SOLICITUD DE BECA

1 . D AT O S G E N E R A L E S

1.1. Información Personal

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

DNI

Sexo Masculino Femenino

Fecha Nacimiento (dd/mm/año) Edad

1.2. Información de Contacto

Dirección

Provincia

Teléfono Domicilio

Teléfono Oficina

Teléfono Celular

Correo Electrónico 1

1.3. Migración.

Tipo de residencia actual Permanente Transitoria

Si su residencia es transitoria, seleccione la causa

Trabajo Estudios Motivos Familiares No corresponde / No aplica

Formulario de Solicitud de Beca 1

 Otro ( especifique)

¿Hace cuánto años vive –sin interrupción- en Cajamarca?

Indique lugar

(Distrito / Privincia)

2. SITUACIÓN HISTÓRICA

Características generales del hogar y grupo familiar de origen desde su

nacimiento y hasta completar estudios secundarios

Lugar de nacimiento

Departamento

Provincia

Distrito

Escolaridad de la madre

Sin escolaridad Básica o Primaria incompleta

Básica o Primaria completa Media o Secundaria incompleta

Media o Secundaria completa Superior incompleta

Superior completa Técnica incompleta

Técnica completa No aplica / No corresponde

Escolaridad del padre o adulto a cargo

Sin escolaridad Básica o Primaria incompleta

Básica o Primaria completa Media o Secundaria incompleta

Media o Secundaria completa Superior incompleta

Superior completa Técnica incompleta

Técnica completa No aplica / No corresponde

Formulario de Solicitud de Beca 2

 3. SITUACIÓN ACTUAL

3.1. Características generales del hogar y grupo familiar actual

Estado Civil

Soltero/a Casado/a

Divorciado/a Separado/a Unión de hecho o Convivencia

¿Cuál es la posición que ocupa en el

domicilio en que reside?

Esposa, compañera o madre Esposo, compañero o padre

Hijo/a

Otro (especifique)

Ocupación actual

Trabajador/a con Contrato de Trabajador/a con Contrato de duración duración

indefinida temporal

Profesional Independiente

Estudiante Sin ocupación

Pensionista o Pensionado/a

Otro (especifique)

¿Es usted el principal responsable del sostenimiento económico en su hogar?

Sí No

¿Tiene hijos/as?

Sí No

Si contestó si, indique:

Número de hijos/as menores de 18 años

Número de hijos/as mayores de 18 años

Número de otros dependientes

Formulario de Solicitud de Beca 3

 3.2. Del cónyuge o pareja

Ocupación del cónyuge o pareja

Empleado/a Obrero/a Trabajador

Campesino/a Labores del hogar Empresario/a

Comerciante Policía y/o militar Pensionista o pensionado

Desempleado No aplica / No corresponde

3.3. Situación habitacional

Vivienda Propia Vivienda Alquilada

Vivienda núcleo originario Residencia estudiantil

Allegado/a a otro familiar (distinta a la del núcleo originario)

Otro (especifique)

Actualmente su vivienda posee:

Marque con una (X) todas las alternativas que correspondan

Luz Eléctrica Teléfono fijo Fosa sanitaria o Silo

Agua Potable Alcantarillado TV Cable o Satelital

Ducha Refrigerador Calefón o Terma

TV Color Lavadora de Ropa Microondas

Automóvil (auto, camioneta, jeep, van, etc.)

3.4. Ingresos

Monto mensual de Ingresos Propios en nuevos soles

0 - 300 301 - 500 501 - 700

701 - 1300 1301 - 1700 1701 - 2500

2501 - 3500 3501 - 6000 6001 - más

No aplica / No corresponde

Monto mensual Ingresos del núcleo familiar actual. Sume sus ingresos a los de las personas
que viven con usted. Marque con una (X) el rango de ingresos en el cual su núcleo familiar
actual se encuentra

Formulario de Solicitud de Beca 4

 0 - 300 301 - 500 501 - 700

701 - 1300 1301 - 1700 1701 - 2500

2501 - 3500 3501 - 6000 6001 - más

No aplica/ No corresponde

4. ANTECEDENTES EDUCACIONALES

4.1 Títulos y grados obtenidos

Título/ Grado académico que posee

Licenciatura / Bachillerato Maestría

4.2. Estudios de Pregrado

Universidad donde obtuvo su título o grado académico de origen

Provincia

Fecha de inicio (dd/mm/año)

Fecha de término (dd/mm/año)

Título o especialidad

Fecha de titulación
(dd/mm/aa)

Promedio ponderado obtenido

Señale su nivel de conocimiento de idiomas extranjeros según las Siguientes categorías:

Excelente, Bueno, Suficiente, Limitado.

Nota o
Nivel

4.3. Estudios de Postgrado

Especialización

Título o especialidad

Formulario de Solicitud de Beca 5

 Fecha de inicio (dd/mm/año)

Fecha de término (dd/mm/año)

Maestría

Título / Mención

Fecha de inicio (dd/mm/año)

Fecha de término (dd/mm/año)

5. IDENTIFICACIÓN DE MAESTRIA A LA QUE POSTULA

5.1. Área de interés:

EJE TEMÁTICO
PRIORIZADO PARA EL
ÁREAS DE MAESTRÍAS
DESARROLLO
REGIONAL
Agroforestería.
Agropecuaria Agroindustria
Producción Animal.

Educación y Desarrollo Comunitario

Planificación territorial.
Desarrollo Social
Desarrollo Rural.
Gestión de programas sociales

Planificación Urbana
Ingeniería Gerencia de Proyectos
Tecnologías energéticas renovables

Gestión ambiental
Medio ambiental
Gestión del agua

Turismo Gestión del turismo

6. CARACTERIZACIÓN DEL/LA POSTULANTE

6.2. Trayectoria social del / la postulante

(Ámbitos en los cuales expresa su participación) (Máximo 25 palabras por recuadro)

Previa Actual

Formulario de Solicitud de Beca 6

 Participación Social o
Ciudadana

Participación en
Voluntariado

Participación
Política

Otros
(Especifique)

6.3. Trayectoria académica del/la postulante

Datos Generales

Institución:
Institución:
Actividades de Docencia
Fecha inicio:
Medio
(Ayudantías,
escrito:Profesor Fecha inicio: Fecha término:
Asistente, Profesor Titular, Fecha término: Medio escrito:
Otros)
Publicaciones
Editorial: Institución:
Fecha:
Institución:
(Señale 3 publicaciones en las Editorial:
cuales haya participado en los
Investigaciones Financiamiento: Fecha:
Financiamiento:
últimos 3 años) Fecha inicio:
Fecha
(Señaleinicio:
3 en las cuales haya Fecha término:
Fecha
participado
término:
después de sus
estudios superiores)

6.4. Trayectoria profesional del / la postulante en su

área (opcional)

(Destaque 3 hechos significativos en su trayectoria profesional

desde su titulación)
(Máximo 70 palabras por cada recuadro)

Formulario de Solicitud de Beca 7

 Hecho significativo Fecha (dd/mm/aa)

6.5. Empleo actual

Ocupación
Empleador

Principales responsabilidades
(Máximo 80 palabras)

6.6. Experiencia laboral

(Señale hasta 3 empleos anteriores que sean relevantes para esta postulación, comenzando
por el más reciente)

Cargo
Desempeñado
Funciones desempeñadas en el empleo 1 (Máximo
50 palabras)

Formulario de Solicitud de Beca 8

 Funciones desempeñadas en el empleo 2 (Máximo 50 palabras)

Funciones desempeñadas en el empleo 3 (Máximo 50 palabras)

Cargo
Desempeñado
6.7.3. ¿Qué aprendizajes, habilidades o experiencias que destaca en su desarrollo académico
o profesional?
(Máximo 80 palabras)

Formulario de Solicitud de Beca 9

 7 . O B J E T I V O S P R O F E S I O N A L E S E I M PA C T O S O C I A L

7.1. Describa sus provectos académicos

Considere para su respuesta las siguientes preguntas:

¿Cuál es su principal motivación para retomar o continuar su formación académica?

Formulario de Solicitud de Beca 1

0
 ¿Tiene identificado algún tema concreto de investigación que piense desarrollar durante su
Programa de Maestría (detállelo)?
(Máximo 80 palabras)

Formulario de Solicitud de Beca 1

1
 7.2. Describa brevemente sus objetivos profesionales

Y cómo ellos se relacionan con temas o problemas que usted considere relevantes para su
país o región, o para un grupo social o comunidad en particular (Máximo 80 palabras)

Formulario de Solicitud de Beca 1

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 7.3. Explique cómo culminar los estudios de maestría, le permitirán contribuir al
desarrollo de Cajamarca

Y cómo le permitiría avanzar en sus objetivos académicos, profesionales y sociales

(Máximo 120 palabras)

Formulario de Solicitud de Beca 1

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 FIABILIDAD DE LA INFORMACIÓN
Acepto que toda la información que presento en esta postulación, solicitada por PROBECA, es
fidedigna, precisa y completa; y autorizo su verificación.

Formulario de Solicitud de Beca 1

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