INTEGRANTES DE

LA FAMILIA

Adolescentes
N° DE

N° de Niños

Mayores
Jóvenes

Adultos

Adultos
N° de

N° de

N° de

N° de
Dirección Regional de Salud Huancavelica

FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

Día Mes Año

FICHA FAMILIAR
CÓDIGO

DATOS DEL DOMICILIO DATOS DE LA FAMILIA

Región: Provincia:

Distrito: Microred:

Núcleo: EESS:

Comunidad/Barrio/Comité/localidad: Sector:

Familia: Número de Vivienda:

Calle, Jr. Av.

Pasaje / N° o lote:
Teléfono: Correo electrónico: Referencia:

Ubicación de La Vivienda Rural Urbana Urbano Idioma predominante

(Marcar con X) Marginal de la familia:
Menos de 6 De 7 meses Más de 2
Tiempo de residencia meses a 2 años años

Tiempo que demora en llegar al en el domicilio actual

Establecimiento de Salud
Horas Minutos Donde vivieron antes:

A pie Acémila Vehículo Otro Religión:

Medio de Transporte:

Horario de visita:
Días de visita:

VISITA DOMICILIARIA
FECHA RESULTADO DE LA VISITA CITA
RESPONSABLE
Día Mes Año Atendido Ausente Rechazo Abandono Día Mes Año
 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)
HOMBRE MUJER GESTACIÓN
N
MATRIMONIO
MATRIMONIO
CION
SEPARACIÓN
MATRIMONIO
C
ION
DIVORCIO
CION
CONVIVIENTES

PACIENTE EN ESTUDIO

MUERTE

ABORTO

NATIMUERTO
SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES:
MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
DISTANTE
CONFLICTIVA FECHA DE ELABORACIÓN: ______________________
ESTRECHA Y REALIZADO POR: ______________________________
CONFLICTIVA

Marcar con una X Marcar con una X ECOMAPA

CICLO VITAL FAMILIAR Fecha TIPO DE FAMILIA Fecha (Apoyo que recibe la familia de Instituciones, participación social,
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN: Pareja que aun no organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
tiene hijos A. NUCLEAR: Ambos padres e
B. FAMILIAENEXPANSIÓN: hijos
Pareja con nacimiento del 1er hijo B. EXTENDIDA: Ambos padres y
los hijos, además de parientes en Amigos y vecinos
Se ha indicado Instituciones Comunitarias
Pareja con hijo en edad pré-escolar la 3ra generación
Pareja con hijo en edad escolar C. AMPLIADA: Ambos padres y
los hijos, además de parientes
Pareja con hijo adolescente FAMILIA
como tios, sobrinos, etc.
Pareja con hijo en edad adulta Trabajo
D. MONOPARENTAL: Un padre o Escuela
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia madre y los hijos
la partida del primer hijo hasta que lo hace el último.
E. RECONSTITUÍDA: Uno de los Familiares
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido los Iglesia
hijos y La pareja queda sola.(o uno de los dos esposos padres, su nueva pareja y los hijos.
muere). F. EQUIVALENTE FAMILIAR: UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES
Grupos de amigos, hermanos, etc.
 DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
EDAD
GRADO DE CONDICIÓN
Y SEGURO MEDICO OCUPACIÓN

ESTADO CIVIL
PARENTESCO
INSTRUCCIÓN TIPO DE SALUD:
SEXO LUGAR Y PERTINE
N° de A DE aparentemente
N° NOMBRES APELLIDOS DNI FECHA DE NCIA
HCL N P S ES Sin OCUPA sano, gestante, ÉTNICA
NACIMIENTO SU Nro. AFILI. CIÓN
M F A RI E
P AUS/SIS.
SAL segur Otro S V D J E enfermo o con
L M C UD o discapacidad.
F

7
PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA)
ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V).GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria , SUP: Superior.
OCUPACIÓN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E).JEFE DE FAMILIA (Llenar)__________________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERIOR

RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 ETAPA JOVEN/ADULTO (18 A 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR 60 años a FAMILIA
FECHAS años) mas FECHAS
FECHAS RIEGOS Marcar con X
RIESGOS marcar X FECHAS RIESGOS Marcar con X FECHAS
RIESGOS Marcar X Riesgos Marcar X
Familia Monoparental
Incompleto / NO tiene PAIS de Incompleto / NO tiene PAIS Mala comunicación
Incompleto / NO tiene PAIS
acuerdo a su edad Vacunas Incompletas Incompleto/ NO tiene PAIS intrafamiliar
Vacunas incompletas
Recién Nacido de parto Sin evaluación Odontológica Vacuna incompletas Conflictos/Violencia Familiar
domiciliario Problemas visuales Con malas pautas de crianza
Problemas Visuales Sin evaluación Dental
Recién Nacido (< 28 días) Sin evaluación Dental o convivencia
Mujer(MSA) sin Papanicolaou Problemas Visuales
Niño < 6 meses sin LME Presencia de un miembro de
Madre/Padre adolescente anual
adecuada Apetito Disminuido la Familia con discapacidad
Niño < de 5 años con vacunas Problemas de conducta y/o Mujer >50 años sin Mamografía Presencia de un miembro
incompletas alimentación Mujer >35 /Hombre >35 sin Dependiente Parcial o total con Enfermedad Crónica
Mal control de impulsos * Examen de colesterol Mujer(MSA) sin
Niño < de 3 años sin CRED
Hombre >50 sin evaluación de Papanicolaou anual GESTANTE
Niño < de 3 año sin suplemento Deserción Escolar
Próstata Mujer sin Mamografía RIESGOS FECHA
de Hierro/ Vit A Sedentarismo MEF/HEF sin Planificación (Marcar con G1,
Mujer sin Examen de G2, ……..)
Sin descarte de Parásitos Familiar
Consumo de alcohol / tabaco colesterol
Problemas visuales Consumo de alcohol / tabaco Sin / incompleto
Consumo de otras Hombre sin evaluación de APNR (paquete
Consumo de otras sustancias Próstata
Deserción Escolar sustancias ilícitas minimo)
ilícitas
Sin evaluación Odontológica Conductas Sexual de Riesgo Sin actividad Física Gestante
Sedentarismo
Participación en Conducta sexual de riesgo Adolescente
Pandillas/Delincuencia Mal control de impulsos/violento Gestante añosa
SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE Abandono Familiar/social
FECHAS Conducta sexual de Riesgo Gestante gran
QUIEN LA PADECE
RIESGOS (Marcar con X) multipara
PAIS: Paquete de atencion integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED:Crecimiento y Desarrollo; vacunas incompletas
Tos más de 14 días / Fiebre/Pérdida de peso MEF/HEF:Mujer/Hombreenedad fértilMSAMujer sexualmente activa; APN: Atencion Prenatal,Dependiente Sin/ Irregular APN
Sin Psicoprofilaxis
HTA, DM. TBC, HIV u otra Enfermedad Parcial o Total: Ver Test de KATZ.
APNR: Atencion prenatal Reenfocada G1, G2........: Numero de gestantes,*:Hab soc.Inadecuadas
Riesgo familiar: Bajo: 2, Mediano: 3-5, Alto: >5
 DATOS SOCIOECONÓMICOS DE LA FAMILIA
(Sumar los valores que están en paréntesis de cada dato, para obtener el puntaje)
ESTADO CIVIL DEL JEFE ¿CUÁNTAS HABITACIONES
GRUPO FAMILIAR TENENCIA DE LA VIVIENDA AGUA DE CONSUMO ELIMINACIÓN DE EXCRETAS
DE FAMILIA HAY EN HOGAR?
(5) Viudo (a) (5) más de 9 miembros (5) Alquiler (5)Acequia, Rio, puquial (5) Aire libre, campo abierto 1 (5)
(4) Soltero c/familia (4 ) 7 a 8 miembros (4) Cuidador/alojado (4) Pozo (4) Acequia, canal 2(4)
(3) Divorciado (3) 5 a 6 miembros (3) Plan Social (3)Cisterna (3) Letrina 3(3)
(2) Unión estable (2) 3 a 4 miembros (2) Alquiler venta (2) Red pública (2) Baño público (red) 4(2)
(1) Soltero s/familia (1) 1 a 2 miembros (1) Propia (1) Conexión domiciliaria (1)Baño propio (red) 5(1)
DATOS DE SALUD EN EL HOGAR
NIVEL DE INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN JEFE DE Nº DE PERSONAS X
ENERGIA ELÉCTRICA (EE) INGRESOS FAMILIARES ¿Cuando un miembro de la familia se enferma
DE LA MADRE FAMILIA DORMITORIO
en donde se atiende?
(5) Sin energía (5) Ninguna (5 )Desocupado (5) menos de 750 NS (5) 6 y más miembros Clínica
(4) Vela, otros (4) Primaria (4) Trabajo eventual (4) de 751 a 1000 NS (4) 5 miembros Hospital
C.S / P.S.
(3) Lámpara (no eléctrica) (3) Secundaria (3) Empleado sin seguro (3) de 1001 a 1650NS (3) 4 miembros
Casa
(2) EE Temporal (2) Técnica (2) Contratado sin seguro (2) de 1651 a 2200 NS (2) 3 miembros Botica-farmacia
(1) EE permanente (1) Profesional (1) Profesional o productor (1) de 2201 a más NS (1) 1 ó 2 miembros AMT (Agente de Medicina Tradicional)
PUNTAJE Bajo= 11 al 23 Mediano= 24 al 36 Alto=37 al 55
RESULTADO 2013= 2014= 2015= 2016=
VIVIENDA Y ENTORNO
TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO Organización de la vivienda
Casa unifamiliar Madera, estera Tierra Estera Alacena Rincón de aseo (lavadero)
Vivienda multifamiliar Adobe Entablado Paja u hojas Refrigeradora ecológica Ducha
Pasaje Estera y adobe Piso pulido Madera y barro Cocina mejorada Otros:
Quinta Noble (Ladrillo y cemento) Losetas, vinilitos o similares Calamina Organizador de ropa
Parquet
Otros:_____________ Noble (Ladrillo y cemento)
Callejón Camas
Otros:________________ Otros:_____________

ARTEFACTOS DEL
SI NO COMBUSTIBLE PARA COCINAR TENENCIA DE ANIMALES RIESGO X ENTORNO BIOHUERTO
HOGAR
Radio Leña, carbón VACUNAS Depósito de agua no tapada
SI NO ANIMALES Ha implementado su biohuerto
Televisión Bosta SI NO Sin alcantarillado
Teléfono Kerosene Perro
Vectores (mosquitos, roedores, etc.)
DVD ó VHS Gás Gato No
Refrigeradora Electricidad Aves de corral Ruidos
Lavadora Cabras Humos o vapores Si
Automóvil DISPOSICIÓN DE BASURA Carneros Derrumbes
Motocicleta A campo abierto Cerdos Inundaciones Autofina
Cocina y horno electrico Al río Vacas ONG
Basural junto a la vivienda nciado
Horno microonda En un pozo Intradomiciliario
SI NO
(zona de peste) Agua no clorada Municipi
Computadora Se entierra, quema Cuy Otros
Murciélago en vivienda o
Otros: Coloque Carro recolector
VIVIENDA : ADECUADO (SI 10 o MÁS ITEMS SON POSITIVOS) INADECUADO: (MINIMO 03 ITEMS SON NEGATIVO)
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)
CÓDIGO FICHA FAMILIAR: NOMBRE DEL JEFE DE LA FAMILIA: COMUNIDAD: DIRECCIÓN: TELEFONO:
SECTOR: REFERENCIA:
DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESP. VISITA FAMILIAR INTEGRAL OBSERVA
EJE DE INTERVENCIÓN ACUERDOS EJECUCIÓN CIONES
NOMBRES EDAD PROBLEMA 1ra: 2da: 3ra: 4ta:

EJES DE INTERVENCIÓN1. PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPA DE VIDA/ 2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE/ 3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA/ 4. CONSEJERÍA ANTICIPATORIA POR CICLO VITAL
FAMILIAR Y DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA Y CULTURA DE PAZ Y BUEN TRATO.
OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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