POCESO DE ATENCCIONDE ENFEMERIA EN TRASTORNO LÍMITE DE LA

PERSOLNALIDAD

PRESENTADO POR:

Rosalin Yauri Yauri

DEDICATORIA

Este trabajo va dedicado a Dios en primer

lugar, a mis padres que me brindan todo
su apoyo que día a día me alienta seguir
dándome todo su cariño, apoyo y a mis
docentes.

pág. 1
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

CAPITULO VALORACIÓN..…….………………………………………………...14

Situación problemática…………………………………………………………..13
Datos de filiación………………………………………………………………..14
Motivos de atención…………………………………………………………….14
Antecedentes patológico………………………………………………………14
Diagnostico……………………………………………………………………….14
Tratamiento médico…………………………………………………………….14
Recolección de datos…………………………………………………………….15

Datos subjetivos………………..……………………………………………..…15
Datos objetivos…………………………………………………………….…….20
Examen neurológico……………………………………………………………21

Examen mental…………………………………………………………………….22

CAPITULO II ORGANIZACIÓN DE ANALISI E INTERPRETACION DE

DATOS (MODELO – CONFRONTACION CON LA LITERATURA...............27

CAPITULO III DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA……………………………..33

CAPITULO IV……………………………………………………………………….39

Priorización de diagnóstico……………………………………………………39
Esquema de plan didáctico funcional implementación de plan..…..… 40

CAPITULO V EJECUCION……………………………………………………… 50
SOAPIE……………………………………………………………………………51

CAPITULO VI……………………………………………………………………… 52

CONCLUSIONES…………………………………………………………………. 53

RECOMENDACIONES…………………………………………………………….54

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS……………………………………………..55

ANEXO……………………………………………………………………………….56

pág. 2
 INTRODUCCIÓN

El Trastorno Límite de Personalidad (DSM-IV) o Trastorno de Inestabilidad

Emocional (CIE-10), también es conocido como el término anglosajón
Bordeline.

El TLP consiste en un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones

interpersonales, afecto y autoimagen con escaso control de impulsos.

La heterogeneidad de la presentación clínica del cuadro, su dificultad de

conceptualización y la falta de unificación en las teorías sobre la personalidad
han derivado en una gran cantidad de términos y en un desacuerdo entre los
distintos autores en cuanto a los atributos esenciales que caracterizan esta
entidad. Stern en 1938 fue el primero en utilizar el término bordeline en una
publicación psicoanalítica para referirse a pacientes que no podían ser
clasificados claramente en las categorías neuróticas o psicóticas
denominándolos “grupo límite de la neurosis”. En los años posteriores
diferentes autores utilizaron distintos términos para referirse a estos pacientes:
“esquizofrenia ambulatoria “, “esquizofrenia pseudoneurótica”carácter psicótico
u “organización bordeline de la personalidad”. El estado actual del concepto
“bordeline” puede sintetizarse en función de las distintas concepciones sobre el
trastorno.

En 1980 se incorpora por primera vez el “trastorno límite de la personalidad”

como entidad definida en el DSM-III.A pesar de las numerosas críticas y
propuestas alternativas, este término se ha mantenido en posteriores
revisiones incluido el actual DSM -IV-TR.En la CIE-10 finalmente se incorporó
como “trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad” con dos
subtipos: límite e impulsivo

los síntomas del trastorno límite de la personalidad según el DSM, Cuarta

Edición, Texto revisado (DSMIV-TR), para recibir un diagnóstico del trastorno
límite de la personalidad, una persona debe demostrar un patrón duradero de
comportamiento que incluya, al menos, cinco de los siguientes síntomas:

•Reacciones extremas, como pánico, depresión, ira o acciones frenéticas,

incluyendo abandono real o percibido.

•Un patrón de relaciones intensas y tempestuosas con la familia, amigos y

seres queridos, que en general cambia entre la cercanía extrema y amor
extremo (idealización) a una aversión o ira extremas (devaluación)

•Imagen propia o autoestima distorsionada e inestable, que pueden causar

cambios repentinos en los sentimientos, opiniones, valores o planes y objetivos
para el futuro (como las elecciones de estudios o carrera).

pág. 3
•Comportamientos impulsivos y con frecuencia peligrosos, como comprar a
lo loco, sexo sin protección, abusar de sustancias, conducir de forma
imprudente y darse atracones de comida.

•Comportamientos o amenazas suicidas recurrentes o comportamientos de

automutilación, como cortarse.

•Ánimos intensos y muy cambiables, con episodios que duran desde unas
pocas horas hasta varios días.

•Sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento.

•Ira inadecuada e intensa o problemas para controlar la ira.

•Pensamientos paranoicos relacionados con el estrés o síntomas severos

de disociación, como sentirse separado de uno mismo, observarse desde
fuera del cuerpo o perder contacto con la realidad.

Las causas del TLP son complejas e indefinidas, y actualmente no se dispone

de ningún modelo etiopatogénico que haya podido integrar toda la evidencia
disponible. La GPC del NICE (2009)4 describe distintos factores que pueden
estar implicados en su etiología:

Vulnerabilidad genética: Estudios en gemelos sugieren que el factor de

heredabilidad del TLP es de 0,6937, es decir, que la influencia genética en el
TLP es del 69%. Aun así, es probable que los rasgos asociados a la agresión
impulsiva y a la disregulación del estado de ánimo, y no tanto el propio
trastorno límite de la personalidad, sean hereditarios. La evidencia actual
sugiere que la influencia genética en los trastornos de la personalidad en
general, no concretamente en el TLP, actúa a nivel tanto individual como en
asociación a factores ambientales anómalos.

Alteración de los neurotransmisores: Los neurotransmisores están implicados

en la regulación de los impulsos, la agresión y el afecto. La serotonina ha sido
el que más se ha estudiado, y se ha demostrado que existe una relación
inversamente proporcional entre los niveles de serotonina y los de agresión.
Aunque no está clara cuál es la vía causal, la reducción de la actividad
serotoninérgica puede inhibir la capacidad de la persona de modular o controlar
los impulsos destructivos.

Existe poca evidencia sobre la influencia de las catecolaminas (los

neurotransmisores noradrenalina y dopamina) en la disregulación del afecto.

pág. 4
Otros neurotransmisores y neuromoduladores implicados en la fenomenología
del TLP son la acetilcolina42, la vasopresina43, el colesterol44, y los ácidos
grasos45, así como el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal.

Disfunción neurobiológica: En el TLP se han descrito evidencias de un déficit

estructural y funcional en áreas cerebrales clave para la regulación del afecto,
la atención, el autocontrol y la función ejecutiva. Estas áreas son la amígdala,
el hipocampo y las regiones orbito frontales. Las personas con TLP muestran
una mayor actividad en la corteza pre frontal, dorso lateral y en la cuña, y una
menor actividad en la circunvolución anterior derecha del cuerpo calloso.
Asimismo, también se ha descrito una mayor activación de la amígdala durante
la visualización de imágenes emocionalmente aversivas o rostros emocionales

Factores psicosociales: En estudios de familias se han identificado varios

factores que pueden ser importantes en la aparición del TLP como, por
ejemplo, la presencia de antecedentes de trastornos del estado de ánimo y
abuso de sustancias en otros familiares. La evidencia reciente también sugiere
que la negligencia así como la falta de implicación emocional por parte de los
cuidadores, tienen repercusiones y pueden contribuir a las dificultades de
socialización del niño y, tal vez, al riesgo de suicidio.

Proceso de apego: Esta formulación del apego concuerda con la importancia

del entorno familiar invalidante descrito por Linehan que incluye las
experiencias emocionales negativas, la simplificación de la resolución de
problemas, la negligencia, el apego inseguro, el abuso físico, sexual y
emocional así como el trauma. Linehan68 sitúa este factor en la génesis del
TLP, idea que desarrollaron posteriormente Fruzzetti et al. La persona que
sufre TLP describe tensión y malestar familiar, y ansiedad y problemas
psicológicos propios. También, refiere problemas relacionados con la cognición
social, concretamente con la capacidad de identificar y diferenciar las
emociones que siente la propia persona y las que sienten los demás. Junto con
otros aspectos que contribuyen a la compleja interacción descrita como
invalidante, existe por parte del entorno familiar un cuestionamiento sistemático
de la experiencia que tiene la persona en su propia mente.

Los diagnósticos más usados son:

Las entrevistas semiestructuradas: presentan algunas ventajas sobre los

cuestionarios auto informado. Permiten recoger respuestas más complejas,
interpretar síntomas vagos o inconsistentes, y reducir al mínimo las respuestas
incompletas

pág. 5
Los cuestionarios auto informados tienen una mayor utilidad en la práctica
clínica que las entrevistas semiestructuradas. Ahorran tiempo del profesional,
permiten una amplia utilización, reducen la defensividad en las respuestas y,
debido a su mayor estandarización, suelen presentar propiedades
psicométricas superiores. Igualmente, mientras las entrevistas carecen de
datos normativos, es decir, no permiten valorar en qué medida un sujeto se
aleja de la población general en cuanto a la intensidad de sus rasgos, sí los
tienen la mayor parte de los cuestionarios:

Estudios recientes de neuroimagen muestran diferencias en la estructura y la

función cerebrales entre las personas con el trastorno límite de la personalidad
y aquellas que no padecen esta enfermedad .Algunas investigaciones que las
áreas del cerebro involucradas en las respuestas emocionales se vuelven
hiperactivas en personas con el trastorno límite de la personalidad cuando
realizan tareas que perciben como negativas. Personas con el trastorno
también muestran menos actividad en áreas del cerebro que ayudan a
controlar las emociones, los impulsos agresivos y permiten a la persona
entender el contexto de una situación .estos hallazgos podrían ayudar a
explicar la características de los estados de ánimo inestables y muchas veces
explosivos propios del transtororno de la personalidad.

Otro estudio demostró que a, mirar imágenes emocionalmente negativas, las

personas con el trastorno límite dela personalidad utilizaron áreas del cerebro
diferentes a las personas sin el trastorno .aquellos con la enfermedad tendiera
a utilizar las aéreas del cerebro relacionadas con las acciones reflexivas y de
alerta, lo que podría explicar la tendencia a actuar de forma impulsiva cuando
se sienten emocionales.

Estos hallazgos podrían informar esfuerzos para desarrollar exámenes

específicos para diagnosticar el trastorno límite de la personalidad.

Impacto de la patología en el entorno familiar

El proceso de enfermar no es algo individual, sino que incluye y afecta al

contexto familiar del paciente.

Ante la aparición del trastorno, la familia puede reaccionar de diversas formas:

resistirse a aceptar que algo no va bien y negar el trastorno, o bien desarrollar
conductas de hipervigilancia, sobreprotección y/o codependencia sobre el
paciente. Además, el trastorno puede generar otro tipo de patologías en la
familia: desgaste emocional, cuadros depresivos, problemas de pareja,
violencia doméstica, etc., que interfieran en el diagnóstico inicial. Por otro lado,
diversos estudios también destacan la relación entre el contexto familiar y

pág. 6
experiencias tempranas de la infancia (traumas, negligencia en cuidados o
patología previa de los progenitores) y el desarrollo posterior de una
enfermedad mental.

Desde una perspectiva sistémica se entiende que la familia juega un importante

papel no solo en el proceso generador de la enfermedad, sino también en el
proceso de rehabilitación.

Se ha constatado que el trabajo terapéutico con las familias influye en un mejor

pronóstico de la enfermedad mental y además previene la aparición de
trastornos adicionales en los familiares. Las intervenciones mixtas, individuales
y familiares, han demostrado ser muy útiles en el caso de los trastornos de
personalidad, en concreto en el Trastorno Límite de Personalidad (TLP).

El trabajo psicoterapéutico con estas familias debe ir orientado a proporcionar

información sobre la enfermedad, modificar ciertas respuestas familiares,
proporcionar apoyo en situaciones de crisis o de dificultad especial,
competencias para mejorar la comunicación con el familiar afectado, y
aprendizaje de habilidades de resolución de problemas y afrontamiento de
conflictos, que la continuada convivencia con la enfermedad puede generar.
Así como trabajar con las posibles patologías previas que presenten otros
miembros del sistema familiar y la historia de traumas previos.

El trastorno límite de la personalidad puede tratarse con psicoterapia o terapia

de diálogo. En algunos casos, un profesional de la salud mental podría también
recomendar medicamentos para tratar síntomas específicos. Cuando una
persona recibe cuidados de más de un profesional, es fundamental que los
profesionales coordinen entre sí el plan de tratamiento.
Los tratamientos descritos a continuación son solo algunas de las opciones que
pueden estar disponibles para una persona con el trastorno límite de la
personalidad. Sin embargo, la investigación sobre los tratamientos todavía se
encuentra en una etapa temprana. Se necesitan más estudios para determinar
la efectividad de estos tratamientos, a quién beneficiarían más y cuál es la
mejor forma de administrarlos.

La psicoterapia es, en general, el primer tratamiento para personas con el

trastorno límite de la personalidad. Investigaciones recientes sugieren que la
psicoterapia puede aliviar algunos síntomas, pero se requieren otros estudios
para entender mejor cuán bien funciona la psicoterapia.

Es importante que las personas en terapia se lleven bien y confíen en su

terapeuta. La naturaleza misma del trastorno límite de la personalidad puede
dificultar que las personas con este trastorno mantengan este tipo de vínculo
con su terapeuta.
Los tipos de psicoterapia que se utilizan para tratar el trastorno límite de la
personalidad incluyen los siguientes:

pág. 7
 1. Terapia cognitiva-conductual (TCC). La TCC puede ayudar a las
personas con el trastorno límite de la personalidad a identificar y cambiar
creencias fundamentales y/o los comportamientos subyacentes a la
percepción poco precisa de sí mismos y de otros, así como los
problemas de la interacción con los demás. La TCC puede ayudar a
reducir los síntomas de cambios de estado de ánimo y de ansiedad, así
como reducir el número de comportamientos suicidas o de conductas
autodestructivas.

2. Terapia de dialéctico-conductual (TDC). Este tipo de terapia se enfoca

en el concepto de conciencia plena o de reconocer y estar atento a la
situación actual. La TDC enseña habilidades para controlar las
emociones intensas, reduce los comportamientos autodestructivos y
mejora las relaciones. La diferencia de esta terapia en comparación con
la TCC es que busca un equilibrio entre el cambio y la aceptación de las
creencias y comportamientos.

3. Terapia centrada en esquemas .esta tipo de terapia combina los

elementos de TCC con otras formas de psicoterapia que se enfocan en
reformular los esquemas o la forma en que las personas se ven así
mismas .esta enfoque se basa en la idea que el trastorno límite de la
personalidad se deriva de una margen propia disfuncional ,posiblemente
causada por experiencias negativas durante la niñez que afecta la
forma en que las personas reaccionan a su entorno ,interactúan con
otros y se sobrellevan a los problemas o lidian con el estrés .

La terapia puede ser personal, entre el paciente y el terapeuta, o en grupo. Las

sesiones en grupo lideradas por un terapeuta pueden enseñar a las personas
con el trastorno límite de la personalidad a interactuar con otros y a expresarse
de forma eficaz

La Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. No ha

aprobado ningún medicamento para el tratamiento del trastorno límite de la
personalidad. Solo algunos estudios demuestran que medicamentos son
necesarios o eficaces para personas con esta enfermedad. Sin embargo,
muchas personas con el trastorno límite de la personalidad son tratadas con
medicamentos en conjunto con la psicoterapia. Aunque los medicamentos no
curan el TLP, algunos pueden ser útiles para tratar síntomas específicos. Para
algunas personas, los medicamentos los ayudan a reducir los síntomas como
la ansiedad, la depresión o la agresión. Con frecuencia, las personas reciben

pág. 8
diversos medicamentos al mismo tiempo, pero existe poca evidencia de que
esta práctica sea necesaria o efectiva.
Los medicamentos pueden causar diversos efectos secundarios en diferentes
personas. Las personas que padecen del trastorno límite de la personalidad
deberían conversar con el médico que les receta los medicamentos para saber
qué esperar de ese medicamento en particular.

Otros tratamientos como ácidos grasos Omega-3. Un estudio realizado en 30

mujeres que padecen del trastorno límite de la personalidad demostró que los
ácidos grasos omega-3 pueden ayudar a reducir los síntomas de agresión y
depresión. El tratamiento pareció ser tan bien tolerado como los estabilizadores
de estado de ánimo recetados comúnmente y con pocos efectos secundarios.
Menos mujeres que tomaron ácidos grasos omega-3 dejaron el estudio en
comparación con aquellas que tomaron un placebo (píldora de azúcar).

Con el tratamiento adecuado, muchas personas padecen menos síntomas, o

menos severos. Sin embargo, muchos factores afectan el tiempo que toma que
los síntomas mejoren, por lo que es importante que las personas con el
trastorno límite de la personalidad sean pacientes y recibir el respaldo
adecuado durante el tratamiento.

Diagnósticos enfermeros más frecuentes:

 Gestión ineficaz de la salud

 Baja autoestima situación a la ansiedad
 Deterioro de la interacción social
 Interacción de los procesos familiares
 Patrón sexual ineficaz
 Riesgos de violencia dirigida a otros
 Riesgos de violencia auto dirigidas
 Afrontamiento ineficaz
 Sufrimiento espiritual
 Conocimientos deficientes

A continuación se presentara el caso de una joven con trastorno límite de la

personalidad quien fue atendido en el centro comunitario de salud mental san
Gabriel alto.

Se desarrollara en 5 fases:

Capítulo I: que contiene como objetivo la recolección d datos para la

formulación de diagnóstico de enfermería.

pág. 9
Capitulo II: diagnóstico de enfermería: juicio clínico sobre las respuestas del
paciente a su problema de salud, pueden ser: reales, potenciales o de riesgo, y
de bienestar.

Capitulo III: Planificación, nos permite priorizar los problemas, determinar

objetivos de logro y diseñar el plan de cuidado

Capitulo: Ejecución, valorando la situación real del paciente

Capítulo: Evaluación, logro de los objetivos y del proceso enfermero.

pág. 10
CAPITULO I VALORACION

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Joven de sexo femenino de 26 años con iniciales M.L.S.M. orientado en

tiempo, espacio y persona acude al centro de salud mental comunitario
de san Gabriel en compañía de su padre, viene de referencia del Hospital
María Auxiliadora por intento de suicidio y paciente refiere “tome 2
bolsas de racumin más 30 pastillas alprazolam por problemas familiares”,
padre refiere “mi hija bebe alcohol y drogas (cocaína) cada fin de
semana, además no mantiene buena relación su padre. Ella muestra
manía, comportamiento depresivo como (sentimientos de vacío, culpa por
fracaso matrimonial, ira, baja autoestima .Paciente refiere: “me veo fea y
no tengo confianza en mi misma “, paciente refiere: “la semana pasada
tuve discusiones con mis amigos lo cual me llevo ha hacerme cortes
en los antebrazos actue sin pensar en hacerme daño. No mantiene buena
relación con su padre quien refiere: “mi hija consume bebidas alcoholicas
.vive con su padre y su abuela. Sus padres se separaron hace 13 años,
con su padre no mantiene buena relación pero con su madre sí .la joven
está separada de su esposo hace 2 años por infelidad por parte de ella.
Fue evaluado por el psiquiatra quien indica tratamiento con fluoxetina de
20 mg, topiramato 50 mg, clonazepam, aripiprazol de 15 mg .la joven dejo
de estudiar psicología en la universidad.
Signos vitales normales:

- Peso: 76 kg
- Talla: 1.60cm
- P.A. : 120/70 mmhg
- T° : 36.5 c°

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DATOS DE FILIACIÓN

 Nombre: M. L.S.M.
 Sexo: Femenino
 Etapa de vida: Adultez
 Edad cronológica: 26 años
 Lugar de nacimiento: Lima
 Fecha de nacimiento: 27 de julio de 1991
 Grado de instrucción: Superior universitario (4°ciclo)
 Ocupación: ninguna
 Estado civil: Casada
 Número de hijos: sin hijos
 Religión: Agnóstica
 Domicilio: Jr. el Carmen 580 distrito V.M.T.

MOTIVO DE ATENCIÓN

Inestabilidad emocional e Impulsividad

Acude con referencia de hospital maría auxiliadora por intento de suicidio

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Ninguna

DIAGNÓSTICO MÉDICO.
El Trastorno Límite de Personalidad (DSM-IV)

TRATAMIENTO MÉDICO

 Fluoxetina 20 mg/día
 Topiramato 50 mg 1 en la M. T. N.
 Clonazepam 2 mg 1 en l N.
 Aripiprazol 15 mg ¼ N.
 Omeprazol 20mg en ayunas

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RECOLECCIÓN DE DATOS

 Datos subjetivos

Entrevista (Valoración de enfermería según dominios).

DOMINIO 1: Promoción de la salud:

Clase 1: toma de conciencia

Dificultad en el mantenimiento de su salud, adherencia de su tratamiento y

abuso de alcohol y otras drogas.
 Conoce su enfermedad : si
 Actitud de su enfermedad: desea no tener la enfermedad
 Estilos de vida / hábitos: uso de tabaco (ocasionalmente),Consumo de
droga (cocaína, marihuana),y uso de alcohol (si) cada fin de semana

 Consumo de medicamentos con o sin indicación

 Fluoxetina 20 mg/día
 Topiramato 50 mg 1 en la M. T. N.
 Clonazepam 2 mg 1 en l N.
 Aripiprazol 15 mg ¼ N.

Higiene corporal: piel limpia, buena higiene bucal, bien peinada

DOMINIO 2: Nutrición:

Clase1: ingestión; clase2: digestión; clase 3: absorción; clase 4: metabolismo;

- Peso :76 kg
- Talla:1.60 cm
- IMC:29.6 (sobrepeso)
- Apetito :aumentado
- Abdomen: normal
- N° veces que come al día, horarios :desayuno a las 5:30 am, almuerzo
3:00pm ,cena :8:00 pm alimentación desordenada
- Ingesta hídrica /hidratación toma 8 vasos al día
- Cambios de peso durante los últimos 6 meses: si
- Alergias: niega

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 - Hidratación de la piel: adecuada
- Dentadura: completa
- Mucosa oral: intacta

DOMINIO 3: Eliminación e intercambio:

Clase 1: Función urinaria:

- Eliminación vesical: si frecuencia 3 veces al día

Clase 2: Sistema gastrointestinal:

- Eliminación intestinal: si frecuencia 1 vez al día

Clase 3: Sistema tegumentaria

- Sudoración: no

Clase 4: función respiratoria

- Secreciones :no

DOMINIO 4: Actividad y reposo:

Clase 1: reposo y sueño

- Reposo y sueño: 7 horas

- Se despierta temprano: si
- Somnolencia diurna: no

Clase 2: actividad y reposo

- Aparatos de ayuda: ninguno

- Movilidad de miembros: conservada
- Comportamiento motor: adecuado
- Ejercicio físico: no realiza actividades
- Tareas domésticas que realiza: ayuda en casa
- Manejo del entorno: Autonomía total

Clase3: Equilibrio de energía

- Fiebre: no
- Cambios visuales: no
- Letargo: no

pág. 14
Clase 5: Autocuidado

- No tiene capacidad de autocuidado

DOMINIO 5: Percepción y cognición:

Clase 1: atención, clase 2: orientación; clase 3: sensación/percepción; clase 4:

cognición

 Orientación en tiempo y espacio: si

 Orientación en el espacio: si
 Orientación en la persona: si
 Nivel de conciencia y actitud frente al entorno :normal
 Nivel de conciencia y actitud frente al entorno : normal
 Alteración de la memoria: no
 Alteraciones sensoperceptivas: no

Pensamientos

 Contenido :organizado
 Curso. Normal
 Defectos del lenguaje: no

Comunicación:

 Alteración en el lenguaje: no
 Alteración para expresar pensamientos: no

DOMINIO 6: Autopercepción:

Clase1: auto concepto; clase2: autoestima; clase 3 :imagen corporal

- Expresiones negativas sobre sí mismo: si

- Sentimientos de culpa: si
- Sentimiento de fracaso: si
- Resentimiento: si (padre por separación con la madre)
- Cólera: si
- Autoestima: baja debido a su peso
- Aceptación de la autoestima corporal: no

pág. 15
 - Sentimiento negativo sobre su cuerpo: si“ estoy gorda”
- Conductas agresivas: si ,automutilación

DOMINIO 7: Rol relaciones:

Clase1: rol del cuidador; clase2: relaciones familiares; clase 3: desempeño del
rol

Nivel de independencia:
 Física: si
 Psicosocial: si
 Económica: no
 Incapacidad civil : no

 Familia, estructura y roles familiares: de padres separados .Padre es el

sustento de la familia a la abuela ayudan en la labor de casa.
 Relación con la familia (sentimientos ): quiere a su padre (aunque hay un
resentimiento hacia a el por la separación con su madre ) , si tiene
buena relación con la madre a un en la distancia
 Sensación de apoyo: si (padre)
 Respuesta de la familia : sobreprotección(de parte del padre)
 Conoce el familiar la enfermedad y su tratamiento: si
 Pertenencia a grupos sociales: no
 Dificultades en sus relaciones sociales: con dificultad con su actual
pareja no mantiene buena relación comunicativa.

DOMINIO 8: Sexualidad:
Clase 1: identidad sexual; clase 2: función sexual; clase 3.reproduccion

Sexo: femenino
Se siente satisfecha en la parte sexual con una nueva relación

DOMINIO 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés:

Clase 1: respuestas post traumáticas; clase2 respuestas de afrontamiento;

clase 3 neurocomportamental

Presenta ira, conductas autolesivas, cortes en el antebrazo, consumo de

alcohol cada fin semana y otras drogas, intento de suicidas (dos bolsas de
racumin más 30 pastillas de alprazolam), etc.

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DOMINIO10: Principios vitales:

Clase 1: valores; clase 2: creencias; clase: 3 congruencia entre valores

creencias/acciones

- practicante de alguna religión: agnóstica

DOMINIO 11: Seguridad y protección:

Clase 1 infección; clase 2: lesión física; clase 3 violencia; clase 4: peligros del
entorno; clase5: procesos defensivos; clase 6: termorregulación.
- Integridad cutánea: no
- lesiones: si, cortes en los antebrazos

DOMINIO 12: Confort:

Clase 1: confort físico; clase: confort ambiental; clase3: confort social

- Dolor : si
Migraña psicosomática por preocupaciones
- Frecuencia : reciente
- Fobias: entomofobia (miedo a todos los insectos aunque estos este
muertos)

DOMINIO 13: Crecimiento y desarrollo:

- Riesgos nutricionales
- Obesidad: subí 10 kg

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  Datos objetivos

Observación (Examen físico céfalo caudal o por sistemas)

A) Cabeza

 Cabello : buena implantación capilar

 Cara: simetría facial. Color mestiza
 Ojos: simétricos, sin anormalidades ,pupilas isocoricas,de color
negro ,sin presencia de secreciones
 Oídos : simétricos en buen estado de higiene , escucha con sin
dificultad alguna
 Nariz: fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones.
 Boca : cavidad bucal en buen estado de higiene y mucosa oral
hidratada ,piezas dentales completas

B) Cuello
Cilíndrico móvil

C) Tórax
Simétrico, no ruidos patológicos

- Pulmones :presenta murmullos vesicular normal

- Aparatos cardiovascular:
a) Presión arterial: 120/70 mmhg

- Pechos y/o mamas : simétricos y conservadas

D) Abdomen
Simétrico, sin dolor a palpación, a la auscultación con presencia de
ruidos hidroaereos normales.

E) Miembros superiores
Simétricos, con buena higiene en las manos, presencia de cortes en los
antebrazos.

F) Miembros inferiores
Pies simétricos en buen estado de higiene.

G) Aparato genitourinario

Micción espontáneamente de 3 veces al día, no presenta problemas de

incontinencia o de retención
pág. 18
 EXAMEN NEUROLÓGICO

Escala de Glasgow
Parámetro Descripción valor
ESPONTANEA 4 X

VOZ 3
ABERTURA
DOLOR 2
OCULAR
NINGUNA 1

ORIENTADA 5 X

CONFUSA 4
RESPUESTA
VERBAL INAPROPIADA 3

SONIDO 2

NINGUNA 1

OBEDECE 6 X

LOCALIZA 5
RESPUESTA
MOTRIZ RETIRADA 4 EX
FLEXION 3 AM
EXTENSION 2
EN
ME
NINGUNA 1
NT
AL
TOTAL:
ESCALA: 15/15
15 /15 ERESULTDO JK,JKJ

1.
Las circunstancias y ambientes
El paciente de sexo femenino de 26 años acude al centro de salud mental
comunitario San Gabriel Alto en compañía por su padre por trasferencia del
Hospital María Auxiliadora se recabo información en el servicio de acogida de
enfermería.

2. Aspectos generales

Viste de ropa adecuada de acuerdo a la estación, mantiene higiene personal

conservada ,aparenta su edad ,de constitución endomorfo .pertenece a un
estatus económico de clase media

3. Actitud

Paciente traída por su padre, paciente poco colaborador

pág. 19
4. Auto cognición y juicio

Paciente si tiene conciencia de enfermedad ,pero se niega a tomar su

medicamento, su comportamientos es auto lesivas y consume de sustancias
adictivas.

5. Estado de conciencia

Sin alteraciones ya que se da cuenta de su alrededor

6. Orientación

Orientado en persona (menciona su nombre completo), en espacio (sabe

que está en el centro de salud mental san Gabriel), en tiempo (responde
correctamente la fecha).

7. Atención

Presenta si está atenta ante a las preguntas formuladas ya que responde con
coherencia

8. Memoria

Sin alteraciones ya que menciona que se cortaba en los antebrazos a la edad

de 13 y 14 años

9. Inteligencia

Capacidad de abstracción conservada: responde de manera acertada a

cálculos matemáticos

10. Afectividad

Tristeza patológica (sentimientos de vacío, culpa por fracaso matrimonial,

piensa que nadie lo quiere, ira, manía.

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11. Psicomotricidad

Hipoabulia (disminución de la motivación),impulsividad a abuso de

sustacias como consumo de alcohol y consumo de marihuana
Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o
comportamientos de automutilación.

12. Percepción

Órganos sensoriales sin alteraciones

13. Lenguaje

Ritmo: normal
Curso: fluido
Forma: claro y comprensible
Tono: bajo

14. Pensamiento

Pensamiento suicida de quitarse la vida

15. Tendencias instintivas

- Sueño: no presenta problemas para dormir

- Hambre: presenta mucha hambre para comer por ansiedad y hay un
aumento de peso.
- Sexo: se siente satisfecha.

EXPLORACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO SOCIAL

No contribuye con su sociedad

EXPLORACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO LABORAL

sin empleo en el momento de entrevista

EXPLORACIÓN DELA DINÁMICA FAMILIAR

- Tipo de familia: monoparental.

- Subsistema parenteral: paciente procede una familia monoparental de
padres separados hace 13 años también vive con abuela .
- Subsistema fraternal filial : no tiene hermanos

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- Soporte: familia de origen de padres separados
- Diagnostico social: paciente proviene de una familia monoparental.
Actualmente la madre se encuentra en Chile
 Composición familiar

Número de integrantes: padre, hija (paciente), abuela.

 familiograma

70 a 69 a

50 a 53 a

26 a

pág. 22
 CAPITULO II ORGANIZACIÓN DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS (MODELO DOMINIOS –
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA)

DATOS RELEVANTES DOMINIO /CLASE BASE TEORICA PROBLEMA /CODIGO FACTOR

RELACIONADO

SUJETIVO: Automutilación: La impulsividad

automutilación o la autolesión son
Paciente refiere” la semana Dominio: 11 formas de daño realizados por PROBLEMA:
pasada tuve discusiones con uno mismo en el cuerpo sin la
mis amigos lo cual me llevo a Seguridad/protección intención de suicidarse. La Automutilación
hacerme cortes en los automutilación es un acto
antebrazos”.”actue sin pensar compulsivo que puede llevarse
en hacerme daño” acabo para liberar un dolor
emocional, enojo o la ansiedad;
para rebelarse contra la autoridad;
OBJETIVOS : Clase : 3 para jugar con las situaciones de CODIGO: 00151
riesgo o para sentir control.
Se le observa con facie de Violencia
tristeza , poco colaboradora
en la entrevista .

pág. 23
DATOS RELEVANTES DOMINIO /CLASE BASE TEORICA PROBLEMA /CODIGO FACTOR
RELACIONADO

SUJETIVO: RIESGO DE SUICIDIO

Paciente refiere ”tome 2
bolsas de racumin más
30 pastillas de Seguridad y protección
alprazolam por
problemas familiares”
OBJETIVOS :
Paciente se le observa
evasivo al momento de
manifestar el suceso
Dominio: 11 Vulnerable a una lesión PROBLEMA: Antecedentes de intento
autoinflingida que de suicidio
amenaza la vida. RIESGO DE SUICIDIO
Es cualquier acción
que pudiera llevar a una
persona a morir, como
Clase : 3 tomar una sobredosis CODIGO: 00150
de fármacos o estrellar
VIOLENCIA
un automóvil de forma
deliberada.

pág. 24
DATOS RELEVANTES DOMINIO /CLASE BASE TEORICA PROBLEMA /CODIGO FACTOR
RELACIONADO

SUJETIVO: Baja autoestima: Falta de confianza en si

misma secundario a
Paciente refiere.” estoy Dominio: 6 Se define como PROBLEMA: enfermedad psiquiátrica
gorda y la gente se la dificultad que tiene la
burla de mi, me veo fea autopercepción persona para sentirse Baja autoestima
y no tengo confianza en valiosa en lo profundo crónica
mi misma” de sí misma, y por tanto
digna de ser amada por
OBJETIVOS : los demás.
Clase : 2
Se le observa triste,
mantiene la postura autoestima CODIGO: 00119
encorvada.

pág. 25
DATOS RELEVANTES DOMINIO /CLASE BASE TEORICA PROBLEMA /CODIGO FACTOR
RELACIONADO

SUJETIVO: intoxicación de drogas

Padre manifiesta : “mi Dominio: 11 La intoxicación por PROBLEMA:

hija consume drogas, bien de una
droga(cocaína) cada fin Seguridad / protección forma aguda Riesgo de intoxicación Acceso a drogas ilícitas
de semana (sobredosis, potencialmente
intoxicación por contaminantes con
adulterantes) o crónica, aditivos venenoso.

OBJETIVOS : - produce problemas

Clase : 4 CODIGO: 00037
físicos y psíquicos que
Peligros del entorno pueden conducir a la
muerte o bien a
secuelas permanentes
(médico-sociales,
laborales, etc.).

pág. 26
DATOS RELEVANTES DOMINIO /CLASE BASE TEORICA PROBLEMA /CODIGO FACTOR
RELACIONADO

SUJETIVO: Control de impulso

Paciente refiere: “hay
momentos en que
siento manía ,en otros Percepción / cognición
depresión(sentimientos
de vacío ,culpa por
fracaso matrimonial, ira
,baja autoestima)por
ello consumo alcohol y
droga (cocaína) cada fin
de semana
OBJETIVOS :
ineficaz
Dominio: 5 PROBLEMA:
Es resistir el impulso,
deseo o tentación de Control de impulso
ineficaz Abuso de sustancias
llevar a cabo algún acto
:alcohol y cocaína
que es dañino para el
propio sujeto o para los
demás. Ocurriendo
Clase : 4
además con una
CODIGO: 00222
Cognición sensación creciente de
tensión o activación
antes de llevarlo a cabo.

Cuando se le realiza la
entrevista la paciente se
muestra incomoda y
mira a todos lados “

pág. 27
DATOS RELEVANTES DOMINIO /CLASE BASE TEORICA PROBLEMA /CODIGO FACTOR
RELACIONADO

pág. 28
 SUJETIVO: PROCEOS
FAMILIARES
Padre refiere: “ mi hija Dominio: 7 DISFUNCIONALES PROBLEMA:
bebe alcohol cada fin
de semana y debido a ROL /RELACIONES Definición: Las HBILIDADE
ello tenemos problemas funciones psicosociales, COMUNICATIVAS
PROCEOS INEFICAZ
espirituales y FAMILIARES
fisiológicas de la unidad DISFUNCIONALES
OBJETIVOS : familiar están
crónicamente CODIGO: 00063
Clase : 2 desorganizadas, lo que
conduce a conflictos,
RELACIONES negación de los
FAMIILIARES problemas, resistencia
al cambio, solución
inefectiva de los
problemas y una serie
de crisis auto
perpetuadoras

CAPITULO III DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

PRIORIACION DE DIAGNOSTICO

pág. 29
 Problema
Dato relevante Dominio clase Deducción
Real Potencial

SUJETIVO: Automutilaciónr/c
impulsividadm/p
Paciente refiere” la semana pasada Dominio: 11 La paciente debido a
cortes en los
tuve discusiones con mis amigos lo discusiones con amistades y
Seguridad/protección antebrazos
cual me llevo a hacerme cortes en los debido a su impulsividad se
antebrazos”.”actue sin pensar en realiza cortes en los
hacerme daño” antebrazos

OBJETIVOS :
Clase : 3
Se le observa varios con cortes en los
antebrazos Violencia

Dtos relevantes
Problema
Dominio clase Deducción

pág. 30
 Real Potencial

SUJETIVO: Dominio: 5 Paciente muestra cambios Control de

por momentos sentimientos impulso ineficaz
Paciente refiere: “hay momentos en Percepción / cognición de vacío, culpa por fracaso
que siento manía ,en otros matrimonial, ira y en otros Abuso de
depresión(sentimientos de vacío manía en el cual hay una sustancias
,culpa por fracaso matrimonial, ira deficiencia en el control :alcohol y cocaína
,baja autoestima)por ello consumo m/p manía
alcohol y droga (cocaína) cada fin de Clase : 4 ,depresión,culpa
semana por fracaso
Cognición
matrimonial, ira
OBJETIVOS : ,baja autoestima
Cuando se le realiza la entrevista la
paciente se muestra incomoda y mira
a todos lados “

Problema

pág. 31
 Datos relevantes Dominio clase Deducción
Real Potencial

Baja
autoestima
SUJETIVO: Paciente tiene opiniones
crónica r/c
negativas y no valorase ni
Paciente refiere.” estoy gorda y la gente Dominio: 6
aceptarse así misma. Anye klos Falta de
se burla de mi, me veo fea y no tengo comentarios, ella se devalua confianza en si
autopercepción
confianza en mi misma” como persona debio a su misma
OBJETIVOS : contextura gruesa. secundario a
enfermedad
Se le observa triste, mantiene la psiquiátrica
postura encorvada Clase : 2 m/p “me veo
fea yno tengo
autoestima confianza en
mi misma

Problema

pág. 32
 Dato relevantes Dominio clase Deducción
Real Potencial

SUJETIVO: Dominio: 7 proceos

familiares
Padre refiere: “ mi hija bebe alcohol ROL /RELACIONES PROCEOS FAMILIARES disfuncionales
cada fin de semana y debido a ello DISFUNCIONALES r/c hbilidade
tenemos problemas comunicativas
Definición: Las funciones
OBJETIVOS : psicosociales, espirituales y ineficaz m/p
fisiológicas de la unidad familiar “mi hija bebe
están crónicamente alcohol cada
Clase : 2 desorganizadas, lo que fin de semana
conduce a conflictos, negación y debido a
RELACIONES FAMIILIARES ello tenemos
de los problemas, resistencia al
cambio, solución inefectiva de problemas
los problemas y una serie de
crisis auto perpetuadoras

pág. 33
 Problema
Datos relevantes Dominio clase Deducción
Real Potencial

SUJETIVO: Dominio: 11 RIESGO DE

SUICIDIO f/r
Paciente refiere ”tome 2 bolsas de Seguridad y protección La paciente ante situaciones
Antecedentes de
racumin más 30 pastillas de alprazolam estresantes no maneja sus
intento de
por problemas familiares” emociones hasta llegar a
suicidio
querer poner en riesgo su vida

OBJETIVOS : Clase : 3

Paciente se le observa evasivo al VIOLENCIA

momento de manifestar el suceso

pág. 34
 Problema
Problema Dominio clase Deducción
Real Potencial

Dominio: 11 Debido al consumo frecuente Riesgo de

de droga la paciente está intoxicaciónf/r
SUJETIVO Seguridad / protección expuesta a una Acceso a drogas
Padre manifiesta :” “ mi hija consume intoxicación,corriendo peligro su ilícitas
droga (cocaína) cada fin de semana propia vida. potencialmente
contaminantes
con aditivos
Clase : 4
venenoso
OBJETIOS :
Peligros del entorno

pág. 35
PLANIFICACION IV

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICO

ORDEN DIAGNOSTICO DE ENFEMERIA

1 Automutilaciónr/c impulsividad m/p cortes en los antebrazos

2
Control de impulso ineficaz r/c Abuso de sustancias :alcohol y cocaína m/p manía ,depresión,culpa por fracaso
matrimonial, ira ,baja autoestima
3
Baja autoestima crónica r/c Falta de confianza en si misma secundario a enfermedad psiquiátrica m/p “me
veo fea yno tengo confianza en mi misma
4
proceos familiares disfuncionales r/c hbilidade comunicativas ineficaz m/p “mi hija bebe alcohol cada fin de
semana y debido a ello tenemos problemas

RIESGO DE SUICIDIO f/r Antecedentes de intento de suicidio

6
Riesgo de intoxicaciónf/r Acceso a drogas ilícitas potencialmente contaminantes con aditivos
venenoso

pág. 36
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA
1. Determine el motivo
/razón de la conducta
Automutilaciónr/c Lograr la
autocontención
2. establecer la ESCUCHA
impulsividadm/p ACTIVA
de
cortes en los automutilación 3. ayude al paciente
antebrazos identificar situaciones y/o
sentimientos que puedan
provocar la autolesión
4. enseñe y refuerce al
paciente conductas de
afrontamiento eficaces ,
así como una forma
adecuada de expresar los
sentimientos
5. aadministre medicamento
según orden médica
6. realice notas de
enfermería
FUNDAMENTO INTER. ENF. RESULTADO
ESPERADO
EVALUACION
1.Importante para evitar que el paciente autolesiones .
2.para ganar confianza y nos cuente en todo momento Se logró la
autocontención
como se encuentra
de la
automutilación
3. Es importante porque ayuda a responder a los
acontecimientos imprevistos de forma adecuada ademas facilita
la toma de decisiones con dinamismo, certeza y firmeza
4. sirven para generar, evitar o disminuir conflictos en
los seres humanos, atribuyéndoles beneficios
personales y contribuyendo a su fortalecimiento.
4.sirve para estabilizar el estado de ánimo
6. Poder evaluar la evolución de la enfermedad del
paciente, sirve de información al equipo de salud como
documento científico y legal, Se puede identificar las
necesidades del paciente.
pág. 37
 ESQUEMA DE PLAN DIDACTICOS O FUNCIONAL IMPLEMENTACION DEL PLAN

RESULTADO
ESPERADO
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO INTER. ENF. EVALUACION

pág. 38
Control de Lograr que 1.ayude al paciente identificar el problema 1.importante para que sea consciente Se logro el
impulso controle 2.sustancial para que sean concientes y evalúen actue de la mejor control del
ineficaz r/c sus 2.enseñe al paciente a detenerse y pensar forma posible impulso
Abuso de impulsos antes de actuar 3.Es importante ya que el paciente sentirá confianza y
sustancias 3.estableca una compenetración y relación podrá contar su problema
:alcohol y de confianza básicas con el paciente 4.Es importante porque reducen y mejoran el manejo de la
cocaína m/p ira el enfado, etc.
manía 4.enseñe métodos para modular la La asertividad: ayuda a expresar las ideas, convicciones o
,depresión,c experiencia de a emoción intensa(ejemplo: preocupaciones de forma franca, clara, serena y respetuosa, sin
ulpa por entrenar la asertividad necesidad de que nuestras emociones se desborden ni de agredir a los
fracaso demás
5. administre medicamento según 5.Sirve para estabilizar el estado de ánimo
matrimonial,
prescripción médica a demanda de 6. contribuye a mayor sensación tranquilidad o ausencia
ira ,baja
acuerdo a lo que corresponda. de estrés, mejorar el estado de ánimo.
autoestima
6. recomiende actividades físicas como: 7. Poder evaluar la evolución de la enfermedad del
caminar, montar en bicicleta estática. paciente, sirve de información al equipo de salud como
documento científico y legal, Se puede identificar las
necesidades del paciente.
7. realice notas de enfermería

pág. 39
 RESULTADO
ESPERADO
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO INTER. ENF. EVALUACION

Baja autoestima Lograr la 1.observe las afirmaciones del 1.es trascendental para reconocer concepto de Se logró
crónica r/c Falta de potenciación paciente sobre su autovalía si mismo potenciar la
confianza en si de la autoestima
misma secundario a autoestima 2.ayude al paciente a encontrar 2. es esencial para tener una alta autoestima y
enfermedad la auto aceptación poder realizar los cambios que consideremos
psiquiátrica m/p “me necesarios.
3.fomente contacto visual al
veo fea yno tengo comunicarse 3. muestra seguridad .interés hacia el
confianza en mi interlocutor, honestidad y sinceridad.
misma 4.anime al paciente a conversar
consigo mismo y a verbalizar 4.Es una herramienta para liberar conceptos y
afirmaciones positivas a diario creencias negativas y transformarlas en
positivas.
5.ayude al paciente a afrontar los
abusos o burlas 5. sustancial para tomar conciencia de que
estás siendo atacado, prendé a armar una
defensa acorde al ataque.

pág. 40
 RESULTADO
ESPERADO
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE FUNDAMENTO INTER. ENF. EVALUACION
ENFERMERIA

1. ayuda a obtener la confianza que las

proceos Reestablecer 1.proporcionarun lugar partes deben depositar en el proceso de mediación y, Se logro
familiares la reservado y neutral para en este sentido, se habla de espacios bien restablecer la
disfuncionales comunicación conversar iluminados, ventilados, con detalles que puedan comunicación
r/c hbilidade transmitir tranquilidad y ayuden a las partes a
relajarse
comunicativas
ineficaz m/p “mi 2.permitir que la parte
hija bebe expresen sus 2 El objetivo principal de esta fase es aclarar cuáles
alcohol cada fin preocupaciones son las razones del enfrentamiento y la posición que
de semana y cada una de las partes tiene al respecto
debido a ello
tenemos 3. Explorar lo que cada parte está dispuesta a hacer y
3.ayudar a las partes le pide a la otra parte.
problemas
identificar posibles
soluciones de los Resaltar los comentarios positivos de una parte sobre
problemas la otra.
4.es importante el control de la mediación ya que
4.controlar el transcurso del puede ocurrir mala interpretación.
proceso de mediación
5. Poder evaluar la evolución de la enfermedad del
5.realices notas de paciente, sirve de información al equipo de salud
enfermería como documento científico y legal, Se puede
identificar las necesidades del paciente.

pág. 41
 RESULTADO
ESPERADO
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO INTER. ENF. EVALUACION

pág. 42
 Lograr 1. enseñar al paciente estrategias de 1. Es vital para manejar, reducir, minimizar, En proceso
controlar afrontamiento (entrenamiento de asertividad) dominar o tolerar las demandas externas e
RIESGO DE el riesgo control de actos impulsivos, relajación muscular. internas
SUICIDIO f/r de
Antecedentes suicidio 2.Animar al paciente a buscar a alguien para 2. Es sustancial para que pueda aconsejarle y
de intento de hablar ,cuando se produzca el deseo de autolesión no se autolesione.
suicidio
3.examinar el entorno y eliminar los peligros para 3.Al retirar cuchillos ,palos todo objeto que
mantener libre de riesgos sirva para daño del paciente, con ello se
ejemplo:cuchillos,insecticidad,etc reducirá una posible autolesión

4.administre la medicación prescrita por el médico 4.Sirve para estabilizar el estado de ánimo y
para estabilizar el estado de animo disminuir la autolesión

5.realice comprobaciones bucales después de 5.Es importar ante para asegurarse que el
administrar la medicación paciente no se guarde a medicación en la
boca
6.animar a la persona a que comparta su tristeza
,,ira,humor,falta de confianza y demás sentimiento 6.Importante para que pueda desfogar los
sentimientos
7..realizar notas de enfermería
7. Poder evaluar la evolución de la
enfermedad del paciente, sirve de información
al equipo de salud como documento científico
y legal, Se puede identificar las necesidades
del paciente.

pág. 43
 RESULTADO
ESPERADO
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA FUNDAMENTO INTER. ENF. EVALUACION

Riesgo de Prevenir el 1.Ayudar al paciente a 1. Estas personas son emocionalmente significativas y son Se logro reducir
el consumo
intoxicación r/c riesgo de identificar y facilitar las quienes pueden brindarnos su ayuda, tanto de tipo desustancias
acceso a intoxicación conexiones con personas de material como emocional; según el contexto situacional (cocaína)
drogas ilícitas apoyo pueden ser: la familia, los amigos, personal del colegio,
potencialmente vecinos, etc.
contaminadas 2.cmentar la importancia de
con aditivos abstenerse del consumo de 2. la importancia de la abstinencia para la recuperación,
sustancias una recuperación
3. instruir a los pacientes sobre 3. Las técnicas de relajación pueden reducir los síntomas
técnicas de manejo de estrés del estrés y te ayudan a disfrutar de una mejor calidad de
como: realizar ejercicios, vida.
meditación.
4. es sustancial que desarrollen estas técnicas de relación
4.ayudar a los pacientes a para un buen manejo de diversas situaciones de la mejor
desarrollar mecanismos de manera.
afrontamiento eficaces
5.sirve para verificar si el consumo de sustancias ha
5.monitorizar el consumo de reducido o aumentado .para poder llevar un control
sustancias
6. Poder evaluar la evolución de la enfermedad del
6.realice notas de enfermería paciente, sirve de información al equipo de salud como
documento científico y legal, Se puede identificar las
necesidades del paciente.

pág. 44
pág. 45
CAPITULO V EJECUCIÓN
Paciente refiere” la semana pasada tuve discusiones con mis amigos lo

s cual me llevo a hacerme cortes en los antebrazos””actue sin pensar

enhacerme daño”, “hay momentos en que siento manía ,en otros
depresión(sentimientos de vacío ,culpa por fracaso matrimonial, ira ,baja
autoestima p) por ello consumo alcohol y droga(cocaína)cada fin de
semana, estoy gorda y la gente se burla de mi,me veo gorda y no tengo
confianza en mi misma”, “tome 2 bolsas de racumin mas 30 pastillas de
alprazolam por problemas familiares “

Padre refiere:”mi hija bebe alcohol cada fin de semana y debido a ello
tenemos problemas “

Persona de sexo femenino de 26 años con iniciales M.L.S.M. orientado

o en tiempo, espacio y personal habla de manera fluida, tono de voz baja,

pococolaboradora.se observa cortes en los antebrazos. Peso: 76 kg,
Talla: 1.60cm,P.A. : 120/70 mmhg, T° : 36.5 c

1. Automutilación r/c impulsividadm/p cortes en los antebrazos.

a 2. control de impulsos ineficaz r/c abuso de sustancias alcohol y cocaína

m//p manía, depresión , culpa por fracaso matrimonial, ira, baja
autoestima, manía.

3. baja autoestima cronicar/c falta de confianz en si misma secundario a

enfermedad psiquiátrica m/p “me veo fea y no tengo confianza en mi
misma “

4. riesgo de suicidio f/r antecedentes de intento de suicidio

1.Lograr la autocontención de automutilación

p 2.Lograr que controle sus impulsos

3.Lograr la potenciación de la autoestima

4.Prevenir el suicidio

-ayude al paciente identificar situaciones y/o sentimientos que puedan

i provocar la autolesión

- enseñe y refuerce al paciente conductas de afrontamiento eficaces ,

así como una forma adecuada de expresar los sentimientos

- enseñe al paciente a detenerse y pensar antes de actuar de

comportarse

- proporcione o remita oportunidades físicas como: caminar, montar en

pág. 46
 bicicleta estática.

- observe las afirmaciones del paciente sobre su autovalía

-anime al paciente a conversar consigo mismo y a verbalizar

afirmaciones positivas a diario

- fomente contacto visual al comunicarse.

- enseñar al paciente estrategias de afrontamiento (entrenamiento de

asertividad) control de actos impulsivos, relajación muscular.

- Animar al paciente a buscar a alguien para hablar ,cuando se

produzca el deseo de autolesión

- examinar el entorno y eliminar los peligros para mantener libre de

riesgos ejemplo:cuchillos,insecticidad,etc

- animar a la persona a que comparta su tristeza ,,ira,humor,falta de

confianza y demás sentimiento

1.Se logró la autocontención de la automutilación

e 2. Se logró el control del impulso

3. Se logró potenciar la autoestima

4. en proceso

pág. 47
 CAPITULO. VI EVALUACIÓN

DIAGNOSTICO OBJETIVO NO PARCIALMENTE LOGRADO

LOGRADO LOGRADO

Automutilación r/c impulsividadm/p cortes en los Lograr la autocontención de

antebrazos automutilación

Control de impulsos ineficaz r/c abuso de sustancias : Lograr que controle sus impulsos
alcohol y cocaína m/p mania ,depresión,culpa por fracaso
matrimonial,ira ,baja autoestima

Baja autoestima crónica r/c faltade confianza en si misma Lograr la potenciación de la

secundarioa enfermedadpsiquiatrica m/p “me veo fea y autoestima
no tengo confianza en mi misma

Procesos familiares disfuncionales r/c habilidades de Reestablecer la comunicación

resolución de problemas insuficientes m/p”mi hija bebe
alcohol cada fin de semana y debido a ello tenemos
problemas

Riesgo de suicidio r/c antecedentes de intento de suicidio Lograr controlar el riesgo de

suicidio

.Riesgo de intoxicación r/c acceso a drogas ilícitas Prevenir el riesgo de intoxicación

potencialmente contaminadas con aditivos venenosos

pág. 48
 CONCLUSIONES

Se logró los objetivos trazados .Se trató al paciente en todo momento de

manera integral priorizando sus necesidades y las de su familia.

Los resultados obtenidos en la evaluación fueron positivos por que se logró

cumplir con los objetivos planteados

La salud mental es importante para el desarrollo de la persona y la interacción

con su medio social por ello es importante nuestras labor como enfermeros

pág. 49
 RECOMENDACIONES

La enfermera cumple una función importante en salud mental ya que puede

prevenir

La enfermera debe ser paciente con las personas que tiene diversos trastornos,
para ello debe actuar con humanidad y cuidado holístico.

Debe fomentar la escucha activa para que el paciente sienta confianza

Debe realizar actividades preventivas

La enfermera debe aplicar los principios bioéticos en su labor:

 Autonomía
 Beneficencia
 No maleficencia
 Justicia
 fidelidad

pág. 50
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Herman TH, editor.NANDA Internacional.Diagnosticos enfermeros: definicines

yclasificaciones.2012-2014.Barcelona:Elsevier

2. Bulechek GM,Butcher HK,McCloskey- Dochterman J,editores.Clasificacion de

intervenciones de enfermería (NIC).6° ed.Madrid;Elsevier;2014
3. Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Barcelona:
Agència d’Informació, Avaluación i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Pla
Director de Salut Mental i Addiccions. Departament de Salut. Generalitat de
Catalunya;[citado 10 de mayo del 2017 ]2011.Disponible en :

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_482_Trastorno_Limite_Personalidad.pdf

4. Instituto Nacional de la Salud Mental . Trastorno Límite de la Personalidad

.Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos Institutos
Nacionales de la Salud;[citado 10 de mayo del 2017 ].Disponible en :

http://ipsi.uprrp.edu/opp/pdf/materiales/limite_personalidad.pdf

5. Grupo de trabajo sobre atención a personas con trastorno límite de la

personalidad del II PISMA. Área de Sistemas y Servicios Sanitarios,
Sociosanitarios y Calidad. Escuela Andaluza de Salud Pública.[citado 10 de mayo
del 2017 ] .Disponible en :

www.guiasalud.es/GPC/GPC_482_Trastorno_Limite_Personalidad.pdf

Otros:

 https://automutilacion.blogia.com/
 http://psicologosenmadrid.eu/baja-autoestima/
 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001554.htm
 http://tratado.uninet.edu/c100401.html#1.1
 http://www.cop.es/colegiados/mu00024/impulsos.htm
 http://pendientedemigracion.ucm.es/info/euefp/Guia/Guia_CD/Por%20curso
s/Tercero/patron8/3_00063.htm
 http://psicoconsulta.com.ar/site/abuso-verbal-los-4-principios-basicos-para-
defenderte/2014/09/
 http://rcientificas.uninorte.edu.co/index.php/psicologia/article/view/2051/690
6
 http://www.miautoestima.com/autoaceptacion-importancia/

pág. 51
ANEXOS

pág. 52
 FLUOXETINA
Nombre Presentacio Indicaciones Farmacocinéti Efectos Secundarios Recomendaciones Contraindicacio
Comercial n ca nes

Orfidal Comprimidos Ansiedad. Metabolismo Respiratorios. Depresión Debe utilizarse la mínima dosis efectiva, iastenia gravis y
Wyeth de 1 mg, 2 respiratoria ligera. especialmente en ancianos, pacientes el glaucoma no
mg y 5 mg Insomnio. Conjugación de alto riesgo, hipovolemia, insuficiencia tratado.
Idalprem hepática. Su Neurológicos. Ataxia, confusión, respiratoria, hepática o renal,
Grageas de 1 Premedicación metabolización fatiga, debilidad muscular, hipoproteinemia y si se asocian otros Embarazo y la
Donix mg y 5 mg anestésica. se ve menos cefalea, diplopia, amnesia. depresores del SNC. lactancia
afectada que
Placinoral Ampollas de Síndrome de otras Psiquiátricos. Depresión, Utilizar con precaución (evaluar
1 ml abstinencia a benzodiacepin psicosis, reacciones paradójicas riesgo/beneficio) en lactantes y niños.
Sedicepan conteniendo alcohol. as por factores con aumento de ansiedad.
4 mg (no como la edad, Rápido desarrollo de tolerancia. En casos de tratamiento prolongado, la
Lorazepam disponible en Tratamiento de insuficiencia Síndrome de abstinencia. retirada debe ser gradual para evitar la
España, náuseas y hepática y aparición de síndrome de abstinencia.
puede vómitos fármacos que Genitourinarios. Alteraciones de
prepararse postoperatorios afectan al la líbido La administración intramuscular es
mediante o asociados a la citocromo P- dolorosa, pero la absorción es rápida y
fórmulamagis quimioterapia. 450. Otros. Flebitis en el punto de menos errática que el diacepam.
tral). inyección. Rash cutáneo.
Eliminación Hipotermia, hipotonía y depresión
respiratoria neonatal. Síndrome
Urinaria de abstinencia neonatal.

pág. 53
 TOPIRAMATO
Nombre Presentacion Indicaciones Farmacocinética Efectos Secundarios Recomendaciones Contraindicaciones
Comercial

Corotrope Ampollas de Tratamiento Eliminación Cardiovascular. En pacientes con estenosis aórtica o Miocardiopatía
10 ml a corto Arritmias graves, pulmonar no debe ser una alternativa hipertrófica (puede
conteniendo plazo de la Renal y hipotensión y angina/ a la intervención quirúrgica de la aumentar el
10 mg dolor torácico. obstrucción. gradiente
insuficiencia hepática
(1mg/ml). obstructivo).
cardiaca
SNC. Cefaleas de grado Puede agravar la obstrucción del
Ampollas de congestiva leve a moderado. tracto de salida en la estenosis Valvulopatía
20ml aguda. aórtica hipertrófica. aortica/pulmonar
contendiendo Piel. rash cutáneo. severa.
20 mg Durante la fase aguda del infarto de
(1mg/ml). Hígado. alteraciones de miocardio puede llevar a un aumento Hipersensibilidad a
las pruebas funcionales indeseado del consumo de oxígeno. la milrinona o a
hepáticas. cualquier
En pacientes con flutter o fibrilación componente de la
Otros. Hipopotasemia, auricular, la milrinona puede fórmula.
temblor, broncoespasmo, aumentar la respuesta ventricular,
anafilaxia, por lo que debe considerarse una
trombocitopenia. digitalización previa o bien
tratamiento con agentes para
prolongar el tiempo de conducción
aurículo-ventricular.

Monitorizar durante el tratamiento el

estado hemodinámico del paciente,
el equilibrio hidroelectrolítico y la
función renal.

Uso pediátrico: no se ha
establecido la seguridad y eficacia

pág. 54
del lactato de milrinona en niños. Por
tanto, el lactato de milrinona deberá
usarse solamente cuando los
posibles beneficios del mismo sean
mayores a los posibles riesgos del
fármaco.

Ancianos: no hay especiales

recomendaciones para este grupo de
pacientes.

Embarazo y Lactancia. No se
dispone de adecuados estudios
controlados en mujeres
embarazadas. Milrinona podría
usarse durante el embarazo
solamente cuando el beneficio
potencial del mismo justifique los
posibles riesgos sobre el feto.

pág. 55
 DIAZEPAM
Nombre Presentación
Comercial

Valium Ampollas de 2 ml conteniendo 10 mg (5 mg/ml)

Sico Comprimidos de 2 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg y 25 mg

Relax
Solución oral 2 mg/ml
Stesolid-
microen Supositorios de 5 mg y 10 mg
ema
Microenema de 5 mg y 10 mg
Diacepa
m

pág. 56
pág. 57
pág. 58
pág. 59
 ARIPRIPAZOL
Nombr Presentación
e
Comer
cial

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Esmer Vial de 5 mL conteniendo 50 mg (10 mg/mL)
on
Vial de 10 mL conteniendo 100 mg (10 mg/mL)

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 OMEPRAZOL

Nombre Presentación Indicaciones Farmacocinética Efectos Secundarios Recomendaciones Contraindicaciones

Comercial

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Losec Vial de 40 mg, Ulcus duodenal y Metabolismo GI: diarrea, estreñimiento, dolor No requiere ajuste Pacientes con
polvo y disolvente gástrico,esofagitis abdominal, náuseas y vómitos y de dosis en hipersensibilidad a
Miol (agua destilada) por reflujo, Hepático (a flatulencia. pacientes ancianos omeprazol o a
de 10 ml para síndrome de través del ni en pacientes con otros
Omapren solución Zollinger Ellison, citocromo P450) Neurológico: cefaleas, mareos, deterioro de la benzimidazoles
inyectable. hemorragia parestesias, somnolencia, función renal. sustituidos.
Parizac digestiva alta. Eliminación insomnio y vértigo.
Cápsulas de 20 En pacientes con No se debe
Pepticum mg. Profilaxis de la 80% eliminación Hepáticas: aumento de los deterioro de la administrar en
aspiración ácida. renal y el resto enzimas hepáticos función hepática niños, embarazo y
Ulceral por heces una dosis diaria de lactancia (a menos
procedente de Dermatológicas: erupciones y/o 10-20 mg es que su utilización
excreción biliar. prurito, urticaria suficiente debido al se considere
aumento de la vida imprescindible).
Otras: malestar general. media plasmática
del omeprazol.

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