CASE 6 : OSTEOPOROSIS, OSTEOARTHRITIS/RHEUMATOID ARTHRITIS DERMATOMUSCULOSKELETAL SYSTEM

OSTEON 2015 – FACULTY OF MEDICINE 1

CASE 6 : OSTEOPOROSIS, OSTEOARTHRITIS/RHEUMATOID ARTHRITIS DERMATOMUSCULOSKELETAL SYSTEM

1. PROBLEM IDENTIFICATION
2. BASIC SCIENCE
A. ANATOMY
MIND MAP 1) Hip

1. PROBLEM IDENTIFICATION
2. BASIC SCIENCE
A. ANATOMY
1) Hip
2) Knee
B. HISTOLOGY
1) Hip
2) Knee
C. PHYSIOLOGY
 Bone Development
 Metabolisme Kalsium
 Mekanisme Pain
3. CLINICAL SCIENCE
A. OSTEOARTHRITIS
B. OSTEOPOROSIS
C. RHEUMATOID ARTHRITIS
4. PATHOMECHANISM
Bagian :
 Bagian keras : tulang dan sendi
 Bagian lunak : otot, jaringan ligament
a. Tulang panggul terdiri dari :
 Os Coxae : tulang panggul yang besar dan rata yang terbentuk
melalui tiga fusi tulang primer
 os ilium (usus) : bagian paling besar pada os coxae
 os ischium (duduk) : membentuk bagian posteroinferior
os coxae

OSTEON 2015 – FACULTY OF MEDICINE 2

CASE 6 : OSTEOPOROSIS, OSTEOARTHRITIS/RHEUMATOID ARTHRITIS DERMATOMUSCULOSKELETAL SYSTEM

 os pubis (kemaluan) : membentuk bagian anteromedial 2) Knee

os coxae Knee joint tersusun dari tulang femur, tibia dan patella.
 Os Sacrum : Tulang kelangkang berbentuk seperti segitiga a. Tulang
 Os Coccygis : berbentuk segitiga, terdiri atas 3-5 ruas bersatu 1. Femur (long bone)
Terdapat juga :  Proximal : head, dan neck, greater trochanter dan lesser
 Foramen Obturatorium : ischium besar pada os coxae trochanter.
 Acetabulum : Socket berbentuk seperti mangkok besar  Neck of Femur : bagian yang rentan terjadi fraktur et causa
b. Sendi (Hip Joint) : osteoporosis.
Multiaxial ball dan Socket synovial joint : membentuk koneksi antara  Distal : condyle (lateral dan medial), yang akan membentuk
lower limb dengan pelvic girdle, Bergerak kesegalah arah
knee joint dengan tibia.
 Artikulasi (sambungan) : Hip joint merupakan hubungan antara
2. Tibia (long bone)
acetabulum dengan head of femur
 Proximal : tibia condyle & femur condyle membentuk knee
Otot & Inervasi : joint
1. M. Obturatorius internus : Saraf ke obturatorius interneus (L5, S1, 3. Patella
S2)  Tulang sesamoid : berbentuk segitiga
2. M. piriformis : Ramis anterior S1 dan S  basis di superior, apex di inferior
Memutar paha dan membantu menahan caput femoris acetabulum
b) Sendi (Knee Joint) :
Vaskularisasi :
 Knee joint : joint terbesar dan paling superfisial & tipe sendi
 Arteri :
utama dari synovial joint
1. A. iliac interna dari A. iliac communis : aliran darah utama ke
 Gerakannya : flexi dan ekstensi (kombinasi, gliding & rolling)
organ-organ pelvis
Knee joint terdiri dari 3 artikulasi :
2. A. iliaca externa dari A. iliaca interna : viscera pelvis
1. 2 femorotibial articulation (lateral dan medial) diantara
3. A. circumflex femoral medial and lateral dari A. profunda
femoral dan tibial condyles
femoris
2. 1 intermediat femoropatellar articulation diantara patella dan
4. Arteri kepala femur dari A. obturator
femur.
 Vena :
1. Iliac external veins
Vaskularisasi :
2. iliac internal veins
 Politeal artery :
3. common iliac veins
 Superior lateral genicular artery
 Inferior lateral genicular artery

OSTEON 2015 – FACULTY OF MEDICINE 3

CASE 6 : OSTEOPOROSIS, OSTEOARTHRITIS/RHEUMATOID ARTHRITIS DERMATOMUSCULOSKELETAL SYSTEM

 Superior medial genicular artery  Potassium

 Inferior medial genicular artery  Sodium
 Tibial recurrent and circumflex fibular arteries A. Materi organik terdiri dari 95% kolagen type 1 dan substansi
Inervasi : dasar amorf yang mengandung proteoglikan
 Aspek anterior, posterior, dan lateral : Articular branch dari b. Bone Cells
Terdapat beberapa tipe sel :
femoral nerve, tibial nerve, dan common peroneal nerve
1) Osteoprogenitor
 Aspek medial : Obturator, dan saphenous nerve  Derived dari mesenkim
 Sel gepeng
 Berdasarkan strukturnya, sendi terbagi menjadi :  Akan mengalmi differensiasi menjadi osteoblast
1. fibrous joint  Ditemukan di bagian inner periosteum,
2. cartilaginous joint endosteum
3. synovial joint. 2) Osteoblas
Synovial joint akan dibahas lebih detail, karena pada kasus terjadi  Fungsi : mensitesis komponen organik dari bone
gangguan disendi lutut dan hip, yaitu sclerosing of cartilage. matriks: Kolagen tipe
 Terdiri dari bagian-bagian berikut: 1,Proteoglycan,Glycoprotein
1) Articular joint capsule, yang merupakan jaringan fibrous.  Memproduksi substansi2 osteocalcin, TGF-β,
2) Synovial membrane, yang melapisi bagian dalam joint RANKL, OPG, dan matriks tulang.
capsule. 3) Osteocytes
3) Synovial cavity, ruang yang terbentuk oleh joint capsule.  Berasal dari osteoblas
4) Synovial fluid, yang mengisi joint capsule.  Terdapat dalam lacuna
5) Articular cartilage, yang mengcover dan memberikan  Terdapat juluran sitoplasma yaitu lamela yang
bantalan permukaan tulang yang berartikulasi. Terusun menghubungkan antar lacuna
dari kondrosit, kolagen, dan proteoglican, dan air.  Memproduksi FGF
4) Osteoclast
B. HISTOLOGY  Huge cell yang merupakan derived dari 50
a. Bone Matrix monosit sel darah
Materi anorganik, matriks tulang terdiri dari :  Fungsi : untuk fagosistosis seperti makrofag di
 Calcium fosfat (paling banyak) jaringan lain
 Bicarbonate c. Periosteum & endosteum
 Citrate Pada external & internal surface dari bone dilapisi oleh sel
 Magnesium pembentuk tulang dan jaringan ikat :

OSTEON 2015 – FACULTY OF MEDICINE 4

CASE 6 : OSTEOPOROSIS, OSTEOARTHRITIS/RHEUMATOID ARTHRITIS DERMATOMUSCULOSKELETAL SYSTEM

 Kandungan mineral sedikit

 Periosteum  Jumlah osteosit lebih banyak daripada
Merupakan lapisan luar dari tulang, Terdiri atas : jaringan sekunder
 lapisan luar : kaya akan serat fibroblast dan colagen 2) Sekunder, mature/lammelar bone
 lapiasan dalam : Lebih selular banyak sekali sel-sel  Ditemukan pada dewasa
osteoprogenitor yang dapat bermitosis, dan  Karakteristiknya :
berdiferensiasi menjadi osteoblast  Havers system atau osteon adalah unit terkecil
 Endosteum pada struktur tulang komplek yang terdiri atas
Melapisi semua permukaan rongga didalam tulang lamella, serta mengelilingi saluran yang
Terdiri atas : mengandung pembuluh darah, saraf, jaringan
 Selapis sel osteoprogenitor ikat
 Sedikit sekali jaringan ikat sehingga lebih tipis dari  Terdapat haversian kanal dan volkman kanal
pada periosteum yang berfungsi untuk jalur pembuluh darah di
 Fungsi Periosteum & Endosteum osteon
 Nutrisi jaringan tulang.
 Menyuplai osteoblast untuk perbaikan atau C. PHYSIOLOGY
pertumbuhan tulang 1) Osifikasi
d. Struktur Tulang Terdapat 2 cara terbentuknya tulang, yaitu :
Observasi umum potongan melintang tulang a) Osifikasi intramembranosa, dimana tulang berkembang dari
memperlihatkan:
membrane fibrosa, yakni dari mesenkim dan mulai menyekresi
 Area padat tanpa rongga : kompakta (padat)
 Area dengan banyak rongga yg saling berhubungan : osteoid.
spongiosa (berongga) b) Osifikasi endokondral, dimana kartilago hialin ‘digantikan’ oleh
Namun di bawah mikroskop kedua tulang ini memiliki stuktur osteoblast yang menyekresi osteoid.
histologi yang sama
Osifikasi Intramembranosa
 Pemeriksaan mikroskopik, terdapat dua jenis : Situs : tulang pipih dan irregular
1) Primary, immature/woven bone 1. Diferensial sel mesenkim menjadi osteoprogenitor/osteoblast,
 Bersifat sementara, kecuali : dekat sutura dari yang nantinya akan menyekresi matriks organik/matriks osteoid
tulang-tulang pipih tengkorak 2. Kalsifikasi osteoid
 Karakteristiknya :  Osteoblast diperifer sekresi osteoid osteosit
 Serat-serat kolagen tidak teratur osteosit mineralisasi

OSTEON 2015 – FACULTY OF MEDICINE 5

CASE 6 : OSTEOPOROSIS, OSTEOARTHRITIS/RHEUMATOID ARTHRITIS DERMATOMUSCULOSKELETAL SYSTEM

3. Tulang anyaman & periosteum sekitarnya akan terbentuk, dan  Calcified zone
penetrasi pembuluh darah  Ossification zone
 Mesenkim berkondensasi menjadi periosteum 8. Osifikasi epiphyseal plate
 Pembuluh darah akan mensuplai osteoblast
4. Penulangan (woven bone) 2) Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tulang
 Disebut juga remodeling, tulang anyaman menjadi tulang  Hormon dan Mineral Tulang :
lamellar 1. Kalsium
 Khas, adanya 2 tulang lamellar kompak dengan tulang mineral paling banyak di dalam tubuh, penting untuk
berongga diantaranya pembentukan tulang
2. Fosfor
Osifikasi Endokondral Untuk penopang kesehatan tulang
1. Pembentukan fetal hyaline 3. Vitamin C
 Mesenkim berdiferensiasi menjadi kondrosit Untuk sintesis kolagen
 Mesenkim perikondrium osteoblast 4. Vitamin K
Mineralisasi Untuk membangun tulang sehat
 Kondrosit matriks tulang rawan 5. Vitamin A
Tulang panjang dan pendek Untuk stimulasi aktivitas osteoblast
2. Kalsifikasi kartilago & pembentukan bone collar 6. Kalsitonin
3. Kondrosit produksi alkali fosfatase hipertrofi Meningkat pada saat kalsium meningkat, untuk menurunkan
Lacuna membesar kadar kalsium
4. Kondrosit mati 7. Estrogen
 Zona kosong akan diisi materi anorganik Menopause (estrogen tidak dihasilkan) menyebabkan
5. Pembentukan tulang primer aktifitas osteoklas meningkat
 Rongga kosong akan diisi kapiler darah & sel 8. PTH
osteoprogenitor Mempengaruhi homeostatis kadar kalsium
 Osteoprogenitor osteoblast woven bone 9. Thyroid hormone & insuli
6. Osifikasi sekunder untuk pertumbuhan normal tulang.
7. Pembentukan epiphyseal plate
 Resting cartilage 3) Synovial Fluid
 Merupakan suatu cairan yang dihasilkan oleh membrane synovial
 Proliferating zone
 Fungsi : lubrikasi atau pelumas pada sendi, sehingga sambungan
 Hyperthropic zone
antara kedua tulang tidak terjadi friksi/gesekan

OSTEON 2015 – FACULTY OF MEDICINE 6

CASE 6 : OSTEOPOROSIS, OSTEOARTHRITIS/RHEUMATOID ARTHRITIS DERMATOMUSCULOSKELETAL SYSTEM

 Cairannya kental transparan tanpa warna  Ca meningkat : 25(OH)D3 24,25(OH)2D3 yang

 Rongga sendi tidak dilapisi oleh epitel, tetapi oleh jaringan ikat tidak aktif
khusus : membran synovial
6) Fisiologi Pain
 Berasal dari plasma darah
 Definisi :
 Memiliki berbagai tipe jaringan ikat : areolar, fibrosa, adiposa Berdasarkan Internastional Association for the study of pain
 Terdapat sel sinoviosit yang berhubungan dengan rongga sinovial (IASP) “pengalaman sensorik atau emotional yang tidak
yang bersifat fagositotik. menyenangkan, yang terkait dengan potensi atau adanya
 Sinoviosit fibroblastik untuk menghasilkan : glikosaminoglikan kerusakan jaringan.”
(GAG) asam hialuronat, dan substansi dasar.  Klasifikasi :
 Berdasarkan patofisiologi
4) Metabolisme Kalsium 1. Nyeri nosiseptif
Manusia membutuhkan sekitar 1 gr kalsium perharinya, dengan Terjadi akibat aktivasi nosiseptor saraf A-delta dan C yang
sekitar 300 mg yang diabsorpsi di usus (dikurangi 125 mg yang tereksresi berlangsung secara terus-menerus
bersama enzim, absorpsi bersihnya adalah 175 mg) kalsium yang 2. Nyeri neuropatik
terabsorpsi ini akan berada di ECF max 900 mg yang dapat disimpan di Disebabkan gangguan pada sistem saraf pusat atau
tulang sekitar 500 mg atau difiltrasi di ginjal untuk direabsorpsi, ekskresi perifer
bersinya 175 mg. 3. Nyeri Psikogenik
Berhubungan dengan adanya gangguan jiwa
5) Metabolisme Vitamin D  Berdasarkan Waktu
Vitamin D bisa didapat dari eksogen dan endogen 1. Nyeri Akut : nyeri yg timbul mendadak dan berlangsung
 Eksogen : makanan, Ergocalciferol (Vitamin D2) sementara
 Endogen : di kulit dari 7-dehydro-kolestrol dengan bantuan sinar 2. Nyeri Kronis : nyeri yang berlanjut setelah selesainya
UV Cholecalciferol (Vitamin D3) proses penyembuhan
 Vitamin D2 dan D3 ditransport menggunakan Vitamin D  Berdasarkan sumber Nyeri
binding protein liver untuk dihidroksilasi 25 (OH) D3 1. Nyeri Somatik : Berasal dari jaringan seperti kulit, otot,
atau prehormon kepsul sendi dan tulang
 25 (OH) D3 diginjal akan diubah sesuai dengan kadar kalsium  Somatik Superficial (kutaneus) : rasa gatal, tajam,
dalam darah dengan bantuan enzim kalsidiol-1-hidroxylase tertusuk, terbakar
 Ca menurun : 25(OH)D3 1,25(OH)D3,  Somatik Profunda : Sensasi nyeri biasanya tumpul
meingkatkan absorpsi kalsium di usus, resorpsi 2. Nyeri Viseral : Berasal dari organ viseral, nyeri viseral
tulang dll sebagai sensasi kram dan dapat beralih ke lokasi lain

OSTEON 2015 – FACULTY OF MEDICINE 7

CASE 6 : OSTEOPOROSIS, OSTEOARTHRITIS/RHEUMATOID ARTHRITIS DERMATOMUSCULOSKELETAL SYSTEM

 Mekanisme Nyeri Prinsip Umum Tata Laksana Farmakologis

Stimiulus Noxious kerusakan jaringan pelepasan bahan kimia
endogen  aktivasi Nosiseptor  Transmisi impuls nociceptif ke SSP 
integrasi informasi nociceptif pd level spinal  integrasi pada leel
supraspinal  Respon Nyeri menghambat bahkat dapat menyebabkan
penghentian pertumbuhan tulang.
 Management Pain menurut WHO
Tata Laksana Nyeri
Obat-obat anti nyeri secara umum dapat dibagi menjadi:
 Analgesik Nonopioid : asetaminofen dan obat anti Infalmasi
(OAINS), termasuk aspirin dan turunan asam salisilat;
 Analgesik Opioid;
 Analgesik adjuvant atau ko-analgesik : suatu kelompok obat
dengan indikasi tertentu, seperti obat anti-epilepsi dan anti-
depresan trisiklik.
 Analgesic Nonopioid
Mekanisme Kerja : Inhibisi enzim siklooksigenase (COX) yang menginhibisi
sintesis prostaglandin, Memiliki efek antipiretik dan analgesic.
Indikasi : untuk mengurangi berbagai tipe nyeri akut dan kronis (akibat
trauma, pascaoperasi, kanker)
 Identifikasi dan tangani sumber nyeri.Pilih pendekatan yang
paling sederhana.
 Pilih obat yang sesuai.
 Buat rencana tatalaksana.
 Pilih rute pemberian obat.
 Titrasi dosis.
 Optimalisasi pemberian.
 Pantau dan Kendali efek samping.
 Bedakan toleransi, ketergantungan fisis dan adiksi.Hindari
penggunaan placebo.
WHO Pain Ladder
Merupakan metode pemberian analgesic yang bertahap. Tata laksananya
biasanya untuk pasien kanker. Saat nyeri timbul, obat oral diberikan
secara sesuai dengan tahapan sebagai berikut :
1. Nonopioid (missal paracetamol, aspirin)
2. lalu jika di butuhkan, Opioid ringan (kodein) dan terakhir
3. Opioid kuat (morfin) hingga pasien merasa bebas dari nyeri.
Untuk mengatasi rasa takut dan cemas dapat diberi obat
tambahan atau di kenal sebagai adjuvant.

 Analgesic Opioid
Mekanisme Kerja : Opioid berikatan dengan reseptor opioid pada saraf
pusat untuk : Menghambat transmisi input nosiseptif pada korda spinalis
perifer
Efek samping : Dapat timbul sedasi, bingung, depresinafas, mual, muntah,
konstipasi

OSTEON 2015 – FACULTY OF MEDICINE 8

CASE 6 : OSTEOPOROSIS, OSTEOARTHRITIS/RHEUMATOID ARTHRITIS DERMATOMUSCULOSKELETAL SYSTEM

OSTEON 2015 – FACULTY OF MEDICINE 9