DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Lima, de del 20

Señores
RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
Presente.-

Por medio de la presente, Yo, __________ (nombre completo) ___________,

identificado/a, con Documento de Identidad Nro. (DNI/Carnet de Extranjería)
_____________, declaro ser Titular de un Plan de Salud EPS, en mi calidad de
trabajador de la Empresa _____________(razón social
contratante)__________________.

En virtud de lo señalado, hago de su conocimiento que convivo con el/la señor/a

___________ (nombre completo) ____________, identificado/a con Documento
de Identidad Nro. (DNI/Carnet de Extranjería) _____________ desde (fecha no
debe ser menor a dos años) datos que figuran en mi ficha de afiliación.

Sin otro particular, quedo a la espera de su pronta respuesta y agradeceré se

sirvan acceder a lo solicitado.

_______________________________ _______________________________
FIRMA TITULAR FIRMA CONCUBINO

Nombre: _______________________ Nombre: _______________________

DNI: ___________________ DNI: ___________________