The accident

Kecelakaan itu terjadi pada 20 Februari 1999 di pembangkit listrik tenaga air
Yanango, yang terletak di hutan di Distrik San Ramon Departemen Junin,
sekitar 300 km sebelah timur Lima. Pada pagi hari Sabtu 20 Februari 1999,
seorang juru las dan asistennya mulai memperbaiki lasan pipa berdiameter 2
m. Sekitar pukul 11:30, ahli radiografi dan asistennya tiba dan menempatkan
kamera (dengan kabel drive terpasang) dekat dengan bagian pipa yang
sedang diperbaiki. Tujuannya adalah membuat radiografi bagian ini sesegera
mungkin karena kontraktor utama telah meminta pengujian hidrostatik yang
mendesak dari pipa. Rencananya adalah untuk melakukan radiografi pada
tengah hari ketika para pekerja lain keluar dari daerah itu saat makan siang
tetapi, karena perbaikan belum selesai, radiografi tidak dilakukan. Kamera
dibiarkan tanpa pengawasan, dikunci dan dengan kabel drive tersambung,
meskipun tabung pemandu tidak terhubung
Tukang las dan asistennya kembali dari makan siang pukul 14.00 dan
melanjutkan dengan perbaikan pipa. Satu jam kemudian, ahli radiografi mulai
menggunakan alat uji ultrasonik untuk memeriksa pipa, tetapi peralatan
tersebut gagal dan tidak dapat diperbaiki. Pada suatu waktu siang hari
sumber itu terlepas dari kamera. Sekitar pukul 16:00, tukang las mengambil
sumber 192Ir (foto 4) dengan tangan kanannya dan meletakkannya di saku
kanan belakang celananya (pada saat menulis laporan ini, investigasi belum
menetapkan bagaimana sumber datang berada di luar kamera). Sekitar pukul
17:00, radiografer berbicara sebentar kepada tukang las yang berada di dalam
pipa, tetapi tukang las tidak menyebutkan mengambil
sumber. Pukul 18.00, ahli radiografi pergi ke San Ramon untuk menelepon
untuk mengganti peralatan ultrasound dari Lima. Kamera radiografi tidak
diawasi selama waktu ini

INITIAL EXPOSURE OF THE WELDER

Setelah tukang las mengambil sumber radioaktif, dia terus bekerja,

menghabiskan banyak waktu di pipa. Dia mengklaim bahwa dia duduk di sana
setidaknya selama tiga dari enam jam berikutnya. Dia mengenakan jins denim
longgar dan sekitar pukul 21.00 dia merasakan sakit di bagian belakang paha
kanannya. Dia meninggalkan pekerjaan sekitar pukul 22:00 dan membawa
pulang minibus. Perjalanan berlangsung sekitar 30 menit dan ada 15 orang
lain di dalam minibus
EXPOSURE OF THE WELDER AND HIS FAMILY AT HOME
Ketika tukang las tiba di rumah sekitar pukul 22.30, dia dilaporkan mengeluh kepada istrinya
tentang rasa sakit dan dia melihat paha kanannya di kaca dan melihat merah pada kulit. Dia
melepaskan celana jinsnya dan, dengan sumber yang masih di kantong, meletakkannya di
lantai. Dia mengunjungi seorang dokter setempat yang mengatakan kepadanya bahwa dia
memiliki "gigitan serangga" dan dia harus mengkompres dengan air hangat di daerah tersebut.
Sementara itu, istri tukang las itu menghabiskan sekitar lima hingga sepuluh menit berjongkok /
duduk di celana jeansnya sementara dia menyusui anak mereka yang berusia 18 bulan. Dua
anak lain yang ada di rumah, seorang anak perempuan berusia sepuluh tahun dan anak laki-
laki berusia tujuh tahun, sekitar dua hingga tiga meter dari sumber selama kira-kira dua jam.
Setelah mendiskusikan rasa sakitnya dengan istrinya, tukang las itu ingat sumber di saku
celana jinsnya, mengeluarkannya dengan tangan kanannya dan membawanya ke kamar mandi
yang berjarak sekitar empat meter di luar rumah (sekitar pukul 23:00). Pada pukul 01:00 pada
21 Februari, operator perusahaan tiba di rumah tukang las dan bertanya apakah dia telah
melihat sumbernya. Tukang las itu pergi ke kamar mandi dan membawa sumber di tangannya
ke pintu. Ahli radiografi mengatakan kepadanya untuk membuang sumber ke jalan, setelah
tindakan pemulihan dimulai

THE EMERGENCY RESPONSE

Pada 20 Februari 1999, ahli radiografi kembali dari San Ramon pada pukul
20:00. Pada saat itu dia diberitahu oleh asistennya bahwa perbaikan telah
selesai dan radiografi itu dapat dimulai pada pukul 22:00. Pukul 22.00, ahli
radiografi menghubungkan tabung panduan ke kamera dan melakukan
pemaparan selama lima menit. Selama pemaparan ini, asistennya melaporkan
bahwa meter survei tidak beroperasi, yaitu tidak membaca radiasi apa pun.
Ahli radiografi pergi untuk mengembangkan film-film yang terbuka dari
bagian yang diperbaiki. Ini memakan waktu lebih lama dari biasanya karena
ternyata film itu dicampur dengan film-film lain yang tidak terpapar. Tak satu
pun dari film-film yang dikembangkan menunjukkan tanda-tanda telah
terkena radiasi. Meski begitu, pada pukul 22.30 radiografer pergi ke San
Ramon untuk makan. Operator dilaporkan kembali ke situs sekitar pukul
00:00 dan prihatin dengan fakta bahwa film-film tersebut belum terpapar. Dia
mengambil lampu, masuk ke dalam pipa dan mulai memeriksa kamera, lalu
dia menemukan bahwa sekrup kunci itu ternyata longgar. Dia membongkar
kabel drive dan melihat bahwa pigtail sumber tidak ada di sana

SEARCH FOR THE SOURCE

Segera setelah mengetahui bahwa sumber itu hilang, operator dilaporkan
mulai mencari di sekitar kamera, tetapi tidak berhasil. Pukul 00:30, dia
kembali ke San Ramon untuk memberi tahu perusahaan di Lima tentang
sumber yang hilang dan dia meminta meter survei dan personel yang lebih
banyak. Pada saat ini, operator juga memberi tahu insinyur residen dari
kontraktor. Mereka mulai mengunjungi semua personil yang telah bekerja di
situs pada hari itu. Pukul 01:00 mereka tiba di rumah tukang las. Meter survei
yang mereka gunakan menunjukkan tingkat radiasi yang tinggi saat juru las
mendekati pintu dengan sumber di tangannya. Tukang las itu diperintahkan
untuk melemparkan sumber ke jalan dan kemudian ahli radiografi
meletakkan batu di atas sumber dan membatasi akses ke daerah tersebut.
Insinyur tetap tinggal di daerah untuk mengawasi sumber sementara ahli
radiografi pergi untuk mengambil peralatan untuk memulihkan sumbernya

RECOVERY OF THE SOURCE

Untuk memulihkan sumbernya, radiografer menggunakan potongan besi
setebal 25,4 mm dan kamera radiografi. Dia meletakkan perisai di atas
sumber, menghubungkan sumbernya
pigtail ke kabel drive dan menariknya ke dalam kamera. Total waktu untuk
menghubungkan sumber adalah sekitar dua menit. Namun demikian, dicatat
bahwa kit darurat dilaporkan tidak digunakan selama pemulihan sumber.
Kamera dan sumber disimpan dengan aman pada pukul 02:00 pada 21
Februari 1999. Tukang las dan keluarganya dibawa ke Lima untuk
mendapatkan perawatan medis

RESPONSE BY THE PERUVIAN AUTHORITIES

Acara ini diberitahukan kepada anggota staf Kantor Teknis IPEN pada pukul
10:20 pada hari Minggu, 21 Februari. Dia menghubungi ahli fisika radiasi
IPEN dan kepala Departemen Radioterapi Institut de Enfermedades
Neoplasicas (INEN) sesuai dengan kesepakatan untuk membantu pasien yang
terluka akibat radiasi. Pukul 13.30 tukang las dirawat di rumah sakit. INEN
memulai pemeriksaan medis terhadap juru las dan orang-orang yang terpajan
dengan potetial lainnya. Analisis klinis dilakukan (jumlah darah semua orang).
Kesimpulan pertama adalah bahwa hanya tukang las itu yang benar-benar
terkena. Menurut prosedur yang ditetapkan sebelumnya, Kantor Teknis
melakukan langkah-langkah berikut:
-Diberikan dosis untuk orang yang terlibat dalam kecelakaan,
- Rekaman pernyataan dari semua orang yang terlibat dalam kecelakaan,
- Operasi berhenti dari perusahaan radiografi,
- Meminta laporan dari perusahaan radiografi,
- Meminta kamera radiografi untuk penyelidikan,
- Menerbitkan pernyataan resmi ke media
Perkiraan dosis awal yang diberikan kepada IPEN pada 22 Februari
menunjukkan dosis lokal yang tinggi pada juru las dan dosis rendah untuk
keluarga dan orang lain. Perkiraan ini dibuat sesuai dengan informasi yang
dikumpulkan dari pernyataan awal personel yang terlibat dalam kecelakaan.
Namun demikian, ada ketidakpastian tentang besarnya dosis tinggi sehingga
perhitungan lain dibuat oleh fisikawan dari INEN. Nilai yang dihasilkan
hampir identik dengan perkiraan awal dan menegaskan keseriusan
kecelakaan. Pada tahap itu, pihak berwenang memutuskan untuk meminta
bantuan IAEA. Pada tanggal 4 Maret 1999, pihak berwenang mengirim pesan
e-mail kepada seorang anggota staf IAEA dengan pemberitahuan tentang
kecelakaan tersebut (lihat Bagian 4.5). Pada tanggal 17 Maret 1999, bantuan
formal IAEA diminta berdasarkan Konvensi tentang Bantuan dalam Kasus
Kecelakaan Nuklir atau Darurat Radiologis. Kantor Teknis IPEN menyelidiki
penyebab kecelakaan selama beberapa bulan. Terlihat jelas bahwa penyebab
utama kecelakaan itu adalah kontrol sumber yang tidak memadai oleh
perusahaan. Namun ada faktor-faktor penyumbang lainnya dan tidak jelas
bagaimana sumber itu keluar dari kamera. Itu bisa dengan sengaja dihapus
meskipun kontainer itu dikunci terkunci. Ketika hipotesis ini diuji, ditemukan
bahwa:
- Itu mungkin untuk menggunakan obeng biasa untuk melonggarkan sekrup
memegang kunci di tempat;
- Ketika sekrup dikeluarkan, dimungkinkan untuk menarik kunci dari kamera
tanpa menggunakan kunci;
- Operasi ini hanya memakan waktu lima hingga sepuluh menit;
- Saat itu mungkin untuk mendorong sumber keluar dari kamera dengan
kabel.
Atau, sumber itu bisa saja secara tidak sengaja jatuh dari kamera, meskipun
radiografer melaporkan bahwa ia telah menghubungkan kuncir ke drive kabel
pada pukul 11:30 pada hari kecelakaan itu terjadi. Hasil penyelidikan terbukti
tidak meyakinkan sehingga tidak mungkin untuk menentukan dengan tepat
bagaimana sumber 192Ir keluar dari kamera. Pada saat menerbitkan laporan
ini, tindakan hukum dan administratif terus berlanjut

RESPONSE FROM THE IAEA

Seperti disebutkan sebelumnya, IAEA menerima pesan e-mail pada 4 Maret
1999 dari Badan Pengatur Peru yang menginformasikan bahwa kecelakaan
radiologi telah terjadi di Peru. Namun, pesan ini dikirim tidak ke saluran
komunikasi darurat resmi IAEA (Pusat Tanggap Darurat (ERC)) tetapi kepada
anggota staf yang saat itu sedang dalam perjalanan tugas. Ini menunda
tanggapan karena hanya setelah anggota staf kembali bekerja (satu minggu
kemudian) bahwa pesan itu dibaca dan diteruskan ke IAEA's ERC. Setelah
menerima pesan, ERC berkomunikasi melalui titik kontak resmi di Peru untuk
mengotentikasi dan memverifikasi informasi yang diterima dan untuk
menawarkan bantuan IAEA. Pada tanggal 17 Maret 1999, ERC menerima
transmisi faks dari titik kontak resmi yang memberikan rincian lebih lanjut
tentang kecelakaan, termasuk diagnosis medis dari orang yang terkena, dan
menginformasikan IAEA bahwa permintaan untuk bantuan medis khusus
akan dilakukan melalui Peruvian Permanent Misi di Wina. Permintaan resmi
ini diterima dari Misi pada pukul 17:00 UTC. Ini memohon Konvensi tentang
Bantuan dalam Kasus Kecelakaan Nuklir atau Darurat Radiologi ('Konvensi
Bantuan'). Menurut ketentuan Konvensi Bantuan, ERC mengatur tim dari tiga
ahli medis / dosimetrik untuk terbang dari AS ke Lima segera. tujuan dari misi
adalah untuk:
- Periksa dan evaluasi kondisi pasien;
- Tinjau metodologi dosimetri dan perhitungannya;
- Tentukan apakah hasil pemeriksaan pasien dan temuan berkorelasi dengan
taksiran dosis;
- Diskusikan apakah operasi diindikasikan dan, jika demikian, jenis apa;
- Tinjau langkah yang diharapkan dari pasien dan masalah yang terkait
dengan perawatan masa depan;
- Tinjau kemungkinan penyebab kecelakaan;
- Membuat rekomendasi

Tim tiba di Lima pada 18-19 Maret 1999. Misi ini selesai pada 21 Maret 1999;
pada 22 Maret tim mengirim laporannya ke ERC. Sejak saat itu, hubungan
komunikasi antara ERC dan titik kontak di Peru telah dipelihara secara
berkala untuk memperbarui informasi. Ketika kesehatan pasien terus
memburuk, para ahli medis mempertimbangkan untuk memindahkannya ke
pusat medis khusus di luar negeri. Oleh karena itu ERC melakukan kontak
awal dengan otoritas Peru dan Prancis untuk memindahkan pasien ke Prancis
untuk perawatan lebih lanjut. Pada 1 Juni 1999, Percy Hospital di Paris
memberi tahu ERC bahwa pasien telah tiba di Paris dan sedang menjalani
perawatan. Perawatan pasien dibahas dalam Bagian 5. Pada 14 Oktober 1999,
dokter Prancis yang merawat pasien memberi tahu ERC bahwa kondisinya
kritis. Mereka juga melakukan konsultasi dengan rekan Peru mereka dan
kesepakatan dicapai untuk menerbangkan pasien kembali ke Peru pada hari
Minggu, 17 Oktober. Pada tanggal 18 Oktober 1999, ERC diberitahu bahwa
pasien telah tiba dengan selamat di Lima