CÁNCER PROSTÁTICO

Es el CA no cutáneo más común en varones.

Incidencia en Estados Unidos de 250 000 a 300 000 casos por año.
Varias organizaciones, (American Cancer Society y la American Urological Association) recomiendan la detección anual,
que consiste en la realización de tacto rectal y medición de antígeno prostático específico (PSA, prostate specific antigen)
a partir de los 50 años de edad.
El paciente con resultado anormal en el tacto rectal o con elevación de PSA, la indicación es la biopsia prostática a fin de
establecer si existe la enfermedad. La mayoría de los pacientes con CA prostático no fallecen por la enfermedad en los
siguientes 10 a 15 años, ya sea que reciban o no el Tx al momento del diagnóstico. Sin embargo, aquellos sometidos a
Tx inicial tienen mejor supervivencia específica por CA.
El CA prostático se clasifica con base en el sistema de Gleason. Se asignan calificaciones primaria y secundaria con
base en los patrones histológicos más comunes y el segundo más común. Los grados van de 1 para el tumor bien
diferenciado a 5 para los tumores menos diferenciados. Se añaden grados a la calificación de Gleason.
Para valorar la probabilidad de que el cáncer sea localizado, localmente avanzado o metastásico se toman en
consideración la calificación de Gleason, la concentración preoperatoria de PSA y el tacto rectal. El cáncer prostático con
calificaciones altas (8 a 10) o concentraciones elevadas de PSA (>20) tienen una probabilidad mucho mayor de
diseminación, a menudo en forma de micrometástasis.
Después del Tx definitivo, el incremento de PSA indica cáncer recurrente. El sitio más común de diseminación de
cáncer prostático son los ganglios linfáticos pélvicos y hueso. Para pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o alto
con base en la etapa clínica, grado en el estudio de la biopsia y concentración de PSA, la estadificación incluye
gammagrafía ósea y CT para valorar los ganglios linfáticos pélvicos.
Se cuenta con múltiples opciones terapéuticas para pacientes con enfermedad localizada, lo que incluye:

 Prostatectomía radical (accesos retropúbico, perineal o laparoscópica)

 Braquiterapia y radiación con haz externo.
Para la enfermedad de bajo riesgo puede llevarse a cabo la prostatectomía radical con conservación unilateral o bilateral
de los nervios cavernosos para limitar la disfunción eréctil posoperatoria.
Para la enfermedad de alto riesgo, puede llevarse a cabo la cirugía sin conservación de los nervios o la radioterapia de
haz externo con la adición de tratamiento de privación de andrógenos.
La morbilidad asociada con cada opción terapéutica difiere y es importante analizar los efectos secundarios con
los pacientes.
Después del Tx con radioterapia son comunes los síntomas de irritación miccional y durante la defecación; la disfunción
eréctil es un efecto secundario tardío.
La prostatectomía radical se asocia con incontinencia temprana y disfunción eréctil (dependiendo de la conservación de
nervios). La incontinencia mejora de manera significativa con el paso del tiempo; menos de 1% de los pacientes sufren
problemas graves a largo plazo con el control urinario. De la misma forma, la disfunción eréctil mejora con el paso del
tiempo.
La pacientes menores de 55 años, recupera la función eréctil, con el Tx de fármacos orales, además si se
conservaron ambos nervios cavernosos.
Los pacientes de edad avanzada o aquéllos con conservación de un nervio o ninguno tienen tasas bajas de
función eréctil.
El tratamiento expectante puede ser una estrategia útil en pacientes en quienes se espera una supervivencia inferior a
10 años, con:
o Calificaciones bajas de Gleason (≤6)
o Enfermedad en etapas tempranas (cT1c)
o Enfermedad de pequeño volumen, establecida por biopsia.
Los pacientes se vigilan estrechamente con tacto rectal, medición de las concentraciones de PSA y repetición de la biopsia
a intervalos de un año para valorar la posible progresión de la enfermedad.
Una vez que el cáncer prostático se ha diseminado ya no es curable. Los medicamentos que reducen las concentraciones
séricas de testosterona o que bloquean los receptores de andrógenos son capaces de controlar la enfermedad, a menudo
por años, pero el cáncer inevitablemente se torna resistente a este tratamiento.
Tratamiento quirúrgico y complicaciones
El acceso para la prostatectomía retropúbica utiliza una incisión infraumbilical en la línea media desde la sínfisis del
pubis hasta casi 5 cm por debajo de la cicatriz umbilical por lo cual:
o No se penetra a la cavidad peritoneal.
o Los ganglios linfáticos se extirpan entre los vasos iliacos externos y obturatrices a ambos lados, aunque esto
puede omitirse en casos donde es muy baja la probabilidad de afección.
Los nervios cavernosos pueden encontrarse inmediatamente en dirección posteroexterna con respecto a la cápsula
prostática. Pueden conservarse si es probable que el cáncer no haya penetrado la cápsula en dicho lado, lo que está en
función de parámetros preoperatorios como los resultados de la biopsia, PSA y exploración clínica.
La prostatectomía perineal incluye una incisión transversa entre el escroto y el ano. Los beneficios son:
o menor hemorragia y convalecencia más rápida,
o PERO no permite la disección de los ganglios linfáticos
o es más difícil la conservación de los nervios.
La prostatectomía robótica ha superó a la prostatectomía laparoscópica porque la curva de aprendizaje es más corta y
se aumenta la habilidad quirúrgica. Los beneficios incluyen:
o menor hemorragia y periodo de convalecencia más breve.
o restablecimiento más rápido de la continencia y tasas más bajas de disfunción eréctil.
Las complicaciones de la prostatectomía dependen del acceso. El acceso retropúbico puede ocasionar fístulas urinarias,
linfocele y en muy raras ocasiones, lesión rectal o de uréter. El acceso perineal tiene tasas más elevadas de lesión rectal.
La prostatectomía robótica utiliza un acceso transperitoneal que en ocasiones produce íleo, en particular en casos de
fístula urinaria a través de la anastomosis vesicouretral.
Todos los accesos conllevan un riesgo pequeño de incontinencia urinaria y un riesgo más sustancial de disfunción eréctil.