Perihal : Permohonan iSurat Izin Kerja

Radiografer (SIKR)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal &
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten FloresTimur
Di –
Larantuka
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulusan :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Radiografer
(SIKR) pada .......................................................................... (sebut nama fasilitas pelayanan
kesehatan atau tempat praktek, dan alamat), sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor. 81 tahun 2013 tentang penyelenggaraan Pekerjaan Radiografi.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotocopy Ijazah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara

pendidikan Radiographer ;
b. Foto copy sertifikat kompetensi;
c. Fotocopy STRR ;
d. Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
e. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat
praktik;
f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatahn Kabupaten/Kota atau pejabat yang
ditunjuk;
h. Rekomendasi dari organisasi profesi (PARI);
i. Fotocopy KTP ;
j. Fotocopy NPWP;

Demikian atas perhatian dan perkenaannya kami ucapakan terimakasih.

..............................,201
Yang memohon

=______________=