UNIVERSIDAD PRIVADA ANTONIO GUILLERMO URRELO

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres: ____________________________________________
Ap. Paterno: ____________________________________________
Ap. Materno: ____________________________________________
Edad: _______________ Sexo: ___________________
Lugar de nacimiento:
Distrito: _________________ Prov._____________ Dpto.__________ País:
_____________
Fecha de nacimiento: Mes: ___ Día: ___ Año: ______
Grado de instrucción: ________________________Ocupación:_______________________
Estado Civil: ______________________ Religión: _________________________________
Lugar entre hermanos:________________________________________________________
Lugar de residencia: _________________________ Tiempo de residencia: ______________
Centro de estudios y/o trabajo: __________________________ Grado: ______Ciclo:______
Teléfono: _____________________ Celular: ____________________________
Email:
_____________________________________________________________________
Informante: ________________________________________________________________

GRUPO FAMILIAR:

NOMBRE PARENTESCO EDAD LUGAR DE OCUPACIÓN ESCOLARIDAD CARÁCTER SENTIMIENTO RELACIÓN

NACIMIENTO (No preguntar (No
directamente) preguntar
directamente)

II. PROBLEMA ACTUAL:

1. Motivo de consulta :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

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2. Inicio y curso (síntomas):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Historia del problema :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Tiempo del problema, qué sucedió el día de la crisis, cuántos episodios previos había
_________________________________________________________________________
tenido, cuánto duraban, qué consecuencias trajo, qué medidas se tomaba para
_________________________________________________________________________
estabilizarlo, se pidió ayuda, a quién, cuántas veces, etc.)

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_

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4. Factores desencadenantes del problema actual (agravantes y repercusión en su vida social,

riesgos para sí o los demás):
FACTOR DESCRIPCIÓN
ASOCIADO

FAMILIA

PAREJA

AMISTADES

ESCUELA

TRABAJO

SALUD
FISICA

5. Tratamientos recibidos (físicos y psicológicos):

TRATAMIENTO MOTIVO FECHA

6. Antecedentes familiares:

FECHA
PARENTESCO TRATAMIENTO MOTIVO INICIO/FECHA
FIN

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III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:

1. GESTACIÓN (PRE – NATALIDAD):

 Edad de la madre y del padre al momento del nacimiento: ____________/__________

 Actitud de la madre al enterarse de estar embarazada: __________________________
______________________________________________________________________
 Actitud del padre al enterarse del embarazo: __________________________________
______________________________________________________________________
 Actitud de la madre luego del embarazo: _____________________________________
______________________________________________________________________
 Actitud del padre luego del embarazo: _______________________________________
______________________________________________________________________
 Dificultades que hayan existido entre pareja durante el embarazo ( tales como
separaciones o situaciones similares): _______________________________________
 Fue un embarazo planificado: SI ( ) NO ( )
 Actitud de la familia de la madre frente al embarazo: ___________________________
______________________________________________________________________
 Actitud de la familia del padre frente al embarazo: _____________________________
______________________________________________________________________
 Hubo abortos previos: SI ( ) NO ( ) / Espontáneo ( ) Inducido ( )
 Indique motivos y circunstancias en los que se produjo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Hubo consumo de alcohol durante el embarazo: SI ( ) NO ( ) Frecuencia: _________
 Hubo consumo de drogas durante el embarazo: SI ( ) NO ( ) /Droga:_____________
 Náuseas o mareos fuera de lo normal durante el embarazo: SI ( ) NO ( ) /Tiempo de
duración:_______________________________________________________________
 Enfermedades que hayan complicado el embarazo (tales como enfermedades de tipo
viral, eclampsia, uso de medicamentos u otros): _______________________________
 Hubo internamientos durante el embarazo: SI ( ) NO ( )/ Motivo: _______________
______________________________________________________________________
 Algún otro hecho importante durante el embarazo: _____________________________

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2. PARTO:

 Tipo de parto: Normal ( ) / Cesárea ( ) ¿Por qué?:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 ¿Fue a término? SI ( ) NO ( ) / Semana de embarazo: ________________________
 Utilización de fórceps SI ( ) NO ( )
 Utilización de Vacuum SI ( ) NO ( ) Otro instrumento: _______________________
 Dónde fue el parto: Casa ( ) Hospital ( ) Clínica ( ) Otro: __________________
 Quién acompañó a la madre durante el parto: _________________________________
 Reacción de la madre al momento de ver a su hijo: _____________________________
______________________________________________________________________
 Reacción del padre al momento de ver a su hijo: ______________________________
______________________________________________________________________

3. POST-NATALIDAD:

 Estatura al nacer: ________________ Peso: ________________

 Perímetro Cefálico: ______________ Torácico: ______________
 Lloró: SI ( ) NO ( )
 Reflejos: _______________________________________________________________
 Apgar: ________________________________________________________________
 Cianosis prolongada: SI ( ) NO ( )
 Cuidados inmediatos al nacer:______________________________________________
 Alimentación materna o artificial: _________________________________________
 Historia de traumatismos al nacer (por incompatibilidad céfalo u otras):
_________________________________________________________________
 Enfermedad/cuadro clínico al nacer: _________________________________________

4. INFANCIA:
 Edad del destete: _________________________
 Dificultades alimentarias en general:________________________________________
 ¿Fue considerado un niño delicado o débil? ¿por qué?___________________________
 Actitudes de los padres hacia su salud y enfermedades en general:________________
 Relación madre – hijo en la infancia: _______________________________________
 Presencia y cuidado de parte de la madre, especialmente durante los 3 primeros años
(Describir si hubo largos periodos de ausencia de la madre, cuidado a cargo de figuras

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materiales substitutas, tales como abuela, comadres, vecinos. Cambios frecuentes de

estas, etc. : _____________________________________________________________
 Crianza en instituciones o a cargo de parientes o comadres SI ( ) NO ( ) ¿durante
cuánto tiempo?, ¿Cómo fue atendido?: ______________________________________
 Forma y grado de participación del padre en la crianza del niño:
______________________________________________________________________
 Hábito de sueño (sonambulismo, somniloquios, otros): _________________________
 Desarrollo de los hábitos de limpieza y orden (vestido, aseo personal, objetos
personales): ____________________________________________________________
 Rasgos neuróticos (onicofagia, rabietas, tartamudeo, miedos, manías alimenticias):
Describir:______________________________________________________________
 Método que usaron los padres para manejar esos problemas:
______________________________________________________________________
 A qué edad caminó: _________________________
 Complicaciones motricidad fina: SI ( ) NO ( ) Especifique: ________________
 Complicaciones motricidad gruesa: SI ( ) NO ( ) Especifique: __________________
 A qué edad dijo su primera palabra: _____________________ ésta fue: ____________
 A qué edad empezó a hablar de corrido: _____________________________________
 Tuvo alguna complicación en la pronunciación: ________________________________
 Tuvo alguna complicación en el lenguaje: ____________________________________
 Control de esfínteres: Edad: _____________
 Enuresis SI ( ) NO ( ) Edad: ________ Duración: ______________________
 Encopresis SI ( ) NO ( ) Edad: ________ Duración: ______________________
 Amigos imaginarios: SI ( ) NO ( ) Especifique: _____________________________
 Enfermedades: __________________________________________________________
 Tratamiento por alguna enfermedad: ________________________________________
5. NIÑEZ:

 Cómo se educó en el hogar (Disciplina, enseñanza consistente mediante el ejemplo y el

consejo, interferencia en la crianza por parte de abuelos, tías u otros familiares, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 ¿A quiénes seguía o imitaba
preferentemente?:________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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 Hubo orientación, vacilaciones y desautorizaciones de los padres en lo que atañe a la

educación?:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Presencia de autoritarismo o maltratos (psicológicos o físicos): __________________
______________________________________________________________________
 Si hubo migración en la época de la niñez o adolescencia. ¿Hubo algún problema en
relación con el cambio de ambiente? (Conflictos en los padres, perdida del respeto
desobediencia, vergüenza, etc.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Carácter y comportamiento en los primeros años: Rasgos sobresalientes, actitudes con

respecto a si mismo. Imagen del propio Yo. Estados de ánimo predominantes. Timidez,
susceptibilidad, terquedad, sobreactividad, pronunciada tendencia al fantaseo,
distraibilidad, retraimiento, agresividad, inquietud, depresión, suspicacia, cambios
pronunciados en ese estado de ánimo, (explicar en relación a las duración, frecuencia y
características.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Problemas afectivos durante la niñez:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Juego: Solo ( ) Otros niños ( ) Adultos ( ) quiénes: _______________________
 Tipo de juegos: _________________________________________________________
 Cuentos: Madre ( ) Padre ( ) Otro familiar: _______________________________
o Relación social Con los padres:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
o Con los hermanos:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
o Otros familiares:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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o Conocidos:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
o Extraños de la misma edad o diferente (especificar edades):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
o Grado de integración a ellos: ___________________________________________
o Aislamiento: Explique: _______________________________________________
___________________________________________________________________

 ESCOLARIDAD:

 Edad al ingresar a la escuela: ____________________

 Edad al concluir: ______________________________
 Ingreso a la escuela (¿se adaptó?):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Escuela: Privada ( ) Pública ( )
 Cambio de escuela: SI ( ) NO ( ) En qué grado: ______________ Motivo: ________
______________________________________________________________________
 Estudios alcanzados: ____________________
 Habilidad intelectual: ____________________________
 Actitud hacia la escuela o colegio: _____________________________
 Actitud hacia los maestros las disciplina y los compañeros de clase: ________________
 Grado de participación en juegos con amigos y compañeros de clase:
o Integración con sus compañeros:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
o Comportamiento en el salón de clases:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
o En las horas de esparcimiento: (recreo):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
o Aislamiento: Explique:
______________________________________________________________________

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 Ausencias a la escuela (por enfermedad, trabajo, “hacerse la vaca”, otros): __________

 Estudios especiales aparte de los escolares obligados.
 Rendimiento académico: Pésimo ( ) Malo ( ) Regular ( ) Bueno ( ) Excelente ( )
 Repitió algún grado académico: SI ( ) NO ( ) Especifique: _____________________
 Estuvo en el tercio superior: SI ( ) NO ( )
 Obtuvo algún reconocimiento académico/ deporte/arte: SI ( ) NO ( ) Especifique:
______________________________________________________________________
 Dificultades de conducta tales como distraibilidad y cambios notables en el rendimiento
y en la conducta: ______________________________________________
 Experiencias durante los estudios primarios (problemas de conducta, indisciplina,
bullying, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Dificultades académicas (cómo enfrentaba asignaciones, exámenes, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Enfermedades/accidentes:_________________________________________________
______________________________________________________________________
 Tratamiento por alguna enfermedad: ________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

6. PUBERTAD /ADOLESCENCIA:
 Actitud frente a cambios físicos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Menarquia: Edad: ___________ Actitud frente a la menstruación: _________________
 Sueños húmedos: Edad: ___________ Actitud: ________________________________
 Masturbación: SI ( ) NO ( ) Actitud: ______________________________________
 Problemas afectivos o de conducta durante la adolescencia:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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 Valoración y concepto de sí mismo:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Autonomía (libertad- independencia- libertinaje-dependencia):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Voluntad (disposición para realizar actividades dentro del hogar, colegio, amigos, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Estilo de vida (cumplía deberes, habían personas que realizan sus propias obligaciones,
permanecía más tiempo en casa, permanecía más tiempo fuera de casa, deporte, salidas
a bares, discotecas, frecuencia, etc.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Concepción de la vida (jerarquía de valores):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Primer(a) enamorado (a)/ edad: __________________________
 Sexualidad activa o inactiva/ Edad de inicio/ Número de parejas sexuales en la
adolescencia:___________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Problemas legales: SI ( ) NO ( ) Especifique: _________________________________
 Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Estudios secundarios:
Rendimiento académico: Pésimo ( ) Malo ( ) Regular ( ) Bueno ( ) Excelente ( )
Repitió algún grado académico: SI ( ) NO ( ) Especifique: _______________________
Estuvo en el tercio superior: _______________________________________________

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Obtuvo algún reconocimiento académico/ deporte/arte: SI ( ) NO ( ) Especifique:

______________________________________________________________________
Experiencias durante los estudios secundarios (problemas de conducta, indisciplina,
acoso escolar, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dificultades académicas (cómo enfrentaba asignaciones, exámenes, etc.):
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

7. JUVENTUD/ ADULTEZ:
TRABAJO:
 Profesión u oficio: _______________________________________________________
 Clase de empleos obtenidos: _______________________________________________
 Tiempo en cada uno de ellos: ______________________________________________
 Éxito o fracaso en los empleos obtenidos: ____________________________________
 Razones para dejarlos: ____________________________________________________
 Periodos de desempleo o dependencia económica ( actitud y reacción al respecto):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Trabaja mejor solo o con otros: ____________________________________________
 Elección de profesión u oficio (libre, influenciado o forzado):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Ambiente social del trabajo (actual y anteriores): Actitud hacia sus compañeros de
trabajo: pleitista, distante, susceptible, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Actitud frente a su trabajo u ocupación actual:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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 Actitud frente a su salario:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Relaciones con sus jefes, superiores y subalternos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Crecimiento psicosocial: Ambiciones laborales:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Cambios de profesión, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
PAREJA:
.
 Casado (a) ( ) Comprometido (a) ( ) Enamorado (a) ( ) Pareja eventual ( )
 No tiene pareja actualmente ( ) Especificar la razón: _________________________
______________________________________________________________________
 Datos generales de la pareja: nombre, edad, nacionalidad o lugar de origen, educación,
antecedentes, fecha y lugar del matrimonio o del inicio de la relación:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Conocimiento previo al noviazgo: __________________________________________
 En qué circunstancias se conocieron:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Duración de la relación: __________________________________________________
 Relación con la pareja: armonía, satisfacciones, etc.:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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 Otros “compromisos” previos, circunstancias de su origen y término.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Antecedentes de abandono, de seducción (por parte de la persona o de sus parejas).
Reacciones al respecto, satisfacción, perversiones, separaciones, divorcio, etc.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Vivienda (propia, alquilada, de los padres, de los suegros, otros):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Cómo es la comunicación entre la pareja y los demás integrantes del grupo familiar
¿Cada miembro de la familia desempeña el papel o el rol que le corresponde? ¿Se
complementa o existe conflictos de roles?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

HÁBITOS E INTERESES:
 Organización y empleo del tiempo libre. Actividades de grupo: participación en clubes
(deportivos; sociales, culturales de provincianos, etc.).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Asiste de manera formal e informal con los compañeros de trabajo a reuniones o
eventos sociales:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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 Asociaciones informales preferidas:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Relaciones Interpersonales (amigos que frecuenta, clubs, familia etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Actitudes hacia las relaciones sociales, en el grupo familiar, fuera del grupo familiar,
retraimiento, razones (sentimiento de inferioridad, miedo, suspicacia, vergüenza, etc.),
susceptibilidad excesiva, egoísmo, celos).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Uso del alcohol o de otras drogas adictivas. Especificar cantidad y circunstancia de
consumo, clase de bebidas.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Frecuencia de la “borracheras”, tolerancia y reacción al alcohol:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

 Cambios en la manera de beber, necesidad de seguir bebiendo, de abstenerse de beber;

aparición de síntomas de abstinencia y su alivio con nuevas dosis de alcohol.
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Ausencias al trabajo debido a la bebida o al uso de otras drogas (comienzo, frecuencia
periodos)
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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 Uso frecuente de medicamentos sin consultar al médico, empleo de remedios caseros,

abandono de medicaciones prescritas.
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Distribución del tiempo (día de la semana corriente):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Recreación (actividades habituales que le gusta realizar. En compañía y solo):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Qué ambiciones e intereses tiene ahora respecto a sí mismo:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Tiene una actitud activa o pasiva hacia ellos (qué esfuerzos hace para alcanzarlos):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Tiene sentimientos de frustración sobre algún objetivo no alcanzado (cuál es su reacción

ante la frustración)
______________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________

 Tiene sentimientos de felicidad y satisfacción ¿en qué circunstancias? ¿qué consiguió?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

8. CONDUCTA SEXUAL:
 Infancia. Sintió curiosidad por sus genitales en la infancia. Cómo manejaron el tema los
papás:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Niñez. ¿Se le trató alguna vez como si fuera del sexo opuesto?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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 Niñez. Jugó a tener enamorada (o) con un amigo (a) de su edad. En qué consistió la
experiencia:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Actitud de los padres y del paciente hacia todo lo referente a la sexualidad:

_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 ¿Cuál fue su educación sexual?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

 Clase de instrucción sexual recibida. ¿Cómo se le impartió? ¿En qué circunstancia?

¿Cómo la recibió?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

 Primer(a) enamorado (a)/ edad: __________Mismo sexo ( ) Sexo opuesto ( )

 Inicio vida sexual: Edad: __________________________
 Juegos sexuales (infancia- actualidad):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Prácticas e intereses sexuales. Describir cada una de acuerdo a su experiencia y actitud
frente a ella:
Auto eróticas: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Homosexuales: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
Heterosexuales: _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Con animales: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
Otras: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

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 Mociones asociados a la experiencia sexual: angustia, asco, vergüenza, remordimiento,

satisfacción. Describir a detalle la razón y el inicio de las mismas.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Relación con las personas del mismo sexo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Relación con las personas del sexo opuesto:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Elección de la pareja (factores, dificultad, experiencia).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Infidelidad (Especificar experiencia):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Experiencia de impotencia o frigidez, u otras problemas durante el acto sexual:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Parejas (número y duración):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Matrimonio o convivencia (edad del paciente y la pareja/ ¿primer
matrimonio/convivencia?):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 ¿Qué opina del matrimonio/ convivencia?:
______________________________________________________________________

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 Particularidades del día del matrimonio:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Vida Matrimonial o de pareja (armonía o desarmonía /conducta sexual: frecuencia,

comprensión, variantes, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Problemas y periodos críticos particularidades de la menstruación, sueños húmedos

climaterio, menopausia u otros:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Hábitos sexuales delincuenciales: intentos o consumaciones de violaciones (víctima o

victimario)
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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