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MEDICINA LEGAL Y FORENSE 1

MEDICINA LEGAL
Y
FORENSE

Dr. José Vicente Pachar Lucio

Panamá, República de Panamá


2011
2 José V icente Pachar Lucio

614.1
P126 Pachar Lucio, José Vicente
Medicina legal y forense / José Vicente Pachar Lucio. - Panamá
:
Imprenta Articsa, 2011.
360p. ; 22 cm.

ISBN 978-9962-05-141-1

1. MEDICINA LEGAL
2. MEDICINA FORENSE I. Título

Dr. José Vicente Pachar Lucio


MEDICINA LEGAL Y FORENSE

ISBN 978-9962-05-141-1

Primera edición,
Panamá 2011

Impreso en Panamá, Rep. de Panamá


Por Imprenta Articsa, E-mail: imprentaarticsa@hotmail.com
Septimbre, 2011
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 3

INTRODUCCIÓN

El texto: "Lecciones de Medicina Legal", se publicó en dos ediciones


previas, la última en el año 2004. Desde entonces, han ocurrido no-
tables cambios conceptuales y prácticos en materia científica forense.
Así mismo, se han producido importantes reformas en la legislación
nacional y a partir del año 2011 se está implementando un nuevo sistema
procesal penal de tipo acusatorio. Todas estas transformaciones se
han considerado en esta nueva versión que se ofrece a consideración
de los interesados; oferta académica enriquecida por la experiencia
ganada en años de práctica pericial y docente.
En la presente edición, se abordan aspectos teórico - prácticos y
fundamentos jurídicos de la especialidad, en áreas específicas de
clínica médico legal y patología forense. El texto se enriquece con
los aportes de la Dra. Vera Varela, en temas de clínica médico
legal.
Esta obra se proyecta como un aporte al desarrollo de las ciencias
forenses, y por ende como una contribución a la objetiva
administración de justicia en nuestro país. Abre las puertas de la
medicina legal y forense a los estudiantes de docencia superior en
medicina y derecho, y pretende actualizar conocimientos básicos y
ser material de consulta, en un lenguaje sencillo y práctico, a
profesionales de estas disciplinas.
Mis agradecimientos a la Profesora María Godar, por su óptimo
trabajo de corrección de estilo, y al Sr. Germán González, por sus
dibujos.

Panamá, agosto de 2011.


4 José V icente Pachar Lucio
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PROLOGO
Cuando un libro, además de llenar el objetivo pedagógico del autor,
alcanza a ocupar espacios académicos, docentes y prácticos, más
allá de las expectativas asumidas por él al concebirlo, ya no le pertenece,
sino que deviene una valiosa propiedad de la sociedad a la cual pasa a
servir.

Es este el caso de la bien estructurada obra que el autor pone a


disposición del público en general, y en especial al servicio de la
comunidad científica: abogados litigantes, jueces, fiscales, estudiantes
de Medicina, Derecho y de diversas especialidades del conocimiento
científico; así como también, a todo aquel que se interese por las
imbricaciones de la medicina legal y forense.

Esta actualización científica -que reúne experiencia pericial y forense, así


como aspectos novedosos de la clínica médico legal y de la patología
forense-, no podría haber sido más oportuna, pues sus dieciocho capítulos
ven la luz coetáneamente con la entrada en vigencia del Sistema Penal
Acusatorio, como modelo procesal en la República de Panamá.

Desde que por primera vez se plantearon y analizaron, en los recintos


académicos, las manifestaciones lesivas a la integridad física como
reflejo del comportamiento criminal, el mundo ha cambiado a un ritmo
y en una dirección que, en términos generales, no se sospechaban y
que a muchos causa temor.

Es por ello que el novedoso aporte literario, académico, científico y


docente sobre esta materia, más que un encomiable esfuerzo indi-
vidual del autor, representa además, la recopilación de información
valiosa, actualizada y útil; enriquecida con aportes de colegas,
sustentada con riqueza bibliográfica adecuada y complementada con
un número representativo de ilustraciones pertinentes.

Esta propuesta nos ofrece la visión profesional y pedagógica de un


excelente patólogo forense, con más de dos décadas al servicio del
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y de la docencia
6 José V icente Pachar Lucio

universitaria en nuestro país; oferta hecha con el desprendimiento


propio de quien agradece a un país que lo ha acogido y permitido
desarrollarse familiar y profesionalmente.

Los elementos aportados confirman el valor, perdurable y meritorio


para el proceso judicial, que resulta del soporte científico que brinda
la medicina legal y forense al cumpliento dal mandato constitucional
de la persecución del delito, al deber legal del descubrimiento de la
verdad que acomete el Ministerio Público luego de la ocurrencia de un
crimen y a la administración de Justicia en general.

El fenómeno criminal deja huellas, no apareció de repente y tampoco


de repente desaparecerá. Todos los que tienen entre sus obligaciones
el estudio de la escena de un crimen, así como el análisis de las
evidencias, huellas, rastros y señales, presentes en la exploración del
cuerpo humano, agradecerán el advenimiento de esta obra.

Hay tareas inmediatas con el estreno del Sistema Penal Acusatorio y


una de ellas, sin duda, es la que impone mejorar las herramientas de
investigación y contar con fuentes confiables, con información precisa
y bien detallada, para orientar los procesos de búsqueda de la verdad
material que subyace en cada lesión, herida, cadáver, en fin, en todo
cuerpo humano relacionado a la perpetración de un hecho delictivo
que sea objeto de investigación judicial.

El particular enfoque que el autor da a la obra, permite conocer y


entender las especiales características que identifican cada tipo de
lesión y el tipo de arma con la cual se inflingió. De ahí la importancia
del valioso aporte del doctor José Vicente Pachar Lucio, a la compresión
práctica de la medicina legal y forense, con el cual logra un estimulante
vínculo entre la doctrina y la casuística, que conlleva un imbatible
triunfo en el contradictorio al contar con el sustento científico de la
teoría del caso.

Los invito a ponerlo a prueba.


Gracias y ¡enhorabuena doctor Pachar!

Ana Matilde Gómez Ruiloba


Abogada
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DEDICATORIA

A mi esposa Geneva y a mis hijos:


Vicente, Mónica y Laura, mis
motivos para ser y escribir.
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ÍNDICE DE MATERIAS
CAPÍTULO 1 INTRODUCCIÓN ................................. 13
1.1 Definiciones y clasificación ..................................... 13
1.2 Medicina, Ciencias Forenses y Criminalística ........... 15
1.3 Evolución histórica de la Medicina Legal y Forense .. 17
1.4 La actuación del médico forense en Panamá ........... 26
1.5 El informe médico forense ...................................... 29
CAPÍTULO 2 TRAUMATOLOGÍA FORENSE ............ 35
2.1 Definición y clasificación del trauma físico ............... 35
2.2 Lesiones elementales .............................................. 36
2.3 Lesiones complejas ................................................ 41
CAPÍTULO 3 TRAUMA MECÁNICO .......................... 45
3.1 Trauma contundente ............................................... 45
3.2 Caída ..................................................................... 46
3.3 Precipitación .......................................................... 48
3.4 Variantes anatómicas del trauma contundente ........... 49
3.5 Evaluación del trauma contundente .......................... 57
CAPÍTULO 4 HECHOS DE TRÁNSITO TERRESTRE 61
4.1 Introducción ........................................................... 61
4.2 Colisión .................................................................... 62
4.3 Atropello ................................................................ 65
4.4 Consideraciones médico forenses ............................ 67
4.5 Aspectos jurídicos .................................................. 71
CAPÍTULO 5 HERIDAS POR ARMAS BLANCAS ..... 77
5.1 Definición y clasificación ........................................ 77
5.2 Heridas cortantes o incisas ........................................ 78
5.3 Heridas punzantes .................................................. 78
5.4 Heridas punzo cortantes ........................................... 79
5.5 Heridas contuso cortantes ....................................... 80
10 José V icente Pachar Lucio

5.6 Tipos particulares de heridas ................................... 80


5.7 Consideraciones médico forenses ............................ 81

CAPÍTULO 6 HERIDAS POR PROYECTILES DE


ARMAS DE FUEGO ...................................................... 89
6.1 Introducción. Definiciones y conceptos .................... 89
6.2 Mecánica del trauma por proyectiles de armas de fuego 92
6.3 Clasificación .......................................................... 94
6.4 Elementos de las heridas ......................................... 94
6.5 Heridas de disparo de escopeta ............................... 103
6.6 Evaluación médico forense ...................................... 105
6.7 Determinación de residuos de disparo .................... 108
6.8 Supervivencia posible y movimientos terminales ........ 109
CAPÍTULO 7 ASFIXIAS ............................................... 113
7.1 Generalidades ........................................................ 113
7.2 Sofocación ............................................................. 115
7.3 Asfixia mecánica y postural .................................... 117
7.4 Ahorcadura y estrangulación .................................... 117
7.5 Asfixia por sumersión ............................................. 121
7.6 Asfixia química ...................................................... 125
CAPÍTULO 8 TRAUMA TÉRMICO Y ELÉCTRICO ... 129
8.1 Trauma por exposición a altas temperaturas ............. 129
8.2 Trauma térmico por bajas temperaturas ....................... 135
8.3 Trauma Eléctrico .................................................... 136

CAPÍTULO 9 TRAUMA QUÍMICO ............................. 143


9.1 Introducción y generalidades ................................... 143
9.2 Clasificación .......................................................... 145
9.3 La necropsia en casos de muerte por intoxicación ..... 145
9.4 Plaguicidas ............................................................. 146
9.5 Monóxido de carbono ............................................. 149
9.6 Cocaína ................................................................. 150
9.7 Mariguana ............................................................. 153
9.8 Dietilenglicol .............................................................. 155
9.9 Cianuro .................................................................. 157
9.10 Medicamentos usados en sobredosis ....................... 158
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CAPÍTULO 10 CLÍNICA MÉDICO FORENSE ..... 161
10.1 Introducción ...................................................... 161
10.2 Lesiones Personales ........................................... 162
10.3 Incapacidad Médico Forense ............................. 168
10.4 Reevaluación Clínica Forense ........................... 170
10.5 Secuelas ........................................................... 171
10.6 Señal visible y permanente en el rostro ............... 173
10.7 Lesiones que ponen en peligro la vida ................. 174
10.8 El informe pericial de clínica médico forense ....... 175
10.9 Violencia de género y doméstica ........................ 180
10.10 Maltrato Físico de Niño (a) y Adolescente .......... 187
10.11 Evaluación del estado de salud de personas
privadas de libertad .......................................... 193
10.12 Evaluación médico forense en casos de tortura ... 196

CAPÍTULO 11 DELITOS CONTRA LA LIBERTAD


E INTEGRIDAD SEXUAL .............................................. 201
11.1 Introducción ...................................................... 201
11.2 El examen clínico forense de la víctima de violación 206
11.3 El informe médico forense ................................ 221
11.4 Consideraciones médico forenses ...................... 222
11.5 Aspectos médico forenses del abuso sexual en
niños y adolescentes ............................................ 224
11.6 Prácticas sexuales con lesiones personales ......... 229
11.7 Violación y homicidio ........................................ 230
CAPÍTULO 12 ABORTO ............................................. 235
12.1 Introducción ..................................................... 235
12.2 Aspectos legales .............................................. 236
12.3 Peritaje médico forense .................................... 238
12.4 Consideraciones médico forenses ...................... 247

CAPÍTULO 13 MUERTE DE RECIÉN NACIDOS,


LACTANTES, NIÑOS (AS) ............................................ 251
13.1 Muerte traumática del recién nacido .................. 251
13.2 Muerte súbita del lactante ................................. 256
13.3 Muerte violenta o sospechosa en niños ............... 258
12 José V icente Pachar Lucio

CAPÍTULO 14 RESPONSABILIDAD PROFESIONAL


DEL MÉDICO ................................................................. 267
14.1 Introducción ..................................................... 267
14.2 Evaluación médico forense ................................ 268
14.3 Causas más frecuentes de demandas ................. 278
CAPÍTULO 15 TANATOLOGÍA FORENSE ................ 281
15.1 Introducción ..................................................... 281
15.2 Definición y clasificación de la muerte .............. 282
15.3 Fenómenos cadavéricos .................................... 285
15.4 Tanatocronodiagnóstico ..................................... 297
15.5 Causa, mecanismo y manera de la muerte .............. 298
15.6 La necropsia forense ........................................ 302
15.7 El protocolo de necropsia ................................... 323
15.8 El médico forense en el lugar del hecho .............. 325

CAPÍTULO 16MUERTE POR CAUSAS NATURALES 331


16.1 Causas de muerte natural en adultos .................. 331
16.2 Causas de muerte súbita en niños y adolescentes 335

CAPÍTULO 17 IDENTIFICACIÓN EN VIVOS Y EN


CADÁVERES .................................................................. 339
17.1 Introducción ..................................................... 339
17.2 Métodos de identificación .................................. 340
17.3 La investigación de osamentas y restos óseos ...... 342
17.4 Identificación en desastres en masa .................... 348

CAPÍTULO 18 PRÁCTICA PERICIAL MÉDICO FORENSE 351


18.1 Los peritos científicos en el sistema procesal penal
acusatorio ........................................................ 351
18.2 El perito médico en la audiencia ......................... 353
18.3 Ética y Medicina Forense .................................... 357
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 13

CAPÍTULO 1
OBJETIVO
Conocer los conceptos básicos de la especialidad; los antecedentes
históricos de la Medicina Legal y Forense, incluyendo la evolución
de las actuaciones periciales médicas en Panamá; y el marco legal
de su participación en los procesos judiciales.

INTRODUCCIÓN

1.1 DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN


La Medicina Legal es una especialidad médica, enciclopédica y
compleja, que se fundamenta en un amplio campo doctrinal teórico.
Incluye, además de los conocimientos médicos para resolver
cuestiones jurídicas (Medicina Forense), temas legales, éticos,
laborales y de las ciencias forenses afines.

La palabra forense proviene del término latino forensis, que quiere


decir "perteneciente o relativo al foro"; es una referencia histórica
a la manera como se administraba justicia en la época del imperio
romano. En aquel entonces, los juicios se realizaban, ante un grupo
de notables, en un lugar llamado foro.

Eduardo Vargas Alvarado, patólogo forense costarricense, definió


la Medicina Legal así: "Es la especialidad médica que reúne todos
los conocimientos de la medicina que son útiles a la administración
de justicia". En cambio, el Profesor español José Delfín Villalaín
Blanco, propuso la siguiente definición de la especialidad de Medicina
Legal y Forense: "Especialidad médica, y una disciplina universitaria,
que enseña y sistematiza los problemas biológicos que plantea el
Derecho, los problemas jurídicos y deontológicos de la Medicina, la
prevención, diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones clínicas,
laborales, ambientales y que colabora con el Derecho para la
redacción de nuevas leyes".
14 José V icente Pachar Lucio

El Profesor Villalaín Blanco diferencia dos vertientes dentro de la


especialidad: la de la Medicina aplicada en función de la legislación
(Medicina Forense o Medicina Pericial) y la de la legislación en
función de la Medicina: Derecho o Jurisprudencia Médica y
Deontología Médica (Medicina Legal Profesional).

En Panamá, la práctica institucional de la especialidad corresponde


a la definición de Medicina Forense; sin embargo, su aplicación y
práctica, incluyen aspectos legales por lo cual la especialidad debe
llamarse: Medicina Legal y Forense.

CLASIFICACIÓN

De acuerdo al área de práctica pericial médica, la Medicina Legal


y Forense se clasifica en: Clínica Médico Legal, Patología Forense,
Psiquiatría Forense. (Figura 1)

Figura 1. Clasificación de la Medicina Legal y Forense

A. CLÍNICA MÉDICO LEGAL

Área de la Medicina Forense que se encarga de la evaluación de


personas vivas. Aporta elementos científicos en la investigación judi-
cial de maltrato físico y sexual de personas menores de edad; violencia
de género y doméstica; delitos sexuales; hechos de tránsito; lesiones
personales; evaluación del estado de salud de personas privadas de
libertad; determinación de sexo y edad; valoración de daño corporal y
evaluación de casos de supuesta mala práctica médica.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 15

La actividad pericial clínica, se apoya en estudios de laboratorio y


gabinete e interconsultas, con otros especialistas de la medicina,
con el propósito de lograr una evaluación integral de los casos
investigados.

B . PATOLOGÍA FORENSE

El patólogo norteamericano, Lester Adelson, definió la Patología


Forense como la "Anatomía Patológica de las muertes súbitas
insospechadas, de aquellas sospechosas y de las muertes violentas".
En las morgues judiciales, se examinan los cadáveres, se analizan
las circunstancias y los antecedentes del fallecimiento, se practican
las necropsias y se realizan todas las investigaciones complementarias
necesarias para determinar la causa de la muerte.

Aunque la mayor parte de las actividades de Patología Forense se


llevan a cabo en la morgue, las tareas no se limitan al examen de
los cadáveres y a la interpretación de los resultados de los análisis
complementarios. También incluyen la participación del médico
forense en las diferentes fases del proceso de investigación crimi-
nal. Inicia con la investigación en el lugar del hecho; continúa con la
correlación de los hallazgos de necropsia con la información
disponible, y finaliza con la presentación y sustentación de los
hallazgos en la audiencia.

C. PSIQUIATRÍA FORENSE

Es la aplicación de los conocimientos de la Psiquiatría a la


investigación judicial y a la administración de justicia. La pericia
psiquiátrica forense tiene como objetivos fundamentales: determinar
la responsabilidad de un individuo en relación a la comprensión de
sus actos y su capacidad o incapacidad para ejercer sus derechos,
y las secuelas psicológicas atribuibles a la comisión de un hecho
punible.

1.2 MEDICINA, CIENCIAS FORENSES Y CRIMINALÍSTICA

La práctica de la Medicina Forense está directa e íntimamente


relacionada con las Ciencias Forenses y la Criminalística.
16 José V icente Pachar Lucio

Se entienden por CIENCIAS FORENSES: el conjunto de disciplinas


cuyo objeto común es el de la materialización de la prueba a efectos
judiciales, mediante una metodología científica. Cualquier ciencia
se convierte en forense en el momento que sirve al procedimiento
judicial.

El amplio concepto de Ciencias Forenses abarca, además de la


Medicina Forense, todas las áreas del conocimiento científico
aplicado al ámbito forense.

ODONTOLOGÍA FORENSE: Aplicación de los conocimientos


y técnicas de la odontología en la investigación judicial; incluyendo
valoraciones de edad, pruebas científicas de identificación de las
personas, análisis de mordeduras, etc.

ANTROPOLOGÍA FORENSE: El antropólogo colombiano


César Sanabria Medina, la define de la siguiente manera:
"especialidad de la antropología que apoya el proceso de
investigación judicial de las muertes en sus diferentes etapas:
investigación previa, instrucción y juicio; se inicia desde el análisis -
apoyo a la problemática de las personas reportadas como
desparecidas, participando en la búsqueda y recuperación de
cadáveres abandonados a campo abierto o inhumados en fosas
clandestinas y finalmente realizando el diagnóstico forense de los
llamados casos complejos (cadáveres en estado de descomposición,
desmembración, esqueletización, carbonización y partes humanas
aisladas del resto del cuerpo)".

ENTOMOLOGÍA FORENSE: Estudio de la fauna cadavérica,


que incluye a los artrópodos. Se realiza para ayudar a establecer el
tiempo en que, el cuerpo ha estado expuesto a la actividad
sarcosaprófaga (fauna que detecta el cadáver y que acude, de
manera ordenada, en sucesiones ecológicas predecibles); las posibles
circunstancias y el lugar del deceso.

La CRIMINALÍSTICA es: "La ciencia auxiliar del derecho (en


primer lugar del derecho penal, pero también del civil, laboral,
administrativo, etc.), que utiliza o emplea recursos técnico-científicos
en la búsqueda y análisis de los elementos materiales de prueba
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para (cualesquiera que ellos sean), establecer si hubo un delito,


otorgando a los investigadores y al criminalista bases científicas
sobre el análisis del lugar de los hechos y determinar posibles causas
o móviles de lo sucedido".

En la práctica pericial, la Criminalística aplica las ciencias básicas


(química, física, biología), con artes y oficios particulares, con el
objetivo de dar respuestas a las interrogantes básicas que surgen
en un proceso investigativo (qué, cuándo, cómo, dónde).

La Criminalística abarca múltiples disciplinas técnico científicas


como:

z Criminalística de campo.
z Balística forense.
z Documentología.
z Explosivos e incendios.
z Fotografía forense.
z Informática forense.
z Investigación de hechos de tránsito.
z Sistemas de identificación de personas.
z Técnicas forenses de laboratorio (química, física y biología), etc.

1.3 EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA MEDICINA LEGAL


Y FORENSE

La aplicación de los conocimientos médicos a la solución de


cuestiones jurídicas es tan antigua como la necesidad que tienen,
quienes administran justicia de contar con expertos médicos que
aporten las pruebas científicas necesarias para sustentar una teoría
de cómo se pudo haber cometido un delito.

En documentos tan antiguos como algunos papiros egipcios o en el


Código de Hammurabi, se establecieron algunas normas que pueden
ser consideradas como rudimentos del derecho médico: indemnización
por lesiones y responsabilidad de quien ejerce la medicina.

Médicos griegos y romanos, aportaron conocimientos científicos


de aplicación legal y forense. Hipócrates y Galeno hicieron
18 José V icente Pachar Lucio

anotaciones válidas sobre aspectos éticos de la práctica de la


medicina y el aborto, respectivamente. Se dice que Galeno es el
autor de la prueba de la docimasia pulmonar hidrostática, estudio
que aún se practica en nuestros días como evidencia de vida de un
neonato.

Eventos históricos de la antigüedad, como por ejemplo, el asesinato


del emperador Julio César o el envenenamiento del Emperador
Germánico, motivaron complejas investigaciones criminales que
incluyeron la participación de los más famosos médicos de la época.
En el derecho romano hay referencias a temas de interés médico
legal y forense, como son la evaluación en casos de aborto, la muerte
del recién nacido, la responsabilidad del enfermo mental, las lesiones
personales y el resarcimiento del daño causado a una víctima.

Siglos más tarde, en el Código Justiniano (siglo VI) aparecen


disposiciones legales sobre la práctica médica, y surgen conceptos
como la inimputabilidad de los menores y alienados, así como
referencias al valor del perito médico como auxiliar en la
administración de justicia.

De igual manera, en la medicina oriental (China, India) se registraron


aportes docentes y valiosas observaciones de aplicación pericial
forense. En el siglo XIII, Song Tseu publicó, en China, el primer
compendio de conocimientos médico forenses.

En el Renacimiento, periodo histórico de florecimiento de la


medicina, se generaliza la práctica de las necropsias para determinar
las causas de la muerte; los conocimientos médico forenses crecen
considerablemente y se vuelve más activa la participación de los
médicos como peritos en las investigaciones judiciales.

El primer intento de regular la actividad pericial médica se dio con


la promulgación del Código de Bamberg en 1507. Este documento
fue precursor de la "Constitutio Criminalis Carolina" (Código
Carolino).

En el Código Carolino (siglo XVI), se establecieron los requisitos


necesarios para la comprobación de un delito y la obligación del
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 19

médico de auxiliar a los jueces en la toma de sus decisiones. Además,


se incluyen disposiciones relativas a los delitos de aborto e
infanticidio; se ordena la práctica de autopsias en la investigación
de los casos de muerte sospechosa y se solicita el testimonio médico
como parte del proceso de administración de justicia.

Andreas Vesalius (1514 - 1564), fundador de la Anatomía Moderna


realizó parte de sus trabajos científicos con cuerpos de personas
ejecutadas judicialmente.

Ambroise Paré (1517 - 1590), considerado el padre de la Medicina


Legal Francesa, autor de la obra: "De los Informes y de los Medios
de Embalsamar los Cadáveres", realizó los primeros escritos y
descripciones científicas de las lesiones causadas por armas de
fuego, de la muerte súbita infantil y de la intoxicación por monóxido
de carbono. Así mismo, es pionero en el desarrollo de los conceptos
de la Ética Médica y el primero en establecer normas de redacción
de documentos médico legales. A él se le atribuye la conocida frase:
"Los jueces deciden según se les informa".

Paolo Zacchia (1584 - 1659), médico personal de los Papas


Inocencio X y Alejandro VII, es el autor del primer libro de la
especialidad: "Cuestiones Médico Legales". Publicado en 9
volúmenes; obra clásica y de referencia obligatoria en la materia;
que incluyó, además, de los conceptos básicos, temas de
malapráctica y ética médica.

Otro italiano, Giovanni Lancisi (1654 - 1720), epidemiólogo y


anatomista, realizó importantes aportes a las investigaciones sobre
la muerte súbita de origen cardíaco.

Ya a finales del siglo XVII, Johann Scheyer propuso nuevamente el


examen de los pulmones del recién nacido (docimasia pulmonar
hidrostática) como evidencia científica aplicada al Derecho Penal
de que el producto de la gestación había nacido vivo o no.

A finales del siglo XVIII, y en el siglo XIX, florecieron las principales


escuelas de Medicina Legal y Forense de Europa; la especialidad
llega a ser reconocida académicamente, pasa a ser materia de
20 José V icente Pachar Lucio

enseñanza en las Facultades de Medicina y se escriben numerosos


textos sobre diversos temas médico legales y forenses.

En 1814, Mateo Juan Buenaventura Orfila, de origen español, publicó


en Francia su famoso: "Tratado de los Venenos" y puso las bases de
la Toxicología Forense moderna. Son muy conocidos sus estudios
sobre el efecto del arsénico en el cuerpo humano; también es el autor
del libro "Lecciones de Medicina Legal", publicado en 1821.
Las técnicas de identificación de las personas se desarrollaron sobre
la base de los trabajos del matemático belga Lambert Adolphe Jacques
Quetelet (1796 - 1874), y del policía francés, Alphonse Bertillon, quien
ideó un sistema de identificación basado en señalamientos
antropométricos descriptivos y de marcas particulares ("bertillionage").

Uno de los primeros peritajes célebres de Odontología Forense, fue


practicado por Oscar Amoedo, cubano radicado en París, quien
efectuó el estudio comparativo de los restos de la princesa Alecon,
hermana de la Emperatriz de Austria, quien falleció junto con otros
miembros de la realeza en un incendio en Viena. Los procedimientos
y observaciones de esa investigación, fueron registrados en el trabajo
científico titulado: "Función de los dentistas en la identificación de
las víctimas de la catástrofe del Bazar de la Caridad". En 1898
publicó el libro: "El arte dental en Medicina Legal", con el cual nace
la Odontología Legal y Forense,

A finales del siglo XIX, en Francia, Ambroise Tardieu, Alphonse


Lacassagne, Víctor Balthazard y Jean Pierre Megnin, establecieron
los principios científicos de la investigación en los casos de asfixia;
la importancia de la correcta investigación de la escena del crimen;
los análisis de pelos humanos y animales en un contexto forense; la
relación de la entomología cadavérica con el tiempo transcurrido
desde el momento de la muerte, respectivamente. Finalmente, cabe
destacar a Camille Simonín (1861- 1961), autor del libro: "Medicina
Legal Judicial". El primer Congreso Internacional de Medicina Le-
gal se celebró en Paris en 1878.

En Austria, Karl Rokitansky y Alexander Kolisko aportaron


importantes conocimientos sobre las técnicas de la autopsia médico
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 21

legal, las causas de muerte súbita y los efectos de la intoxicación


con monóxido de carbono en el cerebro.

En Alemania, Johann Friedrich Zittmann (1671 - 1758), publicó el


libro: "Medicina Forense", colección de opiniones expertas que
recopiló mientras enseñaba en la Facultad de Medicina de Leipzig.

La primera revista médico legal, "Magazin fur die gerichtliche


Arzeneikunde in Ytendal", fue idea de Konrad Friedrich Uden (1750
- 1830?).

Johann Ludwig Casper (1796 - 1864), publicó en Berlín su libro:


"Praktisches Handbuch der gerichtlichen Medicin", que fue, por
muchos años, una obra de referencia en Europa. Casper reformó
la medicina forense alemana y la liberó de la dependencia de otras
especialidades.

En Rusia, Sergei A. Gromov (1774 - 1856), Profesor de Medicina


Forense en la Academia Militar de San Petesburgo, publicó: "Kratkoe
izlozhenie sudebno meditsiny", el primer libro de la especialidad
escrito en idioma ruso. En este país, en la época del Zar Pedro el
Grande, se estableció la obligatoriedad de la práctica de la necropsia
en los casos de muerte violenta.

En el Reino Unido, los principios de la investigación médico forense,


aparecieron desde el siglo X, cuando se establecieron las bases del
sistema de investigación judicial conocido como "Coroner". A partir
de entonces, se registraron notables aportes al desarrollo de la
Patología Forense, con los trabajos científicos de los escoceses
Andrew Duncan (padre e hijo) y de los ingleses John Glaister,
Alfred Swan Taylor, Francis Camps, Keith Simpson, Keith Mant,
James Malcom Cameron y Bernard Knight.

Algunas de las figuras más reconocidas de la Medicina Legal


española son: Pedro Mata Fontanet (1811 - 1877), catedrático de
Medicina Legal y Toxicología de la Universidad de Madrid; Leopoldo
López Gómez, Tomás Maestre Pérez y Juan Antonio Gisbert
Calabuig, autor de la obra de referencia "Medicina Legal y
Toxicología".
22 José V icente Pachar Lucio

Es obligatorio mencionar que también se desarrollaron escuelas


médico legales y forenses en otros países de Europa y del resto del
mundo.

LA MEDICINA LEGAL EN AMÉRICA

En nuestro continente, la Medicina Legal y Forense, se desarrolló


de manera distinta, siguiendo las áreas de influencia anglosajona o
ibérica. En Estados Unidos, continuando el modelo inglés, se
implementó el sistema de "Coroner" (1607), funcionario público
electo, para dirigir las investigaciones penales; y en los inicios del
siglo XX el sistema del "Medical Examiner" .

En el siglo XIX, James Stringham dictó el primer curso de


Jurisprudencia médica en el Colegio de Médicos y Cirujanos de
Nueva York; Benjamin Rush (1745-1813), fue el autor de un texto
de la especialidad, que incluyó principios de psiquiatría forense,
titulado "On the study of Medical Jurisprudence".

Theodoric Romeyn Beck (1791 - 1855), escritor médico y educador,


publicó el libro: "Elements of Medical Jurisprudence", uno de los
mejores textos en lengua inglesa, del cual se realizaron varias
ediciones.

En 1867 se fundó la Sociedad Médico Legal de Nueva York, y en


1883 se empezó a publicar su revista: "Medico Legal Journal".

En 1948 se fundó la Academia Americana de Ciencias Forenses


cuya publicación oficial es el "Journal of Forensic Sciencies". La
Patología Forense, como subespecialidad de la Patología, fue
reconocida por el American Board of Pathology en 1959.

Al igual que en Inglaterra, en Estados Unidos, la Patología Forense


predominó en el desarrollo de la Medicina Legal; las más importantes
contribuciones a la especialidad las realizaron patólogos: Alan Moritz,
Werner Spitz, Russell Fisher, Lester Adelson, Charles Petty, Jo-
seph Davis, Vincent y Dominick Di Maio, David Dolinak, Evan
Matshes y Emma Lew.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 23

En América Latina ha sido notoria la influencia de las escuelas


francesa y española, con notable desarrollo de la clínica médico
legal, aunque también se han hecho importantes contribuciones a
los conocimientos de Patología y Psiquiatría Forenses. La primera
autopsia practicada en América se llevó a cabo en la isla La Española
en el año 1533.

En Brasil, destacaron Nina Rodrigues, Afranio Peixoto, Leonidio


Ribero, Oscar Freire e Hilario Vega de Carvalho. Nina Rodrigues
(1862-1906), médico legista, psiquiatra y antropólogo, publicó
artículos de patología antropológica, elaboró las reformas de las
pericias médico legales, fue defensor de la aplicación de las pericias
psiquiátricas en los tribunales y pionero de la asistencia médico
legal de los enfermos mentales.

En Argentina, el Instituto de Medicina Legal fue creado en Buenos


Aires en 1896. Nerio Rojas (1890-1971), autor del libro: "Medicina
Legal", fue la figura más destacada de comienzos del siglo XX;
posteriormente sobresalieron Emilio Federico Pablo Bonnet, Osvaldo
Raffo, José Angel Patitó y Luis Kvitko.

En La Habana, Cuba, en el año 1946, se celebró el primer Congreso


Panamericano de Medicina Legal y Odontología Forense. Se considera
a Francisco Lancís y Sánchez el mentor del desarrollo de la especialidad
en la isla. Personajes destacados de la especialidad son, entre otros,
Israel Castellanos, Fernando Ortiz y Jorge González Pérez.

En Colombia, el Servicio de Medicina Legal se organizó en Bogotá


en 1914. Figuras colombianas reconocidas en el ámbito forense
internacional son: Guillermo Uribe Cualla, César Augusto Giraldo,
Egon Litodhemberger, Mariluz Morales y Ricardo Mora Izquierdo.
En Costa Rica, el maestro Alfonso Acosta Guzmán fue el pionero
de la organización y docencia de la Medicina Legal y Forense. El
Dr. Eduardo Vargas Alvarado, es el autor de los tratados de la
especialidad que mayor difusión han tenido en América Latina por
su reconocida calidad docente y científica.

La Medicina Legal y Forense mexicana contemporánea, se


desarrolló a partir de la organización del Servicio Médico Legal del
24 José V icente Pachar Lucio

Distrito Federal en 1903; en 1975 se fundó la primera Asociación


de Medicina Legal. Son autores mexicanos reconocidos de la
especialidad: Alfonso Quiroz Cuarón, Ramón Fernández Pérez,
Mario Alva Rodríguez, Aurelio Nuñez Salas y Javier Grandini
González, entre otros.

LA MEDICINA LEGAL Y FORENSE EN PANAMÁ

La Medicina Legal y Forense panameña es una especialidad médica


de reciente desarrollo. Hasta comienzos del siglo XXI, había pocos
registros históricos de una organización pericial o docente; no existían
programas de formación profesional forense, tampoco asociaciones
de especialistas y solamente se registraron algunas publicaciones
aisladas de medicina o psiquiatría forense.

En el siglo XX, las autoridades investigadoras solicitaban la opinión


de médicos de la época para que se pronunciaran sobre aspectos
médico forenses y sus experticias eran incorporadas como pruebas
periciales en los distintos procesos judiciales.

En 1942, se creó la Medicatura Forense, primera organización institucional,


adscrita al Ministerio de Gobierno y Justicia como una estructura
administrativa encargada de brindar servicios periciales médico legales.

En 1973, la Medicatura Forense, pasó a formar parte del Ministerio


Público y en 1984, con la promulgación de la ley Nº 29 del 25 de
octubre, cambió su denominación a Instituto de Medicina Legal.

A finales del siglo XX, el Instituto, como parte del Ministerio Público,
proporcionaba servicios periciales médicos, de psicología, trabajo social
y algunos laboratorios en la capital, también funcionaban pequeñas
agencias en las sedes del Ministerio Público de la mayoría de las provincias
del interior de la República. Para esa época ya se habían organizado
cátedras de Medicina Legal en las Facultades de Medicina y Derecho,
tanto en la Universidad de Panamá como en las distintas Universidades
privadas. El Dr Rolando Chanis fue el Profesor Titular de la Cátedra de
Medicina Legal cuando se creó la Facultad de Medicina en 1958.

El primer médico legista titulado es el Dr. Humberto Más Calzadilla.


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 25

El primer folleto de Medicina Legal fue publicado por el Dr. Rodolfo


Ermocilla Bellido, a principios de los años 80. El primer patólogo forense
titulado es el Dr. José Vicente Pachar, autor del libro: "Lecciones de
Medicina Legal" publicado en dos ediciones, 1995 y 2004.

Han contribuido al desarrollo de la medicina y psiquiatría forense


panameñas, entre otros, los médicos: Francisco Paz, Roger Montero,
Roberto Lewis, Jaime Arias, Aquiles Espino, Felix Luciani, Urbano
Martínez, Erick Aguirre, Mercedes de Lasso, Geneva Rodríguez Díaz,
Álvaro Duarte, Adarcilio Pimentel, Carlos De Bernard, Andres Tucker,
Kleber De Lora, Silvia de Bandel, José Anderson, Hugo Moreno,
José Kaled, Carlos Smith, Roxana Flores, Domiciano Broce, Eduardo
Amato, Nilda Santamaría, Alejandro Pérez y Elaine Bressan.

La práctica institucional y la formación docente de esta especialidad


ha experimentado notables avances a partir del año 2005; estos cambios
han sido consecuencia de las transformaciones ocurridas en el Ministerio
Público y en el sistema de administración de justicia en nuestro país.

En ese año, la Lcda. Ana Matilde Gómez Ruiloba, entonces


Procuradora General de la Nación, dio impulso a una reingeniería
institucional que tenía como objetivos principales la modernización
y profesionalización de los servicios periciales médico-forenses en
Panamá. Este proyecto debía tomar en cuenta los avances
conceptuales, tecnológicos y científicos de la especialidad
reconociendo los méritos de quienes, hasta entonces, contribuyeron
al desarrollo del Instituto de Medicina Legal.

Los ejes principales del cambio fueron la reorganización


administrativa y de los recursos humanos, la formación profesional
específica forense y el establecimiento de un marco legal cónsono
con la nueva realidad del Instituto.

Se dio cumplimiento al requisito de la exclusividad laboral de los


médicos y comenzó un programa de formación de médicos forenses,
a nivel de maestría, programa elaborado con el apoyo del Colegio
Médico y ejecutado conjuntamente con la Facultad de Medicina de
la Universidad de Panamá.
26 José V icente Pachar Lucio

En el año 2006, se presentó a la Asamblea Nacional el primer proyecto


de Ley del Instituto de Medicina Legal de Panamá, proyecto que
posteriormente fue aprobado mediante Ley Nº 50 de 13 de diciembre
de ese mismo año. En el texto final se le otorga al Instituto autonomía
administrativa, del manejo del presupuesto y de los recursos humanos;
además, se ordenó que el Instituto fuera regido por una Junta
Directiva, compuesta por representantes de la Procuraduría General
de la Nación, del Colegio Médico de Panamá, del Colegio Nacional
de Abogados, de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Panamá y de la Sala Penal de la Corte Suprema de Justicia, y que los
cargos directivos fueran ocupados mediante concursos de méritos.

Posteriormente, mediante Ley Nº 69 de 27 de diciembre de 2007,


se incorporaron al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses,
el Servicio de Criminalística y los laboratorios forenses de la extinta
Policía Técnica Judicial, con la idea de integrar todos los servicios
periciales forenses en una sola entidad, el Instituto de Medicina
Legal y Ciencias Forenses de Panamá.

El Instituto tiene como misión, aportar las pruebas periciales


científicas y técnicas, necesarias para una adecuada administración
de justicia, dentro del marco legal vigente, actuando siempre con
imparcialidad, ética, calidad, prontitud y honestidad.

1.4 LA ACTUACIÓN DEL MÉDICO FORENSE EN PANAMÁ

En Panamá, el médico forense no es funcionario de la red de


asistencia sanitaria ni brinda servicios de atención médica, es un
perito científico que labora exclusivamente en el Instituto de
Medicina Legal y Ciencias Forenses. El médico forense ejerce su
especialidad solamente en el ámbito judicial y sus funciones son
inherentes a la relación establecida entre el derecho y la medicina.
Para comprender el modo en que funciona esta relación es necesario
conocer cómo está organizada la administración de justicia en el
país, función pública establecida y normada en las leyes nacionales.
En Panamá, las entidades jurídicas fundamentales son el Órgano
Judicial y el Ministerio Público. El Órgano Judicial tiene como misión:
"Decidir los conflictos en forma independiente, rápida y confiable,
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 27

asegurando el respeto a la Constitución y las leyes de la República,


la protección de las libertades y garantías ciudadanas, la convivencia
pacífica y la defensa de los valores esenciales de la democracia."
Los Juzgados y Tribunales del Órgano Judicial juzgan y hacen
ejecutar lo juzgado; o sea que, resuelven los conflictos que se
plantean entre diferentes partes, así como el castigo de las conductas
consideradas delito o falta por las leyes vigentes.

El Ministerio Público en cambio, tiene como misión: "Dirigir la


persecución del delito y brindar cooperación judicial internacional,
garantizando la asistencia a las víctimas, procurando la protección
de los intervinientes del proceso penal y sus soluciones alternativas,
así como la defensa de los intereses del Estado; con eficiencia y
eficacia, bajo principios de legalidad, independencia, transparencia
y respeto de los derechos humanos."

El médico forense, en calidad de perito, actúa en las diferentes


etapas de las investigaciones y procesos judiciales que adelantan
tanto el Ministerio Público como el Órgano Judicial, especialmente
en los casos penales y civiles; aporta las pruebas científicas
necesarias para demostrar o negar la comisión de un hecho punible.
El médico ilustra a los investigadores y a los jueces sobre los aspectos
técnicos y científicos del proceso; por ejemplo, examina el cadáver
de una víctima de homicidio en la escena del crimen; practica la
necropsia, elabora el respectivo protocolo y expone sus conclusiones
e interpretaciones de cómo sucedió el hecho a la luz de sus hallazgos.
En el Derecho Penal, el médico forense participa en la constatación
del crimen o delito; especialmente en los casos de delitos contra la
vida y la integridad personal: homicidio, lesiones personales, aborto
provocado. Delitos contra la libertad e integridad sexual, violación
y otros delitos sexuales; violencia doméstica, delitos contra la fa-
milia, delitos relacionados con drogas, etc.

En el Derecho Civil, por ejemplo, aporta pruebas científicas, mediante


la valoración y estimación del daño corporal, físico o mental.

En Panamá, el médico forense carece de iniciativa investigativa y


sólo responde a solicitud de la autoridad competente. Su actuación
28 José V icente Pachar Lucio

dentro del proceso judicial está normada en el Código Procesal


Penal vigente, de la siguiente manera:

Artículo 406. PROCEDENCIA. Puede practicarse un peritaje


cuando sea necesario poseer conocimientos especiales en alguna
ciencia, arte o técnica para descubrir o valorar un elemento de
prueba. La prueba pericial debe ser practicada por expertos
imparciales, objetivos e independientes.

Sólo podrá fungir como perito la persona natural que acredite


mediante el respectivo certificado o diploma su idoneidad para la
materia sometida a su experticia o dictamen.

Artículo 407. PARTICIPACIÓN EN DILIGENCIAS. Si la


naturaleza de alguna diligencia a realizarse durante la etapa de
investigación requiere la asistencia de expertos, el Ministerio Público
llevará los peritos correspondientes. Las partes intervinientes
también podrán asistir con sus peritos si lo consideran pertinente,
siempre que hayan sido anunciados ante el Fiscal. En cualquier
otro momento, serán nombrados por el Juez o Tribunal, a propuesta
de parte. El perito deberá guardar reserva de cuanto conozca con
motivo de su actuación.

Artículo 410. FUNCIÓN DEL PERITO. La autoridad que ordenó


el peritaje resolverá todas las cuestiones que se planteen durante
las operaciones periciales.

Los peritos personalmente estudiarán la materia del dictamen y están


autorizados para solicitar aclaraciones de las partes, requerirles
informes, visitar lugares, examinar bienes muebles o inmuebles,
ejecutar calcos, planos, relieves y realizar toda clase de experimentos,
que consideren convenientes para el desempeño de sus funciones.

Si algún perito no cumple con su función será reemplazado, sin


perjuicio de las responsabilidades a que haya lugar.

El Artículo 2046 del Código Judicial vigente, establece la


actuación del médico forense como perito en la investigación de los
hechos: "El hecho punible se comprueba con el examen que se
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 29

haga, por facultativos o peritos, de las personas, huellas , documentos,


rastros o señales que haya dejado el hecho, o con deposiciones de
testigos que hayan visto o sepan de otro modo, la perpetración del
mismo hecho o con indicios, medios científicos o cualquier otros
medio racional que sirva a la formación de la convicción del Juez,
siempre que no estén expresamente prohibidos por la ley, ni violen
derechos humanos, ni sean contrarios a la moral o al orden público".

En Panamá, el médico es declarado idóneo, para ejercer la


especialidad forense, por el Consejo Técnico del Ministerio de Salud.
Por disposiciones legales, debe laborar exclusivamente en el Instituto
de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Además de practicar
experticias, puede ser citado por la autoridad competente, para
ampliar sus peritajes, participar en diferentes diligencias judiciales
o exponer y sustentar sus criterios y opiniones en una audiencia,
ante un tribunal.

La actuación pericial del médico forense debe sustentarse en sus


conocimientos básicos de medicina, en el amplio dominio de los
fundamentos de la especialidad; en todas las acreditaciones,
certificaciones, títulos y la experiencia acumulados, pero sobre todo,
en el respeto a la ley, a los derechos humanos y a los principios
deontológicos y éticos.

1.5 EL INFORME MÉDICO FORENSE


El informe médico forense es un documento oficial, testimonio
escrito, de orden médico, que responde a las interrogantes surgidas
durante las investigaciones que se adelantan dentro de un proceso
judicial. Debe ser un fiel reflejo de la honestidad y profesionalismo
del médico; de estilo claro, preciso, conciso; redactado de manera
accesible para quienes no tienen la formación médica del perito, en
él se presentan y estudian las causas, circunstancias y consecuencias
del objeto de la pericia.

El informe responde a la solicitud de una autoridad competente que


investiga y reconstruye la comisión de un supuesto hecho punible.
Sobre los aspectos médicos de ese hecho, el perito forense opina,
aportando pruebas científicas sustentadas. Su presentación y
30 José V icente Pachar Lucio

contenido deben ser reflejo de su sapiencia e imparcialidad ya que


de sus dictámenes depende, muchas veces, la honra y la libertad de
algunas personas.

Antes de participar en las distintas diligencias judiciales relacionadas


con su informe, el médico forense debe tener conocimiento del
contenido del Artículo 381 del Código Penal, referente al Falso
Testimonio, que dice textualmente lo siguiente: "El testigo, perito,
intérprete o traductor que, ante la autoridad competente, afirme
una falsedad o niegue o calle la verdad, en todo o en parte de su
declaración, dictamen, interpretación o traducción, será sancionado
con prisión de dos a cuatro años.

Cuando el delito es cometido en una causa criminal en perjuicio del


inculpado o es la base sobre la cual una autoridad jurisdiccional
dicta sentencia, la prisión será de cuatro a ocho años."
Las partes del Contenido del Informe Pericial están contempladas
en el Artículo 411, del Código Procesal Penal, que dice lo siguiente:
"Sin perjuicio del deber de los peritos de concurrir a declarar ante el
Tribunal, su dictamen será fundado y contendrá, de manera clara y
precisa lo siguiente:

Una relación detallada de los elementos recibidos.

La identificación del problema objeto del estudio.

La motivación o fundamentación del estudio realizado, con


indicación de las operaciones practicadas, el criterio científico
aplicado si fuera el caso, las técnicas empleadas, los medios
empleados y sus resultados.

Las observaciones de las partes o de los peritos de parte.

Las conclusiones que se formulen respecto de cada problema


estudiado.

Los peritos procurarán practicar juntos el examen. Cuando


exista diversidad de opiniones, deberán presentar su dictamen por
separado.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 31

El dictamen se presentará por escrito, firmado y fechado, sin perjuicio


de que las partes interesadas puedan requerir la presentación oral,
en la cual los peritos podrán ser examinados y repreguntados de la
misma manera que los testigos.

No obstante, de manera excepcional, las pericias consistentes en


análisis de alcoholemia, de ADN y de sustancias estupefacientes o
sicotrópicas podrán ser incorporadas al juicio oral mediante la sola
presentación del informe respectivo. Sin embargo, si alguna de las
partes lo solicitara fundadamente, la comparecencia del perito no
podrá ser sustituida por la presentación del informe.

Artículo 412. MENORES DE EDAD. Cuando deban realizarse


pruebas periciales a personas menores de edad u otras personas
víctimas afectadas sicológicamente, se procurará concentrar la
actividad de los peritos, ordenando que actúen conjunta e
interdisciplinariamente.

Artículo 413. INFORME PERICIAL. Los peritos presentarán


sus conclusiones oralmente en el juicio, salvo en los supuestos
previstos en el numeral 2 del artículo 379. Para ello podrán consultar
sus informes escritos o valerse de todos los elementos auxiliares
útiles para explicar las operaciones periciales realizadas.

En la práctica, es recomendable que la redacción de los peritajes


incluya las siguientes partes:

Generalidades: Se consignan los datos de la autoridad que envía


el oficio petitorio, la información personal del examinado; la fecha y
lugar del examen, los antecedentes personales y las circunstancias
en las que se dio el hecho motivo de la experticia.

Exposición de las observaciones: Se describen los hallazgos de


manera organizada y completa.

Resumen: Síntesis de las alteraciones encontradas.

Consideraciones médico legales y Conclusiones: Interpre-


tación de los hallazgos y formulación de las hipótesis de causalidad.
32 José V icente Pachar Lucio

Al informe respectivo se le deben agregar las fuentes bibliográficas


consultadas que sustenten los criterios científicos utilizados.

Bibliografía

1. Arosemena A., editor. Código Penal de Panamá. 2° ed. Panamá:


Imprenta Pérez y Pérez Gráficos; 2010.

2. Arosemena A., editor. Código Procesal Penal. Panamá:


Imprenta Pérez y Pérez Gráficos; 2008.

3. Basile L. A., Waissman D, Fundamentos de Medicina Legal.


Buenos Aires, Argentina: El Ateneo; 1998

4. Bonett E.F.P., Lecciones de Medicina Legal, 4 ed. Buenos Aires,


Argentina: López Libreros; 1984

5. Di Maio DJ, Di Maio VJM, Forensic Pathology. Boca Ratón,


USA: CRC Press; 1989

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thology, 2°ed. Boca Ratón, USA: CRC Press; 2007

7. Kvitko L.A., La peritación medicolegal en la praxis médica.


Buenos Aires Argentina: Ed La Rocca; 2008

8. López Calvo P., Gómez Silva P. Investigación criminal y


Criminalística, 2° ed. Bogotá, Colombia: Editorial Temis S.A; 2003

9. Mc Lay W.D.S. Ed, Clinical Forensic Medicine. 3 ed. London,


UK: Cambridge University Press; 2009

10. Pachar J.V., Lecciones de Medicina Legal, 2° ed., Panamá:


Universal Books; 2005.

11. Patitó J. A., Medicina Legal, Buenos Aires Argentina: Ediciones


Centro Norte; 2000

12. Suescún J.M. et al., "Historia de la medicina legal". Revista de


los Estudiantes de la Universidad Industrial de Santander. 2009;
22 (1): 83-90.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 33

13. Vargas Alvarado E. Medicina Legal, 2ª ed., México: Trillas;


2000

14. Villalaín Blanco J.D., "Reflexiones sobre la especialidad de


Medicina Legal y Forense" (2006) Rev Esc Med Legal;1: 12-35

15. Órgano Judicial (página www en la internet). Panamá, disponible


en: http://www.organojudical.gob.pa

16. Ministerio Público (página www en la internet). Panamá,


disponible en: http:// www.ministerio público.gob.pa
34 José V icente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 35

CAPÍTULO 2
TRAUMATOLOGÍA FORENSE

OBJETIVO

Aprender los conceptos médico forenses básicos sobre las lesiones;


su naturaleza, características, gravedad e importancia para la
investigación judicial.

INTRODUCCIÓN

En la práctica de la medicina forense, el perito médico evalúa personas


vivas o cadáveres con diferentes huellas traumáticas en su anatomía,
producto de la comisión de hechos violentos. Es por eso que el médico
forense debe reconocer e interpretar las distintas formas y mecanismos
mediante los cuales un cuerpo humano puede resultar lesionado.

La lesión es una alteración morfológica, funcional y psíquica que


resulta de la acción de factores externos al cuerpo humano.
Guillermo Cabanellas de Torres, en su Diccionario Jurídico Elemental,
se refiere al término "lesiones" de la siguiente manera: "Por
concretarse rara vez en un solo ataque y en un solo mal, se habla
de lesiones, y no de lesión, para referirse a los daños injustos
causados en el cuerpo o salud de una persona".

2.1 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA FÍSICO

TRAUMA FÍSICO: Es el daño anatómico (en la integridad cor-


poral) y/o funcional (en la función de la parte afectada), al cuerpo
humano producido por cualquier forma de fuerza exterior.

CLASIFICACIÓN

De acuerdo a la naturaleza del agente lesivo, el trauma físico se


clasifica en:
36 José V icente Pachar Lucio

z MECÁNICO: Resulta de la aplicación violenta de la energía


cinética sobre el cuerpo. Es la forma de trauma más frecuente
(golpes, caídas, asfixia mecánica, efectos del uso de armas
blancas o de fuego).

z TÉRMICO: Por efecto del calor (quemaduras, escaldaduras)


o del frío (hipotermia)

z ELÉCTRICO: Es consecuencia de la electricidad artificial


(electrocución) o natural (fulguración).

z QUÍMICO: Causado por la acción general o local de compuestos


químicos.

z POR RADIACIONES: Resulta de los efectos de la exposición


a las radiaciones por explosiones nucleares, complicaciones de
su aplicación terapéutica o por su uso industrial.

Es importante señalar que, además de los agentes mencionados,


también pueden causar daño agentes biológicos, mixtos o de otra
naturaleza

2.2. LESIONES ELEMENTALES

Generalmente, el trauma físico, deja en el afectado, huellas objetivas,


visibles, medibles y cuantificables. Esas huellas pueden tener
características vinculantes a un determinado agente lesivo.

Las lesiones deben ser reconocidas, consignadas y documentadas


por el médico forense en su respectivo informe para que sean
incorporadas como posible elementos probatorios científicos dentro
del proceso de investigación judicial.

2.2.1 ERITEMA POST TRAUMÁTICO

Es una lesión transitoria, leve, que se observa en la piel como


una zona rojiza y ligeramente elevada (edema), resulta del
impacto con un objeto contundente o por golpe contra una
superficie dura. No es objeto de valoración médico forense, al
menos que la evaluación se practique inmediatamente posterior al
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 37

hecho. Su ausencia no significa que no se haya producido el


trauma.

2.2.2 EXCORIACIÓN

Definición: Llamada también "erosión epidérmica" o "abrasión".


Es una lesión superficial que sólo afecta la piel.

Forma: Generalmente tiene forma de líneas rectas, curvas


(arañazos) o de banda excoriativa (rozadura) causada por el paso
tangencial o por el impacto de un objeto contundente sobre el
cuerpo. El "surco de compresión" encontrado alrededor del cuello
de un ahorcado también es considerado como una variante de
excoriación.

Las excoriaciones también pueden abarcar amplias zonas


traumatizadas de la piel, áreas conocidas como: "excoriaciones en
llama".

Evolución: Generalmente curan en pocos días y no dejan


cicatriz permanente.

Importancia: Su forma, localización, distribución y dirección,


pueden indicar el mecanismo de producción, la dirección de
aplicación del trauma y, algunas veces, son un indicador de las
posibles circunstancias delictivas en las que se causaron. Tal es el
caso de las excoriaciones enforma de media luna que se observan
en el cuello de una víctima de estrangulación manual (conocida
como estigmas ungueales); las excoriaciones lineales e irregulares
localizadas en el rostro y cuello (signos de lucha); aquellas ubicadas
en las áreas genitales, que pueden ser un indicio de intento de asalto
sexual y las "excoriaciones en llama" que aparecen cuando se
arrastra un cuerpo sobre una superficie áspera.

2.2.3 EQUIMOSIS

Definición: Es una colección difusa de sangre extravasada, que


se forma debajo de la piel intacta, por ruptura de pequeños vasos
sanguíneos. Se conoce como contusión, "moretón" o "cardenal".
38 José V icente Pachar Lucio

Tipos: Dependiendo de la etiología de la lesión, las equimosis pueden


ser traumáticas (impacto contundente, caída) o espontáneas (por
enfermedades).

Forma: La mayoría de las equimosis, no tienen una forma definida;


ocasionalmente, calcan la forma del objeto que impactó el cuerpo
(lesiones en patrón); por ejemplo, la lesión que aparece cuando se
golpea la piel con la hebilla de una correa o con un objeto cilíndrico
alargado (palo de escoba). Foto 1

Foto 1. Lesión "en patrón"

Una variante de equimosis es la sugilación (chupete), lesión mixta


que resulta de la acción de un doble mecanismo: presión y vacío
sobre la piel.

Evolución: Las equimosis cambian de color a medida que pasa el


tiempo, este cambio se debe a la degradación química de la
hemoglobina (pigmento de los glóbulos rojos); la transformación
cromática es variable, aún en la misma lesión y es más notable en
las personas de tez clara.

Por lo general, en un adulto sano, una equimosis de uno a tres días


de antigüedad, es de color violeta oscuro - rojizo; entre tres y siete
días cambia a rojizo verdoso; se vuelve café amarillenta cuando ha
pasado más de una semana desde el momento del trauma y puede
desaparecer por completo después de dos semanas. Esta lesión no
pone en peligro la vida pero puede ser incapacitante, dependiendo
de la extensión, localización y asociación con otro tipo de lesiones.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 39

La cronología de cambios cromáticos descritos, es solamente


referencial ya que en las evaluaciones periciales se constata con
frecuencia que las equimosis, en una misma persona, muestran
diferentes tonos de colores en distintas zonas anatómicas,
evolucionando de manera impredecible. La equimosis no deja cicatriz.

Importancia: Las equimosis indican impacto directo con un objeto


contundente (natural como un puño o artificial como un bate de
béisbol). También se forman en caídas o en precipitación de altura.
Cuando son múltiples y asociadas a excoriaciones, en el rostro,
cuello, manos y otras partes corporales, se interpretan como signos
de lucha. La presencia de varias lesiones, de diferente naturaleza,
en las partes anteriores y laterales del cuello pueden ser indicios de
estrangulación manual.

Las equimosis de diferentes formas, algunas "en patrón", de


diferentes tiempos de evolución y en las así llamadas "zonas de
castigo" de la anatomía de un menor, son indicadores de probable
maltrato físico infantil.

2.2.4 HEMATOMA

Definición: A diferencia de la equimosis, es una colección de sangre


más localizada y de mayor volumen. Se puede formar debajo del
cuero cabelludo (chichón), dentro del cráneo (hematoma subdu-
ral); en la piel, en las cavidades corporales o en los órganos sólidos
(riñón, hígado, bazo, etc.).

Se produce por la ruptura de vasos sanguíneos de mayor calibre


que los rotos en las equimosis; generalmente los vasos se rompen
por la acción de presión entre dos planos, uno de ellos duro.

Evolución: Los hematomas son complicaciones agudas del trauma;


sin embargo, algunas veces permanecen en el cuerpo durante un
tiempo prolongado y se rodean de una cápsula fibrosa (hematoma
organizado o crónico). También se pueden complicar con la
formación de una colección de pus y tejido muerto que se conoce
como abceso.
40 José V icente Pachar Lucio

Importancia: Depende de su extensión y localización; los grandes


hematomas profundos pueden comprimir estructuras anatómicas
vecinas o afectar el riego sanguíneo poniendo en peligro la vida.

2.2.5 HERIDA CONTUSA O CONTUNDENTE

Definición: Es una lesión más grave que las anteriores, resulta de la


acción traumática de un cuerpo sólido, romo, que impacta
violentamente la anatomía, causando ruptura de la piel y de los tejidos
corporales más profundos, algunas veces incluye fracturas óseas.
Características: La mayoría de las veces es de forma irregular y
fondo anfractuoso, con una erosión marginal de aspecto
apergaminado y una zona excoriativa - equimótica alrededor. En el
fondo de la lesión se pueden encontrar finos puentes de unión de
las paredes, conocidos como: "puentes dérmicos"; así como también
pequeñas partículas de material extraño provenientes del objeto
que impactó el cuerpo.

Importancia: Son lesiones graves que resultan de trauma mecánico


violento: impacto directo con objeto contundente, caída, precipitación.

2.2.6 FRACTURAS

Una fractura es una pérdida de la integridad y continuidad morfológica


de un hueso, resulta de la acción violenta de una fuerza mecánica.

Si la fuerza se aplica directamente, ocurre una fractura lineal por


impacto, como sucede en los huesos del antebrazo; si la fuerza es indirecta,
se aplican los mecanismos de tracción, angulación, rotación, etc.

Figura 2. Tipos de fractura.


American Academy of Orthopaedic Surgeons
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 41

Después de la fractura, la recuperación de la integridad morfológica


de un hueso depende de la edad, el estado nutricional, la patología
previa, etc. Una vez producida la pérdida de la continuidad ósea,
empieza el proceso de curación en cinco fases:

1. Hemorrágica

2. De proliferación periostal y endostal

3. De formación del callo

4. De consolidación

5. De remodelación.

El tiempo del proceso reparativo del hueso quebrado difiere


dependiendo de la edad del paciente. En niños, el callo es visible
radiológicamente a las 2 semanas y el hueso puede estar consolidado
entre 4 y 6 semanas; en cambio, en los adultos, la consolidación
ósea puede durar aproximadamente tres meses en un hueso mediano
y de 4 a 6 meses, sin complicaciones, en un hueso grande (fémur).

2.3 LESIONES COMPLEJAS

Definición: Son lesiones mixtas que resultan de la acción o


combinación de varios mecanismos de trauma mecánico.

AVULSIÓN

Es la separación violenta de un segmento corporal; por ejemplo,


una parte de una extremidad o una pieza dental. (Foto 2) La avulsión
puede ser localizada (arrancamiento, amputación, decapitación) o
generalizada (atrisión, descuartizamiento).

Foto 2. Avulsión de pie en atropello


42 José V icente Pachar Lucio

LESIONES POR APLASTAMIENTO

Se producen en casos de trauma masivo; por ejemplo, las extensas


lesiones recibidas, incluyendo destrucción de amplias partes corpo-
rales, que presenta una persona víctima de un terremoto.

CONTUSIONES PROFUNDAS
Ocurren cuando el impacto contundente es masivo y la energía
cinética se transmite hacia la profundidad del cuerpo. Es posible
que los signos externos del impacto sean escasos pero que las
lesiones internas sean muy graves.

MORDEDURAS

Las mordeduras son traumatismos, contundentes o corto


contundentes, de diferente gravedad, causados por animales o
humanos. La morfología de las mordeduras de animales depende
de las características dentales del animal.
Las mordeduras humanas son evaluadas por los Odontólogos
Forenses. Por lo general, cuando se observan en partes expuestas
del cuerpo, aparecen como líneas curvas de excoriación y equimosis,
que semejan impresiones dentales, con o sin ruptura de la piel. Estas
marcas permiten, mediante el análisis comparativo del perito
odontólogo, la identificación del autor de la mordedura.

De acuerdo a su localización, las mordeduras se interpretan de la


siguiente manera:
AGRESIVAS: En el rostro, incluyendo las orejas; partes de las
extremidades superiores, pecho y espalda.
DE DEFENSA: En las manos y antebrazos de una de las partes
involucradas en un hecho violento.

DE CARÁCTER SEXUAL: En los senos, en el cuello y en las


áreas genitales o paragenitales de una víctima de ataque sexual.

AUTOINFLINGIDAS: En áreas anatómicas accesibles: caras


anteriores de los hombros, extremidades.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 43

BIBLIOGRAFÍA

1. Bonett E.F.P., Lecciones de Medicina Legal, 4 ed. Buenos Aires


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44 José V icente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 45

CAPÍTULO 3
TRAUMA MECÁNICO
OBJETIVO
Conocer los efectos de la aplicación de la energía cinética en el
cuerpo humano. Aprender las variantes más frecuentes del trauma
contundente; su identificación, interpretación e implicaciones legales.
DEFINICIÓN: El trauma mecánico resulta de la acción violenta
de la energía cinética aplicada al organismo humano, capaz de
producir modificaciones locales y/o generales.
De acuerdo a la clasificación antes presentada, son formas de
trauma mecánico las lesiones producidas por trauma contundente
(golpe o caída), las heridas por armas blancas, las heridas por armas
de fuego y las asfixias mecánicas.

El modo de acción y los efectos del agente traumático, objeto


contundente que impacta el cuerpo, están condicionados a:

1. Las características estructurales propias del objeto (forma,


consistencia, peso, etc.),

2. La intensidad de su acción (fuerza con la cual impacta) y,

3. La reacción local (área corporal golpeada) y general (reacción


ante el estrés traumático) del organismo afectado.

3.1 TRAUMA CONTUNDENTE

Es una forma de trauma mecánico que se produce por los siguientes


mecanismos:

a. Golpe con objetos contundentes, objetos naturales (pie, puño,


rodilla, cabeza, etc.), improvisados (piedra, palo, etc.) o
preparados (bate de béisbol, varilla de hierro).
46 José V icente Pachar Lucio

b. Choque o impacto contra una superficie sólida.

c. Caída (en el mismo plano de sustentación corporal).

d. Precipitación (Caída de altura).

Los objetos contundentes se clasifican de acuerdo a sus


particularidades estructurales y modo de acción en:

1. Objetos contundentes de superficie pequeña y forma geométrica


regular (cilíndrica, esférica, poliédrica, etc.) ejemplo, un martillo.

2. Objetos contundentes de superficie grande y forma regular o


irregular; ejemplo, un bloque de concreto o un ladrillo.

3. Cuerpos contundentes de forma y tamaño variables


(improvisados).

Las características morfológicas de las lesiones resultantes de trauma


contundente dependen de:

a. La naturaleza del instrumento u objeto utilizado y,

b. De la región anatómica corporal afectada. Mientras más grande


es la superficie golpeada, la gravedad de la herida es menor,
porque la fuerza aplicada con el objeto utilizado se dispersa en
la superficie corporal.

Dependiendo de la dirección, velocidad, intensidad y forma de


impacto del objeto contundente, los resultados lesivos son lesiones
simples o complejas (excoriaciones, equimosis, heridas de tipo
contundente, fracturas, etc.).

3.2 CAÍDA

La caída es el desplome de una persona en su mismo plano de


sustentación. La variedad y gravedad de las lesiones que presenta
en su cuerpo una persona que ha caído, dependen de varios factores
físicos, estáticos y dinámicos, que pueden intervenir durante la
caída.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 47

En función de estos factores es posible encontrar las siguientes


variantes:

1. Caída simple. El factor lesivo determinante es la altura de la


posición inicial al sitio de impacto.

2. Caída complicada. Al mecanismo del trauma (caída) se agrega


algún factor lesivo que incide en la gravedad de las lesiones;
ejemplo, la caída sobre objetos filosos o sobre cables fuentes
de corriente eléctrica de alto voltaje.

3. Caída en varios tiempos. Ocurre en dos o más tiempos sucesivos,


con multiplicidad y variedad de lesiones que dificultan la
individualización de cada etapa.

4. Caída en movimiento. Sucede en la caída desde un vehículo en


marcha con resultado de complejas lesiones.

Las excoriaciones y equimosis, localizados en los puntos de apoyo


e impacto corporal, especialmente en las extremidades, son las
lesiones más frecuentes (Fotos3). En casos graves, dependiendo
de la edad y del peso del afectado, puede haber fracturas de brazo,
antebrazo; fracturas costales, de la pelvis o del cuello del fémur.

Foto 3. Lesiones en el rostro por caída hacia adelante.


48 José V icente Pachar Lucio

Si la caída es con impacto directo en la cabeza, ocurre el


levantamiento del cuero cabelludo (scalp) con hundimiento de la
calota y fractura del cráneo.

3.3 PRECIPITACIÓN

Es la caída por debajo del plano de sustentación; por ejemplo, desplome


de un puente o desde lo alto de un edificio (Foto 4). En los casos
fatales, la causa de la muerte es el traumatismo mecánico múltiple
(politraumatismo) debido al impacto violento contra una superficie sólida.

Foto 4. Precipitación

En un cuerpo que cae de altura, la aceleración de la caída contribuye


a la severidad y naturaleza de las lesiones (desaceleración verti-
cal). Existe una alta correlación entre la presencia y severidad de
las fracturas, que van a tener un patrón de distribución característico,
y la altura de la caída. El análisis de tal patrón permite al médico
forense determinar si la persona cayó de pie, sentada, de cabeza,
de costado, etc.

La determinación de la manera de la muerte es mucho más compleja


ya que la persona se pudo haber tirado intencionalmente (suicidio),
se cayó (accidente) o lo lanzaron (homicidio). El examen del lugar
del hecho, del cuerpo y de las lesiones durante la necropsia deben
confirmar o negar las hipótesis de cómo sucedieron los hechos.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 49

3.4 VARIANTES ANATÓMICAS DEL TRAUMA


CONTUNDENTE

3.4.1TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

La cabeza es una de las partes anatómicas del cuerpo humano en


las que con más frecuencia se encuentran múltiples y variadas
lesiones producto de la comisión de actos violentos. Las lesiones se
ubican en el cuero cabelludo, cráneo, encéfalo con las meninges y
en las estructuras vasculares.

3.4.1.1 HERIDAS EN EL CUERO CABELLUDO

El cuero cabelludo es una estructura anatómica, ricamente


vascularizada, que cubre el cráneo. Está formado por piel con
cabello; por debajo, sobre el hueso, hay una fina membrana fibrosa
llamada galea que recubre la cubierta ósea (periosteo) y el cráneo.
La densa red vascular del cuero cabelludo explica porqué, cuando
se produce una herida, el sangrado secundario es abundante.

En el cuero cabelludo se pueden encontrar diversas lesiones


elementales y heridas causadas por armas blancas o proyectiles de
arma de fuego siendo las más frecuentes aquellas de tipo contundente.
Estas heridas son consecuencia de impacto con un objeto sólido o
contra una superficie dura; las lesiones son irregulares, con un patrón
definido o en forma de hendidura, rodeadas de halos excoriativos y
equimóticos y con "puentes dérmicos" en su profundidad.

3.4.1.2 FRACTURAS DE CRÁNEO

El cráneo es una estructura ósea rígida que protege el sistema


nervioso central. Pese a ser un elemento anatómico duro, puede
resistir traumas menores sin quebrarse. En los niños, debido a su
conformación particular (huesos más elásticos, presencia de suturas
craneales sin cerrar, fontanelas), la resistencia ósea está
relativamente aumentada.

Al recibir un impacto de tipo contundente, el cráneo se deforma


hasta cierto límite que, al ser sobrepasado, resulta en fractura.
50 José V icente Pachar Lucio

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

Las fracturas del cráneo ocurren por flexión o estallido:

Por Flexión, cuando se aplica una fuerza directa sobre una pequeña
área del cráneo, el hueso resiste el impacto hasta su límite de
flexibilidad y entonces se fractura, la fractura comienza en la tabla
interna (fractura en embudo). Si la fuerza es de gran intensidad, se
produce fractura completa masiva del hueso con disociación de los
fragmentos. Estas fracturas, ocurren en traumas mayores y
generalmente se localizan en la calota aunque también se pueden
producir en la base, como sucede con la fractura circular alrededor
del agujero occipital, por entrada de la columna vertebral hacia el
interior de la cavidad craneal que ocurre en una precipitación con
caída sobre los pies; las que se encuentran en caídas frontales con
impacto sobre el mentón o por caída sobre la nariz con hundimiento
de la apófisis cristi galli del etmoides.

Por Estallido: la fuerza del impacto se reparte sobre una extensa


área del cráneo con deformación, de tal magnitud, que al vencer su
elasticidad estalla. Generalmente las fracturas empiezan en la base
del cráneo y se extienden hacia la bóveda.

CLASIFICACIÓN

Criterios: localización en el cráneo y características morfológicas.


Por su localización

z Fracturas de la calota
z Fracturas de la base.

Por sus características

Fractura lineal: Resulta de una deformación elástica del cráneo.


Representa el 80% de las fracturas craneales.

Fractura con hundimiento: Depresión de un fragmento óseo que


abarca todo el grosor del cráneo. Puede ser: Simple o cerrada,
cuando el cuero cabelludo que recubre la fractura permanece
intacto. Compuesta o abierta, cuando el cuero cabelludo está
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 51

desgarrado. Según la etiología y aspecto, estas fracturas se dividen


en: perforantes o penetrantes y pueden estar asociadas a fracturas
lineales o conminutas (Foto 5).

Foto 5. Fracturas de cráneo

Las fracturas pueden acompañarse de diastasis de sutura


(separación de suturas del cráneo).

Las fracturas de la calota, generalmente, corresponden a la zona


de impacto del trauma contundente; aunque es necesario aclarar
que, las fracturas lineales extensas siguen las zonas vulnerables del
diseño anatómico del cráneo lo cual hace difícil precisar el área de
impacto.

En las fracturas de la base del cráneo, cuando ha habido caída o


golpe de impacto lateral, las líneas de fractura se extienden desde
la calota hacia los peñascos de los huesos temporales y la parte
media de la base. Cuando las fracturas están en ambos lados, como
sucede en hechos de tránsito con trauma cráneo encefálico severo
(atropello, colisión), pueden unirse en la línea media causando la
separación completa de la base en dos mitades, anterior y posterior,
fractura conocida como "en bisagra".

Cuando el objeto contundente que impacta en la cabeza es de


superficie menor (cabeza de martillo) causa una lesión limitada con
penetración de los fragmentos óseos hacia las meninges y el cerebro.
52 José V icente Pachar Lucio

La zona de impacto puede tener un aspecto en "telaraña" por las


fracturas irradiadas y concéntricas asociadas.

Las fracturas expuestas del cráneo, las fracturas con muchos


fragmentos, amplias, con pérdida de encéfalo, etc., ocurren en
impactos masivos (precipitación); en heridas por proyectiles de arma
de fuego (alta velocidad) o a consecuencia de explosiones.
Es raro que los objetos punzantes causen fracturas, salvo que tengan
una punta muy afilada y se usen con mucha fuerza. Generalmente
sólo producen orificios circulares, bien delimitados, del mismo
diámetro y forma del objeto punzante (picahielo) y, algunas veces,
sólo fisuras o fracturas pequeñas.

3.4.1.3 LESIONES DEL ENCÉFALO

CONGESTIÓN CEREBRAL: Aspecto de vasos sanguíneos


dilatados e ingurgitados que presenta el encéfalo producto del trauma
y de la hiperemia secundaria; es multifactorial, focal o difusa. La
forma focal acompaña los hematomas, la difusa es más frecuente
en niños.

EDEMA CEREBRAL: Acumulación de líquido en el tejido


encefálico (cerebro, cerebelo, tallo cerebral) que, de persistir la
acción del agente nocivo, causa, en intervalos cortos de tiempo,
aumento de la presión dentro del cráneo y la muerte.

En los casos forenses, los tipos de edema cerebral más frecuentes


son:

Edema Vasogénico: Se encuentra alrededor de lesiones focales del


encéfalo (contusiones). Es el resultado de una alteración de la barrera
hematoencefálica con escape de las proteínas, el agua y el sodio
hacia el espacio extracelular. Se observa principalmente en la
sustancia blanca.

Edema Citotóxico: Es intracelular, resulta de una alteración en el


mecanismo de producción de energía en las neuronas,
específicamente en la función de la bomba de sodio y potasio en la
membrana celular. Es más prominente en la sustancia gris que en
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 53

la blanca, afecta a los astrocitos y se relaciona con la isquemia o


la disminución del flujo sanguíneo cerebral.
La complicación más grave del edema cerebral es la herniación del
encéfalo (salida del tejido encefálico por los pliegues de la duramadre
o del cráneo), que puede ser: subfalciforme o supracallosa,
transtentorial, cerebelar o de amígdalas cerebelosas.

CONTUSIONES

Son lesiones traumáticas que habitualmente son consecuencia de


un impacto violento y directo en la cabeza. El encéfalo puede resultar
afectado tanto en el punto de impacto como en el lado opuesto. Las
lesiones por aceleración - desaceleración se denominan de "golpe"
y "contragolpe" (Figura 3).

Figura 3. Contusiones de golpe (posterior) y contragolpe (anterior)

LACERACIONES

Son desgarros del tejido encefálico que, por lo general, se acompañan


de heridas visibles de la cabeza y fracturas de cráneo.

HEMORRAGIAS INTRACRANEALES TRAUMÁTICAS

El cráneo es una estructura ósea compleja que protege el sistema


nervioso central, cubierto por las meninges (duramadre, piamadre
54 José V icente Pachar Lucio

y aracnoides) y ricamente vascularizado. Las arterias meníngeas


pasan sobre la duramadre y dejan impresiones acanaladas en la
cara interna del cráneo; también los senos venosos están dentro de
la duramadre y las venas comunicantes y las arterias y venas
cerebrales están por debajo de la aracnoides.

A consecuencia de un trauma en la cabeza, se pueden formar


colecciones de sangre (hematomas) que se denominan de acuerdo
a su localización anatómica (Figura 4 ).

Figura 4. Hemorragias intracraneales


1. HEMATOMA EPIDURAL

Resulta de la ruptura traumática de una arteria meníngea, por lo gen-


eral asociada a una fractura del cráneo; la sangre separa la duramadre
y se acumula debajo de la calota de manera rápida o lenta, dependiendo
de la gravedad de la ruptura, lo cual explica la aparición temprana, o
con un intervalo "lúcido" de conciencia y posterior desarrollo de las
manifestaciones neurológicas, incluyendo el coma.

El acumulo sanguíneo produce un aumento en la presión dentro del


cráneo que lleva a un edema cerebral capaz de causar la muerte
por herniación de las amígdalas cerebelosas.

2. HEMATOMA SUBDURAL

Resulta de la ruptura de las venas comunicantes que pasan por el


espacio subdural entre la corteza del cerebro y los senos durales;
puede formarse sin fractura asociada de cráneo.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 55

El hematoma epidural es más frecuente en ancianos, quienes


presentan cambios degenerativos atróficos del cerebro con
ampliación del espacio subdural, y en los lactantes, como signo prob-
able de maltrato físico por impacto contundente en la cabeza.

El hematoma subdural, dependiendo del tiempo de aparición de los


síntomas neurológicos, puede ser agudo o crónico. Esta última forma
es más común en personas de la tercera edad quienes pueden
presentar cuadros clínicos neuro - psiquiátricos confusos que
ocasionan errores de diagnóstico y reclamos de malpraxis médica.

3. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

La causa más frecuente de este tipo de hemorragia es la ruptura


espontánea de un aneurisma (dilatación de la pared vascular) de las
arterias que conforman el polígono de Willis, situado en la base del
encéfalo; ruptura que produce la muerte rápida, de causas naturales,
por el efecto irritante de la sangre sobre el tallo cerebral (Figuras 5).

Figura 5. Polígono de Willis y aneurismas

La forma traumática es el resultado de un trauma craneoencefálico


con lesión de los vasos situados en la aracnoides.

3.4.2 TRAUMA TORÁCICO, ABDOMINAL Y PÉLVICO

Diferentes hechos traumáticos incluyen lesiones, de diversa


56 José V icente Pachar Lucio

naturaleza, en el tórax y en el abdomen. No es inusual que en


traumatismos severos se produzcan graves lesiones internas en las
vísceras del tronco; por ejemplo, ruptura del bazo, estallido hepático,
sin mayor o ninguna lesión externa. Esta situación puede explicarse,
entre otros factores, por el tipo y grosor de las prendas de vestir y
por la edad del afectado; las fracturas costales y del esternón son
más frecuentes en personas de edad avanzada.

TRAUMA TORÁCICO

Los traumatismos torácicos son abiertos o cerrados. Abiertos son


aquellos en los que existe una solución de continuidad de la pared
torácica con disrupción de la pleura visceral y lesión pulmonar
subyacente. Las lesiones son causadas con más frecuencia por
armas blancas o proyectiles de arma de fuego y se asocian a la
formación de hemoneumotórax (colección de sangre y colapso del
pulmón). Si la persona recibe atención médica, como parte del
tratamiento, se le practica una incisión en la pared del tórax (herida
evidencia de intervención médica) y se le coloca un tubo de drenaje.
Si las lesiones son de mayor gravedad se le realiza una intervención
quirúrgica urgente llamada toracotomía (apertura de la cavidad
torácica).

Los traumatismos torácicos son cerrados cuando no hay pérdida


de la continuidad de la pared torácica. Las lesiones, resultantes
de impacto directo, desaceleración, aumento de la presión
intratorácica; son fracturas de las costillas, contusiones pulmonares,
lesiones de la tráquea y de los bronquios, ruptura del diafragma,
entre otras.

TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO

El abdomen comprende la pared y el contenido visceral; sin em-


bargo, debido a la continuidad anatómica, el trauma abdominal incluye
a menudo el compartimento pélvico.

Las lesiones resultan de hechos de tránsito, trauma mecánico;


incluyendo, el uso de armas blancas o de fuego; éstas también son
abiertas o cerradas.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 57

El traumatismo cerrado o no penetrante es frecuente en hechos de


tránsito (colisión, atropello, caída de vehículo en marcha), impacto
directo con objeto contundente o por precipitación (desaceleración),
explosiones. Las lesiones son equimosis y excoriaciones en la pared;
desgarros y estallidos viscerales, fracturas de la columna vertebral
y/o de la pelvis. El hemoperitoneo (sangre en la cavidad peritoneal)
es la lesión asociada más frecuente. Si la persona recibe atención
hospitalaria, el tratamiento quirúrgico incluye la apertura de la cavidad
abdominal por laparatomía exploratoria.

3.5 EVALUACIÓN MÉDICO LEGAL DEL TRAUMA


CONTUNDENTE

Los objetivos del peritaje en trauma contundente son:

z Definir la naturaleza de las lesiones (Tipo de lesión).

z Constatar y documentar los efectos morfológicos y funcionales


del trauma.

z Establecer de manera retrospectiva la causa y el mecanismo


de producción del trauma.

z Sugerir las características del agente vulnerante incriminado.

z Analizar si las lesiones tienen un patrón definido que sugiera la


utilización de un determinado instrumento; por ejemplo,
lesiones semilunares, con fracturas circulares deprimidas, en el
cráneo, causadas con un martillo; la marca de una hebilla de
correa o de un anillo en la piel.

z Describir si hay lesiones adicionales, signos de lucha o defensa.

z En la evaluación de personas vivas, establecer la incapacidad


médico legal correspondiente.

Los siguientes son los elementos obligatorios que, sobre la


descripción de las lesiones traumáticas, deben ser anotados en un
informe de evaluación médico legal; ya sea, en la Clínica o en
Patología Forense.
58 José V icente Pachar Lucio

Ubicación anatómica (parte corporal: cabeza, cuello, tronco o


extremidades) y topográfica (localización en esa parte del cuerpo)

z Dimensiones en centímetros: largo, ancho y profundidad,

z Forma,

z Color,

z Dirección (en el área anatómica descrita)

z Características del fondo y de los bordes,

z Etapa de cicatrización, si es el caso.

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60 José V icente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 61

CAPÍTULO 4
HECHOS DE TRÁNSITO TERRESTRE
OBJETIVO
Comprender los mecanismos de producción de las lesiones en hechos
de tránsito terrestre. Conocer las diferencias en los hallazgos
morfológicos y funcionales, dependiendo del tipo de hecho; la
normativa legal relacionada, la interpretación de los resultados y el
informe pericial, en el contexto de la investigación judicial.

4.1 INTRODUCCIÓN

En nuestro país una considerable cantidad de lesiones traumáticas,


de tipo mecánico, son producto de hechos de tránsito y representan
una de las principales causas de incapacidad y muerte.

El término "hechos" y no accidentes de tránsito, es el más correcto


al referirse a estos eventos; ya que, una colisión o un atropello,
pueden ocurrir de manera accidental, como generalmente sucede;
pero también puede pasar que las investigaciones del hecho revelen
que se trata de un homicidio o de un suicidio en circunstancias
relacionadas al tránsito de vehículos.

Los hechos de tránsito más comunes son la colisión y el atropello;


el volcamiento y la caída de vehículos en marcha también son motivo
de evaluación forense. Es importante aclarar que, en cualquier medio
de transporte terrestre (motos, bicicletas, trenes, etc.) pueden ocurrir
situaciones traumáticas con resultado de lesiones o muerte.

La evaluación pericial médico forense de estos casos, es diferente


en las personas vivas que, en los cadáveres. En las personas vivas,
lesionadas en hechos de tránsito, se evalúa el tipo y la gravedad de
las lesiones, las complicaciones y secuelas. En los cadáveres, los
principales objetivos son: la determinación de la causa de la muerte
62 José V icente Pachar Lucio

y la investigación del rol de probables factores contribuyentes como:


un episodio isquémico del corazón, o el uso de tóxicos (alcohol,
drogas de abuso).

En el resultado lesivo de estos hechos influyen:

a. Factores humanos: el manejo desordenado a alta velocidad;


conducir un vehículo y al mismo tiempo utilizar el celular;
la imprudencia de los peatones al cruzar la vía, conducir o
atravesar las calles bajo el efecto del alcohol o de otras
drogas de abuso.

b. Factores ambientales: la visibilidad o iluminación del


ambiente, la condición de las vías, etc.

4.2 COLISIÓN

Se entiende por colisión el impacto de un vehículo contra un objeto


fijo (muro, árbol, etc.) o con otro vehículo. El daño causado al cuerpo
humano se debe principalmente al cambio de la velocidad del
movimiento (aceleración y desaceleración). Este cambio es
cuantificable y permite determinar la cantidad de fuerza que el cuerpo
humano tolera; cantidad que va a depender de la dirección de
aplicación de la fuerza impactante y del área de la superficie del
cuerpo que recibe el golpe.

La mayor parte de las colisiones ocurren por impacto frontal. La


fuerza principal, con efecto en los ocupantes del vehículo, es la
desaceleración. En cambio, en los casos de impacto posterior, la
fuerza predominante es la de aceleración.

MECANISMO: Las lesiones en el cuerpo humano resultan del


cambio brusco de la velocidad del movimiento. A consecuencia del
choque, el vehículo se deforma y algunas de sus partes van hacia el
interior de la cabina lesionando a sus ocupantes. Las lesiones de los
ocupantes del vehículo varían de acuerdo a su posición dentro del
mismo.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 63

LESIONES DEL CONDUCTOR

En una colisión frontal, al momento del choque, el cuerpo del con-


ductor se desplaza en dos tiempos:

Primero hacia adelante, con impacto de partes corporales anteriores


(rodillas, pecho, abdomen); y luego hacia arriba y hacia adelante, con
golpes en la cabeza y rápidos movimientos del cuello (Figura 6).

Figura 6. Dinámica de la colisión: 1. Impacto en el tronco anterior


2. Golpe en la cabeza

Las lesiones resultantes son de distinta extensión y gravedad,


dependiendo del tipo de vehículo que ha colisionado (sedán, camión
o bus) y de la velocidad del impacto. Lesiones adicionales ocurren
debido a que algunas partes o piezas del vehículo golpean las
extremidades o la parte anterior del tronco del afectado.

Las más frecuentes son:

™ Múltiples excoriaciones, equimosis y heridas en el rostro.


Fracturas del cráneo, hemorragias intracraneales.

™ Hiperflexión e hiperextensión del cuello con el posterior


desarrollo del así llamado. "Síndrome de Latigazo" (Figura 7).

™ Excoriaciones, heridas contundentes y fracturas expuestas y


no expuestas de las extremidades.
64 José V icente Pachar Lucio

™ Fracturas del fémur y/o de los huesos de la cadera.

™ Desgarros de órganos internos (hígado, bazo), fracturas de las


costillas y del esternón. Contusiones de los pulmones y del
corazón. Contusiones en vísceras abdominales. Ruptura de la
arteria aorta.

Figura 7. Mecanismo de producción del Síndrome de Latigazo

LESIONES DEL ACOMPAÑANTE Y DE LOS PASAJEROS

Por lo general, el acompañante sufre lesiones similares al conduc-


tor pero más graves. Los pasajeros del asiento posterior, de un
vehículo tipo sedán, al momento del choque, se golpean con los
otros ocupantes del vehículo o con objetos situados alrededor y
algunas veces, al igual que los que viajan en la parte anterior, pueden
salir expulsados hacia los lados sufriendo lesiones adicionales u
otras formas de trauma de diferente gravedad.

IDENTIFICACIÓN DEL CONDUCTOR

En aquellos casos de colisión violenta con pérdida total del vehículo,


incluyendo el incendio, es necesario, por razones legales y de seguros,
identificar a la persona que estaba conduciendo al momento del
choque ya que, del informe pericial del médico forense, pueden
derivarse responsabilidades civiles y penales.

Si al momento de la colisión, el conductor portaba el cinturón de


seguridad, es posible que en el cuerpo se encuentre una banda
equimótica diagonal, desde el hombro izquierdo al lado derecho del
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 65

abdomen. Las lesiones de la cabeza y del rostro son de predominio


izquierdo, también es posible encontrar la impresión del pedal del
freno en la suela del zapato.

ACCIDENTES DE MOTOCICLETA
La morbilidad (cantidad de lesiones) y la mortalidad (número de
fallecidos) en hechos de tránsito que involucran motocicletas, son
mucho mayores, comparadas con las de los conductores de otro
tipo de vehículos a motor. Las causas de tal diferencia se explican
por las características de inestabilidad del vehículo utilizado (moto)
y por el manejo a velocidad, desordenado y sin las medidas de
protección correspondientes.

En los casos de colisión, las lesiones más graves sobrevienen en la


cabeza, por caída violenta a gran velocidad con fracturas de la
calota y de la base del cráneo, especialmente la "fractura en anillo"
alrededor del agujero occipital.
En el encéfalo se van a encontrar severas contusiones y laceraciones,
correspondientes a los mecanismos de golpe y contragolpe descritos
anteriormente. En el cuello son comunes las luxaciones y las fracturas
de vértebras cervicales; en el tronco las fracturas de las costillas y
las lesiones viscerales; en las extremidades las excoriaciones de
arrastre, las equimosis y las fracturas abiertas o cerradas.

4.3 ATROPELLO

Atropellar es alcanzar violentamente a personas, chocando con ellas


y ocasionándoles, por lo general, daños. El tipo, la gravedad y la
extensión de los daños, dependen de las características morfológicas
de la víctima (niño o adulto), del tipo de vehículo (sedán, bus, camión,
moto) y de la velocidad del impacto.

En un adulto atropellado se describen lesiones primarias y


secundarias.

LESIONES PRIMARIAS: Son aquellas causadas por el contacto


inicial del vehículo contra la anatomía de la persona atropellada;
generalmente, este contacto ocurre en las extremidades inferiores.
66 José V icente Pachar Lucio

LESIONES SECUNDARIAS: Resultan de la caída posterior al golpe.

4.3.1 FASES DEL ATROPELLO COMPLETO EN EL ADULTO

El atropello completo en un adulto se ha descrito en cuatro (4)


fases: choque, caída, aplastamiento y arrastre; sin embargo,
generalmente, sólo ocurren las dos primeras (Figura 8 ).

Figura 8. Atropello incompleto en un adulto

A. CHOQUE

En adultos atropellados por vehículos tipo sedan, el impacto inicial


del vehículo con la víctima ocurre en una o en ambas piernas; las
lesiones son: heridas contundentes, equimosis, excoriaciones, y
fracturas expuestas o cerradas en las extremidades inferiores.

B . CAÍDA

Luego del impacto inicial, y dependiendo de la velocidad del vehículo


que atropella, la víctima puede caer sobre la tapa del motor o en el
vidrio del parabrisas, el resultado son excoriaciones, equimosis,
heridas contusas o fracturas en la cabeza, tronco y extremidades.

C. APLASTAMIENTO

Si, una vez caída al piso, el mismo u otro vehículo pasa sobre el
cuerpo de la persona golpeada; el peso del vehículo ocasiona lesiones
cutáneas, algunas de ellas en patrón (marcas de las llantas), e
internamente, estallido visceral.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 67

D. ARRASTRE
Ocasionalmente, pasadas las fases anteriores, el cuerpo puede quedar
enganchado en la parte inferior del mismo o de otro vehículo y ser
deslizado a cierta distancia. En ese caso, en el cuerpo del atropellado
se encontrarán excoriaciones "en llama" en amplias zonas cutáneas.

4.4 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES

La investigación judicial de los hechos de tránsito afronta varias


interrogantes algunas de las cuales deben ser respondidas por el
perito médico.

a. Estaba la víctima de pie o en marcha al momento de ocurrir el


atropello?
En los adultos, las fracturas de los huesos de las piernas (tibia y
peroné) indican si la persona estaba de pie (fractura oblicua) o
en marcha (fractura horizontal). Si las lesiones son simétricas
y ubicadas a la misma altura medida desde los talones, se asume
que la víctima estaba parada al momento de recibir el impacto.

b. De qué lado fue el impacto?

En el área de impacto, en la tibia, la fractura examinada


radiológicamente, tiene una forma triangular. El ángulo más
prominente del triángulo apunta a la misma dirección en la que
se desplazaba el vehículo.

c. Frenó el vehículo?

Cuando un vehículo, tipo sedán, frena bruscamente, su parte


delantera se desplaza hacia abajo y hacia adelante golpeando
las extremidades inferiores y causando lesiones traumáticas de
tipo contundente hacia los tobillos.

d. Estaba la víctima en condiciones de reaccionar al momento del


atropello?
El análisis de los antecedentes médicos del examinado:
enfermedades agudas, alteraciones sensoriales (sordera,
68 José V icente Pachar Lucio

ceguera); las afecciones crónico degenerativas de tipo cardio-


vascular, la diabetes mellitus, las afecciones neurológicas, la
epilepsia, etc.; especialmente, en personas de edad avanzada,
son elementos a considerar al momento de pronunciarse sobre
la capacidad de reacción de una persona ante el peligro, al
momento del hecho investigado.

e. Indican las lesiones la velocidad del vehículo impactante?

Es lógico suponer que, a mayor velocidad y superficie de


impacto, más graves serán las lesiones del afectado; sin em-
bargo, no siempre ocurre así; pueden ocurrir casos de
fallecimiento de personas que recibieron lesiones mortales por
el impacto de un vehículo a baja velocidad.

f. En los casos fatales. Cuánto tiempo sobrevivió la víctima?


Es importante considerar la posibilidad de un tiempo de
supervivencia de la víctima de un hecho de tránsito,
principalmente por las explicaciones que se deben dar a los
familiares y a las autoridades judiciales.
La muerte es instantánea cuando hay una destrucción extensa y
masiva de la cabeza por trauma craneoencefálico severo o por
avulsión y estallamiento de partes corporales por aplastamiento.
Si la víctima sobrevive y recibe atención médica, antes de morir,
se encontrarán evidencias de intervención médica reciente
(venopunciones, heridas quirúrgicas, venodisecciones, etc.).

En la necropsia, se pueden identificar infartos, hemorragias,


evidencias de falla renal por hipotensión prolongada, daño mus-
cular masivo y hallazgos de embolismo graso.

g. Estaba la persona muerta cuando ocurrió el atropello?

En la necropsia, se deben identificar, clasificar y diferenciar los


distintos tipos de lesiones traumáticas, estimando su mecanismo
de producción y antigüedad. Si al examinar el cadáver, se
encuentran lesiones incompatibles al hecho investigado
(probables orificios de proyectil de arma de fuego), o no hay
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 69

"signos de reacción vital" en las lesiones (especialmente en las


que resultan de aplastamiento y/o arrastre), se puede deducir
que las mismas fueron causadas antes del atropello.

En los casos mortales de colisión o atropello, la muerte es


consecuencia de los múltiples traumatismos mecánicos
(Politraumatismo) siendo necesario precisar, en el certificado
de defunción, tanto la lesión de mayor gravedad (por ejemplo
Trauma cráneo encefálico) como el hecho de tránsito que llevó
al trauma (Lesiones compatibles con atropello o colisión).

Las lesiones en niños atropellados son más extensas y graves


con predominio del trauma cráneo encefálico por la diferencia
en la dinámica del impacto.

h. Estaba la víctima intoxicada al momento de ocurrir el hecho?

La respuesta a esta interrogante, depende de los resultados de


las muestras de fluidos corporales (sangre, orina, humor vítreo)
tomadas a la persona viva o al cadáver.

ALCOHOLEMIA Y HECHOS DE TRÁNSITO

Es un hecho notorio y público que el alcohol etílico es la droga de abuso


más consumida en nuestro país. Así mismo, está demostrado que hay
una relación directa entre el consumo de alcohol y la alta incidencia de
hechos de tránsito. Cuando las disposiciones legales referentes al
consumo de alcohol se hacen más rigurosas, disminuye la incidencia
de lesionados y muertos a consecuencia de colisiones o atropellos.

Un vehículo es una máquina compleja cuya conducción requiere de


habilidades, buen juicio, control emocional, buena visión,
coordinación, destreza y claridad mental; facultades que están
reducidas o anuladas a consecuencia del consumo de alcohol.

El alcohol ingerido se distribuye ampliamente por todos los tejidos


del organismo, con excepción de la grasa y su concentración en la
sangre (alcoholemia), depende de factores tales como: el consumo
concomitante de alimentos, especialmente de grasas que disminuye
70 José V icente Pachar Lucio

su absorción; el tipo de bebida alcohólica (a mayor concentración


más rápida es la absorción), la presencia de enfermedades
(especialmente del hígado), el consumo simultáneo de medicamentos
o drogas y las variaciones genéticas de sensibilidad al etanol.

Los efectos de la ingesta de alcohol son acumulativos. En una per-


sona saludable el 90% del alcohol es metabolizado en el hígado a un
nivel promedio de 15 mg/100 ml/hora.

LA ALCOHOLEMIA

La alcoholemia (presencia de alcohol en la sangre) es una prueba


de laboratorio que se utiliza para medir la cantidad de alcohol (en
miligramos) por cada 100 mililitros de sangre.

La interpretación de los valores de alcoholemia es compleja ya que


depende de múltiples factores.

A fin de comprobar la condición física y mental de una persona involucrada


en un hecho de tránsito, es más correcto realizar una valoración clínica
del estado de embriaguez y completarla y correlacionarla con la prueba
sanguínea. La siguiente es solamente una tabla orientadora (Cuadro 1),
con fines docentes, en la que se presentan niveles de alcohol en sangre,
expresados en miligramos por decilitro, y efectos esperados en un adulto
sano sin consumo de otros tóxicos o medicamentos que interfieran con el
metabolismo del alcohol etílico.

Cuadro 1. Relación valores de alcoholemia - efectos


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 71

Miligramos/100 mililitros

de alcohol en sangre) Efectos

Menos de 30 Deterioro de habilidades complejas


30 – 50 Deterioro de la capacidad de conducir
50 – 100 Signos objetivos de embriaguez:
locuacidad, pérdida progresiva de las
inhibiciones, trastornos sensoriales
(disminución de la capacidad de adaptación
a la luz y a la oscuridad), pérdida de la
discriminación de los colores, disminución
de la respuesta a estímulos visuales.
100 – 150 Deterioro del habla, inestabilidad, náusea
150 – 200 Marcha tambaleante, ebriedad obvia
200 – 300 Estupor, vómitos, coma.

Son varias las reacciones psicológicas resultantes del consumo de


alcohol etílico, especialmente la alteración del juicio, lo cual explica
porqué al intoxicado se le hace progresivamente difícil tomar las
decisiones complejas que se requieren para conducir un vehículo.
Así mismo, es importante señalar que el porcentaje de errores en el
manejo, cometidos por un conductor ebrio, aumenta con el incre-
mento de la alcoholemia, haciendo más alto el riesgo de accidente.

4.5 ASPECTOS JURÍDICOS

En el Capítulo V, del Nuevo Reglamento de Tránsito de la República


de Panamá, vigente desde el 1 de enero de 2007, se establece lo
siguiente. "DEL ESTADO DE EMBRIAGUEZ Y LA
INTOXICACIÓN POR ESTUPEFACIENTES"

Artículo 138. El estado de embriaguez y la intoxicación por


estupefacientes se definen como la pérdida transitoria o manifiesta
disminución de las facultades físicas y mentales normales, causadas
por el consumo de bebidas alcohólicas o estupefacientes,
respectivamente, y que disminuye las condiciones físicas y men-
tales normales para conducir cualquier tipo de vehículo.
72 José V icente Pachar Lucio

Artículo 139. El estado de embriaguez y la intoxicación por


estupefacientes se determinará por cualquiera de los siguientes
exámenes y pruebas:

Análisis de aires expirales (estado de embriaguez)

Pruebas de estado físico:

b.1 Equilibrio

b.2 Dedo índice a la nariz, derecho e izquierdo

b.3 Conversación

b.4 Lectura

b.5 Respiración

b.6 Aspecto del rostro

b.7 Actitud emocional

b.8 Aspecto de los ojos

b.9 Temblores u otros síntomas

c) Pruebas médicas:

c.1 Orina

c.2 Sangre

c.3 Otros que se acrediten en el futuro como medios


probatorios aceptados.

Los funcionarios de los centros de atención médica y otros


establecimientos de salud del Estado, deberán, en forma de
cooperación, practicar las pruebas médicas que solicite la autoridad
competente; no obstante, los inspectores de la Autoridad del Tránsito
y Transporte Terrestre y de la Policía Nacional podrán practicar en
el sitio las pruebas de análisis de aires expirales y del estado físico.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 73

Artículo 141. El grado de afectación por consumo de bebidas


alcohólicas se establece según los siguientes niveles de concentración
de alcohol; ya sean medidos en sangre, o en el aliento mediante
pruebas de análisis de aires expirales:
Calificación Nivel de concentración de alcohol Procedimiento
Sangre Aliento
miligramos miligramos
por decilitro por decilitro
Nivel de tolerancia 10 – 50 5 – 24 Advertencia
Aliento Alcohólico 51 – 85 25 – 40 Sanción con multa
Embriaguez comprobada 86 o más 41 o más Sanción con multa
y etención del
vehículo

Los conductores que mantengan niveles de alcohol por encima de


los diez (10) milígramos por decilitro de sangre o cinco (5)
microgramos por decilitro de aire, serán sancionados según el
procedimiento indicado en cada caso.

Parágrafo: Los límites establecidos son aplicables a todo conduc-


tor de vehículo, así como a toda persona que en calidad de peatón
intervenga en accidentes o infracciones de tránsito.

Artículo 142. Es prohibido a los peatones y conductores de vehículos:

Caminar o conducir con aliento alcohólico o en estado de embriaguez


comprobada.

Caminar o conducir bajo los efectos de estupefacientes.

En el mismo Reglamento, sobre los procedimientos a seguir en caso


de un accidente de tránsito, en el Artículo 212, se establece lo
siguiente: Los lesionados, salvo que medie causa justificada, serán
citados a la audiencia en igual forma que los conductores
involucrados en el accidente y estarán obligados a comparecer al
Juzgado de Tránsito correspondiente para que se proceda, a través
del Instituto de Medicina Legal, a la evaluación que determine la
gravedad de las lesiones.
74 José V icente Pachar Lucio

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Accidentes Vehiculares y Peatonales". Salud Mental 2001;
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2000
76 José V icente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 77

CAPÍTULO 5
HERIDAS POR ARMAS BLANCAS
OBJETIVO

Conocer los distintos tipos de armas blancas, las heridas que causan;
los tipos particulares de lesiones; su descripción, interpretación e
importancia para la investigación.

5.1 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Las armas blancas son instrumentos compuestos por una hoja o


cilindro metálico con punta o sin punta. Cualquier instrumento (natu-
ral o artificial) que corte o penetre los tejidos corporales de manera
similar, también puede causar lesiones parecidas.

De acuerdo con su origen y propósito de uso, las armas blancas se


clasifican en:

a. Fabricadas: cuchillos, puñales, punzones, machetes, flechas,


lanzas, hachas.

b. Improvisadas: Fragmentos de vidrio o de metal afilados,


destornilladores, tijeras, alambres, hojas de afeitar, palas, hélices
de vehículos.

La mayoría de las lesiones por arma blanca son causadas con un


objeto punzo cortante, con empuñadura, laminar, puntiagudo y de
un solo filo (cuchillo de cocina).

CLASIFICACIÓN

Las características morfológicas y las dimensiones, son los criterios


de clasificación de estas heridas.

1. Heridas cortantes o incisas


78 José V icente Pachar Lucio

2. Heridas punzantes

3. Heridas punzo cortantes

4. Heridas contuso cortantes

5.2 HERIDAS CORTANTES O INCISAS

CARACTERÍSTICAS: Heridas superficiales, en forma de líneas


oblicuas, de bordes lisos, en las que el largo es la dimensión
predominante (Foto 6 ).

Foto 6. Heridas cortantes, equimosis y excoriaciones

INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: El factor lesivo es el


filo del instrumento utilizado; esta característica lo hace apto para
el corte y sección de los tejidos, de manera superficial, por presión
y deslizamiento.

Ejemplos: hojas de afeitar, cuchillos de cocina y en general, cualquier


instrumento filoso que sea deslizado con cierta fuerza sobre la
superficie corporal.

5.3 HERIDAS PUNZANTES

CARACTERÍSTICAS: Heridas pequeñas, redondas, ovaladas o


en forma de estrella que, pese a su apariencia exterior, pueden ser
de considerable gravedad por su penetración; la profundidad es la
dimensión predominante.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 79

Tienen una trayectoria que termina casi siempre en un fondo, pero


algunas veces, el objeto punzante puede atravesar una parte
anatómica y ocasionar un orificio de salida; situación que puede
prestarse a confusión con una herida causada por un proyectil de
arma de fuego.

INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Pica hielo o punzón,


destornillador, varilla metálica puntiaguda, conocida como "platina"
en los centros carcelarios, tijeras, agujas de tejer, alambres, clavos,
partes de animales (punta de la cola de mantaraya).

5.4 HERIDAS PUNZO CORTANTES

CARACTERÍSTICAS: Son consecuencia de las acciones de


penetración y corte, hacia la profundidad de los tejidos o cavidades
corporales, de un objeto con punta y filo. En estas heridas se reconocen
dos componentes, uno superficial (en la piel) y uno interno (trayecto).

El tamaño y la forma de la herida en la piel (componente superfi-


cial) dependen de:

Š La forma del arma.

Š El ángulo de entrada.

Š El movimiento de la hoja dentro de la herida o el movimiento


del lesionado al momento de ser
causada la herida.

Š El estado de tensión o relajación de


la piel afectada.

Š Las "líneas de Langer", formaciones


de colágeno y fibras elásticas en la
dermis que se disponen en grupos
lineares paralelos; verticales en las
extremidades y circulares en el cuello
y parte del tronco (Figura 9).

Figura 9. Líneas de Langer


80 José V icente Pachar Lucio

INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Cuchillos, puñales,


fragmentos de vidrio.

5.5 HERIDAS CONTUSO CORTANTES

CARACTERÍSTICAS: Resultan de la acción combinada del peso y


la penetración de un objeto pesado y filoso en los tejidos corporales.

INSTRUMENTOS QUE LAS CAUSAN: Machetes, hachas,


hélices de motores, y en general cualquier instrumentos de
características similares.

5.6 TIPOS PARTICULARES DE HERIDAS

HERIDA EN ACORDEÓN: La profundidad de la herida, no


corresponde con el tamaño del objeto que la causó; por ejemplo,
una herida en la parte media del abdomen de un adulto joven, con
una navaja pequeña, que incluya sección de la arteria aorta. La
razón de esta discrepancia se explica por las características
somáticas del afectado y por la elasticidad de los tejidos seccionados.

HERIDAS DE DEFENSA: Lesiones de las extremidades


interpretadas como evidencias de movimientos de protección de la
persona agredida en su intento por repeler un ataque (Foto 7).

Foto 7. Heridas de defensa


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 81

En todos los casos de lesiones por arma blanca, al igual que en


trauma contundente o en heridas por proyectiles de arma de fuego,
se debe examinar y fotografiar las manos y los antebrazos como
pruebas de que la víctima se protegía del ataque.

HERIDAS DE VACILACIÓN: Son una serie de heridas,


superficiales y profundas, ubicadas en las cara anterior de las muñecas
o en la parte anterior del cuello (zonas accesibles) como intentos previos
a inferirse una lesión mortal en casos de suicidio con arma blanca.

HERIDAS DE DEGÜELLO: Heridas cortantes y punzocortantes


en las partes anteriores y laterales del cuello.

HERIDAS PASIONALES: Múltiples heridas, algunas en rostro


y área precordial, de marcado simbolismo, en un contexto de odio y
poder (Foto 8).

Foto 8. Múltiples heridas con objeto punzo cortante

5.7 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES

Cuando el médico forense examina personas, vivas o fallecidas, que


presentan heridas causadas por armas blancas, son varias las
interrogantes planteadas por los investigadores, a las que debe responder:

a. ¿Se trata realmente de heridas causadas por armas blancas?

Algunas veces, heridas de trauma contundente, o lesiones


causadas por proyectiles de arma de fuego, parecen heridas
causadas por un arma blanca. El análisis comparativo de las
características morfológicas propias de cada lesión permite al
médico forense diferenciarlas.
82 José V icente Pachar Lucio

b. ¿Cuál era la posición de las partes al momento de darse el


hecho?

Una correcta interpretación de cómo se produjeron las lesiones,


debe hacerse considerando la representación que hagan las
partes involucradas, durante una diligencia de Inspección Ocu-
lar y Reconstrucción de los Hechos.

La distribución de las heridas en el cuerpo y sus características


morfológicas, incluyendo el aspecto de la así llamada "cola de
ratón", herida lineal en uno de los ángulos que indica la dirección
de salida de un objeto filoso, orientan sobre las probables
posiciones de las partes al momento del hecho; sin embargo, un
pronunciamiento definitivo sobre este aspecto debe hacerse
con cautela y tomando en cuenta toda la información disponible
sobre el caso.

c. ¿Hubo forcejeo, lucha, se defendió la víctima?

En la anatomía de las partes involucradas en el incidente


violento, se van a encontrar diferentes tipos de lesiones
traumáticas como excoriaciones, equimosis, heridas, en el rostro,
tronco y extremidades; estas lesiones son consideradas como
"signos de lucha".

Si la persona interpone sus manos o antebrazos, en actitud


defensiva o de repeler el ataque, presentará heridas cortantes
o punzo cortantes en esas partes anatómicas (Figura 10).

Figura 10. Mecanismo de producción


de las heridas de defensa
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 83

d. ¿Qué tipo de arma causó las heridas?

Tal como ya se mencionó, la morfología de las heridas


proporciona elementos que indican el arma que las causó; no
obstante, el perito debe considerar que el aspecto de las lesiones
depende de varios factores:

1. Características del arma empleada: forma de la hoja,


agudeza de la punta, si es de uno (cuchillo de cocina) o de
dos filos (puñal).

2. El ángulo de penetración en el cuerpo. Cuando un cuchillo


penetra perpendicularmente al cuerpo, en un ángulo de 90
grados, las dimensiones de la herida probablemente
correspondan con las de la hoja; pero, si la penetración
coincide con un desplazamiento, ya sea por movimiento de
la víctima o del instrumento utilizado, la herida será de
mayores dimensiones y diferente forma (L,V,Y).

3. Área corporal lesionada. La densidad de los tejidos es vari-


able en diferentes partes de la anatomía. Cuando un arma
blanca penetra en el cuerpo, la elasticidad de la piel pro-
duce una retracción de los bordes de la herida modificando
su aspecto.

4. Si un cuchillo penetra entre las fibras elásticas de la piel,


fibras que se distribuyen paralelamente en la dermis (líneas
de Langer), la separación de los bordes es mínima y la
forma y el tamaño de la herida son muy similares a la
morfología del elemento lesivo. En cambio, si el arma blanca
secciona perpendicularmente esas fibras, la herida es más
grande y de bordes separados. Finalmente, si el arma entra
oblicuamente, la herida es irregular o de forma semilunar y
con aspecto de colgajo cutáneo.

Esta descripción de cómo se producen las heridas explica el porqué


una persona puede presentar heridas de diferente aspecto y tamaño,
pese a ser atacada con un solo objeto.
84 José V icente Pachar Lucio

Las lesiones causadas por otros instrumentos, que no sean cuchillos,


poseen características similares a las de cualquier objeto capaz de
provocar este tipo de heridas.

El instrumento más comúnmente utilizado en nuestro medio, es un


fragmento de botella; de bordes filosos y cortantes, que cuando
lesiona la piel de forma tangencial o en un ángulo pequeño provoca
heridas irregulares, amplias y profundas que sangran profusamente.
Cabe mencionar que es posible que un fragmento del vidrio quede
incrustado en el cuerpo por lo cual, durante la autopsia, debe
manejarse la herida con mucho cuidado.

Fragmentos de una taza, de una copa o de un plato de porcelana


también pueden ser usados como instrumentos cortantes o punzo
cortantes. Lápices, barras de metal filosas (platina), pueden causar
lesiones de tipo punzante.

Las tijeras, utilizadas en incidentes domésticos, causan heridas de


diferentes aspectos, dependiendo de si, al momento de causar la
lesión, estaban abiertas o cerradas.

e. ¿Cuál fue el orden en que fueron causadas las lesiones, fueron


éstas causadas en vida?

Determinar el orden en el que fueron causadas las heridas no es


tarea simple. En la mayoría de los casos, el intervalo de tiempo que
transcurre entre cada lesión es muy corto.

Uno de los criterios sugeridos para determinar el orden en que


produjeron las lesiones, es la cantidad de sangre presente en la
herida. De las primeras lesiones se escurre una apreciable cantidad
de sangre; en cambio, las heridas posteriores aparecen exangües.
Determinar si las heridas fueron producidas en vida o no, depende
de la identificación de la "reacción vital" (reacción macro y
microscópica de los tejidos vivos al trauma).

f. ¿En los casos fatales, cuánto tiempo sobrevivió la víctima?

El tiempo de supervivencia de un herido grave, tiempo transcurrido


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 85

desde el momento del incidente hasta el momento de la muerte, se


puede estimar en función de varios factores: la condición física y el
estado de salud del afectado, el número y gravedad de las heridas,
incluyendo los órganos afectados y la presencia en su organismo
de tóxicos o medicamentos.

La muerte de personas con graves heridas causadas con armas


blancas ocurre en minutos debido a la masiva y aguda pérdida de
sangre (Choque hemorrágico), producto de las múltiples
perforaciones vasculares y viscerales. El neumotórax y el embolismo
de aire, aceleran la muerte.

g. ¿Con qué fuerza se utilizó el arma?

El factor determinante para la penetración rápida de un arma blanca


en la piel es el filo de la punta. Por ejemplo, un cuchillo con una
punta bien afilada entra fácilmente y sin mucha presión.

Otro factor determinante es la velocidad de acercamiento del


instrumento utilizado; en una cuchillada rápida, el instrumento
penetrará la piel con menor fuerza; un cuchillo romo y presionado
lentamente contra la piel, requerirá de mayor fuerza para entrar en
el cuerpo.

h. ¿Cuál fue la manera de la muerte?


El análisis de las circunstancias del hecho y la distribución de las
lesiones en la anatomía del fallecido aportan elementos para que el
incidente sea calificado como homicidio, suicidio o accidente.
La gravedad de las heridas causadas con armas blancas es variable
y depende principalmente de la región anatómica y de los órganos
afectados. La sección de vasos sanguíneos de gran y mediano cali-
bre (arterias y venas) produce una hemorragia masiva y aguda que
lleva, en poco tiempo, al choque hemorrágico y a la muerte.
La lesión de vísceras y de sus estructuras vasculares, ocasiona
hemorragias internas (Hemotórax, hemopericardio, hemoperitoneo).
El hemotórax (acumulación de sangre en la cavidad torácica), se
produce por lesión de los vasos intercostales, del pulmón, de los
86 José V icente Pachar Lucio

grandes vasos del corazón y algunas veces del mismo corazón; por
lo general, se asocia a neumotórax (entrada de aire en la cavidad
pleural). El hemoperitoneo (sangre en la cavidad peritoneal), se
produce por lesión de órganos parenquimatosos (hígado, bazo) y de
la sección de vasos sanguíneos del abdomen.

Las perforaciones de órganos tubulares (estómago, intestino)


producen peritonitis con un estado tóxico séptico secundario al estado
infeccioso generalizado.

Las heridas con armas blancas en los segmentos cráneo cerebral


(cabeza) y vertebro medular (cuello y columna) son poco usuales.
Se pueden asociar a fracturas que guardan la forma del objeto
empleado y lesiones de las meninges, el cerebro y/o la médula
espinal.

Una forma inusual de muerte, en casos de heridas con armas blancas


en el cuello, ocurre por embolia aérea (entrada de aire al sistema
venoso) al ser seccionadas las venas yugulares.

En el informe pericial de las heridas por armas blancas se deben


describir: dimensiones, forma, y ubicación anatómica, con
referencias topográficas tales como, la distancia del talón a la parte
media de la lesión y de la parte media de la herida a las líneas
media, anterior o posterior del cuerpo. También se anotan la
orientación (vertical, horizontal, oblicua), la dirección, la profundidad
aproximada y los órganos o cavidades afectados.

BIBLIOGRAFÍA

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MEDICINA LEGAL Y FORENSE 89

CAPÍTULO 6
HERIDAS POR PROYECTÍLES DE ARMAS DE FUEGO

OBJETIVO

Conocer las nociones básicas de Balística; la mecánica del trauma


por proyectiles de arma de fuego; los distintos tipos de armas; las
heridas que causan. La evaluación médico forense y los problemas
periciales relacionados a la investigación judicial.

6.1 INTRODUCCIÓN, DEFINICIONES Y CONCEPTOS

Un arma de fuego es un instrumento diseñado para lanzar un


proyectil gracias a la propulsión expansiva que genera la combustión
de un granulado especial denominado pólvora.

El invento de la pólvora, en China, llevó al desarrollo de las armas


de fuego en Europa, a comienzos del siglo XIV. La precisión del
disparo fue uno de los problemas de uso en las primeras armas.
Este aspecto mejoró con la utilización de un cañón metálico largo
que tenía como limitante el tamaño del arma (arcabuz).

En el siglo XVIII, los fabricantes de armas de fuego descubrieron


que haciendo líneas espirales en la cara interna del cañón se daba
un movimiento de rotación a la bala, movimiento que mejoraba
notablemente su precisión.

En el siglo XIX, se desarrolló la ignición por percusión y


posteriormente el cartucho único que se introducía directamente en
la recámara, hasta ese entonces todas las armas se cargaban por la
boca del cañón. Este nuevo sistema llevó al aumento de la velocidad
de carga y a la construcción de varias recámaras para contener los
proyectiles (por ejemplo el revólver). Las armas de fuego se
perfeccionaron en el siglo XX.
90 José V icente Pachar Lucio

6.1.1 BALÍSTICA, MUNICIONES Y ARMAS DE FUEGO

Para una mejor comprensión de los efectos causados por las armas
de fuego en el cuerpo humano, es necesario conocer de manera
sumaria, sus elementos, estructura y funcionamiento.

BALA: Proyectil de una pistola, revólver o rifle, generalmente


compuesto de plomo endurecido. Las balas pueden ser: solamente
de plomo, con envoltura completa (blindadas) o parcial (expansivas).

BALÍSTICA: Estudio científico del movimientos de los proyectiles.

BALÍSTICA EXTERIOR: Estudio del movimiento y trayectoria


de un proyectil después que abandona el cañón del arma de fuego.

BALÍSTICA INTERIOR: Estudio del movimiento de un proyectil


dentro del arma de fuego, a partir del momento del encendido en la
cápsula hasta el momento en que el proyectil deja el cañón del arma.

BALÍSTICA FINAL (HERIDA DE ARMA DE FUEGO):


estudio del efecto del impacto de un proyectil una vez que da en el
blanco (CUERPO HUMANO).

CALIBRE: Diámetro interno del cañón; en una arma de fuego


con rayaduras, el diámetro del calibre se mide de superficie a
superficie entre ranuras. La medida se expresa en milésimos de
una pulgada (.22, .25, .38, .44) o en milímetros (5.56, 7,9, 11.18). En
las armas de ánima lisa (escopetas), se emplea la nomenclatura
inglesa, por ejemplo, el calibre 12 significa que el diámetro interior
del cañón coincide con el diámetro de una de las 12 esferas iguales
que pueden salir de una libra de plomo.

CAÑON: Tubo que guía la bala o proyectil (descarga del tiro);


pasaje interno que cuenta con ranuras en los rifles y pistolas.

CÁPSULA: Pequeño envoltorio de metal que contiene el compuesto


que se detonará por golpe, ya sea del martillo o del percutor.

CARTUCHO: Unidad de munición compuesta de camisa, cápsula,


pólvora y bala.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 91

ARMAS CORTAS O MANUALES: Son aquellas diseñadas para


sostener y disparar con la mano: pistolas (automáticas y
semiautomáticas) y revólveres (con cilindros o tambores que se
abren hacia fuera). Estas armas fueron diseñadas como armas
compactas para auto defensa; son fáciles de llevar, esconder y
mantener. Las más comunes en nuestro medio son las pistolas de 9
milímetros y los revólveres calibre 38 (Figura 11) .

Figura 11. Armas cortas o manuales


Pistola automática: Pistola de auto carga que dispara, expulsa el
cartucho vacío, vuelve a cargar y se monta cada vez que se aprieta
el gatillo; la designación exacta de este tipo de arma es
"semiautomática" dado que, el arma totalmente automática continúa
disparando mientras que se apriete el gatillo y dure la munición.

Revólver: Arma de repetición (de un solo tiro) con un cilindro que


sirve para sostener a los cartuchos; el cilindro puede contener un
mínimo de cinco cámaras o un máximo de doce, el número más
común es seis.

ARMAS LARGAS: Se usan con apoyo y usando ambas manos:


Escopetas y Fusiles (AK47, M16) Figura 13.

Figura 12. Armas largas


92 José V icente Pachar Lucio

PÓLVORA: Mezcla explosiva de varias substancias, existen dos


tipos básicos: NEGRA: Mezcla de 10 partes de sulfuro, 15 partes
de carbón y 75 partes de nitrato de potasio por peso; de poco uso
en la actualidad en los rifles y escopetas que se cargan por la boca
y en las pistolas de cápsula y bala; inflamable por medio de impacto,
fricción o chispa.

SIN HUMO: Se trata de un compuesto químico de alta energía


que requiere de una temperatura elevada para su combustión; no
se inflama por impacto o fricción; sus gránulos en forma esférica,
de disco, lámina o cilindro que se queman en lugar de explotar; la
velocidad de combustión aumenta con el confinamiento.

6.2 MECÁNICA DEL TRAUMA POR PROYECTIL DE


ARMA DE FUEGO

Un proyectil de arma de fuego causa daño al organismo por la


transmisión de la energía cinética que trae (impacto, perforación de
tejidos). Dependiendo de la distancia del disparo, la detonación
también puede causar daño por el efecto de la explosión que ocurre
al momento del disparo.

Para que la lesión ocurra, la totalidad o parte de la energía debe ser


absorbida por los tejidos impactados y transformarse en calor, sonido
o ruptura mecánica.

La gravedad de las lesiones depende de dos factores:

1. La interacción mecánica entre los tejidos y el proyectil,


que resulta en destrucción de partes anatómicas

2. Los efectos de la cavidad temporal, llamada también


"fenómeno de cavitación"; espacio variable de daño tisular
que acompaña a la trayectoria de la bala en el cuerpo.

Cuando la bala pasa a través de tejidos blandos (piel, grasa, músculos


o vísceras) conserva parte de su energía cinética original y la cantidad
de energía transmitida al cuerpo es poca. Como consecuencia, el
área anatómica afectada queda relativamente intacta y sólo se
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 93

encuentra una lesión tuneliforme hemorrágica causada por el paso


del proyectil.

Si el disparo interesa solamente el plano muscular de una extremidad


y no hay compromiso vascular importante, la herida será
relativamente inocua, comparada con el paso de un proyectil por el
encéfalo, los pulmones o por el corazón; ya que, éstos son órganos
laxos en los que la bala puede causar daño grave por el fenómeno
de cavitación.

La trayectoria (recorrido) del proyectil dentro del cuerpo, es un


indicador de la cantidad de energía que tenía el proyectil al momento
de impactar en la anatomía. Se puede deducir fácilmente que, la
gravedad de las lesiones que causan los proyectiles de arma de
fuego, dependen principalmente de la velocidad de impacto y del
área corporal afectada.

De acuerdo con la velocidad de impacto, se distinguen dos tipos de


proyectiles: de baja y de alta velocidad.

Son proyectiles de baja velocidad aquellos que viajan a menos de la


velocidad del sonido en el aire, como es el caso de una bala de una
pistola o de un revólver de calibre menor.

En su travesía dentro del cuerpo, las balas causan en las estructuras


anatómicas sólidas, lesiones tuneliformes ligeramente más anchas
que su diámetro; también pueden ocasionar lesiones secundarias,
rupturas de vasos sanguíneos o de otras partes anatómicas, y lesiones
terciarias, lesiones indirectas causadas por fragmentos óseos.

En cambio, los proyectiles de alta velocidad, viajan a una velocidad


mayor que la del sonido y van precedidos de una onda de
compresión. Esta onda provoca un elevado aumento de la presión
en las partes anatómicas afectadas. Este incremento lleva al
estallamiento de una amplia zona de tejidos alrededor de la
trayectoria. Hay daño especialmente notable en el interior de las
vísceras de consistencia suave: cerebro, hígado y músculos.
94 José V icente Pachar Lucio

6.3 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS DE ARMA DE


FUEGO

Las heridas de armas de fuego se clasifican de acuerdo a los


siguientes criterios:

A. Número de proyectiles disparados:

a. De un solo proyectil (Disparo de revólver, pistola, fusil)

b. De múltiples proyectiles (Disparo de escopeta)

B. Elementos de la herida

a. Heridas penetrantes (Lesión de entrada y trayectoria, la


bala queda dentro del cuerpo)

b. Heridas perforantes (Lesión de entrada, trayectoria y salida)

6.4 ELEMENTOS DE LAS HERIDAS DE ARMA DE FUEGO

Los elementos que forman parte de las heridas causadas por


proyectiles de arma de fuego son:

1. Lesión de entrada y elementos asociados.

2. Trayectoria dentro del cuerpo.

3. Orificio de salida.

6.4.1 LESIÓN DE ENTRADA

Comprende el orificio por el cual el proyectil penetra en el cuerpo y


algunos elementos periféricos asociados, que van a estar presentes
o no, dependiendo de las características del arma, de la presencia
de elementos intermedios (silenciador, prendas de vestir, almohada,
etc.), y de la distancia a la cual se produce la detonación.

A. ORIFICIO DE ENTRADA

Es un agujero redondo, cuando el proyectil entra perpendicular a la


piel. Si la bala penetra la superficie corporal con cierto ángulo, la
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 95

forma de este orificio se va alargando hasta quedar ovalada o como


una lesión con aspecto de hendidura. Generalmente, un orificio de
entrada corresponde con el impacto de un solo proyectil, aunque,
es posible que más de de un proyectil penetre por el mismo orificio.
El diámetro del orificio de entrada puede ser igual o mayor que el
del proyectil que impactó el cuerpo. La bala puede entrar al cuerpo
con cierta inclinación o rotación debido a un cambio postural sucedido
durante su desplazamiento en el aire, razón por la cual no es posible
establecer el calibre del arma que disparó el proyectil considerando
solamente el tamaño del orificio de entrada.

El orificio de entrada es generalmente menor que el de salida, por


el efecto de la onda expansiva que precede al proyectil; excepto
en los disparos de contacto, cuando el agujero de entrada es más
grande que el de salida.

Un mismo proyectil puede causar más de un orificio de entrada y


salida; por ejemplo, la bala perfora el brazo (entra y sale) y luego
entra en el tórax (reentrada).

Los proyectiles también pueden entrar por una cavidad natural:


boca, nariz, ano, vagina, oído (orificio de entrada natural).

B. ELEMENTOS ASOCIADOS AL ORIFICIO DE ENTRADA

B. 1. ANILLO DE ENJUGAMIENTO

Es un fino halo negruzco, completo o incompleto, difícil de


reconocer a simple vista, que aparece alrededor del orificio de
entrada. Se forma cuando la bala empuja y rota la piel al
momento de vencer su resistencia elástica; estos movimientos
hacen que las impurezas que trae el proyectil, desde adentro
del cañón del arma, queden impregnadas en la superficie cutánea.

B. 2. ANILLO DE CONTUSIÓN

En una herida reciente, es un anillo rojizo, simétrico o asimétrico,


situado alrededor del agujero de entrada, por fuera del halo de
enjugamiento.
96 José V icente Pachar Lucio

Se forma por la presión mecánica de la bala sobre la piel que se


estira antes de romperse hacia adentro. Luego que la bala pasa
hacia el interior del cuerpo, la piel regresa a su posición original
dejando esta zona de pérdida epidérmica.

En los cadáveres, a medida que pasan las horas tras el incidente


mortal y debido a la deshidratación de la piel excoriada, el anillo
de contusión se vuelve oscuro y de aspecto apergaminado
pudiendo ser erróneamente interpretado como residuo de
pólvora.

Los anillos de enjugamiento y el de contusión, juntos se


denominan: Anillo, Halo o zona de Fisch.

B.3 ZONA DE TATUAJE


El tatuaje, es una zona de minúsculas lesiones, distribuidas
alrededor de la lesión de entrada, resultantes del impacto de
fragmentos de pólvora no deflagrada que se incrustan en la
piel. Estos fragmentos pueden atravesar ropas ligeras, como
una camisa o un camisón. El tatuaje no desaparece al limpiarse
el área cutánea de la lesión.
La zona de tatuaje es concéntrica y simétrica, cuando el disparo
ha sido perpendicular a la superficie de la piel, y más compacta
cuando la distancia entre el arma detonada y la región lesionada,
al momento del disparo, ha sido más corta. A medida que
aumenta la distancia que separa la boca del cañón de la piel, la
zona de tatuaje es de mayor diámetro y menos densa.

El límite de aparición del tatuaje depende de varios factores:

1. La cantidad de residuos que produce la pólvora. A mayor


cantidad más notable será el tatuaje.

2. La distancia entre la boca del cañón y la piel. En un disparo


hecho a menos de un centímetro, los granos de pólvora
entran al cuerpo junto con el proyectil y por lo tanto no se
produce el tatuaje.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 97

3. El tipo de pólvora determina la distancia máxima a la que


aparece el tatuaje.

La simetría de la distribución de los gránulos de pólvora orienta al


perito respecto al ángulo de incidencia del proyectil al momento del
disparo.

B.4. ZONA DE AHUMAMIENTO O FALSO TATUAJE

Es un área oscura que, algunas veces, rodea la lesión de entrada;


son depósitos de los productos de combustión de la pólvora (humo
o tizne) que se depositan sobre o por fuera del tatuaje verdadero.
La zona de ahumamiento o "falso tatuaje" desaparece cuando se
limpia el área del impacto del proyectil, generalmente, solo se
encuentra si no se ha tocado o manipulado la lesión o las prendas
de vestir.

6.4.1.1 CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN DE ENTRADA

EN FUNCIÓN DE LA DISTANCIA DE DISPARO

Cuando se dispara un arma de fuego, por la boca del cañón, salen


los siguientes elementos:

Š El proyectil,

Š Gas,

Š Pólvora (quemada y sin quemar),

Š Tizne,

Š Fragmentos de la bala y su envoltura,

Š Compuestos de la cápsula (plomo, antimonio y bario),

Š Compuestos del cartucho (Cobre, bronce y níquel).

El proyectil es el elemento que sale con mayor cantidad de energía


y por lo tanto viaja a mayor distancia. Los demás compuestos van
quedando en el aire.
98 José V icente Pachar Lucio

Dependiendo de la distancia a la cual ocurre la detonación, esos


elementos pueden estar presentes en la ropa o en la piel.

Vincent J.M. Di Maio, en su libro: "HERIDAS POR ARMA DE


FUEGO", clasifica las heridas en cuatro categorías, en función de
la distancia de disparo.

I. Heridas de contacto,

II. Heridas de contacto cercano,

III. Heridas intermedias y

IV. Heridas distantes.

Esta clasificación es práctica y de fácil aplicación en la mayoría de


los casos pero, cuando la detonación ocurre a distancias cercanas
a los límites propuestos, es imposible, solo en base a la morfología
de la lesión, opinar sobre la distancia de disparo.

I. HERIDAS DE CONTACTO

El disparo es de contacto cuando la boca del cañón del arma


está colocada sobre la piel o la ropa del que recibe el disparo. El
contacto puede ser firme, laxo o con cierta inclinación (anguloso).

Cuando se dispara el arma en contacto firme, la herida es de


bordes quemados e irregulares con ennegrecimiento marginal
y depósitos de tizne y pólvora en el mismo orificio (aspecto en
"boca de mina"). Figura 13. Algunas veces, alrededor del orificio
de entrada queda la impresión de la boca del cañón.

Figura 13: Disparo de contacto en la cabeza


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 99

En el tramo inicial de la trayectoria del proyectil, se pueden


encontrar: residuos de pólvora, tizne y una coloración rojiza de los
tejidos por la formación de carboxihemoglobina.

En las heridas de contacto en la cabeza, como es el caso del disparo


en la sien de un suicida, el tizne y la pólvora se depositan en la parte
exterior del cráneo, alrededor del orificio de entrada en el hueso,
dejando una impresión anular negruzca, conocida como: "Signo de
Benassi".

En el cuero cabelludo, la lesión de contacto generalmente tiene


forma estrellada debido a la expansión subcutánea de los gases de
la explosión que forman una bolsa temporal entre la piel y el cráneo.
En contacto laxo, hay una pequeña zona oscura de ahumamiento,
casi simétrico, alrededor del agujero de entrada, producto del es-
cape de gas y humo generados en la detonación. Cuando el disparo
se da con cierto ángulo de inclinación (contacto anguloso) se forma,
alrededor del orificio de entrada, una zona oscura, asimétrica, causada
por el gas y el hollín que salen por el espacio creado entre la boca
del cañón y la zona de impacto.

II. HERIDAS DE CONTACTO CERCANO

El disparo ocurre a pocos centímetros de separación (2 - 10) entre


el arma y el afectado. Este espacio es insuficiente para que se dé el
tatuaje pero suficiente para causar un orificio de entrada rodeado
de una densa zona negruzca de hollín sobre la piel y/o la ropa
quemada y ennegrecida.

En disparos de contacto cercano y con cierto ángulo, se forma un


asimétrico halo negruzco de hollín. El orificio de entrada está
localizado dentro del área quemada y oscura.

III. HERIDAS A DISTANCIA INTERMEDIA

La presencia del tatuaje de pólvora, es el indicador de disparo de un


arma corta a una distancia intermedia.

El tatuaje de pólvora es una zona de pequeñas lesiones excoriativas


puntiformes, que no desparecen al lavar, son de color marrón oscuro
100 José V icente Pachar Lucio

y están distribuidas alrededor del orificio de entrada (Figura 14). Puede


ser simétrico o asimétrico, dependiendo de la posición del arma y de la
superficie de la piel impactada por los granos de pólvora. Su presencia
indica que el disparo ocurrió cuando el afectado estaba vivo.

Figura 14. Anillos (1), ahumamiento (2) y tatuaje (3)

A pocos centímetros de la detonación, el tatuaje es denso y aún se


pueden encontrar, asociados, algunos efectos de quemadura en piel,
pelos y ropa. La distancia máxima a la que aparece el tatuaje de
pólvora depende del tipo de arma y de la pólvora utilizada. (Foto 9)

En disparos a menos de un metro, en la parte interna de la ropa, es


posible observar el Signo de Escarapela, zona de colores negro y
gris, que resulta del humo proveniente del disparo. También se
encontrará el así llamado "Deshilachamiento Crucial", aspecto
desgarrado, en forma de cruz, quemado y con tizne de las prendas.
El aspecto de la ropa en los disparos a distancia intermedia, explica
el uso del término "A quemarropa" que se utilizaba anteriormente
para referirse a esa distancia de disparo.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 101

Foto 9. Heridas por disparos de contacto y a distancia intermedia

IV. HERIDAS DISTANTES

En los disparos realizados a varios metros de distancia, entre la


boca del cañón del arma y la superficie corporal, no se encuentra
tatuaje de pólvora y el aspecto de la lesión depende del sitio
anatómico de impacto del proyectil.

Si la bala entra en una zona blanda (abdomen, piel sobre músculos),


el orificio de entrada es redondo u ovalado, dependiendo del ángulo
de impacto y del tipo de bala; los anillos de enjugamiento y contusión
están presentes y no hay tizne ni tatuaje alrededor. (Foto 10)

Foto 10. Orificio de entrada en disparo a larga distancia


En cambio, si el proyectil impacta sobre una zona dura (cabeza) el
orificio puede ser grande, ocasionalmente estrellado y el halo
excoriativo irregular. La irregularidad del halo excoriativo también
se observa: cuando el proyectil impacta la piel con un ángulo de
entrada agudo; cuando la bala se deforma antes de llegar a la piel,
o cuando llega inestable en su trayecto antes de impactar al cuerpo.
102 José V icente Pachar Lucio

Los orificios de entrada a distancia, en las palmas de las manos o


en las plantas de los pies son irregulares o de forma estrellada, sin
halo excoriativo y pueden ser confundidos con orificios de salida.

6.4.2. LA TRAYECTORIA DENTRO DEL CUERPO

La trayectoria es el recorrido del proyectil dentro de la anatomía.


Generalmente es una línea recta que une el orificio de entrada con
el de salida o con el punto en el cual queda alojada la bala. La
dirección de la trayectoria depende de la posición y ángulo en que
se sostiene el arma al momento de la detonación y de la postura del
que recibe el disparo.
La trayectoria intracorporal puede cambiar por choques del proyectil
contra partes duras (huesos). También son posibles trayectos
oblicuos o tangenciales y curvos, como sucede cuando una bala
llega al cuerpo con poca energía cinética y sigue una curva ósea
(costilla, cráneo). Así mismo, puede ocurrir que el proyectil, ya sin
energía cinética, sea arrastrado pasivamente por la corriente
sanguínea (émbolo) o quede dentro de una cavidad natural.

En la trayectoria tuneliforme causada por el paso del proyectil en


los tejidos se pueden encontrar: fibras de ropa, pelos, cabellos,
esquirlas, fragmentos de huesos y otros elementos extraños que
ayudan a identificar la lesión de entrada.

6.4.3. EL ORIFICIO DE SALIDA

El orificio de salida es el agujero en la piel causado por el proyectil


cuando abandona el cuerpo. Independientemente de la distancia a
la cual entró, a su salida, la bala deja un agujero irregular, un poco
más grande que el de entrada, de bordes evertidos, sin tatuaje,
ahumamiento ni anillo de contusión.

El aspecto irregular de este orificio obedece a que el proyectil puede


girar o deformarse al chocar contra partes corporales densas
(huesos, cartílagos), en su trayectoria.

Si al momento de salir el proyectil, la piel se encuentra apoyada


sobre un plano rígido (cinturón, correa, pared o piso), alrededor del
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 103

agujero de salida se forma una zona irregular de excoriación. Otras


veces, el proyectil puede salir en ángulo muy inclinado y causar una
lesión ovoidal, alargada, que puede parecer una herida por arma blanca.

ORIFICIOS DE BALA EN EL CRÁNEO

Para diferenciar los orificios de entrada y salida en el cráneo se


busca el así llamado "biselaje" (pérdida angulada de tejido óseo);
alteración morfológica secundaria al paso del proyectil por los huesos
planos de la calota (diploe).

En la lesión de entrada, el orificio es nítido con biselaje hacia la


cavidad craneal; en el agujero de salida, el biselaje está hacia afuera
y tiene forma de cono.

Un proyectil puede impactar tangencialmente el cráneo causando


heridas acanaladas, superficiales perforantes, o lesiones focales
con fractura deprimida, daño cerebral y muerte. Alrededor del los
orificios se pueden encontrar fracturas secundarias causadas por
las ondas de presión intracraneanas, siendo las más frecuentes las
que se observan en los techos de las órbitas.

6.5 HERIDAS POR DISPARO DE ESCOPETAS


La escopeta es un arma de fuego, originalmente diseñada para
cacería, que dispara proyectiles múltiples. Estas armas de fuego
son de varios calibres; las hay de doble cañón y de repetición.
Las escopetas disparan perdigones contenidos en cartuchos, de
diferentes tipos; también la pólvora y los tacos utilizados varían en
función del arma empleada. Los tacos, componentes del cartucho,
son fabricados de diferentes materiales y se usan ya sea para separar
la pólvora de la carga o para evitar que la pólvora se salga del cartucho.
La morfología de las lesiones causadas por disparos de escopeta
varía en función de la distancia a la cual se hace el disparo. En
detonaciones de contacto y a corta distancia las heridas son muy
graves. Al aumentar la distancia entre la escopeta y el cuerpo, la
pérdida de energía y la dispersión de los perdigones disminuyen su
capacidad letal.
104 José V icente Pachar Lucio

Cuando se dispara una escopeta a menos de un metro de distancia,


el taco y los perdigones que salen juntos por la boca del cañón,
impactan el cuerpo causando un orifico único de varios centímetros
de diámetro (Foto 11). Dentro de la anatomía del afectado se
encontrarán los perdigones y el taco o los residuos del cartucho;
internamente, el daño corporal es considerable debido a la gran
cantidad de energía y gases liberados por la detonación.

Foto 11. Disparo de contacto con escopeta


Si el disparo se hace de contacto o a centímetros de distancia entre
el cañón de la escopeta y el objetivo, se encuentran quemaduras y
ennegrecimiento de los tejidos, similares a los encontrados en los
disparos de contacto de proyectil único.

Dependiendo de la distancia de disparo, si la herida interesa una


parte corporal de menor grosor, como el cuello o una extremidad,
los perdigones la atraviesan causando una lesión de salida grande,
irregular, de bordes hemorrágicos evertidos. Si la parte corporal
afectada es más gruesa (tórax, abdomen), puede haber una lesión
de salida más pequeña que la de entrada.

A medida que aumenta la distancia entre la boca del cañón y la


superficie corporal que recibe el impacto de los perdigones, el aspecto
de la lesión cambia. A más de un metro, el agujero de entrada es
grande, irregular y está rodeado de pequeños orificios satélites que
corresponden a la entrada de los perdigones.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 105

Cuando el disparo se da a más de tres metros los perdigones se


distribuyen en la superficie del cuerpo dando la imagen conocida
como: "Rosa de Dispersión". A medida que aumenta la distancia,
los proyectiles se van separando progresivamente hasta cubrir una
superficie corporal mayor (Figura 15).

La medida del tamaño de la "Rosa de Dispersión" se utiliza para


estimar la distancia de disparo; sin embargo, es importante señalar
que el único método válido para demostrar la distancia a la cual se
disparó un arma de fuego consiste en realizar pruebas de disparo
en las mismas condiciones del caso investigado.

Figura 15 "Rosa de Dispersión" en disparo de escopeta, a distancia

6.6 EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE DE LAS


LESIONES CAUSADAS POR PROYECTILES DE ARMAS
DE FUEGO.

La investigación de hechos violentos en los que hay armas de fuego


involucradas, plantea una serie de problemas que deben ser resueltos
por el equipo de peritos, incluyendo el médico forense. Las
averiguaciones tienen que ver con el tipo de arma utilizada, la
distancia de disparo, las posiciones de las partes involucradas y los
probables movimientos terminales de la víctima.
106 José V icente Pachar Lucio

1. ¿Existe una relación entre el tamaño y las características de la


herida con la distancia y la dirección a las cuales se hizo el
disparo?:
El tamaño y las características de la herida dependen de la
distancia y dirección del disparo. La distancia de disparo se
estima, desde el punto de vista médico forense, en función de
los elementos descritos al analizar la lesión de entrada. Una
opinión definitiva sobre la distancia de la detonación debe tomar
en cuenta la experticia de los peritos de Balística y Química,
quienes analizan el arma involucrada y el efecto de los disparos
realizados, a diferentes distancias sobre blancos de ensayo.

Respecto a la dirección en la que se hizo la detonación, se


analizan los elementos morfológicos de la herida, considerando
la lesión de entrada como la parte corporal que está de frente
al punto del cual proviene el proyectil. La trayectoria debe ser
compatible con el ángulo de acercamiento de la bala teniendo
como referencia al plano corporal de impacto.

2. ¿Cuál fue el orden sucesivo de las heridas y cuál fue la herida


mortal?:

Cuando hay varios orificios de entrada, aquéllos que tienen más


escurrimiento sanguíneo, probablemente fueron los primeros.
No es posible afirmar con certeza la secuencia de heridas porque
el intervalo entre herida y herida suele ser mínimo.

En las heridas por disparos en la cabeza, el primer impacto


causa una perforación y fracturas asociadas; el impacto de un
segundo proyectil produce otras líneas de fractura que terminan
al encontrar las primeras. Cuando hay múltiples heridas es difícil
establecer el orden de impacto.

Se considera como herida necesariamente mortal aquella que


daña de manera extensa e irreversible un órgano vital (Cerebro,
médula espinal, corazón, grandes vasos, pulmones).

3. ¿Fueron las heridas causadas antes o después de la muerte?:


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 107

La respuesta depende del análisis de las características de la


herida, características que son analizadas a simple vista o
microscópicamente (reacción vital).

A simple vista, si la herida fue causada en vida, el orificio de


entrada presenta un borde hemorrágico y signos de coagulación.
Microscópicamente, se observan rupturas vasculares,
hemorragia reciente y, después de varias horas de supervivencia,
se observan también infiltrados de leucocitos.

En las lesiones post mortem, el borde de la herida es liso, se


limpia con facilidad si presenta residuos sanguinolentos y el
examen microscópico no muestra infiltración hemorrágica ni
de leucocitos en los tejidos.

Es importante aclarar que, en la mayor parte de los casos, si


las heridas fueron causadas inmediatamente alrededor del
momento de la muerte, no es posible determinar si las mismas
fueron causadas antes o después del fallecimiento; las
dificultades son mayores cuando se examinan cuerpos en
avanzado estado de descomposición.

4. ¿Cuál fue la causa y la manera de la muerte?:

En los casos fatales, al terminar la autopsia el médico forense


establece la causa y sugiere la manera de la muerte. La causa
de la muerte en las heridas por proyectil de arma de fuego,
salvo los casos de masiva destrucción corporal, es la aguda
pérdida de sangre (Choque hemorrágico) proveniente de las
rupturas vasculares y del extenso daño a órganos, tejidos y
vísceras.

La manera de la muerte (suicidio, homicidio, accidente o no


determinada) se sugiere considerando los datos de la autopsia
y toda la información disponible sobre el caso en particular.

En suicidios, es usual encontrar un orificio de disparo de


contacto, en un área vital accesible (cabeza, boca, área pre-
cordial). No se encuentran signos de violencia en la ropa o en
108 José V icente Pachar Lucio

el cuerpo y el análisis de los residuos de disparo en las manos


es positivo. Cuando el suicida utiliza una escopeta o un fusil,
la lesión de entrada suele estar en la boca, el mentón o en la
parte anterior del cuello. En un suicidio, excepcionalmente,
puede haber más de una herida producto de varios disparos. Se
han descrito casos con dos o tres disparos, cerca uno del otro,
en el área precordial o en la cabeza.

En los homicidios, hay uno o múltiples impactos de bala; a


diferentes distancias, en distintas partes corporales. En las
trayectorias intracorporales de los proyectiles se encuentran
fragmentos de las prendas de vestir.
Si en un cadáver se encuentra una sola herida, que afecta un
órgano vital, con signos de disparo a mediana o larga distancia,
debe considerarse la posibilidad de una situación de tipo acci-
dental.

6.7. DETERMINACIÓN DE LOS RESIDUOS DEL DISPARO

El hallazgo positivo de residuos de la detonación de un arma de


fuego, en las manos de un sospechoso de haber disparado, es de
trascendental importancia en la investigación judicial (Figura 16).

Figura 16. Formación de residuos de disparo

A lo largo de la historia, varios métodos se han propuesto para


determinar si efectivamente una persona disparó un arma de fuego.
El médico cubano Gonzalo Iturrioz, propuso, a comienzos del siglo
XX, el uso de la prueba de parafina (examen basado en la detección
de nitratos en la piel de las manos del que dispara).
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 109

El examen consiste en colocar un molde de parafina (cera) en las


manos del supuesto disparador, con el propósito de retirar los residuos
de partículas de pólvora que hayan quedado producto de la
detonación. El molde se retira, se trata la parafina con un reactivo
de color (difenilamina) y dependiendo de la apreciación colorimétrica
de la muestra se da el resultado.

A finales del siglo pasado, se abandonó el uso de esta prueba al


demostrarse que carece de validez científica debido a la gran
cantidad de resultados falsos positivos. Obviamente, ésta posibilidad
dificultaba diferenciar entre los nitratos provenientes de la pólvora,
de aquellos de otra procedencia, como los que están presentes en
los fertilizantes o en la ceniza de cigarrillo. Otro serio inconveniente
de la prueba era que, los resultados negativos no excluían la
posibilidad de que un sospechoso hubiese realizado el disparo.

Actualmente, el examen de residuos de disparo se realiza mediante


métodos analíticos y cuantitativos.

Entre los métodos analíticos está la espectrofotometría con absorción


atómica, y entre los cualitativos; la microscopía electrónica de barrido
con análisis de dispersión de energía. Ambos métodos detectan
compuestos metálicos de los residuos provenientes de la detonación
del arma; elementos que se originan principalmente de la cápsula
(Antimonio, bario y plomo), aunque también pueden desprenderse
del cartucho o de la bala.

La muestra se toma, preferiblemente, en el lugar del hecho. De la


piel de la mano se recogen los residuos con un hisopo de algodón
saturado en una solución diluida de ácido. Luego, el material recogido
es examinado mediante los métodos señalados. La demora en obtener
las muestras, el transporte o el lavado del cuerpo antes de la necropsia
disminuyen o anulan las posibilidades de obtener un resultado positivo.

6.8 SUPERVIVENCIA POSIBLE Y MOVIMIENTOS


TERMINALES

La muerte de una persona, pese a lesiones graves,


excepcionalmente ocurre de manera instantánea. En la mayoría de
110 José V icente Pachar Lucio

los casos de muerte violenta, siempre hay intervalos entre el momento


de recibir el trauma, el momento de la pérdida del conocimiento y el
momento de la muerte. En el primer intervalo, entre el momento de
darse el trauma y la pérdida del conocimiento, una persona herida es
capaz de caminar, hablar, correr, luchar, etc.

La muerte es instantánea sólo cuando hay sección completa de la


médula espinal, como sucede en una luxo fractura cervical completa
por caída; en un hecho de tránsito con extensas y masivas lesiones;
por efecto de armas de grueso calibre o por traumas grandes y agudos.

Las heridas que más rápidamente producen pérdida del conocimiento


y muerte son las que interesan órganos vitales; por ejemplo, un
disparo de contacto en la cabeza o una perforación de las aurículas
del corazón.

La posibilidad de supervivencia de una persona gravemente herida


depende de:

El tipo de arma utilizada. Los proyectiles de arma de fuego causan


lesiones tuneliformes que sangran profusamente en las vísceras y
órganos que atraviesan.

La gravedad del daño depende del calibre y del tipo de arma


utilizada; un disparo en la cabeza con una pistola calibre 22, que no
afecte directamente los centros vitales, permitirá un intervalo de
conciencia mayor que una herida causada por un disparo de contacto
con una escopeta. En contraste, cuando la lesión es causada con
un objeto punzo cortante, como un cuchillo de cocina, los tejidos
interesados tienden a cerrarse luego que se saca la hoja metálica,
retardando la pérdida sanguínea que lleva al choque hemorrágico y,
eventualmente a la muerte.

Cuando una persona tiene múltiples heridas, aquellas ubicadas en


las extremidades inferiores van a causar dificultades a la movilización.
Las de los brazos y antebrazos pueden ser consecuencia de los
movimientos de defensa de la víctima. Las lesiones internas, en el
tórax o en el abdomen, con pérdida de sangre no visible
externamente, contribuyen a la limitación de la actividad del herido
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 111

y por tanto a la muerte, siendo más incapacitantes aquellas que han


afectado arterias o venas de gran o mediano calibre.

El estado previo de salud. Las enfermedades agudas o crónicas


influyen en la actividad terminal de un lesionado grave (concausas
de muerte). El trauma puede complicar rápidamente una condición
patológica previa, por ejemplo, una enfermedad isquémica del
corazón, que provoque un infarto agudo del miocardio al momento
del hecho violento.

El consumo de alcohol u otras drogas, debido a las alteraciones de


conducta y al trastorno de las percepciones sensoriales, incluyendo
el dolor, explica las historias de personas con movimientos o
situaciones terminales inusuales. Tal es el caso de la frenética
actividad que ocurre en el así llamado "delirio agitado", condición
que se presenta en algunos individuos que han consumido cocaína.

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MEDICINA LEGAL Y FORENSE 113

CAPÍTULO 7
ASFIXIA
OBJETIVO

Conocer las consecuencias de la falta del oxígeno en el organismo


humano; la dinámica de los procesos asfícticos y los distintos tipos de
asfixia. La demostración de su etiología; la evaluación médico forense,
y los problemas periciales relacionados a la investigación judicial.

7.1 GENERALIDADES

Los organismos vivos dependen del oxígeno; su ausencia ocasiona


graves trastornos en su funcionamiento y alteraciones que pueden
causar la muerte. Los trastornosaparecen y se desarrollan en
función del grado de insuficiencia del aporte de oxígeno y del tiempo
que los tejidos resisten su carencia.

Etimológicamente, la palabra asfixia significa "falta de pulso". El


término no expresa completamente la etiología y fisiopatología de
los procesos implicados; es por eso que, es más correcto referirse
a ellos como hipoxia (disminución de la cantidad de oxígeno) y an-
oxia (falta aguda de oxígeno).
En los humanos, la oxigenación de los
tejidos comienza en el aparato
respiratorio. En el funcionamiento del
aparato respiratorio intervienen
músculos, movimientos de inspiración
y expiración, y el sistema nervioso cen-
tral. Esta compleja estructura
anatómica se divide en una parte su-
perior (nariz, faringe, laringe y tráquea)
y una inferior (bronquios, bronquiolos
y alvéolos). Figura 17. Figura 17. Aparato respiratorio
114 José V icente Pachar Lucio

La ausencia de oxígeno en el organismo puede deberse a: falta de


aporte (obstrucción); deficiencias en el transporte sanguíneo (ane-
mias); insuficiencia a nivel celular (intoxicación con cianuro)

Desde el punto de vista médico forense, las asfixias son de etiología


traumática: por compresión forzada de las vías respiratorias o del
tórax (ahorcadura, estrangulación, compresión tóraco abdominal);
por oclusión de las vías aéreas superiores y por obstrucción de las
vías respiratorias debido a la presencia de cuerpos extraños o a la
entrada de agua (asfixia por sumersión).

MODIFICACIONES GENERALES

Independientemente de su etiología, el proceso asfíctico incluye


una fase cerebral, de pocos minutos de duración, con pérdida del
estado de conciencia, alteraciones respiratorias y cardiovasculares.
A continuación, ocurren una serie de cambios comunes a los distintos
tipos de asfixia; alteraciones no específicas, variables en intensidad,
visibles externa e internamente.

HALLAZGOS EXTERNOS: En casi todas las muertes por asfixia


hay una marcada cianosis (coloración azul oscura de rostro, labios y
uñas), que es más pronunciada cuando la anoxia ha sido prolongada.

Aparición de petequias (hemorragias puntiformes) en el rostro,


conjuntivas y alrededor de las áreas de presión en el cuello. En
las conjuntivas también puede haber hemorragias confluentes más
pronunciadas en la estrangulación manual.

HALLAZGOS INTERNOS: Son reflejo de los graves trastornos


circulatorios, directamente proporcionales a la evolución y tiempo
de anoxia. En todas las vísceras hay una severa congestión (llenas
de sangre) y aspecto cianótico; los cambios son más evidentes en
los pulmones y en el cerebro.

Cuando la anoxia es algo más prolongada, se observan petequias


en las serosas (meninges, pleura, pericardio, peritoneo). El corazón
derecho está dilatado y lleno de sangre oscura.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 115

TIPOS DE ASFIXIA

De acuerdo a la etiología y circunstancias del hecho traumático, las


asfixias se dividen en

I. Sofocación
a. Sofocación ambiental
b. Obstrucción de orificios respiratorios
c. Obstrucción de vías aéreas superiores

II. Asfixia mecánica y postural

III. Ahorcadura y Estrangulación

IV. Asfixia por sumersión

V. Asfixia química

7.2 SOFOCACIÓN

Incluye varios tipos de asfixia que tienen en común el impedimento


externo de la respiración; el estado de asfixia resulta de la falla del
oxígeno en llegar a la sangre.

7.2.1 SOFOCACIÓN AMBIENTAL

Ocurre cuando, debido a condiciones ambientales desfavorables,


los niveles atmosféricos de oxígeno disminuyen considerablemente;
por ejemplo, cuando una persona queda en un espacio pequeño y
cerrado. Los signos externos e internos de asfixia suelen ser mínimos
o estar ausentes.
7.2.2 OBSTRUCCIÓN
ORIFICIOS RESPIRATORIOS

La sofocación ocurre por la


obstrucción mecánica violenta de la
nariz y de la boca. La obstrucción
puede ser manual o usando objetos:
bolsa plástica, toalla, almohada,
pañuelo, mordaza, etc. (Figura 18) Figura 18. Formas de sofocación
116 José V icente Pachar Lucio

Cuando se han ocluido las vías respiratorias con la mano, es posible


encontrar excoriaciones y equimosis perinasales y periorales en el
rostro de la víctima; así como también, pequeñas hemorragias en la
mucosa de los labios. Si se ha utilizado un material suave (almohada)
no hay lesiones en el rostro, dificultando el diagnóstico médico
forense positivo de sofocación.

En el cadáver reciente, las modificaciones anóxicas son evidentes:


aparición de numerosas petequias pleurales e intensa congestión vascular.

En la mayoría de los casos de sofocación, la manera de la muerte


es homicidio; delito que puede ser consumado fácilmente en los
niños o en las personas que no están en capacidad de defenderse
(ancianos o pacientes traumatizados con lesiones graves). También
puede estar asociada a estrangulación manual o con ligadura.

7.2.3 OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES

La asfixia es consecuencia del taponamiento agudo del aparato


respiratorio, cierre causado por el alojamiento de objetos sólidos,
incrustados en la luz de las vías respiratorias superiores (parte pos-
terior de la faringe, laringe). Figura 18.

Esta forma de asfixia puede ocurrir en trastornos de la deglución


(intoxicación etílica aguda o alteraciones neurológicas con trastornos
de la deglución), los alimentos o restos de alimentos, impactados en
las vías aéreas, impiden el paso del aire.

La obstrucción es generalmente accidental en niños (con monedas,


semillas o juguetes). En los adultos por aspiración de harina, cemento,
tierra o de una prótesis dental, en ancianos.

Cuando, al practicar una necropsia, se encuentran restos compatibles


con vómito en las vías aéreas, este hallazgo no necesariamente significa
que la muerte ocurrió por "Broncoaspiración" ya que, la presencia de
esos restos, puede deberse a la actividad agónica terminal, manifiesta
en síndromes comatosos de origen violento o no violento. La causa
primaria (enfermedad o trauma) por la cual esa persona estaba en esa
condición y broncoaspiró es la verdadera causa de la muerte.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 117

7.3 ASFIXIA MECÁNICA Y POSTURAL

La asfixia mecánica ocurre cuando hay un impedimento de los


movimientos respiratorios por compresión del pecho y abdomen.
Ejemplos: una persona atrapada y aplastada en un derrumbe; una
persona obesa maniatada e inmovilizada contra el piso (Figura 19).

La anoxia producida por compresión tóraco abdominal es


consecuencia del impedimento mecánico del proceso respiratorio.
Un peso de aproximadamente 50 kg es suficiente para causar
compresión con la consecuente anoxia. Esta forma de asfixia
evoluciona lentamente y las manifestaciones anóxicas son más
pronunciadas (cianosis, petequias).

Además, de las modificaciones generales, hay lesiones traumáticas


en casos severos: fracturas costales y hematomas en la pared
torácica. La compresión abdominal masiva provoca estallamientos
del hígado, bazo y de las vísceras huecas.

La asfixia postural es una forma de asfixia mecánica. Una persona


queda colocada en una posición que impide la respiración; por
ejemplo, una persona que, en avanzado estado de ebriedad, cae
con el cuello inclinado dentro de un espacio reducido.

Figura 19. Asfixia postural

7.4 AHORCADURA Y ESTRANGULACIÓN

7.4.1 AHORCADURA
En la ahorcadura un lazo aprieta el cuello por acción del propio
118 José V icente Pachar Lucio

peso corporal. Para que se dé la ahorcadura, son necesarios tres


elementos: un punto sostenido de fijación del lazo, el lazo que
comprime el cuello y un cuerpo suspendido del lazo.

Dependiendo de las características y circunstancias de la ahorcadura


se clasifica en: completa e incompleta; típica y atípica.

Completa: el cuerpo queda totalmente suspendido del lazo sin


contacto con ningún plano de sustentación.

Incompleta: el cuerpo está suspendido de un lazo, pero alguna de


sus partes (extremidades inferiores) toca un plano (elsuelo); una
parte del peso corporal está atenuada por el apoyo sobre el plano
de sustentación.

Típica: el lazo comprime la parte anterior del cuello y el nudo está


en la parte media de la nuca. Cualquier otra posición del lazo y del
nudo (lateral, anterior) se considera atípica.

El lazo, elemento indispensable para ahorcarse, puede tener


diferentes formas, consistencias y construcciones, puede ser único
o múltiple, hecho de materiales duros (alambre), semiduros (soga,
cable eléctrico) o suaves (corbata, sábana). Puede poseer
particularidades estructurales que quedan marcadas en el surco
que dejan en el cuello, ayudando a su identificación. El nudo puede
ser único, fijo, móvil o múltiple y de diversas formas (Figura 20).

Figura 20. Ahorcadura atípica


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 119

HALLAZGOS DE NECROPSIA

La lesión traumática característica del ahorcado es el surco de


compresión; puede ser único o múltiple, generalmente ascendente,
oblicuo hacia el nudo, más profundo en la parte opuesta e incompleto
en dicha área donde tiene forma de "V" invertida, con el vértice
apuntando hacia el punto de suspensión.

La profundidad del surco depende del tipo de lazo y del peso del cuerpo
suspendido; es más profundo en los lazos duros y de diámetro pequeño
(alambre) y menos en los suaves o de superficie grande (sábana).

A las pocas horas de la suspensión, el surco tiene un aspecto húmedo


pero a medida que pasan las horas, y por efecto de la deshidratación,
aparece de aspecto apergaminado.

Al examen interno del cuello, por debajo del surco de compresión,


hay hemorragias en los músculos (especialmente en los
esternocleidomastoideos) o en la glándula tiroides. También es
posible encontrar, en la carótida común, infiltrados sanguíneos en
la adventicia, y pequeñas rupturas transversales en la íntima.

Cuando ocurre una caída brusca y con fuerza sobre el lazo hay
lesiones cartilaginosas (laringe) y óseas (hioides); inclusive,
luxaciones de la columna cervical.

En un ahorcado, además del surco de compresión, pueden


encontrarse otras lesiones traumáticas (excoriaciones y equimosis),
en las caras laterales de los miembros o del tronco; estas lesiones
resultan del impacto corporal con objetos vecinos durante la actividad
agónica terminal. Actividad en la que puede haber convulsiones,
mordeduras en la lengua, relajación de esfínteres, con pérdida de
heces y orina, e inclusive erección del pene y salida de líquido semi-
nal. Así mismo, puede haber lesiones traumáticas por caída, en
caso de ruptura del lazo. Todas estas lesiones deben ser
documentadas y cotejadas con la información de la escena.

Por su etiología, la ahorcadura es generalmente suicida, rara vez


homicida (la víctima probablemente estaba en una situación en la
120 José V icente Pachar Lucio

que no podía defenderse); las situaciones accidentales son


excepcionales. Se puede intentar simular un homicidio colgando un
cadáver; no obstante, la falta de signos de reacción vital a nivel del
surco y el hallazgo de otros elementos que pueden ser causa de
muerte deberían aclarar el caso.

AHORCADURA AUTOERÓTICA

Es una inusual variante de ahorcadura accidental. Una persona,


generalmente de sexo masculino, fallece en el transcurso de
prácticas de masturbación asociadas a un mecanismo asfíctico
mediante una forma controlada de ahorcadura.

El análisis de la escena aporta los datos necesarios para establecer


que se trata de un caso de muerte asociada a prácticas autoeróticas.
El cuerpo, con un lazo colocado alrededor del cuello, queda
suspendido sobre ropas o materiales atenuantes a la presión ejercida.
Sobre el piso, o en lugar visible, casi siempre hay literatura
pronográfica.

7.4.2 ESTRANGULACIÓN

Hay dos formas de estrangular a una persona con un objeto


(ligadura) o con la(s) mano(s).
La estrangulación con ligadura es de dos tipos: completa (el lazo
comprime completamente el cuello) o incompleta (el lazo comprime
una parte del cuello con un punto de apoyo y uno de compresión).
El objeto utilizado deja en el cuello de la víctima un surco de aspecto
particular, diferente al de la ahorcadura (Foto 12). El surco es hori-
zontal, completo o incompleto, único o múltiple; su profundidad y
aspecto dependen del material del lazo utilizado.

Foto12. Surco de compresión incompleto Foto 13. Hemorragias conjuntivales


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 121

En la estrangulación incompleta el surco es horizontal y termina en


las partes laterales del cuello donde pueden encontrarse
excoriaciones y equimosis, causadas por las manos del agredido al
buscar un punto de apoyo para quitar el lazo.

En la estrangulación manual, hay equimosis o excoriaciones


semilunares, similares a la forma de las uñas de las manos del agresor
(estigmas ungueales); además, hay lesiones ubicadas en las partes
laterales del cuello y hemorragías en las conjuntivas (Foto 13).

Las partes blandas están intensamente infiltradas con sangre y puede


haber fracturas de la laringe y del hueso hioides.

La manera de la muerte en la estrangulación, manual o con ligadura,


es homicidio, excepcionalmente puede ser suicidio (uso de garrote)
o accidente.

Una variante, potencialmente mortal, de compresión del cuello, es


la aplicación de fuerza con el antebrazo y el brazo, mecanismo
utilizado para inmovilizar a una persona. (Figura 21)

Figura 21. Compresión antebraquial del cuello

7.5 ASFIXIA POR SUMERSIÓN

La asfixia por sumersión (ahogamiento), es la muerte violenta


producida por el paso de líquido en las vías respiratorias. El líquido
no es solamente un obstáculo mecánico sino también un medio
químico y biológico que va a producir profundos trastornos en la
homeostasis del ahogado.
122 José V icente Pachar Lucio

La inmersión o sumersión puede pasar en cualquier líquido, más


frecuentemente en agua dulce o de mar. La muerte en grandes
volúmenes de agua (piscina, río, lago, mar) usualmente sucede en
minutos, dependiendo del volumen del líquido inspirado.

En ese lapso, pueden ocurrir: una inhalación inicial rápida de líquido


(fase de sorpresa) con tos, vómito o expulsión del líquido inhalado;
luego, un intervalo de resistencia al paso de líquido, agitación violenta,
hundimiento con movimientos respiratorios profundos, pérdida de
la conciencia e inundación masiva de las vías aéreas; finalmente,
sobrevienen el paro cardio respiratorio y la muerte.

La investigación de estos casos es difícil y compleja. El hecho de


que se encuentre un cuerpo inmerso en el agua no significa,
necesariamente, que se trate de un caso de asfixia por sumersión.
La persona pudo haber muerto antes de entrar en el agua (el cadáver
fue tirado); pudo haber entrado viva en el agua y morir por una
causa natural (infarto del miocardio, epilepsia), o falleció por trauma
(golpe en la cabeza al lanzarse a nadar).

No existen signos patognomónicos (específicos) en el cadáver que


confirmen el diagnóstico de asfixia por sumersión. El dictamen se
realiza analizando los hallazgos de la necropsia y las circunstancias
del hallazgo.

HALLAZGOS EXTERNOS

Cuando se recuperan cuerpos del agua, en todos ellos se observan


"Signos de sumersión", signos que solamente indican que el cadáver
estaba dentro del agua y que aparecen indiferentemente de la causa
de la muerte.

Los signos de sumersión son:

ΠAspecto "en piel de gallina" de la piel, consecuencia de la


contracción de pequeños músculos asociados al pelo.

Œ Maceración de la piel con blanqueamiento de las palmas de las


manos y de las plantas de los pies, que toman un aspecto en
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 123

"manos de lavandera"; si la inmersión es prolongada hay


desprendimiento de la epidermis en forma de guante.

Los cambios son influenciados por el comienzo de la putrefacción y


por la temperatura y composición del agua.

Otro cambio que puede encontrarse en un ahogado es el así llamado


"Hongo de espuma"; (Foto 14) espuma blanca rosácea, densa, que
sale de la nariz y la boca, inmediatamente se saca el cuerpo del agua;
y que se forma de nuevo si se limpia. La formación de este material
espumoso no es exclusiva de los ahogados, ya que también aparece
en casos de muerte natural (edema pulmonar agudo), en sobredosis
de drogas (cocaína, heroína) o inclusive, en estrangulación manual.

Foto 14. Hongo de espuma

HALLAZGOS INTERNOS

En un ahogado reciente (horas), hay signos de asfixia: cianosis,


petequias y algunas alteraciones viscerales inespecíficas: áreas de
hemorragias en los peñascos de los huesos temporales y en el
etmoides (en la base del cráneo); colecciones de líquido en las
cavidades pleurales, enfisema hidro - aérico pulmonar, aspecto
diluido de la sangre, líquido en el estómago y duodeno.

Cabe aclarar que el agua penetra en el tracto digestivo y en las vías


respiratorias, después de la muerte, por un simple fenómeno pasivo
de vasos comunicantes.

Los pulmones, aumentados de peso y volumen, llenan las cavidades


pleurales; presentan petequias e impresiones costales en sus caras
124 José V icente Pachar Lucio

parietales; están húmedos, pesados y con abundante escurrimiento


de líquido sanguinolento del parénquima. También hay espuma y
restos de arena, lama o fragmentos vegetales en la tráquea y en los
bronquios.

Microscópicamente, los alvéolos están distendidos, los septos


engrosados y rotos (enfisema agudo); es posible encontrar cuerpos
extraños dentro de los alveolos y los bronquios.

En el cadáver en estado de putrefacción el diagnóstico de asfixia


por sumersión es mucho más difícil y es por eso que se han propuesto
varias pruebas de laboratorio para confirmar o negar el ahogamiento.
Entre estas pruebas están: la determinación del punto crioscópico
de la sangre, el análisis de los cambios de los electrolitos y la "Prueba
de las Diatomeas"; algas microscópicas que viven en el agua de los
ríos, lagos y en el mar, que pueden penetrar profundamente en el
organismo encontrándose en sitios tan profundos como la médula
de los huesos. (Figura 22)

Figura 22. Diatomeas


Finalmente, en un cuerpo encontrado en el agua pueden observarse
diversas lesiones traumáticas con o sin reacción vital. Una parte de
ellas resultan de la caída del cuerpo en el agua; otras, se producen por
contacto violento con diferentes objetos, en el proceso de ahogamiento
o después de la muerte, por impacto o arrastre con objetos que estén
presentes en el agua (madera, piedras, etc.). También pueden haber
lesiones, sin reacción vital, producto de la acción de los animales
acuáticos (peces, cangrejos) o de las aves de rapiña.

La causa y la manera de la muerte de los cuerpos recuperados del


agua, son difíciles de establecer, particularmente en los casos de
cuerpos putrefactos.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 125

En la mayoría de los casos recientes, la causa de la muerte es la


asfixia por sumersión y la manera de la muerte es accidental (per-
sonas que se bañan en los ríos o en el mar, personas en estado de
ebriedad que caen en el agua, caída de un vehículo en el agua).

El suicidio por sumersión es excepcional en nuestro medio.

El homicidio puede consumarse manteniendo a la víctima en el líquido


(no se necesita inmersión completa, es suficiente la inmersión de la
nariz y de la boca), o puede darse que la víctima murió y su cadáver
posteriormente fue arrojado al agua con el fin de enmascarar el
homicidio.

7.6 ASFIXIA QUÍMICA

Forma de asfixia causada por la liberación e inhalación de gases


tóxicos. Los agentes tóxicos asfixiantes se clasifican en simples y
celulares.

Son asfixiantes simples: el metano, propano, helio y el nitrógeno.


Son gases fatales a concentraciones ambientales elevadas por
desplazamiento del oxígeno del aíre inspirado; provocan un cuadro
asfíctico por hipoxia severa. El metano es un gas explosivo, incoloro,
que se libera durante la desintegración de materias orgánicas
(letrinas, pozos sépticos)

Los asfixiantes celulares son liberados en los procesos de combustión


o pirolisis. Causan asfixia a bajas concentraciones. Actúan por
interferencia con el transporte del oxígeno (monóxido de carbono) o
con la respiración celular (cianuro, hidrógeno sulfurado).

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128 José V icente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 129

CAPÍTULO 8
TRAUMA TÉRMICO Y ELÉCTRICO

OBJETIVO

Conocer los efectos de la exposición lesiva a factores ambientales:


variaciones térmicas y electricidad. Los hallazgos morfológicos y
su interpretación médico legal.

8.1 TRAUMA POR EXPOSICIÓN A ALTAS


TEMPERATURAS

Las temperaturas elevadas causan lesiones (quemaduras) y alteraciones


sistémicas en el organismo. Las quemaduras resultan del efecto del
fuego (llama), del calor radiante, de los líquidos en ebullición (agua,
aceite) o vapores sobrecalentados, ignición de gases (explosión) y de
los cuerpos sólidos calientes o incandescentes.

8.1.1. QUEMADURAS POR FUEGO


En un incendio, una persona quemada por efecto de las llamas,
presenta quemaduras de diferente extensión y gravedad
dependiendo de varios factores. Las quemaduras van desde
lesiones de menor grado hasta graves y extensas, que causan
la muerte.

En la evaluación pericial de las quemaduras, la extensión en la


superficie corporal, elemento crítico de tratamiento y
prognóstico, se estima mediante el cálculo del porcentaje de
piel afectada; este porcentaje se calcula, en los adultos, mediante
la así llamada "Regla de los 9"; (Figura23) el total de la superficie
corporal es 100%; la cabeza representa el 9 %; las
extremidades superiores 9 % cada una; la parte frontal del
tronco 18%, la parte posterior del tronco 18 %, cada extremidad
inferior 18 % , el cuello 1% y los genitales y el periné 1%.
130 José V icente Pachar Lucio

En los niños, se aplica la "Regla de los 5": cabeza y cuello 15%;


tronco anterior 30%; tronco posterior 20%; extremidades
superiores 10% cada una; extremidades inferiores 10% cada una.

Figura 23. Regla de los "9" para cálculo de quemaduras en adultos.

CLASIFICACIÓN

Las quemaduras se clasifican y valoran de acuerdo al porcentaje


de superficie corporal total quemada y a la profundidad de la lesión.

A. De acuerdo a la superficie corporal afectada, las


quemaduras son:

Leves, afectan menos de 15 % de la superficie corporal

Moderadas, entre 15 y 49 %

Graves, entre el 50 y el 69 %

Masivas, por encima del 70 % de la superficie corporal

Las quemaduras graves y masivas son potencialmente mortales.

B. En función de la profundidad (destrucción de los tejidos), las


quemaduras se clasifican en:
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 131

De primer grado, quemaduras superficiales, dolorosas, rojizas y


edematosas. No dejan cicatriz.

De segundo grado, acentuado enrojecimiento cutáneo, edema y


formación de ampollas.

De tercer grado, destrucción de tejidos superficiales y profundos,


incluyendo los anexos cutáneos. Dejan cicatriz.

De cuarto grado, carbonización de tejidos hasta el plano óseo.

La gravedad del daño depende de la temperatura, de la intensidad y


del tiempo de exposición al factor traumático.

Si la destrucción de los tejidos ha sido masiva, se produce una


complicación médica aguda conocida como "Choque neurogénico".
Si el paciente sobrevive varios días, desarrolla complicaciones:
infecciosas pulmonares (neumonía) y de las áreas quemadas
(traqueobronquitis); infección generalizada (sepsis); falla renal aguda
por necrosis tubular, trastornos hidro electrolíticos severos, etc.

12.1.1.1. LA NECROPSIA EN CASOS DE INCENDIO

Al encontrar un cadáver quemado entre los restos de un incendio,


los investigadores, incluyendo al médico forense, deben plantearse
varias interrogantes para poder dar respuestas a las autoridades.

La dificultad inicial radica en que tanto la escena, como el mismo


cuerpo, han sido alterados; la escena, por la cantidad de intrusos:
bomberos, policías, curiosos, periodistas, etc.; y el cuerpo, por la
destrucción causada durante la exposición al fuego y por el efecto
de la intervención de los bomberos.

El cuerpo humano no resiste a la acción de altas temperaturas, la


capa de grasa situada debajo de la piel se consume rápidamente,
los huesos se quiebran y la pared abdominal se abre exponiendo el
contenido visceral.

Las preguntas básicas para el investigador son: ¿quién es el


fallecido?; ¿por qué no escapó del incendio?; ¿cuál fue la causa y
132 José V icente Pachar Lucio

la manera de la muerte?; ¿estaba la víctima viva o muerta al


comenzar el incendio?.

La identificación, difícil por el aspecto del cuerpo (deforme y


quemado) con marcada alteración de los rasgos faciales, debe
hacerse siguiendo los métodos de identificación, detallados más
adelante. Los restos deben ser examinados radiológicamente en
busca de proyectiles de arma de fuego o de esquirlas metálicas.

El cadáver expuesto a altas temperaturas está deforme, a veces


incompleto y adopta la así llamada "Posición del boxeador", (Foto
15) secundaria a la masiva contracción muscular con flexión de las
extremidades. El cuerpo quemado y carbonizado, también puede
adoptar otras posturas como la de hiperextensión del dorso.

Foto 15. Posición del boxeador en cuerpo quemado

La diferenciación de las quemaduras causadas en vida o después de


la muerte, se ha hecho en base al examen de los bordes de las zonas
quemadas y de las ampollas en las partes mejor conservadas. Se
consideraba que si había edema y un borde rojizo (reacción vital) en
las áreas quemadas, la persona estaba viva al momento de estar
expuesta al fuego. Este criterio ha sido cuestionado en años recientes.

En la autopsia, se encuentran fracturas de los huesos del cráneo,


acumulación de sangre por encima de la duramadre (similar a un
hematoma extradural por trauma en la cabeza) y fracturas de huesos
de las extremidades, con pérdida de las partes distales (dedos, manos,
pies).
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 133

Al examen interno, los órganos están de color rojo cereza por la


exposición al monóxido de carbono. Las vías aéreas deben revisarse
por la presencia de carbón, material que puede ser encontrado
profundamente hasta en los pulmones. En las costillas pueden quedar
huellas del paso de un proyectil de arma de fuego, o de algún objeto
punzo cortante.

Las vísceras están sorprendentemente bien conservadas por el


proceso de cocción, lo cual facilita la identificación de alteraciones
patológicas previas que expliquen una muerte natural (oclusiones
ateromatosas en la luz de las arterias coronarias, cambios de infarto
cerebral, cirrosis, etc.).

El estudio del contenido gástrico y el examen de los pulmones,


buscando evidencias microscópicas de embolia de tejido graso,
aportan elementos para establecer que la persona estaba viva y
que padeció un trauma severo; por ejemplo, una fractura de cráneo
o de huesos largos, que hayan impedido su movilización.
En todos estos casos se deben tomar muestras de fluidos o tejidos
(músculo) para los análisis toxicológicos, especialmente para la
detección de monóxido de carbono, cianuro, alcohol o de otras drogas
depresoras. Si se encuentra más de 50 - 70 % de concentración de
monóxido de carbono, en la sangre de un adulto, se considera ese
resultado como evidencia de que estaba vivo al momento de
comenzar el incendio.

La presencia de ciertas drogas de abuso, detectadas en los fluidos


corporales tomados durante la necropsia, pudo haber causado
alucinaciones, reacciones paranoides o conducta psicótica en el
quemado; estos resultados aportan elementos para entender como
se originó el incendio o porqué la víctima no escapó.

En cuanto a la manera de la muerte. Si el incendio no fue intencional,


se considera que la muerte fue consecuencia de un hecho acciden-
tal. Los incendios accidentales, generalmente resultan de
cortocircuitos en artefactos eléctricos defectuosos, de la combustión
de materiales inflamables, del descuido de velas encendidas, etc.
Las víctimas presentan signos de inhalación de humo y quemaduras;
134 José V icente Pachar Lucio

los resultados de los análisis toxicológicos, buscando alcohol o drogas


incapacitantes, junto con las determinaciones de monóxido de
carbono y de cianuro (generados por la combustión de algunos
plásticos) ayudan a reconstruir el hecho y a confirmar la posible
muerte accidental.

La manera de la muerte es natural, cuando la víctima, debido a su


condición de salud, queda atrapada en el incendio. Patologías
crónicas, como la Enfermedad Aterosclerótica del Corazón,
complicaciones cerebro vasculares de la hipertensión y la epilepsia,
ocasionan una incapacidad temporal mortal en esas circunstancias.
Si la autopsia y los exámenes de toxicología no revelan signos de
inhalación de humo (carbón en la las vías respiratorias o monóxido
de carbono en la sangre), probablemente la persona ya estaba muerta
al momento de comenzar el incendio.

8.1.2 QUEMADURAS POR ESCALDADURAS

Cuando un líquido hirviente (agua, aceite) se derrama sobre la piel,


causa lesiones rojizas, con formación de vesículas y ampollas,
conocidas como escaldaduras.
La piel de los niños es más sensible al trauma que la de los adultos;
en ambos, algunas áreas corporales son más sensibles que otras
(rostro y genitales).

Las escaldaduras son generalmente accidentales, excepto en el


maltrato físico infantil. El análisis del patrón de distribución de las
lesiones permite establecer si la inmersión de un niño en un líquido
hirviente fue accidental o no.

8.1.3 QUEMADURAS POR EXPLOSIÓN DE GASES,


VAPORES Y LÍQUIDOS A ALTA TEMPERATURA

En explosiones por ignición de gases las quemaduras son extensas,


superficiales, irregulares y respetan las partes corporales cubiertas
con ropa. Según la posición del afectado, hay compromiso de las vías
respiratorias, quemaduras de cejas, pestañas y cabellos (Foto 16).
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 135

Foto 16. Quemaduras por explosión de gas

Las quemaduras causadas por vapores a elevadas temperaturas,


son extensas y superficiales e incluyen las partes cubiertas con la
ropa. Aquéllas, por líquidos calientes, siguen líneas de escurrimiento,
son superficiales y más notables en las áreas cubiertas porque el
contacto con las prendas de vestir húmedas, las agrava.

8.1.4. GOLPE DE CALOR

Es una condición patológica que ocurre cuando hay una pérdida de


la capacidad corporal para controlar la disipación del calor interno
(fracaso del sistema termorregulador). Hay dos formas de golpe
de calor: clásico y por ejercicio.

La forma clásica afecta a los ancianos o a personas con


enfermedades debilitantes cuando hay aumento considerable de la
temperatura ambiental.

El golpe de calor debido al ejercicio se da en personas jóvenes y


sanas por la combinación de actividad física intensa, en condiciones
de alta humedad y temperatura ambiental (Panamá). En estas
circunstancias, si la temperatura corporal supera los 40 grados
centígrados aparecen manifestaciones de daño en el sistema nervioso
central (encefalopatía) y coma. A los 41 grados de temperatura cor-
poral es inminente el riesgo de muerte por falla multiorgánica.

8.2 TRAUMA TÉRMICO POR BAJAS TEMPERATURAS

La hipotermia, temperatura corporal por debajo de 35 º centígrados,


136 José V icente Pachar Lucio

es la forma más común de trauma por bajas temperaturas,


especialmente en lugares de clima frío.

A medida que la temperatura corporal desciende, los principales


efectos son: deterioro de la función cerebral y las alteraciones del
ritmo cardíaco, principalmente bradicardia (ritmo cardíaco lento).

En el cadáver de un fallecido por hipotermia, las hipostasis son de


color rojo cereza, hallazgo no específico. La infección pulmonar
(neumonía), necrosis tubular aguda, pancreatitis hemorrágica,
ulceraciones, hemorragias del tracto gastro intestinal y las alteraciones
miocárdicas, son hallazgos frecuentes al examen interno.

8.3 TRAUMA ELÉCTRICO

El trauma eléctrico es consecuencia del efecto de la electricidad


artificial (de bajo y alto voltaje) o natural (Fulguración).

La investigación de esta forma de trauma requiere de un detallado


análisis de los eventos relacionados al hecho, incluyendo la evaluación
de la fuente de electricidad.

8.3.1 ELECTROCUCIÓN POR BAJO VOLTAJE

La corriente casera, que causa electrocución de bajo voltaje,


es alterna o continua. El efecto que causa al organismo depende
del nivel del voltaje, de la duración de la exposición y de la
dirección de la corriente.

La intensidad de la corriente eléctrica se mide en amperios;


una exposición del organismo a una corriente de más de 100
miliamperios puede ser fatal. La corriente alterna es más letal
que la directa; a mayor duración de contacto con el organismo,
mayor es la cantidad de corriente recibida y más considerable
el daño causado.

En la electrocución de bajo voltaje, la electricidad pasa por el


cuerpo, desde un punto de entrada a uno de salida. La entrada
está en contacto directo con el elemento conductor de la
electricidad (aparato eléctrico defectuoso, alambre) y la salida
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 137

en contacto a tierra. La mayor parte de las electrocuciones


suceden por el paso de la corriente de una mano a tierra o por
los pies.

Debe sospecharse muerte por electrocución cuando hay historia


de manipulación de artefactos o cables eléctricos. Las sospechas
crecen si se confirma que el aparato o las conexiones estaban
defectuosos. La muerte ocurre por fibrilación ventricular o paro
cardio respiratorio.
La electrocución fatal con aparatos electrodomésticos a menudo
no deja marcas en la víctima. En estas circunstancias, es aún
más importante una investigación completa de la escena de la
supuesta electrocución; éste análisis contribuirá a establecer la
causa y la manera de la muerte. Por ejemplo, debe considerarse
la probable posición de la víctima al momento del incidente, a
fin de entender cuál fue la probable trayectoria de la corriente
en el cuerpo. Es necesario poner especial atención a las lesiones
en patrón y al examen de la ropa, para correlacionar la
información con los hallazgos de la necropsia.

El trauma eléctrico también debe descartarse en cualquier caso


en el que no se haya encontrado una causa de muerte aparente
después de una minuciosa investigación.

Cuando están presentes en el cadáver, las lesiones de


electrocución son quemaduras en el sitio de entrada de la
corriente (generalmente en las manos). Estas lesiones tienen
una zona central amarillenta, de piel fundida, rodeada de un
halo pálido; los cambios descritos no se encuentran en casi la
mitad de los casos y la electrocución, como causa de muerte,
debe considerarse como un diagnóstico de exclusión.

La exposición a la electricidad de bajo voltaje no incapacita


inmediatamente. De hecho, una persona electrocutada tiene
un corto intervalo de conciencia y actividad terminal, antes de
colapsar por fibrilación ventricular. En ese intervalo puede
realizar movimientos terminales: moverse, hablar, gritar o in-
clusive, apagar o desenchufar el aparato defectuoso.
138 José V icente Pachar Lucio

Las quemaduras eléctricas se encuentran presentes, no


solamente en las manos, (Fotos 17) cuando la víctima tiene un
contacto prolongado con el artefacto defectuoso antes de caer
incapacitada. En la autopsia no se van a encontrar otros signos
específicos adicionales, a la probable lesión de entrada de la
corriente. Los exámenes de toxicología aportan información
sobre la probable conducta terminal de la víctima en caso de
encontrarse substancias tóxicas con efectos sobre su estado
de conciencia

Foto 17. Lesión de entrada de la corriente eléctrica

8.3.2 ELECTROCUCIÓN POR ALTO VOLTAJE

La electrocución por alto voltaje (sobre los 1.000 voltios) resulta


cuando una persona hace contacto con un cable de alta tensión.
Esta forma de electrocución también se da sin contacto directo
con la fuente de electricidad por un efecto de arco que genera
altas temperaturas.

La corriente de alto voltaje causa graves quemaduras, que llegan


hasta la carbonización. Al examinar el cuerpo, es difícil identificar
los puntos de entrada o salida de la corriente; la ropa y los
zapatos pueden ser útiles para este propósito.

La causa de la muerte es el paro respiratorio o las lesiones


electro térmicas ocasionadas por la corriente.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 139

8.3.3 FULGURACIÓN

Los rayos posen enormes cantidades de electricidad y cuando


caen sobre o cerca de un ser humano, causan daño por efecto
directo, por el voltaje eléctrico inducido o por la explosión de la
descarga eléctrica masiva. Las lesiones varían desde mínimas
hasta la masiva destrucción tisular.
En la anatomía del afectado, por la caída de un rayo, aparecen
varios patrones de quemaduras, tanto en la ropa como en la
anatomía. En la ropa y en el calzado, hay fragmentación, amplios
desgarros, orificios y quemaduras. Se magnetizan los objetos
de hierro o de acero que portaba el fallecido en los bolsillos.

El cabello y los vellos corporales están chamuscados, hay rupturas


hemorrágicas de los tímpanos. En algunos casos, se forma en la
piel una imagen característica llamada "eritema arborescente"
(Figura 24) , patrón de líneas rojizas con figura de árbol visible
las primeras 24 horas. También hay quemaduras en la piel en
sitios en donde había objetos metálicos (cadenas, anillo, collares,
reloj).

En casi todos los casos de fulguración la muerte es instantánea


por parálisis de los centros vitales o por fibrilación ventricular.

Figura 22. Eritema arborescente


140 José V icente Pachar Lucio

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142 José V icente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 143

CAPÍTULO 9
TRAUMA QUÍMICO
OBJETIVO

Aprender los conceptos elementales de la toxicología con


implicaciones forenses. Los hallazgos de necropsia en casos mortales
y los efectos y consecuencias de la acción de los tóxicos más
frecuentemente utilizados en nuestro país.

PRINCIPIOS DE TOXICOLOGÍA FORENSE

9.1 INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES

El trauma químico es la acción nociva, sobre el organismo humano,


de diferentes compuestos químicos, a nivel local o sistémico.

La Toxicología Forense es el estudio y aplicación práctica de los


principios de la toxicología en situaciones legales.

Los compuestos químicos de acción local causan quemaduras. Los


de acción general se introducen en el organismo y producen efectos
mórbidos o mortales. Cualquier elemento ingerido, inhalado, inyectado
o absorbido, es capaz, por sus propiedades físicas o químicas, de
provocar alteraciones orgánicas o funcionales y aún la muerte. "Todo
es veneno y nada es veneno, de acuerdo con la dosis", Paracelsus.

Los compuestos químicos de elevado riesgo de intoxicación son:


medicamentos, productos industriales y de uso doméstico, químicos de
uso en jardinería y agricultura, drogas de abuso y monóxido de carbono.

9.1.1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS GEN-


ERALES DE LAS INTOXICACIONES

La gravedad del cuadro clínico depende de la toxicidad y


concentración del producto, del modo de entrada al organismo,
144 José V icente Pachar Lucio

de la cantidad (dosis) y de la edad del afectado. Las


manifestaciones clínicas que indican una probable intoxicación
son:

™ NEUROLÓGICAS Y MUSCULARES: Coma, delirio,


convulsiones, alteraciones de los reflejos, parálisis y
ataxia (marcha inestable).

™ RESPIRATORIAS: Síndrome de dificultad respiratoria del


adulto, broncoaspiración, atelectasias.

™ CARDIOVASCULARES: Insuficiencia cardiaca,


trastornos del ritmo, paro cardíaco, shock.

™ VARIACIONES DE TEMPERATURA: Hipertermia


(Aumento de la temperatura corporal), hipotermia.

™ DIGESTIVAS: Naúseas, vómitos, ulceraciones en la boca,


lengua, faringe, sialorrea (abundante salivación), dolor ab-
dominal y diarrea.

™ METABÓLICAS Y RENALES: Color anormal de la orina,


falla renal, alteraciones en el potasio sérico, acidosis
metabólica.

™ OCULARES: Visión borrosa, pérdida de la visión, cambios


pupilares.

™ RESPIRATORIAS: Tos, cianosis, edema pulmonar.

™ CUTÁNEAS: Venopunciones, ampollas.

QUEMADURAS POR QUÍMICOS

Los agentes químicos se clasifican en ácidos (sulfúrico, nítrico,


clorhídrico, muriático) y alcalinos (soda y potasa caústica).

La morfología de las lesiones causadas por substancias químicas,


depende de las características del compuesto (concentración,
cantidad) y de la duración del contacto.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 145

Los compuestos alcalinos ocasionan mayor daño que los ácidos


debido a que disuelven las proteínas y saponifican las grasas. Las
substancias alcalinas causan desde áreas pálidas de quemadura
hasta necrosis por liquefacción de los tejidos. Cuando se ingiere
una sustancia caústica, con propósitos suicidas, hay quemaduras,
en la cavidad oral, el esófago y en el estómago, lesiones que
llegan hasta la perforación.

Los ácidos precipitan las proteínas causando necrosis de coagulación


de aspecto ulcerado, similar a las quemaduras de segundo grado.

9.2 CLASIFICACIÓN

Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo a diferentes criterios.


Desde las perspectivas, judicial y médico forense, cuando el
resultado de la intoxicación es el deceso de una persona. Por la
manera de la muerte, las intoxicaciones se clasifican en:

1. HOMICIDAS: Una sustancia química (metales pesados,


arsénico, antimonio, estricnina, cianuro, plantas, medicamentos,
etc.) es utilizada para provocar la muerte de otra persona.

2. SUICIDAS: Uso de un tóxico (barbitúricos, sedativos,


insecticidas, herbicidas, substancias corrosivas o de otra
naturaleza) con el propósito de terminar con la vida propia.

3. ACCIDENTALES: De manera fortuita, un tóxico ingresa al


cuerpo, por ejemplo, al ingerir un veneno o medicamento por
equivocación.

9.3 LA NECROPSIA EN LOS CASOS DE MUERTE POR


INTOXICACIÓN

Los hallazgos de necropsia en casos de intoxicación son mínimos y


no específicos (congestión visceral generalizada, edema pulmonar
agudo) y el establecimiento de la causa de la muerte depende
completamente de los resultados de los análisis toxicológicos de las
muestras tomadas durante el examen.

Los resultados de los análisis de laboratorio deben correlacionarse


146 José V icente Pachar Lucio

con los antecedentes médicos, los hallazgos de la necropsia y las


circunstancias del deceso.

Una vez detectada una sustancia, se deben cuantificar e interpretar


los resultados para establecer si la misma fue la causa de la muerte,
una concausa (factor contribuyente) o no se relaciona con el deceso.
En Panamá, se deben tomar muestras para análisis toxicológicos
en todos los casos de muerte violenta o sospechosa.

9.4. INTOXICACIONES CON PLAGUICIDAS


Los plaguicidas son productos químicos, de amplio uso agropecuario,
utilizados para prevenir, destruir o controlar las plagas que atacan
los cultivos. Afectan de manera aguda o crónica la salud, aumentan
la contaminación ambiental y provocan intoxicaciones y muerte.
Se clasifican de acuerdo al organismo que se desea controlar
(insecticida, acaricida, nematicida, rodenticida, herbicida, etc.); al
grupo químico al que pertenecen (Órgano fosforados,
Carbamatos, Bipiridilos, etc.) o según su toxicidad aguda.

9.4.1. ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

Los Órgano fosforados incluyen más de 200 substancias


químicas que se emplean principalmente como insecticidas
(destrucción de insectos) y nematicidas (destrucción de
gusanos). Químicamente, son ésteres del ácido fosfórico y una
variedad de alcoholes, generalmente liposolubles, lo cual
favorece su penetración al organismo. Algunos nombres
comerciales de uso en Panamá son: Asuntol, Azodrin, Malatión,
Orthene y Paration.

Los Carbamatos son ésteres derivados de los ácidos N - metil


o dimetil carbámico y comprende más de 25 compuestos que
se emplean como insecticidas y algunos como fungicidas
(destrucción de hongos), herbicidas (eliminación de hierbas) o
nematicidas. Algunos nombres comerciales de estos compuestos
son: Baygón, Albol, Landrín, Lannate.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 147

Los órgano fosforados y los carbamatos ingresan al organismo


por la piel (más comúnmente) y por las vías respiratoria o
digestiva. Las dos primeras son accidentales, la tercera puede
ser por ingestión voluntaria (suicidio) o intencional (homicidio).

Aunque estos compuestos son químicamente diferentes, su


acción tóxica sobre el organismo es idéntica: inhibición de la
acetilcolinesterasa, enzima responsable de la destrucción y
terminación de la actividad biológica de la Acetilcolina
(sustancia transmisora del impulso nervioso). Con la
acumulación de acetilcolina, se altera el funcionamiento nor-
mal de las fibras nerviosas.

INTOXICACIÓN AGUDA FATAL

En los casos mortales de intoxicación por órgano-fosforados o


carbamatos, el inicio es rápido, aunque dependiente de la vía de
absorción, de la cantidad ingerida y del tipo de producto.

En la forma severa (crisis colinérgica), la víctima presenta temblor


súbito, convulsiones generalizadas, trastornos psíquicos, cianosis
intensa de las mucosas, hipersecreción bronquial, incontinencia de
esfínteres, midriasis, coma y muerte por falla cardiaca o respiratoria.
Los hallazgos de autopsia son inespecíficos y el diagnóstico depende
de los resultados de toxicología (determinación de la actividad
colinesterásica). La interpretación de los resultados depende del
método utilizado y de los valores normales que se obtienen en el
laboratorio con ese método.

9.4.2 PARAQUAT

El Paraquat pertenece al grupo de los Bipiridilos, herbicidas


sólidos, insípidos e inodoros muy solubles en agua. En su forma
líquida el paraquat se utiliza como herbicida de contacto para
destruir las partes verdes de las plantas en presencia de la luz
solar.

Los preparados comerciales del paraquat vienen formulados


en concentraciones variables, se le agregan anticorrosivos y
148 José V icente Pachar Lucio

agentes surfactantes. Para contrarrestar su uso inadvertido o


con fines suicidas, se adicionan substancias de olores
desagradables, eméticos y algunos colorantes. El producto
comercial más conocido en nuestro medio es GRAMOXONE.

La vía de absorción más común es por ingesta, accidental o


suicida. Una vez en el organismo, el daño causado por el
paraquat se debe principalmente a la peroxidación lipídica de
las membranas celulares y a la disminución del NADPH
(Nucleótido que participa en muchas reacciones de reducción
por lo cual, al estar agotado, muchas reacciones de síntesis
quedan bloqueadas). El daño final es la pérdida de la
permeabilidad de la membrana de las células con el consiguiente
cese de la función de transporte y muerte celular.

La molécula de paraquat tiene predilección por tejidos con mayor


saturación de oxígeno: pulmón, hígado y riñón.

Al poco tiempo después de ser ingerido, el Paraquat provoca en


los pulmones una alveolitis que lleva al edema pulmonar y a la
insuficiencia respiratoria; este proceso inflamatorio origina la
acumulación de fibroblastos y leucocitos polimorfo-nucleares.
Posteriormente, si la persona sobrevive, desarrolla a nivel pulmonar
una proliferación de fibroblastos que inician un proceso de
cicatrización (fibrosis intra e ínter alveolar). Esta fibrosis causa
dificultad respiratoria severa, que puede llevar a la muerte días
después de haber ingerido el veneno. El paraquat es poco
biotransformado y se excreta como tal en la orina y en las heces.

INTOXICACIÓN AGUDA FATAL

En su forma concentrada, el paraquat lesiona los tejidos con los que


se pone en contacto; la piel de las manos, por ejemplo, queda seca
y fisurada; también puede ocasionar deformidades y estriaciones
blanquecinas en las uñas y caída de las mismas. El contacto
prolongado produce ampollas y ulceraciones, con la subsiguiente
absorción de la sustancia en cantidades suficientes como para causar
una intoxicación sistémica.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 149

Ingerido en dosis suficiente, tiene efectos muy severos sobre el


sistema gastrointestinal, los riñones, el hígado, el corazón y otros
órganos.

En una primera fase (poco tiempo después de la ingesta) se


encuentra inflamación, edema y ulceración de las mucosas de la
boca, faringe, esófago, estómago e intestino. La víctima va a
presentar dolor quemante en la boca, garganta, pecho y parte supe-
rior del abdomen.

En una segunda fase aparece el daño al hígado y a los riñones, así


como también al corazón y al músculo esquelético.

La tercera y última fase o de lesión pulmonar, se desarrolla entre 2


y 14 días después de la ingestión, aunque el edema pulmonar se ha
presentado en algunos casos sólo unas horas después de la
exposición. La víctima presenta tos, dificultad respiratoria, taquipnea
y cianosis progresiva. Los espacios alveolares son inundados por
eritrocitos, líquidos y leucocitos; después se da una rápida
proliferación de fibroblastos. La muerte, precedida de coma,
sobreviene como consecuencia de un severo deterioro del
intercambio gaseoso que produce anoxemia tisular.

El diagnóstico de intoxicación con Paraquat depende tanto de los


resultados de toxicología como de los hallazgos histológicos; puede
ser detectado en la orina (Prueba de la Ditionita) y en sangre
utilizando espectrofotometría, cromatografía de gas - líquido y
radioinmunoensayo.

9.5 INTOXICACIÓN POR MONÓXIDO DE CARBONO

El monóxido de carbono es un gas sin color, sin sabor, sin olor y no


irritante, cuya densidad relativa es menor que la del aire. Sus fuentes
más comunes, en casos fatales, son los gases de escape de los
automóviles y los productos de la combustión incompleta de algunas
sustancias químicas.

La causa de la muerte de una persona intoxicada con monóxido de


carbono es la falta de oxígeno en el cerebro y otros tejidos. A medida
150 José V icente Pachar Lucio

que las concentraciones del monóxido van subiendo en la sangre, el


intoxicado presenta distintos síntomas. Inicialmente tos, sensación de
dolor y constricción en la cabeza, mareo, debilidad y fatiga; luego, a
una saturación en sangre de 30 - 40 %, la respiración se vuelve más
profunda y acelerada, la visión se altera y comienza a desarrollarse
un estado de confusión mental, convulsiones y debilidad muscular
que culmina con la pérdida completa de la conciencia (coma) antes
de la muerte. Todo este proceso puede durar menos de 30 minutos.

Cuando dos o más personas se encuentran muertas en una


habitación o dentro de un automóvil, sin que los cuerpos presenten
signos evidentes de violencia, debe sospecharse la intoxicación por
monóxido de carbono.

La combinación del monóxido de carbono con la hemoglobina, forma


un compuesto conocido como carboxihemoglobina que imprime a
la sangre y a los tejidos corporales una coloración rojo cereza o
rosado brillante. Inclusive, las hipóstasis pueden presentar ese color.

La presencia del tóxico se detecta y cuantifica en la sangre; si la


saturación sanguínea pasa del 50%, se puede afirmar que la causa
de la muerte fue la intoxicación por el monóxido de carbono. Cabe
mencionar que en personas de edad avanzada o en aquellos que
sufren de enfermedades crónicas graves, como la aterosclerosis
coronaria severa o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
una saturación de 20 - 30% puede ser fatal.

Cuando una persona fallece días después de ocurrida la intoxicación,


en la necropsia, al examen del cerebro se encuentra: necrosis bilat-
eral del globo pálido, cambios anóxicos en la corteza, hipocampo,
cerebelo y en la sustancia negra.

9.6 INTOXICACIÓN POR COCAÍNA


La cocaína es un extracto de las hojas de coca. Es una droga
estimulante del sistema nervioso central que causa, inicialmente,
una excitación eufórica, con experiencias alucinatorias que llevan a
la dependencia física y psíquica del consumidor, y después a un
estado depresivo.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 151

MODOS DE USO

La cocaína se introduce en el organismo por aspiración, inhalación,


inyección endovenosa o subcutánea; por vía oral y por las mucosas
rectal y vaginal.

La aspiración de cocaína en polvo (clorhidrato de cocaína), a través


de la mucosa nasal, produce perforación del tabique nasal por su
efecto vasoconstrictor.

El "bazuco" (fase intermedia en la elaboración de cocaína; conocida


como pasta básica o cocaína sulfúrica) y el "crack o piedra" (forma
de cocaína disuelta en agua, cocida con bicarbonato de soda, lo que
le da un aspecto de cristal o piedra) son las formas de uso por
inhalación. Ambas se fuman; los fumadores crónicos suelen tener
una pigmentación ocre en las encías, en los dientes centrales y en
las caras externa e interna de los dedos índice y medio de la mano
con que sostienen la pipa con la piedra.

Las inyecciones de cocaína (en forma líquida) se hacen en sitios no


visibles, para ocultar los estigmas residuales. Estos sitios de punción
aparecen como halos equimóticos de centro pálido. El uso por las
mucosas rectal o vaginal se ha asociado a prácticas sexuales, o
también a la intención de ocultar el consumo de la droga. La vía
oral es utilizada para el transporte de comprimidos en el tubo
digestivo de personas conocidas como "mulas".

La droga se absorbe en todos los sitios de aplicación. Por la vía


oral, se absorbe el 95% y las concentraciones en sangre se detectan
a la media hora, alcanzándose el nivel máximo entre los 50 y 90
minutos. La droga aspirada se detecta a los 10 minutos y su
concentración máxima se encuentra entre 15 y 20 minutos. La
absorción es completa cuando se fuma y es inhalada.

Luego de su absorción, la cocaína es degradada por diferentes


enzimas, especialmente en el hígado y se elimina del organismo por
la orina, principalmente bajo la forma del metabolito llamado
benzoilecgonina; este compuesto puede ser detectado en la orina
entre 48 a 72 horas después del consumo de la droga.
152 José V icente Pachar Lucio

INTOXICACIÓN AGUDA

Se produce en tres fases de manifestaciones fisiológicas y


psicológicas:

1. Fase de estimulación. Caracterizada por la rápida excitación


del sistema nervioso central con cefalea, midriasis; aumento
de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia
respiratoria y de la temperatura corporal; también puede
presentarse con náuseas y vómitos.

2. Fase de intoxicación severa. Se manifiesta con agitación


psicomotora, trastornos sensoperceptuales (alucinaciones), para-
noia, epistaxis, convulsiones tónico clónicas, y agravamiento de
las manifestaciones cardio vasculares con desarrollo de
complicaciones como hemorragias intracraneales o fibrilación
ventricular por isquemia.

3. Fase de depresión: Los síntomas y signos descritos van


desapareciendo; hay disminución del tono muscular y de los reflejos,
colapso cardio vascular, caída de la presión arterial y bradicardia.

HALLAZGOS CLÍNICOS

El dictamen pericial deberá considerar: antecedentes generales,


historia de consumo de sustancias de abuso, examen físico y pruebas
de laboratorio.

Las manifestaciones clínicas son múltiples y variadas:

™ Cardiovasculares: Hipertensión arterial, taquicardia, arritmias.


Enfermedad isquémica del corazón. Infartos en cerebro,
corazón, pulmones, intestino o riñones.

™ Respiratorias: Edema agudo de pulmón, hemoptisis, hemorragias


alveolares, broncoespasmo, neumonía intersticial.

™ Neurológicas: Cefalea, midriasis, convulsiones, coma. Accidente


cerebro vascular. Distonía, trastornos psíquicos (agitación,
psicosis paranoide).
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 153

™ Otras: Hipertermia, hepatotoxicidad, trombocitopenia,


perforación del septo nasal.

DATOS DE LABORATORIO

En la Clínica médico forense se toman muestras de sangre y orina


para confirmar la presencia del tóxico o de sus metabolitos. Se solicita
la toma de un electrocardiograma para diagnosticar arritmias e
infartos, así como también placas de tórax y tomografía axial
computarizada (TAC) para evaluar la condición del sistema nervioso
central.

El consumo simultáneo de cocaína y alcohol lleva a la formación de


cocaetileno, compuesto tan o más letal que la misma cocaína.

En los casos fatales, la muerte es de origen cardíaco, a consecuencia


de las arritmias por el efecto tóxico de la cocaína sobre el miocardio
y las arterias coronarias. Los hallazgos de necropsia reflejan las
complicaciones cardiovasculares y del sistema nervioso. No es
posible establecer una relación directa entre el deceso y la cantidad
de droga consumida. Unos individuos mueren a dosis que son
recreacionales para otros; la dosis que un día es recreacional puede
ser letal en otras circunstancias.

9.7 INTOXICACIÓN POR MARIHUANA

La marihuana es una droga estimulante y alucinógena, que produce


dependencia psicológica.

MODO DE USO

Esta droga proviene de la planta Cannabis sativa, de la cual se ha


logrado sintetizar alrededor de 600 compuestos químicos; más de
60 de ellos son cannabinoides. Los tres más comunes son: el
canabinol (CBN), el canabidiol (CBD) y varios isómeros del
tetrahidrocanabinol (THC). Éstos últimos, son los responsables de
los efectos psicológicos en el consumidor ya que se ha comprobado
que causan, directamente, una alteración de los niveles de la acetil
colina en el cerebro.
154 José V icente Pachar Lucio

La disponibilidad de la droga fumada varía entre un 2 y un 50%, y


sus efectos se producen poco después de comenzar a inhalarla.
Los efectos fisiológicos y subjetivos son máximos entre 20 a 30
minutos del comienzo del consumo y duran máximo 2 ó 3 horas.

En el organismo, el tetrahidrocanbinol (THC) se transforma


rápidamente en 11 - hidroxi - THC, que produce efectos idénticos a
los del compuesto original y se convierte en metabolitos inactivos
que se eliminan por la orina y las heces.

Los metabolitos de THC persisten varios días en la sangre y pueden


también ser detectados en la orina. Se afirma que, al fumar un
cigarrillo de marihuana, que contenga entre 2.5 a 5 miligramos de
THC, quedan residuos metabólicos en el fumador hasta 7 días
después del consumo.

EFECTOS

El THC ejerce sus efectos sobre los sistemas cardio vascular y


nervioso central. La conducta del fumador es variable y depende
de la dosis de la droga, de la vía de administración, de las
circunstancias del uso, de las experiencias y expectativas del
consumidor, y de cierta vulnerabilidad individual a los efectos
psicóticos de la mariguana.

Fumar un cigarrillo con 2% de THC produce efectos sobre el ánimo, la


memoria, la coordinación motora, la capacidad cognoscitiva, el sentido
del tiempo y la autopercepción. Los fumadores describen una sensación
de bienestar, acompañada de un estado de relajación y somnolencia.
La memoria reciente está alterada y se deteriora la capacidad de realizar
tareas complejas como, por ejemplo, el conducir un vehículo.

La vivencia alterada del tiempo causa el estado conocido como


desintegración temporal, estado de despersonalización con sensación
de extrañeza e irrealidad hacia el propio ser.

Algunos fumadores manifiestan aumento del apetito, boca y


garganta secas, vívida percepción de las imágenes visuales y un
sentido de la audición más agudo.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 155

En los consumidores crónicos se ha descrito el llamado "Síndrome


amotivacional" caracterizado por depresión, apatía, torpeza, deterioro
del juicio y trastornos de la memoria.

HALLAZGOS CLÍNICOS

El examen clínico forense, incluye el registro de antecedentes,


incluyendo el abuso de sustancias, el examen físico y las pruebas
de laboratorio. En el caso de las mujeres, en los antecedentes
patológicos debe averiguarse la historia de partos prematuros y
recién nacidos de bajo peso, ciclos menstruales irregulares y, tanto
en hombres como en mujeres, pérdida de la fecundidad.

La valoración debe incluir el examen cardíaco (arritmias) y pulmonar


(enfisema, antracosis).

DATOS DE LABORATORIO

La detección orientativa de THC en orina (positiva o negativa), se


realiza mediante el uso de tiras reactivas.

En el laboratorio de toxicología, la detección de la droga y/o de sus


metabolitos en los fluidos corporales se realiza mediante la práctica
de diferentes métodos cualitativos y cuantitativos.

9.8 INTOXICACIÓN CON DIETILENGLICOL


En el año 2006 se dio en Panamá una intoxicación masiva con
medicamentos contaminados con dietilenglicol. Estos medicamentos
fueron producidos en los laboratorios de una institución de salud del
estado. A la fecha, había poco conocimiento de las características
clínicas, la fisiopatología, la patología y las secuelas causadas por el
dietilenglicol.

El dietilenglicol se absorbe por las vías: digestiva, respiratoria y por


contacto prolongado con la piel. El mecanismo de metabolización
es llevado a cabo en el hígado y en el riñón; en el hígado mediante
la formación de ácido etoxihidroxi-acético (HEAA) con acumulación
intrahepatocítica y muerte celular, el mismo efecto tendría en los
túbulos renales.
156 José V icente Pachar Lucio

Este mecanismo explicaría el daño hepático y renal sin formación


de cristales de oxalato de calcio en el riñón. El mecanismo de acción
sobre el sistema nervioso es desconocido.

Los síntomas más frecuentes de intoxicación aguda con este


compuesto químico son:

™ GASTROINTESTINALES: vómitos, diarrea, náuseas,


dolor abdominal

™ RENALES: oliguria o anuria

™ NEURO PSIQUIÁTRICOS: alteraciones sensoriales,


cambios del estado mental, ataxia, confusión, convulsiones.

™ MANIFESTACIONES DE NEUROTOXICIDAD:
deterioro neurológico agudo, polineuropatía rápida difusa,
neuritis óptica, parálisis facial, edema cerebral, encefalopatía,
quadriplejia. También se ha descrito una neurotoxicidad
retardada con neuropatía central y periférica por
demielinización.

En Panamá, el perfil de los primeros casos positivos fue: la mayoria


era pacientes varones, por encima de 50 años, con antecedentes de
enfermedad cardiovascular, pulmonar o renal crónica y/o Diabetes
Mellitus tipo II, quienes ingirieron medicamentos contaminados con
dietilenglicol, por presentar síntomas respiratorios agudos, algunos
de ellos durante su hospitalización.

Los pacientes presentaron síntomas digestivos, falla renal aguda,


manifestaciones neuro psiquiátricas y otros síntomas debidos
principalmente a las complicaciones infecciosas o de la enfermedad
de base.

En los casos fatales, los hallazgos macroscópicos de necropsia fueron


acordes al tipo de paciente intoxicado: signos de patología crónica
(Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Aterosclerosis, Cardiopatías,
Nefropatías crónicas); cambios agudos relacionados al efecto del tóxico
(Gastritis, Pancreatitis) y diversas complicaciones infecciosas agudas.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 157

Entre los hallazgos microscópicos se encontraron signos de


afecciones crónicas: Glomeruloesclerosis, Cirrosis, Enfermedad
arteriosclerótica, complicaciones infecciosas (Bronconeumonía) y
cambios probablemente vinculados al tóxico: necrosis cortical tu-
bular proximal, degeneración hidrópica o necrosis en áreas centro
lobulillares (aspecto estrellado) en la mayoría de los lobulillos
hepáticos y demielinización en el sistema nervioso.

9.9 INTOXICACIÓN POR CIANURO

Las intoxicaciones por cianuro no son frecuentes en nuestro medio;


ocurren en personas que tienen, por razones laborales, acceso a
este químico (joyeros, mineros).

Las sales del ácido cianhídrico son sumamente tóxicas, las más
conocidas son las de sodio y potasio que se caracterizan por un fino
olor a almendras; cuando se descomponen emiten gases y vapores
tóxicos como el cianuro de hidrógeno y el monóxido de carbono.

El cianuro afecta al organismo por inhalación, ingestión o contacto


con los ojos o la piel, sus metabolitos se eliminan por los pulmones y
los riñones.

El cianuro inhibe el consumo de oxígeno a nivel de las células y de


los tejidos causando la paralización de la respiración celular.

INTOXICACIÓN AGUDA FATAL

El cianuro es un tóxico de rápida de acción. A dosis bajas, los síntomas


iniciales de intoxicación son: debilidad, dolor de cabeza, confusión,
náusea, vómitos, aprehensión y rigidez de la mandíbula (trismus).

Si la condición clínica se agrava, el paciente desarrolla convulsiones


tónico clónicas violentas, opistótonos, parálisis, incontinencia de
esfínteres, la piel muestra un color rosado. Posteriormente, midriasis,
bradicardia luego taquicardia; aumento inicial de la presión arterial
y respiración irregular.

El olor a almendras amargas, en el aliento y en el vómito, pueden


ser un indicativo de intoxicación por esta sustancia. Las células
158 José V icente Pachar Lucio

cerebrales son muy vulnerables a la acción del cianuro. La


inconsciencia y la muerte (por parálisis respiratoria) suceden
inmediatamente después de la inhalación de altas concentraciones.
El diagnóstico de intoxicación se hace sobre la base de la
determinación del cianuro en la sangre, del ión cianuro en sangre y
orina, y mediante la medición del Tiocianato (metabolito del cianuro)
en sangre y orina.

9.10 MEDICAMENTOS USADOS EN SOBREDOSIS

Los medicamentos que con más frecuencia se relacionan con


sobredosis (intoxicaciones voluntarias o accidentales), en un contexto
médico forenses son:

Œ Benzodiazepinas: ansolíticos e hipnóticos, especialmente


cuando se consumen simultáneamente con otros depresores
del SNC (etanol).

Œ Antidepresivos tricíclicos: imipramina, amitriptilina, doxepin,


etc.

ΠPropoxifeno.

Œ Acetaminofén

En los casos fatales, cuando se sospeche que la muerte se relaciona


a una sobredosis de medicamentos o drogas de abuso, es funda-
mental conocer los antecedentes médicos del fallecido y documentar
los hallazgos en el lugar del hecho (frascos de medicamentos, recetas,
etc.).

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MEDICINA LEGAL Y FORENSE 161

CAPÍTULO 10
CLÍNICA MÉDICO FORENSE
Dra. Vera Varela
OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos básicos de los principios, técnicas
y procedimientos periciales empleados en las distintas áreas de la
Clínica Médico Forense.

10.1 INTRODUCCIÓN

La Medicina Forense Clínica es la aplicación de conocimientos y


destrezas médicas en la evaluación de personas vivas, como parte de
las investigaciones que se adelantan en los distintos procesos judiciales.

Son funciones de la clínica médico forense:

 Realizar evaluaciones en casos de delitos contra la vida y la


integridad personal; tales como: lesiones personales, homicidio
en grado de tentativa, aborto provocado, abandono de niños y
otras personas incapaces de velar por su seguridad o salud.

 Practicar exámenes periciales en delitos contra la libertad e


integridad sexual; a saber: violación, relaciones sexuales con
personas menores de edad, actos libidinosos y otros.

 Evaluaciones de personas involucradas en delitos contra el orden


jurídico familiar y el estado civil; por ejemplo: violencia doméstica
y maltrato de niño, niña o adolescente.

 Evaluaciones por delitos contra la seguridad colectiva; es decir,


contra la salud pública y aquellos relacionados con drogas de
abuso.

 Evaluaciones por delitos contra la humanidad.


162 José V icente Pachar Lucio

En otras esferas del Derecho, además del penal, la Clínica Médico


Forense aporta: valoraciones de daño corporal, determinaciones de
estado de salud, de edad, sexo, y evaluaciones relacionadas con
accidentes de trabajo o enfermedades laborales.

El peritaje clínico médico forense es un acto médico al cual se


aplican todas las reglas deontológicas de la praxis médica;
particularmente, la obtención del consentimiento informado, un
adecuado raport con las personas evaluadas, el respeto a la ley y a
los derechos humanos.
La metodología del examen médico legal clínico es común a todos
los tipos de evaluaciones que se practican día a día en los Institutos
de Medicina Legal; sin embargo, sus conclusiones responden a los
requerimientos específicos del ámbito del Derecho. Por eso es fun-
damental, para el médico forense, además de conocer el
ordenamiento jurídico que regula cada tipo de peritaje, ser consciente
de las implicaciones que su pericia tendrá en la decisión judicial.

10.2 LESIONES PERSONALES

Para entender el concepto de lesiones personales, desde la


perspectiva médico forense, es necesario aclarar la diferencia en-
tre "daño corporal" y "lesión corporal".
El daño corporal es el resultado de una agresión sobre el cuerpo.
La agresión puede ser de origen traumático o natural. Son hechos
traumáticos los homicidios, suicidios y los accidentes (laborales,
casuales y algunos hechos de tránsito). Las enfermedades son hechos
naturales que causan daño al organismo humano. El daño físico es
de tres tipos: anatómico, funcional y estético.

Lesión corporal, es la manifestación básica (huella) del daño en la


anatomía humana.

10.2.1 ASPECTOS LEGALES

Las Lesiones Personales están contempladas en el Código


Penal, Sección 2ª, Capítulo 1, Delitos contra la Vida Humana,
de la siguiente manera:
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 163

Artículo 135. Quien, sin intención de matar, cause a otro un daño


físico o síquico que le incapacite por un tiempo que oscile entre treinta
y sesenta días será sancionado con prisión de cuatro a seis años.

Artículo 136. La sanción será de seis a diez años de prisión si


la lesión produce:

Incapacidad que exceda de sesenta días.

Deformación del cuerpo o señal visible a simple vista y


permanente en el rostro.

Daño corporal o síquico incurable.

Debilitamiento grave o pérdida de un sentido, de un órgano o


de una extremidad.

Apresuramiento del parto.

Impotencia o pérdida de la capacidad de procrear.

Incapacidad permanente para el trabajo.


Cuando la lesión se produzca como consecuencia del uso de arma
de fuego en un lugar público o de tránsito habitual de personas o
aledaño a zonas residenciales, por motivos fútiles o a fin de facilitar
la comisión de otro hecho punible, como derivación de hechos de
violencia doméstica, cuando se produzca a un servidor público en
ejercicio de sus funciones o por motivo de estas o cuando la lesión
se haya causado con la finalidad de extraer un órgano vital a la
víctima, la prisión será de doce a quince años.
Artículo 137. Si alguna de las lesiones descritas en los artículos
anteriores causa la muerte de la persona, la sanción será de
cuatro a ocho años de prisión, siempre que el medio empleado
y la ubicación de las heridas no debieron razonablemente causar
la muerte. En los demás casos, el autor responde por homicidio.

Artículo 138. Quien, culposamente, cause a otro una lesión


que produzca incapacidad de treinta a sesenta días será
sancionado con prisión de seis meses a un año, o su equivalente
164 José V icente Pachar Lucio

en días-multa o arresto de fines de semana. Si la incapacidad


excede de sesenta días, la pena será de uno a dos años de
prisión, o su equivalente en días-multa o arresto de fines de
semana.

La pena se aumentará en la mitad, si la lesión produce alguna


de las circunstancias señaladas en el artículo 136 de este Código.

Artículo 138-A. Quien cause una lesión a un servidor de la


Fuerza Pública, del Órgano Judicial, del Ministerio Público, de
la Autoridad Nacional de Aduanas y otros estamentos de
seguridad pública, por motivo de las funciones que
desempeña, a causa de su empleo o como consecuencia de la
ejecución de su trabajo, que produzca incapacidad no mayor de
treinta días, será sancionado con dos años de prisión.

Igual sanción se aplicará en caso de amenaza real o tangible y


comprobable contra las personas mencionadas en el párrafo
anterior.

En el Código Judicial, Capítulo II, referente a la investigación


de los hechos, se establece lo siguiente sobre las lesiones
personales:

1. La región, lugar o parte del cuerpo en que se han inferido


las lesiones;

2. La extensión, profundidad, naturaleza y estado que


tuvieren;

3. Las armas, sustancia o clase de instrumentos con que


han sido causadas;

4. El tiempo, preciso o aproximado, en que se ejecutaron;

5. El peligro más o menos grave o leve, más o menos


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 165

próximo o remoto, que causen para la vida del lesionado;


6. El término cierto o probable para su curación o la
imposibilidad de alcanzarla;

7. Los órganos afectados y la incapacidad que ocasionen


al paciente para su trabajo habitual;

8. El estado de salud de la persona, antes y después de


las lesiones o heridas y;

9. Todas las demás circunstancias que sirvan para


caracterizarlas y medir sus consecuencias.

El perito o facultativo determinará clara y expresamente, todas


las condiciones y características de las lesiones y sus efectos,
de modo que el funcionario de instrucción y el tribunal de la
causa, puedan apreciar en cual de los casos previstos en el
Código Penal, se encuentra comprendido el ilícito que examina.

Artículo 2066. Los reconocimientos de las lesiones se


practicarán en este orden:

1. Inmediatamente después que se tenga noticia del hecho; y

2. En cualquier otro día, que el funcionario correspondiente


crea conveniente o cuando ocurriere algún cambio serio en el
estado del lesionado, que merezca ser comunicado al funcionario
de instrucción.

En cada uno de estos reconocimientos se hará constar, con


toda claridad, si la incapacidad ha cesado o subsiste aún. Los
peritos o facultativos harán constar en los reconocimientos fi-
nales si, a su juicio, la incapacidad se ha prolongado por culpa,
negligencia o malicia del herido o de las personas que lo han
asistido o curado o por las condiciones fisiológicas anormales
de aquel.

10.2.2 LA EVALUACIÓN PERICIAL

El objetivo principal de la pericia de la evaluación clínica forense,


166 José V icente Pachar Lucio

por lesiones personales, es la valoración y documentación del


daño físico sufrido por el examinado. Para tal propósito, el
médico forense evalúa las particularidades morfológicas,
fisiológicas y genéticas del evaluado; su capacidad física,
considerando su edad, sexo, estado de salud anterior y su
entorno social y familiar.

En el dictamen final, se registran el estado general y las lesiones:


heridas, cicatrices, dimorfismos, disimetrías, ausencia de órganos,
limitaciones funcionales, alteraciones en la fuerza o sensibilidad,
etc.
Los hallazgos son descritos de acuerdo al orden anatómico usual:
cabeza, cuello, tronco, extremidades superiores, extremidades
inferiores; en términos de referencia anatómica: anterior-pos-
terior, proximal-distal, medial-lateral, derecho-izquierdo, externo-
interno, etc.
En las heridas se describen: dimensiones, forma, dirección, color,
características de los bordes, etapa de cicatrización. En las
lesiones por proyectil de arma de fuego o por arma blanca,
además de ubicar la lesión en relación con la posición anatómica,
se anota la distancia desde el vértex o desde el talón, y desde la
línea media del cuerpo al centro de la herida.

En base al análisis de las lesiones, se consigna la probable


trayectoria de las heridas por proyectiles de arma de fuego, y
de las heridas por arma blanca, tomando en consideración las
tres dimensiones espaciales.
La determinación del arma, objeto o instrumento utilizado para
causar las lesiones se hace tomando en cuenta la naturaleza de
las mismas y los mecanismos de acción del arma, objeto o
instrumento. Para este propósito se utiliza la clasificación del
trauma, previamente presentada, incluyendo además a los
agentes biológicos.

En la valoración de las lesiones por accidentes laborales, es


necesario conocer el oficio al que se dedicaba la persona al
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 167

momento de sufrir la lesión, así como también su profesión u


ocupación habitual.

Cuando se trata de personas evaluadas por enfermedades


profesionales, que presentan signos, síntomas o diagnósticos
relacionados con sus funciones laborales y/o lugar de trabajo,
se debe profundizar en la descripción del entorno laboral, en
las funciones inherentes al cargo desempeñado y en el tiempo
de evolución de los síntomas y signos.

En las consultas por lesiones corporales, el médico forense debe


emitir una opinión sobre:

1. La relación existente entre las lesiones observadas y el


mecanismo causal referido por la persona evaluada

2. Si las lesiones coinciden con el tiempo de evolución referido


por el examinado.

Si la persona evaluada presenta lesiones más recientes o más


antiguas de lo esperado según la historia referida, debe
informarse a la autoridad solicitante de la existencia de tal
discrepancia.

La evaluación clínica de lesiones personales tiene algunas


limitaciones; como por ejemplo que:

A diferencia de la evaluación en cadáveres, en las personas


vivas no es posible establecer una medida exacta de la
profundidad de las heridas.

Si las heridas están suturadas o cicatrizadas, no es posible


determinar con certeza el tipo de objeto que produjo la lesión
porque sus características morfológicas han sido alteradas o
han desaparecido.

En las heridas perforantes por proyectil de arma de fuego se


observa que: si están cicatrizadas no hay suficientes elementos
que permitan distinguir un orificio de entrada de uno de salida,
principalmente si se trata de heridas a larga distancia. Cuando
168 José V icente Pachar Lucio

no se encuentra un orificio de salida, no se puede establecer la


trayectoria del proyectil dentro del cuerpo, salvo que la bala
sea visible en una radiografía.

10.3 INCAPACIDAD MÉDICO FORENSE

En los seres vivos las heridas sanan por un proceso llamado


reparación tisular que comprende la regeneración celular y la
cicatrización. Este proceso implica una serie de cambios en los
tejidos, variaciones que ocurren en un periodo de tiempo.

Al practicar una valoración clínica, el médico forense debe estimar


el pronóstico de las lesiones y establecer el tiempo aproximado de
curación. Desde el punto de vista pericial médico, la curación
representa el momento en que la lesión inicial se ha estabilizado,
alcanzando su máximo grado de reparación o mejoría posible, según
las particularidades de la persona lesionada.

Lo anterior explica por qué la curación de una lesión no siempre


equivale a la restitución completa del estado anatómico, funcional o
estético previo, pudiendo la persona quedar con secuelas físicas.

Las secuelas físicas son manifestaciones anatómicas, funcionales


y/o estéticas que menoscaban o modifican el patrimonio biológico
del individuo, como resultado de una lesión física no susceptible de
mejoría o tratamiento.

Los factores determinantes del tiempo de curación de una lesión


son varios: tipo de lesión; capacidad individual de curación; edad de
la persona lesionada; tratamiento de la lesión (momento y lugar en
que se realiza, indicación); preexistencia de enfermedades;
complicaciones posteriores (previsibles, imprevisibles, accidentales).

En función de la valoración clínica, el perito médico establece una


incapacidad médico forense, diferente a la incapacidad laboral, que
se utiliza con fines legales para cuantificar la sanción y tipificar el
delito. Es el tiempo expresado en días que, dependiendo de la duración
y gravedad de la lesión, otorga el médico forense.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 169

10.3.1 TIPOS DE INCAPACIDAD

A. INCAPACIDAD TEMPORAL

La incapacidad temporal es el período aproximado de


restablecimiento biológico primario de las lesiones. Se asigna
en término de días a partir de la fecha en la que sucedió el
hecho en el que se causaron las mismas, y puede asignarse de
manera provisional o definitiva.

A.1. INCAPACIDAD PROVISIONAL


La incapacidad provisional corresponde al período que transcurre
desde el momento de sufrir el traumatismo, hasta el posible
momento de la curación o consolidación de la lesión. Implica un
reconocimiento clínico posterior al examen inicial. El médico le
indica al examinado el momento adecuado para volver a revisarlo
y espera que, para esa fecha, haya recibido los exámenes y/o
documentos necesarios para emitir la incapacidad definitiva.
Se asigna en aquellos casos en los que, a pesar de constatar la
presencia de una lesión, el médico forense no puede determinar
su magnitud y gravedad; por ejemplo, cuando el examinado
tiene lesiones externas, pero además, manifiesta haber sufrido
lesiones internas, no visibles (fracturas). El médico forense asigna
una incapacidad provisional en base a las lesiones externas
observadas y solicita la documentación médica (informe
radiológico) que compruebe la existencia de las lesiones internas.

Cuando se recibe la documentación requerida, se asigna la


incapacidad definitiva, o se prolonga la provisional si es
necesario; por ejemplo, si la lesión no se ha estabilizado y ha
vencido el tiempo de incapacidad provisional asignada en
primera instancia.

La incapacidad se fija en días contados a partir de la fecha en


que supuestamente ocurrieron las lesiones.

Si cuando la persona regresa y la lesión aún no ha curado, se


prolonga la incapacidad provisional, una vez más, y se cita al
170 José V icente Pachar Lucio

lesionado para una nueva evaluación. Se procede de esta forma


hasta que la lesión se haya estabilizado y sea posible cerrar la
incapacidad.

La expresión "cierre de incapacidad" se refiere a la asignación


de una incapacidad definitiva luego de la asignación de una o
varias incapacidades provisionales.

A.2. INCAPACIDAD DEFINITIVA

La incapacidad definitiva corresponde al período promedio que


debe tomar la curación o consolidación completa de las lesiones,
de no presentarse ninguna complicación. En caso de aparecer
complicaciones posteriores, que no se hayan podido predecir,
las autoridades judiciales deben enviar a la persona para una
"reevaluación".
Cuando el examinado presenta varias lesiones, la incapacidad
definitiva se asigna en base a la lesión de mayor periodo de
incapacidad. No se suman los tiempos para cada tipo de lesión
porque todas las lesiones evolucionan paralelamente. Si la per-
sona, al momento de ser examinada, no presenta lesiones
traumáticas recientes, el médico forense basa su informe en la
documentación médica que adjunta el lesionado.

En caso de no portar la documentación necesaria al momento


de la evaluación, el médico forense la solicita, mediante nota
escrita, al centro hospitalario donde el lesionado recibió la
atención médica. No se asigna incapacidad, hasta tanto no se
reciba la documentación que certifique las lesiones.
Si el evaluado no presenta lesiones traumáticas recientes y
tampoco tiene constancia que recibió atención médica tras el
supuesto incidente, no se debe asignar la incapacidad médico
legal, ya que no hay elementos objetivos que sustenten la
existencia de lesiones atribuibles al incidente relatado.

10.4 REEVALUACIÓN CLÍNICA FORENSE

La reevaluación es un nuevo peritaje sobre las lesiones originales.


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 171

Se practica cuando el afectado refiere que no ha mejorado de su


condición lesional.

El médico forense analiza la pericia clínica forense previa, la


evolución de las lesiones y los nuevos elementos que hayan surgido
después del cierre de la incapacidad. Al terminar, puede mantener
la misma incapacidad, asignada previamente, o reconsiderar los
criterios y establecer una nueva.

En la práctica, la reevaluación clínica forense, más que para


modificar una incapacidad previa, generalmente sirve para
diagnosticar y cuantificar posibles secuelas. La autoridad solicita la
reevaluación porque el lesionado se queja de que aún tiene
consecuencias físicas y funcionales producto de las lesiones recibidas
en el hecho investigado.

10.5 SECUELAS

El concepto de secuela implica que el daño presentado no es sus-


ceptible de mejoría ni de tratamiento restaurador; es decir, es
permanente. Aparecen después de que la lesión ha llegado a su
máximo grado de estabilización y pueden ser, o no, incapacitantes.

Son secuelas no incapacitantes aquellas que no afectan la capacidad


laboral de la persona. Aunque permanentes, no suponen una
disminución o alteración significativa de la integridad física; o sea
que, no limitan la realización de la mayoría de las funciones habituales
esenciales. Significa que el afectado puede hacer por lo menos las
dos terceras partes de las labores básicas diarias que usualmente
realizaba.

Secuelas incapacitantes son aquellas permanentes; se diagnostican


cuando el lesionado ha culminado todo el tratamiento ordenado de
acuerdo al cuadro lesivo y ha sido dado de alta por sus médicos
tratantes.

Se clasifican en cuatro tipos:

a. Incapacidad permanente parcial


172 José V icente Pachar Lucio

Limitación definitiva de la capacidad, en un grado significativo


(más del 33%) pero que no le impide realizar las tareas
fundamentales de su ocupación o actividad habitual.

b. Incapacidad permanente total

Limitación definitiva de la capacidad, que impide realizar las


tareas de la ocupación o actividad que realizaba habitualmente.

c. Incapacidad permanente absoluta

Limitación definitiva de la capacidad, que impide realizar


cualquier tipo de ocupación o actividad.

d. Gran invalidez

Condición en la cual el lesionado, como consecuencia de las pérdidas


anatómicas o funcionales, requiere ser asistido por otra persona
para realizar las actividades esenciales de la vida diaria. Se
consideran actividades esenciales de la vida diaria: asearse, vestirse,
desplazarse, comer u otras análogas.

En la práctica clínica médico forense, el perito valora las secuelas


en porcentajes, utilizando un baremo. Este procedimiento se conoce
como Valoración de Daño Corporal (VDC): es una actividad no
exclusiva de la Medicina Forense ya que también se aplica en la
Medicina de los Seguros, aunque con otros propósitos.

Un baremo es una tabla sistematizada que contiene secuelas


anatómicas y funcionales, ordenadas en grado creciente o
decreciente, acompañadas de un valor, por ejemplo, porcentaje.

El baremo es un recurso indispensable que, en caso de que una


persona presente una secuela o un daño corporal permanente,
permite graduar el daño de manera objetiva. Con la ayuda del baremo,
el médico forense "cuantifica" la secuela (estima el porcentaje del
cuerpo que "se ha perdido" de manera irreversible) para que el
Juez pueda fijar el monto del resarcimiento económico, cuando así
sea requerido.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 173

En Panamá, esta herramienta pericial no tiene un carácter


vinculante. Nuestra legislación contempla que el monto de las
indemnizaciones lo determina el juez, tomando en cuenta los derechos
lesionados, el grado de responsabilidad, la situación económica del
responsable y de la víctima y las demás circunstancias del caso, en
otras palabras, el juez aplica la sana crítica.

10.6 SEÑAL VISIBLE A SIMPLE VISTA Y PERMANENTE


EN EL ROSTRO

Es una secuela particularmente importante, desde el punto de vista


legal, razón por la cual ha sido incluida en nuestro Código Penal,
Artículo 136, numeral 2, como: "Deformación del cuerpo o señal
visible a simple vista y permanente en el rostro".
Esta señal visible y permanente debe considerarse como una secuela
estética.

El rostro es una zona anatómica y funcional que tiene importancia


psicológica, social, estética y económica. Una propuesta de
definición es la siquiente: parte corporal que va desde la línea de
inserción del cuero cabelludo, por arriba, hasta la parte media del
cuello, por abajo, incluyendo las caras anteriores de las orejas. En
personas calvas, el límite superior del rostro se extiende hasta el
vértice del cráneo (Figura 25).

Figura 25. Rostro con cicatriz permanente

Son señales visibles en el rostro las alteraciones estáticas (cicatri-


ces, discromías) y dinámicas (aquellas que alteran la mímica).
174 José V icente Pachar Lucio

Al valorar esta secuela se debe tomar en cuenta que el menoscabo


estético, al igual que cualquier secuela, debe ser secundario a la
lesión inicial, y además ser visiblemente notoria o sea ostensible.

Se recomienda que el examen se realice bajo una fuente de luz


natural o fluorescente, a una distancia adecuada entre el evaluador y
la persona lesionada. Se considera a distancia adecuada cuando la
señal es visible a más de 3 metros de distancia entre las partes.
Cuando la señal sólo se distingue a menos de 50 centímetros no se
considera visible a simple vista, aunque sea permanente.

Al momento de pronunciarse sobre esta secuela, el médico forense


deberá describir la señal, aunque no sea visible a simple vista. Los
aspectos a evaluar son: forma, tamaño, localización, relación con
pliegues y arrugas, aspecto, superficie y coloración.

10.7 LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

El concepto de peligro de vida, relacionado con la gravedad de las


lesiones, es de difícil definición e interpretación. Las lesiones que ponen
en peligro la vida son aquellas que, en algún momento de su evolución,
producen una importante alteración de las funciones vitales con peligro
de muerte de la persona lesionada (riesgo próximo a suceder).

Desde la perspectiva médico forense, el riesgo abstracto de muerte


(amenaza con un arma de fuego) carece de trascendencia para
afirmar que la vida estuvo en peligro.

No compete al médico forense pronunciarse sobre la intencionalidad


del acto (doloso o culposo) en el que se causó el daño. La gravedad
de una lesión no es indicativa de intencionalidad.

La función del médico forense es identificar aquellas lesiones, que


por su gravedad, pueden causar la muerte de la persona, para que
la autoridad judicial pueda calificar el delito como lesiones
personales u homicidio en grado de tentativa.

Se consideran lesiones que ponen en peligro la vida de una persona:

1. Aquellas que lesionen y afecten, aguda y gravemente, la función


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 175

de un órgano vital (encéfalo, corazón, grandes y medianos vasos


sanguíneos, pulmones), o de una víscera (hígado, bazo, riñón,
intestino); de tal manera que, si la persona no recibe pronta
atención médica puede morir.

No ponen en peligro la vida las lesiones que afectan un órgano


vital o una víscera; siempre que, evolucionen satisfactoriamente
con manejo médico de tipo conservador.

2. Aquellas que produzcan una masiva y aguda pérdida de sangre,


que provoquen el desarrollo del cuadro clínico conocido como
choque hipovolémico, o que amerite una transfusión sanguínea
para mantener la vida.

Si la lesión no produce un sangrado importante, pero el lesionado


padece de anemia crónica (concausa anterior) y requiere de
una intervención quirúrgica por las lesiones sufridas, la
transfusión perioperatoria no debe considerarse como
determinante de peligro de vida.

3. Aquéllas que requieran de intervención médica o quirúrgica,


con carácter de urgencia, siempre y cuando se diagnostique y
trate un daño potencialmente letal (coma, envenenamiento,
edema cerebral, edema pulmonar, falla respiratoria aguda que
requiera de traqueostomía, etc.).

Las cirugías de urgencia que, aunque necesarias, no son indispens-


ables para mantener la vida, no entran dentro de esta categoría
(laparatomía exploratoria en blanco), tampoco los procedimientos
médicos conservadores o expectantes.

10.8 EL INFORME PERICIAL DE CLÍNICA MÉDICO


FORENSE

El informe clínico médico forense es un documento que recoge


todos los hallazgos del examen practicado a las personas vivas por
orden de la autoridad competente, este documento debe estar
contextualizado en el hecho, objeto de la investigación.
176 José V icente Pachar Lucio

La valoración debe revestir la forma legalmente prevista para los


medios de prueba: descripción del objeto de la pericia, métodos y
pruebas realizadas, conclusiones obtenidas. Debe contener una
exposición detallada de todos los aspectos y circunstancias que
puedan haber influido para originar una lesión, con la interpretación
de los hallazgos que correspondan.

Toda la información contenida en el informe pericial debe


sustentarse científicamente. Las conclusiones deberán ser decisivas,
no dubitativas. En los casos dudosos, deberán fundamentarse los
motivos por los cuales no puede llegarse a formular un juicio
definitivo.

Cuando, en el transcurso de las investigaciones judiciales, surgen


elementos adicionales relacionados al caso, se deberá reevaluar el
informe inicial, a la luz de los nuevos datos, y admitir que las
conclusiones pueden variar en base a la nueva información; entonces,
es necesario emitir un complemento al informe previo señalando
los nuevos elementos que obligaron a modificar las consideraciones
iniciales.

Si bien es cierto que, en el sistema procesal penal de tipo acusatorio


prima la oralidad, sobre los documentos escritos, el nuevo Código
Procesal Penal hace mención del informe que el perito elabora;
permitiendo incluso, que éste sea leído en una audiencia de juicio oral,
cuando sea necesario ayudar a la memoria. Ver Código Procesal Pe-
nal de la República de Panamá, publicado en Gaceta Oficial N° 26114
de 29 de agosto de 2008: artículo 401 (lectura para apoyo de memoria
en la audiencia del juicio oral) y artículo 413 (informe pericial).

10.8.1 PARTES DEL INFORME DE CLÍNICA MÉDICO


FORENSE

a. Generalidades

Incluye datos generales tales como: tipo de examen y fecha,


autoridad solicitante, número de oficio petitorio, número de oficio
médico legal.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 177

En cuanto a la identificación de la persona evaluada, se solicitan


los siguientes datos: nombre, número de documento de identidad,
sexo, fecha de nacimiento, estado civil, escolaridad, profesión,
lugar de residencia, nacionalidad.

Si la persona a evaluar es menor de edad, o tiene algún grado


de discapacidad que requiera la presencia de otra persona du-
rante la evaluación, se dejará consignado en el informe el nombre
del acompañante así como su grado de parentesco o afinidad
con el evaluado. Igual medida se aplicará para los custodios de
personas privadas de libertad.

b. Historia Médico Forense

Se anota un breve resumen del motivo de la consulta, que incluya


datos relevantes al peritaje: día y hora del incidente, cantidad
de personas involucradas en el hecho y si eran personas
conocidas o no por el evaluado; el mecanismo causante de las
lesiones; si hubo pérdida del estado de alerta o no; si recibió
atención médica, detalles de la misma, y si ha seguido el
tratamiento recomendado por el médico tratante. El estado de
salud previo al incidente y la evolución posterior al hecho.

Se debe registrar el trabajo habitual al que se dedicaba la per-


sona al momento de sufrir la lesión. Este dato, cobra especial
importancia en casos donde es necesario valorar secuelas.

En hechos de tránsito, debe consignarse el tipo de hecho (colisión,


atropello, vuelco, etc.), los tipos de vehículos involucrados (auto
sedán, camioneta, autobús, etc.) y el uso de aditamentos de
seguridad (casco, cinturón de seguridad, bolsa de aire).
Cuando se examinan adolescentes, la historia médico forense
será lo más abreviada posible; el médico forense se limitará a
preguntar únicamente las características generales del incidente:
día, cantidad de agresores y objeto con el cual fue lesionado.
Se debe recordar que, en nuestra legislación, desde el punto de
vista legal, adolescente es toda persona con una edad entre 14
y 18 años.
178 José V icente Pachar Lucio

Si la persona a evaluarse no está en la capacidad física o mental


de relatar lo acontecido, se entrevistará a su acompañante o en
su defecto, se tomará la información de la documentación médica
adjunta, dejando constancia de la fuente de la información.

c. Antecedentes Médicos

Son todas las condiciones de orden médico que tenía el


examinado antes de que le ocurra el hecho investigado. Son
importantes para determinar las concausas preexistentes:
factores contribuyentes que influyen en la curación de las
lesiones o para la determinación del estado secuelar. Además,
son fundamentales para la determinación del nexo de
causalidad entre el traumatismo y el daño; también ayudan a
establecer el estado de salud anterior.

Se describen los antecedentes personales patológicos


(enfermedades), hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas
previas, y las alergias a medicamentos.
En los exámenes por delitos sexuales en mujeres, deben anotarse
los antecedentes ginecobstétricos completos. Es más, en todas
las evaluaciones clínicas, si la persona lesionada es mujer y refiere
estar embarazada, deben registrarse también los datos de su último
control prenatal (verificar con tarjeta de control perinatal).
En las evaluaciones por maltrato físico infantil, debe registrarse
si el menor ha recibido las vacunas indicadas para su edad, y si
ha asistido a los controles de crecimiento y desarrollo (verificar
con tarjeta de control de salud).

D. EXAMEN FÍSICO
Siempre que sea posible, el lugar donde se realiza la evaluación
deberá contar con una iluminación adecuada y estar dotado del
equipo médico necesario para un examen clínico completo.
El médico forense debe, obligatoriamente, estar acompañado
por un(a) asistente al momento practicar la evaluación de la
superficie corporal que esté cubierta por ropas.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 179

El examen físico se orientará al tipo de evaluación solicitada


por la autoridad; es decir, en casos de lesiones personales, se
establecerá la localización y naturaleza de todas las lesiones y
se registrarán todas las limitaciones funcionales. En casos de
determinación de sexo se evaluará el fenotipo de la persona;
en la determinación del estado de salud se hará una evaluación
física completa a fin de identificar alteraciones producidas por
un estado mórbido; etc.

Cuando las partes corporales a evaluar estén cubiertas por


vendajes, es necesario apartarlos para proceder a describir las
lesiones. No se deben descubrir los vendajes de las personas
hospitalizadas, ya que se puede interferir desfavorablemente
con el tratamiento.

E. DOCUMENTOS ADJUNTOS

Son los expedientes clínicos y estudios médicos de gabinete que


la persona aporta al momento de la evaluación. La documentación
debe estar relacionada con los traumas sufridos en el hecho
investigado o corroborar el estado clínico anterior del evaluado.
Las facturas y recetas no contienen información médica de
importancia pericial, pero son útiles para obtener algunos datos
importantes como: fecha y lugar de atención médica, estudios
médicos realizados, medicamentos prescritos, etc.

F. DOCUMENTOS SOLICITADOS

Son todos los elementos médicos adicionales necesarios para


establecer una relación de causalidad entre el hecho referido y
las lesiones sufridas cuando, al momento de la evaluación clínica,
la persona no presenta lesiones recientes.

Si se necesita confirmar diagnósticos, establecer un pronóstico,


valorar secuelas; se solicita que, la evaluación sea realizada
por médicos de la especialidad en la materia en estudio.

Si, el médico forense no cuenta con el equipo necesario para


complementar el informe, debe solicitar el apoyo de una
180 José V icente Pachar Lucio

instalación estatal de salud cercana para que lo apoye con el


estudio requerido: radiografías, ultrasonogramas, exámenes
especiales de laboratorio, etc.

Por último, el médico forense también puede solicitar, a


instalaciones de salud del estado, que brinden atención médica
de emergencia a la persona evaluada cuando, presenta alguna
condición aguda que afecte su estado de salud; por ejemplo,
personas con fracturas no tratadas, heridas infectadas, en cri-
sis hipertensiva, etc.

G. CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES

En esta sección el médico forense interpreta y explica todos


los aspectos relevantes para la comprensión de lo consignado
en los puntos anteriores. Presenta el análisis de los hallazgos
descritos, sustenta el nexo de causalidad entre el traumatismo
y el daño, y fundamenta las conclusiones definitivas.

El informe debe incluir las referencias bibliográficas que


sustenten los criterios científicos.

10.9 VIOLENCIA DE GÉNERO Y DOMÉSTICA

"La violencia es un creciente problema de salud pública, demostrado


por los alarmantes aumentos en las tasas regionales de mortalidad,
morbilidad y discapacidad, así como por los abrumadores años de
vida potencial perdidos y sus efectos psicosociales en la población."
(Conferencia Interamericana sobre Sociedad, Violencia y Salud,
promovida en 1994 por la Organización Panamericana de la Salud).
La violencia doméstica, también conocida como violencia familiar,
es parte importante de ese problema. Es una vulneración de los
derechos fundamentales de las personas que afecta la integridad
física, psicológica y sexual de las víctimas, con profundas
repercusiones negativas en la salud individual y en la sociedad.

Para efectos de la evaluación clínica forense, y de acuerdo a lo


dispuesto en nuestra legislación, se considera la violencia doméstica
como la agresión física entre personas casadas, unidas, personas
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 181

con una relación de pareja que no hayan cumplido cinco años; pero
que puedan acreditar la intención de permanencia; parientes
cercanos, personas que hayan procreado juntas; hijos menores de
edad, no comunes, que convivan o no en la misma familia.

De igual manera, entran en esta categoría las personas que en


algún momento hayan tenido los vínculos anteriores, aún cuando
éstos hayan terminado al momento de la agresión.

La evaluación se enmarca en la investigación de dos tipos penales:


lesiones personales y delitos sexuales. Por lo tanto, en la práctica
de la pericia se tomará en cuenta el marco jurídico, siendo muy
importante establecer si existe recurrencia en las agresiones y los
aspectos relevantes para la sustentación del caso, como es la relación
del evento violento con el consumo de sustancias psicoactivas por
parte del victimario o de la víctima.

El examen físico se orienta en función del hecho referido por la


persona evaluada. Sus objetivos son establecer y documentar la
presencia o ausencia de lesiones traumáticas, incluyendo heridas
de defensa, lesiones en patrón, y/o recolectar evidencias.

Se examina la superficie corporal completa, porque la persona


evaluada puede no haber advertido o mencionado algunas lesiones.
La violencia de género es la forma más conocida de violencia
doméstica que también puede ocurrir fuera del entorno familiar,
ámbito social y laboral.

Una definición holística de violencia de género, se incluyó en la Ley


13 de 26 de noviembre de 2007, "de medidas de prevención y
protección integral contra la violencia de género", publicada en el
Boletín Oficial número 247 de la Junta de Andalucía, España, el 18
de diciembre de 2007, de la siguiente manera:

a. "Violencia física, que incluye cualquier acto de fuerza contra el


cuerpo de la mujer, con resultado o riesgo de producir lesión física
o daño; ejercida por quien sea o haya sido su cónyuge, o por quien
esté o haya estado ligado a ella por análoga relación de afectividad,
aun sin convivencia. Así mismo, tendrán la consideración de actos
182 José V icente Pachar Lucio

de violencia física contra la mujer, los ejercidos por hombres en


su entorno familiar o en su entorno social y/o laboral.
b. Violencia psicológica, que incluye toda conducta, verbal o no
verbal, que produzca en la mujer desvalorización o sufrimiento, a
través de amenazas, humillaciones o vejaciones; exigencia de
obediencia o sumisión, coerción, insultos, aislamiento, culpabilización
o limitaciones de su ámbito de libertad; ejercida por quien sea o
haya sido su cónyuge o por quien esté o haya estado ligado a ella
por análoga relación de afectividad, aun sin convivencia. También,
tendrán la consideración de actos de violencia psicológica contra
la mujer, los ejercidos por hombres en su entorno familiar o en su
entorno social y/o laboral.

c. Violencia económica, que incluye la privación intencionada,


y no justificada legalmente, de recursos para el bienestar físico
o psicológico de la mujer y de sus hijas e hijos; o la discriminación
en la disposición de los recursos compartidos en el ámbito de la
convivencia de pareja.

d. Violencia sexual y abusos sexuales, que incluyen cualquier


acto de naturaleza sexual forzada por el agresor o no consentida
por la mujer, abarcando la imposición, mediante la fuerza o con
intimidación, de relaciones sexuales no consentidas; y el abuso
sexual, con independencia de que el agresor guarde o no relación
conyugal, de pareja, afectiva o de parentesco con la víctima.

En Panamá, un importante logro al respecto de esta materia, fue la


ratificación, mediante Ley Nº 12, de 20 de abril de 1995, de la
Convención Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la
violencia contra la mujer, también conocida como Convención de
Belém do Pará, suscrita en esa ciudad de Brasil, el 9 de junio de
1994, en el vigésimo cuarto período de sesiones de la Asamblea
General de la Organización de los Estados Americanos (OEA).

Dicha Convención definió la "violencia contra la mujer" como


cualquier acción o conducta, basada en su género, que cause muerte,
daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico, tanto en el ámbito
público como en el privado.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 183

También estableció que: Se entenderá que la violencia contra la


mujer incluye la violencia física, sexual y psicológica: que tenga
lugar dentro de la familia o unidad doméstica o en cualquier otra
relación interpersonal. Ya sea que el agresor comparta o haya
compartido el mismo domicilio que la mujer, lo que comprende, en-
tre otros, violación, maltrato y abuso sexual; que tenga lugar en la
comunidad y sea perpetrada por cualquier persona. Este hecho
comprende, entre otros, violación, abuso sexual, tortura, trata de
personas, prostitución forzada, secuestro y acoso sexual en el lugar
de trabajo, en instituciones educativas, establecimientos de salud o
cualquier otro lugar, y que, el hecho sea perpetrado o tolerado por
el Estado o sus agentes, dondequiera que ocurra.

En la ley 27 de 16 de junio de 1995, Capítulo III, Unidades


Especializadas para la Atención de Maltrato y Violencia Intrafamiliar,
Artículo 18, se establece lo siguiente:

Los médicos, paramédicos y el personal administrativo que laboran


en las instituciones de salud mencionadas en el artículo anterior,
deberán documentar, mediante formulario distribuido por el Ministerio
de Salud, el historial médico, los hallazgos clínicos, el diagnóstico y
la incapacidad provisional del paciente que declara haber sido víctima
de violencia intrafamiliar o maltrato de menores.

El formulario en mención será enviado al Instituto de Medicina


Legal y Ciencias Forenses, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas,
siguientes a la atención del paciente, para que el Instituto evalúe el
informe médico allí contenido y continúe el trámite que corresponda
a las sumarias que al efecto se realicen.

El certificado de incapacidad final deberá indicar la incapacidad


laboral y física total hasta su recuperación, o las lesiones
permanentes que resultaren de la agresión.

Al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Panamá,


como entidad pública prestataria de servicios periciales médico
forenses, le corresponde la investigación de los casos de violencia
de género y doméstica. Debe igualmente, evaluar de manera inte-
184 José V icente Pachar Lucio

gral, a las partes involucradas y absolver consultas de las autoridades


sobre cuestiones médicas relacionadas a la investigación.

La Ley 38 de 10 de julio de 2001, Sobre violencia doméstica y


maltrato al niño, niña y adolescente, establece que el médico forense
debe recibir e interpretar la información contenida en el "Informe
de Investigación por Sospecha de Violencia Intrafamiliar y Maltrato
al Menor", informe que es completado por los médicos que atienden
inicialmente estos casos en las instalaciones de salud.

También dispone, que los funcionarios de las instituciones de salud


están obligados a documentar la historia clínica completa, de las
personas que refieran ser víctimas de cualquiera de estos dos delitos,
en el formulario establecido para tal propósito y enviarlo al Instituto
de Medicina Legal y Ciencias Forenses para su evaluación.

Artículo 27. El personal de salud y el personal administrativo que laboran


en las distintas instituciones de salud del país deberán documentar, mediante
formularios distribuidos por el Ministerio de Salud, el historial médico, los
hallazgos clínicos, el diagnóstico y la incapacidad provisional del paciente
o de la paciente que declare haber sido víctima sobreviviente de violencia
doméstica o de maltrato al niño, niña o adolescente.

El formulario en mención, debidamente sellado y firmado, será


enviado al Instituto de Medicina Legal, dentro de las cuarenta y
ocho horas siguientes a la atención del paciente o de la paciente,
para que el Instituto evalúe el informe médico allí contenido y prosiga
con el trámite que corresponde para las sumarias que al efecto se
realicen. En caso de niños, niñas y adolescentes, se remitirá al
Juzgado de la Niñez y Adolescencia que corresponda.

El certificado expedido por el médico idóneo que atienda a la víctima


sobreviviente deberá indicar la incapacidad síquica y física total
que le corresponda.

10.9.1 VALORACIÓN FORENSE INTEGRAL

La respuesta pericial forense debe tener como objetivo principal la


elaboración de un informe integral, con el aporte de un equipo de
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 185

peritos, que responda, de manera adecuada, a la petición de la


autoridad competente.

Considerando la variabilidad de manifestaciones de la violencia de


género y/o doméstica, es necesario que un equipo de especialistas
forense, establezcan un protocolo de respuestas que considere la
complejidad y las circunstancias específicas de cada caso.

La labor del equipo de peritos forenses debe ser un eslabón más de


la cadena de respuesta social a este complejo problema, siendo
indispensable la coordinación necesaria con los organismos de
seguridad (Policía Nacional) y las oficinas de atención a las víctimas.
Valorar los distintos aspectos de la violencia de género y doméstica,
requiere de estrategias diferentes, con respecto a otras evaluaciones
que realiza la clínica médico forense.

Las víctimas de la violencia de género y doméstica son personas


inmersas en una vida compleja, difícil, llena de ansiedad y miedos,
pero también de "no saber qué deben hacer". Uno de los mayores
obstáculos de la investigación de estos casos es la ambivalencia o
la falta de conciencia de ser víctimas.

La relación doméstica se convierte en un factor modulador y


amplificador que requiere la evaluación forense de todos los
protagonistas, habitualmente víctimas y agresor. La evaluación
forense integral debe incluir el conocimiento del hecho investigado,
del ambiente familiar, la historia de las relaciones de pareja y
familiares, el riesgo de agresiones y de muerte violenta.

El equipo forense no actúa de forma autónoma. Como el informe


pericial tiene el fin de auxiliar con su conocimiento específico a los
funcionarios encargados de la valoración y la toma de decisiones,
serán ellos, quienes en calidad de instructores del caso, decidan los
aspectos probatorios que necesitan.

En estos casos, el oficio petitorio debería ser: de una valoración


específica sobre un aspecto determinado (por ejemplo: valoración
de las lesiones físicas), o de una valoración integral (por ejemplo:
valoración completa de los aspectos específicos forenses del caso).
186 José V icente Pachar Lucio

TIPOS DE RESPUESTA FORENSE

El abordaje pericial del caso depende de la situación de la víctima:


las víctimas que, por su condición de gravedad (traumas mayores)
o especificidad de actuación (agresiones sexuales), requieren de
manejo hospitalario; y de aquéllas que acuden a denunciar el hecho
(casos ambulatorios) ante las autoridades respectivas.

A. CASOS DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

Cuando la víctima requiere de atención hospitalaria y/o ingreso


(admisión por lesiones graves, agresiones sexuales), la valoración
inicial debe ser practicada por los médicos de turno, quienes deben
notificar el caso a las autoridades correspondientes.
El/la Médico/a Forense, a solicitud de la autoridad, debe acudir al
centro hospitalario y comunicarse con los funcionarios de salud, con
el objetivo de: obtener las muestras necesarias y comenzar la cadena
de custodia que garantice la seguridad de las mismas. Si las condiciones
de la víctima lo permiten, practicar la exploración clínica forense de
aquellos aspectos que resulten relevantes desde un punto de vista
probatorio; y favorecer la actuación de las autoridades investigadoras.

Una vez concluida su participación, el médico forense debe


comunicar el resultado a la autoridad solicitante y facilitar la
información al "equipo forense" que el Instituto de Medicina Legal
y Ciencias Forenses debe establecer.
El "equipo forense", que incluye psicólogos, psiquiatras, trabajadores
sociales, actuará después en un segundo tiempo, luego de la respuesta
inicial; establecerá una agenda de valoración que se adaptará a lo
que se decida por las autoridades encargadas del caso.

B . CASOS AMBULATORIOS

El segundo grupo de casos, es aquél en el cual la víctima acude a


interponer la denuncia ante las autoridades de investigación, y el
examen se puede hacer en el entorno de la consulta externa de la
Clínica médico forense. De este grupo debe encargarse, desde el
comienzo, el "equipo forense".
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 187

El/la Médico/a Forense realiza la valoración de lesiones físicas de


la/s persona/s agredida/s y solicita, de ser el caso, la intervención
del resto del equipo.

Œ Valoración de aspectos psicológicos por el/la Psicólogo/a

Œ Aspectos psiquiátricos por el/la Psiquiatra

Œ Valoración de aspectos específicos sociales por el/la


Trabajador(a) Social.

Cada uno de ellos debe emitir un informe pericial que debe ser analizado
por los miembros del equipo y después elaborar un informe conjunto.

Cuando se soliciten valoraciones específicas de riesgo de nuevas


agresiones; asesoría sobre medidas u otros aspectos susceptibles
de ser valorados de forma multidisciplinaria, el equipo forense
establecerá la secuencia de valoración por sus miembros, de acuerdo
con las circunstancias y tipo de peticiones.

10.10 MALTRATO FÍSICO DE NIÑO(A) O ADOLESCENTE

El delito de maltrato a persona menor de edad está tipificado en el


Código Penal, Título V Delitos contra el Orden Jurídico Familiar y
el Estado Civil, Capítulo II.

Artículo 199. Quien maltrate a una persona menor de edad será


sancionado con prisión de dos a cuatro años. La sanción será de
prisión de tres a seis años, siempre que la conducta no constituya
delito sancionado con pena mayor, si la persona que maltrata es:

Ascendiente.

Pariente cercano.

La encargada de la guarda, crianza y educación o tutor.

La encargada de su cuidado y atención.

La que interviene en el proceso de su educación, formación y


desarrollo integral.
188 José V icente Pachar Lucio

La sanción será aumentada de una tercera parte a la mitad cuando


la víctima sea una persona con discapacidad.

Si el autor está a cargo de la guarda y crianza, se aplicará la pena


accesoria correspondiente.

Artículo 200. Para los fines del artículo anterior, constituyen maltrato
a persona menor de edad las siguientes conductas:

Causar, permitir o hacer que se le cause daño físico, mental o emocional,


incluyendo lesiones físicas ocasionadas por castigos corporales.

Utilizar o inducir a que se utilice en la mendicidad o en propaganda


o publicidad no apropiada para su edad.

Emplearlo o permitir que se le emplee en trabajo prohibido o que


ponga en peligro su vida o salud.

Darle trato negligente.


Artículo 201. Si la conducta descrita en el artículo 199 se realiza
por culpa o negligencia, la sanción será de prisión de seis meses a
dos años o su equivalente en arresto de fines de semana o trabajo
comunitario, siempre que la conducta no constituya delito sancionado
con pena mayor.
Este delito no debe confundirse con el de abandono de niños y otras
personas incapaces de velar por su seguridad o su salud, delito que
está tipificado en el Artículo 146 del Capítulo III, del Código Penal.
Los objetivos principales de la evaluación clínica médico forense,
de personas menores de edad víctimas de maltrato, son diagnosticar
y documentar la existencia de lesiones compatibles con daño físico,
asalto sexual y/o negligencia en los cuidados. El asalto sexual será
considerado en el capítulo correspondiente a los delitos sexuales.
10.10.1 EVALUACIÓN DEL DAÑO FÍSICO

Se realiza siguiendo los mismos parámetros de las evaluaciones de


lesiones personales en los adultos, enfocando el examen físico a
determinar la presencia de:
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 189

a. Lesiones no consistentes con la historia referida (por el


niño o por sus padres/ cuidadores).

b. Lesiones en áreas no habituales de trauma (áreas de castigo)


y/o en zonas anatómicas no prominentes: áreas periocular
y peribucal, región oral (lengua, mucosa bucal, paladar
blando y duro, encías, frenillos), zonas laterales de la cara,
pabellones auriculares, cuello, región proximal y
posterointerna de las extremidades, tórax, espalda, región
genital y de los glúteos Distribución de lesiones en zonas
extensas, afectando diferentes áreas que adoptan una
disposición simétrica.

c. Lesiones en diferentes estadios de evolución.

d. Lesiones en patrón, con una configuración geométrica o


con bordes muy bien definidos que reproducen la forma de
un objeto.

En casos de presuntas mordeduras, los peritos de


Odontología Forense determinan si la misma es de origen
animal o humano; también toman las respectivas impresiones
o muestras que permitirán un posterior cotejo entre la huella
y el molde obtenido.

En menores víctimas de trauma térmico, deben distinguirse


las lesiones intencionales, de aquellas accidentales. El
siguiente cuadro es útil para estos propósitos:
190 José V icente Pachar Lucio

Cuadro 2: Características clínicas de las quemaduras de acuerdo a la intencionalidad.


Acta Pediátrica de México, Volumen 29, número 1, enero-febrero 2008

Otros hallazgos sugestivos de maltrato físico son: fracturas costales


posteriores, hematoma duodenal intramural, fracturas diafisiarias
espiroideas (por mecanismo de torsión) y fracturas metafisiarias
en "asa de cubeta" o en "esquina" (por mecanismo de torsión y
estiramiento).

10.10.2 EVALUACIÓN DE NEGLIGENCIA EN LOS


CUIDADOS

La negligencia o abandono en los cuidados, es una actuación


indolente de un adulto responsable, que no asegura la satisfacción
de las necesidades básicas del menor.

En la evaluación se consideran los siguientes aspectos:


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 191

1. Aseo personal

Se valora la limpieza de la superficie corporal, prestando espe-


cial atención a las orejas, el cuello, los genitales, las manos y los
pies. De igual manera, se evalúa el estado de higiene oral, el
largo y limpieza de cabellos y uñas.

La persistencia de algunas enfermedades es sugestiva de una


falta de atención adecuada: dermatitis del área del pañal
("pañalitis"), pediculosis ("piojos"), escabiasis ("sarna"), sobre
todo cuando se acompañan de sobreinfección bacteriana.

2. Vestimenta

Se observa, considerando el origen social del menor, el estado


de limpieza de ropas y zapatos, principalmente la ropa interior.
El hecho de que la vestimenta esté vieja o gastada no indica
negligencia, siempre que se encuentre zurcida y limpia.

3. Crecimiento

La ganancia de estatura y peso es fundamental en los primeros


años de vida, es en esta etapa cuando se configura la talla y
contextura de la persona. El crecimiento será adecuado en la
medida que al niño se le ofrezcan factores ambientales,
nutricionales y saludables adecuados.
Para evaluar el crecimiento del niño (a), se recomienda utilizar
los "Patrones de Crecimiento Infantil" publicados por la
Organización Mundial de la Salud (OMS); patrones que
describen el crecimiento infantil idóneo, considerando que todos
los niños de las principales regiones del mundo pueden alcanzar
estatura, peso y grado de desarrollo similares si se les
proporciona una alimentación adecuada, una buena atención
de salud y un entorno saludable.
La privación de alimentos, o dietas inadecuadas pueden producir
desnutrición, obesidad, insuficiente ganancia de peso (fallo de medro),
retraso de crecimiento, raquitismo, microcefalia, anemias, entre
otros problemas. El menor muestra palidez, cansancio inapropiado
192 José V icente Pachar Lucio

para la edad, apatía, retrasos en el desarrollo psicomotor, problemas


de aprendizaje y/o retraso en el desarrollo puberal.
4. Desarrollo

El desarrollo se evalúa según los "Períodos de los logros", para


seis hitos clave del desarrollo motor, publicados por la
Organización Mundial de la Salud (OMS); estos datos permiten
establecer una relación entre el crecimiento físico y el motor.

Cuando se detecta un retraso en el desarrollo, se debe establecer


si el retraso tiene como trasfondo una patología mental u
orgánica, para lo cual se debe referir al menor a las evaluaciones
especializadas correspondientes.

5. Vacunaciones
La Ley 48, de 5 de diciembre de 2007, que regula el proceso de
vacunación en la República de Panamá y dicta otras
disposiciones, establece lo siguiente: "se reconoce el derecho
que tiene todo individuo, […] a la protección contra las
enfermedades incluidas en el Esquema Nacional de
lnmunizaciones brindado por el Estado. Las personas que ejerzan
la patria potestad, la tutela o la guarda de los niños y de las
personas con discapacidad tienen la obligación de cumplir las
indicaciones del Ministerio de Salud en todo lo relativo a la
inmunización de estos." Se podría considerar una conducta
negligente cuando el niño(a) no esté al día con el esquema
nacional de inmunizaciones del Programa Ampliado de
Inmunizaciones del Ministerio de Salud.

6. Estado de salud:

De acuerdo a su edad, los niños deben ser llevados a controles


pediátricos periódicos. Si son menores de un año, se aconseja
llevarlos cada mes. Si tienen entre 1 y 2 años, cada seis meses.
Después de los 2 años, mínimo una vez al año.

Puede haber negligencia en la atención de salud de un niño(a),


si se comprueba demora en la búsqueda de asistencia médica
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 193

al presentar signos y síntomas de una enfermedad,


particularmente cuando se trata de patologías graves. También
puede haber descuido cuando no se cumplen los tratamientos
prescritos para su condición de salud; negarse a la aplicación
de determinadas medidas indispensables para tratar al niño o
no aportar suficientes datos durante la atención médica.

7. Otros
Algunos detalles de la historia médico forense o del expediente
clínico, hacen necesaria la consideración de negligencia o
descuido del menor; tales infecciones son recurrentes y/o
persistentes del aparato digestivo (bacterianas o parasitarias)
por pobre higiene en el hogar y/o ingesta no supervisada de
aguas no potables o residuales.

Infecciones del aparato respiratorio y crisis de asma bronquial


recurrentes y/o persistentes, por inadecuadas condiciones de
higiene en el hogar, presencia de humedad y hongos ambientales,
exposición a humo de tabaco.

Hipotermia, congelación, quemaduras solares, golpe de calor,


deshidratación, por permanencia prolongada fuera del hogar
con exposiciones climáticas adversas.
Ingestión de cuerpo extraño, intoxicaciones, morbilidad y
secuelas por accidentes (con armas blancas, proyectiles de armas
de fuego, productos pirotécnicos y otros) a consecuencia de
falta de seguridad en el hogar y/o supervisión parental.

10.11 EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SALUD DE PER-


SONAS PRIVADAS DE LIBERTAD

Es el examen clínico que, a solicitud de la autoridad competente,


practica el médico forense para establecer si una persona privada
de libertad presenta un estado grave por enfermedad, o una condición
de salud incompatible con el estado de reclusión.

En el Código Penal panameño se establece lo siguiente sobre estas


evaluaciones:
194 José V icente Pachar Lucio

Artículo 107. Cuando el sancionado sea una persona de setenta


años de edad o más, una mujer grávida o recién dada a luz, una
persona que padezca enfermedad grave científicamente
comprobada que le imposibilite el cumplimiento de la pena en el
centro penitenciario, o que tenga una discapacidad que no le permita
valerse por si misma, el Juez, siempre que sea posible, y atendiendo
las circunstancias del caso, podrá ordenar que la pena de prisión,
de arresto de fines de semana o de días - multa se cumpla en
prisión domiciliaria.

En el caso de enfermedad o discapacidad se aplicará la medida


sobre la base de un dictamen médico legal.

Esta disposición no será aplicable cuando se trate de delitos contra


la Humanidad o del delito de desaparición forzada de personas.

Artículo 109. Si cualesquiera de las personas a las que se refiere el


artículo 107, de acuerdo con el informe del Instituto de Medicina
Legal y Ciencias Forenses, corre el riesgo de morir o de agravar la
enfermedad, se podrá ordenar su internamiento en un centro de salud.

Tratándose de una persona que padezca de enfermedad mental y


que, de acuerdo con el informe del Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses puede ser internada, ésta será ingresada en el
Instituto Nacional de Salud Mental.

Artículo 110. Si, de acuerdo con el informe del Instituto de Medicina


Legal y Ciencias Forenses, desaparecen las causas de su
internamiento antes de cumplir la pena, el imputado podrá ser
transferido al establecimiento penitenciario correspondiente para
que la siga cumpliendo.

En estos artículos no se precisa cuáles son las enfermedades graves


o el estado de discapacidad en mención. Debemos asumir que se
trata de enfermedades de tipo crónico degenerativo, irreversibles,
muy avanzadas, de pronóstico desfavorable a corto y mediano plazo.
Si una persona detenida padece de una condición grave y aguda,
que amerite atención de urgencia, debe ser transferida, lo más pronto
posible, a los servicios de atención sanitaria. Los privados de libertad
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 195

que no requieren de atención de emergencia, deben ser conducidos


al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. En algunos
casos, cuando el detenido está hospitalizado, el médico forense se
traslada a las instalaciones hospitalarias.

El privado de libertad puede presentar alguna de las siguientes


condiciones, relacionadas con su enfermedad:

Œ Crónica o adquirida antes de ingresar al centro


penitenciario.
Œ Contraída o desarrollada durante el período de privación
de libertad.
ΠExacerbada o agravada como consecuencia de las
condiciones de vida carcelaria o la incompatibilidad de estas
condiciones para con el restablecimiento de su salud.
En los enfermos del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), "enfermedad grave e incurable", la evaluación pericial debe
considerar las diferentes manifestaciones clínicas de la enfermedad
y el significado, pronóstico, posibilidades terapéuticas y de
supervivencia de cada una de ellas.
En la valoración de la condición de salud del detenido, también se
deben tomar en cuenta: la gravedad y/o estadio de la patología, la
posibilidad de tratamiento y la respuesta al mismo, el pronóstico
vital a corto-mediano plazo, la calidad de vida con la patología ac-
tual y las necesidades médico-asistenciales y terapéuticas que
demanda el estado evolutivo de la enfermedad.
Además del examen clínico, en la elaboración del informe pericial y
de las recomendaciones médico forenses, se deben tomar en cuenta:
la historia clínica, el deterioro del estado de salud del detenido y las
condiciones de su confinamiento. El estado de salud actual pudo
haberse deteriorado como parte de la evolución natural de su
enfermedad o porque las condiciones de reclusión la empeoraron.

Las personas detenidas o en custodia también se evalúan en la


clínica forense por:
196 José V icente Pachar Lucio

ΠDelitos relacionados con drogas.

ΠLesiones personales, posterior a incidentes violentos con


policías, custodios u otros detenidos.

ΠDelitos sexuales.

10.12 EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE EN CASOS DE


TORTURA

La evaluación de lesiones en personas víctimas de tortura (situación


referida con mayor frecuencia por privados de libertad), se utiliza
como guía, para el examen clínico forense, lo establecido en el
Protocolo de Estambul.

En 1975, la Asamblea Médica Mundial, reunida en Tokio, definió la


tortura como: "El sufrimiento físico o mental infringido de forma
deliberada, sistemática o caprichosa, por una o más personas,
actuando sola o bajo las órdenes de cualquier autoridad, con el fin
de forzar a otra persona a dar información o hacerla confesar por
cualquier razón".

La Convención de las Naciones Unidas contra la Tortura, de 1984,


la definió de manera más específica: "Se entenderá por el término
"tortura" todo acto por el cual se inflija intencionalmente a una per-
sona dolores o sufrimientos graves, ya sean físicos o mentales, con
el fin de obtener de ella o de un tercero información o una confesión,
de castigarla por un acto que haya cometido, o se sospeche que ha
cometido, o de intimidar o coaccionar a esa persona o a otras, o por
cualquier razón basada en cualquier tipo de discriminación, cuando
dichos dolores o sufrimientos sean infligidos por un funcionario
público u otra persona en el ejercicio de funciones públicas, a
instigación suya, o con su consentimiento o aquiescencia. No se
considerarán torturas los dolores o sufrimientos que sean
consecuencia únicamente de sanciones legítimas, o que sean
inherentes o incidentales a éstas."

El daño físico inferido a una víctima de torturas puede ser causado


por alguno de los siguientes mecanismos:
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 197

a. TRAUMA CONTUNDENTE

Mecanismo: por golpes, caída o impacto con objetos


contundentes; golpes en las plantas de los pies ("falanga",
"falaka", "bastinado"), fracturas de los huesos de los pies. Golpes
simultáneos, con las palmas de las manos en ambos oídos, ("el
teléfono"). Golpes en el abdomen, acostado sobre una mesa sin
apoyar la mitad superior del cuerpo ("mesa de operaciones",
"el quirófano").

Hallazgos: Hemorragia en los tejidos blandos de las plantas de


los pies y tobillos. Necrosis aséptica de los huesos. Excoriaciones
en el abdomen, lesiones dorsales. Vísceras abdominales rotas.
Trauma en la cabeza: excoriaciones, equimosis, heridas.
Fracturas múltiples en diferentes etapas de curación. Atrofia
cortical cerebral. Excoriaciones. Fracturas del cráneo.
Equimosis. Hematomas. Membrana de los tímpanos rotas o
con cicatrices. Heridas en el oído externo.

b. LESIONES POR SUSPENSIÓN

Mecanismo: suspensión por las muñecas ("la bandera"); de los


brazos o del cuello; de los tobillos ("murciélago").
Suspensión cabeza abajo, de un palo horizontal situado bajo las
rodillas con las muñecas atadas a los tobillos ("palo de loro",
"Jack". "pau de arara").

Hallazgos: Equimosis o excoriaciones alrededor de las muñecas.


Lesiones de las articulaciones. Equimosis o excoriaciones en el sitio
de la atadura. Hipostasis prominente en las extremidades inferiores.
Equimosis o excoriaciones alrededor de los tobillos. Equimosis o
excoriaciones de los antebrazos en la parte anterior y detrás de
las rodillas. Surcos de compresión en las muñecas y los tobillos.

c. LESIONES POR SOFOCACIÓN


Mecanismo: inmersión forzada de la cabeza en agua, a menudo
198 José V icente Pachar Lucio

contaminada, ("submarino", "pileta". "Latina"). Anudado de una


bolsa plástica sobre la cabeza ("submarino seco").
Hallazgos: Materias fecales y otros desechos en la boca, faringe,
tráquea, esófago o pulmones, signos de asfixia. Petequias
intratorácicas.
d. ABUSO SEXUAL

Enfermedades transmitidas sexualmente. Embarazo. Lesiones


de las mamas, genitales externos, vagina, ano o recto.

e. POSTURA FORZADA

Mecanismo: posición prolongada de pie ("el plantón"). Posición


forzada a horcajadas en una barra ("caballo de palo", "el
caballete").

Hallazgos: Edema dependiente. Petequias en las extremidades


inferiores. Hematomas perineales o escrotales.

f. ELECTROCHOQUES

Mecanismo: aguijón eléctrico ("la picana"). Alambres conectados


a una fuente de electricidad. Pincho de metal calentado que se
inserta en el ano.

Hallazgos: quemaduras cuya apariencia depende del tiempo


transcurrido desde el momento del hecho. Inmediatamente:
manchas rojas, ampollas y/o exudado negro. En pocas semanas:
cicatrices maculares, circulares y rojizas. Después de varios
meses: pequeñas manchas blancas, rojizas o pardas que
asemejan telangectasias. Quemaduras perianales y rectales.

g. LESIONES DIVERSAS

Deshidratación. Mordeduras de animales (arañas, insectos,


ratas, ratones, perros). Anormalidades electrolíticas de humor
vítreo. Marcas de mordeduras.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 199

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CAPÍTULO XI
DELITOS CONTRA LA LIBERTAD E INTEGRIDAD SEXUAL
Dra. Vera Varela

OBJETIVO

Conocer los aspectos médico-forenses derivados de la comisión de


delitos contra el pudor y la libertad sexual; sus implicaciones jurídicas;
las técnicas de la prueba pericial y la redacción de los informes.

11.1 INTRODUCCIÓN

La libertad sexual, es el derecho que tienen todas las personas para


decidir libre y responsablemente, según su propia conciencia, acerca
del ejercicio de su sexualidad. Este derecho está condicionado por
normas jurídicas y por los derechos de los demás miembros de la
sociedad.

Una conducta sexual, tolerada social y legalmente, debería ser una


actividad privada, entre adultos, con el consentimiento de las partes
y sin ningún tipo de coacción, explotación o degradación.

En este capítulo, se abordan las particularidades de la valoración


clínica forense de las personas referidas por la autoridad dentro de
las investigaciones de los delitos contra la libertad e integridad sexual.

11.1.1 ASPECTOS JURÍDICOS

En Panamá, los delitos contra la libertad e integridad sexual están


contemplados en los siguientes artículos del Código Penal:

VIOLACIÓN:

Artículo 174. Quien mediante violencia o intimidación tenga


acceso carnal con persona de uno u otro sexo, utilizando sus
202 José V icente Pachar Lucio

órganos genitales, será sancionado con prisión de cinco a diez


años. También se impondrá esta sanción a quien se haga acceder
carnalmente en iguales condiciones. Se impondrá la misma pena
a quien, sin el consentimiento de la persona afectada, le practique
actos sexuales orales o le introduzca, con fines sexuales, cualquier
objeto o parte de su cuerpo no genital, en el ano o la vagina.

La pena será de ocho a doce años de prisión, en cualesquiera


de las siguientes circunstancias:

1. Cuando la violación ocasione a la víctima menoscabo de la


capacidad sicológica.

2. Cuando el hecho ocasione a la víctima un daño físico que


produzca incapacidad superior a treinta días.

3. Si la víctima quedara embarazada.

4. Si el hecho fuera perpetrado por pariente cercano o tutor.

5. Cuando el autor sea ministro de culto, educador o estuviera


a cargo, por cualquier título, de su guarda, crianza o cuidado
temporal.

6. Si el hecho se cometiera con abuso de autoridad o de


confianza.

7. Cuando se cometa con el concurso de dos o más personas


o ante observadores.

8. Cuando el acceso sexual se haga empleando medios


denigrantes o vejatorios.
La pena será de diez a quince años, si la violación la comete, a
sabiendas de su situación, una persona enferma o portadora de
enfermedad de transmisión sexual incurable o del virus de
inmunodeficiencia adquirida.

Artículo 175. Las conductas descritas en el artículo anterior,


aun cuando no medie violencia o intimidación, serán sancionadas
con prisión de diez a quince años si el hecho se ejecuta:
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 203

1. Con persona que tenga menos de catorce años de edad.

2. Con persona privada de razón o de sentido o que padece


enfermedad o tenga discapacidad física o mental que le
impida consentir o que, por cualquier otra causa, no pueda
resistir el acto.

3. Abusando de su posición, con una persona que se encuentre


detenida o confiada al autor para que la custodie o conduzca
de un lugar a otro.

4. En una persona que por su edad no pueda consentir o resistir


el acto.

RELACIONES SEXUALES CON PERSONA MENOR


DE EDAD:

Artículo 176. Quien, valiéndose de una condición de ventaja,


logre acceso sexual con persona mayor de catorce años y menor
de dieciocho, aunque medie consentimiento, será sancionado
con prisión de dos a cuatro años.

La sanción será aumentada de un tercio hasta la mitad del


máximo:

1. Cuando el autor sea ministro de culto, pariente cercano,


tutor, educador o estuviera a cargo, por cualquier título, de
su guarda, crianza o cuidado temporal.

2. Si la víctima resultara embarazada o sufriera contagio de


alguna enfermedad de transmisión sexual.

3. Si en razón del delito sufrido, se produjera su deserción


escolar.

4. Cuando, mediante engaño, haya promesa de matrimonio


para lograr el consentimiento de la víctima.

No se aplicarán las sanciones señaladas en este artículo cuando


entre la víctima y el agente exista una relación de pareja
204 José V icente Pachar Lucio

permanente debidamente comprobada y siempre que la


diferencia de edad no supere los cinco años.

ACTOS LIBIDINOSOS:

Artículo 177. Quien, sin la finalidad de lograr acceso sexual,


ejecute actos libidinosos no consentidos en perjuicio de otra
persona será sancionado con prisión uno a tres años o su
equivalente en días-multa o arresto de fines de semana.

La sanción será de cuatro a seis años de prisión:

1. Si mediara violencia o intimidación.

2. Si el hecho fuera cometido por un pariente cercano, ministro


de culto, educador, tutor o persona que estuviera a cargo
de la víctima, por cualquier título, de su guarda, crianza o
cuidado temporal.

3. Cuando, aun mediando consentimiento, la víctima no hubiera


cumplido catorce años o sea incapaz de resistir el acto.

ACOSO SEXUAL:
Artículo 178. Quien por motivaciones sexuales hostigue a una
persona de uno u otro sexo será sancionado con prisión de uno
a tres años o su equivalente en días-multa o arresto de fines de
semana.

Se agravará la pena de dos a cuatro años de prisión, en los


siguientes casos:

1. Si la víctima no hubiera cumplido dieciocho años de edad.

2. Si el autor cometiera el hecho abusando de su posición.


Además de estos cuatro tipos delictivos contemplados en el
capítulo I del título sobre Delitos contra la Libertad e Integridad
Sexual, el capítulo II contempla los delitos de corrupción de
personas menores de edad, explotación sexual comercial y otras
conductas, desde el artículo 179 hasta el 191: corrupción de
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 205

personas menores de edad; proxenetismo; trata sexual;


rufianismo; producción, comercio, publicidad, difusión,
distribución de material pornográfico con menores de edad;
posesión de pornografía con menores de edad para uso propio;
actos sexuales con persona menor de edad; explotación sexual
de menores de edad en espectáculos de exhibicionismo obsceno
o pornografía; exhibición del material pornográfico, o
autorización de acceso a personas menores de edad, incapaces
o con discapacidad, a espectáculos pornográficos; omisión de
denuncia de hechos de corrupción o explotación sexual de
menores de edad; explotación sexual en el sector turismo o
viajes; tenencia o administración de negocio para corrupción o
explotación sexual de menores de edad.

En el Código Judicial, Capítulo II del Título II, Investigación de


los Hechos, en el artículo 2086, se establecen los puntos de la
pericia en la investigación de estos delitos: "En los casos de
delito contra el pudor y la libertad sexual se acreditará:

a. Edad de la víctima;

b. Si hubo o no desfloración y el tiempo aproximado de la


misma;

c. Si hay muestras de violencia física externa o interna;

d. Si hay síntomas de embarazo y el tiempo aproximado de la


gestación;

e. Si hay evidencia de coitos recientes o múltiples;

f. En el caso que proceda, indicar el estado del esfínter anal,


si existe o no deformación del ano, si hay erosiones del
orificio y desgarraduras de la mucosa rectal; y

g. Todas aquellas circunstancias de naturaleza objetiva y


científica que coadyuven al esclarecimiento de la verdad.

De las disposiciones legales citadas, se desprende que el prin-


cipal objetivo del examen clínico forense es la comprobación y
206 José V icente Pachar Lucio

documentación de la penetración genital (acceso carnal) y/o


génito -oral, o con un dedo u objeto en el ano (acceso sexual).

11.2 EL EXAMEN CLÍNICO FORENSE DE LA VÍCTIMA


DE VIOLACIÓN

11.2.1 INTRODUCCIÓN

La víctima de un ataque sexual ha sido emocional, físicamente


y sexualmente agredida, por lo tanto, quienes la van a atender y
examinar, deben considerar que está pasando por un periodo
de duelo, que incluye formas de negación, del acto o de sus
consecuencias, e ira. Las victimas necesitan empatía y apoyo
de todas las partes involucradas en la investigación.

Un examen físico completo debe practicarse en todos los casos


de asalto sexual, indiferentemente del intervalo de tiempo
transcurrido entre el momento del asalto y el momento del exa-
men. Algunas víctimas ignoran síntomas de trauma físico serio,
por ejemplo, lesiones internas por trauma contundente u objetos
extraños insertados en orificios corporales. Así mismo, puede
haber áreas corporales sensibles, sin lesiones, en las que más
tarde aparezcan equimosis, pero que no son aparentes al
momento del primer examen.

Si el asalto ocurrió en un espacio de cinco (5) días antes del


examen, debe usarse un sistema de recolección de evidencias,
que incluye el uso del "kit de asalto sexual". El kit es un conjunto
de elementos utilizados por el médico forense para la recolección
y preservación de las evidencias físicas, en la evaluación clínica
de una víctima de violación. Si el asalto ocurrió después de
cinco días, no es necesario el uso de dicho sistema.

Cuando la evaluación se practica varios días más tarde, aún es


posible documentar los hallazgos físicos: equimosis o heridas
contundentes, mediante la toma de fotografías e impresiones
de mordeduras (cuando sea el caso). Un informe pericial escrito
preciso y minucioso es una de las pruebas que apoyan con más
fuerza la condición física y emocional de la víctima.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 207

RECOMENDACIONES ANTES DEL EXAMEN


Š Las únicas personas que deben estar presentes al momento
del examen son el médico forense y su asistente. No existe
ninguna razón médica o legal para que otras personas
(policías, detectives, familiares o amigos) estén presentes.

Š Deben tomarse las precauciones de bioseguridad


obligatorias en el manejo de fluidos corporales.

Š Las evidencias, indicios o elementos recolectados deben


ser debidamente sellados, preservados y documentados,
respetando los principios del sistema de cadena de custo-
dia, y enviadas con prontitud al laboratorio.

Los resultados positivos de la investigación de un caso de


violación dependen de varios factores como son:

A. Prontitud del examen. Las lesiones y otros elementos


(espermatozoides, fosfatasa ácida, marcadores serológicos)
desaparecen con el tiempo.

B. Trabajo en equipo, médico forense, psicólogos, psiquiatras,


trabajadores sociales e investigadores de delitos sexuales.

C. Condiciones adecuadas para el examen.

D. Documentación completa del caso.

11.2.2 ANTECEDENTES

Al examinar una supuesta víctima de violación el médico


examinador debe preguntar y evaluar:

a. Actividades de la víctima a partir del momento del ataque.


La calidad de las evidencias está afectada críticamente
tanto por las acciones físicas o químicas tomadas por la
víctima como por el tiempo transcurrido desde la comisión
del hecho. El intervalo de tiempo transcurrido desde el
momento del asalto hasta el de tomar las muestras, así
como las medidas de limpieza tomadas por la víctima (baño,
208 José V icente Pachar Lucio

ducha vaginal), afectan la cantidad de elementos disponibles.


La cantidad de evidencias tales como: cabellos, pelos, fibras,
fragmentos vegetales u otros residuos microscópicos
depositados en la víctima por el asaltante o transferidos
desde la escena también pueden estar afectados.

En el laboratorio, es importante para el análisis e interpretación


de las muestras, conocer las actividades que realizó la víctima
antes del examen: baño, micción, cepillado de dientes, cambio
de ropa; cualquiera de estos detalles ayuda a explicar un
resultado negativo por la ausencia de secreciones o de material
extraño en las muestras enviadas. Por ejemplo, el lavado vagi-
nal tiene un efecto químico obvio en la cantidad y calidad de
semen que queda en la vagina.

b. Presentación y apariencia: Estado de ropas, prendas y


accesorios.

c. Estado emocional: Adecuado o no a las circunstancias.

d. Antecedentes médicos generales: Enfermedades


sistémicas, enfermedades de transmisión sexual, hepatitis,
HIV.

e. Antecedentes Gineco obstétricos: Historia de las


menstruaciones de la víctima (Última menstruación, fecha
y duración, ciclo menstrual), historia de embarazos
(incluyendo un posible embarazo actual), y antecedentes
de uso de algún método anticonceptivo.

f. Uso de anticonceptivos: Ciertos anticonceptivos pueden


interferir con la correcta interpretación de las pruebas
químicas más frecuentemente usadas para el análisis de
probable manchas de semen. Las espumas anticonceptivas,
cremas o esponjas destruyen los espermatozoides.

Los lubricantes de cualquier tipo, incluyendo aceite o grasa,


constituyen material de evidencia y pueden ser comparados
con probables muestras encontradas en la escena o tomadas
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 209

del cuerpo del asaltante. Saber si se usó o no un preservativo


es necesario para explicar un resultado negativo por la presencia
de semen.

Las toallas sanitarias y los tapones vaginales absorben todo el


semen y la sangre menstrual presente. La sangre en un hisopo
vaginal puede provenir de trauma o de menstruación.

g. Antecedentes de actividad sexual reciente: Una actividad


sexual reciente puede ser consentida o no. Al analizar las
muestras de semen tomadas de la víctima, es posible
encontrar marcadores genéticos de ella, del supuesto
agresor, o una combinación de marcadores de los dos y del
compañero sexual habitual de la víctima, quien pudo tener
contacto sexual, consentido, con ella antes o después del
asalto. En el segundo caso, es necesario saber la identidad
de esa persona con el propósito de tomar las respectivas
muestras para el laboratorio.

Para interpretar correctamente los resultados de los análisis de


actividad sexual reciente también debe tomarse en cuenta lo
siguiente:

1. El semen puede quedar en la vagina por varias horas o


días; y por cortos períodos de tiempo en el recto. Aunque
en la mayoría de los casos de asalto sexual hay semen
detectable hasta 72 horas después del asalto, la desaparición
del semen de la vagina o del orificio rectal es generalmente
gradual, no rápida. La cantidad de semen residual puede
ser extremadamente variable, dependiendo de las propias
particularidades fisiológicas de la víctima, de la limpieza
que haya practicado después del coito, del volumen origi-
nal de semen, de la recolección correcta de la muestra, y
de la sensibilidad del método analítico empleado por el
laboratorio.

2. Los detalles del asalto que recuerde la víctima pueden ser


incorrectos y más difíciles de precisar si ha pasado algún
210 José V icente Pachar Lucio

tiempo hasta que el laboratorio identifica las discrepancias


existentes entre las muestras analizadas.

h. Antecedentes de trauma: Accidentes, especialmente


lesiones en el área genital.

i. Antecedentes de abuso de tóxicos: Alcohol u otras drogas


o medicamentos.

j. Detalles del ataque: Una corta, pero descriptiva narración


del asalto es crucial para la recolección, detección, y análisis
de las evidencias físicas. Esto incluye fecha y hora del
hecho, información sobre intentos de penetración oral, rec-
tal o vaginal de la víctima, contacto oral del agresor,
eyaculación y penetración digital o con objetos extraños.
Este resumen es necesario para orientar el tipo de pruebas
y procedimientos que se van a practicar y el tratamiento
adecuado.

k. El o los asaltantes y sus acciones: descripción física con


fines de identificación; si se trata de conocido(s), si hubo
trauma, restricción física (ataduras, mordaza), o se usaron
armas o instrumentos para agredirla. A menudo el violador
es reincidente; es decir con un mismo modus operandi, lo
cual facilita su identificación.

11.2.3 EXAMEN FÍSICO

Empieza con el examen detallado de las ropas que llevaba puestas


la víctima al momento del incidente, cualquier elemento extraño
visible en las ropas o el cuerpo (grasa, sucio, hojas, etc.) provenientes
del sitio del asalto o del asaltante (manchas de sangre o semen,
pelos, cabellos) debe ser recolectada y enviada al laboratorio. La
descripción de la ropa debe incluir detalles como la presencia de
desgarros que pueden ser signos de lucha.

11.2.3.1 EXAMEN GENERAL

Inicialmente se realiza una inspección general de pies a cabeza,


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 211

luego se examinan, buscando lesiones, las áreas genitales, para


y extragenitales. (Figura 26)

Figura 26. Áreas del examen externo


El área genital abarca los genitales externos, la región ano-
rectal y el periné.

El área paragenital es la zona anatómica vecina a la anterior: parte


interna de los muslos, nalgas y la parte inferior del abdomen.

El área extra genital, en cambio, comprende el resto del cuerpo


especialmente las mamas, el cuello, las muñecas y los tobillos.

Las lesiones traumáticas encontradas se registran


fotográficamente y en diagramas corporales, anotando el tipo
de lesión, las dimensiones, etc. Especial cuidado debe prestarse
a las lesiones del cuello y a las petequias en las conjuntivas
bulbares porque, a menudo, las víctimas de ataque sexual pueden
ser estranguladas manualmente.

11.2.3.2 EXAMEN GENITAL

La presencia de lesiones en el área genital alertan al médico


forense sobre la posibilidad de un contacto sexual violento no
consentido.
212 José V icente Pachar Lucio

La inspección visual es la primera técnica de examen para


detectar trauma genital. Se recomienda el uso de una lámpara
de luz ultravioleta (lámpara de Woods) como parte del examen
visual.

TÉCNICA DE EXAMEN

Las mujeres adultas se colocan acostadas boca arriba (decúbito


dorsal) con los muslos separados y las piernas flexionadas sobre
una mesa ginecológica.

El examen genital se realiza en dos tiempos: Toma de muestras


y examen visual del área genital

1. Toma de nuestras

Es esencial conocer y anotar el período de tiempo transcurrido


entre el momento del asalto y el momento de la toma de las
muestras.

Si la víctima no se ha lavado, bañado o duchado, se pasa una


peinilla nueva por el pelo púbico; luego, la peinilla y el material
recogido se colocan en un sobre adecuadamente sellado y
etiquetado.

Se toman hisopos del área vaginal y del cuello del útero; después,
se lava el área de la vagina y del cuello con 2 cc de solución
salina; luego, con una pipeta plástica, se revuelve el líquido en
la cúpula vaginal y se aspira. Se toma una muestra del canal
cervical para cultivo por gonorrea.

A continuación, se toman frotis para detección de


espermatozoides, cambios citológicos de herpes y otras
anomalías citológicas.

El aspirado vaginal se examina microscópicamente por la


presencia de espermatozoides, se observa su motilidad y
características morfológicas; si no se encuentran, es porque el
investigado puede ser oligoespérmico (poca cantidad de se-
men) o azospérmico (ausencia de espermatozoides); ante tal
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 213

sospecha, se deben solicitar pruebas de fosfatasa ácida o de


proteína p30. Las muestras se toman si el asalto ocurrió 48
horas antes del examen, después de ese intervalo de tiempo su
valor es discutible.

Además de los cultivos para gonorrea, también se deben tomar


muestras de sangre para pruebas serológicas, de ADN y pruebas
de VDRL y HIV.

2. Examen visual del área genital

Luego de tomadas las muestras, se procede a la inspección


delicada del periné, del área perianal y especialmente del introito
y del himen. (Figura 27)

El tipo de lesión encontrada varía de acuerdo a la localización


del trauma: los desgarros se ven sobre todo en el himen, en la
comisura posterior y en la fosa navicular; las excoriaciones
en los labios menores y las equimosis en el introito y alrededor
del himen.

Figura 27. Genitales externos femeninos


No es fácil visualizar las lesiones y es por eso que se han
propuesto dos técnicas complementarias para aumentar la
probabilidad de reconocerlas: la tinción con azul de toluidina
(permite la visualización de núcleos superficiales expuestos)
y la colposcopía (magnificación de los tejidos perianales, del
perineo y del introito con un colposcopio).
214 José V icente Pachar Lucio

11.2.3.3 LA DETERMINACIÓN DEL ACCESO CAR-


NAL POR VÍA VAGINAL

El examen pericial forense de acceso carnal por vía vaginal, es


distinto; según se trate de una mujer que nunca ha tenido coito
vaginal, o de una con vida sexual activa.

En la terminología jurídica, se entiende por virginidad, aquella


condición en la que una mujer no ha tenido relaciones sexuales
por vía vaginal. La prueba de tal condición sería la integridad
del himen. Al respecto, la tendencia moderna es la de no utilizar
el término "virginidad", así como tampoco el adjetivo "virgen",
ya que ambos se consideran denigrantes para la mujer.

El himen es una membrana, de diferente espesor,


particularidades y formas, constituida por una lámina
mesenquimal muy vascularizada, cubierta por un epitelio, que
cierra la entrada vaginal a modo de pliegue mucoso, presentando
un orificio central.

Si no tiene suficiente elasticidad, el himen se rompe, lo cual


puede ocurrir ante diversas situaciones, siendo el coito la manera
más reconocida. Esta ruptura es comúnmente denominada
desfloración, palabra que se sugiere reemplazar por el término
"desgarro".

Además del coito -sea vestibular o vaginal-, el himen también


puede sufrir desgarros ante un trauma genital accidental; es
decir, no relacionado a actividades sexuales. También se han
descrito desgarros himeneales durante la masturbación. Una
posibilidad adicional es la ruptura del himen durante el parto.
En este caso, los residuos del himen se llaman carúnculas
mirtiformes.

La interpretación de los hallazgos en el himen plantea serios


problemas, aún a los peritos más experimentados, debido a la
gran variabilidad en su morfología, dimensiones y de algunas
particularidades estructurales.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 215

En general, el himen viene a ser como un anillo que posee dos


bordes: el borde que lo une al vestíbulo vaginal se conoce como
borde de inserción; y el borde que conforma el orificio se conoce
como borde libre. Todo el "anillo" se denomina orla himeneal.

Existen innumerables clasificaciones de los hímenes de acuerdo


a sus características morfológicas (anular, semilunar, bilabiado,
trilabiado, coroliforme, fimbriado, cordiforme, septado,
cribiforme, microperforado, imperforado, entre otras). Sin em-
bargo, la forma del himen es solamente importante porque sirve
para conocer los puntos más frágiles donde pudiera producirse
un desgarro ante una penetración o manipulación.

Tradicionalmente, algunos autores especialistas en la materia


han descrito también la importancia del tamaño de la orla
himeneal, o el diámetro del orificio himeneal, ya que -según
afirman estos peritos-, ante una orla estrecha y orificio amplio,
se puede sospechar de maniobras de penetración digital con-
tinua. Muchos han descrito los valores "normales" del diámetro
transverso máximo del orificio del himen y de la orla himeneal,
resaltando que valores superiores del diámetro transverso, o
inferiores de la orla, son sugestivos de abuso.

Sin embargo, debemos señalar que recientemente, las


investigaciones han revelado que "pueden darse diferentes
medidas en función de la posición, el estado de relajación y la
técnica utilizada", por lo cual no se recomienda utilizar estas
mediciones como método de interpretación de hallazgos.

Habiendo tratado los conceptos forma y dimensiones del himen,


abordaremos las dos condiciones de mayor relevancia médico
forense para la determinación de acceso carnal por vía vaginal:
la integridad y la elasticidad del himen.

Un himen está íntegro cuando no presenta desgarros. Los


desgarros, son rupturas traumáticas del himen en sus puntos
débiles (más frecuentemente en la porción posterior del himen,
es decir, entre las 4 y las 8 según la carátula del reloj).
216 José V icente Pachar Lucio

Para que un desgarro se considere tal, la solución de continuidad


(ruptura) de la orla himeneal debe extenderse de manera
completa desde el borde libre del himen hasta su borde de
inserción. (Figura 28).

Figura 28. Desgarro vs escotadura del himen


Cuando son recientes (menos de diez días), los bordes del
desgarro presentan cambios inflamatorios agudos: están
irregulares, edematosos (hinchados), friables (sangrantes) y
eritematosos (enrojecidos). A esto se le ha denominado
desfloración de reciente data. En cambio, cuando el aspecto
de los bordes del desgarro es liso, de color blanquecino rosáceo
-por el proceso de cicatrización-, se considera que la ruptura
ocurrió hace más de diez días, y se le denomina desfloración
antigua o de vieja data.
El evaluador debe tener la suficiente destreza para diferenciar
un desgarro de una escotadura; ya que, aquél es indicativo de
trauma, mientras ésta última no: las escotaduras son hendiduras
naturales o muescas del borde libre del himen, y pueden tener
poca profundidad o llegar casi hasta el borde de inserción.
También se ha llegado a afirmar que las escotaduras, para ser
consideradas como tales, deben ser simétricas; es decir, con
imagen "en espejo". Sin embargo, la mayoría de los autores
consideran que éstas pueden ser únicas y; cuando múltiples, no
son necesariamente simétricas.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 217

Al igual que todas las demás lesiones traumáticas en el cuerpo


humano, los desgarros o rupturas himeneales pasan por un
proceso de inflamación aguda y reparación del tejido, proceso
que tiene como objetivo final la restauración de la continuidad
anatómica.

Macroscópicamente, en las primeras 24 horas del trauma, la


ruptura tiene márgenes con cambios inflamatorios agudos
(edema, lo que le da un aspecto redondeado, y hemorragia); el
resto del himen también presenta cambios similares. En el área
vecina a la ruptura, el himen pierde su epitelio, dejando áreas
denudadas con intensa hiperemia; los márgenes del desgarro
sangran a la mínima manipulación.

A las pocas horas, comienzan a formarse coágulos grises-


blanquecinos que cubren los márgenes de la ruptura.

Después de las 24 horas, en los márgenes se depositan falsas


membranas de color gris amarillento que al desprenderse
provocan hemorragias; la hiperemia es intensa en el introito
vaginal. En la colposcopia se observa marcada dilatación de
los vasos sanguíneos.

Hasta los 3 - 4 días, lentamente, ante la falta de un factor irritativo,


se reduce el edema en el margen roto, pierde la forma
redondeada y desaparecen los depósitos pseudo membranosos.
El sangrado por el margen de la ruptura es mínimo y desaparece
la hiperemia.

Con respecto a la integridad del himen, durante muchos años


se ha tenido como máxima el hecho de que, una vez desgarrado,
los bordes del himen cicatrizan por separado. Este es el
fundamento para que se considere que, una vez transcurrido
los diez días de la cicatrización de los bordes del desgarro, el
himen se verá igual en adelante.

Sin embargo, lejos de facilitar la interpretación de este hallazgo,


investigaciones recientes han demostrado que es posible que
los desgarros del himen se curen rápidamente, y sin dejar
218 José V icente Pachar Lucio

evidencias. Este simple enunciado tiene una enorme repercusión


en la consecuencia jurídica del examen médico forense, ya que
prueba que la ausencia de un desgarro del himen no descarta la
posibilidad de que haya ocurrido una penetración. Así, puede
inferirse que, más allá de los resultados del examen del área
genital, la historia narrada por la supuesta víctima tiene mayor
relevancia que cualquier hallazgo físico.
La elasticidad del himen, mayormente determinada por la
influencia hormonal luego de la pubertad, puede permitir que el
himen tenga tal distensibilidad, que permita el paso de un pene
erecto (u otro objeto con características peniformes) a través
de él, sin llegar a desgarrarlo. En lenguaje jurídico, esta condición
se conoce como himen complaciente. Este término, igual que
otros ya mencionados, no es adecuado, y en la literatura médica
de la especialidad se utiliza el adjetivo dilatable para calificar
este tipo de membrana.

Obviamente, al no desgarrarse ante un coito, este tipo de himen


no permite determinar la ocurrencia de penetraciones previas
al examen.

Sin depender de cuánta elasticidad tengan, existen hímenes que,


por tener una orla estrecha y orificio amplio, también permiten
el paso del miembro viril u objeto reniforme sin desgarrarse.
Este tipo de himen se conoce como himen dilatado. En este
caso, no se modifica la forma del himen ante la penetración; a
diferencia del himen dilatable, que sí se distiende durante la
penetración y luego retorna a su forma habitual.

Al no sufrir desgarros durante la penetración vaginal, este tipo


de himen tampoco permite inferir si hubo acceso carnal o sexual.

Por lo tanto, en ambos casos, la premisa válida es que, ante la


presencia de un himen dilatable o de un himen dilatado, no es
posible afirmar ni descartar que haya ocurrido una penetración.

La demostración de un coito reciente en una mujer, también


puede hacerse al encontrar la presencia de líquido espermático
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 219

o de espermatozoides en muestras tomadas de la vagina, ano


y/o boca.

11. 2. 3.4 EXAMEN DE LA REGIÓN ANAL

Si hubo intento o consumación de sexo anal, tanto en hombres


como en mujeres, se examinan las regiones, anal y perianal,
buscando lesiones.

El ano es la parte anatómica terminal del tracto digestivo. En


reposo, está cerrado y tiene forma de hendidura. Cuando está
dilatado tiene forma circular, se abre y cierra por la acción de
los esfínteres (interno y externo).

Del orificio anal, en dirección radial, salen los pliegues, que son
más evidentes, durante la contracción del esfínter; y de aspecto
aplanado con la dilatación.

El examen de la región anal se hace colocando a la persona en


posición genu pectoral.

TÉCNICA: Comienza con la inspección, en posición genu-


pectoral (Figura 29)y la toma de muestras; hisopos, frotis y
cultivos por gonococos; luego, se buscan signos de trauma agudo
o de coito habitual.

Figura 29. Posición para el examen anal

Son signos de violencia reciente: Edema, hemorragia, fisuras y,


si el trauma fue intenso, ruptura del esfínter con pérdida del
tono (parálisis antiálgica). Foto 18.
220 José V icente Pachar Lucio

Foto 18. Lesiones anales agudas

Signos de coito habitual: Los cambios de penetración anal como


forma de práctica sexual habitual no son específicos. Se han
descrito: región anal infundibuliforme (en forma de embudo),
orificio más grande por relajamiento del esfínter, borramiento
de los pliegues, cicatrices.

11.2.4 EXÁMENES DE LABORATORIO

Además de las muestras ya citadas, se deben tomar las


siguientes (algunas incluidas en el kit de asalto sexual): prueba
de embarazo, saliva, cabellos, vello púbico, pelo anal (por el
método del peinado). Es conocido que el cabello y los vellos
púbicos pueden ser transferidos del asaltante a la víctima y de
la víctima al asaltante durante el asalto; residuos ungueales

La toma de muestras incluye los hisopos y frotis que se toman


de las áreas anteriores y posteriores de los dientes frontales, de
las encías, debajo de la lengua y del área del paladar duro,
cuando se sospecha sexo oral. El cultivo por gonococos se
toma de la hipofaringe y del área de las amígdalas.

a. EXÁMENES DE TOXICOLOGÍA

Se toman muestras de sangre y orina para análisis toxicológicos


cuando la víctima o su acompañante (miembro de la familia,
amigo o policía) afirman que la víctima ha sido drogada, por el
o los asaltantes; o cuando el médico forense considera que, la
condición médica de la víctima justifica la toma de las muestras.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 221

El uso de substancias para sedar a una persona y consumar un


delito no es un hecho nuevo. En la literatura de la especialidad
se ha informado de compuestos y medicamentos que pueden
ser usados para facilitar la comisión de un asalto sexual.
Medicamentos como el Rohypnol o el Gamma -
Hydroxybutirato (GHB), se pueden mezclar con alcohol u otras
bebidas para incapacitar a una persona. También la
escopolamina (burundanga) es empleada con fines criminales.

Una vez que la víctima se recupera de los efectos del


medicamento, se le hace difícil recordar los eventos que
siguieron a la toma de esa sustancia, lo cual explica que la
víctima puede no haberse dado cuenta del asalto o de cuándo y
cómo fue drogada.

Los efectos del Rohypnol y del GHB son similares: mareo,


sensación de cabeza ligera, confusión, disminución de la presión
arterial y pérdida de la memoria que puede durar hasta 24 horas.
El médico forense debe estar atento a la posibilidad del uso de
este producto y pedir a la víctima que describa cualquier síntoma
que indique su uso. Ambos medicamentos pueden ser detectados
en la sangre entre 4 a 35 horas después de la ingesta, y hasta
72 horas en orina en el caso del Rohypnol.

La escopolamina causa enrojecimiento cutáneo, sin sudoración;


disminución de las secreciones glandulares con resequedad de
la boca, sed, dificultad para deglutir y hablar; pupilas dilatadas,
de reacción lenta a la luz, visión borrosa; taquicardia, aumento
de la presión arterial, fiebre. Amnesia temporal y sonambulismo.
Se metaboliza rápidamente por lo cual un resultado positivo
sólo se obtendrá si se toma la muestra poco tiempo después del
consumo.

11.3 EL INFORME MÉDICO FORENSE

El informe pericial de los casos de violación debe ser lo más


completo y minucioso posible, incluyendo la documentación gráfica
y fotográfica correspondiente. Se deben anotar:
222 José V icente Pachar Lucio

Œ Datos generales e historia personal de la víctima.

ΠHistorial actual del acto

ΠExamen general

ΠExamen genital

ΠComentarios e interpretaciones

ΠMuestras tomadas

ΠConclusiones

Œ Bibliografía

11.4 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES

En nuestro país, le corresponde al agente de instrucción del


Ministerio Público, investigar los aspectos subjetivos y
circunstanciales de la comisión del delito (si hubo o no coacción o
intimidación, y si hubo o no consentimiento). En cambio, al médico
forense le corresponde aportar las pruebas científicas que confirman
o niegan los aspectos subjetivos investigados.

Desde el punto de vista teórico, el perito médico debería examinar


a la presunta víctima, al sospechoso, y visitar la escena en donde
probablemente ocurrió el hecho.

Si la víctima es examinada poco tiempo después de la comisión del


delito, en su ropa y en su cuerpo se pueden encontrar algunas evidencias
provenientes del agresor o de la escena; por el contrario, las
posibilidades de encontrar evidencias físicas disminuyen en proporción
directa al tiempo transcurrido entre el asalto y el examen.

Cuando ha habido violencia física asociada a la penetración, el


aspecto de las lesiones depende de la intensidad y duración del
trauma, de las características del himen, de la existencia previa de
factores irritativos en esa área anatómica (leucorrea, contacto sexual
repetido, lavado con antisépticos, lesiones inflamatorias de la mu-
cosa, etc.) y del tiempo de evolución antes del examen.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 223

En casos de contacto sexual violento, también se pueden en contrar


lesiones traumáticas en las paredes vaginales, en el periné y en la
región anorrectal.

La limitación física de la víctima se puede evidenciar al exponer las


lesiones traumáticas (excoriaciones, equimosis) que sustenten que
hubo una lucha entre las partes.

La víctima puede presentar diversas lesiones que son causadas por


golpe, compresión, mordedura, etc. La localización de estas lesiones
es variada: en el rostro, en el cuero cabelludo, en las caras internas
de los muslos (Ver examen de la víctima de violación).

En algunos casos inclusive puede haber lesiones corporales graves,


como por ejemplo, trauma cráneo encefálico con pérdida del
conocimiento, que deja a la víctima imposibilitada de defenderse o
de expresar su voluntad.

Al examinar al presunto agresor, es posible encontrar lesiones cor-


porales producto de los movimientos de lucha y defensa de la víctima;
por lo general estas lesiones no son graves (excoriaciones,
mordeduras), y su documentación tiene indudable valor en el marco
de la investigación.

Los desgarros y rupturas de la ropa de las partes involucradas pueden


indicar lucha entre la víctima y el agresor; las manchas de sangre y
esperma en ropas, sábanas u objetos, se pueden examinar
posteriormente y ayudan a documentar el contacto sexual, aunque
la víctima sea examinada días después de que ocurra el incidente.
De todo lo anterior se desprende que no se puede demostrar, con
certeza absoluta, que hubo contacto sexual con violencia, si no hay
lesiones traumáticas relacionadas al coito.

Además de la limitación física, existen otras formas de constricción


(psicológica o moral) que no pueden ser demostradas mediante el
examen clínico del médico forense.

En la demostración de la coacción física y de la coartación de la


expresión de la libre voluntad de la víctima, el peritaje médico forense
224 José V icente Pachar Lucio

puede tener un carácter decisivo; aunque algunas veces, solamente


brinda elementos de apoyo para la demostración de las partes
subjetivas de la investigación.

El elemento subjetivo del delito, puede ser magnificado por la víctima,


o inclusive falsificado con el fin de obtener un beneficio social (mat-
rimonio, ventajas materiales, etc.) o venganza.

Desde el punto de vista médico, se deben distinguir dos situaciones


en las que la víctima puede estar imposibilitada de defenderse o de
dar su consentimiento para el coito:

1. La existencia de trastornos psíquicos que alteren su juicio, su


comprensión e impidan la expresión libre de su voluntad. Entran
en esta categoría enfermedades mentales como retardo men-
tal, psicosis en período activo (esquizofrenia, trastorno afectivo
bipolar) o bien, trastornos mentales orgánicos.

2. La existencia de una condición física y mental, de carácter


transitorio, que genere trastornos que pongan a la víctima
indefensa e incapaz de consentir, como son las intoxicaciones
agudas que alteran la conciencia (por consumo de alcohol,
drogas ilícitas, hipnóticos, psicotrópicos etc.); alteraciones
patológicas graves con alteración del estado de conciencia
(choque, coma) y síndromes confusionales en las enfermedades
infecciosas o en los estados tóxicos.

11.5 ASPECTOS MÉDICO FORENSES DEL ABUSO


SEXUAL EN NIÑOS y ADOLESCENTES

En los menores de edad puede darse abuso físico, verbal, emocional


y sexual. El abuso sexual comprende:

a. Tocamientos y frotes con fines sexuales

b. Presenciar actividades sexuales de adultos, material


pornográfico y fotografías

c. Asalto o intento de asalto sexual


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 225

11.5.1 SIGNOS FÍSICOS SUGESTIVOS DE ABUSO SEXUAL


Se han descrito como signos inespecíficos: la dificultad reciente
para caminar o sentarse; los problemas somáticos crónicos: dolor
estomacal, vómitos, dolor de cabeza; la presencia de manchas en la
ropa interior. Secreción anormal por la vagina o por el pene; la
presencia de enfermedades de transmisión sexual en el ano, los
genitales o en la boca. Dolor, hinchazón, o comezón en el área
genital; pérdida del control de los esfínteres, cuando ya lo tenía;
presencia de objetos extraños en orificios corporales.

La presencia de uno o de algunos de los signos anteriormente


expuestos, no significa obligatoriamente que el niño es o ha sido
abusado sexualmente.

11.5.2 EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE

La entrevista debe abordarse tomando en cuenta las particularidades


del caso; se trata de menores de edad en los cuales es fundamental
sostener la credibilidad del testimonio, por lo cual, la entrevista, el
examen y el dictamen deben ser completamente objetivos respetando
las normas y los principios éticos de la práctica pericial forense.
Siempre deberán cumplirse los requisitos básicos de confidencialidad,
respeto, prudencia, sin pasar por alto el debido consentimiento.

El examen sigue los mismos pasos que en los adultos: inspección de


prendas de vestir, examen externo, examen de la cavidad oral, exa-
men del área genital y anal, toma de muestras y registro y
documentación de los hallazgos.

TÉCNICA

El examen genital y anal comienza con la inspección visual externa.


La posición para el examen depende de la edad y colaboración del
o de la examinada: posición ginecológica en las adolescentes, "de
rana" o en el regazo de la madre en niñas pequeñas y genupectoral
en los varones.

En la valoración de los hallazgos deberá considerarse que la anatomía


genital de los niños permanece constante hasta la pubertad y que
226 José V icente Pachar Lucio

las dimensiones de los orificios (vaginal y anal) no corresponden


con las del diámetro de un pene promedio de adulto.

En la adolescencia, se desarrollan los caracteres sexuales


secundarios y la morfología del área genital cambia: los labios
mayores y menores comienzan a engrosarse, aparece vello en los
labios mayores y pigmentación en los menores. El orificio del himen
aumenta con el desarrollo, las glándulas secretantes de mucosidades
se hacen activas, las mucosas se engruesan, se hacen rosadas y se
humedecen por las secreciones de las glándulas vestibulares.
También hay variaciones de la flora vaginal por la influencia de los
procesos irritativos e infecciosos de la vulva-vagina.

TIPOS DE ACTIVIDAD SEXUAL

En los niños, una actividad sexual no es sinónimo de penetración


del pene en el ano o en la vagina; porque, en la comisión de estos
delitos pueden darse diferentes tipos de prácticas con fines sexuales
que no necesariamente incluyen la penetración.

PENEALISMO: es la utilización del pene como medio erótico


para la consumación de actividades copulares (pseudo coitos) en
diferentes regiones del cuerpo. Por frotamiento: Coito vestibular
(narvasadata), crural (interfemora), axilar (axilismo), intermamario
(a mammilla o mazofalacia), internalgas (pigofilia).

LESIONES

Maria Gabriela Ragogna, médica especialista argentina, propuso la


siguiente clasificación de hallazgos anogenitales en menores con
sospecha de asalto sexual.

CLASE I: Sin datos de asalto sexual. Examen genital normal

CLASE II: Hallazgos inespecífico (Posible Abuso). Vulvitis lesiones


por rascado, aumento de la vascularización del introito vaginal, fisuras
en la piel o excoriaciones en la horquilla vulvar, coalescencia de
labios menores, presencia de secreción o flujo vaginal, presencia
de condilomas en niña menor de dos años.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 227

En la zona anal: presencia de hiperpigmentación o eritema peria-


nal, apéndices cutáneos perianales, disminución de los pliegues
perianales, congestión venosa, fisuras anales, dilatación anal con
materia fecal en la ampolla rectal.
CLASE III: Hallazgos específicos (Probable abuso) Presencia de
uno o más signos sugestivos de asalto sexual: desgarros recientes o
cicatrizales del himen, aumento del diámetro del orificio himeneal
para la edad, desgarro de la mucosa vaginal, marcas de dientes u
otros signos traumáticos como heridas o equimosis en la vulva,
presencia de gérmenes de transmisión sexual (tricomonas vaginales,
chlamydia trachomatis en niña mayor de tres años, HSV2)
condilomas en niñas mayores de dos años.

En la zona anal: desgarros superficiales o profundos, cicatrices o


tunelización, laxitud del esfínter anal, presencia de condilomas u
otros patógenos de transmisión sexual, dilatación anal mayor a 20
mm. Sin material fecal en la ampolla rectal.
CLASE IV: Hallazgos de certeza (Evidencia definitiva) Presencia
de espermatozoides o líquido seminal en el cuerpo de la niña.
Embarazo. Evidencia del uso de la fuerza brusca o traumatismo
penetrante, tal como la laceración del himen hasta la base (desgarro
completo). Cultivos positivos para Neisseria Gonorrhoae, serología
positiva para sífilis o HIV.

Un desgarro, de forma triangular con la base en el margen anal,


conocido como "signo de Wilson Jhonston", también es reconocido
como un signo de penetración forzada.

11.5.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESIONES EN


NIÑAS
Al nacimiento, el himen es grueso, completo y cubre el introito; días
más tarde, al caer el nivel de hormonas recibidas de la madre, se
vuelve delgado y translúcido. Engrosa de nuevo al iniciar la pubertad.

Debido a las características de la forma y composición del tejido,


las lesiones del himen en niñas mayores y adolescentes se pueden
curar con escasa o nula cicatrización residual.
228 José V icente Pachar Lucio

Los desgarros himeneales de una adolescente, si están por arriba


de las 9 y las 3, según las manecillas del reloj, son consecuencia de
trauma y/o maniobras digitales (masturbación); los localizados por
debajo de las 9 y las 3, se relacionan con mayor frecuencia a
penetración. En las niñas pequeñas, la penetración vaginal es
excepcional.

Antes de pronunciarse sobre la posibilidad de un abuso sexual, el


médico forense debe considerar que los cambios morfológicos
encontrados pueden ser consecuencia de procesos infecciosos o
alérgicos: vulvovaginitis, eczema, dermatitis del pañal, celulitis pe-
rianal; parasitosis (oxiuros); mala higiene, prácticas masturbatorias,
estreñimiento crónico, verrugas perinatales; trauma (caída en
horcajadas o lesión genital en hecho de tránsito). El pequeño grosor
de los labios vestibulares de una niña permite una mayor exposición
de la vagina a la contaminación bacteriana y viral a partir del ano,
particularmente durante sus deposiciones y en el medio ambiente
durante el juego.

11.5.4 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES

La valoración pericial de menores con historia de abuso sexual es


compleja, delicada y requiere de la opinión de médicos con suficiente
experiencia y cocimientos.
No es fácil diagnosticar el abuso sexual en niños(as) porque además
de tratarse de un tema polémico, por la interpretación de los
hallazgos, se complica cuando se suman falsas denuncias e
interpretaciones equivocadas de los médicos sin formación ni
experiencia forense. Es por eso que el abordaje pericial del abuso
sexual en niños (as) debe ser multidisciplinario y completo; incluyendo
además, la participación del perito médico forense, de Psicólogos,
Psiquiatras, Pediatras y Trabajadores Sociales.

La primera tarea pericial, en adolescentes, es dictaminar si


efectivamente se trata de un menor de edad. El dictamen se basa
en el análisis del peso y de la talla, de las características psicomotoras,
del examen del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y
del análisis odontológico.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 229

En la mayor parte de los casos evaluados, los hallazgos físicos de


abuso sexual son mínimos o nulos. Las razones más frecuentes son:

a. Se presenta la denuncia días, semanas o meses después


de la supuesta comisión del hecho.

b. Actos con fines sexuales realizados en largos periodos de


tiempo.

c. Tipo de actos: tocamientos o maniobras de estimulación


con fines sexuales, sin dejar lesiones.

d. En el abuso por vía anal, los cambios de la penetración son


variables dependiendo del tiempo transcurrido desde el
momento del hecho hasta el momento del examen médico
forense; del grado de violencia ejercido en el acto (grado
que se relaciona con la desproporción anatómica genital
entre las partes investigadas); de la práctica de maniobras
previas de dilatación y/o del uso de lubricantes para facilitar
la penetración.

El borramiento de los pliegues radiales, ano infundibular y la


relajación importante del esfínter anal con pérdida de su competencia,
se consideran signos posibles de penetración crónica. En menores
con retraso mental, la hipotonía del esfínter anal, no es un hallazgo
determinante de penetración anal.

En todos los casos evaluados, el examen temprano permite


reconocer y documentar lesiones transitorias: edema, eritema, etc.
Sin embargo, es importante reiterar que, muchos tipos de abuso de
menores con fines sexuales, no causan cambios morfológicos
evidentes y reconocibles. Un examen anogenital normal no descarta
la posibilidad de abuso sexual.

11.6 PRÁCTICAS SEXUALES CON LESIONES


PERSONALES

Una actividad sexual violenta puede resultar en daño físico por


lesiones traumáticas. Las prácticas sádicas, forma de humillación,
230 José V icente Pachar Lucio

maltrato y tortura en un contexto sexual, pueden tener como


consecuencia lesiones personales de diferente gravedad y extensión,
que pueden incluir el homicidio. El masoquismo, práctica asociada
al sadismo, que presupone la satisfacción sexual condicionada a la
humillación y tortura causadas por otra persona, también puede
asociarse a daño físico con lesiones de diversa intensidad.

Algunas prácticas, homo o heterosexuales, incluyen formas de asfixia


(estrangulación manual, compresión del cuello). En los casos fatales,
en el cadáver, hay signos generales de asfixia y lesiones cervicales.

11.7 VIOLACIÓN Y HOMICIDIO

El asalto sexual en una víctima de homicidio, puede haber ocurrido


sin lesiones traumáticas mayores; es por eso que el médico forense
debe tener en mente esa posibilidad cuando la escena o el perfil de
la víctima lo sugieran.

En la mayor parte de los casos de violación y posterior homicidio, la


víctima muere a consecuencia de trauma contundente o por
estrangulación manual.

Los instrumentos usados para causar las lesiones, o inmovilizar a la


víctima, están disponibles en el lugar del hecho y a menudo reflejan
lo impulsivo y emocional del acto.

En la necropsia se deben buscar y documentar:

a. Signos de estrangulación manual o por ligadura

b. Evidencias de restricción física: ataduras, mordaza

c. Mordeduras

d. Lesiones traumáticas en las regiones anal y genital

e. Lesiones de defensa

f. Evidencias serológicas o de otra naturaleza que confirmen el


asalto sexual y permitan la identificación del o de los asaltantes.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 231

La técnica del examen de necropsia incluye el uso del kit de asalto


sexual. Es importante tener presente que en la ropa y prendas de
vestir de la víctima puede haber valiosa evidencia traza y biológica,
por lo cual deben ser cuidadosamente examinadas, secadas y
enviadas al laboratorio lo más pronto posible. Todas las muestras
deben tomarse antes de que se lave el cuerpo. (Foto 19)

Foto 19. Violación y homicidio

Otras muestras que deben tomarse son: uñas de los dedos de las
manos, cabellos y pelos, saliva, hisopos por espermatozoides de la
cavidad oral, del ano, de la vagina y de cualquier área sospechosa;
sangre para tipaje sanguíneo, ADN y análisis de toxicología.

Después de la toma de muestras, se limpia el cuerpo y se procede


a la autopsia. En todos estos casos es obligatoria la disección por
planos del cuello, inclusive cuando la causa de la muerte parece
obvia. También se recomienda la remoción en bloque, y el examen
por separado de la vulva, la vagina, de los genitales internos y del
ano. Si se encuentran perforaciones de estas partes anatómicas
debe considerarse la posibilidad de coito forzado, violento o el uso
de instrumentos o cuerpos extraños con propósitos sexuales.
232 José V icente Pachar Lucio

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234 José V icente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 235

CAPÍTULO 12
ABORTO

OBJETIVO

Conocer los conceptos y aspectos legales del delito de aborto. Los


procedimientos y técnicas de la evaluación pericial médico forense
y las consideraciones médico legales de los hallazgos.

12.1 INTRODUCCIÓN

La palabra aborto proviene del latín "abortus"; se usa para describir


la interrupción de un proceso o actividad. En medicina se refiere a
la interrupción del embarazo.

Existe una clara diferencia entre las definiciones médica y legal del
aborto.

DEFINICIÓN MÉDICA: Terminación del embarazo por


cualquier medio antes de que el feto esté lo suficientemente
desarrollado para sobrevivir fuera del útero; es decir, antes de que
sea viable.

DEFINICIÓN LEGAL: Aborto es la muerte del producto de la


concepción por interrupción violenta del proceso de desarrollo en
cualquier momento del embarazo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido algunos


criterios para definir y clasificar los abortos:

a. Aborto ciertamente provocado: Cuando la misma mujer


provee la información de provocación del aborto; cuando tal
información proviene de un trabajador de la salud o de un familiar
(cuando la mujer está muriendo), y cuando hay evidencia de trauma
o un cuerpo extraño en el tracto genital.
236 José V icente Pachar Lucio

b. Aborto probablemente provocado: Cuando la mujer tiene


signos de aborto acompañados de sepsis o peritonitis, y la mujer
afirma que se trata de un embarazo no planificado (ella estaba
usando anticonceptivos durante el ciclo de concepción o no estaba
planificando por otras razones que un embarazo deseado).

c. Aborto posiblemente provocado: Si solamente una de las


condiciones anteriores está presente y,

d. Aborto espontáneo: Si no hay ninguna de las condiciones


descritas anteriormente o la mujer afirma que el embarazo era
planificado y deseado.
El aborto espontáneo ocurre de forma natural, sin la participación
directa de terceros. Se considera que ocurre aproximadamente en
un 15% de todos los embarazos y se puede manifestar como
amenaza de aborto, aborto inevitable, incompleto, completo o fallido.
El aborto provocado es la interrupción deliberada del embarazo, ya
sea por la propia embarazada o por otra persona, mediante la utilización
de agentes físicos, químicos, maniobras o procedimientos abortivos.

11.2 ASPECTOS LEGALES

El delito de aborto, como interrupción provocada del embarazo,


está tipificado en nuestro Código Penal, Sección 3ª, Aborto
provocado:

Artículo 141: La mujer que cause su aborto o consienta que alguien


se lo practique, será sancionada con prisión de uno a tres años.

Artículo 142: Quien provoque el aborto de una mujer con el


consentimiento de ella, será sancionado con prisión de tres a seis años.

Artículo 143: Quien provoque el aborto de una mujer sin su


consentimiento o contra su voluntad, será sancionado con prisión
de cuatro a ocho años.

Si, por consecuencia del aborto o de los medios usados para


provocarlo, sobreviene la muerte de la mujer, la sanción será de
prisión por cinco a diez años.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 237

Las sanciones que aquí se establecen se aumentarán en una sexta


parte si el culpable de la provocación del aborto es el compañero o
conviviente.

Artículo 144: No se aplicarán las penas señaladas en los artículos


anteriores:

1. Si el aborto es realizado, con el consentimiento de la mujer,


para provocar la destrucción del producto de la concepción
ocurrida como consecuencia de violación carnal, debidamente
acreditada en instrucción sumarial.

2. Si el aborto es realizado, con el consentimiento de la mujer, por


graves causas de salud que pongan en peligro la vida de la
madre o del producto de la concepción.
En el caso del numeral 1 es necesario que el delito sea del
conocimiento de la autoridad competente y que el aborto se practique
dentro de los dos primeros meses del embarazo; y en el caso del
numeral 2, corresponderá a una comisión multidisciplinaria,
designada por el Ministerio de Salud, determinar las causas graves
de salud y autorizar el aborto. En ambos casos, el aborto debe ser
practicado por un médico en un centro de salud del estado.
El médico o profesional de la salud que sea asignado por la comisión
multidisciplinaria designada por el Ministerio de Salud o por sus
superiores para la realización del aborto tiene el derecho de alegar
objeción de conciencia por razones morales, religiosas o de cualquier
índole, para abstenerse a la realización del aborto.
El numeral 2, del Artículo 144, implica el concepto de ABORTO
TERAPEÚTICO (interrupción del embarazo por razones médicas
de la madre). Debido a los constantes avances de la Medicina
contemporánea son pocas las enfermedades maternas que pueden
considerarse de riesgo muy grave para la vida de la madre: diabetes
severa complicada, enfermedades cardíacas o renales avanzadas y
enfermedades auto inmunes y psiquiátricas graves. Entre las
enfermedades cardíacas asociadas a muerte materna están la estenosis
mitral severa, la coartación de la aorta, la tetralogía de Fallot no corregida,
la estenosis aórtica, el infarto del miocardio y las prótesis valvulares.
238 José V icente Pachar Lucio

Así mismo, de acuerdo a nuestra legislación, se interpreta que el


aborto puede practicarse cuando está en peligro la vida del producto
de la concepción. En este grupo de riesgo se podrían considerar:
los estados incompatibles con la vida del feto, como la anencefalia,
las trisomias 13, 18 y 21; los defectos abiertos y cerrados del tubo
neural; las anomalías de extremidades o del rostro; los defectos de
la pared torácica o abdominal; las calcificaciones intracraneales
sugestivas de enfermedad viral; los defectos diafragmáticos, la agen-
esis renal, algunos casos de hidrocefalia y muchas condiciones
cardíacas hipoplásicas incompatibles con la vida.

De acuerdo a lo establecido en el numeral 1 del Artículo 144, en


Panamá es autorizada la interrupción del embarazo que resulta de
violación. En este caso, la afectada debe acudir a denunciar la
comisión del delito ante las autoridades del Ministerio Público, quienes
la referirán al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses,
para constatar la presencia de la gestación y establecer que está
dentro de los dos meses de evolución fijado por la ley.

En el Código Judicial, Artículo 2085 se establece lo siguiente sobre los


objetivos de la peritación en los casos de aborto: "En los casos de aborto
se dejará constancia de la gestación, los signos demostrativos de la muerte
o la expulsión violenta del producto de la concepción, el tiempo aproximado
del embarazo, las causas que hayan determinado el hecho y si pudo
haber sido causado por la madre, o por un tercero, de acuerdo o contra la
voluntad de aquella y las demás circunstancias que requiere el Código
Penal para poder determinar la gravedad del delito".

12.3 PERITAJE MÉDICO FORENSE

El peritaje médico forense comprende el examen de la escena del


hecho, de la mujer sospechosa y del feto

A. EXAMEN DE LA ESCENA DEL HECHO

En el lugar en donde se ha cometido el aborto, se podrían


encontrar indicios y rastros de la consumación del delito: restos
de la placenta en el instrumental utilizado, manchas de sangre,
de líquido amniótico, meconio o vernix caseoso; instrumental
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 239

ginecológico (curetas, dilatadores, espéculos, sondas de caucho


o histerómetro); medicamentos relacionados a prácticas
abortivas: agentes oxitócicos, analgésicos, anestésicos y
soluciones parenterales; camilla ginecológica, estribos y correas
sujetadoras; fragmentos de tejidos fetales o restos ovulares.

B . EXAMEN DE LA MUJER SOSPECHOSA

Al examen físico de la mujer sospechosa, se buscan signos


para establecer el diagnóstico de embarazo, huellas de
manipulación del cuello uterino y signos de evacuación reciente
del contenido del útero, incluyendo el examen microscópico del
legrado uterino. Además, se toman muestras para la prueba de
embarazo y exámenes de toxicología

C. EXAMEN DEL FETO

Son varios los objetivos del examen del feto:

DETERMINACION DE EDAD GESTACIONAL: Para el


cálculo del tiempo de embarazo se aplica la Regla de Hess: Du-
rante los primeros 5 meses la edad gestacional corresponde a la
raíz cuadrada de la estatura; por ejemplo, si el feto tiene una longitud
cráneocaudal de 9 cm., le corresponde una edad gestacional de 3
meses; si mide 16 cm., tendrá una edad gestacional aproximada de
4 meses.

Después de los 5 meses


de edad gestacional, la
misma se calcula
dividiendo la talla en cm.
entre 5; por ejemplo, si
mide 30 cm. su edad
gestacional aproximada
es de 6 meses. Figura 30

Figura 30. Desarrollo embrionario y fetal


240 José V icente Pachar Lucio

En el examen del producto que murió en el útero, se buscan signos


de maceración que indiquen cuánto tiempo permaneció muerto
dentro del saco amniótico.

MEDIO EMPLEADO: La demostración de los medios empleados


es compleja y aporta pocos elementos para la demostración del
carácter espontáneo o provocado del aborto, especialmente al exa-
men fetal. Pocas veces, lesiones bien definidas permiten identificar
la utilización de algún instrumento quirúrgico (curetas, pinza de aros
o instrumentos punzantes).

DIAGNÓSTICO DE MUERTE: Una de las situaciones médico-


legales que se le plantea al médico forense es la interrogante de si
el producto de la gestación nació vivo o ya estaba muerto al momento
de su salida del vientre materno. Estos aspectos serán tratados en
el capítulo correspondiente a la muerte traumática del recién nacido.

12. 3.1 DIAGNÓSTICO DE ABORTO PROVOCADO

El aborto provocado implica la práctica de procedimientos para


poner fin a un embarazo no deseado; se realiza de manera clandestina
por personas sin las aptitudes profesionales necesarias y en un ámbito
que no garantiza la aplicación de principios médicos básicos. Es
causa de altos índices de morbilidad y mortalidad en mujeres en
periodo reproductivo con serias consecuencias psicológicas,
sanitarias, sociales y económicas.

12.3.2 DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO

El embarazo comienza con la fecundación, fusión de dos células


sexualmente diferentes (óvulo y espermatozoide) que resulta en la
formación de un cigoto o huevo. Esta unión se da en el interior de la
trompa uterina, posteriormente, sigue el proceso de desarrollo con
la segmentación y evolución del huevo hacia el estado de embrión y
el feto.

La fecundación extracorpórea (in Vitro) se da cuando el óvulo es


artificialmente inseminado en el laboratorio, incubado en un medio
nutritivo adecuado y después trasladado al útero, que ya ha sido
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 241

preparado hormonalmente para la anidación, operación denominada


transferencia del embrión.

El producto de la concepción se denomina embrión hasta la octava


semana, cuando alcanza su forma definitiva, y feto desde el tercer
mes hasta la expulsión natural, o por operación cesárea, del vientre
materno. El feto, tiene todos sus órganos completos y su forma
corporal está totalmente desarrollada, se nutre de la madre por
medio de la placenta y del cordón umbilical.

El embarazo o estado de gravidez, es el período de tiempo que


transcurre desde la fecundación hasta el parto. En el ser humano,
este período es de 273 a 281 días; de 40 semanas ó 9 meses calendario.

La duración del embarazo se calcula en semanas, empezando a partir


del primer día de la última menstruación, los elementos médicos
utilizados para establecer su diagnóstico son clínicos y de laboratorio:

a. DATOS CLÍNICOS

Son aquellos cambios corporales anatómicos y fisiológicos en


la mujer embarazada.

Signos de probabilidad: amenorrea (ausencia de una


menstruación esperada), aumento de tamaño del útero con
ablandamiento de su cuello (demostrado a la exploración pélvica),
congestión en las mamas (por alteraciones hormonales), naúseas
con vómitos esporádicos.

Signos de certeza: Visualización y auscultación de actividad


fetal.
Cuando la autoridad solicita que el perito determine si una mujer
ha tenido un parto reciente, el médico deben considerar la
presencia de los siguientes elementos: Dilatación y laxitud del
introito vaginal, desgarros del periné, evidencia de episiotomía
(sutura quirúrgica de heridas en la vulva), útero aumentado de
tamaño con el cuello suave, dilatado y con algunos desgarros,
presencia de loquios, cambios en los senos (tensos, de pezones
oscuros), estrías gravídicas en la piel del abdomen.
242 José V icente Pachar Lucio

b. EXÁMENES DE LABORATORIO (PRUEBAS DE


EMBARAZO)

Son métodos aplicados para detectar la presencia de la hormona


placentaria gonadotropina coriónica (HCG), en la sangre y/o
en la orina de la mujer embarazada, mediante un análisis
inmunológico (Prueba de ORTHO).

El embarazo puede diagnosticarse alrededor de las 6 semanas


por medio de ecografía (ultrasonido). El movimiento del corazón
fetal es visible, en un ecógrafo de tiempo real, alrededor de las
6 semanas y se detecta en más del 95 % de los casos a las 8
semanas de gestación.

c. PRUEBAS ANATOMOPATOLÓGICAS:

Son análisis microscópicos que se practican en el material de


legrado o curetaje de la cavidad uterina de una mujer que ha
abortado recientemente.

El diagnóstico es positivo cuando en el examen del material de


legrado o del útero y sus anexos, se encuentran partes de la
placenta: vellosidades coriónicas, células deciduales o elementos
del trofoblasto, alteraciones del endometrio (Fenómeno de Arias
Stella), o la presencia del cuerpo amarillo gravídico en el ovario.

Foto 20. Restos placentarios en la cavidad uterina


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 243

12.3.3. MÉTODOS ABORTIVOS

A lo largo de la historia se han intentado diferentes métodos para


terminar un embarazo no deseado. En textos antiguos, se menciona
la utilización de laxativos (purgantes), eméticos (para provocar
vómito) y alcaloides. La manipulación abortiva ocasionaba
frecuentes complicaciones, principalmente hemorragias e
infecciones por retención del producto de la gestación, de partes de
la placenta o de las membranas ovulares.

La introducción de la dilatación y curetaje quirúrgicos en el siglo


XIX, disminuyó la morbilidad y mortalidad relacionadas a la práctica
de abortos.

Los métodos abortivos se dividen según su mecanismo de acción y


según su naturaleza (uso de sustancias químicas o de agentes
físicos).

De acuerdo al mecanismo de acción los métodos abortivos son:

a. Directo por manipulación cervical y/o inserción de objetos


o medicamentos en el útero: Sonda plástica sola o como
medio para inyectar líquidos tóxicos; introducción de objetos
puntiagudos (alambre, agujetas, palillos). Introducción de
tabletas o pastillas de medicamentos en el fondo de saco
vaginal.

b. Medicamentosos: Empleo, vía oral, de productos


farmacéuticos (Misoprostol, prostaglandinas, estrógenos)

La Mifepristona (RU 486), conocida como la "píldora del día


siguiente", es un bloqueador de receptor progesterónico, que
cuando se usa combinada con una prostaglandina, es muy eficaz
para terminar la gestación antes de la séptima semana.

Prostaglandinas: estimulan las contracciones uterinas, se utilizan


como óvulos vaginales o inyecciones. Se usa en combinación
con Mifepristona u oxitocina. Se pueden usar en el segundo y
tercer trimestre del embarazo.
244 José V icente Pachar Lucio

En Panamá está prohibida la venta comercial sin receta médica


del producto comercial Cytotec (Misoprostol), medicamento
indicado para el tratamiento de la úlcera péptica y la gastritis
medicamentosa, pero obviamente, contraindicado en el embarazo.

c. Métodos quirúrgicos

La técnica quirúrgica más frecuentemente utilizada es la


aspiración del contenido uterino (legrado aspirativo); algunas
veces es necesario un legrado instrumental de confirmación
diagnóstica (raspado instrumental de la mucosa de la cavidad
del útero tras una dilatación previa del cuello).

El procedimiento quirúrgico varía en función del tiempo de


embarazo.

PRIMER TRIMESTRE Si el embarazo no pasa de 12


semanas de gestación, previa colocación de anestesia, se realiza
la evacuación por presión negativa (aspiración al vacío) del
contenido uterino con una cánula.

SEGUNDO TRIMESTRE La técnica depende de las


semanas de amenorrea: Aspiración al vacío, embriotomía con
aspiración o curetaje y la inducción.

TERCER TRIMESTRE Por dilatación y curetaje, se dilata


el cuello uterino por varios días y luego se procede a la
extracción del feto.

Finalmente, cuando el embarazo está cerca de su término se


realiza la inducción del parto mediante el uso de oxitocina, o la
extracción del producto mediante una operación cesárea.

12.3.4 COMPLICACIONES

Las maniobras abortivas y los procedimientos quirúrgicos


practicados con fines abortivos pueden resultar en:

a. Muerte por inhibición: La inyección de algunas


sustancias en el útero, la ruptura de las membranas ovulares
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 245

o inclusive, la misma dilatación del cuello pueden accionar


negativamente sobre el sistema nervioso vegetativo, por
excitación ganglionar sacra, con el colapso de la presión
arterial y muerte inmediata. El diagnóstico definitivo de
muerte por inhibición se hace por eliminación de otras
probables causas de muerte.

b. Síncope por anestesia, complicación de la anestesia general.

c. Lesiones traumáticas: Rupturas del cérvix, perforaciones


uterinas, lesión de órganos vecinos. Las perforaciones pueden
interesar todo el espesor de la pared uterina cuando el cuerpo
extraño ha penetrado hasta la cavidad peritoneal.
d. Hemorragias: por atonía uterina (útero blando que no se
contrae); es más evidente, en el útero grávido de segundo
o tercer trimestre, por la fragilidad vascular y las lesiones
vasculares.
Las complicaciones post operatorias del aborto son precoces
(Hemorragia, infecciones, trombo embolismo); y tardías:
Trastornos menstruales, esterilidad, adherencias y enfermedad
inflamatoria pélvica crónica.
Las complicaciones del aborto provocado clandestino son
mucho más graves, que las que aparecen en la manipulación
quirúrgica abortiva; y por lo general, son más complejas si la
mujer demora en acudir a recibir atención médica.
1. Hemorragias: por retención de restos ovulares (elemento
que define la forma del aborto), o por lesiones traumáticas
que interesan el cuello, el cuerpo o fondo del útero y las
estructuras anatómicas vecinas (recto, sigmoides, vejiga
urinaria). Estas hemorragias son considerables y pueden
llevar al choque hemorrágico y a la muerte.
2. Infarto hemorrágico del útero con síntomas de abdo-
men agudo y evolución hacia la gangrena; la causa más
frecuente de infarto es la inyección de substancias
tóxicas en la cavidad uterina.
246 José V icente Pachar Lucio

3. Complicaciones sépticas, las infecciones se generalizan


rápidamente cuando se trata de microorganismos muy
agresivos. La paciente presenta insuficiencia hepática y
falla renal aguda en cuestión de horas.

4. Embolia gaseosa: sucede cuando entra aire al sistema vas-


cular; se necesitan cantidades relativamente grandes de
aire (entre 70 y 100 cc.) el aire entra en las venas que
quedan abiertas después del desprendimiento de la placenta.
La muerte es súbita.

12.3.5 TÉCNICA DEL EXAMEN PERICIAL

Incluye el examen general y el genital. Durante la inspección


general se buscan los signos y síntomas de embarazo, y de las
complicaciones de un aborto reciente (sangrado vaginal
persistente, palidez, anemia, fiebre).
Al examen genital, se buscan y documentan signos de
manipulación reciente del cuello del útero: orificio externo del
canal endocervical dilatado con desgarros o pequeñas rupturas
hemorrágicas alrededor; mucosa cervical intensamente
congestionada, con pérdida del epitelio y depósitos fibrinoides:
y días más tarde, signos evidentes de infección aguda.

También son signos de manipulación, las complicaciones


inmediatas producidas por la manipulación mecánica: ruptura
del cuello, perforación del útero, lesiones mecánicas de las
estructuras anatómicas vecinas.

La gravedad de las lesiones mecánicas también depende del


instrumento utilizado; instrumentos suaves y elásticos como
sondas de caucho, producen lesiones muy pequeñas.

Algunas veces, las maniobras van acompañadas del uso tópico


de medicamentos o productos químicos que causan lesiones
ulceradas por quemadura.

Cuando no hay certeza de la práctica de maniobras abortivas,


la probabilidad de aborto provocado, debe establecerse sobre
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 247

la base de toda la información disponible: examen físico y


ginecológico de la sospechosa, prueba de embarazo, testimonios,
información del probable lugar del hecho, etc.

La valoración pericial debe incluir además, la toma de muestras


de fluidos corporales para estudios de toxicología.

12.4 CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES

El diagnóstico de embarazo se hace diferente en la mujer viva, que


en el cadáver. En la mujer viva, el embarazo puede estar completo
luego de un intento fallido de aborto. El diagnóstico positivo se va
hacer entonces sobre la base de los cambios clínicos descritos
anteriormente. Así mismo, puede ser que la mujer se presente a
recibir atención médica con un aborto en progreso.

En los primeros tres meses, el aborto patológico ocurre en un solo


tiempo; en cambio, el aborto provocado, evoluciona en dos tiempos:
la manipulación con fines abortivos y la expulsión del producto.

Si ya se ha eliminado y evacuado el contenido del útero, la mujer puede


presentar síntomas que la obligan a solicitar atención médica con el
propósito de que se practique el legrado uterino. Del legrado se pueden
obtener elementos deciduales o restos placentarios que permiten
confirmar la presencia de la gestación; cabe mencionar que la prueba
de embarazo queda positiva varios días luego de consumado el aborto.

En el cadáver el diagnóstico es más fácil gracias al examen, macro


y microscópico, de los órganos genitales internos de la fallecida. El
sitio de inserción de la placenta, la presencia de restos placentarios
y ovulares en la cavidad uterina y el cuerpo lúteo de embarazo en el
ovario, dan la certeza del estado de gravidez. El diagnóstico
histológico de aborto, considerando el material de legrado, se hace
mediante el hallazgo de vellosidades coriales, y partes de la pla-
centa fetal, en el material examinado.

Diagnosticar el aborto es difícil cuando la interrupción ha ocurrido


a las pocas semanas de gestación; o cuando el examen se hace
varios días o semanas después de sucedido el hecho; ya que,
248 José V icente Pachar Lucio

generalmente no se complica ni deja estigmas. En cambio, cuando


el aborto se ha practicado en un embarazo avanzado, y se examina
a la mujer al poco tiempo de consumado el hecho, hay algunos
signos que indica un probable estado post aborto, a saber:

Š Signos generales y locales de embarazo, pruebas de


embarazo.

Š Signos de violencia en la vagina y el útero.

Š Presencia de cuerpos extraños, del feto o de partes fetales


en la vagina o en el útero.

Š Complicaciones infecciosas locales y generales

Cuando hay lesiones en el cuello del útero, el examen permite


diferenciar si son recientes o de varios días de evolución. En las
lesiones recientes (horas), se van a encontrar cambios inflamatorios
agudos (edema, congestión, modificaciones vasculares y celulares),
hemorragia. A los pocos días, hay cambios regenerativos y
cicatrización y, después de una o dos semanas sólo quedan cicatri-
ces recientes. Los datos morfológicos deben analizarse junto con la
información de las circunstancias del hecho.
La demostración del nexo de causalidad, entre la práctica de métodos
abortivos y el aborto, no es fácil. El perito, puede emitir una opinión, que
tomará en cuenta el tiempo transcurrido desde el hecho y las características
del agente abortivo. Si se utilizó un medicamento con intención de alterar
la evolución del embarazo y el mismo ya ha sido metabolizado y
eliminado del organismo de la mujer, no se puede demostrar que
ese producto haya causado el aborto. Si las investigaciones se hacen
al poco tiempo de la denuncia se pueden tomar muestras de fluidos
corporales de la mujer sospechosa de haber abortado y se pueden
practicar los análisis toxicológicos correspondientes.

Las lesiones del cuello del útero, ocurridas como consecuencia de su


fijación y dilatación con propósitos abortivos, indican trauma por un
agente mecánico (pinzas, sondas, curetas, etc.). Cuando el resultado
de la interrupción dolosa del embarazo es la muerte, la relación entre
el aborto y el deceso, se establece considerando los datos clínicos
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 249

completos (expediente de hospitalización), y la información


anatomopatológica (autopsia, estudios de histopatología). Los análisis
toxicológicos dan resultados positivos, cuando la muerte ha sido rápida
y las muestras se han tomado al poco tiempo de ocurrido el deceso.

BIBLIOGRAFÍA

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Pérez y Pérez Gráficos; 2010

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Toxicología. 6 ed., Barcelona España: Masson;2004

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(los abortos son homicidios)" Med Leg Costa Rica 2002;
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9. Vargas Alvarado E., Aborto cap. 26, Medicina Legal, 2ª ed.,


Trillas, México. 2000

10. World Health Organization. Safe Abortion: Technical and Policy


Guidance for Health Systems. Geneve: WHO, 2003
250 José V icente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 251

CAPÍTULO 13
MUERTE DE RECIÉN NACIDOS, LACTANTES Y NIÑOS(AS)
OBJETIVO

Aprender cómo se realizan las experticias médico forenses dentro


de las investigaciones judiciales de los casos de muerte violenta o
sospechosa de lactantes y niños (as).

13.1 MUERTE TRAUMÁTICA DE RECIÉN NACIDO

Cuando se investiga la muerte de un recién nacido, la tipificación


de la conducta delictiva depende completamente de la evaluación
médico forense. La investigación penal será diferente, si del dicta-
men pericial se desprende que el producto de la gestación nació
vivo o muerto.

En el Artículo 2084 del Código Judicial, se dispone lo siguiente


sobre la investigación de estas muertes: "En el caso de sospecha de
homicidio de un recién nacido los facultativos o peritos dictaminarán
si la criatura nació viva, la causa de su muerte, si hubo intervención
de tercera persona, con qué medios o en qué circunstancias se
perpetró la muerte y si la criatura hubiera podido vivir fuera del
seno materno y cualquier observación científica de interés en la
investigación.

También declararán acerca del tiempo en que considerasen pudo


haberse cometido el delito.

Si la criatura estuviese inhumada, se exhumará para practicar su


reconocimiento, procediéndose cuando fuere necesario, conforme
a las disposiciones anteriores sobre la materia."

Una vez establecidos los puntos de la pericia, el motivo principal de


la actuación médico forense, es el de aportar las pruebas científicas
252 José V icente Pachar Lucio

necesarias para demostrar que la muerte de un recién nacido ocurrió


antes o después de salir del vientre materno.

En la necropsia se deben determinar: sexo, edad gestacional,


viabilidad, signos de vida extrauterina, tiempo de supervivencia,
tiempo de muerte, lesiones y la causa de la muerte.

13.1.1 EDAD GESTACIONAL

La edad gestacional se estima tomando en consideración los


elementos morfológicos del desarrollo fetal; las características
generales son: talla, peso, longitud del pie y los perímetros
cefálico y torácico.

Un recién nacido a término (tiempo completo de gestación),


tiene una talla entre 47 y 55 cms.; el peso promedio es de 3 a 5
kilos; la longitud del pie de 7 a 9 cms.; el perímetro cefálico
alrededor de 34 cms., y el perímetro torácico entre 30 y 33
cms. Las cifras varían porque dependen, principalmente, del
sexo del neonato.

En la piel del recién nacido, que ha completado su gestación, se


observa grasa protectora (unto sebáceo), vello fino (lanugo);
acumulo de grasa en las mejillas (bola de Bichat), pequeños
granos formados por las glándulas sebáceas (millium). Los
cabellos tienen más de medio centímetro de largo; las uñas de
los dedos de las manos alcanzan los pulpejos; hay pliegues en
el escroto y en las plantas de los pies.

En algunos recién nacidos se puede encontrar, producto de un


parto laborioso, una masa fluctuante (hematoma) por debajo
del cuero cabelludo, especialmente en el vértex y/o en la región
occipital (caput succedaneum); edema de los párpados.

En las niñas, puede haber leve secreción vaginal, ocasionalmente


de aspecto sanguinolento; los labios mayores cubren a los menores
y el clítoris es pequeño. En los varones, puede haber una fimosis
fisiológica. Tanto en la niña como en el niño se observa un aumento
en el tamaño de las glándulas mamarias (ginecomastia fisiológica).
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 253

Para determinar la edad gestacional también se han propuesto


métodos radiológicos basados en el análisis de los núcleos de
osificación.

Posterior al nacimiento, el bebé pierde peso (por eliminación


del meconio); la caída del cordón umbilical y la eliminación del
vérmix caseoso.

13.1.2. VIABILIDAD

El término viabilidad, significa que el feto ha logrado un grado de


desarrollo orgánico tal, que le permite vivir fuera del vientre materno.

Un feto de alrededor de 40 semanas, tiene el grado óptimo de


viabilidad. El límite inferior de una viabilidad, de mejor
prognóstico, es de 26 semanas y/o 750 gramos.

13.1.3 SIGNOS DE VIDA EXTRAUTERINA

Resultan de los cambios internos del organismo fetal, al adquirir


vida autónoma, una vez que se ha separado de la madre.

El proceso del parto vaginal espontáneo comprende tres fases:


el borramiento y dilatación del cuello uterino; el descenso y
nacimiento del producto de la gestación y, después de algunos
minutos, el alumbramiento de la placenta con el cordón umbili-
cal y las membranas. Una vez concluido el parto, continúa el
período conocido como puerperio inmediato.

Al adquirir vida autónoma, el recién nacido respira (llora) y su


sistema circulatorio cambia. En los pulmones, los alveolos se abren
con la entrada del aire. Estos cambios son evidentes en la necropsia
del cadáver reciente, mediante la práctica de la histórica "prueba
de docimasia pulmonar", la cual se basa en el supuesto de que la
densidad del parénquima pulmonar con aire es menor que la del
agua y por lo tanto, si el recién nacido respiró, el pulmón flota.

La técnica del examen es la siguiente: inicialmente, se abre la


cavidad torácica y se observan los pulmones in situ; si hubo
respiración, ambos están expandidos, cubren parcialmente el
254 José V icente Pachar Lucio

corazón y ocupan la cavidad torácica; luego, se extrae el bloque


cérvico torácico y se coloca en un recipiente con agua. En un
segundo tiempo, se separan los pulmones y se colocan en el
agua; a continuación, se cortan fragmentos de cada lóbulo y se
vuelven a colocar en el agua; finalmente, esos mismos
fragmentos se comprimen dentro del agua y se observa si flotan.

Se ha dicho que la prueba es positiva, si el pulmón flota en los


cuatro tiempos; y es negativa en caso contrario. Sin embargo,
esta prueba no es concluyente por las siguientes razones:

a. En los cuerpos de recién nacidos en estado de putrefacción,


la docimacia se altera por la formación de gases de
putrefacción en el tejido pulmonar.

b. Cuando al recién nacido se le han practicado maniobras de


resucitación, los pulmones están parcialmente aereados, la
prueba no es concluyente.

c. Finalmente, el niño pudo haber nacido vivo pero sus


movimientos respiratorios no fueron suficientes para que
los pulmones se llenaran de aire (falso negativo).

Las observaciones macroscópicas deben complementarse con


el estudio histológico de fragmentos pulmonares, previamente
fijados en formalina (docimasia histológica).
La distensión total de los bronquios, bronquiolos y de la mayoría
de los alveolos examinados, se consideran cambios positivos
de respiración. También el hallazgo de enfisema intersticial ha
sido sugerido como hallazgo positivo; sin embargo, esta
observación es cuestionable por los cambios de putrefacción y
los artefactos de reanimación. Un pronunciamiento definitivo
sobre la posibilidad de vida extrauterina debe hacerse según el
caso y tomando en cuenta la historia referida por los testigos, y
las versiones de quienes hicieron el hallazgo.

13.1.4 DURACIÓN DE VIDA EXTRAUTERINA

Si el producto a término nació vivo y no recibió los cuidados


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 255

necesarios, estará cianótico (azulado), con restos sanguinolentos,


cubierto parcialmente con vermix caseosa; con el cordón um-
bilical seccionado o roto, de aspecto deshidratado. Si vivió por
unas horas, al examen interno se encontrarán: distensión
pulmonar, presencia de aire en el estómago y en el intestino;
contenido meconial en el área anal. En caso de que el recién
nacido haya sido alimentado, es posible encontrar contenido
lácteo digerido en el estómago.

13.1.5 CAUSAS DE LA MUERTE

La muerte traumática dolosa de un recién nacido puede ser


consecuencia de la comisión de actos violentos: asfixias
(sofocación, asfixia por sumersión), trauma contundente
(impacto con un objeto contundente o contra una superficie
sólida) especialmente en la cabeza y heridas con objetos punzo
cortantes. (Foto 21)

Foto 21. Muerte por sofocación de recién nacido


Debido a su precaria condición, de total dependencia, el recién
nacido también puede morir por omisión de cuidados (situación
culposa).
En algunas ocasiones, la autoridad plantea la posibilidad de que
un producto de la gestación haya fallecido, ya sea durante el
embarazo (mortinato), o en el momento del parto. El médico
forense debe considerar que la muerte del producto puede
deberse a: malformaciones congénitas, anomalías cromosómicas,
infecciones de la madre o del producto, enfermedades maternas
256 José V icente Pachar Lucio

(diabetes, hipertensión arterial, epilepsia), hemorragia en la


madre o en el feto, y problemas uterinos (desprendimiento de
placenta, disfunción placentaria, restricción del crecimiento
uterino). Es importante señalar que en casi una cuarta parte de
los mortinatos no es posible establecer la causa de la muerte,
aún después de un estudio post mortem completo incluyendo el
obligatorio estudio de la placenta.

Cuando el feto muere dentro del útero, aparecen cambios de


lisis tisular, en ausencia de bacterias y en un medio líquido,
alteraciones que afectan la piel y los órganos internos; proceso
conocido como maceración. Establecer con precisión el tiempo
transcurrido desde el momento de la muerte hasta la expulsión
de un feto macerado es imposible. Se recomienda la descripción
de la maceración en tres grados: leve (horas), moderada (días)
y avanzada (más de una semana).

Traumatismos en el canal del parto, con compromiso del encéfalo


(cuando se ha utilizado fórceps), presencia de circular del cordón
umbilical (mecanismo asfíctico impredecible) también deben
ser considerados como causas de muerte en un recién nacido.

A fin de completar la valoración y emitir un dictamen completo,


el médico forense debe solicitar a la autoridad que se envíe,
para examen médico forense, a la mujer sospechosa de estar
relacionada a la muerte del recién nacido. En ella se deberán
buscar los signos de parto reciente, mencionados anteriormente.

Así mismo, deberá solicitar al laboratorio clínico la determinación


de la gonadotropina coriónica, la prueba de ADN y los exámenes
psicológicos y psiquiátricos correspondientes.

13.2 MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE

Es la muerte inesperada de un lactante, aparentemente sano,


de menos de un año de edad. La causa de la muerte no logra
explicarse luego de una investigación exhaustiva, que incluye
una autopsia minuciosa, el examen del lugar del deceso y el
análisis de los antecedentes médicos y familiares.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 257

Se denomina Síndrome de Muerte Súbita del Lactante porque


no es un sólo proceso, sino una patología multifactorial y
multicausal, dependente de varios factores de riesgo que actúan
en un momento de vulnerabilidad del niño.

13.2.1. CARACTERÍSTICAS

La muerte ocurre mientras el lactante duerme (muerte de cuna).


En la autopsia no se encuentra una causa morfológica obvia que
justifique el deceso; por lo tanto, "muerte súbita del lactante"
es un diagnóstico de exclusión; o sea, que debe consignarse como
causa de la muerte, solamente cuando se han agotado todas las
investigaciones complementarias a la necropsia.

La mayor incidencia de este tipo de muerte se da entre el


segundo y cuarto mes de vida del lactante; es más común en
varones de raza negra.

Se han propuesto varias teorías sobre las causas de este síndrome


siendo la más aceptada, la teoría de la inmadurez morfológica de
diversas estructuras del sistema nervioso central, incluyendo los
centros cardio respiratorios del tronco cerebral.

13.2.2. FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo se relacionan con la madre o con el


lactante.

La muerte súbita del lactante, es más frecuente en madres


menores de veinte años, con intervalos cortos entre embarazo
y cuidados prenatales insuficientes.

Otros factores de riesgo son el hábito de fumar, que produce


anormalidades en la placenta y poco aumento de peso durante el
embarazo. También es alta la incidencia en embarazadas con ane-
mia, consumo de alcohol o drogas de abuso; historia de infecciones
de vías urinarias o de enfermedades de transmisión sexual.

Se consideran factores de riesgo para el lactante, el nacido


antes de término o bajo de peso, la posición al dormir (boca
258 José V icente Pachar Lucio

abajo), el uso de colchones blandos en la cuna, o el lecho


compartido. Las campañas para que los padres coloquen a los
bebés a dormir boca arriba, redujeron notablemente la incidencia
de este síndrome.

13.2.3. EL LUGAR DEL DECESO

Las entrevistas con los padres o cuidadores son parte importante


de la investigación. El análisis de las características de la
vivienda, de la cuna o del lugar donde dormía el lactante, los
objetos dentro de la cuna; recetas, medicamentos, tóxicos y
cualquier objeto que represente un riesgo para la integridad del
lactante.

13.2.4. NECROPSIA

Previo a la práctica de la necropsia es importante contar con


una historia clínica detallada, incluyendo enfermedades o
accidentes.

El examen externo debe ser minucioso y excluir alteraciones del


desarrollo, malformaciones; signos de violencia, sugestivos de
maltrato físico o de asfixia (sofocación); inanición, deshidratación.

Los hallazgos morfológicos son inespecíficos: escaso


escurrimiento sanguinolento por la nariz y la boca, discreta
cianosis labial y ungueal; petequias en pleura, pericardio y timo;
edema y congestión pulmonar.

Al terminar la necropsia, en algunos casos, se identifican las


causas de la muerte: enfermedades respiratorias, enfermedades
congénitas o muerte traumática (asfixia).

La documentación fotográfica es obligatoria. Deben practicarse:


exámenes radiológicos, estudios de microbiología, toxicología, análisis
por enfermedades metabólicas y un estudio histológico completo.

13.3 MUERTE VIOLENTA O SOSPECHOSA EN NIÑOS

La determinación de la causa de la muerte violenta o


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 259

sospechosa en niños, es uno de los mayores desafíos en medicina


forense. Al igual que en las demás investigaciones, es vital que
el perito médico cuente con información del lugar del hecho, de
los registros médicos del niño(a); que documente los hallazgos,
con fotografías y placas radiológicas, y que disponga de los
resultados de pruebas de laboratorio, incluyendo los análisis
bacteriológicos, metabólicos y toxicológicos pertinentes.

La muerte puede darse por comisión (trauma masivo infringido


de manera intencional), o por omisión. Es frecuente encontrar
en estos casos lesiones físicas previas y signos de abuso sexual.

El trauma contundente, especialmente en la cabeza y el abdo-


men (lesiones viscerales), es la primera causa de muerte, aunque
también se han registrado otras causas como: heridas por armas
blancas y quemaduras. Las formas de omisión son evidentes
con el retardo en el crecimiento, la desnutrición, la deshidratación
y las infecciones.

En la necropsia, debido a la elasticidad de los tejidos del niño(a),


es posible que al realizar el examen externo, sólo se observen
pocas o ninguna lesión pero que, al abrir las cavidades se
encuentren graves lesiones internas.

13.3.1 MALTRATO FÍSICO INFANTIL CON


RESULTADO DE MUERTE

Trauma agudo y severo, no accidental, causado a un niño (a)


por sus familiares o cuidadores, que resulta en la muerte del
(de la) menor. Al evaluar a un niño (a), posiblemente maltratado
(a), es importante disponer de los informes médicos anteriores
en los que se pueden encontrar episodios previos, no
sospechados, de trauma: fracturas de costillas o de las
extremidades, historia de caída a repetición, etc. y descripciones
de signos físicos de maltrato (excoriaciones, equimosis,
mordeduras, etc.)
260 José V icente Pachar Lucio

Foto 22. Técnica de necropsia Foto 23. Múltiples equimosis recientes

La investigación debe establecer cuándo ocurrió el deceso, cuál


fue el mecanismo de producción de las lesiones traumáticas; si
el aspecto de esas lesiones es compatible con la explicación
dada por quienes lo cuidaban y si hay evidencias de que se
trate de uno o de varios episodios de maltrato.

HALLAZGOS DE NECROPSIA

En los casos fatales se documentan los hallazgos externos e


internos por medio de procedimientos de disección que
demuestren todas las lesiones. (Foto 22).

LESIONES EXTERNAS

Las equimosis pueden ser intencionales o accidentales. Son


equimosis accidentales aquellas que aparecen a consecuencia
de golpes o caídas, se ven en partes anatómicas con
prominencias óseas (frente, mentón, codos, rodillas, canillas),
generalmente son individuales y varían en antigüedad. En
cambio, las equimosis no accidentales se encuentran en las así
llamadas "Áreas de castigo": (Foto 23) nalgas, espalda, muslos,
genitales, orejas, cuello, mejillas. Son múltiples, de diferentes
formas y colores, algunas con imágenes "en patrón" (marca
dejada por una hebilla de correa, surcos de compresión en las
muñecas, tobillos), lesiones alrededor de los genitales o de la
boca. Las equimosis pueden ser de diferente antigüedad o
corresponder sólo a un episodio violento letal.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 261

TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO


En función de la intensidad del trauma en la cabeza, se pueden
encontrar desde lesiones superficiales como: áreas de alopecia
(sin cabello), excoriaciones, equimosis y heridas contusas en el
cuero cabelludo, hasta lesiones intracraneales graves (Foto 24)

Foto 24. Lesiones faciales Foto 25. Hemorragias y fracturas


Al abrir el cráneo se pueden encontrar fracturas, colecciones de
sangre en las meninges, edema y hemorragias cerebrales. El edema
cerebral es la respuesta primaria al trauma con o sin hemorragia
interna; también puede ser consecuencia de hipoxia. (Foto 25).

El edema cerebral con hemorragia subdural, resulta de golpe directo,


caída o por sacudida violenta.

El argumento frecuente de quien cuidaba al menor al momento del


hecho es de que el niño(a) se cayó de cierta altura. Las caídas
simples, a distancias cortas, generalmente no resultan en fracturas
mortales o hemorragias en el cerebro. Es imposible que un menor
tenga extensas y graves lesiones externas e internas en la cabeza
sólo por caer de una altura menor de un metro.

Las excoriaciones, equimosis y heridas contusas en el rostro o en el


cuero cabelludo indican golpe con un objeto contundente sólido.
Es posible que un golpe con la mano no deje ninguna lesión. Cuando
no hay lesiones en el cuero cabelludo y el niño presenta cambios
neurológicos, debe pensarse en el "Síndrome de sacudimiento" o
Síndrome del Niño Zarandeado"; serie de lesiones resultantes de la
violenta aceleración y desaceleración de la cabeza de un niño menor
de un año cuando es sujetado por el tronco, con las manos del
262 José V icente Pachar Lucio

perpetrador y éste le sacude violentamente, generalmente en


movimiento de vaivén que hace que la cabeza del lactante oscile
hacia adelante y hacia atrás ocasionándole lesiones que van desde
hemorragias cerebrales, hemorragias en las retinas, hasta lesiones
que pueden causar la muerte. De sobrevivir, el menor puede quedar
con secuelas neurológicas graves.

Figura 31. Movimientos de cabeza y cuello en sacudimiento

LESIONES EN EL ROSTRO

Un alto porcentaje de niños con maltrato físico, presentan lesiones


oculares: hemorragias en las retinas o en el vítreo, desprendimiento
de la retina.

En la cara, un menor maltratado físicamente puede presentar


equimosis y excoriaciones, por golpe con objetos contundentes o
contra superficies sólidas; en la mucosa de los labios, desgarros por
trauma directo en la boca. Una lesión característica de maltrato
físico, es la ruptura del frenillo de la parte media del labio superior;
consecuencia de impacto directo con la mano o por el efecto
mecánico de un objeto (mamadera) introducido forzadamente en la
boca de un lactante.

TRAUMA TORACO ABDOMINAL

El trauma contundente en el tórax y el abdomen puede causar daño


a la pared torácica o abdominal y a las vísceras de esas cavidades.
En el tórax: fracturas de las costillas (especialmente de los arcos
posteriores), colecciones de sangre en los hemitórax o en el
mediastino, contusiones y desgarros en el timo, los pulmones o el
corazón. En el abdomen, el hemoperitoneo (colección de sangre en
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 263

la cavidad peritoneal), resulta de desgarros y rupturas del hígado o


del bazo. La lesión traumática del páncreas causa peritonitis química,
el trauma al riñón puede resultar en hematuria (orina con sangre).
La lesión de vísceras huecas (estómago, intestinos) produce rupturas
con peritonitis química secundaria. Las lesiones abdominales graves
pueden ocasionar la muerte de horas a días después del trauma.

OTRAS LESIONES TRAUMÁTICAS

Heridas contusas, cortantes, que no han sido curadas o suturadas,


quemaduras no accidentales: escaldaduras, quemaduras de cigarrillo.

13.3.2 HOMICIDIO IMPULSIVO


Es la muerte a consecuencia de un solo episodio violento de un
niño (a) con mínima o ninguna evidencia de maltrato físico crónico.
Al examen externo, solamente se encuentran algunas equimosis
u otras lesiones menores; pero, al examen interno, hay lesiones
graves de trauma contundente cerrado con estallamientos
viscerales y hemorragias considerables, producto de puñetazos,
patadas o impacto masivo contra superficies sólidas.

13.3.3 HOMICIDIO GENTIL

Es la muerte traumática sutil de un niño(a) por una forma de


sofocación (aplastamiento del rostro con una almohada con
cierre de los orificios respiratorios). Los hallazgos de necropsia
son mínimos, no específicos.

La determinación de la causa y de la manera de la muerte


(accidente, homicidio, etc.) dependen del análisis integral del
caso, el cual debe abarcar el estudio de las circunstancias del
deceso y la práctica de la necropsia. Deben considerarse
además, los estudios histopatológicos, bacteriológicos y
toxicológicos pertinentes.

Este tipo de homicidio se asocia con el Síndrome de


Munchausen por poder, forma potencialmente mortal de maltrato
en la que uno de los padres, generalmente la madre, induce o
causa en el niño síntomas reales o aparentes de una enfermedad.
264 José V icente Pachar Lucio

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266 José V icente Pachar Lucio
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 267

CAPÍTULO 14
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL MÉDICO
OBJETIVO

Conocer los criterios periciales utilizados en nuestro país para las


evaluaciones médico legales de los casos de malpraxis médica.

14.1 INTRODUCCIÓN

El deber del profesional de la medicina, es responder por las


consecuencias nocivas de los actos cometidos en el ejercicio de
sus funciones profesionales. El ejercicio inadecuado de la profesión,
es culposa (sin intención de causar daño).
El éxito o descontento del resultado de un procedimiento médico no
es, por sí mismo, prueba de negligencia; ya que, el tratamiento médico
no se brinda con absoluta garantía de resultados. Sin embargo, los
pacientes tienen el derecho a exigir un nivel adecuado de atención
médica y en caso de haber sido perjudicados pueden demandar
civil y penalmente a los responsables.
En nuestro país, las demandas por malpraxis médica han ido en
aumento debido a la falta de comunicación del médico hacia los
pacientes y sus familiares, con respecto a los procedimientos y
complicaciones. También al deterioro de la relación médico paciente
por la masificación de la atención en las instituciones estatales; al
mayor nivel de conocimientos médicos de la población; la falta de
conocimientos, por parte de los integrantes del equipo de salud, de
las disposiciones legales vigentes sobre este tema y, el creciente
interés en las demandas por malpraxis médica por parte de algunos
abogados y de ciertos medios de comunicación.

NIVELES DE RESPONSABILIDAD

Antes de establecer si un médico ha incurrido en malpraxis debe


268 José V icente Pachar Lucio

aclararse el nivel de responsabilidad correspondiente al caso. El


ejercicio adecuado de la Medicina requiere que el estado provea
las condiciones necesarias para la práctica médica, ya sea a nivel
gubernamental, regional o local. Así mismo, hay un nivel de
responsabilidad administrativa en cada institución de salud; los
directivos de cada hospital, policlínica, clínica o centro de salud,
deben brindar los recursos y condiciones adecuadas para que los
médicos desempeñen a cabalidad sus funciones.

Finalmente está la responsabilidad profesional, que atañe al médico


y al equipo de salud.

14.2 LA EVALUACIÓN MÉDICO FORENSE


En el ejercicio de la Medicina, al igual que en la vida, el éxito o el
fracaso de nuestros proyectos, dependen de las decisiones críticas
tomadas. Cuando se trata del ejercicio profesional del médico, los
fracasos, con resultado de daño al paciente, tienen múltiples
consecuencias; siendo las legales las más controversiales y costosas.
Al comenzar la encuesta judicial, el aporte de los médicos forenses
a las investigaciones, por la supuesta comisión de una malpraxis
profesional, se enmarca dentro del contexto jurídico y de la práctica
médica de cada país.
Los afectados de una actuación de malpraxis médica pueden sobrevivir
con secuelas, en cuyo caso, las evaluaciones se practicarán en las
Secciones de Clínica Médico Legal; o fallecer a consecuencia del
daño causado en el acto médico, y entonces la investigación deberá
planificarse con una metodología diferente, que incluya un abordaje
especial de la necropsia y de las pesquisas complementarias.
En el sistema legal penal panameño, le corresponde al Ministerio
Público, iniciar las investigaciones de un supuesto caso de mal-
praxis médica. El afectado o su representante legal, interpone la
denuncia ante el funcionario de instrucción, quien la incorpora, junto
con los testimonios y pruebas periciales, a un expediente judicial.

El funcionario del Ministerio Público, remite al Instituto de Medicina


Legal y Ciencias Forenses el expediente clínico, junto con los
testimonios y otros documentos relacionados.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 269

Los sumarios deben ser analizados por el Consejo Médico Forense.


Si hay méritos para considerar que se trata de una condición de
malpraxis, se convoca a una junta médica ampliada, a la que son
citados diversos especialistas de la medicina, con el propósito de
que ilustren a los peritos médicos del Instituto sobre temas puntuales
de su área de experticia. De todas las diligencias se levanta un acta
(informe pericial) la cual es enviada a la autoridad solicitante.

Como un requisito obligatorio, las personas afectadas deberían ser


evaluadas mediante examen físico y clínico-funcional, incluyendo
todos los estudios complementarios e interconsultas con los
especialistas necesarios. La peritación incluye, cuando la autoridad
así lo considera, un examen psiquiátrico forense y, algunas veces,
la evaluación psicológica del afectado.

La evaluación inicial, del supuesto caso de malpraxis, debe tomar


en cuenta que el mismo ejercicio de la medicina implica un riesgo
de daño, y que una adecuada actuación médica debe tener un doble
fundamento de sustentación: ético y científico.

Cualquier valoración pericial debe partir de la definición de


responsabilidad profesional del médico: "Los actos culposos
atribuidos al médico a causa del ejercicio inadecuado de la medicina"
Se trata entonces de establecer si, el o los demandados, cumplieron
con sus deberes, de medios y cuidados, en la atención del
demandante. Este análisis conllevará responsabilidades civiles,
penales y administrativas. Cabe resaltar que, por estas
consideraciones, todos los documentos e informes relacionados a
las investigaciones deben ser recibidos y tramitados de acuerdo a
los principios de la cadena de custodia de elementos de prueba.

Cuando el paciente muere y se sospecha la actuación culposa de


los médicos; una vez ocurrido el deceso, los familiares o sus
representantes legales interponen la respectiva denuncia ante la
autoridad. El Ministerio Público procede a la diligencia del
levantamiento del cadáver, que luego es transportado a la morgue
judicial para la práctica de la necropsia de rigor.
270 José V icente Pachar Lucio

Algunas veces, las partes en litigio pueden solicitar la autopsia e


inclusive, puede darse la posibilidad de realizar una exhumación.
En este último caso se debe considerar si el procedimiento va a dar
los resultados esperados.

Terminada la necropsia, se certifica la muerte y se envía el protocolo


de necropsia, junto con los resultados de las investigaciones
complementarias, a las autoridades competentes. Las pruebas
científicas se incorporan al expediente judicial y posteriormente se
reenvían, junto con otras pruebas recopiladas por la Fiscalía, al
Instituto para ser consideradas por el Consejo Médico Forense.

14.2.1 PROCEDIMIENTOS

En Panamá, el Consejo Médico Forense debería analizar el


expediente enviado por la autoridad competente, de acuerdo a
los siguientes criterios:

I. ANÁLISIS DE LOS DOCUMENTOS MÉDICOS


APORTADOS

a) Expediente clínico

b) Estudios complementarios

c) Informes de interconsultas

d) Protocolos de trabajo

e) Informes de patología

II. OTROS REGISTROS Y DOCUMENTOS

III. CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES -


DICTAMEN PERICIAL

I. ANÁLISIS DE LOS DOCUMENTOS MÉDICOS


APORTADOS

a. EXPEDIENTE CLÍNICO
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 271

Para que las conclusiones derivadas del análisis de la información


recopilada en el expediente clínico, sean un reflejo de lo sucedido,
es importante que los datos consignados sean legibles, completos
y que se pueda establecer una secuencia cronológica, precisa
y minuciosa de todos los eventos relacionados con la atención
al paciente.

Deben quedar bien definidos el o los momentos críticos de la


atención de tal manera, que sea factible reconocer los nombres,
las especialidades y funciones de los profesionales involucrados.

Es vital que el expediente original sea entregado inmediatamente


a la autoridad investigadora, quien debe foliarlo y certificar su
autenticidad; para que, de esta manera evitar probables
alteraciones de la información original, modificaciones que podrían
interferir con la interpretación de los hechos y que además serían
la prueba de la comisión de un posible delito de falsedad.

Uno de los documentos importantes a considerar es el


consentimiento informado. Al momento de examinar la
información anotada se debe constatar que, está debidamente
firmado y que en el mismo se registraron el o los diagnósticos
de ingreso, los tratamientos propuestos, los riesgos inherentes
a los mismos, así como también los tiempos en que se dio la
información. El consentimiento es un elemento crítico de la
evaluación; sin embargo, es difícil inferir de lo anotado si
efectivamente se explicaron al paciente y/a sus familiares, de
una forma accesible a su nivel de conocimientos, los
procedimientos y riesgos; de tal manera que hayan comprendido
la explicación médica.

b. ESTUDIOS E INFORMES COMPLEMENTARIOS

Una vez analizada la historia y los diagnósticos de trabajo, se


procede a evaluar los exámenes de laboratorio y
complementarios, considerando si los mismos están acordes o
no con el cuadro clínico, y si en realidad se solicitaron y
practicaron.
272 José V icente Pachar Lucio

Es fundamental examinar los tiempos entre las solicitudes y el


momento de disponer de los resultados. Esta información debe
estar registrada en el expediente con los respectivos informes.

Posteriormente, debe valorarse si una vez conocidos los


resultados, se adoptaron las medidas acordes, si el criterio clínico
era acertado al solicitar las pruebas y si se ordenaron pruebas
obligatorias, dada la condición clínica del paciente.

Los resultados de las pruebas de laboratorio y exámenes


complementarios deben constar en su respectiva sección dentro
del expediente clínico. Debe evaluarse si corresponden a los
formatos de la institución; si están debidamente completados
con la información específica del paciente y si su interpretación
fue consignada por el médico tratante dentro de las notas de
evolución.

Cabe señalar también que, se debe evaluar si los resultados


mostraban que debían practicarse otros estudios
complementarios y como los resultados influyeron en el
diagnóstico y por tanto en el tratamiento seguido.

c. INFORMES DE INTERCONSULTAS

En la práctica médica, con frecuencia el cuadro clínico que


presenta el paciente rebasa la capacidad de respuesta del o de
los médicos tratantes y entonces se requiere de la opinión de
otros especialistas. Los miembros de la junta, deben analizar si
las interconsultas eran necesarias; si se solicitaron de manera
oportuna y acorde con los reglamentos institucionales; si una vez
obtenida la respuesta la misma estaba acorde a las expectativas
de los consultantes; si se incorporó oportunamente al expediente
y si se consideraron o no las recomendaciones del consultor.

d. PROTOCOLOS DE TRABAJO

En las investigaciones relacionadas a procedimientos


quirúrgicos, hay dos elementos indispensables a considerar: el
protocolo operatorio y el protocolo de anestesia.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 273

En el protocolo operatorio se deben evaluar: los diagnósticos


que llevaron al paciente al salón de operaciones; cómo fueron
los tiempos dentro del recinto quirúrgico; la descripción de los
procedimientos, incluyendo la técnica o abordaje utilizados. Los
hallazgos intra operatorios y su abordaje médico quirúrgico, las
complicaciones aparecidas y cómo fueron tratadas. Finalmente,
la condición del paciente al terminar los procedimientos.

En la valoración también deben incluirse las muestras tomadas


y enviadas a Patología u otros laboratorios.
En cuanto al protocolo de anestesia, se debe verificar si
efectivamente está en el expediente clínico, si cumple con las
normas establecidas de la especialidad, si los tiempos y controles
durante el acto quirúrgico fueron adecuados; el registro de los
fármacos utilizados, sus dosis y los tiempos de aplicación.

El registro de los protocolos debe permitir la reconstrucción,


paso a paso, de cuál era la condición del paciente durante los
procedimientos quirúrgicos; si aparecieron complicaciones,
cómo fueron manejadas, y si los datos consignados están
acordes con su evolución clínica.

e . INFORMES DE PATOLOGÍA

Los Informes de Patología son piezas importantes en el análisis


de las demandas relacionadas a procedimientos quirúrgicos, ya
que, de su interpretación y correcta aplicación, depende la
conducta terapéutica a seguir con el paciente.
En el informe, que debe constar en el expediente clínico, se
registran con claridad, a saber: los datos generales del paciente,
el tipo de muestra enviada y la condición y momento (día y
hora) en la que se recibió la muestra; el motivo del envío, la
descripción macro y microscópica de la pieza quirúrgica, y el
diagnóstico anatomo patológico con las fechas de elaboración,
firma y entrega del documento.

En las notas de evolución clínica debe constar si se consideró


el informe del Patólogo y cuál fue la conducta que se siguió.
274 José V icente Pachar Lucio

Si el paciente falleció y se solicitó la necropsia se analiza: si se


envió el cadáver a tiempo, siguiendo las recomendaciones de
los Patólogos para este tipo de casos, con el expediente clínico
completo y con toda la información adicional disponible.

El protocolo de necropsia debe estar incorporado al expediente


clínico con la información de los hallazgos macro y
microscópicos; así como también con todos los estudios o análisis
complementarios. En las conclusiones y recomendaciones, el
Patólogo debe anotar si hay concordancia o no entre los
diagnósticos clínicos y los hallazgos morfológicos; así como
también la correlación clínico patológica que justifique la
evolución del paciente hasta su deceso.

II. OTROS REGISTROS Y DOCUMENTOS

En nuestro país, con frecuencia constatamos que la calidad y la


minuciosidad del registro de los eventos y de la condición del
paciente, realizadas por los médicos y que constan en el
expediente clínico, son incompletas o insuficientes y es por eso
que valiosa información se rescata de otras fuentes como son
las notas de Enfermería.

Inicialmente se debe examinar si las órdenes médicas se


cumplieron, incluyendo la administración de los medicamentos;
los controles de signos vitales y las demás tareas de enfermería;
luego, se evaluarán las observaciones sobre la condición gen-
eral del paciente y los cambios de la misma, haciendo énfasis
en la notificación a los médicos de la condición del paciente y
medidas tomadas.

Algunas veces, y con el propósito de deslindar responsabilidades,


es necesario verificar algunos aspectos administrativos relacionados
a la hospitalización del paciente con sus correspondientes registros:
constancias de pago por hospitalización o atención médica,
procedimientos, laboratorios, recetas, etc.

Las condiciones de infraestructura del lugar de atención, la


provisión de insumos tales como: medios utilizados para los
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 275

estudios complementarios, prótesis; estado de función y


mantenimiento de los equipos e instrumentos del salón de
operaciones, control de los medicamentos del establecimiento
sanitario, estado y procedimientos de los laboratorios clínicos,
así como de cualquier elemento relacionado que aparezca
mencionado en el expediente clínico.

III. CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES -


DICTAMEN PERICIAL

Una vez conocidos y analizados los hechos que llevaron a la


demanda o querella, contra los médicos y/o el personal sanitario,
se elabora el dictamen pericial, en respuesta a la autoridad que
lo solicita.

El concepto de malpraxis médica implica el ejercicio inadecuado


de la profesión médica y le corresponde a los médicos forenses
pronunciarse si lo actuado por sus colegas, se dio conforme a
los parámetros del ejercicio de la medicina, dentro de un tiempo,
espacio y circunstancias particulares, guiándose por el principio
de actuación en la misma situación clínica y con las mismas
condiciones en las que se plantea la demanda.

Uno de los objetivos principales de la investigación es determinar,


en la medida de lo posible, la relación causa - efecto; actuación
del médico - daño al organismo, determinación que solicita la
autoridad para identificar la culpa médica. Del establecimiento
de la culpa depende la determinación del daño y por tal razón el
daño debe quedar diligentemente descrito en el dictamen, al
igual que el grado de perjuicio resultante.

Dicho de otra manera, de la opinión pericial médica debe


entenderse quién o quiénes fueron los participantes del acto
médico; si existen el daño provocado al paciente y los elementos
necesarios para demostrar la existencia de culpa jurídica
(impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia de normas
y procedimientos) por parte del o de los autores.

IMPERICIA: Actuación sin los conocimientos ni las destrezas


276 José V icente Pachar Lucio

suficientes para la práctica de la medicina; falta de aptitud,


insuficiencia técnica.

IMPRUDENCIA: Actuación temeraria o precipitada, más


allá de las exigencias de las circunstancias. Es afrontar un riesgo
sin estar preparado y sin tomar las debidas precauciones para
evitarlo

NEGLIGENCIA: Actuación perezosa, displicente, carente de


celo y constancia profesional.

INOBSERVANCIA DE REGLAMENTOS: Actuación no


acorde a las obligaciones intrínsecas a las tareas médicas
asignadas.

Este proceso de análisis debe hacerse considerando el modo,


los tiempos del actuar médico y el lugar de los sucesos
investigados.

El modo, es el tipo de patología del paciente, su naturaleza y


evolución; las características particulares del enfermo, su edad,
antecedentes y patologías asociadas.

En cuanto a los tiempos relacionados al caso, es fundamental


considerar la probable fecha de inicio del cuadro clínico y la
fecha exacta en que acaeció el hecho o el proceso investigado;
siendo fundamental conocer y considerar los diagnósticos,
medicamentos, instrumental, estudios de laboratorio y
complementarios, los principios de tratamiento y las normas y
protocolos vigentes en esa institución y en ese momento.

Así mismo, es muy importante identificar el lugar; en qué recinto


sanitario se dio el evento motivo de la investigación; no es lo
mismo, practicar la medicina en un hospital de tercer nivel, que
cuenta con todos los recursos materiales y humanos
especializados necesarios para un diagnóstico y tratamientos
completos; que investigar en centros de atención médica
limitados o que solamente prestan servicios de emergencia.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 277

En las consideraciones médico legales, también deberá tomarse


en cuenta, el nivel, la preparación académica y calificaciones
de los médicos involucrados. Igualmente, las condiciones
específicas en las que se da el hecho denunciado; ya que, es
una realidad en la práctica hospitalaria de nuestros países que,
las actividades médicas y las responsabilidades del personal
sanitario, son diferentes en función de la disponibilidad de los
recursos y de los horarios de atención, especialmente los fines
de semana y días feriados.

Un elemento importante a considerar en la valoración pericial


es la posibilidad de la intervención de otros factores en el
resultado lesivo, como son aquellos que dependen del mismo
paciente. Podemos mencionar: las reacciones negativas o
complicaciones, consecuencias éstas de la realización de
determinados procedimientos o medidas de tratamiento; los
cuales pueden ser causados por factores atribuibles a la
estructura orgánica del mismo (iatrogenia), o a una situación
impredecible, como es el caso de un estado de necesidad. Ambas
condiciones no son imputables a la actuación del médico.

IATROGENIA: Son los efectos nocivos inevitables de la


actuación profesional y de los medios empleados por el equipo
de salud. Por ejemplo, los efectos secundarios de la radio y
quimioterapia oncológica; las infecciones nosocomiales; las
interacciones medicamentosas; las lesiones causadas por
patologías orgánicas o funcionales del médico tratante que
afectaron su actuación profesional. Incluye además, el margen
de equivocación, error o riesgo propio de cualquier actividad
humana y las complicaciones que ocurren en el paciente pese
a que el médico actúa con la debida técnica, diligencia, prudencia
y observación de reglamentos.

En muchos de los casos analizados, el momento crítico llega


cuando se debe decidir entre diferentes criterios y opiniones
médicas de atención del paciente. Es por eso que, para una
correcta evaluación, es indispensable la consulta con los
especialistas de una determinada área de la medicina. Debe
278 José V icente Pachar Lucio

entenderse que los errores de juicio clínico, que llevan a malos


resultados, no son siempre negligencia.

Pocas veces, la falla y el daño son obvios, "los hechos hablan


por sí mismos", y el médico señalado debe, si puede, dar las
debidas explicaciones de su error. Por ejemplo, si a un paciente
se le amputa el miembro inferior derecho (sano) en vez del
izquierdo (enfermo).

Cuando se considera la relación de causalidad entre el acto


médico y el resultado de daño físico o muerte, debe tomarse en
cuenta que los hechos que dieron lugar a la denuncia, no se
habría producido de no haber ocurrido alguno o todos los
elementos de malpraxis mencionados, y que estuvo bajo el
exclusivo control de los demandados, la manera de haber
impedido el daño.

Es importante mencionar que, es posible que haya distintos grados


de gravedad en la responsabilidad. En algunos casos, es muy
importante aclarar, si en la causa del daño corporal no hubo
intervención voluntaria, o imprudencia alguna de parte del
paciente.

Finalmente, el dictamen debe responder a las preguntas de la


autoridad, con fundamento y sustentación, basado en el análisis
y experiencias de los peritos y consultores, confrontadas con el
estado actual de la medicina; en las circunstancias específicas
de la práctica médica, de conclusiones fácilmente entendibles
y lógicas para que aporten seguridad y claridad al proceso pero
que sobre todo se constituyan en elementos determinantes para
la administración de la justicia.

14.3 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DEMANDAS

La mayor cantidad de demandas, por supuesta malpraxis médica, se


relacionan a procedimientos quirúrgicos. Entre las más frecuentes están:

1. Demora innecesaria en la atención, y por lo tanto, en el


diagnóstico y tratamiento oportunos.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 279

2. Errores injustificables en el diagnóstico o tratamiento.

3. Consecuencias nocivas, incluyendo la muerte por la realización


de procedimientos diagnósticos o terapéuticos y la aplicación
de la anestesia general.

4. Agravación de la condición o enfermedad primaria.

5. Tratamiento incompleto.

6. Cuidado o seguimiento inadecuado o erróneo.

La sanción del personal de salud que resulte culpable, en las


investigaciones de muerte por negligencia comprobada, se encuadra
en el siguiente artículo del Código penal:

Artículo 132. Quien, culposamente, cause la muerte de otro será


sancionado con pena de prisión de tres a cinco años. Si del hecho
resulta la muerte de varias personas o de una persona y la lesión de
otras personas, la sanción será de tres a seis años de prisión.

Si se demuestra que de la negligencia médica resultó un daño físico


o psicológico, las sanciones pertinentes están contempladas dentro
de las lesiones personales. En los procesos civiles, en base a la
documentación del daño, se establece un resarcimiento monetario
para el afectado.

BIBLIOGRAFÍA

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Pérez y Pérez Gráficos; 2010

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las reclamaciones por negligencias profesionales". Rev Esc Med
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MEDICINA LEGAL Y FORENSE 281

CAPÍTULO 15
TANATOLOGÍA FORENSE

OBJETIVO

Aprender los cambios que ocurren con la muerte, sus características,


manifestaciones morfológicas e importancia para la investigación
judicial. El abordaje pericial científico del cadáver y los estudios
necesarios para establecer la causa de la muerte. La certificación
de la muerte y la documentación y registro de los hallazgos en el
protocolo de necropsia.

15.1 INTRODUCCIÓN

El vocablo Tánatos deriva del griego "Thánatos", personificación


de la muerte no violenta en la mitología griega. Logos significa
estudio, tratado, palabra. La Tanatología Forense estudia los efectos
que produce la muerte en los cuerpos de fallecidos de muerte violenta
o sospechosa.

La palabra compuesta Tafonomía también deriva del griego taphos,


que significa tumba y nomos (ley). Es el estudio de los procesos
postmortem de origen antrópico, ambiental o animal que se relacionan
con la preservación - destrucción de organismos muertos, la
reconstrucción de su biología y las circunstancias de su muerte.

Cuando se analiza la muerte desde el punto de vista médico forense,


son tres las principales interrogantes a resolver:

i. ¿Ha ocurrido efectivamente? (Diagnóstico de muerte).

ii. ¿Qué tiempo ha transcurrido desde el momento de la muerte


hasta cuándo el cuerpo es examinado? (Tanatocrono-
diagnóstico)
282 José V icente Pachar Lucio

iii. ¿Cuál fue la causa, el mecanismo y la manera de la


muerte?.

15.2 DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA MUERTE

"La muerte es una quimera: porque mientras yo existo, no


existe la muerte; y cuando existe la muerte, ya no existo yo".

Epicuro de Samos (341AC-270AC)

El médico forense, como parte del equipo que investiga el lugar del
hecho, de una muerte violenta o sospechosa; debe, entre otras tareas,
dictaminar en el terreno si la persona efectivamente falleció.
(diagnóstico de muerte)

La muerte puede ser definida desde varias perspectivas: médica,


legal, religiosa, filosófica, psicológica, etc.

Desde el punto de vista biológico, es la cesación de la vida; es el


inevitable evento final del ciclo de existencia de los seres vivos.

Desde la perspectiva médico forense, la muerte es un conjunto de


fenómenos físicos, analizados mediante un proceso diagnóstico que
incluye el examen físico del cadáver. Es necesario aclarar que este
diagnóstico no siempre es fácil y que, algunas veces, debe hacerse
con mucha cautela (muerte aparente), debido a las graves
consecuencias éticas y legales que implica.

La muerte no es un fenómeno instantáneo sino un proceso continuo


que se extiende por un tiempo finito; su mecanismo fisiopatológico
esencial es la anoxia (carencia total de oxígeno) que daña de manera
irreversible los tejidos corporales. La anoxia ocurre cuando cesan
por completo las funciones de respiración y circulación.

Ante la falta de oxígeno, los órganos y tejidos del cuerpo humano


resisten de manera diferente; por ejemplo, el cerebro no sobrevive
a la anoxia por más de cuatro o seis minutos; los músculos estriados
aproximadamente 90 minutos, los músculos lisos de 1 a 2 horas y
las células reproductoras (óvulo y espermatozoide) varias horas.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 283

15.2.1 CLASIFICACIÓN

En función de los criterios utilizados para el diagnóstico, y de la


cronología de los eventos terminales, el proceso de la muerte se
divide en:

a. MUERTE CLÍNICA

Es la muerte clínica o aparente de una persona en estado de


paro cardio respiratorio (no respira ni le late el corazón); estado
reversible, algunas veces, mediante maniobras de resuscitación
cardio pulmonar.

b. MUERTE CEREBRAL Y DE TALLO CEREBRAL


La muerte cerebral se diagnostica cuando una persona
clínicamente muerta o en un estado de coma prolongado
presenta un trazo isoeléctrico (plano) en la prueba conocida
como electroencefalograma (EEG). No obstante, algunos
pacientes en coma prolongado con persistencia de la respiración
y trazo electroencefalográfico plano pueden permanecer en
esta condición por tiempo indeterminado. Es por eso que se ha
hecho necesario diferenciar la muerte del cerebro (muerte ce-
rebral cortical) de la muerte del tallo cerebral, parte del
encéfalo que une la protuberancia y el bulbo con los hemisferios
cerebrales en la que están ubicados los centros de las funciones
autónomas del organismo (respiración, circulación, etc.)

La muerte definitiva, diagnosticada en un centro hospitalario,


es la cesación permanente e irreversible de las funciones del
tallo cerebral, demostrada mediante pruebas neurológicas.
La importancia de contar con un criterio claro y preciso de la
definición de la muerte, con evidentes implicaciones legales,
radica en la necesidad de conocer con exactitud cuándo se
puede pronunciar muerta a una persona para que pueda ser
considerada como donante de órganos o de tejidos para
trasplantes. También debe tomarse en cuenta el alivio psicológico
que, para familiares y para el personal hospitalario, representa
este diagnóstico.
284 José V icente Pachar Lucio

El diagnóstico de muerte se hace al comprobar signos negativos


de vida: ausencia de pulsos periféricos y de latido cardíaco;
ausencia de movimientos respiratorios; ausencia de respuesta
a estímulos dolorosos; inconsciencia y falta de movimientos
voluntarios y reflejos; midriasis paralítica; cianosis.

En la práctica forense, el diagnóstico de muerte se facilita por


el hecho de que al momento de examinar el cadáver la causa
traumática es muy evidente o porque el intervalo de tiempo
transcurrido desde el momento de la muerte hasta cuando el
cuerpo fue encontrado es tan amplio que ya son fehacientes
los signos positivos de muerte.

c. OTROS CRITERIOS DE CALSIFICACIÓN

Desde el punto de vista de sus etapas evolutivas la muerte


puede ser clínica (aparente) y biológica (real). De acuerdo al
tiempo en que se instala puede ser: súbita, rápida, lenta.

d. MUERTE APARENTE

Es un estado intermedio, entre la vida y la muerte definitiva,


cuando las funciones vitales (circulación, respiración) son
mínimas e imperceptibles por métodos accesibles dando al
observador la errónea impresión de que la persona está
efectivamente muerta. Puede suceder en electrocución, asfixia
por sumersión, hipotermia, intoxicación con monóxido de
carbono; barbitúricos, hipnóticos o sedativos.

El temor a que una persona pueda ser sepultada estando viva,


en esta condición, ha originado el establecimiento de normas
jurídicas que garanticen la certeza de la muerte de una persona
disponiendo que deben haber transcurrido al menos 24 horas
del fallecimiento para que se pueda practicar la necropsia o ser
sepultada o incinerada.

e . MUERTE REAL

Es el cese total e irreversible de las funciones vitales.


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 285

Desde la perspectiva médico forense, la muerte se clasifica en


traumática, muerte no traumática (de causas naturales) y muerte
súbita.

f. MUERTE TRAUMÁTICA

Consecuencia de la acción brusca y brutal de un factor


traumático del medio externo (mecánico, térmico, eléctrico,
químico, biológico, radiaciones, mixto).

g. MUERTE NO TRAUMÁTICA (NATURAL)

Resulta de la evolución de alteraciones morfológicas y


funcionales causadas por enfermedades (enfermedades
crónico-degenerativas, infecciones, tumores, etc.)

h. MUERTE SÚBITA

Aquella que ocurre de manera repentina, inexplicable y sin


justificación previa. El patólogo norteamericano Vincent Di Maio,
recomienda dividir la "muerte súbita" en dos categorías:

i. Verdadera (instantánea), la que sucede en segundos de la


aparición de los síntomas, después de recibido el trauma, o sin
previo aviso. La persona, literalmente se desploma y fallece.

ii. No instantánea, ocurre en minutos de la aparición de los


síntomas o de recibido el trauma.

15.3 FENÓMENOS CADAVÉRICOS

Los fenómenos cadavéricos son las alteraciones morfológicas,


inevitables y progresivas, que ocurren a partir del momento de la
muerte. Estos fenómenos están sujetos a múltiples factores y son
concomitantes: sin embargo, con propósitos didácticos, se clasifican
en tempranos (aparecen dentro de las primeras horas) y tardíos o
avanzados (aparecen días o semanas después del deceso).

Es importante conocer estos cambios porque pueden alterar lesiones


ante mortem; crear artefactos que simulan lesiones o patología, y
286 José V icente Pachar Lucio

cambiar elementos de identificación como los rasgos faciales del


fallecido.

15.3.1. FENÓMENOS CADAVÉRICOS TEMPRANOS

Son aquellos que aparecen en las primeras horas después del


fallecimiento
.
a. ENFRIAMIENTO CADAVÉRICO (Algor mortis)
Es la disminución progresiva de la temperatura corporal por la
interrupción definitiva de la producción de calor. Se trata de un
fenómeno físico en el que el cuerpo humano equilibra su
temperatura con la del medio ambiente. Al cesar las funciones
vitales, la producción de calor continúa por poco tiempo, debido
a la actividad metabólica residual en los músculos y en el hígado;
también se ha dicho que la continuación de la producción de
calor después de la muerte puede ser consecuencia de la acción
de los microorganismos normalmente presentes en el cuerpo.

La celeridad de enfriamiento no es uniforme ni simultánea en


todo el cuerpo; las áreas más expuestas a los factores ambientales
se van a enfriar más rápido que las partes más profundas; por
ejemplo, el recto se enfría más rápido que el hígado o que el
cerebro. Además, la temperatura del cadáver varía en función
de varios factores internos y ambientales (temperatura del lugar,
si el cuerpo quedó vestido o desnudo, estado previo de salud, tipo
constitucional, etc.), por lo que una determinación exacta del
tiempo transcurrido desde el momento de la muerte basada sólo
en este criterio es prácticamente imposible.

Es más, algunas veces si se examina el cuerpo poco tiempo


después de ocurrido el fallecimiento, se constata que la
temperatura ha aumentado; esto ocurre si el cadáver queda
expuesto al sol, como sucede en un país tropical como Panamá;
o si la persona padecía de alguna enfermedad en la que hubo
aumento de la temperatura corporal, como es el caso de la
condición conocida como hiperpirexia, sepsis o estados febriles
en general, tétanos, intoxicaciones por estricnina o dinitrofenol.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 287

Con el propósito de medir la temperatura del cadáver se han


propuesto varios métodos y fórmulas, no confiables ni prácticos
por lo que no se recomiendan para una determinación correcta
del tiempo transcurrido desde el momento de la muerte.

Uno de los conceptos simplistas y erróneos sobre el enfriamiento


cadavérico, es que la temperatura del cadáver disminuye un
grado centígrado por hora. Los estudios realizados han
demostrado que, más que una disminución lineal, de un grado
por hora, el enfriamiento corporal representado gráficamente
sigue una curva sigmoidal por lo que se puede concluir que es
falso que el cuerpo se enfríe a un grado por hora.

b. DESHIDRATACIÓN Las partes corporales


expuestas a la evaporación (tegumentos y mucosas) se secan
por la falta de aporte endógeno de agua (cese de la circulación).
Este proceso comienza a nivel de los labios, del escroto y de las
zonas de trauma en las que se ha perdido la epidermis
(excoriaciones); en éstas, la piel adquiere un aspecto
apergaminado, amarillento.

Posteriormente, la deshidratación es más evidente en los globos


oculares, de aspecto hundido; las córneas pierden su matiz
transparente y adquieren un aspecto opaco. En la esclerótica
(parte blanca del ojo), si el cuerpo quedó con los ojos abiertos,
se observa a veces una mancha linear obscura en la parte infe-
rior (mancha esclerótica) Foto 26.

Foto 26. Deshidratación ocular, mancha esclerótica


288 José V icente Pachar Lucio

La deshidratación de las mucosas cambia el aspecto y color de


los labios y de la vulva en recién nacidos y lactantes (halo oscuro,
seco). Este cambio que puede ser interpretado erróneamente
como de origen traumático.

c. HIPOSTASIS Y LIVIDECES (Livor mortis) Las


hipostasis son áreas de color rojizo o vino oscuro que aparecen
en la piel del cadáver a consecuencia de la acumulación pasiva
de la sangre, por efecto de la gravedad. Esto se observa en las
partes declives del cuerpo una vez que el corazón ha dejado de
latir. Las livideces corresponden a las áreas pálidas que se
observan con las hipostasis en las partes en las que la piel está
en contacto directo con una superficie dura. (Foto 27).

El fenómeno de estancamiento de la sangre, también ocurre en


las vísceras; por lo cual es importante diferenciarlas de
alteraciones patológicas previas tales como: infartos del intestino
o del miocardio. Las hipostasis comienzan a aparecer antes de
media hora de ocurrido el fallecimiento. Son más evidentes
después de 6 a 8 horas y están completamente establecidas
después de las 8 horas posteriores al deceso. A partir de ese
intervalo quedan "fijas" y no palidecen en el sitio si se aprietan
con un dedo. Las hipostasis están presentes hasta el momento
en que comienza la putrefacción (acelerada en climas
tropicales).

Foto 27. Hipostasis y livideces en la espalda


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 289

Si la muerte va acompañada de una pérdida masiva de sangre;


por ejemplo, cuando hay múltiples heridas por arma blanca, las
hipostasis son muy tenues e inclusive pueden no aparecer. Así
mismo las hipostasis son tenues en personas con anemia o
enfermedades crónicas con caquexia. En las personas de tez
oscura las hipostasis se reconocen con dificultad.
La distribución de las hipostasis indica la posición en la que
quedó el cadáver. Si el cuerpo queda boca arriba, y no es movido,
las hipostasis van a aparecer en las partes dorsales de la cabeza,
cuello, tronco y de las extremidades. En cambio en un ahorcado
completo las hipostasis serán más prominentes en las partes
declives del tronco y extremidades.

Si el cuerpo es movido entre el momento en que son evidentes


las hipostasis y el momento en que se vuelven fijas, se pueden
reconocer dos patrones diferentes de distribución de las
hipostasis.

Las hipostasis pueden confundirse, por su coloración, con las


equimosis, la diferenciación se hace mediante la sección de los
tejidos sospechosos; en el caso de la lesión traumática se va a
encontrar un área de hemorragia difusa de los tejidos vecinos a
los vasos sanguíneos.

Algunas veces, el color de las hipostasis puede ser un indicador


de la causa de la muerte; tal es el caso de las hipostasis de
color rojo cereza que se encuentra en los casos de intoxicación
por monóxido de carbono o cianuro. Los cuerpos mantenidos
en refrigeración prolongada (marineros muertos en alta mar), a
bajas temperaturas, presentan también hipostasis de color rosado
o rojizo brillante.

Cuando las hipostasis son más marcadas, se pueden formar en


su interior "petequias postmortem", también conocidas como
"manchas de Tardieu"; que corresponden a áreas de
extravasación de la sangre proveniente de pequeños vasos
sanguíneos rotos. Estas petequias son más notables en zonas
declives del cadáver, por efecto de la gravedad.
290 José V icente Pachar Lucio

d. LA RIGIDEZ (Rigor mortis) Es el lento y progresivo


estado de endurecimiento del cadáver, posterior a la flacidez
generalizada inicial. Se explica por la contracción post mortem
de los músculos debida a cambios químicos a nivel de las fibras
musculares. El proceso básico es la degradación irreversible
del adenosintrifosfato que resulta en la formación de un complejo
estable de adenosina y miosina.

Comienza en todos los músculos (voluntarios e involuntarios);


entre los músculos esqueléticos, es inicialmente evidente en los
más pequeños (de la cara y de las manos), aproximadamente
entre 2 y 3 horas después de la muerte; luego, se extiende a
todo el cuerpo y aproximadamente, entre 6 y 12 horas, a la
temperatura ambiental de Panamá, el cadáver queda
completamente rígido, con las articulaciones fijas. (Foto28)

Foto 28. Rigidez cadavérica

La rapidez del fenómeno y su intensidad, varían de acuerdo a la


acción de diferentes factores; por ejemplo, aparece inmediatamente
después de la muerte, en todos los grupos musculares, en las
intoxicaciones con tóxicos convulsivantes (estricnina) y en la muerte
por tétanos. Un factor que modifica la velocidad con la que se
desarrolla la rigidez es el grado de actividad física antes de la muerte.
El ejercicio violento y la temperatura corporal elevada aceleran su
aparición y desarrollo.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 291

La rigidez puede demorar en aparecer, en las intoxicaciones con


fósforo y hongos; inclusive, algunas veces no se desarrolla o sólo
se da levemente, como ocurre en los cuerpos de fetos y lactantes;
de personas extremadamente obesas, en anasarca (edema
generalizado), de aquellos en muy pobre estado nutricional, con
infección generalizada (sepsis) y en cadáveres de personas de
avanzada edad.

Los órganos internos, que tienen músculos (lisos) en su estructura,


también desarrollan rigidez; el corazón, aproximadamente una hora
después de la muerte; la pupila se contrae por la retracción del
esfínter, al igual que las vesículas seminales (eyaculación post
mortem) y el útero (expulsión fetal post mortem).

En la superficie corporal se produce retracción del escroto y de los


pezones, también el aspecto de "cutis anserina" o "piel de gallina"
por la contracción de los pequeños músculos de los folículos pilosos
(arrectores pilorum).

Se afirma que la rigidez desaparece con el inicio de la putrefacción;


sin embargo, en la práctica hemos encontrado cuerpos en avanzado
estado de putrefacción y fijación postural rígida.

ESPASMO CADAVÉRICO Es un fenómeno excepcional y muy


raro, variante inexplicable de rigidez, que ocurre de forma casi
instantánea e inmediatamente después de una muerte traumática
en medio de intensa actividad física o emocional. Puede ser
generalizado o localizado e indicar la posición en la cual quedó el
cuerpo al momento de la muerte (combatientes muertos en batalla).
Un ejemplo de este fenómeno es la rigidez de la mano que sostiene
un arma; también se han descrito formas de rigidez inmediata en la
asfixia por sumersión, fulguración y en la precipitación.

16.3.2 FENÓMENOS CADAVÉRICOS AVANZADOS

Los fenómenos cadavéricos avanzados son las alteraciones


morfológicas que presenta el cuerpo luego de días, semanas o meses
de ocurrida la muerte. Estos cambios se desarrollan en función de
diferentes factores tales como: la causa de la muerte, la forma en
292 José V icente Pachar Lucio

que quedó el cuerpo, si fue enterrado o ha permanecido expuesto al


medio ambiente, el sitio en el que quedó (habitación, aire libre, tumba,
etc.) el clima, la acción de los animales y otros factores ambientales.
La descomposición corporal se debe a dos procesos destructores
básicos: autólisis y putrefacción.

AUTÓLISIS Es el proceso aséptico de destrucción de las células


y tejidos. Comienza inmediatamente después del cese del
metabolismo celular y es consecuencia de la actividad enzimática
anárquica que sucede a continuación de la muerte. El resultado es
la desintegración de la estructura de los tejidos corporales. Esta
destrucción tisular (cambios autolíticos), comienza más temprano y
es evidente en las vísceras ricas en enzimas, como el páncreas (se
torna suave y frágil), la vesícula biliar y la mucosa del estómago
(aspecto liso por aplanamiento de los pliegues); luego de varias
horas, también sucede en los demás órganos.

La hemólisis es el proceso de descomposición de la sangre, la sangre


hemolizada impregna las paredes de los vasos sanguíneos dándoles
una coloración rojiza.

PUTREFACCIÓN Es el principal factor de descomposición de


los cadáveres. La putrefacción proceso destructivo de los tejidos,
que cambian de estructuras sólidas a fluidos y gas, es consecuencia
de la acción de las bacterias, que en su mayoría se encuentran
normalmente en el intestino (flora saprofita aeróbica y anaeróbica).
Estas bacterias, y otros microorganismos, proliferan localmente y
después emigran hacia el resto del cuerpo a través de los vasos
sanguíneos y linfáticos (red vascular de putrefacción). La autólisis
precede a la putrefacción, creando un medio de cultivo propicio
para la flora microbiana destructiva. El proceso de putrefacción de
los cadáveres depende de varios factores. La secuencia cronológica
que se presenta a continuación es el resultado de las observaciones
realizadas en casos forenses, a la intemperie, en un medio típicamente
tropical (caliente y húmedo).

La putrefacción comienza después del desarrollo de los fenómenos


cadavéricos anteriores. Su primer signo es la aparición de un área
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 293

verdosa en la piel de los cuadrantes inferiores del abdomen (Mancha


verde abdominal); esta mancha aparece antes de 24 horas de
ocurrida la muerte.

A medida que pasan las horas la mancha se extiende al resto del


cuerpo; el aspecto del cadáver varía: la cabeza, el cuello y los
hombros, toman una coloración gris - verdosa; el rostro aparece
hinchado y la piel adquiere un aspecto marmóreo (Fase cromática).
Cuando ya han pasado más de 2 días todo el cuerpo está hinchado
y deforme por los gases acumulados; externamente, se forman
vesículas y hay extensas áreas de desprendimiento de la epidermis
y del cabello (Fase enfisematosa). El cadáver está intensamente
fétido, de color verde negruzco sobre todo el rostro, pierde sus
rasgos faciales: ojos salientes, protrusión de la lengua entre los
dientes y los labios; estos cambios tornan al fallecido irreconocible.
(Foto 29) El aspecto hinchado también es evidente en las mamas,
los genitales y el ano (prolapso rectal). Los gases pueden forzar la
salida de las heces por el ano y provocar la expulsión post mortem
del feto.

Foto 29. Deformación del rostro por putrefacción.

Por la nariz y la boca escurre un líquido sanguinolento que no debe


ser interpretado como consecuencia de trauma. Internamente, se
forman colecciones de líquido sanguinolento en las cavidades;
también se encuentra impregnación hemolítica de los tejidos, el
cerebro se reduce a una masa pastosa y luego líquida, las vísceras
se tornan suaves y frágiles.
294 José V icente Pachar Lucio

A medida que el proceso continúa, luego de varios días, comienza


la separación de las partes blandas del cadáver; se deprenden el
cabello y las uñas, la epidermis de las manos y de la planta de los
pies (Fase colicuativa) con exposición final de los huesos
(Esqueletonización).

La esqueletonización completa puede ocurrir, en un clima como el


de Panamá y con la intensa actividad animal post mortem del medio,
en menos de un mes.

El útero y la próstata son las últimas vísceras en descomponerse lo


cual ayuda a la determinación del género en cuerpos en avanzado
estado de putrefacción.

En los cuerpos putrefactos, se altera la morfología de las heridas y


las lesiones; los cambios de coloración generan artefactos que
pueden interpretarse erróneamente como lesiones traumáticas; por
ejemplo el aspecto pseudohemorrágico del páncreas puede simular
pancreatitis; las falsas colecciones sanguíneas en las leptomeninges
parecen hemorragias subaracnoideas.

La putrefacción se acelera en los cadáveres expuestos a la intemperie


o de personas que han muerto debido a un proceso infeccioso
generalizado (septicemia) o con múltiples y extensas lesiones
traumáticas. Este proceso se retarda artificialmente mediante el
proceso de embalsamamiento o en los cuerpos de personas con
desnutrición severa.

Ocasionalmente, la putrefacción es alterada por cambios naturales,


dependientes de factores ambientales, que conservan parcialmente
los tejidos (momificación y adipocera)

15.3.3 FENÓMENOS CADAVÉRICOS CONSERVADORES


MOMIFICACIÓN

Es un fenómeno natural de conservación del cadáver y depende


principalmente del grado de humedad ambiental (aparece en
ambiente seco). Puede ser localizado o generalizado, en el primer
caso, en pocas horas; las partes corporales más prominentes (punta
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 295

de la lengua, labios, partes distales de los dedos y el escroto)


adquieren un aspecto seco y apergaminado. La forma generalizada
ocurre cuando el cuerpo se deshidrata masiva y rápidamente; la
piel toma un aspecto de cuero, color café amarillento o negruzco, y
las vísceras se reducen a masas amorfas de tejido pútrido. Estos
cambios pueden darse en semanas.

ADIPOCERA Es una variante de la putrefacción en la cual, la


grasa del cuerpo se transforma químicamente, de ácidos grasos y
glicerina en ácido palmítico y esteárico que se combinan con sales
de calcio y magnesio dando como producto jabones insolubles.

Las partes grasas del cadáver toman un aspecto ceroso gris


amarillento, de consistencia jabonosa o firme, con preservación de
los tejidos y, parcialmente, de la forma corporal. Al tratarse de un
cambio de la grasa corporal, es más probable que se forme en
cadáveres de personas obesas o de sexo femenino por la mayor
cantidad de tejido adiposo. (Foto 30).

Foto 30. Cambios de adipocera en inhumación clandestina

Los cambios de adipocera dependen del sitio en el que quedó el


cuerpo (con más frecuencia en el agua o en lugares de alta
humedad). Pueden desarrollarse, en clima tropical en pocas semanas
y conservar el cuerpo por años.

15.3.4 ANTROPOFAGIA CADAVÉRICA

El cadáver, expuesto al aire libre o inmerso en el agua, puede ser


296 José V icente Pachar Lucio

atacado por los animales. Las moscas llegan minutos después de


ocurrida la muerte y depositan sus huevos alrededor de los orificios
naturales y de los ojos; también llegan las hormigas, las cucarachas
y los escarabajos. La actividad sucesiva de los insectos se utiliza
para estimar el tiempo transcurrido desde el momento de la muerte.
(Entomología Forense)

Los huevos de mosca se agrupan en conglomerados en los ojos,


orificios nasales, boca, genitales, en el ano y en las heridas.
Posteriormente, de los huevos se desarrollan gusanos que disuelven
los tejidos creando áreas de pérdida de sustancia con aspecto de
orificios.

La actividad destructiva de los animales es frecuente, el cuerpo


también puede ser atacado por roedores (ratones), animales
domésticos (perros) o aves de rapiña (gallotes). En el agua los
peces y los cangrejos pueden morder el cuerpo, especialmente las
partes blandas del rostro; también los lagartos y los tiburones pueden
causar extensas zonas de pérdida de partes corporales.Los bordes
de las lesiones suelen ser irregulares y en huesos y/o cartílagos se
pueden encontrar marcas de los dientes del animal. (Foto 31).

Foto 31. Mutilación post mortem por antropofagia cadavérica

En ambas situaciones, las lesiones no presentan "reacción vital" y


pueden ser consideradas equivocadamente como mutilaciones
causadas antes de la muerte.

REACCIÓN VITAL: Respuesta de los organismos vivos a los


efectos nocivos de una agente lesivo. A simple vista, se reconocen
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 297

en las heridas signos de hemorragia y edema. Al examen


microscópico, el principal signo es el infiltrado de leucocitos en los
tejidos dañados. También se han descrito cambios bioquímicos como
marcadores de vitalidad.

Cabe mencionar que las lesiones post mortem que presente el


cadáver también pueden ser consecuencia de la acción de agentes
traumáticos externos como sucede, por ejemplo, cuando el cuerpo
es arrastrado por una corriente de agua.

15.4 TANATOCRONODIAGNÓSTICO

Es de gran utilidad, para los organismos de investigación criminal,


establecer el momento en que probablemente se consumó el delito.
Las circunstancias relacionadas al momento de la muerte pueden
disminuir al máximo el círculo de las dudas, facilitando un intervalo
operativo que ayuda a identificar al probable infractor.

El médico forense realiza el diagnóstico del momento de la muerte


(Tanatocronodiagnóstico) tomando en cuenta: los fenómenos
cadavéricos y el aspecto morfológico de las lesiones traumáticas
(signos de hemorragia, procesos de inflamación y reparación).

La entomología forense contribuye a establecer ese intervalo tem-


poral. Una vez conocidos los cambios que pueden ocurrir en el
cadáver después de la muerte, se puede estimar el tiempo
transcurrido desde el momento del deceso hasta el momento cuando
se examina el cuerpo. Cabe aclarar que esta determinación es muy
aproximada; la única observación de certeza absoluta sobre ese
intervalo, es el hecho de que, una persona falleció en el período
comprendido entre el momento cuando fue visto por última vez y el
momento del hallazgo de su cadáver.

Así mismo, es necesario aclarar que, el momento de la muerte no


necesariamente corresponde al momento del hecho en que
ocurrieron las lesiones mortales, ya que pueden pasar varios minutos
desde que una persona es herida hasta cuando pierde el conocimiento
y fallece (Movimientos Terminales). En este intervalo, salvo cuando
ha recibido masivas lesiones con pérdida inmediata del conocimiento,
298 José V icente Pachar Lucio

una persona es capaz de hablar, caminar, defenderse de un ataque,


etc. Considerando las condiciones atmosféricas y ambientales de
nuestro país (elevadas temperaturas y humedad), sugerimos el
siguiente cuadro de referencia (Cuadro 3) para estimar el intervalo
de muerte.
Cuadro 3: Cálculo del tiempo de muerte en la escena

15.5 CAUSA, MECANISMO Y MANERA DE LA MUERTE


15. 5.1. CAUSA DE MUERTE

La causa de la muerte se define como la enfermedad, condición


patológica, el trauma o la combinación de los tres, que tienen como
desenlace el fallecimiento de una persona.

En muchos casos forenses, debido al intervalo que transcurre desde


el momento de la aparición de las manifestaciones relacionadas a
la causa de la muerte, y el momento mismo del deceso, se hace
necesario conocer y diferenciar claramente los conceptos de causa
inmediata y causa próxima de la muerte.

La causa inmediata es el evento final que ocasiona la muerte de una


persona en un determinado tiempo y lugar; por ejemplo, un
tromboembolismo pulmonar en una persona que ha permanecido
inmovilizada en cama, por tiempo prolongado, debido a un trauma severo.

En cambio, la causa próxima es la enfermedad o forma de trauma


que inicia una serie de eventos que llevan directamente a la causa
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 299

inmediata de la muerte. Esta serie de eventos deben ser una


secuencia racional y lógica del momento inicial. Ejemplo, una per-
sona recibe una puñalada en el abdomen durante una riña, es llevada
al hospital, recibe tratamiento médico, desarrolla complicaciones
infecciosas y muere en estado séptico. La causa inmediata de la
muerte es una sepsis (infección generalizada), consecuencia de
una infección intraabdominal aguda (peritonitis). Como esta
complicación infecciosa es consecuencia de la penetración de un
objeto punzo cortante en la cavidad abdominal, la causa próxima de
la muerte es una herida punzo cortante en el abdomen.

La causa de la muerte es única (inmediata y fundamental) cuando


la lesión o enfermedad producen la muerte de manera inmediata
sin secuelas o complicaciones; por ejemplo, un disparo de escopeta
con el cañón en la boca.

La importancia de estos conceptos, causa inmediata y causa


próxima, radica en que permiten establecer la relación causal entre
el incidente original y la manera de la muerte, facilitando al
investigador continuar las pesquisas como un caso de homicidio.

Algunas veces, es posible que ocurran eventos o complicaciones


que pueden agregarse como factores contribuyentes (concausas)
o como factores independientes al hecho, que no se relacionan con
la causa de la muerte. Tal es el caso de una persona que ha sido
apuñalada en el abdomen y que en el transporte al hospital sufre
lesiones adicionales por colisión de la ambulancia. Inclusive, algunas
veces la defensa del acusado puede argumentar que la muerte no
fue consecuencia de la herida, sino de la demora en recibir el
tratamiento oportuno y que por esa razón falleció; lo cual haría del
mismo, un posible caso de negligencia médica.

Para fines de la certificación de la muerte, el intervalo de tiempo


transcurrido entre la causa inmediata y la causa próxima debe ser
abierto; como en el caso de una persona que recibe un disparo de
proyectil de arma de fuego en la columna vertebral, queda
paraplégico y fallece años más tarde a consecuencia de
complicaciones infecciosas.
300 José V icente Pachar Lucio

En algunas ocasiones, al terminar la necropsia, no se puede


establecer una causa razonable de la muerte y el resultado de la
investigación depende de los análisis complementarios. En esas
circunstancias, los certificados deberían completarse de la siguiente
forma: "Causa de muerte pendiente", o "Causa de muerte no
determinada en la necropsia". No deben anotarse causas como:
"Desconocida", "Congestión visceral generalizada", "Paro cardio
respiratorio", etc.

La causa de la muerte se registra en el certificado de defunción;


este documento oficial debe ser completado de acuerdo a las directrices
consignadas en el: "Manual para la correcta Certificación Médica de
las Causas de Muerte", elaborado por la sección de Estadísticas Vitales
de la Contraloría General de la República de Panamá.

También es recomendable que para completar el certificado se utilicen


los modelos de diagnósticos de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El certificado de defunción es un documento oficial que, además de


utilizarse como un requisito administrativo y judicial, se emplea con
fines estadísticos y de salud. En él se incluyen varios datos gen-
erales sobre el difunto y las circunstancias de su deceso, siendo la
parte medular la anotación de la causa de la muerte.

La causa de muerte que aparece en el certificado debe ser la misma


que aparece en el protocolo de necropsia.

15.5.2 MECANISMO DE LA MUERTE

El mecanismo de la muerte es el conjunto de trastornos


fisiopatológicos incompatibles con la vida (sepsis, choque
hemorrágico, edema pulmonar agudo, fibrilación ventricular), etc.
Estos mecanismos son activados por los factores relacionados a la
causa de la muerte, responden a diferentes etiologías y por lo tanto,
son la vía común de varias alteraciones patológicas.

El término paro cardio respiratorio, es un ejemplo de mecanismo de


muerte y no debe aparecer en un certificado de defunción al menos
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 301

que se precise porqué razón esa persona terminó en esa condición.


Por mecanismo de la muerte también se entienden los eventos físicos
terminales de la vida de un individuo, por ejemplo el atropello o la
colisión.

15.5.3 MANERA DE LA MUERTE (ETIOLOGÍA MÉDICO


LEGAL)

La manera de la muerte es un concepto judicial y administrativo


cuya determinación no es competencia del médico forense. El
establecimiento de la manera de la muerte (natural, accidental,
homicidio, suicidio, indeterminada, no clasificable) es el resultado
de la evaluación completa, integral, de un caso en particular. Esta
evaluación se hace tomando en consideración toda la información
disponible; incluyendo: los datos del lugar del hecho, los antecedentes
médicos y sociales del difunto, los resultados de la necropsia, los
informes de los análisis complementarios, los testimonios,
declaraciones y demás diligencias y elementos probatorios aportados
al expediente judicial.

En Panamá, corresponde a los funcionarios de instrucción del


Ministerio Público determinar la manera de la muerte. Si durante el
proceso judicial, se obtienen datos o pruebas adicionales la manera
de la muerte puede cambiar.

Al terminar la necropsia, el médico forense puede establecer la


causa y solamente sugerir el mecanismo y la manera de la muerte
(etiología médico legal).

1. MUERTE NATURAL: Aquella que es consecuencia de la


evolución de una enfermedad progresiva, sin influencia
próxima o inmediata de factores ambientales; por ejemplo,
el deceso de una persona que durante años sufrió del
corazón y que colapsa víctima de un infarto agudo.

2. MUERTE ACCIDENTAL: Cuando la persona fallece a


consecuencia del resultado de la acción de un medio o
ambiente hostil. En la consumación del hecho, generalmente
302 José V icente Pachar Lucio

hay algún grado de negligencia humana; por ejemplo, una


persona ebria que colisiona un vehículo en marcha.

3. SUICIDIO: Si una persona atenta contra su propia vida


con resultado mortal, probablemente se trate de un suicidio.
Para llegar a esta conclusión, son de fundamental
importancia: la necropsia, los antecedentes sociales
(problemas financieros o familiares), la información médica
(antecedentes psiquiátricos, abuso de drogas o
medicamentos) y la información de la escena (nota suicida,
preparativos para consumar el hecho, etc.)

4. HOMICIDIO: La muerte ocurre a consecuencia de la


acción deliberada de otra persona.

5. MANERA INDETERMINADA: Cuando aún después


de la investigación minuciosa de las circunstancias
relacionadas con el fallecimiento, de la práctica de la necropsia
y de pruebas de laboratorio apropiadas; la información es
insuficiente para establecer la etiología del hecho.

6. MANERA NO CLASIFICABLE: Ocurre cuando, con


la información disponible, no es posible encasillar la manera
de la muerte en alguna de las categorías anteriores. Los
patólogos norteamericanos Di Maio y Dana ponen el ejemplo
de un individuo psicótico que piensa que puede volar y se
precipita de una gran altura. Esta muerte, obviamente, no
es por causa natural o por homicidio; pero puede
considerarse como suicidio o accidente?. También entrarían
en esta categoría las muertes relacionadas a procedimientos
terapéuticos.

15.6 LA NECROPSIA FORENSE

"Si la evidencia ha sido debidamente reunida y preservada un


error de interpretación siempre puede ser rectificado. Si los
hechos necesarios para una interpretación correcta no son
preservados, el error es irreversible" Dr. Alan R. Moritz
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 303

La necropsia forense es una experticia pericial científica, practicada


en el cadáver mediante técnicas y procedimientos de Anatomía
Patológica, como parte de los elementos de investigación que se
aportan en un proceso judicial penal que averigua la muerte de una
persona. Como tal, debe cumplir una serie de requisitos administrativos,
técnicos y legales a fin de que cumpla con sus objetivos.

Los objetivos básicos de la necropsia son:

™ Documentar la identidad y los hallazgos relacionados al deceso

™ Establecer la causa de la muerte

™ Identificar o excluir concausas que hayan contribuido a la muerte

™ Recolectar, documentar y preservar todas las muestras


necesarias para la investigación

™ Contribuir al establecimiento de la manera de la muerte.

Cuando se investiga un caso de muerte enmarcado dentro de las


categorías mencionadas, le corresponde al médico forense practicar
la necropsia, determinar la causa de la muerte y documentar e
interpretar los hallazgos de la misma. Independientemente de las
circunstancias, nunca debería practicarse una necropsia forense sin
la máxima cantidad de información disponible sobre las circunstancias
del hallazgo del cadáver, el lugar del hecho, los eventos terminales y
los antecedentes de la víctima. Se ha hecho mucho énfasis en el
principio que afirma que: "la necropsia es un procedimiento pericial
de laboratorio, que comienza en la escena y cuyo resultado debe ser
interpretado a la luz de los antecedentes del caso".

Visto desde otra perspectiva, el conocimiento del lugar del hecho,


de los eventos terminales y de los antecedentes médicos y sociales
del fallecido, ayudan a la formulación de la hipótesis de trabajo y
determinan el método de abordaje de la necropsia. En cada caso en
particular, las circunstancias de la muerte apuntan hacia lo que se
debe documentar, medir y probar.

Este es el modo forense de pensar; distinto del enfoque "clínico" de


304 José V icente Pachar Lucio

los patólogos de los hospitales. El médico forense orienta la necropsia


pensando en contestar las preguntas de la autoridad judicial y
considerando que la necropsia tiene un doble valor: confirmatorio y
probatorio.

Básicamente, las preguntas que debe responder el perito médico


al concluir la necropsia son: quién, cómo, cuándo, dónde y por qué.
Quién es el difunto (identidad del cuerpo del delito), cómo falleció
(trauma, enfermedad o condición patológica), cuándo murió (tiempo
de muerte), dónde (sitio del evento o del deceso) y por qué (análisis
psiquiátrico, psicológico y criminológico del caso).

15.6.1 CRITERIOS PARA PRACTICAR LA NECROPSIA


FORENSE

DiMaio y Dana en su libro: "Handbook of Forensic Pathology",


distinguen cinco categorías de casos en los que se debe practicar
una necropsia forense:

1. Muertes violentas: accidentes, suicidios, homicidios.

2. Muertes sospechosas: aquéllas que pueden resultar de la


comisión de actos violentos.

3. Muertes súbitas y repentinas.

4. Muertes sin certificación médica del médico tratante.

5. Muertes en custodia.

Además, deben considerarse como casos de investigación médico


forense, las muertes de personas con menos de 24 horas de
hospitalización o de atención médica; (Código Sanatiario de Panamá)
las muertes intraoperatorias y la muerte de personas no identificadas.

En todas esas circunstancias se recomienda la práctica de autopsias


completas; criterio discutible en las condiciones de la práctica
forense en países como el nuestro. Resulta improductivo y oneroso
practicar necropsias académicas completas a todos los casos que
ingresan a las morgues judiciales, considerando el progresivo
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 305

aumento de la violencia y las serias limitaciones presupuestarias y


de recursos humanos calificados.

Se hace necesario establecer un mecanismo de selección de los


casos que establezca cuándo debe practicarse una necropsia
académica completa; un reconocimiento externo o la simple toma
de muestras para pruebas de laboratorio.

15.6.2 ASPECTOS LEGALES

Las leyes que regulan la práctica de las necropsias forenses varían


de país a país. En Panamá, no existe una norma específica sobre la
práctica de esta prueba pericial; las necropsias forenses son
obligatorias, no requieren del consentimiento de los familiares, y se
realizan a solicitud de los funcionarios de instrucción del Ministerio
Público quienes, luego de practicada la diligencia de levantamiento
del cadáver, envían el oficio petitorio al Instituto de Medicina Legal
y Ciencias Forenses. (figura 32).

En el Código Judicial, Artículo 2062, hay una referencia sobre la


práctica de la necropsia: "En los casos de muerte, el cadáver, no
podrá ser levantado mientras el funcionario de instrucción y los
peritos no lo hayan examinado e identificado y se establezca su
posición física y todas las circunstancias que sirvan para determinar
en que se ocupaba al momento de fallecer.

Cumplida esta formalidad, dicho funcionario ordenará el examen


detenido de las heridas, contusiones y demás señales de violencia
que tenga el cadáver, debiendo los peritos manifestar si aquéllas
han sido, por su naturaleza, mortales, y con qué armas o instrumentos
se han ejecutado.

En los lugares donde haya médico forense, se hará, en todo caso,


la autopsia del cadáver, con el fin de determinar la causa de la
muerte.

En estos casos el dictamen médico forense será tan minucioso y


pormenorizado como sea posible ciñéndose a lo establecido en el
artículo 2064."
306 José V icente Pachar Lucio

Figura 32. Secuencia de procedimientos previos a la necropsia

La disposición y donación de órganos y tejidos procedentes de los


cadáveres está contemplada en normas sobre el trasplante de
córneas, en la nueva Ley de trasplante de órganos y debe aplicarse
con el conocimiento del médico forense "siempre y cuando no
interfiera con los procedimientos periciales."

15.6.3 OBJECIONES A LA PRÁCTICA DE LA NECROPSIA

En muchas ocasiones los familiares, se oponen a la práctica de la


necropsia por razones personales, emocionales, costumbres sociales
o creencias religiosas. Entonces, el médico forense se encuentra
"entre la espada y la pared"; ya que, por una parte, debe cumplir un
mandato de una autoridad competente; y por otra, debe enfrentarse
a furiosos familiares que exigen el respeto a sus acuerdos de familia.

Si no toma en cuenta la posición de los familiares, el médico forense


obtendrá como resultado la ira y el resentimiento que, eventualmente,
terminarán en agresiones verbales, amenazas de acciones legales
e intervención de otros; incluyendo, autoridades, políticos y medios
de comunicación.

Lo recomendable es llegar a un acuerdo mutuo sobre cómo realizar


los procedimientos e informar de lo estipulado a la autoridad judi-
cial. Por ejemplo, si una persona sufre lesiones graves en una colisión
violenta, es hospitalizada por un largo intervalo de tiempo. Este
hecho debería ser suficiente para los objetivos de la investigación.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 307

No obstante. Para cumplir con las formalidades legales debe


practicarse un examen externo y revisar el expediente clínico de
hospitalización para saber qué lesiones y complicaciones presentaba.
Las objeciones a la práctica de la necropsia, también surgen del
temor a que se mutile el cuerpo, o de que el mismo quede por
tiempo indefinido en la morgue. En este caso, la comunicación con
los familiares, brindándoles información y las correspondientes
explicaciones, suele calmar los ánimos.

Si definitivamente se deben realizar todos los procedimientos, es


necesario reunirse previamente con los familiares para explicarles
que se trata de un requisito legal de obligatorio cumplimiento y que
los participantes en la sala de disecciones procederán con el debido
respeto y consideración que el cadáver de la persona merece. Al
terminar los procedimientos es recomendable conversar nuevamente
con los familiares para dar las explicaciones generales del caso
teniendo en cuenta que el médico forense no debe dar información
que comprometa la reserva del sumario.

Algunas religiones (judíos, musulmanes) y comunidades étnicas


(indígenas Gunas en Panamá) prohíben la práctica de la necropsia;
en estos casos, es recomendable atenerse a las disposiciones le-
gales locales pero, a fin de aportar los elementos periciales requeridos
por las normas jurídicas, se hace necesario llegar a un acuerdo con
las autoridades religiosas sobre el tiempo y tipo de procedimientos
mínimos que se deben realizar (documentación fotográfica de
lesiones, toma de radiografías y muestras para toxicología,
recuperación de proyectiles de arma de fuego accesibles, toma de
muestras de órganos para histología), respetando las creencias y
rituales de esos grupos.

15.6.4 BIOSEGURIDAD Y NECROPSIAS

En una morgue judicial hay una exposición continua a diferentes


tipos de agentes biológicos (virus, bacterias, parásitos, priones) que
implican un riesgo de contaminación para el médico forense, los
asistentes de necropsia, fotógrafos y en general para cualquier per-
sona que ingrese en ese medio. Es por eso que es indispensable
308 José V icente Pachar Lucio

adoptar todas las medidas necesarias (instalaciones, equipos de


protección y prácticas de trabajo) para reducir la exposición del
personal hasta límites mínimos.

En la práctica de las necropsias forenses, debido a la falta de


información sobre los antecedentes personales patológicos de los
fallecidos (tuberculosis, meningitis, hepatitis, SIDA, etc.), es
imposible saber cuáles cuerpos son fuentes potenciales de
contaminación biológica; por lo tanto, resulta obligante considerar
a todos los casos como probablemente infecciosos y tomar las
precauciones necesarias dentro de la sala de necropsias.

Para este propósito existen normas locales e internacionales que


deben ser parte de un programa institucional de bioseguridad para
la práctica de las necropsias. Este programa deberá contemplar los
siguientes principios básicos:

Š Prevención de heridas punzantes, cortantes y excoriaciones


mediante la manipulación segura de agujas e instrumentos
cortantes.

Š Protección de heridas existentes, lesiones cutáneas,


conjuntivas y membranas mucosas mediante el uso de
barreras adecuadas.

Š Prevención de la contaminación de la piel y de las prendas


de vestir mediante el uso de barreras adecuadas y la
práctica del lavado de las manos.

Š Control de la contaminación de la superficie de trabajo por


medio de las medidas de limpieza y descontaminación.

Š Eliminación segura de los desechos contaminados.

15. 6. 5 PRÁCTICA DE LAS NECROPSIAS

La necropsia es un conjunto de procedimientos y técnicas que utiliza


el perito médico para que, al examinar el cadáver, esté en capacidad
de establecer la causa de la muerte.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 309

Hay dos tipos de necropsia: forense y clínica. La necropsia forense


no requiere del consentimiento de los familiares. Se practica para
aportar pruebas científicas a la investigación de los casos de muerte
ya mencionados. En cambio, la necropsia clínica, requiere de
autorización de los familiares y se realiza solamente con fines
docentes y de investigación médica.

En las necropsias forenses es fundamental que todos los


procedimientos se realicen siguiendo los parámetros del sistema de
cadena de custodia. El registro inicial de la llegada del cuerpo debe
incluir un número de acceso y los nombres completos del difunto;
día y hora de llegada, nombres de quienes entregan y quienes reciben.
Se coloca una etiqueta impermeable, amarrada en el dedo gordo
del pie y se transporta al depósito de cadáveres.

Una vez recibida la orden de la autoridad, el cuerpo pasa a la sala


de disecciones y se realiza lo siguiente:

Š Verificación de la identidad, de los números de acceso y de


necropsia, revisión de los datos generales

Š Pesar y medir el cadáver

Š Se toman vistas fotográficas del cuerpo, tal como se recibe,


con el respectivo número de necropsia
El médico forense deberá revisar el cadáver antes de que
sea desvestido, lavado, embalsamado, o de que se le hayan
tomado las huellas dactilares.
Š Tomar radiografías en casos de muerte de niños por maltrato
físico, heridas por proyectiles de arma de fuego, cuerpos
carbonizados, o severamente mutilados por explosiones o
precipitación.
Š Recoger "evidencia traza" de las ropas, prendas de vestir y
de la superficie corporal del cadáver en los casos de
homicidio. En este momento se toman las muestras en casos
de sospecha de asalto sexual incluyendo las muestras de
control para posterior cotejo.
310 José V icente Pachar Lucio

La necropsia, incluyendo las disecciones y toma de muestras, debe


ser practicada por el mismo médico forense; en caso de ser
necesaria la participación activa del asistente de necropsia, el auxiliar
deberá ser supervisado por el médico durante la evisceración y
realización de las disecciones, esto garantizará el cumplimiento de
las normas de la cadena de custodia.
El médico forense también tiene la obligación legal de fijar,
documentar y preservar las muestras tomadas, así como también
de la toma de cualquier elemento u objeto con valor probatorio.
Hay que tomar en cuenta que el perito médico es el responsable
directo de todos los procedimientos y es quien será llamado a
declarar sobre el caso ya sea para ampliaciones de su peritaje en
las diferentes etapas del proceso investigativo o en la audiencia.
A continuación, se desviste el cuerpo, se revisa y describen las
prendas de vestir; especialmente y con detalle en los casos
traumáticos y sospechosos de alguna forma de trauma o violencia.

Š Limpiar el cadáver

Š Fotografiar el rostro de frente y de perfil

15.6.5.1 EXAMEN EXTERNO


Se realiza mediante la inspección y palpación del cadáver. Al realizar
la inspección externa, se registran y documentan todas las cicatri-
ces, tatuajes, marcas, deformidades y lesiones que presente el
cadáver, mediante fotografías y gráficas del cuerpo humano.
La toma de huellas dactilares deberá hacerse después de la autopsia,
nunca antes de que el cuerpo llegue a la sala de necropsias; la
impregnación de la tinta utilizada contamina y distorsiona cualquier
alteración previa en las manos, contaminando elementos que pueden
ser importantes para la investigación.
En casos de homicidio o sospecha de homicidio, el examen debe
incluir la inspección detallada de las conjuntivas, las fosas nasales,
la boca y del cuello, buscando petequias y lesiones traumáticas
menores. Los signos de asfixia mecánica son a veces sutiles,
incluyendo algunas petequias en las conjuntivas y excoriaciones y
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 311

equimosis pequeñas en el cuello. Áreas hemorrágicas en la mucosa


de los labios, así como la ruptura del frenillo del labio superior pueden
ser los únicos hallazgos de sofocación. Las mordeduras en los labios,
las mejillas o la lengua pueden ser indicadores de actividad convulsiva
terminal que puede estar relacionada con la causa de la muerte.

Debe revisarse cuidadosamente el cuero cabelludo buscando lesiones.


Si se encuentra alguna, se afeita el área, se fotografía y se registra.
En caso de haber múltiples lesiones, se afeita toda la cabeza.

Buscar cicatrices en las muñecas y fosas antecubitales que pueden


indicar intentos previos de suicidio.
Revisar la boca, los labios, los dientes y las manos por colorantes de
medicamentos o residuos de píldoras que podrían indicar una sobredosis
de drogas o medicamentos. Los residuos de vómito en el rostro o en la
ropa deben ser enviados al laboratorio para los análisis correspondientes.
Es posible que lesiones pequeñas, como el orificio de entrada de un
proyectil de arma de fuego de bajo calibre, o el punto de entrada de
un punzón (picahielo) pasen desapercibidos si el examen se realiza
de forma superficial. Las excoriaciones y equimosis en la espalda
pueden ser de gran importancia en la reconstrucción de las
circunstancias de la muerte, especialmente cuando al examen
externo no se le encuentren lesiones mayores en otras áreas.
Algunas de esas lesiones pueden indicar maltrato físico en niños, ancianos,
personas detenidas o en custodia, personal de cuarteles de la policía, o
ser indicios de graves traumas internos; ya que, en ocasiones, al examen
externo no se le encuentran lesiones o son mínimas, pero internamente
pueden encontrase profusas hemorragias y lesiones viscerales.

15.6.5.2. EXAMEN INTERNO


A fin de acceder a las cavidades corporales y sus contenidos, se
practican incisiones en la parte anterior del tronco, en "Y" o "T"
(Foto 32) (por razones estéticas) o una sola incisión desde el mentón
hasta el pubis (más rápida y práctica). Una vez expuestas las
cavidades se examinan y cuantifican las colecciones de fluidos, se
revisan las paredes y se examinan los órganos "in situ".
312 José V icente Pachar Lucio

En este momento se deben tomar los fluidos necesarios para los


análisis toxicológicos. Esta toma debe practicarse de manera rutinaria
para que las muestras estén disponibles, y de esta forma prevenir
que no se tomen o que se pierdan.

Foto 32. Incisión en la parte anterior del tronco


Las muestras se colocan en sus respectivos envases, previamente
etiquetados; el asistente debe mostrar la etiqueta de identificación
al médico forense, quien verifica si efectivamente los datos
corresponden con los del caso examinado. Asumir que la etiqueta
está completada correctamente, no leer la etiqueta antes de la
necropsia o escuchar qué le dicen sobre lo que supuestamente se
escribió en la etiqueta; sin verificar estos datos, se arriesga a cometer
un serio error de funestas consecuencias legales.

En la mayor parte de los casos forenses (muertes violentas por


armas blancas o de fuego), es recomendable remover los órganos
mediante las técnicas de Virchow modificada, o de Ghon y Zenker
(órgano por órgano o por bloques de órganos relacionados).

Foto 33. Bloque de vísceras, vista anterior


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 313

Esta técnica permite identificar patrones de lesiones y seguir la


trayectoria de objetos punzocortantes o proyectiles. Durante el exa-
men interno, el médico forense debe pensar en términos de
direcciones y relaciones, tales como, de adelante hacia atrás, de
derecha a izquierda, etc. En estos casos, no se recomienda seguir
la técnica diseñada por el patólogo francés Maurice Letulle mejorada
por Thoinot (erróneamente atribuida al patólogo austríaco
Rokitansky), que consiste en la extracción completa del bloque de
vísceras cervicales, torácicas y abdominales; porque tiene la
desventaja de que, una vez extraído el "bloque visceral", el abordaje
de las disecciones es posterior, dificultando la interpretación de las
trayectorias de las lesiones. (Foto 33).

El método de Rokitansky, que consiste en el examen de las vísceras


"in situ", sin extraerlas, puede ser útil en los casos forenses por razones
de tiempo, condiciones de trabajo o en circunstancias especiales como
las que se presentan cuando se objeta la práctica de la necropsia.

La técnica de Letulle es de uso obligatorio en todos los casos de muerte


natural y sospechosa; los órganos son separados, se pesan y describen
tanto en sus características externas (forma, tamaño, consistencia, color
y relaciones anatómicas), como en los diferentes cortes que se realizan
para mostrar el parénquima o el lumen y su contenido.

El examen interno del encéfalo y de las demás estructuras


anatómicas de la cabeza, se realiza previa sección del cuero
cabelludo y de la apertura del cráneo. Se examina el contenido
intracraneal in situ, y se extraen el cerebro, el cerebelo y el tallo
cerebral en conjunto. (Foto 34).

Foto 34. Apertura de la cavidad craneal


314 José V icente Pachar Lucio

15.6.5.3. OBSERVACIONES

La necropsia forense, particularmente cuando la causa de la muerte


es traumática, debe ser orientada y dirigida de tal manera que el
médico forense responda futuras preguntas de los investigadores y
jueces; muchas de las interrogantes pueden y deben ser anticipadas
durante la práctica de la necropsia.

Como mínimo, todos los órganos mayores (incluyendo el encéfalo y


los órganos del cuello) deberán ser removidos y disecados.

La duramadre se remueve para permitir la inspección de la calota y


la base del cráneo con el propósito de evidenciar fracturas u otras
anomalías.

Las disecciones deben practicarse, incluyendo aquellas técnicas


especiales (cuello, rostro, etc.). (Foto 35). para documentar las
características del trauma en cada caso en particular; incluyendo
áreas que no se disecan de rutina como son los tendones de las
muñecas, la parte posterior del cuello o cualquier área anatómica
de la cual se pueda obtener información para documentar y explicar
las lesiones.

Foto 35. Disección de pierna por trombosis profunda


El contenido gástrico debe ser siempre minuciosamente revisado y
fotografiado, ya que puede ser la clave para demostrar una ingesta
de tóxicos en un caso de aparente muerte de causa natural. La
cantidad y tipo de comida en el estómago es importante para
relacionarla al tiempo de la muerte; ya que, puede corresponder
con la descripción que brinden familiares o conocidos de los alimentos
ingeridos por el difunto la última vez que los consumió.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 315

15.6.5.4. FOTOGRAFÍA EN LA NECROPSIA

Un adecuado registro fotográfico es vital para identificación,


propósitos legales, consulta y futura revisión de los casos. Las
cámaras digitales disponibles en el mercado brindan un amplio
espectro de aplicaciones para este propósito; el registro digital facilita
la disponibilidad de las imágenes y permite un mejor archivo en
discos compactos, unidades portátiles o discos duros externos.

Cada fotografía debe incluir el número de caso, colocado a un costado


de la imagen, no en la parte central. Un testigo métrico debe utilizarse
para ilustración de las dimensiones de las lesiones.

El área fotografiada debe estar limpia, sin sangre, elementos


contaminantes o instrumentos usados durante los procedimientos.
Se debe asear el fondo de la fotografía para no dar una imagen de
descuido y desorden lo cual distrae la atención del que la examina y
da una imagen poco profesional del trabajo forense.

Para fines de identificación, se toman vistas generales de cómo se


recibe el cuerpo, del rostro, de frente y de perfil; se documentan
otras características de identificación como dientes, cicatrices,
deformaciones, tatuajes, etc.

Cuando se documentan las lesiones, se debe incluir una vista


panorámica, para mostrar la ubicación anatómica de la herida, y un
acercamiento para mostrar detalles de la lesión.

Es importante documentar patrones de distribución de manchas,


sangre y residuos de disparo cuando sea el caso.

Los órganos deben fotografiarse sobre un fondo oscuro, no brillante,


con el número lateral, limpios, tanto en su superficie externa como
en la de corte.

15.6.5.5. TOMA DE MUESTRAS

Durante la necropsia y con el propósito de completar el examen


macroscópico, en algunos casos, el médico forense solicita la práctica
de estudios complementarios a las muestras tomadas durante los
316 José V icente Pachar Lucio

distintos procedimientos. Estos análisis tienen como objetivos:


confirmar una causa de muerte, identificar factores que hayan
contribuido al deceso y excluir otros elementos relacionados con la
investigación.

i. MUESTRAS PARA ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS

Gilbert Lau y Siang Hui Lai, establecieron los roles de la Histología


en la práctica de la Patología Forense de la siguiente manera:

1. Como investigación auxiliar primaria en aquellos casos en


los cuales no fue posible, mediante el examen macroscópico,
un diagnóstico de patologías específicas que justifiquen la
muerte.

2. Para confirmar y refinar los diagnósticos macroscópicos


incluyendo patología incidental encontrada en la necropsia.

3. Confirmar o refutar sospechas clínicas o diagnósticos an-


temortem.

4. Evaluar las intervenciones médicas y quirúrgicas como una


forma de auditoría médica.

5. Como una forma de documentación permanente de


patologías encontradas en las necropsias.

6. Como una fuente esencial de material de enseñanza médica


a nivel de pre y postgrado.

7. Como fuente de investigación.

De acuerdo a los criterios anotados, en la mayoría de los casos


traumáticos no es necesario tomar, de manera rutinaria, muestras
para análisis de histopatología; sin embargo, es obligatorio tomar
las muestras cuando se deban documentar determinados aspectos
específicos y pertinentes del caso. Por ejemplo, deberían tomarse
secciones de arterias coronarias y miocardio (con o sin patología)
en el caso de un conductor muerto a consecuencia de colisión.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 317

De la misma manera, una sección del margen de una lesión de


entrada de una herida por proyectil de arma de fuego, en un caso
de suicidio, podría revelar la presencia de gránulos de pólvora y
confirmar que se trata de un disparo de contacto; ó un corte de
hígado, puede ayudar a responder futuras preguntas sobre si el
fallecido era un alcohólico crónico.

Las muestras deben ser representativas de las lesiones, talladas de


manera adecuada y fijadas en diez veces el volumen de los tejidos
con formalina al 10%.

En los casos de muerte súbita cardíaca o de origen neurológico, el


médico forense deberá enviar el corazón, el encéfalo y la médula espinal,
completos, para estudios macro y microscópicos por un patólogo.

ii. MUESTRAS PARA ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS

En la investigación de las muertes violentas o sospechosas, se pueden


distinguir dos tipos de muestras de utilidad toxicológica: muestras
biológicas provenientes del cadáver y muestras no biológicas, obtenidas
del entorno en donde se encontraba el fallecido (elementos encontrados
en el lugar del hecho), como es el caso de las drogas de abuso,
medicamentos y compuestos químicos en general.

En cuanto a la toma de muestras en el cadáver, pueden presentarse


tres situaciones distintas en función del estado de deterioro del cuerpo.

a) Muestras tomadas de cadáveres frescos (la mayoría).

b) Cuerpo en avanzado estado de putrefacción y,

c) Cuerpos en estado de reducción esquelética.

Es muy importante que la autopsia, en la que interesa la investigación


toxicológica, se realice lo más pronto posible, ya que el desarrollo
de los fenómenos postmortem, que inciden en los resultados
toxicológicos, se intensifican con el transcurso del tiempo desde el
momento del deceso. Por eso, es recomendable que la necropsia
de interés toxicológico se practique lo antes posible después de
realizada la diligencia de levantamiento del cadáver.
318 José V icente Pachar Lucio

Una vez en la morgue, antes de abrir las cavidades del cadáver se


pueden obtener algunas muestras biológicas para análisis
toxicológico: humor vítreo, cabello y uñas, frotis de mucosas (nasal,
bucal, rectal, vaginal), LCR, sangre venosa periférica (femoral,
subclavia), fauna cadavérica (larvas, gusanos), piel (venopunciones
en drogodependientes), líquido sinovial, orina (por punción
suprapúbica, o por sonda), piezas dentales.

Si el fallecimiento ocurrió en un hospital, se pueden solicitar las


muestras de sangre, orina y lavado gástrico tomadas en la admisión.

La investigación toxicológica se debe llevar a cabo en todas las


necropsias por homicidio, suicidio, accidente, en los casos de
individuos dependientes de sustancias (alcohólicos, drogadictos) y
en casos de supuesta malpraxis médica. Queda a criterio del médico
forense la solicitud de investigación toxicológica en supuestos casos
de muerte natural o de causa desconocida.

MUESTRAS A TOMAR

En todos los casos traumáticos se deben tomar muestras de sangre,


orina y humor vítreo (si no hay orina disponible es útil lavar la vejiga
urinaria con solución salina y tomar la muestra).

a. SANGRE
Esta muestra puede revelar sustancias que se encontraban
presentes en el cuerpo en el momento de la muerte y poco
tiempo antes, según la cinética del tóxico. Para evaluar la posible
redistribución postmortem del compuesto analizado se hace
necesario tomar una muestra de sangre central y otra periférica;
la central, preferiblemente de las cavidades derechas del
corazón o de la aorta; y la periférica, preferiblemente de las
venas femorales. Las muestras se deben colocar en tubos que
contengan fluoruro de sodio.

Si se requiere una mayor cantidad de sangre, se puede abrir el


saco pericárdico, secarlo y cortar con un bisturí los grandes
vasos en su raíz para recolectar la sangre.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 319

b. ORINA

La orina proporciona información sobre la exposición de una


persona a diversas sustancias. El laboratorio puede detectar
los principios activos y también los metabolitos generados a lo
largo del tiempo que sobrevivió el individuo.
Esta muestra tiene el inconveniente de que en el caso de una
muerte muy rápida por tóxicos (formas sobreagudas) se obtiene
escasa información al no haber tenido tiempo suficiente de
sobrevida. En cualquier caso, los hallazgos obtenidos pueden
complementar de forma muy valiosa los resultados del análisis
de sangre; la falta de este fluido en la vejiga o su presencia en
poca cantidad, no debe impedir que se puedan obtener valiosos
resultados realizando un lavado de las paredes de la vejiga con
suero fisiológico o agua destilada.
La orina se somete a pruebas de tamizaje por drogas; si se
detecta droga, se cuantifica en la sangre, ya que durante la
investigación pueden surgir interrogantes sobre si la droga pudo
afectar o no la conducta del fallecido.

Se recomienda recoger hasta 50 cc. de orina, sin conservante,


para pruebas de tamizaje de drogas.

c. BILIS

La presencia de tóxicos en la bilis indica exposición antigua o


consumo crónico de una substancia y puede ser una alternativa,
ante la falta de sangre, para determinar la presencia de alco-
hol. Los opiáceos se acumulan en la bilis y se detectan
fácilmente, también se almacenan en este fluido algunas
benzodiacepinas.

d. HUMOR VÍTREO

El humor vítreo es una muestra muy valiosa para las


investigaciones toxicológicas ya que está relativamente aislado
respecto al resto del organismo y también es útil porque se
altera muy poco durante las primeras horas post mortem,
320 José V icente Pachar Lucio

particularidad importante en la valoración del consumo de al-


cohol etílico. Se considera especialmente valioso para la
determinación de algunos medicamentos como la digoxina,
también es útil para confirmar la existencia de patología previa
(diabetes, enfermedad renal con aumento de urea) y algunos
autores lo consideran un método válido para establecer un
intervalo postmortem mediante determinación de niveles potasio.

El humor vítreo, tomado de ambos ojos, se conserva en fluoruro


para la determinación de alcohol. Si se va a usar para
determinación de electrolitos no se debe colocar en conservante.

El nivel de alcohol debería medirse en sangre y humor vítreo,


este último sirve para confirmar la validez de la concentración
en sangre especialmente si la persona recibió atención médica
y se le administraron fluidos, si el difunto estaba en la fase
temprana de absorción o cuando puede haber un aumento arti-
ficial del alcohol en la sangre debido a la putrefacción o a la
ruptura del estómago.

e. CONTENIDO GÁSTRICO

En el contenido gástrico se puede detectar la presencia de


sustancias ingeridas poco tiempo antes de la muerte, su
presencia inalterada en el estómago facilita la identificación, ya
que en se pueden detectar principios activos en apreciables
cantidades. Al abrir el estómago, se pueden encontrar
medicamentos en forma de pastillas, tabletas, cápsulas o
comprimidos que permiten determinaciones cualitativas y
cuantitativas, que pueden indicar la dosis mínima consumida.

Se debe tomar todo el contenido gástrico existente o bien extraer


una porción representativa del mismo, pero siempre
cuantificando el total, para realizar una estimación de la ingesta
mínima del tóxico sospechado.

Si hay sospecha de ingesta reciente de drogas, se recoge y guarda


el contenido gástrico completo junto con el contenido del intestino
delgado para determinar la cantidad de droga no absorbida.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 321

f. TEJIDOS

El riñón se utiliza para investigar intoxicaciones con metales


pesados, etilenglicol y dietilenglicol; el bazo sirve para estimar
la concentración de monóxido de carbono y hemoglobina unida
a ión cianuro. El pulmón y el contenido gaseoso de las vías
aéreas se usan para detectar volátiles (gases lacrimógenos) y
solventes industriales. En los casos que se investigan por
intoxicaciones con hidrocarburos halogenados, disolventes
orgánicos y cocaína se puede utilizar tejido cerebral.

Si se sospecha ingesta crónica de drogas o abuso de narcóticos


se toman entre 100 y 300 gramos de hígado y bilis conservada
en fluoruro.

g. FANERAS
Los elementos metálicos y metaloides (arsénico, mercurio,
plomo) se pueden detectar en el pelo y en las uñas. En el pelo
se pueden detectar drogas de abuso, fármacos, metabolitos del
alcohol etílico (etilglucurónido). Las faneras son muestras muy
útiles para el análisis toxicológico en cadáveres putrefactos hasta
la fase de esqueletización. Así mismo, es posible la
determinación de sustancias orgánicas en cabellos como
indicadores de un consumo crónico de drogas de abuso.

h. LARVAS

Algunos compuestos (barbitúricos, benzodiacepinas,


antidepresivos, opiáceos, cocaína, insecticidas fosforados y
elementos metálicos) pueden pasar del cadáver a los insectos
y a sus larvas y por lo tanto pueden ser detectados en esas
muestras.

i. OTRAS MUESTRAS BIOLÓGICAS

El análisis del meconio puede revelar la exposición del feto a


drogas o fármacos. En cuerpos esqueletizados, el contenido de
médula ósea, permite la detección de antidepresivos,
barbitúricos, etanol y otros.
322 José V icente Pachar Lucio

En casos de sospecha de abuso nasal de cocaína se deben tomar


hisopados de las cavidades nasales, algunas veces también en este
sitio se pueden detectar otras drogas como heroína. En los casos
en los que se sospecha abuso de drogas administradas por vía
endovenosa, los sitios de inyección (piel y tejido celular subcutáneo)
deben enviarse para análisis toxicológicos.
Cuando se sospecha intoxicación con algunos venenos como
herbicidas, pesticidas, inhalantes, metales pesados, solventes
orgánicos, refrigerantes, etc., se deben agregar muestras de
encéfalo, pulmón, grasa, o riñón.
En los casos de cuerpos en avanzado estado de descomposición se
puede tomar muestra de músculo, preferiblemente del muslo, y se
conservan el hígado y los riñones.

También se pueden tomar, para análisis toxicológicos, muestras de


líquidos: sinovial y cefaloraquídeo.

iii. OTRAS MUESTRAS PARA ANÁLISIS DE


LABORATORIO

Œ PARA MICROBIOLOGÍA
La toma de muestras para cultivos microbiológicos es de escaso
valor en la mayoría de los casos forenses debido al prolongado
tiempo transcurrido entre el deceso y el momento de la
necropsia. Cuando la necropsia se practica poco tiempo después
de la muerte es posible obtener muestras del espacio
subaracnoideo, en casos de meningitis o de tejido pulmonar y
cerebral cuando se sospecha infección viral.

Œ CRIMINALÍSTICA

Exámenes de Balística de los proyectiles recuperados del cadáver.

Análisis químicos de sustancias encontradas en el cuerpo


(comprimidos de drogas de abuso en el tracto digestivo) o de
sustancias encontradas en las prendas de vestir.

Muestras para estudios de Entomología Forense.


MEDICINA LEGAL Y FORENSE 323

Œ LABORATORIO CLÍNICO

Estudios hormonales (incluyendo insulina) y determinaciones


de otros compuesto (heparina). Análisis de IgE y triptasa en
casos de choque anafiláctico.

Œ SEROLOGÍA Y ADN

Œ ESTUDIOS MOLECULARES Y DE CITOGENÉTICA

iv. ENVASADO, ETIQUETADO Y CADENA DE CUSTO-


DIA DE LAS MUESTRAS TOMADAS
Todas las muestras tomadas durante la necropsia deberán estar
debidamente embaladas, en los envases adecuados y correctamente
etiquetadas. En las etiquetas se deberá consignar: nombre del fallecido,
número de necropsia, naturaleza y lugar de toma de la muestra (p.e.:
sangre de cavidad cardíaca), nombre del médico forense, fecha y hora
de la toma. La etiqueta con los datos visibles deberá estar firmemente
colocada alrededor del envase antes de introducir la muestra.
Una vez introducida la muestra se cerrará el envase asegurándolo
con cinta adhesiva.
Las muestras se envían al laboratorio con su correspondiente hoja
de solicitud de análisis toxicológico y con el formulario de cadena
de custodia. De ser necesario se adjunta copia del informe de
autopsia, de informes clínicos, datos obtenidos de entrevista a los
familiares o conocidos y en general elementos que aporten
información sobre el caso y que sean relevantes para la orientación
del análisis e interpretación de los resultados.

15.7 PROTOCOLO DE NECROPSIA

Las necropsias forenses se practican por orden de una autoridad


competente, son de interés público y no se sujetan a las normas de
confidencialidad de los informes hospitalarios. Por lo tanto, los
protocolos de necropsia pueden ser de conocimiento de abogados,
familiares, compañías de seguros y hasta de los medios de
comunicación. (Figura 33).
324 José V icente Pachar Lucio

Figura 33. Procesos relacionados a la investigación médico legal de la muerte

Es por eso que el protocolo de necropsia debe ser primeramente


entendible para los que no están familiarizados con la terminología
médica, de fácil lectura, enfocado a los aspectos pertinentes del
caso evitando la "jerga médica" inaccesible a los no practicantes de
esa área del conocimiento.

El protocolo debe ser el reflejo del profesionalismo y la objetividad


del médico forense, escrito en castellano gramaticalmente correcto
sin término médicos o abreviaturas que no sean explicados en
paréntesis.

15.7.1. EL FORMATO DE PROTOCOLO

El formato de protocolo de necropsia usado en los hospitales no es


útil para la práctica forense, ese formato está diseñado para aclarar
procesos patológicos (enfermedades) y proveer datos para la
correlación clínico patológica.

El protocolo de uso forense debe ser diferente al de uso hospitalario


ya que es una prueba pericial, dirigida a los investigadores (policías
judiciales, abogados) y a aquellos que administran justicia (jueces),
no a médicos de un servicio hospitalario.

En el hospital, la necropsia es el epílogo de las investigaciones


médicas; en cambio, la necropsia forense se da en plena investigación
judicial y en algunos casos inclusive es el primer paso de este tipo
de investigaciones.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 325

Los datos iniciales de la investigación médico legal pueden ser


incompletos e inclusive equivocados, ya que se trata de un proceso
dinámico que puede variar con la aparición de nuevos datos
(policiales, resultados de laboratorio, etc.) que obligan a cambiar la
interpretación de los datos registrados. Es por eso que el protocolo
de necropsia debe ser un documento completamente descriptivo y
objetivo que permita varias interpretaciones a medida que surge
información adicional.

La única conclusión interpretativa que debe aparecer en el informe


debe ser la causa de la muerte, la cual debe escribirse tal como
aparece en el certificado de defunción.

En algunos formatos se permite incluir una sección de:


"Consideraciones médico legales" en la cual, el médico forense puede
presentar algunas interpretaciones de los hallazgos, siempre y
cuando tenga elementos para sustentar sus afirmaciones.

15.8 EL MÉDICO FORENSE EN EL LUGAR DEL HECHO

La participación del médico forense en el lugar del hecho (escena


del crimen) es muy puntual. El médico debe integrarse al equipo de
trabajo, formado por el funcionario de instrucción del Ministerio
Público y los peritos de Criminalística, y esperar el momento en
cual quien dirige la diligencia le indique que puede actuar. (foto 36).

Foto 36. Ilustración del lugar del hecho


326 José V icente Pachar Lucio

El perito médico está en la escena básicamente para:

a. Diagnosticar la muerte

b. Estimar el tiempo transcurrido desde el momento del


fallecimiento hasta el momento en el cual examina el cuerpo

c. Opinar sobre la causa de la muerte

El diagnóstico de muerte, en la mayoría de los casos forenses,


es obvio dada la naturaleza de los traumatismos que presenta el
cuerpo. De existir alguna duda, el médico deberá evaluar la
posibilidad de que aún persistan signos vitales, en cuyo caso deberá
solicitar la atención de emergencia para esa persona.
El tiempo de muerte (tanatocronodiagnóstico), debe ser
establecido en base a la evaluación de los fenómenos cadavéricos.
Si se trata de un caso reciente, la temperatura corporal, el desarrollo
de la rigidez y las características de las hipostasis ayudan a establecer
un intervalo aproximado. En el caso de los cuerpos putrefactos, es
recomendable referirse a ellos en términos de putrefacción
incipiente, moderada y avanzada.
El intervalo de tiempo establecido debe ser lo suficientemente
amplio, no sólo como una forma de actuación defensiva del perito
sino; sobre todo, como un acto de prudencia y reconocimiento de la
dificultad de establecer con certeza el momento de la muerte.

La movilización del cadáver y la alteración de ropas y prendas de


vestir, deben ser mínimas. Al médico forense le corresponde:

1. Informarse de las circunstancias e incidencias del hecho

2. Ubicar el cuerpo en el sitio, describir su postura.

3. Constatar los signos de muerte.

4. Describir la apariencia corporal: características generales,


prendas de vestir, joyas. Mencionar la presencia o ausencia
de sangre y su estado de coagulación o de otras manchas
en las ropas y/o en el cuerpo.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 327

5. Describir los fenómenos cadavéricos, los signos de


antropofagia cadavérica y la presencia de larvas o insectos.

6. Describir las lesiones y las heridas

7. Comunicar a los responsables de la diligencia sus


conclusiones sobre la causa, la etiología médico legal y el
tiempo de la muerte.

8. Vigilar que el cuerpo sea colocado correctamente en la


bolsa para cadáveres, respetando los principios del sistema
de cadena de custodia.

El examen debe practicarse con el debido respeto por el difunto,


tomando en consideración que generalmente están presentes,
familiares, amigos y algunas veces los medios de comunicación.

La toma de temperatura del cadáver en la escena es cuestionable.


La práctica de la Patología Forense en ambientes tropicales nos ha
demostrado que las variables aplicables a las fórmulas propuestas
son tantas que no pueden ser sometidas a una rígida fórmula.

En los casos de homicidio o sospecha de homicidio, colocar las


manos en bolsas de papel y sellarlas con cinta adhesiva a nivel de
las muñecas. Ante la sospecha de disparo tomar la muestra para
análisis de residuos.

La participación del médico forense en el lugar del hecho ha sido


sobrevalorada. Él no es quien dirige la diligencia ni toma decisiones
de cómo buscar testimonios y evidencias; el médico forense debe
limitarse a los puntos mencionados y dejar los demás aspectos en
manos de los demás miembros del equipo investigador.

La situación ideal para la investigación se da cuando el médico


forense que va a practicar la necropsia ha estado en el lugar del
hecho y dispone de información de primera mano sobre cómo y en
qué circunstancias sucedió el deceso.
328 José V icente Pachar Lucio

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MEDICINA LEGAL Y FORENSE 331

CAPÍTULO 16
MUERTE DE CAUSAS NATURALES

OBJETIVO

Conocer las enfermedades que pueden causar la muerte y dar origen


a una investigación judicial.

INTRODUCCIÓN

En Panamá, un porcentaje importante de las necropsias practicadas


en las morgues judiciales, corresponden al examen de cuerpos de
personas que fallecen de manera no violenta. Se trata de pacientes
con patologías previas, no diagnosticadas, que mueren súbitamente,
sin que un médico tratante certifique la causa de la muerte.

16.1 CAUSAS DE MUERTE NATURAL EN ADULTOS

Cuando ocurre una muerte súbita en adultos, la necropsia se


concentra, inicialmente, en el sistema cardio vascular y en el sistema
nervioso central.

16.1.1 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Son las causas más comunes de muerte natural en nuestro país. En


la mayor parte de los casos investigados es poca la información
previa sobre los antecedentes, incluyendo síntomas y signos de
afecciones cardio vasculares.

Las patologías más frecuentes son:

™ Enfermedad isquémica del corazón, principalmente


secundaria a enfermedad arterioesclerótica y no
arterioesclerótica de las arterias coronarias.
™ Cardiomiopatías
332 José V icente Pachar Lucio

™ Enfermedad cardiovascular hipertensiva

™ Malformaciones coronarias

™ Miocarditis

™ Valvulopatías

™ Anomalías del sistema de conducción

™ Enfermedades de los grandes vasos: ruptura de aneurismas,


tromboembolismo pulmonar

La enfermedad aterosclerótica de las coronarias es más común en


personas mayores de 35 años, a medida que progresa la degeneración
de la pared arterial aumenta el porcentaje de oclusión de la luz del
vaso hasta llegar al valor crítico de 75% cuando puede ocasionar
manifestaciones clínicas o causar muerte súbita. El mecanismo de la
muerte generalmente ocurre por arritmia ventricular

Foto 37. Infarto antiguo del miocardio Foto 38. Aneurisma de aorta

Es importante señalar que, frecuentemente, y de manera errónea,


se registra la muerte como infarto agudo del miocardio sin que se
tengan elementos macro o microscópicos para sostener tal
diagnóstico ya que los cambios morfológicos del infarto agudo son
evidentes horas después de ocurrido el evento isquémico y en los
casos forenses, tal como ya se señaló, la muerte ocurre a poco
tiempo de iniciado el evento terminal. (Foto 37).

El hallazgo morfológico principal en la enfermedad cardio vascular


hipertensiva es la cardiomegalia con hipertrofia simétrica,
concéntrica, del ventrículo izquierdo, la muerte ocurre por arritmia.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 333

De las cardiomiopatías, la de interés forense es la forma congestiva


o dilatada, secundaria al abuso crónico de alcohol. Finalmente, entre
otras causa de muerte súbita de origen cardíaco están el espasmo
coronario con isquemia transitoria del miocardio y arritmia, las
anomalías de origen y trayectoria de las arterias coronarias; incluyendo,
la trayectoria intramural, las miocarditis y las patologías valvulares.

Otras causas, menos frecuentes, de muerte súbita de origen cardio


vascular son: la disección aguda de la aorta, la ruptura de aneurismas,
(Foto 38) la cardiomiopatía peri o post partum, la disección aguda
de la arteria coronaria, enfermedades valvulares y las miocarditis.

También se asocian a muerte súbita cardíaca la obesidad y diferentes


variantes de patología endocrina.

16.1.2 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Son menos frecuentes, como causa de muerte súbita, en la casuística


de las morgues judiciales.

Las enfermedades del sistema nervioso central que pueden causar


muerte súbita son las hemorragias intracraneales, los trastornos
relacionados a convulsiones (epilepsia), las infecciones (meningi-
tis) y los tumores no diagnosticados.

16.1.2.1 EPILEPSIA

En la enfermedad de causas genéticas (idiopática), ocurre la muerte


súbita, algunas veces traumática, de una persona con antecedentes
de epilepsia; la muerte no necesariamente está asociada a actividad
convulsiva.

Los antecedentes médicos, personales, la información de los eventos


terminales y los resultados de los análisis toxicológicos, proporcionan
más información que los hallazgos de necropsia, al momento de
establecer la causa de la muerte.

16.1.2.2 HEMORRAGIAS INTRACRANEALES


ESPONTÁNEAS
334 José V icente Pachar Lucio

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA NO TRAUMÁTICA,


ocurre por ruptura de un aneurisma (pequeña dilatación sacular
congénita) de la vasculatura de la base del encéfalo, localizada con
más frecuencia, en la parte anterior del polígono de Willis. Una
hemorragia subaracnoidea también resulta de la ruptura de una
malformación arterio venosa, o de la extensión de una hemorragia
intracerebral.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL, a nivel de los ganglios


de la base, en el tálamo, en los hemisferios cerebelosos o en el tallo
cerebral. Es la causa más frecuente de hemorragia en la hipertensión
arterial.

INFARTO CEREBRAL, evento isquémico secundario a


patología vascular o isquemia global.

MENINGITIS PURULENTA, las más frecuentes en adultos son


causadas por Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumonia;
pueden ser causa de muerte súbita.

Los agentes etiológicos son diferentes en niños y ancianos. La


meningococcemia sin meningitis puede ser causa de muerte en pocas
horas.

TUMORES PRIMARIOS

Neoplasias primarias, no diagnosticadas, que causan la muerte por


las complicaciones relacionadas a la hipertensión endocraneal.
Los quistes coloides (lesiones intracraneales congénitas benignas)
pueden ser causa de muerte súbita en adultos jóvenes.

16.1.3 ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

ASMA BRONQUIAL

Puede ocurrir sin antecedentes de crisis paroxística de


broncoespasmo, por lo general durante la noche o a tempranas
horas del día. Lo hallazgos de necropsia (pulmones hiperinflados
con gruesos tapones mucosos en la luz bronquial) son determinantes
para certificar el deceso.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 335

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Resulta de la migración hacia los pulmones de un émbolo proveniente


de las venas de las extremidades inferiores. Suele ser la causa
inmediata de muerte en los casos de lesiones traumáticas: heridas
por armas blancas o de fuego, trauma mecánico, quemaduras; cuando
la persona sobrevivió, fue hospitalizada y fallece días después.

EPIGLOTITIS AGUDA

Un edema masivo y agudo de la epiglotis produce una obstrucción


aguda del flujo respiratorio, que de no ser tratada inmediatamente
(entubación, traqueotomía), causa la muerte.

16.1.4 ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

Patologías que rara vez debutan de manera súbita; algunas causas


son: hemorragia masiva por ruptura de várices esofágicas o
perforación de úlceras gastroduodenales; pancreatitis hemorrágica
aguda, complicaciones de apendicitis o diverticulitis aguda perforada.

16.1.5 OTRAS CAUSAS DE MUERTE SÚBITA

En Panamá debe considerarse la muerte súbita de pacientes con


anemia falciforme descompensada por deshidratación, hipoxia (viaje
a localidades situadas en lugares altos), reacciones anafilácticas
agudas o infecciones no diagnosticadas.

Otras causas son: diabetes mellitus no diagnosticado o en tratamiento


inadecuado, síndromes autoinmunes poliglandulares; hígado graso
o cirrosis avanzada asociadas a enfermedad alcohólica del hígado;
feocromocitoma, Enfermedad de Addison, ruptura de embarazo
tubárico y ruptura espontánea del bazo.

16.2 CAUSAS DE MUERTE SÚBITA EN NIÑOS Y


ADOLESCENTES

En los niños y adolescentes la muerte súbita es de origen cardíaco


o extracardíaco.
336 José V icente Pachar Lucio

Las de origen cardíaco son:

a. Anomalías congénitas de corazón, grandes vasos


(coartación de la aorta) y de las coronarias (origen y
trayectoria anómalos).

b. Miocardiopatías hipertrófica, arritmogénica y dilatada

c. Miocarditis (particularmente las de origen viral)

d. Anomalías del sistema de conducción

Las de origen extracardíaco son:

a. Síndrome de Muerte Súbita Infantil

b. Asma bronquial

c. Infecciones respiratorias (pneumonia intersticial)

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MEDICINA LEGAL Y FORENSE 339

CAPÍTULO 17
IDENTIFICACIÓN EN VIVOS Y EN CADÁVERES
OBJETIVO

Conocer los principios, técnicas y procedimientos de la identificación


de las personas. El examen de osamentas y restos óseos y el abordaje
médico legal de las situaciones de desastre.

17.1 INTRODUCCIÓN

La identidad es el conjunto de rasgos propios de un individuo que lo


diferencian de los demás. Las personas se distinguen por una serie
de características particulares que permiten reconocerlas.

La identificación permite ubicar a una persona dentro de un contexto


social y legal (víctima o sospechoso de la comisión de un delito).

17.1.1 EN PERSONAS VIVAS

En el ámbito del derecho civil, la identificación es un objetivo


en la investigación de casos de desaparecidos, víctimas de
secuestro, personas que han sufrido trauma y posterior amne-
sia, niños, enfermos mentales,

En el ámbito penal, cuando se trata de identificar a presuntos


responsables de la comisión de delitos.
La tecnología moderna aporta valiosas herramientas
tecnológicas al proceso de identificación de personas vivas,
por ejemplo, los sistemas biométricos que utilizan cámaras que
registran y comparan, en segundos, el patrón de iris que tienen
grabado en una base de datos. El patrón del ojo humano es
único, como las huellas digitales. Los ojos, derecho e izquierdo,
de una persona son diferentes y hasta los gemelos idénticos
tienen patrones de iris distintos.
340 José V icente Pachar Lucio

17. 1.2 EN CADÁVERES

El establecimiento de la identidad de un cuerpo es requisito


fundamental para la certificación de la muerte y los trámites de
inhumación. Así mismo, la certificación de identidad plena es
mandatoria en ciertos trámites del ámbito civil como son los
pagos por seguros o la ejecución de testamentos.

En el ámbito penal, la identificación es el reconocimiento del


cuerpo del delito de víctimas de muerte violenta o sospechosa.
La identificación positiva es una de las responsabilidades del
médico que va a practicar la necropsia. En la mayoría de casos
examinados en las morgues judiciales, el cuerpo ha sido
previamente identificado por las autoridades o los familiares;
sin embargo deben quedar en archivo fotografías, huellas
dactilares y muestras para ADN a fin de salvar y deslindar
responsabilidades posteriores, en caso de duda.

La identificación es particularmente importante en cadáveres de


personas sin identificar, casos de secuestro y homicidio; desastres
en masa, cuerpos descompuestos, mutilados, restos óseos.

17.2 MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN

La identificación de personas vivas o de cadáveres, es un proceso


de comparación entre patrones de similitud que se realiza en tres
etapas:

a. Reconocimiento general

b. Cotejo de documentos y registros

c. Análisis de elementos físicos y biológicos

a. RECONOCIMIENTO GENERAL

Son los métodos más simples y accesibles, pero los menos confiables:
reconocimiento visual, retrato hablado, registro de señales
particulares (amputaciones, malformaciones, cicatrices, tatuajes).
Fotografías. Prendas de vestir. Pertenencias.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 341

b. COTEJO DE DOCUMENTOS Y REGISTROS


Sistemas de registro de datos, documentos personales (cédula de
identidad personal, licencia de conducir, carné de seguro social).
Información obtenida del Centro de información de personas
desaparecidas.
c. ANÁLISIS DE ELEMENTOS FÍSICOS Y BIOLÓGICOS

z Examen odontológico forense: mediante el estudio


comparativo de los registros dentales (odontogramas).

z Dactiloscopía: utiliza las huellas dactilares (representación


de la morfología superficial de la epidermis de un dedo)
con fines de identificación. Actualmente, el AFIS (Auto-
mated Fingerprint Identification System), sistema integrado
de tecnología digital facilita, de manera muy eficiente, la
identificación.

z Estudios comparativos de radiografías, se buscan elementos


de comparación y similitud (senos frontales, fracturas,
calcificaciones, patología ósea).

z Análisis de elementos de patologías particulares:


marcapasos en enfermedades crónicas el corazón; prótesis
metálicas articulares en patologías articulares
degenerativas; grapas metálicas de sutura, etc.

z ADN: es la prueba de mayor certeza en identificación. El


ADN (Ácido Deoxiribonuclear) es polimórfico, duradero,
de gran variabilidad y se puede almacenar; utiliza pequeñas
cantidades de muestra; sin embargo, debido a su elevado
costo, debe considerarse como un último recurso para
establecer la identidad de una persona.
En el examen de cuerpos en avanzado estado de
descomposición, partes corporales o restos óseos, se utilizan,
además de los métodos señalados, la reconstrucción gráfica
(dibujo artístico), la reconstrucción facial, la fotosuperposición
y la reconstrucción tridimensional.
342 José V icente Pachar Lucio

17.3 LA INVESTIGACIÓN DE OSAMENTAS Y RESTOS


ÓSEOS

El hallazgo de una osamenta, o de restos óseos, es el comienzo de


una compleja investigación que requiere de la formación de un equipo
de experimentados peritos patólogos, odontólogos, antropólogos, de
criminalística y laboratorios forenses. (foto 39).

El objetivo principal de la investigación es resolver, mediante


diferentes métodos y procedimientos científicos las preguntas básicas
relacionadas con la investigación: a quién pertenecen esos restos
(identificación), tiempo, causa y manera de muerte.

El antropólogo forense colombiano César Sanabria Medina, define


tres etapas en la investigación de estos casos:

1. Investigación preliminar

2. Trabajo de campo (aplicación de técnicas de arqueología).

3. Estudio del cadáver en la sala de necropsias.

Foto 39. Hallazgo de osamenta completa


1. INVESTIGACIÓN PRELIMINAR: comienza cuando se
informa del hallazgo a las autoridades y cuando se obtiene
información sobre entierros clandestinos o fosas comunes.

Se deben elaborar los perfiles biológicos de las probables víctimas;


con datos aportados por familiares, conocidos o amigos, de sus
características físicas y las circunstancias de su desaparición, para
confirmar o descartar la identidad.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 343

Los datos físicos necesarios son: sexo, edad, estatura; características


particulares: alteraciones morfológicas, color de piel, cabello, cica-
trices, lunares, vello, bigote y barba en los varones. Informes de
expedientes médicos, incluyendo estudios de imagenología (rayos
X, tomografía axial computarizada). Fichas, radiografías y
particularidades dentales; fotografías recientes del rostro que
incluyan elementos de referencia métrica. Hábitos laborales y
ocupacionales, lateralidad (diestro, zurdo o ambidextro); ropas,
prendas, calzado que llevaba cuando fue visto por última vez.

2. TRABAJO DE CAMPO
Ya sea que el cuerpo haya sido encontrado casualmente por un
testigo, o se recibe información del posible sitio del entierro, el
hallazgo debe ser manejado como una escena del crimen, hasta
que se demuestre lo contrario; entonces, los restos y elementos
asociados (evidencias físicas) deben ser manejados siguiendo los
protocolos correspondientes, incluyendo el respeto a los principios
de la cadena de custodia.

3. ESTUDIO DEL CADÁVER EN LA SALA DE


NECROPSIAS: Una vez recuperados, se trasladan los restos,
debidamente embalados, a la morgue judicial. En la mesa de autopsias,
se coloca el material óseo y se evalúan los siguientes parámetros:

3.1 ORIGEN

En un esqueleto completo es fácil reconocer el origen humano o


animal, más aún si todavía tiene partes blandas, pelos o cabellos.
En cambio, cuando se trata solamente de fragmentos óseos, la
dificultad aumenta notablemente; pedazos de vértebras, costillas,
huesos de las manos o de los pies, comparten algunas características
morfológicas con elementos óseos de animales. El análisis de los
huesos de fetos, recién nacidos o de lactantes requiere de la
comparación con las tablas antropométricas respectivas y de la
opinión de un antropólogo forense. La diferenciación histológica
entre huesos humanos y animales se hace mediante el análisis
microscópico de los conductos de Havers en secciones
transversales de hueso.
344 José V icente Pachar Lucio

3.2 NÚMERO DE INDIVÍDUOS

Si después de haber colocado la osamenta en posición anatómica, se


encuentran elementos óseos adicionales, necesariamente de trata de
más de un individuo. Si se trata de fragmentos, sólo el estudio genético
forense podrá establecer si se trata de uno o de varios restos.

3.3 GRUPO ANCESTRAL

El patrón ancestral se define como el conjunto de elementos


biológicos (transmitidos genéticamente) y culturales que definen y
diferencian una población humana.

La población panameña es genéticamente heterogénea, con


predominio de mulatos y mestizos, con una variedad de características
morfológicas que hacen complicado el análisis antropológico.

Las características de ancestro se definen principalmente en el


análisis del cráneo (índices cefálicos).

3.4 SEXO

El examen inicial de las ropas y prendas aportan elementos


orientativos para la determinación del sexo, también se utilizan otras
pertenencias encontradas tales como carteras o billeteras, etc.

La determinación del sexo de niños es prácticamente imposible,


para un examinador no calificado, porque los signos morfológicos
necesarios para diferenciarlos, incluyendo el desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios, comienzan con la adolescencia.
En adultos, el establecimiento del sexo de la osamenta se hace en
base al análisis de la pélvis. Las diferencias morfológicas que existen
entre las pélvis de ambos sexos reflejan sus diferencias biológicas.
Las mujeres se embarazan y paren, su pélvis es más ancha y más
corta que la del varón (robusta, estrecha y alta); además, la pélvis
femenina tiene un diámetro interior más grande.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 345

Figura 34. Diferencia de sexo en la pelvis y el cráneo

El cráneo es el siguiente indicador confiable de identificación sexual.


Por lo general, los varones tienen cráneos más grandes, pesados y
rugosos que los de las mujeres (cráneos delicados); los arcos
supraorbitarios son más prominentes, los procesos mastoideos son
grandes, alargados y la región occipital más rugosa. Las mandíbulas
de los cráneos de varones son cuadradas y las de las mujeres en
forma de "V". (figura 34).

Los huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero) también son


diferentes en ambos sexos pero las diferencias son más sutiles y
deben establecerse mediante mediaciones comparativas con tablas
estadísticas elaboradas para tal propósito.

3.5 EDAD

La edad exacta de una osamenta no se puede fijar con certeza;


solamente se puede establecer un intervalo probable de años. El
intervalo es más estrecho mientras más joven es el individuo debido
a que en los jóvenes ocurren cambios programados de desarrollo
biológico, especialmente en los huesos; en cambio, el cuerpo de un
adulto queda temporalmente en un estado estacionario y luego
comienza a presentar cambios crónico degenerativos progresivos
que dependen de su estructura genética y de su estilo de vida.

En los casos de esqueletos de infantes y niños pequeños, la


determinación es más confiable. Hasta los tres años, se puede
establecer la edad dentro de un intervalos de 3 a 4 meses. Para
346 José V icente Pachar Lucio

niños de 3 a 15 años, el intervalo aumenta a 6 - 18 meses; entre 15


y 25 años, es de 1 a 3 años y después de los 35 - 40 años, es de 5 a
10 años.

Unos de los elementos claves para diferenciar los esqueletos de


niños y adultos, son las zonas de crecimiento óseo presentes en
todos los huesos. Estos núcleos de osificación se fusionan y cierran
en ciertos intervalos de tiempo, lo cual permite un análisis
comparativo con tablas estadísticas de la población estudiada.

Es importante señalar que, en los niños, el grado de maduración


ósea no siempre corresponde con la edad cronológica.

Los métodos de valoración de la edad ósea dependen de: la técnica


utilizada (rayos X, ecografía); la zona anatómica analizada
(principalmente la mano); la metodología (comparación con imágenes
del atlas de osteología).

Otro elemento importante a considerar en el establecimiento de la


edad es el desarrollo dental. En promedio, desde los 6 hasta los 13
años hay una combinación de dientes deciduos y permanentes que
permiten al Odontólogo Forense, realizar una estimación de un
intervalo de edad. Después de los 13 años los dientes son
permanentes, el tercer molar (muela del juicio), por lo general, sale
después de los 17 años.

Después de los 25 años, termina el desarrollo dental y empieza a


ser más notable el deterioro de las piezas dentales; la evidencia de
desgaste, los tratamientos, el tipo y estilo de las restauraciones se
pueden usar como elementos indicadores de la edad.

Para la determinación de edad de las osamentas también se utilizan


las características del cráneo (presencia de fontanelas, cierre de
suturas óseas) y la pélvis (análisis de la sínfisis del pubis en los
adultos).

Otros indicadores de edad son los cambios degenerativos de los


huesos de los adultos mayores, por ejemplo, los procesos artríticos
en las vértebras.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 347

3.6 ESTATURA
La estimación de la estatura se hace mediante el examen de uno o
varios de los huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero), o de sus
fragmentos. Se mide la longitud y el valor obtenido, se compara con
tablas antropométricas de la población de referencia o se calcula
con fórmulas matemáticas de regresión y reconstrucción de la
estatura.

La determinación de la estatura debe considerar factores como la


edad, el sexo, el ancestro, la dieta, las características ambientales y
culturales en las que se desarrolló la persona.

3.7 CAUSA DE MUERTE

Es posible establecerla solamente cuando el agente traumático deja


la marca de su paso en los huesos; (Foto 40) en los demás casos, y
ante la ausencia de partes blandas (vísceras, vasos sanguíneos) en
las que pudo darse la lesión mortal, la causa queda pendiente de
análisis complementarios

Foto 40. Herida por proyectil de arma de fuego en cráneo.

3.8 DATA DE MUERTE

El aspecto de los restos, elemento utilizado para establecer el tiempo


transcurrido desde la muerte, depende de las condiciones
ambientales (físicas, químicas) y de la acción de los animales
(antropofagia cadavérica).
348 José V icente Pachar Lucio

Como datos orientativos podemos mencionar algunos casos de


interés forense ocurridos en nuestro país. Hemos observado que,
en restos no enterrados, cuando aún están unidos por partes blandas
articulares, tienen olor fétido y aspecto grasiento; es posible que el
deceso haya ocurrido semanas antes del hallazgo. Por el contrario,
si los huesos están secos, agrietados y sin olor, la muerte pudo
haber ocurrido meses o años antes.

17.4 IDENTIFICACIÓN EN DESASTRES EN MASA

Un desastre, entendido como una situación catastrófica en la que


han ocurrido cuantiosas pérdidas humanas y materiales, ocasionadas
por eventos relacionados a procesos naturales o por actividades
humanas; es un proceso, dentro del cual es posible diferenciar y
relacionar tres fases:

1. Antes: Situación inicial de riesgo.

2. Durante: Concreción del riesgo en el desastre propiamente tal;


predominan las acciones de respuesta inmediata, como las tareas
de rescate y atención a los sobrevivientes, el trabajo forense y el
comienzo de las acciones de rehabilitación.

3. Después: Fase en que las autoridades y la población aplican la


capacidad de acción recuperada para hacer frente a las "secuelas"
del desastre. Predominan objetivos de reconstrucción y se plantea
la posibilidad de darles un enfoque de desarrollo sostenible.

La recuperación, los procedimientos de identificación y las


recomendaciones de disposición de los cuerpos, les corresponden a
los expertos en Medicina y Ciencias Forenses; siendo determinante,
en el resultado final, la pronta respuesta que se dé en el primer nivel
de coordinación.

El rescate de los cadáveres es el primer paso y, generalmente,


dadas las condiciones imperantes, es anárquica y confusa. Muchos
voluntarios y organizaciones se encuentran involucrados en la pronta
recuperación de los fallecidos. Con frecuencia, en los primeros días
consecutivos al desastre, es difícil comunicarse y coordinarse entre
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 349

ellos, dificultad en este caso, extensiva a los expertos internacionales


quienes acuden voluntariamente a respaldar las labores forenses.

Una vez recuperados los cadáveres, el cumplimiento de las


recomendaciones consignadas en los manuales preparados sobre el
tema, es esencial para una identificación eficaz. Esta fase puede durar
días o semanas, dependiendo de la dimensión de la tragedia. Así mismo
es muy importante tomar en consideración los problemas de logística,
administrativos, sanitarios y de seguridad para el personal forense. Los
cadáveres deben ser depositados considerando las distintas opciones
de almacenamiento, incluyendo la sepultura temporal.

La identificación de los cuerpos es un complejo y multidisciplinario


proceso de confrontación de datos del fallecido con la información
disponible sobre personas desaparecidas; incluyendo, los elementos
más simples y menos confiables como el reconocimiento visual
corporal del vestuario, de las prendas y de algunas características
particulares como cicatrices, tatuajes y prótesis.

Dada la magnitud del desastre, generalmente la mayor parte de los


casos se resuelven en base a la presencia de esos elementos; sin
embargo, una identificación científicamente positiva debe realizarse
mediante estudios antropológicos forenses, tales como: la
comparación de huellas dactilares, el análisis odontológico forense
y la prueba de ADN.

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MEDICINA LEGAL Y FORENSE 351

CAPÍTULO 18
PRÁCTICA PERICIAL MÉDICO FORENSE

OBJETIVO

Conocer cómo serán las actuaciones de los expertos científicos en


el sistema procesal penal acusatorio.

18.1 LOS PERITOS CIENTÍFICOS EN EL NUEVO


SISTEMA PENAL ACUSATORIO

Un nuevo sistema penal comienza en nuestro país; los cambios


estructurales y operativos en la administración de justicia serán
profundos, se redefinirán los roles y los actores, incluyendo a los
peritos científicos.

La principal duda de los peritos es: ¿Cómo cambia el rol, y que se


espera de los auxiliares de la investigación judicial, a partir del año
2011.?

El primer axioma, como sucede con frecuencia, es que cambia el


sistema legal más no las ciencias forenses; la esencia de la prueba
pericial científica no se modificará hasta tanto la forma de adquirir
y aplicar conocimientos se transforme.

Los cambios legales, sí incluyen variaciones en los procedimientos


y roles de los actores, con un enfoque pragmático y moderno de la
prueba pericial. Los peritajes científicos deberán practicarse en
base a teorías o técnicas actualizadas, verificables, evaluadas y
criticadas por la comunidad académica nacional e internacional.

Los peritos continuarán ejerciendo sus funciones, como hasta la


fecha; sin embargo, en el nuevo sistema penal, el perito médico o
de criminalística, deberá proceder con mayor solidez académica.
352 José V icente Pachar Lucio

Ellos, tendrán la obligación de aplicar en la práctica de sus


experticias, métodos científicos válidos que comprendan: el abordaje
adecuado del estudio motivo de la pericia, una lógica formulación
de la hipótesis de trabajo; el correcto análisis e interpretación de la
información procesada y, finalmente, el aval científico de sus
resultados y conclusiones.

Los conocimientos aportados al proceso, a solicitud de la autoridad


competente y bajo la gravedad de juramento, deberán ser auténticos,
específicos, especializados y entregados de manera oportuna.

Los servicios periciales serán brindados principalmente por los peritos


idóneos del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses y por los
particulares que cumplan con los requisitos contemplados en el Artículo
406, del Código Procesal Penal. Los peritos deberán acreditar su
certificación o idoneidad en la materia a peritar y se someterán a las
disposiciones éticas y legales inherentes a su actuación, con particu-
lar énfasis en el respeto a los derechos humanos.

A solicitud de los sujetos procesales, los peritos científicos,


comparecerán a las audiencias programadas, para que sean
interrogados y contrainterrogados en relación a los informes periciales
que elaboraron. Entonces, y ante la autoridad judicial, el perito podrá
hacer uso de todos los recursos necesarios para sustentar su opinión;
de hecho, acudirán para ilustrar a los presentes sobre los elementos
científicos a los que se refiere su investigación.

Previamente, el perito estará obligado a explicar los antecedentes que


acrediten sus conocimientos y habilidades en el uso de técnicas,
instrumentos o medios utilizados para realizar sus experticias. Para tal
propósito deberá detallar su formación académica y experiencia en el
área a peritar; además, deberá explicar los principios científicos probados
que fundamentan sus conclusiones; la validación de sus resultados y
las referencias bibliográficas actualizadas sobre la materia del análisis.
Sus respuestas deberán ser claras, precisas y sustentadas.

Los encargados de valorar el dictamen pericial deberán considerar:


los estudios, títulos y la certificación o idoneidad oficial del perito;
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 353

su experiencia en el área específica del análisis pericial; los


fundamentos técnico científicos de su dictamen; las técnicas e
instrumentos utilizados; la claridad y exactitud de sus respuestas y
la consistencia y firmeza de sus argumentos.
A fin de cumplir con las expectativas creadas con la implementación
del nuevo sistema, los peritos requieren de los recursos de
infraestructura, personal, equipos, materiales y logística necesarios
para desarrollar eficazmente sus tareas periciales. Además, para
una respuesta institucional cónsona con el cambio, su actuación
será regulada por guías y normas de procedimientos, preceptos
debidamente conocidos y validados, que garantizarán el adecuado
desarrollo de las funciones periciales. Estas guías servirán como
referencias para el trabajo diario y como instrumentos de evaluación
de la gestión de calidad de los peritajes emitidos.
Se ha dicho que la ciencia evoluciona más rápido que el derecho;
sin embargo, en nuestro país, esperamos que sea diferente y que el
cambio legal, positivo y necesario, conlleve al desarrollo y
perfeccionamiento de las ciencias forenses.

18.2 EL PERITO MÉDICO EN LA AUDIENCIA

18.1.1 INTRODUCCIÓN

El perito aporta conocimientos científicos (pruebas) para la


administración de justicia y su participación en la audiencia, juicio o
debate, es fundamental para la toma de decisiones que tienen que
ver con la honra y la libertad de las personas.
Primeramente debe tomar conciencia de que, en el debate, deberá
declarar oralmente ante personas que no conocen detalles de su
área de experticia científica; y que, si bien es cierto, a los sujetos
procesales que participan (Fiscales, Defensores, Querellantes,
Jueces) les interesa conocer y valorar la información técnica, el
logro de estos objetivos también dependerá de su imagen y retórica.
Los peritajes son las opiniones vertidas por los especialistas en una
ciencia o arte sobre un hecho sometido a su consideración. Debe
recordarse que los tres elementos que forman la estructura del
dictamen pericial son:
354 José V icente Pachar Lucio

a. El objeto: determinado por el objetivo que se persigue al


realizar el peritaje.

b. La metodología y la técnica aplicada.

c. La conclusión, que debe guardar relación entre el objeto y


la metodología técnica aplicada.

18.1.2 CUALIDADES DEL PERITO

Dada la gravedad y trascendencia de los asuntos que trata, el perito


deberá cumplir con una serie de atributos, que pueden resumirse de
la siguiente manera:

18.1.2.1 CUALIDADES ÉTICO - MORALES

La ética estudia la moral y determina qué es lo bueno y, desde


este punto de vista, cómo se debe actuar; es decir, la ética es la
teoría o la ciencia del comportamiento moral.

Un consejo práctico para un comportamiento ético es el


siguiente: "Actúa siempre como si te acompañaran las perso-
nas que amas y respetas"

La moral, en cambio, es un conjunto de creencias y normas de


una persona o grupo social determinado que oficia de guía para
el obrar; es decir, que orienta acerca del bien o del mal; - lo
correcto o incorrecto- de una acción.

Tomando en cuenta estos conceptos se puede resumir afirmando


que, el perito debe tener un comportamiento basado en principios
y valores, no solamente en su desempeño laboral, sino también
en su vida privada.

18.1.2.2. CUALIDADES PSICOLÓGICAS E


INTELECTUALES

El perito debe ser una persona equilibrada, seguro de sí mismo,


que actúe con serenidad frente a situaciones difíciles.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 355

Debe poseer una sólida formación académica, con una vasta


cultura general, que le permitan responder a los
cuestionamientos más inesperados que pueden hacerse sobre
temas que guarden alguna relación con los asuntos ventilados.

El perito debe ser capaz de entender y valorar los puntos a ser


aclarados y contestar con ecuanimidad, sensatez y haciendo
uso de su inteligencia emocional.

18.1.2.3. CONSEJOS PREVIOS A LA AUDIENCIA

Es recomendable programar la agenda para el día de la


audiencia; por lo general, hay un largo tiempo de espera antes
de ser llamado a declarar, por lo cual deberá ser paciente.

Es necesario tener un conocimiento de los procedimientos


judiciales en los que se va a participar, saber cuáles son las
partes que participan y que "rol" tiene cada uno de ellos en el
debate.

Una vez le corresponda acercarse a declarar, no debe llevar


objetos innecesarios y deberá apagar el celular.
Es muy importante conocer el expediente judicial, para
preparase sobre los aspectos técnicos a discutir, revisar
bibliografía y conocer las estadísticas del tipo de caso sobre el
que se está discutiendo.

18.1.3 PROYECCCIÓN DE IMAGEN

El perito debe vestir de manera adecuada a las circunstancias; se


trata un acto solemne que requiere la participación de un experto
científico; quien además, de conocimientos, debe proyectar una
imagen de seriedad, credibilidad, honestidad y profesionalismo

Las mujeres deberán vestir ropa formal, uniforme o cubrirse con


una bata de laboratorio que lleve el logo institucional. El maquillaje,
el peinado y los accesorios deben ser sencillos.

Los varones, de acuerdo a las posibilidades, deberán vestir traje y


corbata, deberán tener el cabello bien recortado, estar afeitados y
356 José V icente Pachar Lucio

con los zapatos limpios. Ambos deberán llevar su carné de


identificación institucional.

CUALIDADES FÍSICAS

El perito debe ser juramentado, y una vez sentado ante el Tribunal,


deberá responder a las preguntas de las partes. Al contestar debe
conservar a una distancia razonable al micrófono para que sus
palabras sean escuchadas con claridad.

Antes de responder debe entender bien las preguntas que se le han


formulado, y con la agilidad mental que la situación requiere,
preparar su respuesta.

Al hablar deberá hacerlo con dicción clara, tono convincente con


calma y firmeza.

Recuerde que tiene derecho a pedir aclaración de la pregunta y a


revisar el expediente cada vez que sea necesario.

LENGUAJE CORPORAL
Durante el desarrollo de su participación en el debate, deberá
conservar una actitud de confianza y seguridad: "La destreza del
perito radica en su capacidad de síntesis y en la claridad y exactitud
para presentar el caso" afirmó el maestro argentino Osvaldo Raffo.
Debe ubicarse con soltura, en posición serena, digna, evitar gesticular
o realizar movimientos innecesarios, permaneciendo atento a las
disposiciones de quien preside el debate.

Con el propósito de ilustrar al jurado, el perito debe hacer uso de


todos los recursos audiovisuales y gráficos necesarios para dar las
explicaciones pertinentes.
Finalmente, es importante resaltar que el perito debe estar atento a
las maniobras de algunos abogados, los cuales utilizarán tácticas
para sacarlo de quicio; atacando, no solamente su criterio técnico,
sino también su credibilidad. En esos momentos debe mantener su
ecuanimidad, y en caso de ser necesario hacer un llamado de
atención a quien preside el debate.
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 357

18.3 ÉTICA Y MEDICINA FORENSE


La ética del ejercicio de la medicina forense, en aspectos como la
práctica pericial científica y la investigación judicial, la relación del
médico con sus compañeros forenses y con los demás médicos; el
trato con los abogados y los policías judiciales; el acceso a la actividad
pericial médica oficial y la práctica pericial no institucional, obligan
a reconsiderar periódicamente los dilemas éticos específicos del
entorno de la medicina forense del siglo XXI.

Una actuación médico forense ética, se fundamenta en valores y


principios de los que derivan deberes tales como: el respeto a la ley,
el compromiso con la verdad científica y la obligación de aportar
información útil y oportuna a las investigaciones judiciales. También
se incluyen el deber de respetar la dignidad de las personas
evaluadas, sean vivas o fallecidas, y la necesidad de proteger y
promover el cumplimiento de sus derechos fundamentales,
especialmente de los derechos humanos.

Del principio de respeto por el ser humano, se derivan, por una


parte, las normas de consentimiento, objetividad, independencia de
criterio pericial científico, y el acatamiento de la reserva del sumario.
Por otra parte, el principio de justicia equitativa, plasmado en normas
jurídicas vigentes en nuestro país, exige que el médico forense brinde,
de manera imparcial y eficaz, las oportunidades de atención expedita
y continua.

En todas sus actuaciones, el médico forense debe proceder con


responsabilidad, considerando que jura decir la verdad siempre y
que se rige por el mismo Código de Ética que se aplica a los
funcionarios del Ministerio Público. También es importante señalar
que el médico forense está obligado a rendir cuentas ante la ley y
la sociedad por sus acciones profesionales.

Aquellos que administran justicia y las partes involucradas en los


procesos judiciales, tienen el derecho a exigir que el perito médico
sea honorable, competente, idóneo, que tenga conocimientos
actualizados y que ejerza sus funciones con valores éticos, probidad
y apego a la ley. Es por eso que, la conducta del médico forense,
358 José V icente Pachar Lucio

como profesional y ciudadano, debe merecer el respeto de la


comunidad. De cara a disyuntivas éticas y legales, deberá contar
con virtudes esenciales como la honradez, la humildad, la compasión,
el valor y la paciencia en cada una de sus actuaciones.

Los valores médicos y sociales, al igual que las normas legales, son
dinámicos, lo cual hace necesario reexaminar periódicamente los
principios éticos del ejercicio de la medicina forense y su aplicación
ante nuevas condiciones y circunstancias que, por lo general, revelan
carencias en la aptitud para enfrentar cambios, y evidencian la
necesidad de capacitación en estos aspectos fundamentales de la
praxis médico forense.

Otras cuestiones que deben ser incluidas en los principios de


conducta ética del médico forense son: la administración responsable
de los recursos asignados, para poder satisfacer el mayor número
posible de evaluaciones periciales, con eficacia y la responsabilidad
de compartir el conocimiento y la información científica actualizada
con sus colegas y beneficiarios de sus servicios.

En las evaluaciones clínicas forenses, los términos de la relación


médico-paciente son los mismos que se aplican en cualquier acto
médico; y los principios que las rigen; incluyendo, las normas jurídicas
establecidas, deben ser la guía de actuación del médico y del
psiquiatra forense. Estos principios incluyen la defensa de los
derechos de las personas, especialmente cuando son amenazados
por solicitudes de procedimientos periciales innecesarios, riesgosos,
o que no cumplen con las formalidades legales pertinentes.

Tratándose de una intervención pericial entre partes, cuando se


presenten desacuerdos entre el evaluado y el médico o entre el
médico y el abogado, el médico forense debe brindar explicaciones,
en base al principio de transparencia, sobre el fundamento de su
criterio científico, a fin de respaldar su dictamen y satisfacer las
necesidades de información de los demandantes.

Respecto al trato con los demás, especialmente con sus colegas, el


médico forense debe mostrar capacidad para relacionarse con
MEDICINA LEGAL Y FORENSE 359

empatía, respeto, integridad y honestidad; independientemente de


raza, religión, etnicidad, nacionalidad, sexo, orientación sexual, edad,
discapacidad o ideología.

Solamente en esta especialidad, valores primordiales como la


libertad y el honor de una persona, pueden depender del actuar de
un médico. Es por eso que los pilares fundamentales de sus
actuaciones deben ser la ética y el conocimiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cohen K.S., Expert Witnessing and Scientific Testimony. Boca


Ratón USA: CRC Press;2008

2. Díaz Meza R. Manual Práctico del Sistema Acusatorio, Bogotá


Colombia: Ediciones Doctrina y Ley Ltda.; 2006

3. Raffo O.H., El juicio oral y público. El perito como testigo, en


Tanatología, Buenos Aires Argentina: Editorial Universidad;
2006

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