LA RADICACION DE CUENTAS MÉDICAS

BASADA EN UN MODELO DE

CONTROL DE LA TRAZABILIDAD DE LAS FACTURAS

En Colombia la reorganización del sistema de salud a través de la Ley 100 de 1993, y sus
siguientes reformas, que han pretendido modificar y fortalecer el sistema, cambiaron las
reglas de juego y la manera de interrelacionarse de los actores.

Planteó la necesidad de modificar la forma como se venían haciendo las cosas y

forzó a convocar esfuerzos con miras a manejar las entidades prestadoras de
servicios como una empresa.

El hacer claridad en que la principal fuente de recursos, y en algunos casos la única, es la

venta de servicios, obligó a las directivas del sector a mejorar o a implementar por primera
vez sistemas de información integrales e integrados.

Las entidades prestadores de servicios se dieron cuenta de que se encontraban frente al reto
de mantenerse “vivas, saludables y competitivas”, siendo uno de los motores la
capacidad de facturar y radicar bien y oportunamente los servicios prestados.

Dentro de este nuevo entorno el proceso de facturación y Auditoría de cuentas cobraron

mayor interés y esfuerzo, pues es allí donde se producen y revisan las facturas de
venta a cargo de los terceros pagadores (EPS-EAPB).

Aunque no es donde se realiza la atención (que en este caso estaríamos hablando de un

modelo en la calidad de atención y seguridad del paciente), pero sí donde se resume el
resultado de ésta, desde el punto de vista económico, por lo tanto, el disponer
oportunamente de la totalidad de la información requerida para la facturación se convirtió en
elemento central para los hospitales y Clínicas.

Por lo anterior, se ha forzado a las instituciones Clínicas a implantar un sistema ágil e

integrado, capaz de asegurar un proceso de facturación (grabación de cargos) en un tiempo
prácticamente real, descentralizado en donde se preste el servicio, con presencia a lo largo y
ancho de la organización, con apoyo directo y permanente del Área de Auditoria de cuentas
médicas, con la posibilidad de alimentar un sistema de información que de manera inmediata
permita digitar los procedimientos realizados, los exámenes solicitados, los medicamentos y
suministros requeridos, los honorarios del médico y en fin, la totalidad de las actividades
prestadas al paciente.

Dentro de su personal, es conveniente contar con facturadores que conozcan la totalidad

de los convenios, convirtiéndose en auditores proactivos que eviten glosas y no pagos
por errores al facturar, igualmente, en vigilantes del sistema verificando permanentemente
que las tablas y los perfiles de los convenios estén actualizados de acuerdo con lo pactado en
cada contrato, labor fundamental, lo anterior marca el inicio de un proceso que se complica
por otras factores tales como el responsable de la cuenta, las tarifas pactadas y los
documentos requeridos por las aseguradores y otros terceros pagadores para la atención de
sus afiliados.

“Sería muy sencillo si existieran tarifas de contratación por complejidad e

infraestructura de las instituciones y un solo manual normativo de actividades y
procedimientos con conceptos claros de lo que cubre cada atención y su tarifa. “

Pero usualmente la realidad es bien diferente. Y adicionalmente se otorgan descuentos por

pronto pago. Mas aún, hay entidades que otorgan descuentos comerciales y financieros
simultáneamente.

En cuanto a las tarifas a pactar existe un abanico grande de posibilidades que puede ser
tan variado, como el número de entidades contratantes existentes, es importante recalcar
que el sistema de prestación de servicios aún se encuentran entidades que negocian los
servicios de manera totalmente diferente a las aseguradoras típicas (multinacionales,
compañías de seguros, pólizas de hospitalización y cirugía extranjeras), Toda esta
variabilidad en el esquema de contratación y de tarifas hace que el proceso de Auditoría de
cuentas sea realmente complejo.

Esta situación se dificulta mas si se tiene en cuenta que un usuario puede contar con
diferentes formas de pago, verificación y autorización de la prestación del servicio, de lo
contrario, el usuario se clasifica como paciente de pago directo o particular.

El detectar el momento en el cual los gastos de atención son con cargo a un tercero
(EPS_EAPB) y el inicio de responsabilidad de otro es crucial para efectos de una facturación
oportuna y clara, así como para efectos contables y correcto registro de los ingresos y la
auditoria de soportes.

De ahí en adelante el proceso de Auditoría de cuentas iniciaría con las siguientes

recomendaciones, se debe revisar y pre-visar:

 El tipo de cliente (empresa que paga el servicio de salud)

 El tipo de usuario (beneficiario, cotizante, otro beneficiario, particular, vinculado)

 Datos básicos del usuario (edad, sexo, diagnósticos, tratamientos)

 El tipo de Evento (enfermedad general, accidente laboral, accidente de tránsito,

enfermedad profesional, maternidad)

 El tipo de contrato (evento, paquete, capitación), y si existe una partición de la cuenta

 El tipo de Tarifa y su aplicación Vs la Historia Clínica (manual Soat, manual ISS,

portafolio propio, tarifas combinadas)

 El tipo de atención recibida (urgencias, cirugía, hospitalización, consulta, ayudas Dx

etc.)
  Las autorizaciones, ordenes de servicio, códigos, (físicas, verificables, pág. web)

 Los soportes adjuntos a la factura (deben coincidir en orden al detalle de cargos, como
por ejemplo: resultados de exámenes de laboratorio, lecturas de RX y Patologías,
reporte de ambulancia, copia de remisión, soporte de transfusiones sanguíneas,
soporte de compra de material de osteosíntesis, reporte de gasto de oxígeno, control
de líquidos (paciente en UCI), registro de medicamentos, terapias, exámenes
externos,)

 La Pertinencia medica de los servicios prestados, (ese aspecto combina la atención

clínica, con la racionalidad y oportunidad del servicio médico, asociado a la historia
clínica, los medicamentos, insumos, exámenes y el manejo médico y administrativo de
los recursos en pro de resolver el asunto clínico en el menor tiempo posible y con la
mejor calidad en la prestación).

 Elaboración de notas crédito (descuentos), que se deben realizar a la factura, cuando

se detectan anticipadamente los errores en la facturación, ya sea por cantidad, tarifa,
subfacturación, pertinencia o sin soportes en la historia clínica., estas se realizan antes
de radicar la cuenta en la empresa del tercero pagador (EPS_EAPB), con el fin de evitar
glosas, que retrasan al pago de los demás servicios, e influyen negativamente en ell
flujo de caja.

 Elaboración del RIPS, dando cumplimiento a la normatividad del registro de la

información.

 Radicación de las facturas, estas se radican de acuerdo a unas fechas programadas y

convenidas entre el cliente y la IPS

La cadena no termina en el proceso de radicación de las facturas, allí entra en escena el

Área de Cartera que inicia el cobro y seguimiento del pago de las facturas, el control debe ser
muy estricto para poder monitorear el cumplimiento de los mismos, de acuerdo con lo
estipulado en el contrato. Esta vigilancia es muy importante cuando el contrato contempla un
anticipo o una cifra determinada, pues si la facturación se pasa del monto acordado, el
excedente debe ir a conciliación representando a la entidad un costo de oportunidad y un
gasto por concepto de asesoría legal.

Se ha convertido en práctica común cancelar las facturas por medio de transferencia

electrónica. Debe solicitarse, sin excepción, que se remita a la entidad fotocopia de la
consignación acompañada de la relación correspondiente, con el fin de descargar
correctamente la cartera y tener un estado real de la misma.

Para el área de Auditoria de cuentas, es conveniente la respuesta oportuna por parte de

su equipo de trabajo, en el caso de glosas y aplicación de notas crédito y/o débito.
De acuerdo a lo estipulado en el decreto 4747 de 2007 y la resolución 3047 de 2008, esta es
una responsabilidad directa de esta área, no solo la respuesta, sino también la argumentación
y sustentación de las mismas, al igual que la retroalimentación a las áreas de facturación,
admisiones y convenios de la IPS.

Puesto que la contratación tiene infinidad de escenarios, el auditor tanto técnico, como
médico, debe saber que, con una misma aseguradora se pueden pactar diferentes servicios
aprecios distintos de acuerdo con el plan a contratar: medicina prepagada, POS, PAC o
servicios “cruce” que contemplan usuarios con prepago y planes básicos con una misma
aseguradora que puede contratar diferentes modalidades de atención con diferentes
esquemas de facturación, es por ello que se insiste en que los términos de la contratación
sean claros y específicos.

El contrato o convenio se convierte en el hilo conductor de la facturación y la Auditoria,en él

deben quedar descritos detalladamente el objeto del contrato, las tarifas, las fechas de
radicación, la forma de pago, el cobro de intereses de mora en caso de retraso en la
cancelación de facturas, el cumplimiento obligatorio de normas que los entes rectores emitan
(resoluciones sobre la atención de los pagos, revisión de cuentas, glosas, fechas de remisión
de facturas, manejo de notas débito y crédito, etc.), el trámite para la autorización de
servicios, los documentos que deben ir anexos a la factura, el recaudo de cuotas
moderadoras y copagos, la vigencia y los mecanismos de renovación, las causas de
terminación del contrato y el tiempo de aviso, etc.

Así mismo, para los auditores es conveniente recordar que existen varias
modalidades de contratación: por capitación, por evento, por paquetes, etc. para la
definición de las modalidades es imperativo que las entidades hospitalarias conozcan los
costos fijos y variables involucrados en los servicios.

No debe olvidarse que en el sistema de capitación el riesgo recae sobre la entidad prestadora,
por ello se aconseja capitar aquellos niveles donde los costos y frecuencias sean de fácil
determinación (primer nivel y determinados servicios de segundo nivel).

Aquellas actividades que representen alto costo se deben contratar por evento.

En la medida en que se tenga experiencia en la contratación por capitación se puede ir

avanzando en la inclusión de niveles de complejidad, es claro que quien no conozca sus
costos, sus fortalezas y debilidades no podrá enfrentar con éxito la competencia.

INICIOS DE LA TRAZABILIDAD DE LA FACTURA,

COMO CONTROL DE LOS INGRESOS, desde el

AREA DE AUDITORIA DE CUENTAS.

Esta actividad se debe ubicar usualmente dentro de la división financiera del hospital y
cumple una labor de recolección de ingresos, mediante el seguimiento estricto de la factura
como documento que se genera y debe salir radicado para la EPS, Su objetivo es hacer una
relación completa del valor de los servicios que se prestaron o se van a prestar a un paciente,
para realizar su cobro correcta y rápidamente, generar la factura, auditarla, y radicarla.
La importancia de esta actividad radica en que aquí es donde se concentra toda la
información de lo que se le hizo al paciente, esta información no sólo es necesaria para el
cobro de una cuenta, sino para suministrarla a otras áreas del hospital o Clínica, en resumen,
se puede decir que la trazabilidad de la facturación tiene como funciones clave:

 Recopilar y organizar la información que generan los servicios sobre la atención

prestada a un paciente.
 Reproducir una factura para poder cobrarle correctamente al responsable de la cuenta

Para responder a las necesidades económicas de una IPS, se puede concebir como una
sencilla “fabrica de información”, que utiliza como insumo los soportes de los servicios
prestados a un paciente, los proceso y origina unos productos finales llamados facturas o
cuentas de cobro. Además debe generar otros subproductos (indicadores e Informes)
destinados a las demás áreas de la IPS.

COMO EL AREA DE AUDITORIA ATIENDE TAMBIEN LAS NECESIDADES DE DISTINTOS

CLIENTES…Como son el área de Facturación, contratantes ,pacientes, médicos, especialistas,
tiene la responsabilidad de colaborar y asesorar para el de tramite rápido y correcto de la
cuenta o factura de los servicios prestados, asegurar su pago y salida mediante la radicación
de la misma una vez claro esta este auditada y revisada.

Resolviendo todo tipo de “trabas de orden administrativo” que dificulten la

admisión, atención, facturación, revisión, radicación y pago de la factura.

El área de Auditoria de cuentas Medicas, es la encargada de la generación de información

para las directivas del hospital o Clínica, para garantizar los ingresos financieros del hospital
por concepto de cobros de servicios prestados a los pacientes.

La responsabilidad ante las directivas está en producir rápidamente y con precisión estas
auditorías, para que las empresas contratantes de los servicios, paguen a la IPS los dineros a
cobrar, esta información se puede resumir en lo siguiente:

Los contratos ya existentes:

No necesariamente las directivas deben estar enteradas de todos los contratos, pero sí por lo
menos de los más importantes, de estos deben saber cuáles están próximos a vencerse, cuál
es la fecha de vencimiento, lo relativo a su cumplimiento financiero, el volumen de atención y
los efectos financieros de una posible renovación, seguramente la terminación de alguno de
éstos va ser significativo para el estado financiero de la IPS por lo tanto, las directivas deben
estar pendientes de los contratos para poder tomar decisiones del caso.

Información financiera:

Es importante que las directivas tengan claros datos agregados como: monto facturado por
convenio o contrato, participación en el total de la facturación, cargos pendientes por facturar
al cierre del mes, facturas pendientes por radicar, estadísticas tales como número de
personas facturadas en el mes, y cantidad y porcentajes por tipo de paciente. Así mismo,
deben saber valores agregados de las glosas recibidas, las principales razones, qué
aseguradores o contratantes están realizando mayores objeciones a las cuentas, el número
de días que se demora la respuesta a las glosas, las acciones correctivas y seguimiento.

Tareas con otras áreas Financieras:

 Cartera:
o recibe copias de las cuentas para diligenciar el cobro de las mismas
 Contabilidad:
o recibe copias de cuentas de cobro para su registro en las cuentas por cobrar del
período
 Presupuesto:
o recibe copias de cuentas de cobro para estimar los ingresos del siguiente
período
 Tesorería:
o recibe copias de las cuentas que va a cancelar el contratante y el informe de
cheques recibidos
 Costos:
o para determinar si los valores cobrados están o no cubriendo los costos de los
servicios prestados.

Al área de Auditoria de Cuentas médicas, las directivas le deben comunicar oportuna y

detalladamente las condiciones de esos contratos o convenios, las adiciones y otras
modificaciones y las tarifas establecidas.

Así como el área de admisiones debe registrar con oportunidad y veracidad, la información
sobre el paciente que ingresa a la IPS, esta información es esencial para la iniciación de la
cuenta del paciente, adicionalmente, debe haber un flujo de información regular hacia
facturación, empezando por los servicios médicos, de apoyo diagnóstico y terapéutico y de
suministros, reportando los servicios que se han dado a cada paciente y enviando los
soportes de todos los servicios prestados, con el fin de que facturación puede completar la
liquidación de la cuenta de cobro del paciente, como suministro principal para la
auditoria de la misma….

 Cuando estudia e interpreta correctamente los contratos y manuales de tarifas para

cobrar de acuerdo a ellos.

 Cuando liquida correctamente los servicios prestados, evitando errores de mala

interpretación, liquidación o cobro de servicios no prestados.

 Cuando su atención al paciente o contratantes es amables y oportuna, le facilita los

trámites y responde a sus dudas con claridad.

 Cuando mejora los procedimientos y controles para que todo servicio prestado se
cobre, reduciendo la subfacturación por pérdida o manejo descuidado de documentos,
o por servicios prestados sin seguir los requisitos establecidos para su pago.
  Cuando disminuye el tiempo de revisión de una cuenta a un contratante para reducir
costos financieros.

 Es muy es eficiente y productiva reduciendo al mínimo los costos de funcionamiento

ocasionados por personal adicional, horas extras, elementos de oficina y gastos
generales.

 Cuando entrega información oportuna, completa y veraz sobre los servicios liquidados y
cobrados a distintos contratantes o sobre el estado de los contratos, satisface las
necesidades de las demás áreas de la IPS.

 El tener claro cuáles son las condiciones y exigencias del contrato desde el principio,
implica que el área podrá ser mucho más eficiente y eficaz en la producción de sus
cuentas.

 Estas entidades son usuarias de la información que se genera en Auditoria, y por tanto
se tiene gran responsabilidad ante ellas, de la calidad de esta información en las
cuentas de cobro entregadas, depende la generación de ingresos.

CONDICIONES para una excelente AUDITORIA DE CUENTAS:

 Analizar y comprender los términos del contrato para la prestación de servicios, y las
tarifas asociadas al contrato o a lo relacionado con un nuevo tipo de paciente.

 Debe identificar la similitud y las diferencias con la facturación de otros pacientes, de

forma que pueda asimilar esta facturación a un manual y a unos procedimientos
existentes, o diseñar nuevos procedimientos y utilizar un nuevo método de revisión.

 Conocer que servicios se encuentran contratados, cómo es remitido el paciente a la IPS

y qué documentos se requieren para autorizar la prestación de servicios: orden de
remisión, tarjeta de afiliación a una empresa, qué pagos debe realizar el paciente, etc.
 Saber previamente, los requisitos que deben llevar los soportes para el cobro de la
cuenta del paciente: firma de un médico en cada orden, datos de identificación del
paciente en cada soporte, firma del paciente en la cuenta, reportes de exámenes, de
diagnóstico, vales de atención, etc.

 Qué tarifa debe cobrar por cada servicio que se va a prestar al paciente, cómo liquidar
una cirugía, qué suministros puede cobrar y cuáles no.

 El apoyo del médico auditor es fundamental en el proceso, que pueda ser consultado y
que revise la forma como se están interpretando los manuales y cobrando los servicios.

 Revisar el procedimiento establecido para reportar a facturación todos los servicios que
se van a prestar al paciente y que deben ser cobrados; si existe un servicio nuevo que
no suele reportarse regularmente, así como todo lo relativo al funcionamiento del
programa de sistemas.
 Examinar si la papelería y los procedimientos de reporte de servicios prestados en las
diferentes áreas del hospital, con destino a facturación, llenan los requisitos exigidos
para este nuevo convenio, o se debe introducir ajustes o nuevos formatos manuales o
sistematizados, y las áreas de la IPS que serán instruidas sobre estos procedimientos,
definiendo los cambios requeridos en la facturación automatizada, el equipo auditor
debe valorar si los nuevos pacientes pueden ser facturados con la aplicación existente
o si se requieren cambios en esta.