AVISO DE SINISTRO

Aviso de Sinistro BB:14201005406 Data do Aviso:7/29/2010

Nome do Segurado: Renato Coelho de Moura

CPF / CNPJ: 782 485 828 68

Seguro: Ouro Residencial

Apólice: 1757525

INFORMAÇÕES

Evento: ROUBO/FURTO

Data da Ocorrência: 29 de julho de 2010 Hora: 9.50

Local da Ocorrência: R-Salvador Santos Patricio.n.375-Jardim Aureliano- Pouso Alegre-MG

Municipio Pouso Alegre UF: MG

Coberturas Atingidas pelo Evento Prejuízo Estimado

Roubo/Furto R$ R$ 400.00
R$

Descrição da Ocorrência

1- Minha esposa e eu, ausentamos de nossa residencia, por motivo de viagem, entre os dias 23 a 26 do corrente mes
te mês
2- No dia 27 do corrente mês, por volta das 09.00hs , ao iniciar a faxina na area de lazer de minha residencia
constatei que não se encontrava no local de costume os seguintes bens.
a) Uma hidrolavadora de alta presao
b)20,00m de manqueira
c)20,00m de fio de estensão

3= após vistoriar toda residencia constatei que os mesmos foram furtados.

4- a minha residencia é toda murada, os bens acima descrito sempre foram guardados na area externa da casa
(area de Lazer)

5- Não constatei qualquer sinal de arrombamento.

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Relação de Bens Sinistrados

Item Bem Marca Modelo Ano

1 Hidrolavadora de alta pressão lavor power 13 -15 - 17 -19 3/26/2007
20,00m de Mangueira
20,00m fio de extensao

DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE OUTROS SEGUROS

x Declaro que não existe outra apólice de seguro que conceda cobertura ao(s)
mesmo(s) bem(ns) amparado(s) pela apólice mencionada.

x Declaro que existe(m) outra(s) apólice(s) de seguro que conceda(m) cobertura(s)

ao(s) mesmo(s) bem(ns) amparado(s) pela apólice mencionada.

DOCUMENTAÇÃO BÁSICA
Aviso de Sinistro devidamente preenchido e assinado.

IMPORTANTE
A emissão do presente documento não implica no prévio reconhecimento por parte da
Seguradora quanto ao direito do segurado em receber qualquer indenização, a qual fica
condicionada à análise das coberturas e condições da apólice de seguro contratada.

Ao assinar o presente documento, o segurado declara que todas as informações nele

contidas são absolutamente verdadeiras, inclusive, quanto à inexistência de outros
seguros cobrindo os mesmos bens reclamados. Além disso, fica ciente de que no caso de
inveracidade nas informações prestadas, a Seguradora fica desobrigada ao pagamento de
qualquer indenização.

O segurado deve aguardar a liberação da ocorrência por parte da Seguradora antes de

iniciar qualquer reparo, sob pena de perder o direito à indenização.

DADOS DO SOLICITANTE / PREPOSTO

Nome: Renato Coelho de Moura

CPF / CNPJ: 782 485 828 68

Endereço: R-Salvador Santos Patricio n.375-Jardim Aureliano

Município: Pouso Alegre UF: MG

CEP: 37550-00 DDD / Fone: 35-88358898

E-mail: byllcoelho@uol.com.br

Data: 29 de Julho de 2010

Assinatura do Solicitante / Preposto
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