KUESIONER

PENGARUH KUALITAS PELAYANAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN

HEMODIALISA DI RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA PURWODADI
TAHUN 2017

IDENTITAS RESPONDEN

Nama : .................................................................................................

Jenis kelamin : ..................................................................................................

Umur/ tanggal Lahir: ..................................................................................................

Pendidikan : ..................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................

Pertama Kali Hemodialisa : ............................... di ..................................................

Lama hemodialisa di RS. Permata Bunda Purwodadi ........................ ......................

I. Kualitas Pelayanan

Petunjuk :
Berilah tanda checklist (√) pada kolom sesuai jawaban saudara berdasarkan harapan
yang saudara kehendaki atas kualitas pelayanan.
a. Realibity / Kehandalan Pelayanan

Ben Kura Tid

No Pernyataan a ng ak
r Bena Ben
Saya merasa prosedur penerimaan pasien
1 Hemodialisa di bagian administrasi tidak berbelit-
belit (cepat).
Saya merasa prosedur penerimaan pasien
2 Hemodialisa di bagian administrasi tidak pilih kasih.

3 Dokter memberikan perhatian penuh kepada

pasien hemodialisa.

4 Dokter mampu menangani keluhan efek samping

Hemodialisa yang saya rasakan.

5 Saya merasa kondisi saya lebih baik setelah menjalani

Hemodialisa di rumah sakit ini
 b. Responsivenes atau Daya Tanggap Pelayanan
Benar Kurang Tidak
No Pernyataan Benar 2 Benar
3 1
Dokter mau mendengarkan dengan baik keluhan yang
1
saya sampaikan.
Perawat yang mau mendengarkan dengan baik keluhan
2
yang saya sampaikan.
3 Dokter memberikan informasi yang cukup jelas tentang
penyakit yang saya.
4 Dokter menjelaskan mengenai proses hemodialisa yang
akan saya jalani.
5 Dokter segera memberikan pelayanan kesehatan yang
tepat sesuai dengan kondisi kesehatan saya

c. Assurance atau Jaminan Pelayanan

Benar Kurang Tidak
No Pernyataan Benar 2 Benar
3 1
Petugas penerima pasien dan administrasi bekerja
1 dengan cepat dan tepat saat menerima pasien
hemodialisa
2 Pelayanan pemeriksaan oleh dokter yang saya alami
di Instalasi pelayanan hemodialisa dilakukan dengan
cepat.
3 Pelayanan pemeriksaan oleh dokter yang saya alami
di Instalasi pelayanan hemodialisa dilakukan dengan
teliti.
4 Hasil pemeriksaan oleh dokter diberitahukan juga
kepada saya atau keluarga saya.
5 Dokter di pelayanan hemodialisa memberikan
pengertian dan penjelasan mengenai keamanan
menggunakan layanan ini bagi kesehatan saya.

d. Empathy / Perhatian Pelayanan

Benar Kurang Tidak
No Pernyataan Benar 2 Benar
3 1
Perawat di layanan hemodialisa bersedia dengan
1 sabar mendengarkan keluhan yang saya alami sampai
saya selesai menjelaskannya
2 Dokter di Instalasi layanan hemodialisa ramah dan
tidak pilih-pilih pasien saat memberikan pelayanan
hemodialisa
3 Petugas kesehatan (selain dokter) di Instalasi layanan
hemodialisa tidak pilih-pilih pasien saat memberikan
pelayanan hemodialisa
4 Dokter di Instalasi layanan hemodialisa juga ramah
kepada keluarga saya yang mengantar atau
menjenguk saya.
5 Dokter di Instalasi layanan hemodialisa juga
menjelaskan mengenai kondisi kesehatan dan tahapan
pengobatan yang akan saya jalani.

e. Tangibles / Penampilan Pelayanan

Benar Kurang Tidak
No Pernyataan Benar 2 Benar
3 1
Petugas penerimaan / administrasi di Instalasi
1 layanan hemodialisa ramah serta tidak segan
menyapa pasien dan keluarganya
2 Ruang tunggu di Instalasi layanan
hemodialisa tergolong bersih dan rapi bagi
3 Ruang pemeriksaan/pengobatan di Instalasi layanan
hemodialisa tergolong nyaman bagi saya
4 Baik mesin maupun alat-alat medis penunjang
pelayanan hemodialisa cukup lengkap
5 Seluruh mesin hemodialisa dan alat-alat medis
penunjang lainnya dapat digunakan untuk proses
hemodialisa
6 Dokter dan petugas kesehatan lainnya di Instalasi
layanan hemodialisa berpenampilan rapi dan bersih.

7 Petugas kesehatan lainnya di Instalasi

layanan hemodialisa berpenampilan rapi
 KUESIONER TENTANG KEPUASAN

Petunjuk : Mohon Bapak/Ibu dapat mengisi dengan memberi tanda checklist (√) pada
kolom sesuai dengan jawaban saudara berdasarkan pelayanan yang saudara terima
I. Kepuasan

a. Pelayanan Administrasi
Puas Kurang Tidak
No Pertanyaan Puas Puas
3 2 1
1 Apakah Anda puas dengan pelayanan di bagian
administrasi pelayanan hemodialisa yang cepat /
tidak berbelit-belit?
2 Apakah Anda puas setelah mendaftar pada
bagian administrasi tidak perlu menunggu lama
untuk mendapatkan pelayanan hemodialisa?
3 Apakah Anda puas dengan sikap petugas
administrasi yang memperlakukan pasien sama /
tidak memilih-milih pasien yang medaftar untuk
hemodialisa?

b. Pelayanan Dokter
Puas Kurang Tidak
No Pertanyaan Puas Puas
3 2 1
1 Apakah Anda puas dengan dokter yang selalu
ramah kepada Anda?
2 Apakah Anda puas dengan dokter yang
memberikan pelayanan hemodialisa yang cepat?
3 Apakah Anda puas dengan dokter di Instalasi
hemodialisa yang menunjukkan hasil yang baik
bagi kesehatan Anda?
4 Apakah Anda puas dnegan dokter yang selalu
menjelaskan kondisi kesehatan Anda sebelum
melakukan pelayanan hemodialisa?
5 Apakah Anda puas dengan dokter yang selalu
menjelaskan proses yang akan Anda jalani
selama mengikuti pelayanan hemodialisa?
6 Apakah Anda puas dengan dokter yang
menjelaskan kondisi kesehatan kepada keluarga
Anda?

c. Pelayanan Perawat
Puas Kurang Tidak
No Pertanyaan Puas Puas
3 2 1
1 Apakah Anda puas dengan sikap perawat yang
ramah dalam memberikan pelayanan
hemodialisa?
2 Apakah Anda puas dengan sikap perawat yang
selalu mendengarkan keluhan pasien?
3 Apakah Anda puas dengan sikap perawat yang
tidak pernah pilih-pilih dalam memberikan
pelayanan hemodialisa?
4 Apakah Anda puas dengan sikap perawat yang
juga selalu bersikap ramah kepada keluarga
Anda?
5 Apakah Anda puas dengan sikap perawat yang
selalu menjelaskan kepada Anda mengenai
kemajuan kondisi kesehatan Anda?

d. Pelayanan Penunjang Medis

Puas Kurang Tidak
No Pertanyaan Puas Puas
3 2 1
1 Apakah Anda puas dengan mesin ataupun alat-
alat medis di Instalasi layanan hemodialisa
cukup lengkap?
2 Apakah Anda puas dengan mesin hemodialisa
ataupun alat penunjang medis di Instalasi
hemodialisa dapat digunakan dengan baik?
3 Apakah Anda puas dengan kemahiran dokter
saat memberikan pelayanan hemodialisa kepada
Anda?
Dokter dan petugas kesehatan yang
membantunya mahir dan terampil saat
melakukan layanan hemodialisa menggunakan
peralatan hemodialisa
4 Apakah Anda puas dengan kemahiran petugas
kesehatan (selain dokter) saat menggunakan
peralatan hemodialisa?

e. Pelayanan Petugas Obat

Puas Kurang Tidak
No Pertanyaan Puas Puas
3 2 1
1 Apakah Anda puas dengan sikap petugas obat
yang bersikap ramah kepada seluruh pasien ?
2 Apakah Anda puas dengan sikap petugas obat
yang bersikap ramah kepada keluarga pasien?
3 Apakah Anda puas dengan petugas obat yang
memberikan pelayanan yang cepat atau tidak
berbelit-belit?
4 Apakah Anda puas dengan sikap petugas obat
yang selalu berpenampilan bersih dan rapi?
5 Apakah Anda puas dengan sikap petugas obat
yang menjaga kebersihan alat dan obat, seperti
menggunakan masker?
 6 Apakah Anda puas dengan sikap petugas obat
yang dengan jelas mengenai aturan minum obat
kepada Anda?

f. Fasilitas Ruang Hemodialisa

Puas Kurang Tidak
No Pertanyaan Puas Puas
3 2 1
1 Apakah Anda puas dengan ruang pemeriksaan
yang terlihat bersih dan nyaman?
2 Apakah Anda puas dengan ruang hemodialisa
yang terlihat bersih dan tertata dengan rapi?
3 Apakah Anda puas ruang tunggu pasien yang
ditata dengan baik sehingga saya nyaman
menunggu giliran untuk hemodialisa
4 Apakah Anda puas dengan seluruh fasilitas yang
ada di Instalasi layanan hemodialisa berfungsi
dengan baik, seperti pendingin ruangan (AC) dan
penerangan (lampu)
II. Pertanyaan Ringkas

1. Apa alasan Anda datang kembali ke Instalasi Hemodialisa RS Permata Bunda

Purwodadi (Untuk Pasien yang datang kembali):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Apa alasan Anda tidak datang kembali ke Instalasi Hemodialisa RS Permata
Bunda Purwodadi (Untuk Pasien yang tidak datang kembali):
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Apa usulan Anda tentang perbaikan layanan yang harus dilakukan oleh Instalasi
Hemodialisa RS Permata Bunda Purwodadi:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………