Professional Documents
Culture Documents
en pacientes graves en
la Unidad de Reanimación
Emilio Maseda
Servicio de Anestesiología y
Reanimación
Hospital Universitario La Paz
Principios clásicos del tratamiento
antibiótico
Antes Después
Restricción Restricción
Nuevas ideas y conceptos
Mortalidad
(%)
6
0 5 655 pacientes
5 2
0 Análisis Multivariante:
4 TAB inadecuado fue
0 P<0, el factor de riesgo
3 001
0
independiente más
2 importante de
0 1 mortalidad
1 2
0
0
TAB TAB
empírico empírico
inadecuado adecuado Kollef et al. Chest
1999;115:462–474
TAB Empírico Inicial ADECUADO
S
A
Aci
n
Otro
s
K
P En
t S
P
Optimizar la administración de
ATBs =
MICROORGANISMO MUERTO
(no muta)
Aminoglicósidos
FQ
ATB concentración-dependientes Metronidazol
Efecto Post-ATB moderado-prolongado Daptomicina
Ketolidos
Concentraci
ón Cmax: >10
CMI
ABC0-24:CMI
>125
C
MI
Tiempo
(horas)
Dosificación aminoglucósidos
1 vez al día vs 3 veces al día
Concentración
(mg/L)
1
4
1 Una vez al
2 día
Convencional (3 veces al
1
0 día)
8
6
4
2
0
0 4 8 1 1 2 2
2
Tiempo 6 0 4
(h)
Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:
ATB tiempo-dependientes
Efecto Post-ATB mínimo -
lactámicos
Glucopéptidos
Efecto Post-ATB moderado-prolongado Macrólidos
Azitromicina
Concentraci Tetraciclinas
ón
ABC0-24:CMI
Clindamicina
Linezolid
200
> C
40% MI
T>C
MI
Tiempo
(horas)
Girardi et al. Intensive Care Medicine
2006
Cefepima
DL: 1 g; IC: 6 g / 24 h
Ceftazidima
DL: 1 g; IC: 6 g / 24 h
Concentración ATB
en TEJIDO
CM
I
Tiempo post-administración
El problema de la N-VM por SAMR
50
47% %
Mortalidad
(%) p<0,
01
0
% SAMS SAMR
SAMS
+++
cloxa vanco vanco
Muy grande
Penetra mal
Trabaja mal
Toxicidad
Niveles
plasmáticos
Vancomicina en Pulmón tras 5 días
Lamer C et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:
281-286
r =0,64, P <
0,02
na en ELF (µg/ml)
Vancomicina en plasma
(µg/ml)
25 voluntarios sanos; linezolid 600 mg/12h oral
durante 5 dosis antes del LBA
64,3
p<0,05
31,
entración media 4
24,
15, 3
5 8,9
10,2 7,
6
1,8 2, 1,51,4 0,2
2
Ceftazidima
2g/8h
Piperacilina-
Tazobactam
Dosificación de ATBs 4,5 g / 6 h
en paciente crítico
Meropenem
1 g / 6 h en 3 h
Levofloxacino
500 mg / 12 h
Ertapenem
1g / 12 h
Nuevas ideas y conceptos
8, P<
7 13, 0.001
1
2 NS
6 28,
9
17,
2 NS
18,
8
%
Chastre J et al.,JAMA
Protocolo de Suspensión del TAB en la N-VM
Micek ST et al. Chest 2004;125:1791-
1799
Estudio prospectivo RCT
n = 290 pacientes
Suspender ATBs si:
Infiltrados no infecciosos, T≤
38,3 ºC, leucos < 10.000,
mejoría Rx, ausencia
secreciones purulentas,
Pao2/Fio2 >250
Conclusiones:
No diferencias en
-mortalidad hospitalaria,
-estancia UCI,
-nuevos episodios de NAV
¿Qué necesita el paciente?
Interpretación
clínica
Conocimiento Epidemiología local
Farmacodinámica
Terapia de EEII
Interpretación cultivos
Interpretación antibiograma
-Amplio espectro Principios
Inteligente TS
-Terapia combinada -Suspensión si
Estrategia
-Optimización cultivos negativos
s -Terapia secuencial
farmacodinámica -Optimización
farmacodinámica -Tratamientos
-Simplificación cortos
Sobrevivir
Reducir
Necesidade
síntomas Evitar
s
rápidamente resistencias Evitar
Inóculo resistencias
Riesgo
vital
Síntomas
tiemp
“Nuevos” principios del tratamiento
antibiótico
102 106
ufc/ml ufc/ml
103 104
ufc/ml ufc/ml
Diagnóstico:
Técnicas vs Estrategia
Cultivos +: Cultivos -:
Cultivos +: Cultivos -: ajustar el TAB investigar
Simplificar Considerar y seguir otros patógenos,
TAB, suspender investigando.. otros diagnósticos u
ajustar TAB, ATB . otros sitios de
8-10 d TAB infección
y reevaluar
Rello J, et al. De-escalation therapy in ventilator-associated
pneumonia.
Crit Care Med 2004; 32:2183-2190
100 episodios
neumonía
con cepas sensibles
Se simplificó
TAB
en 38 episodios
… a los 2 días de comenzar
con TAB empírico y … diuréticos…
Se retiraron antibióticos
Betriu C, et al. J Antimicrob Chemother 2005; 56:349-352
Resistencias (%)
6,
5 2,
0, 0, 0
2
7 5
Picazo JJ, et al. Vigilancia de resistencias a los antimicrobianos:
estudio VIRA 2006.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24:617-28
365 aislamientos E.
coli
79,
5
Identificación
Microorganismo............: E. coli –
Amikacina....................: Sensible –
Ciprofloxacina...............: Resistente –
Gentamicina..................: Sensible –
Tobramicina..................: Resistente
Imipenem.....................: Sensible –
Meropenem....................: Sensible –
El microorganismo aislado presenta una BETA- LACTAMASA DE ESPECTRO
EXTENDIDO. El microorganismo es resistente a todas las Penicilinas, Cefalosporinas y
Monobactames.
Enterobacteriaceae
Tigecilina 97,5
(n=285)
Amoxi-clav 81
Seguin P, et al. Factors associated with multidrug-resistant
bacteria in secondary peritonitis: impact on antibiotic therapy
Clin Microbiol Infect 2006; 12:980-5
Estancia Hospital ≥ 5
d
Estancia Hospital < 5 d No TAB previo TAB previo
(n=47) (n=22) (n=24)
Peritoniti
s
Secundari
a Peritonit
Comunitar is
ia Inmunodeficienci
Nosocomial
a > 5 d, TAB previo Terciaria
ATB previos
Imipe-Meropenem:
BLEE(+) : Ertapenem
BLEE (+)
Cefota + +
Metronidazol Linezolid
3-5 +
días Voriconazol
Alergia β- 7-10
lactámicos Tigeciclin días
a
Simplificar según antibiograma
Imipenem-Meropenem
Piper-tazo
Ertapenem
Linezoli
d
Voriconazol
Fluconazol