FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA DEPOK

Nama : Marlina Putri Pekpekai Tanda Tangan

NIM : 11 2016 112
..............................
Tanda Tangan
Dr. Pembimbing :
dr. Dini Adriani Sp.S
dr. Sekarsuman , Sp.S …..………………..

A. STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Charingin
Dirawat di ruang :-
Tanggal masuk RS : 13 April 2018
PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / bisa jalan / tak bisa jalan / dengan alat bantu
Dibawa oleh keluarga : ya / tidak

B. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis, Tanggal: 13 April 2018 Jam: 09.45 WIB
Keluhan Utama
Pasien datang ke poli saraf dengan adanya keluhan kejang 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poi saraf untuk melakukan control rutin tiap bulan dan juga obat habis,
dimana pasien mengeluh adanya keluhan kejang 3 hari yang lalu sebanyak 2 kali saat makan
siang. Saat sebelum kejang pasien merasa badan panas dingin, keringat dingin , pusing ,
padanangan terasa gelap, adanya silau saat melihat cahaya disangkal adanya keluhan mencium
bebauan tidak dialami, hal ini terjadi beberapa saat sebelum kejang. Saat kejang badan kaku,
tatapan kosong kedepan, pasien semoat terjatuh. Kejang berlangsung 2-3 menit , setelahnya
kejang pasien lemas dan tertidur 30 – 1 jam, saat bangun pasien terlihat bingung tidak
mengingat saat kejadian, keluar busa atau darah dari mulut disangkal. Hal yang sama terjadi
saat sore hari saat sedang duduk. Diketahui pasien telah memiliki riwayat kejang berulang sejak
20 tahun yang lalu. Saat pertamakali kejang pasien sedang berisitrahat hendak tidur , pasien
mengalami hal yang sama, mual , badan keringat dingin dan pandangan berasa gelap, dan
kemudian kejang. Tetapi saat kejadian pertama pasien kejang kelonjotan , mata mendelik
keatas, keluar busa dari mulut diakui namun darah tidak. Berlangsung 3-5 menit. Setelah nya
pasien sempat sadar namun akhirnya kelelahan dan tertidur. Kejang selanjutnya berlangsung 3
bulan setelah nya , dan semakin sering. Hingga bisa sampai 2-3 x/hari kejang. Pasien belum
pernah berobat sebelumnya . pasien baru memutuskan ntuk berobat sejak juli 2017. Sejak saat
itu pasien diberikan obat untuk rutin diminum. Pasien mengaku setelah minum obat rutin ,
keluhan kejang berkurang dan dulu yang kelonjotan sekarang hanya badan yang kaku. Pasien
mengaku masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari dengan mandiri , dan dapat
berkomunikasi dengan baik, daya ingatpun masih baik.
Pandangan buram (-), nyeri kepala (-), mulut mencong (-), bicara pelo (-), badan terasa
lemas sebelah (-), kesemutan dan baal (-). BAK/BAB normal, demam (-), mual (-), muntah (-
), alergi obat disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi : (-)
- Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
- Riwayat Penyakit Jantung : (-)
- Riwayat Stroke : (-)
- Riwayat trauma kepala : (-)
- Riwayat kejang demam : (-)
- Infeksi paru / flek paru : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes, tuberculosis, epilepsi, kanker dan stroke di keluarga
pasien..
Riwayat Persalinan dan Tumbuh Kembang
- Persalinan normal, menangis kuat, tidak biru (hipoksia)
- Bisa berbicara saat umur 3 tahun
Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi:
Keadaan sosial ekonomi pasien cukup baik. Tidak ada riwayat gangguan kepribadian. Pasien
makan teratur, tidak merokok, tidak minum alkohol, dan tidak menggunakan obat-obatan
terlarang.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
 Keadaan umum : Tampak sehat
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 82x/menit, regular kuat
 Pernafasan : 20x/menit
 Suhu : 36,6 oC
 Kepala : Tidak dilakukan
 Leher : Tidak dilakukan
 Paru : Tidak dilakukan
 Jantung : Tidak dilakukan
 Perut : Tidak dilakukan
  Kelamin : Tidak dilakukan

2. Status Psikikus
 Cara berpikir : Baik
 Perasaan hati : Normotim
 Tingkah laku : Wajar dan pasien sadar
 Ingatan : Baik

3. Status Neurologikus
 Kepala
1. Bentuk : Normocephali
2. Nyeri tekan : Tidak dilakukan
3. Simetris : Tidak dilakukan
4. Pulsasi : Tidak dilakukan

 Leher
1. Sikap : Simetris
2. Pergerakan : normal
3. Kaku kuduk : Tidak dilakukan
4. Brudzinski : Tidak dilakukan
5. Laseque : Tidak dilakukan
6. Kernig : Tidak dilakukan
 Nervus Cranialis
Kanan Kiri
N I. (Olfaktorius)
Subjektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N II. (Optikus)
Tajam penglihatan Baik Baik
Lapangan penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III. (Okulomotorius)
Celah mata Tidak ptosis Tidak ptosis
Pergerakan bola mata Aktif Aktif
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Pupil
Besar pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Reflex terhadap sinar (+) (+)
Reflex konversi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflex konsensual (+) (+)
Diplopia (-) (-)
N IV. (Troklearis)
Pergerakan mata Baik Baik
( kebawah-dalam )
Strabismus (-) (-)
Diplopia (-) (-)
N V. (Trigeminus)
Membuka mulut (+) (+)
Mengunyah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menggigit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflex kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N VI. (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral Baik Baik
Sikap bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diplopia (-) (-)
N VII. (Fascialis)
Mengerutkan dahi (+) (+)
Mengangkat alis (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Memperlihatkan gigi (+) (+)
Menggembungkan pipi (+) (+)
Perasaan lidah bagian 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
depan

NVIII.
(Vestibulokoklear)
Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IX. (Glossofaringeus)
Perasaan bagian lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N X. (Vagus)
Arcus pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bicara Baik Baik
Menelan Bisa Bisa
Nadi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N XI. (Asesorius)
Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N XII. (Hypoglossus)
Pergerakan lidah Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi Baik Baik

 Badan dan Anggota Gerak

1. Badan
a. Motorik
 Respirasi : Simetris dalam keadaan statis-
dinamis
 Duduk : Pasien dapat duduk dengan
 normal
 Bentuk Kolumna Vertebralis : Normal
 Pergerakan Kolumna Vertebralis : Baik
b. Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. Refleks
Kanan Kiri
Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit perut bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit perut tengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

1. Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan Baik Baik
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

2. Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3. Refleks
Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Radius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ulna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hoffman-Trommer Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Anggota gerak bawah

a. Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

b. Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. Refleks
Kanan Kiri
Patella + +
Achilles + +
Babinski - -
Chaddock - -
 Schaefer - -
Oppenheim - -
Gordon - -
4. Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan Baik

Tes Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokokinesia Tidak dilakukan
Ataksia Tidak dilakukan
Rebound phenomenon Tidak dilakukan
Dismetria Tidak dilakukan

5. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor -
Miokloni -
Khorea -

D. RINGKASAN
Subjektif:
Pasien wanita usia 44 tahun daang ke poli RS BY untuk control rutin , pasien mengaku adanya
kambuhan kejang 3 hari smrs . pasien sedang makan saat kejang terjadi, saat sebelum kejang
pasien mengalami rasa mual , badan keringat dingin padangan gelap , lalu kejang dalam kondisi
badan kaku , tatapan kosongdan terjatuh saat sedang makan kurang lebih 2-3 menit . punya
riwayat kejang pertama 20 tahun yang lalu , saat sedang tidur , namun perbedaannya dulu saat
kejang badan kelonjotan . pasien mengalami kejang semakin sering sejak bangkitan pertama,
namun belum pernah berobat. Pertamakali berobat agustus tahun lalu dan mulai terapi. Setelah
terapu frekuensi kejang berkurang.
Objektif :
Saat diperiksa, pasien dalam keadaan compos mentis dengan hasil TTV; tekanan darah
110/70 mmHg, nadi 82x/menit,, pernapasan 20x/menit dan suhu badan 36,6oC. Pada
pemeriksaan saraf cranialis tidak didapati adanya kelainan, pada pemeriksaan motorik tidak
didapatkan tanda-tanda kelainan. Pada pemeriksaan refleks fisiologis ekstremitas atas dan
bawah, didapati refleks bisep, trisep, pattela dan achilles normal. Tidak ada reflex patologis
pada pasien.
E. DIAGNOSIS
Klinis : Riwayat epilepsi bangkitan umum tonik klonik, dengan Aura, Kejang
Tonik , lemas dan tertidur setelah bangkitan kejang.
Topis : Korteks serebri
Etiologi : Idiopatik
Patologis :Gangguan impuls listrik (Ketidakseimbangan antara kekuatan
eksitatorik dan inhibitorik di dalam jaringan neuron korteks)

F. PENATALAKSANAAN
Non medika- mentosa:
Menerangkan bahwa penyakit ini dapat dikendalikan dengan minum obat teratur dan
kontrol rutin.
Medika mentosa:
Medika mentosa untuk kejang:
 Carbamazepine 2 x 200mg
 Depakote 2x250mg

G. PROGNOSIS
 Ad vitam : ad bonam
 Ad fungsionam : ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam