Índice

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 2

MICROBIOLOGIA ................................................................................................................ 3

EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................................. 3

FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN ............................................................................ 4

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y SUBCLÍNICAS ........................................................ 4

Infección precoz localizada: fase primaria ......................................................................... 4

Infección precoz diseminada: fase secundaria.................................................................... 5

Infección tardía: fase terciaria ............................................................................................ 8

Síndrome pos-Lyme o síndrome de fatiga crónica ........................................................... 10

Enfermedad de Lyme crónica ........................................................................................... 10

MANIFESTACIONES PSIQUIATRICAS .......................................................................... 11

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO .................................................... 17

TRATAMIENTO ................................................................................................................. 18

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 21
INTRODUCCIÓN
La borreliosis de Lyme es una antropozoonosis transmitida por picadura de garrapata y
debida a una bacteria del género Borrelia (B.). Es la principal patología infecciosa transmitida
por las garrapatas en América del Norte y Europa. Las primeras descripciones de la
enfermedad datan de finales del siglo XIX, pero en 1975, en ocasión de una epidemia de
oligoartritis en la ciudad de Old Lyme, en Connecticut, se propuso el nombre de enfermedad
de Lyme. El agente patógeno, una espiroqueta, fue descubierto en 1981 por Willy Burgdorfer.
La especie aislada recibió el nombre de Borrelia burgdorferi. El vector principal de la
borreliosis es la garrapata del género Ixodes. Varias especies de este género tienen la
capacidad de transmitir B. burgdorferi sensu lato (sl) al ser humano. En Europa, el vector
principal de la borreliosis de Lyme es Ixodes ricinus. Las garrapatas viven en zonas húmedas
y boscosas. Atraviesan varias fases de desarrollo (huevos, larvas, ninfa y adulto). En cada
fase de su vida deben alimentarse de sangre para poder pasar al estadio siguiente de su
desarrollo. Las garrapatas se vuelven portadoras de B. burgdorferi sl al ingerir la sangre
contaminada de un animal (reservorio). La espiroqueta prolifera en el intestino de la
garrapata. Los reservorios principales de B. burgdorferi sl son los roedores y los pájaros. El
pico de actividad de las garrapatas se observa en la primavera y se prolonga hasta la mitad
del verano. I. ricinus puede tener un segundo pico de actividad en otoño (S. Sunder 2015).
MICROBIOLOGIA
B. burgdorferi sl pertenece al orden Spirochaetales y al género Borrelia. La bacteria mide 20-
30 m de largo y tiene flagelos que le proporcionan una gran movilidad. El complejo B.
burgdorferi sl comprende varias especies, algunas de las cuales son patógenas para el ser
humano. En Estados Unidos, la única especie responsable de borreliosis es B. burgdorferi
sensu stricto (ss). En Europa, varias especies son patógenas: B. afzelii, B. garinii y con menos
frecuencia B. burgdorferi ss. Otras especies potencialmente patógenas son B. bavariensis y
B. spielmanii, B. valaisiana y B. lusitaniae. En Asia sólo se han encontrado las especies
patógenas B. afzelii y B. garinii (S. Sunder 2015).

EPIDEMIOLOGÍA
Debido a la inexistencia de un sistema de vigilancia común, los datos epidemiológicos de la
borreliosis de Lyme son muy dispares. En Estados Unidos, la incidencia anual nacional se
estimó en 2011 en 7,8 casos cada 100.000 habitantes, con incidencias anuales de 30-80 casos
cada 100.000 habitantes en el noroeste del país. En Europa, los índices de incidencia anuales
varían mucho según los países, con un gradiente este-oeste (de menos de 1 caso cada 100.000
habitantes en Italia y Portugal a 100-200 cada 100.000 habitantes en Austria y Eslovenia).
En Francia, la incidencia nacional se ha calculado en 9,4 casos cada 100.000 habitantes, pero
existen grandes disparidades regionales, con un pico de incidencia en Alsacia (200 casos cada
100.000 habitantes por año). Esta gran disparidad en la distribución de los casos se explica
por la mayor o menor exposición de la población a Ixodes, expresada por la correlación entre
el número de casos humanos y la densidad de ninfa infectada por kilómetro cuadrado. Así,
en los países donde la incidencia de la borreliosis de Lyme es muy baja, pueden encontrarse
focos de hiperendemia. Sobre estos parámetros influyen varios determinantes: el clima, la
magnitud del reservorio salvaje (roedores, ardillas, pájaros), la facilidad con que pueden
alimentarse las garrapatas (presencia de cérvidos), la proximidad del hábitat humano y la
práctica de actividades al aire libre (laborales o de tiempo libre)[8]. Estos factores
ambientales explican la distribución estacional de los casos de eritema crónico migratorio
(ECM) en el ser humano, que se observan sobre todo en verano y a principios del otoño. Las
dos franjas etarias más afectadas son la de 5-14 años y de 50- 64 años más actividades al aire
libre (S. Sunder 2015).
FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN
Las garrapatas del género Ixodes transportan B. burgdorferi sl en las glándulas salivales. El
riesgo de transmisión de la bacteria por la picadura de una garrapata infectada aumenta con
el tiempo de exposición. Es bajo antes de las 72 horas, aunque la transmisión de B. afzelii es
posible a partir de las 8 horas de exposición. El ECM es la manifestación clínica de la fase
de invasión cutánea de B. burgdorferi (sea cual sea la especie patógena). La lesión sistémica
se produce tras la difusión de la bacteria por vía hemática. No todas las especies del complejo
B. burgdorferi sl tienen el mismo tropismo de difusión sistémica. Así, B. burgdorferi ss se
asocia con más frecuencia a las lesiones articulares; B. garinii, a un tropismo meníngeo
(neuroborreliosis), y B. afzelii, a la acrodermatitis crónica atrófica. Las manifestaciones
clínicas de las borreliosis de Lyme son más variadas en Europa que en Norteamérica. La
inmunodepresión, sobre todo la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), no parece ser un factor de influencia de la evolución de la enfermedad primaria. Hay
pocos datos disponibles sobre la influencia de la inmunodeficiencia en la evolución de los
estadios más tardíos (S. Sunder 2015).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y SUBCLÍNICAS

Las manifestaciones de la borreliosis de Lyme se distribuyen en tres fases: dos precoces y
una tardía.

Infección precoz localizada: fase primaria

El ECM es la manifestación principal y se observa en alrededor del 70-80% de los casos. Su
aspecto muy característico y su especificidad elevada permiten hacer el diagnóstico de
borreliosis. En promedio, aparece 7-14 días después de la picadura de garrapata (por lo
general, más de 24 h y como máximo 180 d). Se presenta como una mácula eritematosa o de
color azul/rojo, de extensión centrífuga, que aumenta algunos milímetros al día (la extensión
es un poco más rápida en Norteamérica que en Europa), mide pocos centímetros, a veces
supera los 30 cm y empieza a aclararse por el centro (inconstante). Las borrelias se encuentran
en el frente de progresión de la lesión (zona en la que debe efectuarse la biopsia si se solicita
cultivo). Se han descrito formas atípicas (escamosas, centro azulado, varios anillos
concéntricos con aspecto de escarapela, lesión purpúrica, lesión ulcerada, lesión ampollosa).
Por lo general, el ECM no suele producir signos funcionales o sistémicos. Varios ECM
pueden observarse en un mismo paciente (ECM múltiple). Esta presentación es infrecuente
en Europa (alrededor del 3-4% de los casos) y más común en Norteamérica; es la expresión
de la difusión sanguínea de la bacteria. En este caso, los signos sistémicos son más frecuentes
(S. Sunder 2015).

Infección precoz diseminada: fase secundaria

La fase secundaria de la infección corresponde a la diseminación sanguínea de la bacteria en
días o semanas después de la picadura. Puede producirse sin ECM o de manera concomitante
con éste. Neuroborreliosis precoz Como B. garinii es uno de los agentes principales de la
borreliosis de Lyme en Europa, las complicaciones neurológicas son allí más frecuentes (16-
46% de los pacientes) que en Estados Unidos (8%). El antecedente de picadura de garrapata
o de ECM se recaba en menos del 50% de los pacientes. La manifestación principal es la
meningorradiculitis que, por término medio, sobreviene 3 semanas después de la picadura.
Inicialmente suele presentarse de forma sensitiva y en las 2 semanas siguientes aparece una
paresia (con frecuencia en la zona del ECM). Pueden observarse tres tipos de
meningorradiculitis:

• Espinales: radiculalgias (aisladas en el 30% de los casos), sin topografía radicular estricta,
con asociación posible de hipoestesia o disestesia, déficit motor en alrededor del 70% de los
casos y en ocasiones perturbación de los reflejos osteotendinosos;

• Craneales: lesión de los pares craneales que se manifiesta por parálisis facial en más del
90% de los casos, unilateral en dos tercios de los casos;
• Craneoespinales (más del 50% de los casos).

La resonancia magnética (RM) puede revelar una captación de contraste en los nervios
craneales o espinales. En el electromiograma (EMG) se detecta una lesión axonal. Las
neuroborreliosis precoces también se pueden manifestar de otras formas:

• Meningitis aguda aislada: síndrome meníngeo menos marcado que en las meningitis
purulentas, la mayoría de las veces sin fiebre, preferentemente en niños y con posibilidad de
hacerse crónica;

• Mielitis aguda (5% de los casos de neuroborreliosis): a menudo asociada a

meningorradiculitis, síndrome medular con paraparesia, ataxia propioceptiva y trastornos
urinarios. En la mayoría de los casos se visualiza por RM, con afectación de tres metámeras,
principalmente en la región cervical;

• Encefalitis aguda (el 0,5-8% de los casos de neuroborreliosis): pueden asociarse, por orden
de frecuencia descendente, trastornos del estado de ánimo, trastornos mnésicos,
desorientación temporoespacial, trastornos del sueño, cefaleas, ataxia cerebelosa, síndrome
extrapiramidal asimétrico, hemiparesia, trastornos de la conciencia. El electroencefalograma
(EEG) es patológico. La RM cerebral es normal en más del 70% de los casos;

• Neuritis óptica: su baja frecuencia como causa de neuropatía óptica podría estar
subestimada porque se busca poco;

• Lesiones cerebrovasculares (el 1% de las neuroborreliosis): accidente cerebrovascular que

suele afectar los núcleos grises centrales, al sistema vertebrobasilar o a las regiones
subcorticales. Sea cual sea la manifestación neurológica, la búsqueda de una meningitis con
predominio de linfocitos (en ocasiones muy discreto) es esencial para el diagnóstico. La
proteinorraquia aumenta en torno a 1 g/l en las meningorradiculitis y meningitis, y un poco
menos en las encefalitis. La glucorraquia suele ser normal, pero también puede estar
disminuida, en cuyo caso hay que descartar una tuberculosis neuromeníngea.

 Manifestaciones reumáticas

Como B. burgdorferi ss es la única especie presente en Norteamérica, la artritis es allí la

manifestación secundaria más frecuente: afecta a más del 50% de los casos no tratados. En
Europa, esta manifestación es más infrecuente (el 7-20% de las borreliosis). Sobreviene
algunas semanas o meses después de la picadura. La presentación usual es una monoartritis
que afecta a una gran articulación (la mayoría de las veces la rodilla, el codo o el tobillo), de
aparición brusca, que sin tratamiento evoluciona por accesos de días o semanas de evolución,
entrecortados por períodos de remisión más o menos completos. También se han descrito
casos de oligoartritis asimétricas que afectan sobre todo a los miembros inferiores. Se han
comunicado formas atípicas (tenosinovitis, bursitis, artritis temporomandibulares,
seudoartritis reumatoideas que afectan a las pequeñas articulaciones de las manos). Las
radiografías simples son de poca utilidad en este estadio (S. Sunder 2015).

 Manifestaciones cutáneas

Además del ECM múltiple, que puede considerarse como una manifestación precoz
diseminada de la infección, la otra manifestación cutánea secundaria es el linfocitoma por
borrelia (LB) o linfocitoma cutáneo benigno (LCB). Principalmente relacionado con las
infecciones por B. afzelii y con menos frecuencia con B. garinii, se observa casi únicamente
en Europa. Sobreviene en el 2% de los adultos y el 7% de los niños afectados por borreliosis,
semanas o meses después de una picadura de garrapata. Se trata de un nódulo o de una placa
dérmica eritematosa o violácea de 1-5 cm que se localiza sobre todo en el pezón (adulto) o
en lóbulo de la oreja (niño). El examen histopatológico pone de relieve un nódulo dérmico
constituido por un infiltrado linfocítico denso, a menudo formado porfolículos linfocíticos
(mixto, con predominio de linfocitos B) bien delimitados y centros germinativos. En algunos
casos, el LB puede simular un linfoma B cutáneo, en cuyo caso el diagnóstico diferencial
histopatológico podría ser imposible. Evoluciona de forma continua o por accesos, con una
regresión al cabo de varios meses o años.

 Manifestaciones cardíacas

Las manifestaciones miocárdicas de la borreliosis de Lyme o carditis de Lyme son

infrecuentes (el 5% de los pacientes estadounidenses no tratados, el 0,3-4% de los pacientes
europeos en fase de diseminación). Aparecen 4-8 semanas después de la picadura. Se
manifiestan a modo de trastornos de la conducción auriculoventricular, en su mayoría
benigna, intermitente y espontáneamente regresiva. Muy pocos pacientes desarrollan
trastornos de conducción de segundo o tercer grado, potencialmente responsables de síncope,
que pudieran necesitar un marcapasos. Se han comunicado algunas miopericarditis, a
menudo subclínicas y reveladas por trastornos de la repolarización, a veces sintomáticas y
excepcionalmente responsables de muerte súbita. Hace poco se ha descrito un caso de
endocarditis.

 Manifestaciones oftálmicas

Son excepcionales (menos del 1% de las formas diseminadas). La fisiopatología de la lesión

ocular no está claramente definida. Podría deberse a un efecto citopatógeno de la bacteria,
pero también a fenómenos inmunitarios. Se ha confirmado que la espiroqueta llega al vítreo
por diseminación hemática. Pueden afectarse todas las túnicas del ojo (conjuntivitis,
queratitis, uveítis, papilitis o neuritis óptica, orbitopatía, etc.).

Infección tardía: fase terciaria

Las manifestaciones tardías de la borreliosis de Lyme aparecen varios meses o años después
de la picadura de garrapata y son excepcionales.

Neuroborreliosis crónica

La manifestación principal de la neuroborreliosis crónica es la encefalomielitis crónica, que

en Europa representa menos del 4% de las neuroborreliosis. Un antecedente de ECM o de
radiculitis sólo se detecta en uno de cada seis pacientes. Una lesión medular se encuentra en
el 74-100% de los casos (ataxia propioceptiva, vejiga neurogénica, paraparesia o
tetraparesia). En el 11-26% de los casos se asocia una lesión encefálica (síndrome cerebeloso,
trastorno cognitivo o psiquiátrico, hemiparesia) y a menudo se verifica la lesión de uno o más
nervios craneales. Los potenciales provocados auditivos, visuales o sensitivos suelen ser
anormales y revelan una lesión axonal o desmielinizante. En el análisis del líquido
cefalorraquídeo (LCR) se detecta pleiocitosis linfocítica e hiperproteinorraquia elevada (3,5
g/l de promedio) en todos los casos. La RM pone de manifiesto lesiones inflamatorias
subcorticales o del tronco cerebral en el 70% de los casos. En alrededor del 2% de las
neuroborreliosis también se observan lesiones nerviosas periféricas. Pueden acompañar a la
acrodermatitis crónica atrófica a modo de una polineuropatía con trastornos sensitivos
distales, una alodinia a la altura de la acrodermatitis, disminución de la palestesia y de la
sensibilidad termoalgésica. Pueden asociarse trastornos motores. En el EMG se detectan
signos de polineuropatía sensitivomotriz de predominio sensitivo axonal. Se han descrito
otros casos de neuropatía sensitiva axonal sin acrodermatitis. Por último, se han comunicado
otras lesiones neurológicas tardías, pero su existencia es controvertida. Así, la encefalopatía
de Lyme, descrita tan sólo en Estados Unidos, asocia trastornos mnésicos, del estado de
ánimo y del sueño. Se ha comunicado la asociación a una polineuropatía axonal sensitiva.
Las anomalías del LCR son inconstantes; los potenciales provocados y la RM cerebral suelen
ser normales. Casos aislados de trastornos psiquiátricos y de esclerosis lateral amiotrófica se
han imputado a una neuroborreliosis, pero el nexo causal nunca se ha podido confirmar (S.
Sunder 2015).

 Manifestaciones reumáticas crónicas

Corresponden a la evolución de las artritis secundarias no tratadas o recidivantes tras la

interrupción de la corticoterapia, incluso resistentes a ésta. Su frecuencia es muy baja en
Europa y se estima en menos del 10% de las formas articulares en Estados Unidos. Se ha
establecido su asociación con algunos alelos antígeno leucocítico humano (HLA) DR4. Se
manifiestan a modo de artritis crónicas. La histología sinovial es parecida a la de las artritis
inflamatorias crónicas. La evolución hacia la curación es lenta, pero la sinovectomía puede
acelerarla. El tratamiento antibiótico prolongado es eficaz, aunque de manera inconstante.
También se han descrito unos pocos casos de miositis crónicas, con frecuencia asociadas a
otras manifestaciones de la enfermedad (S. Sunder 2015).

 Manifestación cutánea

La acrodermatitis crónica atrófica, o enfermedad de PickHerxheimer, es la manifestación

cutánea tardía de la borreliosis de Lyme. Se observa esencialmente en Europa y de forma
excepcional en Estados Unidos. Afecta sobre todo a la mujer adulta y evoluciona en dos
fases:

• una fase inflamatoria de varias semanas a meses de duración: eritema azul violáceo, incluso
livedoide, asociado a un edema que predomina en las extremidades frente a las superficies
articulares (dorso de los pies y las manos, rodillas, muslos, nalgas);
• una fase atrófica, definitiva: lesión atrófica hipo o hiperpigmentada, con epidermis
adelgazada, fina y con pliegues, y una red venosa visible portransparencia que puede
acompañarse de una polineuropatía sensitiva (S. Sunder 2015).

Síndrome pos-Lyme o síndrome de fatiga crónica

Luego de una borreliosis precoz tratada, cuando los signos clínicos han desaparecido, algunos
pacientes (1-15% en las series) se quejan de síntomas subjetivos (cansancio, dolores óseos o
musculares, dificultades de atención, etc.). Estas quejas pueden prolongarse durante 6 meses
o más e impedir el desempeño laboral. La persistencia de una infección por Borrelia nunca
ha podido confirmarse en estos pacientes. En dos ensayos terapéuticos recientes,
prospectivos y controlados no se han demostrado más manifestaciones subjetivas a 6 y 12
meses en los pacientes afectados por borreliosis que en los controles sanos. Cuando las hubo,
eran moderadas y no impedían la reanudación de las actividades laborales. Sin embargo, en
estos estudios no se incluyó a pacientes afectados por neuroborreliosis, cuando en algunos
estudios se sugiere que este síndrome sería más frecuente después de esta presentación. En
los estudios en los que se analizó la eficacia de un tratamiento antibiótico prolongado
respecto a estos pacientes, jamás se demostró dicha eficacia, pero se resalta el mayor riesgo
imputable a los catéteres intravenosos o a los tratamientos antibióticos. Por tanto, conviene
ser prudente con relación a esta entidad de cuya propia existencia se duda (S. Sunder 2015).

Enfermedad de Lyme crónica

El término enfermedad suele emplearse para designar a pacientes que presentan dolores
crónicos, cansancio y trastornos mnésicos o de atención, sin que antes hayan tenido algún
signo de borreliosis de Lyme precoz. La mayoría de estos pacientes presenta serologías
negativas. Esta entidad se apoya en creencias y no en pruebas científicas. Sus defensores
arguyen que la borreliosis de Lyme sólo puede ser responsable de signos subjetivos, con
serología falsa negativa, y que entonces necesitaría tratamientos antibióticos durante varios
meses o años con recaídas frecuentes (lo que explicaría los fracasos de los ensayos
terapéuticos ya realizados). En Internet hay numerosos sitios y foros de discusión que
facilitan la difusión de mala información, con la consecuencia de un número creciente de
pacientes que tienen manifestaciones subjetivas y están convencidos de tener esta patología.
Incluso algunos médicos están persuadidos de la existencia de esta entidad. Así, algunos
pacientes fueron sometidos a prácticas poco convencionales que han contribuido, al menos
en dos de ellos, a su fallecimiento (S. Sunder 2015).

MANIFESTACIONES PSIQUIATRICAS
El propósito de esta sección es familiarizar mejor al clínico con algunos de los tópicos, a
veces extravagantes síntomas neuropsiquiátricos vistos en la fase tardía de la enfermedad de
Lyme así como algunos de los estreses psicológicos que aspectos específicos de esta
enfermedad y su tratamiento provoca en los pacientes y sus familias. Los Psiquiatras deben
estar alerta a estos aspectos clínicos de la enfermedad para no fallar en el diagnóstico de la
enfermedad de Lyme en pacientes en los que se presentan padecimientos primariamente
psiquiátricos, y para ofrecer una atención más efectiva en pacientes con la enfermedad
diagnosticada, Como consecuencia, esta sección es descriptiva; está basada en entrevistas
clínicas con pacientes adultos y pediátricos y sus familias así como descripciones por escrito
de entre aproximadamente 200 pacientes seropositivos que contestaron. Se presentar la
periodicidad de los síntomas extraída de una muestra inicial de 85 pacientes seropositivos
con síntomas clínicos de la etapa tardía de la enfermedad de Lyme. Una descripción detallada
de estos cuestionarios y resultados detallados se publicó en otro lugar. La periodicidad no
puede considerarse representativa de los pacientes con enfermedad de Lyme en general, sino
de un grupo con enfermedad severa, de larga duración o crónica.

FENOMENOLOGIA

Entre los encuestados a través del cuestionario, algunos describían síndromes

indiferenciables de: gran depresión, ansiedad generalizada o ataques de pánico. Los pacientes
también describían una gran variedad de otros síntomas neuropsiquiatricos, y de entre todos
los síntomas será detallado aquí el que sea predominante y peculiar. (Los síntomas artríticos,
dermatológicos y cardiacos no se contemplarán.) No todos los síntomas neuropsiquiatricos,
a continuación, son específicos de la enfermedad de Lyme, esta lista no es global, pero
contemplándolos juntos suministran un patrón típico de los casos de nuestro estudio.
Fatiga y pérdida de memoria

Uno de los síntomas más comunes en nuestra muestra fue la fatiga (94%) Y problemas de
memoria (83%). En ocasiones la fatiga es relativamente leve, permitiendo al paciente
continuar trabajando, quizá con una capacidad disminuida.

Otras veces, los síntomas son muy severos, tanto que el paciente debe estar en cama debido
a la intratable fatiga. Los problemas de memoria, también pueden ser moderados o bastante
severos. Una mujer de nuestra muestra que era telefonista desde hacía 20 años, declaró que
repentinamente dejo de ser capaz de recordar como transferir llamadas. En el caso de esta
mujer los problemas de memoria se resolvieron completamente tras el tratamiento
antibiótico.

El diagnóstico diferencial entre la fatiga y problemas de memoria debidos a infección activa

por Borrelia frente al producido por otras enfermedades, como la depresión funcional o el
síndrome de fatiga crónica, es importante. Los pacientes con infección activa por Borrelia
que tienen fatiga y síntomas de memoria pueden responder bien a tratamiento antibiótico
mientras que para los pacientes con un síndrome no relacionado con Lyme dicho tratamiento
podría ser no beneficioso. Una historia de exposición a garrapatas, serologías positivas,
eritema migratorio, y otros síntomas neurológicos o artríticos asociados pueden alertar al
clínico para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme. Si la enfermedad de Lyme ha sido
diagnosticada y el paciente tiene síntomas persistentes después de haber recibido
previamente un curso de antibióticos "adecuado", algunos clínicos no recomendaron más
antibióticos adicionales (basados en la hipótesis autoinmune post-infecciosa) mientras que
otros pueden recomendar tratamiento continuado hasta que los síntomas remitan (Basados en
la hipótesis de la infección persistente secuestrada). Las respuestas al tratamiento pueden
hacer difícil calibrar entre ambas debido a la fluctuación en la sintomatología que ocurre
incluso en la enfermedad de Lyme no tratada, y porque la respuesta clínica a un tratamiento
antibiótico efectivo puede demorarse en algunos casos.
Fotofobia

Como en varias otras infecciones y/o afecciones del SNC (ej. meningitis, migraña, psitacosis,
tifus, Fiebre de las Montañas Rocosas), la fotofobia puede ser una característica destacada.
En nuestra muestra, 70% de los pacientes refirió fotofobia. La gravedad de este síntoma
puede ser bastante contundente, y puede haber variantes, incluso respuestas idiosincrásicas a
particulares tipos de luz. Los pacientes pueden necesitar llevar gafas de sol, incluso en
interiores, incluso de noche. Varios pacientes declararon sentirse débiles o mareados en
particular al exponerse a luces fluorescentes, haciéndoles difícil ir a supermercados u otros
lugares públicos. Advertencia: dicho paciente debió ser referido a un psiquiatra debido a lo
que parecía como agorafobia. Algunos pacientes han desarrollado ataques de pánico que
parecían estar desencadenados por estimulación sonora o luminosa- especialmente luces
brillantes que parpadean, como las luces fluorescentes- y que se resolvieron a continuación
al tratamiento antibiótico. Otros han desarrollado nauseas en respuesta, de nuevo, a luces que
parpadean, luces fluorescentes, TV o monitores de ordenador, luz estroboscópica durante
EEG o las luces de los coches circulando en sentido contrario del tráfico. La hipersensibilidad
a la luz puede ser incapacitarte o meramente incomoda. Esto puede impedir conducir de
noche o salir al exterior durante el día o puede hacer lo que es una rutina normal o incluso
una actividad placentera parecer insoportable.

Sensibilidad sonora

Más distintivo, algo menos común pero a menudo muy intenso, síntoma declarado en el 48%
de nuestra muestra, es la hipersensibilidad y/o respuesta idiosincrásica a la estimulación
sonora. Un niño desarrolló una sensibilidad sonora tan severa que una conversación normal
era ensordecedora para él; el llevaba puestos auriculares y ponía almohadas sobre su cabeza
para apartar el sonido. A una mujer incluso el sonido de otra persona respirando le parecía
insoportable. En su caso, la sensibilidad sonora también incluía vértigo, nausea y nistagmo
en respuesta a los sonidos. Algún sonido repentino, como el timbre del teléfono, y algunos
sonidos caseros, como el del agua del grifo corriendo, podía causarle caídas o tener nauseas.
Este peculiar cortocircuito de las funciones auditivas y vestibulares del oído interno se conoce
como fenómeno Tullio. Este fenómeno se ha considerado patognomónico de la sífilis pero,
como parece, puede ocurrir también en la enfermedad de Lyme, y así provee un ejemplo más
de" la nueva gran imitadora", la enfermedad de Lyme, imitando a la vieja "gran imitadora".

Hipersensibilidad sensorial

Como se había descrito previamente en enfermedades causadas en otras especies de Borrelia,

la hipersensibilidad también puede ocurrir en otras modalidades sensoriales: tacto, gusto y
olfato. Anomalías en el gusto y olfato ocurren en el 33% y el 25% de nuestra muestra,
respectivamente. Los alimentos pueden saber anormalmente agrios o amargos, los aromas
pueden parecer demasiado intensos y nocivos. También suceden alteraciones en la
percepción o procesamiento de otros tipos de estimulación sensorial. Una paciente, antes de
darse cuenta de que ella estaba afectada por la enfermedad de Lyme, noto un día que su coche
estaba vibrando con inusual violencia. Ella llevo el coche urgentemente al mecánico,
pensando que los amortiguadores estaban estropeados, o los rodamientos perdidos y que
podría ser peligroso continuar conduciendo el coche esas condiciones. Como se pudo ver, no
había nada estropeado en el coche. El problema estaba en la paciente que repentina e
involuntariamente había desarrollado una intensa sensibilidad a las vibraciones. Ella a
continuación se hizo consciente de esta intensa sensación de vibración también en otros
contextos. Cuando finalmente se le diagnosticó la enfermedad de Lyme, este síntoma, junto
con otros más comunes de la enfermedad de Lyme, se resolvió con tratamiento antibiótico.

Irritabilidad exagerada y/o inestabilidad emocional

Muchos pacientes referían cambios de humor y comportamiento durante el curso de la

enfermedad. En nuestra muestra, el 64% de los pacientes declararon irritabilidad aumentada
y/o inestabilidad emocional en asociación con síntomas de irritación meníngea: rigidez
cervical y dolor de cabeza. Los cambios de humor y comportamiento son a menudo tan
severos y penetrantes como para constituir un cambio de personalidad. A menudo una
repentina e intensa irritabilidad se desencadena por estimulación sensorial en pacientes que
son intensamente sensibles al ruido, tacto o luz pero pueden ocurrir también sin provocación
y aparentemente de forma inexplicable. Un hombre, intensamente sensible al ruido, fue tan
intensamente molestado por el ruido que hacia su hijo de 3 años que le levantó y le sacudió
en un repentino arrebato de violencia sin precedentes. Su esposa se conmociono y alarmo por
este comportamiento, así como el propio paciente. Una mujer, normalmente reservada y
dispuesta a ayudar, un día en el trabajo se volvió incontroladamente irritable, y se encontraba
si misma gritando a su jefe de un modo inusual. Otros se han encontrado a sí mismos,
estallando en lágrimas, en ocasiones varias veces al día, en lo que parecía una mínima
provocación.

Inversión de palabras hablando y/o inversión de letras escribiendo

Este síntoma extraño, idiosincrásico pero bastante común, fue referido por el 69 % de nuestra
muestra. Pacientes sin historia previa de dislexia se han encontrado a sí mismos escribiendo
letras al revés, invirtiendo números o invirtiendo rutinariamente la primera y segunda letras
de una palabra. Una paciente recordaba también haber intercambiado sus zapatos: poniendo
el zapato izquierdo en el pie derecho y el zapato derecho en el pie izquierdo antes de
percatarse de su error. Esta paciente también experimentó lo que podría ser entendido como
inversión en secuencias temporales: por ejemplo decir la palabra mañana cuando quería decir
ayer y viceversa.

Desorientación espacial

Descrito en el 57% de nuestra muestra. Un escenario no poco común es el de un paciente

que, no recordando la erupción cutánea o los síntomas seudo-gripales, ha experimentado
algunos achaques y dolores y/o problemas de memoria pero no ha prestado mucha atención
a estos síntomas hasta haberse encontrado a sí mismo, en dos días consecutivos, perdido en
su propio vecindario, o en el camino al trabajo. Tal escenario sugiere un desarreglo de la
orientación topográfica y memoria geográfica como la observada entre pacientes con
disfunción del lóbulo parietal. Los pacientes han descrito, así mismo, otras conductas que
parecen relacionarse con alteraciones del esquema cuerpo-ambiental. Un hombre joven
contaba que continuamente chocaba con objetos situados al lado izquierdo de su cuerpo,
cayéndosele objetos de su mano izquierda a pesar de no tener debilidad en esa mano y que
ocasionalmente colocaba objetos, como un cartón de leche, varios centímetros fuera del
borde de una mesa con el resultado de que podría caer al suelo. Estas dificultades remitieron
completamente siguiendo un tratamiento antibiótico adecuado.

FLUCTUACIONES EN LOS SÍNTOMAS

Esta puede ser una de las más frustrantes, y desconcertantes, aspectos de la enfermedad. Un
paciente con estadio tardío de la enfermedad de Lyme podría sentirse completamente agotado
un día, y al día siguiente ser capaz de funcionar casi con normalidad y al siguiente
experimentar tal confusión mental que sería incapaz de centrarse ni siquiera en la más sencilla
de las tareas. A veces las fluctuaciones pueden ser provocadas por el ejercicio o el estrés o la
exposición a estímulos sensoriales o el inicio de tratamiento antibiótico, pero otras veces no
se puede encontrar una explicación. Las fluctuaciones hacen imposible a los pacientes hacer
planes, y pueden hacer parecer a los amigos, profesores, familiares, o incluso a los propios
pacientes como si los síntomas fueran algo bajo control voluntario o como si fueran de origen
histórico. Por supuesto, los factores psicológicos, también pueden influenciar la
sintomatología, pero las fluctuaciones son típicas sin tener en cuenta el estado mental.

Tales vicisitudes avivan un problema particular en niños que pueden experimentar deterioros
cognitivos fluctuantes: Problemas de memoria a corto plazo, dificultad para encontrar
palabras, dislexia, problemas de cálculo, o incapacidad para concentrarse. Los métodos
escolares son en general ignorantes de los aspectos cognitivos de la etapa tardía de la
enfermedad de Lyme y, en particular de la manera en que los aspectos cognitivos pueden
fluctuar de un día para otro en un chico determinado. Los profesores pueden asumir que el
chico es taciturno o poco cooperativo. La dinámica familiar, también puede ser complicada
por las expectativas confusas del miembro enfermo, y pueden generar resentimientos cuando
el estatus funcional, estado de ánimo y su habilidad para participar en la vida familiar se
muestra inexplicablemente impredecibles. Los pacientes y miembros de la familia, del
mismo modo, encuentran difícil tener sus esperanzas avivadas repetidamente por una mejoría
clínica transitoria, sólo para verse defraudados de nuevo por un recrudecimiento de síntomas
debilitantes. Incluso con tratamiento, la recuperación de la etapa tardía de la enfermedad de
Lyme es muy a menudo un largo proceso que implica fluctuaciones significativas en síntomas
incluso en el contexto de una mejoría de conjunto.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Varios métodos permiten confirmar la imputabilidad microbiana en caso de sospecha clínica
de borreliosis de Lyme en un paciente (S. Sunder 2015).

Enfoque serológico común a todas las formas de borreliosis

Detección con método ELISA (análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas) en

muestra de sangre

Con este instrumento de diagnóstico indirecto se pretenden demostrar anticuerpos específicos

dirigidos contra B. burgdorferi sl por método inmunoenzimático. Las pruebas de última
generación son más sensibles, sobre todo en las fases precoces de la enfermedad. Las
inmunoglobulinas M (IgM) son detectables a las 4-6 semanas del contagio y la
seroconversión se produce 2- 3 semanas después. Existen numerosos kits de reactivos para
su detección y sus resultados son variables. En un estudio francés, la sensibilidad de 11
pruebas varió en el 21-98% para las IgG; la especificidad para las IgG, en el 69-99%, y la
especificidad para las IgM, en el 70-100%. Así pues, la serología no se recomienda en
ausencia de una situación clínica orientadora de borreliosis, sobre todo en el contexto de una
evaluación sistemática (numerosos falsos negativos y falsos positivos). Para que una prueba
sea fiable se exige una especificidad del 90%, mientras que la sensibilidad de la prueba debe
establecerse para cada una de las formas clínicas principales. En caso de positividad de la
prueba ELISA hay que confirmarla mediante la técnica de inmunoimpresión, sobre todo en
caso de resultado dudoso.

Confirmación mediante inmunoimpresión (Western blot)

Esta técnica consiste en separar los antígenos de B. burgdorferi sl en función de su peso

molecular por electroforesis en gel y en revelarlos mediante inmunofluorescencia. Los
estuches comerciales deben cumplir criterios de rendimiento, sobre todo una especificidad
de más del 95% y una sensibilidad especificada para cada una de las formas clínicas.

Enfoque serológico específico del líquido cefalorraquídeo

Se ha demostrado que la detección de una síntesis intratecal de anticuerpos específicos de B.

burgdorferi sl en las neuroborreliosis es altamente específica. Dicha síntesis puede
demostrarse de dos maneras:
• Serología positiva en el LCR y negativa en el suero;

• Cálculo del índice de anticuerpos específicos (en laboratorio especializado, se trata de una
determinación comparativa entre suero y LCR con una concentración fija de Ig): relación
entre el cociente de anticuerpos específicos (IgG específicas LCR/IgG específicas suero) y
el cociente de IgG (IgG totales LCR/IgG totales suero). Un índice superior a 2 expresa una
síntesis intratecal de anticuerpos. La sensibilidad de este índice en la neuroborreliosis es del
75%, y la especificidad, del 97%.

Biología molecular

Las técnicas de amplificación genética por reacción en cadena de la polimerasa (PCR)

permiten la demostración directa del genoma de la bacteria. En biopsia cutánea, la
sensibilidad es del 60-70% en el ECM y del 76% en la acrodermatitis crónica atrófica. En
muestra de sinovial, su sensibilidad en la artritis es del 60-83% (sensibilidad inferior en el
líquido articular). La sensibilidad es menor en el LCR (40%) y en el plasma (15%). La
importancia de la citología del LCR, la antigüedad de los síntomas y la antibioticoterapia son
factores que pueden modificar la sensibilidad de las técnicas.

Cultivo de Borrelia burgdorferi

El cultivo de líquidos (LCR, líquido sinovial o plasma) o de tejidos (biopsia cutánea o

sinovial) necesita una siembra en medios específicos. El lapso promedio para la positividad
es de 10- 20 días; las muestras se deben conservar en cultivo 8 semanas. Su sensibilidad es
del 50-80% en biopsia de ECM, del 60% en biopsia de acrodermatitis, del 24% en biopsia de
LB y del 10% en el LCR. No hay datos relativos a las biopsias articulares.

TRATAMIENTO
En ausencia de tratamiento, el ECM evoluciona en semanas o meses hacia la curación,
aunque la aparición de una forma diseminada es posible. El objetivo del tratamiento en este
estadio es doble:

• acortar la duración de los síntomas;

• impedir la diseminación de la bacteria.

El objetivo del tratamiento de las fases diseminadas agudas y tardías es la erradicación de la
bacteria y la desaparición de los síntomas, se puede apreciar en el siguiente cuadro un
algoritmo para elección de pruebas y tratamiento empírico en la enfermedad de Lyme.

Las clases de antibióticos utilizados en el tratamiento de la borreliosis de Lyme (infección

por espiroqueta) son:

• Los betalactámicos: penicilina G, amoxicilina, ceftriaxona, cefuroxima axetilo (sin

autorización de comercialización para esta indicación, que se reserva en caso de
contraindicación de la amoxicilina sin alergia cruzada con las cefalosporinas).

• Las ciclinas: doxiciclina. La minociclina se menciona en la conferencia de consenso de la

Société de Pathologie Infectieuse de Langue Franc¸aise (SPILF), pero su uso no se
recomienda debido al riesgo de toxidermia grave (DRESS, drug reaction [rash] with
eosinophilia and systemic symptoms)

•Los macrólidos: sin autorización de comercialización para esta indicación. Debe preferirse
la azitromicina porque se trata del macrólido más estudiado y el que ha dado los mejores
resultados.
El tratamiento del ECM se administra por vía oral durante 14 días (21 días en caso de ECM
múltiple o con signos sistémicos o extracutáneos). En un estudio europeo reciente,
prospectivo y aleatorizado se ha demostrado la no inferioridad a corto y largo plazo de la
doxiciclina durante 10 días frente a 15 días. En otro estudio retrospectivo estadounidense se
ha demostrado una eficacia comparable para duraciones de antibioticoterapia (doxiciclina o
amoxicilina principalmente) de 10 días o menos, 11-15 días y más de 15 días, sobre todo en
pacientes afectados por ECM simple o múltiple. La persistencia de los signos de EM al final
del tratamiento no certifica el fracaso de éste (desfase frecuente entre la desaparición de los
síntomas y la erradicación de la bacteria). Se han comunicado casos de nuevo ECM en
pacientes tratados, más a menudo en relación con reinfecciones que con recidivas (la
borreliosis de Lyme no es una infección inmunizante). En caso de recidiva precoz de signos
de neuroborreliosis tras la interrupción del tratamiento con ceftriaxona, puede prescribirse un
tratamiento con doxiciclina con base en la hipótesis de una persistencia de la bacteria de
manera intracelular.

Sin embargo, los tratamientos de las neuroborreliosis en fase precoz son eficaces si se aplican
bien, y la posibilidad de una reinfección debe considerarse en caso de nuevos síntomas con
persistencia de una pleiocitosis. No se recomienda controlar la serología al final del
tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kasper, Fauci y otros. HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. México:
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A., 2015.

2. National Institute for Health and Care Excellence(NICE). «Lyme disease.» NICE
guideline, 2018: 5-6.

3. S. Sunder, L. Bernard. «Borreliosis de Lyme.» Elsevier Masson SAS, 2015: 1-7.