UNIVERSIDAD CRISTIANA DE

BOLIVIA

Factores que predisponen a la aparición de infección en pacientes con

pie diabético y manejo terapéutico utilizado, 1º de enero al 30 de junio
de 2018, sala de Medicina Interna del Hospital San Juan De Dios

Integrantes:
Dayana Ribera Soleto 54514
Guadalupe Miranda Rojas 56245
Jhovana Alegre Torrez 56072

Docente:
Lic. Marlene Cespedes
 INDICE GENERAL
I. INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 3

II. ANTECEDENTES ............................................................................................... 4

III. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 6

IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................... 7

V. OBJETIVOS ......................................................................................................... 8

5.1. Objetivo General: .......................................................................................... 8

5.2. Objetivos específicos .................................................................................... 8

VI. MARCO TEÓRICO ......................................................................................... 9

6.1. DIABETES MELLITUS: ............................................................................. 9

6.2. BASES PARA EL DIAGNOSTICO. ........................................................... 9

6.3. PIE DIABETICO: ......................................................................................... 9

6.4. PRINCIPALES FACTORES DETERMINANTES DEL PIE DIABETICO

10

6.5. INFECCIONES DEL PIE DIABETICO .................................................... 15

6.6. CLASIFICACION DE PIE DIABETICO .................................................. 15

6.7. ESCALA DE WAGNER ............................................................................ 16

6.8. DIAGNOSTICO DE PIE DIABETICO ..................................................... 17

6.9. PREVENCION ........................................................................................... 18

6.10. USO PROFILACTICO DE ANTIBIOTICO: ......................................... 19

6.11. TRATAMIENTO .................................................................................... 19

VII. DISEÑO METODOLÓGICO......................................................................... 22

BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................... 28
 I. INTRODUCCIÓN

El pie diabético es considerado como las diversas lesiones que puede presentar el
paciente diabético en sus pies como consecuencia de múltiples factores y entidades
como la enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidad ortopédica y
traumatismo. Es un motivo de consulta y de hospitalización muy frecuente en el
Hospital San Juan De Dios. (1)

La diabetes sacarina produce alteraciones devastadoras en vasos grandes y de

pequeño calibre, presentando aterosclerosis de vasos en edad mucho más temprana
que la población normal. En vasos finos ocurre microangiopatía por el
engrosamiento de la membrana basal con la resultante disfunción de dichas
estructuras. Como es sabido, unas de las complicaciones más graves de la diabetes
sacarina es la aparición de aterosclerosis en grandes y pequeños vasos
particularmente los de las piernas y pie. (2)

Las lesiones ulcerosas de los pies suelen ser causadas por isquemia, neuropatía o una
combinación de ambas las que pueden recibir tratamiento conservados técnicas
reconstructivas o de radical. (2)

Dentro de las complicaciones crónicas están las lesiones neuropáticas y el pie

diabético. Son las complicaciones crónicas incapacitantes más frecuentes de la
diabetes. Gran parte de la morbilidad y disminución de la calidad de vida puede
atribuirse a esta causa. (2)

El paciente diabético es más susceptible a la infección con disminución de los

mecanismos de defensa, que lo favorecen o lo predispone a la infección por lo cual
antes debe emplearse una antibiótico terapia oportuna ya que ésta en el paciente
diabético puede tener grandes consecuencias.(3)

Es bien sabido que la infección altera el requerimiento de insulina del diabético y a

menos que sea vigilada con el mayor cuidado, puede producir rápidamente
cetoacidosis, por lo tanto no debe omitirse esfuerzo alguno para prevenir la infección
pero cuando ocurre debe instruirse de inmediato la terapéutica adecuada.(1)
 II. ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es un problema de gran importancia sanitaria, es una de las
enfermedades más frecuentes en clínica y afecta por igual a países de alto y bajo
desarrollo, aunque en los países en vías de desarrollo cobra menor magnitud, puesto
que las enfermedades que aportan la mayor mortalidad son las infectocontagiosas y
las muertes ocurren en edades más tempranas de la vida. (8)

La primera mención histórica de la enfermedad es la del papiro de Ebers (1550 antes

de Cristo), pero pasaron muchos años para poder conocer el impacto de esta
enfermedad dentro de la salud pública a escala universal. En términos generales
puede decirse que su prevalencia no ha dejado de aumentar en las últimas décadas
como consecuencia de una serie de factores, entre los que deben mencionarse la
mayor longevidad de la población y el progresivo incremento de la obesidad y el
sedentarismo. (8)

Actualmente se estima que su prevalencia es de aproximadamente el 2.5 % de la

población mundial, aunque existen notables diferencias entre determinadas zonas
geográficas y grupos étnicos, por ejemplo, en EEUU. Y la mayoría de los países
europeos es de alrededor del 5 %. (9)

En los países desarrollados la mortalidad por diabetes mellitus ocupa entre el 4to. Y
el 8vo.Lugar en cuanto a causa fundamental de muerte y en los países menos
desarrollados también ha venido ocupando un lugar importante dentro del cuadro
epidemiológico. (9)

Desde tiempos muy remotos ya se venia hablando de alguna lesión que se

presentaban en los pies con diabetes mellitas y fue Avicena (980- 1037 de C),
Medico árabe, quien introdujo el conocimiento de algunas complicaciones como la
gangrena. Oakley y colaboradores (1956) fueron quienes primero prestaron atención
a la enfermedad arterial, la neuropatía y a la infección, así como a su interrelación
con factores causales en el surgimiento de la lesión de la extremidad inferior del
diabético. Martorell (1967) plantea que la enfermedad arterial periférica del paciente
diabético se produce por lesión de las arteriolas y arterias de pequeño calibre.
Rosendalh (1972) plantea que la neuropatía diabética, al favorecer la infección y
destrucción del antepié, causa un 20% de las gangrenas diabéticas mientras que el
80% se deben a insuficiencia arterial. (5)

Actualmente en Bolivia son pocos los estudios que se han realizado sobre pie
diabético propiamente dicho, aunque algunos fueron hechos a cerca de diabetes
arrojan datos asociados tales como: La monografía realizada en el HEADB (Hospital
Militar Escuela Alejandro Davila Bolaños) Acerca de las complicaciones de la
diabetes mellitas en pacientes ingresados se encontró al pie diabético como
complicación mas frecuente con 28.8 %. Otra investigación similar en el hospital
Hilario Sánchez de Masaya en 17 pacientes colocó la frecuencia de aparición en el
15.6%. Por otra parte se encontraron 3 estudios sobre pie diabético exclusivamente a
partir de 1993, la cual evidencia una mayor preocupación por conocer el
comportamiento de esta patología.
En un estudio realizado por el INACV, de 1750 pacientes examinados, 32.8 %
presentan, no se relación con el sexo y la prevalencia aumento con el incremento de
los años de evolución. En otras investigaciones de la frecuencia fue de 46.1 %: 16.5
% como lesión única y 29.6 % con lesiones de macroangiopatia. (3)

Cultivos de bacterias de las lesiones infectadas fueron positivos en el 58.8% de

casos, reportados Proteus mirabilis 31.1%, el mas frecuente y otros menos frecuentes
E. coli y P. aeruginosa 9%.(2)

Otro estudio determinó la alta incidencia de signos clínicos de osteomielitis en

paciente con ulceras infectadas en pie diabético, reportándose que en 33 de 50
pacientes 66% se diagnostico osteomielitis.
En el Hospital San Juan De Dios de los pacientes hospitalizados (61.1%) ingresan
con la complicación del pie diabético con o sin infección descompensada o no
metabolitamente. Por esta razón y todas la anteriormente mencionadas consideramos
la necesidad de conocer la situación del manejo del pie de diabético haciendo énfasis
en el uso de antibiótico terapia así como su correlación con los cultivos. A la mayoría
de los pacientes con pie diabético no se les envía cultivo de exudado.

Generalmente son tratados con doble antibiótico basados únicamente en frecuencia

etiológica, siendo penicilina y gentamicina los antibióticos mas utilizados en la
terapéutica de estos pacientes. Un alto porcentaje se le aplica tratamiento radical, con
amputación a diferentes niveles, por su grado avanzado de necrosis. (3)

Se dice que la neuropatía es más común en diabéticos de más de 50 años de edad,

menos frecuentes en sujetos de menos de 30 años y rara en niños. Se considera a la
diabetes mellitas la causa más común de neuropatía, pues su prevalencia se estima en
no menos del 5 % de la población y aproximadamente del 15% al25 % de los
diabéticos consultan por neuropatía sintomática. (6)
 III. JUSTIFICACIÓN

El pie diabético sigue siendo una complicación de la diabetes muy frecuente en el

hospital San Juan De Dios es un motivo de consulta y hospitalización

La falta de cicatrización de las úlceras del pie diabético afecta al 10% de la población
diabética y es responsable de hospitalización prolongada, todo esto de la secuencia
de eventos neuropatía y enfermedad vascular periférica causan en determinadas
condiciones rotura de piel y pobre cicatrización. Esto favorece la infección, la
cicatrización prolongada y finalmente la amputación, lo cual significa un poco mas
del 50% de las amputaciones no traumáticas que son realizadas en pacientes
diabéticos. (1)

La infección es un evento secundario en muchos casos de ulcera diabética, la rotura

de la barrera de la piel del pie permite la entrada y la exposición a contaminación
por periodos que pueden ser prolongados a causa de la lenta cicatrización. (1)

Las infecciones en el pie diabético son polimicrobianas: estafilococo y estreptococo

son los más comunes; los anaerobios prevalecen en ulceras crónicas por lo cual el
antibiótico elegido debe ser orientado para darle cobertura a los aerobios y
anaerobios. (1)

Estudios realizados por el departamento de medicina interna del Taichung Veterans

hospital de Taiwán sobre infecciones en pie diabético dentro de las Estos parecen
Antecedentes: La infección del pie diabético continua siendo causa importante de
hospitalización, el rango de edad más frecuente 43-82 años con edad promedio de
62.5 años, con relación al sexo la relación hombre- mujer fue de 1.9-1años, referente
el sitio de infección mas frecuente: dedo gordo 53.8%, pierna 21.2%, celulitis mas
lesiones del pie 18.8% y otras áreas 25%; fueron amputados 53 pacientes 665.3%.
Los estudios que se han realizado reflejan un valor de 40.2% en la prevalencia de
arteriopatias oclusivas de miembros inferiores en la población de 65 años y más. En
el caso de los pacientes con diabetes mellitas a partir de los 10 años de evolución de
la enfermedad, entre el 50 y 61.5% de los enfermos tienen manifestaciones clínicas
evidentes en los sectores aorto-iliaco y femoropopliteo-tibial, las que se observan en
todos aquellos con una evolución de la enfermedad superior a los 25 años. (3)

Según la escuela cubana de angiologia entre el 28 y el 32 % de la población diabética

es portadora de macroangiopatia de la pierna y/o del pie, y los más afectados son los
mayores de 65 años de edad. Así mismo se registran tasas desde 8 a 19.5 por cada
100 000 habitantes. (6)

En Cuba a partir de estudios de la velocidad de conducción se constato una

frecuencia de neuropatía diabética de 36.2 % en diabéticos tipo I y de 65.2 % en
diabéticos tipo II. (6)
 IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Cuáles son los factores que predisponen a la aparición de infección en pacientes con
pie diabético y cuáles son las intervenciones terapéuticas empleadas en esta
patología, en el período del 01 de enero al 30 de junio de 2018 en la sala de Medicina
Interna del Hospital San Juan De Dios?
 V. OBJETIVOS

5.1.Objetivo General:

Identificar los diferentes factores que inciden en la aparición de infección en úlceras

de pacientes con pie diabético y el manejo terapéutico empleado

5.2.Objetivos específicos

1) Determinar la proporción de diabéticos egresados y de pacientes diagnosticados

como pie diabético infectado, y el tiempo de evolución de la enfermedad en sala
de Medicina Interna

2) Determinar las características socio-demográficas de los pacientes egresados con

pie diabético infectado.

3) Valorar la clasificación de la lesión al ingreso según clasificación de Wagner e

identificar los agentes patógenos aislados en los pacientes con pie diabético
infectado

4) Identificar el manejo terapéutico incluyendo los esquemas de antimicrobianos

que se están utilizando en los pacientes con pie diabético infectado y la estancia
hospitalaria según estadio de la lesión
 VI. MARCO TEÓRICO

6.1.DIABETES MELLITUS:

DEFINICION: La diabetes mellitas es un síndrome con alteración del metabolismo e

hiperglucemia inadecuada con carencia absoluta de secreción de insulina,
disminución de sus eficacias biológicas o ambas.

La diabetes mellitas es responsable de la perdida de años de vida y disminución de la

productividad, sufrimiento físico y emocional y considerable costos médicos y
sociales. Las complicaciones crónicas de esta enfermedad constituyen un problema
de salud a gran escala. Entre estas complicaciones se encuentran aquellas que
aparecen en los pies, conocidas como úlceras diabéticas o síndrome del pie diabético,
que conducen a una alta incidencia de amputaciones, a demás de los efectos
secundarios negativos, como sufrimiento y costos para el paciente, su familia y la
sociedad.(7)

6.2.BASES PARA EL DIAGNOSTICO.

DM: Glucosa en ayunas mayor de 126 mg/dl en dos muestras distintas.

Glicemia mayor de 200 mg/dl a las 2hras luego de darle 75g de glucosa oral
Una glicemia mayor de 140 mg/dl en una toma al azar

La mayoría de los pacientes es de cuarenta años de edad y obesos.

Los síntomas incluyen polidipsia, poliuria, polifagia. Al momento del diagnostico, la

cetonuria y perdida de peso por lo general son pocos comunes. En mujeres una
manifestación inicial puede ser vaginitis por cambios. Muchos pacientes tienen pocos
síntomas o ninguno.

Glicemia en plasma es de 140 mg/dl. O mayor después de ayuno toda la noche, en

más de una ocasión. Después de 75 gramos de glucosa oral, los valores diagnósticos
son 200 mg/dl. o más, dos horas después de la glucosa oral y cuando menos una vez
entre cero y dos horas.

A menudo están relacionadas hipertensión, hiperlipidemia y aterosclerosis. (7)

6.3.PIE DIABETICO:

El síndrome de pie diabético es definido por la OMS como la ulceración, infección

y/o gangrena del pie, asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de
enfermedad arterial periférica y es el resultado de la interacción compleja de
diferentes factores. Es la consecuencia de una descompensación sostenida de los
valores de glicemia, que van a desencadenar alteraciones vasculares de la micro y
macro circulación, alteraciones neuropáticas y propensión especial al padecimiento
de infecciones. (1)
Factores de riesgo del pie diabético:

El control de los factores de riesgo del pie diabético desempeña un papel fundamenta
en la reducción de la incidencia de esta afección. En el análisis de los factores de
riesgo que predisponen al pie diabético hemos encontrado en estudios
epidemiológicos como factores fundamentales: pacientes con diabetes mellitas con
tiempo de evolución de la enfermedad superior a 10 años, de edad del paciente,
especialmente en los individuos mayores de 50 años, antecedentes de ulcera o
amputación, presencia de neuropatía, artropatía o vasculopatia, presencia de otras
complicaciones diabéticas bajo el nivel socio económico del paciente y aislamiento
social, deficiencias en la dieta, deficiente educación en el cuido de los pies y otros
factores de riesgo asociados a la enfermedad vascular.(1)

Existe otro grupo de factores de riesgo en el paciente con pie diabético que están
muy asociados a un mayor riesgo de sufrir amputaciones de miembros inferiores,
estos son: presencia de infección severa, vasculopatia periférica, retinopatía
proliferativa, osteomielitis y amputación previa. (1)

6.4.PRINCIPALES FACTORES DETERMINANTES DEL PIE DIABETICO

Neuropatía diabética.

Es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus, sin embargo en la

actualidad no se han definido su verdadera incidencia y prevalencia debido a la falta
de consenso para emplear una metodología estandarizada para su diagnostico. No
obstante se acepta de forma general que la frecuencia de neuropatía diabética se
encuentra entre el 5 y 80% de los diabéticos examinados. Se presenta tanto en la
diabetes tipo 1, como en la diabetes tipo 2, y su incidencia aumenta de forma paralela
a la duración y severidad de la hiperglicemia. Es raro que ocurra en diabéticos de
menos de 10 años de evolución, aunque en pacientes con diabetes tipo 2, al existir
periodos largos de hiperglicemia asintomático, este tiempo puede ser más corto. (1)

Las úlceras de los pies y los problemas articulares son causas importantes de
patología en la DM. La principal causa predisponente es la polineuropatía diabética;
la desnervación sensitiva dificulta la percepción de los traumatismos por causas tan
comunes como los zapatos mal ajustados o las piedrecillas. Las alteraciones de la
sensibilidad propioceptiva conducen a un modo anormal de soportar el peso y a
veces al desarrollo de articulaciones de Charcot. (1)

El riesgo de infección por hongos y bacterias aumenta debido a la disminución de la

inmunidad celular causada por la hiperglucemia y los déficit circulatorios originados
por la hiperglucemia crónica. Son muy frecuentes las infecciones cutáneas periféricas
y las aftas orales y vaginales. El proceso inicial puede ser una infección micótica que
lleva a lesiones interdigitales, grietas, fisuras y ulceraciones exudativas que facilitan
una invasión bacteriana secundaria. Muchas veces los pacientes con úlceras de pie
infectadas no sienten dolor a causa de la neuropatía y no tienen síntomas sistémicos
hasta una fase posterior con una evolución desatendida. Las úlceras profundas, y en
especial las úlceras asociadas con algún grado detectable de celulitis, exigen
hospitalización inmediata, dado que puede aparecer toxicidad sistémica e
incapacidad permanente. Debe descartarse la osteomielitis mediante gammagrafía
ósea. (1)

El desbridamiento quirúrgico temprano es una parte esencial del tratamiento, pero a

veces es imprescindible la amputación.

En la literatura se recoge que la mayoría de los diabéticos de más de 10-15 años de

evolución tienen alguna evidencia de neuropatía: en España esto ocurre en casi el
23% de los pacientes. En EEUU más del 25% de los pacientes con diabetes mellitas
padecen de neuropatía periférica. (1)

La enfermedad vascular periférica

Es el clásico estudio de Framinghan quedo establecido que la edad arterial oclusiva

tiene una prevalencia 4 veces mayor en la población diabética que en los que no
padecen esta enfermedad.

Balumbo y colaboradores han encontrado una prevalencia de la enfermedad arterial

de miembros inferiores del 8 % al comienzo de la diabetes. Otros estudios
epidemiológicos y clínicos plantean una prevalencia que oscila entre el 7.0 y el 40.0
% de los diabéticos examinados, en dependencia del uso de criterios clínicos, de
criterios de Doppler ultrasonográfico o de ambos procederes. (1)

Macro angiografía diabética

Al igual que la arteriosclerosis, la macroangiopatia diabética tiene como

característica primordial su desarrollo multifocal afectando de manera simultánea a
las arterias coronarias, cerebrales, mesentéricas, renales y de las extremidades. (5)

La isquemia tisular condiciona un cuadro clínico en dependencia de las estructuras

orgánicas cuyo aporte sanguíneo arterial resulta empobrecido; en el caso de las
extremidades inferiores su expresión máxima es la gangrena, proceso consecutivo a
lesiones estenooclusivas de las arterias correspondientes. (5)

Es frecuente la asociación de la macroangiopatia del diabético en los miembros

inferiores con otras entidades como cardiopatía isquémica e insuficiencia cerebro
vascular, lo que constituye un factor agravante del estado de salud de estos pacientes.
Estudios realizados McCooK y colaboradores reportan asociación a diferentes
afecciones, donde 30.4 % de los pacientes con macroangiopatia de miembros
inferiores presentaban cardiopatía isquémica, 5.5 % insuficiencia cerebro vascular,
1.8 % angina abdominal y 22.6 % hipertensión arterial. (5)

Microangiopatía diabética

Constituye un engrosamiento del endotelio que conforma la capa basal del capilar al
nivel del micro circulación. La epidemiología este engrosamiento no es oclusivo y se
destaca como el cambio dominante en la retinopatía y en la neuropatía, pero en las
extremidades inferiores se expresa con manifestaciones localizadas de gangrena seca
o húmeda.(1)
Infección

Constituye un factor agravante dentro este cuadro. Puede asociarse a lesiones

neuropáticas e isquemicas, pues los pacientes con este tipo de afecciones son más
susceptibles de sufrir infección y una vez que esta se ha establecido presentan una
gravedad y dificultades para el tratamiento. (2)

Estudios realizados en cuba demuestran que el pie diabético neuroinfeccioso es la

primera causa de ingreso en los servicios de angióloga: aproximadamente el 80 % de
los pacientes que ingresaron por pie diabético tienen sepsis, lo cual pone en
evidencia su frecuencia elevada como lesión importante del pie diabético. (2)

El pie diabético es un problema de salud que se ha incrementado en los últimos años

a pesar de los recientes avances en su tratamiento. (2)

Para lograr cambios en el comportamiento de este fenómeno se requiere de un

estudio profundo con un enfoque clínico, epidemiológico y social y lograr un
conocimiento integral de la problemática como pilar fundamental para su prevención.
(2)

La epidemiología es fundamental para logra mayor impacto en el programa de

control del paciente con diabetes mellitas, pero se necesita un personal de la salud
capacitado en todos los niveles del sistema, capaz de ejecutar todas las tareas que
impone la epidemiología para solucionar este problema de salud con un enfoque
comunitario. (2)

Factores que predisponen a la infección:

Para obtener unos resultados óptimos en el tratamiento del pie diabético, debemos
conocer tanto los factores etiopatogénicos que actúan en la producción. (2)

De las lesiones como la fisiopatología de las mismas. Por ello, difiere notablemente
el manejo de una ulcera isquémica, neuropatía o mixta. (2)

La infección se puede añadir a cualquiera de las anteriores o ser por sí misma el

factor predominante. (2)

Sólo un diagnóstico certero etiológico conducirá a los mejores resultados y a evitar

las frustraciones que producen las ulceraciones que evolucionan de forma tórpida a
pesar de que los tratamientos locales son considerados adecuados. (2)
Una secuencia fácil de realizar es la que mostramos en el algoritmo siguiente.

Pie diabético

Pulsos periféricos

Pulsos presentes pulsos

ausentes

Descarta la isquemia isquemia

Pruebas de sensibilidad pruebas de

sensibilidad

Positivas negativas positivas

negativas

Etiología etiología etiología etiología

Traumática neuropática isquémica
neuroisquémica

Infección

Como hemos reflejado en el algoritmo anterior lo primero que hay que realizar es
una palpación de los pulsos en ambas extremidades inferiores del paciente. Una
ausencia de pulsos, nos indicara que la isquemia se encuentra implicada en la
patógena de la lesión, aunque el desencadenante sea otro. No siempre es fácil la
palpación de los pulsos pedios ya que la presencia de edema o la no compresibilidad
de la arteria por calcificación de la misma puede dificultar La maniobra exploratoria.
(2)

Nos ayuda a valorar el componente isquémico la inspección del pie: la desaparición

del vello del dorso, el engrosamiento y deformidad de las uñas (onicogriposis), la
atrofia del tejido celular subcutáneo o el rubor que adopta el pie cuando se encuentra
colgando son signos de isquemia. (2)
El paciente también nos puede referir historia de claudicación intermitente o la
presencia de dolor en reposo, que suele ser de predominio nocturno y que calma al
colgar las extremidades de la cama. No es infrecuente que estas fases de la
enfermedad vascular periférica falten en el diabético debido a la presencia de
neuropatía concomitante y se presente en nuestra consulta con lesiones gangrenosas
en su extremidad. (2)

La polineuropatía distal mixta y simétrica constituye la forma mas frecuente de

neuropatía diabética. La afectación sensitiva, que generalmente predomina sobre la
afectación motora, aparece primero en las regiones mas dístales de la extremidad y
progresa hacia las regiones proximales adoptando una distribución “en calcetín”. (2)

El paciente diabético presenta una notoria predisposición a las infecciones dada

por:

 La perdida de la barrera protectora de la piel

 Por alteraciones de la inmunidad en la diabetes mal controlada.
 Por la falta de vitalidad de la piel como consecuencia de la neuropatía y la
disminución del flujo causada por la vasculopatia.
 Es muy común la micosis de uñas y tegumentos, lo cual favorece la infección
bacteriana.
 Edad avanzada.
 Más de 10 años de evolución de la diabetes.
 Falta de cicatrización de las heridas.
 Paciente que no haya recibido profilácticamente. (4)

Las infecciones de piel se clasifican en

Leves
Hay una ulcera superficial, mínimo pus celulitis, sin síntomas ni signos de
diseminación.

Moderadas
La ulcera es mas profunda, hay absceso, con celulitis del pie al tobillo. Hay fiebre
moderada y leucocitosis con desviación de la formula a la izquierda.

Severas
Los pacientes descompensación de la diabetes, estado séptico, difusión a la
pierna, letárgica, fiebre alta, gas y crepitación en el tejido. Hay que descartar la
infección por anaerobios, sugiriendo la misma el mal olor, la presencia de tejido
neurótico, gas en el tejido y drenaje espeso. (4)

Principales microorganismos que se presentan que se presentan en las

ulceras en pacientes con pie diabéticos:

Los gérmenes más frecuentes fueron: cocos gram positivos, bacilos gram
negativos, aerobios y anaerobios; el principal coco gram positivos es el
Streptoccocus aureus, también los Streptococcus del grupo B.

Los gram negativos comunes son la E. coli, Bacteriodes fragilis, así como:
Pseudomonas sp, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, klebsiela neumonie;
flora bacteriana muy similar a la cultivada en 1993 en este mismo hospital y la
reportada por la literatura internacional. (9)
6.5.INFECCIONES DEL PIE DIABETICO

En el diabético la infección del pie está favorecida por varios factores: alteraciones
de pequeños y grandes vasos, neuropatía, traumatismos, mala higiene.
Etiología
ETIOLOGÍAS DEL PIE DIABÉTICO

INFECCIONES DEL PIE DIABETICO: GERMENES

1) leve (superficial, con extensa celulitis poco, El más frecuente es S. aureus,

ausencia de isquemia significativa y de signos siguiéndole Streptococcus spp.
de toxicidad sistémica): no ponen en peligro la facultativos. Poco frecuentes: bacilos
extremidad Gram negativos y anaerobios.

2) grave (celulitis extensa, linfangitis, úlceras Flora polimicrobiana: S .aureus,

profundas, isquemia pronunciada, Streptococcus spp, Enterococcus spp.,
osteomielitis): amenaza la extremidad. bacilos Gram negativos y anaerobios.

Pilares diagnósticos

a) clínicos.
Las lesiones del pie diabético se clasifican en diferentes grados de acuerdo a: la
profundidad de la lesión ulcerosa, la presencia o no de celulitis, el posible
compromiso óseo y la existencia de signos generales de toxiinfección. En ello se
basa la elección del plan terapéutico inicial. (8)
b) paraclínicos
 Toma de material de la profundidad para estudio microbiológico, mediante
hisopo o aspiración con aguja.
 Radiografía de pies.
 Hemocultivo (2), si hay síntomas generales de infección. (8)
6.6.CLASIFICACION DE PIE DIABETICO

Es importante seguir clasificaciones y graduaciones que evalúen el estado y

evolución de las ulceras. Una de estas escalas es el sistema de Wagner (6), que
clasifica el pie diabético desde una condición con laceraciones pre-ulcerativas grado
0 – hasta una condición con gangrena extensa- grado 5 de forma objetiva y valorando
fundamentalmente el grado de profundidad y afectación de tejido y la infección.
Aunque esta escala deja al margen algunos aspectos de isquemia, sigue siendo de
gran utilidad. (6)

A medida que las lesiones aumentan a grados superiores, aumenta la posibilidad de

sufrir una amputación y aumenta asimismo la mortalidad asociada. Los grados I, II,
III. Se correlacionan con lesiones neuropáticas y los IV Y V con lesiones isquemias.
(6)
 6.7.ESCALA DE WAGNER

….Grado Características
0 Ninguna, pie riesgo Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes,
dedos en garra, deformidades óseas

1 Ulceras superficiales Destrucción total del espesor de la piel

2 Ulceras profundas Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar

hueso, infectada
3 Ulceras profundas más Extensa, profunda, secreción y mal olor
absceso

4 Gangrena limitada Necrosis de parte del pie

5 Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.

SIGNOS Y SINTOMAS DE PIE DIABETICO:

MANIFESTACIONES SINTOMAS SIGNOS

Pulsos podálicos, poplíteos
o femorales ausentes.
pies fríos Sonidos femorales
Claudicación intermitente. Rubor dependiente
Complicaciones vasculares Dolor en reposo, Palidez plantar a la
principalmente nocturno. elevación
Tiempo prolongado de
llenado capilar
Disminución de la
temperatura de la piel.
Sensoriales Sensoriales:
-sensación de calor y -déficit vibratorio y
hormigueo propioceptivo, luego
-dolor disminución de la
-hipersensibilidad percepción, de la
-pies fríos temperatura y del dolor.
Complicaciones Motoras
Neurológicas Motoras -los reflejos de los tendones
-debilidad (pie caído) de Aquiles disminuidos o
ausente, luego el patelar y
Autónomas debilidad
Sudación disminuida.
Autónomas
-sudación disminuida o
ausente.
Manifestaciones músculo -cambios graduales en la
esqueléticas forma del pie.
-cambios repentinos, sin
dolor en la forma del pie,
com. Inflamación y sin
trauma.
Dermatológicas -heridas tremendamente
dolorosas o sin dolor.
- herida que sanan
lentamente, no sanan o se
necrosan.
-cambios en el calor de la
piel (cianosis, rubor)
-descamación y comezón
crónica o resequedad de los
pies.
-infección recurrente
( paroniquia, pie de atleta)
Pie cavo con dedos en garra
-pie caído
- pie con arco bajo
(articulación de charcot)
artropatía neuropática
Piel
Resequedad anormal
-infección crónica, lesiones
queratóticas con o sin
hemorragia (plantares o
digitales)
-ulceras tróficas
- pelo escaso o ausente.

6.8.DIAGNOSTICO DE PIE DIABETICO

-Historias clínicas del paciente

 Anamnesis
 Examen físico.
Doppler y/o arteriografía (cuando esta indicado cirugía arterial directa)

- bacteriología del exudado (cultivo de la lesión)

6.9.PREVENCION

Aproximadamente 40% de las lesiones se pueden evitar y tratar de forma más

temprana. En los pacientes diabéticos existe uno más de los siguientes factores de
riesgo: falta de cuidados sobre el pie, manipulación inadecuada o retraso diagnóstico
terapéutica.
Los dos primeros se hubieran evitado con una adecuada educación de los pacientes.
Una educación sobre los cuidados del pie para la prevención de las lesiones, ha
mostrado que puede reducir el número de lesiones así como la severidad de las
mismas.

Con respecto al retraso diagnostico y terapéutico se considera que un fácil acceso de

los pacientes a centros especializados, complementado con programas de formación
destinados a los médicos que se enfrentan a diario a esta compleja patología, debe
conducir a una disminución en el numero de amputaciones que sufren nuestros
diabéticos(5)

1. PREVENCION PRIMARIA

El paciente diabético debe utilizar siempre zapatos amplios, confortables y bien

acojinados. Tampoco deben ser demasiado holgados porque producen rozaduras.

Son preferibles las medidas y calcetines de algodón o lana, de tamaño adecuado y

sin costuras, remiendos o dobleces. Se evitaran las ligas. Es necesario lavarse los pies
diariamente, con agua tibia o fría, durante unos 5 minutos. No remojar durante
periodos más prolongados para evitar la maceración. Es preferible usar un gel o
jabón de ph ácido. Los pies deben ser inspeccionados a diario. La planta de los pies
debe ser vista con la ayuda de un espejo. Si usted no puede hacerlo de forma
adecuada por problemas de artrosis o porque su vista esta afectada por la diabetes es
recomendable que lo haga un familiar. Tras el lavado es importante secar
cuidadosamente los pies, evitando n lo posible la fricción con toallas muy rugosas.
Es importante mantener bien secos los pliegues entre los dedos, después de un
correcto lavado y secado, se puede emplear polvos talco con oxido de zinc sobre las
zonas donde se acumula la humedad. (5)

En caso de que el pie presente abundante callosidad (sobre todo en los talones),
sequedad o grietas, se utilizara una vez realizada la limpieza una crema hidratante a
base de lanolina. La crema hidratante no debe ser colocada en los pliegues entre los
dedos ya que conduce a maceración y a una puerta de entrada a la infección. (5)

No utilice callicidas, ni manipule los callos u otras lesiones de los pies deben ser
tratadas por un podólogo, evitar mejorar los pies en agua demasiado caliente. No
utilizar almohadillas eléctricas o botellas de agua caliente para calentarse los pies.
Los diabéticos al tener alterada la sensibilidad pueden producirse quemaduras. Antes
de introducir el pie en el agua caliente, se debe comprobar la temperatura del agua
introduciendo el codo. (5)

Una regla muy importante es no cortar las uñas sino limarlas. Si se utilizan objetos
cortantes (tijeras, corta uñas, cuchillas) se puede lesionar la piel y ser el punto de
partida de una infección, debe utilizarse lima de cartón (no metálica), las uñas deben
limarse no mas allá del limite de los dedos y sus bordes han de quedar rectos. (5)

Nunca caminar descalzos sobre cualquier tipo de superficie o piso.

Camine diariamente y no fume.
Solicite atención médica inmediata en caso de lesión, ampolla o supuración. Una
infección banal en el pie de un diabético puede tener graves consecuencias. (5)

2. PREVENCION SECUNDARIA

Evitar la gangrena en los grados 1 y 2 mediante el cuidado adecuado de las úlceras y

corrección de los factores desencadenantes (aliviar puntos de presión, alzado
ortopédico, tratamiento podológico de deformidades ungüeales, riesgo sanguíneo,
etc) debe intervenir el equipo multidisciplinario especializado. (5)

3. PREVENCION TERCIARIA

Evitar amputación en los grados 2 y 5 debe intervenir el equipo multidisciplinario

especializado. Suele requerir tratamiento intensivo multidisciplinario. (5)

6.10. USO PROFILACTICO DE ANTIBIOTICO:

La aplicación de la terapéutica antibiótica, es casi tan antigua como la misma ciencia

biológica y microbiológica. Actualmente existe menos controversia sobre la
indicación correcta de antibióticos profilácticos en el paciente quirúrgico. Se ha
estandarizado la elección de los agentes, la oportunidad y la vía de administración,
sobre la base de numerosos estudios prospectivos bien planificados, lo que han
demostrado menor tasa de infección de las heridas en el grupo de profilaxis
antibiótica que en los grupos no tratados o tratados con placebo. La evidencia sugiere
que la profilaxis puede ser beneficiosa en los procedimientos quirúrgicos limpios o
limpios contaminados. (9)

Los antibióticos profilácticos los podemos definir como aquellos que se emplean
para prevenir infecciones. (9)

6.11. TRATAMIENTO

LOCAL

1) Desbridamiento químico (ENZIMAS) y/o quirúrgico.

2) Antisépticos orales.

3) Cura seca.

4) No se aconseja crema en lesiones abiertas.

Los antibióticos tópicos o soluciones son efectivos para las bacterias pero tóxicos
para las células de la cicatrización.
El desbridamiento quirúrgico es necesario para limpiar la ulcera infectada en su
profundidad y remover todo el tejido neurótico. (9)

GENERAL:

1) Antibioticoterapia
2) Vasodilatadores.
3) Cirugía arterial directa
4) Tratamiento de neuropatía periférica.
5) Tratamiento ortopédico

Los antibióticos pueden ser administrados inmediatamente después de que se han

tomado las muestras apropiadas para cultivos. La selección de este inicialmente se
basa en la sospecha del agente patógeno (tratamiento empírico)
Hay que tomar en cuenta el grado de infección, es decir que amenaza el miembro
infectado o la vida del paciente. Recordar que los amino glucósidos deben ser
evitados al, máximo por su nefrotoxicidad. (9)

De no responder la infección al tratamiento empírico, antimicrobianos deben ser

cambiados según resultados bacteriológicos.

La duración optima de la terapia antimicrobiana:

Infección de tejidos blandos: 2 a 3 semanas

Osteomielitis: 4 a 6 semanas.
Terapéutica
Principios:
 Para iniciar una antibioterapia por vía sistémica se requiere una clara
evidencia clínica de signos de infección.
 La sola presencia de microorganismos sin una clínica de proceso
inflamatorio debe ser considerada como colonización y sólo requiere
control evolutivo.
 El hallazgo de gas en los tejidos orienta a infección por anaerobios o
enterobacterias.
 La existencia de signos de osteitis u osteomielitis con frecuencia se
relaciona con infección por Staphylococcus aureus, Streptococcus
spp. y anaerobios.
 Si la infección es grave es necesario internar al enfermo y usar la vía
intravenosa.
 En lo posible evitar los aminoglucósidos por el riesgo de lesión renal.
 En todas las situaciones el tratamiento está a cargo de un equipo
médico-quirúrgico. (9)
 PLANES DE ANTIBIÓTICOS
Tratamiento del pie diabético
Infección del pie diabético
Leve (S.aureus, Streptococcus
pyogenes)
Grave (S.aureus, Streptococcus
pyogenes, Enterococcus spp, y
bacilos gram negativos aerobios,
anaerobios en asociación.
ATB de elección
-aminopenicilina/IBL 500mg/IBL c/6
horas v/o por 2 sem.
-o cefalosporina 1ªG 1 g c/6 horas v/o por
2 sem.
-o clindamicina 300 mg c/8 horas v/o por 2
sem.
-aminopenicilina/IBL 1.5 g c/6-8 h i/v + FQ (o
aminósido)
-o cefalosporina 3ª G (cefotaxime o
ceftriaxona) i/v (o ciprofloxacina) i/v +
clindamicina 300 mg c/6 h i/v (o
metronidazol)-ó imipenem 500 mg c/6 h i/v
 VII. DISEÑO METODOLÓGICO

Tipos de estudios; descriptivo, retrospectivo de corte transversal.

Universo: 150 pacientes egresados con diagnóstico de diabetes mellitus en el

hospital San Juan De Dios en el servicio de medicina interna, en el periodo del 1° de
enero al 30 de junio de 2018.

Muestra: en el estudio no se seleccionará una muestra, se tomarán todos los 150

pacientes que presentaron pie diabético infectado, egresados en el hospital San Juan
De Dios durante el periodo del 1° de enero al 30 de junio del 2018.

Unidad de análisis y de observación: Expedientes clínicos de los pacientes

seleccionados con diagnóstico de pie diabético egresados de la sala de Medicina
Interna del hospital San Juan De Dios en el periodo del 1° de enero al 30 de junio de
2018.

Criterios de inclusión:

Están incluidos en el estudio los pacientes que cumplen con los criterios de pie
diabético infectado:

 Infección crónica
 Ulceras tróficas
 Resequedad anormal,
 Lesiones queratóticas con o sin hemorragia
 Cambios de coloración de la piel
 Ausencia o disminución de pulsos pedíos
 Disminución de la temperatura,
 Disminución de la propiocepción, percepción y dolor

Pacientes tratados con antimicrobianos y otras medidas de sostén, ingresados en el

periodo de enero a junio 2018, en la Sala de Medicina Interna del Hospital San Juan
De Dios

Criterios de exclusión:

Pacientes hospitalizados en sala de Servicios Privados

Pacientes con expediente incompleto

Pacientes menores de 20 años de edad

LISTA DE VARIABLES

Variable dependiente: pie diabético

Variables independientes:

Para determinar la proporción de diabéticos egresados y de pacientes diagnosticados

como pie diabético infectado, y el tiempo de evolución de la enfermedad en sala de
Medicina Interna
 Proporción de diabéticos egresados

 Proporción de pie diabético egresados

 Tiempo de evolución de diabetes

 Tratamiento para control de la diabetes

 Tratamiento recibido previo a hospitalización

Para determinar las características socio-demográficas de los pacientes egresados con

pie diabético infectado

 Edad

 Sexo

 Procedencia

Para valorar la clasificación de la lesión al ingreso según clasificación de Wagner e

identificar los agentes patógenos aislados en los pacientes con pie diabético infectado

 Nivel de clasificación según la escala Wagner

 Gérmenes aislados de la lesión

Identificar el manejo terapéutico incluyendo los esquemas de antimicrobianos que se

están utilizando en los pacientes con pie diabético infectado y la estancia hospitalaria
según estadío de la lesión

 Otras medidas terapéuticas

 Antimicrobianos para el pie diabético

 Días de hospitalización
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN INDICADOR... ESCALA O

OPERACIONAL VALOR
Proporción de Proporción de Diabéticos 25%
diabéticos diabéticos egresados egresados/total de 50%
egresados por sala pacientes x 100 75%
100%
Proporción de Proporción de pie Pie diabéticos
pie diabético diabético egresados egresados/total de 25%
egresados por sala pacientes 50%
diabéticos 75%
egresados x 100 100%
Años de Menor de10
Tiempo de Años que tiene el evolución de la 10 a 20
evolución de la paciente de ser diabetes 21 a 30
diabetes diabético 31 a mas

Hipoglicemiante
Tratamiento para Tipo de tratamiento Insulina
control de la que recibe para el Dieta
diabetes control metabólico.

Tratamiento Tipo de tratamiento Curaciones

recibido previa que el paciente recibió Antibióticos
hospitalización antes de acudir al Ninguna
hospital para el
tratamiento del pie
diabético.
Edad Tiempo que una 20-29
persona ha vivido, Años de edad 30-39
contabilizándose 40-49
desde el nacimiento 50-59
hasta la fecha en que 60 a más
se realiza este
trabajo

Sexo Diferencia física Masculino

constitutiva del varón Femenino
y la mujer.

Procedencia Lugar donde vive el Urbana

paciente. rural
Nivel de Estado clínico del pie Nivel de Grado I
clasificación diabético del paciente severidad de la Grado II
según la escala según clasificación infección. Grado III
Wagner Wagner Grado IV
Grado V
 Gérmenes aislados Gram. positivos
Gérmenes en los cultivos de
aislados de la exudados de las Bacilos Gram.
lesión lesiones. negativos

Anaerobios
Otras medidas Otros manejos Curaciones
terapéuticas terapéuticos para la desbridamiento
lesión pediluvio
Quirúrgico

penicilina
Antimicrobianos Tipo de antibiótico que gentamicina
indicados recibió el px. al ceftriaxona
empíricamente momento de clindamicina
ingresarlo, basado en
otros
datos clínicos

Tiempo que
Días de permanece en el Días de estancia 0–9
hospitalización hospital. hospitalaria. 10 – 19
20 - 29
> 30

Fuente de información: fuente secundaria representada por los expedientes clínicos

de los pacientes con pie diabético seleccionados.

Instrumento: se elaborará una ficha de recolección de datos que reúnen los ítems
correspondientes a cada variable del estudio. Se hará una prueba de validación de 10
expedientes por un médico especialista en Medicina Interna. Posteriormente la
recolección se hará… Los datos serán capturados en una Base de Datos diseñada en
el Programa EpiInfo 3.3.2 y se expresarán en tablas y gráficos para su posterior
análisis.

Técnica es el análisis de expedientes clínicos. La ficha de recolección de datos es el

instrumento que mejor se adecua al estudio ya que la información requerida se
encuentra en los expedientes clínicos de los sujetos en estudio. El propósito de la
ficha de recolección de datos es recabar información relacionada con las
características de los pacientes con pie diabético en base a nuestros objetivos
propuestos para este estudio.

Esta ficha de recolección de datos está estructurada en dos partes: los datos generales
donde incluimos: No de expediente, sala(s) donde estuvo hospitalizado el paciente,
fecha de ingreso, fecha de egreso del paciente y los datos específicos donde
incluimos: edad, sexo, procedencia, período de estancia intrahospitalaria estado
nutricional, tipo de alimentación, comorbilidad, días de evolución del cuadro
complicaciones, plan terapéutico y valoración final. Estos datos se obtendrán de: La
historia clínica, notas de ingreso, notas de recibo, nota de evoluciones, notas de
visitas en pm y notas de enfermería. Está diseñada con preguntas cerradas en su
mayoría Para su administración se seguirán los siguientes pasos:

1. Se obtendrá el número de expedientes clínicos consignados en nuestra

población en el departamento de Registro del hospital, previa autorización de
la dirección.

2. Se revisará el orden lógico que debían de tener los expedientes clínicos y en

el caso de los que no estaban ordenados los ordenamos.

3. Se extraerá los datos generales que están plasmados en la ficha de recolección

de datos.

4. Se extraerá los datos específicos que están consignados en la ficha de

recolección de datos.

Resultados a esperar: Cruces de variables

Para profundizar en la información se hará cruces de variables de acuerdo a los

propósitos del estudio, tales como:

1. Proporción de diabéticos egresados del total de pacientes.

2. Proporción de pie diabético egresados del total de diabéticos

3. Diagnóstico de pie diabético y evolución de la diabetes

4. Morbilidad por pie diabético y tratamiento previo a la hospitalización

5. Morbilidad por pie diabético según Edad , sexo y procedencia

6. Morbilidad por pie diabético según clasificación Wagner y días de
hospitalización.

7. Morbilidad por pie diabético y Otras medidas de sostén

8. tratamiento antimicrobianos para pie diabético y gérmenes aislados

Conocer las características socio-demográficas de los pacientes ingresados con

pie diabético infectado

Pie diabético según edad, sexo, procedencia, tiempo de evolución de la diabetes,

tratamiento para la diabetes, Díaz de hospitalización, nivel de clasificación según la
escala Wagner, tratamiento recibido previo a la hospitalización, antibióticos
empleado empíricamente.
 BIBLIOGRAFIA

1-Tratado De Patología Quirúrgica, Bases Biológicas De La Práctica Quirúrgica

Moderna. D. C. Sabiston. 13ª. Edición (Pag 161-167)

2- Consejo Sobre Prevención, Control, Tratamiento De La Diabetes Mellitus No

Insulinodependiente. Alad.Oct 1995.

3- Abordaje Del Pie Diabético En El Servicio De Medicina Interna Del Hospital San
Juan De Dios 01 De Enero Al 30 De junio del 2018 (Nombre Del Doctor Que Nos Dio La
Información)

4- Principios De Medicina Interna. Harrison. 13ª Edición .Vol 2

5- Tratado De Medicina Interna. Cecil. Wyngaaden Y Smith. V18 Edición. Vol 2

6- Medicina Interna. Jayh. Stein. 3era. Edición.Tomo 2.

7-Diagnóstico Clínico Y Tratamiento. Lawrence M. Ternier, Jr Stephen J. Mc Phee.

Maxina A. Papadakiis. 1996. 31 Edición.

8-Endocrinología. Fundamentos De Medicina. Arturo Orrego M.3 Edición.

9-Diabetic Foot Infection: A Preliminary Report Department Of Internal Medicine. Kao-

Hajung-Ihsuch. Teaching Veteran General Hospital, Taiwan Republic Of China.
 HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
MEDICINA INTERNA

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

MANEJO DEL PIE DIABETICO INFECTADO

I- DATOS GENERALES

Expediente____________

Edad_____________________

Sexo_____________________

Procedencia___________________________________________
Escolaridad _____________________
II- MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS
Años de ser diabético: _________________
Hospitalizaciones previas: ____________________________________

TRATAMIENTO:

Insulina: ___________________
Hipoglicemiantes: ____________________
Dieta: ________________________

NIVEL DE CONTROL:

Hospitalizaciones:___________________________________________________________
Número de veces que se hospitaliza por mes:_________________

III- CARACTERISTICAS DEL PIE DIABETICO (WAGNER)

Clasificación según evolución de las ulceras

Grado I:_ ___________________________________________________

Grado II:______________________________
Grado III:______________________________
Grado IV:______________________________
Grado V:_____________________________

Tiempo de evolución:_____________________
Tratamiento previo: SI _____________ NO _____________
Antibioticos:________________________________________________________________
_________________________________________________
Curaciones:___________________________________________________
Ninguno:______________________________________________________

IV- MANEJO HOSPITALARIO:

Especialidad tratante:_______________________________________
SERVICIOS INTERCONSULTANTES:
Cirugía plástica:____________________________________________
Ortopedia:__________________________________________________
Cirugía vascular:___________________________________________
Otros:______________________________________________________

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO AL INGRESO:

Tipo y dosis:___________________________________________________

Duración:_____________________________________________________

Vía de administración:_________________________________________

MANEJO NO FARMACOLOGICO:

Cura seca: SI __________ NO _________

Debridacion: SI __________ NO _________

Pediluvio: SI __________ NO _________

Quirúrgico: SI __________ NO __________

NIVEL DE AMPUTACION:

Desarticulación: __________________________________

Supracondilea: ____________________________________

Infracondilea _____________________________________

Rayos: _____________________________________________

BACTERIOLOGIA:

Cultivo de exudado: SI ________ NO ________

Germen aislado: ___________________________________

Sensibilidad antibiótica:______________________________________

Recibió tratamiento indicado: SI _________ NO ________

Reingresos: SI _________ NO _________

 CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO

Actividad Lugar Descripción Gastos Costo BS.

Elaboración de primera Tema, planteamiento del Transporte 10.00

parte del trabajo Biblioteca problema, objetivos, papelería
UCEBOL revisión bibliográfica
Justificación, introducción Transporte 10.00
Biblioteca antecedentes, variables, papelería
Segunda parte del UCEBOL Operacionalización de
trabajo variables
Tercera parte del Transporte 10.00
trabajo HCRH Marco teórico papelería
Transporte 40.00
Papelería
Cuarta parte del HCRH Recolección de los datos Pago por
trabajo llenado de
instrumento
Últimos detalles en la Transporte 10.00
Trabajo final Biblioteca organización del trabajo papelería
UCEBOL final.
Introducción de los datos Transporte 50.00
Levantado de texto e CYBER en la computadora. Papelería, 40
Internet horas
Impresión de trabajo Impresión del protocolo Transporte 40.00
final UCEBOL final Papelería
impresión
Asesoramiento para la Pago al tutor 350.00
Tutorías FCM elaboración del protocolo 22 hrs.
HFVP Transporte 10.00
papelería
Refrigerios totales de
Cafetín todos los encuentros del Once 40.00
Refrigerios UCEBOL, grupo para la elaboración encuentros
HCRH Y del protocolo.
HFVP
TOTAL GASTOS BS. 570.00