Recordar siempre que todo fármaco es lo mismo que un principio activo y lo mismo que una

droga aunque a veces la droga podemos tener la idea de que es algo más relacionado a algo
ilícito pero no es así, los tres son compuestos y tiene que ver con compuestos que están
químicamente purificados y se conoce el efecto biológico que tienen y en la gran mayoría se
conoce el mecanismo de acción, digo la gran mayoría porque existe un serie de fármacos que se
usan de hace mucho tiempo, hace muchos años y el mecanismo de acción no ha sido 100%
dilucidado. ¿Cuál es la diferencia entonces? ¿Hacia dónde va esto? Yo conozco el efecto
biológico y al mismo tiempo sé en la mayoría de ellos el mecanismo de acción pero de hecho
este fármaco aún no está acondicionado para su uso, ¿Acondicionar que significa? Condicionarlo
para que este ya sea un medicamento y eso es importante para yo llamar a un fármaco
medicamento o un principio activo, tengo que acondicionarlo, en ese acondicionamiento yo voy
a incluir tecnología que requiere que me de, no solamente me pueda dar la dosis adecuada, sino
que me provea la biodisponibilidad adecuada fundamentalmente, o sea el concepto de
biodisponibilidad es fundamental acá, cantidad de medicamento útil en el sitio de acción, yo
necesito la biodisponibilidad, obviamente la vía parenteral me va dar siempre una
biodisponibilidad casi perfecta, me da el 100%, pero recuerden que la mayoría de los fármacos
son administrados por VO, por eso me preocupo mucho por eso y ese acondicionamiento para
ser utilizado, tiene que ver mucho primero con que tenga un vehículo, para todo fármaco se
necesita un vehículo, si yo voy a utilizar una penicilina ¿la requiero en forma de que? En forma
de sal y para que esta pueda ser diluida, el vehículo tiene que tener un líquido de dilución,
entonces si yo quiero que la liberación sea más lenta, ya no va ser en forma de sal, sino que el
medicamento probablemente lo voy a unir a una molécula que lo libere más lentamente,
ejemplo el benzetasil, yo puedo tener una penicilina, la penicilina típica, y si esta está con una
sal sea sódica o potásica, entonces simplemente como sal se va transportar sin ningún problema,
o sea esta voy a tener que utilizar por Vía endovenosa, ¿podrá ser usada por vía intramuscular?
También, absorción rápida pero su vida media va ser la más corta, siempre va ser la más corta,
si yo necesito que este medicamento esté más tiempo en la sangre, entonces lo puedo asociar
por ejemplo a una procaina y si lo asocio a una procaina voy a tener varias ventajas, una ventaja
va ser que duela menos la inyección, porque la voy a poner por vía intramuscular y otra ventaja
es que su liberación sea más lenta, entonces el vehículo me va servir no solamente para que
pueda ser absorbida sino para que su absorción sea más lenta y quizás menos dolorosa si es por
vía intramuscular, y si yo la pongo con un benzetasil, esta va ser mucho más lenta, esta me puede
durar entre 24 a 12 horas y el benzetasil me puede durar entre 3 a 7 días de liberación lenta y
sigue siendo la misma penicilina, el mismo millón que puse sódico que va desaparecer en 2 a 4
horas si la pongo por VE, pero si la pongo por procaínica va durar 12 a 24 horas y si la pongo con
benzetasil va durar probablemente 3 a 7 días. Eso va a hacer que un medicamento pueda ser
utilizado por diferentes vías y para diferentes indicaciones, yo usaría una penicilina sódica o
potásica en la dosis clásica cuya vida media va ser entre 2 a 4 horas, aproximadamente 2 horas
y voy a tener que utilizarlo cada 4 horas, lo usaré probablemente en una endocarditis, entonces
¿En una endocarditis sigue siendo de elección una penicilina? Sí, peni genta, usaré dosis que va
ir entre dos millones hasta 4 millones en una endocarditis, cada 4 horas; pero una procaínica
¿podré utilizarla por ejemplo en una infección de piel sencilla por estreptococo o utilizar de
repente en una infección faríngea? En dos o tres dosis continuas en dos o tres días en el paciente,
puedo colocarle una inyección tres días seguidos, no es lo mejor pero podría utilizar procainico
y como tiene un poco de anestésico me va ser más fácil de colocar, esto es cada 12 a 24 horas;
el benzetasil en una dosis de 2.4 millones, está diseñada en esa dosis para poder eliminar las
espiroquetas de la sífilis y entonces en sífilis es la dosis ideal, es suficiente, está diseñado para
eso, ¿Puedo utilizar para otras ocasiones? Sí, también puedo utilizar para matar estreptococos
que mueren fácilmente por penicilina pero se dan cuenta que dependiendo de su liberación y el
tiempo voy tener diferentes indicaciones, entonces uno dice, ese acondicionamiento miren
desde el parenteral hasta el oral, por ejemplo en este acondicionamiento a mí se me podría
ocurrir esto y creo que se lo mostré una vez, se me podría ocurrir juntar una sódica, una procaina
y una benzatínica, las tres juntas, las tres en una sola inyección, donde pueda dar 600 mil de
sódica, 300 mil de procainica y 300 mil de benzatínica y de esa manera voy a tener una cantidad
de penicilina en forma estable por lo menos 5 a 7 días pero con que ventaja hago esto? Con la
ventaja de que la primera dosis actúe muy rápido, cuando pongo una benzatínica el paciente
demora mucho en hacer efecto hasta que llegue a una dosis efectiva, recuerden que en la curva
probablemente la dosis efectiva, la línea de efectividad esté acá, o la concentración sistémica
sea mínima, entonces voy a demorarme y para no demorar le pongo la primera dosis sódica que
va ser bastante rapidísima, en las primeras 4 horas y esta es una fórmula que en el mundo se
conoce como 6:3:3, nombre comercial por ejemplo en España para este medicamento es
Lentocilin es una cosa extraña ustedes diran, para que sirve, que lo utilizan para infecciones
faríngeas y en infecciones de piel por estreptococos, recuerden ustedes que ¿Cuál es el
patógeno más frecuente en ser humano? El estreptoco grupo A, el GAS y el estreptococo grupo
A, muere con penicilina con mucha facilidad, es el más frecuente porque produce la faringitis
estreptocócica, 15% de las faringitis son estreptocócicas, el otro 85% son probablemente virales
o de algunas otras bacterias. Infecciones de piel, la mayoría de piodermias y las celulitis son
básicamente por estreptococo. La piel es más terreno de estreptococo, el estreptococo es el
inicio de una fasceitis como complicación seria y puede producir enfermedades inmunes,
mediadas postinfecciosas como por ejemplo fiebre reumática o por ejemplo glomerulonefritis
postestreptocócica, entonces el GAS que es una bacteria importante sigue siendo el patógeno
más importante y si uno le pone una dosis efectiva de penicilina eso puede evitar hacer muchos
problemas, entonces como ven ustedes el principio activo acondicionado para medicamento,
incluso puede tener alta tecnología con una penicilina tan vieja, la penicilina puede ser
modificada, esa modificación tiene aproximadamente 10 a 15 años y uno diría, ¿Quién se pone
a investigar penicilina? Entonces miren aún se puede hacer modificaciones en lo que viene a ser
formas de presentación, se puede modificar incluso hasta dosis, entonces yo puedo tener un
Nifedipino, como principio activo, un bloqueador de canal de calcio, justo una de sus colegas me
decía, doctor pero en esta pregunta ¿si yo tengo enfermedad renal también puedo usar IECA y
ARAII? Sí, pero si es de raza negra preferentemente es bloqueador de canal de calcio. Entonces
hoy en día lo usamos fundamentalmente Amlodipino, porque es más fácil de manejar por sus
dosis y porque presenta menores picos de hipotensión; sin embargo el Nifedipino tiene alta
potencia, lo perdimos por años, y ¿Por qué lo perdimos? Porque cuando usábamos Nifedipino
dábamos las tabletas de 10 mg y podíamos sumar 10,20,30 mg cada 6 horas o cada 8 horas, el
paciente hacia un pico de acción muy intenso, entonces ¿Qué hacía el Nifedipino? Hacía un pico
muy intenso, hacía picos y estos picos producían hipotensión, o sea por encima de esta línea
estos picos producían hipotensión y ¿Qué producía la hipotensión? Producía isquemia, entonces
especialmente los ancianos, eso precipitaba más demencia vascular, entonces se sacó del
mercado el Nifedipino a fines de los 80 y principios de los 90. Nifedipino es una molécula, la
molécula podrán fabricarla hoy en día, podrán venderla 100 laboratorios diferentes en el mundo
y podrán fabricarla 10 industrias más, pero sigue siendo una molécula de investigación original
de Báyer, Báyer descubrió la molécula, y quien tiene derecho a investigar sobre esa molécula es
Báyer y Báyer siguió investigando acerca de esa molécula y ya no modificó la molécula sino que
modificó su forma de presentación y entonces a Báyer se le ocurre ¿Si yo hago que la molécula,
el Nifedipino, se libere en forma lenta, entonces amputo los picos? Sí, entonces haré que se
libere en forma lenta. ¿Y cómo hago eso? Con una tableta que es recubierta para una liberación
prolongada y eso es lo que se llama, la liberación prolongada, y es importante porque nosotros,
no se dejen meter el dedo, porque a veces cuando unos colegas dicen: “noooo, te están
vendiendo lo mismo pero más caro”; no es lo mismo chicos, claro es Nifedipino pero es
Nifedipino que ahora si puedo utilizar sin ese efecto adverso, entonces voy a usarlos y me dan
en tabletas de 30mg y de 60 mg; ¿Cuál es la dosis tope de Nifedipino? 180mg. Entonces ¿Lo
usaré en cualquier paciente? No, lo voy a usar en un paciente que tiene HTA tipo II o hipertensión
severa, que tienen más de 160 de hipertensión sistólica y más de 100 de presión diastólica o
pacientes renales que siempre son difíciles de controlar usaré bloqueador de calcio
preferentemente Nifedipino, tabletas de 30mg cada 12 horas, entonces se libera en forma
prolongada, ¿Cuál va ser la burrada al usar esta tableta? Partir la tableta, si yo parto la tableta,
yo ya conozco el principio, entonces yo sé que esta tableta funciona porque tiene una recubierta
especial, entonces esta recubierta hace que el medicamento se libere en forma progresiva y
lenta, o sea se va ir disolviendo del borde hacia dentro, entonces si yo parto la tableta, liberaré
el centro con mayor facilidad. Debemos colocar la indicación para prever estas cosas. En el
mundo la enfermera está capacitada para esto, mucho de lo que yo les digo de formas de
presentación y de medicación del medicamentos son tratados de enfermería, pero en inglés, no
están traducidos. Si ustedes cuando estudien salud pública, algo que les van a decir es que
lamentablemente en el Perú la profesión de enfermería se ha quedado en el siglo pasado. Tú
tienes que trascribir pero quien tiene que manejar la tecnología es la enfermera, no tú. En otras
partes del mundo quien coloca un monitor, un ventilador, es una enfermera, quien programa
un monitor, es una enfermera. En otras partes del mundo, la enfermera sabe que el Nifedipino
no se puede partir. Doctor usted me está indicando una tableta de 30r y el paciente tiene una
sonda gástrica ¿Cómo se lo voy a dar? Y te apuesto a que muchos residentes van a decir, que lo
muela. ¿Cómo vas a moler una tableta Retard? ¡No puedes molerlo! Eso es importantísimo que
ustedes lo tengan en cuenta. No sólo es el hecho de que sea una tableta Retard, también la
forma de presentación. Otro ejemplo, ¿Omeprazol es una?, recuerden que hay principios activos
que no están activados y la activación en la mayoría de medicamentos no activados es en el
primer paso. Muchas de las moléculas no activas se van a activar al contacto con algo, el
Omeprazol se activa con el ácido pero para activarse debe tener un pH menor a 2, por eso debe
tomarse siempre en ayunas. También requiere estar granulado porque tiene que meterse en las
criptas y tiene que estar cerca de las células oxínticas para poder activarse, por eso está en forma
de gránulos. La cápsula está hecha para disolverse con el moco, no se disuelve con los alimentos,
por eso el estómago debe estar vacío para que pueda tener contacto con el moco. La cápsula
tiene que disolverse con el bicarbonato del moco y una vez que se disuelve el plástico de la
cápsula, recién se liberan los granulitos, entonces los granulitos se introducen en la cripta y se
activan, y aun así el Omeprazol es un inhibidor de bombas de protones, si lo toman de esa
manera, va inhibir un 40% el primer día, 60% en el segundo día y recién llega al 80% el tercer
día. Entonces cuando se tiraron la tranca, tienen gastritis, toman su Omeprazol ¿Será efectivo?
No va ser rápido, y lo peor es que se lo toman después de un ceviche. Bueno ya me tomé la dosis
máxima, me tomé 40, dos cápsulas, ¿Puedo tomar dos cápsulas? Sí, de repente llegues a 60. Esa
es la única ventaja que tuvo el Esomeprazol, es una molécula modificada del Omeprazol, que
pudo ser un me too, o sea más de lo mismo, recuerden que en investigación de nuevas moléculas
una de las trampas que siempre hicieron las industrias es agarrar las moléculas antiguas que
perdieron patente y las modifican y esa nueva modificación encuentran a una nueva variación
farmacocinética y lo reinscriben como una molécula nueva, y eso genera un nuevo ingreso con
mínima investigación. Ejemplo: La cetirizina generó una Levocetirizina que no sirve para nada.
La Loratadina generó un Desloratadina que no sirve para nada. No es mejor, es más de lo mismo.
En el Esomeprazol al principio decíamos lo mismo, que es lo mismo que el Omeprazol, pero se
vio que ya viene activado, viene en tableta y no en cápsula, entonces el Esomeprazol desde el
primer día 40mg puede inhibir el 80%, esa es su gran ventaja, es más útil para manejo agudo. La
potencia del Esomeprazol es la misma, al tercer día termina inhibiendo lo mismo, al 80%.

El retard clásico es este, el que tiene la cubierta, no es la tableta entérica, la recubierta entérica
es para soportar el ácido, la tableta recubierta es una tecnología para el medicamento pueda
pasar el ácido del estómago porque es un medicamento que se va absorber en el intestino, eso
es diferente, entonces existen también las tabletas recubiertas que no tienen que ver con retard
es otra cosa. Tableta recubierta es por ejemplo lo que debería usar tu abuela, pero tu abuela
vende el Magnesol en polvo, el polvo es la única forma en el que el magnesio no se absorbe, es
un engaño, sólo absorbe el 1%, pero es un excelente placebo. El magnesio se absorbe
fundamentalmente en el íleo, se absorbe en el intestino delgado y en todo el mundo los
suplementos de magnesio son tabletas recubiertas para poder protegerse del ácido, o sea
vienen en cápsulas resistentes al ácido o tabletas con cubierta entérica, que sirve para que
pueda llegar al intestino delgado, las tabletas recubiertas se usan mucho. Se usan para tener
mejor absorción, hay medicamentos que se absorben mejor en el estómago y otros que se
absorben mejor en el intestino, se recomienda tableta recubierta como por ejemplo Aspirina.
Hay tabletas que usan recubrimiento porque son muy gastrolesivos en forma directa, es
preferible que pasen el estómago y se absorban en el intestino. Y hay medicamentos como el
magnesio, donde en polvo no se absorbe, entonces la tableta recubierta es otra tecnología, no
es liberación prolongada, es protección del ácido o liberación en otros segmentos. Por ejemplo
¿Cuál es la diferencia entre suspensión y jarabe? El jarabe necesita base de alcohol para ser
absorbido, la suspensión son medicamentos que generalmente en medio líquido se deterioran
en forma rápida por lo tanto tienes que reconstituirlo antes de usarlos. Todos los ATB que se
usan en pediatría vienen en forma de suspensión, el polvo se reconstituye antes de usarlo,
máximo duran dos semanas, hay otros que duran 3 a 4 días. Y no crean que todos los días duran
lo mismo, el primer día tendrá un poco más de concentración que el último día. La mejor manera
de preservar una suspensión es en refrigeradora entre 4 a 8 grados centígrados.

La terapéutica no es sólo que le doy, es como le doy, como le recomiendan. Si tienes 10

cochinadas en el mercado y tienes dos buenas en el mercado. Darle una de esas dos. Un
Omeprazol de mala marca no hace mucha diferencia es sintomático pero darle un ATB de mala
calidad puede causar un daño evitable. ¿Cuándo un inhibidor de bomba debe ser de buena
calidad? El que usan en reflujo, ese si es importante, porque el reflujo sólo depende del inhibidor
de bomba, el gastrocinético no sirve para nada, el gastroenterólogo les va decir que usen
prosaprida, cinetaprida, cisaprida; ya está demostrado en estudios que los gastrocinéticos no
cambian la historia del reflujo. ¿Qué cambia la historia del reflujo gastroesofágico? Que el
paciente duerma con el respaldar elevado, no con almohadas, sino que el respaldar de la cama
del paciente debe estar elevado con un taco de 25cm y sobre eso tomar su inhibidor de bomba
dos veces al día. Y ustedes dirán ¿Por qué tanto? Al paciente le produce tos, es causa de asma
en niños y en ancianos, esofagitis, aumento de infecciones, aumento de riesgo de cáncer de
esófago.

Si me dicen que van a tomar cualquier Omeprazol para una gastritis banal como haber
consumido alcohol, toma cualquiera pero para un reflujo ahí sí usen de inicio Esomeprazol y
después para manejo crónico el mejor es Lansoprazol, tiene la inhibición que más se sostiene en
el tiempo. Entonces yo empiezo con Esomeprazol el primer mes y una vez que los síntomas bajan
le roto a Lansoprazol.
Suspensión es fundamental como se preserva. En la suspensión en una parte dice zonificación.
Otra pregunta que les van a hacer. Tienes una tía que viene de Finlandia y dice hijita voy a llevar
mi medicamento, pero tú le dices: No tía, esta es zona tropical, tú eres zona 1, yo soy zona 3.
Alguien tiene un tío que viene de Sudáfrica, entonces él es zona 5 y tú 3. Obviamente es diferente
la zonificación. Ese medicamento está hecho para soportar condiciones de humedad y
temperatura diferente. Los americanos son zona 2, una zona 2 a una zona 3 todavía se podría
considerar, preservando bien el medicamento. Estas cositas son importantes. Mejor dile que
traiga su receta y acá se compra su medicamento.

El proceso de investigación es sencillo, es importante porque ustedes van a estar inmersos unos
más que otros, no porque van a ser investigadores. El médico participa muy poco en el proceso
de descubrimiento. El médico participa en la parte de etapa clínica. Hay una etapa de
descubrimiento, hay una etapa preclínica donde no tenemos mucho que hacer, casi nada que
hacer, es terreno más de biólogos, farmacéuticos, bioquímicos, de químicos puros; entonces en
la etapa de descubrimiento uno tiene que hallar la diana terapéutica, es justamente, yo tengo
la idea de trabajar sobre una enfermedad, y lo primero que hago es conocer la fisiopatología de
la enfermedad, tienen que entenderlo muy bien, incluso a nivel molecular, una vez que ingresan
al nivel molecular, es cuando buscan la diana. La diana terapéutica generalmente es el receptor,
me doy cuenta que tengo que actuar sobre incretina por ejemplo, esa es la diana, como actúo
con incretinas o incremento la actividad o bloqueo su degradación, tengo que buscar cual va ser
mi área de investigación. Una vez hallada la diana terapéutica comienzo la búsqueda de la
molécula y pasa primero por buscar el farmacóforo, que es el área que va actuar sobre el
receptor, esa área activa se llama farmacóforo. Una vez que hallé el farmacólogo, ya hice la
mitad del trabajo. Ejemplo la insulina, la insulina tiene una zona de moléculas que son las que
actúan, esa zona que actúan, fácil porque no hay insulina biológica, solamente la comparo con
la insulina humana, simplemente el área que actúa ese es el farmacóforo, todo el resto de la
molécula le cambia simplemente la farmacocinética; en las heparinas, la heparina no
fraccionada, la heparina sódica, que se usa generalmente en infusión o en inyecciones
subcutáneas se usa generalmente 80 a 100 unidades por kilo de peso en infusión o hasta 120
por kilo de peso y el frasco viene 25 mil unidades, etc. Entonces es más complejo de usar. La
heparina no fraccionada o heparina sódica, tiene que usarse en función a una dosis por kilo pero
además de eso en función a como me modifica el PPTA y cada 4 horas tengo que ajustarlo PPTA,
entonces al paciente tengo que pincharlo cada 4 horas, al principio cada dos o cada cuatro horas
para lograr duplicar y no pasarme del PPTA, o sea lo tengo que manejar en función a su PPTA,
¿Qué hicieron los investigadores? Se dieron cuenta que esta dificultad dependía de la molécula,
era una macromolécula, comenzaron a ponerla en dieta, a reducirla y adelgazaron la molécula
y lograron heparina de menor peso, por eso se llama heparina de bajo peso molecular y eso
modifico completamente su farmacocinética y ya no requería evaluar TTPA porque ya se tenía
una dosis fija que funcionaba, que hacia la inhibición del Xa. Esa área que no se modificó, eso es
el farmacóforo, lo que se modificó fue el resto de la molécula grande que no funcionaba, una
molécula puede modificarse pero se va mantener el mismo efecto mientras uno mantenga el
farmacóforo, entonces en investigación encontrar el farmacóforo es fundamental.

Una vez encontrado el farmacóforo empieza la etapa preclínica, o sea al inicio han empezado
trabajando con 5 000 a 10 000 compuestos hasta que entras a la etapa preclínica, en esta etapa
ya tienes una serie de moléculas con el mismo farmacóforo, pero vas probando diferentes tipos
de moléculas con aleaciones, sin aleaciones, etc. Entonces generalmente en la etapa preclínica
a trabajar con animales o tejidos, con ratas ya seleccionadas, clonadas específicamente para la
investigación, o se usan cultivos de tejidos o modelos biológicos de tejidos; donde
fundamentalmente lo que se va hallar es efecto biológico pero no en humanos, un efecto
biológico que nos pueda permitir ver que no haya un efecto tóxico sobre modelos animales y
que si es soportable en un modelo animal pueda ser soportable en humanos. Por lo menos tiene
que ver efecto y toxicidad baja. De esos 250 compuestos me voy a quedar con 3 a 5. Y esos 3 a
5 compuestos que logro ingresan a la etapa clínica, lo que se dice la fase 1. En la FASE 1 van a
ver seguridad y tolerabilidad, no ve eficacia, es un estudio abierto con personas voluntarias
sanas, es un estudio observacional abierto porque lo que vamos a ver es SEGURIDAD Y
TORELABILIDAD, después se ve la eficacia, entre 20 a 100 voluntarios sin enfermedad, una vez
que es seguro y tolerable entre ellos escogen el de mejor perfil y te vas al siguiente estudio con
1 o máximo 2 para hacer el primer estudio clínico controlado, por lo menos debe superar el
placebo, doble ciego y donde voy a ver EFICACIA FRENTE AL PLACEBO, si mi eficacia es igual al
placebo, ahí queda porque no superó al placebo. El poder de la industria puede hacer que un
medicamento que ha costado tanto pueda seguir aunque no haya superado al placebo. Lo ideal
es que este estudio clínico controlado donde ya son pacientes con la enfermedad entre 100 a
500 con placebo, una vez que se demuestra su superioridad al placebo pasa a la fase 3. En la
fase tres nuevamente se hace un estudio clínico controlado pero multicéntrico, multiétnico, se
recomienda hacerlo en más de tres continentes, diferentes áreas del mundo, en diferentes
etnias y diferentes centros de investigación, entonces se hace generalmente un estudio, igual
cerrado, un estudio clínico controlado, multicéntrico y generalmente frente al medicamento
tipo.

Los más fuertes en esta discusión ética son los españoles, discusión de los estudios con placebo,
los americanos siguen usando estudios con placebo porque eso les permite aceptar más rápido
un medicamento. Porque si un nuevo medicamento lo enfrento a un medicamento tipo como
el propanolol(medicamento clásico que previene bien) y termino mi estudio fase 3 y es igual de
efectivo que el propanolol, tiene incluso más efectos adversos que el propanolol ¿Será útil? Ese
es el Topiramato. Entonces el Topiramato es un excelente anticonvulsivo pero le gusta a los
gringos para prevenir migraña. Yo digo, ¿tú vas a prevenir un dolor de cabeza con un
medicamento que tiene 33 efectos adversos frecuentes, que deteriora el estado cognitivo en
casi 36%, que te crea somnolencia en casi el 80% de los pacientes, que te produce movimientos
involuntarios, incluso eneuresis? Yo te diría toma tu propanolol tranquila o tu flunarizina que es
un bloqueador de canales de calcio que tiene el mismo efecto que el propanolol pero con la
ventaja que se toma cada 24 horas y el propanolol cada 8 horas.

En la elección de un fármaco, entre dos medicamentos con igual eficacia uno debe escoger el
que tenga mayor perfil de seguridad, el que tenga menos efectos adversos, mayor adherencia y
al final el costo. Si estoy en Europa lo enfrentaría a flunarizina que es el medicamento tipo.

La idea es que se enfrente a medicamento tipo y no ha placebo. El Topiramato fue aceptado en

estudio frente a placebo. Se permite enfrentar frente a placebo aquellas que no tienen
medicamento tipo.

Y uno dirá ¿Doctor y por qué no me quedo en fase 2 ahí? A veces te quedas en base 2 cuando
son enfermedades de baja prevalencia, pero si no tienes que usar de todas maneras la fase 3
porque vas a tener mayor volumen de pacientes como para ver por lo menos los efectos
adversos tipo A que son los más frecuentes o sea los dependientes de fármacos, todavía no voy
a ver en ese estudio los efectos adversos tipo B que son los idiosincráticos, podría ver uno que
otro, pero los efectos tipo A dependientes del fármaco si los voy a ver en el estudio fase 3 y la
otra ventaja es que en el estudio fase 3 es que es multicéntrico y multiétnico, entonces puedo
ver cómo funciona un medicamento en diferentes situaciones de etnia, alimentación, zona
geográfica, una vez que el medicamento acá me demuestra eficacia y seguridad frente al
medicamento tipo, entra a una fase de aprobación FDA, EMA cualquiera de las agencias más
clásicas, dura generalmente 6 meses, de ahí entra a ser comercializado y empieza el estudio de
fase 4 que es un estudio abierto, o sea 1 y 4 son semejantes porque son observacionales
abiertos, son prospectivos observacionales abiertos, el estudio de fase 4 es un estudio
multicéntrico y engloba a todos los pacientes que utilicen el medicamento en todo el mundo y
todos los efectos adversos deben ser reportados a un sistema que se llama dracdex, entonces
ahí se reporta, se hace el estudio y generalmente este estudio se suele terminar dependiendo
del tipo de medicamento cuando por lo menos se ha utilizado en 10 000 pacientes porque con
10 000 pacientes se puede observar los efectos adversos más raros. Con 1 000 a 1 500 pacientes
generalmente vamos a observar en el estudio fase 3 los efectos adversos frecuentes, muy
frecuentes y que son generalmente asociados al mismo mecanismo de acción del medicamento,
esos se llaman tipo A, entonces los tipo B que son los idiosincráticos, es decir las reacciones
inmunológicas, alergias, steven Johnson, DRESS, necrolisis epidérmico tóxica, lupus inducido por
medicamentos, cualquier efecto adverso asociado no esperable por el mecanismo de acción
recién se va ver a partir de 10 000 pacientes, aún recién uno puede decir:

Fenitoina es el medicamento que se asocia más a DRESS.

Cotrimosazol(Sulfa)  Se asocia mucho a Steven Johnson y a Necrolisis epidérmico tóxica ¿Por

mecanismo de acción? No, porque ya en el tiempo que se ha observado se ha visto que entre
los casos de necrolisis epidérmico tóxico arriba está sulfas.

En el caso de DRESS ¿Arriba está? Fenitoina. Y esto te sirve para hacer una buena elección.

¿Le darías a tu hija Fenitoina? Por el mecanismo de acción produce hiperplasia gingival, todos
son parientes de Nadine, obviamente que para el ministerio de salud lo más barato comprar es
Fenitoina.

El efecto adverso que es lo que voy a descubrir en el estudio en fase 4 fundamentalmente. Puede
ser de estos tres tipos:

No olviden esto

Tipo A: O llamado frecuente

Mayor del 10%  Muy frecuentes

Frecuente  1-10%

Infrecuente  Menor del 1 %

Raro  Menor de 0.1%

Efecto tipo A: Es un efecto exagerado por el mecanismo de acción del fármaco o es un efecto
tóxico.

¿Cuál es el efecto tóxico esperable en la Digoxina? La intoxicación digitálica es un efecto adverso

esperado. Es un efecto tipo A o efecto esperable pero es por efecto tóxico.

¿Cuál será el efecto por mecanismo de acción exagerado del propanolol? El betabloqueo o sea
la bradicardia, la hipotensión, broncoconstricción, hiperkalemia, hiperglicemia.

Entonces por su mecanismo de acción recordar siempre que es el efecto farmacológico

exagerado. Ejemplo: El betabloqueador.
Efecto exagerado de laxante  diarrea

Efecto esperado IECA  La tos es un efecto tóxico, pero efecto por su mecanismo de acción es
la hiperkalemia, pero efecto de su toxicidad sobre las bradiquininas va ser la tos y ¿cuál sería el
efecto inmunológico de los IECA? Angioedema que es un efecto tipo 1.

Uso exagerado de Salbutamol  Taquicardia, hipokalemia, hipoglicemia.

EFECTO TIPO B: Es un efecto raro, inesperado, nosotros en el Perú siempre le hemos llamado
Idiosincrático. No es predecible, lamentablemente suele ser grave o por lo menos dañino. Lo
más sencillo es una urticaria, que a veces la urticaria generalizada el paciente no cree que es
muy sano porque está hinchado por todo lado, pero la urticaria es quizás lo menos grave; un
angioedema no crean que es poco grave pero por lo menos es más manejable, pero por ejemplo
en ese mismo nivel Tipo I, mediado por IgE, tenemos anafilaxia, broncoespasmo, anafilaxia
cardiovascular o sea efecto hipotensor, shock anafiláctico. Dentro de las reacciones por
hipersensibilidad tenemos las mediadas por IgE que desde lo más sencillo que puede ser una
urticaria pasando por angioedema, podemos tener shock anafiláctico y la muerte del paciente.
Ahí están por ejemplo los clásicos pacientes que salen en televisión que dicen entró a hacerse
una reducción de Mama y terminó en un paro, entonces ¿Qué pueden deducir ustedes? Lo más
probable si fue durante, una anafilaxia y si fue después es por embolismo por remover grasa.

Tipo I: Mediada por IgE. Anafilaxia, urticaria, hipotensión, angioedema, broncoespasmo.

Entonces estas son reacciones inmunológicas relacionadas a drogas.

El otro grupo que hoy en día se ve mucho es la Tipo 4: Son reacciones por hipersensibilidad pero
mediadas celularmente, son las que producen más morbimortalidad. Porque arriba el paciente
con broncoespasmo, hipotensión en shock anafiláctico generalmente si fallece, fallece en forma
inmediata, pero abajo no, es bien largo el paciente puede empezar como un steven jhonson,
después puede hacer una necrólisis, entonces abajo los pacientes hacen desde una dermatitis
de contacto simple puede pasar a una hasta reacción de Steven Jhonson, pueden pasar por una
necrólisis epidérmico tóxica, pueden pasar incluso por un DRESS y un DRESS por ejemplo puede
hacer falla hepática, falla renal y un paciente con necrólisis epidérmico tóxica generalmente el
paciente se va volver séptico y se va infecta con pseudomona, acinectobacter entra en shock
séptico y fallecen. Mediadas por hipersensibilidad por células. Las otras son más raras, la anemia
hemolítica también la vemos con poca frecuencia, de la trombocitopenia un ejemplo clásico es
la heparina, la heparina incluso existe un cuadro bien definido que se llama trombocitopenia
inducido por heparina, tiene todo un cuadro y tratamiento. La neutropenia en el Perú la vemos
más asociado a uso de Pirazolonas(Metamizol).

Todo seguimiento de estas enfermedades se llama Farmacovigilancia.

Nosotros tenemos las reacciones adversas a medicamentos, pero para que sea una reacción
adversa debe ser dentro de la indicación aceptada a la dosis aceptable por lo menos para poder
decir que es un RAM. Pero tú dices doctor toxicidad, sí pero yo puedo haberme ido al extremo
de la dosis y producir toxicidad pero no me pasé en exceso de la dosis, entonces si yo le estoy
dando dentro de la dosis aceptable y para una indicación pero debemos diferenciar, diferente
es una reacción adversa a un error de medicación. El error de medicación puede incluir el RAM,
porque el RAM también está dentro del macro, pero al RAM la puedo tipificar, ahhh y la tipo C
es sencillísimo, es también llamado RAM estadístico, es el aumento de enfermedades asociadas
al uso de un medicamento, hoy en día tenemos un incremento de linfomas asociado al uso de
Anticuerpos monoclonales.
Neuropatía óptica asociado al uso de Sindenafilo. A raíz del uso masivo del Sindenafilo se ha
visto el incremento de esta patología rara asociada a su uso, esto se llama efecto estadístico.

El incremento de osteoporosis en columna asociado al uso excesivo de corticoterapia.

Entonces esos siguen siendo RAMS pero el error de medicación tiene que ver por ejemplo con:

La enfermera le da el Nifedipino molido a través de la sonda, la tableta es de 30mg, entonces es

como si hubiera recibido 3 tabletas de 10mg en el acto y el paciente hace isquemia y convulsión,
se aspira y se muere. Murió por un error en medicación, porque utilizaron una vía inadecuada y
porque utilizaron una dosis que podía utilizarse pero en forma retard.

Hoy en día el error de medicación es considerado por algunos epidemiólogos una de las causas
principales de muerte en los hospitales: Incluye dosis inadecuadas, indicaciones inadecuadas, a
alguien se le ocurre por ejemplo, usar epinefrina para mejorar la perfusión renal y el paciente
hace necrosis de las piernas y los vasos ¿Eso será un RAM tipo B o será error de medicación? Si
era por shock, sería un RAM tipo B pero si fue por tratar de reperfundir sin que sea un síndrome
hepatorrenal ¿En un síndrome hepatorrenal se usa epinefrina? Sí, pero este no era un síndrome
hepatorrenal, era una necrosis tubular y se me ocurre dar epinefrina. Si es mala indicación se
convierte en error de medicación y va a la cárcel pero si es un efecto adverso tipo B no va a la
cárcel porque no es un efecto que se pueda predecir.

Todos los medicamentos tienen una concentración mínima efectiva y una concentración mínima
tóxica. Que pasa con estos medicamentos cuando esto está muy cercano, tienen un rango
estrecho.

Medicamento de rango estrecho con mucha facilidad pasan del efecto esperado al efecto tóxico
con una variación mínima de dosis por eso requieren monitoreo sérico de la droga para evitar
toxicidad. Ejemplo: Digoxina, fenitoina, valproico, fenobarbital, aminofilina, anfotericin, aciclovir
endovenoso, colestina que usamos contra multidrogosresistentes para pseudomona y
acinetobacter). Nunca deben olvidarse de digoxina, fenitoina, aminofilina, carbamazepina,
fenobarbital, ácido valproico(excelente medicamento pero tiene este problema). Otra
indicación de monitoreo sérico no por toxicicdad sino por efectividad, o sea yo tengo
medicamentos que son tóxicos, pero también si no llego a un rango, no tienen efecto. Ejemplo:
Cuando trasplantan un riñón, el fármaco que más se usa es la Ciclosporina y si no está en el
rango de acción, el organismo lo rechazará. Otro ejemplo es la Vancomicina la monitorizamos
no por efecto tóxico sino para ver efecto. Recuerden que la Vancomicina es un medicamento
que actúa en la pared celular y es pariente de los betalactámicos en efecto, la Vancomicina es
también dosis dependiente, es un medicamento que necesita estar por encima de su CIM por lo
menos el 50%

Dosis dependiente clásico: Son los que necesitan estar por encima de su CIM por lo menos el
50% del tiempo. Ejemplo: Betalactámicos, actúan sobre pared celular.

Concentración dependiente: Son los ATB que requieren llegar a una concentración máxima alta
en relación a su CIM.

Síndrome de hombre rojo en Vancomicina no es RAM, es una pseudoalergia, son reacciones de

degranulación generalmente de mastocitos o de algunos mediadores que no son mediados
inmunológicamente sino por efecto directo del medicamento, el síndrome de hombre rojo está
en relación al pasar la dosis en forma muy rápida o muy concentrada, o sea tiene que pasarlo en
dos 2 horas y mínimo 200 ml, entonces lo pasaste de 100 se pone muy rojo, la enfermera lo pasó
en una hora, se pone muy rojo, entonces no es alergia ¿La siguiente dosis se la vas a dar? Sí,
pero se la das más lento y diluido. Eso se llama reacciones pseudoalergicas. ¿Quiénes hacen
comúnmente reacciones pseudoalergicas? Vancomicina, ciprofloxacino, fluoroquinolonas
prurito, los opioides pueden producir pruritos.

Mientras que la toxicidad de vancomicina no es por el pico de dosis sino por el tiempo de uso, o
sea generalmente por el tiempo de uso comienza a incrementar la toxicidad renal más allá del
5to día, décimo día ya tienes un riesgo muy alto. Monitorear no te sirve para predecir la toxicidad
sino para ajustar la dosis para que se efectiva, entonces ¿Qué miras ahí? Miras pico y el valle, si
tiene un pico muy alto y valles muy bajos quiere decir que está menos tiempo por encima del
CIM, entonces debemos dividir la dosis por ejemplo le estabas dando 1gr cada 12 horas y viene
tu informe dice picos excelentes pero picos muy altos y valles muy bajos, entonces debo dividir
la dosis, le doy 500mgr cada 6 horas y vas a tener mejor efecto. La vancomicina es muy
importante porque es la gran herramienta contra Estafilococo que es el asesino intrahospitalario
más importante.

El medicamento requiere siempre de que uno observe su metabolismo y dentro del

metabolismo es importante ver las fases, la fase 1 es la fase clásica donde interviene el
citocromo P450, el medicamento es hidrolizado, o es oxidado o reducido entonces simplemente
se rompe enlaces y esa modificación de enlaces lo hace una serie de enzimas principalmente el
complejo citocromo P450. Lo importante acá son las interacciones medicamentosas, las
interacciones más importantes siempre son las asociadas a citocromo P450.

Medicamentos que inducen mayor metabolismo, entonces reducen la cantidad metabolismo y

por lo tanto la efectividad.

Clásicos inductores: Rifampicina, los anticonvulsivantes (fenitoina, fenobarbital, valporico), si yo

induzco, metabolizo más, tengo menos efecto y falla el medicamento.

Ejemplo: Le doy warfarina a un paciente para anticoagularlo y está tomando Rifampicina porque
tiene TBC y entonces no le puedo dar de alta porque, nunca llego al INR, porque la rifampicina
me está induciendo que la Warfarina sea metabolizada rápido, mi recomendación es que no
puedo dejar la rifampicina porque es núcleo básico así que cambias a un anticoagulante nuevo,
rivaroxaban, dabigatran.

Luego están los inhibidores, que inhiben el metabolismo, aumentan el efecto y lo vuelven tóxico,
Ejemplo: Intoxicación digitálica, ¿Qué medicamentos pueden llevarme a eso? Los macrólidos
excepto Azitromicina y los azoles(fluconazol, itraconazol, ketoconazol). Entonces darle
ketoconazol o flucanazol siempre deben pensarlo dos veces si el paciente usa otros
medicamentos. Si no usa otro medicamento, normal.

En la fase 2 ya el medicamento definitivamente es desarmado, ya es anulado en su efecto

porque se le añade una molécula adicional, se glicolisa, se gluconorisa, etc.

Si tiene infección local de cándida puedes usar terbinafina, lo ideal es fluconazol pero podrías
reemplazarlo por terbinafina para evitar interacción con otro fármaco. En cambio si un paciente
ya tiene una candidemia, ahí sí se convierte en el tratamiento principal.

Recuerden que los factores que modifican la administración y el efecto, son el mecanismo de
acción, los factores genéticos, las variables fisológicas, los factores patológicos, el efecto placebo
todo esto influye en la terapéutica, el resumen de esto es el arte de la medicina, importante es
tener un dx que guie hacer un terapéutica adecuada, puedo equivocar el dx final pero no el
tratamiento, para hacer el diagnóstico la recomendación es que piensen primero en las
manifestaciones raras de enfermedades frecuentes, antes de manifestaciones frecuentas de
enfermedades raras. Si yo tengo un Eritema nodoso, primero pienso que puede ser secundario
a medicamentos o TBC antes que pensar que eso es una paniculitis de weber christian.

Si escuchas casco cabalgar, piensa en caballos, no en cebras. Siempre traten de unificar el cuadro
clínico y para eso se usa la Navaja de Ockham, es un axioma de la ciencia del siglo 17 que lo hizo
un cura donde uno trata, no simplificar sino tratar de pensar en aquello que es más frecuente,
en vez de uno raro.

En antibioticoterapia, conocer los organismos, resistencias, sinergia, la función renal es

fundamental.

Gram positivos: El más frecuente es el estreptococo grupo A (GAS) y en infecciones de piel el

más frecuente es staphylococo aureus, que es coagulasa positivo. Cuando hablan de coagulasa
negativo hablan de los otros que colonizan la piel, que pueden ser colonizadores en un cultivo
pero tienen que ver el contexto del paciente, si me viene un hemocultivo con la misma bacteria
en 2 tengo que darle certeza, por eso es importante que los hemocultivos sean 2 o más por vez
no en diferentes días, sino en el mismo momento, hoy en día se recomiendan 3 hemocultivos
en la misma toma y en los tres debe salir la misma bacteria, si me salen los tres positivos, pero
me salen 2 con una bacteria y la otra con otra bacteria es contaminación.

Estafilococo Aureus es el patógeno numero 1 intrahospitalario(neumonías, infeccionas severas)

y tengo los coagulasa negativos que son asociados a catéteres, endocartitis. En los gram(-)
recuerden que hay un grupo especial que son las enterobacterias y estas enterobacterias son
bacilos gram negativos entéricos que viven en el tubo digestivo, entonces en las enterobacterias
tengo el segundo grupo después de estafilococo causante de infecciones intrahospitalarias y de
neumonía intrahospitalaria es también el que le sigue a estafilococo aureus.

En gram positivos nos estamos olvidando de uno muy importante que es el Neumococo, es el
patógeno más importante de la neumonía, tiene que utilizar vancomicina cuando hay resistencia
porque es gram potivo. El Enterococo es importante en infecciones itnrahospitalarias
quirúrgicas.

Gram negativos la mayoría son bacilos, hay unos que son llamados cocobacilos y ahí tenemos al
H. influenza que se tiene que ver aparte, no es una enterobacteria, el H. influenza es el que le
sigue al Neumococo en bacterias típicas que causan neumonía, H. influenza se asocia a EPOC, se
asocia a alcohol, se asocia a desnutrición, este es un cocobacilo gram negativo.

Y los anaerobios, siempre recordar que es diferente por encima del diafragma y por debajo del
diafragma; por encima del diafragma suele ser gram positivo y por debajo del diafragma suele
ser gram negativo y ¿Cuál es el más frecuente acá? Los bacteroides fragilis. Eso nos va permitir
a nosotros escoger el ATB.

Miren como puedo tener diferentes sitios de acción de los ATB. Aquellas bacterias que tiene
pared celular son las de vida libre, son las bacterias que suelen estar fuera de la célula, son la
gran mayoría y sobre ellos actúan los inhibidores de la síntesis específicamente los
betalactámicos, penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos y carbapenems, todos esos son los
betalactámicos, actúan sobre la pared. La Vancomicina también actúa sobre la pared celular y la
Cicloserina también, estos son antituberculosos de segunda línea.
Los que actúan sobre la síntesis de proteínas, son este grupo de acá, los clásicos en su gran
mayoría son bacteriostáticos excepto los aminoglucósidos. Entonces ahí tengo dos grupos, los
que actúan sobre el 50s y los que actúan sobre la porción 30s, en la 30s no son bacteriostáticos
los aminoglucósidos, todos esos son bactericidas. Y en los 50s están los macrólidos,
cloranfenicol, clindamicina, acá existe 1 grupito bactericida que se llaman estreptograminas y
estas estreptograminas que no hay en Perú son antienterorococo, antigram positivos, y es un
medicamento que se llama quinupristin/dalfopristin, es conocido en el mundo como sinercid, es
la combinación de dos bacteriostáticos que juntos se convierten en bactericidas.

Entonces un concepto importante en antibioticoterpaia siempre va ser, que dos bactericidas

combinados pueden ser indiferentes o pueden ser sinérgicos, dos bacteriostáticos también
pueden ser indiferentes o sinérgicos pero nunca serán antagónicos, en cambio cuando combinas
bactericida con bacteriostático si es mala combinación porque puede ser indiferente o
antagónico ¿Cuál es la peor combinación? Tetraciclinas, que son inhibidores del 30s
(bacteriostáticos) + betalactámicos. (1:46 me parece raro eso de macrólido + betalectámicos
porque uno es bacteriostático y el otro es bactericida)Mientras que macrólidos + betalactámicos
son indiferentes, si los puedo combinar, neumonía. Dos bactericidas juntos pueden ser
sinérgicos como un betalactámico + aminoglucósido es la combinación típica, van muy bien en
la endocarditis, penicilina + gentamicina, ejemplo contra pseudomona sumarle amikacina o
gentamicina a la ceftazidima o carbapenems, es una excelente medida antipseudomona
resistente, porque son sinérgicos y dos bacteriostáticos unidos, mejor aún, porque en
bacteriostáticos tenemos uniones que forman bactericidas ejemplo:
trimetropin/sulfametoxazol(bacteriostáticos que juntos son bactericida y la OMS acordó
llamarlo cotrimoxazol, pero ojo que es un nombre genérico que usamos, pero no es un solo
medicamento, siguen siendo dos medicamentos, siguen siendo trimetropin/sulfametoxazol
donde la relación es 5:1, siempre recuerden eso) , quinupristina/dalfopristina(son dos
estreptograminas que juntas se vuelven bactericidas, siendo bacteriostáticos). ¿Entonces solitos
como serán? Solos son bacteriostáticos y juntos son bactericidas.

Recordar dentro de los mecanismo de acci´pon aquellos que trabajan sobre el ADN como las
quinolonas, fluoroquinolonas que trabajan sobre la formación del DNA de la bacteria, son
bactericidas, están fundamentalmente ciprofloxacino(segunda generación) principalmente,
levofloxacino(tercera generación), moxifloxacino(cuarta generación), nalidixic(primera
generación). Esas son las 4 generación de ATB fluoroquinolonas. Recordar también los que
actuán sobre el ácido fólico, aquí está el trimetropin/sulfametoxazol que combinados se vuelven
bactericidas.

¿En la elección de un ATB es importante saber si es bacteriostático o bactericida? Sí, es muy

importante cuando el paciente es inmunosuprimido, ahí es importante, NO ELIGAN
BACTERIOSTÁTICOS EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS, en pacientes con DM(son los más
frecuentes), pacientes renales avanzados, neoplasias activas, VIH, pacientes en corticoterapia,
pacientes sépticos(incluso se vuelve anérgico, lo termina matando una bacteria sobreagregada
porque se vuelve inmunosuprimido).

Hoy en día hay controversia entre manejar a un paciente séptico en una unidad crítica o en
unidad de medicina interna, sin invadirlo, sin ponerle catéter, solamente con presión no
invasiva, con ventilación no invasiva. Por eso yo les digo que con mi experiencia, mis pacientes
que no van a UCI sobreviven más, los que más necesitan UCI son los que hacen síndrome de
distres respiratorio agudo, pero el resto podría no necesitar.
Hablábamos de concentración dependiente y tiempo dependiente; el tiempo dependiente es el
que tiene que estar por encima de su CIM más del 50% de tiempo como los betalactámicos y
vancomicina, por eso es que hoy en día en los betalactámicos se usa a veces infusiones continuas
para tratar de que estén en su tiempo o que por lo menos la dosis no se debe pasar tan rápido,
lo que hacemos ahora es pasar la dosis en 2 a 4 horas; y los concentración dependiente van a
depender de la relación, llegar a un Cmax lo más alta posible sobre su CIM, o sea está relación
Cmax/CIM debe ser lo más alta posible y eso hace mayor efectividad como las fluoroquinolonas
y aminoglucósidos.

¿Quiénes son los betalactámicos? Recuerden bien las penicilinas(penicilina G), las
cefalosporinas, los monobactámicos, los carbapenems(hoy en día tenemos Ertapenem,
Imipenem, Meropenem), hoy en día tenemos un grupo que tiene inhibidores de betalactamasas
que ya vamos a ver para el tema de resistencia, primera generación fundamentalmente
cefadroxilo, cefalexina, cefazolina, en la 4ta y 5ta ceftabiprole, ceftaroline que son
antiestafilocócicos, en la tercera generación fundamentalmente ceftriaxona, cefixima como no
pseudomonas y ceftazidima como antipseudomona y en la segunda generación
fundamentalmente la cefuroxima.

Si yo tengo que tratar gram(+) los betalactámicos son los de primera generación, los
penicilínicos, cefalosporínicos siempre son de primera generación, especialmente en
estafilococo aureus meticilino sensible se usa oxacilina o dicloxacilina, entonces para meticilino
sensible se usa oxacilina o dicloxacilino y si yo tengo estafilococo aureus meticilino resistente le
doy Vancomicina, Linezolid es una posibilidad cuando hay alergia a Vancomicina y hoy en día
puedo utilizar 5ta generación Ceftaroline y Ceftabiprole. Para estafilococo aureus vancomicino
resistente(SAVR) aún no hay en el Perú pero le podemos dar Daptomicina.

Estafilocoo es algo que tenemos que conocer muy bien, en la comunidad está
fundamentalmente en infecciones contaminadas de piel, heridas sucias, foliculitis es más
estafilococo y la celulitis es más estreptococo, piodermias es más estreptococo, pero hay
piodermias como la ectima que tiene secreción mielicérica pueden ser estafilococo; entonces
uno debe mirar de acuerdo al paciente pero fundamentalmente uno piense en estafilococo en
pacientes con foliculitis que es común en pacientes que usan corticoides. Entre los gram
positivos fundamentales también está en neumococo y es respiratorio neto, es la primera causa
de neumonía en la comunidad y fundamentalmente es penicilino sensible, si es sensible puedo
utilizar amoxicilina/clavulánico, ceftriaxona o sea cualquier betalactámico en general pero ¿Por
qué no uso penicilina? Porque además trato de coberturar H. influenza y por eso uso más
amoxici/clavulánico o puedo utilizar cefalosporina de segunda, tercera, ceftrixona, etc; pero más
por cobertura de H.influenzae. Pero neumococo sigue siendo igual de sensible a penicilina que
lo es amoxiclavulánica y si es resistente a penicilina, ya ninguno de acá sirve, sólo podré usar
Vancomicina. Y por último miren ustedes que es inhibidores de betalactamasas, recuerden que
el mecanismo de resistencia más importante es la producción de enzimas llamadas
betalactamasas y tienen varias subfamilias, hay carbapenemasas, cefalosporinasas que incluso
tienen características muy específicas, pero estos inhibidores de betalactamasas, son ATB que
no tienen actividad de ATB, generalmente son betalactámicos que no tienen actividad ATB pero
tienen alta afinidad por la enzima, se unen a la enzima y al unirse a la betalactamasa la inhibe,
entonces al inhibirla deja suelta la amoxicilina.

Miren estafilococo aureus de la comunidad o sea meticilino sensible y miren como amoxicilina
tiene un CIM de 256 ¿Cuánto es un CIM útil? Por debajo de 8(intermedio) pero lo ideal es 1 o
menos , 16(resistente), cuando ven un CIM de 4 generalmente uso la dosis tope porque ya está
con las justas el CIM. La amoxicilina ni por accidente tenía efecto pero le agregas el ácido
clavulánico y te da un CIM de 1 que es el ideal. Tenga cuidado en usar amoxicilina sola. Entonces
el CIM es importante para poder escoger el medicamento, cuando ustedes ven un antibiograma
siempre deben fijarse en el CIM, para usar entre todos los ATB el que tenga el menor CIM, para
poder usar la dosis más baja y menos riesgo de toxicidad. Recuerden dar al inmunosuprimido un
bactericida. Una característica que olvide decirles es esta, bacteroides fragilis que es un
anaerobio que era siempre resistente y miren su CIM con amoxicilina/clavulánico. Nunca los
betalactámicos a excepto de la cefoxitina habían sido útiles para el abdomen, solamente eran
útiles por encima del diafragma específicamente penicilina y amoxi también. Recuerden que la
cefoxitina si cubre bacterioides. Una vez que se usó los inhibidores de betalactamasas estos se
convirtieron en antianaerobios todititos ¿Cuáles son los que tenemos hoy en día?
Amoxi/clavulánico y ampicilina/sulbactam(uso en peritonitis siempre y cuando no haya riesgo
de pseudomona) estos son no antipseudomonas; Piperacilina/Tazobactam para pseudomona,
pero ojo que todos siguen siendo antianaerobios.

A partir del año 2000 los nuevos ATB, oxazolidinonas(Linezolid para enterococo faecium o fecalis
resistente a Vancomicina), Lipopéptidos(Daptomicina para estafilococo vancomicina resistente),
Ketólidos son parientes de los macrólidos pero con mejor performance sobre gram negativos
pero no son todavía la gran solución porque producen daño hepático (Cetromicina y la
Telitromicina se aprobaron temporalmente pero fueron retirados, son de actividad muy alta
sobre Haemophilus, neumococo y atípicos, es el futuro para manejo de neumonía adquirida en
la comunidad), glicilciclinas es un derivado de la minociclina, es pariente de las tetraciclinas pero
tiene otra familia, sigue siendo bacteriostático pero cobertura gram positivos tan igual como
una Vancomicina y cubre gram negativos a excepción de la pseudomona, incluso cubre
Acinetobacter, es muy utilizado en cuidados intensivos, en sepsis severa de abdomen y partes
blandas (tigeciclina), ceftobiprole, es el primer grupo de betalactámicos con actividad contra
estafilococo meticilino resistente, ceftobiprole y ceftaroline también llamados cefalosporinas
antiestafilocócicas, además de actuar contra estafilococo meticilino resistente también actúan
contra neumococo meticilino resistente o sea reemplazan a Vancomicina muy bien
(cefalosporina de 5ta generación).

NEUMONÍA: Si yo tengo un paciente ¿Cuáles son los factores de riesgo de neumonía? Mayor de
65 años, alcohol, inmunodeficiencias(DM, neoplasias activas, cirrosis, enfermedad renal cróniva,
VIH), uso de ATB los últimos 90 días. ¿Se hospitaliza o no? Tengo que pensar en mi CURB65, si
mi CURB65 me dice 0 a 1 entonces es ambulatorio y si me dice 2 o más es hospitalario,
generalmente 5 es cuidados intensivos.

Paciente de 60 años, sin antecedentes importantes con una urea normal, un poco confuso
porque quiere votar por Keiko, entonces le ponemos un punto en contra. Será ambulatorio y
como no usó ATB los últimos 90 días, entonces el ambulatorio sin factor de riesgo y que no usó
ATB los últimos 90 días puede hacer monoterapia, puede usar macrólido solo, trato de usar
macrólido para cubrir atípicos, pero que pasa si mi paciente me demuestra que es una neumonía
típica, la misma historia pero me dice que mi paciente hace dos días empezó con fiebre alta, tos
herrumbrosa, crépitos en base derecha, soplo tubárico, entonces es neumonía por neumococo,
entonces hoy en día hay varios estudios que indican que en este nivel yo puedo reemplazar el
macrólido por amoxicilina/ácido clavulánico siempre y cuando tenga la certeza que es típico.
Podrías usar también una cefalosporina de tercera tipo cefixima, aunque lo malo es que tienen
mala biodisponibilidad. ¿Cuál es el betalactámico que tiene mejor biodisponibilidad? La
amoxicilina.
Ahora si tu paciente si tiene factor de riesgo o ha usado ATB los últimos 90 días, ahí sí
betalactámicos + macrólido. ¿Eso que significa en nuestro medio? Amoxi/clavulánico +
Azitromicina y a los que les gusta inyectable ceftriaxona+ azitromicina y una alternativa es
fluoroquinolona respiratorio(levofloxacino de 750 diario o moxifloxacino de 400 diario)

Ceftriaxona(es solamente de 1gr diario) + azitromicina(hay dos maneras 1gr de inicio y las otras
cuatro tabletas 1 diaria o la otra manera es usar 1 diaria 500, 500, 500 y cobertura 5 a 6 días; yo
te recomiendo que usen un gramo de inicio siempre y el resto 1 diaria). Esto es manejo de
neumonía.

SEPSIS: Recuerden en sepsis, el problema hemodinámico y de perfusión tisular, incluso hoy en

día existe el SOFA para tomar decisiones rápidas. La discusión es ¿invado o no invado al
paciente? Hemodinámicamente, primero se debe resucitar al paciente, eso significa volumen,
donde la elección son los cristaloides porque la respuesta inflamatoria sistémica lo que va caer
es la resistencia vascular periférica, el gasto cardiaco puede estar alto compensando, la precarga
puede estar un poco alta al principio o normal, pero cuando se dilata toda la periferia se va
escapar el líquido entonces va haber después deshidratación, siempre en la primera etapa de
sepsis hay deshidratación porque hay una vasodilatación periférica intensa por resistencia
vascular periférica menor de 400, siempre resucitar las primeras 2 horas es fundamental, si las
primeras 2 horas no logro subir la presión arterial, debo utilizar inotrópicos, tengo 2 horas para
decidir si voy a usar inotrópicos, mi presión arterial debo tener la PAM mayor o igual a 65 o una
sistólico mayor de 90 o una diastólica mayor de 60, sólo tomando la presión, no necesita meter
una línea arterial. ¿Por qué puse tres? Porque en la primera hora si esto es sepsis, claro lo que
hago primero es resucitar pero durante la primera hora debo iniciar ATB inmediatamente, ese
inicio de ATB pasa por todo lo que hemos pasado, debo escoger terapia empírica, veo que tiene
el paciente, tiene una infección urinaria pienso en Escherichia coli 90% gram negativo, tengo
que buscar un antigram negativo ¿Tendré que cubrir antipseudomona? No porque no está
instrumentado ¿Cuándo cubriré pseudomona? Cuándo tenga sonda vesical, si fue
instrumentado, tiene cálculos. Pero ITU no complicado y está séptico le daré ceftriaxona
tranquilo. Pero ¿si es un paciente que ha estado hospitalizado? Tiene riesgo de producción de
betalactamasa de espectro extendido ¿Podré usar ceftriaxona? Ya no, porque falla, tendré que
usar ante la sospecha de un BLEE, un carbapenem, Ertapenem, Meropenem o Imipenem,
estamos hablando de un paciente séptico. ¿Si tengo una sepsis abdominal? Debo cubrir
enterobacterias y anaerobios; y ¿Quién me cubre muy bien enterobacteria y anaerobio sin que
sea pseudomona? Ampicilina/Sulbactam, me cobertura E.coli, enterobacter, proteus, klebsiella
y como no hay nada que me haga sospechar de pseudomona, puede ser una colangitis, sepsis
abdominal por una enfermedad diverticular colónica complicada incluso con absceso, entonces
ampicilina/sulbactam va cubrir muy bien eso y tienen buena cobertura antianaerobia. Pero ¿Qué
pasa si ese paciente fue instrumentado, un burro le metió el colonoscopio sabiendo que podía
tener divertículos, si yo tengo enfermedad diverticular con dolor y con fiebre, tengo sospecha
¿le hago colonoscopía? No, si tengo sospecha de infección, jamás, sólo si sangre. Como ya lo
instrumentó, debo pensar en riesgo de Pseudomona, así que le doy Piperacilina/Tazobactam,
como es muy caro te van a decir que uses ceftazidima/metronidazol, va ser efectivo pero no es
lo mejor. ¿Qué otra instrumentación? CEPRE y hace colangitis, tienes que cubrir pseudomona;
si le hicieron una laparoscópica diagnóstica, tienes que cubrir Pseudomona.

Una neumonía séptico de comunidad, lo más probable es neumococo, si es sensible a la

penicilina, ceftriaxona pero te dicen que ya está recibiendo amoxicilina/clavulánico como 3 días
más azitromicina, a ese ya no, debo agregarle Vancomicina; entonces si tenemos una neumonía
que ha demejorado usando amoxi/clavulánico que es un buen medicamento y encima le dieron
más Azitromicina, estaba bien cubierto; entonces ese neumococo probablemente sea
resistente, pero ¿Estoy seguro que es neumococo?¿Y si es haemophilus? Tendré que escalar y
combinar Cefepime + Vancomicina.

Entonces sigamos, al paciente ya le di ATB, ya a las 2 horas decidí, la presión está en el suelo
¿Qué le voy a dar? Norepinefrina. El SIS solamente compra Dopamina, pero la Dopamina
incrementa la muerte por arritmias. Si la presión sigue baja aunque usas norepinefrina ¿Qué
haces? Pasa 48 horas, la presión sigue baja, trata de hallar una fracción de eyección, un
ecocardio, un ecofas, pero si es imposible puedes pedir un proBNP, supongamos que salió más
de 5 000 ¿Me guía a pensar en falla cardiaca o no? Lo ideal sería fracción de eyección pero como
estamos en Perú, solo me queda pedir proBNP. Puedo hallar un proBNP y decir esta paciente
tiene ingurgitación yugular, tiene tercer ruido, este paciente de repente tiene falla cardiaca y su
proBNP es 5 000 o le hice su ecocardio y me salió fracción de eyección menor de 40 ¿Qué le voy
a dar? Le sumo, si está baja la presión arterial o lo que habíamos dicho, le sumo Dobutamina,
entonces trato de mejorar la bomba, no le quito Norepinefrina, pero si me dice: Doctor su
fracción de eyección está bien y sigue bajo… Entonces ¿Qué opciones tengo? Sigue siendo válido
la posibilidad de darle corticoide(controversial) presumiendo que tiene insuficiencia
suprarrenal, recuerden que las suprarrenales se necrosan a las 24 horas de la hipotensión,
entonces tiene lógica que estén necrosadas las suprarrenales, entonces le damos hidrocortisona
200 en bolo y 200 en infusión en 24 horas o 100 cada 12h, tratan de revertir una insuficiencia
suprarrenal, pero que pasa si te dice: Doctor no pasó nada, le pusimos mejoró un poquito pero
sigue con una PAM de 60 ¿Qué nos queda? En el Perú, tengo vasopresina, es muy dramático
usarlo porque produce muchas arritmias, pero ya no te queda otra, ya estas norepinefrina al
tope, en este caso no usaste Dobutamina porque no tenía falla cardiaca o usaste Dobutamina
pero a pesar de eso no mejoró la función, ya le pusiste hidrocortisona, ya le diste todo,
solamente te queda Vasopresina, recuerden que la vasopresina tiene receptores periféricos que
te producen vasoconstricción intensa, tiene receptores B1 que es un periférico que produce
vasoconstricción periférica. Esa es la manera como ustedes van a manejar el shock séptico.
¿Necesito doctor poner un catéter central? Ya no es necesario al 100% poner un catéter central,
signos clínicos son suficientes: Edema, congestión, crépitos, ingurgitación yugular son signos
suficientes para darte cuenta que tu paciente está con sobrecarga de volumen y manejas tu
fluido y diuresis horario. Entonces sin invadir mucho a tu paciente, con diuresis horario, con
monitoreo de presión, llenado capilar ungueal, oximetría y con examen clínico ya no es
necesario el uso de catéter central.

En las guías uno tiene pasos perentorios y pasos alternativos, el paso perentorios, no puedes
dejar de usar norepinefrina pero si puedes dejar de usar Dobutamina porque causa muchas
arritmias, no puedes dejar de hacerle una fracción de eyección y determinar si tienes o no que
usar Dobutamina, y si tiene presión baja tienes que usar Dobutamina. La epinefrina es un
alternativo pero generalmente no lo usamos. Es como darle aminofilina a un asmático, puede
usarla pero te produce muchos efectos adversos, ya no la usamos.

Ojo que albumina es una buena opción, no es mejor que cristaloide pero la usamos cuando el
paciente está en anasarca, tiene mucho tercer espacio. ¿Cuál es una de las complicaciones más
serias que tienes en estos pacientes? La injuria renal, tienes un paciente que va empezar a hacer
volúmenes de orina muy bajo y entrarás en la controversia de usar o no furosemida. En los
prerrenales no se recomienda, pero este paciente ¿Es prerrenal? No, es necrosis tubular aguda,
entonces las guías te dicen podrías usar.
En el caso de la abuelita que orinaba 70cc el doctor le pasó albumina y luego le puso furosemida
la dosis tope 200mgr, infusión en 1 hora. Regresó a ver al día siguiente y había origando 1950cc
y hoy a orinado 2800cc y el AGA lindo.

En esta discusión se ha visto que las sepsis abdominales si responden a Furosemida y las
pulmonares no, entonces así pasa, entonces en un paciente que estás en el extremo, ustedes
me pueden decir ¿Y por qué no hizo diálisis? La indicación para diálisis es en hiperkalemia que
no pueda manejar, acidosis que no pueda manejar, edema agudo de pulmón que no pueda
manejar. Es más ¿Cuándo está bien indicado la Furosemida en la sepsis? Cuando hace edema
agudo pulmonar y está un poquito congestivo. Es complicado pero ¿Dónde si tenemos la certeza
que no debemos usar furosemida? En prerrenal.

DOLOR: Recuerden siempre cosas importantes:

La primera: AINE, sólo asociado a inflamación o destrucción ósea, los AINES son muy útiles en la
metástasis ósea, los AINES son muy útiles para el dolor cuando hay un proceso inflamatorio
asociado; ejemplo: artritis, sinovitis real, proceso inflamatorio, colitis ulcerativa, etc. Pero
cuando tienes destrucción ósea, tú no ves proceso inflamatorio, pero tú sabes que el dolor en la
metástasis ósea está mediado por interlucina 6 y la única manera de bloquear interlucina 6 es
con AINES(ibuprofeno de elección), o sea como es metástasis ósea, tengo que bloquear ese
proceso de la destrucción ósea que es mediado por la interlucina 6, entonces en manejo de dolor
el AINE tiene su función principalmente cuando hay proceso inflamatorio o cuando hay
destrucción ósea, después en general en la primera escala lo que más se usa es paracetamol,
incluso Aspirina más que los otros AINEs y ¿Cuál será el Acetaminofen o paracetamol
fundamentalmente? Con terapia adyuvante ¿Qué son los adyuvantes? Los adyuvantes pueden
ser la Gabapentina en la neuropatía y la Amitriptilina también en la neuropatía pero en la
neuropatía que te produce alodinia(dolor sin estímulo doloroso). Ojo que Gabapentina hoy en
día tiene una alternativa mucho mejor que se llama Pregabalina, la Pregabalina tiene menos
efectos adversos pero adicionalmente a eso tiene mejor adherencia, porque se usa una sola vez
al día, además tiene mayor potencia para incrementar el umbral, entonces el paciente con
Pregabalina va mucho mejor, hay muchos estudios que están utilizando pregabalina en
neuropatía diabética, en polineuropatías tóxicas, es un medicamento bastante útil, o sea todos
ellos son anticonvulsivantes adyuvantes.

Entonces uno trata de manejar con paracetamol o con un AINE y utilizar ¿Para qué utilizamos
estos medicamentos? Estos medicamentos cuando tienes componente neuropático lo vas
utilizar fundamentalmente para elevar el umbral del dolor, para que el paciente tenga menos
capacidad de sentir dolor, entonces si no funciona con eso ¿Cuál es la dosis tope hoy en día de
Paracetamol? 3 a 4 gramos, no se recomienda más de 3 a 4 gramos, 3 gramos son 6 tabletas.

En la segunda escala, uno usa lo que se llama opiodes débiles, usa el Tramadol(dosis tope es
400miligramos en 24horas) ¿Cuál es el efecto adverso del Tramadol? Las náuseas, es como el
Nifedipino, que en los picos produce hipotensión, isquemia; acá es igualito, son los picos los que
coinciden con la náusea, entonces amputas los picos, amputas las náuseas; el problema es que
el Tramadol en retard es muy caro, van a ver que se usa muy poco, que sólo existe la marca
original Tramalon de 50 y de 100 miligramos cada 12 horas, una alternativa es titular dosis cada
vez más bajas, o sea hacer la titulación dependiendo al paciente, eso se puede hacer con gotas,
una ventaja del Tramadol es que ahí si hay alternativas original y no original, entonces
generalmente la gota de Tramadol tiene 100 miligramos por 20 gotas; entonces generalmente
empiezas con 5 gotas que serian 25 miligramos, ¿Al día siguiente no pasó nada? Ya, dale 8 o dale
10 y los vas titulando al paciente, eso te da una ventaja de poder hacer una dosis más precisa
para el paciente. El Tramadol es de los opiáceos que más usamos, deberíamos usar bastante
codeína pero yo no sé por qué Digemid le tiene mucho miedo a la codeína. Y el Tramadol es de
venta libre pero la codeína se vende con receta controlada. La codeína tiene incluso la misma
potencia, no produce nausea, pero si produce mayor dependencia y además de eso produce
depresión respiratoria más que el Tramadol y el paciente puede hacer cuadros de abstinencia
muy severos cuando usan Codeína, pero en otras partes del mundo se usa bastante, se suele
usar en 30 miligramos, generalmente asociado a Paracetamol, igual el Tramadol también existe
usarlo en 32.5 gramos asociado a Paracetamol ambos se pueden usar parenterales, la
desventaja de Codeína es que sólo se puede usar intramuscular o subcutáneo, Tramadol si se
puede usar endovenoso(hay ampolla de 50, de 100 miligramos, la dosis tope es 400 en 24 horas),
el asunto es que, si con esto combinado paracetamol con estos opiáceos sea Codeína o sea
Tramadol no controlo el dolor y ojo que sigo dándole adyuvante, o sea en la escala no dejo lo
anterior, le estaba dando paracetamol, le estaba dando pregabalina, ¿no fue suficiente? Le
añado Tramadol y Codeína, pero le añadó, o sea sigo con paracetamol, sigo con pregabilina;
supongamos que el dolor calmó por un tiempo y el dolor otra vez se incrementó, paso a la
siguiente escala y ya uso los opides fuertes como la Oxicodona que viene en tabletas de 5
miligramos y tableta de 20, 40 y 80 retard para dar cada 12 horas, así que nunca se debe partir,
generalmente comenzamos en el paciente con la de 5 miligramos que es normal, se usa cada 8
horas, para ver como responde, porque un efecto adverso de la oxicodona principalmente en
ancianos son las alucinaciones y somnolencia. A veces le das de frente de 20 al abuelo y lo tienes
3 días durmiendo y cuando despierta empieza a pegar a su familia, tiene alucinaciones; por eso
siempre es preferible empezar con 5 miligramos como le va 2 a 3 días y de ahí le pasas a 20
puede llegar hasta 80 miligramos cada 8 horas. La Oxicodona es un excelente fármaco y es de
elección cuando tienes falla hepática porque a veces ya no puedes utilizar Morfina, y el otro
medicamento oral es la morfina que viene en tabletas de 30 miligramos que puede ser de acción
prolongada o acción corta o se pone por vía subcutánea. Una de las vías más importantes para
el manejo del dolor, son las vías subcutáneas, te permite una buena absorción y disminuyes
efectos adversos de la inyección endovenosa porque la inyección endovenosa puede producir
depresión respiratoria súbita. Sin embargo igual la dosis a largo plazo va terminar causando
depresión respiratoria, el problema de la morfina es que produce depresión respiratoria como
todos los opiáceos y produce hipotensión cuando se pone en infusión continua, entonces ahí
tienen un tercer medicamento que es ideal para el paciente que se le pone infusión continua y
es el Fentanilo, si produce depresión respiratoria pero no produce hipotensión, entonces es
fármaco de elección en pacientes hemodinámicamente inestables. Traten de usar Fentanilo en
el paciente que está premortem.

Uno de los parámetros mas importantes del tratamiento del dolor, es el parámetro de calidad
de atención, es el porcentaje de pacientes con cáncer que mueren sin dolor, el ideal es 80%.

El asma puede ser intermitente, leve, moderado y severo, acuérdense siempre, eso ya lo hemos
revisado.

Intermitente: Puede ser menor o igual a 2 días por semana de síntomas y los despertares
nocturnos son menor o igual a 2 por mes. Siempre recuerden menor igual a 2, menor o igual a
dos. FEV mayor de 80%

Persistentes: Ya van más allá, más de dos días por semana pero no diario, se despierta 3 a 4
veces por mes. FEV mayor de 80%
Moderado: Diario, se despierta más de 1 vez por semana. FEV 60-80%

Severo: Diario y todo el día, se despierta todos los días. FEV menor de 60%

Esto es muy importante y siempre va ser pregunta de exámenes.

El intermitente todavía no necesita la piedra angular que es el corticoide inhalado, el asma es

una enfermedad inflamatoria, pero el intermitente todavía no tiene un proceso inflamatorio que
requiere corticoide, por eso podemos utilizar solo SABA(beta agonista de acción corta),
recuerden que todo SABA es PRN o condicionales y los corticoides son tratamiento permanente.
Cuando ya es persistente por más leve que sea, la inflamación es persistente entonces ya
necesita corticoide inhalado, entonces lo primero que utilizará el leve será corticoide inhalado y
el de elección es la Fluticasona ¿puedo usar beclometasona? Sí, pero Fluticasona es mucho
mejor. Pero este tratamiento si es horario y no por periodos, no es 4 a 5 días, lo usará 2 a 3
meses, mientras el paciente deja de tener síntomas, el paciente usará horario dos disparos cada
12 horas y adicionalmente a eso usará SABA cada vez que tenga su pequeña crisis. Ahora vemos
el moderado ¿Qué se le agregará al moderado? El LABA, yo tengo mi corticoide inhalado pero
le tendré que agregar el LABA y ojo que el LABA(salmeterol) también es horario, nunca puede
ser condicional, nunca, el tiempo de inicio de acción del salmeterol es de dos horas y el tiempo
de inicio de acción del SABA es de 20 minutos, así que nunca el salmeterol puede ser condicional.

Salbutamol, fenoterol, terbutalina, etc  efecto broncodilatador en 20 minutos y pico de acción

es en dos horas.

Salmeterol, formoterol  A las 2 horas empieza, el pico va entre 6 a 8 horas. Por eso dura 12
horas.

No se recomienda la terapia combinada salvo que las dosis ya hayan sido previamente
establecidas. Pero nos acaban de comprar todo junto. Pero este paciente va tener que salir de
sus crisis con SABA.

¿Qué pasa con el severo? Recuerden que en el severo está con menos de 60% de VEF, en el
severo uno va usar esto en la dosis tope, por ejemplo el inhalador de Fluticasona hay de 250 y
de 500 ¿Cuál usará? El de 500, le cambias el inhalador. Por eso les decía que es mejor no
combinarlos. Entonces lo vigilas, si no mejora este paciente, le haces un dosaje de IgE, si el dosaje
de IgE sale alto, le darás Omalizumab; y si sale normal probablemente sea refractario, ojo que
el que usa Omalizumab tiene un 60% de tasa de éxito, o sea habrá un 40% que será refractario.
Entonces en este paciente refractario que no responde, vas a tener que darle en el Perú,
Prednisona miligramos kilopeso, recién ahí está indicado usar corticoides sistémicos. Recién ahí
se usa Prednisona, no antes y ojo que no le estas quitando el inhalador, le sumo la Prednisona
al corticoide inhalado y además de agregarle el corticoide inhalado,

Teofilina funciona en fumadores con asma. El paciente generalmente responde bien al

tratamiento que recibió alguna vez, la aminofilina tiene una dosis de carga(es una dosis que varía
dependiendo si el paciente fuma o no, va entre 4 a 6 miligramos por kilo peso, máximo 200
miligramos de carga y de ahí va entre 0,4 a 0,6 kilo peso hora, pero se recomienda esa dosis kilo
hora juntarla en 4 horas y ponerla cada 4 horas, antes se ponía en infusión continua, pero se ha
demostrado que es mejor juntar la dosis de 4 horas y ponerle cada 4 horas esa dosis de 04 a 06
kilo peso hora, entonces calculas la dosis, la juntas y la pones cada 4 horas, pero tienes riesgo
de taquicardia, arritmia, obnubilación).

Vamos a obviar EPOC.

Cuando uno tiene un paciente con insuficiencia cardiaca, uno debe ver primero si hay sobrecarga
de volumen y si la hay debemos usar diuréticos, uno tiene que primero disminuir la precarga y
de ahí una vez que mejora el paciente, generalmente se usa de 20 a 40 miligramos de
Furosemida endovenosa, pero si está en edema agudo pulmonar se usa entre 40 a 80 de
Furosemida; si el paciente usaba Furosemida previamente se debe duplicar la dosis que usaba,
por ejemplo si viene una abuelita y toda Furosemida de 40 todos los días y está con edema
agudo de pulmón, deberás darle de 80 como mínimo. Y ahí evaluar el fondo si es HTA, si el
paciente tenía un elevado riesgo cardiovascular, si era coronario, fibrilador, obeso, enfermedad
renal, cada una de estas condiciones me puede indicar la medicación que debo añadirle, por
ejemplo en HTA los IECAs son fundamentales, cuando tienen elevado riesgo cardiovascular se
deben usar las estatinas y ver revascularización en general, en la fibrilación auricular es control
de frecuencia y anticoagulación(restituir el ritmo es importante pero cuando el paciente es
agudo o tiene bajo riesgo, el problema de la fibrilación auricular es que en la restitución de ritmo
uno puede equivocarse en el tiempo y si ustedes restituyen el ritmo a un paciente crónico sin
haberlo anticoagulado previamente, van a tener un buen infarto cerebral o embolismo
pulmonar, porque por lo general los pacientes con fibrilación auricular después de 48 horas
forman coágulos en la pared, entonces cuando ustedes restituyen el ritmo significa que
restituyen la sístole auricular y por esta sístole se van a desprender todos estos coágulos y los
disparan y esto es frecuente en el uso de Amiodarona, ojo que el uso de Amiodarona para
controlar ritmo tiene un riesgo que es que puede restituir el ritmo, o sea la sístole, hasta el 40%
de pacientes que usan Amiodarona pueden restituir la sístole auricular y eso hace que se
desprendan, por eso que cuando uno trata un paciente de este tipo, un fibrilador, uno tiene que
tener cuidado de hacer una buena ecocardio porque lo ideal es una ecocardio trasesofágica para
determinar que no tengan coágulos grandes, lo ideal también es hacer un buena historia para
ver si esto es o no es agudo y si no es agudo o no tienen la certeza mejor no se metan a restituir
porque si no van a trasformar a un paciente que todavía estaba bien a una secuela neurológica).

Entonces en la insuficiencia cardiaca uno tiene que fijarse si la fracción de eyección está
preservada (mayor o igual a 50) o si la fracción de eyección es baja (menor o igual a 40%), en
general un paciente con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada es un
paciente donde al inicio lo que uno hace es disminuir la precarga, eso se hace rápido,
generalmente se hace la primera semana, se puede hacer incluso con tabletas, usando el
diurético que ustedes quieran escoger como hidroclorotiazida, furosemida, pero recuerden que
el diurético es máximo una semana, entonces eso de darle al paciente un diurético de forma
permanente no debe ser, salvo en algunos casos que ya vamos a ver.

Entonces en un paciente con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección mayor de 50,
primero bajen la precarga nada más la primera semana, eso lo va aliviar un montón al paciente
de los síntomas y luego de bajar la precarga, que el paciente inicie IECAs o ARAII
fundamentalmente, no necesita más medicación, y cuidar todas las medidas higieno-dietéticas,
volumen no excesivo, sodio bajo, ejercicio, poco alcohol, etc. En este tipo de pacientes lo que
requieren principalmente es tratar la enfermedad de fondo. Manejar estatinas y reperfusión si
es coronario, control de frecuencia cardiaca y anticoagulación si es fibrilador, si es hipertenso
dar combinación de IECA más otros antihipertensivos si es necesario ahí si puedes mantener el
diurético en forma persistente o pueden sumarle un bloqueador de canales de calcio o
betabloqueadores si tiene arritmia de algún tipo. Pero por lógica si yo les preguntara, ¿Un
paciente con insuficiencia cardiaca, está con su IECA y tiene enfermedad coronaria no tratada,
qué es lo que más lo beneficiará? La revascularización.
Un paciente con insuficiencia cardiaca mayor de 50 pero con factores de enfermedad cardiaca
alto(dislipidemia, etc), le debo aumentar estatinas.

Un paciente con HTA, primero diuréticos, o sea la base es IECA, yo les voy a poner a todos o IECA
o ARAII pero ¿Qué le agrego? Le voy a agregar dependiendo a la enfermedad.

Un paciente con fibrilación auricular, debo controlar la frecuencia con betabloqueadores,

bloqueador de canal de calcio, o sea depende la droga que le haga mayor efecto, generalmente
usamos más betabloqueadores como el bisoprolol que es de elección o puedo controlarlo con
bloqueadores de canales de calcio tipo Diltiazem, va depender del tipo del paciente.

Restitución del ritmo: Si era un paciente agudo, lo cardiovertimos, no me refiero a cardioversión

eléctrica, lo cardiovertimos con droga o puede ser eléctrico, lo hicimos entrar en sinusal y debo
continuarlo con drogas que me mantenga el ritmo y eso generalmente son la propafenona,
procainamida, quinidina son drogas que veremos la próxima clase.

Pero en general para efectos del examen me interesa tenga bien claro por los menos dos
enfermedades que son clásicas ¿Cuáles son las enfermedades que más suman insuficiencia
cardiaca? La cardiopatía hipertensiva y cardiopatía coronaria. A la cardiopatía coronaria le
agrego tratamiento reperfusión(es lo primero) y antiagregación(Aspirina, clopidrogel), incluso
estatinas también puede estar. Y al hipertenso debo mantenerle el diurético, de preferencia
hidroclorotiazida, o sea ahí uso más tiazidas o incluso bloqueador de canal de calcio si es
moreno.

Paciente con fracción de eyección baja, acá si es perentorio bajar la precarga y tiene que bajarse
en la medida de lo posible, ojo que el que tiene fracción de eyección baja puede tener presión
límite, entonces ahí viene el problema, el manejo es fino, porque el uso de diuréticos acá va
depender mucho de la presión arterial, entonces la presión arterial va ser muy limitante, pero
tengo que bajar la precarga y tengo que mantenerlo con precarga baja, entonces el uso de
diuréticos acá si puede ser permanente en algunos casos, después el IECA definitivamente o el
ARAII tiene que estar ahí y se le va sumar vasodilatadores para la parte sintomática, entonces
estos pacientes usan generalmente nitritos con o sin hidralazina y betabloqueador cuando está
estable o sea el paciente estable ya debe usar betabloqueador siempre, entonces ¿La piedra
angular de este paciente es? El betabloqueador al final, cuanto más betabloqueador pueda usar,
mejor calidad de vida va tener el paciente con fracción de eyección baja. Carvedilol es el
betabloqueador de primera elección, suele venir en tabletas de 12.5 miligramos, 6.25
miligramos hasta 25 miligramos, la dosis tope es 25 cada 12, pero uno titula siempre desde la
más baja, recuerden que siempre se empieza con las dosis más baja 3.75, 6.25, entonces uno le
va dando la dosis más baja, la tableta de 12.5 uno la puede partir de 4 o la mitad como mínimo,
dependiendo a la frecuencia de base, ¿Qué tal si la frecuencia de base es 75? No tienes mucho
techo, la mayoría de estos pacientes son taquicardicos, tienden a hacer taquicardia, entonces te
da para darle, pero el problema es la presión también, recuerden que el betabloqueador no sólo
baja frecuencia sino también baja presión arterial. Entonces Carvedilol es de elección y
Bisoprolol es de elección en pacientes que tienen FA y en ancianos, es una sola dosis diaria, va
entre 2.5 a 10 miligramos en 24 horas. Y otro betabloqueador que se puede usar es el
metoprolol, pero lo solemos utilizar en coronarios el primer mes post infarto, o sea es más útil
en pacientes coronarios recientes, generalmente después del primer mes es preferible
cambiarlos a Carvedilol o Bisoprolol.

Si el paciente no mejora le puedo sumar el bloqueo de renina angiotensina aldosterona con

Espironolactona, entonces acá se usa la espironolactona en el de fracción de elección baja,
entonces le sumo, ya tengo bloqueado con IECA o ARAII pero tengo que bloquear la Aldosterona
y uso Espironolactona en dosis que generalmente van de 12.5 a 25 miligramos no más en 24
horas.

Los pacientes que tienen fracción de eyección menor de 25(paciente está sentado con disnea),
en estos pacientes adicionalmente a toda esta medicación, lo que me queda utilizar es darle
Furosemida oral o sea bajarle la precarga lo más que pueda, no hay mucha medicación que yo
pueda utilizar en estos pacientes. Ojo que todo esto es manejo de la insuficiencia cardiaca, no
estamos hablando del manejo de la enfermedad de fondo, se supone que si era un coronario ya
intentaron reperfundirlo o de repente ya no se puede reperfundir porque el miocardio ya está
muy dañado y probablemente el paciente tenga arritmias, un corazón de ese tipo ya tiene
muchas arritmias, entonces con este paciente que tiene menos de 25 de fracción de eyección,
hay que ponerle un Holter y evaluar la posibilidad de desfibrilador implantado, ese paciente va
hacer muerte súbita en cualquier momento.

Cuando tengan un paciente con desfibrilador implantado y grita, ya saben que tienen que
llevarlo al hospital para que le pongan Fentanilo y dejar que el desfibrilador siga funcionando.

El resincronizador ventricular que sólo lo usa el INCOR hasta el momento, la fibrilación más
frecuente por la cual cualquiera de ustedes va morir, es la taquicardia ventricular que termina
después haciendo una taquicardia ventricular sin pulso o una fibrilación ventricular; pero existen
las arritmias polimorfas por desincronización donde un ventrículo se contrae y el otro no,
entonces este tipo de arritmias se maneja con resincronizadores biventriculares. Estos son
aparatos que hoy en día se puede hacer telemonitoreo que se puede monitorear a distancia.

En EPOC lo que les tiene que quedar claro es que el tratamiento más importante es el abandono
del tabaquismo, no se hace en el país, no existen grupos de apoyo para dejar de fumar. El
medicamento de elección para estos pacientes es el bupropion que es un antidepresivo
imperfecto mixto y el nicotinomano debe usar chicle. Hay pacientes que tienen las dos cosas y
usaran bupropion y su chicle, los parches de nicotina han demostrado que la dosis fija no es lo
ideal, es preferible que el paciente maneje su dosis, el problema del parche es que maneja su
dosis fija, en cambio en el chicle maneja su dosis y puede utilizar cada vez menos chicle.

El paciente en general con EPOC, recordemos que tiene una relación VEF1/CVF menor de 0.7,
entonces el paciente que tiene más de 80% de VEF1, ese es leve; el paciente que tiene entre 50-
80% de VEF1 es moderado; el paciente que tiene entre 30-50% de VEF1 es severo y el que tiene
menos de 30% de VEF1 es grave. ¿Qué va usar estos pacientes? El leve no necesita usar nada,
excepto SABA cuando tenga síntomas, nada más; el paciente moderado debe usar en cada
exacerbación SABA e Ipratropio y a partir de acá el Ipratropio se convierte en medicamento
sintomático base que el paciente empieza a usar en forma progresiva, entonces puede ser
Ipratropio o puede ser Tiotropio, el Tiotropio es mejor al criterio del doctor Villar, el problema
es el costo, en severo se recomienda ya utilizar la combinación de LABA + corticoide inhalado o
sea la combinación clásica más usada es salmeterol con Fluticasona en forma horaria, o sea se
le va sumando y generalmente el paciente grave le va sumar a todo esto Prednisona, ya el
paciente grave requiere Prednisona, no va vivir mucho tiempo, requiere Prednisona porque hace
severos broncoespasmos, recuerden que todo este tratamiento no perpetua sobre la sobrevida
del paciente, ni mejora mucho la calidad de vida, va más a la parte sintomática, o sea el paciente
usando esto o no usando, su tiempo de vida va ser el mismo y sus complicaciones también. ¿Qué
es lo único que ha demostrado mejorar un poco? El oxígeno, miren que el de menos de 30 ya es
oxigeno dependiente por lo general ¿Cuándo debe usar oxígeno? Cuando tiene menos de 60 de
PO2, pero se ha visto que cuando el paciente usa precozmente el oxígeno por 16 horas diarias
disminuye hipertensión pulmonar, que es la principal causa de complicaciones y muerte. Es un
tema controversial porque todos los programas en el mundo quieren ahorrar.

Ahora tenga en cuenta que este es el manejo crónico ¿Cuáles son las exacerbaciones?
Recuerden que la mayor parte de los pacientes son bronquítico crónicos y estos pacientes hacen
infecciones recurrentes, entonces las exacerbaciones de los bronquíticos crónicos suelen ser con
broncoespasmo asociado a tos e incremento de secreciones, entonces el paciente requiere
como base ¿Cuál es el medicamento base en la exacerbación inicial? Inicialmente se usa
Amoxi/clavulánico ¿Cuál es la bacteria más comprometida? H. influenza, entonces
generalmente se convertura con Amoxi/clavulánico, inhaladores,etc. Pero cuando el paciente
hace exacerbaciones severas en etapa avanzada o cuando lo hace el paciente enfisematoso o
sea el paciente que hace retención de CO2 que no es frecuente, pero cuando el paciente hace
una exacerbación con hipercápnea necesita corticoides en dosis altas, metilprednisolona sino se
muere, entonces los pacientes que pasan agudamente de 60 de PCO2, son pacientes de mal
pronóstico, más de 60, entonces en esos pacientes debemos usar más ATB parenterales,
coberturar un poco más, coberturar ya atípicos, incluso pseudomona en algunos casos por el
uso constante de corticoides. El problema es cuando se usa corticoides en dosis bajas y por
tiempo prolongado ¿Cuál es el riesgo? El riesgo es que se colonizan con Aspergillus y hacen
aspergilosis invasiva, entonces cuando van a usar corticoides en estos pacientes que tienen CO2
alto, las dosis son casi de pulso, se usa 125 miligramos cada 8 horas en dosis altísimas, pero el
paciente sana con ATB, o sale o no sale, comienza a bajar el CO2, eso da buen pronóstico, no
baja el CO2, nunca se les ocurra meter a sus pacientes a ventilación mecánica, le van a hacer el
peor daño de su vida porque una vez que lo ingresas hasta el ultima día de su vida el paciente
va requerir de ventilación mecánica, ese es el gran problema, si quieres puedes meterle
ventilación no invasiva.

En ASMA cuando llegas a etapa refractario y no tiene IgE alto y tienes que usar solamente
Prednisona pero la alternativa en el mundo es anti-interlucina 5(Mepolizumab) pero ya hay
varios más aprobados. Al paciente refractario le doso su IgE y es alto entonces le doy
Omalizumab, pero si es normal el IgE entonces solamente me queda en el Perú usar Prednisona
1 miligramo/kilo, porque no hay Mepolizumab en Perú. Pero recuerden que los monoclonales
no son nada especiales, son inhibidores que van a bloquear principalmente al receptor o imitar
un receptor o bloquear la producción de un receptor, nada más.

El Montelukast se utiliza cuando se inicia el corticoide inhalado, pero se usa en los que tienen
historia de atopia, no hay que dosar nada, solo historia de atopia por ejemplo: rinitis alérgica,
dermatitis atópica, alergias alimentarias, migraña. Basta que tenga historia de atopia entonces
se puede beneficiar de Montelukast, en el persistente leve, que es donde se va iniciar el
corticoide inhalado siempre se recomienda paralelo a iniciar corticoide, la posibilidad de utilizar
antileucotrieno(Montelukast), una vez que funciona, lo mantienes. El montelukast se
recomienda generalmente iniciar en esta época que es estacional y tiende a hacer frio, la mayor
parte de estos pacientes ya saben que deben iniciar su Montelukast en esta época cuando
empieza a hacer frio, porque es un tratamiento de por lo menos 3 meses, a veces algunos lo
usan durante toda la época del frio y miren que hay pacientes que les ha cambiado la vida y
dicen que ya no tienen las crisis que tenían antes, entonces el que responde usa menos dosis de
corticoide inhalado o casi no usa, esa es la ventaja de probar Montelukast, pero el Montelukast
va funcionar si hay historia de atopia, en el Perú no es muy frecuente la historia de atopia.