Colecistitis

ANTECEDENTES

La presencia de cálculos en la vesícula biliar es tan antigua como el hombre. Se han descubierto
cálculos vesiculares en las momias egipcias que datan de más de 3 000 años antes de Cristo.

En Estados Unidos, se calcula que el 10%-15% de la población adulta padece de colelitiasis, y que
cada año, se diagnostican aproximadamente 800 000 casos nuevos y en países como Argentina y
Chile se calculan tasas similares a las de Estados Unidos, siendo Chile el país que tiene la
prevalencia más alta de litiasis biliar en el mundo :cerca de 44% de las mujeres y 25% de los
hombres mayores de 20 años de edad y Bolivia como países de alta incidencia, (15,7%); seguidos
de México con 14.3%, siendo en los hombres 8,5% y en las mujeres 20,5%.2, 6

EMBRIOLOGÍA

El primordio hepático aparece a la mitad de la tercera semana como una prominencia del epitelio
endodérmico en el extremo distal del intestino anterior. Esta prominencia llamada divertículo
hepático o yema hepática, está formada por células en rápida proliferación que penetran en el
tabique transverso es decir, en la placa mesodérmica situada entre la cavidad pericárdica y el
pedículo del saco vitelino. Mientras las células hepáticas continúan penetrando en este tabique, la
conexión entre el divertículo hepático y el intestino anterior (duodeno) se estrecha y forma el
conducto colédoco. Este forma una pequeña excrecencia ventral que origina la vesicula biliar y el
conducto cístico

ANATOMÍA

La vesicula biliar denominada también vesicula de la hiel o colecisto es un receptáculo

membranoso anexo al conducto excretorio de la bilis. Está situada en la cara inferior del hígado
inmediatamente por fuera del lóbulo cuadrado en una depresión ancha llamada fosilla cística, a su
nivel el peritoneo q reviste la cara inferior del hígado se separa en parte y aplicándose sobre la
cara libre de la vesicula fijándola sólidamente a la fosilla subyacente. La forma de la vesicula biliar
en las más de las veces es la de una pera, la longitud de la vesicula es de 8 a 10 cm su anchura de
35 a 40mm. En estado de distensión mediana la vesicula biliar contiene de 500 a 60 cm3 de bilis
pero sus paredes son muy extensibles y puede introducirse en su cavidad 150,200 y 250 cm3 de
agua y más todavía. Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto
hepático, de 2 a 3 cm de largo, el cual, a su vez, se combina con el conducto cístico para crear el
conducto biliar común (CBC) o colédoco. La vesícula biliar se encuentra rodeada de peritoneo
visceral y está en contacto con el píloro, duodeno, cabeza de páncreas y flexura hepática del
colon.

Se distinguen en la vesicula biliar 3 porciones, 1º

una porción inferior o fondo, 2º una porción media
o cuerpo, 3º una porción superior o cuello que se
continúa con el conducto cístico

a) Arterias.- proceden de la cística, esta

rama nace de la rama derecha de la
hepática
b) Venas.- las venas de la vesicula biliar se
dividen en 2 grupos: venas superficiales y
venas profundas
Las venas superficiales se originan en la
mitad inferior de la vesicula
Las venas profundas proceden de la
porción de la vesicula que está apoyada
en la fosilla cística
c) Nervios.- los nervios de la vesicula de la
hiel proceden del plexo solar

HISTOLOGIA

El epitelio está integrado de células cilíndricas altas de absorción con microvellosidades, su

mucosa limita en una capa de musculo liso, que representa la muscularis externa. Algunas fibras
de esta capa están dispuestas de manera circular y otras en forma longitudinal. Por fuera esta una
gruesa capa perimuscular o subserosa.

El vaciamiento de la vesicula es
desencadenado por una hormona
gastrointestinal

Las células enteroendocrinas de la

mucosa intestinal liberan la hormona
colecistocinina- pancreocimina en
reacción a la presencia de ácidos
grasos libres péptidos o aminoácidos
en el alimento parcialmente digerido
que llega al intestino. Dicha hormona
gastrointestinal de tipo péptido va por
el torrente sanguíneo a la vesicula y en
ella hace que se contraiga su musculo
liso con lo que expulsa bilis que llena al
intestino
FISIOLOGÍA

Formación y composición de la bilis

El hígado produce bilis de forma continua y se excreta a los canalículos biliares. El
adulto normal con una dieta promedio produce dentro del hígado 500 a 1 000 ml de
bilis al día.
Cuando el esfínter de Oddi está intacto, el flujo de bilis se dirige hacia la vesícula biliar.
La bilis se compone sobre todo de agua, electrólitos, sales biliares, proteínas, lípidos y
pigmentos biliares. El sodio, potasio, calcio y cloruro tienen la misma concentración en
la bilis que en el plasma o el líquido extracelular. Las principales sales biliares, colato y
quenodesoxicolato, se sintetizan en el hígado a partir del colesterol. Se conjugan en
ese sitio con taurina y glicina y actúan en la bilis como aniones (ácidos biliares) que el
sodio equilibra. El hepatocito excreta sales biliares a la bilis y favorece la digestión y
absorción intestinal de grasas.
Los principales lípidos que se encuentran en la bilis son colesterol y fosfolípidos que
se sintetizan en el hígado. La síntesis hepática de fosfolípidos y colesterol es regulada
en parte por la acción de los ácidos biliares. El color de la bilis se debe a la presencia
del pigmento diglucurónido de bilirrubina, que es el producto metabólico de la
descomposición de la hemoglobina y se encuentra en la bilis en concentraciones 100
veces mayores que en el plasma. Ya en el intestino, las bacterias la convierten en
urobilinógeno, una fracción del cual se absorbe y secreta hacia la bilis.
Función de la vesícula biliar
La vesícula biliar, los conductos biliares y el esfínter de Oddi actúan de manera
conjunta para almacenar y regular el flujo de bilis. La principal función de la vesícula
biliar es concentrar y almacenar bilis hepática y llevar la bilis al duodeno en respuesta a
una comida.

DEFINICIÓN

La Colecistitis es la inflamación de la vesícula

biliar ocasionada principalmente por cálculos
(litos) y con menor frecuencia por barro (lodo)
biliar, en raras ocasiones ninguna de estas
condiciones está presente
La colecistitis es una de las principales causas de
consulta en el servicio urgencias y en la consulta
externa de cirugía general
Por lo general, los pacientes experimentan dolor
abdominal que persiste durante más de 6 horas,
fiebre y náuseas.
En la mayoría de los casos, la ecografía puede
detectar signos de inflamación de la vesícula
biliar.
Se extirpa la vesícula biliar, en muchos casos
La colecistitis se puede presentar como:

COLECISTITIS ALITIASICA.- Se acompaña de mayor incidencia de complicaciones y se relaciona

con enfermedad aguda (p. ej., quemaduras, traumatismo, cirugía mayor), ayuno, hiperalimentación
que causa estasis vesicular, vasculitis, carcinoma vesicular o del colédoco, algunas infecciones
vesiculares (Streptococcus, Salmonella o Vibrio cholerae), pero en >50% de los casos no se
encuentra una explicación subyacente.

COLECISTITIS LITIASICA.- dolor provocado por cálculos biliares) pero es más grave y persiste
durante más tiempo: más de 6 horas y con frecuencia más de 12 horas. El dolor alcanza su
máximo después de 15 a 60 minutos, y luego se mantiene constante. Generalmente se localiza en
el cuadrante superior derecho del abdomen.

ETIOLOGÍA

En el 90% de los casos se encuentra asociada a colelitiasis aunque puede verse bilis de éxtasis y
bacterias, jugando un rol menor la irritación por jugo pancreático.

La colecistitis aguda alitiásica habitualmente se asocia a un mal vaciamiento de la vesícula biliar

como suele suceder en la inanición, cirugía mayor, nutrición parenteral y los traumatismos. Puede
aparecer en las enfermedades sistémicas tales como vasculitis, periarteritis nodosa, lupus
eritematoso sistémico, brucelosis sistémica, en el curso de una actinomicosis o en pacientes
inmunodeprimidos

90% se debe a litiasis; 10%, no. Se la resume con la nemotecnia de 4F:

 Female=sexo femenino
 Fat= obesidad
 Fertily=partos múltiples
 Forty=4ta década;

Los cuales se relacionan con niveles altos de progesterona y por lo tanto alteraciones en la
motilidad de la vesícula y vías biliares.

FISIOPATOLOGÍA

Esta obstrucción produce déficit del flujo venoso y

linfático, lo cual puede ocasionar una inflamación y
edema de la pared vesicular.
Si se mantiene el edema se lesiona la mucosa y se
comienzan a liberar enzimas, (fosfolipasas), que
descomponen a los fosfolípidos y producen
inflamación severa. La isquemia es de gran
importancia para explicar la necrosis de la pared

Formación de cálculos biliares

Los litos biliares resultan de la falta de solución de sólidos y se clasifican por su
contenido de colesterol en cálculos de colesterol o pigmento. Estos últimos pueden
clasificarse de modo adicional en negros o pardos. En países occidentales, alrededor de
80% de los cálculos biliares es de colesterol y 15 a 20% de pigmento negro. Los cálculos
de pigmento pardo sólo constituyen un
porcentaje pequeño
Cálculos de colesterol
Los cálculos de colesterol puros son raros y
constituyen menos de 10% del total de
cálculos.
Por lo general aparecen en la forma de
cálculos únicos grandes con superficies lisas.
Casi todos los otros cálculos de colesterol contienen cantidades variables de pigmentos biliares y
calcio, pero siempre más de 70% de colesterol por peso. Estos cálculos suelen ser múltiples, de
tamaño variable y pueden ser duros y facetados o irregulares, en forma de mora y blandos. Los
colores varían de amarillo blanquecino y verde a negro. Casi todos los cálculos de colesterol son
radiotransparentes. Sean de naturaleza pura o mixta, el acontecimiento primario común en la
formación de cálculos de colesterol es la saturación excesiva de bilis con colesterol.
CLASIFICACION

La colecistitis se clasifica como aguda o crónica.

1.- Colecistitis aguda

 Inflamación de la vesícula biliar.

 Emergencia abdominal más frecuente.
 Es más frecuente en el sexo femenino

La inflamación aguda de la vesícula

biliar en general se debe a la
obstrucción del conducto cístico por
cálculos. La concentración de la bilis
obstruida puede ser de importancia
para producir la inflamación. No
siempre hay bacterias, pero la
inflamación aguda de la vesícula
también puede ser debida a invasión
bacteriana, pueden encontrarse
bacilos del colon enterococos
estreptococos estafilococos y otros

En más de la mitad de los pacientes

en los que se practica una colecistectomía temprana por colecistitis aguda no complicada se
comprueba contaminación bacteriana secundaria. En la colecistitis aguda, la pared de la vesícula
biliar se torna notablemente gruesa y rojiza con hemorragia subserosa.

La mucosa puede mostrar hiperemia y necrosis en placas. En casos graves, alrededor de 5 a 10%,
el proceso inflamatorio progresa y conduce a isquemia y necrosis de la pared de la vesícula biliar.
Con mayor frecuencia se desaloja el cálculo biliar y se resuelve la inflamación.

Cuando la vesícula biliar permanece obstruida y sobreviene una infección bacteriana secundaria,
se presenta una colecistitis gangrenosa aguda y se forma un absceso o empiema dentro de la
vesícula biliar. Rara vez se perforan las áreas isquémicas. La perforación suele contenerse en el
espacio subhepático por el epiplón y órganos adyacentes.

Presentación clínica

El paciente tiene fiebre y se queja de anorexia, náuseas y vómitos de tipo gástrico y/o bilioso En el
examen físico hay casi siempre hipersensibilidad y defensa en el cuadrante superior derecho.
Dolor en zona vesicular Irradiación a dorso y hombro derecho tipo cólico, espasmódico y de tipo
opresivo, en caso de su aproximación al peritoneo el signo de Blumberg estará positivo. En
 ocasiones se palpa una masa, la vesícula biliar
y el epiplón adherido, es característico de la
colecistitis aguda un signo de Murphy. Por lo
regular hay leucocitosis leve a moderada (12
000 a 15 000 células/mm3). Sin embargo,
algunos sujetos pueden tener un recuento
leucocítico normal. Las químicas séricas
hepáticas son normales, pero es posible que
haya un aumento leve de la bilirrubina sérica,
menor de 4 mg/ml, junto con un incremento
discreto de la fosfatasa alcalina,
transaminasas y amilasa. La ictericia grave
sugiere cálculos en el colédoco u obstrucción
de los conductos biliares En individuos adultos de edad mayor y en quienes padecen diabetes
mellitus, la colecistitis aguda puede presentarse en forma sutil y ocasionar un retraso del
diagnóstico. En estos enfermos es más elevada la incidencia de complicaciones y también tienen
una tasa de mortalidad cerca de 10 veces mayor comparada con la de pacientes más jóvenes y
sanos.

2.- Colecistitis crónica

Alrededor de dos tercios de los pacientes

con colelitiasis presentan colecistitis
crónica, caracterizada por ataques
recurrentes de dolor, El dolor se presenta
cuando un cálculo obstruye el conducto
cístico e induce un incremento progresivo
de la tensión en la pared de la vesícula
biliar. Las alteraciones
anatomopatológicas son variables, desde
una vesícula biliar al parecer normal con
inflamación crónica mínima en la mucosa,
hasta una vesícula biliar encogida, no
funcional, con fibrosis transmural notable y adherencias a estructuras cercanas.

La pared vesicular esta engrosada la mucosa puede estar atrófica o contener formaciones
hiperplasica, a veces hay ulceraciones: en algunos casos la pared engrosada contiene placas
calcificadas. La inflamación a menudo no se limita a la vesicula sino que se extiende hacia el
conducto cístico y hacia el colédoco

Presentación clínica.

El principal síntoma relacionado con litos biliares sintomáticos es el dolor, que es constante y
aumenta de intensidad durante la primera media hora y de manera característica dura 1 a 5 h. Se
localiza en epigastrio o cuadrante superior derecho y con frecuencia se irradia a la parte superior
de la espalda del mismo lado o entre las escápulas. El dolor es muy intenso y se presenta de forma
súbita, habitualmente por la noche o después de una comida grasosa. Suele acompañarse de
náuseas y algunas veces vómitos. El dolor es episódico. El paciente sufre ataques discretos de
dolor, entre los cuales se siente bien. El examen físico revela hipersensibilidad leve en el cuadrante
superior derecho durante un episodio de dolor. Si el enfermo no tiene dolor, el examen físico no
suministra datos relevantes. Los valores de laboratorio, como recuento leucocito y pruebas de
función hepática, son normales en pacientes con cálculos biliares no complicados.

Es común una presentación atípica de la colelitiasis. En personas con un cuadro atípico deben
buscarse otros padecimientos que causan dolor en abdomen alto, incluso cuando existen cálculos
biliares. Si el dolor dura más de 24 h, debe sospecharse un cálculo impactado en el conducto
cístico o colecistitis aguda (véase más adelante). Un cálculo impactado da lugar a lo que se conoce
como hidropesía de la vesícula biliar. Se absorbe la bilis pero el epitelio de la vesícula biliar no deja
de secretar moco y se distiende este órgano con material mucinoso. Por lo regular está indicada
una colecistectomía temprana a fin de evitar complicaciones

COMPLICACIONES:

Coledocolitiasis

Colangitis

Pancreatitis

Cáncer de vesícula biliar

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