PANCREATITIS

Bioquímica y fisiología de la secreción exocrina del pancreas

El páncreas secreta todos los días I 500 a 3 000 ml de líquido alcalino isoosmótico (pH >8) que
contiene unas 20 enzimas. Las secreciones de la glándula aportan las enzimas necesarias para la
principal actividad digestiva del tubo gastrointestinal, y establecen el pH óptimo para función de
tales enzimas.

Regulación de la secreción pancreática

La porción exocrina del páncreas recibe la influencia de sistemas hormonales y nerviosos que
tienen una interacción cercana. El ácido estomacal es el estimulo para que el duodeno libere
secretina, que estimula la secreción de agua y electrólitos de las células de los conductos
pancreáticos. La liberación de colecistocinina del duodeno y la zona proximal del yeyuno
también es desencadenada en gran medida por la presencia de ácidos grasos de cadena larga,
algunos aminoácidos esenciales como, fenilalanina, valina, y el propio ácido estomacal. La
CCK induce la secreción abundante en enzimas, procedentes de las células acinares del
páncreas. El sistema nervioso parasimpático (por medio del nervio vago) ejerce notable control
de la secreción pancreática. La secreción inducida por la secretina y la CCK depende de la
actividad permisiva de las vías aferente y eferente del neumogástrico, situación que es en
particular válida en lo que se refiere a la secreción de enzimas, en tanto que la secreción de agua
y bicarbonato depende en gran medida de los efectos hormonales de la secretina y, en menor
magnitud, de la CCK.

Secreción de agua y electrolitos

El bicarbonato es el ion de importancia

fisiológica primaria, en la secreción
pancreática. Las células ductales secretan
bicarbonato proveniente del plasma, en su
mayor parte (93%), en grado mayor que del
metabolismo intracelular (7%). El bicarbonato
penetra Por medio del cotransportador de
bicarbonato de sodio, con la despolarización
causada por la re salida de cloruro a través del
regulador de conductancia transmembrana de
fibrosis quística

El bicarbonato ayuda a neutralizar el ácido estomacal y crea el pH apropiado para que actúen las
enzimas pancreáticas y las sales biliares.
Secreción enzimática

La célula acinar tiene muchos compartimientos y se ocupa de la secreción de enzimas

pancreática. Las proteínas sintetizadas en el retículo endoplásmico rugoso son procesadas en el
cuerpo de Golgi para ser destinadas al sitio apropiado, sean gránulos de zimógeno, lisosomas u
otros compartimientos celulares. El páncreas secreta enzimas amilolíticas. lipolíticas y
proteoliticas. Las enzimas amiloliticas como la amilasa, hidrolizan el almidón hasta la forma de
oligosacáridos y el disacárido maltosa. Las enzimas lipolíticas incluyen lipasa. fosfolipasa A2 y
la colesterol esterasa. Las sales biliares inhiben la acción de la lipasa aislada, pero la colipasa.
otro constituyente de la secreción pancreática, se une a la lipasa y evita dicha inhibición. Las
sales biliares activan la fosfolipasa A y la colesterol esterasa. Las enzimas proteolíticas incluyen
endopeptidasas (tripsina, quimotripsina), que actúan en enlaces péptidos internos de proteínas y
polipéptidos; exopeptidasas (carboxipeptidasa, aminopeptidasas), que actúan en las
terminaciones carboxilo y amino libres de los péptidos, respectivamente, y la elastasa. Las
enzimas proteoliticas son secretadas en la forma de precursores inactivos y empacados, en la
forma de zimógenos. También son secretadas las ribonucleasas (desoxiribonucleasas,
ribonucleasas). La enterocinasa que está en la mucosa duodenal, rompe el enlace de lisina-
isoleucina del tripsinógeno para formar tripsina y esta última activa los demás zimógenos
proteoliticos y la fosfolipasa A; en un fenómeno de cascada. Todas las enzimas del páncreas
tienen pH óptimos dentro de los límites de la alcalinidad. El sistema nervioso comienza la
secreción de las enzimas pancreática. La estimulación nerviosa es colinérgica y en ella
intervienen la inervación extrínseca del nervio vago y la inervación ulterior por parte de nervios
colinérgicos intrapancreaticos. Los neurotransmisores estimulantes son la acetilcolina y
péptidos que liberan gastrina; dichos neurotransmisores activan los sistemas de segundo
mensajero que dependen de calcio y
ello ocasiona la liberación de gránulos
de zímógeno. El VIP está en los
nervios intrapancreáticos y potencia el
efecto de la acetilcolina. A diferencia
de lo observado en otras especies. en
las células acinares humanas no se
detectan receptores de CCK. La
colecistocinina en concentracioncs
fisiológicas induce la secreción
pancreática al estimular los nervios
aferen tes vagales e intrapancreáticos.

Relaciones exocrinas-endocrinas

Al parecer se necesita localmente la insulina para que secretina y CCK estimulen la secreción
exocrina, es decir. Actúa en forma permisiva en relación con las dos hormonas mencionadas.

PANCREATÍTIS AGUDA

Consideraciones generales

La enfermedad inflamatoria del páncreas se puede clasificar en: 1) pancreatitis aguda o 2)

pancreatitis crónica. La patología de la forma aguda varía desde la pancreatitis intersticial que
por lo común es un cuadro leve y de resolución espontánea hasta la pancreatitis necrosante en la
cual la magnitud de la necrosis de la glándula se puede correlacionar con la gravedad de la crisis
y sus manifestaciones de orden general o sistémico.

La incidencia de pancreatitis varía en diferentes países y depende de su origen [por ejemplo,

consumo de bebidas alcohólicas, cálculos vesiculares. factores metabólicos y fármacos La
incidencia calculada en Estados Unidos va en aumento y en la actualidad se estiman 70
hospitalizaciones/ 100 000 personas al año, todo lo cual genera >200 000 casos nuevos de
pancreatitis aguda anuales.

Etiología y patogenia

La pancreatitis aguda tiene muchas causas, pero no se han dilucidado en detalle los mecanismos
por los cuales tales factores inducen la inflamación del páncreas. En muchas series (3O a 60%).
los cálculos vesiculares siguen siendo la causa principal del cuadro agudo. El riesgo de
pancreatitis aguda en sujetos que tienen al menos un cálculo <5 mm de diámetro, aumenta
cuatro veces en comparación con lo observado en individuos con cálculos de mayor tamaño. El
consumo de bebidas alcohólicas ocupa el segundo lugar en frecuencia, y explica 15 a 30% de
los casos en Estados Unidos. La incidencia de pancreatitis en alcohólicos es sorprendente-mente
pequeña (5/100 000). lo cual denota que además del volumen de alcohol ingerido factores no
identificados modifican la susceptibilidad de una persona a sufrir lesión pancreática. No se
conoce del todo el mecanismo por el cual se produce la lesión. La pancreatitis aguda aparece en
5 a 20% de pacientes que han sido sometidos colangiopancreatografia retrógrada endoscópica.
A pesar de las investigaciones extensas para la prevención médica y endoscópica de
la pancreatitis que surge con la práctica de ERCP ha habido una disminución pequeña en
su incidencia. El empleo profiláctico de una endoprótesis en el conducto de Wirsung después de
una pancreatografía retrógrada o de esfinterotomía pancreática ha sido promisorio para
disminuir la frecuencia de la inflamación, pero se necesitan más valoraciones prospectivas.
Entre los factores de riesgo de que surja la pancreatitis después de realizar el método comentado
están esfinterotomia del conducto pancreático accesorio; disfunción del esfínter de Oddi,
antecedente de pancreatitis después de ERCP, tener <60 años y haber sido sometido a >2
inyecciones de medio de contraste en el conducto de Win-sung, o haber participado en el
entrenamiento del endoscopista. La hipertrigliceridemia es la causa de la pancreatitis aguda en
1.3 a 3.8% de los casos; las concentraciones séricas de triglicéridos suelen ser >11.3 mmoliL (>l
000 mg;” 100 ml). Muchos de los sujetos con hipertrigliceridemia, en exámenes ulteriores,
muestran signos de una perturbación primaria en el metabolismo de lípidos, tal vez. sin relación
con la pancreatitis. Es fácil que estos pacientes tengan episodios repetitivos de pancreatitis.
Cualquier factor (como fármacos o alcohol) que origine un incremento súbito en los niveles de
triglicéridos séricos >ll mmol/ L (1 000 mg/100 ml) puede desencadenar una crisis de
pancreatitis aguda. Por último, los sujetos con deliciencia de la apolipoproteína CII muestran
una mayor incidencia de pancreatitis;
la apolipoProteína mencionada activa la
lipoproteina lipasa que es importante para
depurar los quilomicrones de la corriente
sanguínea. Los individuos con diabetes
mellitus que han terminado por mostrar
cetoacidosis y las pacientes que reciben
algunos fármacos como
los anticonceptivos orales también pueden
presentar nivles altos de triglicéridos.
Entre 2 a 5 % de los casos de pancreatitis
por una reacción de hipersensiblidad o por
la generación de un metabolito toxico
aunque en algunos casos no se cual de
tales mecanismo interviene.
La teoría patogénica, la pancreatitis surge cuando se activan en el páncreas enzimas proteolíticas
en vez de hacerlo en el interior del intestino. Se piensa que diversos factores como endotoxinas,
exotoxinas, infecciones por virus isquemia, anoxia, traumatismos directos facilitan la activación
de la tripsina. Las enzimas proteolíticas activadas y en particular la tripsina, además de digerir
tejido pancreático y peripancreatico, también activan a otras enzimas como la elastasa y la
fosfolipasa A.