Cobertura Universal de Salud (CUS) : Fundamentos Conceptuales e Instrumentales para La

Fundamentos conceptuales e instrumentales para la
Cobertura Universal de Salud (CUS)

República Argentina 2016 /2019
Plan Nacional de Salud - Cobertura Universal de Salud - Julio 2016 1

La Cobertura Universal de Salud debe ser el objetivo principal de los sistemas de
salud, basada en la aplicación de la estrategia de atención primaria de salud,
definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y adoptada por los Estados
Miembros de la Organización Panamericana de la Salud. Es el derecho de toda
persona el goce del grado máximo de salud con equidad y solidaridad.
La Cobertura Universal de Salud (CUS) existe cuando todos los individuos de una
comunidad tienen acceso equitativo a servicios de salud de calidad en forma
oportuna, sin que ello implique estar expuestos a dificultades económicas como
consecuencia del pago directo de los servicios.
Es una estrategia de implementación progresiva, dado el grado de complejidad de su

instrumentación..
Significa que todas las personas, dentro de un marco de interés comunitario y de

sustentabilidad, tengan acceso equitativo a los servicios integrales.
La Cobertura Universal de Salud (CUS) comprende los siguientes principios básicos:
 Equidad: Toda la población accede a los servicios que necesita. Basada en el

interés de la sociedad en su conjunto.
 Calidad: Que sean de calidad los tratamientos a los que acceden, evaluados
según su costo-efectividad.
 Protección Financiera: Que el costo de la atención médica (en todas sus

fases) no sea un limitante para acceder al sistema de atención sanitaria.
 Accesibilidad geográfica, social y cultural. Que las diferencias regionales

que coexisten no sean motivo de restricciones en el acceso.

Debe entenderse que la Cobertura Universal de Salud no debe incluir,
necesariamente, todos los servicios que se consideren beneficiosos, sino que
requiere una gama integral de prestaciones, fármacos e insumos clave que
concuerden con las metas fijadas por la autoridad sanitaria correspondiente, sin dejar
de tomar en cuenta el alcance de otras metas sociales.
La generalización de la CUS, también, es beneficiosa para toda la sociedad en su

conjunto. La ampliación de la cobertura conduce a una mejora en el nivel de salud de
la población contribuyendo al desarrollo humano y económico de los países de
manera directa.
Deberá comenzar con una amplia cobertura del primer nivel de atención y
extenderse a los servicios incluidos en la canasta de prestaciones o CBU (Cobertura
Básica Universal). Esta deberá ser definida a partir de la revisión del PMO (Programa
Médico Obligatorio) actual, con las actualizaciones que correspondan según nuevas
prestaciones médicas incluidas, prestaciones obsoletas eliminadas y necesidades de
la población.
Es importante hacer la distinción entre cobertura nominal y efectiva. La mera

existencia de un esquema de cobertura establecido no garantiza un acceso efectivo
a los servicios de salud de calidad en el momento oportuno y en el nivel apropiado.
Esto solo se logra al establecerse las acciones respectivas y los controles
adecuados.
La Cobertura Universal de la Salud se sustenta en el principio de Equidad en la

Salud entendida como la ausencia de diferencias injustas y evitables, en el estado de
salud, dando prioridad, en una primera etapa de su instrumentación, a las políticas
que beneficien a la población más vulnerable.
Asimismo, otro concepto de la CUS en particular y de las Políticas de Salud en

general es el criterio de Eficiencia y para ello se debe dar prioridad al análisis de
costo-efectividad para que las inversiones realizadas produzcan los mayores

beneficios sanitarios y sociales posibles, en el marco de la ejecución eficiente de la
política sanitaria.
Una cobertura insuficiente en salud contribuye al círculo vicioso de pobreza-

enfermedad, con efectos catastróficos en las poblaciones con menos recursos.
La CUS observa la importancia de fomentar las políticas e intervenciones que

aborden los Determinantes Sociales de la Salud con énfasis en los grupos más
pobres y vulnerables.
Es imprescindible considerar que el Sistema de Salud no resuelve todos los

problemas sanitarios de un país. Para un correcto análisis debe tenerse en cuenta a
las personas que se encuentran en situación vulnerable, desde un punto de vista
integral, basándonos en el concepto de los Determinantes Sociales. Según diversos
estudios, los determinantes sociales explican más del 80% del problema sanitario de
un país: vivienda y trabajo digno, cloacas, agua potable, trasporte, seguridad,
educación, etc. y tienen un impacto fundamental en la salud de la población. Según
la definición de la OMS “Los determinantes sociales de la salud son las
circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen,
incluido el sistema de salud.”
El compromiso efectivo de los Estados con la estrategia de CUS reduce la

incertidumbre de la población, aminora el sentimiento de inseguridad que produce la
combinación de enfermedad/pobreza/ausencia de cobertura y hace que disminuya la
sensación de cautividad respecto de los sistemas privados o de la seguridad social.
Evaluación del Grado de Cobertura - República Argentina
La Organización Mundial de la Salud sugiere el planteo de las siguientes

dimensiones al planificar estrategias para avanzar hacia la CUS:

 ¿Quién está cubierto? – Cobertura Poblacional
 ¿Qué prestaciones se incluyen? – Cobertura Prestacional - Canasta
prestacional
 ¿Qué grado de Protección Financiera? – Cobertura Financiera
Fuente: Organización Mundial de la Salud y Busse, Schreyogg & Gericke.
1) Cobertura Poblacional
Tipo de cobertura de salud

Prepaga Recibe
Población en Prepaga a sólo por atención solo
viviendas Obra Social través de
particulares contratación del sector
(¹) obra social
voluntaria público
39.671.131 18.410.964 4.192.827 2.029.716 15.037.624
46% 11% 5% 38%
1
Fuente: Censo 2010 - ( ) Incluye PAMI (INSSJyP)
Existe gran disparidad en el grado y calidad de cobertura de cada subsector, dentro

de cada subsector, entre provincias y dentro de cada provincia.

2) Cobertura Prestacional
No existe a nivel nacional una canasta única de prestaciones, dado nuestro Sistema
Federal de Gobierno, las provincias no han delegado la salud en la Nación. Cada
una diseña su canasta de prestaciones. Por otra parte cada subsector tiene su
propia canasta de prestaciones cubiertas.
El Decreto 492/95 aprobó el PMO – Programa Médico Obligatorio- que consiste en

una canasta básica de prestaciones médico asistenciales para los beneficiarios de
las Obras Sociales. La Superintendencia de Servicios de Salud es el órgano rector
de las obras sociales que controla su regulación y cumplimiento. Dicho PMO fue
hecho extensivo a las Empresas de Medicina Prepaga y , en algunas prestaciones, a
los Programas Nacionales como ProFe (pensionados) y Sumar.
Las Obras Sociales provinciales, los sistemas públicos provinciales y municipales,

algunas obras sociales creadas por normas especiales, tienen sus propias canastas
de prestaciones.
A su vez coexisten Programas Nacionales como CUS Medicamentos (ex Remediar)

+ REDES (para lo provisión de botiquines con medicamentos gratuitos), SIDA y ETS
con cobertura y provisión total de atención y medicamentos, enfermedades
zoonóticas, tuberculosis, chagas, y otros.
Dichos programas nacionales coexisten con programas provinciales y municipales

focalizados según las características propias de cada jurisdicción.
Cabe aclarar que la vasta red de efectores públicos de todo el país brinda asistencia
universal sin pago directo por el beneficiario. Estos efectores son financiados por los
presupuestos de cada jurisdicción, pero existe gran disparidad en los tiempos de
espera cantidad, tipo y calidad de las prestaciones.

3) Cobertura Financiera
A – Solidaridad del financiamiento
En la República Argentina, no existe universalidad en la utilización de fondos, pero

existe relativa solidaridad dentro de los subsectores.
Los Programas nacionales, provinciales y municipales se financian con los recursos

de cada jurisdicción y con las transferencias y la coparticipación de la Nación a las
provincias y de estas a sus municipios.
Asimismo, el PAMI (Programa de Atención Médica Integral) que cubre a los afiliados
al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP)
se financia con aportes de pasivos y activos del sector formal de empleo, más
asignación de recaudación tributaria del IVA (Impuesto al Valor Agregado).
El sector de las obras sociales se financia con los aportes y contribuciones de

empleados y empleadores del sector de empleo formal, en algunos casos con
aportes vinculados a la actividad y en el último tiempo a trabajadores adheridos al
monotributo. Un porcentaje de los fondos aportados nutre el Fondo Solidario de
Redistribución que financia a su vez a las obras sociales con menores recursos y al
Sistema SUR (Sistema Único de Reintegros) que consiste en un sistema de
reaseguro que reintegra a las obras sociales determinadas prestaciones para
pacientes con patologías de alto costo.
Por otra parte, el Sector de Empresas de Medicina Prepaga (EMP) financiado con
aportes voluntarios, también percibe fondos del sector de Obras Sociales de aquellos
afiliados que optan por recibir sus servicios transfiriendo parte de los aportes y
contribuciones a aquellas obras sociales que contratan a EMP. Estas Entidades
Privadas (EMP) deben por ley (26682/11) cumplir con el PMO. En los últimos años,
pasaron a la órbita de regulación de la Superintendencia de Servicios de Salud (que
regulaba solo a las Obras Sociales hasta ese momento). Por efecto de esta ley, se
prohíbe la aplicación de carencias, se deben aceptar a los afiliados aun con
enfermedades preexistentes y los aumentos de cuota deben ser autorizados por el
Estado.

B - Gasto de Bolsillo
Respecto del gasto de bolsillo, la Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares del
año 2012/2013 arroja para la Salud un gasto de 5,6% del total de gasto de consumo
de los hogares. Cabe aclarar que es del 4% para el primer quintil de gasto y de 6.9%
para el quinto quintil.
% Gasto de consumo de los hogares en Salud /Total de Gasto de Consumo por quintil de ingreso neto mensual per cápita, Total
del país. Años 2012-2013
1
Quintil de ingreso neto mensual per cápita( )
Finalidad del gasto Total
1° 2° 3° 4° 5°
Salud 5,6 4,0 5,0 4,7 6,2 6,9

Productos medicinales, artefactos y equipos
para la salud 2,7 2,6 2,9 2,7 2,9 2,7
Servicios para la salud 1,5 1,0 1,5 1,0 1,6 1,8

Seguros médicos (incl. cuotas de afiliación
al sistema de salud) 1,4 0,4 0,6 0,9 1,7 2,4
Fuente. Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares 2012-2013
% Tipo de Gasto / Total Gasto de consumo de los hogares en Salud por quintil de ingreso neto mensual per cápita, Total del
país. Años 2012-2013
1
Quintil de ingreso neto mensual per cápita( )
Finalidad del gasto Total
1° 2° 3° 4° 5°
Salud 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Productos medicinales, artefactos y
equipos para la salud 48,5 65,0 57,2 58,8 47,0 38,9
Servicios para la salud 26,3 25,1 30,7 22,4 25,5 26,4

Seguros médicos (incl. cuotas de afiliación
al sistema de salud) 25,2 9,9 12,1 18,7 27,4 34,7
Fuente: Encuesta Nacional de Gasto de los Hogares 2012-2013

Los primeros quintiles reciben cobertura de salud principalmente de los efectores
públicos y planes del Estado y efectúan mayores gastos en medicamentos como
proporción de su gasto; más allá del programa CUS Medicamentos (provisión
gratuita). El menor gasto porcentual en servicios de salud no implica que las
prestaciones sean suficientes en cantidad ni calidad ni oportunas y puede indicar
menor utilización del sistema por menor accesibilidad por razones culturales,
geográficas o financieras.
La amplia oferta de servicios y de financiadores en la República Argentina no

asegura que la demanda se satisfaga ni en calidad ni en cantidad. Menos aún se
asegura la equidad en el acceso y la calidad de los servicios. Hay distintos factores
que imposibilitan el acceso al sistema. Estos límites de acceso no son solo
financieros o geográficos (distancia al centro de salud o incapacidad económica para
el viaje) sino también culturales, familiares y personales.
Distintos determinantes sociales contribuyen en diferente medida a la gran

desigualdad en el nivel de salud de la población en diversas zonas del país, más allá
de la cobertura y a pesar de la oferta.
C - Gasto en salud: público, Seguridad Social (SS) e INSSJyP
PIB: Producto Interno Bruto .
Fuente: elaboración propia en base a datos del Ministerio de Hacienda y Finanzas Públicas.

Gasto en Salud % PIB – R.A. 2013 NACIÓN PROVINCIAS MUNICIPIOS CONSOLIDADO

II.2.1. Atención pública de la salud 0,45 1,70 0,36 2,51
II.2.2. Obras sociales ‐ Atención de la salud 2,04 0,85 0,00 2,89
II.2.3. INSSJyP ‐ Atención de la salud 1,03 0,00 0,00 1,03
TOTAL GPS + OOSS+INSSJyP 3,52 2,55 0,36 6,43

Composición porcentual del gasto
Gasto en Salud NACIÓN PROVINCIAS MUNICIPIOS CONSOLIDADO

Gasto en Salud NACIÓN PROVINCIAS MUNICIPIOS CONSOLIDADO


El Gasto se imputa al nivel del gobierno que lo ejecuta basándose en el criterio del
devengado.
Tal como se observa en los gráficos y cuadros anteriores
 Se debe considerar que el 54.70% (3,5% del PIB) es Gasto de financiamiento

obligatorio.
 Las Provincias son las grandes efectoras del gasto en atención de la salud
(67.64%) luego del proceso de descentralización de los centros de salud y su
transferencia a las provincias en los años 90.
 La Seguridad Social (SS) – Sistema de Obras Sociales Nacionales y
Provinciales (44,93%) y el INSSJyP (16,03%) financian el 61% del Gasto en
Salud.

Estrategias de avance hacia la CUS
COBERTURA POBLACIONAL
OBJETIVO ESTRATEGIA
Pronto alcance a las Inclusión en la cobertura formal a la población con

personas más vulnerables mayores necesidades insatisfechas. Establece áreas
programáticas sobre la base de la estructura asistencial
del Sector Público en integración, donde resulte
necesario, con el Sector Privado y el de la Seguridad
Social.
Considera: identificación – nominatividad -
georreferencia e información de salud de los
beneficiarios.
Facilitar el acceso Transformar la organización y la gestión de los

servicios de salud mediante el desarrollo de modelos
de atención centrados en las necesidades de las
personas y la comunidad, el aumento de la capacidad
resolutiva del primer nivel, articulado en Redes
Integradas de Servicios de Salud y basado en la
estrategia de Atención Primaria de Salud. (APS) y
asegurar el traslado de los enfermos en el caso de
emergencias.
Priorización de las Poner, perentoriamente, a las personas sin cobertura

necesidades, según área formal, con mayores necesidades y mayor riesgo, bajo
geográfica, factores socio un sistema que identifique a un responsable de su
ambientales y patologías salud, basado en el modelo de Atención Primaria (APS)
prevalentes

COBERTURA FINANCIERA
OBJETIVO ESTRATEGIA
Reducir el pago DIRECTO Garantizar el acceso a la población sin recursos, bajo la

de bolsillo modalidad y la cobertura fijadas en el Plan Nacional de
Salud.
Equidad Financiera Propender al rediseño del financiamiento hasta lograr la

mayor integración posible. Dialogar y consensuar con los
subsectores y las jurisdicciones el diseño y
financiamiento basado en un sistema solidario para toda
la población, sustituyendo progresivamente el pago
directo a nivel nacional. Esta estrategia de largo plazo
debe comenzar con Fondos Nacionales y Provinciales.
Transparentar el Gasto Si bien nuestro país alcanza 6.43% (*) del Gasto
Público, la SS y el (Público, SS y INSSJyP) en Salud como % del PIB, no
INSSJyP poseemos información explícita de cobertura y
satisfacción real de la demanda. Existen grandes
disparidades en su eficiencia que se reflejan en los
indicadores de salud.
(*) Ver detalle en pág.9 y 10.

COBERTURA PRESTACIONAL
OBJETIVO ESTRATEGIA
Garantizar el acceso con Poner en vigencia el Programa Nacional de Garantía de

calidad Calidad.
Fijar las condiciones mínimas en que se deberán prestar
los servicios, tanto sea en lo relativo a la estructura física
y tecnológica como de los RR HH y su evaluación.
Estimular programas de calidad.
Mejora en la calidad de las Mejorar la eficiencia en la utilización de los recursos y

prestaciones ampliar la inversión en aquellos que fuese necesario.
Capacitar y motivar a los recursos humanos en el primer
nivel de atención a fin de mejorar la capacidad resolutiva,
ampliar el acceso y extender la oferta de servicios con el
objetivo de abarcar de manera rápida las necesidades de
salud insatisfechas. Esto incluye al personal médico, de
enfermería, odontólogos, bioquímicos, farmacéuticos,
licenciados, técnicos, agentes sanitarios y otros
integrantes del equipo de salud.
Estrategias de promoción Trabajar en Educación para la Salud, la responsabilidad

de la salud y prevención de de la familia y del individuo en su propio cuidado a través
la enfermedad de talleres, promoción, formadores-educadores en el
sistema educativo y en las instituciones de la comunidad.

FORTALECER LA RECTORÍA Y LA GOBERNANZA DE LA CUS
OBJETIVO ESTRATEGIA
Promover la Investigación Crear y conducir un equipo de investigadores calificados

en sistemas y políticas en políticas sanitarias, establecer redes de investigación,
públicas en salud establecer prioridades, monitoreo y coordinación, para
luego trasladar los resultados a las políticas públicas de
salud.
Favorecer esta estrategia con becas para la investigación
sanitaria.
Fortalecer el Sistema Sobre la base de la información que recaba el Ministerio

Nacional de Información de Salud de la Nación (MSN) en conjunto con el
Ministerio de Modernización generar informes oportunos
y relevantes que sean elementos confiables para la toma
de decisiones para avanzar hacia la CUS. Optimizar las
estadísticas prehospitalarias (emergencia y primer nivel
de atención), hospitalarias y posthospitalarias (tercer nivel
de atención), con la instrumentación progresiva de la
Historia Clínica Electrónica de alcance nacional.
Fortalecer el Sistema Desde el COFESA (Consejo Federal de Salud), plantear

Federal de Salud objetivos y elaborar estrategias consensuadas con las
provincias a partir del conocimiento de su realidad para
lograr adhesión a los planes y políticas.

El Consejo Federal de Salud será el ámbito donde
consensuar y establecer las prestaciones y la unificación
de coberturas. Para ello cada ministro debe contar con el
apoyo y la decisión de los poderes legislativo y ejecutivo
de su jurisdicción.
La fuerza de las leyes provinciales y el compromiso del
poder ejecutivo provincial dan sentido al COFESA y son
piezas clave para el éxito del Sistema.
Crear una Unidad Ejecutora Central dependiente del
Ministerio de Salud de la Nación y unidades regionales
dependientes de los Ministerios de Salud Provinciales.
Establecer el marco legal y Diseñar las resoluciones o normas que regulen la

regulatorio. implementación de la CUS, que definan las unidades
ejecutoras e indicadores de avance y cobertura.
Establecer una unidad de Elaborar políticas y planes en los que se manifieste de

“Diseño de Planes, manera clara y explícita la intención del Estado de
Monitoreo, evaluación de transformar su sistema de salud para avanzar hacia la
avance de la CUS Cobertura Universal de Salud (CUS). Estos planes
deberían incluir metas definidas que se monitoreen y que
evalúen sus resultados.
Participación comunitaria y Instituir mecanismos para la participación de las personas

consenso y de la sociedad civil, al igual que del sector privado, en el
monitoreo y la evaluación.

INTERSECTORIALIDAD
OBJETIVO ESTRATEGIA
Actuar sobre los Identificar los determinantes estructurales e

“Determinantes Sociales intersectoriales de la salud y diseñar, conjuntamente con
de Salud”. los otros ministerios del Estado, políticas para reducir las
inequidades que luego tendrán impacto en la salud de la
población. Para ello, se debe crear el comité de acción
sobre los determinantes sociales de la salud, como un
área de coordinación de políticas interministeriales.
Diálogo social y acción Insertar la agenda de Cobertura Universal de Salud

intersectorial (CUS) en la discusión política como pieza clave para
mejorar los indicadores de salud, como parte de la lucha
contra la pobreza y las desigualdades dentro de una
estrategia de crecimiento económico y desarrollo social.
La Cobertura Universal de Salud refuerza la necesidad de definir, ejecutar políticas e

intervenciones, además de las políticas de atención médica, con un enfoque
intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el
compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar, con énfasis
en los grupos en situación de pobreza y vulnerabilidad.

Características generales y alcance de la Cobertura Universal de
Salud (CUS)
La Cobertura Universal de Salud debe entenderse de una manera integral y requiere

de las siguientes condiciones:
1. Establecer una cobertura básica universal (CBU), definiendo con la mayor

precisión posible qué prestaciones deben ser alcanzadas (a)
2. Generar el acceso de toda la población a todos los servicios establecidos
en la CBU.
3. Reducir los pagos directos de bolsillo.
4. Evitar la multiplicidad en la tributación para este objetivo.
5. Garantizar la calidad (b) y acceso oportuno a los servicios.
6. Garantizar la accesibilidad en las etapas de: prevención, promoción y
rehabilitación de la salud.
7. Establecer estrategias de Salud Pública, sobre la base del beneficio
comunitario desde una mirada de toda la población en su conjunto y a
través del modelo de APS.
8. Desarrollar e implementar campañas de Educación para la Salud para
generar conciencia sobre los derechos y deberes de las personas respecto
del cuidado de su salud.
9. Definir políticas por parte de la Autoridad Sanitaria respecto de las
enfermedades sociales: drogadicción, tabaquismo, alcoholismo, las
relativas a la salud mental, endemias, epidemias, etc. tanto en el modelo
atención como de su cobertura.
10. Garantizar el suministro de medicamentos (esenciales)-CUS
Medicamentos, dispositivos y otros productos y servicios, debidamente
avalados por el MSN a través de sus organismos (ANMAT; AGNET, SSS,
entre otros).
ANMAT: Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica.

AGNET: Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
SSS: Superintendencia de Servicios de Salud.

11. Garantizar el acceso de la población a los tratamientos de alto costo de
alta o baja incidencia debidamente avalados por el MSN a través de sus
organismos (ANMAT; AGNET, SSS, entre otros).
12. Establecer una política universal, en cuanto a la accesibilidad y la

cobertura respecto de la problemática de la discapacidad y el cuidado de
las personas en la vejez, definiendo con precisión los alcances de la
responsabilidad del sistema de sanitario.
(a) Es imprescindible para la puesta en marcha de la (CUS), definir la CBU

(Cobertura Básica Universal) y los criterios que llevan a la inclusión o
exclusión de los servicios estableciendo las acciones de: Prevención,
tratamiento y rehabilitación de la Salud. Una herramienta fundamental de este
modelo será la “Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias” (AGNET). Este organismo será creado por ley y establecerá qué
procedimientos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y de
rehabilitación deben incluirse en la CBU. Esta agencia no tendrá como
función determinar la calidad o cumplimiento de las normas de fabricación, ni
autorizar su comercialización, sino evaluar la evidencia de costo-efectividad
de las tecnologías respecto de otras opciones preventivas, diagnósticas,
terapéuticas y de rehabilitación.
La evaluación de la costo-efectividad de las tecnologías se realizará desde el
punto de vista del beneficio del conjunto de la sociedad, considerando el
“costo de oportunidad” donde, ante recursos de salud escasos, estos se
deben asignar de la forma más equitativa posible privilegiando los intereses
del conjunto sobre los de los individuos.
(b) - Se considerará como “apto” para brindar atención desde el punto de vista
del concepto “calidad” para la prestación de los servicios sanitarios a
quienes cumplan con los niveles exigidos por el “Programa Nacional de
garantía de Calidad” y todas las normas vigentes para la acreditación de
instituciones asistenciales y la certificación de profesionales.

El fortalecimiento de todo el sistema de salud
Para que el proyecto de la extensión de la cobertura a toda la población sea exitoso,

es determinante disminuir las barreras que limitan el acceso. Un número importante
de estas barreras no son financieras: se trata de barreras jurídicas, institucionales,
tecnológicas, informativas, geográficas y culturales. El problema de la financiación es
secundario a estas limitantes. Solo la financiación será un problema a partir de la
existencia de acceso con calidad y la conciencia de la necesidad.
Por consiguiente, es necesario fortalecer todas las áreas del sistema sanitario y otras
que lo exceden, además del financiamiento. Las siguientes funciones son clave para
este logro e incluyen:
1. La provisión de servicios de salud accesibles, de calidad y oportunos.

2. La generación de recursos humanos y físicos.
3. La planificación sanitaria.
4. La educación para la salud.
5. El control estatal del cumplimiento de las normas a las que están
subordinados los distintos actores del sistema sanitario.
6. La integración intersectorial
Para alcanzar la cobertura universal de salud se necesita una acción integrada que
excede al sistema sanitario, dado que, la Cobertura Universal de Salud (CUS) no
está aislada de otras políticas intersectoriales que actúen sobre los Determinantes
Sociales de la Salud.

Financiamiento
La salud es un derecho consagrado constitucionalmente y en cumplimiento a la

Carta Magna el Poder Ejecutivo Nacional, en materia de política sanitaria, consideró
fundamental implementar la CUS como una estrategia orientada a brindar a la
población atención sanitaria de calidad y acceso a los medicamentos, asegurando de
este modo un funcionamiento del sistema más equitativo, eficiente, eficaz y
organizado.
La formalización e instrumentación de la CUS propende a que se extienda un modelo

similar de atención del que hoy gozan las personas bajo la cobertura de la seguridad
social en todas sus formas y/o la medicina privada a todos los ciudadanos del país
sobre la base al modelo de atención pública.
Al poner en marcha la CUS, se explicitan los derechos y se instrumenta la forma

clara y concreta de ejercerlos. Con la puesta en marcha de este sistema, se tiende a
facilitar que todos los ciudadanos ejerzan igual derecho a la salud ante la ley,
independientemente de su situación social, geográfica o económica.
A partir de su completa implementación, a través de un mecanismo de etapas

sucesivas, nadie estará solo ante la enfermedad, ni deberá sentirse cautivo de un
sistema o cobertura, siempre y cuando la jurisdicción/provincia a la que pertenece
adhiera a esta ley.
Para esta etapa, el costo de los servicios será cubierto con un modelo que combina
la financiación desde la oferta (hospitales públicos) y la demanda (programas
específicos del MSN). Se distribuirá a la población por área programática con base
en una red de Atención Primaria, Centros de Diagnóstico, Tratamiento y
Rehabilitación ambulatoria y el Hospital Público zonal, completándose, ante la

urgencia, con la capacidad de prestación de servicios de los sistemas de la
seguridad social y privado en donde fuera necesario.
Comentario:
Este modelo no debe confundirse con un Sistema de Seguro Nacional de Salud,

dado que se financia, en buena parte la atención, desde la oferta. La idea y las
sugerencias avaladas por la experiencia internacional sugieren que el dinero en
salud fortalezca a la demanda y no a la oferta. Las estrategias más difundidas y
aceptadas actualmente, por experiencias en otros países, son que los presupuestos
se adjudiquen a los centros prestadores públicos en función de la demanda
relacionada con la población asignada y no con la estructura montada o producción
histórica. Conceptualmente esto es lo que se plantea en el marco de las
“aproximaciones sucesivas” y será de implementación en etapas próximas.
Los Estados provinciales y municipales, también contarán, además de sus propios

presupuestos, con los fondos provenientes de los programas horizontales y
verticales que provengan del aporte del Estado Nacional.
En un futuro cercano, en forma progresiva, con la aparición de una propuesta de

calidad, una cobertura definida y entidades responsables de la atención, en el marco
de un proceso de educación para la salud y cambio cultural, los costos se
incrementarán, no exclusivamente por la aparición de la oferta de nuevos servicios
sino por la satisfacción de una demanda contenida.
Las circunstancias son diferentes para cada jurisdicción. Cada realidad socio-
geográfica tiene distintas necesidades, preferencias, estructura de servicios y distinta
formación de recursos humanos, lo que es más eficiente en una zona puede ser
totalmente inviable o ineficiente en otra. Cada jurisdicción debería consensuar con
Nación la canasta por cubrir en el marco del COFESA, a partir de un piso
garantizado (caso contrario no podría llamarse Cobertura Universal de Salud).
Asimismo, se debe evaluar el costo de acuerdo con su grupo poblacional y la
viabilidad de hacerse cargo de ellos. Se comenzaría con conocer el grado de
cobertura nominal, independientemente de la cobertura efectiva de la población.
No está previsto en esta etapa que el Estado Nacional financie desde un “Fondo
Solidario de Redistribución” a los presupuestos provinciales que no logren cubrir a su
población asignada con la canasta prestacional.
Esta estrategia será evaluada luego de un período de estabilización del sistema. Los
“fondos compensatorios” conllevan pros y contras, por un lado, le otorgan más
solidaridad al sistema pero, por otro lado, no propenden a una administración de
recursos autárquica y eficiente.
En caso de decidir su instrumentación, habría que cambiar el modelo de delegación

de la salud a las provincias, que fija la Constitución Nacional.
Reducción de los pagos directos de bolsillo
El gasto de bolsillo es el más inequitativo. Alcanza, en mayor medida, a la población

que no cuenta con una cobertura formal, pero tiene como agravante que su impacto,
en términos relativos de la renta, es más significativo en la medida en que la
población es más pobre. En la Argentina, el gasto directo es aproximadamente un
22% como porcentaje del gasto total en salud. A este debemos agregar un 15% del
pago voluntario de las personas para obtener una cobertura de salud privada, con lo
cual el gasto privado está en el orden del 37%.
Un objetivo primordial es reducir el pago de bolsillo progresivamente a cifras en torno

del 10 %.
Para alcanzar este objetivo es imprescindible avanzar hacia la Cobertura Universal

de Salud reduciendo los pagos directos de bolsillo y, eventualmente, redirigiendo
parte de estos recursos privados a una cobertura formal, para lograr acceder a los
servicios y mejorar o completar la cobertura básica a la que ya tienen derecho.
La Cobertura Universal de Salud establece un modelo de protección financiera
para las personas que se encuentran en situación vulnerable.
La reducción general del pago de bolsillo es fundamental para el progreso hacia la

cobertura universal de salud.
En los entornos de escasos recursos, los pagos de bolsillo relacionados con

servicios de bajo costo son barreras para el acceso, muy especialmente, en las
intervenciones de prevención de la enfermedad.
En tales entornos, la ampliación de la cobertura de servicios de bajo costo podría ser

la manera más eficiente de adquirir una protección directa contra costos mayores
futuros.
Aunque se debe tratar de reducir a la mínima expresión el pago de bolsillo para las
poblaciones más vulnerables, no debe excluirse la posibilidad de incluir conceptos
moderadores del gasto. Es muy importante mantener estas herramientas vigentes,
particularmente en poblaciones con capacidad de pago y acceso. El concepto de
“copago moderador del gasto” no solamente es un elemento de la financiación y de
la contención del gasto, sino que conlleva un enfoque solidario del sistema donde los
que más tienen y más fácilmente acceden, contribuyen a financiar a los más
vulnerables y que menos tienen.
Un conjunto cada vez mayor de evidencia indica que la mayoría de los sistemas de
salud no logran ofrecer una protección adecuada contra riesgos financieros y una
consecuencia importante de ello son los pagos de bolsillo
Solo cuando los pagos de bolsillo se sitúan por debajo de 10 % del total del gasto en
salud, la incidencia de catástrofes financieras para la población y del
empobrecimiento baja a niveles aceptables.

Debe considerarse que no se está incluyendo en este análisis de la reducción del
gasto de bolsillo al pago voluntario por la contratación de una cobertura privada de
salud de quienes tienen capacidad de pago, sino que se encuentra enfocado en los
desembolsos ocasionales.
La menor dependencia respecto de los pagos de bolsillo debe estar acompañada de

una cobertura formal y explícita.
Ante la puesta en marcha por parte del Poder Ejecutivo de una Cobertura Universal
de Salud (CUS), se debe tener en cuenta que los prestadores pueden intentar
incrementar sus ingresos por otras fuentes, los intentos de reducir los pagos de
bolsillo mediante la generalización de la cobertura pueden tener consecuencias
negativas imprevistas, como un aumento de los copagos informales, escasez de la
oferta y menoscabo de la calidad de la atención. Para ello, es imprescindible
consensuar la definición precisa de la CUS, juntamente con las responsabilidades y
derechos, tanto de los beneficiarios como de los prestadores.
Función crucial de la justicia y la equidad
La justicia y la equidad son valores fundamentales para las políticas públicas. Ideas
centrales que impulsan y sustentan el concepto de Cobertura Universal de Salud.
Estos valores no son solo rectores de la política sanitaria cuya meta final es alcanzar
la CUS, sino que su guía es fundamental en un camino lento e imperfecto en
búsqueda de este objetivo.
Como es imposible materializar la CUS en forma inmediata, es indispensable tener

una estrategia de aproximaciones sucesivas y en este camino, avanzar de forma
justa y equitativa.

Conceptos rectores:
(a) Distribución equitativa: La cobertura y la utilización de los servicios deben

basarse en la necesidad de la población y dar prioridad a las políticas que
beneficien a los grupos en situación más vulnerable.
(b) Costo-efectividad: Se debe dar prioridad a las políticas más costo-efectivas.
(c) Beneficio de la comunidad /comunitario: En el marco de recursos escasos

en los que se mueve la economía y de los que no está exento el sistema de
salud, es imprescindible dirigir los recursos hacia donde más impacto
producen en la población, bajo el concepto rector del “costo de oportunidad”.
(d) Ventajas Comparativas: La CUS es una política de alcance nacional. Como

tal, es materialmente imposible ponerla en marcha en todo el país al mismo
tiempo. Si nos basamos en el principio de costo eficiencia, se deberá elegir en
un marco de aproximaciones sucesivas, aquellas zonas donde la combinación
de necesidades con recursos existentes sean las más convenientes. Dicho de
otra manera, donde la implementación de esta política tenga condiciones más
favorables en su ejecución y su impacto alcance a más personas.
Estrategia de implementación progresiva
Ante un desafío de esta magnitud y su impacto en beneficio de la comunidad, es

imprescindible establecer una estrategia de progresiva de implementación. La
Política del Poder Ejecutivo, de establecer la Cobertura Universal de Salud (CUS),
para ser conducida al éxito, debe sustentarse sobre metas sucesivas y en el
cumplimiento de estos compromisos ante la sociedad. Por consiguiente no deben
anunciarse propuestas que no puedan ser cumplidas, en los tiempos y formas de lo
prometido. Esta situación nos lleva ante el dilema de a qué población otorgarle el
acceso a la cobertura en primer término.

Criterios para la selección de servicios
- Asignación de prioridad a los servicios costo-efectivos
Un objetivo primordial de la propuesta es mejorar la salud de la población, en la

mayor medida de lo posible.
Pero ante una realidad de recursos limitados para destinar al sistema de salud, debe
entenderse que solo se alcanzan las metas, utilizando los principios de eficiencia
sobre la base del costo/efectividad en la elección de las estrategias sanitarias
Los años de vida sana ganados como medida de la efectividad están estrechamente
relacionados con otros dos métodos de cuantificación muy usados: los años de vida
ajustados en función de la calidad (AVAC) salvados y los años de vida ajustados en
función de la discapacidad (AVAD) evitados.
- Asignación de prioridad a los servicios que benefician a las personas que se

encuentran en situación vulnerable.
Tener en cuenta exclusivamente la costo-efectividad podría parecer contrapuesto

con la necesidad de la atención perentoria de quienes están en situación crítica. Eso
no es necesariamente así, la definición de una Cobertura Universal de Salud (CUS),
con una Cobertura Básica Universal (CBU), perfectamente definida y cualquier
incorporación de nuevas tecnologías aprobadas por la AGNET, resuelve la gran
mayoría de las demandas del Sistema de Salud. En estos casos las indicaciones Off
Label o terapias de rescate ante situaciones críticas tendrán respuesta normativa
dentro de este modelo de atención.
Es parte de esta política la asignación de prioridad a aquellos que están en situación

vulnerable, lo cual suele estar relacionado con los conceptos de “necesidad”,
“gravedad” o “urgencia”.

Los criterios de priorización, además de estar dirigidos a quienes están en
condiciones de mayor vulnerabilidad, deben estar guiados, como criterio secundario
de elección, a aquellas poblaciones que por situaciones geográficas y estructurales
pueden acceder más rápido (tempranamente) a los beneficios.
Sin perjuicio de ello, la implantación de la CUS, debe considerar la posibilidad de

asignar especial prioridad a los que hoy no acceden y principalmente, entre ellos, a
los más vulnerables.
- Criterios para tener en cuenta en el proceso de priorización de las

poblaciones a incluir en la CUS
o Grado de vulnerabilidad de la población
 Estado de salud.
 Dificultad para el acceso.
 Condiciones socio/ambientales.
o Estructura Sanitaria
 Red de atención primaria de la Salud (1er Nivel de atención).

 Hospitales de día.
 Estructura hospitalaria (categorizada y acreditada) para
pacientes agudos y crónicos.
 Centros de alta resolución diagnóstica ambulatoria.
 Tercer nivel de atención (Centros de Rehabilitación, cuidados
paliativos, internación domiciliaria, centros de cuidados crónicos
de pacientes no rehabilitables).

- Planificación y Ejecución de la Estrategia de Cobertura Universal de Salud
(CUS)
Creación de un Comité, dentro del ámbito del Ministerio de Salud de Nación (MSN),
con participación de Ministerio de Desarrollo Social (MDS) y el Ministerio de
Modernización (MdM), convocando a ministerios provinciales para la ejecución de la
instrumentación del plan en las distintas regiones.
Vulnerabilidad Vulnerabilidad Vulnerabilidad

Alta Media Baja
Estructura Alta
Estructura Media
Estructura Baja
Fuente: elaboración propia.
Conclusiones
La selección cuidadosa de los servicios y la asignación de prioridades es crucial para

avanzar de forma justa y progresiva hacia la cobertura universal de salud; el proceso
de ampliación de los servicios debería ser sistemático y basarse en criterios
explícitos y bien fundamentados.
Los criterios pertinentes están relacionados con los siguientes aspectos:
a. La costo-efectividad y el beneficio comunitario.

b. La optimización y aprovechamiento de las estructuras de servicios
existentes.
c. La prioridad de las personas vulnerables.
d. La protección contra riesgos financieros.
Todos los criterios deben especificarse y ajustarse a las necesidades de cada región
del país, lo que se ha dado en llamar el “ajuste a las realidades regionales”. Con este
fin, la participación discusión y consenso de estas políticas son esenciales para el
éxito de este plan.
Rendición de cuentas y participación pública
Para alcanzar la Cobertura Universal de Salud (CUS) en forma exitosa se necesita

una rendición de cuentas sistemática y transparente y la participación pública.
Ideas básicas
La rendición de cuentas implica responder por los actos propios y cumplir la

normativa.
Las personas e instituciones tienen que suministrar información acerca de sus

decisiones y actos, justificarlos y rendir cuentas sobre ellos. Todos los actores que
participan en el sistema de salud y tienen a su cargo la instrumentación y gestión de
la cobertura universal de salud deben rendir cuentas a la sociedad de una manera
transparente, en particular, los gobiernos nacionales y locales y los proveedores de
servicios. Es un derecho y obligación hacia la comunidad.
“La participación pública” es la práctica de participar/involucrar a la sociedad en la

discusión de la agenda, la adopción de decisiones y las definiciones normativas del
Estado, responsable de la formulación de políticas.
La verdadera participación pública implica rendición de cuentas, interacción y diálogo

y no consiste exclusivamente en que las instituciones se limiten a proporcionar
información.
Comunicación de políticas
Otra manera de mejorar el resultado del programa es informar claramente al público

acerca de las políticas aprobadas.

Una forma de facilitar la comunicación de las políticas con respecto a la selección de
servicios y al criterio de inclusión/exclusión de los pagos de bolsillo, es listar los
servicios incluidos y excluidos y darlos a conocer a la población.
Para que estos listados sean de mayor utilidad, es conveniente que los servicios
prioritarios estén bien definidos y justificados, y que se revisen y actualicen
permanentemente a la luz de argumentos y nuevas evidencias.
Es importante interrelacionar el proceso de la comunicación con la educación en

salud. Concientizar sobre los derechos, favoreciendo la forma de ejercerlos, y las
obligaciones.
Monitoreo y evaluación
Para que haya una rendición de cuentas clara, consistente y participación pública
también se necesita un monitoreo y evaluación cuidadosos de la etapa de ejecución
y de los efectos de las políticas aprobadas.
- Recursos
Como cualquier otra política de Estado, requiere de un control permanente y
transparente, tanto de la asignación de las partidas presupuestarias como de
su correcto destino.
- Cobertura
El monitoreo y la evaluación en cumplimiento de esta política son obviamente
esenciales para la rendición de cuentas y la participación en el contexto
específico de la cobertura universal de salud.
Debe existir la posibilidad de monitorear la prestación efectiva del servicio
hasta su resultado, sobre la Historia Clínica de cada persona que acceda al
sistema. Este método debe posibilitar seguir al paciente en todo su “tránsito”
por el sistema de salud y comparar las prestaciones recibidas, en cada etapa
de su vida o estadio de su enfermedad, con las guías de prácticas para cada
caso.
El uso de un conjunto integral de indicadores permitirá conocer los resultados de la

gestión y en qué medida y tiempos se cumplen los compromisos hacia la CUS.
El papel de las instituciones
A fin de que haya una rendición de cuentas sistemática y transparente con

participación de la comunidad, hay que institucionalizar mecanismos con ese fin.
Las condiciones del marco de rendición de cuentas para las decisiones razonables
son:
- Condición de publicidad: Las decisiones con respecto a los límites directos e

indirectos de la atención y su justificación deben estar disponibles para el
público.
- Condición de relevancia: En la justificación de las decisiones que fijan límites hay

que tratar de proporcionar una explicación razonable de la forma en que el
sistema procura hacer uso óptimo de los recursos al satisfacer las diversas
necesidades de salud de una población definida con limitaciones razonables de
recursos. En concreto, será razonable apelar a la evidencia, a las razones y a
los principios considerados relevantes para el conjunto de una sociedad que
pretende un modelo de distribución de los recursos en forma equitativa.
- Condición de revisión y apelación: Debe haber mecanismos en ámbito de los

Ministerios de Salud (nacional y provinciales) para cuestionar y resolver
controversias con respecto a las decisiones que fijan límites y, más ampliamente,
oportunidades para revisar y mejorar las políticas teniendo en cuenta nueva
evidencia o argumentos.

- Condición de los RR HH: las entidades que contienen a los equipos de salud
deberán comprometerse a capacitar y motivar a sus integrantes
Conclusiones
El alcance justo y progresivo de la cobertura universal de salud requiere decisiones

políticamente difíciles. La existencia de mecanismos públicos sólidos para la
rendición de cuentas y la participación pueden facilitar la adopción de decisiones
correctas y su posterior ejecución. Tales mecanismos son esenciales en la
formulación de políticas y el establecimiento de prioridades, en particular al abordar
decisiones fundamentales en el camino hacia la CUS y las concesiones entre las
dimensiones del progreso. La rendición de cuentas, la participación pública y la
capacitación y motivación de los RRHH también están estrechamente vinculadas a la
comunicación de políticas, al monitoreo y a la evaluación. Para que los mecanismos
de rendición de cuentas y participación sean verdaderamente útiles deben
institucionalizarse y el establecimiento de instituciones legítimas servirá, como
consecuencia, para dar sustento a las decisiones.
Indicadores del progreso
Selección de indicadores
Establecer un marco para el monitoreo y la evaluación, teniendo en cuenta por lo

menos cuatro consideraciones centrales:
• La finalidad del monitoreo y la evaluación: La inversión en sistemas de

información sanitaria es útil solo si el monitoreo y la evaluación pueden guiar la
formulación de políticas a nivel local, regional y nacional, servir de base para el
debate público y ayudar a comparar el desempeño de su sistema de salud de un
área geográfica con el desempeño de los sistemas de otras áreas del país que

tienen un nivel de desarrollo similar. También sirve para monitorear el cumplimiento
de metas sanitarias asumidas por el país y/o comparar con indicadores
internacionales.
• La meta de la cobertura universal de salud y lo que viene después: Los

indicadores deben concordar estrechamente con la meta de la cobertura universal de
salud. El conjunto de indicadores debe reflejar el grado de acceso a una gama
integral de servicios de salud clave de buena calidad y el grado de protección
financiera relacionada con estos servicios. Centrarse en el sector de la salud sin
dejar de lado la consecución de las metas de mayor alcance relacionadas con los
Determinantes Sociales de la Salud, por consiguiente, también se necesitan
indicadores y medición de resultados en este sentido.
• La disponibilidad de datos y la calidad: La falta de datos y los cambios rápidos

en la cobertura requieren un conjunto amplio de indicadores que vaya más allá de
los disponibles actualmente y más oportunos. Se necesita inversión en sistemas de
información más completos y de mejor calidad, como la identificación unívoca de los
beneficiarios, la construcción de un padrón único por área programática y asignación
de las redes de servicios, historia de salud del paciente.
• Tipos de indicadores: Se puede monitorear y evaluar los medios y los fines de la

cobertura universal de salud. Un enfoque amplio requiere al menos cuatro tipos de
indicadores: indicadores relacionados con los procesos para el establecimiento
de prioridades, indicadores de la cobertura, indicadores de la protección
contra riesgos financieros e indicadores de los resultados en materia de salud.
Para los tres últimos tipos, es imprescindible que se mida no solo el promedio, sino
también la distribución entre grupos pertinentes.
Indicadores de procesos
El establecimiento cuidadoso de prioridades es crucial para el alcance justo y

progresivo de la cobertura universal de salud. El proceso de establecimiento de

prioridades es complejo, pero puede facilitarse si se cuenta con un conjunto de
indicadores cualitativos.
Entre estas herramientas que facilitan los procesos se encuentran las siguientes:
• Una institución (MSN) o un área de una institución (por ejemplo, la

Unidad Ejecutora Central del CUS dependiente del Ministerio de Salud)
responsable del examen previo y de la evaluación posterior de las pruebas
pertinentes para el establecimiento de prioridades;
• Procedimiento de sus órganos decisorios que fomenten la

participación de los ciudadanos e interesados clave en el establecimiento
de prioridades y que proporcionen las razones de las decisiones relativas al
establecimiento de prioridades. No menos importante es el proceso de
detección de los ciudadanos que participarán en esta etapa. Un error en la
instrumentación de estas políticas puede permitir el acceso a esta parte
crucial del proceso de participación ciudadana a gente que no represente los
verdaderos intereses de la comunidad y utilicen este medio para obstaculizar
la ejecución de las políticas o la utilicen como un mecanismo de beneficio
personal;
• Criterios de conocimiento público para el establecimiento de

prioridades, es fundamental la participación o como mínimo el conocimiento
de la sociedad sobre las decisiones que se toman referentes a las coberturas
sanitarias y cuáles son los fundamentos.
Recuperar la confianza en las instituciones, en este caso las de salud, es
primordial para garantizar la continuidad de las políticas sanitarias y evitar que
la puja de intereses sectoriales e individuales primen sobre el beneficio de la
sociedad en su conjunto.
• Descripciones que estén al alcance del público en lo que se refiere a

los servicios de prioridad alta que la gente tenga acceso a la información
acerca del financiamiento y las formas de acceso a estos servicios.

Indicadores de la cobertura
 Seleccionar los servicios con los que estarán relacionados los indicadores
 Clasificar los servicios según su categorización.
 Conjunto de servicios de prevención y atención entre los servicios de prioridad
alta. Este conjunto abarca los servicios que abordan las enfermedades
transmisibles, la salud reproductiva, la nutrición, las enfermedades no
transmisibles, incluidos los trastornos mentales y el trauma.
La OMS y el Grupo del Banco Mundial han establecido un marco conjunto para
vigilar el progreso hacia la cobertura universal de salud a nivel de país y mundial
|
Lista ilustrativa de indicadores primários de cobertura
Trastornos Indicadores relacionados con Nivel/distribución

Enfermedades 1. Inmunización +/+
transmisibles y
problemas de la salud 2. Tratamiento con antibióticos para la neumonía presunta +/+
reproductiva, de la 3. Necesidad de anticonceptivos satisfecha +/+
madre, del recién 4. Atención obstétrica y neonatal básica con atención del
nacido y del niño parto por personal capacitado +/+
5. Atención integral de emergencias obstétricas y
neonatales +/+
6. Prevención de la transmisión maternoinfantil +/+
7. Antirretrovíricos para la infección por el VIH/sida +/+
8. Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis +/+
9. Mosquiteros tratados con insecticida (donde sea
pertinente) +/+
10. Prevención de la desnutrición +/+
Enfermedades no 11. Atención y tratamiento de la esquizofrenia y la
transmisibles depresión +/+
12. Prevención médica primaria de enfermedades
cardiovasculares (riesgo mayor de 35%) +/+
13. Reglamentación, tributación y campañas en relación
con el tabaco y el alcohol
14. Detección del cáncer cervicouterino +/+
Enfermedades 15. Reglamentación y legislación
traumáticas Lesiones intencionales - violencia - lesiones no
intencionales - quemados
La información sobre cada servicio, se notifica normalmente en forma de tasas

generales de cobertura, es decir, la proporción del total de la población cubierta por
el servicio en cuestión. Los países también deben recopilar datos que muestren la

distribución de la cobertura entre grupos pertinentes, desglosados por quintiles de
riqueza.
Lista ilustrativa de indicadores complementarios de cobertura
Trastornos Indicadores relacionados con Nivel/distribución

Enfermedades transmisibles y 1. Hospitalización para complicaciones +/+
problemas de la salud graves del parto, septicemia, neumonía,
reproductiva, de la madre, del malaria y otras infecciones
recién nacido y del niño
Enfermedades no transmisibles +/+
2. Tratamiento para la diabetes de tipo 1
3. Tratamiento preventivo para la +/+
diabetes de tipo 2
4. Hospitalización para el infarto de +/+
miocardio
5. Tratamiento médico agudo de los +/+
accidentes cerebrovasculares
6. Tratamiento de la epilepsia +/+
7. Tratamiento de la insufi ciencia renal +/+
aguda
+/+
8. Tratamiento del cáncer cervicouterino
9. Tratamiento del cáncer de mama +/+
10. Tratamiento del cáncer del estómago +/+
11. Tratamiento de la leucemia (adultos y +/+
niños)
12. Cuidados paliativos
Enfermedades traumáticas 13. Prevención de lesiones +/+
14. Acreditación y categorización de instituciones
(centros de trauma y quemados)
15. Cuidados intensivos para lesiones +/+
graves
16. Normatización de procedimientos y
entrenamiento del equipo de salud
El índice de concentración (IC) es un indicador muy usado de la distribución. Es

análogo al índice de Gini pero usa una medida de la situación socioeconómica para
clasificar los grupos.

Es importante observar, sin embargo, que lo que importa no es solo la distribución
entre grupos socioeconómicos. También hay que vigilar la distribución de la
cobertura de servicios de acuerdo con otras características, como el sexo y el lugar
de residencia.
Indicadores de protección financiera
La meta de la cobertura universal de salud no se limita al acceso, sino que abarca

también la asequibilidad económica y la protección financiera más allá de sus efectos
como barreras al acceso. Por consiguiente, es crucial vigilar y evaluar la medida en
que el sistema de salud ofrece tal protección. Las tres medidas siguientes son
particularmente pertinentes y son buenos indicadores del riesgo financiero vinculado
a los pagos de bolsillo.
• Porcentaje de la población que se enfrenta con gastos catastróficos

en salud como consecuencia de pagos de bolsillo: Los gastos sanitarios
por lo general se consideran catastróficos para una familia si exceden un
umbral, por ejemplo, 40% de los gastos familiares de un año exceptuados los
alimentos.
• Porcentaje de la población empobrecida como consecuencia de pagos

de bolsillo: Se define como la proporción de la población que, en el curso de
un año, cae por debajo del umbral de pobreza como consecuencia de pagos
de bolsillo. En muchos países, la información pertinente se obtiene de las
encuestas sobre gastos familiares (Encuesta Nacional de Gastos en los
Hogares). También en este caso, deben vigilarse tanto el nivel como la
distribución entre grupos.
• Proporción de pagos de bolsillo: Se define como la proporción de pagos

directos de bolsillo en relación con el gasto total en salud. En muchos países,
la información pertinente se obtiene de las cuentas nacionales de salud. La
proporción de pagos de bolsillo está vinculada principalmente a la protección
contra riesgos financieros por medio de una correlación alta conocida entre
esa proporción, los gastos catastróficos en salud y el empobrecimiento. La
evidencia indica que los pagos de bolsillo normalmente tienen que
representar menos del 10% del gasto en salud para que la incidencia de los
gastos catastróficos en salud y el empobrecimiento baje a niveles
aceptables.
Indicadores de los resultados en materia de salud
A nivel macro, los indicadores descriptivos más pertinentes de los resultados en

materia de salud son la esperanza de vida y la esperanza de vida ajustada en
función de la salud (EVAS). Otros indicadores importantes de los resultados son la
mortalidad materna, la mortalidad infantil y las tasas de retraso del crecimiento
u otros indicadores de desnutrición.
Conclusiones
El monitoreo y la evaluación son esenciales para el alcance justo y progresivo de la

cobertura universal de salud. Con este fin, se deben seleccionar cuidadosamente un
conjunto de indicadores, invertir en sistemas de información sanitaria e integrar
adecuadamente la información en la formulación de políticas. La selección de los
indicadores debe concordar estrechamente con la meta de la cobertura universal de
salud y, en la mayoría los entornos, abarcar al menos cuatro tipos de
indicadores:
 Indicadores relacionados con los procesos de establecimiento de prioridades,

 indicadores del acceso
 indicadores de la protección contra riesgos financieros

 indicadores de la salud de la población.
Los tres últimos tipos de indicadores deben reflejar no solo el promedio o niveles
agregados sino también la distribución
Síntesis ejecutiva de las etapas iniciales de la CUS
ETAPA 1 – REORDENAMIENTO DE LOS RECURSOS EXISTENTES - IDENTIFICACION

DE LA POBLACION VULNERABLE - COMUNICACION
a) Relevamiento y reordenamiento de recursos (humanos-infraestructura-

Programas).
 Ordenar y organizar la atención de los programas actualmente

gestionados por el Ministerio de Salud.
 Identificación del prestador responsable de la atención
primaria de la población.
 Elaboración de una cartilla de prestaciones vigentes incluidas
y prestadores a cargo de las mismas.
 Asignación de una clave CUS de todos los participantes.
b) Identificación de la población objetivo en una primera etapa
 Patologías prevalentes.
 Acceso al sistema sanitario.
 Aprovechando al máximo lo instalado, organizado y equipado.
.
c) Afiliación universal
 Diseño y provisión de credencial identificatoria de acceso al

sistema de Salud.
 Planificación para que los beneficiarios de la CUS utilicen la
credencial y el número identificador único en una primera etapa.
En etapas subsiguientes todos los habitantes harán uso de este
documento que identificará su cobertura de salud.
 Regionalización de los beneficiarios por área.
d) Preparación para la futura Historia Clínica Universal
 Organización de los Protocolos Únicos y Formularios DUS –

documentos unificados de salud-: Ficha clínica, Formularios de
Vacunación - Control de Embarazo - otros.
 Confección de formularios unificados para toda la población.
 Disponibilidad en página del CUS.
e) Estrategia de comunicación
 Rescate sanitario: Informar a la población sobre la cobertura a su

alcance, entrega de cartilla y credencial.
 Enfoque en la atención de la Salud como un derecho
ETAPA 2- COBERTURA UNIVERSAL
 Cobertura del Primer Nivel de Atención básica prestador en consultorios

(Médico referente, preferentemente único), Centros de Atención Primaria u
otras instituciones.
 Coberturas y planes de prevención incluidos en los Programas del MSN.
 Provisión de medicamentos por medio de la CUS medicamentos.
 Centros ambulatorios de resolución diagnóstica o terapéutica.
 Cobertura de prestaciones de alta complejidad (por derivación al hospital de

referencia según zona geográfica).
 Confección y entrega, a los profesionales del equipo de salud, de un manual

de guías de práctica clínica para las patologías prevalentes con el objetivo de
reducir la variabilidad clínica y optimizar la entrega de medicamentos y el
armado de redes.
 Registro digitalizado de todas las atenciones efectivamente brindadas.
Gráfico de acceso a Niveles de Atención Médica
Fuente:Elaboración propia
 Sacar de los hospitales: APS, Especialistas, Centros Ambulatorios de

resolución diagnóstica o terapéutica.
Descripción de los Niveles de Atención
1er Nivel de Atención
1 - APS
Centros de salud: son aquellos donde se llevan a cabo actividades de Promoción,
Prevención de la salud (vacunación, información de salud, entrega del CUS, etc.) y
consultas clínicas generales.
Recursos humanos: Médico Generalista o Médico Clínico capacitado en APS.
Enfermera capacitada y/o Agente Sanitario (podría integrarse un odontólogo).
Equipamiento Mínimo : Pantoscopio, estetoscopio, bajalenguas, jeringas (en caso de
odontología: sillón de odontólogo para prácticas mínimas: fluoración, detección de
caries, información).
2 - Especialistas
Centros Médicos de atención ambulatoria: son aquellos donde se llevan a cabo las
actividades del nivel de centros de salud a los que se agregan atención de
especialidades básicas: Pediatría, obstetricia, traumatología, cardiología, odontología
y nutrición.
Recursos humanos: A los ya descriptos para APS se agregan especialistas para las
especialidades definidas.
Equipamiento: a lo descripto en APS se agrega: electrocardiógrafo, aparato de Rx,
ecógrafo y sillón odontológico.
3 - Centro ambulatorio de resolución diagnóstica y terapéutica

Centros Médicos de atención ambulatoria: son aquellos donde se llevan a cabo
actividades enunciadas en 1- y 2- a los que se agregan estudios de laboratorio,
mamografía, estudios radiológicos de mayor complejidad (ejemplo serigrafías), sala
de yesos, kinesiología, TC?, entre otros. Resolución de problemas odontológicos de
mayor nivel de complejidad.
Recursos Humanos y Equipamiento: Ad hoc.
2do. Nivel de Atención
4 - Hospital de Baja Complejidad

Hospitales Zonales e Interzonales: Son aquellos que brindan atención médica a
todos las actividades necesarias tanto para la recuperación de la salud como a la
rehabilitación de la misma a todos los usuarios referidos por el 1er o 2do nivel de
atención que presentan patologías de mediana complejidad diagnóstica y/o de
tratamiento que cuentan con internación para solucionar patologías clínicas y/o
clínico quirúrgicas de las especialidades básicas.
5 – Hospital de Media y Alta Complejidad

Pueden ser los mismos hospitales zonales o regionales que dan cobertura en el 2do
Nivel y que cuenten con atención médica y/o médico-quirúrgica así como de

rehabilitación que por su grado de necesidad diagnóstica y/o de tratamiento
dispongan de recursos humanos técnicos y edilicios, así como financieros, para dar
solución en alta complejidad y para todas las especialidades. Tanto los recursos
humanos como la aparatología debe ser la adecuada para solucionar las
necesidades de prestaciones de alta complejidad. Este nivel debe contemplar la
docencia e investigación.
ETAPA 3- REDES PROVINCIALES E INTERPROVINCIALES
 Armado de redes para la georreferencia y la contrarreferencia local y nacional.
 Red Nacional de Urgencias y Derivación - Traslados terrestres y aéreos.

(asegurar el traslado interjurisdiccional)
 Teleasistencia en los centros ambulatorios .Interconsultas especializadas a

distancia (universal para todos los subsectores del sistema de salud).
La CUS, es un objetivo que requerirá de años para alcanzarse. La etapa final

contempla una cobertura integra del Plan Médico Obligatorio.

Estrategias de implementación
1. Reorientar los convenios de cumplimiento de los programas actualmente

vigentes a las metas del CUS
- Listar los programas
- Publicar las redes de acceso y derivación
- Integrarlos a los médicos/centros de atención primaria
- Exponer su mecanismo de gestión y decisión clínica a la AGNET
- Crear los tableros de comandos georreferenciados para el seguimiento de la
población asistida y de sus efectores, desde la raíz de la atención primaria hasta
el tallo del hospital o ministerio de donde dependa
- Comunicar por medio de la cartilla sus coberturas y sus efectores
2. Afiliación
- Desarrollo de la credencial de afiliación
- Discusión del modelo de credencial
- Afiliación multidireccional
- Afiliación inmediata de todas las personas bajo programa de asistencia
del MSN o M. de desarrollo social
- Afiliación progresiva a medida de registro en los centros o consultorios de
atención primaria
- Afiliación progresiva de quienes accedan por primera vez a programas de
asistencia
- Afiliación progresiva de todos los efectores del sistema sanitario, con
clave identificatoria, niveles de acceso a los datos y códigos que permitan
georreferenciar
- Incluir en el pacto con las provincias la utilización de una matrícula por
parte de todos los profesionales que incluya códigos que permitan
identificar zonas y especialidades
- Elaboración de padrón único nacional de habitantes y su cobertura
- Inscripción en programas del MSN e identificación de patologías
trazadoras de salud poblacional para establecer poblaciones blanco de
políticas sanitarias directas
3. Desarrollo de documentos únicos de salud.

- Listar los documentos de intercambio de información entre efectores,
prescriptores y pagadores de los servicios ( autorizaciones, certificados,
prescripciones, renovaciones, epicrisis, etc.)
- Promover la digitalización de los mismos, la firma digital a todos los
firmantes de dichos documentos
4. Relevamiento mediante los registros existentes y nuevo registro de las

estructuras sanitarias existentes
- Listados de centros de primer nivel de atención
- Descripción de redes de atención existentes
- Establecimiento de pertenencias mediante la dependencia vertical
- Relevamiento de equipamiento informático y acceso a Internet
- Diseminación a los centros de manuales digitales con las Guías de
practica clínica para el soporte a la decisión clínica y herramientas para la
toma de decisión de los pacientes
5. Estrategia de comunicación
- Desarrollo de comunicadores de avances y políticas, Vocero
- Comunicación a efectores y médicos de atención primaria

Estrategias de implementación - Segunda Parte
1. Mientras se produce la etapa de implementación organizativa e identificatoria,

que establecerá los ejes por los que circulara la mejora sanitaria deben
desarrollarse las estructuras de comunicación
2. Se entiende como comunicación bidireccional al proceso de revisión permanente
de políticas y análisis de oportunidades de mejora, tanto objetivas como
subjetivas desde la autoridad inmediata como desde los médicos o centros de
atención primaria. Esta comunicación se realizara pautada y organizada
simultáneamente con los encuentros de FORMACIÓN CONTINUA
3. Se entiende como comunicación horizontal comunitaria, los encuentros
desarrollados con la población para la concientización, difusión y motivación de
los habitantes con el objetivo de multiplicar el mensaje sanitario en el área de
prevención y promoción de la salud
4. Se entiende como primer nivel de atención a la atención primaria basándose esta
en la asistencia por parte de un medico de confianza o referencia o cabecera, en
forma individual o en un centro de salud. En cualquiera de los ámbitos equipado
con computadora y conectado a la red, para mantener el SISTEMA
INFORMATICO SANITARIO, Medico que podrá ser cambiado una vez por año a
elección de la familia asistida.
5. Se entiende por redes sanitarias el desarrollo de toda la información requerida
para que el camino a recorrer para recibir la asistencia debida sea el más corto,
sencillo, útil y efectivo y a la organización de la atención especifica desde el
traslado alojamiento, hasta todas las necesidades de soporte para la resolución
del motivo y la contrarreferencia informada
6. Se establecerá el equipo de evaluación y desarrollo de redes de asistencia
sanitaria, bajo el ámbito del CUS
7. Se establece como elemento básico en el CUS el desarrollo de la historia clínica
informatizada y online, permitiendo la carga directa de datos para la continuidad
asistencial y la evaluación de resultados o la determinación de población objetivo
o de riesgo para políticas sanitarias intensivas
8. Se procurara sancionar o proponer la ley que obligue a incorporar los datos
obtenidos de cualquiera de los efectores sanitarios argentinos, a la HCI, bajo el
consentimiento informado para la utilización de los datos obtenidos con objetivos
de mejorar la salud de la población
9. Se procurara sancionar las leyes que correspondan para permitir el progresivo
uso de la receta electrónica y sobre todo la receta crónica electrónica
10. Se establecerán redes informáticas horizontales conducidas desde la
administración central para seleccionar los diferentes grupos de pacientes con
características o patologías que requieran programas especiales de atención y
seguimiento para la gestión de dichas enfermedades. Siendo útil como evidencia
del mundo real para la posible adaptación del uso de tecnología o guías de
práctica clínica
11. Se establecerán redes horizontales para la asistencia a la formación y posterior
certificación de los diferentes efectores o para la re certificación o acreditación de
personas o establecimientos

Estrategias de implementación - Búsqueda de la percepción de valor a la
incorporación al CUS por parte de la población
1. Creación de la mesa de ayuda para direccionamiento de pacientes con patologías

graves o desconocimiento del camino para la obtención de la cobertura, este
mismo equipo desarrollara las redes necesarias para situaciones similares de los
casos tratados.
2. Creación de la CUS MAC cus medicamentos de alta complejidad, mediante
decreto nacional, todos los programas nacionales que entreguen medicamentos o
tratamientos de alta complejidad deberán integrarse como programas, redes,
pacientes al sistema CUS. Esto permitirá rápidamente promocionar al CUS como
el verdadero ente facilitador de acceso a las coberturas ya existentes y
financiadas, dando un marco único, organizado, gestionado por la unidad CUS
MAC
3. Desarrollo de convenio con la Industria farmacéutica y farmacias para la
cobertura de hasta un 40% de descuento en farmacias para medicamentos de
venta ética. Esto permitirá el acceso igualitario al medicamento de marca por
parte de la población que así lo desee.
4. Fortalecimiento del CUS MEP medicamentos enfermedades prevalentes ex
remediar, mediante la publicación de los lugares de entrega y la comunicación a
los médicos de atención primaria, al obtenerse la receta electrónica la misma
permitirá la entrega de medicamentos a pacientes bajo programa y medición de
adherencia y resultados
5. CUS Diagnostico desarrollo de las redes de diagnostico en todo el país y la
descripción en pagina Web de todos los requisitos para la realización de estudios
6. CUS CALL centro de solicitud de turnos del CUS como utilidad para la medición
de de la y productividad de los centros.
7. CUS Segunda Opinión desarrollo de la red de interconsultas mediante el uso de
técnicas de consulta a distancia por parte de los médicos de atención primaria
como de los pacientes o especialistas
8. CUS blog desarrollo de blog de discusión de pacientes para los médicos de
atención primaria
9. CUS satisfacción crear la unidad de medición de la satisfacción de la población
asistida
10. Descripción de los indicadores de salud de la población a medir en forma
automática desde la HCi y su benchmarketing. Publicando las mejoras y listando
los cumplimientos insuficientes de los estándares

Estrategias de implementación
Crear una Unidad Ejecutora Central y otras delegaciones provinciales (estas pueden
ser estructuras existentes).
Entregar las guías de práctica clínica " ajustadas por tipo de población y zona
geográfica" con un curso básico de APS y de cómo funciona en CUS y AGNET ( y
que son ).
Crear el " mapa sanitario para cada zona". Nadie tiene que hacer más de X Km.
para una consulta más XX para estudios y más XXX para una Internación.
Promover la integración de los efectores privados y de la SS (según las necesidades

en cada zona).

Bibliografía
 Making Fair Choices on the Path to Universal Health Coverage. Final report of the
WHO. Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage. World Health
Organization, 2014
 Informe sobre la salud en el mundo: investigaciones para una cobertura sanitaria

universal. OMS, 2013
 Plan Estratégico de la OPS 2014-2019. OPS/OMS, 2013
 Documento de orientación regional sobre los determinantes sociales de la salud en la

Región de las Américas. OPS, 2012
 Plan Nacional de Salud, Grupo Medeos, 2015
 1º Seminario de “Ética en el gerenciamiento de la salud”. El sistema de salud en

América Latina y el Caribe, desafíos éticos. Roma- Italia, Hugo Magonza, 2015
 Propuesta de Institucionalización de las Cuentas Nacionales de Salud en el marco de

una política de Cobertura Universal de la Salud para la República Argentina. Diana
Miguez – Alejandro Sonis Giri, 2016
 http://www.indec.mecon.ar

Redactores del documento:
o Cochlar, Oscar
o Iapichino, Jorge
o Leberzsteim, Gabriel
o Lemus, Jorge
o Magonza, Hugo
o Mazza, Alberto
o Neira, Jorge
o Scervino, Luis
o Secchi, Miguel Angel
o Solmesky, Sergio
En representación del Grupo Medeos

Cobertura Universal de Salud (CUS) : Fundamentos Conceptuales e Instrumentales para La

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Cobertura Universal de Salud (CUS) : Fundamentos Conceptuales e Instrumentales para La

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Fundamentos conceptuales e instrumentales para la

Cobertura Universal de Salud (CUS)

Plan Nacional de Salud - Cobertura Universal de Salud - Julio 2016 1

Es una estrategia de implementación progresiva, dado el grado de complejidad de su

Significa que todas las personas, dentro de un marco de interés comunitario y de

La Cobertura Universal de Salud (CUS) comprende los siguientes principios básicos:

 Equidad: Toda la población accede a los servicios que necesita. Basada en el

 Protección Financiera: Que el costo de la atención médica (en todas sus

 Accesibilidad geográfica, social y cultural. Que las diferencias regionales

Plan Nacional de Salud - Cobertura Universal de Salud - Julio 2016 2

La generalización de la CUS, también, es beneficiosa para toda la sociedad en su

Es importante hacer la distinción entre cobertura nominal y efectiva. La mera

La Cobertura Universal de la Salud se sustenta en el principio de Equidad en la

Asimismo, otro concepto de la CUS en particular y de las Políticas de Salud en

Plan Nacional de Salud - Cobertura Universal de Salud - Julio 2016 3

Una cobertura insuficiente en salud contribuye al círculo vicioso de pobreza-

La CUS observa la importancia de fomentar las políticas e intervenciones que

Es imprescindible considerar que el Sistema de Salud no resuelve todos los

El compromiso efectivo de los Estados con la estrategia de CUS reduce la

Evaluación del Grado de Cobertura - República Argentina

La Organización Mundial de la Salud sugiere el planteo de las siguientes

Plan Nacional de Salud - Cobertura Universal de Salud - Julio 2016 4

Fuente: Organización Mundial de la Salud y Busse, Schreyogg & Gericke.

Tipo de cobertura de salud

Existe gran disparidad en el grado y calidad de cobertura de cada subsector, dentro

Plan Nacional de Salud - Cobertura Universal de Salud - Julio 2016 5

El Decreto 492/95 aprobó el PMO – Programa Médico Obligatorio- que consiste en

Las Obras Sociales provinciales, los sistemas públicos provinciales y municipales,

A su vez coexisten Programas Nacionales como CUS Medicamentos (ex Remediar)

Dichos programas nacionales coexisten con programas provinciales y municipales

Plan Nacional de Salud - Cobertura Universal de Salud - Julio 2016 6

A – Solidaridad del financiamiento

En la República Argentina, no existe universalidad en la utilización de fondos, pero

Los Programas nacionales, provinciales y municipales se financian con los recursos

El sector de las obras sociales se financia con los aportes y contribuciones de

Plan Nacional de Salud - Cobertura Universal de Salud - Julio 2016 7

Salud 5,6 4,0 5,0 4,7 6,2 6,9

Servicios para la salud 1,5 1,0 1,5 1,0 1,6 1,8

Salud 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Servicios para la salud 26,3 25,1 30,7 22,4 25,5 26,4

Plan Nacional de Salud - Cobertura Universal de Salud - Julio 2016 8

La amplia oferta de servicios y de financiadores en la República Argentina no

Distintos determinantes sociales contribuyen en diferente medida a la gran

C - Gasto en salud: público, Seguridad Social (SS) e INSSJyP

PIB: Producto Interno Bruto .

Plan Nacional de Salud - Cobertura Universal de Salud - Julio 2016 9

Gasto en Salud % PIB – R.A. 2013 NACIÓN PROVINCIAS MUNICIPIOS CONSOLIDADO

Plan Nacional de Salud - Cobertura Universal de Salud - Julio 2016 10

Gasto en Salud NACIÓN PROVINCIAS MUNICIPIOS CONSOLIDADO

Gasto en Salud NACIÓN PROVINCIAS MUNICIPIOS CONSOLIDADO

Tal como se observa en los gráficos y cuadros anteriores

 Se debe considerar que el 54.70% (3,5% del PIB) es Gasto de financiamiento

Plan Nacional de Salud - Cobertura Universal de Salud - Julio 2016 11

Pronto alcance a las Inclusión en la cobertura formal a la población con

Facilitar el acceso Transformar la organización y la gestión de los

Priorización de las Poner, perentoriamente, a las personas sin cobertura

Plan Nacional de Salud - Cobertura Universal de Salud - Julio 2016 12

Reducir el pago DIRECTO Garantizar el acceso a la población sin recursos, bajo la

Equidad Financiera Propender al rediseño del financiamiento hasta lograr la

(*) Ver detalle en pág.9 y 10.

Plan Nacional de Salud - Cobertura Universal de Salud - Julio 2016 13

Garantizar el acceso con Poner en vigencia el Programa Nacional de Garantía de

Mejora en la calidad de las Mejorar la eficiencia en la utilización de los recursos y