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I. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Ocupación
Nacionalidad
Religión
Dirección
Teléfono de casa
Celular
Persona que lo refirió
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada
Brevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona
debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto.
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Licda. Silvia Jeannette Porras Pozuelos
Colegiado No. 2402
A) Personales no patológicos
B) Personales Patológicos
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V. HISTORIA FAMILIAR
VI. GENOGRAMA
A) Descripción General
1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.
D) Alteraciones perceptivas
1. Alusinaciones o ilusiones.
2. Despersonalización y desrealización.
.
E) Proceso del pensamiento
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F) Orientación
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
G) Memoria
1. Remota (años).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (días).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
H) Control de impulsos
I) Juicio crítico
J) Insight
K) Confiabilidad
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VIII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
A) Exámen físico.
B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico.
C) Entrevista con familiares y amigos.
D) Resultado de pruebas psicológicas aplicadas.
E) Pruebas especializadas.
X. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL
XI. PRONÓSTICO
XIV. FIRMAS
FEB
PROGRAMA DE MEDICINA
ÁREA DE PSIQUIATRÍA
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CONTENIDO
INTRODUCCIÓN
ENTREVISTA
HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS
1.1. Identificación
1.2. Motivo de consulta
1.3. Enfermedad actual
1.4. Historia Personal
1.5. Antecedentes Familiares
1.6. Historia Médica Familiar
1.7. Historia Médica Personal
2. EXPLORACIÓN
2.1. Examen Físico
2.2. Examen Mental
2.2.1. Porte y actitud
2.2.2. Conciencia
2.2.3. Orientación
2.2.4. Sensopercepción
2.2.5. Atención
2.2.6. Memoria
2.2.7. Inteligencia
2.2.7. Afecto
2.2.9. Pensamiento
2.2.10. Juicio y Raciocinio
2.2.11. Lenguaje
2.2.12. Conducta motora
2.2.13. Introspección
2.2.14. Prospección
3. MECANISMOS DE DEFENSA
4. RESUMEN DE DATOS
5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Y DEFINITIVO
6. PRONÓSTICO
7. TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFÍA ..................................
INTRODUCCIÓN
La presente guía para la elaboración de la Historia Clínica, condensa y organiza la información básica que
debe tener un estudiante de medicina en las asignaturas de Semiología psiquiátrica, Psicopatología y
Clínica psiquiátrica, Psiquiatría de enlace e Internado y electivas de Salud Mental en la UTP, cómo también
los estudiantes de Posgrado en la especialización. Se elaboró después de un consenso entre diversos
profesores del área con revisión en múltiples textos.
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Es un apoyo didáctico para profesores y alumnos, con la cual se pretende optimizar el aprendizaje de la
Psiquiatría en el Departamento de Ciencias Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad
Tecnológica de Pereira.
ENTREVISTA
HISTORIA CLÍNICA
La Historia Clínica está conformada por siete grandes capítulos. La historia clínica no es solamente el
contacto inicial con el paciente sino el recuento de toda la relación con él y su enfermedad.
1. ANAMNESIS
2. EXPLORACIÓN
2.1. Física
2.2. Mental
3. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
4. ORIENTACION PRONÓSTICA
5. TRATAMIENTO
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1. ANAMNESIS
El capítulo de la anamnesis incluye siete subgrupos. Hay que aclarar que la obtención de la información no
se debe hacer bajo un esquema rígido sino dando la oportunidad al paciente de expresar sus
dificultades. Este formato de historia clínica sirve para ayudar al estudiante a saber qué tipo de
preguntas y en qué áreas se deben realizar y no es un modelo rígido para entrevistar al paciente. La
exploración mental se ejecuta simultáneamente con la anamnesis, no siendo esta un proceso diferente,
excepto en algunos casos.
1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1.2. MOTIVO DE CONSULTA
1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES (DEL NACIMIENTO A LA ACTUALIDAD)
1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES
1.6. HISTORIA MEDICA FAMILIAR
1.7. HISTORIA MÉDICA PERSONAL
1.1 IDENTIFICACIÓN
La identificación permite conocer algunas características particulares del paciente y ayuda en la orientación
de algunas patologías que tienen relación con la edad, el género, etc., y muestran los recursos psicológicos
en algunas áreas, como es la profesión, la escolaridad, etc.
1.1.1. NOMBRES Y APELLIDOS
1.1.13. GÉNERO
1.1.14. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD
1.1.15. No HISTORIA CLíNICA
1.1.3. PROCEDENCIA
1.1.4. FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD
1.1.5. LUGAR DE NACIMIENTO
1.1.6. ESTADO CIVIL
1.1.7. ESCOLARIDAD
1.1.8. PROFESIÓN
1.1.9. OCUPACIÓN
1.1.10. GRUPO ÉTNICO
1.1.11. RELIGIÓN
1.1.12. NIVEL ECONÓMICO
1.1.13. FUENTE DE REMISIÓN
1.1.14. ENTREVISTADOR
1.1.15. INFORMANTE – CONFIABILIDAD
1.1.16. FECHAS DE ENTREVISTAS
Circunstancias especiales del paciente en relación con su enfermedad. Relación con el tiempo de los
síntomas. Si son de carácter agudo o crónico. Se debe anotar qué áreas del funcionamiento social,
ocupacional, psicológico o familiar han sido comprometidos por la enfermedad; en qué momento y cómo han
evolucionado. Si el paciente ha continuado laborando (para ver el impacto en su funcionamiento general). En
qué situaciones y áreas psicológicas le han aparecido síntomas? Si se le altero el apetito y el sueño. Si
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presentó cambios en el comportamiento y el pensamiento. Si ha tenido inconciencias, convulsiones,
alteraciones preceptúales o cambios en su forma de ser. El plan es poder reconstruir en forma coherente
todos los cambios del paciente en relación con su enfermedad y su mundo y la afectación de aquel por la
enfermedad. Se debe entrevistar a otras personas si es necesario.
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insatisfacción, grado de integración de los miembros en sus roles familiares; estabilidad emocional y
seguridad.
Que importancia tiene la familia o prestigio social, educación, salud, actividades cívicas, religión, etc.
Ha sido la familia estable como unidad social? Status económico, efecto de la inseguridad económica,
pobreza.
Se debe anotar la constitución de la familia del paciente en la actualidad; así como los cambios ocurridos en
la estructura familiar.
Aquí es útil usar un diagrama en donde se recojan datos familiares de parentesco que permitan identificar la
ubicación familiar del paciente y el contexto de su nueva familia (familiograma).
2. EXPLORACIÓN
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2.2.3. ORIENTACIÓN
Se define como la capacidad para ubicarse el individuo en las cordenadas de tiempo y de espacio y de
reconocerse a sí mismo en su identidad.
a- En persona, que es la capacidad de identificarse a si mismo e identificar a otros.
b- En tiempo, que es el reconocimiento de la continuidad del pasado, del presente y del futuro.
c- En lugar, que es el reconocimiento de los sitios de desplazamiento y de las relaciones espaciales.
TRASTORNOS
Se refieren a las alteraciones en cualquiera de las tres áreas y se denominan:
a- Desorientación parcial o total
b- Falsa o doble orientación
c- Desorientación temporal
d- Desorientación espacial
e- Desorientación personal
f- Desorientación alopsíquica, autopsíquica, global.
2.2.4. SENSOPERCEPCIÓN
La sensopercepción es la función que pone al individuo en contacto con la realidad a través de los órganos
sensoriales (senso) y de la interpretación que se hace de dichas sensaciones (percepción). Permite
entonces, sentir y percibir el mundo interior y exterior.
Las sensopercepciones serán entonces visuales, auditivas, gustativas, olfativas y táctiles.
TRASTORNOS
Son de dos tipos y tienen las siguientes características:
a- Cuantitativas:
Hiperpercepción, Hipopercepción y Agnosia.
b- Cualitativas:
Error de Percepción
Ilusiones (pareidolias)
Alucinaciones:
i. Auditivas (amorfas y formadas)
ii. Visuales (amorfas, formadas, liliputienses, gulliverianas, extracampíneas)
iii. Gustativas
iv. Olfativas
v. Táctiles o háficas (activas, pasivas y mixtas)
vi. Cenestesicas (generales, parciales, genitales,)
vii. Cinestésicas (miembro fantasma)
viii. Seudoalucinaciones o de Kadinski
ix. Hipnagógicas
x. Hipnopómpicas
Alucinosis
2.2.5. ATENCIÓN
Es la capacidad voluntaria de seleccionar un estímulo entre varios. El interés se dirige a un solo aspecto de lo
que está sucediendo, bien sea dentro o fuera del individuo, con una permanencia determinada.
TRASTORNOS
Pueden encontrarse los siguientes:
a- Distractibilidad
b- Disprosexias: Aprosexias, hipoprosexia, hiperprosexia,
2.2.6. MEMORIA
Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder información. La memoria se clasifica para su estudio e
inmediata, reciente y remota y también en anterógrada y retrógrada respecto de un evento.
TRASTORNOS
Las alteraciones más importantes son:
a- Cuantitativas: Hipermnesias y Amnesias.
b- Cualitativas: Paramnesias y Dismnesias.
En la exploración de la memoria se debe considerar la inmediata, que se evalúa dándole al paciente ciertos
datos o números para que recuerde y luego de pasados unos segundos se le pide que los repita. La reciente
que se refiere al recuerdo de vivencias experimentadas horas o días anteriores a la entrevista. La remota, es
la memoria de hechos o vivencias sucedidas meses o años atrás.
2.2.7. INTELIGENCIA
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Se define como la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creación de una respuesta nueva y
adaptativa. Esta capacidad involucra tres aspectos: LA ABSTRACCION, que es comprender y manejar ideas
y símbolos; LO MECANICO, que es comprender, inventar y manejar mecanismos y LO SOCIAL, que permite
actuar con propiedad en las relaciones humanas y en los asuntos sociales.
Para hacer una evaluación aproximada de inteligencia, se explora en el paciente el desempeño escolar, la
facilidad de aprendizaje, la capacidad de adaptación social y la manera de resolver problemas de su vida
cotidiana. La abstracción y la capacidad de síntesis se evalúa por medio de preguntas sobre eventos
sociales, políticos o culturales, la función de ciertos aparatos (tensiometro, teléfono, etc.) cálculos numéricos
simples (suma, resta, multiplicación, división), interpretación de proverbios, asociación entre elementos (auto,
avión, etc.).
A un nivel más especializado la inteligencia se puede medir utilizando el Coeficiente de Inteligencia (C.I.) u
otras pruebas ya estandarizadas.
TRASTORNOS
Se refieren a la capacidad intelectual disminuida y que interfieren con el rendimiento personal, profesional y
social.
Retardo mental límite o fronterizo, leve, moderado, grave y profundo
En una entrevista corriente se valora la inteligencia en una forma muy aproximada, catalogándola como:
superior, promedio o baja.
2.2.8. AFECTO
El afecto es el tono emocional placentero o displacentero que acompaña toda idea y que se expresa en la
conducta y las emociones, la alegría, la tristeza y la rabia, ansiedad o miedo son ejemplos de estas
emociones normales que se experimentan ante situaciones de satisfacción o adversidad, de corta duración y
que no alteran las funciones psíquicas, ni la conducta de manera permanente, es decir que normalmente el
afecto es modulado, con fluctuaciones leves y transitorias según el transcurrir de las experiencias cotidianas
y dentro de una amplitud de onda “normal”. El afecto se acompaña de una congruencia o no con el
pensamiento y de una resonancia, es decir (capacidad de comunicar o transmitir dicho afecto al otro) que
debe ser evaluado y descrito cuando se hace el examen de este concepto
La exploración se realiza en tres áreas, teniendo en cuenta las fluctuaciones, la duración y la intensidad.
a- Estado de ánimo o afecto propiamente dicho: Se evalúa de acuerdo a lo que el paciente manifiesta,
como sentirse triste, irritable, ansioso, atemorizado, alegre, etc. Y a como el examinador ve el animo del
paciente.
b- Congruencia: Es la relación de proporcionalidad directa entre el contenido del pensamiento y el animo
o afecto. Si no hay coherencia se denomina afecto incongruente.
c- Resonancia: Es el eco o el impacto que tiene en el afecto del entrevistador.
TRASTORNOS
Se presentan Cuando por razones endógenas (orgánicas o psíquicas) y exógenas (experiencias traumáticas,
pérdidas, fracasos), el afecto disminuye o aumenta de manera consistente y duradera.
a- Alteraciones cuantitativas:
1. De aumento (Hipertimias): Alegria, Euforia, Exaltación, Éxtasis.
2. De disminución: Apatía, Tristeza, Anhedonia, Melancolia, Atimia (aplanado).
b- Alteraciones cualitativas: Labilidad emocional, incontinencia afectiva, disociación ideó afectiva, irritable,
Iracundo, Ansioso, Enojado, Afecto inapropiado y ambivalencia.
La afectividad puede estar comprometida cuando la depresión, la euforia, la ansiedad o la rabia alteran el
estado psíquico de manera persistente y/o cuando dificultan el desempeño personal, laboral, social o sexual.
La depresión como síndrome se caracteriza por tristeza, desesperanza, apatía, pérdida del interés o placer
en las actividades habituales, alteraciones del sueño, del apetito y la actividad psicomotora, ideas o intentos
de suicidio.
La depresión como síntoma se caracteriza por tristeza, llanto y aburrimiento.
La ansiedad se define como un estado emocional desagradable en el que hay sensación de peligro
amenazador, con sensación de malestar, tensión o aprehensión y se acompaña de síntomas
neurovegetativos.
La rabia se manifiesta por medio de gesto o por medio de la agresión física o verbal, pero puede ser
reprimida y no tenemos manifestaciones directas.
2.2.9. PENSAMIENTO
“Es la función mas compleja y elaborada del psiquismo, que nos permite crear y comunicar ideas. Depende
de la integridad de la conciencia, para poder acceder a los procesos cognitivos superiores, como simbolizar,
conceptuar, saber y comprender”.
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Constituye una segunda etapa en el reflejo cognoscitivo de la realidad, cuya primera fase esta dada por la
percepción.
El pensamiento tiene tres elementos básicos que son: el origen (o forma), el curso y el contenido.
a- Origen (o forma) de la producción del pensamiento.
Origen lógico: “El pensamiento del adulto normal, es por esencia simbólico y se guía por las leyes del
proceso secundario (hay un tiempo cronológico irreversible que permite un antes, un ahora y un después que
se suceden en forma rigurosa y no ha voluntad del deseo, pues obedece al principio de realidad; la lógica
aristotélica (causalidad, identidad, temporalidad, espacialidad y contradicción) postula que una cosa no
puede ser y no ser al mismo tiempo, no se puede estar en un sitio y simultáneamente en otro, no se puede
ocupar un espacio ya ocupado; no existe nada sin su causa productora; toda causa produce un efecto, pero
el efecto no puede producir la causa; hay conceptos, símbolos y representaciones). En consecuencia, el
pensamiento lógico es todo aquel que se rija por estos principios.
En una persona sana los estímulos del pensamiento provienen de muchas fuentes, incluyendo las
inconscientes, pero el pensamiento es corregido por la razón y la lógica. Cuando se sueña despierto, el
pensamiento es dirigido por las necesidades instintivas y deseos propios, pero el individuo no abandona la
realidad y puede modificar el pensamiento cuando lo considere necesario.
B- Curso. El curso del pensamiento esta dado por la asociación y flujo de las ideas, es decir la velocidad
y secuencia en la asociación de las mismas.
C- El contenido. Esta constituido por el bagaje ideatorio del individuo que en condiciones de normalidad,
debe ajustarse a los principios de realidad y a los postulados Aristotélicos y respaldados por una carga
afectiva adecuada. Dentro de la actividad ideatoria debe mencionarse la fantasía que es una forma de
pensar, libre del juicio de la realidad y sujeta únicamente al principio del placer; es característica de la
infancia pero va desapareciendo poco a poco para dar lugar al pensamiento lógico y/o científico. En el
adulto, persiste constituyendo “los sueños diurnos o ensoñaciones”.
TRASTORNOS
Hay algunas anomalías que se observan directamente y otras que se infieren del comportamiento o
actitud del paciente. La mayor parte están expresadas en el discurso verbal o escrito del paciente.
a- En el origen:
Pensamiento ilógico en el que se atribuye a los objetos, cualidades extrañas a su naturaleza y poderes o
influencias diversas que se relacionan por razones de similitud, continuidad o proximidad. Es propio de los
niños, de las comunidades primitivas o del Folklore popular.
Autista o dereistico que es una interpretación personal de los hechos externos y de los sucesos psíquicos del
paciente, basada en sus fantasías, impulsos y realidad interna, creando símbolos propios que se alejan de la
lógica formal, es decir el individuo crea una realidad subjetiva.
Mágico y animista: atribuir poderes especiales o vida a objetos inanimados.
b- Alteraciones en el curso o progresión.
Normalmente hay una secuencia lógica y coherente de ideas afines que pasan ininterrumpidamente y sin
disgregación, desde una idea inicial hasta una final. Esta progresión se conoce como curso del pensamiento.
Esto significa que el curso se puede alterar acelerándose, retardándose, siguiendo un flujo alternante,
bloqueándose o perdiendo la fluidez para llegar a un fin.
Puede haber entonces alteraciones cuantitavitas de disminución, bradipsiquia, retardo o bloqueo.
Cuantitativas de aumento: taquipsiquia (aceleración), fuga de ideas (máxima aceleración), incoherencia,
jargonofacia (ensalada de palabras).
Alteraciones cualitativas: como perseveración (repetición), Prolijidad (detallismo irrelevante),
circunstancialidad.
c- En el contenido.
Pobreza ideatoria: cuando el discurso del paciente es muy escaso (lacónico) sin mayor fluidez o muy
elemental
Ideas fijas o prevalentes que son parásitas y persistentes en el flujo normal del pensamiento, pero no
alteran, ni modifican la personalidad, ni generan angustia.
Ideas sobrevaloradas que son aquellas en las que la carga afectiva o emocional, les da una relevancia
o lugar privilegiado en la vida de la persona (el fanatismo religioso o deportivo, minusvalía, culpa,
impotencia, etc).
Ideas obsesivas que se caracterizan por ser absurdas, intrusivas (se meten en la conciencia sin que el
paciente pueda evitarlo), egodistónicas (desagradables o rechazadas por el paciente), reiterativas y que
generan gran ansiedad.
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Ideas fóbicas que conllevan repulsión o temor angustioso a ciertos objetos o situaciones, que por sí
mismos no justifican tal emoción.
Ideas hipocondríacas que giran en torno a preocupaciones excesivas y angustiosas respecto de la
salud.
Ideas delirantes. Tienen como característica ser falsas (pero son percibidas como verdaderas por el
paciente), irreductibles con la lógica o la argumentación y no hacen parte de la idiosincrasia del individuo,
ni de su grupo social. Pueden ser: paranoides (persecutorias) De referencia o autoreferencia, Nihilístas,
de ruina, somáticas, de culpa, de control (robo inserción y difusión o eco), de grandeza, mesiánicas,
celotípicas, erotomaniacas. La combinación y estructuración de estas ideas constituyen los delirios, que
se rigen por una paleológica (no aristotélica) y los delirios pueden ser extravagantes, sistematizados,
congruentes o incongruentes con el ánimo, persecutorios etc.
2.2.10. JUICIO Y RACIOCINIO
Es la actividad psíquica por la cual el YO realiza una síntesis mental, que le permite llegar a una conclusión
extraida de la comparación de las ideas y del conocimiento de la realidad externa. Si la decisión y la acción
están en consonancia con la realidad, se dice que el juicio de realidad es apropiado o es normal. Se
fundamenta en la madurez del aparato mental. Cuando no esta acorde con la realidad externa se habla de
perdida del Juicio de Realidad.
El Juicio en general, es también el acto mental de comparar o evaluar alternativas dentro de una escala de
valores para tomar una decisión. La comparación puede darse en términos de magnitud, de rectitud, de
bondad, de belleza o de valor económico.
El raciocinio es la forma de encadenamiento de los juicios que guardan entre si dependencia en procura de
un objetivo final.
Para que el juicio y el raciocinio sean adecuados se requieren las siguientes condiciones:
a- Conciencia integra
b- Pensamiento lógico, coherente y real
c- Afecto adecuado
d- Inteligencia promedio
TRASTORNOS
1- Juicio y raciocinio debilitado
2- Juicio y raciocinio desviado
3- Juicio y raciocinio deficiente
4- Juicio y raciocinio suspendido
2.2.11. LENGUAJE
“Función con la que manifestamos nuestros pensamientos, cultura, salud mental y orgánica”
“El lenguaje es un código socializado de comunicación y expresión del pensamiento y de las emociones.
El instrumento más importante desarrollado por el hombre, según Popper”. Puede ser verbal, preverbal o
gestual y escrito. Al lenguaje se le describe el tono, la intensidad y la prosodia (las inflexiones de la voz,
en el discurso).
TRASTORNOS
a- Lenguaje Oral. De origen orgánico: Disartrias (problemas en la articulación), anartria, Dislalias (problemas en
la pronunciación de ciertas consonantes: rotacismo de la “r”, lamdacismo de la “l” y sigmacismo de la “s”),
afasias (de comprensión o de expresión, nominal o motora), palilalias y logoclonias.
De origen psíquico: Taquilalia, bradilalia, verborrea, mutismo, musitación, soliloquio, neologismo, ensalada de
palabras, ecolalia, coprolalia, disfemia (tartamudeo), disfonía, afonía, estereotipia verbal.
b- Del lenguaje escrito: Agrafia, disgrafía, alexia y dislexia.
c- Del lenguaje mímico: Cuantitativos: Hipermimia, hipomimia, amimia, y cualitativos: paramimia y ecomimia.
2.2.12. CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA
“Energía psíquica capaz de producir acción.”
Función de la psiquis que incluye motivaciones, deseos, pulsiones e instintos, que se expresan mediante
la conducta o actividad motora
Está dada por la voluntad que impulsa al individuo a la acción e implica un propósito y una intención, de lo
cual es conciente. El componente afectivo determina la fuerza y la dirección de la acción.
TRASTORNOS
De la conación o voluntad:
a- Cualitativos: Impulsos y Compulsiones
b- Cuantitativos: Hiperbulia, Hipobulia, Abulia
De la ejecución:
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Apraxia, Ecopraxia, Estereotipia y Manierismos, Interceptación cinética (bloqueo), Obediencia automatica,
Flexibilidad cerea, Catalepsia y Cataplexia. Tics y mioclonias, Catatonia, Temblor y Convulsiones.
2.2.13. INTROSPECCIÓN
Es la visión de lo psíquico obtenida desde adentro "es mirar hacia adentro". Se refiere a lo que la persona
sabe de sí misma, de su vida, de sus modos de sentir, de pensar y actuar.
“Capacidad de reconocer como propias, actividades consciente e inconsciente y de corregir en
confrontación con la realidad”
En la historia clínica se evalúa específicamente la capacidad del individuo para darse cuenta si tiene un
trastorno mental y se denomina positiva. Si el paciente no percibe su trastorno se denomina negativa y
parcial si su capacidad no es completa.
2.2.14. PROSPECCIÓN
Es la planeación de metas o proyectos en el futuro teniendo en cuenta las circunstancias personales,
ambientales o de tiempo.
“Capacidad de proyectarse en el futuro en apego a las capacidades y posibilidades reales”
TRASTORNOS
La pueden comprometer las alteraciones de la conciencia, de la orientación, de la memoria, del pensamiento,
y de la atención.
Si no hay alteración se denomina adecuada, realista o positiva, si hay alteraciones se denomina inadecuada,
poco realista o negativa.
Se explora preguntándole al paciente sobre sus planes inmediatos y a largo plazo.
. 4. PRONÓSTICO
Predice la posible evolución del paciente basado en: el diagnóstico, la edad, el tipo de tratamiento instaurado
y las condiciones sociales, familiares y socio-económicas.
5. TRATAMIENTO
Es el conjunto de acciones que se van a tomar para lograr el restablecimiento total o parcial del estado de
salud del paciente.
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