Compendio de Formatos Copahue (Unzip)

CARTA INICIO
CARTA DE INICIO OBRA Codigo: FO-PR-00

Version Nº 0 Pagina 1 de 1
Fecha:
Señores
Mutual de Seguridad CCHC
De mi consideración:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa Constructora COPAHUE Ltda, ha
iniciado una Obra en (dirección), denominada (nombre de la obra), la cual contará con
un número aproximado de ………. trabajadores y cuyo Ingeniero Administrador es el Sr
……………………… Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de los
siguientes servicios:
1. Asesoría en Prevención de Riesgos

2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)
3. Material de capacitación (trípticos, manuales)
Además comunico a usted, que el Proyecto contará con un Experto en Prevención de

Riesgos, a tiempo completo, quién tendrá la responsabilidad de liderar la gestión del
Departamento de Prevencion de Riesgos en obra
Esperando una buena acogida de su parte,
Les saluda Atte.
Administrador de Obra
Lista de Chequeo
LISTA VERIFICACION BAÑOS Y DUCHAS Codigo:FO-PR-001

OBRA O CONTRATO ÁREA
RESPONSABLE DEL AREA

FECHA
Responsable
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Fecha
ejecución
BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme a dotación de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleros en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Res. Sanitaria?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?
¿Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Otros
MARQUE CON X N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION COMEDORES Y VESTIDORES Codigo: FO-PR-002

RESPONSABLE DEL AREA FECHA
Responsable
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Fecha
ejecución
VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
¿Existe iluminacion adecuada y en buen funcionamiento?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION OFICINAS Codigo: FO-PR-003

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Estan identificadas las oficinas?
¿Existen papeleros suficientes?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
¿Mantienen visible politica de la empresa?
¿Mantinen numeros de emergencia en un lugar visible
¿Las extenciones electricas o alargadores estan en buen estado?
¿Cables electricos no estan en vias de transito peatonal?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION ILUMINACION Codigo: FO-PR-004

Version Nº 001 Pgina 1 de 1
¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra?
¿Estan identificados los automaticos o los tableros generales para cortes de energia en caso de
emergencia?
¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas?
¿ Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
¿Existe buena iluminación en los comedores?
¿Existe buena iluminación en los guardarropias?
¿Existe buena iluminación en los baños y duchas?
¿Existe buena iluminación en las bodegas?
¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?
¿Las instalaciones fueron realizadas por personal calificado?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACIÓN TABLEROS ELECTRICOS Codigo: FO-PR-005

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para el conexionado?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexionado están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexionado de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?
Otros
Numero del Tablero =
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION CONTROL INGRESO DE VEHICULOS Codigo: FO-PR-006
PATENTE HORA HORA

N* FECHA NOMBRE RUT EMPRESA DESTINO OBSERVACION
VEHICULO INGRESO SALIDA
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION VEHICULOS Y MAQUINARIAS Codigo: FO-PR-007

¿El vehiculo se encuentra con sus documentos al día?
¿ El vehiculo tiene un programa de mantención?
¿ El sistema de dirección del vehiculo se encuentra en buenas condiciones?
¿ El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehiculo tiene neumatico de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del vehiculo se encuentra en buen estado?
¿Los cinturones de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehiculo cuenta con extintor, triangulos, gata y llave de rueda en buen estado?
¿El vehiculo cuenta con cuñas?
¿El vehiculo cuenta con alarma de retroceso?
¿El vehiculo cuenta con baliza?
Otros:
Vehiculo a cargo del Sr:
Vehiculo Patente:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACIÓN BODEGA DE COMBUSTIBLES Codigo: FO-PR-008

¿Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
¿Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿ La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de combustibles se encuentra señalizada?
¿La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estandar?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿ exintes baldes con arena?
¿Existe un inventario de la bodega de combustibles?
¿Existe un medio de trasvije para los combustibles?
¿Los depositos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los

combustibles almacenados en el acceso a bodega?
¿El vehiculo de distribución de combustible cuentan con autorización del SEC?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION CONTROL MATERIAL Codigo: FO-PR-009
PARTICULADO Version Nº 001 Pagina 1 de 1

¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?

¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan
fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra encarpada?

¿ Los residuos solidos y escombros se manjan por conductos plasticos desde
distintos niveles?
¿ Se humedecen las areas de trabajo durante la limpieza?
¿En las areas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
¿Faenas de pulido de hormigon con pulidora se utiliza con aspiradora?
¿Contenedor ubicado bajo chute esta protegido con malla rachel?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION CONTROL MATERIAL Codigo: FO-PR-010
PARTICULADO Version Nº 001 Pagina 1 de 1

FECHA
¿Se han realizado mediciones de ruido en las areas de trabajo por mutualidad?
¿ Se controla periodicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehiculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las areas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre los protectores auditivos?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre los riesgos de exposicion al ruido?
¿ Se ha capacitado a los trabajadores sobre las medidas de control ?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION CONTROL MOVIMIENTO Codigo: FO-PR-011
DE TIERRA Version Nº 001 Pagina 1 de 1

FECHA
¿Se realiza control de las maquinarias y camiones en forma diaria?
¿Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal?
¿Los choferes tienen su licencia de conducir al día?
¿Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones?
¿Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al

procedimiento de operación de esta?
¿Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias?
¿El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada?
¿Los camiones tienen carpas en buenas condiciones para proteger la carga al

salir de la obra?
¿se humectan las zonas de trabajo y transito de maquinaria?
¿El personal involucrado tiene capacitacion operacional?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION SEÑALETICA Codigo: FO-PR-012


FECHA
¿Existe señalética indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalética de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalética en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe diario mural actualizado con informacion relevante de prevencion de riesgos?
¿Existe letrero indicativo con radiacion UV diaria y medidas de control?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION ARNES DE SEGURIDAD
Codigo: FO-PR-013
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Version Nº 001 Pagina 1 de 1

FECHA

¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste
excesivo?
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿La línea de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
¿Se mantienen almacenados en un lugar adecuado?
¿Se mantienen certificados de calidad en bodega?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION ESTADO DE EPP Codigo: FO-PR-014

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD CABO DE VIDA
NOMBRES CARGO OBSERVACIONES
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION ESTACION DE Codigo: FO-PR-015
EMERGENCIA Version Nº 001 Pagina 1 de 1

¿El area de trabajo cuenta con una estación de emergencia?
¿Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el area de trabajo?

¿La cuadrilla de emergencia cuenta con chaleco geologo de
identificacion?
¿La tabla y camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
¿Cuenta la tabla de rescate con inmovilizadores y cuello cervical
¿Existen frazadas?
¿Existe un medio sonoro de alarma?

¿Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y
seguro?
¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios
del area?
¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de
emergencia?
¿Se mantiene un botiquin con elementos suficientes?
¿Se mantiene un listado de empresas contratistas donde indique
numero de emergencia y mutualidad ?
Otros:

OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION HERRAMIENTAS Codigo: FO-PR-016
MANUALES Version Nº 001 Pagina 1 de 1
¿Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas?
¿Cabezas de martillos, macetas y combos sin saltaduras o rotas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin mandíbulas gastadas o sueltas?
¿Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado?
¿La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras?
¿Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados?
¿Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas?
¿Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas?
¿Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras?
¿Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes?

¿Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso
seguro?
¿Las limas y escofinas cuentan con mangos?
¿Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa?

¿Las hojas de llanas y espátulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o
rotas?
¿Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin melladuras?
¿Cuchilos cuentan con vainas de protección?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION HERRAMIENTAS Codigo: FO-PR-017
ELECTRICAS Version Nº 001 Pagina 1 de 1
INSPECCIONADA POR FIRMA
¿El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿Se ha realizado mantención a la herramienta?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION ORDEN Y ASEO Codigo: FO-PR-018

¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Obra?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?
¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?
¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?
¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION SIERRA CIRCULAR Codigo: FO-PR-019

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Herramienta cuenta con código de color del mes?
¿El protector de la hoja está operativo?
¿La hoja de la sierra está en buen estado?
(Sin dientes saltados o quebrados, sin savia de resinas

pegada)
¿El botón de encendido está en buenas condiciones?
¿Existe mesón de trabajo estable?
¿Lugar de trabajo libre de obstáculos y de sustancias

deslizantes?
¿Trabajador autorizado y capacitado para operar la
herramienta?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION ESMERIL ANGULAR Codigo: FO-PR-020

¿El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de protección del disco,
encontrándose bien ajustado y en buenas condiciones?
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180°
(grados)?
¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y

torsiones laterales sobre el disco?
¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril a
¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede

expuesto a golpes producidos por otras herramientas o por golpear sus caras
laterales contra otros objetos?
¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces
con el casquete protector del disco?
¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con

enfchufe industial?
¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas

largas, ropa suelta u otros elementos que impidan la sujeción firme y manipulación
segura del equipo?
¿El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de protección personal?
(Protector facial, anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad,
guantes, coleto, polainas y zapatos de seguridad)
¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION GASES COMPRIMIDOS Codigo: FO-PR-021

INSPECCIONADA POR
FECHA
¿Los cilindros se encuentran con la identificación del producto en forma visible?
¿Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacios?
¿Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignición?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posición vertical?
¿Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION BODEGA DE GASES Codigo: FO-PR-022


¿Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
¿Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?

¿ La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
¿La bodega de gases comprimidos se encuentra señalizada?
¿La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estandar?

¿ Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
¿Existe un encargado de la bodega?
¿Existe extintor en la bodega?
¿Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de

gases comprimidos almacenados, en el acceso a bodega?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION MANIPULACION DE Codigo: FO-PR-023
SUSTANCIAS PELIGROSAS Version Nº 001 Pagina 1 de 1
¿Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
¿Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizará?
¿La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
¿El area de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de

fuentes de ignición?
¿Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
¿Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia

peligrosa?
¿Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
¿Trabajador posee los elementos de proteccion personal necesario ?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION MANEJO MANUAL Codigo: FO-PR-024
DE CARGA Version Nº 001 Pagina 1 de 1

FECHA
¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza EPP apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien

iluminadas?
¿El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de
mujeres y menores de 18años?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?

¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución
estable?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION MANEJO DE MOLDAJES Codigo: FO-PR-025

¿Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el moldaje?
¿Se aisla e identifica la zona de descimbre?
¿Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de caída del moldaje
cuando se quita el apuntalamiento?
¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado de moldaje con grúa?
¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el moldaje durante su traslado con grúa?
¿Existe la colocación suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar moldajes anclados total o parcialmente?
¿Se evita el derrame del desmoldante?
¿El moldaje se acopia en sectores previamente definidos?
¿Los accesorios del moldaje permanecen en canastillos o en recipientes

adecuados?
¿Se evita el uso de fierro de construcción como pasador en el alzaprimado?
¿Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de caída?
¿Se controla que el moldaje no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION ENFIERRADURA Codigo: FO-PR-026

¿Existen equipos de izaje para la descarga de enfierradura en la obra?

¿ Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras de
enfierradura?
¿ Se conoce el peso de los paquetes de enfierradura?
¿ Existe un área para el acopio de materiales?
¿ Los trabajadores estan capacitados en técnicas de enfierraduras?
¿ Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente enfierraduras con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro?

¿Los equipos de corte de enfierradura se encuentran en buenas
condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan
la careta facial?
¿ Existe un deposito para el acopio de despuntes de enfierradura?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION HORMIGON Codigo: FO-PR-027

¿Los trabajadores estan capacitados respecto al hormigonado?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran están expeditas y bien iluminadas?
¿ Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del hormigón?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen lineas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las carreras se encuentran libres de hormigón?
¿ Existe un acopio de residuos de hormigón en el area de trabajo?

¿ Las mallas de enfierradura se encuentran protegidas con placas para realizar el hormigonado de
losa?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION ESCALAS Codigo: FO-PR-028

¿Escala cuenta con inclinación de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75°)
¿El ángulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30° como máximo)
¿El apoyo es estable, prohibiendo su ubicación sobre superficies improvisadas?
¿Escala sobresale por lo menos 1 m más arriba del apoyo superior?
¿Escala cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior?
¿Se mantienen peldaños en buen estado y libres de sustancias deslizantes?
¿El espaciamiento de los peldaños es el adecuado? (No mayor de 30 y menos de 25 cm)
¿Pelaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros?
¿Se prohíbe el uso de pino en la construcción de escalas?
¿Se evita pintar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso sólo de barníz transparente)
¿Se prohíbe el uso de escalas metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas?
¿Se mantienen libres de griestas en soldadura, cantos afilados las escalas de acero o aluminio?
¿Las bases de la escala cuentan con una superficie antideslizante?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION ANDAMIOS Codigo: FO-PR-029


¿Existe memoria de cálculo por parte del proveedor para los andamios?
¿El personal que realiza montaje de andamios esta capacitado?
¿Cuenta con señalética de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga?
¿Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su esta de operación?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos?
¿El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable?
¿Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída?
¿Los pie derecho cuentan con base firme o base de madera para su sustentación?
¿Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados?
¿Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios?
¿Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga?
¿Cuentan con barandas y rodapiés?
¿Se prohíbe el uso de tablones de pino?
¿Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos?
¿Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes?
¿Andamio cuenta con accesos interiores?
¿La superficie del andamio es antideslizante?

¿Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión? (Pintura anti-óxido o
galvanizado)
¿Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a vías de
circulación de vehículos o maquinaria?
¿Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos?
¿Cuentan con mallas rachel en todo su perimetro
¿Se prohíbe el armado de andamios móviles cuando excede 3 veces la altura del primer catre?
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?
Otros

OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
REGISTRO DE CAPACITACION Codigo: FO-PR-030

OBRA O CONTRATO TIPO DE CHARLA

ÁREA DE TRABAJO CAPACITACIÓN INTERNA
LUGAR DE REUNIÓN CAPACITACIÓN EXTERNA
CHARLA INTEGRAL
TEMAS TRATADOS REINSTRUCCIÓN
TEMAS GENERALES REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
MEDIO AMBIENTE
ANÁLISIS DE RIESGOS FECHA:
HORA:
ACCIONES PREVENTIVAS PERSONAL COPAHUE
PERSONAL
SUBCONTRATO
N° NOMBRE TRABAJADOR RUT EMPRESA FIRMA
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
RELATOR PARTICIPANTES
NOMBRE GERENCIA
EMPRESA SUPERVISIÓN
CARGO ADMINISTRACIÓN
FIRMA TRABAJADORES
MARCAR CON X
N° NOMBRE TRABAJADOR RUT EMRESA FIRMA
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
RELATOR PARTICIPANTES
NOMBRE GERENCIA
EMPRESA SUPERVISIÓN
CARGO ADMINISTRACIÓN
FIRMA TRABAJADORES
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION CONTROL DE DOCUMENTACION DE VEHICULOS Codigo: FO-PR-031

PATENTE Licencia Permiso revision

N* FECHA NOMBRE RUT EMPRESA Gases Patente Seguro EPP DAS Reglamento Interno Contrato
VEHICULO Conducir circulacion Tecnica
1
2
3
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION EXCAVACIONES Codigo: FO-PR-032


¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 1,5 mts. como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de 1,5 veces
la profundidad de la excavación?
¿Existen escalas de ingreso y evacuación a no más de 10 mts. entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,50 mts. cuando no existe estudio de
mecánica de suelos que indique lo contrario?
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la excavación?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
TARJETAS PARA ANDAMIOS Codigo: FO-PR-033

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
PELIGRO
NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS

ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIÓN,

usted esta:
1.- Generando un Peligro de Accidente.

2.- Faltando a los Procedimientos.
3.- Exponiéndose a una sanción grave.
TU SEGURIDAD, NUESTRA MEJOR OBRA

Departamento Prevención de Riesgos
CONSTRUCTORA - OBRA
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO
TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD
"UN ANDAMIO INSEGURO"
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta SIN AUTORIZACIÓN,

usted esta:
1.- Generando un Peligro de Accidente.

2.- Faltando a los Procedimientos.
3.- Exponiéndose a una sanción grave.
TU SEGURIDAD, NUESTRA MEJOR OBRA

Departamento Prevención de Riesgos
CONSTRUCTORA COPAHUE - OBRA

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION TRABAJOS EN ALTURA Codigo: FO-PR-034


¿ El personal que ejecuta las faenas esta capacitado y firmo PTS correspondiente?
¿Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m?
¿Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5
m?
¿Se utilizan 2 colas de seguridad?
¿Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador
para que en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata?
¿Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores?
¿Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
¿Se protegen los shaff y vanos con material resistente?
¿Se protegen los bordes de losa con barandas resistente y bien afianzadas?
¿Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales?
¿Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos
fijos a la instalación existente?
¿Se instalan debidamente las prensas crosby en las líneas de vida? **
¿Se prohíbe el uso de cordeles de fifbra u otros elementos de sujeción para

reemplazar cables de acero?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
¿Las lineas de vida verticales estan protegidas en los puntos de apoyo para eviatar
desgaste por roce?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION PANTALLAS DE Codigo: FO-PR-035
PROTECCION Version Nº 001 Pagina 1 de 1

¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde
la losa de avance?
¿Se prohíbe su elaboración con fierro de construcción?
¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y

45°?
¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y

no alambre y fibras sintéticas o naturales?
¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la

posición correcta? **
¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas?
¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores

cuando se suben las pantallas?
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones,

daños o deterioros que afecten la resistencia de la pantalla?
Otros

OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION EQUIPOS DE LEVANTE Codigo: FO-PR-036

¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y
torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en

diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento? REVISAR Y COMPARAR

CON OTRA LISTA DE
Otro CHEQUEO. SEPARAR
POR ELEMENTO A
INSPECCIONAR

OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION CABLES, Codigo: FO-PR-037
ESLINGAS,ESTROBOS. Version Nº 001 Pagina 1 de 1

¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y
torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en
diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
Otro

OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION GANCHOS Y Codigo: FO-PR-038
GRILLETES Version Nº 001
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución
¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento

normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Lista de Chequeo
Codigo: FO-PR-038
Pagina 1 de 1
Fecha
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION COMPRESORES Codigo: FO-PR-039

Version Nº 001
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución
¿La estructura del compresor se encuentra en buen estado?

¿El compresor tiene sistema de minimización acustica en su
estructura?
¿Las puetras del compresor tienen chapa y/o candado?
¿El motor del compresor se encuentra en buen estado?

¿Las mangueras del compresor se encuentarn en buenas
condiciones?
¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
¿Los neumaticos del compresor se encuentran en buen estado?
¿Las correas de transmición se encuentran en buen estado?
¿El radiador se encuentra en buen estado?
¿Las valvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?
¿Los manometros se encuentran en buen estado?
¿El compresor NO tiene fugas de aceite?
¿Existe un programa de mantención del compresor?
¿El compresor tiene señaletica de advertencia de peligros?
¿El operador esta capacitado?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Lista de Chequeo
Codigo: FO-PR-039
Pagina 1 de 1
Fecha
LISTA DE VERIFICACION MONTAJE CRITICO
Asignado a:
Especialidad
Lugar de Trabajo:
Operador:
Nombre del Operador
Descripción del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido

Toneladas métricas o kilogramos
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, an

Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la gr
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y
Descripción de la GRUA a usar:
Marca:
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma:
Metros o pies
Altura de Levante:
Metros o pies
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el

ángulo de giro, determine la capacidad de c
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo:
Nylon - cadena - cable
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
A.- Condiciones del suelo
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- ¿Es el suelo adecuado para soporte?
C.- ¿Existen líneas eléctricas o rack de tuberías sobre la Grúa?
D.- ¿Iza equipos sobre planta en operación?
E.- Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
F.- ¿El radio de giro de la grúa está despejado?
G.- ¿Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- ¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?
FIRMAS
Operador: Nombre:
Rigger: Nombre:
Supervisor: Nombre:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilógramos = 2240 Libras
1 - Tonelada (corta) = 907 Kilógramos = 2000 Libras
1 - Kilógramo = 2205 Kilógramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

Lista de Chequeo
MONTAJE CRITICO DE ESTRUCTURAS Codigo: FO-PR-040

Version Nº 001
fecha: ______ / ________ / ______ /
Contratista:
Nombre de la Empresa Contratista
Supervisor de Area:
Rigger:
Nombre del Rigger
Estimado:
Toneladas métricas o kilogramos
irmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.

ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
o de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
Modelo: Capacidad:
Toneladas métricas
Nominal
Angulo de pluma: Radio Máximo:

Grados
Angulo de Giro:
Grados
e la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y

giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Largo: Capacidad:
Metros o pies Toneladas métricas
SI NO
Firma:
Firma:
Firma:
Lista de Chequeo
Codigo: FO-PR-040
Pagina 1 de 1
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION SOLDADURA Y OXICORTE Codigo: FO-PR-041


¿El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El equipo de oxicorte cuenta con valvula anti retroceso de las llamas?
¿Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro?

¿Las valvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los manometros se encuentran en buen estado de funcionamiento?
¿Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas?
¿El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles?
¿El área de trabajo se encuentra señalizada?
¿El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles?
¿En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos?
¿El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar?
¿Existen en el área de trabajo biombos o pantallas de protección?
¿El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al codigo de color?
Otros:

OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION ESPACIOS Codigo: FO-PR-042
CONFINADOS Version Nº 001
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE LUGAR
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA

N° EQUIPO OBSERVACION BUENO (B) / MALO (M)
1
10
11
FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA EXPERTO DE OBRA

CODIGO:
LISTA DE VERIFICACION ESPACIOS CONFINADOS REVISIÓN:
FECHA DE ELAB.
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
PAGINA
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO RUT FIRMA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto al
Departamento Prevencion de Riesgos
Lista de Chequeo
Codigo: FO-PR-042
Pagina 1 de 1
án quedar en
INGRESO
UENO (B) / MALO (M)
O DE OBRA
PR-
00-01
5/13/2016
1 DE 1
os
FIRMA
al
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION GRUA Codigo: FO-PR-043


ACCESORIOS DE LEVANTE
¿Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa?
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA

¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?)
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levantar?
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?

OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION RADIACION ULTRA Codigo: FO-PR-044
VIOLETA Version Nº 001 Pagina 1 de 1


¿Se evidencia la capacitación en los riesgos de la radiación UV y sus
medidas de control?
¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de
radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en Bodega la resolución de bloqueador del Instituto de
Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?

¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos,
mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la
radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están
protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION EXTINTORES Codigo: FO-PR-045

EMPRESA / OBRA: ACEPTADO = Ö RECHAZADO = X

CLASE TAMAÑO ETIQUETA SEGURO PALANCA
EXTINTO
UBICACIÓN SELLO MANÓM. MANGUERA BOQUILLA ACCIONAD SOPORTE PINTURA APROBADO RECHAZADO
R Nº (A, B, C) (KILOS) REV. ANT. PERCUT.
A
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACIÓN PERIMETRO DE OBRA Codigo: FO-PR-046


SECTOR A INSPECCIONAR:
Soportes de malla Rachel afianzados
Sector presenta iluminación perimetral
Veredas presentan orden y aseo.
Paredes colindantes sin perforaciones y estables
Excavaciones o zonas de riesgo señalizadas
Se controla acopio de materiales peligrosos en la zona
Presencia de trabajos programados y controlados

Se controla polución a sectores colindantes.
Sector portería limpio ordenado e iluminado.
Malla Rachel colocada y completa.
Otros
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION Codigo: FO-PR-047
PLATAFORMAS Version Nº 001 Pagina 1 de 1


Torre Metalica
debidamente aplomada
Arriostrada mediante escuadras apernadas
tramos en buen estado
Correcta nivelacion del piso
Cable de Acero
cable en buen estado
Limpio y Lubricado
Enrollamiento correcto en el tambor
Buen afianzamiento al tambor
Buen afianzamiento superior
Poleas
Poleas en buen estado
Lubricacion de los ejes
Buen afianzamineto a la estructura
Freno Manual
Buen estado de las balatas
Buen estado de las zapatas
Libre de lubricacion y suciedad
Operable manualmente
Freno Auxiliar
Buen estado de las balatas
Buen estado de las zapatas
Libre de lubricacion y suciedad
Operable manualmente
Protecciones
Sector protegido con barandas perimetrales
Operador con cubierta protegida
Señalizacion de no transportar personas
Señalizacion de carga maxima a izar
Otros

OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION VIBRADORES Codigo: FO-PR-048


MECANICA
Buen estado botella vibradora
Flexible
Cuerpo de acople en buen estado
Seguro en buenas condiciones
UNIDAD MOTRIZ DE ENERGIA ELECTRICA
Partidor con proteccion electrica
Conductor electrico protegido
Enchufe macho adecuado al amperaje y en buenas condiciones
Conexión a tierra
Buen afianzamiento superior
UNIDAD MOTRIZ ENERGIA COMBUSTIBLE

Partes moviles a la vista protegidas
Sectores calientes protegidos
Tubo de escape y silenciador adecuado y buen funcionamiento
motor en buen funcionamineto
Estructura soporte de moter en buen estado
Estructura de motor aislada contra contacto electrico
Otros

OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION BETONERAS Codigo: FO-PR-049



INSTALACION ELECTRICA
Tablero con protector diferencial
Tablero con llave
Comando operativo aislado y con llave
Alimentacion con conductor aislado
Proteccion a tierra de motor y chasis
MOTOR DE COMBUSTION INTERNA

Partes moviles protegidas
Partes calientes protegidas
Tubo de escape adecuado y con silenciador
Rodamiento de Giro (acople) en buen estado
Rotor en buen estado
MONTAJE
Montada sobre apoyo firme, fijos y nivelados
Proteccion sistema de transmision
Zona de carguio con estructura completa
Existencia de doble Baranda y rodapies
Superficie de carga limpia
Alimentacion electrica y de agua separadas
OPERACIÓN
Operador fue capacitado
Tienes EPP para vista, oido, Manos, pies y respiratoria
Usa correctamente sus EPP
MANTENCION
Se lleva bitacora de mantencion en bodega
Se realiza mantencion programada
Se usa Tarjeta de Bloqueo
Otros

OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION MINICARGADOR Codigo: FO-PR-050



Batería, terminales y bornes en buen estado
Luces en buen estado
Freno de pie
Freno de mano
Alarma de retroceso en funcionamiento
Bocina
Neumáticos en buen estado
Baliza en funcionamiento
Pala bien afianzada
Cables eléctricos protegidos
Mangueras y uniones circuito hidráulico en buen estado
Engrase de articulaciones
Extintor portatil
Mantención mecánica al día
Licencia de conducir al dia
Otros
Nombre del opérador:

Rut:
Vencimiento de la licencia:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION SIMULACROS Codigo: FO-PR-051

FECHA HORA DE INICIO HORA DE TERMINO
OBRA DIRECCION
ORGANIZADO POR CARGO
AUTORIZADO POR CARGO
TIPO DE SIMULACRO:
PROGRAMADO NO PROGRAMADO OTROS
INFORMADO NO INFORMADO OTROS
NATURALEZA DEL SIMULACRO:
INCENDIO / EXPLOSICIONES SISMO ESCAPE DE GAS ACCIDENTE DEL TRABAJO
ACCIDENTE VEHICULAR FALLA OPERAC. ACCION DELICTUAL DERRAME QUIMICO
APOYO EXTERNO:
AMBULANCIA MUTUAL AMBULANCIA S.S. BOMBEROS CARABINEROS
OBJETIVOS DEL SIMULACRO:
LOGROS DEL SIMULACRO:
OBJETIVO ALCANZADO OBJETIVO NO ALCANZADO RESULTADO EN ESTUDIO
FALLAS / COMETARIOS DEL SIMULACRO:
CONTROL DE SIMULACRO:
N° DE PERSONAL DE LA EMPRESA
N° DE PERSONAL OTRAS EMPRESAS
INFORME ELABORADO POR CARGO FIRMA
REVISADO POR CARGO FIRMA

Lista de Chequeo
INFORME DE INSPECCIÓN Codigo: FO-PR-052

Administrador de obra
OBRA Nº DE INSPEC. Profesional de Terreno
REALIZADA POR FECHA Oficina Tecnica
Prevencion de Riesgos
Jefe de Obra
Auditoria de Detalle Inspección Programada Inspección Informal Inspección Puntos Críticos CPHS
Sector donde se detecto Responsable Plazo de Fecha de Si

Recomendaciones a Implementar
Condición o Acción Insegura de Ejecución Ejecución. Control No
FIRMA DE QUIEN REALIZO

LA INSPECCION
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION MAXIMO Codigo: FO-PR-053
EJECUTIVO Version Nº 001 Pagina 1 de 1
PISOS Y PASILLOS
En buen estado y sin obstaculos, limpios y ordenados
Ancho adecuado para transito
ZONAS DE PELIGRO
Correctamente señalizadas
Estan tapados los shaf

Existe proteccion como barandas en caja escala y caja
asensor
Existen pantallas de proteccion en fachada del edificio
Etan instaladas las lineas de vida
Estan afianzadas las alzaprimas perimetrales
VIAS DE ESCAPE
Existen
Se encuentran señalizadas
Se encuentran libres de obstaculos
SERVICIOS HIGIENICOS
Existen en numero suficientes
Duchas con agua caliente y fria
Estan separados por sexo
Estan en buenas condiciones
Estan limpios y ordenados
AGUA POTABLE
Cuentan con agua potable
Existen llaves suficientes

Existe Agua en los pisos o losa de avance
COMEDORES
Las Mesas y bancas cuentan con cubierta lavable
Reune condiciones minimas (piso solido, luz, electricidad,

conservadora de alimentos, lavadero)
Esta aislado de las zonas de trabajo
SALA DE VESTIR
Ordenada y limpia
Protegida de condiciones climaticas
Cuenta con casilleros en cantidad suficiente
Casilleros en buenas condiciones
Cuenta con doble casillero(si es necesario)
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)
Trabajadores utilizan los E.P.P adecuados al riesgo presente
Los E.P.P estan en buenas condiciones
Se señaliza su uso (existe señaletica)

OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION TABLA CARGA MAXIMA Codigo: FO-PR-054

MONTACARGAS H-1000 ARRISERVICE

DESCRIPCION DEL MATERIAL PESO UNIDAD MAXIMA DE CARGA TOTAL
Bekron D-A 40 kg. 15 sacos 600 kilos
Bekron A-C 30 kg. 20 sacos 600 kilos
Adilisto Nivelador de Piso 25 kg. 24 sacos 600 kilos
Mortero Pega 45 kg. 13 sacos 585 kilos
Volcanita 10 mm 21.6 kg 29 planchas 609 kilos
Volcanita 12,5 mm 30.24 kg. 20 planchas 608 kilos
Volcanita 15 mm 37.4 kg. 15 planchas 598 kilos
Ceramica 40x40 cm 30 kg. 20 cajas 600 kilos
Porcelanato de 30 x 60 cm 30 kg. Caja 20 cajas 600 kilos
Alzaprimas 22 kg. 28 alzaprimas 616 kilos
Moldaje Metalico Harsco
90 cm 81 kg. 7 unidades 567 kilos
OBSERVACIONES
** CONCIDERAR PESO DEL OPERADOR 100 KG. APROXIMADO
** NUNCA TRASLADAR PERSONAS
Lista de Chequeo
TARJETA NO OPERAR Codigo: FO-PR-055

TARJETA NO OPERAR
PELIGRO
NO USAR
ESTA HERRAMIENTA NO ESTA OPERATIVA POR LO TANTO
NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UNA HERRAMIENTA INSEGURA"
Si usted manipula esta herramienta o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
Generando un peligro de Accidente.
Faltando a los Procedimientos.
Exponiéndose a una sanción grave.
NOMBRE:
FECHA:
HORA:
Departamento de Prevencion de Riesgos

CONSTRUCTORA COPAHUE LIMITADA
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION EXCAVACION Codigo: FO-PR-056



EXCAVACION A TAJO ABIERTO
SEÑALIZACIÓN DEL PERÍMETRO Y DE INSTALACIÓN EXISTENTE
TALUDES DE ACUERDO A MECÁNICA SE SUELOS
CIRCULACIÓN Y ACOPIO DE MATERIALES DISTANTES DEL
BORDE (SEPARACIÓN = 1,5 VECES LA ALTURA O a = 1,5h)
AISLACIÓN CONDUCTORES DE ALTA TENSIÓN ( SI PRODUCE)
EXISTENCIA DE PERSONAL DE APOYO PARA LA MAQUINARIA
CONDUCTOR DE CAMIÓN FUERA DE ÉL CUANDO SE CARGA
ENTIBACIONES DE ACUERDO A CÁLCULO
EN ZANJAS (A MANO)
TALUDES DE ACUERDO A MECÁNICA DE SUELOS
CIRCULACIÓN Y ACOPIO DISTANTE DEL BORDE (a= 1,5h)
ENTIBACIONES DE ACUERDO A CÁLCULO
ESCALAS DE ACCESO CADA 15m (MÁX)
BARANDAS PERIMETRALES DE PROTECCIÓN
USO DE GUANTES, CASCO Y CALZADO DE SEGURIDAD
TRABAJO EN BORDES: USO DE CINTURÓN DE SEGURIDAD
PASARELAS BIEN CONSTRUÍDAS Y AFIANZADAS
ESTÁN SEÑALIZADOS LOS BORDES
Otros

OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION PILAS Codigo: FO-PR-057
SOCALZADO Version Nº 001 Pagina 1 de 1
EN POZOS (PILAS DE SOCALZADO)
EJECUCIÓN POR PERSONAL ESPECIALIZADO
MOLINETE EMPLAZADO SOBRE TARIMA SÓLIDA Y

AMPLIA (METALICA O MADERA DE ALAMO)
ESTAN PROTEGIDOS CON RODAPIES LOS ESPACIO

ENTRE TARIMA Y EXCAVACION
EXISTENCIA DE SEÑALIZACIÓN
SE ENTIBAN O ENCAMISAN LAS PAREDES DE

EXCAVACIÓN
SE PROTEGEN CON LECHADA LAS PAREDES DE LA
EXCAVACION
ZONA DE TRABAJO ILUMINADA
USO DE GUANTES
USO DE CASCO
USO PROTECTOR AUDITIVO
USO DE ARNE AFIANZADO A LINEA DE VIDA
SE REALIZAN MEDICIONES OXIGENO Y GASES
SE UTILIZA FRENO AL MANIPULAR MOLINETE
EXTENCIONES ELECTRICAS EN BUEN ESTADO E

INSTALADAS VIA AEREA
Otros
PILA N°=
METROS =
OXIGENO =

OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

LISTA DE VERIFICACION LAVADO DE RUEDAS
NOMBRE QUIEN REALIZA EL PATENTE HORA

FECHA EMPRESA LAVADO
LAVADO VEHICULO INGRESO
Lista de Chequeo
RUEDAS Codigo: FO-PR-058

HORA
OBSERVACION
SALIDA
Lista de Chequeo
LISTA DE VERIFICACION BODEGA Codigo: FO-PR-059

¿Estas Señalizada con letrero "BODEGA" en un lugar visible?
¿ cuanta con piso solidos y sin desniveles?
¿Estan bien iluminados los pasillos y bodegas?
¿Instalacion electrica en buen estado?
¿Sector de acopio y vias de circulacion estan bien definidas?
¿Los pasillos estan despejados limpios y ordenados?
¿Almacenamiento segregado de materiales (ordenados por

tipo y clase)?
¿estan identificados con carteles los tipos de materiales?
¿Almacenamiento segregado de materiales (ordenados por

tipo y clase)?
¿Sustancias etiquetadas en español?
¿Hoja de seguridad disponible?
¿Productos se encuantran en sus envases originales y estos

estan en buen estado?
¿almacenamiento libre sin riesgo de caida de materiales?
¿Existen repisas en cantidad suficiente y en buen estado?
¿Existe encargado de bodega, pañol y patio en caso de ser

necesario?
Otros

OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

LISTA DE VERIFICACION ANDAMIOS COLGANTES
OBRA O CONTRATO: ÁREA:
RESPONSABLE DEL AREA: FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A
¿Trabajadores cuentan con examen de altura fisica para trabajos en altura?
¿Trabajadores han sido suficientemente capacitados para realizar trabajos en altura?
¿Cuentan con señalética de caída de materiales y de su capacidad máxima de carga?
¿Andamios cuentan tarjeta verde o roja conforme a su estado de operación?
¿Se instalan lejos de tendidos eléctricos?
¿Elementos de anclaje,sujecion y/o cimentacion instalados según lo indicado por el proveedor?
¿Mecanismos de elevacion en andamios colgantes cuentan con dispositivos de freno automatico?

¿En andamios colgantes, elementos de suspensión se mantienen aplomados mediante el
afianzamiento de los cables y/o plataforma al edificio?
¿Existencia de puntos de anclajes para cada zona de trabajo con exposicion caida distinto nivel?
¿Las piolas de izaje de los andamios cogantes se encuentran en buen estado?
¿Cuentan con barandas y rodapiés?
¿Uso de barbiquejo para la sujecion del casco para trabajos en altura?

¿Utilizacion de sistema personal para la detencion de caidas en trabajos de altura (deslizadores)
?
¿Uso de lineas de vida vertical en trabajos de desplazamiento en altura ?
¿La superficie del andamio es antideslizante?

¿Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión? (Pintura anti-óxido o
galvanizado)
¿Los andamios colgantes cuentan con una parada de emergencia?
¿Andamios colgantes cuentan con ruedas de tope de goma para estructura del edificio ?
¿Cuentan con mallas rachel en todo su perimetro
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A
¿Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma?
¿Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático?

Otros
MARQUE CON X
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

Lista de Chequeo
OLGANTES Codigo: FO-PR-060

ÁREA:
FECHA:
Responsable ejecución Fecha
Responsable ejecución Fecha

N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
FECHA
LISTA DE CHEQUEO EXTINTORES
TIPO DE EXTINTOR: …………………………………………………………………………………………… CLASE DE FUEGO: …………..…………...…………
AREA / UBICACIÓN DEL EXTINTOR:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
1 ¿El extintor está clasificado para el vehículo u otra aplicación?
2 ¿Tiene el extintor número de identificación interno?
3 ¿El extintor está ubicado en el lugar adecuado y en posición correcta?
4 ¿El extintor se encuentra claramente visible?
5 ¿El extintor se encuentra señalizado adecuadamente?
6 ¿El soporte del extintor está en buenas condiciones?
7
¿Se encuentra adecuadamente montado sobre un tablero o al interior de un gabinete de
protección?
8
¿El tablero o gabinete se encuentra pintado con franjas diagonales de colores alternados Rojo y
Blanco
9 ¿El acceso al extintor se encuentra expedito y libre de obstáculos?
10 ¿Se observan signos o señales de corrosión en el cilindro extintor?
11
¿Hay evidencias de daños y averías mecánicas? (signos de golpes, abolladuras, corrosión u
otros daños)
12
¿El extintor presenta condiciones de suciedad? (exceso de polvo, manchas aceite, pinturas,
etc.).
13 ¿La pintura del extintor está descascarada?
14
¿Ha sido expuesto a condiciones ambientales que pueden interferir en su funcionamiento? (Tª
extremas, humos)
15 ¿El pasador de seguridad de la manija de descarga se encuentra adecuadamente en su lugar?
16 ¿El conjunto manguera y acoples está en buenas condiciones?
17 ¿La boquilla de descarga está en buenas condiciones?
18 ¿La manija de descarga está en buenas condiciones?

19 ¿El mango de transporte está en buenas condiciones?
20
¿Mantiene visibles y legibles las marcas y etiqueta de identificación y placa de instrucciones?
Decreto Nº 369.
21
¿Mantiene visibles y legibles las etiquetas de última revisión del Servicio Técnico/Mantención,
según DS Nº369?
22 ¿El manómetro de presión (indicador de carga) está en buenas condiciones?
23
¿La aguja del manómetro se encuentra marcando la zona de color verde? (extintor con carga
normal)
24 Otros defectos:
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO (Requiere: reparación, reemplazo o mantención):
MEDIDAS CORRECTIVAS A TOMAR:
PERSONA RESPONSABLE: PLAZO:
REALIZÓ
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fecha: Firma Fecha:

Lista de Chequeo
NTORES Codigo: FO-PR-61

…………..…………...………… Nº INT. EXTINTOR: …………...…………………
N.A Responsable ejecución Fecha

N.A: NO APLICABLE
FECHA SEGUIMIENTO:
REVISÓ
mbre:
go:
ha: Firma:

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CARTA INICIO

CARTA DE INICIO OBRA Codigo: FO-PR-00

Mutual de Seguridad CCHC

1. Asesoría en Prevención de Riesgos

Además comunico a usted, que el Proyecto contará con un Experto en Prevención de

Esperando una buena acogida de su parte,

Les saluda Atte.

LISTA VERIFICACION BAÑOS Y DUCHAS Codigo:FO-PR-001

OBRA O CONTRATO ÁREA

RESPONSABLE DEL AREA

¿Existe cantidad de baños suficientes conforme a dotación de trabajadores?

¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?

¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?

¿Se cuenta con papeleros en cada baño?

¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?

¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?

¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?

¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?

¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?

¿Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?

¿Piso de duchas es antideslizante?

¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?

¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

MARQUE CON X N.A: NO APLICABLE

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

LISTA DE VERIFICACION COMEDORES Y VESTIDORES Codigo: FO-PR-002

OBRA O CONTRATO ÁREA

RESPONSABLE DEL AREA FECHA

¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?

¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?

¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?

¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?

¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?

¿Se mantienen libres de acumulación de agua?

¿Existe iluminacion adecuada y en buen funcionamiento?

¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?

¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?

¿El piso es sólido y de fácil limpieza?

¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?

¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?

¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?

¿Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?

¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?

¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?

¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?

¿Existe señalética con prohibición de fumar?

¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?

¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?

¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?

MARQUE CON X N.A: NO APLICABLE

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

LISTA DE VERIFICACION OFICINAS Codigo: FO-PR-003

OBRA O CONTRATO ÁREA

RESPONSABLE DEL AREA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Existe iluminación adecuada?

¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?

¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?

¿Las sillas se encuentran en buen estado?

¿Existe señalética con prohibición de furmar?

¿Estan identificadas las oficinas?

¿Existen papeleros suficientes?

¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?