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1.Datos Personales
Fecha de Ingreso al
PNCVFS
AFP
ONP
N° DNI N° RUC Estoy afiliado a: (marcar) Nombre AFP
Lugar y Fecha
de Nacimiento Día Mes Año Distrito Provincia Departamento
Dirección
Domiciliaria
Jr/Av./Calle/Pasaje. N° / Mz. / Lt. Distrito /Urb. / AAHH
Teléfonos
De su casa Celular Correo Electrónico
2. Datos de Instrucción
Completa ( ) Incompleta ( ) Completa ( ) Incompleta ( ) Completa ( ) Incompleta ( )
Educación Secundaria Educación Técnica Educación Superior
3. Estado Civil
Soltero/a ( ) ) pppppppppppp Casado/a ( ) Conviviente ( ) Divorciado/a ( )
mmmmmmmmmmViudo/a ( )
Datos del Cónyuge o Conviviente
Información que se consigna para el caso de nepotismo (Referente AL D.S N° 02-2000-PCM y D.S N° 34-2005-PCM)
6. Otros Estudios (Cursos, talleres, etc.) De ser necesario adjuntar una relación. Iniciar desde lo más reciente
Fecha de Marca con
Tipo de Capacitación y (X) los
Centro de estudios Certificación
Inicio Fin nombre del curso estudios de
Genero
Declaro que toda información proporcionada es auténtica y puede ser verificada de estimarse conveniente, asumiendo
plena responsabilidad de los datos consignados acogiéndome al marco legal vigente. Así mismo no he omitido información
alguna que pudiera considerarse importante para la Institución.
/ /
Fecha Firma Huella Digital
Para completar la declaración, marque con un ASPA ( X) sobre la palabra “SI” o “NO”, según
corresponda:
Tengo impedimento legal para prestar servicios en la Administración pública, bajo
cualquier forma o modalidad de contrato, nombramiento o designación, ya sea SI NO
administrativa o judicialmente
Me encuentro percibiendo otro ingreso por parte del Estado bajo cualquier régimen
laboral o especial o bajo cualquier condición contractual con entidades del Estado.
(En caso de ser afirmativa su respuesta. Explique:.................................................... SI NO
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................)
Recibo pensión proveniente de servicios prestados al Estado u otros beneficios
(En caso de ser afirmativa su respuesta. Explique:.....................................................
SI NO
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Me encuentro incurso en un Proceso Administrativo Disciplinario o con Pre Aviso de
SI NO
Despido
Tengo antecedentes policiales SI NO
Tengo antecedentes judiciales SI NO
Tengo antecedentes penales SI NO
Tengo denuncia por maltrato infantil SI NO
Tengo denuncia por violencia familiar SI NO
Tengo denuncia por violencia sexual. SI NO
Tengo denuncia por hostigamiento sexual SI NO
Estoy inscrito en el Registro de Deudores Alimenticios Morosos SI NO
Declaro igualmente que en la dirección señalada como mi domicilio, se me deberán cursar válidamente las
notificaciones de Ley. De cambiar de domicilio comunicaré a la Coordinación de RRHH del PNCVFS dentro de los
cinco (5) días de producido el cambio mediante Declaración Jurada.
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome de no ser así, a las correspondientes acciones administrativas
de ley.
…………………………………………..
FIRMA
DNI:
........................................................................................,
Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título
Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento
Administrativo General – Ley Nº 27444,
consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH), señalados a continuación.
Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo
rJ
amparo del
…………………………………………..
FIRMA
DNI:
Yo,………………………………………………………………………………………..,
identificado(a) con DNI Nº………………… y con domicilio
en…………………………………………………………………………………………;
DECLARO BAJO JURAMENTO, que tengo conocimiento de la siguiente
normatividad:
…………………………………………
FIRMA
DNI:
http://www.mimp.gob.pe/files/programas_nacionales/pncvfs/normativas/PLAN_13102_2015_RDE_036-
2015__COMPROMISO_ETICO_DEL_PERSONAL_DEL_PNCVFS.PDF
AFP : ________________________________
Deseo afiliarme a:
FECHA:
_____________________
FIRMA
Apellidos y Nombres:......................................................................................
1
Para ver el Boletín visitar el siguiente Link:
http://www.mintra.gob.pe/archivos/file/SNIL/normas/2013-03-01_044-2013-TR_2814.pdf
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Firma Huella Digital
Señor(a)
Coordinador(a) de la Sub Unidad de Recursos Humanos
Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual
Presente
Por la presente, manifiesto haber tomado conocimiento sobre el Programa Nacional Contra la Violencia
Familiar y Sexual, sus fines, valores institucionales, principales autoridades, así como de las normas y
disposiciones legales y administrativas vigentes que enmarcan su actuación en la sociedad.
1. Ley N° 27815 - Ley de Código de Ética de la Función Pública y RDE N° 36-2015-MIMP/PNCVFS-DE que
aprueba el “Compromiso ético del personal del PNCVFS”
2. Decreto Legislativo 1057–Decreto Legislativo que regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa
de Servicios
3. Ley N°29849-Ley que establece la eliminación progresiva del Régimen Especial del Decreto Legislativo 1057
y otorga derechos laborales.
4. Decreto Supremo N° 075-2008-PCM- Decreto Supremo que aprueba el Reglamento del Decreto Legislativo
N° 1057, que regula el Régimen Especial de Contratación Administrativa de Servicios
10. Directiva General N° 005-2013-MIMP-“Normas y Lineamientos para la Entrega y Recepción de Cargo del
Personal del Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables-MIMP”
11. Ley N° 30057 – Ley del Servicio Civil y DS Nº 040-2014-PCM que aprueba el Reglamento General
de la Ley del Servicio Civil
13. Guía para el uso del lenguaje inclusivo “SI NO ME NOMBRAS, NO EXISTO”, aprobado mediante
Resolución Ministerial N° 015-2015-MIMP
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Firma
Nombre y apellidos:
2
Documentos entregados en CD de datos/USB
CARTA DE COMPROMISO
Señor
Coordinador de la Sub Unidad de Recursos Humanos
Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual
Presente
……………, …………………….............
Lugar Fecha
………………………………………………
Firma
Nombre y apellidos:
Documento de Identidad (DNI):
Yo,
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Identificado (a) con DNI N°……………………………………, en pleno del ejercicio de mis Derechos
Ciudadanos y de conformidad con lo Dispuesto en la Ley N 28882 de Simplificación de la
Certificación Domiciliaria, en su Artículo 1°
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Firma
Huella Digital