K

Jan Tatoń

KULTURA
ZAWODU LEKARZA
W XXI WIEKU
ANALIZA CELÓW, POTRZEB
I METOD

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Federacja Polskich Towarzystw Medycznych
Warszawa
MAGIS MENTE QUAM VIS
(„Więcej umysłem niż przemocą”)
K
Jan Tatoń

KULTURA
ZAWODU LEKARZA
W XXI WIEKU
ANALIZA CELÓW, POTRZEB
I METOD

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Federacja Polskich Towarzystw Medycznych
Warszawa
C
Jan Tatoń

CULTURE
OF THE PHYSICIAN`S
PROFESSION
IN XXI SIECLE
ANALYSIS OF AIMS, NEEDS
AND METHODS

Warsaw Medical University

Federation of Polish Medical Societies
Warsaw
 © Copyright by Jan Tatoń, Warszawa

Wszelkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki
bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Książka jest dostępna bezpłatnie w wersji elektronicznej

pod adresem www.kultura-medyczna.pl

Redakcja techniczna
Drukarnia Tinta

ISBN 978-83-950837-0-9

Wydanie I, autorskie

Skład, druk i oprawa

Drukarnia Tinta
www.drukarniatinta.pl
Spis treści
Przedmowa�������������������������������������������������������������������������������������������� 9
Wstęp – kultura zwiększa siłę medycyny���������������������������������������������� 13

Dział 1 – Kultura medycyny – cechy wieczne i zmienne� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 17

1. Medycyna – laboratorium ludzkiej egzystencji������������������������������ 19
2. Kultura w relacji medycyny i społeczeństwa���������������������������������� 31

Dział 2 – Lekarz w XXI wieku � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 45

3. Lekarz – co to znaczy w XXI wieku?��������������������������������������������� 47
4. Autorytet lekarza jako składnik kultury medycznej����������������������� 65
5. Lekarz i pacjent razem są silniejsi: zasady komunikacji lekarza
z pacjentem we współczesnej opiece i kulturze medycznej��������������� 77

Dział 3 – Kulturalna kreatywność medyków� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 107

6. Innowacyjność przeciwko konserwatyzmowi
w kulturze kształcenia lekarzy����������������������������������������������������� 109
7. Badania naukowe jako siła kształtująca kulturę medyczną���������� 125
8. Zasady priorytetu dla nauki, dla talentów medycznych,
„nie” dla przeciętności – tworzą kulturę medyczną��������������������� 139
9. Dążenia programowe w amerykańskich szkołach medycznych
– przykłady do dyskusji���������������������������������������������������������������� 151
10. Medycyna to więcej niż wiedza – to mądrość i kultura medyczna� 165

Dział 4 – Etyka i socjologia jako składniki kultury medycznej� � � � � � � � � � � � � � � � 177

11. Etyka w zawodowej kulturze lekarza������������������������������������������� 179
12. Socjologia w praktyce lekarskiej podnosi poziom jej kultury������� 191
13. Kultura relacji lekarza z przemysłem: stowarzyszenia lekarskie
oraz instytucje zajmujące się kształceniem lekarzy a przemysł
farmaceutyczny���������������������������������������������������������������������������� 213
Zakończenie�������������������������������������������������������������������������������������� 225
A. Rodin (1840–1917), Myśliciel.
(Do „Przedmowy”).

8
D
Przedmowa

Dlaczego proponuje się Czytelnikom książkę „Kultura zawodu lekarza

w XXI wieku”? Z jakich powodów zachęcamy do osobistych i społecz-
nych analiz tego problemu całe środowisko medyków i osób o pokrew-
nych zainteresowaniach?
Jest ich wiele.
Należą przede wszystkim do nich:
1. szybko zachodzące zmiany cywilizacyjne i społeczne w Polsce
i na świecie. Wpływają one, w różny sposób, na ujmowanie wielu
wartości w zakresie aktywności życiowej, zdrowia i oczekiwań
na skuteczne, prozdrowotne działania medyków i systemów
opieki medycznej;
2. pojawianie się nowych problemów zdrowotnych – nowych cho-
rób i zaburzeń medyczno-społecznych, metod diagnostyki i te-
rapii, w dużej, społecznej skali;
3. niewydolność w rozwiązywaniu ogólnospołecznych problemów
medycznych przez instytucje państwowe;
4. umacnianie się komercyjnych wpływów i wielu fałszywych ocen
medycznych w codzienności życia społeczeństwa;

9
5. konieczność – dla dobra ludzi z  przewlekłymi trudnościami
zdrowotnymi, niesprawnością, upośledzonych zdrowotnie przez
geny – wzmożenia spójności i siły środowiska medycznego przez
rozwój opieki paliatywnej i pokazanie jak szczególne znaczenie
ma zasada „res sacra miser”.
Medycyna, lekarz, zawody wspomagające lekarza, to wielkie
zadania i wyjątkowe role, których głównym celem jest zawsze walka
o zdrowie pojedynczego człowieka, o pełne wykorzystanie jego sił
życiowych w zmieniającej się cywilizacji XXI wieku.
To samo można stwierdzić w odniesieniu do zdrowia publiczne-
go. Organizatorzy opieki zdrowotnej i politycy zdrowia także wyko-
nują misję posługi ludziom w duchu poszanowania wszystkich praw
ludzkich. Siłą motoryczną w tej działalności są metody wynikające
zarówno z postępu naukowego jak i ekonomicznego, a sprawdzia-
nem bezwzględne i ostre oceny tak medyczne jak i społeczne.
Wszelkie ustępstwa lub zafałszowania tych zasad powodują za-
nik skuteczności misji lekarzy, utratę zaufania społecznego, więcej
– wiodą na manowce pogardy społecznej, a także wręcz lęku przed
lekarzami. Szczególnie wynikać to może z prymitywnego podda-
nia pracy lekarza i instytucji medycznych wynaturzeniom zasady
zysku finansowego, uzależnienia świadczeń zdrowotnych, często
ratujących życie, od bezpośrednich możliwości płatniczych chorego
pacjenta – dotkniętego nieszczęściem człowieka. Uwarunkowania
ekonomiczne są zawsze obecne, ale są one jedynie środkiem do re-
alizacji celów medycznych, powinny być traktowane zgodnie z ideą
społecznej sprawiedliwości. Na początku obecnego tysiąclecia leka-
rze znowu, jak to już wiele razy się zdarzało w historii, znajdują się
pod presją sił, które stosują w praktyce zasadę nadrzędności zdoby-
wania wartości materialnych, odbieranie ludziom o pomniejszonych
możliwościach materialnych szans na sprawiedliwe ich traktowanie
z powodu choroby, biedy lub niewiedzy.

10
 Lekarze XXI wieku muszą znowu walczyć o  priorytet etyki
i bezinteresowności w leczeniu chorych nad krzywdzącą komercja-
lizacją. Współcześni lekarze, jeśli chcą utrzymać znaczenie swojego
zawodu i realizować humanitarne idee, które temu zawodowi nada-
ją niepowtarzalny sens, muszą znowu nawiązywać do nurtu bezin-
teresownej „medycyny miłości”, do pielęgnacji wartości etycznych
chrześcijaństwa i cywilizacji europejskiej, oraz zasady bezwzględne-
go priorytetu dobra osoby chorej nad wszystkimi innymi względami.
Dlaczego mobilizacja środowisk lekarskich w Polsce i na świecie
w walce o etyczne i społeczne idee medycyny, o jej kulturę, jest ciągle
tak pilnie potrzebna?
Burzliwie dokonująca się transformacja naukowa i technolo-
giczna, wprowadzenie informatyki, ekonomiczne a także polityczne
przemiany, nie zawsze pomyślnie z medycznego punktu widzenia
kształtują warunki życia indywidualnego i społecznego wszystkich
ludzi naszego globu. Powstaje wiele nowych presji w kierunku osła-
bienia nadrzędnej roli „etyki miłości i sprawiedliwości” na rzecz
pragmatyki rynku i  zysku finansowego. Przejawia  się to  także
w zmianach mentalności wielu przedstawicieli zawodu lekarskiego,
w dezintegracji ich środowiska oraz osłabieniu jego niezależności.
Historia jednak uczy, że zawód lekarski wykazuje szczególną zdol-
ność utrzymywania swej społecznej misji, do  odradzania  się ciągle
na nowo jego humanitarnych idei w praktyce życia wszystkich ludzi
– „salus aegroti suprema lex”.
Tej zasadzie ma służyć także niniejsza książka.

Autor

P.S. W książce wykorzystano materiały wcześniej fragmentarycznie podawane

w różnych publikacjach. Niektóre ryciny pochodzą z Hermans, E.H. Humor
in de geneeskunde, Netherlands, 1961.

11
Edvard Munch, Krzyk, 1893, Nasjonalgalleriet.
(Do „Wstępu”).

12
 Wstęp

“Network medicine”
– medycyna sieciowa jako
zasada kultury zawodu lekarza
w XXI wieku

C
Tempora mutantur
et nos mutamur in illis
(Horatius Flaccus)

Czasy się zmieniają a wraz z nimi potrzeby medyczne indywidual-

nych pacjentów i całych społeczeństw. Postępy naukowe, techno-
logiczne i społeczne starają się przystosować medycynę i systemy
opieki zdrowotnej, a także zawodową sylwetkę lekarza do takich
nowych potrzeb. Powstaje nowa kultura medyczna.
W tym zakresie można wymienić następujące społeczno-medyczne
oddziaływania:
• psychologicznie pogłębiona komunikacja lekarza z  pacjen-
tem, przekazywanie pacjentom odpowiedniego zasobu wiedzy,
umiejętności oraz potrzebnej motywacji do  terapeutycznej
samokontroli,
• aktywne ukształtowanie empatii, nowych wartości życiowych
i skuteczności w relacji lekarza z pacjentem,

13
• organizowanie w sposób systemowy wsparcia społecznego, pro-
fesjonalnej mobilizacji rodziny, przyjaciół i środowiska pacjenta
wokół jego spraw zdrowotnych.
Realizowanie powyższych postulatów opieki zdrowotnej
ma wiele uwarunkowań.
Wiele obserwacji wskazuje, że rozwiązywanie problemów pa-
cjenta tylko za pomocą metod technicznych, bez uwzględnienia jego
duchowej i kulturowej sfery życia, nie jest wystarczająco skuteczne
w polepszaniu poczucia jakości życia – będącego w dużej mierze,
subiektywnym składnikiem osobowości pacjenta. Z drugiej strony
epidemiczność występowania typowych dla XXI w. przewlekłych,
zwyrodnieniowych chorób powoduje, że współczesna opieka me-
dyczna wymaga aktywnego i planowego współdziałania środowisk
medycznych, politycznych i administracyjnych.
Postępy naukowe i cywilizacyjne działają jako siły przekształ-
cające zasady opieki medycznej. Z jednej strony wprowadza się
do praktyki medycznej uznany przez wiele grup eksperckich, prio-
rytet realizowania opieki medycznej skupionej na osobie pacjenta.
Z drugiej strony pojawiają się menedżerskie nakazy odnoszące się
także do praktyki lekarskiej. Często obserwuje się ich konflikt w in-
dywidualnym ujęciu opieki lekarskiej.
Do realizacji tego rodzaju zasad i celów potrzebna jest praktycz-
nie ujmowana, nowa kultura realizacji zawodowych zadań lekarza.
Powstanie takiej kultury medycznej ułatwiają także postępy na-
ukowe jak np. aplikacja badań genomu do problematyki klinicznej,
nowe możliwości komunikacyjne – np. wiedza o chorobach podawa-
na w informatyce – program Firefox, informatyczna encyklopedia
„Wikipedia”. Umożliwiają one wprowadzanie do lekarskiej działal-
ności nowych systemów operacyjnych. Mogą one także skutecznie
eliminować zjawisko, które należałoby określić mianem współcze-
snego „tayloryzmu” w opiece medycznej. Jak wiadomo w pierwszej

14
połowie XX w. Frederic Winslow Taylor (USA) wprowadził zasa-
dę pracy człowieka jako „mechanistycznego” elementu produkcji,
ograniczonego do wykonania kilku stereotypów działań w ściśle
wyznaczonym czasie. Obecnie pojawił się tayloryzm w medycynie
– wykonywanie ograniczonych czynności medycznych w ściśle okre-
ślonym przez menedżerów zakresie, czasie i kosztach.
W związku z tymi różnymi przekształceniami przeobrażać się
muszą także sposób kształcenia lekarzy i składniki zawodowej syl-
wetki lekarza.
Trzeba kultywować dążenie do zwiększania kreatywności w na-
uczaniu lekarza uwzględniającej powyższe okoliczności.
W tym zakresie cywilizacja XXI wieku wyznacza specjalne po-
trzeby. Objąć je można określeniem nowej kultury kształcenia i zawo-
dowej działalności lekarza a także instytucji medycznej.
Kultywacja takich nowych celów i  zasad medycyny i  opieki
medycznej w pełni wykorzystująca naukowe, technologiczne oraz
jednocześnie komunikacyjne i społeczne postępy, które przynosi
XXI wiek – czyli ogólnie ujmując – pogłębiona kultura kształcenia
i zawodu lekarza są inspiracją do przedstawienia tych problemów
w monografii. Obejmuje ona 4 działy:
1. Kultura medycyny – cechy wieczne i zmienne,
2. Lekarz w XXI wieku,
3. Kulturalna kreatywność medyków,
4. Etyka i socjologia jako składniki kultury medycznej.
Ich zadaniem jest tworzenie inspiracji do ulepszania kultury
zawodu lekarza i jego współpracowników jako istotnego składnika
„sieciowej medycyny („network medicine”) – holistycznego, od ge-
notypu do warunków kulturowych i socjalnych, ujmowania prak-
tyki medycznej. To więcej aniżeli zasady medycyny molekularnej
(„biomolecular medicine”) lub precyzyjnej („precision medicine”)
albo tylko opartej na dowodach („evidence based medicine”).

15
 Literatura uzupełniająca
1. Network medicine. In: Loscalzo J, Barabasi A-L, Silverman
EK, eds. Complex systems in human disease and therapeutics.
Cambridge, MA: Harvard University Press, 2017, l
2. Stevens H, Networks: representations and tools in postgenom-
ics. In: Richardson SS, Stevens H, eds. Postgenomics: per-
spectives on biology after the genome. Durham, NC: Duke
University Press, 2015, 104.
3. Schadt EE. Malecular networks as sensors and drivers of com-
mon human diseases. Nature 2009, 461, 218.
4. Prawson T. Linding R. Network medicine. FEBS Lett 2008;
582, 1266.

16
Dział 1
Kultura medycyny
– cechy wieczne
i zmienne

„Multi multa sciunt, nemo omnia”

(Wielu wie dużo, nikt wszystkiego)

17
Van Gogh, Pieta według Delacroix, 1989.
(Do rozdziału 1).

18
 Rozdział 1

Medycyna – laboratorium

M
ludzkiej egzystencji

Medycyna i misja tych, którzy ją przynoszą ludziom cierpiącym

z powodu zagrożeń biologicznych, psychoemocjonalnych lub spo-
łecznych dla życia i zdrowia, wywodzi się pierwotnie z instynktu
samozachowawczego, czyli stanowi organiczny czynnik istnienia
człowieka. Jest jego ucywilizowaną sublimacją. Potrzeba tworzenia
i stosowania medycyny wynika więc z samej natury życia ludzi, z ży-
ciowej organizacji ich bytu. Jest naturalną potrzebą, instynktow-
ną nadzieją i niezbywalną koniecznością. Towarzyszy w różnych
formach ludziom wszystkich grup klasowych, ras i kontynentów
od narodzin do śmierci. Mylą się ci, którzy sądzą, że można te
naturalne zadania medycyny dowolnie zmieniać, ograniczać lub
odrzucać. Wymagają także szczególnych kompetencji zawodowych
lekarza.
Medycyna jest wielowątkowym zbiorem nauk, doświadczeń
i  działań mających na  celu zachowanie zdrowia człowieka, po-
lepszanie jego losów oraz obiektywnych i subiektywnych wartości

19
życia. Pojęcie zdrowia człowieka i działań mających na celu jego
zachowanie ma wiele wymiarów. Jest wymiar biologiczny, ale tak-
że cywilizacyjny, społeczny, kulturowy, religijny i nawet polityczny.

Nowe składniki medycyny w praktyce

lekarskiej XXI w.
Gabinet współczesnego lekarza może łączyć możliwości prak-
tycznego stosowania postępów wiedzy i  technologii medycznej
z szybko postępującymi zmianami społecznymi, kulturowymi i eko-
nomicznymi życia ludzi – także pacjentów.
Lekarz XXI wieku powinien te możliwości uwzględniać w co-
dziennej praktyce.
Dotyczą one postępów badań biologii człowieka i jej zaburzeń
oraz bardzo znaczących zmian środowiska przyrodniczego, spo-
łecznego i cywilizacyjnego życia pacjentów oraz jego współczesnych
wartości. Tego rodzaju okoliczności wskazują na ważne relacje, któ-
re lekarz praktyk ma rozpoznawać i wykorzystywać w tworzeniu
indywidualnych planów leczenia. Zmiany społeczne i cywilizacyjne
wnoszą do gabinetów lekarskich sami pacjenci, którzy znajdują się
w konkretnych sytuacjach nie tylko zdrowotnych ale także kultu-
rowych, społecznych i ekonomicznych. Przystosowują się do nich
nowe systemy opieki medycznej. Stanowią także przedmiot szczegó-
łowych analiz medycznych i socjologicznych, których wyniki powin-
ny interesować medyków, ponieważ zmieniają programy i warunki
ich lekarskich gabinetów.
Problemy te występują szczególnie w następującym zakresie:
1. postępy biologiczne – medycyna genomu;
2. zmiany społeczno-kulturowe – wprowadzanie nowych wartości
życiowych;
3. zmiany cywilizacyjne – informatyka, automatyzacja.

20
 Aktywne ujmowanie powyższej problematyki w praktyce opieki
zdrowotnej aspirującej do wysokiego poziomu kultury medycznej
można by przedstawić w formie szczególnych kierunków działania.
Określono je niżej.
• Postępy genetyki oraz możliwości ich zastosowania w szeroko
ujmowanej praktyce lekarskiej reprezentują współczesne dą-
żenia do szybkiej translacji wiedzy biologicznej do opieki me-
dycznej. Nowe odkrycia w zakresie genetycznych uwarunkowań
wielu często występujących chorób, badania całego genomu pa-
cjenta i rozwój epigenetyki, wchodzą do gabinetów lekarskich.
Dzieje się tak dzięki nowym technicznym metodom wykonywa-
nia testów genetycznych.
• Diagnostyka i  terapia behawioralna – człowiek wykorzystuje
swój, genetycznie uwarunkowany, potencjał biologiczny w wa-
runkach zewnętrznego środowiska. Okazuje się, że nieprawidło-
we czynniki środowiskowe są przyczynami chorób w około 50%
i modyfikują działania czynników etiologicznych o charakterze
genetycznym. Dotyczy to szczególnie etiologii chorób przewle-
kłych oraz metod ich profilaktyki i leczenia. W gabinecie lekar-
skim powstaje z reguły potrzeba oceny ich relacji – znaczenia
etiologicznego czynników biologicznych np. genetycznych w od-
niesieniu do wpływów uwarunkowań środowiskowych. Mają one
różny charakter.
• Cechą wyjątkową człowieka są możliwości wpływu jego rozwo-
ju kulturowego na ryzyko zachorowania i skuteczność leczenia.
Warunki społecznego bytu kształtują kulturowy rozwój jednost-
ki. Warunki te działają obok mechanizmów biologicznych, bez-
pośrednio kształtują zdrowie.

W pojęciu kultury medycznej musi zawierać się także czyn-

nik środowiska społecznego. Dążność do  upowszechniania

21
i wzmacniania w codziennym życiu takich podstawowych warto-
ści ludzkich jak poczucie bezpieczeństwa, możność doskonalenia,
sprawiedliwość i odpowiedzialność społeczna, staje się praktycznym
uwarunkowaniem celów medycyny.
• Szczególną cechą dobrej – z punktu widzenia kultury medycznej
– organizacji społeczeństwa jest równe prawo wszystkich do zdro-
wia; prawo takie czyni ze zdrowia przedmiot ogólnopaństwowej
i jednocześnie humanitarnej troski. W takiej sytuacji zadania
i odpowiedzialność za zdrowie oczywiście przekraczają granice
medycyny i służby zdrowia. Stają się one elementem przemyśleń
i działań wszystkich, którzy kształtują bytowanie ludzi, od filo-
zofów i polityków po techników, od ministrów wszystkich branż
po robotników. Wszędzie bowiem powstają możliwości pozy-
tywnego oddziaływania na zdrowie teraźniejszych i przyszłych
pokoleń. Dzieje się tak w planowaniu socjalnym, w urbanistyce,
produkcji, w programach szkolnych, w sztuce.

Ryc. 1. Redukcjonizm – ciągle aktualny.

Redukcjonistyczny obraz pacjenta może powstawać w zawodowej mentalności technicz-
nie nastawionych “wąskich” specjalistów. W medycynie ujmowanej coraz częściej w formie
schematów, standardów, algorytmów, rekomendacji, de facto zachęcającej do zaprzestania
myślenia, panoszy się redukcjonizm. Wspomaga go idea predeterminacji losów człowieka
(genetyka). Zniekształca rzeczywistość choroby, prymitywizuje problemy pacjenta.

22
• Medycyna nie może być ujmowana w formie redukcjonistycz-
nych schematów, standardów, algorytmów, rekomendacji, które
zachęcają do zredukowania problemów zdrowotnych człowieka
jako osoby do sylwetki tylko klienta lub niedomagań jednego
narządu izolacyjnie ujmowanych. Redukuje się w ten sposób
problemy zdrowotne całego organizmu. Powstaje szkodliwy dla
kultury medycznej redukcjonizm (ryc. 1).

Medyczne znaczenie zaburzeń

w duchowości pacjenta

W opiece medycznej, zwłaszcza w przewlekłych chorobach,

najbardziej skuteczne jest ich ujęcie holistyczne – odnoszące się
do wszystkich zmian w życiu chorych. Leczenie obejmuje pato-
genne zmiany o charakterze biologicznym, ale także zaburzenia
o charakterze psychologicznym, rodzinnym i społecznym, eko-
nomicznym oraz dotyczące tzw. duchowości pacjenta. Mianem
duchowości określa się wpływy choroby na przekonania i  war-
tości życiowe pacjenta, poczucie sensu życia, jego wiarę, religię.
Problemy te pojawiają się w XXI wieku w specyficznych formach.
Choroba często przynosi w tym zakresie wiele cierpień, rozczaro-
wań i beznadziejności.
Badanie lekarskie powinno wobec tego dotyczyć określenia
wpływu choroby na współczesne wartości duchowe. Jak to wynika
z badań ankietowych, ocena i przeciwdziałanie cierpieniom pacjen-
tów w zakresie duchowości realizuje nie więcej aniżeli 30% leka-
rzy. Często te działania są pomijane. Z tego powodu np. w USA
podjęto wiele nowych działań, które kształcą studentów i lekarzy
w zakresie medycznych interwencji dotyczących duchowości pacjen-
tów – obecnie dotyczy to większości uczelni medycznych w USA.

23
Programy tego rodzaju odnoszą się do patogennych zaburzeń emo-
cjonalnych (depresja, lęk, zaburzenia osobowości), duchowych (sens
dalszego życia, nadzieja, wiara i religia, pogodzenie z losem, zwąt-
pienie, myśli o śmierci, gniew) i społecznych (względy rodzinne).
Lekarz powinien te okoliczności, tak często występujące w prze-
wlekłych chorobach, określić za pomocą specjalnych wywiadów
– umiejętnie przystosowanej do  osobowości pacjenta rozmowy
dotyczącej jego samotności, opuszczenia, także przez Boga, po-
czucia krzywdy, żalu, izolacji. Zapytania, które przedstawia lekarz
muszą być realizowane w odpowiednich okolicznościach, muszą
być oparte na szczególnym zaufaniu pacjenta do lekarza i mieć bez-
stresowy charakter. Niekiedy prowadzą one do szerszych dyskusji
z pacjentem.

Relacje wartości biologicznych

i humanistycznych w kształtowaniu współczesnej
praktyki lekarskiej

Medycyna zawsze umiejętnie wykorzystuje kolejne fale postę-

pu biologicznego, tworzy własny sposób ich interpretacji. Metody
fizyki, chemii, biologii, matematyki, umożliwiają zgromadzenie bez-
precedensowej ilości wiedzy, kryją także bogate zapowiedzi dal-
szych odkryć. Sukcesy badań biologicznych dodatkowo eksponują
potrzebę odpowiedniego wprowadzania do praktyki nowoczesnej
kultury medycznej.
Medycyna, łącząc w sobie technologie, działanie w sferze biolo-
gii ludzkiej i ludzkich humanistycznych wartości, odniosła wiele po-
kazowych sukcesów, ale w przekonaniu wielu nie zaspokaja w pełni
subiektywnych dążeń współczesnych ludzi.
Nowa biologia w medycynie domaga się na nowo humanizmu.

24
 Dla kultury medycznej istnieje także dalszy problem – zwięk-
szanie finansowych wydatków na opiekę medyczną, których nie
wszystkie społeczności chcą realizować dla swoich członków
– pacjentów.
Społeczeństwo chce szybko i w masowej skali tego, co takie dzie-
dziny jak medycyna, a także technologia mogą dać, chce pełnego
zdrowia i widocznej sprawiedliwości w opiece medycznej oraz od-
czuwalnego komfortu. Samo społeczeństwo jednak musi wytworzyć
do tego warunki. O tym łatwo się zapomina.
Także ekonomika współczesnej medycyny potrzebuje nowego hu-
manizmu i społecznej etyki.
Powyżej przedstawione elementy kultury medycznej powodują
wiele aktualnie prowadzonych dyskusji. Dotyczą one – między in-
nymi – problemów, które poddano poniżej dyskusji.
Oscylacje medycyny między biegunem nauk przyrodniczych,
techniki i technologii a biegunem nauk i wartości humanistycznych
są dzisiaj szybsze, mają większą amplitudę, jak nigdy przedtem.
Medycyna nie utwierdza się na stałe przy żadnym z tych biegunów.
Spogląda na ucieleśnionego człowieka dwojgiem oczu jak na przed-
miot badań przyrodniczych, analitycznej i ilościowej wiedzy, oraz
jak na zintegrowaną, myślącą, czującą i działającą społecznie istotę,
na osobowość jednostki.
Przy zbytnim przesunięciu  się do  jednego z  tych biegunów
medycyna osłabia swój autentyzm, pozytywną recepcję społeczną,
może stać się nawet niebezpieczna. Dzieje się tak dlatego, ponieważ
ogniskuje ona właściwie wszystkie problemy ludzkiej egzystencji.
Biologiczno-humanistycznej dwoistości medycyny doświadcza
każdy lekarz. Dzieje się tak ciągle w tych codziennych momentach
szpitalnej rzeczywistości, kiedy ważą się fakty, możliwości w inte-
resie jednostki, której zdrowie lub życie jest zagrożona. Medycyna
nie jest tylko gromadzeniem wiedzy i umiejętności, jest przede

25
wszystkim stosowaniem ich zasobów mających na celu ratowanie
ludzkich wartości, czyli odpowiedniej kultury.
Jak to najlepiej czynić? Jak fakty podporządkować rzeczywistym
wartościom obecnym i przyszłym? Jak usunąć lęk współczesnego czło-
wieka przed cywilizacyjną pomyłką dotyczącą medycyny?
Wydaje się, że właśnie współczesny rozwój naukowy i technolo-
giczny medycyny rodzi zapotrzebowanie na nowe spotkania Ateny
z Eskulapem, na inne – jakościowo lepsze i bardziej skierowane
ku przyszłości – zaangażowanie nauk humanistycznych w medycy-
nie. Odczuwa się potrzebę nowych, analitycznych, prac z dziedziny
kultury medycznej i humanistyki na rzecz współczesnej i przyszłej
medycyny.
Praktyka tworzy pytania, odnoszące się do zasad opieki medycz-
nej inspirowane przez uwarunkowania XXI w.
Oto niektóre z tych pytań:
• jak ujmować i zapewniać nienaruszalność ludzkich wartości
i potrzeb pacjenta jako osoby, jego rodziny i bliskich przy co-
raz większej inwazyjności w ich życie technologii medycznych
i organizacji instytucjonalnych?
• jakie są granice ingerencji technologicznej ze strony społeczeń-
stwa oraz państwa w życie jednostki i prawa osoby do zdrowia?
• czy dopuszczalne – i w jakim zakresie – jest wywieranie presji
na wolność jednostki w zakresie zdrowia dla celów populacji,
systemu organizacyjnego lub ze względów ekonomicznych?
• jak rozwiązać konflikt między demokratycznością ochrony zdro-
wia a rzeczywistością ekonomiczną?
• czy wcześniej rozwiązywać problemy medyczne masowe, a więc
środowiskowe, żywnościowe, populacyjne, opiekuńczości pań-
stwa, czy może interesy jednostkowe?
• na czym polega moralność polityki medycznej w odniesieniu
do jednostek i do społeczności?

26
• na czym polegają wymogi etyczne i moralne dla instytucji ochro-
ny zdrowia, dla zespołów medycznych?
• jakie są aktualne możliwości i granice doświadczeń na ludziach?

Odpowiedzi na te pytania nie są proste.

Opinia publiczna wylicza wiele „grzechów” współczesnej me-
dycyny. Ich listy są zmienne, często przeciwstawne. Wymienia się
np.: technicyzm i scientyzm, brak miejsca na wartości osobowo-
ści i kulturalne, zbyt manipulacyjną rolę lekarza i brak czynnego
uczestnictwa pacjenta w procesie leczenia, brak opiekuńczości in-
stytucji medycznych i ich materialną i organizacyjną biedę, słabość
postawy zapobiegawczej i niedostatek wychowania zdrowotnego,
brak wiedzy psychologicznej w praktyce medycznej, mentalność
handlową.
Takie problemy jak np. leczenie chorób o złej prognozie, po-
radnictwo genetyczne, szczególnie inwazyjne metody operacyjne
i diagnostyczne, często powodują konflikt systemu wartości pacjen-
ta i lekarza.

Ryc. 2. Medycyna to więcej niż wiedza – to mądrość.

Nie zawsze wiedza znajdowana w medycznych książkach wystarcza do rozwiązania ludzkich
problemów w praktyce.

27
 Aby rozstrzygnąć takie kwestie lekarz-klinicysta musi znać me-
todę praktycznego myślenia o takich problemach. Uczy o niej po-
dobnie jak o innych niewymiernych zjawiskach ludzkiej egzystencji
właśnie kultura medyczna. Może ona dać podstawy do krytycznej
refleksji nad lekarskimi decyzjami. Medycyna to więcej niż wiedza
– to mądrość. Lekarze muszą uświadomić sobie, że sama wiedza
nie zawsze może dostarczyć odpowiedzi na pytania dotyczące opty-
malnej treści praktyki medycyny (ryc. 2).
Z tych powodów dla medyków pojawiają się zasadnicze pytania
dotyczące kultury medycznej:
Czy jest możliwe:
• podjęcie szerszej dyskusji dotyczącej zmian w ujęciu roli me-
dycyny i  zawodu lekarza we  współczesnych cywilizacyjnych
uwarunkowaniach?
• budowanie systemów opieki medycznej lepiej zorientowanych
na nowe potrzeby pacjentów?
• uzyskanie realnego wpływu medyków na  elity ekonomiczne
i polityczne, na organizatorów opieki medycznej i decydentów,
zwiększającego rolę kultury medycznej jakiej wymaga wiek
XXI?

Literatura uzupełniająca
1. Mazgajska-Wiktor H., Jarosz W., Fogt-Wyrwas R., Podstawy
Biologii Człowieka, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa, 2013.
2. Heszen I., Sęk H., Psychologia zdrowia, Wyd. Naukowe PWN,
Warszawa, 2007.
3. Balboni T., Balboni M., Poulk M. i wsp., Support of cancer pa-
tients, spirituals needs and associations with medical care costs
at the end of life, Cancer, 2011, 117, 5383.

28
4. Lacroix A., Assal J.P., Therapeutic Education of Patients: New
approaches to chronic illiness, Editions Vigot, Paryż 2000.
5. Szumowski W., Historia medycyny filozoficznie ujęta, Sanmedia,
1994, Warszawa.
6. Szczeklik A., Nieśmiertelność, Wyd. Znak, Kraków, 2012.
7. Szczeklik A., Kore, Wyd. Znak, Kraków, 2007.
8. Tatoń J., Filozofia w medycynie, Wyd. PZWL, 2003, Warszawa.

29
Leonardo da Vinci, Gioconda (1503–1506).
(Do rozdziału 2).

30
 Rozdział 2

Kultura w relacji medycyny

i społeczeństwa

W
Kto jest odpowiedzialny za ochronę zdrowia?

Wskazanie „kto jest odpowiedzialny za  zdrowie” stało  się jednym

z ważniejszych problemów medycznych i społecznych na całym świe-
cie. Przykładem w tym względzie jest walka byłego Prezydenta USA
Baracka Obamy o możliwość opłacania przez państwo opieki medycz-
nej dla najuboższych warstw Amerykanów czyli o tzw. „Obamacare”.
Grupy polityczne i społeczne, medyczne i ekonomiczne mają bar-
dzo różne odpowiedzi na pytanie „kto jest odpowiedzialny za zdro-
wie” – jedni wskazują na konieczny udział państwa w tworzeniu do-
stępności do opieki zdrowotnej dla 50 milionów nieubezpieczonych
Amerykanów, inni są przekonani, że opieka medyczna to prywatna
sprawa każdego obywatela osobno. Ta kontrowersja, chociaż w mniej
ostrej formie niż w USA, jest również problemem w Europie. Jej zna-
czenie narasta w Polsce, jest widoczna w działaniach Narodowego
Funduszu Zdrowia oraz czynników państwowych i społecznych.

31
 Szczególnie widoczne są działania na rzecz organizacji opieki me-
dycznej w przewlekłych zwyrodnieniowych chorobach nie-zakaźnych,
które – między innymi – konferencja szefów rządów krajów ONZ
w 2012 r przekazała do odpowiedzialności państwowej.
Wszyscy wyczuwają tutaj dwuznaczność sytuacji: jak równo-
ważyć obietnice technologii medycznej z zagrożeniami, które ona
stwarza? Nie ma łatwej odpowiedzi. Jest natomiast lęk ludzi, ich
nadzieje i obawy. Ludzie boją się błędów medycznych, które mogą
wynikać zarówno z nadużywania technologii, jak i z jej niedoroz-
woju. Ludzie ciągle oscylują między pragnieniem – aby wszyst-
ko rozwiązać przez technologię, i ochotą – aby jednak „niszczyć
maszyny”.

Ryc. 1. Pacjent i lekarz – czy zespół medyczny? Kto jest odpowiedzialny?

„Organizacja pracy kroczy naprzód – człowiek pozostaje ten sam” – J. W. Goethe

32
 Nigdy w swojej historii medycyna jako zawód nie potrzebo-
wała tak krytycznej samooceny w zakresie kultury medycznej jak
współcześnie. Jaka jest odpowiedzialność medyczna? Co obejmuje
obecnie zawód lekarza? Jak będzie on zmieniał się w przyszłości?
Co to jest indywidualne myślenie medyczne? Jakie są związki medy-
cyny z ogólną kulturą? Jakie ideowe przesłanki są podstawą zacho-
wania lekarskiego? Jak w takiej sytuacji humanizować medycynę?
Jak realizować kulturę medyczną?
Wszędzie społeczeństwa domagają się od lekarzy modyfikacji
zachowań uczynienia ich bardziej przystosowanymi do subiektyw-
nych potrzeb współczesnych pacjentów (ryc. 1).

Przesłanki powstawania kultury medycznej

jako składnika współczesnej opieki medycznej

Czy mogą być dla lekarza-humanisty bardziej przejmujące pro-

blemy ludzkie aniżeli chory na raka, ból i samotność w chorobie,
chory i samotny starzec, osoby z zaburzeniami psychicznymi, depre-
sja, narkomania i alkoholizm, nerwice. Stąd wypływają także opinie
o etyce medycznego eksperymentu, ryzyku leczenia, sprawiedliwo-
ści w rozdziale świadczeń medycznych, społecznych i kulturowych
podstawach i skutkach chorób.
Pragnie się kontrolować dominację technicyzmu przez specy-
ficzną kulturę medycyny. Proponuje się działania w różnych wy-
daniach: teistycznym lub ateistycznym, egalitarnym lub elitarnym,
klasycznym lub współczesnym, naukowym lub literackim, ekono-
micznym lub politycznym.
Celem medycyny jest zawsze polepszenie stanu zdrowia, ogra-
niczanie choroby, ratowanie życia konkretnego człowieka. Ludzie
żyjąc w społecznych grupach i populacjach przedstawiają jednak

33
medycynie także zdrowotne potrzeby i cele wynikające z natury
zbiorowej ich życia. Populacja lub społeczność, także z medycz-
nego punktu widzenia, nie jest tylko sumą jednostek, jest nowym
jakościowo układem, którym rządzą szczególne prawa tak bio-
logiczne, jak i społeczne, prawa które nie odnoszą się do jedno-
stek. Powstaje wiele nowych, społecznych problemów dla kultury
medycyny.
Oto ich przykłady:
• Jak godzić interesy w umacnianiu i ochronie zdrowia jednostki
i społecznej zbiorowości?
• Ile dochodu narodowego winno się pośrednio lub bezpośrednio
przeznaczać na umacnianie zdrowia a więc na profilaktykę, a ile
na ratowanie życia a więc bezpośrednie lecznictwo?
• Jak przez działania w stosunku do jednostek zwiększać poten-
cjał biologiczno-społeczny populacji i odwrotnie, jak przez dzia-
łanie odnoszące się do populacji zwiększać zdrowie jednostek?
• Jak ustosunkować się do często różnokierunkowych nacisków
różnych społeczności i ich żądań wobec medycyny?

Częściową odpowiedzią na te społeczne problemy jest insty-

tucjonalizacja medycyny, włączenie tej dziedziny do działania me-
chanizmów społeczno-administracyjnych, prawno-ustrojowych,
organizacyjnych, ekonomicznych i politycznych państwa i społe-
czeństwa – działania specjalności zdrowia publicznego. Sprawność
tych publicznych mechanizmów może być różna, nie zawsze jest
proporcjonalna do nakładów na ochronę zdrowia. Obserwuje się
w  tym zakresie interesujące różnice geograficzne i  kulturowe.
Są społeczeństwa, które zużywając mniej świadczeń medycznych
cieszą się wysokim stopniem zdrowia indywidualnego i zbiorowe-
go. Przyczynia się do tego racjonalny system wartości kulturowych.
Profilaktyczne wskazania medycyny są wtedy wytrwale włączane

34
do stylu życia; lepiej realizuje się profilaktykę. Są też społeczeństwa
w odwrotnej sytuacji, a więc takie, które mniej są wrażliwe, mają
mało rozwiniętą kulturę zdrowia. Nadużywają możliwości ochrony
zdrowia obracając jej środki na mniej efektywne cele zdrowotne,
np. późne leczenie objawów chorób. Ciekawe, że opinia publiczna
kieruje w tych społecznościach swoją krytykę bardziej bezpośrednio
na lekarzy a nie na instytucje publiczne.
Są to zawsze problemy, które wynikają z poziomu kultury, wy-
chowania, organizacji społeczeństwa, nawet jego historii. Stanowią
zadania dla osób ze sfery polityki, kultury i ekonomii.
Niełatwo jest oddzielić wpływy na zdrowie bezpośredniego śro-
dowiska jednostki w rodzinie, zakładzie pracy, mieście lub na wsi
od czynników ogólnych, kształtujących bytowanie całej populacji,
jak np. dochód narodowy, standard mieszkaniowy, sanitarny, ży-
wieniowy, dostępność świadczeń oświatowych lub rekreacyjnych.
Widoczne to jest na wielu przykładach. Tylko wczesna integracja
wszystkich tych elementów zmian w stylu życia ludzi umożliwia za-
chowanie względnej sprawności medycyny.
Medycyna jednak nie może być odpowiedzialna za różnice,
które z  tych zmian wynikają, bowiem jej możliwości i  kierunki
działań są inne. Bogactwo sprzyja zdrowiu jeśli jest sprawiedli-
wie, równo społecznie wykorzystywane. Nędza działa na ludzi nie
tylko jako zespół złych warunków ekologicznych: mieszkanio-
wych, żywieniowych, sanitarnych, ale także przez wpływy kulturo-
we, społeczne i emocjonalne, przez oddalanie ludzkich aspiracji.
Zniekształcają się wtedy zachowania ludzi, zwiększa się podatność
na nałogi.
Prymitywne przypisywanie więc działań na rzecz umacniania
zdrowia, w  tym także społecznego, tylko medycynie, to  niedo-
statek zrozumienia społecznych i ekonomicznych mechanizmów
wpływających na szeroko pojęte zdrowie. Przykładów tego zjawiska

35
dostarczają technicznie wysoko rozwinięte, ale pozbawione socjal-
nej i humanitarnej tendencji, prywatne lub społeczne instytucje
medyczne w różnych systemach ochrony zdrowia (ryc. 2).

Ryc. 2. Społeczeństwo w istocie chętnie spycha chorego na margines życia – wbrew pięknym
słowom i wielkim hasłom.

36
 Wartości społeczne w pojęciu zdrowia
i kultury medycznej

Współczesne pojęcia zdrowia i choroby wynikają tak z nadrzęd-

nego charakteru indywidualnych wartości życia i osobowości, jak
i z wielu praktycznych, społecznych doświadczeń. Wskazują dobit-
nie, że środowisko społeczne człowieka kształtuje stan zdrowia równo-
rzędnie z wpływem środowiska biologicznego. Zrozumienie tego
faktu staje się większe dopiero w ostatnich latach. Jego podstawą
jest integracja wysiłków służb medycznych i działań pozamedycz-
nych, dotyczących kształtowania i ochrony zdrowotnych walorów
społeczeństwa.
Na znaczenie tego rodzaju współdziałania wskazywał od dawna,
aczkolwiek w sposób wielce ogólnikowy, statut Światowej Organizacji
Zdrowia określając, że: „Zdrowie jest stanem pełnego fizycznego, psy-
chicznego i społecznego dobrostanu, a nie tylko brakiem choroby lub
kalectwa (…) Trafna opinia i aktywna współpraca ze strony grup spo-
łecznych ma największe znaczenie w polepszaniu zdrowia ludzi (…)
Rządy państw są odpowiedzialne za zdrowie swoich społeczeństw”.
Światowa Organizacja Zdrowia gromadzi ekspertyzy naukowe,
stanowi forum polityków zdrowia i opieki społecznej wszystkich konty-
nentów; łącząc te dwa elementy wskazuje na optymalne rozwiąza-
nia i metody w zakresie publicznej ochrony zdrowia. Programy tej
organizacji dobitnie pokazują bezpośrednią i pośrednią zależność
stanu publicznego zdrowia i także indywidualnego od cech spo-
łecznego środowiska oraz warunków ekonomiczno-politycznych.
Wystarczy  sięgnąć po  bogatą bibliotekę wydawnictw Światowej
Organizacji Zdrowia, aby się o tym przekonać.
Z  tych doświadczeń wynika także spostrzeżenie, że  w  miej-
scach, w których decyduje się o społeczno-politycznych mechanizmach

37
zdrowia jest często zbyt mało medycyny i medyków. Medycy raczej
zbierają biernie skutki działań osób zawodowo kształtujących ustrój
społeczno-ekonomiczny. Jest to  szkodliwe dla obydwóch stron,
a przede wszystkim dla pacjentów; zmniejsza skuteczność medy-
cyny, zwiększa koszty. Stan tego rodzaju można określić brakiem
odpowiedniej kultury medycznej.
Z obserwacji socjologicznych, a także z praktyki lekarskiej wyni-
ka, że wiele przewlekle chorych osób, cierpi na niepokój dotyczący
ich przyszłych możliwości zachowania bytu i zdrowia. Tylko hu-
manistyczny program działań medycznych oraz społecznych, może
ten jakże boleśnie odczuwany przez wielu pacjentów i ich rodziny
niepokój nie tylko oddalić, ale zmienić w działanie pozytywne.
Dotyczy to  szczególnie czynników bezpośrednio kształtujących
zdrowie indywidualne i publiczne – poniżej wymieniono ich przykłady:
1. Poziom materialnego bytowania w  całym swoim zakresie –
od nędzy i ubóstwa, bezdomności, głodowania do bogactwa,
zbytku, luksusu.
2. Charakter materialnej i duchowej kultury obejmujący poziom
industrializacji, techniki i technologii oraz wielkość społeczne-
go skarbca nauki, sztuki, tradycji, rodzaj wartości duchowych,
religijnych.
3. Jakość i dostępność systemu kształcenia, szkolnictwa, nauczania
pozaszkolnego, poziom i dbałość o sferę nauki.
4. Charakter i rola rodziny oraz małych grup społecznych.
5. Struktura i rola środowiska pracy, dostępność pracy lub odwrot-
nie – bezrobocie.
6. Ruchliwość społeczna, a więc możliwość zmiany pozycji społecz-
nej w relacji do merytorycznych, racjonalnych przyczyn.
7. Jakość, sprawność i  dostępność układu ochrony zdrowia –
od systemu demokratycznego do elitarnego.

38
8. Nasilenie pozamedycznych przyczyn rodzących patologię życia
społecznego, jak przestępczość, narkomania i alkoholizm, ni-
kotynizm itd.
9. Poziom stresu środowiskowego wynikający z zaburzeń ekolo-
gicznych tak środowiska społecznego, jak i przyrodniczego.
10. Zagęszczenie populacyjne.

Czynniki znajdujące się w powyższych 10 grupach mogą mieć

kierunek prozdrowotny lub też odwrotnie – niszczyć zdrowie.
Choroby powodowane przez takie czynniki określa się niekiedy
mianem cywilizacyjnych. Podzielić je można na dwie kategorie: cho-
roby wynikające bezpośrednio ze stresu cywilizacyjnego, np. nerwi-
ce, zaburzenia psychiczne, samobójstwa, wypadki komunikacyjne
lub powstające w sposób pośredni przez wpływ cywilizacyjnego stre-
su na biologiczną predyspozycję do zachorowania. Ich biologiczna
predyspozycja bez działania wpływów środowiskowych nie zamie-
niłaby się w chorobę. Do nich należy np. miażdżyca, nadciśnienie
tętnicze, cukrzyca typu 2, niektóre inne zaburzenia.
Przypisywanie działań zdrowotnych tylko medykom w powyż-
szych sytuacjach to niedostatek społecznego sensu, to rozdział mię-
dzy działaniem ochrony zdrowia a społeczeństwem. Przykładów
tego negatywnego zjawiska dostarczają zarówno technicznie wyso-
ko rozwinięte, ale pozbawione socjalnej i humanitarnej tendencji,
instytucje medyczne w niektórych krajach, jak i te jednostki ochrony
zdrowia, które nie mogą uzyskać rzetelnej współpracy środowiska,
w którym działają.
Widoczne to  jest szczególnie w  społeczeństwach, w  których
upośledzenie wartości moralnych, obyczajów, poczucia godności
człowieka i  sprawiedliwości społecznej dzieli ludzi, prowadząc
do alienacji grup społecznych w korzystaniu z postępów medycyny.

39
 Postęp społeczny i gospodarczy zawsze przynosił znaczne i po-
zytywne zmiany w dziedzinie zdrowotności, regres – hamował je.
Lekarze muszą być szczególnie wrażliwi na tego rodzaju zmiany,
aby oceniać w porę ich wpływ na zdrowotne potrzeby jednostek.
Także zmiany w  pojęciach filozoficzno-moralnych, zmiany
społeczne, kulturowe, cywilizacyjne, technologiczne, populacyjne
kształtują postawy i zachowania ludzi, które ciągle uwzględniać
musi praktyczna medycyna (ryc. 3).

Urzędnik, Informatyk, Artysta

Rencista, Emeryt, Przedsiębiorca,
Rolnik, Bez zawodu, Bezrobotny,
Katolik, Protestant, Ateista,
Polityk, Samotny, Ubogi, Inwalida,
Imigrant, Nauczyciel, Robotnik

Ryc. 3. Kim jest ten drugi człowiek?

W praktyce opieki medycznej potrzebne jest uwzględnienie życiowych poglądów oraz oso-
bistych wyobrażeń pacjenta o zdrowiu i chorowaniu.

Wynika stąd oczywisty wniosek, że bardzo znaczna rola i odpo-

wiedzialność w kształtowaniu stanu zdrowotnego jednostek i społe-
czeństwa przypada czynnikom i osobom, które kształtują społeczne
środowisko.

40
 Ocena jakości opieki medycznej jako wartość
kultury medycznej
W ocenie wyników leczenia ustala się stopień zgodności postę-
powania terapeutycznego z obiektywnie uznanymi za optymalne
standardami, oraz stopień zbliżenia się do wcześniej spodziewanych
efektów leczenia. Mierzenie jakości opieki medycznej obejmuje
analizę trafności rozpoznania i skuteczności sposobu leczenia, mo-
nitorowanie przebiegu choroby i jej powikłań, ujawnianie ewen-
tualnych błędów w postępowaniu oraz analizowanie sprawności
i koordynacji procedur, którym poddawany jest pacjent.
Mierzenie jakości opieki medycznej, jeśli ma być obiektywne i wia-
rygodne, powinno spełniać kilka podstawowych zasad:
1) powinno uwzględniać złożoną istotę choroby, jej indywidual-
ność i naturalną historię,
2) opierać się na dowodach naukowych,
3) być procesem prostym i praktycznym,
4) być uniwersalnym – tzn. możliwym do przeprowadzenia w róż-
nego rodzaju formach opieki (sektor prywatny, publiczny),
na różnych jej poziomach (stopień podstawowy, specjalistyczny),
5) być wystandaryzowanym i ujednoliconym – dawać możliwość
porównywania wyników w  różnych ośrodkach, regionach,
krajach,
6) uzyskane wyniki muszą być powtarzalne.

Mierzenie jakości należy przeprowadzać analizując poszczególne

komponenty jakości: strukturę, proces i wyniki.
1. Struktura. Są to warunki działania utworzone przez materialne
urządzenia i organizacyjne uwarunkowania, w których sprawo-
wana jest opieka zdrowotna. Mierzenie struktury opieki me-
dycznej obejmuje: dostępność opieki zdrowotnej dla pacjentów,

41
 liczbę, wielkość, wyposażenie i funkcjonalność pomieszczeń,
warunki sanitarne i techniczne, system archiwizowania i użyt-
kowania danych, bezpieczeństwo użytkowania sprzętu diagno-
styczno-terapeutycznego i technologii, organizacje pracy i skład
zespołu terapeutycznego, jak również merytoryczne i technicz-
ne kompetencje świadczeniodawców. Chociaż samo spełnienie
wymogów organizacyjnych nie zapewnia uzyskania dobrych wy-
ników leczenia, ich niewypełnienie wyraźnie zmniejsza szansę
lepszych rezultatów.
2. Proces opieki medycznej. Jego ocena weryfikuje stopień zgodno-
ści postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z obiektywnie
uznanymi za optymalne standardami. Mierzenie procesu obej-
muje analizę trafności rozpoznania i skuteczności sposobu le-
czenia, monitorowanie przebiegu choroby i jej powikłań, ujaw-
nianie ewentualnych błędów w postępowaniu oraz analizowanie
sprawności i koordynacji procedur, którym poddawany jest pa-
cjent. W praktyce mierzenie procesu oznacza monitorowanie
częstości wizyt lekarskich, hospitalizacji, częstości wykonywania
zaleconych badań kontrolnych, konsultacji specjalistycznych
oraz rodzaju stosowanej terapii.
3. Wyniki określające zmiany w stanie zdrowia poszczególnych cho-
rych lub całych populacji, które są konsekwencją sprawowanej
opieki medycznej, a więc jej struktury i procesu.
Obejmują one:
• wskaźniki epidemiologiczne (zapadalność, chorobowość,
śmiertelność),
• wskaźniki kliniczne – zarówno zespoły objawów klinicznych, jak
i wyniki badań dodatkowych obrazujących sprawność poszcze-
gólnych narządów, śmiertelność całego organizmu,
• wskaźniki psychospołeczne analizujące jakość życia pacjentów.

42
 Monitorowanie jakości opieki medycznej jest ważnym składni-
kiem kultury medycznej.
W ciągu ostatniej dekady podjęto wiele działań w systemach
zdrowotnych zmierzających do wdrożenia modelu poprawy jako-
ści, nazywanych ciągłą poprawą jakości (ang. continuous quality
improvement) lub też całkowitą poprawą jakości (ang. „total quality
management”, TQM). Zgodnie z definicją ciągła poprawa jakości
to dynamiczny proces obserwacji, analizy, oceny i podejmowania
decyzji, ulepszających jakość opieki medycznej.

Literatura uzupełniająca
1. Brook R., McGlynn E., Shekelle P.: Defining and measuring
quality of care: a perspective from US researchers, International
Journal for Quality in Heealth Care 2001, 12, 281–95.
2. Nolte E., Knai C., McKee M.; Managing chronic conditions –
experience in eight countries. European Observatory of Health
Systems and Polines, WHO, 2008.
3. Tatoń J.: Filozofia w  medycynie. Wyd. Lekarskie, PZWL,
Warszawa 2003.
4. Tatoń J., Czech A.: Podręcznik edukacji terapeutycznej. Wyd.
Naukowe PWN, Warszawa 2000.
5. Fayers P.M., Machin D.: Quality of Life. Assessment, Analysis
and Interpretation, J. Wiley and Sons Ltd., Chichester etc, 2000.
6. Giddens A. (tłum. A. Sulżycka): Socjologia. Wyd. Naukowe
PWN, 2006.
7. Kasper D.L., Fanci A.S., Longo D.L., Braunwald E., Hauser
S.L., Jameson J.L. (red.): Harrison’s Principles of Internal
Medicine. Mc Graw-Hill, Med. Publ. Dhdsion, New York etc.,
2005 (16-te wydanie).

43
8. Wierciński A.: Antropologiczne ujęcie kultury i ewolucji kul-
turowej: w „Wizje człowieka i społeczeństwa w teoriach i ba-
daniach naukowych”, S. Nowak red. Warszawa, PWN, 1984.
9. West CP, Shanafelt TD, Kolars JC, Quality of life, burnout, edu-
cational debt. and medical knowledge among internal medicine
residents, JAMA 2011, 306, 952.

44
 Dział 2
Lekarz
w XXI wieku

„Nulla res tam necessaria est omni generi

hominum quam medicina”

(Medycyna jest ludziom najbardziej potrzebna)

Quintilianus, I w.

45
Pablo Picasso, Mężczyzna, kobieta i dziecko, 1906, Muzeum w Bazylei.
(Do rozdziału 3).

46
 Rozdział 3

Lekarz – co to znaczy

M
w XXI wieku?

Motywem podjęcia dyskusji odnoszącej się do charakterystyki zmian

w obrazie medycyny i zawodu lekarskiego w XXI w. jest potrzeba
wskazania, że – w tym zakresie – składniki kultury medycznej mają
praktyczne znaczenie. Wiele z nich ma charakter trwały, związany
z biologiczną naturą życia ludzi a także z filozofią ogólnych wyobra-
żeń o człowieku, z jego duchowością, z rozwojem kultury życia spo-
łecznego. Znajdują się one pod dynamiczną presją wielu charakte-
rystycznych dla XXI w. zmian w realnym świecie, w którym działa
medycyna i lekarz, w nowej organizacji społecznej i ekonomicznej,
w szczególnych cechach epoki postindustrialnej. Pojawia się więc
konieczność analizowania tych presji i zmian mających na celu utrzy-
manie specjalnej kultury medycyny i zawodu lekarskiego.
Odnosi się ona szczególnie do humanistycznych („ludzkich”)
i społecznych wartości. Ma także wymiar edukacyjny. Dotyczy od-
powiedniego reformowania studiów medycznych tak, aby zapewniły
one pozytywną odpowiedź na pytanie – jaki jest i jaki powinien

47
być zawód lekarza w warunkach, które realnie kształtują zdrowie
i patologię ludzką w XXI w.?
Odpowiedź na  to  pytanie można przedstawić w  następującym
układzie zagadnień:
1. definicja idealnej i realnej medycyny – misja i zawód;
2. cywilizacyjne wpływy zniekształcające medycynę realną w sto-
sunku do idealnej definicji;
3. definicja zawodu lekarza oraz przykłady presji zewnętrznych,
które go zniekształcają – także w stosunku do idealnej definicji;
4. zauważalne zmiany w aktualnej charakterystyce zawodu lekarza
wynikające z działania zewnętrznych presji;
5. budowanie autorytetu lekarza jako sposób na  zmniejszenie
negatywnych wpływów zewnętrznych presji na zawód lekarza.

Definicja medycyny, wartości trwałe („wieczne”)

i okresowe („zmienne”), wizja idealna i realne
uwarunkowania zawodu lekarza w XXI wieku

Definicja
Pojęcie „medycyna” jest strukturą złożoną z co najmniej 3 skła-
dowych:
Składnik 1:
podstawowe nauki przyrodnicze wyjaśniające fizyczne i chemiczne
podstawy procesów zachodzących w zdrowym lub chorym organi-
zmie – cel poznawczy.
Składnik 2:
nauki dążące do wyjaśnienia fizycznych i psychicznych procesów
w układzie indywidualnego pacjenta, stanowiącego psychosoma-
tyczną jedność – cel kliniczny.

48
Składnik 3:
praktyka medycyny, która jest bezpośrednim stosowaniem informa-
cji i umiejętności z podstawowych lub klinicznych nauk do konkret-
nego człowieka w celu leczniczej interwencji – cel terapeutyczny.

Medycyna wykorzystuje do celów ulepszania zdrowia i życia

ludzi postępy innych nauk – fizycznych, chemicznych, biologicz-
nych i społecznych, a także postępy wszystkich rodzajów technik.
Jest eklektycznym zbiorem nauk i technik stosowanym do realizacji
celów medycznych. Z tego względu jest wiedzą wieloskładnikową,
o bardzo wysokiej dynamice innowacyjnej i specyficznej kulturze
i etyce.
W zakresie praktyki leczniczej medycyna wykorzystuje metody
badań i analiz umożliwiające obiektywną ocenę jej wartości – EBM
– Evidence Based Medicine. Nie obejmują one jednak wszystkich
potrzeb medycznych, które występują w praktyce klinicznej. Wtedy
medycyna sięga po decyzje oparte na doświadczeniu lub autorytecie
i opiniach ekspertów. Mogą one mieć charakter opinii nie w peł-
ni udowodnionych zawierających subiektywne sądy i rekomenda-
cje określane z tego powodu mianem kultury medycznej. Można
to ujecie określić mianem medycyny sieciowej – NM – „Network
Medicine”. Obejmuje ona wszystkie rodzaje informacji o pacjencie
zebrane w celu polepszenia skuteczności opieki medycznej w kon-
kretnej praktyce.

Wyjątkowy charakter medycyny jako podstawa specyficznej kultury

medycznej.
Medycyna i misja tych, którzy ją przynoszą ludziom cierpią-
cym z powodu biologicznych, psychoemocjonalnych lub społecz-
nych zagrożeń dla życia i zdrowia, wywodzi się pierwotnie z in-
stynktu samozachowawczego. Jest obecnie jego ucywilizowaną

49
sublimacją, naturalną potrzebą, nadzieją i niezbywalną pomocą.
Mylą  się ci, którzy sądzą, że  można te naturalne zadania me-
dycyny dowolnie zmieniać, ograniczać lub odrzucać. Medycyna
ma charakter wyjątkowy. Charakteryzuje się specyficzną kulturą
medyczną. Odnosi się bowiem do wartości i problemów, które nie
poddają się naiwnemu menedżeryzmowi. Ma ona silny składnik
duchowości, emocji.
Działania ekonomistów, menedżerów i  przemysłowców
w opiece zdrowotnej są z natury spraw w tym zakresie podrzędne.
Menedżer może służyć medykowi a nie odwrotnie.

Pytania i obawy.
Z powyższych uwag powstaje obawa o możność zachowania
hoministycznej natury misji i kultury medycyny w ciągle zmienia-
jących się cywilizacyjnych uwarunkowaniach XXI w.
Pod wpływem narastających wpływów menedżerskich mogą
(albo muszą) powstawać postawy lekarzy traktujące chorych jak
konsumentów i klientów, którym „sprzedaje się towar” – świad-
czenia medyczne. Tymczasem zawsze koniecznym, „wiecznym”,
zadaniem medycyny jest przynosić polepszenie w  losach ludzi
chorych nie dlatego, że mają pieniądze ale dlatego, że są właśnie
ludźmi. Narzuca się porównanie z ideami przedstawionymi w micie
o Prometeuszu. Był on tytanem, który działał dla dobra ludzi, dał
im ogień i ciepło wbrew decyzji Zeusa i innych starogreckich bo-
gów. Został za to ukarany, ale w końcowym akcie opisanym w tym
pięknym micie zwyciężył.
Oby tak było z medycyną w XXI w.
Obecnie jednak opinia publiczna wylicza już wiele grzechów
współczesnej medycyny. Ich listy są zmienne, często przeciwstawne.
Wymienia się np.: technicyzm, brak miejsca na analizę wartości
życiowych, osobowości i kultury pacjentów, zbyt manipulacyjną rolę

50
lekarza, brak czynnego uczestnictwa pacjenta w procesie leczenia,
niedobór opiekuńczości instytucji medycznych, ich materialną bie-
dę oraz organizacyjne niedostatki, słabość w zakresie profilaktyki
chorób i  niedostatek w  wdrażaniu prozdrowotnych składników
stylu życia.
Pojawiają się z tych powodów różne pytania: lekarz – co to znaczy
obecnie, jak określić można w pełny sposób jego misję na tle aktual-
nych, cywilizacyjno-społecznych przemian? Czy czynniki te nieodwra-
calnie ograniczają misję idealnej medycyny oraz idealne treści zawodu
lekarza? Czy menedżerskie wpływy będą miały tylko podrzędny cha-
rakter a zawód lekarza, jak Feniks z popiołów, utrzyma się w swojej
wyjątkowej postaci służby ludziom opartej na połączeniu wiedzy, uczuć
i moralności?

Charakterystyka zawodu lekarza w XXI w.

Praca lekarza.
Zawodowe działanie lekarza-praktyka składa się z serii małych
lub większych problemów, które przynoszą jego pacjenci.
Każdy pacjent wymaga zastosowania metody naukowego myśle-
nia. Praca lekarza-praktyka różni się, być może, większą typowością
problemów, ich skalą oraz koniecznością jak najszybszego docho-
dzenia do rozwiązań i decyzji – pozostaje jednak w swej istocie
działalnością opartą na metodzie naukowej.
Z różnych powodów lekarz musi dość często polegać nie tylko
na wiedzy ale uciekać się do metod „sztuki lekarskiej”. Dla wy-
jaśnienia tej opinii można dokonać następującego porównania.
Muzyka składa się z akustyki i matematyki, ale działa autonomicz-
nie: daje to nową jednostkę zwaną właśnie muzyką – nie można jej
już zdefiniować terminami akustyki i matematyki.

51
 Medycyna jest też taką sumą – chemii, fizyki i nauk humani-
stycznych, która działa autonomicznie, nie można jej zdefiniować
terminami pierwotnych składników.
Praca lekarza przy łóżku chorego wyróżnia się także wieloma
innymi, wyjątkowymi cechami i okolicznościami. Odbywa się w oko-
licznościach związanych z napięciami intelektualnymi i emocjonal-
nymi przeżywanymi przez chorego, jego rodzinę i otoczenie, a także
przez zespół leczący (tab. 1).

Tab. 1. Rodzaje medycznych interwencji w system ludzkich wartości.

1. Potrzeby biologiczne:
• instynkt samozachowawczy,
• reprodukcyjny,
• alimentacyjny.

2. Swoiste ludzkie wartości i potrzeby – psychologia chorowania:

• zrozumienie świata i siebie,
• odczuwanie sensu życia,
• potrzeba podmiotowości w zachowaniach indywidualnych
i społecznych, a więc potrzeba wolności, lęk przed,, rolą marionetki”,
• lęk przed brakiem dobroci, miłości, sprawiedliwości, szlachetności,
• potrzeba działań altruistycznych,
• nadzieja na spełnienie indywidualnych i grupowych możliwości
fizycznych, intelektualnych i uczuciowych,
• poczucie indywidualnej sprawności, przydatności, godności,
• potrzeba członkostwa we wspólnocie ludzkiej – rodzinnej, etnicznej,
społecznej – o cechach wyróżniających,
• potrzeba poczucia tworzenia trwałych wartości wbrew przemijaniu (mit
Fausta, lęk przed unicestwieniem),
• potrzeba poczucia misji życiowej, głównego celu, lęk przed pustką
życiową,
• potrzeba estetyki.

52
 Osobowość lekarza.
W  wyniku szczególnych okoliczności pracy lekarza, wy-
twarza  się zawsze jego indywidualna osobowość zawodowa.
Osobowość lekarza musi być taka, aby korzystnie oddziaływała
na chorego, aby gwarantowała najlepsze i najstaranniejsze wyko-
nanie wszystkich zadań zawodu lekarskiego, wynikających z wa-
runków społecznych, materialnych i okoliczności, w jakich lekarz
te zadania realizuje.
W jej obrębie powstają zalety dobrego lekarza:
• Uczciwość
• Dokładność
• Realność ocen
• Zintegrowana osobowość
• Wiedza, świadomość znaczeń decyzji
• Altruizm, komunikacja.

Budują one tak potrzebne do wykonywania zawodu lekarza za-

ufanie pacjentów i zaufanie społeczne.

Oczekiwania pacjentów i społeczeństwa na skuteczność praktyki

lekarskiej.
Lekarz w XXI wieku jednak nie wszystko może.
Cechy dobrego lekarza ujawniają się w wykonywaniu zawodu
w realnych warunkach potrzeb pacjentów. Jak te okoliczności moż-
na scharakteryzować?
Wszystkie strukturalne i funkcjonalne składniki pojęcia zawodu
lekarskiego podlegają ciągłym ocenom indywidualnym pacjentów
oraz analizom społecznym. Dotyczą one sprawności medycyny
szczególnie o charakterze merytorycznym, organizacyjnym a tak-
że ekonomicznym. W tym zakresie wymogi stają się coraz większe.
Wywierają presję na zawód lekarza tak w zakresie badawczym jak

53
i praktycznym. Lekarz ma sprawnie rozwiązywać większość proble-
mów zdrowotnych. Jakże często oczekiwania społeczne przekracza-
ją w tym zakresie realne możliwości.
Współczesnego lekarza obciążono jednak pełną odpowiedzial-
nością za  skuteczność działań w  kształtowaniu życia i  zdrowia,
które medycyna może pozytywnie zmieniać tylko w ograniczonym
zakresie. Niekiedy przypomina to instytucję „chłopca do bicia”.
Politycy i osoby kierujące społeczeństwem i państwem w zakre-
sie zdrowotności, przenoszą chętnie swoje trudności na medycynę
i lekarza. Tego rodzaju presje zmieniają szansę na wykonywanie
zawodu lekarza jako misji. Pojawia się lekarz działający na zasa-
dach administracyjnych, który z tego powodu nie stosuje zasad
kultury medycznej.
Mimo takich tendencji społeczeństwo oczekuje od  lekarza,
że zawsze będzie działał na wielu poziomach. Wyraża np. opinię,
że powinien przeprowadzać racjonalną krytykę jakości życia spo-
łecznego z punktu widzenia medycyny, a także powinien oceniać
problemy publiczne, jak np. nadużywanie leków lub wpływ ubóstwa
na jakość opieki zdrowotnej w odniesieniu do jego indywidualnych
pacjentów.

Rygory zawodu.
W rezultacie można stwierdzić, że zadania zawodowe lekarza,
rodzaj jego pracy, ciągle nakładają szczególne rygory. W zasadzie
jest on zawsze osobiście odpowiedzialny za ilość i jakość swojej
wiedzy, jaką ma do dyspozycji w swojej działalności zawodowej,
oraz za umiejętność jej zastosowania w praktyce, w konkretnych
warunkach. W przekonaniu pacjentów i społeczeństwa takiej od-
powiedzialności nie powinny ograniczać wady i niesprawność sys-
temów opieki zdrowotnej oraz uwarunkowania administracyjno-
-ekonomiczne – praktyka wykazuje, że nie jest to możliwe.

54
 Negatywna, niezaangażowana postawa lekarza powoduje często
„wycofanie się” chorego. Obojętność zawodowej postawy lekarza
może wyrażać się nie tylko w braku miłych i układnych słów lub
zewnętrznej maniery zachowania się, ale także w braku właściwej
postawy uczuciowej wobec chorego. Dopiero w oparciu o tę posta-
wę możliwe jest pełne wykorzystanie, ściśle z nią złączonej w postaci
współczesnego lekarza, postawy naukowej, intelektualnej, krytycz-
nej i obiektywnej. Lekarz, a także każdy członek zespołu leczącego,
starać się więc musi wytworzyć i okazać pozytywną uczuciową posta-
wę wobec chorego i jego spraw. Empatia jest istotnym składnikiem
kultury medycznej.
Wszystkie te okoliczności generują wiele problemów, które także
w XXI wieku pozostają nie rozwiązane.
Oto przykłady aktualnych, „gorących problemów” w kształtowaniu
kultury medycznej zawodu lekarza:
1. Jak ujmować i zapewniać nienaruszalność ludzkich wartości
i potrzeb pacjenta, jego rodziny, grupy, przy coraz większej in-
gerencji w jego życie technologii oraz organizacji społecznych?
2. Jakie są granice ingerencji technologicznej w życie jednostki?
3. Czy dopuszczalne jest wywieranie presji medycznej na wolność
jednostki dla celów populacji lub systemu organizacyjnego?
4. Jak rozwiązać konflikt między ochroną zdrowia a rzeczywisto-
ścią ekonomiczną?
5. Na czym polega moralność polityki medycznej?
6. Na czym polegają wymogi etyczne i moralne wobec instytucji
ochrony zdrowia?
7. Jakie są obecnie granice doświadczeń na ludziach?
8. Jak rozwiązywać problemy medyczne masowe – środowiskowe,
żywnościowe, populacyjne, opieki państwowej?

55
 Współczesny lekarz zbiorowy – XXI w.
We współczesnym układzie społecznym wykształciło się pojęcie
„lekarza zbiorowego” – zespołu leczącego lub instytucji medycznej
jako całości sprawującej bezpośrednie funkcje lecznicze. Pojawia się
w tym zakresie także wiele nowych pytań:
Czy szpital powinien deklarować i do jakiego stopnia, specyficz-
ny system wartości? Jak uwzględniać w zespole prawne i etyczne
wartości decyzji instytucjonalnych? Czy etyka ma wyprzedzać pra-
wo, czy szpital może zajmować stanowisko etyczne w przypadkach,
kiedy nie ma jeszcze regulacji prawnej? Jakie są istotne bliższe
i dalsze cele szpitala?
Szpital już przez sam fakt swego istnienia deklaruje, że udziela
chorym opieki medycznej na najwyższym możliwym poziomie, wy-
korzystując do tego celu publiczne i inne źródła utrzymania. Szpital
deklaruje również, że jest dostępny wszystkim w sposób równy i de-
mokratyczny, że nie będzie korzystał z sytuacji ograniczających
pacjentów oraz, że interes szpitala jako instytucji jest identyczny
z interesem człowieka i służby społecznej.
Systemy opieki zdrowotnej, także obecnie, nie spełniają w do-
stateczny sposób tych zasadniczych postulatów kultury medycznej.

Zespołowość pracy.
We współczesnych społeczeństwach często przygotowuje się le-
karzy funkcjonujących tylko na wybranym poziomie specjalistycz-
nym. Całość osobowych i technicznych świadczeń, jakich oczekuje
każdy pacjent, może być wtedy dostarczana przez zespoły lekarzy
i innych pracowników ochrony zdrowia.
Skuteczność w  spełnianiu oczekiwań ludzi zależy wówczas
od sprawnej organizacji, w której ograniczenia każdego z lekarzy
będą uzupełniane przez kompetencję innych.

56
 W warunkach zespołu trudniej jest jednak zapewnić pacjentowi
tak ważne subiektywnie, tak istotne dla odbioru medycyny, wraże-
nie stabilnej kompetencji, a więc wytworzyć zaufanie, zachować
integralność osoby, troszczyć się o nienaruszalność jego indywi-
dualnych wartości. Sprzyja temu dodatkowo fakt, że różni specja-
liści i pracownicy wchodzą z chorym w różne rodzaje kontaktów.
Kontakty te mogą być pełne – stałe, lub przelotne – wyrywkowe.
Cywilizacyjne i społeczne zmiany w zakresie zarówno układu war-
tości etyczno-moralnych jak i metod technologicznych nie ułatwiają
obecnie realizację tych postulatów

Lekarz i szpital.
Żaden z istniejących obecnie kodeksów nie określa w sposób
wystarczająco pełny i praktyczny, jak zapewnić opiekę nad jednost-
ką w sytuacji, kiedy odpowiedzialność ulega rozproszeniu na cały
zespół i instytucję. Żaden z zawodów medycznych nie może wy-
tworzyć samodzielnie takiego kodeksu etyki zespołowej. Właściwie
potrzebne są tutaj nowe etyczne zasady, umożliwiające stosowanie
moralnych i etycznych norm postępowania, które praktycznie chro-
niły by pacjentów podlegających opiece całej grupy zawodowej lub
dużej instytucji medycznej.
We współczesnych szpitalach – niezależnie od tego, gdzie się
znajdują i jak są bogate – cierpi się na obsesję dotyczącą bezwzględ-
nego lub względnego niedostatku środków oraz ludzkiego sensu
działań. Instytucje te są często w społecznym odczuciu podejrzane;
uważa się, że łatwiej mogą się one alienować od celów ludzkich
aniżeli tak łatwo widoczny i zrozumiały dla pacjentów indywidualny
lekarz.
Jak to już wcześniej wspomniano, szpital już przez sam fakt
swego istnienia deklaruje, że udziela chorym opieki medycznej
na najwyższym możliwym poziomie, wykorzystując do tego celu

57
publiczne źródła utrzymania. Szpital deklaruje również, że jest do-
stępny wszystkim w sposób równy i demokratyczny, że nie będzie
korzystał z sytuacji ograniczających pacjentów oraz że interes szpi-
tala jako instytucji jest identyczny z interesem człowieka i służby
społecznej.
Wynika stąd, że szpital musi mieć dobrze utrwalone progra-
my i kompetencje, działać tylko dla dobra pacjenta, stosować się
do zasady „primum non nocere”, strzec tajemnicy lekarskiej, trak-
tować chorych uczciwie, troskliwie, z pełnym uznaniem ich ludz-
kich wartości i oczekiwań. Te obowiązki z kolei szpital jako insty-
tucja rozdziela na swoje działy, jednostki organizacyjne i w końcu
na indywidualnych lekarzy oraz na pozostały personel szpitalny.
Występuje tu lekarz zbiorowy, który w istocie ma taką samą mo-
ralną odpowiedzialność wobec pacjenta, jak dawniej lekarz indy-
widualny, powiększoną jednak o nowe składniki.

Presje zewnętrzne działające na zawód lekarza

i kulturę medyczną
Po scharakteryzowaniu cech współczesnej medycyny można wy-
mienić listę typowych presji, które w XXI wieku wywierają wpływ
na zawód lekarza.
Oto ich przykłady:
Presja 1. Rozłam i rozczarowanie istniejące między lekarzami
a organizatorami i menedżerami opieki medyczno-społecznej.
Zdaniem środowiska lekarskiego, a więc osób, które bezpośred-
nio zajmują się chorymi, w działaniach polityków ochrony zdrowia,
organizatorów i menedżerów nie można doszukać się spójnej wizji
całości systemu działań prozdrowotnych. Narzucane, często w biu-
rokratyczny sposób, nakazy oraz kontrole i ograniczenia często

58
pomijają konieczne kryteria wiedzy i umiejętności, a także doznań
emocjonalnych i moralnych. Kontrowersje wzbudzają też preferen-
cje w sposobie finansowania działań medycznych. Istnieją niejasno-
ści w sposobach docierania wsparcia finansowego do konkretnych
chorych. Łączy się to z brakiem planowych ocen jakości wyników
leczenia.
Presja 2. „Biedny musi być 2 razy mądrzejszy”
W  zakresie prewencji i  leczenia chorób, w  ujęciu obciążeń
o społeczno-ekonomicznym charakterze, konieczne jest umiejęt-
ne, podejmowane we współpracy z lekarzami a także z przemy-
słem farmaceutycznym i wytwarzającymi sprzęt medyczny, decyzji
o przeznaczeniu środków finansowych w lecznictwie. W tym zakre-
sie konieczne jest ujęcie rozliczeń finansowych także na zasadach
etycznych. W tab. 1 podano wielkości kwot wydawanych z budże-
tu państwa na 1 mieszkańca rocznie. Miejsce Polski budzi wiele
refleksji. Są one silną presją zmieniającą zawód lekarzy nie tylko
z tego powodu, że kwoty w Polsce są bardzo małe, ale także dlatego,
że pozostaje pytanie dotyczące racjonalności wydatków. Powstaje
np. pytanie: czy te niskie kwoty na opiekę medyczną są tak wydat-
kowane, żeby nie deformowały zawodu lekarskiego?
Presja 3. Menedżeryzm i zasada dużych zysków w badaniach
terapeutycznych.
Tendencje te przeniknęły także do badań naukowych w zakre-
sie terapii i do środowisk pracowników badawczych. Obserwuje się
pojawienie opracowań o marketingowym charakterze. Ta tenden-
cja jest często sprzeczna z etyką badań naukowych. Przynosi straty
a także zmienia charakter zawodu lekarza.
Presja 4. Nadmierna technicyzacja w praktyce.
Jak to wcześniej wspomniano w zawodzie lekarza mieszczą się
obok siebie dążenie do wprowadzania do praktyki najnowszych
postępów technicznych i naukowych obok społecznej i uczuciowej

59
odpowiedzialności za los chorego. W wielu działach, także na za-
sadzie osiągania maksymalnych zysków, wprowadza się urządzenia
techniczne, które nie są merytorycznie uzasadnione. Zachęca się
chorych, aby sami bez opinii lekarzy finansowali takie technicz-
ne badania, które wydają im się uzasadnione na zasadzie często
przypadkowych, nieprofesjonalnych informacji. Ginie w ten spo-
sób znaczenie doświadczenia klinicznego i opiekuńczość medycyny.
Zmienia się obraz zawodu lekarza.
Presja 5. Medialna „wieża Babel” w medycynie.
Badania medyczne powinny być społecznie uzasadnione. Ich
tematyka i metodologia wynikać powinny z potrzeb medycyny ukie-
runkowanej na realne potrzeby chorych. Zgiełk medialny wokół
niektórych rodzajów badań i problemów medycznych często wy-
pacza tę zasadę, zmienia charakter zawodu lekarza.
Presja 6. Niewystarczająca spójność między kliniką a działania-
mi humanistycznymi.
W praktykowaniu zawodu lekarza bardzo pożyteczne jest zhar-
monizowanie działań technicznych z działaniami o charakterze hu-
manistycznym. Współistnienie tych 2 kierunków praktyki lekarskiej
nadaje jej lepszą skuteczność. Wydaje się jednak, że współcześnie
rozdźwięk między naukami technicznymi a humanistycznymi w me-
dycynie zwiększył się. Jest to zjawisko wypaczające zawód lekarza.
Presja 7. „Standardomania”.
Kształcenie lekarza zakłada wytworzenie zdolności do twór-
czej obserwacji i krytycznego myślenia. W wielu sytuacjach prak-
tycznych obserwuje się mimo to decydującą rolę tzw. „standardów
postępowania lekarskiego”. Wydawane są one w wielkiej liczbie
i nakładach po przygotowaniu niekiedy przez dość subiektywnie
myślące „grono ekspertów”. Pojawiła się „standardomania” jako
sposób na uproszczenie pracy lekarskiej. Zawodowa sylwetka le-
karza ulega zmianie.

60
 Presja 8. Komunikacja lekarz-pacjent i jego rodzina.
Stosunek lekarza do pacjenta wymaga wzajemnego zaufania
ze wskazaniem na potrzebę przewodnictwa lekarza w procesach
realizacji prewencji i leczenia. W tym zakresie jednak obserwuje się,
że pomiędzy lekarza a pacjentów wkroczyły media, marketing a na-
wet polityka. Zawód lekarza z tego powodu ponosi straty.
Presja 9. Spaczenie zasad odpowiedzialności zawodowej.
Lekarz jest odpowiedzialny za  wyniki swojej pracy prawnie
i moralnie. Nie są one zawsze takie jakie oczekują pacjenci, ich
rodziny, grupy społeczne. Może to wynikać z braku rozważań me-
rytorycznych lub z błędów w postępowaniu lekarskim. Te pierwsze
są powodowane przyczynami obiektywnymi, te drugie są karalne.
W  realnym życiu obserwuje  się w  tym zakresie nadużycia.
Powstały np.  specjalne kancelarie adwokackie nadające często
w nieuzasadniony sposób praktyce lekarskiej atrybut podejrzli-
wości. Sprawy o tzw. odszkodowania są często wynikiem dążenia
tylko do uzyskania zysku. Nadaje to także zawodowi lekarskiemu
negatywne cechy.
Jak kształtować charakter współczesnego lekarza zgodnie z zasa-
dami idealnej etyki zawodowej i misji medycyny?
Czy jest możliwe:
• podjęcie szerszej nowej dyskusji dotyczącej „wędrującej sylwet-
ki medycyny i lekarza” we współczesnych uwarunkowaniach
w środowisku medyków,
• podjęcie wysiłku na rzecz medycyny lepiej zorientowanej na re-
alne potrzeby pacjentów,
• stworzenie ruchu na rzecz integracji takich wysiłków,
• uzyskanie realnego wpływu na lekarzy, elity polityczne, organi-
zatorów opieki medycznej i decydentów na przybliżenie do rze-
czywistości takiej medycyny jaką tworzy nam tradycja, potrzeby
ludzi, zachowanie ich praw i godności.

61
 Podsumowanie
Medycyna jest wielowątkowym zbiorem nauk, doświadczeń
i działań mających na celu zachowanie zdrowia człowieka, polep-
szanie jego losów i  wartości życia. Również pojęcie „człowiek”
ma wiele wymiarów: jest to wymiar biologiczny, ale także społeczny,
kulturowy, cywilizacyjny, religijny.
Medycyna ma wiele obszarów, których nie opisano w mapach
zawodowego piśmiennictwa, które nie mają łatwych dróg i aryt-
metycznie przewidywalnych rozwiązań. Powierzchowna wiedza
i koniunkturalne schematy, menedżerskie standardy lub algorytmy
unikają tych obszarów lub opisują je w fałszywy, konformistyczny
sposób.
Ci, którzy się z tym stanem rzeczy nie godzą, zadają trudne
pytania. Stają się w ten sposób odkrywcami prawdy, przynosząc
swoim chorym większe szanse. Przy okazji naruszają stereotypy,
obalają mity, wchodzą w konflikty z obiegowymi opiniami. Muszą
mieć więc odwagę, aby pytać i aby znajdować nowe odpowiedzi.
Skuteczność obserwacji, twórczość interpretacji, znajdowanie do-
wodów prawdy, wymaga obok odwagi także większej pracy, asymi-
lacji zmian, zwiększa szanse na osiągnięcia, ale i zwiększa ryzyko
błędów na nowych drogach.
Medycyna oraz zawód lekarza odznaczają się wyjątkowymi
cechami, które określa się mianem kultury medycznej. W swoich
definicjach łączą 3 elementy: 1. oparcie działań na najlepszych
postępach wiedzy i umiejętności we wszystkich dziedzinach, któ-
re mogą być przydatne w utrzymaniu zdrowia i ratowania życia;
2. organizację praktyki opieki medycznej zapewniającą dostęp
i realizację zaleceń przez wszystkich chorych ludzi na zasadach
priorytetu etyki i humanizmu przed kryterium zysku finansowego
oraz 3. integrowanie obiektywnej wiedzy biologicznej i technicznej

62
z duchowością cierpień i nadziei osób, które chorują. W XXI w.
obserwuje się, że te idealne cechy medycyny i zawodu poddane
są wielu presjom zewnętrznym. Zmniejszają one szczególne cechy
medycyny i zawodu lekarskiego. Utrudniają realizowanie wartości
zgodnie z tradycją europejskich szkół filozofii „hoministycznej”.
Środowisko lekarskie może aktywniej oddziaływać na kierunek
koniecznych zmian w medycynie i zawodzie lekarza przez lep-
szą komunikację ze  społeczeństwem oraz budowanie swojego
autorytetu.

Literatura uzupełniająca:
1. Stewart M.: Towards a global definition of patient centred care.
BMJ, 2001, 322, 444–445.
2. Little P., Everitt H., Williamson L., Warner G., Moore M.,
Gould C. i wsp.: Observational study of effect of patient cen-
tredness and positiveapproach on outcomes of general practice
consultations, BMJ, 2001, 323, 908–911.
3. Gray I.A.M. (red.): Evidence Based Health Care. How
to Make Health Policy and Management Decisions. Churchill-
Liwingstone, Edynburg 1997.
4. Wieckluk A., (red.): Terminalnie chorzy. Hospicjum. Prace
Komisji Etyki Medycznej, Kraków, 1996.
5. Marczewski K. (red.): Notatki do ćwiczeń z etyki medycznej,
czyli jak i po co odróżniać eutynię od eutanazji. Wyd. A.M.
w Lublinie, 2003.
6. Pancheon D., Wright J. (w:) “The Evidence Base for Diabetes
Care”, Williams R., Herman W., Kiumonth A.L., Wareham W.J.
(red.), J. Wiley and Sons, Chichester etc., 2002, 730–752.
7. Brzeziński T.: Etyka lekarska, PZWL, Warszawa, 2002.
8. Tatoń J., Filozofia w medycynie, PZWL, Warszawa, 2003.

63
Prof. dr hab. med. Tadeusz Orłowski, internista – nefrolog, pionier polskiej
transplantologii, uczony i lekarz-praktyk o najwyższym autorytecie (1917–2008).
(Do rozdziału 4).
 Rozdział 4

Autorytet lekarza jako

S
składnik kultury medycznej

Szybko następujące w obecnych czasach cywilizacyjne, społecz-

ne i ekonomiczne przemiany w życiu jednostek i całego społe-
czeństwa wywierają silne presje na  praktykowanie medycyny.
Zmienia  się zakres patologii, metodologia i  oczekiwania pa-
cjentów; także charakter systemów opieki zdrowotnej i techniki
komunikacji.
Medycyna ma jednak swoje specyficzne uwarunkowania, cele
i prawa, które są niezmienne – jest oparta na naturalnym instynkcie
samozachowawczym, na etycznym prawie do zdrowia, ma swoją sil-
ną, odrębną duchowość i emocje wynikające z życiowej natury czło-
wieka. Tego rodzaju kontrowersja ogólnych zmian i specyficznych
potrzeb medycznych może ulegać pogodzeniu przez oddziaływanie
autorytetu zawodu i osoby lekarza. Jest to autorytet mądrości, cha-
ryzmy (przewodnictwa) i moralności. Takie atrybuty zawodu i osoby
lekarza, a także instytucji medycznych, powinny przynosić korzyści
pacjentom i społeczeństwu.

65
 Charakter relacji lekarza z pacjentem a także rola medycyny
w życiu społecznym mają szczególne cechy. Wymagają pełnego po-
rozumienia i zaufania obu stron relacji. Podstawą ich budowania
jest autorytet zależny od specyficznych wartości zawodu lekarskie-
go. Jest to uznanie przez pacjentów i społeczeństwo nadrzędnego
charakteru wiedzy i etyki lekarza oraz instytucji medycznych w ich
służbie dla dobra pacjentów i całego społeczeństwa.

Główne składniki autorytetu lekarza

Autorytet lekarza jest zawodową wartością, w której wyróżnić

można 3 zasadnicze elementy.
Pierwszym jest element mądrości. Wynika on z połączenia kom-
petencji, naukowej wiedzy z osobistym doświadczeniem lekarza.
Mądrość zawodowa jest wartością większą aniżeli sama wiedza.
Powstaje w wyniku indywidualnie prowadzonej obserwacji oraz
analizy wyników stosowania wiedzy w  konkretnych klinicznych
przypadkach i  sytuacjach życiowych. Mądrość zawodowa leka-
rza jest połączeniem najlepszej wiedzy z wielostronnym, osobi-
stym doświadczeniem. Umożliwia stosowanie w praktyce zasady
„patient-centred care”, ułatwia podejmowanie decyzji diagnostycz-
nych i terapeutycznych uwzględniających tak bardzo zmienną bio-
logiczną i psychospołeczną charakterystykę różnych pacjentów.
Autorytet lekarza przychodzi także z pomocą w ciągle spoty-
kanych w działalności lekarskiej sytuacjach, których sama wiedza
nie objaśnia. Wyniki badań naukowych i obiektywnie sprawdzalne
dowody stanowią zawsze konieczne podstawy w decyzjach lekarza.
Zmienność patologicznych zaburzeń zależna od indywidualnej cha-
rakterystyki każdego przypadku z reguły wymaga umiejętności przy-
stosowania wiedzy do tego rodzaju zawodowych potrzeb. Wymaga

66
zawodowej mądrości. Powstaje w ten sposób szczególna dominacja
myślenia i postępowania lekarskiego, która w naturalny sposób bu-
duje autorytet lekarza. Tego rodzaju ujęcie zawodowej działalności
próbuje się obecnie ułatwiać za pomocą, opracowywanych przez
grupy ekspertów i instytucje medyczne, standardów i zaleceń me-
dycznych. Czy mogą one zastąpić indywidualną, zawodową mądrość
lekarza? Odpowiedź na to pytanie jest wieloznaczna. Standardy
są tylko ogólną, opartą na opiniach ekspertów wskazówką; mogą
pomagać, mogą też z  powodu ich schematyczności zaszkodzić.
Od tej ostatniej możliwości ochrania zawodowa mądrość lekarza
i jego indywidualny autorytet.
Jednak nawet sam autorytet mądrości oparty na integracji wie-
dzy z kompetencjami zawodowymi może nie wystarczać.
Opieka lekarska ma wiele form, rodzajów informacji i moty-
wów. Z tego powodu pacjent może otrzymywać różne zalecenia
w zakresie postępowania terapeutycznego. Niekiedy mogą one być
nawet sprzeczne. Z tego względu w planie terapeutycznym musi być
wybrana jedna, najlepsza, logicznie uporządkowana oferta. Może
to przede wszystkim uczynić lekarz, który obok powyżej opisanego
składnika mądrości dysponuje następnym elementem jego autory-
tetu. Takim drugim elementem autorytetu lekarza jest jego autorytarna
charyzma zbudowana na pełnym zaufaniu pacjenta.
Przy nawiązywaniu komunikacji między lekarzem a pacjentem
obie strony zadają sobie pytanie: kim w istocie jest mój pacjent,
kim naprawdę jest mój lekarz. Odbywa się swoisty pojedynek oso-
bowości. Dotyczy on nie tyle sfery werbalnej, tytularnej, formalnej,
ale przede wszystkim wpływu tak osobowości lekarza jak i pacjenta
– ich uczuć i emocji. Zwycięża wartość charyzmatyczna – zdolność
do objęcia przez lekarza przywództwa w kształtowaniu dalszych,
medycznych losów pacjenta. W tym względzie pozytywna empa-
tia lekarza – odczuwana przez chorego – odgrywa decydującą rolę

67
w charyzmatycznym aspekcie wzajemnych relacji miedzy lekarzem
i pacjentem. Chory potrzebuje charyzmy lekarza jako uzupełnienia
autorytetu lekarza wynikającego z mądrości. Tego rodzaju składniki
autorytetu podlegają zawsze dalszej etycznej i moralnej weryfikacji.
Trzecim elementem zawodu lekarza jest autorytet moralny.
Wyrażony został już w przysiędze Hipokratesa. Wynika on z tro-
ski o dobro poszczególnych pacjentów. Od lekarza oczekuje się,
że jego dążeniem będzie zawsze podnoszenie wartości życia cho-
rych w sposób wielostronnie dla nich korzystny – „salus aegroti
suprema lex”.
W powstawaniu autorytetu lekarza pojawić się mogą różne nie-
prawidłowości. Do zakłócenia skuteczności działań lekarza docho-
dzi np. wtedy, gdy autorytetowi mądrości nie dorównuje autorytet
charyzmatyczny i moralny. Chorzy nie mogą wówczas zaakceptować
czysto racjonalnego podejścia i porzucają nowoczesną technikę me-
dyczną nawet dla tzw. medycyny alternatywnej.
Nie trzeba dodawać, że potrzeba równowagi między tymi trze-
ma składnikami ogólnego autorytetu lekarza jest różna w zależności
od charakteru pacjenta i choroby, np. choroby przewlekłe stwarzają
w tym zakresie bardzo szczególne sytuacje.

Znaczenie autorytetu lekarza w praktyce

opieki medycznej

Medycyna i misja tych, którzy ją przynoszą ludziom cierpią-

cym z powodu zagrożenia biologicznego, psychoemocjonalnego
lub społecznego dla życia i zdrowia, wywodzi się pierwotnie z in-
stynktu samozachowawczego, czyli stanowi organiczny czynnik
istnienia człowieka. Jest obecnie jego ucywilizowaną sublima-
cją. Potrzeba medycyny wynika więc z samej natury życia ludzi,

68
z życiowej organizacji ich bytu. Jest naturalną potrzebą, nadzieją
i niezbywalną pomocą, dlatego towarzyszy w różnych formach lu-
dziom od narodzin do śmierci. Mylą się ci, którzy sądzą, że można
te naturalne zadania medycyny dowolnie zmieniać, ograniczać
lub odrzucać.
W realizowaniu tego rodzaju zadań lekarz staje się kierowni-
kiem działań pacjentów a także, związanych z chorobą, ich emocji
oraz motywacji ich życiowych planów i oczekiwań. Tak ujmowana
praktyka medycyny musi oprzeć się na obustronnym porozumieniu
a także na zaufaniu oraz na pełnym współdziałaniu lekarza z pa-
cjentem i odwrotnie. Do osiągania takich celów służy autorytet
lekarza.
Można więc stwierdzić, że jest to tworzenie:
1) relacji między podmiotem działalności czyli nadrzędną osobą
lub instytucją (lekarz, szpital) polegającej na dobrowolnym pod-
porządkowaniu się osoby lub instytucji będącej przedmiotem
decyzji lub działania (pacjent, rodzina pacjenta),
2) przekonania o kompetencji, wiedzy, umiejętności oraz pozy-
tywnych, moralnych motywach osób lub instytucji doradzają-
cych – „autos” (gr.) – własny, „ritus” (łac.) – obrzęd, uroczysty
obyczaj, słuszny sposób.
Na podstawie autorytetu powstaje w praktyce medycznej, mie-
dzy pacjentem i lekarzem, od początku ich relacji, dane „na kredyt”
zaufanie. Wynika ono ze sprawdzonej uprzednio skuteczności de-
cyzji i postępowania lekarza.
Dzięki autorytetowi pojawia się wiele pozytywnych wpływów w prak-
tyce lekarskiej jak:
• umacnianie komunikacji pomiędzy lekarzem a pacjentem poza
sferą werbalną,
• eliminacja wątpliwości, lęku i innych negatywnych emocji po-
wstających z braku zaufania,

69
• kreowanie zaufania i nadziei,
• zwiększenie przestrzegalności („adherence” i  „compliance”)
w wypełnianiu zaleceń leczniczych,
• wytworzenie możliwości przewodniej (charyzmatycznej) roli le-
karza w okresie zagrożenia zdrowia i życia, ułatwienie wyborów,
• powstawanie, także w przebiegu nieuleczalnych chorób, nowych
wartości i ocen życia.
Autorytet tego rodzaju służy także bezpośrednio lekarzowi:
• pobudza jego motywację do ciągłego doskonalenia zawodowe-
go, technicznego i moralnego,
• wpływa na tworzenie optymalnej organizacji pomocy dla osób
cierpiących,
• wprowadza spokój w  realizowaniu współpracy z  innymi
lekarzami,
• budzi szacunek społeczny dla medyków.
Autorytet lekarza powinien gwarantować najlepsze i najstaran-
niejsze wykonanie wszystkich zadań zawodu lekarskiego, zależnych
(ciągle w nowej formie) od indywidualnej charakterystyki pacjenta
oraz społecznych i materialnych okoliczności, w jakich lekarz swoje
zadania realizuje.
Zdarzyć się może także, że zawodowy autorytet lekarza zbudo-
wany być może bez takich obiektywnych podstaw. Może powstawać
fałszywy autorytet lekarza.
Taki autorytet jest szkodliwy, ponieważ:
• wytwarza hipokryzję zawodową,
• zagraża popełnianiem błędów,
• utrudnia wykorzystanie rzeczywistej wartości zawodu
lekarskiego,
• ułatwia też wprowadzenie menedżeryzmu, zasad „handlu
cierpieniem”.

70
 Autorytet lekarza w indywidualnej
relacji z pacjentem
Praca lekarza przy łóżku chorego wyróżnia się wieloma wyjąt-
kowymi cechami i okolicznościami. Rodzaj i jakość decyzji powzię-
tych przez lekarza wpływa wyraźnie na szanse utrzymania życia,
zdrowia lub zdolności do pracy, na ilość cierpienia i wielkość stresu
przeżywanych przez osobę oddaną jego opiece. Praca ta odbywa się
w okolicznościach związanych z największymi napięciami intelektu-
alnymi i emocjonalnymi przeżywanymi przez chorego, jego rodzinę
i otoczenie, a także przez zespół leczący. Znaczne postępy organi-
zacyjne i techniczne w opiece zdrowotnej w niczym nie umniejszają
znaczenia tych twierdzeń. W istocie rzeczy chory człowiek w łóżku
domowym lub szpitalnym albo na stole operacyjnym powierza le-
karzowi, tak jak dawniej, największe wartości swojego bytu – życie,
zdrowie, zdolność do pracy, często związany z tymi wartościami los
rodziny, nadzieje na szczęście, na sukcesy życiowe. Lekarz jest więc
zawsze obowiązany realnie i skutecznie wykorzystywać wszystkie
możliwości naukowe i społeczne swoich czasów dla dobra konkret-
nego pacjenta.
Tego rodzaju nakaz ma  charakter najwyższego imperatywu
w pracy lekarza. Wszystkie inne przepisy i normy postępowania
powinny mu być podporządkowane. Z punktu widzenia etyki za-
wodowej jest to oczywiste. Jej zasady powinny być stosowane także
przez pomocników tworzących razem z nim zespół leczący, a więc
przez pielęgniarki i przedstawicieli innych zawodów związanych
bezpośrednio z chorym, a także przez współpracujące z lekarzem,
administrację ochrony zdrowia, służbę socjalną, gospodarczą,
techniczną.
Praca z osobami chorymi powoduje więc, że każdy lekarz głęboko
i dojmująco wnika zarówno w biologiczną, jak i psychoemocjonalną

71
i społeczną problematykę ludzkiej egzystencji. Jego zadaniem jest
uczynić tę egzystencję z powrotem lepszą, szczęśliwszą dla tych,
którzy się o to do niego zwracają. Lekarz nie jest „wypisywaczem”
recept. Jest badaczem natury zdrowia i choroby wykorzystującym
dla dobra ludzi najbardziej skuteczne metody naukowe, jest pro-
motorem szybkiego wykorzystywania wyników badań w praktyce
medycyny do celów zapobiegania chorobom, usuwania chorób,
ograniczenia ich skutków lub niekiedy tylko do  łagodzenia ich
wpływu na ludzkie życie.
Lekarz także dzięki swojemu autorytetowi zawsze leczy osobę
chorego, a nie tylko chory narząd czy układ narządów. Ta integru-
jąca postawa lekarza występuje w każdym przypadku nawiązania
przez niego kontaktu z chorym. Ma ona swoją odrębną psycholo-
gię. Wykorzystuje ona autorytet lekarza np. do tworzenia nadziei
pacjenta na zwalczenie choroby. Lekarzowi nie wolno w tym wzglę-
dzie tracić swojego autorytarnego wpływu, bo chory natychmiast
uchwyci to z jego zachowania, z tonacji głosu, z wyrazu twarzy.
Autorytet lekarza może przyczynić się do tworzenia nadziei na oca-
lenie pacjenta i/lub gotowość do walki o jego życie do samego koń-
ca. Tego rodzaju postawa lekarza może umożliwić lepsze poznanie
chorego, jego indywidualnych problemów zarówno biologicznych,
jak i psychologicznych oraz społecznych. Jednym z ważnych pytań,
na które zarówno lekarz, jak i chory starają się znaleźć odpowiedź,
jest pytanie: Czy możemy obustronnie sobie zaufać? Odpowiedź
często zależy od autorytetu lekarza.
Negatywna, niezaangażowana postawa lekarza powoduje czę-
sto utratę autorytetu i „wycofanie się” chorego. Lekarz, a także
każdy członek zespołu leczącego, musi więc wytwarzać pozytyw-
ny autorytet, który ułatwia działanie medyczne, służy sprawom
pacjentów.

72
 Autorytet zespołu lub instytucji medycznej.
Współczesny „lekarz zbiorowy”
Społeczeństwo oczekuje od zespołu medycznego lub instytucji
medycznej, że będą działać na wielu poziomach.
Są to:
• Poziom kompetencji technicznej – umacnianie zdrowia oraz roz-
poznawanie i leczenie chorób w sposób najbardziej sprawny
i skuteczny (13).
• Poziom uczuciowy i psychologiczny – działania i wpływy, mające
na celu usunięcie lub ograniczenie skutków choroby dla samego
chorego i jego najbliższych oraz psychologiczne przystosowanie
tych ostatnich do tych skutków choroby, których medycyna nie
może kontrolować.
• Poziom społeczny – ocena problemów zbiorowych, jak np. zagro-
żenie środowiskowe, nadużywanie leków, zaburzenia zdrowia
wynikające ze społecznej dezorganizacji, lub też optymalne wy-
korzystywanie środków ekonomicznych przeznaczonych na cele
medyczne.
We współczesnych społeczeństwach często przygotowuje się
lekarzy funkcjonujących tylko na jednym z tych poziomów. Całość
osobowych i technicznych świadczeń, jakich oczekuje każdy pacjent,
może być wtedy dostarczona przez zespoły lekarzy i innych pra-
cowników ochrony zdrowia. Skuteczność w spełnianiu oczekiwań
ludzi zależy wówczas od sprawnej organizacji, w której ograniczenia
każdego z lekarzy będą uzupełniane przez kompetencję innych.
W warunkach zespołu trudniej jest jednak zapewnić pacjentowi
tak ważne subiektywnie, tak istotne dla odbioru medycyny wrażenie
stabilnej kompetencji, a więc wytworzyć autorytet i zaufanie.
Jak dotąd, nie ma dobrych odpowiedzi na pytania: jak budować
autorytet szpitala? Jak podzielić odpowiedzialność między różnych

73
lekarzy, np. klinicystów i pracowników laboratoryjnych, personel
średni, administrację, obsługę techniczną itd.? Jak dokonywać mo-
ralnej oceny pracy zespołowej? Jak rozwiązywać konflikt wartości
i zasad wśród jednostek tworzących zespół i instytucję?
Ekonomiczne i organizacyjne względy stanowią organizacyjną
podstawę kształtowania działań medycznych. W ich funkcjonowaniu
musi jednak w sposób nadrzędny być uwzględniany głos tych, którzy
bezpośrednio sprawują opiekę medyczną i reprezentują bezpośred-
nio potrzeby chorych. Sytuacja, kiedy pozbawieni wyobraźni medycz-
nej niektórzy menedżerzy decydują, w istocie wyłącznie, o kształcie
medycyny i sposobach leczenia, jest niemoralna. Niszczy autorytet
lekarza lub instytucji medycznej. Nie może być tak, że student medy-
cyny mówi – „proszę pana, po co nam się uczyć interny – wystarczy
jak nauczę się tej medycyny, która jest w katalogu świadczeń NFZ”.
Niekiedy takim szkodliwym praktykom poddają się także osoby
formalnie powołane do pielęgnowania autorytetu medycyny, poma-
gającej ludziom, a nie zyskom. Być może z tych powodów niektóre
reformistyczne działania w opiece zdrowotnej przypominają biblij-
ną przypowieść o budowaniu wieży Babel.
Z powyższych pytań rodzi się obawa o możność zachowania
szczególnej natury autorytetu lekarza i szpitala w ciągle zmienia-
jących się uwarunkowaniach.

Literatura uzupełniająca
1. Tatoń J., Autorytet lekarza oraz instytucji medycznej stanowi
wartość wysoko cenioną i pilnie oczekiwaną przez pacjentów
i społeczeństwo, Medycyna Metaboliczna, 2015, XIX, 4, 14.
2. Tatoń J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z., Biernacka
E., Socjologia cukrzycy, Wyd. Towarzystwa Edukacji Terapeu-
tycznej, Eskulap BTL, Łódź, 2013.

74
3. Tatoń J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z., Cukrzyca
w Polsce – można lepiej, Wyd. Towarzystwa Edukacji Terapeu-
tycznej, Egraf, 2009.
4. Hebfoll SE., Stres, kultura i społeczność (przeł. M. Kucmajor),
Gdańskie Wyd. Psychologiczne, Gdańsk, 2006.
5. Kotarbiński T., Myśli o ludziach i ludzkich sprawach, Wyd. PAN,
Wrocław, 1986.
6. Giddens A., Socjologia, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa, 2006.
7. Hessen I., Sęk H., Psychologia zdrowia, Wyd. Naukowe PAN,
Warszawa, 2012.
8. Hewstone M., Schut H., De Wit J. i wsp., The scope of social
psychology. Theory and application, Psychology Press, Hove
UK, 2006.
9. Berger M., Düsseldorf, wykład w ramach przewodu „doctor
honoris causa”, WUM, porozumienie osobiste, 1977.
10. Kurkowski JL., Człowiek i medycyna – pieniądze albo życie,
Wyd. Akademii Medycznej, Katowice, 1997.
11. Brzeziński T., Etyka lekarska. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa,
2002.
12. Doroszewski J., Kulus M., Markowski A, Porozumienie z pa-
cjentem, Wyd. Wolters Kluwer SA, 2014.
13. Steciwko A., Barański J., Relacja lekarz-pacjent, Elsevier,
Urban and Partner, Wrocław, 2013.
14. Mühlhauser I, From authority recommendations to  fact-
sheets-a future of guidelines, Diabetologia, 2010, 53, 2285.
15. Doroszewski J., Kulus M., Markowski A., Porozumienie z pa-
cjentem, relacje i komunikacja, Wyd. ABC, Wolters Kluwer
SA, 2014, Warszawa.

75
S. Dali, First Day of Spring, 1922.
(Do rozdziału 5).

76
 Rozdział 5

Lekarz i pacjent razem

są silniejsi: zasady komunikacji
lekarza z pacjentem
we współczesnej opiece
i kulturze medycznej

P
„Wysiłki samego lekarza nie wystarczą
jeśli pacjent i jego otoczenie
nie będą dążyć do tych samych celów”
Hipokrates, Aforyzmy

Postępy naukowe, technologiczne, organizacyjne i  ekonomicz-

ne nieustannie zmieniają zakres i  charakter opieki medycznej.
Zmianom także podlegają jej epidemiologiczne, demograficzne
i społeczne uwarunkowania.
Globalizacja medycyny, nowe technologie informacyjne, post-
modernistyczne uwarunkowania życia indywidualnego i społecz-
nego kierują w nowy sposób losami pacjentów. Pojawiają się nowe
wartości medyczne i nowe definicje choroby i zdrowia. Z powyż-
szych powodów szczególnie istotnego znaczenia nabiera budo-
wanie w nowy sposób relacji między lekarzem i pacjentem i jego
otoczeniem. Pacjent staje  się partnerem lekarza, buduje swoje

77
terapeutyczne współdziałanie oparte na skutecznej komunikacji
i zaufaniu, a także na swoich wartościach życiowych, edukacji oraz
na wsparciu społecznym (Giddens, 2006; Tatoń, 2003).

Nowe cele i zakres komunikacji między

lekarzem i pacjentem jako warunek skutecznej
praktyki medycznej

Komunikacja między lekarzem i pacjentem ma szczególny cha-

rakter i znaczenie. Obejmuje nie tylko wzajemną wymianę infor-
macji, ale także pojawianie się emocji, wpływów behawioralnych,
służy budowaniu nadziei i zaufania, tworzy warunki realizacji za-
leceń medycznych, wywiera wpływy społeczne. Ma swoją odrębną
metodykę; jest w istocie odrębną specjalnością przynoszącą le-
karzowi większe możliwości leczenia (Steciwko, Barański, 2013;
Holmes, 2005).
Tak ujmowana komunikacja lekarza z  pacjentem łączy  się
z kształtowaniem opieki medycznej. Jest elementem kultury me-
dycznej (Domagała, 2016).
Współcześni pacjenci oczekują, że komunikacja zapewni im tak-
że wartości związane z profilaktyką, jakością i warunkami leczenia
i życia. (Stewart i wsp., 1955; Frey i wsp., 2013).
Należą do nich:
• utrzymanie dobrej jakości życia, eliminacja dolegliwości, na-
prawa zdrowia, zapewnienie perspektyw i satysfakcji w swoich
planach i działaniach w przyszłości,
• umiejętność prowadzenia racjonalnego stylu życia nie kolidu-
jącego z potrzebami życia i pracy,
• zadowolenie z życia rodzinnego, kariery w środowisku pracy
i autorytetu w grupie społecznej,

78
• uzyskanie poczucia wpływu na konkurencyjne uwarunkowania
życiowe, uznania wartości swoich życiowych postulatów.
• Takie oczekiwania pacjentów zwiększają rolę kultury medycz-
nej. Powinna ona zapewniać także zrozumienie problemów
medycznych i  oparte na  zaufaniu propozycje postępowania
terapeutycznego w układzie wzajemnego partnerstwa lekarza
i pacjenta w kontrolowaniu choroby przewlekłej (ryc. 1).

12

12

10

Ryc. 1. Pacjenci chcą lepszej komunikacji.

Oceny komunikacyjnych kompetencji lekarzy przez pacjentów – Polska, 2016.
Raport, Przyjazny Szpital 2016, bad. Reg. Ośrodek Bad. Opinii Publ., Kielce, Szpital,
200 pacjentów.

Współczesne ujęcie charakteru i praktyki kultury medycznej musi

więc objąć wiele ważnych dla procesu leczenia i rokowania składników
takich jak:
• Wzajemne zrozumienie zdrowotnej sytuacji pacjenta, jego in-
dywidualnych potrzeb terapeutycznych a także rokowania, ada-
ptacji rodzinnej, społecznej i ekonomicznej;

79
• Zbudowanie wzajemnego zaufania, a nawet więcej – etycznego
i moralnego zaangażowania obu stron – lekarza i pacjenta –
w proces leczenia, wsparcia psychologicznego i społecznego,
kształtowania się losów chorej osoby;
• Normalizację zaburzeń emocjonalnych; choroba, zwłaszcza
przewlekła, mobilizuje w różny sposób reakcje psychoemocjo-
nalne i behawioralne chorej osoby określane mianem instynktu
samozachowawczego. Ze strony pacjenta pojawiają się różne
emocje o silnym wpływie na stan chorego: reakcje stresowe, jak
lęk lub depresja albo pobudzenie i gniew, poczucie krzywdy lub
pretensje społeczne;
• Uzyskanie skuteczności komunikacji. Z powodu różnych przy-
czyn – cywilizacyjnych, społecznych, ekonomicznych a także or-
ganizacyjnych – poziom dobrej obustronnej komunikacji miedzy
lekarzem a pacjentem, w XXI wieku obniżył się w porównaniu
z latami wcześniejszymi. Szczególnie dotyczy to Polski: w róż-
nych rankingach poziom ten zmniejszył się z 73% pozytywnych
ocen w odniesieniu do zaufania do lekarza w 2011 r do 56%
w  roku 2014. To  jedno z  najgorszych miejsc w  zakresie ko-
munikacji lekarza i systemu opieki zdrowotnej z pacjentami
w Europie, a także wezwanie do zmian (Doroszewski i wsp.,
2014; Tatoń i wsp., 2013).
Intelektualna i  jednocześnie realizowana z  emocjonalnym
i duchowym współczuciem profesjonalna komunikacja ma na celu
zmniejszenie stresu chorowania oraz poprawę wyników leczenia
i jakości życia chorych. Powinna stanowić stały składnik kreatywnej
opieki medycznej (Rosenthal, Verghese, 2016).
Metody osiągania skutecznej komunikacji między medykami
i pacjentami oraz społeczeństwem, powinny być przedmiotem za-
wodowego kształcenia lekarzy, wymagają wielu wysiłków każdej
komunikującej się strony.

80
 Umiejętność komunikacji jako składnik
kultury medycznej lekarza
Zawód lekarza, a także inne zawody medyczne, mają wiele ob-
szarów wyjątkowych. Oprócz wiedzy, techniki i działań bezpośred-
nio ukierunkowanych na eliminowanie biologicznych składników
patologii, istnieje obszar zależny od faktu, że wszystkie działania
medyczne dotyczą indywidualnie zróżnicowanych osobowości
oraz indywidualnego życia pacjentów. Wszystkie działania me-
dyczne podlegają w tym zakresie zasadzie salus aegroti suprema
lex. Wymagają nie tylko zgody człowieka jako pacjenta ale także
jego świadomej współpracy – więcej – jego intelektualnego, emo-
cjonalnego i społecznego zaangażowania. Rodzaje i zakresy takiej
współpracy pacjenta z lekarzem są bardzo różne tak jak różne są ro-
dzaje zaburzeń patologicznych i indywidualne cechy pacjentów.
Diagnostyka indywidualnych potrzeb pacjentów i metody realizacji
takiej współpracy powinny wchodzić w zakres zawodowych umie-
jętności każdego lekarza (ryc. 2).

Ryc. 2. Doktryna całościowej, partnerskiej komunikacji lekarza i pacjenta: opieka skupiona

na osobie pacjenta.

81
 Potrzeby w  tym zakresie powodują nieustanną konieczność
ulepszania i rozszerzania zakresu komunikacji lekarz-pacjent, po-
nieważ ciągle pojawiają się nowe uwarunkowania tej relacji.
Mogą to być:
• niekorzystne zmiany społeczne i ekonomiczne w środowiskach,
do których należą pacjenci – agresywność, zróżnicowanie eko-
nomiczne, ubóstwo, urbanizacja;
• zmiany cywilizacyjne, informatyzacja działań lekarza oraz in-
ternetowe platformy zdrowotne często z błędnymi informa-
cjami;
• izolacja społeczna przewlekle chorych, zwłaszcza w starszym
wieku, niedostatek edukacji terapeutycznej, negatywne aspekty
„postmodernistycznego” społeczeństwa – korporacyjność pracy,
prekariatyzacja i deprywacja kulturowa, błędy medialne w in-
formacji medycznej, fałszywe reklamy leków, środków żywno-
ściowych i różnych, patogennych składników stylu życia.
Skuteczna komunikacja lekarza z pacjentem powinna także
umożliwić pozytywny wpływ na stan emocjonalny pacjenta oraz
jego życiową zdolność do radzenia sonie ze stresem choroby.
Okoliczności te są różne w odmiennych chorobach i specjal-
nościach medycznych, zależy od charakterystyki pacjentów a także
cywilizacyjno-społecznych uwarunkowań ich leczenia i życia.
W tworzeniu skutecznej komunikacji z pacjentem i budowaniu
jego zaufania szczególną rolę odgrywa autorytet lekarza.

Uwarunkowania profesjonalnej komunikacji

między lekarzem i pacjentem

Komunikacja medyczna ma  w  praktyce wiele praktycznych

uwarunkowań.

82
 Należą do nich:
• okoliczności wynikające z zakresu nowych celów i potrzeb życio-
wych podczas choroby, a także z regulacji społecznych, admini-
stracyjnych i ekonomicznych. Komunikacja medyczna musi być
tworzona zgodnie z podstawowymi zasadami medycznej wiedzy
ale także kultury i sytuacyjnej etyki – w zastosowaniu do potrzeb
indywidualnego pacjenta;
• konieczność objęcia komunikacją wielu kierunków działań, jak
wpływy administracyjne, pomoc rodzinna i pomoc społeczna,
wpływ na media oraz inwazyjną reklamę leków, wpływ na or-
ganizacje państwowe i pozarządowe;
• pozytywne dla komunikacji jest prowadzenie dokładnej do-
kumentacji; zapis elektroniczny lub notatki dotyczące pa-
cjenta powinny zawierać informacje o indywidualnym cha-
rakterze;
• w medycznej komunikacji – i to w każdej sytuacji zdrowot-
nej – konieczne jest szczegółowe określenie społeczno-
-ekonomicznych uwarunkowań życia pacjenta oraz jednocze-
śnie jego psychicznego i emocjonalnego stanu – nastrojów,
obaw, lęków;
• przedstawianie faktów powinno być obiektywne, ale jedno-
cześnie nie dodatkowo patogenne – informacje należy prze-
kazywać rzeczowo, ale w sposób budujący aktywność pacjenta.
Realizowanie tak ujętych uwarunkowań komunikacji umożliwia
skuteczne osiąganie jej celów jak:
• ustalenie, które priorytety są najważniejsze podczas przekazy-
wania informacji o rozpoznaniu choroby,
• sprawdzenie przez zadawanie pytań, w jakim stopniu pacjent
rozumie swoją sytuację medyczną.

83
 W odniesieniu do osób przewlekle chorych potrzebne jest także,
by  mimo choroby komunikacja kształtowała szanse na  tworzenie
takich nowych wartości życiowych pacjentów, jak:
• lepsze zrozumienie zmian życiowych powodowanych przez
chorobę,
• działanie zgodne z nowymi, powstającymi w przebiegu przewlekłej
choroby, osobistymi wartościami duchowymi i przekonaniami,
• możliwość codziennej kontroli objawów choroby – edukacja
terapeutyczna, samokontrola, samoocena i personalna, „do-
mowa” interwencja w razie potrzeby,
• utworzenie w domu pacjenta odpowiednich organizacyjnych
przystosowań do potrzeb długotrwałego leczenia,
• wskazanie na możliwości – mimo przewlekłej choroby – udziału
w życiu rodzinnym, a niekiedy społecznym.
Praktycznie ważnym uwarunkowaniem skutecznej komunikacji
jest również obraz osobowości pacjenta. Jeśli jest intelektualnie
i emocjonalnie ubogi, bez pozytywnych wartości egzystencjalnych,
zdeformowany przez niekorzystne dla zdrowia nawyki, konieczne
jest stosowanie uproszczonych metod komunikacji.
Sprawność komunikacji zależy także od wielu czynników spo-
łecznych i środowiskowych jak zdolność pacjenta i jego rodziny
do samokontroli choroby, poziom ich ogólnej edukacji i kultury,
wpływy ekonomiczne.

Priorytet zasady patient-centred care

w tworzeniu skutecznej komunikacji

Relacje lekarza z pacjentem mogą być tworzone w różny spo-

sób. Źle ocenianym obecnie rodzajem klinicznych i  życiowych
relacji między lekarzem a  pacjentem jest ich praktykowanie

84
według zasady „opieka medyczna oparta na jednostronnych de-
cyzjach lekarza – bez opinii i odczuć pacjenta”. Jest to sposób
patrymonialny.
Opieka medyczna polega na stworzeniu hipotezy choroby, ze-
braniu diagnostycznych faktów, ustaleniu klinicznego rozpoznania
oraz wyznaczeniu sposobu i kontroli wyników leczenia wyłącznie
przez lekarza. Bardziej pogłębiona komunikacja nie jest praktyko-
wana (ryc. 3).

A. Tradycyjne B. Przez „wzbogaconą”

osobowość pacjenta

Lekarz Pacjent Lekarz Pacjent

Choroba Choroba

Dwa podejścia w relacji lekarz pacjent.

Ryc. 3. Komunikacja lekarz pacjent dawniej i niekiedy obecnie. Pacjent jako nie zawsze ufny
partner lekarza (na podstawie Johnson A.G., Johnson P.R.V., 2006).

85
 Współczesne warunki opieki medycznej, współczesne prze-
kształcenia kulturowe, cywilizacyjne i społeczno-ekonomiczne spo-
wodowały, że zasada patrymonialnej roli lekarza odchodzi do hi-
storii medycyny.
Pojawiła się bardziej celowa medycznie i życiowo skuteczna za-
sada opieki medycznej skupionej na osobie pacjenta (patient-centred
care) (Ishikawa, 2013, Hashimoto, 2013, Funnel, Anderson, 2004).
Uwzględnia ona zarówno cechy osobowości, jak i zewnętrznego śro-
dowiska (warunki życiowe) pacjenta; a także przyczyny, które kieru-
ją pacjenta do lekarza. Uznaje się autonomię pacjenta w wyrażaniu
opinii o realizowaniu opieki medycznej i przestrzeganiu zaleceń
medycznych. Lekarz jest ekspertem w sprawach medycznych, ale
pacjent jest też ekspertem w swoich życiowych uwarunkowaniach.
Uzgodnione wspólnie przez lekarza i  pacjenta opinie powinny
obejmować:
• możliwości ulepszania samoobserwacji i samokontroli objawów
choroby,
• podkreślenie znaczenia adaptacji rodzinnej, społecznej, ekono-
micznej do potrzeb życia mimo choroby,
• wskazanie na korzyści wynikające z realizowania dobrych stan-
dardów terapeutycznych i życiowych w indywidualnych warun-
kach medycznych i socjalnych pacjenta.
Problemy te ilustruje przykładowa autentyczna opinia pacjentki.
Oto kilka zdań z listu: „Lekarz powiedział, iż w trybie nagłym kieruje
mnie do szpitala, ponieważ w każdej chwili mogę zapaść na śpiączkę
ketonową i na pewno zapadnę, jeśli go nie posłucham. Nie przeraził
mnie bynajmniej, zmobilizował tylko resztę sił, które jeszcze we mnie
były. Wezwałam syna. O cukrzycy wiedziałam tyle co nic. Słyszałam,
że moja prababka, która umarła na tę chorobę w okresie pierwszej
wojny światowej, była gruba, łakoma i przykra dla otoczenia, ale ni-
gdy nie miała śpiączki ketonowej. Ja różniłam się od niej pod jednym

86
przynajmniej względem: byłam bardzo chuda… Oczywiście zdawałam
sobie sprawę, że stan mojego zdrowia jest bardzo zły, ale dość miałam
kłopotów ze swoim organizmem, by wiedzieć, że do tej choroby także
nie wolno podchodzić biernie; żeby ją zwalczyć, trzeba być niejako po-
nad nią. A jest to najzupełniej możliwe, ponieważ człowiek składa się
z czegoś więcej niż trzustka, nerki i jeszcze paru takich kawałków”.
Tego rodzaju poglądy pacjentów z reguły powodują podjęcie no-
wych działań wobec choroby w celu jej pokonania i ożywiają wiarę
w jej usunięcie lub ograniczenie. To stawia przed lekarzem nowe
zadania, a pacjentowi wyznacza nowe role życiowe.
Powstają też nowe okoliczności tworzenia komunikacji lekarz-pa-
cjent, w których lekarz może ulepszać relacje z pacjentem oceniając,
czy pacjent:
• umie określić swoje podstawowe cele życiowe,
• może zrezygnować z doraźnych przyjemności w celu osiągnięcia
głównego celu medycznego,
• czy rozumie motywy i zna sposoby osiągnięcia tego rodzaju celu,
• czy potrafi kontrolować swoje związane z chorobą przeżycia
emocjonalne,
• czy dąży do  podejmowania zadań trudnych, czy też zbyt ła-
two się wycofuje,
• czy skupia się na wykonywaniu istoty zadania, czy tylko na ze-
wnętrznych pozorach działania.

Komunikaty o nasileniu objawów choroby

lub niepomyślnym rokowaniu

Komunikacja z osobami przewlekle chorymi, o znacznym nasile-

niu choroby, z depresją, lękami, znajdującymi się w trudnej sytuacji
społecznej lub ekonomicznej (ubóstwo), w starości (samotność),

87
wymaga specjalnych umiejętności, szczególnie odnoszących  się
do budowania nowej „filozofii życia” pacjenta. Dotyczy to także
osób źle słyszących, z upośledzeniem wzroku lub innymi formami
inwalidztwa. Komunikacja z osobami obarczonymi takimi okolicz-
nościami musi opierać się na chęci lekarza, pielęgniarki lub innych
opiekunów, przyniesienia pacjentowi uspokojenia emocjonalnego
i nadziei.
Tego rodzaju relacja jest wskazana nawet w sytuacji, kiedy pa-
cjent nie wykazuje potrzebnej kooperacji a nawet uprzejmości, tak-
że wtedy, kiedy jest np. nieodpowiednio ubrany lub pod wpływem
środków farmakologicznych (Baker, 2004).
Niezwykle trudna staje się komunikacja, w której lekarz musi
proponować dalsze, nowe i trudne sposoby lecznicze. Konieczne jest
przedstawienie takich wiadomości w sposób dający otuchę, uwzględ-
niający wrażliwość pacjenta, jego nastrój. Konieczne jest umiejętne
rozłożenie przekazywania „komunikatów” w sposób etapowy, często
w formie warunkowej lub pytającej, nigdy strofującej lub karcącej.
Komunikacja w tej sytuacji obejmuje kilka zakresów jak:
• ustalenie sposobu i zakresu rozmowy z wyprzedzeniem, wcze-
śniejszy wybór sformułowań do przekazania wiadomości,
• aktywne słuchanie opinii i pytań pacjenta oraz jego rodziny
i dostosowanie wypowiedzi do ich języka, oraz jednocześnie
zwrócenie uwagi na ich emocje i lęk,
• niekiedy stosowanie odpowiedniej mowy ciała, np. pozytywnych
gestów – zbliżenie się do pacjenta by w stosownych przypadkach
dla okazania empatii móc go dotknąć,
• personalistyczne formułowanie komunikatów,
• tworzenie planu działania opartego także na opinii pacjenta
(Doroszewski, 2013).
Polonsky W.H. i wsp. przedstawili wyniki badania IntroDia, obej-
mujące 17.000 chorych na cukrzycę typu 2 i 6753 ich lekarzy z 26

88
krajów, dotyczące wpływu rozmów komunikacyjnych w okresie usta-
lania rozpoznania na dalsze terapeutyczne zachowania pacjentów.
Rozmowy były ułożone w podobny sposób pod względem tematyki
i ujęcia empatii. Stwierdzono jednak 12 rodzajów nieprawidłowo-
ści psychologicznych i behawioralnych w reakcji pacjentów na roz-
mowę komunikacyjną. Ich powstawanie zależało, w dużej mierze,
od wpływu empatii realnie powstającej między lekarzem a pacjen-
tem. Komunikacja miała uwarunkowania psychologiczne.
Szczególnym rodzajem komunikatów są informacje o potrzebie
dalszych badań. W sprawie ich przekazywania pożyteczne jest:
• uzasadnienie wyboru badań, którym pacjent ma się poddać,
• poinformowanie pacjenta o metodzie badania,
• podanie wyjaśnienia dotyczącego technicznych określeń wy-
ników badań – przykładowe wyrażenia obejmują np. biopsja,
cytologia, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa itd.
Już w czasie przekazywania takich komunikatów lekarz może
zaobserwować zmiany w zachowaniu pacjenta – jego gesty, ruchy,
mimikę, logikę odpowiedzi. Obserwacje tego rodzaju ułatwiają
wspólne podejmowanie dalszych decyzji.
Szczególne umiejętności są potrzebne w przypadku tworzenia
komunikacji z chorymi dziećmi oraz ich rodzicami a także osoba-
mi starszymi i ich opiekunami. Należy wtedy tak kształtować ko-
munikację aby jej metody przystosować do życiowych możliwości
pacjentów.

Komunikacja z pacjentem obejmowanym

opieką paliatywną

Opieka paliatywna (łac. palium – płaszcz, ochrona) jest for-

mą przystosowania działań medycznych do nieuchronnej biologii

89
chorób i stanów nieuleczalnych – do perspektywy śmierci (Wrońska-
Polańska, 1999).
Opiekunowie medyczni sprawujący opiekę paliatywną mu-
szą stosować odrębne i  wyspecjalizowane środki komunikacji.
Komunikacja paliatywna opiera się na następujących okoliczno-
ściach:
• konieczności odrębnego zawodowego przygotowania medycz-
nego, psychologicznego i społecznego;
• umiejętności stosowania specjalistycznych metod medycznych,
psychologicznych, społecznych w odbieraniu i przekazywaniu
komunikacji;
• świadomym zwiększeniu stosowania pozawerbalnych środków
komunikacji;
• partnerskiej współpracy zespołów opiekunów zawodowych oraz
rodziny chorych, wolontariatu,
• dążeniu do ulepszania jakości opieki, organizacji pomocy spo-
łecznej, przeżywaniu poczucia specjalnej misji opieki paliatywnej.

Metody uzyskiwania partnerskiej komunikacji

lekarza z pacjentem

W realizacji dobrej, budującej zaufanie komunikacji lekarza

z osobą chorą – zawsze poszukującą pomocy medycznej i jedno-
cześnie wsparcia w powodowanych przez chorobę załamaniach ży-
ciowych – pojawia się potrzeba stosowania profesjonalnych zasad.
Można je sformułować następująco:
• Lekarz jest badaczem zdrowia i choroby wykorzystującym dla
dobra pacjenta najbardziej skuteczne metody naukowe. Jest
promotorem wykorzystywania medycyny w celu zapobiegania
chorobom lub ich usuwania i ograniczania ich skutków oraz

90
 łagodzenia ich wpływu na ludzkie życie. Lekarz powinien z tego
powodu angażować się emocjonalnie w sprawy swoich pacjen-
tów. Omnia procedit ex amore mówi mądra maksyma. Na pewno
tak dzieje się w medycynie.
• Działania lekarza mają swoją odrębną psychologię, której waż-
nym elementem jest np. wiara w możliwość ratowania chorego.
Udziela się ona pacjentowi, dlatego lekarza obowiązuje nadzie-
ja na ocalenie chorego i walka o jego życie do końca, choćby
po to, by chory nie utracił zaufania.
• Lekarz musi przyjąć, że  z  chwilą, kiedy rozpoczął leczenie,
dochodzi do procesu wymiany myśli, dążeń i uczuć. Jednym
z ważnych pytań, na które zarówno lekarz, jak i chory starają się
znaleźć w swoich relacjach odpowiedź, jest pytanie: „Kim jest
ten drugi człowiek?”
• Emocjonalnie obojętna postawa lekarza powoduje często „wy-
cofanie się” chorego. Taka negatywna postawa może wyrażać się
nie tylko w braku miłych i układnych słów lub zewnętrznej ma-
niery zachowania się, ale także w braku właściwej postawy uczu-
ciowej wobec chorego.
• Zawodowa osobowość lekarza powinna korzystnie wpływać
na efektywność komunikacji z chorym w celu zagwarantowania
zbudowania zrozumienia i zaufania do zadań zawodu lekarskie-
go. Kontakt z chorym jest w istocie twórczą pracą ustawicznego
poznawania, w której zarówno lekarz, jak i chory powinni oka-
zać się szczerymi, oddanymi sobie partnerami.
• Profesjonalne walory lekarza powinny kojarzyć się także z jego
ogólnospołeczną wiedzą. Budując komunikację – zrozumienie
i zaufanie – lekarz musi łączyć walory fachowe i ideowe z wraż-
liwością społeczną.
W oparciu o tego rodzaju postawę lekarza można sformułować
praktyczne umiejętności tworzenia relacji z pacjentem:

91
• Zacznij od szczerej pochwały i uznania
• Zwracaj uwagę na błędy innych bez własnych komentarzy
• Zadawaj pytania zamiast wydawać rozkazy
• Pochwalaj najmniejsze nawet osiągnięcia pacjenta. Pochwal
każdy postęp. Bądź serdeczny w aprobacie, nie skąp pochwał
• Spraw, aby pacjenci uwierzyli, że mogą się zmienić, wpłynąć
pozytywnie na swoje losy
• Spraw, aby twój rozmówca poczuł się doceniony.
Stosując takie zasady lekarz łatwiej realizuje dalsze zalecenia,
których listę można byłoby przedstawić następująco:
• Sprawdź, przez zadawanie pytań, w jakim stopniu pacjent ro-
zumie swoją sytuację,
• Ostrożnie podawaj fakty,
• Starannie dobieraj słowa podczas przekazywanie informacji
o diagnozie lub rokowaniach,
• Ostrożnie używaj eufemizmów – zbyt ogólne wyrażenia mogą
sprawić, że pacjent nie będzie wiedział, co się dzieje, a to wzbu-
dzi w nim jeszcze większy niepokój,
• Przedstaw fakty w sposób bezpośredni – powinny one zostać
przekazane z empatią, otwartością i szczerością,
• Emocje – staraj się nie zachowywać w sposób emocjonalny i nie
okazywać nadmiernego optymizmu bądź pesymizmu,
• Wrażliwość – istotne jest, aby wykazać się zrozumieniem dla
sposobu, w jaki pacjent przyjmuje przekazane mu informacje,
• Dokładna dokumentacja – notatki dotyczące pacjenta powinny
zawierać informacje zapisywane, np. w komputerze, w sposób
umożliwiający ich porównywanie w przebiegu dłuższych okre-
sów leczenia.
Osiąganie dobrej komunikacji może być utrudnione jeśli pa-
cjent jest pod opieką zbyt licznego zespołu lekarzy.

92
 Okoliczności i wybrane techniki komunikacji
Okoliczności i techniki komunikacji lekarza z pacjentem są róż-
norodne. Niektóre przedstawiono poniżej oraz w tab. 1:

Tab. 1. Metody w realizacji komunikacji lekarza i pacjenta.

Tradycyjne Elektroniczne (sieć)

Zasób słownictwa, elastyczność Technologia – różny zakres

ekspresji, indywidualna zmienność, komunikacji, szybki, formalizacja,

Przystosowanie do osoby, czasu, Nowy język, zmiany w znaczeniu

potrzeb, efektywności rozumienia
słów, anglicyzmy, banalność
i stereotypowość pojęć,
skrótowość, skuteczność
w budowie zaufania, efekty psycho-
i socjoterapeutyczne? (niestety
często także negatywne)

Skuteczność w budowie zaufania, Portale, blogi, wymiana informacji

pozytywnych postaw i emocji, bez udziału lekarza.
edukacja terapeutyczna – dyskusje
z partnerami, budowa motywacji, Mass-media – szkodliwa reklama
metody psychologiczne

Nawiązanie kontaktu, przywitanie pacjenta

Sposób przywitania pacjenta i ustalenie warunków dalszej ko-
munikacji ma duże znaczenie praktyczne. Może on obejmować:
• powstanie i uprzejme powitanie pacjenta, także wymienienie
nazwiska pacjenta i  podanie ręki, przedstawienie  się stron
relacji – lekarza i pacjenta,

93
• nawiązanie kontaktu wzrokowego, spojrzenie w oczy jest sygna-
łem szczerości i dalszych zamiarów,
• przystosowanie do potrzeb komunikacji miejsca do rozmowy
– uwzględnienie wszystkich potrzeb rozmowy z pacjentem, bez
dominacji lekarza, usunięcie przedmiotów, które mogą utrudnić
rozmowę,
• unikanie gestów oznaczających lekceważenie pacjenta, wyra-
żenie zainteresowania pacjentem za pomocą słów, gestów, em-
patycznych uwag,
• w przypadku komunikowania się z pacjentem z zaburzeniami
pamięci, demencją lub w ciężkim stanie klinicznym, zachowa-
nia lekarza muszą być szczególnie cierpliwe, łagodzące wysiłki
pacjenta; potrzebne staje się stosowanie uproszczonych pytań
i słów,
• zakończenie rozmowy powinno łączyć się z podziękowaniem
i przedstawieniem dalszych planów i wyrazami pożegnania.

Zasady komunikacji w podmiotowym badaniu pacjenta – wywiady

diagnostyczne
Forma komunikacji pod postacią wywiadów lekarskich (badanie
podmiotowe) stanowi jedną z głównych metod badania medyczne-
go. Wywiady zapewniają około 70% trafności diagnozy i obserwacji
wyników leczenia. W rozmowie lekarza z pacjentem zadaje się py-
tania w specjalny sposób.
• Pytania otwarte – wymagające odpowiedzi dłuższej niż „tak” lub
„nie”, zachęcające pacjenta do swobodnej wypowiedzi.
• Pytania ukierunkowane, czyli takie, które ograniczają pacjenta
do ustalonej odpowiedzi dotyczącej pojedynczych faktów.
• Pytania zamknięte, czyli bezpośrednie i konkretne, które wy-
magają od pytanego odpowiedzi „tak” lub „nie”.

94
 Rodzaje pytań, których należy unikać:
• Pytania naprowadzające zadawane w sposób z góry zakładający
treść odpowiedzi praktycznie uniemożliwiają pacjentowi swo-
bodne wyrażanie swoich opinii – np.: „przypuszczam, że Pan/
Pani się wtedy zmartwił/zmartwiła, prawda? ”, „żadnych proble-
mów z ciśnieniem? ”, „to dobra wiadomość prawda”?
• Seria pytań, czyli szybko następujące po sobie pytania dowol-
nego rodzaju, bez zapewnienia pacjentowi czasu na odpowiedź.
Używanie serii pytań powoduje trudności w interpretowaniu
odpowiedzi.
Wywiady lekarskie obejmują informacje, które chory ma przed-
stawić spontanicznie, lub też w  odpowiedzi na  pytania lekarza,
albo na pytania zadawane za pomocą ankiet. Informacje te do-
tyczą zarówno dolegliwości ogólnych, jak i szczegółowych. Mają
charakter subiektywny, opisują odczucia, objawy i sytuacje, które
trudno zmierzyć i poddać ilościowej ocenie. Ten subiektywizm jest
spowodowany okolicznością, że przedstawia je sam chory, a więc
osoba, która jednocześnie dolegliwości obserwuje u siebie, ocenia
i opisuje. Dodatkowo, drugą warstwę subiektywnej oceny przydaje
wywiadom osoba, która odbiera te informacje i je ocenia, a więc
lekarz.
W  wywiadach lekarskich pacjent przedstawia najważniejsze
jego zdaniem dolegliwości lub cierpienia, które stanowią przyczynę
poszukiwania pomocy lekarskiej, oraz szczegóły charakteryzujące
powstanie i przebieg obecnej choroby.
Wywiady takie zawierają informacje o okolicznościach ważnych
dla ustalenia ogólnego profilu zaburzeń zdrowia. Istnieje w nich
składnik emocjonalny, będący wynikiem oceny choroby przez sa-
mego pacjenta. W czasie prowadzenia wywiadów lekarskich formu-
ją się także wzajemne relacje pacjenta i lekarza.

95
 Kolejność zadawania pytań.
Na wstępie zbierania wywiadów lekarskich celowe jest pytanie
dotyczące ogólnego samopoczucia pacjenta, np. „jak Pan/Pani się
teraz czuje? lub czy jest coś, co mógłbym dla Pana uczynić, zanim będę
zadawał pytania? ”. W ten sposób choremu okazuje się osobiste
zainteresowanie, deklaruje się gotowość pomocy oraz szacunek.
Następnie przechodzi się do pytań dotyczących najważniejszych
dolegliwości. Chory odpowiada na pytania, opisując te swoje do-
legliwości, które jego zdaniem odgrywają obecnie najważniejszą
rolę w  jego chorobie. Przeważnie wymienia w  chronologicznej
kolejności swoje spostrzeżenia, opinie oraz fakty, które jego zda-
niem odnoszą się do jego obecnego stanu. Nierzadko jednak pa-
cjent ze względu na stres, ból, zapomnienie, chęć zaprzeczenia lub
ukrycia informacji, brak zaufania do lekarza, wstyd itp. przemilcza
wiele ważnych faktów i okoliczności. Można je wydobyć na jaw przy
wielokrotnym powtarzaniu wywiadów w ciągu kilku dni. W końcu
prowadzący komunikację z pacjentem lekarz uzyskuje dwa zestawy
danych:
1) rzeczywisty opis głównych dolegliwości oraz ich dotychczaso-
wego rozwoju,
2) informację balastową o wielu nie związanych z nimi sprawach,
sytuacjach, dolegliwościach i przeżyciach. Badający musi te
wiadomości rozdzielić, tworząc zestawy dotyczące kolejnych
problemów chorego, a także, jeżeli zajdzie taka potrzeba, uzu-
pełnić je, przeprowadzając – jak to już wspomniano – wywiady
powtórnie.

Edukacja terapeutyczna i motywacyjna jako sposób komunikacji

lekarza z pacjentem
Pojęcie edukacji terapeutycznej osób, zwłaszcza przewlekle cho-
rych, można określić za pomocą celów, jakie ma ona spełnić. Chorzy

96
powinni otrzymać, w celu właściwego prowadzenia przepisanego
leczenia, niezbędny zasób wiedzy. Temu służy edukacja terapeu-
tyczna pacjenta (Tatoń, Czech, 2000; Franken, 2005). Starając się
zatem o efektywną indywidualną edukację terapeutyczną należy
mieć na uwadze, że:
• zdolność do  zapamiętywania u  pacjentów jest niewielka,
np. są oni zdolni powtórzyć jedynie połowę informacji, jakie
otrzymują od lekarza już w pięć minut po wizycie;
• jedynie około 1/3 informacji medycznych, otrzymywanych
w czasie pierwszej wizyty, jest dobrze zapamiętana;
• dostarczanie informacji ogólnych (np. koncepcja choroby), nie
powoduje zwiększenia zdolności chorego do  prawidłowego
współdziałania z lekarzem.
Tworząc relacje komunikacyjne, lekarz może napotkać pa-
cjentów o różnym stopniu zdolności zrozumienia i przyjmowania
komunikatów a także gotowości ich przyjęcia przez rodzinę pa-
cjenta. Takie różnice również wpływają na metodykę w edukacji
terapeutycznej.
Edukacja terapeutyczna i motywacyjna umożliwia:
• przekazanie wiedzy, umiejętności oraz motywów psychoemo-
cjonalnych, ułatwiających partnerską komunikację i interakcję
pacjenta z lekarzem oraz skuteczniejsze leczenie;
• wskazanie, że choroba i jej kontrola nie stanowi drogi do ka-
tastrofy, ale przeciwnie, może się stać szansą racjonalnej prze-
budowy osobowości w  kierunku tworzenia nowych wartości
życiowych, których do tej pory pacjent nie miał lub sobie nie
uświadamiał; tworzy podstawy do samowychowania i do ukształ-
towania zachowania prozdrowotnego;
• przeciwdziałanie lękowi, znużeniu, depresji, frustracji, zagubie-
niu sensu leczenia, zdrowia i życia przez wykształcenie twórcze-
go podejścia do problemów związanych z chorobą.

97
 Zasada opieki medyczno-społecznej skupionej na osobie pa-
cjenta oraz partnerskiego udziału pacjentów w realizacji opieki
medyczno-społecznej wymaga specjalnej edukacyjnej komunika-
cji. Jest to przekazanie wiedzy i umiejętności partnerskiej współ-
pracy pacjenta z lekarzem oraz budowanie motywacji pacjentów
do aktywności w realizowaniu zaleceń medycznych (compliance).
Takie działania przyczyniają się także do zwiększenia psychicznej
odporności pacjenta, wyzwolenie kreatywności w stosunku do swo-
jej osoby, zbudowania kontaktu chorego z otoczeniem, podejmo-
wania także zadań ważnych z punktu widzenia osiągania poczucia
autonomii, eliminacji dyskryminacji społecznej i autodyskryminacji.
Edukacja terapeutyczna buduje kulturę medyczną. Nie może
ograniczać się do prostego przekazu informacji. Jest wieloskładni-
kowym procesem wywierającym pozytywny wpływ nie tylko na za-
sób wiedzy, ale także na umiejętność radzenia sobie z chorobą
(stresem) oraz na osobowość pacjentów (ryc. 4).

Ryc. 4. Choroby o charakterze organicznym wpływają na zdolność pacjentów do komunikacji.

98
 Komunikacja lekarz-pacjent za pomocą internetu
Użytkowanie technicznych możliwości digitalizacji danych o pa-
cjencie w opiece medycznej wprowadza nowy typ komunikacji le-
karza z pacjentem. Jest to komunikacja wirtualna. Obejmuje ona
takie działy, jak zapis samoobserwacji stanu zdrowia, rejestrację
objawów chorobowych, wymianę opinii i przekazywanie zaleceń
(telemedycyna) oraz edukację terapeutyczną. Stosuje się do tych
celów serwisy internetowe, blogi, portale medyczne, koresponden-
cję sieciową – Facebook, Twitter (tab. 2).

Tab. 2. Rodzaje komunikacji medycznej realizowane za pomocą internetu.

• Przekaz piśmienny, czasopisma, książki, telewizja, radio

• Serwisy internetowe, blogi, portale medyczne, społecznościowe

• Facebook, Twitter (twistery)
• Lajki, hejtery, memy, klipy, fejki – trolling
• Inwigilacja, manipulacja
• Edukacja zdrowotna, wykłady, korespondencja sieciowa.

Lekarz komunikuje się z pacjentem według różnych progra-

mów komputerowych, które gromadzą dane o zdrowiu i objawach
choroby. Mogą one dostarczyć obiektywnej analizy statystycz-
nej, opisywać leczenie, zmiany w stylu życia. Twórcy programów
przystosowują je  do  indywidualnych potrzeb w  relacji lekarza
z pacjentem.
Wykorzystywanie sieci do komunikacji lekarza z  pacjentem
ma także wady; usuwa walory komunikacji, które powstają podczas
bezpośredniego, osobistego kontaktu lekarza z pacjentem, utrudnia
indywidualizację komunikacji i ogranicza ekspresję empatii.

99
 W zakresie tych zmieniających się potrzeb istotną odpowiedzią
jest system informatyczny – „e-zdrowie”. Może on zmniejszać wy-
datki na opiekę medyczno-społeczną i polepszać jej jakość.
Systemy informatyczne przyczyniają  się bardzo znacznie
do rozwoju świadczeń telemedycznych i społecznych. Odnosi się
to do badań diagnostycznych, np. testów biochemicznych, które wy-
konywane są w miejscu przebywania pacjenta w znormalizowanych
zestawach odczynnikowych i przesyłania informatycznie do leka-
rza, który na ich podstawie przekazuje np. za pomocą smartfona
odpowiednie zalecenia. Mogą one dotyczyć osób z cukrzycą, mo-
nitorowania rozruszników kardiologicznych, badań EKG i EEG,
rehabilitacji.
W wielu przypadkach komunikacja internetowa może nie przy-
nosić oczekiwanego pożytku. Na przykład Duda-Sobczak i wsp. wy-
kazali, że zalecenia medyczne nadawane drogą elektroniczną nie
przyniosły w cukrzycy typu 1 leczonej ciągłym podskórnym wlewem
insuliny (pompy insulinowe) istotnych statystycznie zmian w BMI,
poziomie HbA1C i zapotrzebowaniu na insulinę w porównaniu
z grupą kontrolną leczoną standardowo (XVI Zjazd Naukowy Pol.
Tow. Diabetologicznego, Wrocław 2015).

Profesjonalna komunikacja lekarza z pacjentem

jako programowy składnik kształcenia lekarzy

Postępy wiedzy medycznej, ich zastosowanie w  praktyce,

a  także zmiany cywilizacyjne, społeczne, kulturowe i  ekono-
miczne powodują, że  badanie odpowiedniej relacji między le-
karzem, pielęgniarkami, przedstawicielami innych zawodów
biorących bezpośredni udział w profilaktyce i leczeniu stało się
obecnie podstawą pozytywnej współpracy z pacjentem. Dotyczy

100
to  różnych specjalności i  sytuacji medycznych, zawsze jednak
zwiększa adherencję do zaleceń leczniczych. Komunikacja mię-
dzy lekarzem i pacjentem stała się działaniem profesjonalnym.
Wykształciła się specjalność, którą powinien stosować każdy le-
karz ustalając z pacjentem stosunki partnerskie, personalistyczne,
profilaktyczne i prognostyczne. Powinna stać się istotnym skład-
nikiem kształcenia studentów uniwersytetów medycznych oraz
nauczania podyplomowego.

Podsumowanie

Relacje jakie powstają między lekarzem i pacjentem oraz jego

rodziną, a także między systemem opieki medycznej i społecznej
a społeczeństwem, mają szczególne przyczyny, sposoby i znacze-
nie dla uzyskiwania lepszej jakości wyników leczenia i życia cho-
rych. Oparte są na naturalnej, zbudowanej jako instynkt, dążności
każdego człowieka do zdrowia i obrony przed chorobą. Mają swo-
je wykładniki etyczne i moralne, naukowe i kliniczne, społeczne
i organizacyjne.

Tab. 3. Budowanie zaufania do opieki medycznej.

• Komunikacja budująca zaufanie jest warunkiem efektywności opieki

medycznej zwłaszcza w chorobach przewlekłych
• Tworzy akceptację zaleceń, empatię, przestrzegalność w działaniach
leczniczych, motywację
• Eliminuje rolę lekarza jako „zleceniodawcy”, umożliwia namysł
i powstawanie nadziei.

Rankingowe oceny deklaracji braku zaufania pacjentów do lekarzy w Polsce

wykazują jego zwiększenie z 30% (1995) do 50% (2015).

101
 Profesjonalna komunikacja, budowana przez zasadę patient-
centred care, czyli wzajemne zrozumienie, zaufanie, współczucie
(empatia), staje się w ten sposób koniecznym atrybutem skutecz-
nego partnerstwa lekarza i pacjenta w leczeniu i organizowaniu
życia pacjentów, personalizacji opieki medycznej, profilaktycznego
ujmowania rokowania w chorobach (tab. 3).
Powstaje w ten sposób specjalna metodyka komunikacji lekarz-
-pacjent. Powinna stanowić integralną część kształcenia lekarzy i in-
nych medyków.
Szczególne znaczenie ma komunikacja w chorobach przewle-
kłych, kiedy uzyskuje się częściową lub warunkową poprawę stanu
zdrowia. Warunkiem „względnego zdrowia” jest stałe, codzienne
leczenie, pielęgnacja i przystosowanie do ograniczeń. Są to także
samokontrolne i samoopiekuńcze obowiązki dla samego chorego,
jego rodziny i domu. Przekazanie chorym potrzebnego zasobu wie-
dzy zdrowotnej, umiejętności jej wykorzystania oraz silnych mecha-
nizmów motywacyjnych, staje się w takiej sytuacji podstawowym
warunkiem skuteczności leczenia. Sam chory dzięki samoobserwa-
cji i samokontroli, dzięki umiejętnej analizie codziennie zbieranych
informacji zdolny jest powiększać efektywność lekarza.
Właściwie dobrany zasób komunikatów o chorobie, o meto-
dach jej codziennej kontroli i leczenia, o prowadzeniu aktywnego
życia, mimo jej obecności, umożliwia działanie chorego w wielu
jego rolach – indywidualnych i społecznych (rozwój osobowości,
rodzina, praca). Informacje te chory może otrzymać w sposób pełny
od poszczególnych członków zespołu terapeutycznego i od instytu-
cji leczącej jako całości. Stają się one jednak użyteczne tylko wtedy,
jeśli są dobrze zasymilowane, zrozumiane i wypróbowane.
Tylko pełny przepływ informacji może spełnić swe zadanie,
umożliwiając pacjentowi, przy minimum ograniczeń, prowa-
dzenie życia względnie najbliższego normie. Przepływ musi być

102
dwukierunkowy: od lekarza lub innej osoby z zespołu leczącego
do chorego, i od chorego do członków zespołu. Warunkiem takiego
obiegu informacji jest zaufanie, szczerość i umiejętność w słuchaniu
partnera.
Komunikacja powinna zapewnić zbudowanie racjonalizacji
i wzmocnienia prozdrowotnych zachowań, a jednocześnie zaufa-
nia i empatii pacjenta, tworzyć opiekę medyczną skupioną na ca-
łokształcie działań terapeutycznych – w sposób personalistyczny.
Z powyższych względów ma także stanowić istotny element kształ-
cenia lekarzy.

Literatura uzupełniająca
1. Wrona-Polańska H.: Psychologiczne aspekty informowania pa-
cjentów o chorobie, w: D Kubacka-Jasiecka, W Łosiak (red.)
Zmagając  się z  chorobą nowotworową, Wydawnictwo UJ,
Kraków, 1999, 197–224.
2. Tatoń J, Czech A, Bernas M, Szczeklik-Kumala Z, Biernacka
E: Socjologia cukrzycy, Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej
i Sekcji Społecznej PTD, Wyd. Esculap BTI, Łódź 2013.
3. Polonsky W.H. i wsp.: Physicians challenges when discussing
the type 2 diabetes diagnosis with patients insights from cross
national study (IntroDia), 50 Annual Meeting, European
Association for the Study of Diabetes, poster 1030, Vienna,
2014.
4. Doroszewski J,: Komunikacja personelu medycznego z pacjen-
tem – aspekt językowy, psychologiczny i praktyczny, w Kultura
zachowań językowych Polaków, W: Materiały VIII Forum
Kultury Słowa, M Kranz, K Ozóg (red.), Rzeszów 2013.
5. Franken RE: Psychologia motywacji, Gdańskie Wyd.
Psychologiczne, Gdańsk 2005.

103
6. Frey R, Powell L, Gott M: Care vs care, “Biomedical” and
“holistic” worldviews of palliative care, European Journal of
Integrative Medicine 2011, 5, 352–364.
7. Doroszewski J, Kulus M, Markowski A (red.),: Porozumienie
z pacjentem, Wyd. Wolters Kluwer, Warszawa 2014.
8. Holmes D,: Communication Theory, Sage Publications, London
2005.
9. Ishikawa H, Hashimoto H, Kiuchu T,: The evolving concept of
„patient centeredness” in patient-physicians communications
research, Social Science & Medicine, 2013, 96, 147–153.
10. Tatoń J, Czech A: Diagnostyka internistyczna, Wyd. Lekarskie
PZWL, Warszawa 2005.
11. Heszen I., Sęk H.: Psychologia zdrowia, Wydawnictwo Naukowe
PWN, Warszawa 2007, 237–254.
12. Giddens A,: Socjologia, Wydawnictwo Naukowe PWN,
Warszawa 2006.
13. Funnel MM, Anderson RM,: Empowerment and self – mana-
gement education, Clinical Diabetes, 2004, 22: 123–7.
14. Baker SK: Thirty ways to make your practice more friendly,
W: D. Woods (red.), Communication for doctors: How to im-
prove patient care and minimize legal risk, Radcliffe, Oxford
2004.
15. Domagała M,: Narastające zagrożenie: choroby przewlekłe,
Gazeta Lekarska, 2016, 1044–49
16. Tatoń J: Filozofia w  medycynie, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, 2003, Warszawa.
17. Johnson A.G., Johnson P.R.V.: Making sense of medical ethics.
London 2006.
18. Steciwko A, Barański J: Relacja lekarz-pacjent, Elsevier, Urban
& Partner, Wrocław 2013.

104
19. Stewart M, Brown JB, Weston WW i wsp.: Patient-Centered
Medicine. Transforming the Clinical Method, Wyd. Thousand
Oaks Sage 1995.
20. Rosenthal DI, Verghese A,: Meaning and the Nature of
Physician Work, NEJM, 2016, 375: 1813–1815.
21. Hermans E.H.: Humor in genees kunde, wyd. Marcus, Holandia
1961.
22. Osińska H., Przewłocka T. (red.) Idea i praktyka nowego podej-
ścia do edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia. Metody zwięk-
szania skuteczności leczenia i poprawy jakości życia pacjentów,
Wyd. Pol. Tow. Oświaty Zdrowotnej, 2010, Warszawa.

105
H. Mack, Srebrne Słońce, Muzeum Ludwig, Kolonia.
(Do działu 3).

106
 Dział 3
Kulturalna
kreatywność medyków

„Mens agitat molem”

(Rozum przezwycięża bezwładność)

107
W kulturze medycznej mieści się nieustannie wdrażanie postępów naukowych
do codziennej praktyki lekarskiej.
(Do rozdziału 6).
 Rozdział 6

Innowacyjność przeciwko
konserwatyzmowi w kulturze

S
kształcenia lekarzy

Studia medyczne mają za zadanie nie tylko nauczanie medycyny, ale

przygotowanie lekarza do wypełniania obowiązków wynikających
z obecnej i przewidywanej odpowiedzialności, nakładanej przez
społeczeństwo na jego zawód.
Krytycy obecnych systemów nauczania często zarzucają szkołom
medycznym, że najistotniejszą wadą studiów lekarskich nie jest brak
traktowania chorego jako całości, niewystarczająca integracja biome-
dycyny i socjomedycyny, brak nauk humanistycznych w programach,
ale po prostu – tak pod względem jakościowym, jak i ilościowym
– niemoc w integrowaniu szybko zmieniających się treści, metod
i zasad naukowej medycyny z praktycznymi umiejętnościami, z prak-
tyką, której wymaga społeczność, a więc – de facto – konserwatyzm.
Liczne serie prac obiektywnie oceniających różne aspekty jako-
ści opieki zdrowotnej wskazują, że to niepokojące zjawisko istnieje
w wielu krajach. Wielu badaczy problemu stwierdza, że dobrzy stu-
denci, ze szkół cieszących się wybitnymi opiniami, już po kilku latach

109
wykazują się działalnością zawodową na poziomie nie lepszym niż sła-
bi studenci, wychowani przez szkoły medyczne o niezbyt pozytywnej
reputacji. Różnice wpływu jakości studiów medycznych zacierają się
jakoby już po kilku latach praktyki. Można wnioskować z tego typu
opracowań, że nawet nauczyciele ze sławnych szkół medycznych nie
są w stanie przygotować studenta tak, aby zaspokoił on, odpowiednio
do tempa rozwoju medycyny, współczesne, a w jeszcze większym stop-
niu przyszłe potrzeby zdrowotne społeczeństwa. Być może przyczyną
tej sytuacji jest także tendencja konserwatywna szkół medycznych.
Jej powodem może być brak dostatecznej orientacji wśród organiza-
torów szkół medycznych, jakie są realne obecnie, a jeszcze bardziej
przyszłe, potrzeby zdrowotne społeczeństwa i zawodu lekarskiego.
Wynikają stąd braki w określaniu celów i sposobów nauczania
medycyny i przygotowania do zawodu.
Drugą możliwością tej szczególnej sytuacji jest organizacja
procesu nauczania nieodpowiadająca właściwie dobranym celom
nauczania, niewystarczająco przystosowana nawet do dobrze wy-
branych celów nauczania szkół medycznych i ich programów. Taka
okoliczność również usposabia do konserwatyzmu.
Istnieje więc pilna potrzeba rozwoju i stosowania metod oceny
wartości studiów medycznych w całości. Ocenianie postępów na-
uczania studentów w różnych dyscyplinach ma w istocie małe zna-
czenie, dopóki te nie harmonizują w realny sposób z ostatecznym ce-
lem nauczania, a mianowicie z wykształceniem przez szkołę lekarza
skutecznego w działaniu, cechującego się naukową i ludzką postawą.

Relacja środków przekazu dydaktycznego

do celów nauczania

Zmieniające się cele nauczania wymagają intensyfikacji procesu

dydaktycznego i jakościowych zmian w środkach przekazu wiedzy.

110
 Można by wyróżnić trzy rodzaje tych środków:
1. Przekaz werbalny – zapewnić może bezpośredni kontakt między
uczniem a nauczycielem, jest elastyczny, ale pod warunkiem
organizacji zajęć z małymi grupami studentów.
2. Przekaz drukowany – umożliwia przemyślenia i refleksje pod wa-
runkiem odpowiedniej aktualizacji treści podręczników i innych
materiałów oraz ich programowania.
3. Przekaz technotroniczny (radio, film, magnetofon, maszyna uczą-
ca, komputer osobisty lub biblioteczny, biblioteka wideokaseto-
wa, biblioteka dysków) – łączy elementy werbalne z wizualnymi
i ruchowymi, jest dynamiczny, ułatwia kształtowanie dynamicz-
nego widzenia zjawisk, ukazuje ruch i strukturę rozwoju, zwięk-
sza zakres bodźców dydaktycznych.
Cele studiów medycznych wymagają zmian w dawnej propor-
cji używania różnych środków przekazu na rzecz indywidualnego,
bezpośredniego kontaktu werbalnego, programowego przekazu
drukowanego, a szczególnie wszystkich środków technotronicznych.

Nauczanie dla zadań XXI w.

Zasób wiedzy oraz umiejętności lekarza w toku jego działalno-

ści zawodowej, trwającej średnio 40 lat (jeżeli utrzymuje on kontakt
z postępem medycyny), całkowicie muszą wymienić się około czte-
rokrotnie. Być może dezaktualizacja wiadomości i technik działania
w przyszłości będzie jeszcze szybsza niż raz na 10 lat. Dlatego też,
przekazując studentowi odpowiedni do programu zasób wiedzy,
szkoła medyczna powinna przede wszystkim wykształcić umiejęt-
ność samodzielnej obserwacji, krytycznego myślenia i uzbroić stu-
denta w metodę umożliwiającą zarówno ciągły rozwój postawy na-
ukowej, jak i zdolność do całkowicie samodzielnego rozwiązywania

111
problemów wynikających z działalności praktycznej. Jest to waru-
nek wyzwolenia inicjatywy studenta, a w przyszłości lekarza, waru-
nek umocnienia lub rozwoju aspiracji aktywnego samokształcenia
i samowychowania w przyszłości.
Tak więc celem studiów dla przyszłych wymogów społecznych
musi być kształtowanie krytycznej i twórczej umysłowości, właściwej
struktury myślenia, wykształcenie umiejętności tworzenia metod
odpowiednio do potrzeb. Duży wpływ na określenie celu nauczania
wywiera coraz szybciej zwiększający się zasób wiedzy biologicznej
i społecznej o człowieku oraz związane z tym pogłębienie się prze-
działów specjalizacyjnych. Dość wspomnieć, że liczba tytułów cza-
sopism z zakresu medycyny przekroczyła już 100 tysięcy.
Zjawiska te w bezwzględnym sensie są bardzo korzystne i stano-
wią o skuteczności medycyny w rozwiązywaniu przez nią dawnych
i nowych zadań. Stawiają jednak przed szkołą medyczną nowe za-
dania. Nauczanie medycyny nie może być tylko przekazywaniem
pewnego zbioru wiadomości i umiejętności zawodowych. W toku
nauczania konieczne jest kształtowanie umysłu studenta w taki spo-
sób, aby był przyzwyczajony do odpowiedniego selekcjonowania
i porządkowania wiadomości, do ich krytycznej oceny.
Studia medyczne powinny prowadzić do ukształtowania takiej
struktury myślenia, która mogłaby stanowić podstawę wyżej wy-
mienionych cech umysłowości lekarza. Szkoła może do tego celu
dążyć przez ukazywanie w programie struktur przedmiotów. Jeśli
struktura przedmiotu ukazana jest w toku nauczania jako zwar-
ty, uporządkowany, dynamicznie rozwijający  się i  logiczny sys-
tem, to dokonuje się właściwe kształtowanie struktury myślenia
zawodowego.
W celu zachowania właściwej struktury nauczania medycyny
trzeba usunąć te jej składniki, które nie są istotne. Jednocześnie
istotne elementy muszą pozostawać ze  sobą w  ilościowych

112
i czasowych proporcjach i układach. Wynika stąd potrzeba prze-
strzegania zasady naturalnego, logicznego następstwa pojęć i treści
nauczania. Program nauczania nie może być zmieniony lub skró-
cony tak, aby naruszał strukturę przedmiotu. Deformuje to rozwój
myślenia. Podobnie szkodę powoduje niewłaściwe, zbyt późne lub
zbyt powierzchowne przegrupowywanie układu dyscyplin podsta-
wowych, przedstawianych jako medycyna w czasie studiów. Ta czyn-
ność jest, jak wiadomo, ulubionym zajęciem wielu powierzchow-
nych „reformatorów” i przyniosła już wiele szkody.
Struktura przedmiotu, a więc medycyny, powinna być przeka-
zana w toku nauczania w łączności ze strukturą systemu ochrony
zdrowia, działającego w konkretnym układzie społecznym. Student
w ten sposób nie tylko uczy się medycyny, ale staje się lekarzem.
Można to osiągnąć, wprowadzając na przykład kryterium oceny
wszystkich treści programowych według ich stosunku do tematu
„Człowiek jako pacjent”.
Innym celem studiów jest ukształtowanie dynamicznego spo-
sobu widzenia nauki, zawodu i społeczeństwa. Studia medyczne
mogą w tym celu wykorzystać metodę historyczną, wykazującą istot-
ne wątki i manowce rozwoju metod badawczych wiedzy i zawodu.
Uświadamia ona studentowi wartość samodzielnego, krytycznego
podejścia i selekcji wiedzy i metod.

Spójność problemów nauczania

Medycyna musi obecnie dokonywać integracji nie tylko we-

wnętrznej, w obrębie dyscyplin zawodowych, ale także integracji
z ogólnymi naukami przyrodniczymi i ścisłymi, z naukami społecz-
nymi i filozofią człowieka. Wielość związków medycyny z innymi
naukami, jej olbrzymia chłonność w  stosunku do  innych nauk,

113
wyraźnie wpływa zarówno na charakter programu podstawowych
nauk medycznych przedstawionych w okresie przedklinicznym, jak
i nauczanie kliniczne. W przeszłości zakłady podstawowych nauk
medycznych reprezentowały dyscypliny rzeczywiście medyczne.
Obecnie (a jeszcze bardziej w przyszłości) są one coraz bliższe bio-
logii, chemii, fizyce, elektronice, informatyce.
Zmieniający się charakter nauk przedklinicznych odpowiada
zapewne celom studiów, wywołuje jednak trudności programowe.
W czasie pierwszych 3 lat studiów, a więc lat przedklinicznych, na-
ucza się „języka” (pojęć, definicji, prawideł i metod), który umożli-
wić ma studentom zrozumienie zasad medycyny klinicznej. Zakłady
podstawowych nauk medycznych są jednak obecnie mniej przedkli-
niczne niż kiedykolwiek. Wielu klinicystów nie dostrzega bowiem
szybkich zmian w naukach przedklinicznych, a wykazuje tylko za-
niepokojenie, odzwierciedlające się na przykład w opinii, że studen-
ci przybywający na oddziały kliniczne nie są dobrze przygotowani.
Przygotowani do czego? Odpowiedź na to pytanie jest inna w za-
kładach nauk podstawowych i inna w klinikach. Asymilacja nowej
wiedzy biologicznej przez medycynę kliniczną nie zawsze przebie-
ga sprawnie. Wiadomo, że jeżeli medycyna rozluźnia tradycyjne
sprzężenie z biologią, to przestaje być nauką, nauczanie w szkole
medycznej staje się zajęciem drugorzędnym, a klinika zamienia się
w placówkę technologiczną.
W organizacji studiów należy więc jak najaktywniej starać się
o zachowanie ciągłości programowej między okresem przedkli-
nicznym a klinicznym. Konieczne jest uzyskanie korelacji między
wiedzą a sposobem myślenia studentów w ciągu wszystkich okre-
sów studiów. Warunkiem kształtowania takiej korelacji są ciągłe
zmiany w strukturze przedmiotu nauczania, zawsze jednak zgodne
z jego aktualną sytuacją naukową i zawodową. Łączy się to z prze-
grupowaniem dyscyplin lub kursów, strukturalnym integrowaniem

114
biologii człowieka z medycyną kliniczną, integrowaniem zagadnień
podstawowych z klinicznymi.

Teoria i praktyka w nauczaniu klinicznej

medycyny („network medicine”)

Studia medyczne cechują się szerokim zakresem problematyki

i wykorzystują w pełni różne typy uzdolnień – od humanistycznych
do matematycznych. Cechuje je także szczególnie ważna okolicz-
ność, a mianowicie względna łatwość realizacji tezy o łączeniu teorii
z praktyką badawczą lub kliniczną. Umożliwia to spełnienie tak
istotnego postulatu studiów, jak kształtowanie myślenia o działa-
niu. W tym celu program i organizacja nauczania muszą wyzwo-
lić inicjatywę indywidualną studenta, autentycznie angażować go
w problemy praktyczne, pokazywać wyzwanie jakie stawia zawo-
dowi lekarskiemu życie codzienne. Szkoła musi też dawać możli-
wość powstawania motywów, inicjatyw, rozwoju aspiracji twórczych.
Wynika stąd wskazanie, aby organizacja procesu nauczania umoż-
liwiała łączenie teorii z praktyką. Struktura samej uczelni musi być
także funkcją tego celu.
Studia powinny wykazać, jak z praktyki wynikają impulsy ba-
dawcze i jak badania umożliwiają rozwiązywanie kolejnych proble-
mów praktycznych. Kształcąc w taki sposób studentów, dzisiaj już
przygotowuje się przyszłe przeobrażenia systemu ochrony zdro-
wia. Będą one dotyczyć między innymi nowej roli szkoły medycznej
w obrębie regionalnego środowiska zawodowego. Integracja teo-
rii z praktyką oraz rozwój skomplikowanej technologii medycznej
w praktyce, konieczność ciągłego doskonalenia się zawodowego
lekarzy pracujących poza szkołą, stwarzają potrzebę zatrudniania
w praktycznej ochronie zdrowia pracowników naukowych.

115
 Jednocześnie w  związku z  przesłankami, o  których już była
mowa poprzednio, odczuwa się potrzebę udziału w procesie na-
uczania rzeczywiście wybitnych praktyków.

Nauczanie medycyny i kultura zawodowa

Obok odpowiedniego zasobu wiedzy i umiejętności z zakresu

medycyny, wzrastającą rolę w pracy lekarza odgrywa jego wiedza
o człowieku jako o jednostce społecznej, o uwarunkowaniach spo-
łecznych i filozoficznych zdrowia i choroby, zarówno w znaczeniu
indywidualnym, jak i zbiorowym.
Proces nauczania medycyny powinien umożliwić wytworzenie
umiejętności społecznego patrzenia na skutki działalności zawodo-
wej lekarza oraz zdobycie wiedzy filozoficznej i postawy moralnej da-
jącej klucz do godziwego życia. Pojęcia te należy bliżej sprecyzować,
ponieważ wielokrotnie były używane w postaci pustych ogólników.
Społeczne podejście w zawodzie lekarza zależy od tych właści-
wości jego osobowości, dzięki którym widzi on swoją działalność
w stosunku do ludzi w całym społecznym aspekcie ich wzajemnych
powiązań. Z pojęciem społecznego podejścia ściśle wiążą się zagad-
nienia kształtowania postawy moralnej. Postawa moralna, której
pisanym wykładnikiem jest kodeks deontologiczny, wynika z inte-
lektualnego zrozumienia rzeczywistości społecznej. Jej miarą jest
odpowiedzialność za skutki społeczne i indywidualne decyzji za-
wodowych. Kryterium postawy moralnej jest konsekwencja czynu
w danym układzie społecznym i kulturalnym.
Studia nie tylko uczą medycyny, ale przygotowują do zawodu.
Mają stwarzać typ lekarza, który w toku studiów podyplomowych
podejmie specjalizację. Dotyczy ona także studiów podyplomo-
wych w zakresie podstawowej opieki medycznej. W tym zakresie

116
pojawiła się potrzeba nowego typu lekarza, obejmującego wielo-
kierunkowo całość zagadnień zdrowia i choroby pacjenta lub grup
ludzi. Lekarz w tym zakresie zawodowym współdziała bezpośrednio
z pacjentami, widzi ich jako pierwszy, działa jako diagnosta, jako
doradca pacjenta. W swojej pracy z pacjentem opierać się może
na lekarzach drugiej i trzeciej linii specjalizacji, na technologach
medycznych pracujących w zakresie szczególnych technik diagno-
stycznych lub leczniczych. Właściwe wykorzystanie całej współcze-
snej technologii medycznej jest także rolą lekarza, którego dawniej
zwano ogólnym, a który powinien się stać w przyszłości dyspozyto-
rem pracy technologów medycznych.

Zadania w ciągłym doskonaleniu nauczania jako

element kultury medycznej

Do głównych założeń ciągłego doskonalenia lekarza należą na-

stępujące zasady:
1. Integracja rozdrobnionych dyscyplin w większe kursy naucza-
nia, przekazujące studentom zespołowo większe partie tema-
tyczne; ciągłe porządkowanie, selekcja, aktualizacja i ulepszanie
programu nauczania odpowiednio do zmieniającej się struktury
medycyny i nauk jej służących.
2. Rozwijanie metod dydaktycznych i wychowawczych, intensyfiku-
jących proces dydaktyczno-wychowawczy. Należy tu wymienić:
• ograniczanie (ale utrzymanie w pełnym, jakościowym blasku)
części wykładowej do zagadnień podstawowych,
• zastosowanie najsprawniejszych środków technicznych i  in-
tensywnych metod nauczania, indywidualizację programów,
dostarczanie studentom programów przygotowanej literatury
i materiałów do samodzielnego poznawania wiedzy, rozwijanie

117
 umiejętności operowania technotronicznym przekazem
dydaktycznym,
• formowanie trwałej motywacji i zdolności studenta do samo-
edukacji, samowychowania, do samodzielności w opanowywa-
niu wiedzy, pogłębianie metod naukowych przy łóżku chorego,
wdrażanie do opieki ambulatoryjnej przez ukazywanie jej od-
powiedzialności i złożoności, także przez krytykę błędów,
• badanie przyczyn niepowodzeń studentów w nauce oraz w wy-
twarzaniu właściwego stosunku do zawodu.
1) Wdrażanie studentów do metody naukowo-badawczej, wyrabia-
nie krytycznego, selektywnego stosunku do literatury, wiedzy
i umiejętności zawodowych, ćwiczenia umiejętności obserwacji
i samodzielnego wnioskowania przez łączenie teorii i praktyki
w nauczaniu.
2) Większe zainteresowanie studentów stanem zdrowotnym śro-
dowisk różnych grup ludności miast, osiedli i wsi, wprowadzenie
do bezpośredniego studiowania tych zagadnień, wyrabianie za-
pału do ulepszeń, ułatwianie studentowi znalezienia swej indy-
widualnej roli lekarskiej w społeczeństwie.
3) Zwiększenie roli przedmiotów z zakresu socjomedycyny w kształ-
towaniu zawodowej osobowości lekarza, np. psychologii, historii
medycyny, filozofii, w tym szczególnie filozofii bytu człowieka.
4) Zbliżenie studentów do praktyki lekarskiej, do szpitalnictwa
i poradni, do świata lekarskiego, jego pracy, osiągnięć i trud-
ności, poznanie przez studentów przyszłego zawodu, własnych
planów doskonalenia zawodu i siebie w zawodzie lekarskim, roli
w społeczeństwie, zwłaszcza wśród warstw mniej wykształconych.
5) Przekazywanie wiedzy medycznej w ścisłym związku z innymi
naukami biologicznymi i na tle tych nauk przedstawienie jej
roli w praktycznym wykorzystaniu nauk biologicznych do umac-
niania indywidualnego i zbiorowego zdrowia współobywateli.

118
Stosunek nauczyciel-student – więcej współpracy
w tworzeniu kultury medycznej
Można sądzić, że nasilać się będą wpływy pogłębiające proces
społecznej dezintegracji toku kształcenia (zwiększenie się liczby spe-
cjalistów nauczycieli uczących jednego studenta), podwyższające
stopień anonimowości procesu kształcenia wskutek mechanizacji
tego procesu. W związku z tym wzrośnie znaczenie społecznej or-
ganizacji uczelni. Zaistnieje potrzeba inicjowania spoistych małych
grup dydaktycznych (przewodnik z grupą studentów) kształtujących
postawy i motywacje studiujących. Konieczność rozwijania motywa-
cji kształcenia, skrupulatność w ocenie wyników kształcenia, racjo-
nalizacja i intensyfikacja własnej pracy studenta sprawią, że będzie
musiał zniknąć tradycyjny dystans między nauczającym a studentem.
Potrzeba wykorzystania w pełni potencjału młodości będzie musiała
doprowadzić do wymiany stosunku formalnego nauczyciel-student
na stosunek partnerski. Jednocześnie wzrośnie niepomiernie zna-
czenie różnicowania się studentów ze względu na ich rzeczywiste
postępy i zdolności do pracy twórczej. Intensywnie rozwinie się sieć
takiego typu instytucji, jak koła naukowe, zespoły o specjalnych pro-
gramach studiowania, zespoły problemowe itd. W związku z tym
na ostatnich latach studiów będzie się zacierać przedział między
studentami pracującymi twórczo a asystentami. Zniknie zjawisko
częstych sprawdzianów formalnych postępów studenta, a w ich miej-
sce pojawią się mechanizmy samokontroli tych postępów – samo-
kontroli wspomaganej przez kompetentne oceny fachowców.
Powyższe uwagi zakładają także rozwój i rozszerzenie kontak-
tów studenta z zakładami naukowymi i innymi uczelniami, z labora-
toriami, bibliotekami, zakładami służby zdrowia. W miejsce dotych-
czasowych nacisków formalnych na studenta pojawią się w uczelni
bodźce społeczne i ekonomiczne o dużej sile działania, różnicujące

119
kariery studenckie w zależności od cech osobowości i rezultatów
pracy własnej. Wyniknie stąd zmiana wartości wielu zjawisk z za-
kresu organizacji studiów, np. zmiana uczelni przez studenta nie
będzie mogła być szablonowo oceniana jako zdarzenie negatywne,
może uczelnia medyczna, w większym niż dotąd stopniu, będzie mu-
siała tworzyć wartościowe środowisko kulturowe przede wszystkim
po to, aby odejść od motywacji wyłącznie utylitarnej i wąskoprofe-
sjonalnej na rzecz szerszych zainteresowań. Wydaje się to niezbędne
dla rozwoju humanistycznych postaw i zawodowych zainteresowań
twórczych, a tym samym dla dobrego społecznie funkcjonowania
medycyny.
Te skrótowo zarysowane tendencje przemian mogą powodować
różne sytuacje konfliktowe. Przyspieszenie procesów kształcenia
zmuszać będzie do wcześniejszego usamodzielniania młodszych pra-
cowników naukowych. W tych warunkach studia zagraniczne i finan-
sowanie prac naukowych związanych z rozwojem kwalifikacji pra-
cowników naukowych muszą utracić znamiona przywilejów. Trzeba
będzie wcielić w życie zasadę autonomiczności procesu kształcenia;
obecnie istniejące podporządkowanie tego procesu zależności służ-
bowej, w stosunkach pracy zawodowej, daje wyraźnie negatywne,
chociaż niezamierzone skutki. Potrzeba rozgraniczenia stosunków
służbowych od stosunków wychowawczych występować będzie ostro,
szczególnie w odniesieniu do kształcenia myślenia twórczego.

Nauczyciel-naukowiec-lekarz
– relacje w ramach kultury medycznej

Metody kształcenia powiązane zostaną z  praktyką opieki

zdrowotnej. Metody stosowane obecnie na studiach podyplomo-
wych przeniesione na studia przeddyplomowe mogą radykalnie

120
zmienić kształcenie. Pojawić się musi nowy typ nauczyciela łączą-
cego sprawność praktyka z metodą naukową. W celu zlikwidowania
lub przynajmniej złagodzenia antynomii obowiązków naukowca-na-
uczyciela-praktyka potrzebne będzie daleko idące usprawnienie or-
ganizacyjne pracy naukowej. W związku z tym wystąpi ostro problem
zespołowości w pracy naukowej, np. zespołowości wykluczającej
bezzasadne wykorzystywanie autorstwa jednych pracowników przez
drugich. Pracownicy techniczni będą musieli otrzymać wyższy status
zawodowy jako wyspecjalizowana, lub nawet samodzielna społecz-
ność techników. Reorganizacja ta przyczyni się do uporządkowania
zakresów prac poszczególnych kategorii pracowniczych i zwiększy
efektywność pracy naukowej, nauczycielskiej i usługowej. Nie unik-
nie się jednak konieczności rozwiązania konfliktów społecznych wy-
nikających z przezwyciężenia dotychczasowych nawyków w zakresie
organizacji pracy i wzajemnych powiązań między pracownikami.

Kierunki eksperymentów w nauczaniu jako

wyraz realizacji zmieniających się celów studiów

Formalne eksperymenty programowe są różne. Jednak szkoły

dążą do skrócenia okresu studiów medycznych, przenosząc niektóre
elementy programowe do okresu nauczania przedmedycznego i po-
dyplomowego, organizują nauczanie przedmedyczne w łączności
z wydziałami medycznymi lub też wypełniają okres podyplomowy
formalnymi kursami uzupełniającymi. Istnieją także szkoły medycz-
ne, które przedłużają studia medyczne. Innym rodzajem ekspery-
mentu jest takie opracowanie okresu przedklinicznego studiów, aby
student kończący ten okres mógł wybrać dalszy kierunek studiów,
z tym że może to być albo kierunek przyrodniczy niemedyczny,
kontynuowany na  uniwersytecie, kończący  się tytułem doktora

121
filozofii w zakresie biologii, mikrobiologii, chemii lub też kierunek
medyczny i kliniczny. Istnieje więc połączenie między szkołą me-
dyczną a uniwersytetem. Niektóre szkoły medyczne wprowadzają
elastyczność programów i możliwość ich dostosowania do indywi-
dualności studenta, tworząc możliwość jednoczesnego uzyskania
tytułu doktora filozofii i doktora medycyny. W niektórych szko-
łach powstają odrębne wydziały, w których programy przystosowa-
no do potrzeb wychowania pracowników naukowych w dziedzinie
medycyny. Programy te różnią się od treści nauczania wydziałów
wychowujących lekarzy – praktyków i pedagogów.
Większość autorytetów w  zakresie szkolnictwa medycznego
zgodnie stwierdza, że  studia medyczne, zachowując cechy ela-
styczności programów, indywidualizacji nauczania, przyczyniają-
ce się do oszczędności czasu grupie najzdolniejszych studentów,
wprowadzając coraz więcej kursów fakultatywnych i selektywnych,
organizując programowo możliwości rozszerzania i pogłębiania
programów przez grupy studentów pragnących poświęcić się pracy
naukowej i pedagogicznej, powinny jednak dążyć do wytworzenia
jednego typu lekarza. Studia medyczne nie powinny specjalizować,
przeciwnie – mają one ukazać medycynę w jej zintegrowanej struk-
turze, przy czym ważniejsze jest wpojenie zdolności posługiwania się
metodą naukową, wytworzenie postawy naukowej, aniżeli sama ob-
jętość wiadomości, jaką lekarz przyswoił sobie podczas studiów.

Literatura uzupełniająca
1. Tatoń J., Nasi studenci medycyny zasługują na głęboką reformę
studiów lekarskich: oczekiwane zmiany w ujmowaniu dydaktyki
na wydziałach lekarskich, Medycyna, Dydaktyka, Wychowanie,
2008, XL, 4, 28.

122
2. Czech A., Bernas M., Kreatywne kształcenie lekarzy – co to zna-
czy w XXI wieku, Medycyna Metaboliczna, 2015, XIX, 3, 11.
3. Majkowska J., Doroszewska A., Brzozowski T., Wyzwania
XXI wieku, Ochrona zdrowia i kształcenie medyczne, tom II,
Federacja Polskich Towarzystw Medycznych, Warszawa, 2012.
4. Majkowska J., Myśliwiec M., Chybicka A. (red.), Wyzwania
XXI wieku, Ochrona zdrowia i kształcenie medyczne, tom III,
Federacja Polskich Towarzystw Medycznych, Warszawa, 2014.
5. Majkowski J. (red.), Wyzwania XXI wieku, Ochrona zdrowia
i kształcenie medyczne, tom I, Federacja Polskich Towarzystw
Medycznych, Warszawa, 2010.
6. Silberman M., Uczymy się uczyć, Gdańskie Wyd. Psychologiczne,
Gdańsk, 2005.
7. Skeff KM., Stratos GA., (red.), Methods for Teaching Medicine,
Philadelphia, ACP Pr; 2010.
8. Tatoń J., Czech A., Badania naukowe jako siła kształtująca
uniwersytecki character dydaktyki w  szkołach medycznych,
Medycyna, Dydaktyka, Wychowanie, 2008, XL, 10, 26.
9. Pangaro LN., Holmboe ES., Evaluation forms and formal rating
scales. In: Holmboe ES, Hawkins RE (red.), Practical Guide
the Evaluation of Clinical Competence. Philadelphia, Elsevier
Mosby, 2008, 24.
10. Humprey H.J. (red.), Mentoring in Academic Medicine, ACP
Press, Am. Coll. of Physicians, Filadelfia, 2010.
11. Weinberger SE., Smith LG., Collier VU., Education Committee
of the American College of Physicians. Redesigning training for
internal medicine. Ann Intern Med. 2006, 144, 927.,
12. Dandannavar V., Effect of integrated teaching versus conven-
tional lecturing on MBBS phase I students Recent Res. Science
Technology, 2010, 2, 4048.

123
Frederick Sanger odkrył technikę sekwencjonowania DNA, wykorzystywaną
w realizacji badań Human Genome Project (Brownlee G. G., Fred Sanger – Double
Nobel Laureate, Biography, Cambridge University Press, 2014).
(Do rozdziału 7).
 Rozdział 7

Badania naukowe
jako siła kształtująca

W
kulturę medyczną

Wzajemne oddziaływanie badań naukowych i dydaktyki, tak cha-

rakterystyczne dla szkolnictwa uniwersyteckiego, przyjmuje  się
za rzecz oczywistą. Nie brak jednak obecnie oznak, że te dwa rodza-
je działalności mogą być rozdzielone, lub też, ich proporcje są spro-
wadzane do mniej korzystnych poziomów zarówno dla badacza, jak
i nauczyciela akademickiego.
Zakres zadań i warunków w poszczególnych uniwersytetach
medycznych i instytutach naukowo-badawczych może zintegrować
udział obydwu powyższych procesów w kształtowaniu oblicza tych
placówek.
Można stwierdzić, że ograniczenie funkcji badawczych uniwer-
sytetu medycznego na rzecz dydaktyki jest tak samo społecznie
szkodliwe, jak prowadzenie wyłącznie badań i wyrzeczenie się funk-
cji dydaktycznych przez instytuty naukowo-badawcze. Przyjmując
bowiem, że wartość powiązania między badaniami a dydaktyką
została już udowodniona w toku setek lat praktyki uniwersytetów,

125
można jednak stwierdzić, że obecnie pojawił się problem zakresu,
rodzaju, organizacji i metodyki wzajemnych związków między pro-
cesem badawczym a kształceniem studentów w różnych rodzajach
placówek naukowych i naukowo-dydaktycznych. Jest to problem
budzący spory, którego propozycje rozwiązania są różne i niekiedy
przeciwstawne. Zmusza to do aktualnych refleksji nad tymi zagad-
nieniem, ma ono bowiem także istotne znaczenie dla bieżącego
działania uczelni.

Medycyna oparta na dowodach w programie

studiów i w praktyce lekarskiej

Określenie medycyna oparta na „dowodach” („Evidence-Based

Medicine – EBM”) odnosi się do naukowo uzasadnionego stosowa-
nia wyników badań klinicznych w leczeniu pacjentów. Zakłada się,
że przed przyjęciem oceny, wniosku lub zalecenia, dokonuje się
obiektywnej analizy sposobu ich uzyskania. W wyniku takiej analizy
można ocenić siłę dowodową ocen, wniosku lub zalecenia, określa-
jąc ją za pomocą poziomu siły przekonującej, określonej literami
A – dla pewności najwyższego poziomu dowodów, B – dla wyso-
kiego prawdopodobieństwa i niepełnego ustalenia dowodów oraz
C – dla niższych poziomów opartych na empirii.
Medycyna oparta na dowodach odrzuca w ten sposób znaczenie
intuicji, niesystematycznego doświadczenia klinicznego a także tych
podstaw patofizjologicznych, których znaczenie dla zrozumienia
konkretnych chorób lub sytuacji nie zostało sprawdzone. Podkreśla
natomiast rolę wyników systematycznych, randomizowanych, opar-
tych na właściwej liczbie przypadków i jakości obserwacji badań
klinicznych i terapeutycznych.

126
 Medycyna oparta na dowodach wymaga od lekarza nowych
umiejętności w posługiwaniu się statystyką i techniką zbierania
źródeł, w obiektywnej ocenie wartości tych źródeł. Ocena ta pro-
wadzi do  wniosków wynikających z  weryfikacji, czyli wniosków
„metaanalitycznych”. Wykonanie tych zadań umożliwia technika
informatyczna.
Postępowanie oparte na dowodach może odnosić się do pro-
blemów, do większych grup chorych, a także do opracowania poje-
dynczego przypadku. Np. lekarz przyjmuje do szpitala przypadek
cukrzycy. Po zbadaniu i zebraniu podstawowych informacji zdaje
sobie sprawę z trudności w przydziale chorego do specyficznej gru-
py klasyfikacyjnej, w wyborze optymalnego rodzaju insulinoterapii
oraz w metodach zapobiegania powikłaniom. Formułuje więc pro-
blemy i uzyskuje z komputera propozycje zbiorów prac na żądane
tematy. Dalej dokonuje ich przeglądu na zasadzie przydatności
do swoich celów oraz siły dowodowej. Wybiera spośród oferty te,
które są optymalne i podejmuje decyzje oparte na dowodach lub też
może stwierdzić, że zasób międzynarodowej literatury nie zawiera
potrzebnych dowodów do podjęcia decyzji. Może sporządzić ocenę
metaanalityczną oferowanych z piśmiennictwa danych nadających
wnioskom odpowiedni poziom dowodowy.
Publikacje na ten sam temat można rozpatrzyć łącznie opra-
cowując metaanalizę. Metaanaliza jest już w  pełni zaakcepto-
wanym sposobem sumarycznego ujęcia wielu randomizowanych
badań i prób. Wywiera w ten sposób, podobnie jak same rando-
mizowane badania kliniczne, wielki wpływ na praktykę medyczną.
Powyższe postępy metodologiczne przyczyniły się do stworzenia
nowej filozofii klinicznego postępowania, a także nauczania me-
dycyny. Obejmuje ona coraz większą liczbę opracowań dotyczą-
cych metody „Evidence-Based Medicine”, zastosowania klinicznej
epidemiologii do codziennej praktyki, bardziej szczegółowe opisy

127
metod i algorytmów prezentacji prac naukowych oraz rekomendacji
opartych na rygorach naukowego dowodzenia.
Schemat oceny badań i ich opisów, czyli artykułów medycznych
według kryteriów medycyny opartej na dowodach, ująć można w for-
mie kilku rodzajów analiz:
1) Na wstępie potrzebne jest ustalenie znaczenia tematu badań
i plan ich wykonania. Ocenić należy jaka jest populacja bada-
nych, rodzaje interwencji i punkty końcowe obserwacji. Jeśli
te cechy pracy są niewystarczające następuje pierwszy odsiew
niepotrzebnych prac.
2) Zwraca się pilną uwagę na metodykę. Złotym standardem jest
randomizowane badanie kontrolowane (RCT – „Randomized
Controlled Trial”), polegające na losowym przydziale do gru-
py badanej lub kontrolnej oraz ukrycie kodu randomizacji.
W hierarchii ważności badań w medycynie kolejne miejsca zaj-
mują: duże badanie RCT, małe badanie RCT, nierandomizo-
wane (non-RCT) badanie ze „współczesną” grupą kontrolną,
non-RCT z „historyczną” grupą kontrolną, badanie kohorto-
we, badanie kliniczno-kontrolne, rejestr, opis serii przypad-
ków, na końcu opis pojedynczego przypadku. Wyniki badań
prospektywnych mają pierwszeństwo w hierarchii przed bada-
niami retrospektywnymi. Należy odpowiedzieć na pytania: jak
długo trwał okres obserwacji, jakie były kryteria pierwotnego
wykluczenia przed rozpoczęciem badania, jaki odsetek pacjen-
tów wykluczono z badania w trakcie jego trwania i z jakich po-
wodów, jaki jest zakres dokumentacji śmiertelności, jak opisano
czynniki zakłócające i w związku z tym – czy wykonano analizy
w warstwach, czy wniesiono poprawkę wyniku na wiek, jak do-
kładna jest analiza statystyczna?
3) W ocenie wyników statystycznych bierze się pod uwagę nastę-
pujące parametry:

128
• Rh i Rk, czyli ryzyko w grupie badanej i grupie kontrolnej.
• RR („Relative Risk”), czyli ryzyko względne będące stosunkiem
ryzyka w grupie badanej do ryzyka w grupie kontrolnej (Rh/Rk).
• RRR („Relative Risk Reduction”), redukcja ryzyka względnego,
obliczana ze wzoru: RRR = 1- RR.
• ARR („Absolute Risk Reduction”), bezwzględne zmniejszenie
ryzyka będące róznicą między ryzykiem w grupie kontrolnej
a ryzykiem w grupie badanej.
• NNT („Numer Needed To Treat”), określa ilu pacjentów należy
poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu wynikowi negatywne-
mu, oblicza się ze wzoru: NNT = 1/ARR.
• OR („Odds Ratio”), czyli iloraz szans, obliczany w badaniach
kliniczno-kontrolnych, jest zbliżony do wartości RR, oblicza się
go ze wzoru:
[szansa ekspozycji w grupie chorych]
OR =
[szansa ekspozycji w grupie zdrowych]

Bardzo ważne w ocenie statystycznej są takie parametry, jak

wartość p, poziom istotności α, poziom ufności 1-α, oraz przedział
ufności CI („Confidence Interval”).
Przyjęto arbitralnie, że istotne statystycznie wyniki określone
są wartością p mniejszą od 0,05. Przedział ufności CI jest zbio-
rem wartości w obrębie którego z dużym prawdopodobieństwem
(stopniem ufności) mieści się parametr charakteryzujący badaną
populację. Innymi parametrami statystycznymi ocenianymi w EBM
są: czułość, swoistość, wartości predykcyjne (PVP i PVN) oraz
współczynnik prawdopodobieństwa – LR. Dla właściwej oceny ba-
dań należy odnaleźć wszystkie te parametry, a brakujące wyliczyć.
Z tego względu możliwa jest ocena tylko pełnych tekstów publika-
cji. Jeśli ocena nie przekonuje, że dowodowe podstawy wniosków
są  pełne nie można ich uwzględnić w  postępowaniu lekarskim.

129
 Rola badań naukowych
w kształtowaniu osobowości lekarzy
Można przyjąć, że informacje naukowe dotyczące biologii i me-
dycyny ulegają co 10 lat podwojeniu – zakładając więc, iż w 2010
roku wykształceni w uczelni absolwenci będą znali wszystkie fakty
z zakresu medycyny i dzięki doskonałej pamięci niczego nie zapo-
mną, to i tak tacy idealnie doskonali absolwenci w 2020 roku będą
znali tylko 50, a w 2030 – tylko 25% nagromadzonej wiedzy, wynika-
jącej z postępu naukowego. Z tego względu ważne jest formowanie
przez uczelnie osobowości zawodowej lekarza.
System wychowawczy powinien wytworzyć w życiu dydaktycz-
nym, naukowym, organizacyjnym oraz społeczno-politycznym
uczelni sytuacje i okoliczności, które z jednej strony podkreśla-
łaby programową preferencję tego rodzaju osobowości, a z dru-
giej –  powodowały konieczność kształtowania i  utrwalania jej
składników.
Powszechnie przyjmuje się, że każdy lekarz przez co najmniej
połowę swojej zawodowej pracy opiera się na metodach diagno-
stycznych i zapisuje leki, które były nieznane jeszcze w czasie stu-
diów. Co więcej, rozpoznaje nowe choroby i wykonuje nowe ope-
racje, o których nie wiedzieli jego profesorowie. Wynika stąd jasno,
że sposób uczenia studenta, zapewniający zawodową kompetencję
przez cały okres jego pracy – to sprawa niezwykle ważna i trud-
na. Konferencje i zjazdy naukowe, kursy i cały system specjalizacji
i nauczania podyplomowego nabierają wobec tego coraz większe-
go znaczenia. Nie zastąpią one jednak motywów, tkwiących w za-
wodowej osobowości lekarza, który może uczestniczyć w postępie
wiedzy, lub też pozostać bierny niezależnie od liczby konferencji,
kursów i stażów, w których uczestniczył. Istnieje tu pewnik, a mia-
nowicie poczucie potrzeby ciągłego dokształcania, umiejętności

130
wykorzystania szansy, jaka wynika z ustawicznego kształcenia, który
zależy przede wszystkim od rodzaju podstawowego kształcenia me-
dycznego w okresie przed uzyskaniem dyplomu. Okres ten może
ukształtować osobowość studentów tak, że będą doceniać znacze-
nie doskonalenia zawodowego tak ściśle związanego z wdrożeniem
postępu naukowo-technicznego do praktyki w ich miejscach pracy.
Tylko uczelnia medyczna, w której działalność naukowo-badawcza
odgrywa ważną rolę, może właściwie uczyć podstaw fizjologii, bio-
chemii, statystyki, metodologii doświadczalnej. Podstawy te umożli-
wiają absolwentom dotrzymywanie kroku zmianom medycyny w ich
późniejszym działaniu zawodowym.
Tylko uczelnia, w której prowadzi się autentyczne i oryginalne
badania naukowe, może nauczyć medycyny w taki sposób, że stu-
denci asymilują ją jako rosnącą i zmieniającą się wiedzę, a nie jako
zestaw dogmatów, których nie można zmienić.
Jest to  przeciwstawianiem zamkniętej dydaktyki lekarskiej
Galena, która uwięziła praktykę medyczną w stagnacji na tysiąc
lat – nauczaniu medycyny w okresie krytycznego, obalającego dog-
maty odrodzenia. Nie ma więc wyboru: należy uczyć studenta, jak
posługiwać się metodą naukową w rozwiązywaniu problemów i jak
pozostawać studentem przez całe zawodowe życie, przede wszyst-
kim wtedy, kiedy znikną rygory szkolne i egzaminy.

Kształtowanie zdolności
do rozwiązywania problemów

Zwiększanie roli badań w uniwersytetach medycznych powoduje

zanik encyklopedycznego nauczania medycyny. Należy stwierdzić,
że w tym zakresie medycyna zmieniła się z opóźnieniem w stosun-
ku do takich nauk, jak chemia, fizyka czy matematyka. Koncepcje

131
i programy nauczania tzw. nauk ścisłych od dawna już nie przewi-
dują przekazywania studentowi całości wiedzy, ponieważ z wielu
względów powodowałoby to bardzo płytkie i bierne jej przyswoje-
nie. W tych naukach zaawansowany student otrzymuje do rozwią-
zywania problemy, ćwiczy się w sposobach i metodach twórczego
pokonywania problemów za pomocą metody naukowej w nadziei,
że będzie czynił to samo w swojej pracy zawodowej. Dyplom, który
otrzymuje, jest więc licencją na rozwiązywanie problemów w wybra-
nej dziedzinie. Być może jest to jedna z przyczyn, że przedstawiciele
tych nauk tak wiele nowego wnoszą do medycyny.
W uczelniach medycznych ten model nauczania zbyt wolno
toruje sobie drogę. Programy nauczania medycyny wyraźnie jed-
nak orientują się w tym kierunku. Służy temu zarówno działalność
reformatorska w zakresie programów, jak i metodyki nauczania,
np. rozwój studenckiego ruchu naukowego oraz studiów indywi-
dualnych jako ważnych metod dydaktycznych.
Zawodowe życie lekarza-praktyka składa się z serii małych lub
większych problemów, które przynoszą jego chorzy. Każdy chory
wymaga zastosowania metody naukowego myślenia. Praca lekarza
praktyka różni się, być może, większą typowością problemów, ich
skalą oraz koniecznością jak najszybszego dochodzenia do rozwią-
zań i decyzji – pozostaje jednak w swej istocie działalnością opartą
na metodzie naukowej. Wymaga ona bowiem zdefiniowania pro-
blemu i oceny jego znaczenia, dalej zebrania danych i obserwacji
zarówno za pomocą badania fizycznego, jak i technik laborato-
ryjnych. Zebrane w ten sposób dane lekarz porządkuje i układa
w logiczny ciąg w celu sformułowania wniosków dotyczących zabu-
rzeń fizjologicznych lub morfologicznych, które powodują chorobę
u pacjenta. Na koniec, na podstawie tego rodzaju postępowania,
proponuje się metody przywrócenia funkcji, lub niekiedy także
morfologii, do stanu prawidłowego. W toku tych działań lekarz

132
posługuje się metodami klinicznymi, laboratoryjnymi, biblioteką,
konsultacją. Jego praca polega na rozwiązywaniu problemu i w tym
aspekcie nie jest ona zbytnio oddalona od pracy biochemika lub
fizyka. Tak więc, sam charakter pracy współczesnego i przyszłego
lekarza powoduje tworzenie programów nauczania ukierunko-
wanych na rozwiązywanie problemów. Wielu nauczycieli z racji
historycznych, a także dla własnej satysfakcji, przekazuje studen-
tom zbyt duże objętości nagromadzonych faktów i opinii. Nie jest
to jednak najważniejsza sprawa dla studenta. Dojrzałość dydaktyki
mierzy się bowiem przez przeniesienie odpowiedzialności za na-
uczanie i wychowanie z nauczyciela (np. w przedszkolu) na stu-
denta (na uniwersytecie).

Badania naukowe a nauczanie kliniczne

Badania naukowe przyczyniają się do polepszenia nauczania

medycyny także w szerszym ujęciu. Umożliwiają one wprowadza-
nie w szpitalach klinicznych innowacji, nowych i trudnych metod
rozpoznawania i leczenia. Przeszczepianie nerek, intensywną opie-
kę nad chorymi z zawałem serca, hemodializę, specjalne metody
chemioterapii itd. rozpoczynano zawsze w szpitalach klinicznych.
Chociaż mniej dramatyczne, ale równoważne w  klinicznym
znaczeniu z wyżej podanymi przykładowo działaniami leczniczy-
mi, są specjalne techniki diagnostyczne, np. typowanie grup tkan-
kowych, radioimmunologiczne oznaczanie niektórych hormonów,
rozpoznawanie dziedzicznych chorób oparte na ocenie genomu
itd. Techniki te rozwinęły się wyłącznie w ośrodkach uczelnianych,
aktywnie prowadzących badania naukowe. Jeżeli usunąć badania
naukowe z klinicznej dydaktyki, pojawi się kryzys możliwości wdra-
żania osiągnięć naukowych do praktyki i stagnacja w ulepszaniu

133
postępowania diagnostycznego i leczniczego. Jeżeli usunąć badania
naukowe z dydaktyki studentów i młodych lekarzy, zahamuje się
postęp, nastąpi powrót do mentalności medycyny średniowiecza.

Działalność badawcza a nauczanie

dla przyszłości

W zakresie nauk klinicznych istnieją dwa rodzaje nauczania.

Pierwszy typ można przykładowo zilustrować nauczaniem przez
chirurga przy stole operacyjnym, który przykładem działania i sło-
wem pokazuje, jak należy np. usunąć właściwie pęcherzyk żółciowy
lub zidentyfikować przewód żółciowy wspólny itd. Nauczyciel, który
dokonał już uprzednio wiele tego rodzaju operacji, będzie umiejęt-
nie przekazywał odpowiednie dane i swoje doświadczenie.
Istnieje jednak drugi typ nauczyciela, który nauczając tego,
co wiadome jest już dzisiaj, stara się przygotować studenta na ju-
tro, przez ukazywanie nie tylko danych dobrze ustalonych, ale także
perspektyw i potrzeb naukowych w danej dziedzinie, zapowiedzi
zmian, krytyki obecnego stanu wiedzy. Lekarz praktyk rzadko jest
dobrze zapoznany z hodowlą tkanek lub chemią mukopolisachary-
dów. A tymczasem rozpoznawanie np. zespołów Hurlera i Huntera,
dzięki amniocentezie i ogólnym zasadom diagnostyki chorób płodu,
staje się praktycznie bardzo ważne.
Tylko przewidujący nauczyciel, o naukowej wyobraźni, może tak
informować studenta o faktach naukowych, o zależnościach mię-
dzy wynikami aktualnych badań a postępem w praktyce, aby meto-
dą naukową wytworzyć krytyczną, otwartą na innowacje i gotową
do rozwiązywania praktycznych problemów osobowość zawodową
lekarza.

134
 Tylko nauczyciel medyczny, który prowadzi własne badania
naukowe, uczestniczy w dyskusjach naukowych z przedstawiciela-
mi innych specjalności, jest głębiej zaangażowany w dokonywanie
zmian w swojej dziedzinie, może wyjaśnić, co jest nowiną dzisiaj,
a będzie powszechne w praktyce jutro.
W obecnej medycynie zmienia się dotychczasowe podstawy po-
dejścia do klinicznej praktyki.
Porzucono lub ograniczono dawniejsze, autorytarne paradygmaty
jak np.:
• „wnioski wynikające z ogólnego, często niesystematycznego
doświadczenia są często wystarczające w ustalaniu diagnozy,
terapii, prognozy”;
• „patofizjologia podstawowych mechanizmów choroby wystarcza
do podejmowania decyzji praktycznych”;
• „staranne wykształcenie medyczne w połączeniu ze zdrowym
rozsądkiem wystarczą do oceny nowych testów i leków”;
• „consensus ekspertów wystarcza dla polepszenia pracy
klinicznej”.

W obecnej medycynie wprowadza się nowe, zmienione za-

sady, np.:
• doświadczenie lub „instynkt kliniczny” są przydatne w praktyce
medycyny tylko wtedy, kiedy jej składniki nie mogą być dosta-
tecznie naukowo przetestowane;
• należy podjąć wszelkie wysiłki, aby obserwacje miały systema-
tyczny charakter, aby wyniki można było odtworzyć, aby nie były
one obarczone błędami systemowymi lub innymi;
• wyniki ocenia się ilościowo w sposób statystyczny i epidemio-
logiczny;
• zrozumienie podstaw patofizjologicznych choroby może nie
być wystarczające do  podejmowania optymalnych decyzji

135
 diagnostycznych i terapeutycznych. Podstawy tych decyzji muszą
być osobno, obiektywnie zbadane i ilościowo ocenione;
konieczne jest zainstalowanie informatycznych możliwości
do bieżącego korzystania z danych międzynarodowych do rozwią-
zywania praktycznych problemów przez każdego klinicystę.
Praktykowanie medycyny opartej na dowodach wymaga przy-
gotowania lekarza do korzystania z techniki informatycznej, sta-
tystyki i  klinicznej epidemiologii przy zachowaniu pogłębionej
wiedzy z zakresu patofizjologii chorób w celu indywidualizacji de-
cyzji oraz także w tradycyjnym stopniu pozytywnych uczuć i starań
o subiektywną satysfakcję pacjenta i o jego współudział w procesie
leczenia.

Literatura uzupełniająca
1. Tait Shanafelt i in., Carcer Fit and Burnout Among Academic
faculty, “Archives of Internal Medicine” 169, 10 (maj 2009),
990–95.
2. Millman J. (red.): Grading Teachers, Grading Schools, Corwin
Press, Inc., A Saga Publications Company. Thousand Oaks,
California, USA 1997.
3. Thones K., Tilfosd S., Robinson Y.: Health Education
Effectiveness and Efficiency, Chapma & Hall, London 1990.
4. Straumsheim C.: Become a doctor, no lectures required, Inside
Higher Ed. September 26, 2016.
5. Framework for action on interprofessional education and col-
laborative practice. Genewa. World Health Organization, 2010.
6. Zorek J., Ruehl C.: Interprofessional education accreditation
standards in the USA a comparative analysis, 1 Interprof Care
2013, 27, 123–30.

136
7. Lawlis T.R., Anson J., Grenfield D.: Barriers and enablers that
influence sustainable interprofessional education: a literature
review. 1 Interprof Care 2014, 28, 305–10.
8. Edmond M.B.: Taylorized medicine. Ann Intern Med 2010, 153,
845–6.
9. Osińska H., Przewłocka T.: Idea i praktyka nowego podejścia
do edukacji zdrowotnej i promocji zdrowia. Metody zwiększania
skuteczności leczenia i poprawy jakości życia pacjentów, wyd.
Polskie Towarzystwo Oświaty Zdrowotnej, Warszawa, 2010.
10. Brown P.C., Roediger H., Make in stick: the science of success-
ful learning. Cambridge, MA, Harvard University Press, 2014.
11. Physician-Scientist Workforce Working Group report. Bethesda,
MD: National Institutes of Health, June 2014.
12. Englander R, Frank JR, Carraccio C i wsp., Toward a shared
language for competency-based medical education. Med Teach
2017, 39, 582–7.
13. McGaghie WC, Miller GE, Sajid AW, Telder TV. Competency-
based curriculum development in medical education: an intro-
duction. Geneva: World Health Organization, 1978.
14. ten Cate O, Scheele F, Competency-based postgraduate train-
ing can we bridge the gap between theory and clinical practice?
Acad Med 2007, 82, 542–7.
15. Medical School Graduation Questionnaire: 2017 all schools
summary report. Washington DC: Association of American
Medical Colleges, July 31, 2017.
16. Rożyńska J, Regulacja ryzyka potencjalnych korzyści badania
biomedycznego z udziałem człowieka w standardach między-
narodowych, Prawo Med., 2016, 63, 18.
17. Mauri L, D‘Agostino RB, Sr. Challenges in the design and inter-
pretation of noninferiority trials. N Engl J Med 2017, 377, 1357.

137
W kulturze lekarza zawsze mieści się zawodowa kreatywność, twórcze ujęcie
zasady „patient-centred care”.
(Do rozdziału 8).
 Rozdział 8

Zasady priorytetu dla nauki,

dla talentów medycznych,
„nie” dla przeciętności

C
– tworzą kulturę medyczną

Ciągły postęp nauki, cywilizacji i uwarunkowań społecznych nakła-

da na uniwersytety oraz instytucje naukowe stały obowiązek wła-
ściwego przystosowania się do przemian. Instytucje te powinny być
inicjatorami transformacji. Jak to podstawowe twierdzenie wpływa
na dydaktykę studentów medycyny?
Można to podsumować następująco:
1. Znaczenie aktywności naukowej uczelni dla poziomu edukacji
• wszyscy kwalifikujący się intelektualnie i moralnie do studiów
młodzi ludzie będą uzyskiwać miejsca w szkolnictwie wyższym,
• wymogi w czasie studiów będą się zwiększać aż do wyrównania
poziomu światowego,
• proces reformy organizacyjnej odbywać się będzie ciągle i z co-
raz większym udziałem młodzieży,
• naukę uzna się za jedną z najważniejszych sił w kształceniu le-
karzy, odpowiednio do tego zapewni się uczelniom możliwości
pełnego rozwoju,

139
• rozwój całego szkolnictwa będzie ulegać integracji z rozwojem
naukowo-kulturowym oraz społecznym – wiązać  się będzie
coraz ściślej z postępem naukowym i jednocześnie praktyką
gospodarczo-społeczną.
Przyszłościowe tendencje rozwoju szkolnictwa i wychowania
podsumowano – między innymi – na  arenie międzynarodowej
w Raportach UNESCO. Dane raportów są nadal aktualne.
Sugerują one, iż zasady przebudowy dotychczasowych systemów
szkolnych powinny powiększać ich demokratyczność (powszech-
ność) i elastyczność (wielostopniowość i wielokierunkowość).
2. Demokratyczność kształcenia.
Do osiągnięcia tego celu konieczne jest zapewnienie uczniom
i studentom równego startu szkolnego, przystosowanie treści i me-
tod kształcenia do rzeczywistych zainteresowań i potrzeb jednostek,
a oprócz tego reorganizacja całego systemu kształcenia i wychowa-
nia zgodnie z postulatami ciągłości.
3. Ciągłość kształcenia.
Za ciągłością kształcenia i wychowania przemawia naturalna
obserwacja, wskazująca, że człowiek świadomie lub nieświadomie
uczy się przez całe swoje życie, odnosząc przy tym najwięcej korzy-
ści wskutek wpływów, jakim podlega ze strony swego otoczenia,
oraz oddziaływań, jakie sam podejmuje wobec środowiska, w tym
przede wszystkim zawodowego. Wychowanie ustawiczne nie bę-
dzie się właściwie nigdy kończyć. Ludzie będą się uczyć w stosow-
nym dla każdej jednostki tempie, znikną egzaminy nastawione
na tzw. selekcję negatywną, dużego znaczenia natomiast nabiorą
bodźce i wybory pozytywne. W procesie kształcenia eksponowa-
ne będzie samodzielne zdobywanie wiedzy. Obecnie mniej lub
bardziej mechaniczne przekazywanie informacji powinno ulec
ograniczeniu. Nastąpią przemiany, które przekształcą człowie-
ka w „istotę uczącą się”, szkołę wyższą w placówkę organizującą

140
samodzielne uczenie się, a nauczyciela w przewodnika i konsul-
tanta studentów.
4. Elastyczność kształcenia i indywidualizacja.
Elastyczność jest logiczną konsekwencją ciągłości kształcenia.
Potrzeby intelektualne i  zainteresowania ludzi mają charakter
dynamiczny, zmieniają się, pogłębiają i rozszerzają zarówno pod
wpływem rozwoju psychofizycznego, jak nauki i pracy zawodowej.
W  tych okolicznościach ani programy kształcenia, ani metody,
środki i formy ich urzeczywistniania nie mogą być sztywne, istnieją
one bowiem w dużej mierze w samym człowieku. Ta cecha systemu
kształcenia powinna najskuteczniej wyzwalać istniejące w jednostce
wartości i możliwości.
Ponadto, za pomocą często stosowanych dotąd mało elastycz-
nych metod i środków kształcenia, nie można programowo wy-
chowywać ludzi myślących samodzielnie i krytycznie, przygotowa-
nych do działania w warunkach nowych i trudnych, wymagających
umiejętności twórczego przewidywania zdarzeń, podejmowania
optymalnych decyzji, wreszcie operatywnego posługiwania się już
posiadaną wiedzą w celu zdobywania nowej. A z takimi przecież
warunkami zaczynamy mieć do czynienia coraz wyraźniej. Chcąc
im sprostać, trzeba dysponować bogatymi zasobami wiedzy i umie-
jętnością; te zaś można współczesnemu człowiekowi zapewnić tyl-
ko przez taki system kształcenia i wychowania, którego podstawę
stanowi dobrze przemyślana, całościowa strategia dydaktyczno-
-wychowawcza. Jeżeli akceptuje się ideę permanentnego, ogól-
nego systemu kształcenia, to należy podejmować działanie w dwu
kierunkach:
• wewnętrznych reform i ciągłego polepszania istniejących sys-
temów kształcenia,
• poszukiwania innowacji, alternatyw i  nowych możliwości
(środków).

141
 Zamiast koncentrować się głównie w szpitalu, nauczanie po-
winno obejmować także pozaszpitalną służbę zdrowia oraz ideę
całościowego zdrowia, powinno brać pod uwagę rodzinę jako
najmniejszą jednostkę niepodzielną w problemach zdrowia, po-
nadto kształcenie powinno się częściej odbywać w środowisku,
w którym członkowie przyszłych zespołów opieki zdrowotnej będą
pracowali.
1) Systemy kształcenia w służbie zdrowia będą zapewne tworzone
na podstawie następujących zasad:
• integracja szkolenia przed- i podyplomowego,
• obniżenie barier zawodowych między różnymi zawodami
w służbie zdrowia,
• strategia związków odnowy środowiska z rozwojem zdrowia
indywidualnego, rodziny i społeczeństwa,
• wykorzystanie jednostek usługowych służby zdrowia w procesie
kształcenia,
• rozwój kształcenia przy użyciu środków technotronicznych, prze-
znaczonego początkowo dla „tych, którzy są zainteresowani”,
• kształcenie „fazowe” – skierowane na czasowe wykonywanie
specjalistycznych funkcji związanych z  ochroną zdrowia –
z możliwością przekwalifikowania się na czynności innej fazy;
charakterystyka tej zasady to sekwencja okresów i poziomów
kształcenia oraz rodzajów pracy zawodowej.
5. Metody dydaktyczne.
Jeżeli założyć, że lekarz przystępuje do pracy w 25 roku życia,
a kończy pracę zawodową w 65 roku życia, to okres jego pracy za-
wodowej trwa 40 lat. W ciągu tego czasu, jak to wynika z obliczeń
ekonomicznych, wymienia się około 87% produktów i technologii
przemysłowych. Dotyczy to także produktów i technologii medycz-
nych, a więc leków, narzędzi diagnostycznych, technik badawczych,
stosowanych w naukach medycznych i w ochronie zdrowia (ryc. 1).

142
Ryc. 1. Technologia codziennej pracy lekarza – gdzie są zasady opieki?

Świat zawodowy, w którym zapewne będzie obracał się lekarz

w niedalekiej przyszłości, charakteryzować się będzie następujący-
mi cechami: 1. integracja międzydyscyplinarna nauki, 2. integracja
nauki i praktyki, 3. naukowo uzasadniona organizacja pracy oraz
4. rachunek ekonomiczny.
Pojawiają  się nowe oraz zmieniają swój charakter i  zakres
obecnie istniejące specjalizacje lekarskie. Dlatego lekarz musi
mieć zdolności do przekwalifikowania się, do usuwania ze swego
zasobu wiedzy jednych, przeszkadzających postępowi elementów

143
i nabywania innych, tych które z punktu widzenia postępu mają
znaczenie bardziej pozytywne.
Wynika z tego, że celem kształcenia musi być: (a) pewien zasób
aktualnej wiedzy, umiejętności i sposobów zachowania się oraz re-
akcji zawodowych, (b) wytwarzanie twórczej postawy wobec zmian,
jakie zachodzą w medycynie i środowisku.
Istnieje cały ciąg mniejszych, codziennych zdarzeń społecznych
i zawodowych, w których lekarz albo jest aktywnym uczestnikiem,
albo osobą hamującą postęp. Szybki postęp techniczny polaryzuje
bardzo szybko postawy lekarskie; mogą one być względem życia
społecznego albo negatywne, albo pozytywne. Warunkiem aktywnej
postawy lekarza jest ustawiczne kształcenie. Nie mamy na myśli do-
skonalenia formalnego. System kursowy doskonalenia może mieć
znaczenie tylko wtedy, kiedy pomaga, pobudza do doskonalenia
indywidualnego.
6. Środki przekazu.
Studia przeddyplomowe na pewno powinny się znacznie udo-
skonalić w stosunku do obecnych. Zmienią się również uczelnie
reprezentujące ten typ studiów. Uczelnie lepsze wzrosną, nastąpi
koncentracja sił i środków. Zostaną opracowane bardziej efektywne
metody kształcenia i bardzo rozwiną się techniczne (technotronicz-
ne) środki nauczania. Każdy student będzie miał własny wideoma-
gnetofon i komputer osobisty. Egzaminy stracą obecny charakter,
a funkcje profesorów staną się bardziej doradcze niż egzaminacyj-
ne. Część studiów będzie się odbywać samodzielnie poza uczelnią
(w terenie, za granicą) przy stałym kontakcie z doradcami („men-
torami”) i stałym dostępie do materiałów źródłowych.
Szkoły wyższe są, lub będą, powszechnie wyposażone i „na-
sycone” sprzętem, służącym do magazynowania, przekazywania
i rozpowszechniania olbrzymiej masy informacji, przy czym do-
stęp studentów do tych informacji będzie bardzo łatwy, niemal

144
natychmiastowy. Radio, telewizja, sieć łączności telefonicznej, ra-
diokomunikacyjnej, satelitarnej powiążą wyższe uczelnie nie tylko
na terenie Polski, ale również z ośrodkami naukowymi za granicą.
Urządzenia dalekopisowe, telekopiujące, komputery dydaktycz-
ne, laboratorium językowe będą dostępne wszystkim studentom.
Treść zbiorów bibliotechnicznych będzie magazynowana w pamięci
komputerów.
1) Formy i organizacja nauczania.
W tym zakresie przewidywać można następujące problemy:
a. Obecne formy (wykłady, ćwiczenia, egzaminy) prowadzone
są według merytorycznie dowolnych, ale tradycyjnie schema-
tycznych programów. Przeżywają one kryzys, jako że nie są do-
stosowane do zasadniczego celu kształcenia, to znaczy do roz-
wijania zdolności samodzielnego uczenia się i myślenia oraz
postępowania w  pełni zgodnego z  potrzebami społecznymi.
Należy przewidywać, że metody te, zmienione odpowiednio
do celów nauczania i upowszechniania innych form przekazu,
powrócą jako ważne sposoby indywidualnego kontaktu nauczy-
ciela i studenta. W dyskusjach nad przyszłymi formami prefe-
rowane jest nauczanie studentów w małych grupach, dobra-
nych według zdolności i cech osobowych. Grupa taka powinna
uczyć się samodzielnie i przechodzić indywidualne i zbiorowe
zajęcia praktyczne pod podwójnym kierownictwem – stałego
opiekuna oraz specjalistów z poszczególnych dziedzin, działa-
jących w sposób zintegrowany. Zajęcia musiałyby się odbywać
według ogólnie przyjętego programu, ale intensywność i czas
studiów byłyby określone możliwościami grupy. Konieczny jest
przy tym nacisk na samodzielne rozwiązywanie zadań praktycz-
nych, za których wykonanie studenci ponosiliby pełną odpowie-
dzialność (ryc. 2).

145
Ryc. 2. Eksperymenty dydaktyczne w naszych uczelniach lekarskich nie zawsze są przemyślane,
w praktyce nauczania dominuje przeciętność i ograniczanie indywidualizmu.

b. Zarówno nauczyciele, jak i  studenci muszą znać dokładnie

ostateczny cel studiów i poszczególne ich etapy. Zarówno dla
nauczających, jak i studentów musi być w każdej chwili jasne,
jaką rolę w całości odgrywa aktualnie studiowane zagadnienie.
Jedną z coraz ważniejszych dróg, prowadzących do stworzenia
odpowiedniego przepływu informacji wewnątrz uczelni, jest
umożliwienie studentom szerokiego i rzeczywistego udziału
w jej zarządzaniu i funkcjonowaniu.
7. Związki między uczelnią a społeczeństwem.
Istnieje konieczność wytworzenia skutecznego systemu przepły-
wu informacji pomiędzy organizatorami kształcenia lekarzy i spo-
łeczeństwem. Ocena społeczna właściwości lekarza musi stanowić
sprzężenie zwrotne w kontroli skuteczności procesu dydaktycznego.
8. Integracja podmiotowa.
Coraz większy nacisk należy zwrócić na integrację pionową
przedmiotów, szczególnie przedmiotów podstawowych i klinicznych

146
oraz chirurgii i chorób wewnętrznych. Wydaje się, że integracja
poszczególnych zagadnień powinna się dokonywać wokół nauki
o chorobach wewnętrznych. Na każdym z etapów nauczania stu-
dent winien dostrzegać nie tylko indywidualny, ale i społeczny sens
zagadnienia. Nabierają tu  znaczenia metody epidemiologiczne
i inne umiejętności, wchodzące w zakres zainteresowań medycyny
społecznej, które należy łączyć z podstawowymi umiejętnościami le-
karskimi. W celu ścisłego związania studenta ze środowiskiem jego
przyszłej pracy, kształcenie powinno odbywać się nie tylko w zakła-
dach uczelni, ale także w terenowych jednostkach ochrony zdrowia.
Wydaje się celowe powołanie państwowej komisji, która z jed-
nej strony zajęłaby się określaniem wymagań, a z drugiej – opraco-
waniem i stosowaniem obiektywnych form egzaminacyjnych w skali
krajowej.
9.  Samokształcenie (doskonalenie metod studiowania).
Przede wszystkim należy położyć nacisk na doskonalenie metod
uczenia się, a nie nauczania. Problem doskonalenia metod przezna-
czonych dla wielkich zbiorowości jest bardzo skomplikowany. Jak
go rozwiązać w przyszłości? W przyszłości system uczenia stanie się
bardziej luźny, zindywidualizowany. Czy student położy większy
nacisk na  wykłady, lekturę czy laboratorium, będzie to  zależne
przede wszystkim od niego samego i jego doradcy. Pomogą mu
w tym bogate środki techniczne (np. dostęp do wielu bibliotek kra-
jowych i zagranicznych za pomocą nowoczesnych środków łączności
i komputerów). Studia będą mogły być przyspieszone lub opóź-
nione. Nie będzie sztywnego nakazu odbycia obowiązkowej liczby
wykładów lub seminariów. Profesor będzie starszym towarzyszem
studenta w jego wielkiej, intelektualnej przygodzie zdobywania wie-
dzy. Egzaminy będą polegały nie na ocenie ilości przyswojonych
informacji, ale na określaniu stopnia organizacji zdobytej wiedzy
w umyśle studenta.

147
 W  obecnym systemie studiów aktualne jest powiedzenie
Abrahama Lassa: „Uczenie  się zostało pozbawione radości”.
W przyszłości radość uczenia się – być może – powróci.
10.  Ocena jako metoda nauczania.
Cele nauczania powinny być sprecyzowane tak operatywnie, tak
szczegółowo, jak to jest tylko możliwe z uwzględnieniem specyfi-
ki tematu i tempa uzupełniania wiedzy. W pewnych przypadkach
można przyjąć „postępowanie wzorcowe”. Zespoły organizujące
nauczanie powinny rozważyć, co jest celem studiów – nauczania
i zajęć praktycznych w każdym przedmiocie, cała uczelnia powinna
to zaakceptować, a następnie podać do wiadomości studentom,
wszystkim nauczycielom, oddziałom itd. z odpowiednimi szczegóło-
wymi wyjaśnieniami. Cele nauczania powinny uwzględniać wszelkie
aspekty ogólnej wiedzy naukowej, kształcenie zawodowe i rozwój
osobisty.
Testy, sprawdzające wiedzę, biegłość i sprawność zawodową,
powinny być stosowane:
a. jako sposób uczenia się (samodiagnozy) dla studentów,
b. jako bieżący egzamin dla określenia kwalifikacji (świadectwo)
albo wybitnych umiejętności, ważnych dla przyszłej kariery,
c. jako ocena jakości nauczania realizowanego na wydziale me-
dycznym i w jego oddziałach.
Zakładając, że wymagania wstępne przy przyjmowaniu studen-
tów są podobne i że zatem mają oni równe możliwości, można po-
równywać wydziały medyczne różnych uczelni.
Testy powinny być stosowane często w wielu przedmiotach na-
uczania ze względów podanych wyżej w punkcie (a), dla przyczyn
zaś podanych w punktach (b) oraz (c) – rzadziej. Specyfika dane-
go przedmiotu oraz sposób nauczania i uczenia się go decydują,
jak rozłożyć testy w czasie. Należy z całym naciskiem podkreślić,
że testy są tylko jedną z wielu pomocniczych metod dydaktycznych

148
i to obciążoną wieloma wadami. Powinny być one stale uzupełniane
indywidualnym kontaktem nauczyciel – student.
Student powinien mieć możliwość wykazania podczas egzaminu
stopnia opanowania wymaganej wiedzy i wymaganych umiejętności
bez względu na to, jak i kiedy się uczył, i jak go uczono. Nie dotyczy
to zajęć praktycznych, koniecznych podczas studiów medycznych.
Jeżeli to możliwe, powinno się pozwolić studentom na podejmo-
wanie dodatkowych studiów lub pracy w ramach programu, aby
w ten sposób rozbudzać zainteresowanie naukowe oraz, dopusz-
czając osobiste szkolenie, rozwijać osobowość.

Literatura uzupełniająca
1. Majkowski J.: Koncepcja modyfikacji nauczania medycyny. W:
Wyzwania XXI wieku – Ochrona zdrowia i kształcenie medycz-
ne, tom I, Majkowski J., Doroszewski J., Brzozowski T. red.,
Wyd. Federacja Polskich Towarzystw Medycznych, 2010.
2. Humprey H.J. (red.): Mentoring in Academic Medicine, Wyd.
Am College of Physicians, Filadelfia Pen, 2010.
3. Pañgano L. (red.): Leadership Careers in Medical Education,
Wyd. ACP Press, Am College of Physicians, Filadelfia Pen,
2010.
4. Edmond M.B.: Taylorized medicine Ann Intern Med, 2010, 153,
845–6.
5. Górnicki B., Tatoń J.: Określenie celów nauczania w studiach
medycznych. Kwartalnik Akademii Medycznej w Warszawie,
1/III, 1975.
6. Szawarski Z.: Mądrość i sztuka leczenia. „Przegląd filozoficzny
– Nowa Seria”, 1999, R.S. t. I (29) ISDN 1230–1493.
7. Silberman M.: Uczymy się uczyć (Active learming), tlum. Rybski
R., Gdańskie Wyd. Psychologiczne, Gdańsk, 2005.

149
Wybitna aktywność naukowa instytucji medycznych w USA ma podstawowe
znaczenie dla kultury medycznej i kształcenia lekarzy.
(Do rozdziału 9).
 Rozdział 9

Dążenia programowe
w amerykańskich szkołach
medycznych – przykłady

W
do dyskusji

W tym rozdziale przedstawiono zasady całościowego i funkcjo-

nalnego ujmowania programów nauczania medycyny w  2 wy-
różniających się skutecznością dydaktyczną wydziałach medycz-
nych USA – Johns Hopkins Medical School, Harvard Medical
School i Uniwersytetu stanu Vermont. Wczesne nauczanie pro-
blemów klinicznych w  tym także tych najtrudniejszych kreuje
motywację studentów do rozszerzania indywidualnych wysiłków
dydaktycznych.

Szkoła Medyczna Uniwersytetu

Johns Hopkins, Baltimore

Dyskusja nad potrzebą i kierunkami reformy studiów medycz-

nych w Szkole Medycznej Uniwersytetu Johns Hopkinsa jest w isto-
cie działaniem permanentnym. Jak mówi dziekan wydziału Szkoły

151
Medycznej Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa, uznał on, że cztery nastę-
pujące sprawy są najistotniejsze:
• po pierwsze – integracja przedmiotów humanizujących oraz
biologicznych i technicznych;
• po drugie – zapewnienie dużej elastyczności programu naucza-
nia, tak aby można było realizować w dydaktyce indywidualne
inicjatywy, zainteresowania i postawy studentów, organizowanie
dostatecznej liczby kursów nadobowiązkowych, spośród których
student mógłby wybrać samodzielnie, zależnie od swej woli, do-
datkowe uzupełnienie kursów obowiązkowych;
• po  trzecie – umożliwienie niektórym, szczególnie zdolnym
studentom wczesnego, aktywnego uczestnictwa w badaniach
naukowych;
• po czwarte – umożliwienie rozwoju procesu kształcenia medycz-
nego opartego na dowodach, metodzie naukowej oraz technice
informatycznej.
Przebieg studiów przedstawia się następująco:
Rok pierwszy. Obydwa 20-tygodniowe semestry pierwszego
roku poświęcone są zasadniczo chemii, fizyce, biomatematyce, li-
teraturze pięknej, historii nauki i filozofii. Chemia i biomatematyka
wykładane są w szkole medycznej, podczas gdy fizyka i przedmioty
humanistyczne wykładane są na uniwersytecie przez profesorów
uniwersytetu. Z  wyjątkiem jednego popołudnia poświęconego
na cotygodniowe seminarium, studenci mają pozostałe popołudnia
wolne. Na pierwszym roku nie przewiduje się żadnych nadobowiąz-
kowych kursów, mogą się jednak one odbywać na specjalne żądanie
studentów. Wolny czas studenci powinni poświęcać na uczenie się
lub samodzielną pracę laboratoryjną. Pierwszy semestr chemii
obejmuje chemię analityczną i fizyczną, drugi poświęcony jest zaś
chemii organicznej. Uczący chemii mają za zadanie przedstawić
rygorystyczny kurs „czystej chemii”, a  nie materiał nastawiony

152
na zastosowanie w medycynie. Wykłady prowadzone są przez wy-
soko kwalifikowanych profesorów chemików, a nie biochemików
lub inne związane z medycyną osoby. Kurs biomatematyki obejmuje
rachunek różniczkowy i całkowy z podkreśleniem zastosowań w me-
dycynie. Obejmuje on także wiadomości o zastosowaniu elektrono-
wych maszyn liczących w badaniach biologicznych.
Istnieje także 4-tygodniowy okres, bezpośrednio po zakończe-
niu drugiego semestru, w którym odbywają się wyłącznie wykłady
z chemii. Okres ten może student wykorzystać na dodatkową sa-
modzielną pracę lub na kursy nadobowiązkowe.
Rok drugi. Cztery 10-tygodniowe okresy tego roku obejmu-
ją system nauczania jednoprzedmiotowego. Pierwsze 10 tygodni
zajmuje wyłącznie biochemia. Trzy popołudnia każdego tygodnia
są wolne od zajęć z asystentami i przeznaczone na pracę samodziel-
ną. Pozostałe popołudnia i przedpołudnia poświęcone są w całości
na wykłady i zajęcia laboratoryjne biochemiczne. Drugi i trzeci
okres 10-tygodniowy zajęty jest przez anatomię z działami biologii
komórki, anatomii makroskopowej, embriologii, histologii, a tak-
że przez neurologię ogólną i genetykę. Trzy popołudnia w tygo-
dniu są przeznaczone na pracę samodzielną, poza tym całe dnie
są szczelnie wypełnione zajęciami.
Studenci mogą zajmować się kursami nadobowiązkowymi tyl-
ko w drugim semestrze drugiego roku. Wielu studentów zaczyna
w tym czasie ściśle nadzorowaną pracę naukową. Wprowadzenie
całodniowych przerw w czasie trwania intensywnych kursów, szcze-
gólnie z biochemii lub fizjologii, pozwala studentom samodzielnie
pogłębić te przedmioty.
Rok trzeci. W ciągu 15 pierwszych tygodni tego roku wykładana
jest anatomia patologiczna i mikrobiologia. W ciągu następnych
15 tygodni szkoła oferuje propedeutyczne kursy z  kliniki cho-
rób wewnętrznych i  chirurgicznych, diagnostyki laboratoryjnej,

153
farmakologii i zdrowia publicznego. Tylko 2 popołudnia w tygodniu
są przeznaczone na samodzielną pracę, pozostały czas jest w całości
wypełniony programem podstawowym.
Pozostałe 10 tygodni trzeciego kursu jest całkowicie wolnych
od zajęć obowiązkowych. Są one bez reszty przeznaczone na kursy
nadobowiązkowe lub na pracę samodzielną. Student sam wybiera
zakład i kierownika swej pracy. Instruktor, który zostaje wybrany
na kierownika pracy studenckiej, współpracuje ze studentem bar-
dzo ściśle. Pracą studencką może być napisanie artykułu poglądo-
wego lub zestawienie oparte na studiowaniu klinicznych historii
chorób. Z reguły jednak istnieje silny nacisk na studenta, aby za-
angażował się on w jakąś wycinkową, ale samodzielną, badawczą
pracę laboratoryjną. Po ukończeniu trzeciego roku student ma już
za sobą wstępne kursy z zakresu wielu działów klinicznych i może
do swej działalności badawczej wybrać temat dotyczący kliniki lub
nauk podstawowych. Na ogół większość studentów pracuje w jed-
nym z zakładów podstawowych.
Rok czwarty. Wymagane jest ukończenie ćwiczeń klinicznych
z medycyny wewnętrznej, chirurgii, położnictwa i ginekologii oraz
pediatrii. Ćwiczenia te są zorganizowane w ten sposób, że student
spędza w szpitalu na zajęciach cały dzień, opuszczając oddział rzad-
ko na zajęcia seminaryjne lub wykłady. Dziesięć tygodni w ciągu
tego roku spędza student na zajęciach, które sobie wybiera. Może
je poświęcić na wykonywanie swego projektu naukowego, rozpoczę-
tego na trzecim roku. Studenci, którzy wykazują wytrwałość i zdol-
ności do prowadzenia pracy badawczej, mogą otrzymać stypendia.
Rok piąty. Przeznaczony jest na ćwiczenia kliniczne z medycyny
wewnętrznej, chirurgii, psychiatrii, neurologii i pediatrii. Ćwiczenia
trwają cały dzień. W czasie ćwiczeń jeden student zajmuje się kil-
kunastu chorymi, wykonując pod nadzorem instruktora wszystkie
podstawowe czynności lekarza.

154
 Praca nadobowiązkowa. Dziesięciotygodniowe okresy, wolne
od obowiązkowych zajęć, na trzecim, czwartym i piątym roku sta-
nowią ważną część programu nauczania. Pomyślane są jako okazja
do dokładniejszego studiowania przez studenta działów medycyny,
którymi się szczególnie zainteresował. Student wybiera na własną
odpowiedzialność kierownika tych studiów i zakład naukowy, w któ-
rym będzie pracował. Kładzie się nacisk, aby były to zakłady z za-
kresu podstawowych nauk medycznych. Kursy nadobowiązkowe,
podobnie jak kursy wykładów obowiązkowych, mogą być organi-
zowane przez kilka zakładów naukowych i klinik, jako tzw. kursy
zintegrowane, jeden z zakładów jest jednak zawsze odpowiedzialny
za studentów i za całość kursu.
Okresy wolne od zajęć obowiązkowych student może spędzić
w instytucji naukowej niezwiązanej formalnie ze szkołą medyczną,
pod warunkiem uzyskania zgody dziekana i nadzoru ze strony kie-
rownika pracy – instruktora ze szkoły medycznej.
Niektórzy studenci mogą przyspieszyć studia, zamieniając okre-
sy w zasadzie przeznaczone na dowolną pracę na zajęcia z zakresu
kursów obowiązkowych oraz pracując w okresie wakacji. Te możli-
wości przyspieszenia momentu zdobycia dyplomu wykorzystywane
są często przez tych studentów, którzy po drugim roku studiów uzy-
skują stypendia naukowe i poświęcają cały rok na pracę badawczą
w jednym z zakładów naukowych szkoły. W ten sposób, pomimo
jednorocznej przerwy w formalnych studiach medycznych, przerwy
poświęconej na pracę naukową, kończą oni szkołę na równi ze swy-
mi pozostałymi kolegami. Przyspieszone studia dotyczą zwykle kilku
studentów z jednego roku.
Program zreformowanych studiów lekarskich w  Szkole
Medycznej Uniwersytetu Johns Hopkinsa faworyzuje zaintere-
sowania studentów w dziedzinie podstawowych nauk lekarskich.
Dzieje się tak z trzech powodów: po pierwsze dzięki zorganizowaniu

155
okresów, które student może przeznaczyć na  studia w  zakresie
swych indywidualnych zainteresowań, w czasie kiedy wykładane
są nauki podstawowe; po drugie dzięki systemowi nauczania jed-
nego przedmiotu w jednym okresie (system blokowy nauczania)
i zapewnieniu odpowiedniej ilości wolnego czasu na samodzielną
pracę studenta; po trzecie dzięki zorganizowaniu możliwości przy-
spieszenia studiów dla szczególnie zdolnych studentów.
Program realizowany obecnie w Szkole Medycznej Uniwersytetu
Johns Hopkinsa kładzie duży nacisk na wyrobienie samodzielności
studenta i jego odpowiedzialności za właściwe wykorzystanie czasu
przeznaczonego na zajęcia z wyboru. Zachęca studentów do pracy
naukowej i wyrobienia postawy naukowej w stosunku do zagadnień
praktyki lekarskiej, faworyzuje zdolniejszych.

Szkoła Medyczna Uniwersytetu

Harvarda, Boston

Drugą szkołą, nad której programem i organizacją pragnę się

trochę dłużej zatrzymać, jest Szkoła Medyczna Uniwersytetu
Harvarda w Bostonie. W tej szkole autor miał wiele okazji osobi-
stego obserwowania.
W harwardzkiej uczelni medycznej około 19 lat temu, rozpo-
częto badania nad programem kształcenia lekarskiego jako przy-
gotowanie do  jego reformy. Najpierw zreformowano program
i metody nauczania na latach przedklinicznych. Reforma polegała
przede wszystkim na scaleniu wykładanego w ich zakresie materia-
łu. Nazywała się programem zintegrowanym.
Nowy program Szkoły Medycznej Uniwersytetu Harvardu
odnosi sukces dzięki ścisłej współpracy i integracji zakładów zaj-
mujących  się różnymi naukami biologicznymi w  zakresie zajęć

156
dydaktycznych oraz integracji przyswajanej przez studentów wie-
dzy, podawanej przez przedstawicieli różnych dyscyplin.
Poniżej przedstawiono komentarz tego rodzaju reformy.
W opisie celów dydaktycznych Wydziału Lekarskiego Harvard
Medical School na rok 2016/2017 można podać następujące tezy:
• studenci mają uzyskać wiedzę w zakresie ustalonych oraz tak-
że nowych, rozwojowych działach: biomedycznym, klinicznym,
medyczno-społecznym i publicznym. Powinni umieć krytycz-
nie ocenić nowe informacje i zostawić je do celów klinicznych
i naukowych;
• konieczne jest realizowanie programów nauczania w różnych
specjalnościach i działach medycyny w sposób zintegrowany łą-
czący wiedzę biomedyczną z techniką oraz także problematykę
behawioralną i publiczną w zastosowaniu do praktyki lekarskiej;
• studenci mają ocenić przydatność do ich celów wartość i zakres
programów, wskazywać na ich braki i wady;
• oczekuje  się, że  studenci i  młodzi lekarze wykażą zdolność
do praktyki medycznej opartej na zasadzie „Evidence Based
Medicine” i jednocześnie na współdziałaniu i empatii z pacjen-
tami „Patient-centred care” tak w zakresie leczenia jak i profi-
laktyki oraz medycyny społecznej;
• studenci mają wykazać się umiejętnością pracy w zespołach,
warunkach dużych instytucji medycznych i społecznych. Mają
pokazać zdolność do inicjatyw i ocen opieki medycznej;
• istotne jest nauczenie studentów zasad organizacji pracy, in-
terakcji z rodzinami chorych, innymi lekarzami i instytucjami
publicznymi, także funkcjonowania w charakterze inicjatorów
i przywódców akcji medyczno-społecznych z zachowaniem od-
powiedniej kultury i skromności.
Refleksje dotyczące układu programów nauczania w kolejnych
latach przedstawiono poniżej.

157
 Rok pierwszy. Podczas pierwszego roku studiów przedstawia się
studentowi budowę i współdziałanie narządów oraz fizjologię nor-
malnego ustroju ludzkiego. W ciągu pierwszego semestru studen-
ta obowiązują kursy: anatomii makroskopowej i mikroskopowej,
fizjologii i biochemii. Dodatkowo pod tytułem „Wzrost i rozwój”
odbywa się duży cykl wykładów, ćwiczeń laboratoryjnych i ćwiczeń
klinicznych demonstrujących zastosowanie wymienionych wyżej
podstawowych czterech kursów do opieki lekarskiej nad chorym.
Włącza się w ten kurs embriologię oraz studium fizycznego i psy-
chicznego rozwoju człowieka. Zajęcia dydaktyczne w ramach zajęć
„Wzrost i rozwój” prowadzą na zasadzie integracji przedstawiciele
wielu dyscyplin teoretycznych i klinicznych.
Histologia i anatomia makroskopowa opiera się na podstawach,
które student pierwszego roku szkoły medycznej przyswoił sobie już
w college`u. Anatomia makroskopowa polega głównie na zajęciach
prosektoryjnych w grupach po cztery osoby oraz na seminariach
i niewielkiej ilości wykładów. Kursy fizjologii i biochemii podają
podstawowe ogólne zasady biologiczne. Szczegółowa fizjologia
i biochemia przedstawiana będzie w ciągu następnego semestru.
Zajęcia studentów obejmują przede wszystkim ćwiczenia labora-
toryjne w bardzo dobrze wyposażonych i obszernych salach, semi-
naria i wykłady. Seminaria odbywają się w małych kilkuosobowych
grupach. Prowadzi je instruktor etatowy. Wykłady przedstawione
są z reguły przez wieloosobowy zespół. Każdy z wykładowców przed-
stawia wyłącznie ten dział, którym osobiście się zajmuje, i z zakresu
którego publikował prace naukowe.
Kurs „Wzrost i rozwój” zaczyna się na semestrze pierwszym,
ciągnie się jednak przez cały rok akademicki. Przedstawiciele róż-
nych dziedzin omawiają po kolei rozwój człowieka od zapłodnione-
go jaja do późnej starości. Dużo czasu poświęca się omówieniu roz-
woju funkcji psychicznych i emocjonalnych od dzieciństwa do wieku

158
dojrzałego. Do kursu włączają się także klinicyści – pediatrzy, in-
terniści, chirurdzy, którzy demonstrują chorych i wyjaśniają, w jaki
sposób wiadomości, które studenci nabywają na kursach morfo-
logicznych, fizjologii i biochemii znajdują zastosowanie w klinice
w zrozumieniu przyczyn i przebiegu choroby oraz leczenia.
W toku zajęć studenci poddani są kontroli za pomocą egzami-
nów testowych. Na zakończenie każdego kursu, w ciągu tygodnia
po ostatnich zajęciach, wszyscy przechodzą wyczerpujący egzamin
składający się z wielu pisemnych pytań testowych oraz praktycz-
nych. Po zaliczeniu pierwszego semestru student rozpoczyna drugi
semestr. Poświęcony on jest ugruntowaniu wiadomości nabytych
w ciągu pierwszego semestru oraz ich rozszerzeniu. Przedstawia się
związki między strukturą a czynnością narządów, związki między
różnymi narządami i układami, integracje rozmaitych funkcji róż-
nych narządów w jednolitą, wypadkową czynność ustroju ludzkiego
jako całości. Aby osiągnąć te cele, dydaktyka semestru drugiego
dzieli się na trzy główne działy, a nie tradycyjne przedmioty na-
uczania: pierwszy dział obejmuje zagadnienia płynów ustrojowych
i mechanizmów utrzymujących stałość ich objętości i składu, dru-
gi dział poświęcony jest neuroanatomii i neurofizjologii, wreszcie
dział trzeci to endokrynologia i czynnościowa integracja różnych
układów ustroju ludzkiego.
W uzupełnieniu normalnej pracy studenckiej odbywającej się
w ramach kursów każdy student raz na tydzień odbywa spotka-
nie z tutorem. Tutorem jest zazwyczaj młody człowiek z zespołu
nauczającego wydziału lekarskiego. Jego zadaniem jest odbywa-
nie co  tydzień nieformalnych spotkań z  czterema studentami.
Spotkania te są  okazją do  bezpośrednich i  nieprzygotowanych
dyskusji między tutorem i studentami poświęconych głównie wyja-
śnieniu trudniejszych zagadnień z przerabianego materiału, a także
możliwości ich zastosowań w praktyce lekarskiej. Niekiedy dyskusje

159
te dotyczą także problemów bardziej ogólnych, kulturalnych lub
społecznych. Daje to okazje wywierania wpływu wychowawczego.
Tutor wybierany jest na cały okres studiów. Z reguły między nimi
i studentami powstaje przyjaźń i zaufanie. Wszyscy studenci mają
swych tutorów. Wydaje mi się, że system tutorialny ma duże zna-
czenie w zmniejszeniu odsetka studentów odpadających w czasie
studiów. Odsetek ten w Szkole Medycznej Uniwersytetu Harvarda
jest mniejszy niż 5%.
Rok drugi. Cały materiał przedstawiony na roku drugim opie-
ra się na wiadomościach roku pierwszego. Jest on uzupełniony,
a niekiedy nawet powtarzany. Zasadniczym jednak jego tematem
są zaburzenia w normalnej budowie i czynności narządów wywo-
łane przez choroby. Semestr pierwszy drugiego roku poświęcony
jest anatomii patologicznej, bakteriologii i farmakologii. Semestr
drugi pod względem formy jest podobny do drugiego semestru roku
pierwszego. Współpracujący ze sobą na zasadzie integracji patolo-
dzy, farmakolodzy, mikrobiolodzy, fizjolodzy, biochemicy, interni-
ści i chirurdzy przedstawiają szeroki przegląd zaburzeń i schorzeń
oraz leków i zabiegów, które mogą zaburzoną strukturę i funkcję
korygować.
Na drugim semestrze drugiego roku studenci rozpoczynają tak-
że zajęcia kliniczne, których celem jest wprowadzenie do kliniki,
opanowanie metod badania i obserwacji pacjenta. Ponadto w ra-
mach kursu „Wzrost i rozwój” przedstawia się problemy psycho-
patologii i biostatystyki.
Pozostałe dwa lata. Poświęcone są dydaktyce klinicznej. Ich
program nie jest zerwaniem z pierwszą częścią kształcenia medycz-
nego, ale jego logiczną kontynuacją. Na oddziałach szpitalnych
naprawdę dba się o to, aby studenci stosowali przy łóżku chorego
wiadomości nabyte na pierwszych latach, poświęconych naukom
podstawowym.

160
 Podobnie jak w czasie dwóch pierwszych lat pokazywano stu-
dentom również luki w zakresie nauk podstawowych, tak teraz po-
kazuje się im, jak w wielu schorzeniach nie jesteśmy w stanie zasto-
sować skutecznego etiologicznego leczenia. W ten sposób daje się
studentom odczuć wyzwanie, jakie natura rzuca człowiekowi. Wielu
zachęca to do głębszych studiów. W toku tych lat studenci wciągani
są do klinicznych prac badawczych opracowywanych w szkole me-
dycznej i współpracujących z nią szpitalach.
W toku trzeciego i czwartego roku studiów studenci dysponują
10-tygodniowymi okresami przeznaczonymi na prace w zakresie
wybranych przez nich samych zagadnień.
Studenci Szkoły Medycznej Uniwersytetu Harvarda mają
szczególną okazję przebywania w szpitalach, które odróżniają się
od siebie swym charakterem, swymi metodami nauczania, swym
własnym programem badawczym i nauczania. Należą do nich takie
wybitne szpitale, jak Massachusetts General Hospital lub Boston
City Hospital, które na swych oddziałach gromadzą chyba całość
patologii ludzkiej. Pracując z różnymi lekarzami w takich szpita-
lach, student zyskuje spojrzenie na praktyczną medycynę o szero-
kiej perspektywie.

Szkoła Medyczna Uniwersytetu

Stanu Vermont

Uniwersytet Stanu Vermont wprowadził ostatnio zasadę „wy-

kształcenie lekarza nie wymaga wykładów”.
Usunięto z programów zajęć dydaktycznych wykłady, wprowa-
dzając wyłącznie nauczanie w małych grupach studenckich realizu-
jących tematy dydaktyczne w personalistyczny sposób – międzyspe-
cjalistyczny i ćwiczeniowy.

161
 Integruje on w pełni podstawowe nauki z medycyny klinicznej.
Wskazuje także na sposoby aplikacji postępów naukowych do bez-
pośredniej, indywidualnej praktyki lekarza, opartej na zasadzie
„Patient-centred care”.
Zmiany w  organizacji nauczania studentów wprowadzone
w Uniwersytecie Stanu Vermont są wykładnikiem ogólnej tendencji
w organizowaniu studiów medycznych z wykorzystywaniem do ce-
lów edukacyjnych informacji elektronicznych.
Umożliwiono także podejmowanie krytycznej oceny programów
przez studentów. Wielu organizatorów studiów medycznych sądzi
jednak, że zmiany realizowane w Uniwersytecie Stanu Vermont
są zbyt radykalne; usuwają szansę przekazywania w wykładach ogól-
nych poglądów i osobistej wiedzy i doświadczenia wykładowców.
Sugeruje się, że potrzebne jest raczej nowe ujmowanie wykładów
jako personalistycznie ujmowanych podsumowań, większych zaso-
bów wiedzy i doświadczenia wykładowców.
W podsumowaniu eksperymentu Uniwersytetu Stanu Vermont
można stwierdzić, że tworzy on bardziej aktywne i personalistyczne
studiowanie, ale wymaga także znacznych zmian w umiejętnościach
dydaktycznych „mentorów” małych grup studenckich. Jest to pro-
gram dobrze przyjmowany przez studentów „milenijnej generacji”
– osób z wbudowaną w ich osobowość techniką digitalizacji; po-
winien być także prowadzony przez nauczycieli specjalnie do tych
celów przygotowanych.

Wnioski

Reforma programów nauczania medycyny w przedstawionych

powyżej uczelniach medycznych ma na celu przede wszystkim:

162
• wykształcenie naukowego podejścia do wszystkich zagadnień
praktyki lekarskiej,
• zapewnienie nabycia praktycznej umiejętności posługiwa-
nia się nowoczesną metodologią pracy lekarskiej – praktycznej
i naukowej,
• umożliwienie przedstawienia najlepszych i nowoczesnych osią-
gnięć medycyny – nawet jeżeli miałoby się to odbyć kosztem
rezygnacji z niektórych tematów i nierozwijających się gałęzi
medycyny,
• wyrobienie zdolności i zapału do samodzielnych studiów,
• ścisłe i praktyczne połączenie zagadnień z zakresu nauk pod-
stawowych z zagadnieniami kliniki – „przemieszanie” zakładów
i dyscyplin teoretycznych z praktycznymi.

Literatura uzupełniająca
1. Program nauczania, Johns Hopkins University Medical School,
Baltimore, Dean Office, porozumienie osobiste, 2016.
2. Competencies and Program-Level Objectives for the MD
Degree at Harvard Medical School, Course Catalogue
2017–2018, Registrar Harvard Medical School, 25 Shattuck Str,
Blg A, Boston 02115–6092, http:/www.med-catalog.harvard.edu.
3. Crimson Key Society, Inside Harvard, wyd. 3, 2017.
4. Sackett D.L., Straus S.E., Richardson W.S. i wsp.: Evidence-
Based Medicine – How to Practice and Teach EBM. Churchill,
Liwingstone, Edinburgh etc., 2000.
5. Wenzel R.P., Medical Education in the ERA of Alternative
Facts, NEJM 2017, 377, 7, 607.
6. Jaskyte K, Taylor H, Smariga R, Student and faculty percep-
tions of innovative teaching, Creativity Research Journal, 2009,
21, 111–116.

163
W kulturze medycznej mieści się nieustanne zwiększanie wiedzy przez lekarzy.
(Do rozdziału 10).

164
 Rozdział 10

Medycyna to więcej niż wiedza

– to mądrość i kultura
medyczna

S
Nauka przy łóżku chorego

Studia medyczne stanowią zazwyczaj podstawę do wyboru „ide-

ologii” zawodowej i specjalności medycznej dla ich absolwentów.
Ci, którzy wybierają medycynę kliniczną i praktykę terapii muszą
zdobyć jeszcze wiele dalszej wiedzy, jak najlepiej działać w od-
niesieniu do niezwykle zmiennych warunków praktyki. Istnieje
tylko jedna metoda w tym zakresie. Jest nią odpowiednia „szkoła
pracy klinicznej”, uzyskanie osobistego doświadczenia przez pracę
z chorymi, stworzenie własnej precyzyjnej, opartej na zasadach
Evidence Based Medicine i  Patient-centred care „sztuki działań
medycznych”.

MEDYCYNA TO WIĘCEJ NIŻ WIEDZA, TO MĄDROŚĆ.

165
 Praca i jednocześnie nauczanie
tworzy kulturę medyczną
Postępowanie zawodowe lekarzy, a także innych członków ze-
społów leczniczych, często więcej zależy od działania żywych przy-
kładów, od uczuć i emocji, przekonań moralnych i podstawowych
ideałów życiowych, aniżeli od zasad szkolnej logiki i formalnej
etyki.
Lekarza-praktyka uczy i wychowuje klinika, szpital, ambulato-
rium. Kierownicy klinik, ordynatorzy oddziałów szpitalnych i porad-
ni odpowiedzialni są nie tylko za przekazania młodszym kolegom
lub studentom wiedzy, ale i za praktyczne wdrożenie ich do racjo-
nalnych i nowoczesnych zawodowych zachowań oraz za wpojenie
poczucia moralnej odpowiedzialności wobec chorych.
Z reguły asystenci kliniczni przejmują, i to nawet łatwiej aniżeli
wiedzę, postawę zawodową swoich przełożonych – mentorów – pro-
fesorów, ordynatorów, kierowników przychodni. Osoby te wywie-
rają – dodatni lub ujemny – wpływ wychowawczy swoim osobistym
przykładem. Oddziaływują oni własnym wzorem umiłowania pracy
i wiedzy, moralności i obowiązkowości, serdecznego, współczujące-
go stosunku do chorych. Cechy te przejmują młodzi lekarze, a także
studenci, pielęgniarki, cały personel.
Praca klinicysty wykorzystuje naukowe metody badania ob-
jawów, rozpoznawania i leczenia dla dobra indywidualnego cho-
rego. Praca lekarza zawsze winna być ułożona w logiczny system
szczegółowego zebrania informacji, sformułowania hipotezy
rozpoznawczej, zaplanowania badań różnicowo-rozpoznawczych
oraz oceny indywidualnych cech zaburzeń istniejących w bada-
nym przypadku. Ustala się rozpoznanie ostateczne ze szczegól-
nym uwzględnieniem czynników przyczynowych i  wzajemnych
zależności pomiędzy różnymi zaburzeniami. W oparciu o takie

166
postępowanie badawcze dopiero można nakreślić plan leczenia
traktujący chorego jako odrębną całość biologiczną, psychiczną
i społeczną.
W praktyce zadania zawodowe lekarza układają się w jeden
ciąg pracy Można dodatkowo stwierdzić, że zadania zawodowe le-
karza, rodzaj jego pracy, nakładają szczególne rygory. Z tych po-
wodów np. lekarz jest osobiście odpowiedzialny za ilość i jakość
swojej wiedzy, jaką ma do dyspozycji w działalności zawodowej,
oraz za umiejętność jej zastosowania w praktyce, w konkretnych
warunkach.
Praca zawodowa powinna także wykazywać jak z praktyki wyni-
kają impulsy badawcze i jak takie ukierunkowane badania umożli-
wiają rozwiązywanie kolejnych problemów praktycznych. Problem
integracji teorii i praktyki będzie się w przyszłości pogłębiał i rozsze-
rzał – zapewne obejmie cały system ochrony zdrowia. Dlatego też
kształcąc w taki sposób lekarzy, dzisiaj już przygotowuje się przyszłe
przeobrażenia systemu ochrony zdrowia. Między innymi dotyczyć
one będą nowej roli uczelni medycznej. Coraz ściślejsza integracja
teorii z praktyką oraz szybki rozwój stosowania skomplikowanej
technologii medycznej w praktyce i konieczność ciągłego doskona-
lenia się zawodowego lekarzy pracujących poza szkołą, stwarzają
także potrzebę zatrudnienia pracowników naukowych w praktycz-
nej ochronie zdrowia.
Jednocześnie, w związku z przesłankami, o których już była
mowa poprzednio, w  uczelni medycznej coraz bardziej odczu-
wa się potrzebę udziału w procesie nauczania wybitnych praktyków.
Zaciera się różnica pomiędzy środowiskiem szkoły, środowiskiem
naukowym a środowiskiem działalności praktycznej.
Uczelnie medyczne organizujące zinstytucjonalizowane formy
kształcenia podyplomowego, naukowe towarzystwa lekarskie, staże
zawodowe, mają za zadanie nie tylko przekazywanie pewnej ilości

167
wiedzy ale także nauczanie metody przyswajania wiedzy i umiejęt-
ności zawodowych, stworzenie podstaw do samokształcenia oraz
samowychowania.
Formalne możliwości doskonalenia zawodowego są rozliczne.
Twórczy stosunek lekarza do obserwacji związanych z zawodem,
samokrytyczna ocena swoich braków w wykształceniu, które cho-
ciażby w związku z postępem wiedzy lekarskiej są nieuchronne,
oraz samodzielne ich usuwanie, zależy od sylwetki osobistej lekarza,
od motywów jego pracy. Można stwierdzić, że już wybór zawodu
lekarza to jednocześnie wybór drogi stałego doskonalenia się zawo-
dowego i kulturalnego, ciągłej pracy nad swoją efektywnością zawo-
dową, ciągłe staranie się o utrzymanie w fali postępu naukowego,
zawodowego i kulturalnego oraz wykorzystanie go w codziennej
pracy. Skutki braków w wiedzy i umiejętnościach lekarskich upo-
ważniają do stwierdzenia, że doskonalenie zawodowe jest moralne,
a brak takiej postawy jest – z punktu widzenia etyki zawodu – mo-
ralnie negatywny.

Psychoemocjonalny związek lekarza z chorym

jako element kultury medycznej

Skuteczne działanie lekarza jest proporcjonalne do aktualnego

stanu wiedzy biologicznej i społecznej i do możliwości technicz-
nych, a z drugiej strony zależy wybitnie od stosunków społecznych,
w jakich się ono realizuje. Od wieków bowiem takie podstawowe
wartości jak życie, zdrowie, prawo do radości, do doskonalenia swe-
go bytu – w powszechnym odczuciu społecznym – przysługiwały
wszystkim ludziom jednakowo. Inne stosunki społeczne przeszłych
epok degradowały funkcję lekarską, odbierały jej podstawowy sens
i zaufanie społeczne przez jakże dotkliwie odczuwane uzależnienie

168
jakości i skuteczności pomocy lekarskiej od sytuacji społeczno-
-ekonomicznej chorego.
Znaczenie tego stwierdzenia można prześledzić w niezliczonych
dokumentach naukowych, historycznych, literackich, w dziełach
sztuki z wielu epok. Przydawało ono roli lekarza dwuznaczności.
Dlatego obecnie nie sposób przecenić walorów zawodowo-
-etycznych w pracy lekarza, które wynikają z elementu sprawiedli-
wości społecznej. Z całym przekonaniem można stwierdzić, że sys-
tem ochrony zdrowia realizujący pełną równość prawa do zdrowia
obywateli optymalizuje indywidualny kontakt lekarza ż chorym.
Kontakt ten staje się normalnie lepszy przez to, że jest sprawiedli-
wie rozdzielany.
Lekarz musi łączyć w swojej działalności walory fachowe i ide-
owe – nowoczesną wiedzę medyczną, postawę intelektualną oraz
zaangażowanie społeczne i  psychoemocjonalne w  odniesieniu
do pacjentów.
Taka integrująca postawa lekarza występuje w każdym przy-
padku dobrego nawiązania kontaktu lekarza z chorym. Ma swoją
odrębną psychologię. Jej elementem jest np. wiara lekarza w moż-
liwość ratowania chorego. Udziela się ona choremu. Lekarzowi
nie wolno tracić nadziei, bo chory natychmiast uchwyci to z jego
zachowania, z tonacji słów, z wyrazu twarzy, Dlatego lekarza obo-
wiązuje walka o jego życie do samego końca, chociażby dlatego, aby
chory mógł do końca utrzymać zaufanie. Wynika z tego, że lekarz
musi znaleźć w sobie tyle cierpliwości, ile wymaga od niego chory.
Starania o przywrócenie zdrowia somatycznego i psychicznego
winny więc być konsekwentne, nacechowane inwencją, studiami
i umiejętnością realizacji; nie może tu pojawiać się zniechęcenie lub
znudzenie. Tego rodzaju zachowanie się lekarza może umożliwić
lepsze poznanie chorego, jego problematyki zarówno biologicznej,
psychologicznej jak i społecznej.

169
 Należy wyrazić przekonanie, że relacje między pacjentem i le-
karzem wpływają na skuteczność opieki medycznej. Można taki
wpływ mierzyć różnymi wskaźnikami jak staranność w realizowaniu
zaleceń lekarskich, skuteczność w poprawie zdrowia, różne mierniki
jakości życia. Interesująca w tym zakresie jest ankietowa, standa-
ryzowana ocena wyników leczenia dokonywana przez pacjentów.
Sprawdziła się np. w praktyce onkologicznej, ortopedycznej i także
internistycznej. W USA wiele instytucji ubezpieczeniowych zale-
ca włączenie karty „Patient-Reported Out-come” (PRO) – ankiety,
w której pacjent sam ocenia wyniki leczenia – do rutynowej opieki
medycznej. W badaniach wpływu tego rodzaju praktyki stwierdzo-
no poprawę w podejmowaniu wspólnych decyzji i przestrzegania
zaleceń leczniczych, zwiększanie zaufania i satysfakcji pacjentów
z opieki medycznej. Ocenę PRO wykonuje się także elektronicznie.
Korzyści opiekuńcze, które przynosi karta PRO są większe aniżeli
trudności w jej stosowaniu, np. potrzeby, dodatkowy czas i mate-
riały technologiczne.
Oceny kart PRO wskazały, że  w  zakresie ocen sprawności
i skuteczności opieki medycznej – organizacja i technologia opieki
szpitalnej, ambulatoryjnej na różnych poziomach – można było za-
uważyć wiele braków, np. brak statystycznej weryfikacji stosowania
zasady „Evidence Based Medicine”. Tylko połowa z ok. 75 mln oby-
wateli USA wykazujących nadciśnienie tętnicze znajduje się pod
skuteczną kontrolą, mimo, że farmakoterapia i leczenie behawio-
ralne nadciśnienia tętniczego odznaczają się skutecznością.
Podobnie nie prowadziło się odpowiednich ocen jakości wyni-
ków leczenia w opiece podstawowej, a także – relacji skutków lecz-
niczych do kosztów, dostępności lekarzy dla pacjentów lub spraw-
ności w zastosowaniu do praktyki postępów badań naukowych.
Usunięcie takich wad w praktyce działań lekarzy i organizatorów
opieki medycznej, za pomocą badań o odpowiedniej metodologii

170
i  jakości formowania zmian w  strategii opieki medycznej, jest
sprawą „palącą”. Dobrych przykładów w tym zakresie dostarczają
niektóre instytucje jak np. Kaiser Permanent Northern California
lub Center for Medicare and Medicaid w USA. Przeprowadzają one
sprawnie zorganizowane badania skuteczności opieki medycznej,
które umożliwiają poprawę sprawności systemów opieki medycznej.
Wiele badań obiecuje także poprawę sprawności opieki me-
dycznej, którą można osiągnąć upowszechnieniem elektronicznej
dokumentacji danych – od osobistych badań genomu i biomarke-
rów chorób do rejestrów przypadków w instytucjach medycznych
i ubezpieczeniowych.
Technologiczna inteligencja i komunikacja elektroniczna mogą
usprawnić organizację opieki medycznej, uzyskiwanie współdziała-
nia lekarza z pacjentem i odwrotnie. Szczególnie dotyczy to formo-
wania standardów medycznych, skali ocen wyników, przewidywania
powikłań – pod warunkiem aplikowania takich technik do odpo-
wiednio zebranych, istotnych danych i obserwacji. Techniki elektro-
niczne umożliwiają w tym zakresie także określenie siły dowodowej
takich badań.
Wszystkie, powyżej wymienione, współczesne usprawnienia
metodyczne podnoszą poziom kultury medycznej.

Osobowość zawodowa lekarza

– wpływ na kulturę medyczną

Główne, pożądane cechy osobowości lekarza mogą mieć różny

charakter – jest ich wiele. Są to:
1. Wartości ogólne:
Wrażliwość społeczna, przystosowanie do zasad etyki zawodu
lekarskiego, gotowość niesienia pomocy i poświęcenia dla chorych,

171
umiejętność obiektywnego wartościowania ludzi, znajomość i tro-
ska o współpracowników, koleżeńskość, komunikatywność, samo-
dzielność, aktywność społeczna, umiejętność organizacji pracy.
2. Pożądane cechy umysłowości:
Właściwa struktura i sprawność myślenia, zdolność do analizy
i syntezy, postawa naukowa wobec problemów zawodowych i spo-
łecznych, zdolność koncentracji, spostrzegawczość, krytycyzm i sa-
mokrytycyzm, pomysłowość, twórczy stosunek do rzeczywistości.
3. Pożądane cechy charakteru:
Odporność na  emocje, opanowanie, wytrwałość, odporność
na utrudnienia (niepowodzenia, niepewność, zagrożenie), zarad-
ność, zdolność do podporządkowania się wysokim wymaganiom
etyczno-moralnym, systematyczność.
Osobowość lekarza musi być taka, aby korzystnie oddziaływała
na chorego, aby gwarantowała wykonanie wszystkich zadań zawodu
lekarskiego, wynikających z biologicznej, psychicznej i społecznej
odrębności chorego oraz warunków społecznych i materialnych
okoliczności, w jakich lekarz te zadania realizuje. Kontakt z chorym
jest twórczą pracą ciągłego poznawania chorego, w którym zarówno
lekarz, jak i chory winni okazać się oddanymi sobie partnerami. Taki
kontakt rodzi dobre możliwości pracy lekarskiej, ułatwia ją i huma-
nizuje – „tout comprendre c’est tout pardonner”.

Ocena jakości życia pacjentów jako składnik

kultury medycznej

Szybkie zwiększanie się zapadalności i chorobowości z powodu

chorób przewlekłych kształtuje nowe potrzeby medyczne i społecz-
ne. Ze względu na długotrwałość choroby oraz konieczność stałego
leczenia do kryteriów oceny jakości jego wyników należy dodać

172
nowe, psychospołeczne kryteria. Należy do nich ocena jakości róż-
nych składników życia pacjenta.
Pod pojęciem jakości życia można rozumieć zespół subiektyw-
nych i obiektywnych wydarzeń osobowych, wartości, emocji i po-
czucia potencjału życiowego osoby przewlekle chorej. Jakość życia
jest poczuciem satysfakcji lub klęski w realizacji zadań życiowych,
zadowolenia lub obaw odnoszących się do leczenia i względnej wol-
ności od wpływów choroby na „radość i siłę życia”.
Definicja jakości życia jest zatem pojęciem psychospołecznym;
ma charakter jakościowy a nie ilościowy. Z tego względu w praktyce
często uważa się, że wykorzystywanie pojęcia jakości życia w oce-
nie wyników leczenia chorób przewlekłych może utrudniać jego
obiektywną ocenę. Nie zawsze bowiem istnieje korelacja pomiędzy
ocenami jakości życia a somatycznymi wskaźnikami choroby.
Potrzebę oceny i dążenia do poprawy jakości życia zwiększają
np., u osób z cukrzycą, takie czynniki, jak:
• ryzyko powstania ostrych lub przewlekłych powikłań;
• dyskryminacja społeczna;
• negatywne wpływy socjalne;
• obciążenia ekonomiczne.
Do czynników, które stwarzają potrzebę oceny jakości życia,
należą także dostępność do nowych metod leczenia i zależność
od organizacji systemu lecznictwa.
Metody oceny
Jakość życia ocenia się zwykle za pomocą kwestionariuszy od-
noszących się do oceny zadowolenia z postępowania leczniczego,
samopoczucia, nastroju, lęku i innych składników pojęcia jakości
życia wcześniej wymienionych.
Rozpowszechnionym miernikiem jakości życia jest wskaźnik
jakości życia QALY (Quality Adjusted Life Years). Do  określe-
nia QALY używa  się różnych metod. Mają one między innymi

173
umożliwić ocenę, np. w jakim zakresie badane osoby, przy ich obec-
nym stanie zdrowia, mogłyby zrezygnować z oczekiwanej długości
życia na rzecz uzyskania pełnego stanu zdrowia w chwili badania.
Oceny takiej dokonuje się za pomocą odpowiedzi na wiele pytań
i decyzji sytuacyjnych.
Wydaje się, że metodyka oceny QALY może budzić wątpliwości.
Należy bowiem stwierdzić, że ludzie oceniają podobne okoliczności
życiowe, jak np. zawód, pracę, zarobki, życie rodzinne i społeczne,
w odmienny sposób.

Literatura uzupełniająca
1. Allison P- J., Locker D., Feine J.S.: Quality of life: A dynamic
construct, Soc. Sci. Med. 45 (1997) 221–230.
2. Głowania I.: Badanie jakości leczenia cukrzycy w różnych ro-
dzajach opieki diabetologicznej i w różnych regionach Polski,
praca doktorska, WUM, Warszawa 2006.
3. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia kliniczna, Wyd.
Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.
4. Tatoń J., Czech A.: Podręcznik edukacji terapeutycznej, Wyd.
PWN, Warszawa, 2002.
5. Davidovitch N, Milgram R, Creative thinking as a predictor of
teacher effectiveness in higher education, Creativity Research
Journal, 18, 2006, 385–390.
6. Sackett DL, Straus SE, Richardson Scott W  i  wsp. (red.),
Evidence Based Medicine, wyd. Churchill, Livingstone,
Edinoburgh itd., 2000.
7. Watała C, Różalski M, Boncler M, Kaźmierczak P, Badania
i publikacje w naukach biomedycznych, tomy 1 i 2, wyd. alfa-
medica Press, 2011, Bielsko-Biała.

174
8. Snyder JE, Gauthier CC, Evidence Based Medical Ethics, wyd.
Humana Press, Springer, 2008, Tatova (USA).
9. Komitet Etyki w Nauce przy PAN, Dobre Obyczaje w Nauce –
zbiór zasad i wytycznych, PAN, Warszawa, 1994.
10. Juszczyk M (red.), Wybrane zagadnienia z edukacji zdrowotnej,
Wyd. Wyższej Szkoły Ekonomii i Prawa, Kielce, 2010.
11. Jankowiak B (red.), Socjoterapia, Wyd. Naukowe UAM,
Poznań, 2016.
12. Karwowski M (red.), Identyfikacja potencjału twórczego,
Warszawa, Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Specjalnej,
2009.

175
Jan Vermeer van Delft, Dziewczyna z perłą, 1665, Mauritshuis, Haga.
(Do działu 4).

176
 Dział 4
Etyka i socjologia
jako składniki kultury
medycznej

„Salus aegroti suprema lex esto”

(Zdrowie chorego niech będzie najwyższym prawem)

177
La Pieta, S. Dali, 1982, Dali Museum-Theatre.
(Do rozdziału 11).

178
 Rozdział 11

Etyka w zawodowej

K
kulturze lekarza

Każda kultura oczekuje od lekarza, że będzie on działał na wielu

poziomach. Są to:
• Poziom technicznej kompetencji.
• Poziom uczuciowy i psychologiczny.
• Poziom społeczny.
• Poziom naukowy.

Etyka indywidualna lekarza

Połączenie powyższych działań przez indywidualnego lekarza

jest w praktyce niemożliwe. Ich pogłębione ujecie zmusza do spe-
cjalizacji. Lekarz wybiera ukształtowanie swojej zawodowej osobo-
wości w jednym, szczególnym poziomie i zakresie.
Niezależnie jednak od specjalizacji w osobowości zawodowej
lekarza zawsze powinna być obecna wrażliwość etyczna i moralna

179
a także społeczna, asymilacja kodeksu etyki do potrzeb codziennej
praktyki.

Etyka zespołów i instytucji medycznych

Obok zasad etycznych praktyki indywidualnego lekarza po-

wstało obecnie zapotrzebowanie na  etykę zespołów i  instytucji
medycznych.
Szeroki zakres oczekiwań pacjentów w zakresie potrzeb me-
dycznych powoduje powstawanie zespołów lekarskich, syste-
mu konsultacji i  powstawanie dużych instytucji medycznych.
Instytucjonalizacja medycyny jest dokonanym faktem. W obrębie
każdej instytucji etyka pracy zespołu opieki zdrowotnej i społeczny
klimat, w jakim się ona dokonuje, często decyduje o jakości lecze-
nia. Współpracują w tym zakresie lekarze wielu specjalności, inny
biały personel medyczny oraz personel niemedyczny; wspólnie dążą
do świadczenia usług na możliwie najwyższym poziomie meryto-
rycznym i także etycznym.
Żaden jednak z istniejących obecnie kodeksów etyki zawodów
leczniczych nie określa – w sposób wystarczająco pełny i praktyczny
– etyki medycznej w sytuacji, kiedy odpowiedzialność ulega roz-
proszeniu na cały zespół i instytucje. Właściwie potrzebne są tutaj
nowe zasady etyczne, które umożliwiłyby stosowanie moralnych
i etycznych norm postępowania odnoszących się właśnie do zespo-
łów i do instytucji, które praktycznie chroniłyby indywidualnych
pacjentów podlegających opiece całych grup zawodowych lub dużej
instytucji medycznej.
W etycznej odpowiedzialności instytucji wobec chorego musi
uczestniczyć także personel niemedyczny, ponieważ tworzy warunki
dla pracy lekarzy. Cześć odpowiedzialności indywidualnego lekarza

180
deleguje się więc do pracowników spoza kręgu medycyny; staje się
ona wtedy bardziej złożona, trudniejsza do ocen etycznych.
Wewnątrz szpitala istnieje podział ról między medykami i nie-
medykami. Inne role przypadają administracji, obsłudze tech-
nicznej, a inne lekarzom lub pielęgniarkom. Priorytet moralnej
odpowiedzialności dotyczy osób, które bezpośrednio pracują
z chorym. Inne grupy pracownicze są jednak podobnie obciążone;
winny sprawnie służyć w sposób godny pełnego zaufania pacjen-
tów i stwarzać niezawodne warunki do realizacji etycznych zasad
zespołu medycznego. Odpowiedzialność moralna i prawna obciąża
więc wszystkich; szpital jest mechanizmem uzależniającym etycznie
wszystkie jednostki i grupy pracownicze.
Etyka instytucji i zespołów medycznych jest jednak względnie
nową dziedziną. Zadaje wiele pytań, na które brak ciągle odpo-
wiedzi: np. jak kształtuje się odpowiedzialność szpitala wobec całej
społeczności? Jak podzielić odpowiedzialność między różnych leka-
rzy, np. klinicystów i pracowników laboratoryjnych, personel średni,
administrację, obsługę techniczną itd? Jak dokonywać moralnej
oceny pracy zespołowej? Jak rozwiązywać konflikty wartości i zasad
wśród jednostek tworzących zespół i instytucję? Czy szpital winien
deklarować i do jakiego stopnia, specyficzny system wartości? Jak
uzgadniać w zespole prawną i etyczną odpowiedzialność decyzji
instytucjonalnych? Etyka ma wyprzedzać prawo – czy może szpital
zajmować stanowisko etyczne w przypadkach, kiedy nie ma jesz-
cze regulacji prawnej? Jakie są bliższe i dalsze cele szpitala w tym
zakresie?
Szpitale, zespoły, zorganizowana wielostopniowa opieka nad
chorym indywidualnym człowiekiem jest zbyt skomplikowana, aby
łatwo przekonać pacjentów o pełnej moralności ich celów i per-
spektyw. Instytucje muszą  się więcej starać, aby to  udowodnić
i pokazać społeczeństwu i jednostkom swoje „hipokratesowskie”

181
oblicze. Intensyfikacja szpitalnego życia zależy także od przestrze-
gania, w technologicznych i organizacyjnych warunkach XXI w.,
wszystkich ogólnych celów moralnych; zawsze ponad walkę o eko-
nomiczne przetrwanie różnych instytucji, zespołów i grup. O takich
postawach i metodach winny mówić zarówno nowe kodeksy etycz-
ne, jak i ustawa o ochronie zdrowia. Powinny o tym decydować za-
równo przedstawicielskie instancje zawodu lekarskiego jak i opinie
o społecznym charakterze.

Etyczne aspekty w metodach

kształcenia lekarza

Aksjomat etyczny w kształceniu lekarzy

Działalność lekarza bezpośrednio sprawującego opiekę nad
osobami chorymi prowadzona jest w  szczególnych okoliczno-
ściach; wyróżnia  się wieloma wyjątkowymi cechami. Wynika
to przede wszystkim z faktu, że chory człowiek powierza leka-
rzowi największe wartości swojego losu – życie, zdrowie, zdol-
ność do pracy, nadzieję na realizację wartości życiowych. Lekarz
staje się odpowiedzialny za realizowanie swojej pracy w takich
wyjątkowych okolicznościach w  sposób maksymalnie skutecz-
ny i bezpieczny. Musi – ze względów zawodowych jak i etycznych,
wykorzystać dla dobra pacjenta wszystkie aktualnie dostępne moż-
liwości naukowe, techniczne i społeczne. Reasumuje ten problem
tab. 1.
Etyczny aspekt pracy lekarza nakłada na niego szczególne ry-
gory. Należy do nich etyczna odpowiedzialność lekarza za ilość i ja-
kość swojej wiedzy, za umiejętność jej wykorzystania w praktyce,
w konkretnych warunkach. Dotyczy to także „lekarza zbiorowego”
– szpitala.

182
Tab. 1. Etyczne aspekty kształcenia i pracy lekarza.

A. Kształcenie lekarza a etyka

Cele, treści, metody, obiektywizm naukowy, nowoczesność działań

dydaktycznych w zakresie medycyny muszą podlegać zasadom etyki
i moralności

Aksjomat zawodu lekarskiego

Oparte na kształceniu działania lekarza z reguły dotyczą zasadnych wartości
ludzkich:
1. O absolutnym charakterze – życia, zdrowia, cierpienia
2. Wartości względnych – indywidualnych planów, celów życiowych,
społecznych, ekonomicznych, emocji
3. Lekarz przyjmuje za skutki swojego działania odpowiedzialność
4. Są to relacje zakładające pełną uczciwość lekarza
5. Komunikacja lekarz-pacjent oparta jest na zaufaniu i wierze uzyskania
najlepszej pomocy.

B. Wykonywanie zawodu lekarza

Praca lekarza przy łóżku chorego wyróżnia się wieloma wyjątkowymi

cechami i okolicznościami

Praca ta odbywa się w okolicznościach związanych z największymi

napięciami intelektualnymi i emocjonalnymi przeżywanymi przez chorego,
jego rodzinę i otoczenie, a także przez zespół leczący

Można stwierdzić, że powyższe rygory tworzą w szerszym uję-

ciu aksjomat etycznych uwarunkowań doskonalenia zawodowego
lekarza.
Skutki braków właściwej wiedzy i umiejętności lekarskich upo-
ważniają do stwierdzenia, że doskonalenie zawodowe jest nie tylko
technicznym ale także etycznym atrybutem obowiązków lekarza.

183
Jego brak stanowi upośledzenie nie tylko w technicznej ale także
w etycznej postawie lekarza.

Postulaty etyczne w kształceniu podyplomowym

Możliwości kształcenia podyplomowego medyków są dość licz-
ne. Pod względem merytorycznym nie są one zawsze obiektywnie
oceniane.
Wiele danych pokazuje jednak, że obecny system szkolnictwa
wyższego w  Polsce nie jest w  stanie zapewnić takiego poziomu
kształcenia jakiego wielu – spośród osób kształcących się chciałoby
uzyskać. Np. w międzynarodowym rankingu – webometrics – ocenia-
jącym jakość uczelni wyższych Uniwersytet Jagielloński (najlepszy
w polskim rankingu) zajmuje 417. miejsce. W rankingu szanghaj-
skim uczelnia ta ma miejsce 320., a Uniwersytet Warszawski 397.
Wiąże się to np. z niewystarczającą dynamiką habilitacji. W latach
1992–2007 ogólna liczba osób uzyskujących stopień doktora habi-
litowanego nie uległa zmianie.
Pytania dotyczące problematyki kształcenia podyplomowego
medyków nasuwa także przykład jakości leczenia cukrzycy w Polsce.
Polska zajęła 25 miejsce w europejskim rankingu konsumenc-
kim opracowanym przez Health Consumer Powerhouse (HCP) ba-
dającym opiekę i leczenie osób chorych na cukrzycę. Wynik ten
jest nieco lepszy w porównaniu z 27 miejscem, jakie Polska zajęła
w konsumenckim rankingu zdrowia – Euro Health Consumer Index.
Można krytycznie odnosić się do tych ocen, mimo to skłaniają one
do refleksji. Poniżej podano przykład w tym zakresie.
Redakcja czasopisma „Medycyna Metaboliczna” przeprowadzi-
ła obserwacje dotyczące tematyki oraz treści wystąpień mentorów
różnych konferencji lub zjazdów dydaktycznych i naukowo-dydak-
tycznych w dziedzinie diabetologii oraz w specjalnościach współ-
działających z  diabetologią. Konferencje te były organizowane

184
przez różne, specjalistyczne grupy autorskie lub instytucje. Obok
opinii pozytywnych zwrócono uwagę na okoliczności, które wyma-
gają ulepszenia.
Oto niektóre z nich:
1. Dobór tematyki – problemy:
• dominacja farmakoterapii,
• powtarzanie tematyki,
• nieumiejętność powiązania tematyki i treści z rzeczywistymi
warunkami opieki diabetologicznej,
• nieprzestrzeganie zasady oparcia wykładów o  dowody lub
o stwierdzenie faktu braku dowodów.
2. Braki w opracowaniu dokumentacji konferencji i oceny przy-
datności konferencji,
3. Niepodawanie deklaracji konfliktu interesów,
4. Niewykorzystywanie szansy planowania i koordynacji konferen-
cji pod względem merytorycznym i organizacyjnym,
5. Brak skutecznego finansowania konferencji przez Ministerstwo
Zdrowia lub Nauki.
Z powyższych analiz wynika, że spełnianie wymogów podyplo-
mowego kształcenia w realnych warunkach nie zawsze jest opty-
malne. Tego rodzaju uwarunkowanie ma znaczenie merytoryczne
i także etyczne.

Przemysł farmaceutyczny a etyczne aspekty

kształcenia lekarzy

Uznając znaczenie aksjomatów etycznych w kształceniu lekarzy

należy przyjąć, że powinny one spełniać szczególne warunki:
1. Aspekty programowe:
a. priorytetowym celem jest ulepszenie jakości wyników leczenia
i życia pacjentów – dobro pacjentów,

185
b. programy są obiektywne, rzeczowe i dokładne, oparte na zasa-
dach „Evidence-Based Medicine”,
c. służą wyłącznie potrzebom dydaktycznym, nie ulegają znie-
kształceniom z przyczyn pozamedycznych – presje komercyjne,
d. nie zawierają „konfliktów interesów” między nauczycielami,
autorami oraz organizatorami i  instytucjami finansującymi
kształcenie.
2. Aspekty nauczycielskie i mentorskie:
a. działania edukacyjne umożliwiają nauczycielom przedstawienie
ich opinii jak najlepiej przygotowanych i obiektywnych,
b. dobór nauczycieli, tematów i  form kształcenia odpowiada
obiektywnym potrzebom uczestników kształcenia podyplomo-
wego, odbywa się z uwzględnieniem rygorów merytorycznych
i etycznych mających na celu wyłącznie dobro pacjentów,
c. w organizowaniu kształcenia uwzględnia się różne grupy men-
torów – wykładowców i nauczycieli,
d. każda forma kształcenia podyplomowego, podlega obiektywnej
ocenie z udziałem uczestników kształcenia.
3. Ujawnienie konfliktu interesów.
W każdym programie ujawnia się koszty i warunki finansowania
zajęć edukacyjnych oraz finansowe relacje wykładowców z instytu-
cjami komercyjnymi.

Czego nie mógł przewidzieć Hipokrates

Życie współczesne i kierunki jego rozwoju w przyszłości tworzą

wiele nowych sytuacji, których hipokratejskie normy nie mogły prze-
widzieć. Zmieniły się także warunki wypełniania norm. Na przykład
w niektórych warunkach, określonych przez prawo i zasady bez-
pieczeństwa publicznego, łamie się obecnie zasadę bezwzględnej

186
tajemnicy lekarskiej. Stosowanie silnych i niebezpiecznych leków
upowszechniło się bardziej, niż wyobrażali to sobie starożytni medy-
cy. Powstały regulacje uprawniające do legalnego i kontrolowanego
(konwencja helsińska), ale jednak eksperymentowania na ludziach
do celów medycznych.
Spośród najważniejszych dziedzin obecnej etyki lekarskiej, któ-
rych hipokratejskie normy nie przewidziały, wymienić można także
etykę udziału aktywnego pacjentów w opiece medycznej, w rozpo-
znawaniu i leczeniu. W należącym do Corpus Hippocraticum piśmie
Decorum (4, 297–299) czytamy, że lekarz winien traktować pacjenta
z troskliwością, „nie odkrywając jednak nic z teraźniejszego i przyszłe-
go stanu jego zdrowia”. Jest to przeciwstawne do tego, co pragniemy
czynić obecnie, kiedy staramy się o pełną podmiotowość chorego;
jego racjonalne, wsparte edukacją zdrowotną partnerstwo. Myślę,
że nawet należało by ująć etyczne wartości i prawa, dotyczące obo-
wiązków i funkcji pacjentów, np. z chorobą przewlekłą, w formie
systematycznej.
Hipokratejska zasada „primum non nocere” jest obecnie zbyt
minimalistyczna; definicja zdrowia formułowana przez Światową
Organizację Zdrowia idzie o  wiele dalej. Hipokratejskie zasa-
dy nie odnoszą  się także do  odpowiedzialności lekarza przed
społeczeństwem.
Mówi Hipokrates: gdzie istnieje miłość do bliźniego, powstaje
miłość do sztuki (Precepts, 3, 319). W etyce Hipokratesa podziwia-
my odpowiedzialność lekarza wobec indywidualnego pacjenta. Jest
to fundament każdej etyki lekarskiej. Obecne czasy przyniosły jed-
nak nowe zadania medycyny nie o jednostkowym, ale społecznym
charakterze. Tych spraw etyka hipokratejska także nie przewidzia-
ła. To samo można powiedzieć o etyce instytucji medycznych oraz
etyce całego systemu opieki zdrowotnej – większych i złożonych
zespołów medycznych. Hipokrates widzi lekarza jako doskonałego

187
rzemieślnika; zawodowa kompetencja lekarza obecnie to już jed-
nak zupełnie inna sprawa. Dotyczy to także etyki korporacji leka-
rzy w zestawieniu z demokratycznymi zasadami organizacji całego
społeczeństwa.
Współczesna etyka lekarska musi dodatkowo uwzględniać takie
podstawowe prawa, jak wolność działania i wolność wyboru natu-
ralnie należne pacjentom, ich prawo do wolności od wpływu innych
ludzi, prawo pacjentów do integralności i nietykalności, do lepszej
jakości życia mimo choroby. W rozwiązywaniu takich problemów
etyka normatywna jest mało skuteczna. Potrzebne są innowacje
w tym zakresie.
Opinia powyższa odnosi się np. do klinicznych badań nauko-
wych wykonywanych na ludziach zdrowych lub chorych. Powinny
one spełniać wszystkie warunki, które zapewniają zachowanie za-
sad humanistycznej etyki lekarskiej, a więc przede wszystkim ich
bezpieczeństwo – ochronę zdrowia i życia. Jednocześnie powinny
zapewniać rzeczywisty postęp nauki uzyskiwany w uzasadnionych
i koniecznych badaniach. Mogą być wykonane zawsze za pisemną
zgodą chorego lub zdrowego człowieka, jedynie po wszechstronnym
poinformowaniu go o ich celach, planie i spodziewanych efektach.
Uczestnik badań musi mieć gwarancje pełnej wolności i swobody
świadomego wyboru swojego uczestnictwa w badaniach medycznych.
Sprawy te w  dużym zakresie reguluje Deklaracja, przyjęta
przez XIII Światowe Zgromadzenie Stowarzyszeń Medycznych
w  Helsinkach w  1964 roku wraz z  Rewizją zatwierdzoną przez
XXIX Światowe Zgromadzenie Medyczne (Tokio, 1975).

Literatura uzupełniająca
1. Elliott C., Disillusioned doctors., w: Kenny N. Shelton W, eds.,
Lost Virtue: Professional Character Development in Medical

188
 Education, Advances in Bioethics. Vol 10, Oxford, United
Kingdom, Elsevier, 2006.
2. Reiser S.J., The moral order of the medical school. w: Wear
D. Bickel J. i wsp., Educating for Professionalism: Creating
a Culture of Humanism in Medical Education. wyd. Univ Iowa
Pr, 2000.
3. Bebeau M.J., Evidence-based development. w: Kenny N. Shelton
W. (red), Lost Virtue: Professional Character Development
w Medical Education, Advances in Bioethics. Vol 10. Oxford.
United Kingdom: Elsevier, 2006, 4, 47–86.
4. Coulehan J., Williams P.C., Professional ethics and social ac-
tivism: where have we been? where are we going? w: Wear
D. Bickel J. (red.), Educating for Professionalism. Creating
a Culture of Humanism in Medical Education. Iowa City: Univ
of Iowa Pr, 2000, 49–69.
5. Coulehan J., Viewpoint: today`s professionalism: engaging the
mind but not the heart. Acad Med. 2005, 80, 892–8.
6. Branch W.T. Jr, Supporting the moral development of medical
students, J Gen Intern Med 2000, 15, 503–8.
7. Szawarski Z.: Mądrość i sztuka leczenia, Przegląd filozoficzny
– Nowa Seria, R.S., t. 1, 1999, (29), 1230–1493.
8. Świątecka G. (red.), Humanizm chrześcijański w medycynie,
wyd. Via Medica, Gdańsk, 2016.
9. Pellegrino E.D., The internal morality of clinical medicine:
A paradigm for the ethics of the helping and healing profes-
sions, Journal of Medicine and Philosophy, 2001, 26, 569.
10. Poradnik sterujący do spraw Bioetyki Rady Europy dla człon-
ków Komisji etycznych do spraw badań naukowych, wyd. UE,
Strasburg, 2011.

189
Socjologiczne uwarunkowania pacjenta mają bardzo istotne medyczne znaczenie.
(Do rozdziału 12).

190
 Rozdział 12

Socjologia w praktyce
lekarskiej podnosi poziom

G
jej kultury

Gabinet lekarza lub sala szpitalna to miejsca, w których nawiązu-

ją się relacje, buduje się wzajemne zaufanie i realizuje plan leczenia,
tworzy nadzieję 2 stron: pierwsza to osoba z cierpieniem, zagroże-
niem zdrowia i życia, druga to lekarz – osoba, która ma ograniczyć
lub usunąć uszkodzenie zdrowia i ryzyko śmierci, zastosować naj-
lepszy z możliwych plan leczenia, usunąć lub ograniczyć zaburzenia
biologiczne jak również psychoemocjonalne i społeczne choroby.
Jakość wyników medycznego leczenia, a co za tym idzie jakość
życia chorych, bardzo istotnie zależy od wpływów środowiska, od re-
lacji społecznych, kulturowych a także ekonomicznych. Całokształt
tych zjawisk, warunków, relacji i wpływów tworzy odrębny, prak-
tycznie bardzo ważny zakres badań i działań, który określić można
mianem medycznej socjologii.
Orientacyjnie można określić znaczenie czynników środowi-
skowych czyli medycznej socjologii w stosunku do patogennego
znaczenia czynników genetycznych w sposób następujący:

191
 Genom
• współdziałanie około 100 000 genów tworzące indywidualną
charakterystykę organizmu – 25% wpływów chorobotwór-
czych,
Środowisko
• wpływy cywilizacyjne, urbanizacja, industrializacja, sedenta-
ryzm, skażenia – 25% wpływów chorobotwórczych,
Styl życia
• wiedza, umiejętności, nawyki, zwyczaje, przekonania, postawy,
wierzenia, wartości życiowe, poglądy, wzory, efekty marke-
tingu, uwarunkowania ekonomiczne, warunki pracy i rekre-
acji, subkultury – 50%, wpływów chorobotwórczych (liczne
źródła).
XXI wiek jest okresem radykalnych zmian środowiskowych
i  stylu życia. Wpływają one w  szczególny, socjologiczny sposób
na  jakość profilaktyki i  leczenia milionów osób z przewlekłymi
chorobami w Polsce i na świecie.
Powyższa opinia wskazuje także na znaczenie socjologii w prak-
tyce lekarskiej; pojawia się specjalna terapia behawioralna.

Jak powstaje, jakie ma cele i metody

socjologia przewlekłej choroby?

Można przyjąć, że transformacja stylu życia w XXI w. obejmuje

3 główne zakresy zmian. Są to:
Nowa cywilizacja:
• liberalizm społeczny i ekonomiczny,
Świat wirtualny
• internet, media komunikacyjne, globalizm,
• wartości „public relations”, relacje oparte na pozorach,

192
 Świat realny
• korporacyjny styl życia – priorytet pieniądza, konkurencja,
indywidualizm,
• rozwarstwienie społeczne zależne od  kryteriów ekonomicz-
nych, ubóstwo, osamotnienie społeczne jednostki i  grup
ludnościowych.
Jest wiele obszarów, których jeszcze odpowiednio nie opisano
na mapach medycznego piśmiennictwa, które nie mają łatwych dróg
i przewidywalnych rozwiązań. Powierzchowna wiedza i koniunk-
turalne schematy, menedżerskie standardy lub algorytmy, unikają
tych obszarów lub opisują je w fałszywy, konformistyczny sposób.
Ci, którzy cenią kulturę medyczną nie godzą się z tym stanem
rzeczy, zadają nowe pytania i  formułują praktyczne postulaty.
Stają się w ten sposób lekarzami przynoszącymi swoim chorym
większe szanse. Przy okazji naruszają stereotypy, obalają mity,
wchodzą w konflikty z obiegowymi opiniami. Tworzą socjologię
medyczną i jej ważny składnik – kulturę zawodową lekarza, kul-
turę medyczną.
Jak to  wynika z  przeglądu wielu problemów jakie powstają
w czasie przewlekłego chorowania, zawsze istnieje konieczność
wprowadzania do programu życiowego pacjentów ocen socjologicz-
nych, psychologicznych, behawioralnych oraz zwiększania ducho-
wych wartości i odporności chorych. Ilustrują tę opinię autentyczne
medyczne życiorysy 2 pacjentek z przewlekłą chorobą – cukrzycą
typu 1.

1. Straciłam wzrok – mimo to w życiu zwyciężyłam

J.W., lat 50, pielęgniarka dyplomowana, od 1986 r. na rencie,
mieszka w Szydłowcu. Starannie zadbana, mimo szpitalnego oto-
czenia, okulary optyczne, w ręku druty z robótką. Często się uśmie-
cha, czuję w rozmowie, jak zaraża optymizmem.

193
 Od dziecka ma cukrzycę. Nigdy nie widziała swojego drugiego
dziecka – syna, ponieważ od czasu drugiej ciąży jest niewidoma.
Autentyczna relacja pacjentki
„W miasteczku niektórzy mówią, że to nieprawda, że ja nie wi-
dzę, bo się staram prowadzić czynny tryb życia. Robię zakupy, za-
łatwiam sprawy w urzędach, sprzątam, gotuję, prasuję, szyję, robię
na drutach, mężowi sweter, synowi sweter, córce, sobie. Staram się
wyglądać pozytywnie przy swoich 50 latach. Na co dzień chodzę
umalowana, systematycznie odwiedzam kosmetyczkę, włosy mam
malowane. Chodzę wyprostowana, żeby nie sprawiać wrażenia in-
walidki. Nie obnoszę się ze swoim nieszczęściem, bo prócz wzroku
mam tak dużo – doskonały słuch, węch, intuicję, a przede wszystkim
ludzi wokół. I moim zdaniem to jest więcej niż te oczy. Chociaż
są chwile, kiedy jestem nieszczęśliwa.
Trudności życiowe
Teraz na oddział przyszłam chora, proza życiowa mnie tym ra-
zem dopadła: mąż stracił pracę, syn stracił pracę, na utrzymanie
3-osobowej rodziny zostało 700 zł, i  wszystko to  spowodowało,
że poczułam się bardzo chora, zmęczona, mam neuropatię, która
przy stresie się nasila. Profesor pyta – co słychać pani Jolanto?
Ja mówię – doktorze, jestem bardzo chora. Ale dziś już profil mam
książkowy, bo – no, właśnie – od grudnia biorę insulinę Lantus, któ-
ra pozwala na dobre wyrównanie cukrzycy, do tego Humalog, leki
na serce. Tak przy okazji – bo to wszystko około 200 zł miesięcznie
kosztuje – to ja z dziedziny ekonomii stosowanej mam już na pewno
doktorat, a może i lepiej, bo utrzymać 3-osobową rodzinę za takie
pieniądze… Moje miasto jest piękne, ale pracy nie ma.
Życie jest tak kruche, w każdej chwili może nas zabraknąć,
a pozostanie po nas pamięć. Prawda? Więc staram się zostawić
po sobie – bliskim i nie tylko – dobre wspomnienia. Wychodzę z ta-
kiego założenia, że trzeba się cieszyć tym, co człowiek ma. Uważam,

194
że mam bardzo dużo: dzieci, dom, męża, psinę kochaną. W moim
mieście spotykam dobrych ludzi. W sierpniu dostałam z miejskiego
ośrodka pomocy od dyrektora 700 zł i od burmistrza miasta 1000 zł
i kupiono mi za te pieniądze urządzenie Millestone, na którym na-
granych jest pięć książek.
Na tamtym fotelu sobie siadam – stoi tam fotel? – robię na dru-
tach córce bezrękawnik z golfem i przez kilkadziesiąt minut od-
daję się temu, co lubię najbardziej, słuchaniu książki. To Wilber
Smith, autor południowoafrykański, pisze ciekawie o  Afryce,
i Robert Godard, tytułu nie pamiętam, ale to mój ulubiony autor.
Zamawiam nagrania w Bibliotece Centralnej Polskiego Związku
Niewidomych. Książki to jedna z moich pasji, bo ja nadal szaloną
mam głowę. Mogłabym nie jeść, nie spać, nie gotować, nie sprzą-
tać, tylko słuchać. Próbowałam się uczyć Brailla, ale na tyle nie
opanowałam, żeby czytać szybko, a czytanie powolne mnie męczy.
W przyszłym roku zamierzam wystąpić o program udźwiękowiony
do komputera, i muszę się zmusić, żeby się tego nauczyć, myślę,
że chyba dam radę. Następną moją wielką pasją jest muzyka po-
ważna. Uwielbiam Straussa, Mozarta, Czajkowskiego. Słuchanie
Straussa to są chwile szczęścia dla mnie. Proszę sobie wyobrazić,
że mnie czasu brakuje, tyle mam zajęć. Za dużo czasu spędzam
w kuchni, teraz mi się zmieniło, nie lubię gotować.
Urodziłam  się i  wychowałam w  małej wioseczce niedaleko
Szydłowca, w trudnych warunkach.
Zachorowałam na cukrzycę w wieku sześciu lat, no i były to dzie-
ciństwo i młodość z tą cukrzycą okrutnie ciężkie. Bez sprzętu, bez
insuliny, bez wiedzy, i stąd te moje powikłania obecne. Cukry były
z pewnością bardzo wysokie, o czym ja nie wiedziałam, zresztą na-
wet gdybym wiedziała, to nie umiałabym temu zaradzić. Rodzice
niewiele mi pomagali, byli starzy i wiedzy również nie mieli, nawet
lekarze nie wiedzieli wiele na temat cukrzycy. Od jesieni 1965 r.

195
jestem na insulinie. Z perspektywy czasu wiem, że leczenie było
całkiem nieprawidłowe.
Bóg raczy wiedzieć, jakie te dawki były insuliny cynkowo-
-protaminowej i  krystalicznej, dawka na  dobę, żadnej diety.
To była wieś. To były warunki okrutnie ciężkie. Wyrosłam w bie-
dzie. Na śniadanie była zupa. Co było najtańsze, to było jedzo-
ne, zalewajka jakaś. Trudno sobie teraz wyobrazić, że ja w takich
warunkach wyrosłam. Więc mówię – na śniadanie coś tam było.
Po powrocie ze szkoły zupa czy ziemniaki z barszczem. Kanapek
nie jadłam, wędliny nie jadłam, bo rodziców nie było stać. Moją
matkę nie było stać na insulinę. Pamiętam, kiedyś opowiadała mi,
że musiała sprzedać z domu poduszkę z piórami, żeby mi kupić
insulinę, bo lekarz w szpitalu wypisał insulinę krystaliczną na re-
ceptę 100% płatną, i dopiero pani w aptece mamie powiedzia-
ła, że ta recepta powinna być 10% płatna. Mama miała zapłacić
za tę insulinę 110 zł, i zaczęła płakać, bo nie miała tyle pieniędzy.
I pani magister jej powiedziała, że ta recepta powinna być 10 razy
tańsza, czyli 1,10 zł. Nie wiem, jakie to były pieniądze w tamtych
czasach, w każdym razie było to trudne, ciężkie, rodzice nie radzili
sobie z moją chorobą.
Insulinę brałam już w szkole podstawowej, w liceum ogólno-
kształcącym byłam pod opieką poradni cukrzycowej w Kielcach.
Kanapki wtedy już były, obiady w szkole były. Później w pomatural-
nym studium medycznym zaczęłam mieć jakąś wiedzę o cukrzycy.
Po  wyjściu za  mąż ciąże przebiegały prawidłowo, trafiłam
na mądrych lekarzy w szpitalu położniczym w Kielcach. Praktycznie
przebywałam wtedy więcej w szpitalu niż w domu, ponieważ ja i le-
karze uważaliśmy, że bezpieczniej dla mnie jest w szpitalu. Dzieci
urodziły się zdrowe: pierwsze urodziłam w 19 roku trwania cukrzy-
cy, drugie w 23. Przełom ku lepszemu był w 1989 r., kiedy dostałam
glukometr GX. Zaczęłam sama badać sobie cukier, ustalać dawki

196
i w miarę dobrze kontrolować cukry. Dostałam go w prezencie
od przewodniczącego PSD, pismo i glukometr.
Oddział Diabetologii w Szpitalu Bródnowskim
W 1985 r., po raz pierwszy przyjechałam do Szpitala Bródnow-
skiego.
W tamtych czasach rewelacją był całodobowy profil glikemii,
więc od czasu do czasu, bez przyczyny udawałam się do szpitala,
przy okazji były badania dna oka, nerek itd. W 1985 r. akurat tu tra-
fiłam i zakochałam się w tym oddziale. Od tamtego czasu co dwa
– trzy lata tu przebywam.
Pierwsze problemy w dnie oka pojawiły się w latach 1978–1979,
pierwsze wylewy w 1984–1985 r., w 1985 r. w szpitalu na Lindleya
zrobiono mi  krioterapię, ale niewiele pomogła. Z  roku na  rok
wzrok się pogarszał – w 1990 r. widziałam tylko cienie, później
zostało samo poczucie światła i  przestałam widzieć całkowicie.
Miałam 30 lat.
Praktycznie sami z mężem wychowaliśmy nasze dzieci. W tym
pierwszym najcięższym okresie, kiedy ze  światła wchodziłam
w ciemność, mąż mi bardzo pomagał. Bardzo się wstydziłam cho-
dzić z otwartą laską, więc mąż poszedł ze mną na spacer i kazał
mi otworzyć laskę.
Dzięki samoobserwacji i wiedzy, którą tu zdobyłam, dobrej
samokontroli, diecie, insulinie, zatrzymałam dalsze powikłania
nerek. Nerki są w granicach wydolności, jakkolwiek mam neuro-
patię, angiopatię również, 15 lat temu miałam problem z prawą
stopą, mieli się nią już zająć chirurdzy, ale zaczęłam stosować
różne metody i opanowałam stopę cukrzycową. Powiedziałam
ostatnio do profesora Tatonia – dzieci już są duże i motywacja
stania twardo na dwóch nogach już znikła. Ale wie pan co, panie
profesorze? – ja  czekam na  wnuki. Ja  się nie dam! (opr. Ewa
Biernacka).

197
 Komentarz medyczny
Cukrzyca ma różne oblicza. Jedno to zaburzenia przemiany
materii, wskaźniki wyrównania glikemii, objawy powikłań. Jest
to medyczne oblicze tej choroby. Ale jest jeszcze inne, a miano-
wicie życiowe losy osób z cukrzycą, wpływ chorowania i trudnego
leczenia na osiąganie celów życiowych lub po prostu środków utrzy-
mania. Jest to oblicze psychologiczne, społeczne i ekonomiczne.
Jakże często widać sposób, że cukrzyca odsłania wcześniej niewi-
doczny potencjał nowych wartości życiowych, jak osoby z cukrzy-
cą w niezwykle dzielny sposób zwyciężają przeciwności, pokazują
swoje niezwykłe ludzkie wartości i wartości społeczne. W historii
P. Jolanty chorowanie na ciężką cukrzycę typu 1 w trudnych wa-
runkach, powyższe okoliczności są niezwykle widoczne. Walczyła
i zwyciężała w kształtowaniu swojego i swoich bliskich życia – nie
waham się użyć tego określenia – po bohatersku. Dla lekarzy jest
w tym zakresie uosobieniem sensu ich zawodu.
W tej historii p. Jolanty wyróżnić można 2 okresy. Pierwszy
to nagłe zachorowanie na ciężką cukrzycę 6-letniego dziecka w wa-
runkach społecznych i życiowych małej wsi pod Szydłowcem, w woj.
mazowieckim. Leczenie cukrzycy w tym okresie, a więc kilkadziesiąt
lat temu było bardzo trudne, mało skuteczne – zapewnić mogło ży-
cie, ale nie zdrowie. Mimo to P. Jolanta zdobyła zawód pielęgniarki
dyplomowanej, wyszła za mąż, urodziła dwoje pięknych dzieci. Był
to jednak okres przewlekłego niewyrównania cukrzycy, które spo-
wodowało powstanie ciężkiego powikłania, a mianowicie całkowitą
utratę wzroku z powodu proliferacyjnej, krwotocznej retinopatii
cukrzycowej w okresie 2-giej ciąży.
To  tak ciężkie powikłanie nie załamało jednak P. Jolanty.
Odwrotnie – rozpoczęła wtedy coraz bardziej skuteczne leczenie
cukrzycy ze staranną samokontrolą – mimo utraty wzroku. Jest
to drugi okres chorowania połączony już – także dzięki postępom

198
diabetologii – z osiąganiem względnie dobrych wskaźników wyrów-
nania cukrzycy.
W okresie tym P. Jolanta także dba o swoją rodzinę, wychowuje
dzieci, aktywnie żyje także dla siebie. Rozwija zainteresowania mu-
zyką, literaturą – mimo całkowitej utraty wzroku i cukrzycy. Może
właśnie dlatego coraz bardziej ceni i praktykuje najbardziej szla-
chetne wartości życiowe – przyjaźń dla ludzi, starania o optymizm –
mimo wszystko. To jest historia okresu kiedy chorowanie i poznanie
na przykładzie własnego losu ceny życia i zdrowia uwarunkowanego
lepszym już leczeniem, dało o sobie znać pozytywnie. Było to od-
krywanie w swojej osobowości nowych, uprzednio niewidocznych
sił do przezwyciężania trudności, niepowodzeń i także ograniczeń
materialnych. W tym drugim okresie – co z dumą może stwierdzić
nasza Pacjentka – nie pojawiły się już żadne dodatkowe powikła-
nia cukrzycy. P. Jolanta w dużej mierze zawdzięcza to sama sobie,
ponieważ stała się osobą mądrą i racjonalną oraz staranną i skru-
pulatną w leczeniu. Wykorzystała też szanse jakie dały postępy dia-
betologii. Mogła wykształcić dzieci, zadbać o męża, nawiązać wiele
dobrych znajomości z ludźmi, zyskać wielkie uznanie wśród spo-
łeczności, w której żyje. Odkryła, a może wytworzyła w ten sposób
nowe, jakże ważne dla realizacji jej życiowych planów, dla samego
sensu życia wartości. Nie poddała się mimo, że musi przezwyciężać
wiele trudności.

2. Żyć dla drugiego człowieka – lekarz choruje na cukrzycę

Przypadek T.W., lat 53 (autentyczna relacja pacjentki)
Pani B.N. pracowała przez wiele lat jako anestezjolog w jednym
ze szpitali klinicznych w Warszawie. W tej chwili jest w stanie „nie-
czynnym” z racji przekroczonego wieku emerytalnego, ma poważne
dolegliwości, o których – gdyby przyszło jej ratować komuś życie
– pewnie by nie pamiętała. „Funkcjonowałam normalnie, jednego

199
dnia miałam dyżur, a już drugiego powiedziano mi, że odchodzę,
czego do dzisiaj nie mogę przeżyć, bo czułam się w pełni sprawna,
dolegliwości specjalnych nie miałam, choć byłam obciążona cho-
robą. Tęsknię za pracą i nadal chciałabym pracować” – opowiada.
Na oddział prof. J. Tatonia trafiła celowo – nie mogła sobie
poradzić z cukrzycą, będąc obciążona innymi schorzeniami utrud-
niającymi jej leczenie. „Uważałam, że należy iść do źródła i zacząć
leczenie prawidłowo” – mówi. „Tutaj ustawią mi profil glikemii,
dotąd sama to prowadziłam, lecz jako anestezjolog nie mam takiego
doświadczenia w prowadzeniu cukrzycy, jak diabetolodzy. Zrobią
mi dokładny profil cukrowy, żeby ustawić dawkowanie insuliny.
Będę ją musiała brać trzy razy dziennie, to mi bardzo utrudnia
życie, bo czasem muszę sobie zrobić zastrzyk na ulicy, raz zjem, raz
nie zjem, robi mi się słabo”.
Pani Doktor poza całkiem niedawno ujawnioną cukrzycą
ma przewlekłą chorobę wątroby, a ostatnio pojawiły się też kłopoty
z oczami – wynik wirusowego zakażenia nabytego podczas rato-
wania ciężko chorego człowieka. A to wszystko jest immanentnie
związane z pracą ponad siły, na oddziale, w karetce „R” w pogo-
towiu, na kilku równoległych etatach, z nocnymi i dziennymi dy-
żurami, z pracą połączoną z przeciążeniem nadmiernym wysiłkiem
i brakiem odpoczynku, z głodówką podczas strajku anestezjologów,
z obowiązkowością wobec pacjenta, którego nie potrafiła opuścić
nawet na chwilę, żeby wypić kubek herbaty.
Pracowałam bardzo dużo przez te lata, nawet do 15 dyżurów
miesięcznie, jeździłam również w pogotowiu w karetce „R”. Pracy
było bardzo dużo, a anestezjologów mało, byliśmy bardzo obciążeni.
Skąd się wzięła cukrzyca, co to jest za typ – jedynka, dwójka?
W klinice powiedziano, że typ 1. Jeżdżąc karetką R w latach 90.,
gdzieś na ulicy ratowałam życie pacjenta, który napluł mi w oko
podczas reanimacji i zaraziłam się półpaścem. Leżałam w szpitalu.

200
Wtedy zauważono, że coś jest nie tak z moją wątrobą (30 lat po za-
rażeniu żółtaczką). Potem miałam bardzo chorą mamę i opieko-
wałam się nią sześć lat i dlatego nie wróciłam już, nawet dorywczo,
do pracy. Ponieważ miałam zadanie, nadal nie myślałam o swo-
im zdrowiu, aż podczas jakichś badań kontrolnych zauważyłam,
że cukier jest zbyt wysoki, ale jeszcze wówczas tego nie leczyłam.
Dopiero półtora roku temu, już po śmierci mamy, zrobiłam sobie
pełne badanie cukru i okazało się, że mam ok. 400 mg/dl cukru –
wówczas udałam się po pomoc do diabetologów. Od razu włączono
insulinę.
Czemu pani doktor nie miała litości dla swojego organizmu?
Po pierwsze dlatego, że jestem ze starej szkoły medycznej, to znaczy
– po pierwsze pacjent, potem ja, lekarz. Weszliśmy do Unii i Zachód
twierdzi dzisiaj inaczej: po pierwsze lekarz, potem pacjent – czy tak
lepiej? Moja specjalizacja wymaga działania natychmiast, bez zwło-
ki, bo potem może być za późno. Ważny jest pacjent i udzielenie
mu pomocy, życie człowieka. A nie czekanie 15 godzin na opera-
cję tam, gdzie są nagłe wskazania, bo ktoś musi wypełnić papierki.
Po to poszłam na medycynę, żeby leczyć. Dla mnie człowiek jest
najwyższym dobrem, jakie w ogóle istnieje, ja jestem w dalszej ko-
lejności. Hołdowałam także wpojonej mi podczas studiów przez
przedwojennych jeszcze profesorów zasadzie, iż dobro pacjenta
jest dobrem najwyższym. Przy pacjencie zapominam, że też jestem
człowiekiem i też nieraz potrzebuję opieki.
Czy rodzina była na pierwszym miejscu przed panią? Tak. Matka
mi dała wszystko, co mogła, mój tata zginął w 1945 r. W bardzo
ciężkich warunkach matka utrzymywała mnie i brata, wykształciła
nas. Miała wyższe studia (a kobieta, która miała przed wojną wyższe
studia, była kimś wyjątkowym), poświęciła się nam całkowicie. Tata
zresztą również, był artystą malarzem. Mieszkaliśmy na Żoliborzu,
była wojna. Potem też były ciężkie czasy. Po studiach trudno było

201
znaleźć pracę w klinice. Ponieważ Mama była dla mnie wzorem,
przejęłam model rodziny (opr. Ewa Biernacka).
Tytułem zakończenia – przez przykład, historia pani doktor się-
ga kolejnego pokolenia. I nadal jest w niej poza tonem wysokim –
medycyny i powołania – ton ludzki: zmagań ponad siły i wyrzeczeń
związanych nie tylko z wolnym wyborem, ale z warunkami, w jakich
w Polsce funkcjonują lekarze. Lekarze z prawdziwego zdarzenia,
godni szacunku i podziwu potrzebującego pomocy pacjenta (opr.
Ewa Biernacka).

Komentarz medyczny
Życiorysy osób, które chorują na przewlekłe choroby, a w tym
na cukrzycę mają zawsze złożony charakter. Splata się w nich wiele
wątków, wydarzeń, doświadczeń, przeżyć oraz wiele nowych warto-
ści życiowych tworzonych pod wpływem choroby. Wydarzenia zdro-
wotne i medyczne zmieniają też wiele kryteriów i planów życiowych,
po prostu kształtują losy. Eksponują szczególne znaczenie decyzji
i wyborów dotyczących pracy, zawodu, związków rodzinnych i spo-
łecznych, kształtują indywidualną „filozofię życia”. Uczy nas tego
dobitnie przykład życia i historii choroby przedstawiony przez le-
karkę-anestezjologa w tak bardzo poruszający i refleksyjny sposób.
Pod względem medycznym objaśnienie przyczyn zaburzeń pla-
nu badań diagnostycznych i działań leczniczych układa się w sposób
dość przejrzysty i logicznie powiązany. Istotą sprawy jest współist-
nienie cukrzycy typu 1 z przewlekłą chorobą wątroby – marskością
pozapalną. Uszkodzenie wątroby spowodowane było na początku
przez infekcję wirusem zapalenia wątroby typu C i postępującym
dalej długotrwałym procesem zapalnym, który doprowadził do po-
wstania objawów marskości wątroby. Nie stwierdzono jawnych obja-
wów niewydolności wątroby ale występuje – mimo to – wiele bardzo
szczególnych okoliczności klinicznych.

202
 Wymieńmy je:
1. Współistnienie przewlekłej infekcji i procesu zapalnego w wą-
trobie z  cukrzycą. Jest to  skojarzenie 2 negatywnych oko-
liczności. Z jednej strony obecność cukrzycy utrudnia zneu-
tralizowanie wpływu infekcji, który toczy się także wtedy gdy
ma bezobjawowy charakter. Obecność cukrzycy, zwłaszcza je-
śli nie jest ona bardzo dobrze wyrównana, zmniejsza odczyny
odpornościowe. Infekcja wirusem C zapalenia wątroby u osób
z cukrzycą częściej powoduje przewlekłe aktywne zapalenie
wątroby, marskość wątroby aniżeli dzieje  się to  u  osób bez
cukrzycy.
2. Obecność miąższowego uszkodzenia wątroby, w tym szczegól-
nie marskości wątroby, także wtedy gdy jest ona wyrównana,
jak to jest u naszej Pacjentki, powoduje trudności w leczeniu
zaburzeń metabolicznych zależnych od cukrzycy.
U osób z cukrzycą typu 1 i marskością wątroby często poja-
wia się insulinooporność i jednocześnie – dodatkowo – upośledze-
nie przeciwdziałania przez wątrobę znacznym wahaniom glikemii.
Sprawna czynnościowo wątroba wychwytuje glukozę z krwi kiedy
jest ona w nadmiarze i wydziela glukozę do krwi kiedy jest jej zbyt
mało. Wątroba jest stabilizatorem glikemii. Przy uszkodzeniu wą-
troby ta funkcja zmniejsza się. U osób z cukrzycą powstaje skłon-
ność do znacznych poposiłkowych hiperglikemii oraz jednocześnie
do hipoglikemii. Dzieje się tak zwłaszcza przy nieregularnym spo-
żywaniu posiłków lub przy zależnych od marskości zaburzeniach
trawienia oraz w nocy. Wskazane jest więc systematyczne, częste
spożywanie małych i łatwostrawnych posiłków o kontrolowanej za-
wartości węglowodanów oraz prowadzenie starannej samokontro-
li glikemii. Dieta powinna uwzględniać wpływ marskości wątroby
na trawienie i wchłanianie pokarmów. Stosuje się w tej sytuacji
czynnościowe algorytmy insulinoterapii.

203
 Z drugiej strony dążenie do osiągania pożądanych kryteriów
wyrównania cukrzycy jest konieczne, ponieważ takie postępowanie
hamuje nasilanie uszkodzenia wątroby. Tak więc pobyt w Oddziale
Diabetologii był dla Pani Doktor bardzo potrzebny nie tylko dla
dokładnego określenia rodzaju chorób i zaburzeń ale także dla
ustalenia nowego planu leczenia obejmującego łącznie cukrzycę
typu 1, chorobę wątroby, i wszystkie objawy wynikające ze skoja-
rzenia tych 2 chorób.
Wydaje  się, że  współpraca medyków „z  obydwóch stron” –
od strony medyka-pacjenta i od strony medyków prowadzących
leczenie ułatwia realizację tych dużych zadań.
A nie zawsze tak było. Zawodowy i medyczny życiorys Pani
Doktor w okresie młodości i później przez całe dziesiątki lat pracy
lekarskiej odznaczają się bardzo szczególnymi cechami.
Pani Doktor mówi „po pierwsze pacjent, potem ja lekarz”, czyli
ujmuje pracę lekarza jako misję, jako powołanie, jako pełne poświę-
cenie się dla dobra pacjentów. To stwierdzenie nie jest przypad-
kowym sformułowaniem. Dziesiątki lat ciężkiej, nie normowanej,
trudnej zawodowo i emocjonalnie pracy, nasycone było wielką, al-
truistyczną etyką i moralnością do granicy takiego ofiarowania się
dla dobra innych jak w innych okolicznościach wykazywał się bo-
hater-altruista dr Janusz Korczak. Nie ma w tych porównaniach
przesady. Anestezjolog, lekarz ratownictwa medycznego, lekarz
oddziałów intensywnego nadzoru to osoba, która dosłownie bierze
w swoje ręce los i życie drugich.
Pani Doktor to niezwykły pacjent i niezwykły lekarz jednocze-
śnie. Pokazuje swoim przykładem jak lekarze w codziennej pracy
przełamują, dla dobra społecznego pacjentów, własne, tak liczne
bariery i regulacje organizacyjne, społeczne, ekonomiczne, biuro-
kratyczne, które czasem utrudniają pacjentom właściwie ocenić
rolę lekarzy jako ludzi, którzy działają często pod presją różnych

204
niekorzystnych warunków zewnętrznych. Sposób wypełniania misji
lekarskiej z narażeniem swojego zdrowia przez Panią Doktor rażąco
kontrastuje ze zgiełkiem medialnych „newsów” o osobach chorych
i medycznych zdarzeniach, z „wieżą Babel” menadżerów opieki
zdrowotnej, którym medycyna jawi się tylko jako „rynek usług”
a praca dla dobra pacjenta jako „towar”.
Jak to wynika z opisów socjologicznych okoliczności chorowa-
nia na przewlekłą chorobę – cukrzycę typu 1, ich określenie, ocena
i leczenie może mieć istotny wpływ na całokształt życia pacjentów.
Do tego celu można się posłużyć podanym poniżej testem, ułatwia
on bardziej pogłębioną relację z pacjentem, podnosi poziom kultury
medycznej.

TEST SOCJOLOGICZNY
Kwestionariusz dla osób z cukrzycą (diagnostyka deprywacji)
Odpowiedź należy zaznaczyć długopisem stawiając znak „v”

I. Poziom edukacji ogólnej:

1. Tylko szkoła podstawowa Tak Nie

2. Szkoła średnia (liceum) Tak Nie

3. Szkoła zawodowa po szkole podstawowej Tak Nie

4. Studia wyższe Tak Nie

II. Zawód wyuczony, wykonywany, bez zawodu

1. Jaki jest Pani/Pana zawód uzyskany w wyniku ukończenia szkoły – proszę

określić w kilku słowach:

• zawód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

• nie mam zawodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Jaki jest rzeczywisty zawód, co Pani/Pan robi, aby zarobić pieniądze

na życie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

205
 TEST SOCJOLOGICZNY
III. Wsparcie rodzinne:

1. Stan cywilny:

• panna Tak Nie

• kawaler Tak Nie

• jestem zamężna Tak Nie

• jestem żonaty Tak Nie

• jestem wdową Tak Nie

• jestem wdowcem Tak Nie

• jestem rozwiedziona/y Tak Nie

2. Czy Pani/Pan ma dzieci: Tak Nie

jeśli tak, ile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

czy dzieci żyją z Panią/Panem w tym samym mieszkaniu: Tak Nie

3. Czy Pani/Pan żyje w jednym mieszkaniu z jakimkolwiek

członkiem rodziny i ta osoba może Pani/Panu pomóc Tak Nie
w kontroli cukrzycy i ulepszaniu leczenia:

IV. Wsparcie społeczne:

1. Czy Pani/Pan może mieć rzeczywistą i wystarczającą pomoc od:

• rodziny Tak Nie

• przyjaciół Tak Nie

• sąsiadów Tak Nie

• innych osób Tak Nie

2. Czy Pani/Pan otrzymuje pomoc od instytucji opieki

Tak Nie
społecznej

3. Jest mi bardzo trudno przestrzegać zaleceń lekarskich

w codziennym życiu, ponieważ jestem samotna (samotny) Tak Nie
i raczej bezradny

206
 TEST SOCJOLOGICZNY
V. Adres

1. Miejsce codziennego życia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Miasto:

• małe (< 10.000 mieszkańców): Tak Nie

• średnie (10.000–100.000 mieszkańców): Tak Nie

• duże (> 100.000 mieszkańców): Tak Nie

3. Czy Pani/Pan mieszka w osobnym domu jednorodzinnym: Tak Nie

VI. Choroba nikotynowa

1. Czy Pani/Pan pali papierosy? Tak Nie

VII. Choroba alkoholowa:

1. Czy Pani/Pan pije alkohol (także piwo) prawie codziennie? Tak Nie

Wyniki ogólne

Socjalne zaburzenia:
obecne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nieobecne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dodatkowe dane

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kształtowanie opieki medycznej jako problem socjologiczny

Z doświadczeń prac ulepszających sprawność opieki diabetolo-
gicznej w Polsce i na świece (WHO, IDF, EASD) wynikają ważne
zasady współpracy osób i instytucji mających za zadanie ulepszenie
opieki medycznej.
W imię niezmiennych wartości swojego zawodu–misji, lekarz
zawsze pragnie, aby wytworzyć obiektywne warunki i mechanizmy
najwyższej sprawności i jakości usług leczniczych, wykorzystując

207
do tego celu wszystkie możliwości materialne, organizacyjne i eko-
nomiczne oraz technologiczne. Ich stosowanie ma zawsze nadrzęd-
ny socjologiczny cel, którym jest optymalna jakość życia pacjentów
w ich realnym świecie.
Wynikają stąd ogólne zasady kształtowania skutecznych medycz-
nych i jednocześnie socjologicznych działań.

Zasada I
Lekarze i reprezentowane przez nich osoby powinni stanowić najważniejszą
siłę planującą i weryfikującą reformy.

Administratorzy, organizatorzy, menadżerowie i politycy są je-

dynie proponentami rozwiązań służących celom medycznym, służą
opiece diabetologicznej, lekarzom i pacjentom. Nie mogą zastępo-
wać lekarzy, nie mogą też wchodzić pomiędzy lekarza i pacjenta
i podejmować decyzji medycznych.

Zasada II
Żadne zmiany systemu finansowania i  administrowania opieką medyczną
nie mogą ograniczać wdrażania celów i metod zaleceń WHO w tym zakresie.

Zasada III
Zgodnie z wynikami badań opieka medyczna skuteczniejsza i lepsza, czyli
intensywna, umożliwia zapobieganie kosztownym – tak w ludzki, jak i finan-
sowy sposób – przewlekłym powikłaniom, inwalidztwu i śmiertelności. Z tego
powodu konieczne jest upowszechnienie intensywnej i najlepszej jakościo-
wo medycznej i społecznej opieki dla wszystkich przewlekle chorujących
pacjentów.

208
 Zasada IV
Pacjent i społeczeństwo są nie tylko świadomymi biorcami, ale także płatnika-
mi. Ich potrzeby powinny być jasno sformułowane jako cele pracy przyjaźnie
nastawionych menedżerów, pod rygorem zmiany tych ostatnich. Menedżerowie
opieki medycznej także powinni przyjąć zasady socjologicznej etyki.

Zasada V
Z uwagi na samą naturę przewlekłej choroby oraz charakter medycznych i so-
cjologicznych problemów zapobiegania i leczenia, konieczne jest ustanowienie
możliwości ciągłego leczenia o charakterze podstawowym i specjalistycznym
jednocześnie u lekarzy i w instytucjach, które wybierze pacjent. Najczęściej
są  to  specjalne poradnie. Nie są  one droższe od  leczenia podstawowego.
Nie ma żadnych powodów, aby utrudniać ciągły, wieloletni proces leczniczy
realizujący także potrzeby socjologiczne pacjentów, ograniczeniami do opieki
specjalistycznej

Zasada VI
W chorobach przewlekłych społeczeństwo planowo pomaga
rozwijać opiekę nad chorymi. Tej społecznej umowy nie można
ograniczać do  problemów medycznych ale należy ją rozszerzyć
na potrzeby kultury medycznej.

Opieka nad przewlekle chorymi powinna w sposób przejrzysty opierać się na wy-

starczającej pomocy z budżetu centralnego oraz budżetów samorządowych,
najlepiej w 3–5-letnich planach ulepszania opieki, wyposażenia w sprzęt, kształ-
cenia personelu, refundacji leków oraz sprawnej pomocy socjalnej i życiowej.

Zasada VII
Opiekę medyczną należy świadczyć w sposób zintegrowany, ze-
społowy, w oparciu o profesjonalną edukację prozdrowotną oraz
oceny socjologiczne.

209
 System opieki powinien w przyjazny, socjologicznie dla pacjenta i lekarzy
sposób obejmować leczenie a) w ramach opieki podstawowej (rodzinnej);
b) w ramach opieki łączonej, to znaczy strukturalnie wspólnej: jednocześnie
świadczonej przez opiekę podstawową i opiekę specjalistyczną średniego po-
ziomu, oraz c) w ramach ciągłej opieki specjalistycznej najwyższego regional-
nego i akademickiego szczebla.

Zasada VIII
„Lepsze jest tańsze” – prawo opłacalności wysokiej jakości leczenia.

Literatura uzupełniająca
1. Tatoń J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z., Cukrzyca
w Polsce – można lepiej, Wyd. Towarzystwa Edukacji Terapeu-
tycznej i Sekcji Społecznej Pol. Tow. Diabetologicznego, 2009,
Warszawa, www.owm.ptd.
2. Baric L., Osińska H., Nowy model promocji zdrowia i edukacji
zdrowotnej, wyd. 1, Pol. Tow. Oświaty Zdrowotnej, Warszawa,
2010.
3. Glanz K., Rimer B.K., Lewis E.M. (red.), Health Behaviour
and Health Education, Theory Research and Practice, wyd. 3,
Jossey-bass, San Francisco, Ca, 2002.
4. Berger M.: Chronically diseased patients and their doctors, wy-
kład wygłoszony w ramach uroczystosci nadania tytułu doktora
honoris causa WUM, Warszawa 1997.
5. Farge D.: Precariousnes and internal medicine, Rev Med
Interne, 1997, 18 (9), 687–690.
6. Little P., Everitt H., Williamson L., Warner G., Moore M., Gould
C. i wsp.: Observational study of effect of patient centredness

210
 and positive approach on outcomes of general practice consul-
tations, BMJ, 2001, 323, 908–911.
7. Little P., Everitt H., Williamson I., Warner G., Moore M., Gould
C. i wsp.: Preferences of patients for patients – centred ap-
proach to consultation in primary care: observational study,
BMJ, 2001, 322, 468–472.
8. Ostrowska A., Relacja pacjent – lekarz, nowa jakość?
W: Promocja zdrowia, Nauki Społeczne i Medycyna 2001, 21.
9. Piątkowski W., Zdrowie – choroba – społeczeństwo. Studia z so-
cjologii medycyny, Piątkowski W. (red.), Wyd. UMCS, Lublin
2004.
10. Sęk H.: Rola wsparcia społecznego w sytuacjach stresu życio-
wego. O dopasowaniu wsparcia do wydarzeń stresowych. w:
Sęk H., Cieślak R. (red.), Wsparcie społeczne, stres i zdrowie,
Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa, 2004.
11. Stewart M.: Towards a global definition of patient-centered
care, BMJ, 2001, 322, 444–445.
12. Thompson G. H., Sunol R.: Expectations as determinants of
patient satisfaction: concepts, theory and evidence, Int. J. Qual
Health Care, 1995, 7, 127.
13. Tobiasz-Adamczyk B.: Relacja lekarz-pacjent w perspektywie
socjologii medycyny, Kraków 2002.
14. Wing Yee So, Chan J.C.No: The Role of the multidiscipli-
nary team, rozdz. 57 w  Textbook of Diabetes, 4 wyd., Holt
R.I.G., Cockram C.S., Flyvbjerg A., Goldstein B., red., Willey-
Blackwell, 2010, str. 969–983.
15. Tatoń J., Czech A., Bernas M., Szczeklik-Kumala Z.,
Biernacka E., Socjologia cukrzycy, Wyd. Towarzystwa Edukacji
Terapeutycznej i Sekcji Społecznej Pol. Tow. Diabetologicznego,
2013, Warszawa.

211
V. Van Gogh, Kruki nad łanem zboża (1853–1890).
(Do rozdziału 13).

212
 Rozdział 13

Kultura relacji lekarza

z przemysłem: stowarzyszenia
lekarskie oraz instytucje
zajmujące się kształceniem
lekarzy a przemysł

O
farmaceutyczny

Od wielu lat środowisko lekarskie w postaci różnych reprezentują-

cych je jednostek, towarzystw, grup i zespołów, dąży do takiej regu-
lacji stosunków indywidualnych lekarzy oraz instytucji medycznych,
w tym także uczelni, instytutów badawczych i organizacji lekarskich
oraz przemysłu farmaceutycznego, aby przynosiły one zgodny z za-
sadami moralności, etyki i prawa pożytek pacjentom i opiece zdro-
wotnej. Jest oczywiste, że zarówno lekarze, którzy z natury swojego
zawodu reprezentują interes pacjentów i dążenie do zwiększenia
skuteczności leczenia, jak i grupy przemysłowe, których celem jest
solidarna, naukowa praca tworząca nowe leki i technologię oraz
uzyskiwanie uczciwego, opartego na merytorycznych kryteriach
zysku, mogą zjednoczyć swoje wysiłki, opierając się na bezkom-
promisowych zasadach etycznych. Właśnie szczegółowe zasady mo-
ralne i etyczne powinny poddawać ich współpracę ocenie z punktu
widzenia dobra chorych. Praktyka dowodzi, że często jednak tak się
nie dzieje. Na przykład w 1999 roku wydatki farmaceutycznego

213
przemysłu i handlu w USA na promocję i reklamę leków wśród
lekarzy wynosiły blisko 8 miliardów dolarów („Pharmaceutical
Representative”, 2000, June 9; wg: Ann. Int. Med., 2002, 136, 5,
396) (ryc. 1).

Panowie!
Odkryłem lek na chorobę, której jeszcze nie ma!
Musimy ją odszukać.

„Interes odgrywa rolę nawet w bezinteresowności”

F. de La Rochefoucauld

Ryc. 1. Merkantylizm w badaniach naukowych.

Tego rodzaju wielkość nakładów finansowych budzi wiele wąt-

pliwości – np. w jakim stopniu tego rodzaju intensywna promocja
ogranicza decyzje wynikające z niezależnego wykształcenia zawodo-
wego lekarza? Z tych względów Komitet Etyczny American College

214
of Physicians oraz American Society of Internal Medicine Ethics and
Human Rights Committee sformułowały i  ogłosiły w  „Annals of
Internal Medicine” (2002, 136, 396–402) dwa ważne dokumenty,
a mianowicie dokument podający propozycje regulacji stosunków
indywidualnych lekarzy z przemysłem farmaceutycznym oraz doku-
ment podający zasady regulacji współpracy organizacji, towarzystw
naukowych, uczelni z przemysłem farmaceutycznym.
Odbicie, chociaż na pewno zbyt słabe, tej problematyki w Polsce
znalazło się w przyjętej w 2002 roku przez Sejm i Senat ustawie
farmaceutycznej.
W  dokumencie dotyczącym relacji indywidualnych lekarzy
z przemysłem i handlem farmaceutycznym zaproponowano dwa
kręgi regulacji. Mają one za podstawę zasady: 1) priorytetu dzia-
łania lekarzy dla dobra chorych, 2) ochrony pacjentów przed ja-
kimkolwiek zagrożeniem wynikającym z działań przemysłu farma-
ceutycznego, 3) uszanowania autonomii i godności pacjentów i 4)
sprawiedliwości i równości w rozdziale środków opieki zdrowotnej.
Pierwszy krąg regulacji określono mianem stanowiska 1:
„Przyjmowanie indywidualnych darów, usług gościnnych, opłat po-
dróży i wsparcia materialnego od przemysłu przez indywidualnego
lekarza powinno być ograniczone. Lekarze nie powinni przyjmować
darów, usług gościnnych i wsparcia materialnego od przemysłu, jeśli
ich przyjęcie może zmniejszyć lub wydawać się w ocenie osób po-
stronnych, że  wywołuje zmniejszenie obiektywności sądu i  decyzji
zawodowych. Do pomocnych, weryfikujących intencje danych pytań
należą: 1) Co pomyśli mój pacjent o przyjęciu przez jego lekarza daru?
co pomyślą inni? co odczuwałby lekarz, jeśli przyjęcie przez niego daru
od przemysłu byłoby ogłoszone publicznie przez media? 2) Jaki jest
cel daru oferowanego przez przemysł? 3) Co pomyślą koledzy lekarza
o przyjęciu przez niego daru? Co pomyślałby lekarz, gdyby znalazł się
w sytuacji pacjenta lekarza przyjmującego dary? ”

215
 Autorzy tych regulacji uznają za nieobrażające zasad etycznych
przyjęcie darów o małej wartości, które mogą służyć do pracy w ga-
binecie lekarza lub przyczynić się do edukacji.
Stanowisko 2 dokumentu zajmuje się finansowymi relacjami
między lekarzami a przemysłem. Stwierdza się w nim: „Lekarze, któ-
rzy są finansowo powiązani z przemysłem w różnych rolach, np. jako
badacze, wykładowcy, konsultanci, właściciele, inwestorzy, partnerzy,
pracownicy itp., nie mogą w jakimkolwiek stopniu ograniczać obiek-
tywności swoich sądów i decyzji zawodowych, a także priorytetu dobra
pacjentów lub osób badanych. Lekarze muszą ujawnić swoje finanso-
we zaangażowanie w każdym rodzaju działań medycznych lub badań
w ramach praktyki w gabinetach lekarskich, do których zapraszają
swoich pacjentów”.
Jak się wydaje, dokument ten odnosi się do wielu szczegółowych
sytuacji, ale na pewno nie wyczerpuje problemu. W istocie, jeśli
lekarz odczuwa, że jego powiązanie z przemysłem zagraża zasadom
jego zawodu, jego misji walki o dobro pacjenta, to powinien je prze-
rwać. Dotyczy to także uczelni medycznych, instytucji i towarzystw
naukowych.
To ostatnie zagadnienie w sposób bardzo interesujący przedsta-
wiają te same zespoły, które opracowały regulacje dotyczące indy-
widualnych lekarzy (Ann. Int. Med., 2002, 136,5,403–406). W tym
zakresie omówiono kręgi zagadnień w  postaci stanowisk 3 i  4.
Stanowisko 3 dotyczy wspierania przez przemysł kształcenia po-
dyplomowego i ustawicznego: „Publiczne i prywatne instytucje orga-
nizujące podyplomowe oraz ustawiczne kształcenie zawodowe i kształ-
tujące jego programy powinny być świadome możliwości powstawania
sprzeczności (konfliktu) interesów między nimi a przemysłem. Z tego
względu muszą stworzyć i stosować jasny sposób postępowania zapew-
niający pełną kontrolę planowania programów, ich treści i sposobów ich
realizacji. Ta regulacja dotyczy instytucji nauczających, które otrzymują

216
wsparcie od przemysłu, nie odnosi się ona do edukacji organizowanej
przez instytucje przemysłowe. Zajmuje się też bardzo dużą dziedziną
działalności w obrębie środowiska medycznego. Wystarczy przypo-
mnienie, że roczny budżet podyplomowego i ustawicznego kształcenia
medyków w USA wynosi wiele miliardów dolarów rocznie. W dużej
mierze są one dostarczane przez przemysł. Wiele uczelni medycznych
akceptuje darowizny ze strony przemysłu na organizację konferencji,
nagrody, granty, opłaty dla wykładowców. Analizy programów kursów
wykazują jednak, że pod wpływem inwestycji przemysłu programy mogą
tracić obiektywizm, np. kiedy dwie podobne tematycznie konferencje
są organizowane przez konkurujące firmy farmaceutyczne.
Medyczne organizacje i akademiccy nauczyciele muszą elimino-
wać tego rodzaju zjawiska, stosować zasady medycyny opartej na do-
wodach i  niezależnych wnioskach wynikających z  doświadczenia.
Muszą także poddać się wewnętrznej i zewnętrznej kontroli, ujawniać
potencjalny konflikt interesów, strzec prywatności uczestników eduka-
cji i ich niezależności”.
W stanowisku 4 wspomniano na wstępie, że zespoły ekspertów
podają regulacje odnoszące się do stosunków między towarzystwa-
mi naukowymi a przemysłem. Stwierdza się w nim: „Towarzystwa
naukowe i zawodowe, które przyjmują wsparcie materialne od przemy-
słu, powinny być świadome potencjalnego ryzyka utraty niezależności
sądów w sprawach medycznych i konfliktu interesów. Z tego względu
muszą rozwinąć i stosować jasny sposób postępowania, który zapewni
utrzymanie niezależnych poglądów i zasad zawodu lekarskiego, jawne-
go informowania o źródłach wsparcia w celu utrzymania klinicznych
standardów i zaufania społecznego”.
Tak więc medyczne towarzystwa zawodowe i naukowe powinny,
podobnie jak indywidualni lekarze, walczyć o nadrzędność zasady
priorytetu działania dla dobra pacjentów i społeczeństwa. Właściwe
wykorzystanie informacji o innowacjach przemysłowych, postępie

217
technologicznym, nowych lekach i aparaturze służy temu celowi
i stanowi zasadniczy pomost współpracy organizacji medycznych
z przemysłem. Dzieje się tak jednakże tylko wtedy, jeśli charak-
ter współpracy nie ogranicza obiektywizmu edukacji i  praktyki
medycznej.

Obrona nadrzędności działania dla dobra

indywidualnych chorych

Lekarz i osoby, które z nim współdziałają, wykonują misję posłu-

gi ludziom w duchu poszanowania wszystkich praw ludzkich. Celem
tej misji jest wyłącznie dobro chorego, siłą motoryczną – metody
wynikające z postępu naukowego, a sprawdzianem – bezwzględ-
ne i ostre oceny etyczne i społeczne. Wszelkie ustępstwa, niedo-
mówienia lub zafałszowania tych zasad powodują utratę zaufania
społecznego, powstawanie nadużyć etycznych i prawnych, – wiodą
na manowce pogardy społecznej.
Tego rodzaju pogarda wynikać może z  prymitywnego uję-
cia opieki medycznej jako tylko rynkowego towaru, uzależnienia
świadczeń zdrowotnych (często ratujących życie), od bezpośred-
nich możliwości płatniczych pacjenta – dotkniętego nieszczęściem
człowieka. Historia zawodu lekarskiego dowodzi, że te okoliczności
przynoszą klęskę medycyny. Współcześni lekarze, jak to już wiele
razy się zdarzało w historii, często znajdują się pod presją sił, które
stosują w praktyce zasadę nadrzędności zdobywania wartości ma-
terialnych, odbieranych ludziom o pomniejszonych możliwościach
walki o sprawiedliwe ich traktowanie z powodu choroby, biedy lub
niewiedzy. Muszą więc walczyć o priorytet etyki i bezinteresowności
w leczeniu chorych nad krzywdzącą chorych, niesprawiedliwą ko-
mercjalizacją. Współcześni lekarze, jeśli chcą utrzymać szczególne

218
znaczenie swojego zawodu muszą nawiązać do tego właśnie nurtu
„medycyny miłości”, do pielęgnacji wartości etycznych chrześcijań-
stwa, do etyki sprawiedliwości i godności ludzkiej oraz bezwzględne-
go priorytetu dobra osoby chorej nad wszystkimi innymi względami.
Dlaczego mobilizacja środowisk lekarskich w Polsce i na świe-
cie w walce o etyczne i społeczne idee medycyny staje się tak pilnie
potrzebna?
Burzliwie dokonująca się transformacja naukowa i technolo-
giczna, np. wprowadzenie informatyki, ekonomiczne, a także poli-
tyczne przemiany XXI w., na nowo kształtują warunki indywidual-
nego i społecznego życia. Powstaje wiele nowych presji w kierunku
osłabienia nadrzędnej roli etyki miłości w stosunku do chorych
na  rzecz pragmatyki rynku i  zysku finansowego. Przejawiać  się
to może w zmianach mentalności wielu przedstawicieli zawodu
lekarskiego, w dezintegracji ich środowiska oraz osłabieniu jego
bezstronności.
W  czasopismach „Annals of Internal Medicine” (2002, 136,
243–246) i „Lancet” (2002, 359, 520–522) opublikowano ważny
dokument, który jest świadectwem przeciwdziałania takim ten-
dencjom. Dokument ten jest wynikiem wieloletniej pracy różnych
środowisk reprezentujących fundację American Board of Internal
Medicine, fundację American College of Physicians – American Society
of Internal Medicine i European Federation of Internal Medicine. Jest
to Karta Lekarza na Nowe Tysiąclecie.
Dokument ten składa się ze sformułowania we wstępie (pre-
ambuła) uzasadnienia konieczności publikacji Karty, a dalej podaje
trzy podstawowe zasady i dziesięć głównych obowiązków środowi-
ska medycznego.
Poniżej przytoczono obszerne fragmenty preambuły Karty Leka-
rza na Nowe Tysiąclecie. Pełny tekst opublikowany jest w „Medycynie
Praktycznej”; (wyd. specjalne 4/2002, 3–8).

219
 Preambuła Karty Lekarza na Nowe Tysiąclecie
„Podstawą umowy pomiędzy społeczeństwem a  medycyną jest
podejście zawodowe – profesjonalizm. Wynika stąd konieczność
umieszczenia interesu pacjentów ponad interesem lekarza, wytworze-
nia i utrzymywania standardów kompetencji i integralności, dostar-
czania medycznych świadczeń społeczeństwu na poziomie wysokiej
jakości merytorycznej.
Zasady i  odpowiedzialność zawodu lekarskiego muszą być
w pełni zrozumiałe tak dla członków tego zawodu, jak i społeczeń-
stwa. Istotną podstawą umowy społecznej jest publiczne zaufanie
do lekarzy. Powstawanie zaufania zależy od integralności obrazu
zarówno pojedynczego lekarza, jak i całego środowiska zawodowego
lekarzy.
Aktualnie zawód lekarza podlega dezintegracyjnym wpływom
gwałtownego rozwoju technologii, zmieniającym się siłom rynku,
problematyki dostępności do opieki zdrowotnej, bioterroryzmu i glo-
balizacji. W wyniku konfrontacji z tymi zjawiskami lekarze mają
trudności w wypełnieniu swojej odpowiedzialności w stosunku do pa-
cjentów i społeczeństwa. Z tych właśnie powodów konieczne jest
ponowne potwierdzenie podstawowych i uniwersalnych zasad i war-
tości zawodu lekarskiego, które powinny być wcielane w życie przez
wszystkich lekarzy. Zawód medyka łączy się z różnymi kulturami
i narodowymi tradycjami, ale wszędzie lekarze pełnią rolę przyno-
szących zdrowie, której korzenie biegną do tradycji Hipokratesa”.
Komentując powyżej cytowaną preambułę Karty Lekarza
na nowe tysiąclecie, można stwierdzić, że jej uwarunkowania się-
gają głęboko do źródeł filozofii kształtowania życia, do charakteru
systemu ekonomicznego, społecznego i kulturowego środowiska
wszystkich ludzi, którzy chcą, aby lekarze w sposób całkowity za-
sługiwali na zaufanie. Ludzie chcą powierzyć swój największy skarb

220
– zdrowie i życie – takim ludziom, którzy dowodzą swoim postępo-
waniem, że nie zawiodą ich zaufania.
Z tak ujętego wstępu wynikają trzy szczególne zasady zawodu
lekarza.
1. Zasada pierwszeństwa dobra i interesu pacjenta. Altruizm przy-
czynia się do budowania społecznego zaufania, które jest ogni-
wem łączącym pacjenta z lekarzem. Tej zasady nie mogą ograni-
czać siły rynku, socjologiczne presje i wymogi administracyjne.
2. Zasada autonomii pacjenta – lekarz musi uszanować autonomię
pacjenta. Musi być w stosunku do niego uczciwy i umożliwiać
mu podejmowanie świadomych decyzji dotyczących leczenia.
Decyzje pacjentów z kolei muszą być realizowane, jeśli tylko
pozostają w zgodzie z praktyką etyczną i nie narzucają błędnej
opieki medycznej.
3. Zasada sprawiedliwości społecznej – środowisko lekarzy musi
rozszerzać sprawiedliwość w  systemie opieki zdrowotnej,
włączając w to uczciwy rozdział środków opieki zdrowotnej.
Lekarze muszą aktywnie eliminować dyskryminację w opiece
zdrowotnej, niezależnie od tego, czy ma ona za podstawę rasę,
płeć, stan społeczno-ekonomiczny i etniczny, religię, czy jakie-
kolwiek inne społeczne czynniki.

Na podstawie powyższych trzech podstawowych zasad w Karcie

Lekarza na Nowe Tysiąclecie sformułowano dziesięć zawodowych
obowiązków lekarzy:
• kompetencja zawodowa,
• uczciwość w stosunku do pacjentów (także w zakresie przyzna-
wania się do błędu zawodowego),
• zachowanie tajemnicy lekarskiej,
• utrzymywanie właściwego odniesienia i stosunku do pacjentów,
• ulepszanie jakości opieki medycznej,

221
• zwiększanie dostępności do opieki medycznej,
• sprawiedliwy rozdział i wykorzystywanie ograniczonych środ-
ków na opiekę medyczną,
• stosowanie wiedzy naukowej i  dowodów doświadczalnych
w praktyce medycznej,
• zwiększanie zaufania pacjentów dzięki ograniczeniu sprzeczno-
ści interesów, np. sprzeczności między interesem ekonomicz-
nym przemysłu farmaceutycznego a interesem pacjentów,
• odpowiedzialność zawodowa -lekarze muszą sprawnie uczest-
niczyć w zbiorowym życiu zawodowym oraz poddawać się we-
wnętrznym i zewnętrznym ocenom ich pracy.

W  podsumowaniu autorzy Karty piszą jakże słuszne słowa:

„W celu utrzymania wiarygodności społecznej umowy w zakresie me-
dycyny w tych burzliwych czasach sądzimy, że lekarze muszą ponownie
potwierdzić swoje oddanie zasadom swojego zawodu, które obejmują
nie tylko ich osobiste zaangażowanie i poświęcenie dla dobra pacjen-
tów, ale także zbiorowe wysiłki mające na celu ulepszanie systemu
opieki zdrowotnej dla dobra całego społeczeństwa”.
Cele powyższe stały się także motywem przygotowania tej książ-
ki – „Kultura kształcenia i zawodu lekarza” – która kończy się przy-
pomnieniem Karty Lekarza na Nowe Tysiąclecie.

Literatura uzupełniająca
1. Komitet etyki w nauce PAN, Dobre obyczaje w nauce, zbiór
zasad i wytycznych, Warszawa, 1994.
2. Tenery R.M. Jr., Interactions between physicians and the health
care technology industry, JAMA, 2000, 283, 391–393.
3. Rothman D.J., Chimonas S., New developments in managing
physician-industry relationships, JAMA, 2008, 300, 1067–9.

222
4. Ehringhaus S.H., Weissman J.S., Sears J.L., Goold S.D.,
Feibelmann S., Campbell E.G., Responses of medical schools
to institutional conflicts of interest, JAMA, 2008, 299, 665–71.
5. Brennan T.A., Rothman D.J., Blank L., Blumenthal D.,
Chimonas S.C., Cohen J.J., Health industry practices that cre-
ate conflicts of interest: a policy proposal for academic medical
centers, JAMA, 2006, 295, 429–33.
6. Brzeziński T.: Etyka lekarska, Warszawa, PZWL, 2002.
7. Henbel F., Patients or customers. Ethical limits of market econ-
omy in health care, J. Med. Philos, 2000, 25.

223
Adriaen Brouwer, Zmysł czucia, olej na desce, 23x20 cm, Monachium, Alten
Pinakothek (1853–1890).
(Do „Zakończenia”).
 Zakończenie

Kultura zawodu lekarza

jako „quinta essentia”

P
współczesnej medycyny

Przemyślenia i refleksje po zapoznaniu się z treścią książki powin-

ny stać się inspiracją do nowych poczynań i zachowań zawodowych.
Książka może stać się nowym początkiem specyficznego, wielokierun-
kowego ujmowania kultury zawodu lekarskiego.
Wiek XXI staje się okresem nasilonych zmian w wykonywa-
niu zawodu lekarskiego, w ochronie zdrowia – w leczeniu i ży-
ciu współczesnych pacjentów. Wynikają one tak z postępów bio-
logii człowieka (np. stosowanie badania genomu i epigenetyki),
z przekształceń społecznych i cywilizacyjnych uwarunkowań życia
pacjenta (np. rozwój systemów ochrony zdrowia lub upowszech-
nienie informatyki cyfrowej), a także warunków ekonomicznych
(np. przeznaczanie na koszty publicznej ochrony zdrowia zwięk-
szonych środków).
Współczesnym problemem są takie, charakterystyczne dla XXI
wieku, światowe epidemie przewlekłych chorób zwyrodnieniowych
(miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca itp.).

225
 Odpowiednio do tego rodzaju nowych potrzeb przekształca się
medycyna, podejmuje nowe zakresy i sposoby działań badawczych,
prewencyjnych i leczniczych.
Medycyna do tych celów mobilizuje swoje szczególne wartości,
oceny i metody.
Mają one różny charakter.
• Medycyna powstaje w oparciu o bardzo biologiczne znaczą-
cy instynkt samozachowawczy bytu ludzi; jest biologicznie
uzasadniona.
• Medycyna oferuje ludziom zarówno naukową prawdę o czło-
wieku i chorobach jak i bezinteresowną pomoc społeczną i du-
chową. Praca lekarza staje się w ten sposób misją. Kontrastuje
to z pojawiającymi się, z różnych przyczyn, jej sztucznymi, ko-
mercyjnymi ramami. Są one sprzeczne z ideą medycyny łączącej
naukę z „miłością do człowieka” – z kultura zawodu lekarskiego.
• Medycyna bezkompromisowo walczy o dobro chorych i cierpią-
cych; zyskuje w ten sposób zaufanie.
Powyższe okoliczności tworzą obecnie, w XXI wieku, specjal-
na kulturę zawodu lekarza i jego pomocników. Jej wbudowanie
do działalności medycznej zwiększa skuteczność ochrony zdrowia,
działa opiekuńczo, tworzy ideologię „network medicine” – medycyny
wielokierunkowej, holistycznej.
Książka o kulturze zawodu lekarza ma za zadanie przedsta-
wić wyzwania XXI wieku w tym zakresie. Wprowadzić do prak-
tyki specyficzną kulturę zawodu lekarza jako dodatkowy czynnik
– „quinta essentia” współczesnej medycyny.

226
 Każda kultura oczekuje od lekarza, że będzie on działał na wielu
poziomach. Są to:

1. Poziom technicznej kompetencji – umacnianie zdrowia oraz

rozpoznawanie i leczenie chorób w sposób obiektywny najbar-
dziej sprawny i skuteczny.

2. Poziom uczuciowy i psychologiczny – działania i wpływy lekar-

skie mające na celu zwiększenie subiektywnego poczucia zdro-
wia, usunięcie lub ograniczenie subiektywnych skutków choroby
dla samej osoby chorego i jego najbliższych oraz psychologiczne
przystosowanie osób do tych skutków choroby, których medy-
cyna nie może kontrolować na drodze materialnej.

3. Poziom społeczny – dostarczanie społeczeństwu racjonalnej kry-

tyki jakości jego zbiorowego życia z punktu widzenia medycyny,
ocena problemów zbiorowych i populacyjnych, jak np. zagro-
żenie środowiskowe, nadużywanie leków, zaburzenia zdrowia
wynikające ze społecznej dezorganizacji lub też optymalizacja
wykorzystywania środków ekonomicznych dostępnych na cele
medyczne.

227
Vincent van Gogh, Słoneczniki.
 Profesor zw. dr. hab. med. Jan Tatoń
ukończył Wydział Lekarski Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego z odznaczeniem.
Pracował w Joslin Clinic, Harvard Medical
School w  Bostonie (Stany Zjednoczone),
Klinicznym Szpitalu Uniwersytetu Genew-
skiego i Uniwersytetu w Düsseldorfie, Szpi-
talu Diabetologicznym Steno w Kopenha-
dze oraz Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu
w Lund w Szwecji. Zorganizował Katedrę
i Klinikę Chorób Wewnętrznych i Diabetologii II Wydz. Lek. War-
szawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Był członkiem Rady Europejskiego Towarzystwa Badań Cukrzycy
i  ekspertem Światowej Organizacji Zdrowia w dziedzinie cukrzy-
cy. Jest redaktorem naczelnym czasopisma naukowego „Medycyna
Metaboliczna” i członkiem rad redakcyjnych innych czasopism, rów-
nież zagranicznych, prezesem Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej.
Autor 460 prac naukowych z dziedziny klinicznych problemów cu-
krzycy i chorób metabolicznych, autor lub współautor 32 monografii
zawodowo-naukowych dla lekarzy, w tym także tłumaczonych na ję-
zyki obce.
Za osiągnięcia naukowe i dydaktyczne był uhonorowany 17 nagro-
dami ministra zdrowia I stopnia i nagrodami międzynarodowymi,
członkostwem honorowym w naukowych towarzystwach medycznych
w kraju i zagranicą.