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I. INTRODUCCIÓN
Esperar la aparición de sintomatología para hacer el diagnóstico de ERC puede retrasar el inicio
de un tratamiento oportuno que evite o retarde la progresión a etapas avanzadas de la
enfermedad.
El momento, tipo de intervención y pertinencia de las acciones preventivas en salud renal estarán
determinados por la edad, condición clínica, comorbilidades y etapa de la ERC. Al respecto, la
participación activa del paciente en la toma de decisiones en relación con su enfermedad,
además de un deber ético, juega un importante papel en la continuidad y adhesión al tratamiento
y tiene un impacto positivo en los resultados esperados. Resulta, por tanto, mandatorio que el
equipo médico nefrológico entregue información oportuna y completa sobre el diagnóstico,
pronóstico y opciones de tratamiento al paciente y su familia.
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Los objetivos de cada estrategia son diferentes para cada etapa de la ERC y se requiere un
abordaje multidisciplinario que incluya la participación de otros profesionales de la salud
(nutricionistas, asistentes sociales, psicólogos, etc.). Las acciones de prevención primaria están
destinadas a la pesquisa, educación y promoción de los estilos de vida saludable, así como a
tamizar y tratar personas con factores de riesgo susceptibles de desarrollar ERC, p. ej.: diabetes
mellitus, hipertensión arterial, obesidad, enfermedad cardiovascular, etc. La prevención
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II. ROL DEL LABORATORIO CLÍNICO EN EL DIAGNÓSTICO, ESTRATIFICACIÓN Y
SEGUIMIENTO DE LA ERC
La ERC se define por disminución de la función renal y/o la alteración de la estructura renal por
más de tres meses, independiente de la etiología.
El gran aporte de esta definición radica en que el diagnóstico de ERC no requiere, en la mayoría
de los casos, especialistas ni exámenes sofisticados. Son suficientes una historia clínica
completa, centrada en buscar factores de riesgo y, de acuerdo a la definición ya señalada, una
muestra de sangre que mida la creatinina sérica, más otra, de orina, para pesquisar albuminuria
o proteinuria. En cada una de las cinco etapas de la ERC, la medición de la función renal, en
conjunto con la albuminuria/proteinuria, son los pilares del diagnóstico, estratificación,
monitorización del tratamiento y evaluación del riesgo cardiovascular.
Considerando el importante papel que juegan los exámenes para medir la función renal y la
albuminuria/proteinuria, se presentan a continuación conceptos y recomendaciones básicas para
una adecuada interpretación de ellos en la práctica clínica.
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Los siguientes enunciados resumen los consensos y recomendaciones propuestos por las
sociedades científicas de nefrología en el mundo:
b) La uremia/BUN no son un buen índice para evaluar la función renal, porque son
influenciados por la dieta y el estado de hidratación.
c) La creatinina plasmática ha sido la sustancia endógena más utilizada para estimar el FG.
Sin embargo, no se recomienda su uso aislado para evaluar la función renal, porque el
valor es afectado por factores como la edad, sexo, raza, dieta, tamaño corporal, algunas
drogas y por la técnica de laboratorio.
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i) Se debe tener presente que el desarrollo de las ecuaciones está basado en datos de
pacientes con ERC estudiados en países desarrollados y que no existe suficiente
validación con datos de población latinoamericana.
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- Se recomienda reconfirmar el resultado con un nuevo examen, al menos un mes
después, y realizar una evaluación renal complementaria.
o) Sin embargo, para poder utilizar la ecuación CKD-EPI se requiere que la determinación
de creatinina se realice con trazabilidad adecuada al método de referencia de
espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS). Se recomienda consultar en el
laboratorio clínico local qué modalidad utilizan para medir la creatininemia. Si está referida
(IDMS), se puede usar la ecuación CKD-EPI, de lo contrario, se debe continuar utilizando
la ecuación MDRD-4. Se considera que CKD-EPI debería sustituir progresivamente a las
ecuaciones anteriores, en la medida en que más laboratorios utilicen la creatinina
estandarizada IDMS.
p) Existen aplicaciones gratuitas para celulares donde es posible acceder a las ecuaciones
MDRD-4 y CKD-EPI, para realizar un cálculo rápido del FG estimado, p. ej.: MedCalc;
Qx-Calculate.
Asimismo, hay sitios web donde es posible realizar cálculos en línea, p. ej.:
www.senefro.org/modules.php?name=nefrocalc y www.nephromatic.com/egfr.php
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Tabla 1. Situaciones clínicas en las cuales la estimación del FG
mediante el uso de ecuaciones es inadecuada
MEDICIÓN DE ALBUMINURIA/PROTEINURIA
En condiciones normales, un individuo sano elimina por la orina entre 40-80 mg de proteína/día,
de los cuales, aproximadamente, 10-15 mg corresponden a albúmina. En la ERC secundaria a
diabetes, hipertensión arterial o glomerulopatías, causas más frecuentes de ERC en el adulto, la
albúmina es la proteína predominante en orina.
La cinta urinaria reactiva (dipstick) estándar es un marcador cualitativo de proteinuria, que sólo
detecta albuminuria cuando alcanza concentraciones mayores a 30 mg/dl (300-500 mg/día).
Sin embargo, se describe que ya en niveles menores existiría mayor riesgo de progresión de la
ERC, morbimortalidad cardiovascular y mortalidad, en general, especialmente en poblaciones de
riesgo alto, como son los diabéticos e hipertensos. Se requiere, por tanto, en esta población en
riesgo, pesquisar albuminuria con métodos que permitan detectar concentraciones menores.
Las últimas guías KDIGO 2012 recomiendan prescindir del uso de términos como
microalbuminuria (30-300 mg/día) o macroalbuminuria (>300 mg/día) y emplear el término
albuminuria o excreción urinaria de albúmina y el valor absoluto de la RAC en orina aislada,
expresado en mg/g.
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a) Para la pesquisa de proteinuria, se recomienda utilizar la tira reactiva estándar en una muestra
de orina aislada, de preferencia, la primera orina de la mañana.
b) Las tiras reactivas son métodos aceptables de detección, por su alta especificidad y
sensibilidad, pero indican únicamente concentración de proteínas, que está influida por el
volumen urinario y la hidratación. Es una medición cualitativa, que reporta positivo tan sólo
desde una proteinuria > a 300 mg/día.
c) Si la tira reactiva resulta positiva para proteína (1 o más +), se debe confirmar mediante prueba
cuantitativa.
e) Si la tira reactiva resulta negativa para proteína y se está evaluando a personas con factores
de riesgo susceptibles de desarrollar ERC (diabetes, HTA, etc.), se recomienda utilizar la
Razón Albuminuria/Creatininuria (RAC), en orina aislada para pesquisar niveles de albúmina
bajo el umbral de detección de la tira reactiva (no se requiere recolección de 24 h) (Tabla 2).
f) Si hubiera disponibilidad de tira reactiva específica para albuminuria y ella fuera (+), se
recomienda, igual, realizar una prueba cuantitativa (RAC).
h) En pacientes con ERC y proteinuria significativa (por ejemplo, RAC >300-500 mg/g), se debe
continuar la monitorización con RPC, por su menor costo y porque, a medida que se
incrementa la proteinuria, especialmente en síndrome nefrótico, la RAC es menos sensible.
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j) La pesquisa de albuminuria o proteinuria elevada requiere, siempre, descartar otras causas
que puedan aumentar transitoriamente esta excreción, como infecciones urinarias, ejercicio
físico, fiebre, o insuficiencia cardíaca.
Referencias
1. Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group, “KDIGO 2012 Clinical Practice
Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease”. Kidney
International 3 (2013):1-150.
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2. A. Martínez-Castelao et al. Documento de consenso para la detección y manejo de la
Enfermedad Renal Crónica”. Nefrología. 2014;34(2):243-62. RECOMENDADA
3. NICE Clinical Guideline. Chronic kidney disease early identification and management of
chronic kidney disease in adults in primary and secondary care. Issued: July 2014.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg182
4. Manuel Gorostidi et al. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías
KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Nefrología.
2014;34(3):302-16. RECOMENDADA
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