Disfonías Funcionales

 Son las disfonías que no presentan alteraciones visibles en el examen laringoscópico,

generadas a partir del uso incorrecto y/o abuso de la voz.

Son las disfonías ms frecuentes, así la modificación de los patrones de uso incorrecto
constituye el principal accionar de un terapista vocal, en la b!squeda de la eufonía.

"e#lau $ %ontes mencionan & mecanismos causales' uso vocal incorrecto, inadaptaciones
vocales (peque)as alteraciones en la configuración estructural laríngea que denominan
alteraciones estructurales mínimas*.

Disfonías por #iperfunción y por #ipofunción.

Se define a la #iperfunción como una fonación tensa o #iperaducción tensa de las cuerdas
vocales. +a mayoría de las disfonías poseen un componente de #iperfunción.

ste tipo de disfonías es un trastorno de voz en el que se utiliza un monto excesivo de

esfuerzo muscular en sitios equivocados. -sí si la disfonía se debe a la #ipertensión (tono
muscular aumentado* la voz puede normalizarse por algunos minutos con ciertas tcnicas.

n el caso de la #ipofunción laríngea, la aproximación cordal se efect!a en forma laxa, con

 poco tiempo de contacto cordal, siendo la voz empobrecida, sin proyección, aireada y
velada.

+a mayor parte de las disfonías presentan grados diversos de función muscular exacerbada
o #iperfunción en contraposición a las disfonías vinculadas a #ipofunción.

+a #iperfunción no se manifiesta solamente en la musculatura intrínseca sino tambin en la

extrínseca, ya que el mecanismo suspensor de la laringe se #alla trabaando
compensatoriamente para suplir la ausencia del correcto trabao muscular eufónico.

n la #iperfunción, la laringe y el #ueso #ioides resisten a ser movidos manualmente en

forma lateral (#acia izquierda y derec#a* o vertical (#acia arriba y abao*. -l tomar la
laringe e intentar moverla de un lado a otro debemos sentir un 0craqueo1 típico de una
laringe sana2 cuanto mayor sea el grado de #iperfunción, menor ser dic#a movilidad. Si al
 presionar la laringe o el #ioides, el paciente experimenta molestia o dolor, esto se relaciona
con la tensión musculo esqueletal laríngea preexistente.
-gregamos a esto que si al mover la laringe de un lado a otro, realizando en forma
simultnea una emisión sostenida (por e. 0i1* lo que escuc#amos en una #iperfunción es
una emisión sostenida, cuando en una laringe sana se escuc#aran dos tonos alternados.

n la #iperfunción la fiación laríngea #ace que el paciente pueda mantener la emisión

(maniobra de lateralización con emisión*. -lgunos pacientes aportan información
espontanea en el interrogatorio, refiriendo dolor irradiado al o ído, sensación de cuerpo
extra)o en garganta, molestia al tragar, etc.

Disfonía spasmódica

s una de las alteraciones vocales que ms coartan la comunicación' es paciente presenta
una voz apretada, de esfuerzo, entrecortada y estrangulada. %ertenece al grupo de las
distonías.

+a distonía es un síndrome de contracción muscular involuntaria sostenida que causa

movimientos repetitivos y de torsión o posturas anormales. Se trata de una disfunción del
sistema nervioso central.

+a clasificación de la distonía puede depender de la edad de comienzo, las regiones del

cuerpo afectadas (focales, segmentarias o generalizadas* y de su causa (primaria o
idioptica y secundaria a lesiones*. +a distonia laríngea es una distonía focal (localizada*.

-ronson describió dos tipos diferentes de disfonías espasmódicas' la aductora, que

constituye la ms com!n con una #iperaducción de cuerdas vocales al fonar y la abductora,
forma rara que consiste en una afonía dada por la abducción de cuerdas vocales al intento
fonatorio.

+os síntomas incluyen tres niveles' 3.4ivel de cualidad voca l' voz quebrada y presionada o
apretada2 5.4ivel fonológico' sonidos sordos o fonos y omisiones2 &.4evel de fluencia'
 bloqueos y prolongaciones.

+os tratamientos ms utilizados son'

67uir!rgico' por sección unilateral del nervio recurrente lo que anula el espasmo por
 producir una parlisis del musculo.

68nyección de toxina botulínica' en las distonías focales se #a conseguido mayor xito

teraputico con ste mtodo. 9uando se inyecta toxina en el musculo #ipercontraído, se
 bloquea la liberación de acetilcolina que es responsable de la contracción, por lo que al no
liberarse el musculo no puede contraerse. s un proceso seguro ya que la cantidad usada de
toxina es ínfima y permanece en el punto inyectado.

6:ratamiento fonitrico' en la disfonía espasmódica aductora (D-*. Se presentan & tipos

de pacientes'

;rupo3' pacientes con disfonía espasmódica aductora típica severa con cortes marcados y
sistemticos en la voz.

;rupo 5' %acientes con D- ms leve, con inestabilidad fonatoria, y posibles cortes
aislados en la voz.

;rupo &' %acientes con D- cuyos síntomas alternan en el grado de severidad, en el mismo
momento, y entre días distintos.

  ;<=%>&

D- 9uadros con D-

Severa síntomas con síntomas

Síntomas imprecisos leves

  9laros.

;<=%> 3 ;<=%> 5

6+os pacientes del grupo 32 presentan interrupciones evidentes en las emisiones sonoras,
similar a un tartamudeo voclico, ataques bruscos, voz tensa y estrangulada por momentos,
con ruidos intermitentes, que vuelven su discurso ininteligible. %resenta pocas fluctuaciones
sintomatológicas, sin cambios en la severidad. Fonan sin dificultad con voz susurrada, en
falsete y en actos refleos como la risa, el llanto, etc. l esfuerzo vocal puede ir
acompa)ado de esfuerzos corporales como cierre apretado de oos, fruncimiento de ceas y
frente, etc. +a terapia de voz es ineficaz, pero puede implementarse una terapia corta
despus de la aplicación de toxina para estabilizar la voz.
6+os pacientes del grupo 52 pueden tener cortes en la voz, pero son imperceptibles, el
síntoma ms evidente es una inestabilidad fonatoria similar a un temblor por lo que debe
establecerse el diagnostico diferencial con el temblor esencial. +a inteligibilidad no est
afectada. stos pacientes se ven beneficiados con la terapia de la voz.

6+os pacientes del grupo &2 son los ms problemticos, ya que su sintomatología alterna en
severidad permanentemente, llegando en ocasiones a un #abla normal. Dada la
inestabilidad sintomtica se aborda una terapia de v os paso a paso y sesión a sesión, seg!n
los cambios que se vayan logrando. Se act!a empíricamente es decir con el mtodo de
ensayo? error, #asta que alg!n mtodo funciona (ya sea este fonitrico, medicamentoso, o
quir!rgico, con el intento en este orden*.

:erapia diagnostica'

6@asae laríngeo y de cintura escapular.

6<espiración profunda y tranquila y comienzo de coordinación con voz soplada.

6@aniobra de lateralización con emisión.

6-provec#amiento de emisiones conservadas y encadenamiento posterior a registro modal'

 bostezo, frito, falsete, risa, canto.

6-provec#amiento de cadenas musculares' gesto contrario al que aparece al emitir.

6Aocalizaciones ascendentes y descendentes con vibratorios y vocales.

6 9ambios de postura y emisión.

8ntento de emisiones voclicas sostenidas en modal, voca les aisladas y encadenadas.

6Susurro.

6Aoz resonante.

6Descenso de laringe previo a emisión.

6 Despistae vocal.

6Fonación inspiratoria.

n el caso del grupo 5 estos recursos permiten un maneo mayor de la dificultad.

+os casos del grupo 3 no muestran meoría con ninguno de estos recursos, por si solos.
 <onquera Aocal 8nfantil

sta disfonía se caracteriza por un comportamiento de sobreesfuerzo muy importante,

acompa)ado por una modificación del timbre de la voz, que se #ace grave, ronca y cascada.
-parece alrededor de los B?C a)os.

9línica'

Forma de inicio' por lo general, la disfonía aparece de forma progresiva en fases sucesivas.
-l comienzo el episodio disfónico dura algunos días y luego la voz retorna a la normalidad
durante algunas semanas. %oco a poco estos episodios son ms frecuentes y se prolongan de
manera irregular, #asta que la disfonía llega a ser constante.

Síntomas'

+a alteración de la voz conversacional es variable, a veces considerable. -c!sticamente

suele caracterizarse por'

6-gravación de la tonalidad.

6<educción de la modulación.

6<onquera del timbre.

6Finales a veces sofocadas.

68ntensidad excesiva que alterna con una afonía casi completa.

6-lteración de la articulación de la palabra debida al esfuerzo vocal.

stas modificaciones ac!sticas corren paralelas con un comportamiento sobreesfuerzo.

tiopatogenia' como sucede en todas las disfonías funcionales, el trastorno vocal depende
de la creación del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.

=na laringitis o una amidelectomía pueden ser factores descecandenantes.

%or otra parte se puede relacionar con dificultades de índole psicológico dependientes de
 problemas familiares y escolares.

%or !ltimo citamos la frecuencia de la imitación como origen de la disfonía.

:ratamiento'

?8nformación' es de gran importancia en la teraputica vocal. +a información se

 proporcionar tanto a los padres como al ni)o.

69omprensión del funcionamiento vocal.

69omprensión del significado de la disfonía en la vida del ni)o.

6-dopción de un comportamiento adecuado con relación a la disfonía.

?:ratamiento mdico' vacunoterapia, tratamientos antibióticos y antiinflamatorios seg!n lo

requiera cada caso.

? :ratamiento quir!rgico' en ocasiones es necesario efectuar amigdalectomia o

adeinodectomia, microcirugía laríngea. Sin embargo, la intervención se realiza solo tras
#aber aplicado un tratamiento reeducativo y el ni)o sigue presentando un trastorno
importante.

? :ratamiento reeducativo'

6@otivar al ni)o.

69onvenir series cortas de sesiones' primero 5 por semana, luego se disminuye a una y
series limitadas no superando 3 sesiones por mes. 9on u n intervalo de tiempo entre un
grupo de sesiones y otro2 esto ayuda a que el paciente no se aburra y a que la reeducación
no se convierta en una rutina ineficaz.

+as sesiones se organizan implementado los siguientes trabaos'

<elaación

ercicios de soplo

ercicios de verticalidad y esttica

ercicios voclicos.

Disfonía de la alterada muda de la voz.

+os adolescentes presentan diversos cambios físicos a lo largo de su desarrollo y la vos no

es la excepción.
Durante la pubertad el ngulo del cartílago tiroides se estrec#a #asta EG en los # ombres,
mientras que en las mueres se mantiene en 35G. +a laringe toma las dimensiones adultas,
y la voz desciende una octava en varones mientras que solo baa & o H semitonos en
mueres. ste periodo de la pubertad con cambios por la influencia de lo endocrino, se
denomina mutación y dura de & a B meses. n algunos casos la voz infantil se prolonga por
ms tiempo, a pesar de #aberse producido los cambios fisiológicos esperados, a lo que se
llama 0disfonía mutacional1 o 0muda retardada1.

Si los signos clínicos persisten por a)os se denomina 0muda prolongada1.

+as causas ms frecuentes son' funcionales por factores psicológicos, personalidades
infantiles y alteraciones de la sexualidad2 las causas orgnicas menos frecuentes, obedecen
a asimetrías laríngeas, cuerdas vocales peque)as, sinequia anterior con gnita o adquirida
con cuerdas vocales cortas y disturbios endócrinos.

9uando el paciente varón consulta por su voz infantil entre los 3B y los 3I a)os, la terapia
suele ser exitosa, implementndose' maniobras de descenso mediante presión de escudo
tiroideo, glissandos descendentes, frito, carraspeo y tos con prolongación en vocales,
imitación de voces graves conocidas, etc. =na vez lograda la voz grave se intenta
mantenerla en palabras y frases. l terapeuta debe convencer al paciente de que su voz
suena bien.

n 5 o & sesiones logra la estabilización si el síntoma persiste ser necesaria la interconsulta

con psicología.

Disfonías %sicógenas

Se trata de la prdida total o parcial de la voz sin existencia de lesión laríngea, debida a una
 psiconeurosis conocida como reacción de conversión. n dic#a reacción se es incapaz de
eecutar algunos movimientos voluntarios de los m!sculos.

+a aparición de los síntomas es repentina y no necesariamente inmediata a la crisis

emocional desencadenante.

+a voz puede presentarse de distintas formas'

3. Susurrada y/o cuc#ic#eada.

5. Disfonía severa con afonía alternante.
&. Fonación permanente en registro frito.
H. Fonación permanente en falsete.
. :ono entrecortado similar a la disfonía espasmódica.
n el examen ><+. Se observa laringe normal estructuralmente.

n el interrogatorio inicial pueden referir otros síntomas como' anorexia, sequedad bucal,
insomnio, dolor de garganta, opresión en el pec#o, mareos al respirar, etc.

+os pacientes suelen ser muy lbiles emocionalmente2 pueden #aber atravesado alguna
situación traumtica, depresión, etc.

s ideal la psicoterapia en forma paralela al entrenamiento vocal.

9ualquiera de las tcnicas fonitricas que se utilicen tendr por obetivo la inducción de
episodios transitorios de fonación normal. +uego se trasladaran estos logros a fonaciones de
duración creciente #asta llegar a la eufonía.

l #ec#o de que el paciente busque ayuda constituye un buen indicador de su deseo de

abandonar el síntoma.

9abe destacar que una disfonía psicógena enmascara una disfonía funcional previa latente.