You are on page 1of 3

Surabaya, 10 Juli 2018

Perihal : Permohonan keringanan pembayaran UKT


untuk Mahasiswa program S1 dan D3 Semester Gasal 2018/2019 tinggal Skripsi /
Tugas Akhir.

Yth.
Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan
Universitas Negeri Surabaya

Sehubungan dengan diberlakukannya Surat Edaran Rektor No.


012826/UN38DT/2017 tanggal 22 Agustus 2017 tentang keringanan UKT bagi
mahasiswa program S1 dan D3 yang tinggal memprogram skripsi/tugas akhir, maka
dari itu yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................................
NIM : ...............................................................................................................
Fakultas/Prodi : ................................................./.............................................................
Alamat : ...............................................................................................................
No. Hp : ...............................................................................................................
Nominal UKT : ........................................... Gol. UKT :
..........................................
Jumlah UKT 50% :
...........................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan keringanan 50% pembayaran UKT di
semester gasal 2018/2019. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan juga KRS terakhir,
Transkrip Nilai Keseluruhan, dan Surat Pernyataan Bermaterai.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya, atas


perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

(...................................................)
NIM.
Surabaya, .... Juli 2018

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan adanya Surat Edaran Rektor nomor 012826/UN38/DT/2017


tanggal 22 Agustus 2017 tentang keringanan UKT 50% bagi mahasiswa S1 dan D3
yang tinggal memprogram skripsi/tugas akhir. Maka dari itu, saya yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama :
................................................................................................................
NIM :
................................................................................................................
Jurusan/Prodi :
................................................................................................................
Fakultas :
................................................................................................................
No HP :
...............................................................................................................
Nominal UKT : ........................................... Gol. UKT :
............................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa tidak pernah mendapatkan keringanan UKT
50% dan BERJANJI akan menyelesaikan studi pada semester gasal 2018/2019.
Apabila saya tidak mampu memenuhi janji tersebut, maka saya siap menerima
konsekuensi yang telah berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya, atas


segala perhatian dan kebijaksanaan saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, ..... Juli 2018


Menyetujui,
Yang Menyatakan,
Dosen Pembimbing
Akademik

Materai 6000

(............................................
)
(..........................................)
NIM.

Menyetujui

Dosen Pembimbing
AkademikMenyetujui

Dosen Pembimbing
Akademik

You might also like