PERDARAHAN PASCASALIN

(HPP/ HEMORARGIA POSTPARTUM)

Definisi
Perdarahan pascasalin primer terjadi dalam 24 jam pertama setelah persalinan, sementara perdarahan
pascasalin sekunder adalah perdarahan pervaginam yang lebih banyak dari normal antara 24 jam hingga
12 minggu setelah persalinan.

Diagnosis
Perdarahan pascasalin adalah perdarahan >500 ml setelah bayi lahir atau yang berpotensi
mempengaruhi hemodinamik ibu.

Faktor Predisposisi
Kelainan implantasi dan pembentukan plasenta: plasenta previa, solutio plasenta, plasenta
akreta/inkreta/perkreta, kehamilan ektopik, mola hidatidosa
Trauma saat kehamilan dan persalinan: episiotomi, persalinan per vaginam dengan instrumen
(forsep di dasar panggul atau bagian tengah panggul), bekas SC atau histerektomi
Volume darah ibu yang minimal, terutama pada ibu berat badan kurang, preeklamsia
berat/eklamsia, sepsis, atau gagal ginjal
Gangguan koagulasi
Pada atonia uteri, penyebabnya antara lain uterus overdistensi (makrosomia, kehamilan kembar,
hidramnion atau bekuan darah), induksi persalinan, penggunaan agen anestetik (agen halogen atau
anastesia dengan hipotensi), persalinan lama, korioamnionitis, persalinan terlalu cepat dan riwayat
atonia uteri sebelumnya

Tatalaksana Awal

a. Tatalaksana Umum
Panggil bantuan tim untuk tatalaksana secara simultan (lihat BAGAN 5).
Nilai sirkulasi, jalan napas, dan pernapasan pasien.
Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan penatalaksanaan syok (lihat bab 3.2).
Berikan oksigen.
Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18) danmulai pemberian cairan
kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atauRinger Asetat) sesuai dengan kondisi ibu. (lihat
tabel 4.7.1). Pada saat memasang infus, lakukan juga pengambilan sampel darah untuk
pemeriksaan.
Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksaan:
 Kadar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin)
 Penggolongan ABO dan tipe Rh serta sampel untuk pencocokan silang
 Profil Hemostasis
o Waktu perdarahan (Bleeding Time/BT)
o Waktu pembekuan (Clotting Time/CT)
o Prothrombin time (PT)
o Activated partial thromboplastin time (APTT)
o Hitung trombosit o Fibrinogen
o Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernapasan ibu.
Periksa kondisi abdomen: kontraksi uterus, nyeri tekan, parut luka, dan tinggi fundus uteri.
Periksa jalan lahir dan area perineum untuk melihat perdarahan dan laserasi (jika ada, misal:
robekan serviks atau robekan vagina).
Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin dibandingkan dengan jumlah cairan yang
masuk. (CATATAN: produksi urin normal 0.5-1 ml/ kgBB/jam atau sekitar 30 ml/jam)
Siapkan transfusi darah jika kadar Hb < 8 g/dL atau secara klinis ditemukan keadaan
anemia berat
 1 unit whole blood (WB) atau packed red cells (PRC) dapat menaikkan hemoglobin 1 g/dl
atau hematokrit sebesar 3% pada dewasa normal.
 Mulai lakukan transfusi darah, setelah informed consent ditandatangani untuk
persetujuan transfusi
Tentukan penyebab dari perdarahannya (lihat tabel 4.7.2) dan lakukan tatalaksana spesifik
sesuai penyebab
Tabel 4.7.1 Jumlah Cairan Infus Pengganti Berdasarkan Perkiraan Volume Kehilangan Darah
Penilaian Klinis Volume Perkiraan Kehilangan Jumlah Cairan Infus
Tekanan Perdarahan (% dari Darah (ml) (volume darah ibu Kristaloid Pengganti
Darah Frekuensi Perfusi volume total darah) hamil (2-3 x Jumlah
Sistolik Nadi Akral ≈ 100 ml/kgBB)
(mmHg) Kehilangan Darah)

120 80x/ menit Hangat < 10% <600 ml (asumsi -

berat badan 60 kg)
100 100x/ menit Pucat ± 15% 900 ml 2000-3000 ml
<90 >120x/ menit Dingin ± 30% 1800 ml 3500-5500 ml
<60-70 >140x/ menit Basah ± 50% 3000 ml 6000-9000 ml
hingga tak teraba

Tabel 4.7.2 Penyebab Perdarahan Pascasalin

Penyebab yang harus Gejala dan tanda
dipikirkan

Atonia uteri  Perdarahan segera setelah anak lahira

 Uterus tidak berkontraksi atau lembek

Retensio plasenta  Plasenta belum dilahirkan dalam 30 menit setelah kelahiran bayi

Sisa plasenta  Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak
lengkap
 Perdarahan dapat muncul 6-10 hari pascasalin disertai subinvolusi
uterus

Robekan jalan lahir  Perdarahan segeraa

 Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir

Ruptura uteri  Perdarahan segeraa (perdarahan intraabdominal dan/

atau pervaginam)
 Nyeri perut yang hebat
 Kontraksi yang hilang

Inversio uteri  Fundus uteri tidak teraba pada palpasi abdomen

 Lumen vagina terisi massa
 Nyeri ringan atau beratb
Penyebab yang harus Gejala dan tanda
dipikirkan

Gangguan pembekuan darah
 Perdarahan tidak berhenti, encer, tidak terlihat gumpalan
darah
 Kegagalan terbentuknya gumpalan pada uji pembekuan darah
sederhana
 Terdapat faktor predisposisi:
• Solusio plasenta
• Kematian janin dalam uterus
• Eklampsia
• Emboli air ketuban

a Perdarahan dapat ringan bila bekuan darah menutup serviks atau bila ibu berbaring telentang
b Pada inversio komplit dapat tidak terjadi perdarahan

Tatalaksana Khusus
1. ATONIA UTERI
Lakukan pemijatan uterus.
Pastikan plasenta lahir lengkap.
Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan
60 tetes/menit dan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unitdalam 1000 ml larutan NaCl
0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
Bila tidak tersedia oksitosin atau bila perdarahan tidak berhenti, berikan ergometrin 0,2 mg IM
atau IV (lambat), dapat diikuti pemberian 0,2 mg IM setelah 15 menit, dan pemberian 0,2 mg
IM/IV (lambat) setiap 4 jam bila diperlukan. JANGAN BERIKAN LEBIH DARI 5 DOSIS (1 mg)
CATATAN:
• Jangan berikan lebih dari 3 liter larutan intravena yang
mengandung oksitosin
• Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi berat/ tidak terkontrol, penderita sakit
jantung dan penyakit pembuluh darah tepi

Jika perdarahan berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV

(bolus selama 1 menit, dapat diulang setelah 30 menit).
Lakukan pasang kondom kateter atau kompresi bimanual internal
selama 5 menit (lihat lampiran A.8).
Siapkan tindakan operatif atau rujuk ke fasilitas yang lebih
memadai sebagai antisipasi bila perdarahan tidak berhenti.
Di rumah sakit rujukan, lakukan tindakan operatif bila kontraksi
uterus tidak membaik, dimulai dari yang konservatif.
Pilihan-pilihan tindakan operatif yang dapat dilakukan antara lain
prosedur jahitan B-lynch (lihat lampiran A.17), embolisasi arteri
uterina, ligasi arteri uterina dan arteri ovarika (lihat lampiran A.18),
atau prosedur histerektomi subtotal (lihat lampiran A.19).
2. ROBEKAN JALAN LAHIR
Ruptura Perineum dan Robekan Dinding Vagina
Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan.
Lakukan irigasi pada tempat luka dan bersihkan dengan antiseptik.
Hentikan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap.
Lakukan penjahitan (lihat lampiran A.6).
Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat
diulang setelah 30 menit) lalu rujuk pasien.
Robekan Serviks
Paling sering terjadi pada bagian lateral bawah kiri dan kanan dari porsio.
Jepitkan klem ovum pada lokasi perdarahan.
Jahitan dilakukan secara kontinu dimulai dari ujung atas robekan kemudian ke arah luar sehingga
semua robekan dapat dijahit (lihat lampiran A.6).
Bila perdarahan masih berlanjut, berikan 1 g asam traneksamat IV (bolus selama 1 menit, dapat
diulang setelah 30 menit) lalu rujuk pasien.

3. RETENSIO PLASENTA
Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan
60 tetes/menitdan 10 UNIT IM. Lanjutkan infus oksitosin 20 UNIT dalam 1000 ml larutan NaCl
0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti
Lakukan tarikan tali pusat terkendali
Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil, lakukan plasenta manual secara hati-hati (lihat
lampiran A.3).
Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2 g IV DAN metronidazol 500 mg
IV).
Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terjadi komplikasi perdarahan hebat
atau infeksi.

4. SISA PLASENTA
Berikan 20-40 unitoksitosin dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan
60 tetes/menitdan 10 unitIM. Lanjutkan infus oksitosin 20 unitdalam 1000 ml larutan NaCl
0,9%/Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti.
Lakukan eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan jaringan (lihat
lampiran A.2). Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta
dengan aspirasi vakum manual atau dilatasi dan kuretase (lihat lampiran A.3 dan A.4).
Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal (ampisillin 2 g IV DAN metronidazole 500
mg).
Jika perdarahan berlanjut, tatalaksana seperti kasus atonia uteri

5. INVERSIO UTERI
Segera reposisi uterus (lihat lampiran A.7). Namun jika reposisi tampak sulit, apalagi jika
inversio telah terjadi cukup lama, bersiaplah untuk merujuk ibu.
Jika ibu sangat kesakitan, berikan petidin 1 mg/kgBB (jangan melebihi 100 mg) IM atau
IV secara perlahan atau berikan morfin 0,1 mg/kgBB IM.
Jika usaha reposisi tidak berhasil, lakukan laparotomi.
Jika laparotomi tidak berhasil, lakukan histerektomi.

6. GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH

Pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, koagulopati dapat dicegah jika volume darah
dipulihkan segera.
Tangani kemungkinan penyebab (solusio plasenta, eklampsia).
 Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan faktor pembekuan dan sel darah
merah.
Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu di bawah ini:
 Plasma beku segar untuk menggantikan faktor pembekuan (15 ml/ kg berat badan) jika APTT
dan PT melebihi 1,5 kali kontrol pada perdarahan lanjut atau pada keadaan perdarahan berat
walaupun hasil dari pembekuan belum ada.
 Sel darah merah (packed red cells) untuk penggantian sel darah merah.
 Kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen.
 Konsentrasi trombosit (perdarahan berlanjut dan trombosit < 20.000).
 Apabila kesulitan mendapatkan darah yang sesuai, berikan darah golongan O untuk
penyelamatan jiwa.

7. RUPTURA UTERI

Lihat bab 4.13