ACCESO VASCULARES

Un procedimiento de acceso vascular involucra la inserción de un tubo plástico estéril

delgado y flexible, o sea un catéter, dentro de un vaso sanguíneo para proveer un método
efectivo para sacar sangre o para introducir medicamentos, productos sanguíneos, o
nutrientes en el torrente sanguíneo de un paciente por un período de semanas, meses o
hasta años.

Una línea de vía intravenosa (IV) simple es eficaz en el corto plazo, pero no es
conveniente para uso a largo plazo. Cuando una línea IV es necesaria por una período de
tiempo más largo y/o se necesita acceso venoso más seguro, se puede usar un catéter
especial, que en general es más largo, llamado catéter venoso de acceso central, o un
dispositivo similar. El catéter puede permanecer colocado ya sea temporalmente (días) o
a largo plazo (de semanas a años) de manera tal que se pueda acceder al mismo en forma
fácil y repetida durante el período de tiempo que sea necesario, sin tener que hacer
punciones al paciente en forma repetida. Para un acceso a largo plazo, el catéter
generalmente se tuneliza parcialmente o se implanta completamente por debajo de la piel
para disminuir el riesgo de infecciones.

En un procedimiento de acceso vascular, el catéter se inserta a través de la piel y dentro

de una vena (generalmente una vena en el cuello, brazos o piernas) y la punta del catéter
es posicionada dentro de una vena central grande que drena directamente cerca del
corazón.

Algunos usos comunes del procedimiento

Los procedimientos de acceso vascular se realizan cuando los pacientes necesitan:

 tratamiento antibiótico intravenoso.

 medicamentos (cuando un paciente no puede tragar en forma segura los
medicamentos necearios, ya sea por un periodo corto o largo).
 quimioterapia, o drogas contra el cáncer.
 alimentación intravenosa (IV) a largo plazo para apoyo nutritivo.
 sacadas repetidas de muestras de sangre.
 hemodiálisis, un procedimiento usado para tratar a los pacientes cuyos riñones no
funcionan correctamente. Incluye el uso de una máquina especial con tubos que
 remueve la sangre del cuerpo, la limpia de deshechos y fluido excesivo y luego la
devuelve dentro del cuerpo.

Los catéteres de acceso pueden usarse también para:

 transfusiones de sangre.
 pacientes que tienen dificultad para recibir o mantener una línea IV simple
funcional.

Los procedimientos de acceso vascular también se realizan comúnmente en los niños por
motivos similares, con técnicas similares y usando dispositivos de tamaño adecuado para
los niños. Los ejemplos de motivos por procedimientos de acceso vascular en los niños
incluyen:

 tratamiento antibiótico intravenoso.

 quimioterapia.
 Medicamentos:
o cuando el niño no puede tragar en forma segura los medicamentos.
o que son más efectivos cuando se administran por IV, tales como los
medicamentos para el corazón (cardíacos).
 alimentación intravenosa (IV) a largo plazo para apoyo nutritivo.
 hemodiálisis.
 transfusiones de sangre.
 niños que tienen dificultad para recibir o mantener una línea IV simple funcional.
 la necesidad de extracción repetida y frecuente de muestras de sangre.

A continuación los principales tipos de catéteres de acceso vascular:

CATETER VENOSO PERIFÉRICO

El catéter venoso periférico es uno de los procedimientos médicos más

comunes y es ampliamente utilizado dentro de la terapia intravenosa. Su principal
función es la administración segura de medicamentos, hidratación, transfusión de
sangre y suplementos nutricionales.
 La elección de la cateterización periférica permite conseguir, de forma
relativamente fácil y poco invasiva, accesos venosos para tratamientos cortos o de
media duración con bajo riesgo de complicaciones graves.

1. Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

A. Valoración rápida

El catéter venoso periférico se utiliza en:

 Terapias que no pueden ser administradas o son menos eficaces por rutas
alternativas (hidratación intravenosa, apoyo nutricional a paciente con
vómitos o dolor abdominal, etc.).
 Medicamentos que son más eficaces cuando se administran por vía
intravenosa.
 Situaciones clínicas, como paro cardíaco, donde se requiere tratamiento
mediante medicamentos intravenosos.
 Cuidado neonatal.

B. Contraindicaciones

Existe un bajo número de contraindicaciones para la colocación de catéteres

venosos periféricos. La mayor dificultad son los problemas con la canulación en un
sitio específico.

La única contraindicación absoluta es cuando la terapia adecuada puede ser

proporcionada por una ruta menos invasiva (por ejemplo, por vía oral).

2. Manejo

A. Monitorización

Después que la vía intravenosa se ha colocado con éxito, los médicos deben
reevaluar periódicamente el catéter para verificar la colocación y una permeabilidad
adecuada. También se debe examinar el sitio con cuidado si hay algún
enrojecimiento, edema, dolor, sensibilidad, o problemas de la infusión. También se
puede utilizar el ultrasonido para verificar la posición del catéter.

La extravasación de líquido, por lo general se manifiesta como hinchazón y

dolor en el lugar, además de tasas de infusión lenta. Si los líquidos por vía intravenosa
ya no fluyen a través de la gravedad y el catéter no se puede lavar fácilmente, es
probable que un coágulo se haya formado dentro del catéter. Es importante destacar
que no se debe enjuagar el catéter con fuerza, pues esto puede desprender un coágulo
en la circulación, provocando diversas complicaciones.

B. Selección del catéter

Por vía intravenosa (VI), los catéteres más utilizados hoy en día son tubos de
plástico flexibles con un obturador de aguja interior. Las agujas de acero, tales como
agujas de mariposa, pueden ser apropiadas para extracciones de sangre, pero no debe
ser utilizado para la terapia por VI prolongada debido al riesgo de lesión de la vena
y la extravasación de fluidos o medicamentos.

C. Sitio de selección

Se pueden utilizar muchos sitios para el acceso intravenoso periférico y estos

varían según la facilidad de canulación y los riesgos potenciales. La selección del
sitio se realiza en función de las circunstancias clínicas, la duración prevista del
tratamiento y la condición de las extremidades. En general, los sitios de las
extremidades distales deben utilizarse primero, ya que los sitios más proximales son
una opción posterior (solo en casos necesarios).

La colocación de una vía intravenosa en una vena distal a un sitio que fue
pinchada anteriormente puede conducir a la extravasación de líquidos y formación
de hematomas. Por otra parte, las venas más grandes son generalmente más fáciles
para realizar el procedimiento, por lo cual se prefieren el uso de estas en relación a
las venas más pequeñas en la misma región.

Las venas de la extremidad superior son las preferidas debido al aumento del
riesgo de trombosis y tromboflebitis con la canalización venosa de las extremidades
inferiores. Además, siempre que sea posible, se debe evitar el uso de la extremidad
superior dominante.

Las venas del dorso de la mano son a menudo los sitios más accesibles para
el catéter periférico. Esto, dado que las venas metacarpianas dorsales son
generalmente visibles y palpables, lo cual las hacen buenos sitios para la colocación
del catéter. Estas venas se funden en la red venosa dorsal (o arco) y lue go forman la
vena cefálica, que corre a lo largo del antebrazo distal lateral. La vena cefálica suele
ser visible y palpable, y por lo tanto también resulta ser un buen sitio para la
canalización. El antebrazo también contiene varias venas que puede ser canuladas,
incluyendo las venas medianas antebraquiales.

La fosa antecubital, aunque no es una elección primaria para el acceso

periférico, contiene varias venas accesibles, incluyendo la cefálica, mediana y
basílica. Estas venas son generalmente grandes y fácilmente de ser canuladas, además
de proporcionar una opción útil cuando se quiere acceder emergente. Para las venas
proximales, se introducen cánulas de forma más segura usando ultrasonido, ya que si
la colocación del catéter se intenta sin esta herramienta, existe un mayor riesgo de
punción arterial y lesión del nervio.

Además del brazo, las venas de las piernas y el cuello se pueden utilizar para
obtener un acceso periférico. La vena yugular externa, la cual drena en la subclavia,
es una vena grande en el cuello que se puede canular con facilidad, incluso en
pacientes con agotamiento severo del volumen o falta de acceso en las extremidades.
La colocación de la cama del paciente es boca abajo (es decir, Trendelenburg), y al
insertar el catéter, se deben evitar las válvulas en la vena yugular externa, ya que
pueden deteriorar la función.

Las venas de la pierna, incluyendo la vena safena mayor en el nivel del

maléolo medial y las venas metatarsianas dorsales en el dorso del pie, a menudo son
accesibles. Sin embargo, se deben utilizar los sitios de la extremidad inferior sólo si
venas en el brazo no se puede canular.

D. Técnica utilizada

El objetivo es elegir un acceso venoso que cubra las necesidades diagnósticas,

terapéuticas y de confort del paciente, teniendo en cuenta sus peculiaridades y
características.

Los pasos a seguir al momento de realizar el procedimiento son los siguientes:

1. Informar al paciente de la técnica que se le va a realizar.

2. Preparar todo el material necesario y trasladarlo al lado del paciente.
3. Lavado de manos.
4. Colocación de guantes.
5. Colocar al paciente en una posición adecuada y cómoda, preservando su
intimidad.
6. Liberar la zona de compresiones añadidas por las ropas y objetos que pueda
tener el paciente en la zona o miembro en la que se va a actuar (anillos,
relojes, pulseras, ropas apretadas, entre otras).
7. Selección de la zona y vena sobre la que se va a realizar el acceso venoso
periférico atendiendo a:

√ Edad del paciente.

√ Causa que motiva la punción.

√ Tiempo estimado de utilización.

√ Velocidad de los fluidos.

√ Características de los medicamentos y soluciones a infundir.

√ Estado general del paciente y particular de las venas.

√ Comodidad del paciente (valorar la posibilidad de dejar libre el miembro

dominante del paciente).

√ Calibre del catéter.

1. Colocar el paño o entremetida debajo de la zona a puncionar.

2. Colocar el compresor unos 10-15 cm por encima de la zona elegida.
3. Palpar la vena a puncionar y comprobar que se distiende suficientemente.
4. Retirar el compresor o smark.
E. Complicaciones

Si se realiza correctamente, la colocación del catéter periférico es un

procedimiento seguro, con bajo riesgo de complicaciones. Sin embargo, se han
descrito una serie de complicaciones potenciales, como la flebitis, extravasación de
líquidos por vía intravenosa, contusiones y la formación de hematomas. La
tromboflebitis ocurre hasta en un 15% de catéteres venosos periféricos, por lo que
este riesgo puede reducirse evitando la colocación del catéter en la extremidad
inferior, minimizando el movimiento de este, colocando uno de tamaño más pequeño
(adecuado), y retirándolo tan pronto como sea posible. También, se ha descrito que
los catéteres colocados en circunstancias de emergencia son más propensos a
complicaciones.

Otras complicaciones menos comunes incluyen la discitis séptica,

embolismo aéreo venoso, neumoencéfalo, trombosis venosa profunda, necrosis de la
piel, bacteriemia, síndrome compartimental, lesión nerviosa, lesión arterial, lesión en
el tendón y formación de aneurismas.

CATETER VENOSO CENTRAL

Los catéteres venosos centrales son sondas intravasculares que se insertan en

los grandes vasos venosos del tórax y abdomen. Estos se instalan en pacientes que
requieren la administración de fluidos, fármacos, nutrición parenteral, o para la
determinación de constantes fisiológicas. Se estima que más del 80% de los pacientes
hospitalizados requieren de un catéter intravascular, ya sea periférico o central,
durante su estancia hospitalaria. De los catéteres de acceso central, los abordajes más
utilizados son las venas subclavia, yugular o femoral.

1. Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

A. Valoración rápida

Las indicaciones comunes para el acceso venoso central son el insuficiente

acceso intravenoso, la administración de líquidos y medicamentos, monitorización
hemodinámica y la terapia extracorpórea (por ejemplo, la terapia de reemplazo renal,
plasmaféresis).
El acceso venoso central también se utiliza para facilitar la inserción de
dispositivos vasculares, incluyendo filtros de vena cava inferior, marcapasos y
desfibriladores, y para llevar a cabo intervenciones venosas.

B. Criterios de ingreso

Las principales indicaciones son:

 Acceso venoso periférico ineficiente.

 Administración de medicamentos nocivos: vasopresores, quimioterapia y
nutrición parenteral se administran típicamente por catéteres venosos
centrales, ya que pueden causar inflamación de las venas (flebitis) cuando se
administra a través de un catéter intravenoso periférico.
 Control hemodinámico: el catéter central permite la medición de la presión
venosa central, la saturación venosa de la oxihemoglobina (SvcO) y
parámetros cardíacos (vía catéter en la arteria pulmonar).
 Terapias extracorpóreas: se requiere de un acceso venoso de diámetro
grande para apoyar el alto volumen de flujo requerido en muchas terapias
extracorpóreas, como la hemodiálisis, Terapia de Reemplazo Renal Continua
(CRRT) y plasmaféresis.

También, se necesita un acceso venoso para colocar dispositivos venosos y

para las intervenciones venosas, incluyendo:

 Estimulación cardiaca transvenosa

o Colocación de un filtro en vena cava inferior
o Terapia trombolítica venosa
 o Colocación de stent venoso

2. Manejo

i. Monitorización

Todos los pacientes deben ser monitorizados durante los procedimientos de accesos
venosos centrales, incluyendo el ritmo cardíaco y la oximetría de pulso. El oxígeno
suplementario debe estar disponible inmediatamente y, para algunos pacientes, se
podría requerir la administración de oxígeno por cánula nasal.

ii. Selección del catéter

Por otra parte, existe una amplia gama de catéteres venosos centrales y di spositivos
disponibles. La selección depende principalmente de la indicación para el acceso,
pero la anatomía del paciente y otros factores relacionados con el paciente también
pueden incidir en la selección.

iii. Sitio de selección

La ubicación también juega un rol fundamental. La selección de la más adecuada

para la canulación venosa central se basa en la experiencia y la habilidad del
especialista, la anatomía del paciente (por ejemplo, la oclusión venosa, presencia de
linfedema), los riesgos asociados con la colocación (coagulopatía, enfermedad
pulmonar), y las necesidades del acceso (necesidades del paciente y duración del
uso del catéter). En general los sitios más comunes de la canulación central son (ver
tabla 1):

 Vena yugular
o Vena yugular externa
o Vena yugular interna (ramas anterior, central y posterior)
 Vena subclavia (rama supraclavicular, infraclavicular y axilar)
 Vena femoral

Acceso Ventajas Desventajas

Yugular Vaso superficial que es a menudo No es ideal para el acceso venoso
externa visible. prolongado.
 Coagulopatía no es prohibitiva. Bajos resultados en pacientes obesos.

Mínimo riesgo de neumotórax. Alta tasa de malposición.

Prominente en pacientes de edad El catéter puede ser difícil enhebrar.

avanzad.

Acceso venoso rápido.

Yugular Mínimo riesgo de neumotórax. No es ideal para el acceso prolongado.

interna
Procedimiento relacionado con Riesgo de punción de la arteria carótida.
sangrado susceptible de presión
Incómodo.
directa.
Apósitos y catéter difícil de mantener.
Baja tasa de fracaso con la
inexperiencia. Posible lesión del conducto torácico a la
izquierda.
Excelente inserción mediante
ultrasonido. Bajos resultados en pacientes
obesos/edematosos.

Problemas de acceso y mantenimiento con

potencial traqueotomía concomitante.

Vena propensa a colapsar con hipovolemia.

Dificultades de acceso en situaciones de

emergencia cuando se está estableciendo
control de las vías respiratorias.

Subclavia Más fácil de mantener los apósitos. Aumento del riesgo de neumotórax.

Más cómodo para el paciente. Disminución de la tasa de éxito con la

inexperiencia.
Mejores puntos de referencia en
pacientes obesos. Mala posición del catéter más común.

Accesible cuando el control de la vía Interferencia con las compresiones

aérea está siendo establecido. torácicas.

Femoral Rápido acceso con alta tasa de éxito. Retraso en la circulación de los
No interfiere con la RCP. medicamentos durante la RCP.
 No interfiere con la intubación. Evita la movilización del paciente.

No hay riesgo de neumotórax. Difícil mantener sitios estériles.

Posición de Trendelenburg no es Difícil para la inserción del catéter de la

necesaria durante la inserción. arteria pulmonar

Aumento del riesgo de trombosis

iliofemoral.

Tabla 1. Ventajas y desventajas del acceso venoso central

4. Técnica utilizada

La técnica de Seldinger modificada es la de mayor aceptación para la

introducción del catéter venoso central. Debido a la complejidad del procedimiento,
antes de proceder se debe explicar al paciente lo que se realizará y las complicaciones
asociadas mediante un consentimiento informado, lo cual no aplica en situaciones de
urgencia. Idealmente la inserción debe realizarse en un pabellón quirúrgico,
encontrándose el paciente monitorizado con electrocardiograma continuo, presión
arterial, oximetría de pulso y un acceso venoso periférico. El paciente debe ubicarse
en la posición deseada de acuerdo al sitio de inserción elegido, identificando muy
bien los puntos de reparo anatómicos. La técnica se describe a continuación:

1. Asepsia de la zona e instalación del campo quirúrgico.

2. Posición de Trendelenburg.
3. Identificar punto de reparo anatómico, e infiltrar con lidocaína al 1% en
zona de punción. Esto se puede realizar con visión directa por
ultrasonografía.
4. Punción de la vena con trócar y constatación de reflujo venoso.
5. Inserción de la guía con la mano dominante, mientras que la no dominante
se sujeta el trócar.
6. Retiro del trócar sin la guía, y a través de ésta se introduce un dilatador 2/3
de su extensión y luego se retira.
7. Inserción del catéter según el largo determinado para el paciente, y a medida
que se realiza esto se retira la guía.
8. Comprobar permeabilidad del catéter, fijación a piel y conexión a la
solución intravenosa.
5. Complicaciones

Para la elección de la vena se debe considerar las tasas de complicaciones,

existiendo las mecánicas, trombóticas e infecciosas:

I. Complicaciones mecánicas

Innmediatas

- Neumotórax

- Hemotórax

- Punción arterial (hematoma)

- Mala posición del catéter

Tardías

- Trombosis

- Obstrucción

II. Complicaciones infecciosas

- Bacteremia asociada a catéter

- Sepsis asociada a catéter

Por último, este procedimiento tiene asociado dos tipos de contraindicaciones:

relativas y absolutas. Las primeras se relacionan con bulas pulmonares cuando se
intenta el abordaje de la subclavia, hernias inguinales en accesos femorales,
alteraciones carotídeas en accesos yugulares, paciente inquieto y no cooperador,
cuadros diarreicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales,
traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares, punción de la
subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirróticos e hipertensión arterial severa
en accesos yugulares y subclavios; mientras que las segundas son infecciones
próximas o en el sitio de inserción, trombosis de la vena y coagulopatías.

1. Canulación periférica vs canulación central

La decisión de realizar una canulación periférica en lugar de un acceso central

depende de las circunstancias clínicas. En general, se prefieren los catéteres
periféricos en los siguientes casos:

 Se requiere un acceso intravenoso para períodos cortos.

 El acceso directo a la circulación central es innecesaria.
 Cuando se logra el objetivo terapéutico con catéteres de menor calibr e.

Además, el acceso periférico generalmente es más seguro, más fácil de

obtener y menos doloroso que el acceso central. En pacientes que toman
anticoagulantes, el acceso periférico permite la compresión directa de los sitios de
punción y menos complicaciones en comparación con los sitios utilizados para los
catéteres venosos centrales.

Por otra parte, los catéteres venosos centrales se prefieren a menudo en

pacientes que reciben medicamentos esclerosantes que pueden dañar las venas
periféricas o están siendo tratados con vasopresores, que pueden causar lesiones en
caso de extravasación. El acceso venoso central también puede ser preferible en
pacientes con depleción de volumen severa o en los que la colocación del catéter
venoso periférico tiene una baja probabilidad de éxito (es decir, en usuarios que
consumen frecuentemente drogas ilícitas).
2. Conceptos Fundamentales

 Los catéteres venosos periféricos son frecuentemente utilizados en los

procedimientos médicos y se relacionan con la administración de
medicamentos, hidratación, transfusión de sangre y suplementos
nutricionales.
 Los catéteres venosos centrales son una herramienta fundamental en el
manejo de los pacientes críticos, dado las distintas funciones que cumplen
(fines diagnósticos, terapéuticos, de administración de medicamentos,
nutrición parenteral total, hemodiálisis, monitorización cardiovascular, entre
otros).
 La selección del catéter varía de acuerdo con la condición del paciente y el
uso al que está destinado.
 El requerimiento de accesos venosos múltiples y a veces por largo
tiempo, determinan que el uso de catéteres periféricos siga siendo una
intervención de rutina en distintos casos como en el cuidado neonatal.
 En estudios prospectivos, el riesgo para una infección relacionada con el
catéter es de 2 a 855 veces más alta con catéter venoso central que con un
catéter venoso periférico. Por lo tanto, es importante tener el conocimiento
necesario sobre la anatomía del paciente y otros factores relacionados con él,
ya que estos pueden incidir en la selección y en la disminución de las
complicaciones.