FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA PARA ELABORAR EL PROCESO DE ATENCION

DE ENFERMERIA

Internado ii

DOCENTES: Mg.Zoila Castro Avila

Lic. Rosa Gonzales Morales

Lic. María Gallardo Espinoza

Lic. Florentina Morales Damián

ESTUDIANTE:

Katherine Santiago Santiago

LIMA - 2018
 INTRODUCCION

El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método sistemático y

organizado para brindar cuidados individualizados, de acuerdo con el
enfoque básico de cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta
ante una alteración real o potencial de salud.

Esta ayuda al desarrollo de sus conocimientos, solucionar problemas,

desarrollar creatividad y tener presente el aspecto humano de su profesión.

En un recién nacido sano se deben de poner en práctica una serie de

cuidados inmediatos y mediatos; también se deben realizar una serie de
valoraciones para determinar su estado de salud.

La valoración y acciones empleadas en el recién nacido que lleve a cabo el

personal de enfermería inmediatamente después del nacimiento y durante
las primeras horas de vida extrauterinas, es un punto fundamental para
determinar las necesidades, especificas del RN.

Por ello el presente trabajo se llevó acabo, teniendo la finalidad de aplicar el

proceso del cuidado de enfermería en un RN, en el servicio de Neonatología
del Hospital De Emergencias Grau
I. VALORACION

DATOS DE INDENTIFICACION DEL RN

Paciente : Castañeda Duran

Edad : 9 horas de nacida
Sexo : Femenino
Talla : 51 cm
Perímetro cefálico : 36 cm
Perímetro torácico : 34 cm
Peso : 3360 g
Fecha de nacimiento : 06/04/2018
Hora de nacimiento : 12:29
Apgar : 9-9

DATOS DE IDENTIFICACION DE LA MADRE

Nombre : Duran Huamani Kati Julia

Edad : 33 años
Lugar de procedencia : Lima
Edad gestacional por eco: 38 SG

ANTECEDENTES DEL TRABAJO DE PARTO

Tipo de parto : Cesárea

Presentación : Cefálico
Labor de parto : 3 horas
Características del líquido amniótico: liquido claro y normal
Sufrimiento fetal: no
Pinzamiento oportuno del cordón: Si
Apego precoz: si
Lactancia inmediata: si
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

Recién nacido con 9 horas de vida

Documentos de medición:
 exámenes auxiliares :

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH

 VALORACIÓN POR DOMINIOS

Dominio 1: promoción de la salud:

La madre del menor refiere que es su primera hija y que su embarazo asistió a un control
prenatal, ya que su hija nació a las 38 semana meses en el Hospital emerigencias grau,no
tuvo complicaciones en sana niña nació con P: 3360. Talla: 51cm.

Manifiesta que acude a los controles de CRED y cuenta con todas sus vacunas para su
edad, que su bebe no se ha enfermado, que le da leche materna exclusiva, cada 2 horas
a veces a cada hora. Al examen físico se observa estado de higiene adecuado.

Dominio 2: Nutrición:
Lactante recibe lactancia materna exclusiva, madre refiere que tiene suficiente
cantidad de leche porque su bebé no queda satisfecho después de cada toma

Dominio 3: eliminación:
Eliminación intestinal: Madre refiere que su bebé realiza “dos” deposiciones al día,
generalmente después de mediodía de característica pastosa, no ha presentado
problemas de deposiciones líquidas.

Eliminación vesical: micciona cada 8 veces al día, de características normales, al examen

físico se observa genitales externos íntegros, no presenta ninguna alteración.

Dominio 4: actividad y reposo:

FR.: 52 X´ FC: 140X´

Lactante menor activo, con respiración rítmica, no ruidos agregados. Hay buena
expansión pulmonar, a la auscultación de ambos campos pulmonares pasaje de aire
normal, sin crepitaciones ni sibilancias.

La madre refiere que ella siempre está al cuidado de hijo y estimulando en casa a través
de hablándole y dándole todo su amor y dedicación absoluta.

Dominio 5: percepción / cognición

Habitualmente duerme aproximadamente 11 horas ininterrumpidas. Se acuesta a las
7:00 p.m. y se levanta a las 6:00 a.m. Teniendo dos siestas, una en la mañana 10 a 11am
y la otra en la tarde de 5 a 6. No presenta problemas para conciliar el sueño. No se
evidencias párpados hinchados, ni conjuntivitis.
Dominio 6: autopercepción:
Lactante menor despierto, presenta fontanela anterior y posterior normo tensas,
perímetro cefálico de: 39.5 cm., ojos simétricos, pupilas foto reactivas e isocoricas.
Reflejos: corneal, presión palmar, succión, moro, etc. presentes. Respondió a todos los
ítems para su edad y a los diferentes estímulos.

Madre manifiesta tener algunos conocimientos sobre la lactancia materna de su hija .

Dominio 7: ROL/ relaciones:

La madre refiere que lleva una vida familiar inestable con su esposo, el cual refiere que
su esposo tiene otros hijos con otra mujer pero que es una persona responsable con su
hija y con ella en lo conrrespecta viene a los, y le da el apoyo económico.

Dominio 8: sexualidad:
Lactante es del sexo femenino, al examen físico se encuentra genitales externos
íntegros.

Dominio 9: afrontamiento/ tolerancia al estrés

El lactante se muestra activo durante la evaluación, y examen físico.

Dominio 10: principios vitales:

La madre refiere que su familia cree en la existencia de Dios y que ella es de religión
católica

Dominio 11: seguridad /protección:

Lactante menor con uso de pañal con riesgo a lesión de la piel.

Dominio 12 valores / creencia:

Familia es católica. Madre refiere que son de religión católica y que debes en cuando
asisten a la iglesia los días domingo.

Dominio 13: crecimiento y desarrollo:

Lactante menor acude a todos sus controles y vacunas lo cual se evidencia un niño sa
 CUADRO DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS

Dominio DEDUCCION/Confrontación con Análisis e

la literatura interpretación de
Datos los datos
DOMINIO El recién nacido suele perder 5% de su
peso de nacimiento en los dos o tres
II La madre refiere que su
primeros días de vida, por reajustes en su bebe lacta bien pero no
NUTRICIÓN tiene suficiente leche ,
agua corporal total. Con la nutrición total
pero que tiene que
(120 calorías /Kg. /día). El lactante sano insistir para que no baje
de peso y su bebe no
normal debe aumentar 20 - 25 gr. diarios
baje de peso.
en los primeros cuatro meses de vida, es
importante durante esta primera etapa,
para evitar daño permanente al SNC y
promover el crecimiento y desarrollo
óptimo de otros tejidos del cuerpo.

La leche materna es el alimento natural de

los bebes, es la fuente de nutrición que se
digiere con mayor facilidad y es el alimento
más completo.

Lactante recibe F. Láctea por SOG, y la

lactancia materna directa con reflejo de
succión y deglución débil
 Dominio DEDUCCION/Confrontación con la Análisis e
literatura interpretación de los
Datos datos

La integridad de la piel y mucosas es la Madre refiere

sentirse preocupados
primera línea de defensa del cuerpo
DOMINIO XI por la salud de su
contra la invasión de agentes infecciosos. bebe, ya que es muy
SEGURIDAD pequeñito para que
Y La piel intacta proporciona un esté hospitalizado.
PROTECCIÓN recubrimiento protector al cuerpo. La
piel sana, normal, es limpia (sin
manchas), está intacta (sin lesiones). Se
debe observar anormalidades comunes,
como, rubor, palidez, cianosis o ictericia
u otra complicación que se presente.

Neonato en fototerapia por

ictericia, niveles elevados de bilirrubina,
la cual permanece cubierto los ojos y
genitales para evitar posibles
complicaciones. Un lactante con ictericia
grave tiene el riesgo de desarrollar
Kernicterus: lesión cerebral grave debido

al depósito de la bilirrubina sin conjugar

en las células cerebrales cuando la
concentración de esta alcanza niveles
tóxicos.
 Dominio DEDUCCION/Confrontación con la Análisis e
literatura interpretación de los
Datos datos

Ansiedad: estado en que el individuo tiene Madre refiere sentirse

preocupados por la
Dominio IX una sensación vaga de malestar o amenaza
salud de su bebe, ya
afrontamiento acompañada de una respuesta de tipo que es muy pequeñito
y tolerancia al
estrés. vegetativo, existe un sentimiento de para que esté
hospitalizado.
aprensión causada por la anticipación de
un peligro.

Familiares se encuentran ansiosos,

preocupados por desconocimiento de la
enfermedad de su hijo ejecutando muchas
interrogantes.

La enseñanza en temas de salud se ha

considerado durante mucho tiempo una
responsabilidad de enfermería. Por ser una
profesión conocedora de la promoción de
la salud de la familia (preventivo -
promocional) madre con bajo nivel cultural
y poco conocimiento del cuidado de la
salud.
II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
a. Formulación del diagnósticos de enfermería:

 Riesgo de lesión por kernicterus R/c ictericia por niveles

elevados de bilirrubina.

 Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto R/c succión y

deglución débil.

 Riesgo de lesión ocular R/c fototerapia permanente.

 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c exposición

directa a la radiación.

 Alto riesgo de la temperatura corporal R/c fototerapia

permanente.

 Ansiedad: madre r/c falta de información o comprensión sobre

la enfermedad de su hijo R/por preguntas constantes.

b. Priorización De Diagnósticos De Enfermería:

1. RIESGO A MUERTE SUBITA R/C EDAD MENOR DE 1 AÑO

2. Lactancia Materna Ineficaz R/C Poca Producción De Leche Materna

3. Riesgo de lesión por kernicterus R/c ictericia por niveles

elevados de bilirrubina.

4. Riesgo de lesión ocular R/c fototerapia permanente.

III. PLANEAMIENTO:
a. Elaboración del plan didáctico

Diagnóstico de Objetivo General Intervenciones de Fundamento de las Evaluació

Enfermería (NOC) Enfermería NIC Intervenciones n

La ictericia en recién
 Mantener al RN desnudo nacidos sucede cuando un
No mostrara signos bebé tiene un alto nivel de Durante la
Riesgo de ictericia bilirrubina en la sangre. La
de mientras reciba estadía
fisiológica R/C bilirrubina es una hospitalaria
sistema hepático hiperbilirrubinemia fototerapia. sustancia amarilla que el
cuerpo produce cuando
inmaduro y lactancia
 Colocar el protector ocular reemplaza los glóbulos
materna ineficas rojos viejos.
al R.N verificando que
El hígado ayuda a
tenga los ojos cerrados. descomponer la
sustancia de manera que
 Verificar con frecuencia pueda eliminarse del
cuerpo en las heces.
que el protector se
encuentre en el lugar Un nivel alto
de bilirrubina provoca
correcto. que la piel y la esclerótica
de los ojos del bebé luzcan
amarillas. Esto se llama
ictericia.
DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÌFICO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA

LACTANCIA MATERNA Lograr una lactancia Vigilar el estado de las La lactancia materna Al momento de que
INEFICAZ R/C POCA materna adecuada y mamas y los signos y además de ofrecer una da de lactar en el
PRODUCCION DE LECHE Favorecer el vínculo síntomas de la subida de adecuada nutrición al biberón ,la lactante
MATERNA materno. leche. bebe, refuerza los lazos realizaba una
de afectividad entre la lactancia materna
madre y el recién adecuada
nacido.
Explicara a la madre la
Posición para dar de lactar a
Ello dependerá que el
su bebe.(biberón)
niño pueda succionar
de manera adecuada la
leche.
Y ambos deben de
sentirse cómodos.
 DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERÌA FUNDAMENTO CIENTÌFICO EVALUACION

RIESGO A MUERTE La madre Valorar el grado de conocimiento que tiene Esta medida permite guiar las La madre
SUBITA R/C EDAD adquirirá los la madre acerca de las formas de prevenir demás intervenciones, además comprendió la
MENOR DE 1 AÑO
conocimient alguna lesión del lactante. de reforzar en lo que la madre educación que
os necesarios ya tenga conocimiento. se le brindo
para prevenir
Educar a la madre sobre la muerte súbita.
la muerte Muerte repentina e
súbita inesperada de un niño menor
Educar a la madre sobre cómo prevenirla: de un año aparentemente sano
No se debe acostar al niño boca abajo. La
postura recomendada es boca arriba, Ayudar a reducir y evitar este
siendo la postura lateral menos suceso.
recomendada. La sujeción muy fuerte a nivel
de el tórax hace que la
expansión pulmonar se
Explicarle a la madre a que no debe sujetar
disminuya causando dificultad
a su hija con bufandas
para respirar.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÌFICO EVALUACION
ENFERMERÌA

1. Valorar la temperatura del RN ( El RN pretérmino es susceptible a La temperatura del neonato

Termorregulación El neonato se 36.4 ºC). las perdidas de calor, estas se mantuvo dentro de los
ineficaz: mantendrá una medidas evitan la hipotermia y límites normales gracias a
Hipotermia R/C adecuada temperatura ayudan a la RN a mantenerse los cuidados planteados.
recién nacido 2. Reducir al mínimo el gasto
dentro del turno de normotérmico.
calórico por perdidas de calor.
atención de 36.5 a
3. La medición de la temperatura
37.3ºC 3. Monitorizar la temperatura c/30
permitirá determinar la
min e ir implementando medidas
recuperación de la normotermia
de acuerdo a los resultados.
y evaluar la eficacia de las
medidas instauradas.
4. Educar al sistema de apoyo sobre
las medidas para evitar perdidas
4. La educación esta dirigida al
de calor, cuando el RN
sistema de apoyo y esta
orientada a evitar en lo posible
5. Educar al sistema de apoyo sobre
las pérdidas de calor por medio
los mecanismos de perdida de
de estas medidas.
calor y su prevención.

6.-Procurar cuidados de
enfermería de la manera menos
agresiva y en el menor tiempo
posible.
IV. EJECUCION:
a. Colocar un aspa( x) en el casillero según corresponda

Diagnóstico de Objetivo Intervenciones de Se ejecuto No se ejecuto En proceso

Enfermería (Resultado) Enfermería
Riesgo de ictericia No mostrara signos de  Mantener al RN X
fisiológica R/C hiperbilirrubinemia
desnudo mientras
sistema hepático
inmaduro y lactancia reciba fototerapia.
materna ineficaz
 Colocar el protector
ocular al R.N X
verificando que
tenga los ojos
cerrados.
 Verificar con
frecuencia que el x

protector se
encuentre en el
lugar correcto.
 Diagnóstico de Objetivo Intervenciones de Se ejecuto No se ejecuto En proceso
Enfermería (Resultado) Enfermería
LACTANCIA MATERNA Lograr una lactancia materna  Vigilar el estado de X
INEFICAZ R/C POCA adecuada y Favorecer el vínculo
las mamas y los
PRODUCCION DE materno.
LECHE MATERNA signos y síntomas de
la subida de leche.

 Explicara a la madre
la Posición para dar
de lactar a su
bebe.(biberón)
 Diagnóstico de Objetivo Intervenciones de Enfermería Se No se ejecuto En proceso
Enfermería (Resultado) ejecuto
RIESGO A  Valorar el grado de conocimiento que X

La madre tiene la madre acerca de las formas de

MUERTE
SUBITA R/C adquirirá los prevenir alguna lesión del lactante.

conocimientos
EDAD MENOR
necesarios para  Educar a la madre sobre la muerte
DE 1 AÑO prevenir la X
súbita.
muerte súbita

 Educar a la madre sobre cómo

prevenirla:
 No se debe acostar al niño boca abajo. x
La postura recomendada es boca arriba,
siendo la postura lateral menos
x
recomendada.

 Explicarle a la madre a que no debe

sujetar a su hija con bufandas
 Diagnóstico de Objetivo Intervenciones de Se ejecuto No se ejecuto En proceso
Enfermería (Resultado) Enfermería
Riesgo de ictericia No mostrara signos de  Mantener al RN X
fisiológica R/C hiperbilirrubinemia
sistema hepático
desnudo mientras
inmaduro y lactancia reciba fototerapia.
materna ineficaz
 Colocar el protector
ocular al R.N X
verificando que
tenga los ojos
cerrados.
 Verificar con
frecuencia que el x

protector se
encuentre en el
lugar correcto.