Professional Documents
Culture Documents
Yth.
Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan
Universitas Negeri Surabaya
Nama : ...............................................................................................................
NIM : ...............................................................................................................
Fakultas/Prodi : ................................................./.............................................................
Alamat : ...............................................................................................................
No. Hp : ...............................................................................................................
Nominal UKT : ........................................... Gol. UKT :
..........................................
Jumlah UKT 50% :
...........................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan keringanan 50% pembayaran UKT di
semester gasal 2018/2019. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan juga KRS terakhir,
Transkrip Nilai Keseluruhan, dan Surat Pernyataan Bermaterai.
Pemohon,
(...................................................)
NIM.
Surabaya, .... Juli 2018
SURAT PERNYATAAN
Nama :
................................................................................................................
NIM :
................................................................................................................
Jurusan/Prodi :
................................................................................................................
Fakultas :
................................................................................................................
No HP :
...............................................................................................................
Nominal UKT : ........................................... Gol. UKT :
............................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa tidak pernah mendapatkan keringanan UKT
50% dan BERJANJI akan menyelesaikan studi pada semester gasal 2018/2019.
Apabila saya tidak mampu memenuhi janji tersebut, maka saya siap menerima
konsekuensi yang telah berlaku.
Materai 6000
(............................................
)
(..........................................)
NIM.
Menyetujui
Dosen Pembimbing
AkademikMenyetujui
Dosen Pembimbing
Akademik