ALUR PELAKSANAAN PENGAJUAN KLAIM BPJS DI RSUD SUPIORI

Rawat Jalan:

1. Pembayaran rawat jalan di fasilitas tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS, dalam hal ini
adalah RSUD Supiori, adalah berdasarkan kapitasi. Maksudnya adalah pembayaran berdasarkan
jumlah peserta BPJS yang memilih RSUD Supiori sebagai tempat fasilitas kesehatan tingkat
pertamanya. Jumlah ini bias sama, meningkat, bahkan menurun. Jumlahnya sama bila tidak ada
penambahan peserta BPJS pada bulan tersebut, jumlahnya meningkat bila terdapat penambahan
peserta BPJS yang memilih RSUD Supiori sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertamanya, atau
jumlahnya menurun bila terdapat peserta BPJS yang pindah fasilitas kesehatan, atau menunggak
membayar premi bulanan. Selain itu, yang menyebabkan penurunan jumlah kapitasi yang diterima
adalah bila fasilits tingkat pertama, dalam hal in RSUD Supiori, tidak tuntas menginput data
pelayanan pasien dalam “PCARE” selama 3 bulan terakhir.
2. Besarnya jumlah kapitasi yang dibayarkan oleh BPJS per peserta BPJS per bulan adalah Rp. 10.000,-.
Walau peserta BPJS berobat berapa kalipun, tetap yang dibayarkan hanya RP. 10.000,-
3. Untuk pelaporan rawat jalan, dimasukkan ke dalam aplikasi PCARE, yang kemudian laporan
manualnya dikumpulkan ke kantor BPJS Unit Supiori, atau langsung ke kantor BPJS Cabang Biak.
Laporan yang dimasukkan dalam PCARE tidak hanya pasien yang fasilitas kesehatan tingkat
pertamanya di RSUD Supiori saja, namun juga pasien yang yang fasilits kesehatan tingkat
pertamanya di tempat lain seperti puskesmas atau dokter keluarga.
4. Pelaporan dalam PCARE paling lambat tanggal 3 bulan selanjutnya. Bila selama 3 bulan belakangan
pelaporan tidak lengkap, akan menyebabkan berkurangnya jumlah kapitasi rawat jalan seperti yang
tercantum dalam poin nomor 1.
5. BPJS tidak menanggung/tidak membayarkan pasien atau peserta BPJS yang fasilitas kesehatannya
bukan di RSUD Supiori, namun berobat ke RSUD Supiori.

Rawat Inap:
1. Pembayaran rawat inap di RSUD Supiori adalah berdasarkan klaim non kapitasi. Langkah pembuatan
klaim non kapitasi adalah sebagai berikut:
a. Saat peserta BPJS mendapatkan perawatan rawat inap di RSUD Supiori, petugas meminta
fotocopy kartu peserta BPJS (baik BPJS, KIS, ASKES, maupun JAMKESMAS) dan kartu rekam medik
(kartu berobat RSUD Supiori). Bila peserta/keluarga peserta tidak dapat memfotocopynya
sendiri, petugas yang akan melakukan.
b. Petugas mengisi formulir Bukti Pelayanan Peserta Rawat Inap Tingkat Pertama dan formulir
Pernyataan Peserta, kemudian meminta tanda tangan peserta/keluarga peserta pada formulir
tersebut.
c. Setelah pasien diperbolehkan pulang/pulang paksa/dirujuk/meninggal, petugas membuat
Resume Medis.
d. Setelah semua berkas siap, kemudian data dientrikan ke dalam aplikasi PCARE. Setelah semua
pasien dalam bulan tersebut selesai dientrikan datanya dalam aplikasi PCARE, petugas mencetak
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang terdapat dalam aplikasi.
e. Selanjutnya membuat Surat Pengantar Klaim, Formulir Pengajuan Klaim, Rekapitulasi Pengajuan
Klaim Non Kapitasi Rawat Inap, dan Laporan Rawat Inap Peserta BPJS Kesehatan RSUD Supiori
yang ditandatangani oleh direktur RSUD Supiori.
 f. Setelah semua siap, data-data di atas ditambah dengan fotocopy kartu, formulir Bukti Pelayanan
Peserta Rawat Inap Tingkat Pertama dan formulir Pernyataan Peserta, dijilid dan dikumpulkan ke
kantor BPJS Unit Supiori atau langsung ke kantor BPJS Cabang Biak.
g. Saat pertama kali petugas meminta fotocopy kartu BPJS pasien, seharusnya petugas langsung
memeriksa dalam aplikasi PCARE, apakah kartu pasien tersebut masih aktif atau tidak. Namun
dalam kenyataannya, hal ini tidak dapat dilakukan karena terkendala jaringan internet di Supiori,
dan tidak terdapatnya jaringan internet (WIFI) di RSUD Supiori. Pengecekan kartu aktif atau tidak
behubungan dengan pembayaran klaim. Karena BPJS tidak akan membayar klaim non kapitasi
bila kartu pasien tidak aktif. Sehingga seringnya pasien sudah mendapat perawatan, pasien
sudah pulang, tapi tidak dapat ditagihkan klaim rawat inapnya karena kartu tidak aktif.
2. Menurut petugas verifikasi BPJS, klaim non kapitasi yang sudah masuk akan diproses dan
mendapatkan pembayaran dalam 14 hari kerja. Namun dalam kenyataannya, pembayaran sering
lewat dari 14 hari kerja.
3. Besarnya nilai klaim non kapitasi rawat inap yang dibayarkan BPJS adalah Rp. 200.000,-/hari/pasien.
Jumlah yang ditanggung hanya selama 5 hari. Lebih dari itu BPJS tidak mau menanggung biaya
perawatan pasien tersebut. Menurut BPJS, bila lebih dari 5 hari, seharusnya sudah dirujuk ke
fasilitas kesehatan tingkat lanjut, dalam hal ini untuk kawasan Biak Supiori adalah merujuk ke RSUD
Baik atau ke RSAL Biak.namun tidak semua pasien mau dirujuk setelah 5 hari dirawat di RSUD
Supiori.
4. BPJS hanya menanggung 1x rawat inap/opname per pasien. Jadi bila ada pasien yang membutuhkan
rawat inap lebih dari 1x dalam sebulan, RSUD Supiori tidak dapat mengajukan klaimnya. Ini berlaku
untuk semua jenis penyakit, tidak terkecualipun.
5. BPJS tidak mau membayarkan klaim/tidak lolos verifikasi bila pada data pasien yang diajukan
terdapat bekas Tipe-Ex.

Persalinan:
1. Pembayaran persalinan di RSUD Supiori adalah berdasarkan klaim non kapitasi. Langkah pembuatan
klaim non kapitasi adalah sebagai berikut:
a. Saat peserta BPJS mendapatkan perawatan persalinan di RSUD Supiori, petugas meminta
fotocopy kartu peserta BPJS (baik BPJS, KIS, ASKES, maupun JAMKESMAS) dan kartu rekam medik
(kartu berobat RSUD Supiori). Bila peserta/keluarga peserta tidak dapat memfotocopynya
sendiri, petugas yang akan melakukan.
b. Petugas mengisi formulir Bukti Pelayanan Peserta Persalinan Tingkat Pertama dan formulir
Pernyataan Peserta, kemudian meminta tanda tangan peserta/keluarga peserta pada formulir
tersebut. Selanjutnya membuat Partograph (grafik kemajuan persalinan) selama proses
persalinan.
c. Setelah pasien diperbolehkan pulang/pulang paksa/meninggal, petugas membuat Resume
Medis dan Surat Keterangan Lahir.
d. Setelah semua berkas siap, kemudian data dientrikan ke dalam aplikasi PCARE. Setelah semua
pasien dalam bulan tersebut selesai dientrikan datanya dalam aplikasi PCARE, petugas mencetak
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang terdapat dalam aplikasi.
e. Selanjutnya membuat Surat Pengantar Klaim, Formulir Pengajuan Klaim, Rekapitulasi Pengajuan
Klaim Non Kapitasi Persalinan, dan Laporan Persalinan Peserta BPJS Kesehatan RSUD Supiori yang
ditandatangani oleh direktur RSUD Supiori.
 f. Setelah semua siap, data-data di atas ditambah dengan fotocopy kartu, formulir Bukti Pelayanan
Peserta Persalinan Tingkat Pertama, formulir Pernyataan Peserta, dan Partograph dijilid dan
dikumpulkan ke kantor BPJS Unit Supiori atau langsung ke kantor BPJS Cabang Biak.
g. Saat pertama kali petugas meminta fotocopy kartu BPJS pasien, seharusnya petugas langsung
memeriksa dalam aplikasi PCARE, apakah kartu pasien tersebut masih aktif atau tidak. Namun
dalam kenyataannya, hal ini tidak dapat dilakukan karena terkendala jaringan internet di Supiori,
dan tidak terdapatnya jaringan internet (WIFI) di RSUD Supiori. Pengecekan kartu aktif atau tidak
behubungan dengan pembayaran klaim. Karena BPJS tidak akan membayar klaim non kapitasi
bila kartu pasien tidak aktif. Sehingga seringnya pasien sudah mendapat perawatan, pasien
sudah pulang, tapi tidak dapat ditagihkan klaim persalinannya karena kartu tidak aktif.
2. Menurut petugas verifikasi BPJS, klaim non kapitasi yang sudah masuk akan diproses dan
mendapatkan pembayaran dalam 14 hari kerja. Namun dalam kenyataannya, pembayaran sering
lewat dari 14 hari kerja.
3. Besarnya nilai klaim non kapitasi persalinan yang dibayarkan BPJS adalah Rp. 700.000,-/pasien, yang
mana itu merupakan pembayaran klaim persalinan normal tanpa penyulit. Padahal tidak jarang
RSUD Supiori juga menangani persalinan dengan penyulit, bahkan sampai membutuhkan operasi.
Namun BPJS tidak mau membayar sesuai dengan penanganan yang diberikan, dengan alasan RSUD
Supiori hanya setingkat RSUD Tipe D Pratama, sehingga tidak dapat mengajukan klaim selain
persalinan normal tanpa penyulit
4. BPJS tidak mau membayarkan klaim/tidak lolos verifikasi bila pada data pasien yang diajukan
terdapat bekas Tipe-Ex.