ACFrOgCHB3fD-aMperpAApJcO46KzZo4ZMKoQCmA9lM4M5BrO3BA8ZNK v1254MstHJ9ITUFms9CrlZpFLXy7NYfeVXIPul1BlbOq4MGMfIFEZO4BO7Q86UiBeUfJME

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RSUD RAA
SOEWONDO PATI TENTANG

PEDOMAN PENYELENGGARAN
PELAYANAN REKAM MEDIS DI
RSUD RAA SOEWONDO PATI
NOMOR :
TANGGAL :
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol
rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan
pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala
iblis. Ia mengarang 36 – 42 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada
abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga
kemudian dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus saat ini disimpan di New
York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di
Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM,yang kemudian dijual pada seorang
archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai
Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di
Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat
mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna
Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain
kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah
Barat Athena.
RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca
oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma
adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri
(pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan
rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai
majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah
tersebut digunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh
Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan
rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta
dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek
menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi
tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter - dokter yang beragama Islam dan praktek
di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 - 925 SM,
yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan
penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku
pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama
yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980 - 1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber - sumber
kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis
yang baik.

Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal - hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai
membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya.
Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.
Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah
dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah
sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari
28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian
pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui
pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang
keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan
Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas
segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan
nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua
(Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas
segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi
medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik
pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah
sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun
1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun
1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka
memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan
bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog
pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden
pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli
medical record pertama di rumah sakit.

Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter / rumah sakit di negara -
negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan
diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk
perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter
kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56
membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small
Hospital“ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit
23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang
lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM
dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga
harus disusun dengan sebaik - baiknya dan catatan medis inilah yang kita
namakan dengan Rekam Medis. Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di
Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum
dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan
masih tergantung pada selera pimpinan masing - masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps.3
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master
plan) yang baik, maka setiap rumah sakit :
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang
telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat

berjalan dengan baik. Pada tahun 1972 - 1989 penyelenggaraan rekam medis
belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes Nomor
749a/Menkes/Per/XV/1989 tentang rekam medis/medical record yang merupakan
landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat
dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes Nomor
749a/Menkes/Per/XV/1989 tersebut disebutkan bahwa hal - hal tehnis yang belum
diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur
Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22
tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit
dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991
tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit yang diatur dalam Permenkes
No.269/Menkes/PER/III/2008, BAB III pasal (5) tentang tata cara penyelenggaraan
rekam medis.
B. Tujuan Pedoman
Pedoman ini bertujuan agar dijadikan acuan bagi seluruh dokter, dokter gigi
dan seluruh tenaga kesehatan RSUD RAA Soewondo Pati dalam melaksanakan
ketentuan tentang pelayanan rekam medis.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Rekam Medis RSUD RAA Soewondo Pati meliputi
managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk
menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya

pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang
pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan
nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif
dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR). Sebagai falsafah Subbag
SIM dan Rekam Medis yaitu Berkas Rekam Medis memenuhi : Administrasi,
Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumentasi dan Sistem Informasi yang Akurat
dan Tepat.
2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes
Nomor 269/Menkes/PER/III/2008).
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan - akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya
sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah
sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya
sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam
medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik
di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSUD

RAA Soewondo Pati. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RSUD RAA
Soewondo Pati akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit.
4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.dalam
rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan melalui
kegiatan audit medis, manajemen risiko klinis serta keamanan /
keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan
tanda bukti untuk menegakkan keadilan, Rekam Medis adalah milik Dokter
dari Rumah Sakit sedangkan isinya yang terdiri dari Identitas Pasien,
Pemeriksaan , Pengobatan, Tindakan dan Pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien adalh sebagai informasi yang dapat dimilik oleh
pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku (
UU Prakti Kedokteran RI No. 29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat ( 1 ) ,
Penjelasan ).
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya
mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan-
tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani
perawatan di rumah sakit,oleh karena itu penggunaan sistem teknologi

komputer didalam proses penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan
sekali untuk diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan / referensi di bidang profesi
pendidikan kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dapat diaplikasikan
penerapannya didalam penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis
yang cukup efektif dan efisien. Pendokumentasian data medis seorang
pasien dapat dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan yang
telah ditetapkan.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan
kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit
.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan.
D. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSUD RAA Soewondo Pati
yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Admission
Disebut admitting office, yang berfungsi menerima pasien untuk dirawat di
rumah sakit.
4. Registrasi
Kegiatan penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap serta
gawat darurat.
5. Tracer
Adalah surat permintaan peminjaman rekam medis, berbentuk formulir yang
berisi nama pasien dan nomor rekam medis, nama unit kerja, nama peminjam
6. Out guide
Disebut petunjuk keluar adalah suatu alat untuk mengawasi penggunaan rekam
medis. Out guide ini dilampiri dengan tracer diletakkan sebagai pengganti
dimana rekam medis dikeluarkan dari rak penyimpanan.
7. ICD-X
Singkatan dari International Statistical Classification of Diseases and related
health problem Revision X adalah sistim klasifikasi yang komprehensif dan
diakui secara internasional. Yang berfungsi sebagai sistem klasifikasi penyakit
dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk kepentingan informasi statistik
morbiditas dan mortalitas.
8. Kartu Identitas Berobat

Adalah kartu identitas pasien yang digunakan bilamana pasien yang
memilikinya berobat kembali. Kartu berobat minimal berisi Nomor Rekam Medis
dan nama pasien. Digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam
medisnya.
E. Landasan Hukum
Penyelenggaraan Rekam Medis di RSUD RAA Soewondo Pati mengacu
pada ketentuan-ketentuan sebagai landasan hukum sebagai berikut:
1) Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun
1963 No. 78).
2) Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
3) Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4) Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis
dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada
pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah
ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui
peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5) Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis
merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga
medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di
dalam penyelenggaraan rekam medis.
6) SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
7) Permenkes RI No 575/Men.Kes/PER/IX/1989 tentang Persetujuan
Tindakan Medis.
8) Permenkes RI No 269/ Men.Kes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
9) Permenkes RI No 290/ Men.Kes/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
10) Permenkes RI No 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Perekam
Medis
1. Aspek Persyaratan Hukum
10

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum seperti yang
tercantum dalam Permenkes Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 yaitu :
1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.
2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi
elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Dan sesuai dengan Permenkes No.749a/MENKES/XII/1989, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen YanMed Nomor 78/YanMed/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di rumah
sakit adalah :
1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit.
2) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
3) Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.
4) Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
5) Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit.
6) Dalam hal Dokter Utama Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) tidak dapat
melaksanakan tugas sebagaimana mestinya, maka DPJP utama harus
menunjuk DPJP pengganti yang sekaligus mengisi berkas rekam medis
pasien.
2. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan
rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa
berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis
berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain
pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat
riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam
medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien
oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di
rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini telah di atur dalam Permenkes
11

No.269/Menkes/PER/III/2008 Pasal 2 tentang Kepemilikan Rekam Medis yang
berisi :
1. Berkas rekam medis milik sarana kesehatan.
2. Isi rekam medis merupakan milik pasien.
3. Isi rekam medis sebagai mana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk
ringkasan rekam medis.
4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat
diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau oleh orang yang diberi
kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak.
Mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam
medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah
sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya
upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
ruang penyimpanan rekam medis, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan Kasubbag SIM dan Rekam Medis, yang peraturannya
digariskan oleh Direktur rumah sakit.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu - waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul - betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan
dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas
atau pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai
prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang
kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat
memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien
12

untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter
yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit
serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila
dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih
terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan
dilegalisir (ditandatangani oleh Sekretariat) halaman - halaman yang difotocopy
tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat
bahwa rumah sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat
pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan - badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka
tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian
umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun
bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud /
kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah / badan yang berwenang yang
secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara
khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada
pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak
rumah sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam
medis. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum
sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang
yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam
medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien
dirawat dan sesudah pasien pulang.
3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Sesuai dengan Permenkes
No.269/Menkes/PER/III/2008 yang terdapat dalam BAB IV Pasal (10) tentang
Penyimpanan, Pemusnahan, dan Kerahasiaan yang berisikan :
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya
oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
13

2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum
c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang -
undangan;
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan.
Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran data didalam rekam medis sesuai dengan kode etik kedokteran
dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
1. Informasi Yang Mengandung Nilai Kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan
pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak - pihak yang
tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun
begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien
kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter
yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan
kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan
pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
2. Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan :
14

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam
medis rawat jalan maupun rawat inap.
Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosis akhir pasien
mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan
kepada pihak - pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas
tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas rumah
sakit lainnya harus berhati - hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun
dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien
tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien
adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata
dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan
Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud mengganggu. Oleh
kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien
dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 yaitu mengenai
wajib simpan rahasia kedokteran. Dengan adanya peraturan pemerintah itu
maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan
tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan meyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1
ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78)
15

b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Kedokteran

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
terhadap pasien.
Di RSUD RAA Soewondo Pati hal mengenai keputusan pasien (atau
wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan
persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam
bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa
yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah
informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau
akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang
syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka
pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila
ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat
pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi
persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin
rumah sakit dan pengobatan medis umum.
16

b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus
diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dan diatur juga pada Peraturan Pemerintah No.
290/MENKES/PER/III/2008 BAB IV Pasal (14) tentang Ketentuan Pada Situasi
Khusus;
a. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (withdrawing/withholding
life support) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan kepada
keluarga terdekat pasien.
b. Tindakan penghentian / penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat
pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah keluarga
mendapat penjelasan dari tim dokter yang bersangkutan.
c. Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diberikan secara
tertulis.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi
garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan
keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan
keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien,
apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien
atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak
untuk mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi
untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam
hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti
tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah
otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
17

a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat
tanda tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi
ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya
harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk
didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini
selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus
memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda
tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi
pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk
segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit
harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan
resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak
tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya
kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh
negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga
kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa
berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan
laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam
Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu
dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut
disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.
5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus
mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari
rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak
ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang
pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping
itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain
yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan
lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi
faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat
bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar
kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah
18

dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh
karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga
bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk
mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah
kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam
medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi
rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien
yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi
patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani
oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan,
untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan
belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat
ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya
ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.
Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan
asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam
rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di
rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat
kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan.
Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa
asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus
mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas
rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan
harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan
formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat
pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite
Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian
informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut
disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau
19

organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis
untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman
kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi kesehatan pasien harus dijaga sebagai rahasia.
2. Secara umum dapat dikatakan bahwa menjaga sebagai rahasia berarti
bahwa mengungkapkan identitas maka tidak boleh mengungkap data
medisnya, dan sebaliknya bila mengungkap data medis maka tidak boleh
mengungkap identitasnya.
3. Sarana kesehatan tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan
rekam medis dengan cara yang membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika sarana kesehatan itu sendiri akan menggunakannya untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
4. Dokter yang merawat pasien beserta timnya setiap saat dapat mengakses
informasi kesehatan pasien tersebut dalam rangka melaksanakan
pekerjaannya. Di dalam rumah sakit pendidikan, residen dan co-ass juga
memiliki hak akses tersebut untuk kepentingan pendidikan, pelayanan dan
penelitian.
5. Pasien yang menginginkan informasi kesehatannya secara tertulis harus
mengajukan permohonan tertulis yang ditujukan kepada dokter yang
merawatnya atau pimpinan rumah sakit.
6. Dalam hal pasien yang tidak kompeten maka permohonan dapat di ajukan
oleh walinya.
7. Informasi kesehatan pasien di serahkan kepada pasien dalam bentuk
keterangan (resume) medis dengan pengesahan berupa paraf, tanggal,
dan stempel rumah sakit.
8. Rekam Medis asli tidak diperkenankan di bawa keluar Rumah Sakit atau
sarana kesehatan.
9. Rumah Sakit atau dokter bukan yang merawat pasien tidak diperkenankan
mengakses rekam medis pasien tanpa persetujuan atau kuasa pasien.
10. Pihak lain selain pasien hanya dapat meminta informasi kesehatan pasien
dengan persetujuan pasien meskipun ia merupakan majikan atau
membayar pelayanan medis pasien. Permohonan harus tertulis dan di
lampiri dengan bukti persetujuan pasien.
20

11. Persetujuan atau kuasa pasien harus jelas mencantumkan informasi
kesehatan mana yang disetujui, kepada siapa persetujuan/kuasa tersebut
di berikan, hingga kapan kuasa tersebut berlaku dan kapan kuasa tersebut
di tanda tangani.
12. Dokter atau tenaga kesehatan lain yang memerlukan informasi kesehatan
pasien untuk kepentingan penelitian, atas ijin pimpinan sarana kesehatan
dapat mengakses rekam medis pasien tanpa memerlukan persetujuan
pasien. Dalam hali ini maka identitas pasien harus di kaburkan.
13. Khusus tentang informasi kesehatan hasil dari suatu pengujian kesehatan
dapat di berikan kepada pihak peminta pengujian kesehatan.Persetujuan
tertulis terperiksa agar di mintakan pada saat pemeriksaan akan di lakukan.
14. Aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, dapat meminta
secara tertulis informasi kesehatan pasien tanpa memerlukan persetujuan
pasien.Dalam hal ini sarana pelayanan kesehatan akan menyerahkan foto
copy rekam medis yang disahkan.
15. Informasi kesehatan dalam bentuk visum et repertum hanya diberikan
kepada institusi penyidik yang memintanya secara resmi.
16. Pada anak yang diadopsi, orang tua lama kehilangan haknya untuk
mengakses informasi kesehatan anak sejak ia diadopsi, namun tetap atas
informasi kesehatan anak sebelum diadopsi orang tua baru.
17. Pada anak yang diadopsi, orang tua baru pada dasarnya tidak berhak
mengakses informasi kesehatan anak sebelum ia diadopsi, kecuali atas
pertimbangan dokter dan informasi kesehatan tersebut diperlukan untuk
kepentingan kesehatan anak.Orang tua asli tidak diperkenankan
mengakses informasi tentang orang tua baru si anak yang diadopsi.
18. Pada anak yang diadopsi, anak dapat mengakses rekam medisnya, baik
sebelum maupun sesudah adopsi, namun tidak diperkenankan mengakses
informasi tentang orang tua aslinya.
19. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit
mengijinkan.
20. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh
ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh
21

dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang
akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-
raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis
dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi
mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien
yang mempunyai kepentingan yang syah).
21. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
22. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
23. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam
medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
24. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam
hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
25. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
26. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
Pemberian informasi tentang isi rekam medis telah diatur dalam
Peraturan Pemerintah No. 290/MENKES/PER/III/2008 BAB IV Pasal (11)
kepada pihak lain:
1. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
2. Pimpinan sarana kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara
tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa ijin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
22

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu
hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka
waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya,
senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis
disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan
administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah
catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di
rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin
penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen
resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa
rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai,
maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang
memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara
pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia
meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam
medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi
dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat
fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata
Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis
atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan
pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan
perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis
adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
23

Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis
kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan
pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua
rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang
dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak
sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada
pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala
Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab/kepercayaan khusus di
rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus
ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika
diminta.
24

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu

kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber - sumber tersebut
seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah
orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya menusia di Subbag Rekam Medis RSUD
RAA Soewondo Pati adalah sebagai berikut :
Tabel 1. Kualifikasi Tenaga

Subbag SIM & Rekam Medis RSUD RAA Soewondo Pati
KUALIFIKASI TENAGA
YANG
NAMA JABATAN Pelatiha
Pend. Formal DIBUTUHKA
n N
Kasubbag SIM & Rekam Medis Min Sarjana
> 30 jam 1 Orang
Kesehatan
Koordinator Pelayanan Rekam Min DIII Rekam
> 30 jam 1 Orang
Medis Medis
Penanggung jawab Admission Min DIII Rekam > 30 1 Orang
& Registrasi Medis Jam
25

Pelaksana Admission & Min SLTA > 30
28 Orang
Registrasi Jam
Pelaksana Pengolahan RM Min SLTA > 30
13 Orang
Jam
Koordinator Pelayanan SIM RS Min Sarjana > 30
1 Orang
Komputer Jam
Pelaksana SIM RS Min DIII Komputer > 30
9 Orang
Jam
Jumlah 54 Orang
Pelatihan yang dibutuhkan untuk yang sudah memiliki pendidikan formal DIII
Rekam Medis adalah sesuai dengan standar profesi perekam medis dan informasi
kesehatan rekam medis, terhadap 7 kompetensi perekam medis yaitu:
1. Klasifikasi dan kodifikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan
kesehatan dan tindakan.
2. Aspek hukum dan etika profesi.
3. Manajemen rekam medis dan informasi kesehatan.
4. Menjaga mutu rekam medis.
5. Statistik kesehatan
6. Manajemen unit kerja, manajemen informasi kesehatan/ rekam medis.
7. Kemitraan profesi
Sedangkan pelatihan terhadap pelaksana admision dan registrasi diharapkan
lebih kearah pelayanan langsung kepada pelanggan (pasien dan keluarga) karena
diposisikan sebagai penerima pasien dan keluarganya yang membutuhkan
pelayanan informasi dan pendaftaran pasien. Diantaranya harus mampu
berkomunikasi yang santun dan efektif, menjalin hubungan yang baik dan diterima
semua pihak, kepribadian yang menarik. Disamping memahami dan menjalankan
kegiatan pendaftaran pasien sesuai prosedur yang ditetapkan. Pelatihan yang
harus dimiliki diantaranya:
1. Komunikasi efektif
2. Human Relation
3. Kepribadian
4. Sistem pendaftaran, penamaan dan penomoran rekam medis pasien.
1. Pengembangan Staf Dan Program Pendidikan.

a. Program orientasi.
Program orientasi bagi pegawai baru di Subbag SIM & Rekam Medis
diberikan orientasi pengelolaan rekam medis sepintas, yang meliputi :
1) Penerimaan pasien
26

2) Pengolahan / pemrosesan berkas rekam medis
3) Penyimpanan berkas rekam medis
4) Pengambilan kembali berkas rekam medis
5) Statistik kesehatan rumah sakit.
b. Program Pengembangan Staf.

Program pengembangan staf di Subbag SIM & Rekam Medis adalah :
1) Mengikuti Pelatihan-pelatihan tentang Rekam Medis & Informasi
Kesehatan
2) Mengikuti Pendidikan formal tentang Rekam Medis & Informasi
Kesehatan
3) Mengikuti Seminar-seminar tentang Rekam Medis & Informasi
Kesehatan
c. Pelatihan yang dibutuhkan staf SIM yang sudah memiliki pendidikan

formal DIII Komputer/S1 TI antara lain :
1) Sistem jaringan komputer
2) Pemrograman dasar
3) Pemrograman lanjutan
B. Distribusi Ketenagaan
Sumber daya manusia di Subbag SIM dan Rekam Medis RSUD RAA
Soewondo Pati berjumlah 38 orang dan sesuai dengan struktur organisasi Subbag
SIM dan Rekam Medis yang dibagi koordinator pelayanan rekam medis dan
koordonator pelayanan Informasi Teknologi.
Subbag SIM dan Rekam Medis RSUD RAA Soewondo Pati dikepalai oleh
seorang Sarjana Kesehatan, Magister Kesehatan yang sudah berpengalaman 12
tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian tenaga Instalasi rekam medis
adalah sebagai berikut :
27

Tabel 2. Distribusi Tenaga Pengelolaan Rekam Medis
Waktu Jml
KEGIATAN KEMAMPUAN
Kerja Org
Penyimpanan dan
Manajemen Rekam Medis 1 Shift 2
Peminjaman Rekam Medis
Perencanaan Logistik, Distributor
Logistik Rekam Medis 1 Shift 1
Logistik Rekam Medis
Evaluator Rekam Medis Analisis Mutu Rekam Medis 1 Shift 1
Assembling Manajemen Rekam Medis 1 Shift 2
Kode Penyakit Coder dan Operasional komputer 1 Shift 1
Statistik Kesehatan & Manajemen Rekam Medis
1 Shift 3
Pelaporan Statistik Rumah Sakit
Manajemen Rekam Medis
Korespodensi Pelayanan Surat Keterangan 1 Shift 1
Medis
INA-DRGs/casemix Coder 1 Shift 2
Retensi Manajemen Rekam Medis 1 Shift 2
Jumlah 15
Tabel 3. Distribusi Tenaga Pendaftaran IGD, Admisi Rawat Inap & Pendaftaran
Rawat Jalan
Waktu
NAMA JABATAN KEMAMPUAN JML ORG
Kerja
Penerimaan dan - Sistem pendaftaran
pendaftaran pasien rawat pasien
jalan - Komunikasi 1 Shift 17
- Human relation
- Etika
Penerimaan dan - Sistem pendaftaran
pendaftaran pasien IGD & pasien
admisi rawat inap - Komunikasi 3 Shift 15
- Human relation
- Etika
Jumlah 32
C. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga untuk penerimaan dan pendaftaran pasien IGD & admisi
rawat inap dilakukan secara 3 shif (pagi, siang, malam) setiap bulan dibuatkan
jadwal pelaksanaannya.
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
28

Fasilitas dan peralatan yang dibutuhkan untuk menunjang kegiatan pada Sub
Bagian SIM & Rekam Medis terdiri atas :
1. Ruangan, yang terdiri atas :
a. Ruang Penerimaan Pasien (TPP) Rawat Jalan, IGD & Rawat Inap.
b. Ruang Penyimpanan berkas Rekam Medis Aktif Rawat Jalan & Rawat
Inap terpisah (Desentralisasi).
c. Ruang Penyimpanan berkas Rekam Medis In-aktif.
d. Ruang kerja pengelolaan berkas Rekam Medis.
e. Ruang Logistik.
f. Ruang Pengelolaan SIMRS & Server terpisah.
DENAH RUANG TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN IGD & RAWAT INAP
pintu
U
T
A
R
A
2 2 2 2
Komputer Komputer Komputer Komputer

IGD 1 IGD 2 Admisi 1 Admisi 2
1 1 1 1
pintu
Gambar 4.1
Keterangan : 1. Kursi tunggu pasien

2. Kursi Petugas Pendaftaran
DENAH RUANG TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
Toilet
U
T Penyimpanan RM Rawat Jalan
A
R
A 29
pintu
RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis pintu
Persiapan berkas rawat jalan

Gambar 4.2
DENAH LOKASI KERJA PENGELOLAAN REKAM MEDIS
U
T
A
R
A
14 14 14 14 14 30 14 14 14 14 14

KETERANGAN :
1. Retensi 9. Koding
2. Korespondensi 10. Entry Data
3. Ruang Tamu 11. Filling
4. Kasubbag SIM & RM 12. Rak Penyimpanan Kasus Khusus
5. Pelaporan 13. Ruang Diskusi
6. Arsip Pelaporan 14. Rak Penyimpanan RM
7. Assembling 15. Gudang Logistik RM
8. Analisa
Gambar 4.3
DENAH LOKASI SIM & SERVER
Ruang guda
Penyimpanan U
ng T
hardware A
Ko R
m A
1
31 Kom 2

Meja Kasubbag
toilet
Meja bengkel
Meja kerja
R
ak
Meja kerja ha
rd Server
wa
Lemari administrasi re
Gambar 4.4
3. Peralatan, yang terdiri dari :

a. Meja dan kursi
b. ATK pada masing-masing Ruang pada Sub Bagian SIM dan Rekam
Medis
c. Sampul map / folder dokumen Rekam Medis
d. Lembar Rekam Medis
e. Komputer dan Printer.
f. Telpon
4. Ruang penyimpanan, terdiri dari :
Rak penyimpanan, kursi, vakum cleaner .
B. STANDAR FASILITAS
Tabel 4. Daftar Inventaris Peralatan

di Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap
No Nama Barang Satuan Jumlah

1 Roll Pack Set 5
32

2 Rak Berkas Rekam Medis Unit 40
3 Komputer Unit 4
4 Meja computer Unit 4
5 UPS Unit 4
6 Meja kayu Unit 15
7 Perforator Unit 2
8 Kipas angin Unit 6
9 Jam dinding Unit 1
10 Telepon Unit 1
11 Amplifier Unit 1
12 Printer Unit 3
13 Mesin ketik Unit 1
14 Almari kayu Unit 2
15 Kursi Unit 24
16 Almari besi Unit 4
17 Filing cabinet Unit 2
18 Sepeda Unit 1
19 Trolly Unit 2
20 Kalkulator Unit 1
21 APAR Unit 2
22 Papan tulis Unit 1
Tabel 5. Daftar Inventaris Peralatan

di Rawat Jalan

1 Roll Pack Set 3
2 Rak Dokumen Rekam Medis Unit 20
3 Komputer Unit 15
33

4 Meja computer Unit 15
5 UPS Unit 15
6 Meja kayu Unit 15
7 Meja besar Unit 2
8 AC Unit 6
11 Telepon Unit 1
12 Amplifier Unit 1
13 Printer Unit 12
14 Almari kayu Unit 1
15 Kursi Unit 80
Tabel 6. Daftar Inventaris

di Pendaftaran Pasien Rawat Inap & Admisi

1 Komputer Unit 4
2 Printer Unit 4
3 Printer Gelang Pasien Unit 4
4 UPS Unit 4
7 Telepon Unit 1
8 Filing cabinet Unit 1
9 Kursi Unit 8
Tabel 7. Daftar Inventaris

di Ruang SIM & Server

1 Komputer Server Unit 3
2 Komputer Kerja Unit 10
3 Printer Unit 4
4 UPS Unit 12
34

5 AC Unit 3
7 Telepon Unit 1
8 Almari Unit 4
9 Kursi Unit 10
10 Meja Unit 10
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke klinik ataupun yang akan di
rawat inap adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat
dikatakan bahwa pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba
di rumah sakit menjadi penilaian utama tentang kepuasan, pada penerimaan seorang
pasien memberikan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata
cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan
sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit :

 Menurut jenis kasus penyakit pasien dapat dibedakan menjadi:
1. Pasien yang tidak gawat/dapat menunggu:
Pasien berobat jalan.
35

2. Pasien yang gawat/harus segera ditolong:
Pasien gawat darurat.
 Menurut jenis status kunjungan pasien, dapat dibedakan menjadi:

1. Pasien baru: adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
2. Pasien lama: adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke rumah
sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
 Menurut kedatangan/asal pasien dapat berasal:

1. Pasien datang sendiri.
2. Pasien rujukan dari dokter praktek swasta atau dokter keluarga.
3. Pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat I (satu), Puskesmas,
rumah sakit lain, atau sarana pelayanan kesehatan lainnya.
A. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (Registrasi)

1. Pasien baru
Setiap pasien baru yang datang dipendaftaran rawat jalan mengambil
nomor antrian dan mengisi formulir data sosial pasien, pasien menunggu
panggilan dari petugas pendaftaran.
Pasien baru diterima oleh petugas pendaftaran, diwawancarai untuk
mencocokkan data sosial pasien, diverifikasi persyaratan dan data dientry
pada Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS).
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis secara
otomatis dari komputer SIMRS dan petugas menulis nama pasien, nomor RM,
jenis kelamin, alamat di KIB (Kartu Identitas Berobat). KIB harus dibawa pada
setiap kunjungan berikutnya di RSUD RAA Soewondo Pati, baik sebagai
pasien berobat rawat jalan/IGD maupun sebagai pasien rawat inap.
Setiap pasien baru dilengkapi rekam medis rawat jalan oleh petugas
pendaftaran.
Data pasien sudah terekam pada SIMRS maka KIUP (Kartu Identitas
Utama Pasien) tidak diberlakukan.
Data sosial pasien yang di entri pada SIMRS adalah :
36

 Nama pasien
 Tanggal lahir/umur
 Status pasien
 Pekerjaan
 Pendidikan
 Agama
 Alamat
 Nama Ayah / bu
 Pekerjaan Ayah / Ibu
 Penjamin
 Asal pasien
 Jenis Kasus
 Nama Poli
 Tanggal berkunjung.
Sedang data entry di poli terdiri dari :
 Tanggal berobat, jam masuk, jam keluar
 Tindak lanjut setelah pelayanan
 Anamnesis pemeriksaan
 Pemeriksaan Penunjang
 Konsul
 Diagnosis
 Terapi
 Nama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
Berkas rekam medis pasien dikirim oleh petugas distribusi ke poli yang
dituju.
Tindak lanjut setelah pasien mendapat pelayanan dari poli antara lain :
 Pasien pulang.
 Pasien dirujuk ke rawat inap.
 Pasien dirujuk ke rumah sakit lain.
Untuk pasien yang dirujuk rawat inap, keluarga pasien mendaftar ke
admisi rawat inap. Petugas Admisi rawat inap menerima surat rujukan dari
dokter yang merujuk (surat perintah rawat inap), selanjutnya petugas
melengkapi berkas rekam medis yang dibutuhkan.
Petugas admisi melakukan mutasi pasien ke rawat inap pada SIMRS.
Berkas rekam medis pasien dikirim ke ruang rawat inap oleh petugas poli.
2. Pasien Lama
Setiap pasien lama yang datang dipendaftaran rawat jalan mengambil
nomor antrian dan menunggu panggilan, pasien lama diterima oleh petugas
pendaftaran, setelah menunjukan Kartu Identitas Berobat (KIB),
pasien/keluarga pasien diwawancarai dan diverifikasi oleh petugas. Petugas
37

pendaftaran mengentri nomor rekam medis pasien, secara otomatis data
pasien tersedia pada SIMRS selanjutnya pasien dipersilahkan menuju ke poli
yang dimaksud.
Petugas mencari berkas rekam medis pasien pada rak penyimpanan,
berkas rekam medis pasien yang sudah tersedia dilengkapi berkas yang
dibutuhkan dan dikirim ke poli yang dituju dengan buku ekpedisi.
3. Pasien Gawat Darurat

Pasien/keluarga pasien mendaftar di tempat pendaftaran pasien IGD.
Pendaftaran pasien di laksanakan 24 jam.
Setiap pasien/keluarga pasien mengisi formulir pendaftaran secara benar,
petugas melaksanakan verifikasi kebenaran isian formulir, petugas mengentry
data pada SIMRS.
Petugas pendaftaran menyediakan berkas rekam medis yang dibutuhkan
pasien.
Petugas pendaftaran mengirim berkas rekam medis pasien ke ruang IGD.
Setelah mendapat pelayanan, tindak lanjut pasien ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien pulang.
b. Pasien dirujuk ke rawat inap.
c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Persyaratan perawatan pasien IGD sebagai berikut :
1. Pasien yang sudah diskrining dan membawa surat pengantar rujukan untuk
dirawat dapat langsung dibawa ke ruang perawatan.
2. Pasien yang kondisinya tidak sadar, petugas pendaftaran rawat inap
mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
3. Petugas pendaftaran mengecek database pasien di SIMRS untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat ke rumah sakit.
4. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka nomor rekam medis akan
ditemukan, ketik nomor rekam medis pasien ke komputer SIMRS semua
data sosial otomatis tersedia, cetak registrasi pasien dan dijadikan satu
dalam map dikirim ke ruang perawatan IGD.
5. Bagi pasien yang tidak ditemukan identitas maka diberi identitas untuk
pasien laki-laki dengan nama ’Mr.X1…..’ untuk pasien perempuan
‘Mr.Y1….’ dan selanjutnya sampai ditemukan identitas.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admisi)
38

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admisi. Tata cara penerimaan
pasien rawat inap harus sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan
perawatan, dibedakan menjadi 3 kelompok yaitu :
1. Pasien yang tidak gawat, penundaan perawatan pasien dapat dilakukan
apabila tempat tidur tidak tersedia/penuh.
2. Pasien yang gawat, tapi tidak darurat, diberikan pelayanan sampai kondisi
stabil.
3. Pasien gawat darurat (Emergency) langsung dirawat, apabila tempat tidur
penuh kondisi pasien distabilkan, baru dapat dilakukan alih rawat rumah
sakit lain.
Penerimaan pasien yang baik menciptakan tanggapan yang baik pula bagi
pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-
catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Persyaratan proses penerimaan
pasien yang perlu diperhatikan,yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas ( clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Tatacara penerimaan pasien rawat inap sebagai berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya tentang
pencatatan seluruh informasi (data sosial) yang berkenaan dengan
diterimanya seorang pasien di RSUD RAA Soewondo Pati.
 Bagian penerimaan pasien mengecek tempat tidur yang kosong pada ruang
perawatan (dapat memanfaatkan SIMRS).
 Bagian penerimaan pasien membuat catatan di formulir rekam medis yang
tersedia, diisi secara lengkap, terbaca dan ditulis dengan menggunakan huruf
kapital. Berkas rekam medis pasien tersebut harus disimpan oleh bagian yang
terkait selama pasien dirawat.
 Setiap peraturan/pedoman dari rumah sakit harus jelas dan diketahui oleh
setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan pasien.
Setiap pasien baru mendapat satu nomor rekam medis, digunakan sebagai
tanda pengenal setiap kali berkunjung ke RSUD RAA Soewondo Pati, baik
sebagai pasien Rawat Jalan maupun pasien Rawat Inap dan berlaku seumur
hidup.
Petugas TPP rawat inap akan mencatat data sosial pasien pada :
1. Komputer SIMRS,
39

2. Lembar Surat Pernyataan persetujuan dirawat.
3. Lembar Surat pernyataan persetujuan umum.
4. Lembar Rekam Medis lainnya sesuai kebutuhan.
Data sosial pasien yang di entri pada komputer SIMRS, terdiri dari :
 Nama pasien
 Tanggal lahir / umur
 Jenis kelamin
 Status pasien
 Ruang Perawatan
 Kelas perawatan
 Pekerjaan
 Pendidikan
 Agama
 Kewarganegaraan
 Alamat
 Diagnosis awal
 Nama Ayah/bu
 Pekerjaan Ayah/Ibu
 Dikirim oleh
 Dokter yang dipilih
 Masuk pada tanggal
 Keadaan darurat, alamat yang mudah dihubungi
 Cara pembayaran/penjamin
 Tanda tangan pasien/keluarga pasien
 Nama dan tanda tangan petugas TPP rawat inap
Ada beberapa kemungkinan tindak lanjut dari setiap pasien rawat inap :
- Pasien pulang sembuh atas persetujuan dokter
- Pasien pulang atas permintaan sendiri ( APS )
- Pasien dirujuk ke rumah sakit lain
- Pasien pulang meninggal : mati < 48 jam dan mati > 48 jam
a. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
1. Pasien yang sakit dan memerlukan perawatan, selama ruang perawatan
tersedia dan fasilitas memadai dapat diterima. Rorogrs
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
40

3. Setiap pasien ditulis diagnosis awal/diagnosis kerja.
4. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat rujukan dari dokter yang merujuk (rumah sakit, dokter
praktek swasta, dll)
b. Ada surat rekomendasi/surat rujukan dari dokter yang mempunyai
wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit (DPJP).
c. Dikirim oleh dokter poliklinik.
d. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
e. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
b. Prosedur Pasien Masuk Untuk Dirawat

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat untuk dirawat inap setiap saat
dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ada ruang
perawatan yang masih kosong (tersedia).
2. Pasien yang sudah ada pada daftar antrian rawat inap mendapat
prioritas pemberitahuan bahwa ruangan sudah kosong dan dapat masuk
untuk rawat inap (dapat melalui layanan sms/telepon).
3. Apabila ruangan/tempat tidur sudah tersedia :
a. Pasien segera mendaftar di Admission.
b. Pada saat mendaftar pasien akan mendapat penjelasan tentang :
- Jenis layanan yang dapat diberikan
- Perkiraan biaya pelayanan perawatan.
- Peraturan selama pasien dirawat.
c. Dibuatkan KIB (Kartu Identitas Berobat) pasien berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat pasien
d. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya (pasien lama) maka petugas Admisi mencari riwayat
pasien di database pada komputer SIMRS untuk mendapatkan
nomor rekam medis yang telah dimiliki, dan mencetak resume
medis rawat inap pasien pada kunjungan terakhir.
c. Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan
rekam medis adalah :
1. Pada waktu pasien diterima di ruang perawatan dan sudah diberi gelang
(tanda pengenal) diterima oleh perawat diruang perawatan.
41

2. Perawat menambah formulir - formulir yang diperlukan oleh dokter
maupun perawat sendiri.
3. Selama pasien dalam perawatan, dokter (DPJP), perawat, petugas
pemberi pelayanan kesehatan lainnya mencatat/menulis pada berkas
rekam medis, semua pemberian perawatan yang diterima mulai saat
pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan, dirujuk
rumah sakit lain atau meninggal.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/ memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit di RSUD RAA Soewondo Pati.
Penamaan menggunakan sistem penamaan langsung yaitu ditulis dalam
database SIMRS adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda
penduduk (e-KTP).
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Nama pasien yang
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri (nama asli).
b. Penulisan nama sesuai dengan e-KTP/KTP/Surat Keterangan
Domisili/PASPOR yang masih berlaku.
c. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak (kapital).
d. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title / jabatan / gelar.
e. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien.
f. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia.
g. Bila seorang bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,
maka penulisan namanya adalah xxx (nama ibu).…... By. Ny
Contoh cara penulisan nama pasien sebagai berikut :
1. Cara Penulisan Nama Pasien :
Nama pada KTP/SIM : Muhammad Ghazy
Nama pada kartu pasien: Muhammad Ghazy
42

Pada Data Dasar pasien: Muhammad Ghazy
2. Nama Pasien Bayi.
Nama pasien bayi yang belum memiliki nama sendiri, diberi nama ibu
kandungnya ditambah Bayi (By) dan Nyonya (Ny).
Contoh :
Nama ibu : Puji Dyah Hastuti
Nama Bayi : Puji Dyah Hastuti, By. Ny
Pada Data Dasar bayi : Puji Dyah Hastuti, By. Ny
Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka
nama yang digunakan adalah nama yang sudah dimiliki. Maka hanya
petugas admisi yang berwenang dapat merubah nama bayi sesuai
dengan namanya sekarang.
2. Sistem Penomoran
Penomoran rekam medis pasien menggunakan “Unit Numbering System “
sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien rawat jalan
maupun pasien rawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
kali ke RSUD RAA Soewondo Pati baik sebagai pasien rawat jalan ataupun
rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor rekam medis (admitting number)
yang akan dipakai selamanya di RSUD RAA Soewondo Pati, sehingga nomor
rekam medis pasien tersimpan di dalam berkas rekam medis dengan satu
nomor.
Bagi petugas pendaftaran, agar selalu mengecek di database pasien
pada komputer SIMRS apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung
ke RSUD RAA Soewondo Pati. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung
ke rumah sakit secara otomatis tersimpan dalam database.
Nomor rekam medis yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang kosong pada
rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk
menyimpan berkas rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi beberapa map, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di rumah sakit, sehingga rekam medisnya harus dibuat/ditambah map
baru, karena terlalu tebal jika hanya satu map saja. Untuk mengingatkan
petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid/map harus dibuat
catatan nomor map dan jumlah mapnya, misal: map 1 vol 1; map 2 vol 2.
43

Pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat dokumentasi dalam bentuk elektronik, karena
menggunakan sistem unit, nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau
mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak
aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat
atau berkunjung ke rumah sakit.
Nomor rekam medis pasien RSUD RAA Soewondo Pati dibuat secara
otomatis menggunakan SIMRS yang baru dan dimulai tanggal 2 Januari 2014,
untuk tahap awal terdiri dari enam angka dengan menentukan nomor awal
dimulai dari 000001. Pasien sebelum tahun 2014, rekam medis pasien
digabungkan dengan rekam medis yang baru, nomor rekam medis yang
dipakai adalah nomor rekam medis yang baru.
D. Simbol dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol - simbol sebagai
berikut :
1. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan
yang jelas dan terbaca, ditulis tangan menggunakan spidol besar.
2. Label Warna
Label warna dimaksudkan untuk memberikan warna tertentu pada sampul
rekam medis untuk mencegah keliru (miss filled) penyimpanan dan
memudahkan mengambil kembali berkas rekam medis pasien. label warna
sangat efektif bila dilaksanakan secara terminal digit. Cara yang sering
digunakan adalah menggunakan 10 macam warna untuk 10 angka pertama
dari 0-9.
Label Warna
Pada map terdapat tempat untuk menempelkan stiker warna bernomor
berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam penyimpanan dan
menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna di RSUD RAA
Soewondo Pati sebagai berikut :
Coklat tua 0
Kuning 1
Ungu 2
44

Biru Tua 3
Coklat muda 4
Biru Muda 5
Hijau Muda 6
Hijau Tua 7
Merah muda 8
Merah 9
3. Label warna untuk kode penyakit tertentu

Petugas rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam
medis pasien di sudut kiri atas sesuai dengan warna yang ditetapkan dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Hepatitis dengan label warna Coklat tua dibubuhi tulisan ”H”
b. HIV/AIDS dengan label warna Ungu dibubuhi tulisi ”O”
4. Tulisan Alergi
Diisi dengan tulisan alergi yang diderita oleh pasien, (di tulis oleh perawat
ruang perawatan dan petugas rekam medis).
5. Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia tercantum pada map rekam medis pasien.
6. Tulisan dan Label Tahun Kunjungan

Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan
dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna
tertentu untuk mewakili tahun kunjungan pasien sehingga petugas dapat
melihat dengan warna tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir.
7. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
8. Tempat Menuliskan Alamat pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan alamat pasien pada map rekam medis
E. Penyimpanan dan Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Penyimpanan Rekam Medis ( Filing System )
Sebelum menentukan sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu
mengetahui bentuk penyimpanan yang akan diselenggarakan didalam
pengelolaan rekam medis.
a. Cara Penyimpanan
45

Ada dua cara penyimpanan berkas di dalam penyelenggaraan rekam
medis yaitu :
1) Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan rekam medis pasien dalam suatu
kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-
catatan selama seorang pasien dirawat. Penggunaan sistem sentralisasi
memiliki kebaikan dan juga ada kekurangannya.
Kebaikannya :
a) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan berkas rekam medis
b) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan
ruangan
c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiaan pencatatan rekam medis
mudah distdarisaikan.
d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
e) Mudah untuk menerapkan sistem unit record.
Kekurangannya :
a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan dan unit rawat inap.
b) Tempat penyimpanan rekam medis pasien harus bertugas selama 24
jam.
2) Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara berkas rekam
medis pasien rawat jalan dengan rekam medis pasien rawat inap.
Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap disimpan terpisah.
Kebaikannya :
a) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekan medis.
b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan lebih banyak dan ruangan
lebih luas.
Secara teori cara sentralisasi lebih baik daripada desentralisasi, tetapi pada
pelaksaannya tergantung pada situasi dan kondisi masing-masing rumah
46

sakit. Hal-hal yang mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan
kondisi tesebut antara lain :
1. Karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang menangani
pengelolaan rekam medis.
2. Kemampuan dana rumah sakit terutama rumah sakit yang dikelola oleh
pemerintah daerah.
Sistem penyimpanan berkas rekam medis di RSUD RAA Soewondo Pati
dengan sistem Desentralisasi. Berkas rekam medis pasien rawat jalan
dan rawat inap disimpan terpisah.
b. Sistem Penyimpanan menurut nomor

Sistem penyimpanan di RSUD RAA Soewondo Pati menganut nomor
akhir. Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut “Terminal
Digite System”. Disini digunakan nomor - nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing - masing terdiri dari 2 angka.
Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka
kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
00 00 01
angka ketiga angka kedua angka pertama
( tertiary digits ) ( secondary digits ) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filing

system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00
sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-
angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke rak penyimpanan
untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok
angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya
menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan
sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok
penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits)
yang selalu berlainan. Sebagai contoh :
00-00-01 00-00-02 00-00-03
00-00-11 00-00-12 00-00-13
00-00-21 00-00-22 00-00-23
Dst.......... sampai angka 99-99-99
47

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka
akhir :
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan berdesakan di satu tempat (atau section),
dimana rekam medis harus disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya ada 5 petugas masing-masing diserahi : section 00-09,
section 08-07, section 06-05, section 04-03 dan section 02-01.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk
setiap section.
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section
tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan
rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca
angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem
angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem
nomor langsung, tapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang
tidak terlalu lama.
2. Pengambilan Kembali Rekam Medis (Retrieval)

Permintaan - permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik, ruang rawat inap, institusi / pendidikan maupun dari pihak ketiga,
setiap hari pada jam kerja dapat datang langsung atau melalui telepon.
Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama pasien dan nomor rekam
medisnya pada ”buku pinjam” dan tracer.
Petugas yang berkaitan dengan pelayanan pasien apabila meminjam
rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang
dipinjam ke bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir
48

yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor
rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang
yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua.
Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam dan menulis
pada buku pinjam rekam medis. Pada saat rekam medis kembali, lembar 1
diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi
ruang penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan
mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai. Alat penyimpanan
rekam medis yang dipakai adalah rak terbuka dan rak tertutup (Roll o’pack).
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi
tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan
rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata - rata tebalnya sebagian
besar map - map rekam medis tersebut.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah
dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka - angka
yang dicantumkan disitu mudah terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (
untuk sistem terminal digit ).
Contoh penunjuk untuk terminal digit sebagai berikut :
00 01 02 03 04 dst
Angka diatas adalah kelompok dua angka terakhir dan bersifat permanen.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
 Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
 Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering

dibolak baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD RAA Soewondo Pati adalah dalam
bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian
tengah untuk mengikat lembaran - lembaran pada map dan bagian tengah map
harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran -
49

lembaran yang disimpan di dalamnya. Map penyimpan diberi tempat untuk
stiker warna yang dicetak sesuai kode angka.
F. Penghapusan Rekam Medis

1. Pengelolaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif (In-aktif)
Pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus
ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis
yang baru.
Dasar utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah
besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam
medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi (tidak berobat).
Apabila tidak tersedia tempat penyimpanan rekam medis aktif, maka
harus dilaksanakan kegiatan penyisihan rekam medis yang tidak aktif secara
sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam
medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda
keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam
medis tidak aktif tersebut diperlukan.
a. Penyusutan (Retensi)
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip
dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif
dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan terakhir.
Tujuan :
1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna / nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
b. Jadwal Retensi Berkas Rekam Medis
50

Jadwal retensi berkas rekam medis merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya jenis berkas rekam medis dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis (retensi
berkas rekam medis) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas
rekam medis. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan
tersebut, jadwal retensi disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari
komite medis dan bagian rekam medis, serta pejabat terkait yang benar-
benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai rekam medis.
Rancangan jadwal retensi berkas rekam medis yang merupakan hasil
kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur RSUD RAA Soewondo
Pati terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi berkas
rekam medis yang diberlakukan. Setiap perubahan retensi berkas rekam
medis harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan berkas rekam
medis.
2. Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara mencacah, bubur kertas yang dilakukan
oleh pihak ketiga (pabrik kertas) sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya.
Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis :
1. Dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan surat keputusan
direktur rumah sakit yang beranggotakan sekurang - kurangnya dari :
Bagian Sekretariat/Tata Usaha, Bagian Rekam Medik, Bidang Pelayanan
(Rawat Jalan dan Rawat Inap), Bidang Keperawatan, Instalasi Penunjang,
Komite Medis serta bagian Hukmas.
2. Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tidak dimusnahkan,
tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
3. Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis aktif yang telah dinilai.
4. Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim
pemusnah, dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur Jendral
Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
51

5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit
dan kepada Direktur Jendral Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.
G. PEREKAMAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD RAA Soewondo Pati sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis.
Sesuai dengan Permenkes No.269/Menkes/PER/III/2008, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor
78/YanMed/RSUMDIK/YMU/1/91.
Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD RAA Soewondo Pati
adalah :
a. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan
dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi
baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh pemerintah Republik
Indonesia sesuai peraturan perundang-undangan yang bekerja di RSUD
RAA Soewondo Pati.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD RAA Soewondo Pati.
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang memberi
pelayanan langsung antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis dan tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di RSUD RAA
Soewondo Pati.
2. Pencatatan ( Recording )
Penyelenggaraan rekam medis adalah proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di RSUD RAA Soewondo Pati, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien mendapatkan pelayanan medis
di rumah sakit dan dilanjutkan dengan pengelolaan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan, serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman bagi pasien atau untuk
keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
52

dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki
unit pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli - ahli profesi kesehatan
lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain - lain)
serta unit perawatan.
Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui kegiatan pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli - ahli di
bidang kesehatan lainnya dalam pencatatan data medis yang baik, yaitu:
1) Mencatat secara tepat waktu / Up to date;
2) Dapat dipercaya dan menurut kenyataan sesuai layanan;
3) Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya,
4) Tulisan jelas dan terbaca menggunakan huruf kapital.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit
yang memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan
dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan
catatan yang bersifat individual.
a. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat
mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data
medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya :
1) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
2) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
3) Buku Register Persalinan / Abortus;
4) Buku Register Tindakan Kedokteran / Operasi;
5) Buku Register Tindakan / Terapi / Diagnostik;
6) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium;
7) Catatan perkembangan pasien terintegrasi;
8) Hasil pemeriksaan rawat jalan terintegrasi.
53

Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas di masing-
masing unit pelayanannya, catatan perkembangan pasien terintegrasi
dikerjakan oleh tenaga pemberi pelayanan.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang
sering disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan
rumah sakit.
b. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medis yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran -
lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu dokter, dokter gigi,
perawat/bidan, tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan
medis kepada pasien, serta petugas rekam medis sendiri.
Formulir rekam medis meliputi formulir rekam medis untuk pasien
rawat jalan dan formulir rekam medis untuk pasien rawat inap. Sesuai
Permenkes No.269/Menkes/PER/III/2008, BAB II pasal (3) tentang rekam
medis / medical record maka :
1) Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk rawat jalan telah diatur dalam
Permenkes Nomor 269/Menkes/PER/III/2008 BAB II pasal (3) ayat (1)
tentang jenis dan isi rekam medis rawat jalan.
Berkas yang digunakan dalam bentuk formulir yaitu formulir rekam
medis untuk mencatat tentang informasi mengenai identitas pasien,
diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti
anamnesis, terapi.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara
untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem
komputerisasi akan membantu dalam pencarian data pasien yang
diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber
data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan
54

sejelas mungkin. Data yang disimpan harus sekurang - kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien.
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit.
d. Asesmen awal rawat jalan (Pemeriksaan Fisik & Penunjang Medis,
Daftar Alergi, Skrining Nyeri, Skrining Risiko Jatuh, Skrining Nutrisi)
e. Diagnosis (Asesmen Medis).
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan / atau tindakan.
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Lembaran - lembaran Khusus rawat jalan sesuai kebutuhan, antara
lain:
a. Napsa
b. HIV/AIDS
Berkas Rekam Medis rawat jalan pada lampiran 1.
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama

dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan
tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan
pencarian alamat terakhir.
2) Berkas Rekam Medis Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap telah diatur dalam
Permenkes No.269/Menkes/PER/III/2008, BAB II pasal (3) ayat (2)
tentang isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu
hari.
Berkas Rekam Medis rawat inap dan perawatan satu hari sekurang
- kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang - kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
55

e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan / atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
pelayanan admisi (formulir rekam medis sesuai kebutuhan).
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
Berkas Rekam Medis rawat inap pada lampiran 2.
Lembar rekam medis lainnya sesuai kebutuhan, antara lain:
a. Laporan Operasi;
b. Laporan Anestesi;
c. Laporan Persalinan & Identifikasi Bayi;
a) Isi Laporan Operasi, meliputi :
 Identitas pasien
 Tempat dilakukan tindakan
 Tanggal operasi, jam operasi dimulai, jam operasi selesai dan
lama waktu operasi
 Diagnosis pre-operatif
 Rencana tindakan
 Tindakan yang dilakukan
 Diagnosis post-operatif
 Jaringan yang dieksisi / insisi (Spesimen yang diambil )
 Pemeriksaan spesimen
 Macam pembedahan (besar, sedang, kecil, elektif, emergensi)
 Deskripsi tindakan dan temuan penting selama operasi
 Terapi setelah tindakan
 Nama dan tanda tangan dokter yang melakukan tindakan
bedah
Berkas Rekam Medis Pasien yang dilakukan tindakan
kedokteran & anestesi pada lampiran 2 a
b) Isi Laporan Tindakan Anestesi, meliputi :

56

 Diagnosis awal
 Diagnosis setelah tindakan
 Pemeriksaan pratindakan
 Pemantauan status fisiologis
 Catatan penilaian pre-operatif oleh dokter anesthesi
 Obat, darah, dan dosis pemberian
 Pemantauan tanda vital
 Terapi cairan
 Instruksi paska anesthesi
 Nama dan tanda tangan dokter anesthesi
Berkas Rekam Medis Tambahan untuk Pasien yang dilakukan
tindakan kedokteran & anestesi pada lampiran 2 b
c) Laporan Persalinan, Meliputi :

 Diagnosis awal
 Partograf
 Keadaan ibu pasca persalinan/Nifas
 Keadaan bayi, Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Bayi baru lahir,
Asesmen Awal Bayi Baru Lahir, Identifikasi Bayi
 Tanda tangan DPJP, Bidan, Penolong Persalinan
Berkas Rekam Medis Tambahan untuk Pasien ibu & bayi pada
lampiran 2c
3) Berkas Rekam Medis Gawat Darurat

Berkas rekam medis untuk pasien gawat darurat telah diatur dalam
Permenkes No.269/Menkes/PER/III/2008, BAB II pasal (3) ayat (3)
sekurang - kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
57

e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan / atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
instalasi gawat darurat dan rencana tindakan lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Berkas Rekam Medis Gawat Darurat pada lampiran 3.
c. Penjelasan Rekam Medis

1. Rawat Jalan
1). Asesmen awal rawat jalan diisi oleh perawat (RM-RJ 1 hal1-2)
Lembar ini untuk mencatat pelayanan keperawatan bagi
pasien baru di klinik.
2). Asesmen awal medis rawat jalan diisi oleh dokter (RM-RJ 2)
Lembar ini untuk mencatat pemeriksaan DPJP bagi pasien
baru di klinik.
3). Hasil pemeriksaan rawat jalan terintegrasi (RM-RJ 3)
Lembar ini untuk mencatat perkembangan pasien oleh
pemberi pelayanan.
4). Daftar Riwayat Rawat Jalan/Summary List (RM-RJ 4)
Lembar ini untuk mencatat resume pasien rawat jalan sesuai
dengan waktu
5). Hasil Pemeriksaan Penunjang (RM-RJ 6)
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir - formulir
hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
6). Penempelan Salinan Resep (RM-RJ 7)
58

Lembar ini dipakai untuk meletakkan salinan resep yang
dibuat oleh DPJP. Cara meletakkan salinan resep secara kronologis
7). Pemeriksaan KSM (RM-RJ 8.1, 8.2, 8.3, 8.4, 8.5, 8.6, 8.7)
Lembar ini digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan
sesuai DPJP dan merupakan tindak lanjut dari asesmen awal medis
(KSM Dalam, Bedah & Ortopedi, Mata, Kulit & Kelamin, THT,
Kebidanan, Gigi).
8). Konsul Gizi (RM-RJ 9 hal 1-2)
Lembar ini digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan
status gizi pasien.
9). Pelayanan Rehabilitasi Medis (RM-RJ 10.1, 10.2, 10.3, 10.4, 10.5,
10.6)
Lembar ini digunakan untuk mencatat pelayanan rehabilitasi
medis.
10). Pelayanan Hemodialisa
Lembar ini digunakan untuk mencatat pelayanan
Hemodialisa
Penambahan formulir rekam medis kepada pasien disesuaikan dengan
kebutuhan antara lain :
No Keterangan Kode
1. Pemeriksaan Fisik Penyakit Dalam RM-RJ 8.1
2. Pemeriksaan Status Lokalis Bedah & Orthopedi RM-RJ 8.2
3. Pemeriksaan Mata RM-RJ 8.3
4. Pemeriksaan Kulit & Kelamin RM-RJ 8.4 hal1-2
5. Pemeriksaan THT RM-RJ 8.5 hal1-2
6. Pemeriksaan Kebidanan RM-RJ 8.6 hal1-2
7. Pemeriksaan Gigi dan Mulut RM-RJ 8.7
8. Pengkajian Keperawatan Pediatrik Rawat Jalan RM-RJ 9 hal1-2
Formulir Layanan Kedokteran Fisik Dan
9. RM-RJ 10.1
Rehabilitasi Medik (Klaim Rawat Jalan)
Protokol Terapi Rencana Tindakan Rehabilitasi
10. RM-RJ 10.2
Medik
Asesmen Kekuatan Otot & Lingkup Gerak Sendi /
11. RM-RJ 10.3
Fleksibilititas
12. Asesmen Fungsi Komunikasi RM-RJ 10.4
13. Asesmen Fungsi Luhur RM-RJ 10.5
14. Asesmen Aktifitas Kehidupan Sehari - Hari RM-RJ 10.6
59

15. Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisa RM-HD 1 Hal 1
16. Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisa RM-HD 1 Hal 2
17. Catatan Medis Instalasi Hemodialisa RM-HD 2
Laporan Dinas Instalasi Hemodialisa (Daftar
18. RM-HD 3 Hal 1
Pasien)
Laporan Dinas Instalasi Hemodialisa (Data
19. RM-HD 3 Hal 2
Peskripsi HD)
Laporan Dinas Instalasi Hemodialisa (Uraian
20. RM-HD 3 Hal 3
Laporan)
Malnutrition inflammation score (MIS) Instalasi
21. RM-HD 4
Hemodialisa
22. Laporan Hemodialisis Instalasi Hemodialisa RM-HD 5
23. Surat Rujukan Hemodialisa (Travelling) RM-HD 6
24. Formulir Skrining Rawat Jalan RM-RJ 5
2. Rawat Inap
a. Pasien Masuk Rawat Inap (RM - RI 1)

Lembaran Ringkasan Masuk ini sering disebut ringkasan
atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada
suatu berkas rekam medis (cetak dari komputer). Lembaran ini
berisi tentang informasi identitas pasien, cara masuk, berisi
ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk
mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit.
Informasi tentang identitas pasien sekurang - kurangnya mencari
hal - hal sebagai berikut :
a. Nama Pasien
b. Nomor Rekam Medis
c. Tanggal Lahir
d. Pendidikan
e. Jenis Kelamin
f. Status
g. Pekerjaan
h. Agama
i. Alamat
j. Diagnosis awal
k. Nama ibu kandung
l. Penjamin
m. Asal pasien
n. DPJP
60

o. Tanggal masuk & jam
p. Penanggungjawab pasien
q. Hubungan dengan pasien
r. No.Telpon pasien yang dapat dihubungi
Informasi lain yang perlu dientry di komputer, diantaranya :

a. Status perkawinan;
b. Cara penerimaan pasien, melalui;
c. Cara masuk, dikirim oleh;
d. Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
e. Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
f. Ruang Rawat, Kelas Perawatan;
g. Nama dan tanda tangan petugas dan pasien/keluarga pasien.
b. Ringkasan Rekam Medis/Resume Pasien Pulang (RM-

RI 2)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu
lembar Ringkasan Rekam Medis/Resume Pasien Pulang.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
 Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas
yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter
yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat
kembali.
 Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
 Untuk memenuhi permintaan dari badan - badan resmi atau
perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari
Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
 Sebagai bahan informasi bagi dokter (DPJP) yang bertugas
dokter yang mengirim dan konsultan.
 Resume medis rangkap 4 (empat) :
1) Untuk Pasien
2) Untuk penyimpanan rawat jalan
3) Untuk penyimpanan rawat inap
4) Untuk penjamin
Resume ini harus disingkat dan menjelaskan informasi
penting tentang penyakit, tindakan, pemeriksaan yang dilakukan,
pengobatan dan diagnosis. Resume ini harus ditulis segera setelah
61

pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut
:
1) Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat
tentang keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang)
2) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen
dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil
positif)
3) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
4) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat
jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
5) Apakah anjuran pengobatan, perawatan yang diberikan (nama
obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk
kemana, perjanjian untuk datang lagi)
Resume pasien pulang harus ditandatangani oleh DPJP bagi
pasien yang meninggal tetap dibuatkan resume dan dibuatkan
Laporan Sebab Kematian (RM-RI 3).
c. Asesmen Awal Medis Rawat Inap (RM-RI 4)

Tujuan pokok data anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah
untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan
/ pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan
terhadap anamnesis dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan
pemeriksaan penunjang (laboratorium, rontgen, dll) sebelum
sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk
lembaran anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan
formulir RM-RI 25 AM. Pokok - pokok pengisian anamnesis,
meliputi :
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan
lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta
pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh
pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.
- Perjalanan Penyakit Sekarang : penjelasan detail secara
kronologis tentang perkembangan penyakit pasien, sejak timbul
gejala pertama sampai saat ini.
62

- Riwayat Penyakit Dahulu: satu ringkasan tentang penyakit -
penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, alergi, infeksi,
mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial : catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-
gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau
kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberapa jauh dan
teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu :
1) Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2) Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3) Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh
dengan jari tangan/alat, mendengar suaranya dan
meneliti tingkat resistensinya.
4) Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh.
d. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (RM-RI 5)

Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter dan
pemberi pelayanan asuhan pasien lainnya. Catatan pertama
dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya
ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat
pasien keluar atau meninggal.
Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan
keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama fakta-fakta
penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan
fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter
yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien
dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat
setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang
pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan
jenis tindakannya. Penulisan dalam bentuk SOAP (Subyektif,
Obyektif, Assesmen, Planning).
Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa
dan pemberi pelayanan asuhan pasien lainnya.
63

e. Grafik (RM–RI 6)
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter
tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya
dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat.
Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah,
pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi.
f. Asesmen, Perencanaan dan Pelaksanaan Pendidikan Pasien

dan Keluarga (RM–RI 7 hal 1-3)
Lembaran ini dipakai untuk mencatat upaya pendidikan yang
diberikan kepada pasien dan keluarga pasien.
g. Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang (RM–RI 8)

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir - formulir
hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
h. Penempelan Salinan Resep (RM–RI 9)

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan salinan resep yang
dibuat oleh DPJP. Cara meletakkan salinan resep secara
kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
i. Penempelan Surat Korespodensi (RM–RI 10)

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan surat rujukan dari
faskes yang merujuk pasien.
j. Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

(RM – RI 11)
Formulir ini digunakan untuk mencatat hal-hal penting yang
ada pada pasien mulai saat masuk, proses perawatan dan tindak
lanjut setelah pulang.
k. Asesmen Awal Rawat Inap Keperawatan (RM-RI 12 hal 1-5)

Rencana Asuhan Keperawatan digunakan oleh petugas
perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien
dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada
pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap
64

tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi
antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan Rencana Asuhan Keperawatan, yaitu :
1) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini
adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang
memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang
dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat
yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien
hanya sekali dalam satu hari.
2) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya
kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien
dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus merawat
pasien tersebut harus dijelaskan sendiri - sendiri keadaan
seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga
memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi
dan pengobatan.
3) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali
setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah
dilakukan sesuai dengan anjuran dokter, sehingga dokter dapat
melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan
selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan Perawat
/ Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan
maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
4) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat / Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi :
- Tanggal dan Jam.
- Catatan - catatan tentang keadaan pasien, gejala - gejala
yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
l. Diagnosa Keperawatan, Intervensi Dan Implementasi (RM-RI

13 Kep 1 – 32)
Formulir ini digunakan untuk mencatat asuhan keperawatan
kepada pasien sesuai dengan diagnosis keperawatan dan
65

intervensi yang dilakukan. Penggunaan formulir sesuai dengan
temuan pada pasien.
m. Catatan Pemberian Obat (RM–RI 14 Hal 1-2)

Lembaran ini dipakai untuk mencatat pemberian obat yang
diberikan kepada pasien sesuai dengan dosis dan waktu
pemberian obat.
n. Pemeriksaan KSM (RM-RI 15.1,15.2,15.3,15.4,15.5,15.6)

Formulir ini digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan
sesuai DPJP dan merupakan tindak lanjut dari asesmen awal
medis (KSM Dalam, Bedah & Ortopedi, Mata, Kulit & Kelamin, THT,
Gigi).
o. Berkas Rekam Medis di ruang itensif (ICU/PICU/NICU) (RM-RI

24)
Formulir ini digunakan untuk mencatat seluruh pemberian
pelayanan kepada pasien
Penambahan formulir rekam medis kepada pasien disesuaikan dengan

kebutuhan antara lain :
1. Persetujuan Rawat Inap RM-RI 1.1a
2. Penolakan Rawat Inap RM-RI 1.1b
3. Pemilihan Dokter Penanggungjawab Pelayanan
RM-RI 1.2a
(DPJP)
4. Pengalihan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan RM-RI 1.2b
(PDPJP)
5. Persetujuan Umum / General Consent RM-RI 1.3 hal 1-2
6. Persetujuan Umum / General Consent RM-RI 1.3 hal 3-4
7. Penunjukan Kewenangan Penerima Informasi
RM-RI 1.4
Perkembangan Pasien (Pelepasan Informasi)
8. Surat Pernyataan Pasien BPJS Naik Kelas
RM-RI 1.5
Perawatan Atas Permintaan Sendiri
9. Formulir Permintaan Tenaga Penerjemah RM-RI 1.6
10. Surat Permintaan Pendapat Kedua (Second Opinion) RM-RI 1.7
11. Surat/Formulir Permintaan Pelayanan Rohani RM-RI 1.8
12. Surat Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitasi (Do RM-RI 1.9
Not Resucitate)
13. Surat /Formulir Jangan Dilakukan Resusitasi (Do Not RM-RI 1.10
66

Resucitate)
14. Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri ( RM-RI 1.11
PAPS)
15. Transfer Pasien Internal Rumah Sakit RM-RI 16.1
16. Surat Pengantar Rujukan RM-RI 16.2.a
17. Transfer Pasien Eksternal Rumah Sakit RM-RI 16.2.b
18. Surat Perintah Rawat Inap RM-RI 16.3
19 Lembar Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap RM-RI 17.1
Anak (Humpty Dumpty) < 14 Th
20. Lembar Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap RM-RI 17.2
Dewasa (Morse Fall) > 14 Th
21. Pengkajian Nyeri Komprehensif RM-RI 18.1
22. Catatan Observasi Khusus Nyeri (Pasca Sedasi) RM-RI 18.2
23. Tata Laksana & Asesmen Ulang Nyeri RM-RI 18.3
24. Pengkajian Decubitus RM-RI 18.4
25. Asesmen Pasien Terminal/Menjelang Akhir Hayat RM-RI 19.1
26. Asesmen Ulang Pasien Menjelang Akhir Hayat RM-RI 19.2
27. Kontrol Istimewa RM-RI 20.1
28. Kontrol Setiap 15 Menit RM-RI 20.2
29. Pengawasan Transfusi RM-RI 21
30. Persetujuan Pemberian Obat RM-RI 22.1
31. Rekonsiliasi Obat RM-RI 22.2
32. Dokumentasi Pemberian Informasi tindakan RM-RI 23.1
kedokteran
33. Dokumentasi Pemberian Informasi (Anestesi Umum) RM-RI 23.2
34. Dokumentasi Pemberian Informasi (anestesi RM-RI 23.3
regional-epidural)
35. Dokumentasi Pemberian Informasi (anestesi RM-RI 23.4
regional-sab)
36. Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran RM-RI 23.5
37. Surat Penolakan Tindakan Kedokteran RM-RI 23.6
38. Assesmen pra operasi, pra anestesi, site marking RM-RI 23.7
safety surgery pasien laki laki
39. Assesmen pra operasi, pra anestesi, site marking RM-RI 23.8
safety surgery pasien perempuan
40. Daftar Tilik Keselamatan Bedah RM-RI 23.9
41. Pra induksi/pra sedasi RM-RI 23.10
42. Laporan Anestesi RM-RI 23.11
43. Pemantauan Status Fisiologis RM-RI 23.12
44. Pengawasan Pemulihan direcovery Room RM-RI 23.13
45. Bromage Score RM-RI 23.14
46. Durante operasi (hal 1) RM-RI 23.15
47. Durante operasi (hal 2) RM-RI 23.16
48. Pemantauan Anestesi Lokal RM-RI 23.17
49. Laporan operasi RM-RI 23.18
50. Rekaman Asuhan keperawatan Kamar Bedah RM-RI 23.19
51. Diagnosa Keperawatan RM-RI 23.20
67

52. Implementasi RM-RI 23.21
53. Surat Rujuk Balik RM-25
54. Surat Permintaan Pemeriksaan Laboratorium PA RM-26
55. Konsultasi & Hasil EKG RM-27
56. Formulir Asuhan Gizi Dewasa RM-RI 28 Gizi
Dewasa Hal 1-2
57. Formulir Asuhan Gizi Anak RM-RI 29 Gizi Anak
Hal 1-2
58. Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir RM-RI Bayi 1
59. Assesmen Awal Bayi Baru Lahir RM-RI Bayi 2
60. Identifikasi Bayi RM-RI Bayi 3
61. Observasi bayi dalam 2 Jam Pertama RM-RI Bayi 4
62. Asuhan Keperawatan neonatus RM-RI Bayi 5
63. Surat Keterangan Persalinan RM-RI Bayi 6
64. Surat Serah Terima Bayi RM-RI Bayi 7
65. Laporan Persalinan RM-RI Ibu 8
66. Partograf RM-RI Ibu 9 hal 1-2
67. Nifas RM-RI Ibu 10
68. Formulir Laboratorium RM-Lab 1-13
69. Formulir Pasien Terduga Ketergantungan RM-Nap hal 1-17
Obat/Napza
70. Surat Pemberitahuan Penderita Tersangka Demam -
Berdarah Dengue
71. Survailans Pelaporan HIV/AIDS -
72. Formulir Kekerasan Berbasis Gender -
Surat-surat yang dipakai di RSUD RAA Soewondo Pati antara lain :
1. Surat Keterangan Dirawat RM-RI 30
2. Surat Keterangan Medis -
3. Surat Keterangan Kematian RM-RI 3.2
4. Surat Berita Acara Penyerahan Jenazah RM-RI 3.3
5. Surat Keterangan Membawa Jenazah RM-RI 3.4
6. Surat Keterangan Pengawetan Jenazah RM-RI 3.5
7. Surat Permohonan Pengawetan Jenazah RM-RI 3.6
8. Surat Kontrol Rawat Jalan RM-RJ 11
9. Surat Keterangan Sehat RM-RJ 12
10. Surat Keterangan Dokter RM-RJ 13
11. Surat Keterangan Bebas Narkoba RM-RJ 14
12. Surat Visum Et Repertum -
13. Surat Pernyataan Membuka Rahasia Medis -
14. Surat Pernyataan Bersedia Tes HIV -
3. IGD
a. Triase Primer Pasien Gawat darurat (RM-IGD 1)
68

Lembar ini digunakan untuk mencatat pemeriksaan awal
kondisi pasien.
b. Triase Sekunder Pasien Gawat Darurat (RM-IGD 2 hal 1)
Lembar ini digunakan untuk mencatat pemeriksaan lanjutan
kondisi pasien.
c. Pemeriksaan Fisik (RM-IGD 2 Hal 2)
Lembar ini digunakan untuk mencatat pemeriksaan fisik dan
penunjang.
d. Penanganan Lanjutan pasien Gawat darurat (RM-IGD 3)
Lembar ini digunakan untuk mencatat resume pelayanan di
IGD.
e. Lembar penambahan rekam medis adalah Diagnosis Keperawatan
(RM-IGD 4)
Lembar ini digunakan untuk mencatat pemeriksaan
keperawatan.
f. Asesmen Kebidanan IGD (RM-IGD 5)
Lembar ini digunakan untuk pemeriksaan kebidanan di IGD
(PONEK).
3. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, harus ditulis
dalam lembaran rekam medis.
b. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tandatangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
c. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui dan ditandatangani oleh
dokter pembimbingnya.
d. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan.
e. Pembetulan dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan yang bersangkutan.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
H. PENGOLAHAN REKAM MEDIS

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran -
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan
pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi
69

maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan
laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir
rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan
mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan :
1. Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Assesmen awal rawat jalan (oleh perawat)
- Assesmen awal Medis (oleh dokter)
- Hasil pemeriksaan rawat jalan terintegrasi
- Daftar riwayat pasien rawat jalan (Summary List)
- Hasil pemeriksaan penunjang
- Penempelan Salinan resep
- Formulir Skrining Rawat Jalan (opsional)
- Asesmen Sesuai KSM (opsional)
- Formulir Pemeriksaan EKG
b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap

Perakitan rekam medis pasien rawat inap dengan urutan sebagai berikut :
1) Pasien Masuk Rawat Inap
2) Sebab Kematian (Opsional)
3) Ringkasan Rekam Medis (Resume Pasien Pulang)
4) Assesmen Awal Medis Rawat Inap (diisi oleh dokter)
5) Pemeriksaan Fisik Sesuai SMF
6) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
7) Grafik
8) Lembar Edukasi Pasien dan Keluarga Interdisiplin
9) Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang
10)Penempelan Salinan Resep
11)Penempelan Surat Korespondensi
12)Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
13)Assesmen Awal Rawat Inap (diisi oleh Perawat)
14)Persetujuan rawat inap
15)Pemilihan DPJP
16)Persetujuan Umum
17)Penunjukan Kewenangan Penerima Informasi Perkembangan Pasien
(Pelepasan Informasi)
70

18)Lembar IGD
19)Diagnosa Keperawatan, Intervensi Dan Implementasi 1 – 32 (Opsional)
20)Catatan Pemberian Obat
21)Lembar perawatan intensif (ICU/PICU/NICU)(Opsional)
22)Evaluasi Pemberian Edukasi Pasien dan Keluarga (Opsional)
23)Lembar Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap Anak (Opsional)
24)Lembar Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap Dewasa (Opsional)
25)Lembar Operasi (Opsional)
26)Lembar Kebidanan (Opsional)
27)Lembar Bayi (Opsional)
Keterangan :
Untuk pasien operasi ada penambahan lembar rekam medis yg meliputi :
- Dokumentasi Pemberian Informasi tindakan kedokteran
- Dokumentasi Pemberian Informasi
- Dokumentasi Pemberian Informasi (anestesi regional-epidural)
- Dokumentasi Pemberian Informasi (anestesi regional-sab)
- Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran
- Surat Penolakan Tindakan Kedokteran
- Assesmen pra operasi, pra anestesi, site marking safety surgery pasien
laki laki
- Assesmen pra operasi, pra anestesi, site marking safety surgery pasien
perempuan
- Daftar Tilik Keselamatan Bedah
- Pra induksi/pra sedasi
- Laporan Anestesi
- Pemantauan Status Fisiologis
- Pengawasan Pemulihan direcovery Room
- Bromage Score
- Durante operasi (hal 1-2)
- Pemantauan Anestesi Lokal
- Laporan operasi
- Rekaman Asuhan keperawatan Kamar Bedah
- Diagnosa Keperawatan
- Implementasi
Untuk pasien kebidanan ada penambahan lembar rekam medis yg meliputi:
71

- Laporan Persalinan
- Partograf
- Nifas
- Surat Keterangan Persalinan
- Surat Serah Terima Bayi
Untuk pasien Neonatus ada penambahan lembar rekam medis yg
meliputi :
- Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir
- Assesmen Awal Bayi Baru Lahir
- Identifikasi Bayi Baru Lahir
- Observasi Bayi dalam dua jam pertama
- Asuhan Keperawatan Neonatus
- Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran
2. Analisa Rekam Medis

a. Analisa Mutu Rekam Medis
1. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga
kesehatan. Sebab merekalah yang melaksanakan perekaman medis. Hal
ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004 pasal
46 ayat (1) : ”setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis”.
2. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa ”Rekam Medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah
pasien selesai menerima pelayanan kesehatan”.
3. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa ”setiap catatan rekam medis harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan”.
Sewaktu berkas rekam medis tiba di bagian pengelolaan rekam medis
maka petugas yang menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam
medis yang diterima tersebut telah lengkap secara kualitas maupun
kuantitas. Kegiatan ini disebut penganalisaan mutu (qualitative analysis).
Yang dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaan mutu rekam
medis antara lain :
1. Rekam Medis yang mengandung unsur ketidaktepatan ataupun bila ada
penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi tidak
akurat dan tidak lengkap.
72

2. Untuk melaksanakan tugas penganalisaan, tugas ini dilakukan oleh
petugas rekam medis yang sudah mahir dan mendapat pendidikan
khusus. Yaitu diperlukan pengetahuan tentang ilmu terminologi medis,
anatomi, fisiologi, dasar–dasar proses kepenyakitan, isi rekam medis, dan
standar medis yang digunakan.
3. Berdasarkan penjelasan Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran pasal 46 ayat (2) bahwa ”Dalam hal terjadi kesalahan
dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas dan catatan
tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan
catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan
dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan”.
4. Selanjutnya pada penjelasan Pasal 46 ayat (3) menyatakan : ”Yang
dimaksud dengan ’petugas’ adalah dokter atau dokter gigi atau kesehatan
lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Apabila dalam
pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik,
kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan
nomor identitas pribadi (personal identification number)”.
Jadi bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi
kebutuhan ketetapan diatas, maka petugas rekam medis wajib meminta
dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan terhadap pasien untuk melengkapinya. Petugas Rekam Medis
hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam
rak penjajaran (filing shelves).
 Mengapa berkas rekam medis harus dianalisa mutunya ?
a. Agar Rekam Medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi
pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan
peraturan yang ada.
b. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality
assurance)
c. Membantu penetapan pengkodean, tindakan dan prosedur penyakit.
d. Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya
perawatan.
 Kuantitas Rekam medis
Siapa yang bertanggung jawab terhadap kuantitas rekam medis ?
Analisa kuantitas rekam medis dapat dibagi dalam dua kategori :
a. Dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang
melaksanakan tindakan medis harus mengisi lembaran – lembaran
73

rekam medis dengan benar, para perawat yang menyatukan
lembaran – lembaran formulir secara kronologis. Jangan sampai ada
lembaran yang tertinggal, salah masuk atau berceceran.
b. Petugas unit rekam medis berkewajiban menemukan hal – hal yang
kurang selama proses perekaman yang dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi atau tenaga kesehatan lain, bila rumah sakit mempunyai
ketetapan bahwa tugas review (titik balik) ini hanya pada lembaran
medis, karena seringnya kemungkinan terkait dengan kasus
malpraktek. Maka petugas rekam medis yang terlatih hanya
mereview para dokter. Bila tidak, maka seluruh pekerjaan tenaga
kesehatan (termasuk perawat, unit penunjang, ahli – ahli lain) wajib
dilakukan review. Bila saja rumah sakit itu memiliki komputer,
petugas rekam medis yang melakukan review wajib mempunyai
nomor kode rahasia.
b. Analisa Mortalitas & Operasi

Analisa : adalah segenap rangkaian perbuatan pikiran yang mencegah
sesuatu hal secara mendalam, terutama mempelajari bagian-bagian dari
mutu kebutuhan untuk mengetahui ciri, hubungan dan peranan dalam
kebutuhan yang dibuat.
Indikator dari moralitas yang digunakan adalah :
1. Angka kematian Netto ( Net Death Rate )
NDR = ∑ Kematian setelah 48 jam da lebih
Dalam jangka waktu tertentu
XK
Seluruh penderita yang keluar RS
Dlam jangka waktu tertentu
K = 100
2. Angka Kematian Umum ( Cruda Death Rate )

CDR = ∑ Seluruh kematian dalam
Jangka waktu tertentu
XK
Seluruh Penderita yang keluar dari RS
Dalam jangka waktu tertentu
K = 100
74

3. Persentase Kematian Obstreti (Maternal Death Rate) / Maternal Mortality
Rate
MDR / MMR = ∑ Pasien Obstreti yang meningal
XK
∑ Pasien Obstreti yang keluar termasuk
Yang mati dalam jangka waktu tetentu
K = 100
4. Persentase Kematian Bayi (Infath Death Rate/Infath Mortality Rate)

IDR . / IMR = ∑ Kematian bayi yang lahir dirumah sakit
XK
Bayi yang keluar hidup dan mati dalam waktu tertentu
K= 100
5. Persentase Kematian Neonates ( Neonatal Death Rate )

NDR = ∑ Kematian bayi baru lahir dalam waktu 28 hari setelah lahir
XK
∑ Seluruh kelahiran hidup dan mati dalam waktu tertentu
K = 100
c. Analisa Morbiditas
Analisa data mordibitas dapat disesuaikan dengan kebutuhan
informasi analisis. Data dengan diagnosis yang normal dapat dipergunakan
untuk menilai efisiensi dan efektifitas utilisasi fasilitas pelayanan dan
pengkajian pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaan
manajemen dan riset. Tabulasi data mordibitas dibuat berdasarkan tabulasi
yang ada pada ICD 10 (Special Tabulasi Listy ICD-10) dan jika
diinginkan lebih rinci dapat menggunakan kelompok menurut kategori 3
karakter atau 4 karakter.
Tabulasi manapun yang dibuat ( DTD, 3-4 karakter ) harus
didahului dangan proses koding ( tidak ada tabulasi tanpa koding ). Pada
saat ini analisa data mordibitas masih terbatas hanya untuk mendapatkan “
Sepuluh Penyakit Utama “. masing-masing unit pelayanan.
Data morbiditas dapat disajikan pada SIMRS.
d. Analisis Kualitatif dan Kuantitatif

Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan
audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang
dihasilkan oleh staf medis dan para medis serta hasil-hasil pemeriksaan dari
75

unit-unit penunjang medis sehingga kebenaran penempatan diagnosis dan
kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Disamping rumah
sakit staf medis dapat terhindar dari gugatan mal praktek.
Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal yaitu :
1. Analisa Kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan
meliputi kelengkapan lembar rekam medis, paramedis dan penunjang
medis sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis
setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang
seharusnya ada pada berkas seseorang pasien sudah ada atau belum.
Jika terdapat ketidak lengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu,
maka harus segera menghubungi ke ruang perawatan dimana pasien
dirawat.
2. Analisa Kualitatif adalah analisis yang ditujukan kepada mutu dan setiap
berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan menganalisa
kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang
ditetapkan.
Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam
medis baik oleh staf medis, para medis dan unit penunjang medis
lainnya.
Berkas rekam medis rawat inap yang dilakukan analisa kualitatif
(kelengkapan pengisian) ditentukan secara sampling yang dapat mewakili
dari seluruh berkas rekam medis yang ada.
Lembar rekam medis rawat inap yang dilakukan analisa meliputi :
1. Pasien Masuk Rawat Inap
2. Sebab Kematian (Opsional)
3. Ringkasan Rekam Medis (Resume Pasien Pulang)
4. Informed Consent
5. Assesmen Awal Medis Rawat Inap (diisi oleh dokter)
6. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
7. Penempelan Hasil Pemeriksaan Penunjang
8. Penempelan Salinan Resep
9. Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
10. Pemeriksaan Sesuai KSM (Opsional)
11. Catatan Pemberian Obat
76

Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat
mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis akan mencerminkan
baik tidaknya mutu pelayanan di suatu rumah sakit.
Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan
cerminan mutu rekam medis serta pelayanan yang diberikan oleh rumah
sakit tertentu. Dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang menangani
pasien wajib melengkapi rekam medis sesuai dengan ketentuan berlaku.
3. Pemberian Kode (Coding)

Kegiatan pengkodean diagnosis penyakit dan tindakan yang ada di dalam
rekam medis harus diberi kode sesuai (ICD 10 dan ICD-9 CM) dan selanjutnya
dientry pada computer SIMRS agar memudahkan penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu :
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap
dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping
kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi
masing – masing :
1. Koding Penyakit (ICD-10)
2. Pembedahan / Tindakan (ICD-9-CM)
3. Laboratorium
4. Radiologi
5. Dan lain – lain
Cara Penggunaan ICD-10
1. Menggunakan buku ICD-10 Volume I berisi tentang :
77

a. Pendahuluan (Introduction)
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD-10 Volume III berisi tentang:
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD-10 Volume I
3. Petunjuk buku ICD-10 Volume II berisi tentang:
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD-10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD-10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
4. Ketentuan Kerja dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan rekam
medis:
- Peraturan keselamatan harus tertulis dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan. Harus dicetak jangan sampai terjadi seorang petugas
terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang
letaknya di atas
- Harus tersedia tangga
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan
- Penerapan lampu yang cukup baik, menghindari kelelahan penglihatan
petugas
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat berputar atau beroda
- Perlu pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu &
pencegahan bahaya
I. TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
78

a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam
medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-
petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik, lengkap dan tepat waktu. Lama
peminjaman berkas rekam medis di RSUD RAA Soewondo Pati enam
(6) hari kerja, kecuali digunakan untuk proses pengobatan pasien.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan.
d. Dokter - dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke bagian rekam
medis pada akhir jam kerja.
e. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari,
rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam
medis.
2. Petunjuk Keluar (Tracer)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di
rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
Petunjuk keluar berkas rekam medis di RSUD RAA Soewondo Pati yang
dipakai berbentuk kartu (tracer), yang berisi tanggal, nomor rekam medis,
nama pasien dan keterangan.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis :
a. Pada saat berkas rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis,
harus disortir menurut nomor rekam medis, sebelum disimpan. Hal ini
membantu dalam proses penyimpanan dan menemukan kembali rekam
medis yang diperlukan.
79

b. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan mengelola rekam medis.
Dokter, dokter gigi, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain
tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanan.
Berkas rekam medis pasien rawat inap (pasien lama) yang berobat
kembali dapat diberikan apabila ada permintaan dari DPJP pada jam
kerja. Ringkasan rekam medis pasien lama yang rawat inap pulang
dicetak pada SIMRS saat mendaftar di rawat inap (admisi).
c. Berkas rekam medis yang sampulnya rusak harus segera
diganti/diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran
rekam medis.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, harus disimpan
ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-
rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses oleh petugas bagian rekam medis
harus diletakkan diatas meja tertentu dengan maksud bahwa rekam
medis tersebut masih belum selesai di proses.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan beberapa map dan
volume.
i. Petugas yang masuk ke ruang penyimpanan berkas rekam medis rawat
inap menggunakan finger print.
j. Petugas bagian penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan
yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasan
penyimpanan rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut berkas rekam medis. Di RSUD
RAA Soewondo Pati pengangkutan dilakukan dengan tangan dan troli dari
80

satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu bagian Rekam Medis harus
membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan.
Frekuensi pengiriman dan pengambilan ditentukan oleh jumlah
pemakaian rekam medis. Petugas bagian Rekam Medis tidak dapat
mengirim satu per satu rekam medis secara rutin pada saat diminta
mendadak. Untuk ini ruang perawatan atau poliklinik yang memerlukan
berkas rekam medis darurat harus mengirim petugasnya untuk mengambil
sendiri ke bagian Rekam Medis.
5. Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan
untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat.
Di RSUD RAA Soewondo Pati pelaporan rumah sakit dapat dibedakan
menjadi 2 kelompok :
a. Laporan Internal Rumah Sakit
Laporan internal rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah
sakit. Jenis laporan tersebut meliputi :
a) Laporan Pasien masuk menurut penjamin:
1) Pasien Umum
2) Pasien BPJS
3) Pasien Jamkesda
4) Pasien Pihak Ketiga Lainnya
b) Laporan Pasien keluar diklasifikasikan:
1) Pasien Pulang (sembuh seijin dokter/meninggal)
2) Pasien Atas Permintaan Sendiri (PAPS)
3) Pasien Rujuk Rumah Sakit lainnya
4) Pasien Kabur/DOA (Death On Arrival)
c) Laporan Pasien menurut jenis kelamin:
1). Laki-laki
2). Perempuan
d) Laporan Pasien meninggal meliputi:
1) Pasien meninggal kurang dari 48 jam
2) Pasien meninggal lebih 48 jam
3) Net Death Rate (NDR)
4) Gross Death Rate (GDR)
5) Maternal Death Rate (MDR)
e) Laporan Kinerja (Manajemen), meliputi :
81

1) Pasien per kelas perawatan
2) Pasien per ruang perawatan
3) Pasien non kelas (ICU & Perinatal)
4) Bed Occupancy Ratio (BOR)
5) Average Length Of Stay (aLOS)
6) Bed Turn Over (BTO)
7) Turn Over Interval (TOI)
8) Hari perawatan pasien (HP)
f) Kegiatan persalinan meliputi :
1) Partus Normal
2) Partus dengan penyulit
3) Partus Sectio Cesarea
g) Kegiatan tindakan kedokteran/medik diklasifikasikan :

1) Operasi Khusus
2) Operasi Besar
3) Operasi Sedang
4) Operasi Kecil
h) Laporan Pasien Rawat Jalan meliputi :
1) Laporan kunjungan pasien (kasus lama dan kasus baru)
2) Laporan kegiatan imunisasi
3) Laporan kegiatan keluarga berencana
i) Laporan kegiatan penunjang medis meliputi:
1). Laboratorium
2). Radiologi
3). Apotik
j) Laporan Sensus harian rawat inap, penghitungan hari perawatan
dimulai jam 00.00 s/d 24.00 setiap harinya.
k) Pembuatan profil rumah sakit tahun yang berjalan dibuat pada bulan
april tahun berikutnya.
b. Laporan Eksternal Rumah Sakit ( SIRS )
Laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI (Dirjen BUK), Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten. Pelaporan SIRS dibuat
sesuai dengan ketentuan yang meliputi :
1) Data Dasar Rumah Sakit (RL1.1),
Data indikator Pelayanan Rumah Sakit (RL1.2),
82

Data Fasilitas Tempat Tidur (RL 1.3)
2) Data Ketenagaan (RL 2)
3) Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (RL 3.1 – RL 3.15)
4) Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap RS (RL 4a), Data
Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL 4b)
5) Data Bulanan (RL 5.1 – RL 5.4)
Ringkasan laporan RL 1- RL 5 pada lampiran 4
Pelaporan Surveilan :
- Laporan Harian (W1)
- Laporan Mingguan (W2)
- Pelaporan VCT dan CST (bulanan)
- Laporan Malaria (bulanan)
Pelaporan lainnya :
- Laporan berbasis Gender (bulanan)
- Laporan Risti (risiko tinggi) ibu dan bayi (triwulan)
- Laporan Penyakit tidak menular (bulanan)
- Laporan TB DOT (bulanan)
Penjelasan Periode Laporan :

1.Data Rumah Sakit (RL 1)
a. Data dasar rumah sakit (RL 1.1) dilaporan setiap waktu apabila
ada perubahan data rumah sakit, terbarukan/up date. Pengisian
dapat dilakukan secara online.
b. Data indikator pelayanan rumah sakit (RL 1.2) yang harus diisi
adalah BOR, LOS, BTO, TOI, NDR, GDR dan rata-rata kunjungan
satu hari selama satu tahun. Dilaporkan satu kali dalam setahun
paling lambat tanggal 15 Januari tahun setelah tahun periode
pelaporan.
c. Data fasilitas tempat tidur (RL 1.3) dilaporkan satu kali dalam
setahun paling lambat tanggal 15 Januari tahun setelah tahun
periode pelaporan.
2.Data Ketenagaan Rumah Sakit (RL 2) merupakan data rekapitulasi
semua tenaga yang ditetapkan resmi bekerja di rumah sakit
berdasarkan dengan keadaan, kebutuhan dan kekurangan dalam
rumah sakit. dilaporkan satu kali dalam setahun paling lambat tanggal
15 Januari tahun setelah tahun periode pelaporan.
83

3.Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (RL 3) adalah formulir yang
berisikan data kegiatan pelayanan rumah sakit yang dilaporkan satu
kali dalam setahun paling lambat tanggal 15 Januari tahun setelah
tahun periode pelaporan
a. Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (RL 3.1)
b. Data Kegiatan Pelayanan Rawat Darurat (RL 3.2)
c. Data Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut (RL 3.3)
d. Data Kegiatan Kebidanan (RL 3.4)
e. Data Kegiatan Perinatologi (RL 3.5)
f. Data Kegiatan Kesehatan Pembedahan (RL 3.6)
g. Data Kegiatan Radiologi (RL 3.7)
h. Data Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium (RL 3.8)
i. Data Kegiatan Pelayanan Rehabilitasi Medik (RL 3.9)
j. Data Kegiatan Pelayanan Khusus (RL 3.10)
k. Data Kegiatan Kesehatan Jiwa (RL 3.11)
l. Data Kegiatan Keluarga Berencana (RL 3.12)
m. Data Kegiatan Pengadaan obat, penulisan dan pelayanan resep
(RL 3.13)
n. Data Kegiatan Rujukan (RL 3.14)
o. Data Cara Bayar (RL 3.15)
4.Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 4a) , Data
Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL4b) dilaporkan satu kali dalam
setahun paling lambat tanggal 15 Januari tahun setelah tahun periode
pelaporan.
5.Data Bulanan (RL 5)
a. Data Pengunjung Rumah Sakit (RL 5.1) dilaporkan paling lambat
setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya.
b. Data Kunjungan Rawat Jalan (RL 5.2) dilaporkan paling lambat
setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya.
c. Data Daftar Sepuluh Besar Penyakit Rawat Inap (RL 5.3)
dilaporkan paling lambat setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya.
d. Data Daftar sepuluh Besar Penyakit Rawat Jalan ( RL 5.4)
dilaporkan paling lambat setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya.
Pelaporan RL 1- 5 dilakukan secara online.
6.Data Surveilan
a. Data Harian Penyakit Menular (W1)
84

Data Harian Penyakit Menular Rumah Sakit ini dibuat setiap hari,
data yang dilaporkan sesuai dengan keadaan pada tanggal
tersebut dan dilaporkan setiap hari kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten.
b. Data Mingguan Penyakit Menular (W2)
Data Mingguan Penyakit Menular Rumah Sakit ini dibuat satu kali
dalam seminggu data yang dilaporkan sesuai dengan keadaan
pada tanggal tersebut dan dilaporkan setiap hari pertama minggu
berikutnya kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.
c. Pelaporan VCT dan CST
Dikerjakan setiap bulan secara online
d. Pelaporan Malaria
Dikerjakan setiap bulan
7.Laporan lainnya:
a. Laporan berbasis Gender
Dikerjakan setiap bulan secara manual
b. Laporan Risti (risiko tinggi) ibu dan bayi
c. Laporan Penyakit tidak menular
d. Laporan TB DOT
Dikerjakan setiap bulan secara online
85

BAB V
LOGISTIK
Kebutuhan logistik pada Sub bagian SIM dan Rekam Medis RSUD RAA
Soewondo Pati tercantum pada RBA rumah sakit sesuai tahun yang berjalan.
Pelaksanaan kegiatan penyediaan logistik secara rutin meliputi: Penyediaan ATK (Alat
Tulis Kantor), ART (Alat Rumah Tangga) dan cetakan formulir rekam medis.
Kebutuhan ATK dan ART sesuai jadwal permintaan setiap bulan.
Setiap pengambilan berkas rekam medis oleh unit lain ke bagian logistik rekam
medis menggunakan formulir bon barang, berisikan nomor, nama barang, jumlah
yang diminta, sisa, keterangan dan ditanda tangani oleh pemohon diketahui oleh
Kasubbag SIM & Rekam Medis. Penggunaan logistik di buat laporan setiap bulan.
Penyediaan berkas rekam medis melalui proses: pengusulan ditandatangani
oleh Kasubbag SIM & RM dan diketahui oleh Kabag Program & SIM dilakukan oleh
verifikasi oleh bagian akuntansi disetujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPKOM)
di laksanakan oleh panitia pengadaan barang dan jasa.
86

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Dalam upaya menjaga keselamatan pasien, yang perlu dilakukan oleh petugas
rekam medis pada berkas rekam medis dan entry di komputer meliputi :
1. Kebenaran penulisan nama pasien
Penulisan nama pasien berdasarkan kartu identitas pasien.
2. Kebenaran penulisan tanggal lahir pasien
Penulisan tanggal lahir pasien berdasarkan kartu identitas pasien atau akte
kelahiran.
3. Pemberian nomor rekam medis pasien
Nomor rekam medis pasien hanya satu selama berobat di rumah sakit dan
berlaku seumur hidup.
4. Penulisan alamat pasien
Penulisan alamat pasien sesuai yang tercantum pada kartu identitas (KTP).
5. Penulisan alergi
Penulisan alergi pada dokumen rekam medis dan map pasien.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Undang-undang nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10
orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
tersebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di Bagian Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan didalam
dan diluar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat 2 disebutkan bahwa ”Setiap
warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat
manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat,
87

bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai
dengan mertabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai
dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya
termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-undang nomor 1
Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin :
1) Agar pegawai dan setiap orang yang berada ditempat kerja selalu dalam keadaan
sehat dan selamat.
2) Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3) Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja di
bagian rekam medis dapat digolongkan pada tiga kelompok yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja.
2. Kesadaran dan kualitas pekerja.
3. Peranan dan kualitas manajemen.
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standart kualitas ( meja, kursi,komputer dll ).
2. Alat–alat kerja tidak disusun secara teratur menurut fungsi ( rak penyimpanan,
troli, kit komputer dll ) .
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan kotor dan
berdebu, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin, penerangan kurang .
4. Tidak tersedia alat–alat pengaman ( APAR ).
5. Kurang memperhatikan persyaratan bahaya kebakaran dan lain- lain.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan Rekam Medis :
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tergelincir.
3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak – rak
penyimpanan.
4. Penerangan lampu yang cukup terang, menghindarkan kelelahan pengelihatan
petugas.
5. Harus tersedia rak–rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau
rak–rak beroda.
6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembapan, pencegahan debu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
88

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit.
Indikator adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung
jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut :
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah
Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
89

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Dasar Analisa Mutu Rekam Medis yaitu Mutu dalam pengisian memang menjadi
tanggungjawab para tenaga kesehatan. Sebab merekalah yang melaksanakan
perekam medis. Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun
2004 pasal 46 ayat (1) : ”Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis”. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan
bahwa ”Rekam Medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan
bahwa ” Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”.
Sewaktu berkas rekam medis tiba di bagian rekam medis maka petugas yang
menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam medis yang diterima tersebut
telah lengkap secara kuantitas maupun kualitas. Kegiatan ini disebut analisis
kuantitatif dan kualitatif.
Yang dilakukan petugas rekam medis dalam penganalisaan mutu rekam medis
antara lain :
1. Rekam Medis yang mengandung unsur ketidaktepatan ataupun bila ada
penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi tidak akurat dan
tidak lengkap.
2. Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini dilakukan oleh
petugas rekam medis yang sudah mahir dan mendapat pendidikan khusus. Yaitu
diperlukan pengetahuan tentang ilmu terminologi medis, anatomi, fisiologi dasar-
dasar proses kepenyakitan, isi rekam medis dan standar medis yang digunakan.
3. Berdasarkan penjelasan pasal 46 UU Praktik Kedokteran No. 29 ayat (2) bahwa
” Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis,
berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.
Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan
dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan”.
4. Selanjutnya pada penjelasan Pasal 46 ayat (3) menyatakan :
”Yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Apabila
dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik,
90

kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor
identitas pribadi (personal identification number)”.
Apabila ada berkas rekam medis yang tidak memenuhi kebutuhan ketetapan
diatas maka petugas rekam medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien untuk melengkapinya.
Petugas rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah
lengkap ke dalam rak penjajaran (filing shelves).
Mengapa berkas rekam medis harus dianalisisa mutunya ?

1. Agar rekam medis lengkap dan jelas (terbaca) dan dapat digunakan bagi
referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan
peraturan yang ada.
2. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
3. Mambantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean kepenyakitan.
4. Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.
Indikator mutu pelayanan rekam medis di RSUD RAA Soewondo Pati meliputi :
1. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis segera setelah selesai pelayanan
100 % (2 x 24 jam).
2. Kelengkapan Informed Consent setelah mendapat informasi yang jelas 100 %.
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan < 10 menit.
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap < 15 menit.
5. Ketepatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap setelah pasien pulang
dalam waktu 2 x 24 jam.
Indikator mutu pelaporan di RSUD RAA Soewondo Pati diukur berdasarkan

pelaksanaan dan ketepatan pelaporan yang meliputi :
1. Data dasar rumah sakit (RL 1.1) bukti laporan tercetak.
Data indikator pelayanan rumah sakit (RL 1.2) bukti laporan tercetak.
Data fasilitas tempat tidur (RL 1.3) bukti laporan tercetak.
2. Data Ketenagaan Rumah Sakit (RL 2) bukti laporan tercetak..
3. Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit (RL 3.1 – 3.15) bukti laporan tercetak.
4. Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 4a) dan
91

Data Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL4b) bukti laporan tercetak.
5. Data Bulanan (RL 5.1 - 5.4) bukti laporan tercetak.
BAB IX
PENUTUP
Buku pedoman penyelenggaraan pelayanan rekam medis RSUD RAA

Soewondo Pati ini menjadi pedoman pelayanan bagi petugas. Setelah memberikan
pelayanan petugas segera mencatat/mengisi rekam medis, penulisan jelas, terbaca
dan lengkap serta dibubuhi nama dan tanda tangan.
Kami sampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam pembuatan buku pedoman penyelenggaraan pelayanan rekam
medis ini. Buku pedoman ini akan dilakukan review setiap tiga tahun sekali, semoga
bermanfaat bagi pihak-pihak yang berkepentingan.
92

DAFTAR PUSTAKA
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.269/Menkes/PER/III/2008, Tentang Rekam Medis
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 Tahun 2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991
7. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I; DEPKES;1997
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

No.290/Menkes/PER/III/2008, Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
9. Gemala, H (2008), Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan, Revisi Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit (1991) dan Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (1994, 1997)
93

UNIT KERJA : Manajemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan
NAMA INDIKATOR : Ketidaklengkapan Rekam Medis Rawat Jalan
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik Pada

Rawat Jalan
KRITERIA :-
Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik, (Anamnesis, Pemeriksaan

Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan
Tindakan), Nama dan Tanda Dokter, Resume
Eksklusi : -
TIPE INDIKATOR : Rate Based
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap

Dalam Periode Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama
STANDARD : 100%
KETERANGAN :-
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis
94

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik
DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap

diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan
kematian dan sebagai aspek legal
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidaktepatan Waktu Pengembalian Rekam

Medis
KRITERIA :-
Inklusi :
Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam

waktu dua kali dua puluh empat jam (2x24 jam) setelah
keluar rumah sakit
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit
STANDARD : Kurang dari 5%
KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke

bagian rekam
medis
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap
95

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik Pada

Rawat Inap
KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang
dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan), Nama dan
Tanda Tangan Dokter, Resume Pasien Pulang, ICD dan
Kode Peringatan.
Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar

Pemantauan, dan Resep
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama
STANDARD : 100 %
KETERANGAN :
RUANG LINGKUP : Rawat Ulang
96

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang
DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan

dengan mutu pelayanan dan peningkatan biaya.
DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang
dari tujuh hari dengan diagnosis yang sama.
KRITERIA :
Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosis yang sama

dengan saat dia pulang.
Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosis yang

sama
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat
STANDARD :0%
KETERANGAN :
RUANG LINGKUP : Kejadian multi nomor rekam medis
NAMA INDIKATOR : Angka kejadian multi nomor rekam medis
97

DASAR PEMIKIRAN : Pasien yang tercatat memiliki identitas nomor rekam medis
lebih dari satu unit, informasi yang tercatat tidak
berkesinambungan, sehingga pelayanan yang diberikan
tidak efektif
DEFINISI INDIKATOR : Satu (1) unit Nomor rekam medis sebagai identifikasi
pasien hanya dimiliki oleh satu orang pasien, untuk semua
pelayanan yang diberikan.
KRITERIA :
Inklusi : Satu pasien memiliki satu unit rekam medis.
Eksklusi : Nomor register
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah nomor rekam medis lebih dari satu yang
ditemukan periode tertentu
PENYEBUT (Denominator): Jumlah nomor rekam medis baru periode tertentu
STANDARD : 0%
Lampiran : Peraturan Direktur RSUD

RAA SOEWONDO Pati
Nomor : II / 19 / 01 / 17 / 2015
Tanggal : 02 April 2015
ALUR PASIEN RAWAT JALAN
98

Pasien
Jaminan Tidak
Pasien Umum
Ya
Skrining
Pendaftaran Rajal
Penunjang
Poliklinik Farmasi, Laboratorium,
Radiologi, dll
Indikasi Ranap
Ya
Rujuk
 Ranap
 RS Lain
Tidak
Kasir
Pasien Pulang

RAA SOEWONDO Pati
Nomor : II / 19 / 01 / 17 / 2015
ALUR PASIEN IGD
99

Pasien
Triase
Skrining
Pendaftaran IGD
Dokter Jaga/DPJP Penunjang

Pemeriksaan,
Laboratorium,
perencanaan, dan
Radiologi, dll.
pelayanan
Ya Indikasi ranap
Rujuk
 Ranap
 RS lain
Tidak
Kasir
Pulang
 Rawat jalan
 Meninggal , dll.

RAA SOEWONDO Pati
Nomor : II / 19 / 01 / 17 / 2015
ALUR PASIEN RAWAT INAP
Pasien
100

IGD Poliklinik
Admisi Ranap
Tempat tidur Tidak

Pengelolaan pasien
tertunda
Ada
Pendaftaran Rawat
Inap
Penunjang
Ruang Perawatan Farmasi, Laboratorium,
Radiologi, dll.
Kasir
Pulang
 Sembuh
 APS
 Rujuk RS Lain
 Meninggal

RAA Soewondo Pati
Nomor : II / E / 03 / 26 / 2015
ALUR RUJUKAN PASIEN
PEMERINTAH RUMAH SAKIT DINAS

PROPINSI POKJA / PROPINSI KESEHATAN
TIM GSI PROPINSI
101
RSUDPEMDA DINAS
RUMAH SAKIT Pelayanan Rekam Medis
Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan
KABUPATEN /KOTA KESEHATAN
KABUPATEN/
TIM POKJA GSI KABUPATEN
PONEK 24 IAM
102

RAA Soewondo Pati
Nomor : II / E / 03 / 26 / 2015
ALUR RUJUKAN PASIEN PONEK

DOKTER OBSGYN / LABORATORIUM
DOKTER / BIDAN
LAPORAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT
RSUD RAA SOEWONDO PATI
(PERATURAN MENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG SIRS TGL 15 JUNI 2011)
INSTALASI PERIODE JADUAL

NO IBU
JENIS HAMIL
DATA DAN NAMA FORMULIR KODE
KAMAR TINDAKAN
LAPORAN LAPORAN
KET
GAWAT
- NEONATAL Prosedur Setiap
tindakan
1 Data dasar rumah sakit DARURAT
Data dasar rumah sakit RL 1.1
waktu
On line
kasus rujukan sesuai
- Indikator pelayanan RS Indikator pelayanan rumah sakit standar
RL 1.2 pelayanan
Tahunan 15 Januari On line
kesehatan maternal
- Fasilitas tempat tidur Fasilitas tempat tidur RL dan
1.3 neonatal
2 Ketenagaan Ketenagaan RL 2 Tahunan 15 Januari On line
3 Data Kegiatan Pelayanan RS Kegiatan pelayanan rawat inap RL 3.1 Tahunan 15 Januari On line
Kegiatan pelayanan gawat darurat RL 3.2 Tahunan 15 Januari RAWAT INAP

On line /
NIFAS
Kegiatan kesehatan gigi dan mulut RL 3.3 Tahunan 15 Januari On line
KAMAR OPERASI
Kegiatan kebidanan RL 3.4 Tahunan 15 Januari On line
Prosedur operasi
Kegiatan perinatologi
pada
RL 3.5
kasusTahunan
rujukan 15 Januari On line
Kesehatan pembedahan RL 3.6 Tahunan 15 Januari On line
Kegiatan radiologi RL 3.7 Tahunan 15 Januari BANGSAL/

On line
PERINATOLOGI
Pemeriksaan laboratorium RL 3.8 Tahunan 15 Januari On line
Pelayanan rehabilitasi medik KAMAR

RL 3.9 BERSALIN
ADMINISTRASI Prosedur persalinan
KEUANGAN
Kegiatan pelayanan khusus RL 3.10 Tahunan
normal kasus rujukan
15 Januari On line
Kegiatan kesehatan jiwa

sesuai standar
RL 3.11 Tahunan 15 Januari On line
pelayanan
Kegiatan Keluarga Berencana RL 3.12 Tahunan 15 Januari On line
INSTALASI FARMASI
Pengadaan obat, penulisan dan RL 3.13 Tahunan 15 Januari On line
pelayanan resep
Kegiatan Rujukan RL 3.14 Tahunan 15 Januari On line

BANK DARAH
Cara Bayar RL 3.15 Tahunan 15 Januari On line
4 Data morbiditas Data keadaan morbiditas pasien RL 4a Tahunan 15 Januari On line

rawat inap
Data keadaan morbiditas pasien RL 4b Tahunan 15 Januari On line

rawat jalan
103

5 Data Bulanan Data bulanan RL 5 Bulanan 15 bln brktnya On line
Pengunjung rumah sakit RL 5.1 Bulanan 15 bln brktnya On line
Kunjungan rawat jalan RL 5.2 Bulanan 15 bln brktnya On line
Daftar 10 besar penyakit rawat inap RL 5.3 Bulanan 15 bln brktnya On line
Daftar 10 besar penyakit rawat jalan RL 5.4 Bulanan 15 bln brktnya On line
Lampiran 1:
Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Rawat jalan
Asesmen awal rawat jalan (diisi oleh perawat) RM-RJ 1 Hal 1-2
Asesmen Awal Medis Rawat Jalan (diisi oleh dokter) RM-RJ 2
Hasil pemeriksaan rawat jalan terintegrasi RM-RJ 3
Daftar Riwayat Rawat Jalan (Summary List) RM-RJ 4
Hasil Pemeriksaan Penunjang RM-RJ 8
Penempelan Salinan Resep RM-RJ 7
Opsional
Formulir Skrining Rawat Jalan RM-RJ 5
Asesmen Kebidanan di Rawat Jalan RM-RJ Kebidanan 6 Hal 1-2
Pemeriksaan Fisik Penyakit Dalam RM-RJ 9 Dalam
Pemeriksaan Mata RM-RJ 10 Mata
Pemeriksaan Gigi dan Mulut RM-RJ 11 Gigi
Pemeriksaan Status Lokalis Bedah & Orthopedi RM-RJ 12 BO
Pengkajian Keperawatan Pediatrik Rawat Jalan RM-RJ 13 PKP Hal 1-2
Pemeriksaan THT RM-RJ 18 THT
Pemeriksaan Kulit & Kelamin RM-RJ 19 KK
RM Infertility RM-RJ Infertility
Rehab Medik
Formulir Layanan Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi Medik RM-RJ Rehab Med 14
(Klaim Rawat Jalan)
Protokol Terapi Rencana Tindakan Rehabilitasi Medik RM-RJ Rehab Med 15
Asesmen Kekuatan Otot & Lingkup Gerak Sendi / Fleksibilititas RM-RJ Rehab Med 16
Asesmen Fungsi Komunikasi RM-RJ Rehab Med 17
Asesmen Fungsi Luhur RM-RJ Rehab Med 18
Asesmen Aktifitas Kehidupan Sehari - Hari RM-RJ Rehab Med 19
Hemodialisa
Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisa (NCR 2) RM-HD 1 Hal 1
Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisa (NCR 2) RM-HD 1 Hal 2
Catatan Medis Instalasi Hemodialisa RM-HD 2
Laporan Dinas Instalasi Hemodialisa (Daftar Pasien) RM-HD 3 Hal 1
104

Laporan Dinas Instalasi Hemodialisa (Data Peskripsi HD) RM-HD 3 Hal 2
Laporan Dinas Instalasi Hemodialisa ( Uraian Laporan) RM-HD 3 Hal 3
Malnutrition inflammation score ( MIS) Instalasi Hemodialisa RM-HD 4
Laporan Hemodialisis Instalasi Hemodialisa RM-HD 5
Surat Rujukan Hemodialisa (Travelling) RM-HD 6
Napza RM – RJ Napza 1-17

Lampiran 2:
Formulir Rekam Medis Rawat Inap
Rawat Inap
Asesmen Awal rawat Inap (di isi oleh perawat) RM-AP RI 1 Hal 1-5
Asesmen Awal Medis Rawat Inap (di isi oleh dokter) RM-RI 25 AM
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM-RI 3 CPPT 1
Grafik RM-RI 17 G
Rencana Pelayanan Pasien Interdisiplin RM-RI 4 Interdisiplin
Lembar Edukasi Pasien Dan Keluarga Interdisiplin RM-RI 5 Edukasi 1 Hal 1-2
Evaluasi Pemberian Edukasi Pasien & Keluarga RM-RI 5 Edukasi 2
Penempelan Surat Korespondensi RM-RI 20 PSK
Hasil Pemeriksaan Penunjang RM-RI 19 HPP
Penempelan Salinan Resep RM-RI 18 PSR
Ringkasan Rekam Medis (Resume Pasien Pulang) RM-RI 16 RRM
Opsional
Diagnosis Keperawatan, Intervensi dan Implementasi (Askep) RM-RI 2 Kep 1-32
Lembar Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap Anak (Humpty RM-RI 6 PRJ 1
Dumpty) < 14 Th
Lembar Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap Dewasa (Morse RM-RI 6 PRJ 2
Fall) > 14 Th
Pengkajian Nyeri Komprehensif RM-RI 7 PNK 1
Catatan Observasi Khusus Nyeri RM-RI 7 PNK 2
Pengkajian Decubitus RM-RI 8 PD
Pemeriksaan Fisik Penyakit Dalam RM-RI 9 Dalam
Pemeriksaan Mata RM-RI 10 Mata
Pemeriksaan Gigi dan Mulut RM-RI 11 Gigi
Pemeriksaan Status Lokalis Bedah & Orthopedi RM-RI 12 BO
Rencana Pemulangan Pasien (Dischange Planning) RM-RI 13 RPP
Asesmen Pasien Terminal / Menjelang Akhir Hayat RM-RI 14 APT
Kontrol Istimewa RM-RI 21 KI Hal 1
Kontrol Setiap 15 Menit RM-RI 21 KI Hal 2
Pengawasan Transfusi RM-RI 22 PT
Surat Keterangan Dirawat RM-RI 23 SKD
Persetujuan Pemberian Obat RM-RI 24 PPO
Transfer pasien Internal Rumah Sakit RM-RI 15 TP 1
Transfer pasien Eksternal Rumah Sakit RM-RI 15 TP 2
105

Permintaan Pendapat Kedua (Second Opinion) RM-RI B 2
Formulir Permintaan Pelayanan Rohani RM-RI B 3
Surat Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitasi (Do Not Resucitate) RM-RI B 4
Formulir Jangan Dilakukan Resusitasi (Do Not Resucitate) RM-RI B 5
Surat Persetujuan Tindakan
IKB
Opsional RM Ibu Bersalin & Bayi
Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir RM-RI Bayi 1
Assesmen Awal Bayi Baru Lahir RM-RI Bayi 2
Identifikasi Bayi RM-RI Bayi 3
Observasi bayi dalam 2 Jam Pertama RM-RI Bayi 4
Asuhan Keperawatan neonatus RM-RI Bayi 5
Surat Keterangan Persalinan RM-RI Bayi 6
Surat Serah Terima Bayi RM-RI Bayi 7
Laporan Persalinan RM-RI Ibu 8
Partograf RM-RI Ibu 9 hal 1-2
Nifas RM-RI Ibu 10
IBS
Dokumentasi Pemberian Informasi tindakan kedokteran RM-IBS 1
Dokumentasi Pemberian Informasi RM-IBS 2
Dokumentasi Pemberian Informasi (anestesi regional-epidural) RM-IBS 3
Dokumentasi Pemberian Informasi (anestesi regional-sab) RM-IBS 4
Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran RM-IBS 5
Surat Penolakan Tindakan Kedokteran RM-IBS 6
Assesmen pra operasi, pra anestesi, site marking safety surgery RM-IBS 7
pasien laki laki
Assesmen pra operasi, pra anestesi, site marking safety surgery RM-IBS 8
pasien perempuan
Daftar Tilik Keselamatan Bedah RM-IBS 9
Pra induksi/pra sedasi RM-IBS 10
Laporan Anestesi RM-IBS 11
Pemantauan Status Fisiologis RM-IBS 12
Pengawasan Pemulihan direcovery Room RM-IBS 13
Bromage Score RM-IBS 14
Durante operasi (hal 1) RM-IBS 15
Durante operasi (hal 2) RM-IBS 16
Pemantauan Anestesi Lokal RM-IBS 17
Laporan operasi Bolak Balik RM-IBS 18
Rekaman Asuhan keperawatan Kamar Bedah RM-IBS 19
Diagnosa Keperawatan RM-IBS 20
Implementasi RM-IBS 21
106

Perinatal
Lampiran 3:
Formulir Rekam Medis Gawat Darurat
Admisi
Registrasi Ranap (Cetak Komputer)
Persetujuan Ranap RM-RI A 2
Pemilihan Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP) RM-RI A 3
Persetujuan Umum / General Consent RM-RI GC A1 Hal 1-4
Penunjukan Kewenangan Penerima Informasi Perkembangan Pasien
RM-RI A 5
(Pelepasan Informasi)
Opsional
Surat Pernyataan Pasien BPJS Naik Kelas Perawatan Atas
RM-RI A 4
Permintaan Sendiri
Formulir Permintaan Tenaga Penerjemah RM-RI A 6
IGD
Triase Primer Pasien Gawat darurat (Warna) RM-IGD 1
Triase Sekunder Pasien Gawat Darurat (Warna) RM-IGD 2 Hal 1
Pemeriksaan Fisik RM-IGD 2 Hal 2
Penanganan Lanjutan pasien Gawat darurat RM-IGD 3
Opsional IGD
Diagnosis Keperawatan RM-IGD 4
Surat Perintah Rawat Inap RM-RI 15 TP 4
Lembar Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap Anak (Humpty
RM-RI 6 PRJ 1
Dumpty) < 14 Th
Lembar Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap Dewasa (Morse
RM-RI 6 PRJ 2
Fall) > 14 Th
Pengkajian Nyeri Komprehensif RM-RI 7 PNK 1
Catatan Observasi Khusus Nyeri RM-RI 7 PNK 2
Transfer pasien Internal Rumah Sakit RM-RI 15 TP 1
Transfer pasien Eksternal Rumah Sakit RM-RI 15 TP 2
Pengantar Rujukan RM-RI 15 TP 3
Penolakan Ranap RM – RI A 7
Ponek IGD
Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir RM-RI Bayi 1
Assesmen Awal Bayi Baru Lahir RM-RI Bayi 2
Identifikasi Bayi RM-RI Bayi 3
Observasi bayi dalam 2 Jam Pertama RM-RI Bayi 4
107

Asuhan Keperawatan neonatus RM-RI Bayi 5
Surat Keterangan Persalinan RM-RI Bayi 6
Surat Serah Terima Bayi RM-RI Bayi 7
Laporan Persalinan RM-RI Ibu 8
Opsional Ponek IGD
Nifas RM-RI ibu 10
108

1. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter dan Pengobatan
(RM-RI 4 Interdisiplin)
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis / paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran
perintah dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan
berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab
atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan
agar perintah lisan telepon tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah
sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis
harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien
keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan
di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari
dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/ dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis
harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan
dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
d. Catatan medis harus diisi laporan-laporan tindakan/ pengobatan
yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,
occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya.
109

5. Tabulasi (Indeksing)
b. Indeks Pasien
Pengertian indeks pasien adalah database komputer SIMRS yang berisi
data sosial pasien yang pernah berobat di RSUD RAA Soewondo Pati.
Informasi data sosial yang ada di dalam database ini meliputi :
- Nama lengkap, Nomor rekam medis, jenis kelamin, umur, alamat, tempat
dan tgl lahir, pekerjaan, dll.
- Tanggal berobat rawat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan :
Database pasien merupakan kunci untuk menemukan data dan berkas
rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
a. Database tersusun secara alphabet.
b. Database ini digunakan untuk mencari pasien dan berkas rekam medis
pasien berdasarkan nama pasien/nomor rekam medis/NIK/alamat.
Cara Penyimpanan dalam komputerisasi dikontrol setiap hari oleh
petugas.
c. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base
yang menyimpan kode diagnosis penyakit maupun tindakan operasi setiap
pasien yang berobat di RSUD RAA Soewondo Pati. Informasi yang ada
didalam data base ini adalah :
- Kode Diagnosis penyakit atau tindakan operasi.
- Waktu : Tanggal, Bulan, Tahun
Kegunaan :
Database ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan
operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sebagai
berikut :
- Mempelajari kasus - kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
- Untuk menguji teori - teori membandingkan data - data tentang
penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan - tulisan ilmia
- Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat
tidur dll.
- Menilai kualitas pelayanan di RSUD RAA Soewondo Pati.
110

- Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan RSUD RAA Soewondo Pati.
- Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosis
atau operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
- Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat,
dll.
Cara penyimpanan :
Dengan sistem komputerisasi yang dibackup setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
d. Indeks Dokter
Pengertian : indeks dokter adalah database yang berisi nama dokter dan
dokter gigi yang memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
a. Untuk menilai pekerjaan dokter.
b. Bukti pengadilan
Cara penyimpanan :
Dengan sistem komputerisasi yang dibackup setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
e. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
a. Nama penderita
b. Nomor Rekam Medis
c. Jenis Kelamin
d. Umur
e. Alamat
f. Kematian : kurang dari 48 jam
g. Kematian : lebih dari 48 jam
h. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
i. Diagnosis
j. Hari Perawatan
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan / tenaga.
Cara penyimpanan : indeks kematian dalam sistem komputerisasi.
111

ACFrOgCHB3fD-aMperpAApJcO46KzZo4ZMKoQCmA9lM4M5BrO3BA8ZNK v1254MstHJ9ITUFms9CrlZpFLXy7NYfeVXIPul1BlbOq4MGMfIFEZO4BO7Q86UiBeUfJME

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

ACFrOgCHB3fD-aMperpAApJcO46KzZo4ZMKoQCmA9lM4M5BrO3BA8ZNK v1254MstHJ9ITUFms9CrlZpFLXy7NYfeVXIPul1BlbOq4MGMfIFEZO4BO7Q86UiBeUfJME

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR RSUD RAA

SOEWONDO PATI TENTANG

A. Latar Belakang Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

2. Pengertian Rekam Medis

3. Tujuan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

4. Kegunaan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

1. Aspek Persyaratan Hukum

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

3. Kerahasiaan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

1. Informasi Yang Mengandung Nilai Kerahasiaan :

2. Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan :

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

4. Persetujuan Tindakan Kedokteran

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

6. Rekam Medis Di Pengadilan

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu

Tabel 1. Kualifikasi Tenaga

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

1. Pengembangan Staf Dan Program Pendidikan.

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

b. Program Pengembangan Staf.

c. Pelatihan yang dibutuhkan staf SIM yang sudah memiliki pendidikan

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

DENAH RUANG TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN IGD & RAWAT INAP

Komputer Komputer Komputer Komputer

Keterangan : 1. Kursi tunggu pasien

DENAH RUANG TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

Persiapan berkas rawat jalan

DENAH LOKASI KERJA PENGELOLAAN REKAM MEDIS

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

DENAH LOKASI SIM & SERVER

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

3. Peralatan, yang terdiri dari :

Tabel 4. Daftar Inventaris Peralatan

No Nama Barang Satuan Jumlah

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis

Tabel 5. Daftar Inventaris Peralatan

No Nama Barang Satuan Jumlah

RSUD Pati 2015 - Buku Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis