PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN ARANG
KABUPATEN BOYOLALI
DENGAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
(LABKESDA)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI

NOMOR : ……………………..
NOMOR : ……………………..

TENTANG
RUJUKAN UJI SILANG SLIDE TUBERCULOSIS (TBC)
PADA LAYANAN LABORATORIUM RUJUKAN INTERMEDIATE (LaRI)

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Mei Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. SITI NUR ROKHMAH HIDAYATI

NIP : 19700112 200212 2 003
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Alamat : Jl. Kantil No. 14, Boyolali

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah
Pandan Arang Kabupaten Boyolali, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KESATU.

2. Nama : ANJAR KUSUMO JATI, SKM, M.Kes

NIP : 19710914 199503 2 001
Pangkat / Gol Ruang : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Kepala Labkesda
Alamat : Jalan Anggrek Nomor 150 Boyolali

Pihak I Pihak II
 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Labkesda Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut

sebagai PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang
Rujukan Uji Silang Slide TBC pada Layanan LaRI Labkesada Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dari Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk memberikan acuan bagi
PARA PIHAK dalam melaksanakan kerjasama Rujukan Uji Silang Slide TBC.
(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk menjamin mutu laboratorium
mikroskopis BTA pada Rumah Sakit di Kabupaten Boyolali.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini :

(1) Pengiriman slide TBC dari Rumah Sakit untuk diuji silang;
(2) Penerimaan slide TBC pada Layanan LaRI Labkesda Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali;
(3) Registrasi slide TBC;
(4) Pemeriksaan uji silang slide TBC;
(5) Pemberian umpan balik hasil pemeriksaan kepada Wakil Supervisor (Wasor)
TBC Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali;
(6) Fasilitasi Teknis.

Pasal 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

(1) PIHAK KESATU mempunya tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :
a. Mengambil dahak suspect / tersangka TBC;
b. Membuat sediaan dahak;
c. Melakukan pewarnaan;
d. Melakukan pemeriksaan mikroskopis dahak (slide TBC)

Pihak I Pihak II
 e. Melakukan pencatatan dan pelaporan data
f. Menyimpan slide TBC untuk keperluan uji silang
g. Mengirimkan sampel slide TBC sesuai metode LQAS (LOT Quality
Assurance System) ke Labkesda Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
setiap tiga bulan sekali.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :
a. Menerima sampel slide TBC yang dikirim oleh Rumah Sakit;
b. Melakukan registrasi slide TBC yang diterima;
c. Melakukan pemeriksaan slide TBC;
d. Memberikan umpan balik hasil pemeriksaan kepada Wasor TBC Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali;
e. Melaksanakan fasilitasi teknis layanan laboratorium mikroskopis TBC
bersama Wasor TBC.

Pasal 4
PEMBIAYAAN

Biaya yang timbul dalam rangka pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dibebankan
pada anggaran PARA PIHAK dan / atau lain-lain sumber pendapatan yang sah
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan kewenangan masing-masing dan
dilaksanakan menurut ketentuan perundangan yang berlaku.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

Perjanjian Kerjasama ini berlaku terhitung sejak tanggal ditandatanganinya

Perjanjian Kerjasama ini sampai dengan tanggal 25 Januari 2019.

Pasal 6
FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud Force Majeure dalam Perjanjian Kerjasama ini adalah
keadaan-keadaan di luar kekuasaan salah satu atau kedua belah pihak yang
mengakibatkan pihak dimaksud tidak dapat melaksanakan perjanjian ini, yaitu:

Pihak I Pihak II
 a. Gempa bumi besar, angina ribut (topan), kebakaran besar, hujan terus
menerus selama lebih dari 10 (sepuluh) hari kalender, banjir besar, tanah
longsor dan wabah penyakit;
b. Pemogokan umum, huru – hara, pemberontakan, perang dan keadaan-
keadaan lain yang oleh PARA PIHAK dinyatakan sebagai Force Majeure.
(2) Dalam hal terjadi Force Majeure dimaksud ayat (1) Pasal ini, maka PIHAK
yang mengalaminya berkewajiban memberitahukan secara tertulis kepada
PIHAK lainnya dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kalender setelah
berakhirnya peristiwa tersebut.
(3) Kelalaian atau keterlambatan dalam memenuhi kewajiban pemberitahuan
dimaksud ayat (2) pasal ini, mengakibatkan tidak diakuinya peristiwa
dimaksud ayat (1) Pasal ini sebagai Force Majeure.
(4) Semua kerugian yang timbul atau diderita salah satu PIHAK karena terjadinya
Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK lain.

Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagai mana dimaksud ayat (1)
pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikannya melalui jalur hukum dengan memilih domisili hukum yang
tetap pada Pengadilan Negeri Boyolali.

Pasal 8
LAIN-LAIN

Hal-hal penting yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan
ditetapkan lebih lanjut oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang
dituangkan dalam bentuk addendum / perubahan dari Perjanjian Kerjasama ini
yang merupakan bagian tidak terpisahkan degan Perjanjian Kerjasama ini.

Pihak I Pihak II
 Pasal 9
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK
dalam rangkap 2 (dua) asli, bermaterai cukup, masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

ANJAR KUSUMO JATI, SKM, M.Kes dr. SITI NUR ROKHMAH HIDAYATI
Penata Tingkat I Pembina
NIP. 19710914 199503 2001 NIP. 19700112 200212 2 003

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOYOLALI

dr.RATRI S.SURVIVALINA, MPA

Pembina Tingkat I
NIP. 19711009 200212 2 006

Pihak I Pihak II