AUTORIZACION DE VIAJE DE MENOR DE EDAD

Conste por el presente documento que, ---------------------- con DNI N°

---------------------, casado con ------------- con DNI N° --------------------- ambos
domiciliados en ------------------------------------------------, Distrito de ---------------------,
Provincia de -------------------- y Departamento de ---------------------------, en pleno uso
de nuestros derechos civiles y legales que se hallan consagradas en el ejercicio de
la patria potestad, dispuesto en el artículo 111º del Código de los niños y
adolescentes, decreto ley 27337, y estando todo conforme manifestamos lo
siguiente:

Que AUTORIZAMOS; el viaje de nuestro menor hijo ------------------------ de ----------

años de edad, identificado con DNI N° ----------------------, para que pueda viajar en la
ruta terrestre -------------------------, -----------------------, por motivos FAMILIARES. La
persona encargada de traerla es la señora -----------------------, con DNI Nº ------------------3, con
domicilio en el ----------------------, Provincia de -----------------i, Distrito e -------------------------- y
Departamento de ------------------, quien a la vez es su ------------------------ para que la represente
en todo asunto, especialmente en este viaje, de ruta Bagua a Chiclayo, Chiclayo a
Bagua.

En consecuencia asumo y nos responsabilizamos de todo los riesgos que se

pudieran ocasionar durante el viaje de nuestro menor hijo. Por lo que me ratifico en
todo el contenido de la presente autorización y en señal de conformidad procedemos
a firmar.

Yutupis, 19 de Julio de 2018

_________________________ _________________________
------------------------------------------ ---------------------------------------
DNI N° -------------------- DNI N° ------------