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918/0001-65
RUA AMAPÁ, Nº 65, BAIRRO: ILHOTAS, CEP: 64001-140, TERESINA - PI
Fone: (86) 3230-7700
Email: financeiro@intermed-pi.com.br URL: www.intermed-pi.com.br
Ref: 201802 Recibo do Pagador
Pagador Contrato Número do documento Vencimento Valor do documento
ATRASO ACUMULADO 43
TOTAL 144,76 TOTAL EM ATRASO 149,71
Demonstrativo de Fator Moderador / Co-Participação
Data Beneficiário Médico / Clínica Serviço / Descrição Qtde Valor
TOTAL 0,00
Autenticação Mecânica
( + ) Outros Acréscimos
3,47
( = ) Valor Cobrado
148,23
Pagador
Sra. Raquel Guedelha Carvalho CPF: 07892403000131 CONT.:819 Período Ref: 201802
Sacador/Avalísta Código de Baixa:
Autenticação Mecânica
Ficha de Compensação