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98.ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA. C.

del Pozo

Definición AE: fármaco o dispositivo empleado con el fin de prevenir embarazos después de un coito sin protección.
Riesgo global de embarazo en un único coito desprotegido de 2-4%.
Régimen Nombre y dosis Especialidades farmacéuticas Pauta ↓ Riesgo Tasa
en España embarazo fallos
Más usado hasta 1998 Yuzpe 0,2 mg EE + 1 mg LNG (dosis total). Ovoplex® 50/250 µg. 4 comprimidos 75% 2-3%
Comprimidos EE 0,05mg / LNG 0,250 mg. Neogynona® 50/250 µg. (2/12 horas).
en la actualidad Levonorgestrel (LNG) 1.500 mcg Norlevo®, PostinoR®, vikela® Toma única. 85% 1%
(dosis total). 1.500 µg.
en estudio Mifepristona (RU486) 5-10-25-50-600 mg. Mifegine® 200 mg. 3 comprimidos (*) 85% 0,9%
(Cochrane Database
Syst Rev 2008 Apr 16; Mifepristona a dosis medias (25-50 mg) toma única en las primeras 72 h es superior al resto de regímenes.

98. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA


(2): CD001324) Dependiendo del momento del ciclo y dosis actúa retrasando el desarrollo folicular, la ovulación o impi-
diendo la implantación.
(*)Uso hospitalario aprobado para interrupción de embarazo en los primeros 49 días de gestación asociado a
prostaglandinas.
No aprobado aún como método de AE en España. Amplio uso en China.
DIU Cobre AE hasta el 5º día de la postovulación. Se puede mantener como método de anticoncepción 98% 0,1%
Uso en medio hospitalario. permanente (3-10 años).
Mecanismo de acción antiimplantatorio. No aconsejado en jóvenes o nulíparas. Evitar en sospecha
de EIP o embarazo.
Evitar en mujeres con conductas sexuales de riesgo por ETS.

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98.ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA (continuación). C. del Pozo

C. DEL POZO
Consideraciones sobre la AE Efectos secundarios
Mayor eficacia en las primeras 72 horas tras el coito sin protección. LNG: náuseas 23,1% y vómitos 5,6%, mastodinia, cefaleas,
La siguiente regla tras AE debe aparecer en el momento esperado. mareos, astenia, etc.
Si vómitos en las primeras 3 horas siguientes a la toma debe tomarse otro comprimido. Yuzpe: efectos secundarios similares a LNG, tasas más altas. Náuseas
Tras AE se recomienda el uso de un método de barrera hasta el siguiente ciclo menstrual. 50%, vómitos 20%.
Mifepristona: retraso de la menstruación 2-3días.
DIU: metrorragia, hipermenorrea generalmente transitorias.
Contraindicaciones Consideraciones sobre la pauta LNG
Absolutas, no existen. De elección actualmente por eficacia y tasa de efectos secundarios.
Relativas, migraña con aura,TEP, embarazo (por ser ineficaz, no por teratogenia). El uso LNG 1.500 mcg no contraindica la continuación de la anti-
concepción hormonal regular.
No efecto teratogénico si ya existe embarazo en curso.
De elección en víctimas de agresión sexual.
Fármacos inductores enzimáticos pueden potencialmente afectar a la eficacia de la AE:
Anticonvulsivantes: fenitoína, fenobarbial, carbamacepina, oxcarbamacepina.Tuberculostáticos: rifampicina y rifabutina. Antibióticos: penicilinas y tetraciclinas, eri-
tromicina, cotrimoxazol.Antimicóticos: itraconazol, ketoconazol, fluconazol.Antirretrovirales: amprenavir, nelfinavir, lopinavir, ritonavir, efavirenz, nevirapine, etc.
Otros: lansoprazol, tacrólimus, bosentan.
Para la pauta de LNG se aconseja tomar 3 comp. de 0,75 mg (dosis única total de 2,25 mg).
Seguimiento Asistencia médica si existe un retraso de más de 7 días de la fecha de la menstruación.
Cuando se prescribe la AE puede ser el momento de informar sobre el uso de métodos anticonceptivos eficaces, ETS y aconsejar
prácticas sexuales más seguras.
99. EMBARAZO ECTÓPICO. M. López

Localización Tubárico 95%, otras localizaciones (abdominal 1,3%, cervical 0,1%, Roptura a las pocas semanas si se localiza en el istmo y entre las semanas
ovárico 0,5%, intramural 0,6%, cuerno uterino 2,5%) 9-16 a nivel intersticial.
Factores de Enfermedad pélvica inflamatoria, cirugía tubárica o pélvica previa, El 50% de los EE tienen antecedentes de EPI. Recurre en el 15-20% de los
riesgo endometriosis, anomalías uterotubáricas, dietilestilbestrol, tabaquis- casos. El DIU no incrementa el riesgo de EE (Lancet 1998;351:1115)
mo, adherencias peritubáricas (apendicitis), embarazo ectópico
previo (N Engl J Med 2000, 343:1325).
Clínica Dolor abdominal: súbito, intenso, hipogastrio y/o fosas ilíacas, Rotura o distensión de la trompa a partir de semana 5ª (80%)
peritonismo. La metrorragia puede confundirse con la menstruación
Sangrado vaginal: suele preceder al dolor y ser escaso.
Amenorrea: 70% de los casos.
Exploración Exploración abdominal: masa anexial en 2/3 partes de los EE. Rotura tubárica: hipotensión, taquicardia, signos de irritación peritoneal
Tacto vaginal: sangrado en cavidad vaginal. Cérvix de coloración (90%), fiebre (<2%).
azulada (como en embarazo normal) y doloroso a la movilización
Diagnóstico Test de gestación en orina (cualitativo): sensibilidad 99%, especifi- Falsos negativos: orina diluida, gestación muy precoz.
El 40-50% no cidad 99%. Positivo cuando la concentración de B-hCG > 25 mUI/L Incremento inferior al 50% de la B-hCG sérica en 48 horas índica gestación

99. EMBARAZO ECTÓPICO


son diagnosti- B-hCG sérica (cuantitativo): sensibilidad 100%. Detecta niveles no viable (S: 75%, E: 93%).
cados en la 1ª > 5 mUI/l. Determinación: cuando el test cualitativo es negativo Puede detectar saco gestacional sobre la semana 4,5.
visita. pensar y persiste sospecha y como seguimiento si no se identifica saco Falsos negativos: gran panículo adiposo, estructuras todavía no detectables
en ello en gestacional en eco. (1 semana más tarde que con eco vaginal).
mujer joven Eco vaginal: sospecha de EE cuando no detecta saco gestacional
con dolor intrauterino con B-hCG >1.500 mUI. S 69-99%; E 84-99,6%.
abdominal Eco abdominal: sospecha cuando no detecta saco gestacional
y solicitar intrauterino y niveles B-hCG >6.500 mUI/l.
TIG

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99. EMBARAZO ECTÓPICO (continuación). M. López

M. LÓPEZ
Tratamiento Metotrexate: dosis única 50 mg m2 im superficie corporal (efecti- Efectos secundarios: náuseas, vómitos, diarrea, aplasia medular, hepatotoxi-
del EE en vidad 71%). Un 20% necesitan otro ciclo (efectividad 84-94%) cidad, fotosensibilidad, dolor abdominal (33-59%) en el 3-7º día.
evolución cuando la B-hCG desciende <15% en la 1ªsemana. Indicacio- La administración local de metotrexato con ecografía o por laparoscopia
nes: estabilidad hemodinámica, EE < 3,5 cm, ausencia de latido ha mostrado menor efectividad que vía sistémica (The Cochrane Library,
fetal, B-hCG <5.000 UI/l. Contraindicaciones: insuficiencia hepática, Issue 1,2001).
renal, leucopenia <2.000 y/o trombopenia (N Engl J Med 2000;
343:1325).
Salpingostomía laparoscópica: Indicaciones: en estabilidad hemodi-
námica; EE < 5 cm; no rotura de la trompa.
Rotura Laparotomía y salpinguectomía: hemorragia no controlada, daño tubárico extenso, EE recurrente en la misma trompa.
tubárica
Sospecha embarazo ectópico

Positivo Test gestación (TIG) Negativo

Inestable (rotura) Estable Diagnóstico diferencial

Confirmar B-HCG PLS Persiste sospecha

Tratamiento quirúrgico >1.500 mUI/l <1.500 mUI/l

ECO Seriar B-HCG PLS

Embarazo intrauterino Masa anexial No saco Doble 48 horas


Actitud expectante
Sí No (embarazo no viable 66%) Figura 1. Algoritmo de manejo
100. FÁRMACOS EN LA GESTACIÓN Y LACTANCIA. J. Millán

FÁRMACOS EN LA GESTACIÓN
A ser posible, evitar fármacos especialmente las primeras 8 semanas, y en general durante el primer trimestre. La radiografía de tórax y TAC craneal sin con-
traste durante el embarazo expone al feto a mínima radiación, con protección abdominal (N Engl J Med 2007;357:489-94).
Patología Elección Alternativas Comentarios
Acné Tópico: eritromicina, clindamicina, peróxido Tópico: tretinoína. Contraindicado: isotretinoína.
de benzoilo. Sistémico: eritromicina.
Anemia Sulfato ferroso, acido fólico.
Asma Broncodilatadores: terbutalina, salbutamol, Prednisona vo, metilprednisolona iv. Evitar nedocromilo en primer trimestre.
corticoides, cromoglicato sódico, beta2-agonistas.
Cefalea tensional Paracetamol. AAS y AINES, benzodiacepinas. Evitar: AAS y los AINES en el 3er trimestre.

100. FÁRMACOS EN LA GESTACIÓN Y LACTANCIA


Dolor y fiebre Paracetamol, AAS. Ibuprofeno (alternativa a paracetamol Evitar: AAS y los AINES en el 3er trimestre.
en 1er y 2º trimestre).
Eclampsia (convulsiones) Profilaxis y tratamiento: sulfato de magnesio. Ver capítulo “Problemas médicos del
embarazo”.
Migraña Paracetamol, codeína. Betabloqueantes (propanolol, Evitar: ergotamina, no teratogenicidad, pro-
atenolol) y antidepresivos tricíclicos duce vasoconstricción y contracción uterina.
(como profilaxis).
Depresión IRSS: fluoxetina (N Engl J Med 2007;356: Litio en principio contraindicado. Ecocardiografía fetal (bajo riesgo de defectos
2684-92). Antidepresivos tricíclicos con precau- cardiovasculares en 1er trimestre).
ción 1er trimestre (maprotilina)1.
Diabetes Insulina humana. Insulina bovina o porcina. Evitar antidiabéticos orales.
Estreñimiento1 Glicerina, sorbitol, lactulosa, fibra dietética, Fenolftaleína, bisacodilo, hidróxido de
metilcelulosa. magnesio.
Hipertensión Labetalol, metildopa, antagonistas del calcio Betabloqueantes (propranolol, Evitar: IECA: riesgo de insuficiencia renal neo-
(verapamilo). atenolol), prazosín, hidralacina natal grave. Evitar si es posible tratamiento en
Crisis hipertensiva y preeclampsia: hidralacina. primer trimestre.

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100. FÁRMACOS EN LA GESTACIÓN Y LACTANCIA (continuación). J. Millán

M. LÓPEZ
Hipertiroidismo1 Propiltiouracilo, betabloqueantes. Metimazol, carbimazol. Evitar yodo radiactivo.
Hipotiroidismo L-tiroxina.
Infecciones1 Amoxicilina, cefuroxima, ceftriaxona, penicilina, Fosfomicina, nitrofurantoína, amika- Evitar: metronidazol (en el 1er trimestre).
eritromicina, permetrina 5%, nitrofurantoína cina, gentamicina, aztreonam, vanco- Quinolonas, tetraciclinas y quinina.
isoniacida, rifampicina, etambutol. micina, clindamicina. Miconazol, clo-
Aciclovir, cloroquina. Anfotericina B, nistatina. trimazol.
Insomnio1 Zolpidem.
Náuseas, vómitos y Doxilamina y piridoxina (en combinación). Clorpromazina, metoclopramida,
mareo difenhidramina.
Prurito Tópico: cremas hidratantes, de óxido de zinc, Tópico: anestésicos locales.
corticoides.
Sistémico: dexclorfeniramina, hidroxicina,
difenhidramina, glucocorticoides, astemizol
Rinitis alérgica Tópico: corticoides, cromoglicato, oximeta- Sistémico: difenhidramina, dimen-
zolina, fenilefrina, nafazolina. hidrinato, astemizol.
Taquicardia Adenosina, atenolol, propanolol, verapamilo.
supraventricular
Tos Difenhidramina, codeína, dextrometorfano.
Tromboflebitis,TVP Heparina, antifibrinolíticos. 2-3er trimestre: dicumarinicos (pasar
a HBPM en parto).
Úlcus peptico1 Sucralfato Ranitidina, famotidina.
(N Engl J Med 1998; 328:1128, N Engl J Med 2003;349:2556-59) 1 (http://www.guiaterapeutica.net/3edicion+/a11.php)

FÁRMACOS DE ELECCIÓN EN LA LACTANCIA


El objetivo es disminuir la exposición del lactante (evitar fármacos de acción prolongada, dar la dosis durante la tetada o inmediatamente después).
100. FÁRMACOS EN LA GESTACIÓN Y LACTANCIA (continuación). J. Millán

Analgesia Paracetamol, AINES, codeína, morfina, meperidina.


Anticoagulantes Icumarol, warfarina, heparina, HBPM.
Antihistamínicos Astemizol, clorfeniramina, difenhidramina, ebastina, cetirizina.
Asma Tratamiento tópico convencional, evitar antileucotrienos.
Cardiovascular Digoxina, diltiazem, isopiramida, hidralacina, labetalol, lidocaína, captopril, enalapril.
Diuréticos Acetazolamida, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona.
Epilepsia Valproico, carbamacepina, fenitoína.
Hormonas Corticoides, antitiroideos, levotiroxina, insulina y anticonceptivos hormonales.

100. FÁRMACOS EN LA GESTACIÓN Y LACTANCIA


Infecciones Penicilinas, cefalosporinas, clindamicina, Evitar cloranfenicol (anemia aplásica); tetraciclinas (alteración de la coloración de
Eritromicina, tetraciclinas tópicas, aztreonam, los dientes); quinolonas.
antifúngicos (nistatina, clotrimazol), aminoglu-
cósidos (gentamicina, estreptomicina).
Macrólidos.
Migraña Sumatriptán. Ergotamina: puede inhibir la secreción de prolactina durante la lactancia.
Prurito, urticaria Loratadina. Se pueden usar otros anti H1 pero no están establecidas sus concentraciones.
Tromboflebitis y TVP Warfarina, acenocumarol, heparina sódica Niveles indetectables en el lactante. No se afectan los tiempos de hemorragia.
y HBP.
Vómitos Metoclopramida. Aumenta secreción láctea.
(N Engl J Med 1998; 328:1128, N Engl J Med 2003;349:2556-59).

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101. HEMORRAGIA VAGINAL. R. Balanzá

R. BALANZÁ
Clínica Adolescencia y perimenopausia: Edad fértil: Postmenopausia:
Hemorragia uterina Alteraciones del ciclo menstrual por exceso: Mujeres con ciclos ovulatorios con: Cualquier sangrado vaginal tras 12 meses
disfuncional o anómala sangrado vaginal cíclico o no. -Hemorragias intermenstruales por dis- de amenorrea con independencia de la
Causa más frecuente, fallo ovulatorio: minución de estrógenos en la ovulación. intensidad, frecuencia o duración.
-Anovulación (la falta de cuerpo lúteo provoca -Polimenorreas por fases proliferativa o
sólo acción estrogénica sobre el endometrio, secretora acortadas por alteraciones de
que prolifera sin control). la ovulación.
-Insuficiencia de cuerpo lúteo o fase lútea
corta (progesterona insuficiente en 2ª fase
del ciclo: ciclos acortados).
Diagnóstico Anamnesis detallada: excluir otras patologías, ingesta de fármacos, estrés emocional o físico, cambios bruscos de peso.
Historia menstrual: FM, FUR, Menarquia, otros síntomas asociados al sangrado (dolor, distermia, alteraciones flujo, etc.).
Exploración general: descartas signos de otras patologías (endocrinopatas, virilización, anemia, anorexia, obesidad, etc.).
Exploración ginecológica: descartar lesiones traumáticas, infecciones, eritroplasia, masas genitales, gestación, etc.).
Pruebas complementarias (valorar según casos y edad de la paciente):
-Hemograma y hemostasia (valorar repercusión hemodinámica y descartar coagulopatías).
-Función hepática y renal (ante sospecha de nefro o hepatopatía).
-Estudio hormonal (cuando se descarta yatrogenia y causa orgánica y persiste la alteración menstrual).
-Sedimento urinario/sangre oculta en heces (si no se objetivan restos hemáticos en vagina).
-TIG/B-HCG (en adolescentes, edad fértil y premenopausia).
-Ecografía abdominal y transvaginal.
- Biopsia de endometrio (imprescindible en postmenopausia).
-Histeroscopia diagnóstica.
-Legrado fraccionado (para toma endometrial y endocervical).
101. HEMORRAGIA VAGINAL (continuación). R. Balanzá

Tratamiento Médico (cuando se descarta causa orgánica): Quirúrgico (depende del hallazgo):
-Preparados con estrógenos y progestágenos (útiles en perimenopausia -Legrado o aspirado hemostático de cavidad endometrial.
con síntomas climatéricos y en metropatía juvenil) (Tablas 1 y 2) -Técnica quirúrgica en función de hallazgos si existe causa
-Gestágenos (no útiles en hemorragia aguda; sólo para ttos. a largo plazo). orgánica.
Favorecen la atrofia endometrial (Tabla 3).
-Antiprostaglandínicos (disminuyen la cantidad de sangrado en un 30%)
(Tabla 4).
-Antifibrinolíticos (disminuyen la intensidad del sangrado en un 50%)
(Tabla 5).
-Análogos de la GnRh (sólo en pacientes con patología de base que
contraindica el uso de otros fármacos; no usar a largo plazo por sus
efectos secundarios) (Tabla 6).
-DIU liberador de levonorgestrel (atrofia el endometrio, con reducción
del sangrado mayor al 90%). Mirena®.
Tabla 1. Principio activo Nombre comercial Pauta
Anticonceptivos de
dosis baja o media Etinilestradiol 20 µg Suavuret® 1 comp/24 h, 21 días, descanso de 7 días.
Desogestrel 150 µg

101. HEMORRAGIA VAGINAL


Etinilestradiol 20 µg Harmonet® 1 comp/24 h, 21 días, descanso de 7 días.
Gestodeno 75 µg Meliane®
Etinilestradiol 30 µg Gynovin® 1 comp/24 h, 21 días, descanso de 7 días.
Gestodeno 75 µg Minulet®
Etinilestradiol 30 µg Microdiol® 1 comp/24 h, 21 días, descanso de 7 días.
Desogestrel 150 µg
Etinilestradiol 20 µg Loette® 1 comp/24 h, 21 días, descanso de 7 días.
Levonorgestrel 100 µg Loette diario® 1 comp/24 h, 28 días, sin descanso.

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101. HEMORRAGIA VAGINAL (continuación). R. Balanzá

Etinilestradiol 30 µg

R. BALANZÁ
Microgynon® 1 comp/24 h, 21 días, descanso de 7 días.
Levonorgestrel 150 µg Ovoplex®
Etinilestradiol 15 µg Melodene® 1 comp/24 h, 28 días, sin descanso.
Gestodeno 60 µg Minesse®
Etinilestradiol 0,02 mg Yasmin® 1 comp/24 h, 21 días, descanso de 7 días.
Drospirenona 3 mg Yasminelle® 1 comp/24 h, 28 días, sin descanso.
Tabla 2. Principio activo Nombre comercial Pauta
Combinados de
estrógenos y Valerato de estradiol 2 mg (11 comp) Progyluton® 1 comp/24 h, 21 días, descanso de 7 días.
progestágenos NO Valerato de estradiol 2 mg + norgestrel 0,5 mg (10 comp)
anticonceptivos Valerato de estradiol 2 mg (11 comp) Perifem® 1 comp/24 h, 21 días, descanso de 7 días.
Valerato de estradiol 2 mg + medroxiprogesterona 10 mg
(10 comp)
Valerato de estradiol 2 mg (11 comp) Climen® 1 comp/24 h, 21 días, descanso de 7 días.
Valerato de estradiol 2 mg + ciproterona acetato 1 mg Clisin®
(10 comp)
Valerato de estradiol 2 mg (16 comp) Auroclim® 1 comp/24 h, 28 días, sin descanso.
Valerato de estradiol 2 mg + levonorgestrel 75 µg (12 comp) Nuvelle®
Tabla 3. Principio activo Nombre comercial Pauta
Gestágenos Medroxiprogesterona Progevera® 10-20 mg/24 h, vo, del día 16 al 25 de ciclo.
Progesterona natural micronizada Progeffick® 200-300 mg/24 h, vo o vaginal, del día 16 al 25
Utrogestan® de ciclo.
Noretisterona Primolut Nor® 10-20 mg/24 h, vo, del día 16 al 25 de ciclo.
Linestrenol Orgametril® 5-10 mg/24 h, vo, del día 16 al 25 de ciclo.
101. HEMORRAGIA VAGINAL (continuación). R. Balanzá

Medrogestona Colpro® 5-10 mg/24 h, vo, 5, del día 16 al 25 de ciclo.


Dehidrogesterona Duphaston® 10-20 mg/24 h, vo, del día 16 al 25 de ciclo.
Tabla 4. Principio activo Nombre comercial Pauta
Antiprostaglandínicos
Ácido mefenámico Coslan® 500 mg/8 h, vo, hasta dejar de sangrar.
Naproxeno Antalgin® 250-500 mg/6-8 h, vo, hasta dejar de sangrar.
Naprosyn®
Piroxicam Feldene® 20 mg/12 h, vo, hasta dejar de sangrar.
Improntal®
Tabla 5. Principio activo Nombre comercial Pauta
Antifibrinolíticos
Ácido aminocaproico Caprofides Solución: 15 ml/6 h, hasta dejar de sangrar, una
hemostático® cucharada sopera).
Capromin Fides® Ampollas: 4-6 amp/24 h, vo o iv.
Ácido traxenámico Amchafibrin 500 mg Comprimidos: 500-1.500 mg/2-3 veces al día,
hasta dejar de sangrar.

101. HEMORRAGIA VAGINAL


Ampollas: 500-1.000 mg/2-3 veces al día, vo,
im o iv.
Tabla 6. Principio activo Nombre comercial Pauta
Análogos de la GnRh
Goserelina 3,6 mg Zoladex® 1 inyección sc/mes, 6 meses.
Leuprolerina 3,75 mg Ginecrin depot® 1 inyección im/mes, 6 meses.
Nafarelina 200 µg Synarel® 1pulverización intranasal/12 h, 6 meses
(alternar la fosa nasal).
Triptorelina 3,75 mg Decapeptyl® 1 inyección/mes, im, 6 meses.

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102. PROBLEMAS MÉDICOS EN EL EMBARAZO. R. Balanzá

R. BALANZÁ
Hipertensión crónica HTA crónica: Diagnóstico Tratamiento
y gestación Concepto: HTA previa al embarazo o que Criterio:TA > 140/90 mmHg (2 tomas) Fondo:
se detecta antes de semana 20 o si se detecta 1º Intentar clasificarla, para ello: -Alfametildopa (Aldomet®) 250 mg/8 h.
tras la semana 20 pero persiste más de 12 - Hemograma. -Hidralazina (Hydrapres®) 10-20 mg/8 h.
semanas en el postparto. - Coagulación. -Labetalol (Trandate®) 100-200 mg/8 h.
Incidencia: 1-5% de gestantes. - Proteinuria de 24 h. -Nifedipino (Adalat®) 10 mg/6 h.
Complicaciones obstétricas: preeclampsia - Función renal. Crisis hipertensiva:
(10-15%), parto pretérmino y desprendimien- - Función hepática. -Labetalol 10 mg iv/5-10 min (máx.: 300 mg/h).
de de placenta. - Fondo de ojo. -Hidralazina 5-10 mg IVen 1-2 min. Si no
Complicaciones maternas: ACV, accidentes - ECG. cede, repetir/10 min (hasta un máx. de 4
coronarios (son raras). En la preeclampsia solicitar: veces. Si responde: perfusión continua 3-10
HTA crónica con preeclampsia: - Hemoconcentración. mg/h, si no reponde. Cambiar a otro agente.
HTA ya conocida en la que surge proteinuria - Trombopenia. No utilizar:
con/sin edemas a partir de semana 20 - Proteinuria >0,3 gr/24 h, en ausencia Diuréticos (en caso necesario: furosemida
(10-15% de gestantes con HTA crónica). de infección urinaria. vo o iv en HTA dependientes del sodio),
- Hiperuricemia. IECAs y atenolol.
- Alteración función renal y hepática, en Finalizar gestación a término (37 sem); si
casos graves. aparecen complicaciones: maduración
pulmonar fetal y finalizar, si es posible,
después de semana 30-33.
Patología tiroidea y Hipotiroidismo: Tratamiento:
gestación Incidencia del hipotiroidismo clínico en gestantes: 0,5%. Levotiroxina .
(Protocolos SEGO, 2004) Diagnóstico:TSH elevada con T4 y T3 bajas; Ac antimicrosomal Las dosis recomendadas son:
y antiroglobilina (dd tiroiditis). • Dosis inicial: 150 µg/día o 2 µg/kg peso actual/día.
Hacer controles analíticos trimestrales. Si se descubre en el • Reajustes:
embarazo realizar controles mensuales hasta normalizar función – TSH elevada pero <10 mU/ml, añadir 50 µg/día.
tiroidea. – TSH 11-19 mU/ml, añadir 75 µg/día.
102. PROBLEMAS MÉDICOS EN EL EMBARAZO (continuación). R. Balanzá

Objetivo: mantener niveles de T3 y T4 en límites altos de – TSH =20 mU/ml: añadir 100 µg/día.
normalidad. En hipotiroidismo subclínico: suplementar con levotiroxina hasta la
Si buen control: no morbilidad maternofetal. normalización de THS.
Riesgos mal control: coma mixomatoso materno (raro pero alta
mortalidad), bajo peso al nacimiento, retraso psicomotor, bocio
congénito.
Hipertiroidismo: Tratamiento:
Incidencia del hipertiroidismo en gestación: 0,2%. Propiltiouracilo (de elección):100-150 mg/8 h (Propacil®).
Diagnóstico:TSH < 0,05 µU/ml con T3 y T4 aumentadas. Si taquicardia materna: propanolol 20-40 mg/8-12 h. Objetivo: man-
Hacer controles, al menos, trimestrales. tener FC entre 80-90 lat/min.
Objetivo: mantener T4 en límite alto de la normalidad. Crisis tirotóxica:
Si buen control: no morbilidad maternofetal. • Reposición de fluidos y electrólitos.

102. PROBLEMAS MÉDICOS EN EL EMBARAZO


Riesgos mal control: insuficiencia cardíaca y crisis tirotóxica • Antipiréticos: salicilatos, paracetamol, medidas físicas, compresas
maternas (alta mortalidad); en feto: CIR, craneosinóstosis, exof- húmedas frías.
talmos, insuficencia cardíaca, hepatoesplenomegalia; sobre la • Aporte de calorías. Glucosa.
gestación: prematuridad, desprendimiento de placenta, trastornos • Tratamiento etiológico de la causa desencadenante. Si es el parto,
hipertensivos del embarazo. intentar detenerlo. No dejarlo evolucionar si las indicaciones
maternas son más importantes que las fetales
• Oxigenoterapia.
• Digoxina para el fallo cardíaco congestivo.
Cardiopatías y Incidencia: 0,4-2%. Desaconsejar gestación o, si existe, Fármacos cardiovasculares relativamente
gestación Alta mortalidad (sobre todo miocardio- aconsejar interrupciónde embarazo si: seguros en la gestación y lactancia
(Protocolos SEGO, 2006) patías dilatadas y el síndrome de Marfan). -Grado funcional III y IV con repercusión (categoría C de la FDA):
Influencia de la gestación sobre la cardiopatía: severa de la función cardíaca. Adenosina, amilorida. µ-bloqueantes.
en general: la gestación empeora un grado en -HT pulmonar. Antagonistas del calcio, digoxina, flecainida,
la clasificación funcional de la NYHA. -Lesiones obstructivas izquierdas severas. HBPM, lidocaína, mexiletina, procainamida,
quinidina.

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Influencia de la cardiopatía sobre la gestación: - Sdme. de Marfan con raíz aórtica > 4 cm. Contraindicados (categoría D):
aumenta la incidencia de parto pretérmino, CIR, - Cardiopatías complejas cianógenas. IECA, antagonistas de angiotensina II,
pérdida bienestar fetal y mortalidad perinatal - Portadoras de válvulas artificiales con warfarina, amiodarona, fenitoína,
(x10) y existe riesgo de recurrencia. anticoagulación. espironolactona.
-Antecedente de miocardiopatía aso-
ciada al embarazo.
Infección urinaria y Las formas clínicas y frecuencia de presentación de ITU durante Tratamiento:
gestación el embarzo son las siguientes: Hacer urocultivo en primer trimestre a todas las gestantes.
(Protocolos SEGO, 2004) -Bacteriuria asintomática: 2-11%. Ante sospecha de cistitis y pielonefritis iniciar tratamiento
-Cistitis: 1,5%. empírico para evitar bacteriemia/sepsis y evitar riesgo de parto
-Pielonefritis aguda: 1,2%. pretérmino.
Etiología: El germen más frecuente es E. coli (85%), seguidos de Tratar la bacteriuria asintomática (está aumentado el riesgo de
Klebsiella y Proteus. pielonefritis).
Tratamiento de la 1ª Opción: 2ª Opción y/o alergia betalactámicos
bacteriuria asintomática Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8 h, vo 7 días Fosfomicina trometamol 3 g, vo (dosis única)
y de la cistitis Cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, vo 7 días Niltrofurantoina 50-100 mg / 6 h, vo 7 días
Cefixima 400 mg/24 h, vo 7 días
Tratamiento de la Amoxicilina/clavulánico(*) 1 g/8 h iv 14 días Aztreonam 1 g/8 h iv 14 días
pielonefritis Cefuroxima axetilo 750 mg/8 h iv 14 días Fosfomicina trometamol 300 mg/kg/día 14 días
extrahospitalaria Ceftriaxona (**) 1 g/24 h iv o im 14 días Gentamicina o Tobramicina 3 mg/kg/día iv o im 14 días
(*)Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 horas se pasará el mismo antibiótico a vía oral (según el resultado del antibiograma), hasta comple-
tar 14 días de tratamiento. (**)Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 horas podrá pasarse a terapia secuencial con cefixima 400 mg oral.
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Tratamiento de la Aztreonam (*) 1 g/8 h iv 14 días (**) Amikacina 15 mg/kg/día 14 días (**)
sepsis y/o pielonefritis Ceftacidina (*) 1 g/8 h iv 14 días (**) Fosfomicina trometamol (#) 200 mg/kg/día 14 días (**)
intrahospitalaria Cefepime (*) 1 g/8 h iv 14 días (**)
El aztreonam se considera un fármaco de primera elección que puede administrarse incluso en pacientes con alergia a los betalactá-
micos al no presentar reacciones cruzadas con este grupo de antibióticos. (*) Si se sospecha infección por enterocco (tinción de gram
que muestra microorganismos grampositivos), administración previa de aztreonam o cefalosporinas, añadir ampicilina 1 g/6 h o valorar
iniciar tratamiento en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4 g/8h (**). Si la sepsis es secundaria a manipulación de la vía urinaria
puede acortarse la duración del tratamiento a 10 días completando el mismo por vía oral según antibiograma.
Hepatopatías y Colestasis intrahepática: Hepatitis A:
gestación - Clínica: prurito severo en palmas y plantas que aumenta por la Riesgo de prematuridad si se produce en III trimestre.
(Protocolos SEGO, 2006) noche; lesiones por rascado; un 10% ictericia. Manejo igual que fuera del embarazo.

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- Diagnóstico: aumento ácidos biliares (> 80%), aumento de Hepatitis B:
transaminasas (20-60%), aumento Bb directa (10-20%), aumento 1-2 /1.000 embarazos. Existe transmisión vertical.
FA hasta 7-10 veces sobre valor normal. Infección aguda: manejo igual que en no gestantes.
-Riesgos: prematuridad, pérdida de bienestar fetal, hipoxia fetal Hepatitis B crónica: transmisión fetal 10-20%; si es positivo el HbeAg
intaraútero. aumenta morbimortalidad fetal.
- Tratamiento: de elección: ácido ursodesoxicólico (Ursochol®), Hepatitis C:
10-16 mg/kg/día (suplementar con vit. K). Dexametasona Transmisión vertical 4-12%, siendo mayor si carga viral elevada o
12 mg/24 h, 1 semana (añadir si no responde al anterior). Luego si se adquiere en III trimestre.
disminuir dosis en los 3 días siguientes. Infección aguda: Manejo igual que en no gestantes.
Epilepsia y gestación Prevalencia < 1%. Entre 5-30% de casos aumenta la frecuencia Tratamiento:
(Protocolos SEGO, 2008) de convulsiones con la gestación. - Carbamacepina (Tegretol®) 10-30 mg/kg/día, en crisis parciales.
- Riesgo de las convulsiones: pérdida gestacional, prematuridad, - Fenitoína 5 mg/kg/día, en crisis generalizadas.
hemorragia fetal en SNC, anoxia fetal, desprendimiento de pla- - Otros: ácido valproico, lamotrigina.
centa, amniorrexis

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- Riesgo de tto. anticonvulsivante: teratogenia (3,7% en monotera- Importante:
pia y 6% en politerapia); sobre todo el ácido valproico y trimetadina. Suplementar con ácido fólico (5 mg/día).
El tratamiento debe ser, siempre que se pueda, monoterapia y No justificado cambios de tto si están controladas las crisis.
con la dosis eficaz más baja posible. Indispensable diagnóstico prenatal (descartar teratogenia).
Diabetes pregesta- Suponen el 10% de las diabetes durante el embarazo: Tratamiento:
cional y gestación - Controles durante gestación: peso y TA/2 semanas; urocultivo y - Dieta, ejercicio e insulina (según pauta endocrino).
(Protocolos SEGO, 2007 HbA1c mensual; bioquímica completa, albuminuria y fondo de - Objetivo: Glucemia basal < 70-90 y 1 h postprandial < 140 mg/dl;
y Guía asistencial de la ojo trimestral. HbA1c: media +/- 2 DE; ausencia de cetonuria e hipoglucemia.
GEDE 2006) - Criterios de ingreso: mal control metabólico, enfermedades - Autocontroles diarios con 3 glucemias preprandiales diarias y 3
asociadas, cetosis, complicaciones obstétricas. postprandiales a días alternos. Cetonuria basal si glucemia > 200
- Riesgo para gestación: macrosomía; CIR; malformaciones con- mg/dl para descartar cetosis/cetoacidosis.
génitas; poliglobulia, ictericia, hipoglucemia e hipocalcemia neonatal. - Suplemento de ác. fólico (4 mg/día) y yodo (100-200 µg/día).
- Riesgo materno: retinopatía diabética; nefropatía e HTA; - NO antidiabéticos orales.
neuropatía.
Asma y gestación - Incidencia: 0,5-1% de embarazos (173 empeoran con la gestación) Tratamiento (igual que no gestante):
(Grupo de trabajo de la - No aumenta mortalidad materna ni fetal si está bien controlada 1. Corticoides:
SEPAR, 1998) - Complicaciones maternofetales en asma no controlado: hipere- - Inhalados: budesonia (Pulmicort®), beclometasona (Becloforte®)
mesis, HTA, CIR, prematuridad; hipoxemia fetal/neonatal; aumento 400-1.600 µg/día.
mortalidad perinatal. - Sistémicos (en crisis agudas si no responde a inhalados):
metilprednisolona (Urbason®) 1 mg/kg iv; prednisona (Dacortin®)
vo 40 mg/día, 1 semana, seguidos de dosis decrecientes durante
7-10 días.
2. Broncodilatadores:
-beta2 adrenérgicos: salbutamol (Ventolin®), terbutalina (Terbasmín®)
inhalados: 2 inhalaciones a demanda. No más de 4 veces al día.
- Anticolinérgicos inhalados: bromuro de ipatropium (Atrovent®)
80 µg/6-8 h. Sólo en casos severos o si patología obstructiva crónica.

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