documentos Identificar causas

Partes Medidas correctivas


Informe de investigación
1.- EVIDENCIA DE PERSONAS
Las personas pueden aportar información que ayude a entender cómo y porqué sucedió
el accidente.

¿QUÉ PERSONAS DEBEN SER ENTREVISTADOS?


- Trabajador accidentado directo e indirecto
- Supervisor directo
- Otros testigos: pueden estar adentro (supervisor, amigos); o estar afuera (esposa)

¿CÓMO ENTREVISTAR?
- Calme a las personas. Explique el propósito y su rol
- En el escenario, si es posible evite distracciones
- Retirar a los curiosos
- Entreviste uno a uno (personal y en privado)
- Sea amigable, comprensible y de mente abierta
- Tome apuntes y revise con el entrevistado al final para verificar la exactitud de la
información.
- Evitar preguntas cerradas.
2.- EVIDENCIA DE POSICIÓN

- Ayuda a saber cómo fue la ubicación de las personas y equipos antes,

durante y después del accidente.

- Tome fotos

- Trace bosquejos

- Para accidentes mayores los dibujos exactos son útiles para propósitos

legales

- Verifique si existen huellas en el caso de accidentes con vehículos.


3.- EVIDENCIA DE PAPEL Y DOCUMENTOS

Son documentos que pueden aportar alguna información sobre las causas del
accidente.
- Registro de mantenimiento (si es equipo).
- Horario de trabajo: día /noche, DNI, casado/soltero.
- Ordenes de trabajo.
- Record disciplinario (file personal, si tiene suspensión).
- Análisis de riesgo.
- Reportes médicos (desde el examen pre-ocupacional). Protocolo de
autopsia.
- Registro de entrenamiento.
- Manual de partes (manual de operación, capacitado y autorizado propio
del equipo).
- Procedimiento seguro de trabajo (PST).
- Hojas MSDS (hoja de seguridad para material peligroso).
- A todo vehículo se debe hacer el chesklist (vuelta del gallo): pre-uso, pre-
contacto, lista de verificación del equipo.
4.- EVIDENCIA DE PARTES
Son todos aquellos equipos, maquinarias, u otros materiales que pueden
aportar datos para la investigación de una ocurrencia.

- Herramientas utilizadas. - Instrumentos.


- Materiales. - Uniones.
- Abrazaderas (accesorios). - Etiquetas señales de peligro.
- EPP (¿cómo está el casco?). - Los correctivos pueden ser temporales
- Mecanismo causante del problema. o permanentes.
- Daños previos. - Toda causa básica debe tener
- Mangueras/tuberías. una medida correctiva
- Derrumbes, corrosión, suciedad. permanente.
- Sobrecarga. - Mecanismo de seguridad.
- Partes incorrectas. - Guardas.

Llenar el informe de investigación de accidente/incidente. Presentar el


informe de Prevención de Pérdidas antes de 72 horas de ocurrido el
accidente y llenar los formatos electrónicos.
METODOS DE INVESTIGACION
1. Dibuja un diagrama en blanco.

2. Escribe de forma breve el


problema o efecto.

3. Escribe las categorías que


consideres apropiadas a tu
problema: maquina, mano de obra,
materiales, métodos, son los más
comunes y aplicables en muchos
procesos y por que no en la
minería…?

4. Realiza una lluvia de ideas


(brainstorming) de posibles
causas y relaciónalas a cada
categoría.

5.- Dale 2 votos a cada participante


para determinar cual es la causa
con mas peso.
METODOS DE INVESTIGACION

1.
2.
3.
MANO DE OBRA
MAQUINA
MATERIAL
5M
4. METODO
5. MEDIO AMBIENTE
METODOS DE INVESTIGACION

5 PORQUES O FIVE WHYS

La técnica de los 5 PORQUÉ, es un método


basado en realizar preguntas para explorar
las relaciones de CAUSA-EFECTO que
generan un problema en particular. El
objetivo final de los 5 PORQUÉ es
determinar la causa raíz de un defecto o
problema. (Toyota & Six Sigma)

1.- POR QUE, 2.- POR QUE, 3.- POR QUE, 4.- POR QUE, 5.- POR QUE
LA CADENA SE ROMPE, NO 3 ¿Por qué?
HAY FRENOS Y ES LLEVADO
AL HOSPITAL No había dinero para comprar
1 ¿Por qué? una cadena nueva, repárela.

-La cadena pudo haber estado rota. 4 ¿Por qué?


- El eje pudo haber estado doblado
(la investigación posterior comprobó Hubo corte de presupuesto
que la cadena estaba rota). Debe para comprar repuestos. La ES LA RUTA
haberse comprobado que la cadena política actual es la de usar
cayó debido a que el eje estaba PARA
partes piratas en lugar de las
doblado. El mismo procedimiento especificadas por el fabricante. IDENTIFICAR LA
se debería seguir para el eje CAUSA RAIZ
5 ¿Por qué?
2 ¿Por qué?
Es muy caro comprar partes
No se sabe, la bicicleta tuvo importadas.
servicio hace 02 meses, ¡ Quizás
una mala cadena! ¿Por qué?...
La respuesta es técnico ???

LA MAQUINA TIENE UN CORTO CIRCUITO

1. Porque le cayo agua .

2. Porque llovió

3. Porque es temporada de lluvias

4. Porque todos los años llueve en agosto

5. Porque la naturaleza así es.


Es técnica la respuesta???

EL CARRO NO ARRANCA 5 PORQUES


1. Porque la batería está muerta. ??

2. Porque el alternador no funciona.

3. Porque se rompió la banda

4. Porque ya cumplio su tiempo de vida y no se


reemplazo

5. Porque no se estan siguiendo las


recomendaciones del fabricante.
AMBIENTE
PERSONAS Conductor se equivoca Material empleado
de pedal al momento de para Mantenimiento
frenar (AS1) de vías CB7
Trabajadores no Carretera lastrado
estan Se desespera al perder el con Cascajo (CS1)
concientizados control del vehículo
en el uso del
Conductor no tiene Carretera Húmeda
cinturón de
conocimiento de o mojada (CS2)
Seguridad CB6
Poca experiencia del Manejo a la Defensivo.
Propio de la
Trabajadores que conductor (06 meses – A CB2
temporada
van en la parte 1) CB1
Presencia (CB8)
posterior de la Exceso de confianza al de lluvias
camioneta no ingresar a la curva VOLCADURA
usan cinturón de (AS2) CAMIONETA
Seguridad (AS6) REDRILLSA
Conductor no tiene No hay señales de C6F -785
conocimiento de Manejo advertencia o
a la Defensivo. CB2 información en la vía CB4

Maniobra brusca Ingresar a la Curva cerrada


para evitar a velocidad no adecuada
choque o cuneteo (AS3) Conductor no contaba con la
(AS5)
Se desespera e autorización interna de manejo
intenta evitar el (AS4)
impacto de choque
Priorización de operaciones antes de
sacar autorización por parte de la No hubo seguimiento de la supervisión
Poca Experiencia empresa Redrilsa CB5 en revisar las autorizaciones internas
del Conductor PROCEDIMIENTOS de manejo CB3
CB1 Y MÉTODOS
ACTOS Y/O CONDICIONES
Acto Subestandar:
1. Conductor se equivoca de pedal al momento de frenar (AS1)
2. Exceso de confianza al ingresar a la curva (AS2)
3. Ingresar a la Curva cerrada a velocidad no adecuada (AS3)
4. Conductor no contaba con la autorización interna de manejo (AS4)
5. Maniobra brusca para evitar choque o cuneteo (AS5)
6. Trabajadores que van en la parte posterior de la camioneta no usan
cinturón de Seguridad (AS6)

Condición Subestandar:
1. Carretera lastrado con cascajo.
2. Carretera Húmeda o mojada.
CAUSAS BÁSICAS
Causas Básicas
Factores Personales:
1. Poca Experiencia del conductor (06 meses A-1).CB1
2. Conductor no tiene conocimiento de Manejo a la Defensivo.CB2

Factores de Trabajo:
1. No hubo seguimiento de la supervisión en revisar las
Autorizaciones Internas de Manejo.CB3
2. No hay señales de advertencia o información en la vía.CB4
3. Priorización de operaciones antes de sacar autorización por parte
de la empresa.CB5
4. Trabajadores no estan concientizados en el uso del cinturón de
Seguridad CB6
Falla o Falta del Plan de Gestión:
Falta al Plan de Gestión:
1. Falta de sensibilización a los conductores sobre las consecuencias
del exceso de velocidad en la ruta.
2. Falta de controles que verifiquen el correcto Manejo a la Defensivo.

Infracciones a los Dispositivos Legales:


DEL D.S. Nº 055-EM-2010, OBLIGACIONES DE LOS TRABAJADORES:
1. Art.44° b) Ser responsables por su seguridad personal y la de sus
compañeros de trabajo

2. Art 396° inciso b .- que el conductor tenga como mínimo licencia


de conducir categoría A-II
TÍTULO III : GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CAPÍTULO XVI : INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

Artículo 151º.- Los accidentes de trabajo deberán ser reportados por


los titulares mineros mediante formularios electrónicos que se
encuentran en la página web del Ministerio de Energía y Minas:
http://extranet.minem.gob.pe; información que será derivada a la
autoridad minera competente según corresponda. Estos accidentes
serán catalogados como:
a) Accidentes leves
b) Accidentes incapacitantes, que se tipificarán en:
1. Total temporal
2. Parcial permanente
3. Total permanente
Estos accidentes deberán ser reportados en el Cuadro Estadístico de
Seguridad, ANEXO Nº 3, dentro de los diez (10) días calendario de
vencido el mes.
TÍTULO III : GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CAPÍTULO XVI : INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

c) Accidentes mortales
Respecto de ellos, el titular minero de la pequeña minería y minería
artesanal debe dar aviso dentro de las veinticuatro (24) horas de
ocurrido el accidente mortal mediante el ANEXO Nº 7 a la Autoridad
Minera competente. Asimismo, debe presentar un informe detallado de
investigación en el formato del ANEXO Nº 7-A a los diez (10) días
calendario de ocurrido el suceso a la autoridad minera.
La labor minera o el lugar donde ha(n) ocurrido el(los) accidente(s)
mortal(es) debe paralizarse hasta que el fiscalizador de la autoridad
minera competente lo determine.
TÍTULO III : GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CAPÍTULO XVI : INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

Para el caso del titular minero de la Gran o Mediana Minería fiscalizado


por OSINERGMIN, serán de aplicación los formatos de reporte de aviso
de accidente mortal y el formato de investigación del accidente mortal
aprobados por dicha entidad mediante Resolución del Consejo
Directivo Nº 013-2010-OS-CD, Procedimiento de Reporte de
Emergencias, o la que la sustituya o modifique.
Artículo 152º.- Los accidentes de trabajo se tipifican de la siguiente manera:
a) Cuando ocurren dentro de las instalaciones o áreas de trabajo:
1. El que sobrevenga al trabajador en las horas de trabajo, en la ejecución de
una tarea.
2. El que sobrevenga durante las interrupciones de labores por cortes de
energía, horas de refrigerio, capacitación, con excepción de huelgas y paros.
3. El que sobrevenga en las carreteras de la empresa del titular minero,
construidas para realizar trabajos propios de las operaciones mineras.
4. El que sobrevenga en la realización de trabajos de construcción civil,
mantenimiento y reparación de maquinaria minera, equipo liviano y pesado u
otros cuyas ejecuciones tienen fines mineros.
5. El que sobrevenga en la realización de estudios, prácticas pre-profesionales,
supervisión, capacitación, u otros cuyas ejecuciones tienen fines mineros.
b) Cuando ocurran fuera de las instalaciones o áreas de trabajo:
1. El que sobrevenga mientras el trabajador se encuentra realizando alguna
actividad con fines mineros.
2. El que sobrevenga en las vías de acceso a la unidad minera y en carreteras
públicas, cuando el trabajador está en acción del cumplimiento de la orden del
empleador.
TÍTULO III : GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CAPÍTULO XVI : INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
Artículo 153°.- Todos los incidentes y accidentes deben ser
investigados por el respectivo supervisor del área de trabajo, con
finalidad de encontrar sus verdaderas causas para corregirlas o
eliminarlas. El supervisor efectuará el reporte necesario en
concordancia con las políticas y procedimientos de la empresa minera.
Las investigaciones realizadas estarán puestas a disposición de la
autoridad minera y su respectiva fiscalizadora, cuando lo requiera.

Artículo 154º.- La autoridad minera competente podrá designar a uno o


más fiscalizadores o a su(s) funcionario(s) para medir la gestión de
seguridad, en base a los altos índices de frecuencia y severidad y otros
procedimientos como reclamos o denuncias, que originen el
pronunciamiento de la autoridad.
TÍTULO III : GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CAPÍTULO XVI : INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

Artículo 155º.- Inmediatamente después de recibido el aviso de la


ocurrencia de un accidente mortal, la autoridad minera competente
dispondrá la inspección e investigación de aquél a cargo de un
fiscalizador o funcionario, quien presentará el informe
correspondiente a los diez (10) días útiles siguientes a la fecha en
que fue realizada la inspección.
Se debe considerar lo siguiente:
a) Cuando la ocurrencia del accidente mortal se presume que es por
gases, los análisis de las muestras deberán incluir el dosaje de
monóxido de carbono (CO), gases nitrosos, oxígeno y otros, si fuera
el caso, en el protocolo de necropsia.
TÍTULO III : GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CAPÍTULO XVI : INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
b) La investigación contará con la participación y la declaración en
forma individual y privada:
1. Del ejecutivo del más alto nivel de la empresa.
2. Del ejecutivo del más alto nivel del área donde ocurrió el accidente.
3. Del supervisor responsable que impartió la orden para que se
efectuara las actividades en el momento de la ocurrencia del
accidente.
4. Del Gerente de Programa de Seguridad y Salud Ocupacional.
5. De un representante de los trabajadores ante el Comité de
Seguridad y Salud Ocupacional Minera.
6. De los trabajadores testigos del accidente.
Al finalizar la investigación se dejará constancia en un acta de
haberse tomado las declaraciones sin pronunciarse sobre las causas
o responsabilidades.
TÍTULO III : GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CAPÍTULO XVI : INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

c) Respecto del titular minero fiscalizado por el Gobierno


Regional, el fiscalizador y/o funcionario presentará a la autoridad
minera competente su informe en forma reservada, utilizando el
formato del ANEXO Nº 7-B acompañado de los documentos
requeridos en dicho anexo.
Para el caso del titular minero de la Gran o Mediana Minería
fiscalizado por OSINERGMIN, serán de aplicación los formatos
aprobados por dicha entidad.
d) El fiscalizador y/o funcionario anotará en el Libro de Seguridad
y Salud Ocupacional las recomendaciones sobre sus hallazgos
iniciales de las causas del accidente.
TÍTULO III : GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CAPÍTULO XVI : INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
Artículo 156º.- En el caso de accidentes mortales la autoridad minera
competente, en base a la evaluación del informe de investigación,
definirá las acciones pertinentes, a fin de evitar la recurrencia de
dichos accidentes mortales, y establecerá las sanciones a que
hubiera lugar.
Asimismo, efectuará el seguimiento del cumplimiento de las
recomendaciones indicadas en el inciso d) del artículo precedente y
del informe de evaluación respectivo.
Cuando la empresa minera haya tenido en el mes inmediato anterior
uno o más accidentes mortales o situaciones en las que se hubieran
producido catástrofes por condiciones o actos subestándar, está
obligada a asistir a dichos talleres. En caso la empresa minera sea
persona natural asistirá el titular gerente y en caso sea una persona
jurídica, asistirá el Presidente del Directorio, si lo tuviere, y/o el
Gerente General.
TÍTULO III : GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CAPÍTULO XVI : INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES
La empresa cuyo personal mencionado no asista a los seminarios y talleres
referidos en el primer párrafo, será sancionada por la autoridad competente.
La empresa que acumule dos (02) accidentes mortales en los últimos doce (12)
meses será objeto de una fiscalización especial, en los términos y plazos que
considere la autoridad minera competente.

Llevada a cabo la fiscalización especial, el fiscalizador o funcionario presentará


a la autoridad minera competente un informe en el que se determinará las
debilidades del sistema de gestión de seguridad, incluyendo el análisis del
historial de los accidentes leves, incapacitantes y mortales, registrados por el
titular minero de acuerdo con el presente reglamento, indicando las medidas
correctivas que deberá implementarse antes de la siguiente fiscalización
programada. La autoridad minera competente resolverá, en el plazo de siete
(07) días calendario de recibido el informe, sobre la procedencia o no de las
medidas recomendadas por el fiscalizador funcionario, notificando al titular
minero para que cumpla dichas medidas, bajo apercibimiento de aplicar las
TÍTULO III : GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CAPÍTULO XVI : INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

Sin perjuicio de las actuales medidas de prevención y sanción


en la normatividad vigente, de persistir los accidentes mortales
en la misma unidad minera, la autoridad minera competente
podrá disponer la suspensión preventiva total o parcial de
operaciones por el período necesario para una revisión de
emergencia de la gestión de seguridad en dicha unidad. Para tal
efecto, podrá disponer la participación de instituciones o
especialistas designados por dicha autoridad, cuyos costos
serán asumidos por el titular minero, de acuerdo a las
disposiciones legales vigentes.
LEY 29783 – Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo

Artículo 42º.- La investigación de los accidentes, enfermedades


ocupacionales e incidentes

La investigación de los accidentes, enfermedades ocupacionales e


incidentes relacionados con el trabajo y sus efectos en la seguridad y
salud permite identificar los factores de riesgo en la organización, las
causas inmediatas (actos y condiciones subestandares), las causas
básicas(factores personales y factores de trabajo) y cualquier
deficiencia en el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el
Trabajo, para la planificación de la acción correctiva pertinente.
DS- 005- 2012 – TR
Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo (29783)

Artículo 88º.- La investigación del origen y causas subyacentes de


los incidentes, lesiones, dolencias y enfermedades debe permitir la
identificación de cualquier deficiencia en el Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el Trabajo y estar documentada.

Estas investigaciones deben ser realizadas por el empleador, el


Comité y/o Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, con el
apoyo de personas competentes y la participación de los trabajadores
y sus representantes.
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
1.- CASOS DE ACCIDENTES MORTALES
Resumen Accidente Nº 7
Fecha: 22 de Abril de 2014
Región de Antofagasta
Dos trabajadores se encontraban realizando labores de
acuñadura en el nivel 820, previamente tronado. Por
razones que se investigan, se desprende desde el techo
de la labor material rocoso, cayendo sobre uno de los
trabajadores, que fallece en el mismo lugar del incidente.
En el momento que se realizaba el rescate del trabajador,
se produce un nuevo desprendimiento, el que cubre a la
víctima y afecta a tres trabajadores que participaban en la
labor de rescate.
Fuente: Seguridad Minera – Sernageomin. Chile.
2.- CASOS DE ACCIDENTES MORTALES:
Resumen Accidente Nº 8
Fecha: 17 de Mayo de 2014
Región de Antofagasta
El trabajador se encontraba realizando labores de acopio de
material en el Área Seca del Stock de Emergencia, este
trabajo lo realizaba con un tractor de orugas. Alrededor de
las 10:20 horas, el jefe del área se percata de que el equipo
se encontraba estacionado y funcionando sin su operador.
Inmediatamente se realiza la búsqueda del trabajador,
siendo encontrado a las 12:36 horas sin vida bajo el material
acopiado.
Fuente: Seguridad Minera – Sernageomin. Chile
3.- CASOS DE ACCIDENTES MORTALES
Resumen Accidente Nº 14
Fecha : 06 de Septiembre de 2014
Región de Coquimbo.
La trabajadora, se desplazaba desde sector de carguío hacia
botadero, conduciendo el camión de extracción (de una
capacidad de carga de aproximadamente de 300 T); al
enfrentar curva a la derecha en banco 3590, por causas que
se investigan, continúo su recorrido, traspasando el pretil de
contención del borde del camino, desbarrancándose al banco
inferior, con una diferencia de altura entre ambos de
aproximadamente 30 m. Falleciendo en el lugar.
Fuente: Seguridad Minera – Sernageomin. Chile
4.- CASO DE ACCIDENTE MORTAL
Resumen Accidente Nº 16
Fecha : 04 de Octubre de 2014
Lugar : Mina Esperanza, Región de Antofagasta Empresa :
Minera Esperanza S.A.
Tres trabajadores a bordo de una camioneta, se dirigían al
frente de trabajo de la fase 3 de la mina rajo abierto, al
bajar por la rampa sur, el conductor del vehículo pierde el
control del móvil, sobrepasando el pretil lateral de la rampa,
cayendo a la rampa Sur 2 (aproximadamente 90 metros). A
consecuencia de las lesiones que ocasionó el impacto,
fallecen en el mismo lugar los tres trabajadores.
Fuente: Seguridad Minera – Sernageomin. Chile
Según expertos, para que el cambio de comportamiento sea posible
y permanezca en el tiempo en cada trabajador y sirva de
compromiso y fortalecimiento:

Viva entre la gente.


Escuche a los trabajadores y haga preguntas.
Ayúdelos a solucionar problemas.
Haga seguimiento al desempeño.
Reconozca cambios y progresos.
Confronte asertivamente.
Genere acuerdos y verifique el cumplimiento.
Haga entrenamiento.
Sea modelo a seguir….
jisidrog@hotmail.com

Telf. 043-220004 Cel: 943455530 RPM: *0082879, #944641112

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