FORMATO 07-C

COTIZACIONES PARA REALIZAR SERVICIOS DE MANTENIMI

COMITÉ DE GESTION :
SERVICIO :

REFERENCIA DEL COTIZANTE:

Nombre o Razon Social

Representante

Dirección

Teléfono Fecha:

Por la presente, se presenta la siguiente COTIZACION para realizar el servicio indicado:

COTIZACION
COSTO
N° DESCRIPCION ( ACTIVIDADES A REALIZAR ) UND CANTIDAD
UNITARIO (S/.)

10

11

12

TOTAL S/.

El costo incluye : materiales, mano de obra, equipos, heramientas, leyes sociales, impuestos ( IGV ), trasla
todo lo inherente a cumplir con el servicio de mantenimiento.

PLAZO DE EJECUCION: …………………… días calendarios

CONDICIONES DE PAGO según valorización míinimo 50% de avance.

GARANTIA DEL SERVICIO :

ENTO

COSTO PARCIAL
S/.

dos, etc y
 EL PROVEEDOR /CONTRATISTA Presidente ó Tesorero C.G.
Nombre: Nombre:
DNI N° DNI:

Nota: En el cuadro solo se llenará con los datos del material.

 FORMATO 09 - A

ACTA DE INICIO DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO

(Modalidad Administracion Directa)

En el (la) AA.HH. / PP.JJ / Localidad de , del Distrito

, de la Provincia de

Departamento de ,reunidos los abajo firmantes representantes del Programa

Nacional Cuna Más y el Comité de Gestion, en el local donde se ejecutará el mantenimiento denominado:

, se procedió a la entrega del local al COMITÉ DE GESTION

a fin de efectua

trabajos de mantenimiento, para el funcionamiento del Servicio de Cuidado Diurno del Programa Nacional

Cuna Más.

El Comité de Gestión y el Coordinador del Servicio de Cuidado Diurno de la UT suscriben la presente Acta
dando fe que se han cumplido las acciones previas al inicio del servicio, establecidas en el item 6.2.5 de la
Directiva "Lineamientos Técnicos para el Mantenimiento y Adecuación de locales del Servicio de Cuidado
Diurno del PNCM"

, del mes de

POR EL COMITÉ DE GESTION

………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

Presidente (a) Tesorera (o)

Nombre: Nombre:
DNI. DNI.

…………………………………………………………………………………

Secretario (a)
Nombre:
DNI.
de

, del

r los
Por el Programa Nacional Cuna Más

Jefe de la UT o Coordinador del Servicio de Cuidado Diurno de la UT

Nombre:
D.N.I.
 FORMATO 11 - A

ACTA DE TERMINO DEL SERVICIO DE MANTENIMIENTO

(Modalidad Administracion Directa)

, del Di

, de la Provincia de

,reunidos los abajo firmantes representantes del P

, del mes de

POR EL COMITÉ DE GESTION:

………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

Presidente (a) Tesorera (o)

Nombre: Nombre:
DNI. DNI.

…………………………………………………………………………………

Secretario (a)
Nombre:
DNI.
POR EL PNCM / MIDIS

…………………………………………………………………………………

Jefe de la UT o Coordinador del …………………………………………………………………………………

Servicio de cuidado diurno de la U.T Especialista en Infraestructura y Equipamiento

Nombre: Nombre:
DNI. DNI.
strito de

, del

rograma
 FORMATO 12-A

ACTA DE OBSERVACIONES
(Modalidad Administración Directa)

En el (la) AA.HH. / PP.JJ / Localidad de

, del Distrito de , de la Provincia de

, del Departamento de ,reunidos los abajo firmantes representantes

del Programa Nacional Cuna Más y Comité de Gestion, en el local donde se ejecuta el servicio de

mantenimiento denominado:

perteneciente al Comité de Gestión ,

las actividades correspondientes a la prestación del Servicio, se han concluido el ….……………..;

en la fecha, se procede ha verificar el servicio, encontrando las observaciones que se detallan

a continuación:
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-

Las observaciones indicadas lineas arriba deben ser levantadas por el Comité de Gestión en un plazo no mayor de
dias calendarios, luego del cual la comisión revisará el cumplimiento del levantamiento de
observaciones y de ser conformes se procederá a la suscripción del Acta de Término del Mantenimiento.

, del mes de

POR EL COMITÉ DE GESTION:

………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………

Presidente (a) Tesorera (o)

Nombre: Nombre:
DNI. DNI.

…………………………………………………………………………………

Secretario (a)
Nombre:
DNI.

POR EL PNCM / MIDIS

…………………………………………………………………………………
Jefe de la U.T. Coordinador del …………………………………………………………………………………
Servicio de cuidado diurno de la U.T Especialista en Infraestructura y Equipamiento
Nombre: Nombre:
DNI. DNI.
 FO

ESTADO FINANCIERO DEL

COMITÉ DE GESTION: #REF! Correspondie

Nombre del Servicio: #REF!
Fecha de Pre

Monto de Financiamiento S/ #REF! Total desem

Monto Ampliación Presupuestal S/ #REF! Intereses ge
Monto Total Financiado S/ #REF! Inversión a la
Devolución
Desembolsos Fecha C/Pago N° Importe Saldo S/.
Cuenta banc
1° #REF! #REF! #REF!
2° Banco
3°
Total S/. #REF!

VALOR FINANCIADO /
ITEM RUBRO
VALORIZADO (S/.)

1.0 GASTOS DEL MEJORAMIENTO #REF!

1.1 Administracion Directa y/o Contrata #REF!
1.1.1 Materiales
1.1.2 Mano Obra
1.1.3 Flete
1.1.4 Por Contrata #REF!
1.1.5 Otros

2.0 GASTOS DEL COMITÉ DE GESTION 250.00

2.1 Gastos del Comité Gestion 250.00
2.2 Otros

3.0 GASTOS DE SUPERVISION S/. 0.00

3.1

4.0 DEVOLUCIONES S/. 0.00

4.1 Devolucion a cuenta del PNCM 0.00

MONTO TOTAL (1.0 + 2.0 + 3.0 + 4.0) S/. #REF!

Los que abajo suscribimos, certificamos que los documentos presentados y que los montos consignados en el presente infor
Servicio de Mantenimiento, con arreglo a los téminos y condiciones del Convenio suscrito con el Programa Nacional Cuna M
RMATO 15

SERVICIO DE MANTENIMIENTO

nte al mes de #REF!

sentación del Informe #REF!

bolsado S/. #REF!

nerados S/: 0.00
fecha S/: #REF!
#REF!

aria Nº #REF!

#REF!

GASTOS EFECTUADOS (S/.)

(Según documentos Aprobatorios)
EJECUCION % OBSERVACIONES
Mes anterior Mes actual Total

0.00 #REF! #REF! 100.00%

0.00 #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!

0.00 50.00 50.00 20.00%

50.00 50.00
0.00

0.00 0.00

0.00 400.00 400.00

Monto a devolver por el C.G. a la cuenta del

0.00 400.00 400.00 PNCM

0.00 #REF! #REF! #REF!

me, han sido cancelados durante el proceso de ejecución del

as.
Apoyo Administrativo o
personal designado por el Coordinador del SCD de la U.T.
(Firma y Sello)
Nombre: #REF!
D.N.I.: #REF!

INGRESAR "P" SI FIRMA LA PRESIDENTA Y "T" SI FIR

 Presidente o Tesorero del Comité de Gestión
(Firma y Sello)
Nombre: #REF!
D.N.I.: #REF!

MA LA TESORERA t
 FORMATO 16

DECLARACIÓN JURADA

Unidad Territorial: #REF!

Comité de Gestión #REF!
Nombre Centro de Cuidado Diur #REF!

Yo, Lidia Vigilio Villegas , identificado con DNI N22753453

Santa Rosa Alta s/n del Distrito de Huanuco Provincia de Huánuco

Huánuco declaro bajo juramento que he efectuado gastos por la suma total S/.

Por concepto de: MOVILIDAD que se detalla a continua

Movilidad de Retiro de Dinero

Movilidad de Verificación del local

Movilidad de Verificación del Local

Efectúo la presente Declaración Jurada acogiéndome a la Directiva de Tesorería Nº 001-20

8 de
, y domiciliado en la calle INGRESAR "P" SI EL GASTO ES DE LA PRE
Y "S" SI EL GASTO ES DE LA SECRETARIA
Departamento de

50.00 nuevos soles). Direccion de la persona que firma la Declaracion.

ción

30.00

10.00

10.00

LLENAR DATOS CON LOS GASTOS

EFECTUADOS POR LA PERSONA

Total 50.00

07-EF/77.15.

Octubre del 2018

SIDENTA, "T" SI EL GASTO ES DE LA TESORERA
p
Nombre: Lidia Vigili
DNI: 22753453
o Villegas