I.

- ANAMNESIS:

Fecha y Hora:26-09-11 Anamnesis Confiable y directa

1-FILIACIÓN:

Nombre y Apellidos:GZG
Edad:26
Sexo: Femenino.
Raza: Mestiza.
Grado De Instrucción: Superior con bachillerato en Psicología
Ocupación: Estudiante de Psicología
Religión: Católica.
Fecha y Lugar de nacimiento:08-11-95
Estado civil: Soltera.
Procedencia:
Domicilio:California-Trujillo Av. Los Ángeles nº390 Dpto 503

Fecha de ingreso:25-09-11 Hora: 3:00 p.m

2-PERFIL DEL PACIENTE:

2.1.- Datos biográficos:

Paciente nacida de parto eutócico, atendida en el hospital Belén en la ciudad de

Trujillo departamento de la libertad, hija única de padre y madre y la primera de 2
hijos por parte de madre, vivió con sus padres hasta su primer año, luego se separaron.
Su padre se fue al extranjero y su madre se dedicó a cuidarla, desde entonces no
mantiene relación con su padre, manifiesta no haberle afectado emocionalmente, fue
una niña regular en los estudios, a los 6 años empezó la primaria en el colegio San José
y la termino a los 11 años, continuo la secundaria en el colegio Santa Rosa terminando
a los 16, luego de terminar el colegio decide estudiar diseño gráfico, luego de terminar
su carrera técnica estudia psicología en la universidad Cesar Vallejos y actualmente es
psicóloga y trabaja en el colegio interamericano.

2.2.- Modo de vida actual:

Actualmente son 3 miembros en el hogar: la paciente, su madre y su hermana. Refiere

mantener buenas relaciones con su madre y hermana.
Refiere vivir en un departamento en el quinto piso de un edificio en california.

Hábitos Alimenticios
La paciente se despierta a las 6 de la mañana, de cambia para ir a trabajar, desayuna
en su trabajo un café con un pan. Sale del trabajo a las 2:00 pm y regresa a su casa,
almuerza a las 2:30 pm y luego descansa hasta las 5:00 pm., hace algunos informes
para su trabajo y luego se recrea en internet o sale con sus amigo, cena a las 8:00pm,
luego conversa con su madre y hermana hasta las 10:00 pm hora a la que se va a
dormir.

Día rutinario:
Habitualmente se levanta a las 6.30 am, le realizan el aseo personal, prepara el
desayuno, desayuna a las 7:30, a las 8:00 abre su negocio (ferretería) y cierra a las
12:30, se dirige a casa a almorzar 1:00, luego descansa; abre su negocio de 2:30 a 6:15.
Regresa a su casa a preparar la merienda 7:30., luego ve tv, y se acuesta a dormir a las
11:00pm.

3-MOLESTIAS PRINCIPALES:

4-ENFERMEDAD ACTUAL:

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
7. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS:

General: no fatiga, no pérdida de peso, no fiebre, no escalofríos, no diaforesis,

refiere variaciones del apetito y de la sed.
Piel y anexos:pálido,hipotérmica, no manchas, no erupciones, no equimosis, no
petequias, no seborrea, no acné, no prurito, no sequedad de la piel.

Sistema piloso: niega caída de pelo, no sequedad, ligera fragilidad, no

hipertricosis.
Uñas: niega fragilidad y deformación. Regular higiene

Sistema linfático: no hipertrofia ganglionar, no signos inflamatorios, no

supuración.

Celular subcutáneo: No edema.

Cabeza: no traumatismos

Ojos:Agudeza visual normal, no usa lentes, no escotomas, no lagrimeo, no

enrojecimiento, no diplopía, no dolor, no inflamación.

Oídos: buena audición, no zumbidos, no dolor, no secreciones.

Nariz: buena olfacción, no secreción anterior o posterior, no epistaxis, no

obstrucción, no prurito, no estornudos.

Boca: no dolor, no infección, no úlceras, buen estado de la encía y de la lengua,

regular estado de los dientes.

Faringe – laringe: niega dolor, no trastornos en fonación, no estridor laríngeo

Cuello: no dolor, no rigidez, no bocio y otras tumoraciones.

 Respiratorio: tos, presencia de flema de dificultosa expectoración color
amarillenta, disnea, no hemoptisis, no cianosis y niega haberse enfermado de TBC.

Cardiovascular: no angina, no disnea nocturna paroxística, no palpitaciones, no

infarto, no fiebre reumática, no flebitis, no úlceras, no trastornos de venas y arterias.

Gastrointestinal: No disfagia, no odinofagia, no regurgitación, no pesadez, no

balonamiento, no ardor epigástrico, no náuseas, no vómitos, no hematemesis, no
melena, no dolor abdominal, no diarrea, no estreñimiento, no ictericia, no hepatitis, no
hernias, no hemorroides, no empleo de laxantes o antiácidos, no prurito anal, no
sangrado rectal.

Urinario: No dolor lumbar, no disuria, no hematuria, no incontinencia, no

nicturia, no enuresis, no cálculos, no nefritis, no infección.

Músculo – esqueléticos: No dolor, no hiperestesia, no calambres, no debilidad,

no traumatismo, no luxaciones, no fracturas, no dolor articular, no inflamación, no
rigidez, no dolor de espalada, coordinación de sensibilidad, sensorio, memoria normal.

Sistema Nervioso: no sincope, no convulsiones, no mareo, no parálisis, no

temblor.

Emocional: Niega tener ansiedad, no depresión, no tiene pensamientos suicidas.

2.-EXAMEN FÍSICO
I. EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:
Temperatura : 36,5 ºC (Oral)
Pulso radial : 88 x`
Frecuencia Cardiaca: 88 x`
Respiraciones : 36 x`
Presión arterial : 110/80 mmHg
Somatometria:
Peso: 65kg
Talla: 1.58 m

Aspecto General: Paciente consciente en decúbito dorsal activo. Vestida de acuerdo a

la ocasión, facies no características. Aparenta edad cronológica,afebril, con dificultad
respiratoria. En regular estado general, buen estado de hidratación, nutricional y aseo.
Orientada en tiempo, espacio y persona con lenguaje coherente. Se muestra
colaboradora al examen físico.

Piel:Aspecto uniforme, textura conservada, normotérmica, de elasticidad conservada.

No presenta erupciones, petequias, tumores, nódulos, exantemas, telangiectasia,
ictericia, úlceras, atrofia, ni esclerodermia

Uñas: color transparente, superficie lisa, ángulo ungueal conservado, higiene

adecuada, lecho ungueal pálido, no estrías ni quebradizas, no doloroso a la palpación,
no presenta depresiones, ni onicomicosis.

Sistema piloso: Color castaño y cantidad normal. No presenta: tumoraciones, edemas,

sin fragilidad. No quebradizo, ni alopecia, ni hirsutismo.

Tejido Celular Subcutáneo:Distribuido uniformemente, no presenta tumoraciones,

edema o nódulos.

Linfáticos:Ausencia de ganglios palpables en regiones parotídeas, submandibulares,

submentonianos, cervical superficial y posterior, preauriculares y retroauricular,
esternocleidomastoideos, occipital, supraclaviculares. Ganglios inguinales no
evaluados.
II. EXÁMEN REGIONAL
1. CABEZA:
a. Cráneo:
Normocéfalo, simétrico. Piel lisa, con sensibilidad conservada, no hay
presencia de tumoraciones; pelo liso, color castaño, de distribución normal, no
hay presencia de alopecia, no exostosis, no protuberancias u otras lesiones, no
dolor a la palpación. Movimientos involuntarios ausentes. Arterias temporales
no palpables. Ausencia de soplos.

b. Ojos:

No presenta exoftalmos, estrabismo, nistagmos.Cejas completas. Región

orbitaria sin edema o molestias evidentes.
Párpados: No presenta ptosis, edemas
Esclerótica: no presencia de ictericia.
Conjuntiva: No presenta petequias.
Corneas: No presenta ulceraciones.
Pupilas: Fotorreactivas y con respuesta a la acomodación.
Agudeza visual y campo visuales: Agudeza visual conservada, campo visual
conservado.
Fondo de ojo: No evaluado.

c. Nariz:
Nariz de forma simétrica, triangular, color de la piel de la cara. Narinas de igual
tamaño, ambas de forma oval. Fosas nasales permeables. No dolor a la
palpación en senos paranasales. No presenta hemorragias, ni secreciones, ni
congestión.

d. Oídos:
Pabellones auriculares de tamaño y forma característica, simétricos. En
posición adecuada, de consistencia firme, móviles, sin tofos.
Conducto auditivo externo Libre de secreciones o derrames, no descamación,
sin lesiones ni cuerpos extraños, ausencia de cerumen, vibrisas de regular
cantidad.
Puntos dolorosos preauricular y mastoideo, ausentes a la tracción.
 Membrana timpánica:No evaluada
Capacidad de Audición:No evaluado
Pruebas de Rinne y Weber: no evaluados.
e. Boca y garganta: Buena higiene, sin presencia de masas.

Labios: rosados, simétricos, bordes bien delimitados. No presenta queilosis,

vesículas o ulceras.
Dientes: No usa dentadura postiza.
Mucosa bucal y Encías: mucosa bucal húmeda y rosada. No presenta ulceras,
tumefacción o sangrado. No dolor a la palpación.
Lengua: No presenta dolor, atrofia, desviación, ulceras. Presenta lengua en
posición central y úvula central, móvil, húmeda, no atrofia papilar, frenillo
lingual presente. No dolor a la palpación. Ausencia de saburra.

2. CUELLO:
Movilidad conservada. No presenta rigidez, dolor a la palpación, cicatrices,
tumoraciones o bocios.
Tiroides: Glándula tiroides centrada, lóbulos no palpables.
Tráquea: Alineada en la línea media sin tracciones, no dolorosa a la palpación
Vasos: Pulso carotideo palpable, fácilmente depresibles.

3. TORAX Y PULMONES:

Inspección: Tórax simétrico sin deformidades. Diámetro anteroposterior menor

a diámetro transversal. Expansión torácica simétrica. Frecuencia respiratoria de
36 respiraciones por minuto, amplitud disminuida, ritmo regular. Presencia
tirajes intercostales.

Palpación.- Simetría al respirar, no hay escoliosis, no sifosis o lordosis. Frémito

vocal disminuido en ambos campos pulmonares. No enfisema subcutáneo, no
nódulos, no sensibilidad al dolor en toda el área torácica, tanto en el dorso
como en la cara ventral.
 Percusión.- Hiperresonancia en ambos campos pulmonares, matidez
conservada en área cardiaca, y hepática.
Auscultación.- Murmullo vesicular disminuido de intensidad, sibilancias en
lóbulo medio e inferior y estertores. No peteroloquia.

4. CARDIOVASCULAR:

Región Precordial:
Inspección: No se observa choque de punta. No se observan deformaciones en
la región precordial.
Palpación: Choque de la punta a nivel de 5to EICI en la LMCI, no se palpa
elevación del borde esternal. No se palpa thrills.
Percusión: Matidez cardiaca encontrada entre el 2º y 5º espacio intercostal.
Auscultación: Frecuencia Cardiaca 88 x` de latidos por minuto, ruidos
cardiacos rítmicos, de intensidad y de tono moderado. Primer ruido con mayor
intensidad en focos mitral y tricuspídeo sincrónicos con el pulso carotideo,
segundo ruido audible con mayor intensidad en focos aórtico y pulmonar. No
se ausculta R3 y R4. No se auscultan soplos en foco pulmonar, aórtico,
tricuspídeo y mitral.
Arteria: Presenta pulsos periféricos palpables (carotideos, humerales, radiales)
rítmicos, sincrónicos, ligeramente depresibles.
Venas: No presenta circulación colateral, várices.
Capilares: Llenado capilar: 2 segundos
Región Epigástrica:
No latido epigástrico. No Dolor a la palpación. No soplos. No Palpación de la
aorta. No Presencia de reflujo hepatoyugular.

5. ABDOMEN :
Inspección: Abdomen plano, simétrico, normocrómico. No presenta circulación
colateral, no movimientos peristálticos evidentes, no masas visibles ni hernias.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes en número de 12 por minuto y
frecuentes, de intensidad disminuida. No se ausculta soplo en arteria aortica.
Percusión: Timpanismo abdominal conservado, sin dolor a la percusión.
Matidez hepática conservada. Altura hepática de 12 cm a nivel de la línea
 medioclavicular derecha, entre el 6º espacio intercostal derecho hasta 2 cm
por debajo del reborde costal inferior derecho. Bazo: desde la 6 – 10 costilla
por detrás de la línea media axilar izquierda.
Palpación: Blando y depresible. Sin dolor a la palpación superficial y profunda.
No se palpa bazo. Signo de Mc Burney negativo.

6. GENITOURINARIO:
Puño percusión lumbar: Negativo.
Genitales: No realizado.

7. ANO Y RECTO: No realizado

8. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES
Huesos: Contorno uniforme de hombros, omóplatos y crestas ilíacas alineadas.
Extremidades simétricas y alineadas. No deformaciones ni dolor a la palpación.
Músculos: Simétricos, tono muscular conservado. No presenta tumoraciones,
fasciculaciones, dolor a la palpación.
Articulaciones: No presenta dolor a la digitopresión, signos inflamatorios.
Movilidad conservada en miembros superiores e inferiores.
Rango de movimientos:
Codo: Movimientos de flexión y extensión conservados.
Hombro: No evaluados.
Coxo-femoral: No evaluado
Rodilla: Movimientos de flexión y extensión conservados.
Muñeca: Movimientos de flexión y extensión conservado en muñeca derecha e
izquierda.
Tobillo: Movimientos de flexión, extensión, abducción y aducción conservados.
Columna: No evaluada.
Extremidades: Tibias, sin presencia de edemas ni lesiones.

9. SISTEMA NERVIOSO

Conciencia: Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona.

Bipedestación y marcha: No evaluado
 Memoria: Fijación y evocación conservada.
Lenguaje: Articulado y entendible.
Función Motora: Motilidad pasiva normal de las extremidades, tono y fuerza
muscular conservada. No presenta asterixis.
Sensibilidad superficial: Táctil, térmica y dolorosa conservada.
Sensibilidad profunda: De presión, de peso, de posición conservado
Reflejos osteotendinosos: No evaluados
Coordinación: Prueba índice–nariz realizada sin dificultad
Signos meníngeos y reflejos patológicos: No presenta rigidez de nuca, signo de
brudzinski y kerning negativos. Reflejo de babinsky negativo.
Coordinación:
Metría: pruebas de índice – nariz, talón – rodilla, realizadas sin dificultades.
Cronometría: velocidad y duración del movimiento conservados.
Diadococinesia: conservado
Regularidad del movimiento: Movimientos conservados.

10.- Pares Craneales:

I. Olfatorio: Función conservada.
II. Óptico: Visión de colores conservada, agudeza visual conservada y campo
visual conservado.
III, IV y VI. Pupilas fotorreactivas. Reflejo consensual y de acomodación
conservados. Movimientos de parpados conservados. Movimientos oculares
conservados.
V. Trigémino: Sensibilidad (tacto y dolor) y motor (tonicidad de músculos
masetero) conservados. Reflejo corneal presente.
VII. Facial:
Motor: pliegues frontales conservados al arrugar la frente. No
desviación de la comisura labial, surcos nasolabiales simétricos.
Sensitivo: Sensibilidad en ambos pabellones auriculares conservados.
VIII. Auditivo:
Coclear: transmisión aérea: conservada a la palabra hablada en ambos
lados, transmisión ósea: no evaluada.
Vestibular: No evaluada. Coordinación presente.
 IX. Glosofaríngeo: Sensitivo: No presenta dificultad para deglutir.
X. Vago: Motor: Velo del paladar simétrico y úvula central.
XI. Espinal: Músculos esternocleidomastoideos y trapecio conservado.
XII. Hipogloso: Lengua con movilidad conservada, en posición media.

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:

LENGUAJE: paciente logra comunicarse y exterioriza sus emociones sin ningún
obstáculo y/o problema.
PRAXIA: presenta movimientos transitivos e intransitivos e imitativos
conservados.
GNOSIA: paciente reconoce objetos, logra describirlos y relacionarlo
adecuadamente, como también reconoce sonidos, su origen y su localización.