Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de urologie si nefrologie chirurgicală

Conducătorul grupei: Plesca Eduard

Curator: studentul gr. 1435 Morgoci Victor

Bolnavul: Jechiu Stefan

Chişinău 2011
1
 I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Jechiu Stefan

Virsta: 67 ani
Data naşterii: 30.12. 1955
Sexul: Masculin
Studii: studii medii profesionale
Domiciliu: or.Durlesti str. Mateevici 34
Profesia: lacatus
Locul de munca: S.A ,,Termocom’’
Data internării: 16.12.2011 ora 0040
Gupa sanguina/rezus:
Diagnosticul institutiei care a trimis pacientul: Colica renala
Diagnosticul la internare: urolitiaza,colica renala pe dreapta
Diagnosticul clinic : urolitiaza. Calcul renal pe dreapta.Colica renala pe dreapta stare
dupa insult(28.09.11)

II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
De ordin principal:
-Pacientul la momentul adresarii acuza dureri colicative permanente,debut
brusc,situate in regiunea lombara pe dreapta; cu iradiere in regiunea pubiana si penis.
De ordin general:
-Tulburari digestive, greata, voma,diaree .
-slabiciune generala

III. ISTORICUL BOLII

 Debutul bolii :
Boala debuteaza de citeva ore cu dureri acute colicative,permanente ce nu cedeza la
schimbarea pozitiei.
 Cum a evoluat:
Evolutia acuta, cu intesnificarea durerilor cu iradierea lor in regiunea pubiana, si in
penis. S-au asociat tulburari digestive ca greata,voma , si diareea.
 Ce tratament a urmat:
A primit Nurofen –fara efect!
 Investigatii anterior: nu au fost efectuate.

2
 IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

 Date biografice : nascut pe data de 30.12.1955 in orasul Durlesti,are studii medii

profesionale. Casatorit, are 2 copii(fete)
 Dezvoltare : dezvoltare normala
 Conditiile de munca si de trai: conditii de trai satisfacatoare; supus noxelor
profesionale.
 Alimentatia : Alimetatie regulata de 3-4 ori pe zi, variata, bogata in fructe si
legume .
 Antecedente patologice:
- In 1981 a avut accident rutier, a suportat operatie de osteosinteza la coapsa
stinga, plastie ombilicala.
- In 2004 suporta operatie de chistectomie renala.
- In 2008 bronsita acuta
- In 2011 in luna noiembrie a suferit insult
- Bolnav diabetic tip II
 Antecedente eredo-colaterale : in familia sa rude cu patologii nu se atesta.
Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi
alergeni neagă.
 Deprinderi nocive : nu fumeaza , droguri nu consuma, alcool consuma moderat
pina la insult, dupa el deja nu mai consuma . Ceai si cafea nu consuma.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V

Inspectia generala
 Starea generala : de gravitate medie
 Starea de conştiinţă : clara.
 Facies : exteriorizeaza suferinte
 Pozitia bolnavului : activa
 Tipul constitutional: normostenic
 Starea de nutritie : satisfacatoare(1.5 cm stratul de test.celulo adipos)
 Tegumentele : Curate, de culoare pala . Transpiratii absente, elasticitatea la
limitele normei. Mucoasele culoare palida.
 Tesutul adipos: relativ pronuntata.
 Musculatura : Muşchii sînt dezvoltaţi satisfacator , tonusul este moderat , puterea
muşchilor satisfacatoare , senzaţii dureroase lipsesc.
 Edemele: lipsesc.
 Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni,
supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină.

3
  Sistemul osteo-articular : oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor
puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri;
deformaţii, crepitaţii nu se determină.
 Aparatul respirator: respiratie nazala degajata,hemoragii nasale absente.

Inspectia pe sisteme:
Aparatul respirator

Inspecţia: Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae
alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de
ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină. Respiraţia
este ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 19/min., ambii hemitorace
participă în actul de respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar.
Auscultaţia:Frecvenţa respiraţiei este 20/min., corelaţia inspir : expir este 3 : 1. Pe
întreaga arie pulmonară respiraţie veziculară liberă, zgomote supraadăugate nu se
depistează.

Aparatul cardiovascular

Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului

cardiovascular.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la
nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in
spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se
depisteaza. Pulsul – 88/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului cu deplasare spre stinga si in jos.
Auscultatie: Zgomotul cardiac I nemodificat si II accentuat in focarele de auscultatie
aortica,.TA la momentul internarii = 180/95 mm Hg. Actualmente sub actiunea
preparatelor hipertensive scade la 130/75.

Aparatul digestiv
La momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze. Dureri in hipogastru la palpare,
fenomenele dispeptice, greţurile, voma sunt absente la moment. Apetitul este normal,
uneori diminuat.
4
După spusele bolnavului în ultima perioadă a avut pierderi ponderale nesemnificatieve.
Deglutiţia este liberă, indoloră. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc.
Scaunul fără particularităţi.

Aparatul urogenital

Dereglari urinare: poilachiurie,dizurie

Dureri renale: dureri acute cu localizare in regiunea pubiana,cu iradierea in extrimitatea
glandulului penian.
Schimbari cantitative de urina: oligurie
Schimbari calitative de urina: hematurie microscopica.
Eliminari uretrale: absente

Date ale cercetarii obiective:

Cercetarea regiunii lombare: rinichii nu sunt palpabili, neptozati. Semnul Giordano
pozitiv pe dreapta.
La percutia vezicii urinare apare o durere stringenta acuta.
Cercetarea scrotei: la palparea testiculelor cordonul spermatic, epididimusul, se
constata dimensiuni normale, mobilitatea in limitele normei si absenta durerii.
Examinarea orificiului extern al cordonului spermatic: nestrangulat.
Examinarea prostatei si veziculei seminale atesta forma si marimea , consistenta ,
mobilitate in norma.

Glande endocrine

Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.

Sistemul nervos

Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Acuză cefalee uneori. Mişcările membrelor
sunt bine coordonate.

Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă. Acuza pareza a

muschilor fetei pe dreapta slab pronuntata ca rezultat al insultului suportat recent.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate. Văzul,
auzul, mirosul, vorbirea - fără patologie.

5
 VI. D I A G N O S T I C D E P R O B A B I L I T A T E
In baza urmatoarelor date:
 Acuzele la internare:
 De ordin principal:
-Pacientul la momentul adresarii acuza dureri colicative permanente,debut
brusc,situate in regiunea lombara pe dreapta; cu iradiere in regiunea pubiana
si penis.
 De ordin general:
 -Tulburari digestive, greata, voma,diaree .
 -slabiciune generala

Dereglari urinare: poilachiurie,dizurie

Dureri renale: dureri acute cu localizare in regiunea pubiana,cu iradierea in extrimitatea
glandulului penian.
Schimbari cantitative de urina: oligurie
Schimbari calitative de urina: hematurie microscopica.
Eliminari uretrale: absente

Concluzie: Devine posibil a presupune urolitiaza. Colica renala pe dreapta. Calcul

migrator cu sediul actual in vezica urinara.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR

ŞI INSTRUMENTALE
1.Analiza generala a singelui 19.12.11
rezultatele norma
Hemoglobina: 135 g/l 130-160 g/l
Eritrocitele: 4.5 x 1012 /l 4-5 x 1012 /l
Indicele cromatic: 0.90 0,85-1,05
Leucocitele: 10.4 x 10 /l
9 4-9 x109 /l
Nesegmentate: 11 % 1-6%
Segmentate: 72 % 47-72%
Eozinofile: 1% 1-5%
Basofile: 1% 0-1%
Limfocite: 13% 19-37%
Monocite: 3% 3-11%
VSH: 55 mm/h 2-10 mm/h

Concluzie: leucocitoza moderata, cu deviere spre stinga a formulei leucocitare. VSH

marit.
6
2.Analiza generala a urinei 19.12.11
rezultatele norma
Cantitatea: 70ml
Culoare: galbena-deschisa galbena-deschisa
Densitatea: 1020 1008-10026
Reactia: acida ph 4,5-7
Proteine: 0.07 absente sau unice
(25-75mg/jour)
Glucoza: absenta absenta
Epiteliu de tranzitie: 1-2 c/v <5 c/v
Leucocite: 15-18 c/v 0-5 c/v
Eritrocite: 4-5 c/v 0-3 c/v
Bacterii ++
Mucozitati: -
Saruri -

Concluzie: dereglari calitative: proteinurie,hematurie, leucociturie.

3.Analiza biochimica a singelui 19.12.11

rezultatele norma
Bilirubine: 10 mkmol/l 4,0-20,0 mkmol/l
ALAT: 25,8 UI 5-40 UI
ASAT: 32,6 UI 5-55 UI
Glucoza : 4.9mmol/l 3.5-5.5 mmol/l
Uree : 6.0mmol/l 3.8-5.8mmol/l
Creatinina: 0.13mmol/l 53-115mmol/l

Concluzie: ureea mici abateri de la norm, ceea ce ne demonstreaza o mica dereglare a

functiei renale.

4. Ultrasonografia 16.12.11

Zona pielocaliceala dreapta –deformata;dilatata. in segmentul mediu un calcul de 9.5

mm.
Calicele 14-16mm,bazinetul 23mm . Pe stinga in calicele medii si superioare mici
structuri ecodense pina la 4 mm.
Vezica urinara cu elemente flotante, sediment pe peretele posterior. Volumul 150cm3.

7
Pe data de 20.12.11:
Deformare bilaterala a sistemului colector, micronefrolitiaza pe stinga. Vezica urinara
cu elemente flotante, sediment pe peretele posterior. Volumul 150cm3. In treimea medie
a ureterului un calcul, in segmentul proximal al ureterului drept dilatat 0,8mm.

5.Radiografia reno-vezicala de ansamblu:

Neinformativ..modificari patologice nu se atesta.

6. Urografia intravenoasa : 17.12.11

 Minuta a 5-7 prezenta unei lacune in bazinetul rinichiului drept;

 Minuta 12-15 retinerea partiala a sub.de contrast la nivelul bezinetului drept.

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferential cu :
-glomerulonefrita
-tumori renale
-apendicita

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

IN BAZA :
Acuzele la internare:
De ordin principal:
-Pacientul la momentul adresarii acuza dureri colicative permanente,debut brusc,situate
in regiunea lombara pe dreapta; cu iradiere in regiunea pubiana si penis.
De ordin general:
-Tulburari digestive, greata, voma,diaree .
-slabiciune generala
MODIFICARILOR UROGENITALE:
Dereglari urinare: poilachiurie,dizurie
Dureri renale: dureri acute cu localizare in regiunea pubiana,cu iradierea in extrimitatea
glandulului penian.
Schimbari cantitative de urina:
Schimbari calitative de urina: hematurie microscopica.
Eliminari uretrale: absente

Si datelor paraclinice expuse mai sus…

Am stabilit urmatorul diagnostic:
Urolitiaza. Calcul renal pe dreapta.Colica renala pe dreapta . Calcul migrator cu sediul
actual in vezica urinara.

8
 X. TRATAMENTUL

Conservator:
1.Antispastice: -platifilin
2.Antalgice: -baralgina
3.Antiiflamatoare nesteroidiene -dimedrol
4.Diuretice -furosemid
5. Antibiotice

XI. JURNAL:

21.12.11
Vizita in comun a conferintiarului Gutu C.V si sefului de sectie.
Starea generala satisfacatoare . Acuza dureri la mictiune, dureri in regiunea
suprapubiana.Obiectiv: tegumente roz-pale curate
In pulmoni murmur vezicular, azgomote cardiace ritmice, sonore, TA 130/80. Pulsul
88min, temperatura 36.80C.
Limba umeda,curata, abdomenul moale la palpare indolor,acuza din partea
sistemului digestiv nu prezinta. Semnul Giordano negativ pe ambele parti. Mictiuni
frecvente dureroase, scaun oformat, continua tratamentul

22.12.11
Starea generala relativ satisfacatoare, acuza discomfort in regiunea iliaca dreapta.
Obiectiv: tegumente roz-pale curate
In pulmoni murmur vezicular, azgomote cardiace ritmice, sonore, TA 135/80. Pulsul
88min, temperatura 36.80C.
Semnul Giordano negativ pe ambele parti. Mictiuni frecvente dureroase, scaun
oformat, continua tratamentul

23.12.11

Starea generala relativ satisfacatoare, acuze la poliurie, discomfort in regiunea

suprapubiana. tegumente roz-pale curate
In pulmoni murmur vezicular, azgomote cardiace ritmice, sonore, TA 150/80. Pulsul
88min, temperatura 36.80C.
Semnul Giordano negativ pe ambele parti

9
 XII. Epicriza:

Pacientul Jechiu Stefan sa internat in spitalul Sf.Treime de urgenta, pe 16.12.11.

Pacientul a fost examinat de urgenta si pus diagnosticul urolitiaza, calcul renal pe dreapta,
colica renala pe dreapta, stare dupa insult(29.09.11).

A primit tratament intesiv antibacterial , spazmolitic si antalgic.

A eliminat un calcul de 7-8mm pe data 23.12.11.

Se externeaza in stare satisfacatoare.

Recomandări:

 Tablete ,,Artocan’’ 20mg/2ori pe zi

 Tablete Noshpa 1/3ori pe zi

 Respectarea unui regim alimentar adecvat

 Excluderea emoţiilor negative şi surmenajului

XIII. PROGNOSTIC

Pronostic favorabil , cu restabilirea in scurt timp a capacitatii de munca cu

conditia respectării regimului alimentar,urmarea tratamentului prescris la domiciliu,
evitarea supraefortului fizic şi psiho-emotional. Posibile tentative de recidiva.

10