You are on page 1of 10

Auscultación cervical como complemento al examen

clínico de deglución: una comparación con la evaluación


endoscópica de fibra óptica de la deglución
LIZA BERGSTR Ö M 1 , PER SVENSSON 2 & LENA HARTELIUS 1
1 University of Gothenburg, Gothenburg, Sweden, and 2 Helsingborg Hospital, Helsingborg, Sweden

Abstracto

Este estudio prospectivo, simple ciego investigó la validez y la fiabilidad de la auscultación cervical (CA) en dos
condiciones; (1) solo CA, utilizando sonido clips aislados de la deglución y (2) CSE + CA, utilizando información extra al
examen de deglución clínica (CSE, por sus siglas en inglés), como el historial del caso del paciente, la evaluación
oromotora y los mismos sonidos clips de la deglución. Las dos condiciones de CA se compararon con una prueba de
referencia de evaluación de deglución endoscópica de fibra óptica (FEES). Cada condición CA consistió en 18
muestras de tragos compiladas de 12 pacientes adultos remitidos consecutivamente a la clínica FEES. Los sonidos
deglutorios de los pacientes se registraron simultáneamente durante FEES a través de un estetoscopio electrónico
Littmann E3200. Estas 18 muestras de deglución se enviaron a 13 médicos con experiencia en disfagia reclutados en
el Reino Unido y Australia que estaban cegados a los resultados de FEES. Las muestras se calificaron en términos de
(1) si era disfagia, (2) si el paciente estaba seguro con la consistencia probada, y (3) gravedad de la disfagia. Las
medidas de sensibilidad variaron del 83 al 95%, las medidas específicas del 50 al 92% en todas las condiciones. El
acuerdo intra-evaluador varió de 69 a 97% de acuerdo total. La fiabilidad interevaluador para la gravedad de la
disfagia mostró una concordancia sustancial (r s= 0.68 y 0.74). Los resultados muestran una buena fiabilidad de la
evaluación para los patólogos del habla y del lenguaje capacitados en CA. La sensibilidad y la especificidad para
ambas condiciones de CA en este estudio son comparables y a menudo mejores que otros componentes de CSE bien
establecidos.

Fondo Mann y Lenius, 2008; Cichero & Murdoch, 2006; Luker


et al., 2010). La intervención y el manejo apropiados
La disfagia es el término médico utilizado para de la disfagia implican la integración del conocimiento
describir los trastornos de alimentación y / o especializado y las habilidades clínicas para interpretar
deglución (Crary y Groher, 2003; Logemann, 1998; el CSE en el contexto del estado de salud de cada
Svensson, 2010). La literatura de los últimos 10 años individuo, el diagnóstico médico, el pronóstico y hacer
ha investigado la fiabilidad y la validez de las recomendaciones en respuesta a las fluctuaciones o
herramientas de detección de la disfagia y los cambios del paciente (es decir, breves mejoras o
exámenes clínicos (de cabecera) de deglución (CSE). La deterioro a largo plazo o a largo plazo). El CSE, no es
diferencia entre los dos es que (1) las herramientas de solo una prueba de detección, es esencial para revisar
detección pretenden identificar a las personas que regularmente la progresión del paciente / disfagia, la
corren riesgo o tienen disfagia, por lo que estas respuesta a las estrategias compensatorias y / o la
personas son referidas para (2) evaluación integral rehabilitación, el entrenamiento y la educación del
para un diagnóstico, tratamiento y manejo continuo paciente y su cuidador, y para la planificación
adecuados (Antonios, Carnaby- Mann, Crary, Miller, individualizada de metas y alta del paciente.
Hubbard, Hood, et al., 2010; Luker, Wall, Bernhardt, Hay muchos aspectos del CSE que están bien descritos
Edwards, y Grimmer-Somers, 2010). en los libros de texto de disfagia (Cichero & Murdoch,
El CSE puede ocurrir como la primera evaluación de 2006; Crary & Groher, 2003; Logemann, 1998;
disfagia (sin que se realice una prueba de detección) o Svensson, 2010). Sin embargo, una revisión de la
puede ocurrir después de que se haya completado investigación sugiere que muchos de estos
una prueba de detección simple. Los objetivos del CSE componentes de CSE ampliamente utilizados tienen
son determinar las capacidades y deficiencias del poca confiabilidad o precisión cuando se comparan
paciente con o sin un diagnóstico provisional, sugerir con las evaluaciones estándar doradas. Los siguientes
un tratamiento clínico apropiado -incluida la ejemplos citan la validez de varios componentes de
derivación para una evaluación instrumental- y CSE en términos de sensibilidad y especificidad. La
planificar la rehabilitación de la disfagia (Carnaby- sensibilidad se refiere a la capacidad de una prueba
para identificar correctamente la condición; por adyuvante en el CSE. La auscultación cervical, en
ejemplo, para identificar correctamente la aspiración o particular, ha sido utilizada cada vez más por los
la disfagia. La ciudad específica se relaciona con la médicos con disfagia en el manejo de la disfagia tanto
capacidad de la prueba para identificar correctamente pediátrica como adulta (Lee, Blain, Casas, Kenny, Berall
a las personas sin la afección (es decir, identificar y Chau, 2006; Leslie, Drinnan, Zammit-Maempel,
correctamente a los no aspiradores o no disfágicos). Coyle, Ford y Wilson , 2007; Takahashi, Groher y Michi,
Los componentes de CSE que tienen una fiabilidad o 1994; Youmans & Stierwalt, 2011; Zenner, Losinski y
exactitud insuficientes van desde el uso de detalles del Mills, 1995). Este es el método de evaluación de la
historial del paciente, la evaluación oromotora, los disfagia que es el foco de este estudio.
ensayos de deglución con evaluación mediante el La auscultación cervical (CA) es una técnica que evalúa
método de palpación con cuatro dedos y las los sonidos de la deglución y la respiración relacionada
anomalías de la voz posteriores a la deglución (Luker con la deglución. Existen varios métodos para detectar
et al. , 2010; McCullough, Wertz, Rosenbek, Mills, Ross sonidos de deglución: con estetoscopios tradicionales,
y Ashford, 2000; Waito, Bailey, Molfenter, Zoratto y estetoscopios electrónicos, micrófonos y
Steele, 2011). Un estudio de Rosenbek, McCullough y acelerómetros (Cichero y Murdoch, 2002; Reynolds,
Wertz (2004) investigó aspectos del CSE y su Vice y Gewolb, 2009; Takahashi y otros, 1994).
sensibilidad y especificidad para identificar la Los estudios que han investigado los sonidos de la
aspiración en comparación con los estudios deglución y la respiración relacionada con la deglución
videofluoroscópicos de deglución (VFSS). Los aspectos han sugerido patrones comunes. La coordinación de
del historial de casos del paciente variaron entre el 5 y patrones de deglución respiratoria, tanto en la
el 50% de sensibilidad y entre el 76 y el 100% de la deglución pediátrica como en la de adultos, está bien
ciudad. Los componentes de la evaluación oromotora documentada (Dozier, Brodsky, Michel, Walters y
pudieron identificar la aspiración con una sensibilidad Martin-Harris, 2006; Gewolb & Vice, 2006; Leslie,
del 27 - 91% y una especifi cidad del 18 - 84%. Este Drinnan, Ford y Wilson). , 2002; Selley, Parrot,
estudio no informó sobre la sensibilidad y Lethbridge, Flack, Ellis, Johnston, et al., 2000). El
especificidad para la palpación laríngea (método de período de apnea durante una deglución es un
Logemann con cuatro dedos); sin embargo, este componente bien establecido de este patrón de
método de evaluación fue informado en un estudio deglución-respiración (Butler, Stuart, Pressman,
anterior con una confiabilidad pobre (esporádica) Poage, y Roche, 2007; Hiss, Strauss, Treole, Stuart, y
dentro del juez y entre jueces (McCullough et al., Boutilier, 2003; Martin-Harris, Brodsky , Price, Michel
2000). y Walters, 2003; Nilsson, Ekberg, Bulow, & Hindfelt,
El Rosenbek et al. (2004) también investigaron el uso 1997) y es durante este período de apnea que ocurren
del aspecto de la voz húmeda para detectar la los primeros dos de los tres sonidos de deglución
aspiración, y se informaron los resultados de notificados comúnmente. Se informa que el primer
sensibilidad y especificidad como 50% y 84%, sonido de deglución ocurre cuando el bolo se
respectivamente. El estudio de Waito et al. (2011) transfiere a la hipofaringe y se asocia con la propulsión
también informó sobre los cambios de voz lingual y la ascensión hio-laríngea (Cichero y Murdoch,
postswallow. Sus resultados mostraron que los 1998; Moriniere, Boiron, Alison, Makris y Beutter,
cambios en la voz post-deglución se utilizaron para 2008). El segundo de los sonidos de trago de tránsito
detectar la aspiración de penetración con una en bolo se produce durante la apertura del esfínter
sensibilidad del 14 al 29% y una especifi cidad del 75 esofágico superior y la transferencia en bolo (Cichero
al 94%. Waito et al. También investigó los cambios de & Murdoch, 1998; Moriniere et al., 2008). El tercer y
la voz postwallow y su capacidad para detectar último sonido está relacionado con la coordinación
disfagia (vs penetración-aspiración). La sensibilidad trago-respiración y se ha descrito como la liberación
fue reportada como 8 - 25% y especi fi cada como 59 - glotal o la liberación laríngea (Cichero y Murdoch,
86%. 2003; Moriniere et al., 2008). Este patrón de
Evidentemente, hay muchos estudios que demuestran expiración posterior a la deglución (Butler et al., 2007;
que los componentes individuales del CSE, cuando se Martin-Harris et al., 2003; Troche, Huebner, Rosenbek,
usan de forma aislada, tienen poca validez y Okun y Sapienza, 2011), y el retorno a un patrón
confiabilidad. Sin embargo, la combinación de estos regular de respiración rítmica postrabajo (Cichero &
componentes del CSE y la interpretación por parte de Murdoch, 2006; Selley et al., 2000), se argumenta que
clínicos expertos mejora la sensibilidad, la son indicadores importantes para el examen clínico de
especificidad y la confiabilidad del CSE general (Bours, deglución. Finalmente, el número de tragos por bolo
Speyer, Lemmens, Limburg y De Wit, 2009; Ramsey, también se detecta mediante auscultación cervical,
Smithard, & Kalra, 2003; Rosenbek et al., 2004). donde se informa que un mayor número de tragos por
Los desarrollos en el manejo de la disfagia también bolo estándar está asociado con disfagia (Borr,
han llevado a utilizar herramientas de evaluación
Hielscher-Fastabend & Lucking, 2007; Santamato, departamento y el director médico para la seguridad
Panza, Solfrizzi, Fuso, Frisardi , Megna, et al., 2009). del paciente.
Aunque la auscultación cervical se usa cada vez más,
también se considera una técnica controvertida (Leslie Participantes del paciente
et al., 2007; Sasaki & Leder, 2008). Algunos estudios
no han estado de acuerdo con los componentes Los pacientes remitidos consecutivamente a la clínica
sugeridos del sonido de deglución y sus causas (Leslie Martes de HONORARIOS como parte de su manejo
et al., 2007) y otros estudios han demostrado clínico de rutina de disfagia fueron invitados a formar
fiabilidad variable, validez y una sobredetección de la parte de este estudio. Se obtuvieron 15 registros de
aspiración (Leslie, Drinnan, Finn, Ford y Wilson , 2004; deglución de 12 pacientes, de los cuales tres
Stroud, Lawrie, y Wiles, 2002). Sin embargo, estudios proporcionaron dos muestras de deglución. Criterios
más recientes han reportado una fiabilidad e de inclusión. Todos los pacientes que dieron su
identificación justas entre evacuaciones disifágicas y consentimiento fueron incluidos. Se esperaba que
no difágicas con 70 - 93% de sensibilidad específica y esto capturara la población disfagia habitual que se
82 - 94% de sensibilidad (Borr et al., 2007; Takahashi, observa de forma rutinaria en un gran hospital
Takada, Uyama, Hirano, Ayano , Y Nakayama, 2006). terciario; consulte la Tabla I para obtener una
Cada vez más, se argumenta que existen diferencias descripción de estos pacientes. No se aplicó ningún
tangibles y audibles entre los sonidos de los tragos criterio de exclusión.
normales y las fingidas (Youmans & Stierwalt, 2011).
La mayoría de los estudios que investigaron la Consentimiento. Todos los pacientes recibieron
fiabilidad y la validez de la auscultación cervical (Leslie información por escrito y se obtuvo el consentimiento
et al., 2004, 2007; Stroud et al., 2002; Takahashi et al., por escrito. El día de la evaluación FEES, se reiteró la
2006) lo han hecho en un entorno experimental información verbal y también se brindó la
estricto que no es Reflejo del examen clínico de oportunidad al paciente de hacer preguntas. Para los
deglución. Estos estudios han investigado la evidencia pacientes con afasia u otras dificultades de
para CA utilizando fragmentos aislados de información comunicación, el estudio fue explicado por un
(es decir, clips de sonido de deglución cortos patólogo del habla y el lenguaje registrado utilizando
solamente) y, de forma similar a todos los comunicación verbal, gestual y gráfica simplificada.
componentes de evaluación del CSE, tienen resultados Para los pacientes con un deterioro cognitivo, se
estadísticos pobres cuando se usan de forma aislada. explicó el estudio (como se indicó anteriormente) al
En consecuencia, el objetivo del estudio fue evaluar la pariente más cercano para que se otorgara el
validez de la auscultación cervical en aislamiento consentimiento. Aunque los pacientes pudieron
(condición CAonly) y también cuando se utiliza como retirarse del estudio sin prejuicios, no hubo retiros de
un complemento al examen de deglución clínica (CSE? pacientes.
CA). El estudio investigó específicamente los juicios
clínicos y las decisiones tomadas por los médicos con Muestra de tragos
disfagia con experiencia en la CA y los comparó con los
juicios clínicos y las decisiones tomadas con un Las 15 muestras de deglución, registradas de los
examen completo de deglución con evaluación pacientes anteriores, se usaron para crear dos
endoscópica de deglución con fibra óptica (FEES). Se muestras de prueba separadas.
estudió la disfagia, más que la detección de Test Sample One (condición solo de CA) se
penetración-aspiración, ya que la aspiración es solo un compiló utilizando 15 secuencias de deglución
componente de la disfagia y no siempre es un síntoma (solo sonido). Tres de estas muestras de
obligatorio (Carnaby-Mann y Lenius, 2008). También deglución fueron duplicadas. Por lo tanto, se
se argumenta que la disfagia es el mejor predictor de compiló la Prueba de muestra uno (solo CA)
los resultados del paciente y las complicaciones utilizando un total de 18 muestras de
clínicas en lugar de la aspiración clínica per se deglución.
(Smithard, O 'Neill, Park, Inglaterra, Renwick, Wyatt, et La muestra de prueba dos (condición CSE? CA)
al., 1998). se compiló utilizando 15 muestras
experimentales de examen de deglución
Método clínica. La muestra CSE experimental incluyó
(a) el historial de casos desidentificado, (b) la
Este estudio se realizó a través de la Universidad de evaluación oromotor parcial, la mitad inferior
Gotemburgo y el Hospital de Helsingborg, Suecia. El de la cara solamente, registrada mediante el
estudio fue revisado y aprobado por la universidad y laringoscopio FEES, y (c) las mismas secuencias
los supervisores del hospital, el director médico del de sonido de deglución que para la Prueba de
muestra uno . Estas muestras de deglución
fueron realeatorizadas antes de la compilación clínico de deglución con FEES. Se utilizó el
en la Muestra de Prueba Dos. De nuevo, 3/15 procedimiento de HONORARIOS estándar que se
muestras de deglución se volvieron a duplicar, realizó en el Hospital de Helsingborg, que se detalla a
por lo tanto, la Muestra de prueba dos (CSE? continuación.
CA) también se compiló utilizando un total de Historia del caso. La edad de cada paciente, su
18 muestras de deglución. Las tres muestras historial médico relevante, el motivo de ingreso y el
de deglución que se duplicaron nuevamente diagnóstico actual se registraron en el sistema de
también se seleccionaron aleatoriamente de registros médicos del paciente. Antes de la evaluación
modo que no se produjeron los mismos integral de deglución, al paciente también se le
duplicados para la Muestra de Prueba Uno hicieron preguntas clínicas específicas relacionadas
que para la Muestra de Prueba Dos. con su dificultad para tragar. Esta información
Las 15 muestras de deglución incluyeron tres identificada del paciente se registró como Paciente A,
consistencias diferentes: fl uidos delgados, fl uidos Paciente B, etc., en un patrón consecutivo, ya que los
espesos de néctar y consistencia espesa. Esto es pacientes fueron vistos durante el estudio.
reflectante de un CSE por el cual un clínico puede
probar diferentes consistencias para asegurar que el Evaluación de Oromotor. Se realizó una evaluación
paciente se encuentre en una consistencia óptima exhaustiva de la cavidad oral y del nervio craneal. Esto
pero segura. Estas 15 muestras de deglución se incluía la apariencia de la cavidad bucal, la dentición,
componían de cinco grabaciones de una persona que los componentes sensoriales y motores de los nervios
ingiere una cuchara de postre estándar (10 ml) de craneales (CN) V, VII, IX, X y XII. Esto se registró junto
fluidos delgados (leche), cinco grabaciones de una con el historial del paciente respectivo. Luego, se
persona que traga 10 ml de nectarthick fl uids grabó una evaluación oromotora adaptada
(nipasoppa / néctar de escaramujo) , y cinco (audiovisualmente) mediante el laringoscopio de
grabaciones de una persona tragando 10 ml de video fl exible FEES. Esta evaluación parcial oromotor
consistencia de pudín (Fresubin Crème, Fresenius- registró la cara inferior del paciente solamente (nivel
Kabi). También se usaron diferentes consistencias en de la nariz y debajo). Los nervios craneales que se
este estudio ya que los pacientes pueden ser grabaron en video incluyeron:
disfágicos en una consistencia pero no en otra. La • CN V: apertura de la mandíbula;
Tabla II resume las dos muestras de prueba separadas • CN VII: retracción labial y protrusión
y cómo fueron compiladas. solamente;
• CN IX, X: elevación palatal, voz; y
Equipo • CN XII: protrusión de la lengua,
lateralización, movimiento circular y
El procedimiento FEES y la evaluación oromotor resistencia de la lengua contra la resistencia.
parcial se registraron a través de un video-rino- Las tasas diodococinéticas también se registraron. Este
laringoscopio Storz, O.D. 3.5 mm con una fuente de registro oromotor se guardó bajo los detalles
luz xenón nova 175 W, procesador de control SBC respectivos para el paciente A, B, etc.
imagen 1, pantalla médica HD 19 "y procesador de
control AIDA compact II (todo provisto por Karl Storz Procedimiento de FEES. El procedimiento y análisis de
Endoskop, Sweden AB). FEES se llevó a cabo por los mismos dos clínicos con
Los sonidos de deglución se registraron experiencia en disfagia y FEES. Durante el trago de 3 X
simultáneamente a través de un estetoscopio 10 ml (de fluidos delgados, líquidos espesos de néctar
Littmann E-3200 (electrónico) y se guardaron en línea y consistencia de pudin) se formularon preguntas
a través del BlueTooth al programa de computadora clínicas a los dos evaluadores de FEES. El acuerdo
Zargis StethAssist ™, como se suministra con el entre los dos evaluadores se produjo inmediatamente
estetoscopio Littmann E-3200 (AB Henry Eriksson, después del procedimiento de FEES y en la revisión de
Suecia). El programa informático Zargis StethAssist ™ y la grabación audiovisual; 100% de acuerdo se obtuvo
las grabaciones se guardaron en un portátil Toshiba. en todas las ocasiones. Las preguntas clínicas
planteadas a los evaluadores de FEES incluyeron; (1)
Procedimiento ¿es la deglución disfágica? (2) ¿El paciente está seguro
de la consistencia probada? (3) ¿Cuál es la calificación
Antes y durante la clínica de FEES, dos patólogos con de severidad de la disfagia? Vea el Apéndice para las
experiencia en el tratamiento del habla y el lenguaje preguntas clínicas establecidas.
(PS: 23 años de experiencia y LB 12 años de
experiencia) realizaron una evaluación integral de la Procedimiento de CA. Durante el FEES, los sonidos de
deglución. Esto incluyó: una revisión del historial de la deglución se registraron simultáneamente a través de
persona, una evaluación oromotora y un examen un estetoscopio Littmann E-3200 (electrónico). El
estetoscopio estaba en manos de un patólogo del sonido de audio (de Test Sample One). Estos clips se
habla y del lenguaje, con experiencia en CA, en la guardaron como un archivo .mpg de Clip de película.
posición cervical recomendada, es decir, el área sobre ¿El 18 CSE? CA también fueron acompañados por los
el borde lateral de la tráquea inmediatamente inferior respectivos casos de historias clínicas desidentificadas
al cartílago cricoides. Este método manual se usó para por escrito. Ambas muestras de prueba se enviaron a
replicar lo que rutinariamente ocurre durante el CSE. evaluadores a través de un CD o un archivo con
Se tomaron grabaciones con la siguiente configuración contraseña desbloqueada a través del sitio web
de estetoscopio: ¿Sitio? carótida, proximal (L); TransferBigFiles.
Posición ? sentado; Filtro? modo diafragma (20 - 2000
Hz); Amplifi cación de sonido? nivel 7. Durante el Participantes del evaluador
HONORARIO, se registraron simultáneamente todos
los sonidos de deglución del bolo de 10 ml de (1) Anuncio para experimentados clínicos de disfagia
fluidos delgados, (2) líquidos espesos de néctar y (3) (calificadores) se produjo a través de; (1) Boletín sobre
consistencia del pudín. Cuando el paciente requirió disfagia sueca, (2) Comité permanente de enlace de
más de una deglución para completar la fase de terapeutas del habla y del lenguaje / Logopaedistas en
deglución oral-faríngea, se registraron todos los tragos la Unión Europea, (3) Grupos de interés especial de
para ese bolo de 10 ml. Esto fue diseñado para ser disfagia, Reino Unido, (4) Boletines de la rama de
reflectante de lo que rutinariamente ocurre dentro de Speech Pathology Australia y (5) Patología del habla
un CSE. Grupo web de chat electrónico (SPEC).
Criterios de inclusión. Los evaluadores debían tener un
Compilación de muestras de prueba mínimo de 2 años de experiencia en disfagia, habían
asistido a un taller mínimo de 1 día para CA, y debían
Test Sample One (solo CA) se exportó desde el estar usando la auscultación cervical como parte de su
programa Zargis StethAssist ™ a un archivo de sonido CSE todos los días y semanalmente. Estos detalles se
de onda. Se excluyeron los clips de tragos si el determinaron mediante la realización de una encuesta
paciente expresó durante la grabación de deglución o en línea. Una vez que se cumplieron los criterios
si la calidad del sonido se vio afectada por sonidos mínimos, las muestras de deglución de la Prueba de
extraños como rozarse contra el tubo del estetoscopio muestra uno (solo CA) y la Muestra de prueba dos
o emitir sonidos de aire cuando el sello / contacto (CSE? CA) se enviaron a los evaluadores para que
entre el estetoscopio y la piel del paciente se vio calificaran. Cuarenta y cuatro médicos de disfagia
afectado mínimamente. por ejemplo, cuando los respondieron a los anuncios. Cinco médicos no
pacientes movieron su cabeza ligeramente. Se observó cumplieron los criterios mínimos y fueron excluidos.
que el estetoscopio electrónico E3200 era mucho más Siete médicos eran especialistas en patología del habla
sensible a estos factores en comparación con un y el lenguaje pediátricos y no se incluyeron porque las
estetoscopio no electrónico. Aunque algunos clips de muestras de deglución de este estudio fueron de
sonido fueron excluidos por esta razón, otros clips adultos. Diecinueve clínicos, aunque cumplían con los
tuvieron tales ruidos extraños editados. Estos clips criterios, no devolvieron sus calificaciones de muestra
editados dieron como resultado clips de trago no en el tiempo asignado. Los 13 evaluadores que
ideales, más cortos. participaron en este estudio fueron capacitados tanto
en el Reino Unido como en Australia, tuvieron un
Inclusión de muestra (Tabla II) los primeros cinco clips promedio de 8.69 años de experiencia en disfagia
de deglución disponibles para cada consistencia se (rango: 2 a 25 años) y una experiencia promedio de CA
seleccionaron consecutivamente para minimizar el de 5.85 años (rango: 1 a 12 años)
sesgo del investigador. Se eligieron aleatoriamente
tres grabaciones sonoras para volver a duplicar: un Calificaciones
trago de fluido fino, un trago espesado a consistencia
néctar y uno de consistencia de pudín. Estos tres Se requirió que cada evaluador siguiera las
duplicados se agregaron a la sección de consistencia instrucciones establecidas. Se requirió que la Muestra
pertinente de modo que se compilaron de Prueba Uno fuera clasificada antes de la Muestra
consecutivamente seis clips delgados de fl uidos finos, de Prueba Dos, y cada sonido fue calificado en el
seis clips fluidos de néctar y luego seis tragos con mismo orden aleatorio para cada evaluador. Después
consistencia de pudín. Las 18 muestras de deglución de revisar cada muestra de deglución, se respondieron
se guardaron como archivos .mpg con el software las preguntas clínicas establecidas (se puede encontrar
Pinnacle Video Editing y se compilaron en Test Sample el Apéndice Complementario en línea en
One. La Prueba de muestra dos (CSE? CA) también http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/1754
utilizó el software Pinnacle para combinar la 9507.2013.855259). ¿Todos los 13 evaluadores
evaluación audiovisual parcial y oromotor y el clip de devolvieron el 2? 18 establecieron preguntas clínicas
que se compararon con las respuestas de la prueba de consistencia (tipo) utilizando un modelo aleatorio de 2
referencia: examen completo de deglución con FEES. vías. El ICC es matemáticamente equivalente al Kappa
Los evaluadores estaban cegados a los resultados de la ponderado y se usó para evaluar la confiabilidad entre
prueba de referencia FEES. Se requiere que las evaluadores para múltiples evaluadores (Fleiss y
calificaciones se completen en un marco de tiempo de Cohen, 1973; Sawa y Morikawa, 2007; Shrout y Fleiss,
2 a 4 semanas. La Tabla III proporciona un resumen de 1979). La CCI fue interpretada con las medidas de
las 18 muestras de deglución según la clasificación de acuerdo de Landis y Koch (1977) para datos
FEES. categóricos. La significancia estadística (valor de p)
para la diferencia entre las dos correlaciones de las
métodos de estadística muestras de prueba se calculó utilizando la
transformación de Fisher r a z.
De acuerdo con los objetivos de este estudio, solo se El coeficiente de correlación parcial de Spearman
analizaron los datos de las primeras tres preguntas también se calculó para las clasificaciones de gravedad
clínicas. Es decir; para comparar la correlación de la Muestra de Prueba
Pregunta 1 (P1): ¿La deglución es disfagia / normal? (si Uno y la Muestra de Prueba Dos con la prueba de
no) referencia FEES. El coeficiente de correlación de
Pregunta 2 (P2): ¿Consideraría que el paciente está Spearman (r s) se usa para estadísticas no
seguro con esta consistencia? (sí / no / inseguro) paramétricas con resultados ordinales (Field, 2005).
Pregunta 3 (P3): ¿Cuál es el nivel de severidad de la Una correlación parcial es la correlación entre dos
disfagia? variables en las que los efectos de otras variables se
mantienen constantes (Field, 2005; Tacq, 2003). En
Los datos de Prueba de muestra uno (CA solo) y este caso, las muestras de deglución del paciente se
Prueba de muestra dos (CSE? CA) se compararon con mantuvieron constantes. Por lo tanto, se analizó la
la prueba de referencia. Se calcularon la sensibilidad y correlación entre las variables (a) prueba utilizada y
la especifi cación para las clasificaciones seguras y f ís (b) las respuestas de los evaluadores con respecto a su
ficas (es decir, Q1 y Q2, respectivamente). La correlación con la prueba de referencia FEES. Los
sensibilidad y la especifi cidad se calcularon utilizando efectos de estas variables se interpretaron con las
un modelo logístico con la log-odds de clasificación pautas de tamaño del efecto de Cohen (Field, 2005).
correcta, donde la prueba de referencia FEES fue la De nuevo, la significación estadística (valor p) para la
variable dependiente y los pacientes, los evaluadores diferencia entre ambas correlaciones de muestras de
y la muestra de prueba One o Two fueron las variables prueba se calculó usando la transformación de Fisher r
independientes. El intervalo de confianza (IC) para las a z.
medidas de sensibilidad y especificidad se calculó al La confiabilidad intrarater se calculó para las tres
95%. La regresión logística se utilizó para calcular la preguntas clínicas. Se requirió que cada evaluador
significación estadística (p-valor) para la diferencia calificara tres de las 15 muestras de deglución dos
entre las dos muestras de prueba. veces (20%). La confiabilidad intra-evaluador se
Cabe señalar que, para los cálculos de Q2, pregunta calculó usando el porcentaje total de acuerdo
segura, una de las tres posibles respuestas era absoluto (perfecto) para los 13 evaluadores en las dos
insegura: necesita una evaluación más profunda. Para muestras de prueba. Dado que se trataba de un
la sensibilidad y los cálculos específicos, se eliminaron escenario estricto de prueba y repetición de prueba
las respuestas inseguras. Con 13 calificadores que con exactamente la misma prueba utilizada para los
calificaron 15 muestras de deglución, hubo un total de mismos calificadores, estos resultados de clasificación
195 respuestas para analizar. Con Test Sample One, se compararon directamente para un acuerdo
54/195 respuestas se registraron como inseguras y, absoluto. Los coeficientes de correlación (como ICC,
por lo tanto, se eliminaron de la muestra antes del coeficiente de correlación de Spearman, alfa de
cálculo. Con Test Sample Two, 56/195 respuestas se Chronbach) no se utilizaron porque el objetivo no fue
registraron como inseguras y, por lo tanto, se una relación de correlación, sino el acuerdo absoluto
eliminaron de la muestra. Esto equivale a solo el 72% y de las respuestas en la misma prueba para el mismo
el 71% de las respuestas que se analizan para la calificador. La significación estadística (valor p) para el
clasificación segura Q2. Nuevamente, el IC para la método del porcentaje total del acuerdo absoluto se
sensibilidad y la especifi cidad se calculó al 95%, y se calculó utilizando la prueba binominal exacta,
usó la regresión logística para calcular la significación calculando la diferencia del 50%.
estadística (valor p) para la diferencia entre las dos
muestras de prueba. Resultados
La clasificación de gravedad (Q3) se analizó con el
coeficiente de correlación intraclase (ICC) (r) utilizando Q1. ¿La deglución es disfagia o normal?
el software de cálculo estadístico R. ICC se calculó para
Para la Prueba de muestra uno (solo CA), la La confiabilidad intraevaluador se calculó para las tres
sensibilidad se calculó en un 88% en comparación con preguntas clínicas en las dos muestras de prueba. Se
el HONORARIO y la ciudad se calculó en un 50%. Para requirió que cada evaluador calificara 3/15 muestras
la muestra de prueba dos (CSE? CA), la sensibilidad se de deglución dos veces. La confiabilidad intra-
calculó en un 83% cuando se compara con FEES, un evaluador se calculó utilizando el porcentaje total de
resultado más bajo que CA, y la ciudad se calculó concordancia absoluta (perfecta) (ver Tabla V), y se
como 60% en comparación con FEES. No se observó encontró que todos los resultados fueron
significación estadística para la sensibilidad (p? .09) o estadísticamente significativos en todas las
especifi ca (p? .29) entre CA-solo y CSE? Condiciones ocurrencias de prueba y repetición para la disfagia y
de CA. Consulte la Tabla IV para obtener resultados las clasificaciones de seguridad (p?. 05). Para ambas
resumidos. preguntas clínicas, disfagia y seguridad, la condición
Q2. ¿Consideraría que el paciente está seguro con esta CSE CA mostró una mayor fiabilidad intra-evaluador.
consistencia? Curiosamente, se observó que la clasificación de
Las posibles respuestas para esta pregunta fueron sí / muestras de fluidos delgados y muestras de néctar
no / inseguro. Como se discutió en la sección de gruesas mostró una fiabilidad intra-evaluador
métodos estadísticos, la especificidad y la sensibilidad ligeramente mejor (vs calificación de consistencia de
para esta pregunta se calcularon con las respuestas budín) en ambas condiciones de CA. La confiabilidad
inseguras eliminadas. Por lo tanto, la condición de CA intrarater para las clasificaciones de gravedad tuvo la
solo se analizó utilizando el 72% de los datos y el CSE? mayor variabilidad, probablemente debido a la escala
La condición CA se analizó utilizando el 71% del total ordinal de 5 puntos
de datos enviados. Para CA solo, la sensibilidad se
calculó en un 87% en comparación con FEES. Specifi Discusión
ciudad se calculó como 89%. Para CSE? CA, la
sensibilidad se calculó en un 95% y la especifi cidad se Resumen de Resultados
calculó en un 92% en comparación con FEES. Ambos
de estos CSE? Los resultados de CA fueron mayores En general, hubo una tendencia de mejores resultados
que los resultados de muestras solo de CA. Sin para la condición CA de CSE, frente a la condición solo
embargo, esta diferencia no se calculó como de CA, aunque estas diferencias no siempre fueron
estadísticamente significativa (p? .05). Ver la Tabla IV estadísticamente significativas. CSE CA tuvo una mayor
para un resumen de resultados. especificidad, correlación con FEES y confiabilidad
Q3. ¿Cuál es la calificación de severidad de la disfagia? entre evaluadores. Cada una de las condiciones de CA
La ICC (confiabilidad entre evaluadores) para Test y las preguntas clínicas establecidas se analizan y
Sample One (CA-only) se calculó como .678, con comentan a continuación.
valores de intervalo de confianza del 95% entre .512 - . Q1. Disfagia
845. El CCI para la Muestra de prueba dos (CSE? CA) se La condición solo CA mostró una sensibilidad más alta
calculó como 739, con valores de IC (95%) entre 0,574 (88%) que la condición CSE CA (83%). Aunque este fue
y 0,889. No se encontraron diferencias un resultado sorpresa, la diferencia entre los dos no se
estadísticamente significativas (p? .23) entre las dos calculó estadísticamente significativa (p? .05). Para
correlaciones de las muestras de prueba. Según los una ciudad específica, ¿los resultados fueron más
lineamientos de Landis y Koch, ambos resultados de altos para el CSE? Condición de CA, pero, nuevamente,
ICC muestran un acuerdo sustancial entre esto no se calculó como estadísticamente significativo.
evaluadores. Los resultados de la sensibilidad CA de este estudio
Los coeficientes de correlación parcial de Spearman (r son comparables con otros estudios CA, con un 82 -
s) tanto para la muestra de prueba uno como para la 94% de sensibilidad informada (Borr et al., 2007;
muestra de prueba dos también se calcularon para Takahashi et al., 2006). El resultado de la
comparar la correlación de estas pruebas CA con la especificación de CA para este estudio en
prueba de referencia FEES. Para solo CA, r s? .64. Para comparación con otros estudios de CA es, de hecho,
CSE? Carros ? .75. De acuerdo con las pautas de más bajo.
Cohen, para el tamaño del efecto, ambas medidas (la Este estudio también demostró que la sensibilidad y
prueba utilizada y las respuestas de los calificadores) los resultados específicos para CA son comparables
se consideraron de gran efecto. ¿El CSE? La condición con otros componentes y procedimientos de CSE bien
CA, sin embargo, mostró una mayor correlación con establecidos. Por ejemplo, los cambios en la calidad de
FEES, y esta diferencia fue estadísticamente voz / voz mojada después de la deglución tienen
significativa (p? .03). resultados de sensibilidad entre 8 - 50% y la especifi -
cación 59 - 86% (Rosenbek et al., 2004; Waito et al.,
Prueba - re-prueba (confiabilidad intra-evaluador) 2011). La palpación laríngea a través del método de
cuatro dedos no tiene datos publicados de
sensibilidad o especificidad, pero tiene resultados solo un acuerdo moderado entre evaluadores. Un
deficientes para la fiabilidad intra e inter-evaluadores estudio similar en 2007 (Kelly, Drinnan y Leslie, 2007)
(McCullough et al, 2000). comparó la fiabilidad inter e intra-evaluador para la
escala de penetración-aspiración de Rosenbek. La
Q2. Trago seguro confiabilidad interevaluador de FEES para la aspiración
por penetración fue de .64 y la confiabilidad entre
Aunque la sensibilidad y los resultados específicos evaluadores de VFSS fue de .67. Similar a la
fueron altos tanto para CA solo (87% y 89%, confiabilidad entre calificadores de CA en este estudio,
respectivamente) como para CSE? Las condiciones de esto se considera un acuerdo sustancial.
CA (95% y 92%), estos resultados deben interpretarse
con precaución, ya que estos cálculos se realizaron Fortalezas del estudio
con 28 - 29% de los datos sin procesar (es decir, las
respuestas inseguras se eliminaron antes del cálculo). Las muestras de deglución utilizadas para este estudio
Esto se considera una debilidad de este estudio. Sin no se tomaron de un grupo de pacientes
embargo, se considera que la inclusión de este seleccionados, sino que se remitieron para una
parámetro es una fortaleza, ya que refleja las evaluación de la disfagia de una serie de diagnósticos
demandas clínicas cotidianas y las decisiones médicos. Por lo tanto, los resultados de este estudio
requeridas para los exámenes y revisiones de la deberían teóricamente ser capaces de generalizarse a
deglución de la disfagia. Los patólogos del habla y el otras poblaciones disfágicas manejadas
lenguaje, en su práctica clínica habitual, son rutinariamente. Este estudio investigó no solo la
necesarios para emitir juicios clínicos y precisión de la identificación de la disfagia, sino
recomendaciones para el manejo de la disfagia con también la precisión de las decisiones clínicas tomadas
respecto a si un paciente es seguro con cierta por los patólogos del habla y el lenguaje que utilizan
consistencia, si se requiere una ingesta oral CA para las situaciones de manejo de la disfagia de
modificada, si se puede proporcionar soporte de rutina. Es decir, analizar y calificar si la muestra de
alimentación alternativo. requerido, y si el plan de deglución del paciente se consideró segura con una
manejo del paciente debe progresar, dependiendo del consistencia particular y proporciona un juicio de
estado del paciente y el pronóstico de disfagia. severidad de la disfagia. Hasta donde sabemos, este es
el primer estudio que investiga la validez y la fiabilidad
Q3. Calificaciones de gravedad de tales prácticas de manejo de la disfagia de rutina.

Las clasificaciones de gravedad para ambas Limitaciones


condiciones de CA tuvieron la mayor variabilidad. Para
la confiabilidad entre evaluadores, el cálculo de ICC El tiempo necesario para calificar Test Sample One
indicó un acuerdo sustancial estadísticamente de (solo CA) y Test Sample Two (CSE? CA) fue ~ 2? horas
acuerdo con las pautas de Landis y Koch (ICC? .68 y . Hubo otros 19 patólogos del habla y el lenguaje que,
74 para CA-only y CSE-CA, respectivamente). aunque cumplían los criterios, no devolvieron las
Nuevamente, ¿el CSE? Los resultados de CA mostraron calificaciones en el tiempo asignado. Dado que todos
una correlación intraclase ligeramente mayor, aunque los calificadores eran voluntarios, tal vez este número
la diferencia no fue estadísticamente significativa. El de análisis de calificación (2? 18) en el marco de
coeficiente de correlación parcial de Spearman tiempo asignado influyó negativamente en la tasa de
comparó la correlación entre las calificaciones de respuesta. Por supuesto, para fines estadísticos, el
gravedad CA y la prueba de referencia FEES. ¿El CSE? número de muestras de deglución evaluadas y el
La condición CA también mostró una mayor número de calificadores se consideraron números de
correlación con los resultados de FEES y, muestra pequeños.
estadísticamente, esto fue significativamente diferente Los clips de sonido de tragar definitivamente podrían
(p? .03) a la condición de solo CA. mejorarse para futuros estudios. La coordinación de
Estos resultados de ICC (inter-evaluador) son, de patrones de deglución-respiración, tanto en la
hecho, comparables y mejores que los acuerdos entre deglución pediátrica como en la de adultos, está bien
evaluadores para VFSS y FEES. Un estudio prospectivo establecida (Butler et al., 2007; Dozier et al., 2006;
simple ciego en 2006 (Kelly, Leslie, Beale, Payten y Gewolb & Vice, 2006; Leslie et al., 2002; Troche et al.
Drinnan, 2006) comparó la fiabilidad inter e intra- al., 2011). La auscultación de la respiración previa y
evaluador para la gravedad de los residuos faríngeos posterior a la deglución y la coordinación de la
en los exámenes VFSS y FEES sincrónicos. La fiabilidad deglución y la respiración es esencial en el uso clínico
interevaluador de FEES fue de .51 y la fiabilidad entre de la auscultación cervical (Cichero y Murdoch, 2006).
evaluadores de VFSS fue de .56. De acuerdo con las La edición de muchos de los clips de deglución eliminó
pautas de Landis y Koch, estas puntuaciones indican partes significativas de estos componentes
respiratorios de deglución. Esto fue evidenciado por prueba de referencia imperfecta a la que se han
los comentarios de los evaluadores y en el análisis de comparado las condiciones de CA también se
datos brutos para cada muestra de deglución. Once de considera una limitación del estudio.
15 clips de tragar (66%) tenían 15 segundos o menos. Otra limitación, que también se consideró una
El análisis de tales breves grabaciones de deglución fortaleza para este estudio, fue el estándar mínimo de
respiratoria no es reflectante de lo que ocurre en la capacitación de AC utilizado como criterio de inclusión
práctica clínica. De hecho, para todas las muestras de para evaluadores. Los evaluadores fueron patólogos
deglución que duraron más de 15 segundos, se del habla y el lenguaje entrenados con un mínimo de
produjo una identificación del 100% de la presencia / 2 años de experiencia en disfagia, rutinariamente
ausencia de disfagia tanto para las muestras CA-CA utilizando CA como parte de su CSE diaria o
como para las pruebas CA CSE semanalmente. Su capacitación CA consistió en un
taller (mínimo) de 1 día. Como tal, los resultados de
El diseño del cuestionario, específicamente Q2, este estudio pertenecen a patólogos del habla y
¿Consideraría que el paciente está seguro con esta lenguaje capacitados.
consistencia? (S / N / No está seguro - necesita una
evaluación adicional), también se consideró una Conclusión
limitación. Los evaluadores consideraron que esto era
confuso y resultaron pobres los datos brutos. Esta Una tendencia general de mejores resultados
pregunta fue diseñada para investigar el número de (correlación con HONORARIOS, validez y confiabilidad
calificadores que se referirían a una evaluación entre calificadores) se evidenció dada la mayor
instrumental adicional (como VFSS y / o información clínica. Es decir, ¿el CSE? La condición de
HONORARIOS). Dada la brevedad de los clips de CA tuvo mejores resultados en la mayoría de las áreas
deglución, muchos evaluadores informaron que en comparación con la condición de solo CA, aunque
evaluarían más (clínicamente) con la misma estas diferencias no siempre fueron estadísticamente
consistencia con más pruebas de deglución y / o significativas. Los resultados de validez de CA
evaluarían más con diferentes consistencias. La (sensibilidad y especificidad) de este estudio son
referencia para la evaluación instrumental no se comparables con otros datos de validez de CA
explicó adecuadamente. publicados, y la confiabilidad entre evaluadores en
En este estudio, se utilizó una evaluación global de este estudio es comparable y mejor que los estudios
deglución con FEES como la prueba de referencia de que investigan FEES y la fiabilidad entre evaluadores
referencia. Aunque tanto FEES como VFSS se han de VFSS. Además, en comparación con otros estudios
utilizado como patrones de oro a los que se han que informan sobre la validez y confiabilidad de los
comparado otras evaluaciones de disfagia (Bours et componentes de CSE, este estudio de CA mostró
al., 2009; Luker et al., 2010; Trapl, Enderle, Nowotny, resultados comparables y, a veces, mejores. Este
Teuschl, Matz, Dachenhausen, et al., 2007), ambos se estudio respalda además el argumento de que un
consideran imperfectos. En algunos estudios, FEES ha especialista en disfagia calificado no debe usar solo un
demostrado una menor confiabilidad cuando se fragmento aislado de información, sino que debe
califica el residuo faríngeo y la penetración-aspiración combinar todos los signos y síntomas clínicos posibles
que el VFSS (Kelly et al., 2006, 2007). Sin embargo, la para interpretar y tratar la disfagia de acuerdo con los
validez del VFSS también se ha cuestionado en principios de la medicina basada en la evidencia.
términos de interpretación, confiabilidad del
evaluador y su generalización y utilidad en el entorno Implicaciones de investigación
clínico (Carnaby-Mann y Lenius, 2008; Frowen, Cotton
y Perry, 2008; Molfenter & Steele, 2011; Ramsey et al., Los resultados de este estudio, considerando sus
2003). Un estudio de Rao, Brady, Chaudhuri, Donzelli y fortalezas y debilidades, sugieren que se deben
Wesling (2003) investigó la validez de los investigar más investigaciones; (1) si son clips de
procedimientos VFSS y FEES por los cuales los sonido más largos y apropiados, es decir, 20?
resultados de la FEES se compararon primero con el segundos (reflectante de la práctica CA) - influir en los
VFSS (utilizado como la prueba de referencia de análisis de validez y confiabilidad; (2) si CA como un
referencia) y luego con el VFSS. los resultados se complemento al CSE resulta en mejores derivaciones a
compararon con los HONORARIOS (utilizados como la exámenes instrumentales; (3) si existen diferencias
prueba de referencia del estándar de oro). Las estadísticas entre la capacidad de CA para evaluar y
correlaciones en este estudio indicaron una asociación calificar diferentes consistencias (es decir, fluidos
moderada entre VFSS y FEES y se concluyó que ambas delgados frente a grosor de néctar vs consistencia del
evaluaciones tienen diferentes fortalezas y debilidades pudín); y (4) si la experiencia y el entrenamiento
cuando se usan como el estándar de oro. En el influyen en los resultados y, de ser así, ¿cuáles son los
contexto de una investigación rigurosa, el uso de una componentes esenciales para aprender la técnica de
AC? Las tendencias actuales sugieren estandarizar la Los exámenes clínicos de deglución son esenciales en
interpretación y el entrenamiento de VFSS, ¿debería el manejo de la disfagia; evaluar y referirse
aplicarse este enfoque a CA? Aunque no se analizó en apropiadamente a investigaciones instrumentales;
este estudio, una gran cantidad de información revisar regularmente la progresión del paciente /
cualitativa se recopiló mediante la pregunta "¿Cuáles disfagia y la respuesta a las estrategias
fueron los signos clínicos que influyeron en su compensatorias y la rehabilitación; proporcionar
decisión? Esta pregunta fue respondida información para la capacitación y educación continua
exhaustivamente por 12/13 calificadores y contribuiría del paciente / cuidador; y para guiar el
aún más a la investigación de la evaluación de la establecimiento individual de objetivos del paciente y
disfagia con CA. Finalmente, se han producido avances la planificación del alta. La auscultación cervical, con el
recientes en el uso de estetoscopios electrónicos y la entrenamiento y la interpretación apropiados, agrega
interpretación por computadora de los sonidos de valor al examen de deglución clínica. Con resultados
deglución. Una comparación con esta técnica también de validez y confiabilidad comparables y con
sería aconsejable. frecuencia mejores que otros componentes CSE bien
establecidos, este estudio respalda además el uso de
Recomendaciones para el futuro la auscultación cervical como un complemento al
manejo clínico (de cabecera) de la disfagia.

You might also like