Rehabilitación Neuropsicológica JR

02/11/2015
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas

Servicio de Neuropsicología
REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
José Alejandro Rodríguez Encalada
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02/11/2015
Rehabilitación Neuropsicológica
Durante la Segunda Guerra Mundial la rehabilitación de pacientes

con heridas cerebrales comenzó a ocupar un lugar central.
Alexander Romanovich Luria establece en 1941 un hospital
neuroquirúrgico base en la Villa de Kisegach, en el cual Luria y sus
colegas tenían dos tareas principales que eran:
1. Estudiar métodos para el diagnóstico de las lesiones focales del

cerebro y los efectos secundarios de la enfermedad causados
por las lesiones cerebrales.
2. Desarrollar métodos científicos para la rehabilitación de los

procesos cognitivos alterados principalmente en problemas de
lenguaje.
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 Hasta la fecha, sus trabajos e investigaciones han tenido una

influencia importante alrededor del mundo en la práctica y en las
bases teóricas de la Neuropsicología. A partir de sus conceptos se
han desarrollado múltiples métodos de evaluación
neuropsicológica.
 Y a finales de la década de los 80 se desarrolla una nueva área de

trabajo conocida como rehabilitación cognitiva o rehabilitación
neuropsicológica.
En las últimas tres décadas, se ha incrementado

considerablemente el número de personas que sobreviven a un
daño cerebral, incluso para daños neurológicos muy graves,
debido a un mayor conocimiento por parte de los médicos y el
personal de los servicios de urgencias de los efectos del trauma, y
a la creación de métodos diagnósticos más avanzados que les han
permitido llegar a un diagnóstico más rápido y preciso del daño.
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Se ha encontrado que el cerebro adulto es capaz de mantener

cierto nivel de neuroplasticidad y se ha observado además que
pacientes con daño cerebral grave presentan cierta capacidad de
aprendizaje.
En personas con daño cerebral, también se ha encontrado que

experiencias como los años de escolaridad y el tipo de educación
pueden el rendimiento cognitivo por medio del reclutamiento o
la incorporación de diferentes redes neuronales.
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Es una disciplina que se encarga de la recuperación de funciones
cognitivas posterior al daño cerebral. Cuando hablamos de
rehabilitación neuropsicológica nos referimos al trabajo directo sobre
las secuelas de la lesión, sobre las funciones cognitivas dañadas; no se
trata de actuar directamente sobre los mecanismos neurales de la
lesión, sino sobre la recuperación de las funciones y la adaptación del
paciente a su vida cotidiana.
La rehabilitación neuropsicológica también está dirigida a los

adultos que presentan deterioro cognitivo leve o demencia en
estadios tempranos de la enfermedad. El programa debe estar
enfocado para conservar lo más posible las capacidades
cognitivas de la persona enferma y para ayudar a sus familiares a
adaptarse al deterioro progresivo de su paciente.
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La rehabilitación neuropsicológica también está dirigida a los

jóvenes, los adultos y los ancianos que presentan deterioro
cognitivo leve.
Hay que señalar que la Rehabilitación neuropsicológica debe
llevarse a cabo por medio de neuropsicólogos clínicos, esto es,
psicólogos o médicos especialistas.
Las tareas neuropsicológicas que se le plantean a las personas,

deben estar enfocadas a su estilo de vida, a la validez ecológica y
a las necesidades y capacidades actuales de la persona que
requiera el tratamiento.
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El programa de rehabilitación neuropsicológica puede

ampliarse, involucrando a la familia, para que sigan el
tratamiento en casa, y no solo en el consultorio y/o en el centro
sanitario donde se haya contactado al especialista.
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¿Porque se produce la Recuperación?

(Kartesz, 1988a)
1. La recuperación durante la etapa aguda se ha relacionado con la

recuperación del imbalance iónico, los cambios a nivel de la membrana,
la disminución del edema, la reabsorción del sangrado, y las reacciones
celulares.
2. La recuperación a largo término que se continúa durante meses y aún
años posteriores, representa el segundo estadio. Teóricamente resulta de
la reorganización del lenguaje en el cerebro, la participación
incrementada de otras áreas del sistema nervioso, y el efecto acumulativo
del reaprendizaje.
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Factores que influyen sobre la recuperación

Toda una serie de factores influyen sobre la posible recuperación
de funciones pérdidas como consecuencia de daño cerebral.
 Extensión y localización de la lesión.

 Edad.
 Etiología.
Alteraciones neuropsicológicas, de acuerdo a la etiología del daño cerebral

Etiología Rango más frecuente Tipo de efecto Pronóstico
TCE Existen déficits cognosc.

globales (amnesia, defec.
Cerrado Joven Global atencionales, cambios de
personalidad, etc.).
Depende de la severidad del
traumatismo, puede ser bueno.
A largo plazo es usual hallar
defectos de memoria, fallas
atencionales y cambios de
personalidad.
Abierto Joven Focal + global Déficits focales superpuestos a
defecto cognosc. globales.
Pronóstico variable.
Accidentes Si el pac. Sobrevive, una vez
cerebrovasculares que el sangrado se reabsorba o
Medio Efecto de masa se drena, el pronóstico puede
Hemorrágicos ser bueno.
Oclusivos Tardío Efecto focal (infarto) Usualmente pobre, depende del
tamaño de la lesión y edad del
paciente.
Tumores extracerebrales Medio Efecto de masa Bueno.
Intracerebral Medio Focal + efecto de masa Usualmente pobre, depende del

grado de malignidad.
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Factores que influyen sobre la recuperación

Toda una serie de factores influyen sobre la posible recuperación
de funciones pérdidas como consecuencia de daño cerebral.
 Extensión y localización de la lesión.

 Edad.
 Etiología.
 Factores temporales.
 Tiempo desde el accidente.
Recuperación de funciones y pronóstico

 Las lesiones cerebrales no permanecen estáticas sino que sus
efectos se modifican con el tiempo Ej.: TEC, DCV
(recuperación parcial o total).
 Área importante en el campo de la neurociencias.
 En neuropsicología se interesan por comprender la relación
cerebro – conducta.
 Capacidad de adaptarse al daño y recuperar ciertas funciones
es de crucial importancia.
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Una lesión del SNC genera una serie de eventos dinámicos

en los que variables muy diversas determinan el resultado
final.
Plasticidad cerebral:
Habilidad que tienen los organismos vivos para modificar
sus patrones de conducta.
Lesiones Seriadas
Una lesión lenta producirá menos daño y más recuperación que

una lesión rápida e instantánea de la misma extensión.
Stein (modelo animal) plantea que los sujetos a quienes se les a

practicado lesiones sucesivas en la corteza frontal medial
realizan pruebas de habilidad espacial igual que un grupo
control.
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Sin embargo hay que tener en cuenta otros factores, como el

intervalo entre las lesiones, localización, extensión de la lesión y
las demandas de la tarea.
Factores tróficos y recuperación.

Alteraciones fisiológicas juegan un papel fundamental en la
recuperación espontánea.
Algunos aconsejan no realizar rehabilitación hasta que la
recuperación espontánea no haya sido completada.
 Se sugiere que a las pocas horas de sufrir el daño el cerebro

comienza a producir sustancias endógenas que promueven la
recuperación y permiten la supervivencia de neuronas.
 Estas sustancias tróficas se hallan en zonas adyacentes a la

lesión con un periodo de ocurrencia entre 7 y 10 días
posteriores de la lesión.
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 A la vez se producen sustancias neurotóxicas las cuales

destruyen neuronas y bloquean su capacidad regenerativa.
 Sustancia trófica neutraliza el efecto de neurotoxicidad
(competición).
 A mayor sustancia toxica mayor número y gravedad de las
alteraciones.
TEORÍAS DE LA REHABILITACIÓN
NEUROPSICOLÓGICA
En el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica las

orientaciones asumen diferentes principios en relación con los
mecanismos neurales que subyacen a los cambios cognitivos:
1. La restauración de la función dañada.- esta
aproximación asume que los procesos cognitivos
deteriorados pueden ser restaurados a través de la
estimulación.
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2. Compensación de la función pérdida.- parte del principio

de que los mecanismos cerebrales y procesos cognitivos
apenas pueden ser recuperados. El entrenamiento pone
énfasis en actividades con un objetivo funcional, con
estrategias alternativas o ayudas externas que reduzcan o
eliminen la necesidad de requisitos cognitivos.
3. Optimización de las funciones residuales.- los procesos

cognitivos no suelen eliminarse por completo tras la lesión
sino que quedan reducidos en su eficacia, por lo que
desarrollan otras estructuras o circuitos cerebrales no
afectados para garantizar la función.
El objetivo es mejorar el rendimiento de la función alterada
a través de la utilización de los sistemas cognitivos
conservados y no tanto mediante ayudas o dispositivo
externos.
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Requisitos para un programa ideal

 Hay que partir de modelos teóricos de referencia.
 Es necesario adoptar una perspectiva interdísciplinar y
múltiple.
 Es esencial establecer un orden de prioridades.
 Conviene comenzar la intervención de forma precoz.
 Hay que emplear un tiempo suficiente de tratamiento.
 La rehabilitación ha de centrarse más en la discapacidad que
en los déficits.
 Las habilidades conservadas son la base del tratamiento.
 Es imprescindible considerar las variables emocionales.
Cambios en la relación entre cognición–emoción en personas

con daño cerebral
Enfoque Clásico
Alteraciones
Lesión cerebral Déficit cognitivo
emocionales
Enfoque Actual
Lesión cerebral Déficit cognitivo
Alteraciones
emocionales
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PADECIMIENTOS NEUROLÓGICOS QUE SE BENEFICIAN CON

REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
A. Enfermedad Vascular Cerebral. Tatemichi examinó las alteraciones

cognitivas en 227 pacientes después de ser admitidos al hospital debido
a un infarto isquémico, encontrando alteraciones en el 35.2% de los
pacientes en 4 o más de las 7 habilidades medidas: memoria, lenguaje,
orientación, habilidades verbales, habilidades visoespaciales,
razonamiento abstracto y tareas de atención. Las funciones más
alteradas fueron memoria, orientación, lenguaje y atención.
 Las alteraciones se asociaron a síndromes corticales y con

infartos en los territorios anterior y posterior de la arteria
cerebral media izquierda.
 Los pacientes con más alteraciones cognitivas presentaban

mayor deterioro funcional y un alto nivel de dependencia
hacia sus familiares.
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 Por otro lado, Ferro, menciona que los síndromes cognitivos

son manifestaciones clínicas comunes en infartos
subagudos.
 Los síndromes más comunes son afasia fluente y no fluente,

negligencia, agnosia al color y alexia pura.
31
 Las alteraciones de memoria declarativa se relacionan a

infartos en la arteria cerebral posterior y a infartos talámicos.
 La abulia se asocia a lesiones talámicas, caudadas y

capsulares, y la desorientación estuvo presente en el 40% de
sus casos reportados.
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B. Trauma cráneo-encefálico. Los pacientes con trauma craneoencefálico

(TCE) presentan alteraciones cognitivas del 40% al 74% de los casos y
mejoran en todas las áreas dentro del primer año.
Sin embargo, 31% a 63% de los pacientes todavía muestran algún grado
de alteración en la evaluación realizada un año después. Las funciones
neuropsicológicas se afectan en diferentes grados, y se recuperan de
manera distinta, por lo que es importante evaluar las funciones
cognitivas y establecer un programa de rehabilitación para cada etapa de
recuperación. León-Carrión menciona la disminución en la capacidad de
solucionar problemas como la secuela más importante posterior al TCE.
C. Cirugía neurológica. Las alteraciones producidas por un tumor cerebral

van a depender del tamaño de la lesión, si el tumor es de rápido o lento
crecimiento y la zona cerebral en donde se encuentra el tumor. Si las
secuelas del tumor afectaron funciones de áreas mediales del cerebro la
rehabilitación deberá centrarse en mejorar la memoria; si el tumor
cerebral produjo secuelas en funciones de áreas prefrontales el trabajo
de recuperación se basará en la restauración del razonamiento abstracto,
la capacidad de planeación y anticipación, el control de impulsos y
verificación de errores. Y si el tumor afectó funciones de lóbulo parietal
derecho, la rehabilitación se basará en la recuperación de las
habilidades visoespaciales y visoconstructivas entre otras.
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D. Parkinson en etapa inicial. Los pacientes con enfermedad de Parkinson

idiopático se han visto beneficiados con programas de rehabilitación
neuropsicológica, en los cuales se aplican técnicas de aprendizaje
basadas en el control consciente del movimiento, la fijación de metas
externas, la rehabilitación de la marcha, de las habilidades manuales y
del lenguaje.
E. Alzheimer en etapa inicial. Debido a que la enfermedad de Alzheimer

se considera como un proceso demencial evolutivo no reversible, la
rehabilitación neuropsicológica no busca la recuperación de las
funciones cognitivas, sino que el paciente sea funcional por más
tiempo y que se mantenga activo física y mentalmente.
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F) Otras demencias. Monsch, hace notar que en pacientes de la tercera

edad con demencia, la rehabilitación neuropsicológica es de mucho
beneficio, sobre todo cuando se maneja con un equipo
multidisciplinario: médico, farmacológico, neuropsicológico y social.
Alteraciones Cognitivas
Cuando existe un daño cerebral, la alteración de las funciones nerviosas
superiores cubre un espectro muy amplio. El paciente puede verse afectado
en 4 grandes áreas:
1. En lo que podemos llamar funciones cognitivas, la persona ve

disminuida su:
a) Memoria ( A corto o largo plazo).
b) Percepción (Visual y/o auditiva).
c) Cálculo (Operaciones matemáticas básicas y manejo
numérico).
d) Atención (Cambios en las respuestas de orientación,
disminución en las formas dirigidas de atención y velocidad
de respuesta).
e) Concentración (Capacidad de mantenerse haciendo algo
durante un periodo sostenido de tiempo).
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2. Funciones de comunicación y expresión:

a) Lenguaje (Dificultad en la expresión, repetición o comprensión).
b) Conversación ( Dificultad para mantener un diálogo y expresar
aquello que siente y piensa).
c) Lectura.
d) Escritura.
e) Actividades plásticas.
f) Dibujo.
3. Funciones físicas:
a) Marchar.
b) Movimiento (Elasticidad y flexibilidad).
c) Coordinación motora gruesa y fina.
4. Actividades de la vida diaria, la capacidad de mantener una rutina y un

orden en el proceder diario:
a) Vestirse.
b) Bañarse.
c) Ir al supermercado.
d) Desenvolverse en la cocina.
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Tipos de terapias y manejo integral del paciente

 Terapia de Lenguaje
a) expresión oral,
b) comprensión del lenguaje,
c) lectura y
d) escritura.
 La Terapia Ocupacional
a) Neurodesarrollo (integración sensoriomotriz del s.n.c.).
b) Biomecánico (incrementar la fuerza, la resistencia de mov.
articulares en pac. que tienen dific. de control en el SNC o SNP.
c) Rehabilitatorio (hace a la persona lo más independiente posible a
pesar de la incapacidad residual que le haya resultado por cualquier
razón. En este aspecto se integran aspectos de la vida diaria y se
apoyan un 40% en terapia física).
 La Terapia de la vida diaria (ayudar al paciente a retomar la autonomía

en aquellas actividades propias de la persona: vestirse, bañarse,
rasurarse, ir al supermercado, manejarse en la casa, etc.)
 Terapia de memoria (se desarrollan estrategias para mejorar la

concentración y el registro de la información).
 La Terapia física (se mejora la movilidad de partes del cuerpo que hayan
sido afectadas por el daño cerebral). Tai chi chuan, gimnasia aeróbica.
 Terapia de funciones ejecutivas (el desarrollo de estrategias para la

solución de problemas, en la cual el paciente reaprenda a analizar las
condiciones del problema, seleccionar los procedimientos.
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02/11/2015
 Terapia de esquema corporal (se busca lograr un adecuado control y

manejo de los movimientos del cuerpo incluyendo los movimientos del
aparato bucofonador.
 Terapia de habilidades visuoespaciales y visoconstructivas (es importante

comenzar por ejercicios del cuerpo, de orientación derecha-izquierda y
de manejo visoespacial tridimensional y en lápiz y papel.
Tiempo de Tratamiento
 Depende del daño producido por la lesión, y está en relación con el
tamaño de la lesión, el tipo de lesión, la edad del paciente, si estuvo
en coma y cuánto tiempo estuvo en coma.
 El tiempo en que se lleva a cabo la mayor recuperación va de 6

meses a un año, aunque en ocasiones hasta 9 años después sigue
habiendo recuperación.
 Cualquier procedimiento rehabilitatorio que se aplique debe

comenzar lo antes posible, ya que el periodo inicial es el más
adecuado para lograr avances de importancia.
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Millis estudia 182 pacientes con trauma craneoencefálico y

encontró que la recuperación de 1 a 5 años era variable de
paciente a paciente y que la mejoría se observaba
principalmente en la velocidad psicomotriz, las habilidades
visoconstructivas y la memoria verbal.
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Equipo de Trabajo
La mejor manera de llevar a cabo la rehabilitación neuropsicológica de un paciente con una
lesión cerebral adquirida es a través de un equipo multidisciplinario, en donde cada
profesional trabaje para que el paciente reaprenda a reintegrarse a su vida cotidiana.
1. neuropsicólogo (que realice las evaluaciones neoropsicológicas y los programas
de tratamiento de cada paciente),
2. un terapeuta físico (que ayude a mejorar las alteraciones en el movimiento),
3. un terapeuta ocupacional (reestructura y reintegra al paciente a su vida cotidiana),
4. un terapeuta de memoria (que enseñe las estrategias requeridas para aprender a
recordar),
5. un terapeuta de lenguaje (que trabaje las alteraciones afásicas en los pacientes),
6. un terapeuta de habilidades cognitivas (que rehabilite funciones como habilidades
visoespaciales, razonamiento abstracto, cálculo, etc),
7. un psicoterapeuta (que maneje el aspecto emocional) y
8. una orientadora familiar (que ayude a la familia a adaptarse a su nueva situación
de tener un paciente neurológico en casa).
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 Todos los pacientes deben recibir la atención de cada uno de estos

especialistas.
 No es suficiente enfocarse sólo en las diferentes alteraciones y ofrecer al

paciente una variedad de terapias.
 El aspecto esencial en la neurorehabilitación es la integración de las

disciplinas y establecer una meta común consistente para llenar las
necesidades del paciente.
 El equipo debe tener una buena estructura organizacional con una buena
comunicación entre los integrantes acerca del objetivo de tratamiento de
cada uno de los pacientes.
24

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Durante la Segunda Guerra Mundial la rehabilitación de pacientes

1. Estudiar métodos para el diagnóstico de las lesiones focales del

2. Desarrollar métodos científicos para la rehabilitación de los

 Hasta la fecha, sus trabajos e investigaciones han tenido una

 Y a finales de la década de los 80 se desarrolla una nueva área de

En las últimas tres décadas, se ha incrementado

Se ha encontrado que el cerebro adulto es capaz de mantener

En personas con daño cerebral, también se ha encontrado que

La rehabilitación neuropsicológica también está dirigida a los

La rehabilitación neuropsicológica también está dirigida a los

Las tareas neuropsicológicas que se le plantean a las personas,

El programa de rehabilitación neuropsicológica puede

¿Porque se produce la Recuperación?

1. La recuperación durante la etapa aguda se ha relacionado con la

Factores que influyen sobre la recuperación

 Extensión y localización de la lesión.

Alteraciones neuropsicológicas, de acuerdo a la etiología del daño cerebral

TCE Existen déficits cognosc.

Intracerebral Medio Focal + efecto de masa Usualmente pobre, depende del

Factores que influyen sobre la recuperación

 Extensión y localización de la lesión.

Recuperación de funciones y pronóstico

Una lesión del SNC genera una serie de eventos dinámicos

Una lesión lenta producirá menos daño y más recuperación que

Stein (modelo animal) plantea que los sujetos a quienes se les a

Sin embargo hay que tener en cuenta otros factores, como el

Factores tróficos y recuperación.

 Se sugiere que a las pocas horas de sufrir el daño el cerebro

 Estas sustancias tróficas se hallan en zonas adyacentes a la

 A la vez se producen sustancias neurotóxicas las cuales

En el ámbito de la rehabilitación neuropsicológica las

2. Compensación de la función pérdida.- parte del principio

3. Optimización de las funciones residuales.- los procesos

Requisitos para un programa ideal

Cambios en la relación entre cognición–emoción en personas

Lesión cerebral Déficit cognitivo

PADECIMIENTOS NEUROLÓGICOS QUE SE BENEFICIAN CON

A. Enfermedad Vascular Cerebral. Tatemichi examinó las alteraciones

 Las alteraciones se asociaron a síndromes corticales y con

 Los pacientes con más alteraciones cognitivas presentaban

 Por otro lado, Ferro, menciona que los síndromes cognitivos

 Los síndromes más comunes son afasia fluente y no fluente,

 Las alteraciones de memoria declarativa se relacionan a

 La abulia se asocia a lesiones talámicas, caudadas y

B. Trauma cráneo-encefálico. Los pacientes con trauma craneoencefálico

C. Cirugía neurológica. Las alteraciones producidas por un tumor cerebral

D. Parkinson en etapa inicial. Los pacientes con enfermedad de Parkinson

E. Alzheimer en etapa inicial. Debido a que la enfermedad de Alzheimer

F) Otras demencias. Monsch, hace notar que en pacientes de la tercera

1. En lo que podemos llamar funciones cognitivas, la persona ve

2. Funciones de comunicación y expresión:

4. Actividades de la vida diaria, la capacidad de mantener una rutina y un

Tipos de terapias y manejo integral del paciente

 La Terapia de la vida diaria (ayudar al paciente a retomar la autonomía

 Terapia de memoria (se desarrollan estrategias para mejorar la

 Terapia de funciones ejecutivas (el desarrollo de estrategias para la

 Terapia de esquema corporal (se busca lograr un adecuado control y

 Terapia de habilidades visuoespaciales y visoconstructivas (es importante

 El tiempo en que se lleva a cabo la mayor recuperación va de 6

 Cualquier procedimiento rehabilitatorio que se aplique debe