Patologías del hombro: Guía práctica

PATOLOGÍAS DE HOMBRO
Volumen 1
Segunda edición
Patologías de hombro
Volumen 1
Arturo Gutiérrez Meneses

Ex Jefe de Servicio de Hombro y Extremidad Torácica,
Hospital Magdalena de las Salinas, IMSS.
Ex Jefe de Enseñanza e Investigación,
Hospital Lomas Verdes, IMSS.
Ex Presidente de la AMECRA.
Óscar Antonio Martínez Molina

Médico Cirujano, Universidad Autónoma de Chiapas
Cirujano Ortopedista, Universidad Nacional Autónoma de México
Profesor Titular del Curso de Posgrado de Ortopedia y Traumatología,
Universidad Nacional Autónoma de México
Jefe de Servicio de Ortopedia y Traumatología,
Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos
Fernando Sergio Valero González

Jefe del Servicio de Reconstrucción Articular de Hombro y Codo,
Instituto Nacional de Rehabilitación, INSA, México, D. F.
Titular del Curso de Posgrado para Médicos Especialistas
en Reconstrucción Articular, UNAM/INR.
Presidente de la Sociedad Mexicana de Cirujanos de Hombro y Codo, A. C.
Ex Director Nacional del Comité de Hombro y Codo de la SMO.
Ex Director del Comité de Hombro y Codo de la SLAOT.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Segunda edición
Editorial
Alfil
Patologías de hombro
Volumen 1
Todos los derechos reservados por:
E 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 978–607–7504–83–2 Obra completa

ISBN 978–607–7504–85–6 Volumen 1
Segunda edición, 2010
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Traducción del inglés de los capítulos 10, 13, 16, 19, 24, 37 y 55
Gloria Padilla
Traducción del portugués del capítulo 40

Teresa Sanz
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentería
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Marzo de 2010
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles
con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa-
ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dr. Federico Alegre Rico Dr. Francisco Cruz López

Capítulo 26 Capítulos 5, 23, Apéndice I
Dr. Arturo Almazán Díaz Dr. Octaviano Cruz M.
Capítulos 5, 23, Apéndice I Capítulo 43
Dr. Roberto Bifano Dr. Eduardo Delgado Arzate

Capítulo 32 Capítulo 17
Dr. Melchor Iván Encalada Díaz
Dr. César H. Bravo Maytorena Capítulos 24, 30, 33, 34, 58, Apéndice II
Capítulo 5
Dr. Rolando Espinosa Morales
Dr. W. Z. Burkhead Jr. Capítulos 36, 45
Capítulo 38
Dr. Enrique Espinosa Urrutia
Dra. Myriam Capasso Capítulo 52
Capítulo 12 Dr. Mariano Fernández Fairen
Dr. Óscar Carmona Ricardes Capítulos 9, 14, 22
Capítulo 2 Dr. Matthew Fouse
Capítulo 56
Dr. Gabino Casiano Guerrero
Capítulo 47 Dr. Jorge Armando García Solís
Capítulos 4, 8
Dr. Roberto Castañeda Gaxiola
Capítulo 53 Dr. Glaydson Gomes Godinho
Capítulo 42
Dr. Nicolás Cervantes Corona
Capítulo 17 Dr. Juan Carlos Gómez Espíndola
Apéndice I
Dr. Salvador Chavarría Vázquez Dr. Miguel Guedez
Dr. Mario Alberto Ciénega Ramos Dr. Julián Guinea Valencia
Dr. José Carlos Cortés Sandoval Dr. Arturo Gutiérrez Meneses
Capítulo 11 Capítulos 1, 3, 6, 18, 27, 29, 31, 35, 37, 55, 57
V
VI Patologías de hombro (Colaboradores)
Dr. Gonzalo David Hernández Mújica Dr. Osvaldo Patiño

Dr. Heriberto Herrera Gómez Dr. Michael L. Pearl
Dr. José Daniel Herrera Sánchez Dra. Angélica H. Peña Ayala
Capítulo 51 Capítulos 36, 45
Dr. Clemente Ibarra Ponce de León Dr. Francisco Pérez
Capítulos 5, 23, Apéndice I Capítulo 5, Apéndice I
Dr. Alfredo S. Iñárritu Cervantes Dr. Juan Antonio Pérez Aguilar
Capítulos 1, 31 Capítulo 48
Dr. Mitchell J. Kline Dr. Javier Pérez Doménech
Dr. Sumant G. Krishnan Dr. Carlos J. Pineda Villaseñor
Capítulo 38 Capítulos 36, 45
Dr. Iván Larios Dra. Virginia Querales Leal
Dr. Marvin Y. Lo Dr. Salvador Octavio Ramírez Valdivia
Dr. Moisés López Ramos Dr. Lorenzo Rish Fein
Dr. Óscar Antonio Martínez Molina Dr. Mark W. Rodosky
Capítulos 3, 6, 18, 21, 27, 29, 31, 35, 37, 39, 57 Capítulo 25
Dr. Gabriel E. Mejía Terrazas Dr. Francisco Rodríguez Reséndiz
Capítulo 49 Capítulo 5, Apéndice I
Dr. Jorge Morales Villanueva Dr. Michel Ruiz Suárez
Capítulo 32 Capítulos 24, 30, 33, 34, 58, Apéndice II
Dr. Luis Felipe Moreno Hoyos Dr. Luis Sierra
Capítulo 46 Apéndice I
Dr. Michael J. Moskal Dr. Luis Sigler Morales
Dr. Daniel Moya Dr. Marco Antonio Teliz Meneses
Dr. A. Murcia Mazón Dr. Pietro M. Tonino
Dr. Wesley M. Nottage Dr. Felipe Toro Saelzer
Capítulos 13, 16, 56 Capítulo 7
Dr. Víctor Obregón Jaimes Dr. Fernando Sergio Valero González
Capítulo 48 Capítulos 24, 30, 33, 34, 58, Apéndice II
Dr. Wulfrano Olascoaga Aguirre Dra. Guadalupe Zaragoza Lemus
Contenido
Volumen 1
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Dr. Ignacio Cardona Muñoz
SECCIÓN I. GENERALIDADES
Capítulo 1. Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Alfredo S. Iñárritu Cervantes, Arturo Gutiérrez Meneses
Capítulo 2. Anatomía y fisiología del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Óscar Carmona Ricardes
Capítulo 3. Abordajes de cirugía abierta y artroscopia. Vías de abordaje en la artroscopia
de hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Arturo Gutiérrez Meneses, Óscar Antonio Martínez Molina
Capítulo 4. Imagenología en la patología del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Jorge Armando García Solís, Marco Antonio Teliz Meneses
Capítulo 5. Exploración física del hombro y del mango rotador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Francisco Cruz López, Arturo Almazán Díaz, Francisco Pérez,
Clemente Ibarra Ponce de León, César H. Bravo Maytorena,
Francisco Rodríguez Reséndiz, Iván Larios
SECCIÓN II. LESIONES DEL MANGO ROTADOR

Capítulo 6. Síndrome de pinzamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Óscar Antonio Martínez Molina, Arturo Gutiérrez Meneses
Capítulo 7. Patología del manguito rotador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Felipe Toro Saelzer
Capítulo 8. Lesiones del mango rotador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Jorge Armando García Solís
Capítulo 9. Rotura del subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Mariano Fernández Fairen, Virginia Querales Leal
Capítulo 10. Manejo de la rotura masiva del manguito rotador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Michael J. Moskal, Mitchell J. Kline
VII
VIII Patologías de hombro (Contenido)
Capítulo 11. Lesiones del tendón del bíceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

José Carlos Cortés Sandoval
Capítulo 12. Tendinopatías calcificantes del manguito rotador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Myriam Capasso, Miguel Guedez
Capítulo 13. Evaluación prequirúrgica de roturas del manguito rotador, imagenología
y evaluación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Wesley M. Nottage
Capítulo 14. Transición de la cirugía abierta a la artroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Mariano Fernández Fairen, A. Murcia Mazón
Capítulo 15. Tratamiento no quirúrgico de las lesiones del mango rotador y del bíceps . . . . . . . . . . . . 259
Wulfrano Olascoaga Aguirre
Capítulo 16. Cómo evitar y manejar complicaciones en reparaciones artroscópicas del
manguito rotador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Wesley M. Nottage
SECCIÓN III. INESTABILIDAD GLENOHUMERAL

Capítulo 17. Inestabilidad glenohumeral. Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Eduardo Delgado Arzate, Nicolás Cervantes Corona
Capítulo 18. Clasificación de la inestabilidad glenohumeral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Capítulo 19. Tratamiento del primer episodio de la luxación del hombro. Luxación aguda . . . . . . . . . 299
Arturo Gutiérrez Meneses, Óscar Martínez Molina
Capítulo 20. Estabilización artroscópica del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Michael J. Moskal, Michael L. Pearl, Mitchell J. Kline
Capítulo 21. Tratamiento a cielo abierto de la inestabilidad anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Capítulo 22. Luxación posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
Mariano Fernández Fairen
Capítulo 23. Inestabilidad multidireccional del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Arturo Almazán Díaz, Francisco Cruz López, Clemente Ibarra Ponce de León
Capítulo 24. Luxación crónica de la articulación del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Michel Ruiz Suárez, Javier Pérez Doménech, Melchor Iván Encalada Díaz,
Capítulo 25. Lesiones SLAP y pinzamiento interno en atletas lanzadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373
Marvin Y. Lo, Mark W. Rodosky
SECCIÓN IV. FRACTURAS DE LA CINTURA ESCAPULAR

Capítulo 26. Fracturas de la escápula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Mario Alberto Ciénega Ramos, Federico Alegre Rico
Capítulo 27. Fracturas de clavícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Capítulo 28. Fracturas del extremo proximal del húmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
Daniel Moya
Capítulo 29. Hemiartroplastia del hombro en las fracturas del extremo proximal del húmero . . . . . . 475
Capítulo 30. Lesiones de la articulación acromioclavicular. Tratamiento artroscópico . . . . . . . . . . . . . 489
Melchor Iván Encalada Díaz, Michel Ruiz Suárez, Fernando Sergio Valero González
Contenido IX
Capítulo 31. Luxación acromioclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493

Arturo Gutiérrez Meneses, Alfredo S. Iñárritu Cervantes, Óscar Antonio Martínez Molina
Capítulo 32. Tratamiento de la luxación esternoclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Jorge Morales Villanueva, Roberto Bifano
Volumen 2
SECCIÓN V. PROCESOS DEGENERATIVOS DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL
Capítulo 33. Tratamiento quirúrgico no protésico de la enfermedad articular degenerativa

del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
Iván Melchor Encalada Díaz, Michel Ruiz Suárez, Fernando Sergio Valero González
Capítulo 34. Artropatía por desgarro del manguito de los rotadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
Fernando Sergio Valero González, Michel Ruiz Suárez, Melchor Iván Encalada Díaz
Capítulo 35. Artrosis en el paciente joven después del tratamiento de la inestabilidad . . . . . . . . . . . . . 539
Capítulo 36. Osteoartritis del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Angélica H. Peña Ayala, Carlos J. Pineda Villaseñor, Rolando Espinosa Morales
Capítulo 37. Opciones de manejo en la osteoartrosis primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
Capítulo 38. Prótesis invertida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577
W. Z. Burkhead Jr., Sumant G. Krishnan
SECCIÓN VI. AFECCIONES DIVERSAS DEL HOMBRO
Capítulo 39. Retensado capsular por artroscopia en la inestabilidad anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601

Capítulo 40. Anatomía, biomecánica, fisiopatología y tratamiento del hombro del lanzador . . . . . . . . 611
Salvador Chavarría Vázquez
Capítulo 41. El hombro del lanzador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
Pietro M. Tonino
Capítulo 42. Capsulitis adhesiva del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
Glaydson Gomes Godinho
Capítulo 43. Lesiones del plexo braquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
Moisés López Ramos, Octaviano Cruz M.
Capítulo 44. Cervicobraquialgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643
Heriberto Herrera Gómez
Capítulo 45. Tratamiento médico de las artritis inflamatorias del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651
Rolando Espinosa Morales, Angélica H. Peña Ayala, Carlos J. Pineda Villaseñor
Capítulo 46. Lesiones tumorales y seudotumorales del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667
Luis Felipe Moreno Hoyos, Salvador Octavio Ramírez Valdivia
Capítulo 47. Infecciones de la articulación del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
Gabino Casiano Guerrero, Gonzalo David Hernández Mújica
Capítulo 48. Evolución del paciente con dolor en la extremidad superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733
Julián Guinea Valencia, Juan Antonio Pérez Aguilar, Víctor Obregón Jaimes
Capítulo 49. Anestesia y analgesia para cirugía de hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745
Gabriel E. Mejía Terrazas, Guadalupe Zaragoza Lemus
X Patologías de hombro (Contenido)
Capítulo 50. Rehabilitación posoperatoria del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759

Capítulo 51. Artritis séptica del hombro en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
José Daniel Herrera Sánchez
Capítulo 52. Lesiones traumáticas del hombro en el individuo en desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791
Enrique Espinosa Urrutia
Capítulo 53. Lesiones vasculares del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 807
Lorenzo Rish Fein, Roberto Castañeda Gaxiola, Luis Sigler Morales
Capítulo 54. Escalas funcionales aplicables a la articulación del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 829
Osvaldo Patiño
SECCIÓN VII. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO
Capítulo 55. Complicaciones en la reparación abierta y artroscópica del mango rotador . . . . . . . . . . . 845
Arturo Gutiérrez Meneses
Capítulo 56. Reparación artroscópica completa del manguito rotador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 873
Matthew Fouse, Wesley M. Nottage
Capítulo 57. Complicaciones de las fracturas del extremo proximal del húmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883
Capítulo 58. Complicaciones de la artroplastia de hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897
Fernando Sergio Valero González, Michel Ruiz Suárez, Melchor Iván Encalada Díaz
SECCIÓN VIII. APÉNDICES
Apéndice I. Nudos artroscópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911

Francisco Cruz López, Arturo Almazán Díaz, Francisco Pérez,
Clemente Ibarra Ponce de León, Luis Sierra, Juan Carlos Gómez Espíndola,
Francisco Rodríguez Reséndiz
Apéndice II. Preparación del paciente para cirugía de hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921
Michel Ruiz Suárez, Melchor Iván Encalada Díaz, Fernando Sergio Valero González
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927
Prólogo
Dr. Ignacio Cardona Muñoz
Presidente del Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología
Ante todo felicito al autor, Dr. Arturo Gutiérrez Mene- tando las aplicaciones clínicas de las ciencias básicas y
ses, por su empeño y dedicación para realizar esta exce- las situaciones más frecuentes en la práctica clínica, pro-
lente obra, y le agradezco haberme concedido el honor porcionando propuestas terapéuticas basadas en resulta-
de prologarla. De hecho, considero que este trabajo no dos y la experiencia acumulada por el autor y sus colabo-
necesita presentación, se presenta per se, por su calidad radores durante muchos años de dedicación al estudio y
y por el reconocimiento que tienen en este campo tanto el tratamiento de las patologías de esta compleja articu-
el autor como cada uno de sus colaboradores. La temáti- lación.
ca del hombro ha ganado el interés de la comunidad orto- El material es presentado de manera sencilla, com-
pédica, por lo que de seguro este libro será considerado prensible, bien organizado, adecuadamente secuenciado
como referencia en el estudio y tratamiento de las patolo- y apoyado por excelentes ilustraciones y referencias bi-
gías de este segmento articular. El valor de esta obra radi- bliográficas actualizadas y bien documentadas. Simple-
ca en el abordaje temático de manera práctica, presen- mente es un libro que se debe tener.
XI
XII Patologías de hombro (Contenido)
Sección I
Generalidades
Sección I. Generalidades
Capítulo 1
Historia
Alfredo S. Iñárritu Cervantes, Arturo Gutiérrez Meneses
Las poblaciones siempre han estado amenazadas por biosocial, psicosocial y social. A través de la paleopato-
dolor, enfermedades, trauma y muerte, y han utilizado logía sir Marc Armond Ruffer brindó la oportunidad de
para su manejo los conocimientos y recursos existentes conocer restos óseos momificados que presentan callos
con conductas intuitivas. óseos de fracturas, lesiones tumorales, infecciones y ar-
El desarrollo de la medicina se pierde en la historia trosis. Se sabe también que en la prehistoria se usaba al-
de la humanidad, ya que al principio el arte de curar era gún tipo de férula para la inmovilización de fracturas,
mágico y se llevaba a cabo con hechicería influida por hechas con madera, caña, bambú o corteza de árbol.
la religión, creencias, guerras, costumbres e idiosincra- Fueron los primeros en realizar amputaciones de miem-
sia de las diferentes culturas. Los textos babilónicos ma- bros y dedos ante la necesidad de contener hemorragias
nifiestan teorías demonológicas y exorcismo mediante o curar heridas.
rituales de curación y posesión de los enfermos por par- En la tumba de Hirkouf, en Egipto, se aprecia un gra-
te de demonios Por otro lado, la palabra hombro se ha bado con unas muletas de madera, que data del año 283
utilizado en todas las civilizaciones como parte de un a.C. Asimismo, a través de murales, pinturas, jeroglífi-
simbolismo o de dichos, como “vamos hombro con hom- cos y momias se sabe que los egipcios sufrían muchas
bro”, que significa “dar apoyo total”; “descansa tu cabe- de las afecciones que se padecen hoy en día.
za en mi hombro”, que significa ayuda; y “carga el cielo En 800 a.C. Homero hizo un relato de la guerra de
en tus hombros”, que implica un castigo. Troya, en el cual dejó el conocimiento de las lesiones
La historia no se repite y conocerla ayuda a la evolu- sufridas y su tratamiento, mediante el empleo de un lé-
ción. Con una serie de eventos científicos y tecnológi- xico anatómico de 150 palabras, como clavícula, vérte-
cos progresivos se llega a la actual medicina científica, bra cotilo, esqueleto, rodilla, tendón etc., y la descrip-
que incluye un sinnúmero de conocimientos, alta tecno- ción de 147 heridas.
logía y fácil comunicación universal en un medio polí- Entre 460 y 370 a.C., en su libro Cirugía, Hipócrates
tico, económico y social inequitativo y globalizado, en citó el concepto básico del poder curativo de la naturale-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
busca de una alta calidad de la práctica médica que logre za, y a principios del siglo XVIII John Hunter mencionó
salud en la población de todo el mundo y permita un cre- como concepto de curación espontánea al conocimiento
cimiento económico y social. de técnicas quirúrgicas y la necesidad de operar con
Desde el siglo XX la medicina ha evolucionado hacia buena luz, comodidad y limpieza. Asimismo, introdujo
la especialización y atomización de las especialidades, la tracción continua para tratar fracturas y las maniobras
obligada por la enorme cantidad de conocimientos y la de reducción de luxaciones temporomandibular, de ro-
constante renovación de tecnología, que incita a tener dilla, de cadera, de codo, acromioclavicular y glenohu-
especialistas actualizados en cada pequeña área de una meral, esta última conocida y reducida por algunos mé-
especialidad médica o quirúrgica buscando una eficaz dicos en la actualidad al colocar el talón en la axila del
prevención de enfermedades o llegar al alivio o rápido paciente, a diferencia de lo que hacía Hipócrates, que la
control de la patología con una completa rehabilitación reducía con el paciente de pie.
3
4 Patologías de hombro (Capítulo 1)
Galeno (129–199 d.C.) fue cirujano de gladiadores En Davon, Suiza, en 1958 se creó el centro de ense-
en el Imperio Romano y tenía una gran experiencia en ñanza e investigación con el nombre de Asociación para
el tratamiento de heridas, huesos, articulaciones e infec- el Estudio de la Fijación Interna AO/ASIF encabezado
ciones óseas, aunque con una influencia sistemática de por los doctores M. E. Müller y Aallgower, H. Willene-
medicina religiosa. ger, S. M. Perren, R. Ganz y B. Y. Weber, entre otros.
En el siglo X Rhazes (850–923 d.C.) inició el uso del En el continente americano han destacado muchos
yeso, lo cual constituyó un avance significativo en el médicos, entre los cuales están Russell A. Hibbs (1869–
tratamiento de fracturas y otras lesiones. En la época 1932), de Nueva York, con sus técnicas de artrodesis de
medieval Guy de Chauliac, Guyliettmo de Salicito y la columna vertebral; Smith Peterson, de Boston, con las
Ianfranco de Milán plasmaron en sus libros de cirugía artroplastias con copa; Willis Campbell (1880–1941),
(1290–1368) avances en el manejo de dichas patolo- de Memphis; Paul Budd Magnuson (1884–1968); Aus-
gías, sobre todo en la descripción de los tipos de luxa- tin T. Moore (1899–1913), con la primera sustitución
ción de cadera y rodilla. El último de ellos propuso la metálica de cadera; y Augusto Sarmiento, de California,
unificación de la medicina y la cirugía. con la utilización de yesos funcionales. En el New York
La medicina del Renacimiento es conocida como la de Orthopaedic Hospital del Centro Médico de la Univer-
mayor empuje a la anatomía, donde los líderes más reco- sidad de Columbia destaca el Dr. Robert E. Carroll en
nocidos son Leonardo da Vinci (1452–1519), Paracelso cirugía de la mano; el Dr. M. C. Harrison Laughlin en
(1493–1541) y Andreas Vesalius, el mejor anatomista de fracturas; el Dr. Frank E. Stinchifield en los problemas
todos los tiempos, gracias a su obra De humani corporis de cadera; y el Dr. Charles E. Neer II, que constituyó la
fabrica. Ambrosio Paré (1510–1590), la principal figura primera clínica de cirugía de hombro y siguió trabajan-
del siglo XVI y padre de la cirugía francesa, utilizaba el do e investigando en este campo de la cirugía ortopédica
torniquete en sus operaciones y mencionó cinco funcio- hasta llegar a ser considerado como el padre de la ciru-
nes que constituyen los objetivos de la cirugía: gía de hombro.
Desde luego, muchas aportaciones a la especialidad
1. Eliminar lo superfluo. han llegado a través de otros centros médicos, como el
2. Restaurar lo que se ha dislocado. de Harvard, en Boston, el Hospital de Cirugía Especial
3. Reparar lo que se ha unido. de Nueva York, la Universidad de Cornell, la Clínica
4. Reunir lo que se ha dividido. Mayo y Campbell, entre otros.
5. Reparar defectos de la naturaleza. En el siglo XIX coincidieron muchos avances cientí-
ficos y tecnológicos que repercutieron en un gran desa-
Además, describió la fractura del cuello del fémur y un rrollo de la cirugía, incluidas la ortopédica y la trauma-
método para reducir la luxación glenohumeral. tológica. El desarrollo de la anestesia, la asepsia y la
Nicholas Andoy (1655–1759) fue el primero en utili- antisepsia las hicieron más seguras y las enfocaron a la
zar el término de ortopedia o el arte de corregir y preve- obtención de buenos resultados más que a su realización
nir deformidades en los niños. con gran rapidez.
El suizo Jean André Venci (1740–1791) estableció el En 1840 Malgaigne utilizó la fijación externa con
primer instituto de ortopedia en el cantón de Vaud, que clavos percutáneos y tirantes circulares, y el irlandés
estaba dedicado a tratar niños con lesiones y deformida- Abraham Colles describió en 1814 la fractura distal del
des, por lo cual se considera como el primer ortopedista radio que lleva su nombre.
y padre de la ortopedia. Percival Pott (1714–1788) des- El descubrimiento de los rayos X en 1895 por parte
cribió la fractura de tobillo que lleva su nombre. del físico Wilhelm K. von Röntgen (1845–1923) y el de
En el decenio de 1950, en la Unión Soviética, Gabriel nuevos materiales son en mucho responsables del desa-
A. Ilizarov desarrolló el fijador externo circular, y sus rrollo de la ortopedia y la traumatología, que desde en-
investigaciones básicas demostraron la neoformación tonces tienen una relación inseparable.
ósea con distracción lenta y progresiva. La aplicación del método científico con análisis de
En España, en junio de 1935, Manuel Bastos Ansart resultados y retroalimentación fue fundamental para el
formó la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y mayor desarrollo de la medicina y la cirugía fusionadas,
Traumatología (SECOT), donde destacaron muchos consideradas como ciencia y arte.
médicos de diferentes ciudades, como José Trueta, del No hay una fecha que señale el inicio de la cirugía or-
Hospital de Cataluña; José Palacios y Carvajal, de Ma- topédica como tal, porque los cirujanos generales se
drid, Antonio Navarro Quilis y Francisco Gomar Guar- ocuparon durante mucho tiempo, aunque en forma limi-
nar, con plazas de profesores por oposición. tada, a tratar fracturas. El despegue de esta especialidad
Historia 5
se dio en forma simultánea en Alemania, el Reino Unido, Otros hospitales con servicio de ortopedia son el
Francia y EUA, donde destacan médicos muy valiosos, Hospital Colonia, el Hospital Germán Díaz Lombardo
como sir Robert Jones (1855–1933), de Londres; Thomas y el Instituto Nacional de Ortopedia, ahora Instituto Na-
Porter McMurray (1889–1949), de Liverpool; sir Regi- cional de Rehabilitación, con gran relevancia en la espe-
nald Watson Jones (1902–1972), de Liverpool; sir John cialidad, a cargo de los doctores Juan Medinaveitia, Ma-
Charnley (1911–1982); Jacques Calve (1876–1954), de nuel Aguilera, Alejandro Reyes S., Alejandro Espinoza
Francia; Jules Tinel (1879–1952) de París; Martin Kirsch- y Fernando Valero, entre otros. El Hospital Shriners y
ner (1879–1942) y Gerhard Kuntscher (1900–1972), de los hospitales del Instituto de Seguridad y Servicios So-
Alemania, quien durante la Segunda Guerra Mundial de- ciales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) también
sarrolló el enclavado intramedular; Lorentz Bohler (1885– incluyen el servicio de ortopedia. El Instituto Mexicano
1973), de Austria; y Lambothe, de Bélgica, que introdujo del Seguro Social fue desde su fundación, en 1943, un
el término de osteosíntesis. impulsor del progreso de la medicina mexicana, cuyas
En México la medicina ha seguido la misma evolu- aportaciones científicas, sistematización de la atención
ción, sólo se agrega que en la época prehispánica Moc- médica y cambios en la metodología de la educación y
tezuma construyó dentro de lo que hoy se conoce como formación personal de la salud dejaron de lado la ense-
Templo Mayor un hospital para atender a viejos y enfer- ñanza tutelar.
mos, con amplio conocimiento de las enfermedades del La especialidad de traumatología y ortopedia contó
sistema musculosquelético y conceptos, descritos por en un principio con una unidad en la Calzada de Tlalpan,
fray Bernardino de Sahagún, que incluían que el buen Sanatorio No. 4, donde se trataban principalmente pa-
y ético médico tenía por oficio “concertar” los huesos cientes con fracturas.
en las “quebraduras del espinazo, costillas o pies” , “ti- El 1 de febrero de 1963 se inauguró el Centro Médico
rándose y poniéndolos en su lugar”, poniéndoles des- Nacional, que contaba con el Hospital de Traumatolo-
pués raíz molida de zazalic y unas tablas bien atadas, gía y Rehabilitación, y años después cambio de nombre
además de que hacían fijación interna con resinas en los por el de Hospital de Traumatología y Ortopedia, debi-
huesos fracturados. do a su creciente importancia y gran demanda de aten-
En la época de la Colonia se construyeron alrededor ción a nivel mundial; en sus inicios contaba con 250 ca-
de 128 hospitales. El primer hospital de sangre en Méxi- mas, pero a los pocos años se incrementaron a 400.
co fue el Hospital de San Pablo que recibió el nombre En esta unidad se atendían pacientes adultos y en el
de Hospital Juárez el 19 de julio de 1872, con servicios servicio de ortopedia pediátrica, situado en el Hospital
de patología ósea y médicos distinguidos, como los doc- de Pediatría del mismo Centro Médico, se les brindaba
tores Pedro Rosas, Ismael Ugalde Nieto, Alejandro atención a los menores de 15 años de edad. Entre los dos
Castañedo, Bernardo Castro Villagrán, Jorge Chamlati hospitales había una relación constante y los residentes
Maldonado y Salvador López Antuñano, entre otros. del curso universitario acudían a los dos centros. El cur-
En 1909 se fundó el Hospital General con un servicio so siempre ha estado adscrito a la Facultad de Medicina
de ortopedia, con la participación de los doctores Alfon- de la Universidad Nacional Autónoma de México.
so Ortiz Tirado, Pablo Mendizábal, Juan Farill (fundador En 1979 el Dr. Fernando Calderón Ramírez de Agui-
del primer curso de cirugía ortopédica de la UNAM en lar, director del hospital, tuvo la gran inteligencia y vi-
1944), Eduardo Gómez Jáuregui y Ladislao Solares. En sión futurista de dividir el hospital en módulos por re-
el mismo año de 1909 se iniciaron los primeros puestos giones topográficas. El servicio de miembro torácico,
de socorro en el Distrito Federal y centros de concentra- que incluía del hombro a la mano, contaba con aproxi-
ción, que dieron la oportunidad de aumentar los conoci- madamente 25 camas, consulta externa y dos quirófa-
mientos, las experiencias y las habilidades al grupo mé- nos, de los cuales uno se dedicaba un día a la semana a
dico que posteriormente destacó en el área de ortopedia. la enseñanza con sesión clínica terapéutica y bibliogra-
Más tarde iniciaron sus servicios los hospitales Dr. Ru- fía, revisión de trabajos y visita al piso de pacientes y ta-
bén Leñero, Xoco, La Villa, Balbuena y los pediátricos. lleres; al principio contó con un jefe de servicio, el Dr.
El Hospital Infantil abrió sus puertas en abril de 1943 Alfredo Iñárritu Cervantes, y médicos adscritos (docto-
con el impulso de los doctores Juan Farill, Alejandro res Jesús Rosales Hernández, Federico Alegre, Isaac
Velasco Zimbron, Agustín Chardi Córdoba, Max Juft y Turquie, Cuauhtémoc Castañeda y Antonio Lara Cam-
Luis Sierra Rojas en el servicio de ortopedia. La Clínica pos), que otorgaban atención a los pacientes con patolo-
Primavera de Ortopedia tuvo al frente a los doctores Au- gía traumática y no traumática, incluidas las lesiones
relio Pérez Teuffer, Leonardo Zamudio y el grupo de óseas de la mano. Poco tiempo después se incluyó en el
Farill. grupo a un cirujano plástico, el Dr. Mario Vallarta, y se
inició un curso anual de patología de hombro. En 1985 al desarrollo de la artroscopia de hombro y la actualiza-
se abrió el servicio de artroscopia, pero en septiembre ción de los sistemas para reemplazos articulares de
de ese mismo año un terremoto derribó el Centro Médi- hombro y codo. De igual manera, se inició el tratamien-
co Nacional, por lo que un grupo mayoritario de médi- to de la inestabilidad de hombro con técnicas anatómi-
cos fueron adscritos al Hospital de Traumatología y Or- cas no restrictivas, protocolizando todos y cada uno de
topedia de Lomas Verdes, que había abierto sus puertas los procedimientos que se realizaban en el servicio.
en 1981. Este hospital no estaba dividido en módulos, Además, participó activamente como profesor en la for-
por lo que se inició su reorganización en 1987 y se for- mación de médicos residentes de diferentes grados y
maron dos divisiones, de las cuales la de ortopedia que- proporcionó adiestramiento en el servicio de hombro a
dó a cargo del Dr. Alfredo Iñárritu Cervantes, autor de médicos de otras instituciones, llevando la experiencia
este capítulo. El servicio de miembro torácico quedó a del servicio a diferentes foros nacionales e internacio-
cargo del Dr. Jesús Rosales Hernández, con los doctores nales. En 2006 ocupó la plaza el Dr. Lorenzo Bárcenas
adscritos Ignacio Cancino Quiroz, Rosendo Alavez hasta febrero de 1988, cuando se reestructuró el hospital
Ruiz, Isaac Turquie, Mario de la Torre, Austreberto Or- y desapareció el servicio.
tega, Mario Vallarta y Óscar Prado, cirujanos plásticos En Guadalajara, Jalisco, se fundó el servicio de
que se unieron a principios de 1989. En ese mismo año miembro torácico en 1985 en el Hospital General Re-
ingresaron la Dra. Claudia González y el Dr. Luis Villa- gional No. 46 a cargo del Dr. Fernando Fernández, que
señor Ramírez; en 1990 se jubiló el Dr. Jesús Rosales H. se jubiló en 1998 y fui sustituido por los doctores José
y tomó la jefatura el Dr. Mario Ciénega, que a los pocos Guadalupe Reynoso, en el turno matutino, y Hugo Ba-
meses fue nombrado jefe de la división de enseñanza y ñuelos, encargado del turno vespertino. En 1999 el Dr.
dejó el servicio a cargo de la Dra. Claudia González. En Carlos Cortez Sandoval ocupó el turno matutino, cargo
1995 se creó en ese hospital un módulo de cirugía de que ejerce hasta la fecha, y en 2005 el Dr. Rodolfo Arro-
mano, debido a la enorme demanda de atención. yo se encargó del turno vespertino.
En 1997 fue promovido el Dr. Ciénega y la Dra. Clau- En estos servicios sólo se llevaba a cabo la cirugía
dia González ocupó la jefatura del servicio. abierta, pero a partir de 1999 se incluyó el procedimien-
En la unidad hospitalaria Magdalena de las Salinas to artroscópico.
están los hospitales de ortopedia y traumatología Dr. En todos estos servicios la organización es la misma
Victorino de la Fuente, que cuentan con un servicio de y la patología más frecuente es el síndrome de pinza-
miembro torácico cada uno. El Hospital de Traumatolo- miento y otras lesiones del manguito rotador; en segun-
gía se fundó en 1989 con el Dr. Juventino Cisneros do lugar está la luxación recidivante glenohumeral y en
como jefe de servicio hasta junio de 1993; asimismo, tercero la luxación acromioclavicular, así como la frac-
contaba con el apoyo de los doctores adscritos José de tura de clavícula y de metacarpio proximal humeral.
Jesús Arellano Valle, Santiago González Hernández, En 2007 se fundó a nivel mundial la Sociedad Mexi-
Bernardino López Villagómez y Mario Sánchez Váz- cana de Cirujanos de Hombro y Codo, cuyo objetivo es
quez. En junio de 1993 el Dr. Fernando Padilla Becerra la educación continua para mantener actualizados a los
ocupó la jefatura del servicio hasta 1998, seguido por el cirujanos ortopedistas que se dedican a la atención de
Dr. Francisco Germán Arellano Gómez hasta junio de pacientes con patología traumática o no traumática del
1999 y por el Dr. Santiago González Hernández hasta hombro y el codo. Esta sociedad fue organizada y for-
octubre de 2006, quien finalmente fue suplido por el Dr. mada por los doctores Arturo Gutiérrez Meneses y Fer-
Enrique Ayala Hernández, que aún continúa a cargo. nando Valero González.
Todos estos últimos médicos forman parte del Comi- En la patología del hombro los procesos inflamato-
té de Miembro Torácico de la Sociedad Mexicana de rios degenerativos, después de los traumáticos, consti-
Ortopedia, hoy también Colegio, y proporcionan un tuyen las patologías más frecuentes, seguidos de las le-
curso anual de especialistas en ortopedia. siones del mango rotador, la tendinitis del bíceps y la
En el Hospital de Ortopedia se fundó el servicio de artrosis glenohumeral, las cuales han evolucionado
miembro torácico en 1985 con el Dr. Juventino Cisne- continuamente a través de los años para facilitar su diag-
ros, quién fue jefe hasta 1987, cuando fue nombrado el nóstico e indicar el tratamiento adecuado. La artroplas-
Dr. Arturo Gutiérrez Meneses, que estuvo al frente has- tia del hombro con prótesis era poco frecuente antes de
ta su jubilación, en 1992. Después del retiro del Dr. Ar- 1950, aunque en 1892 el Dr. Jules E. Péan realizó en
turo Gutiérrez Meneses, el Dr. Eduardo Delgado Arzate Francia la primera sustitución protésica; en 1913 Mur-
fue nombrado jefe del servicio y él le dio continuidad a phy mejoró la forma de la cabeza humeral del paciente
los proyectos iniciados por el Dr. Gutiérrez, en cuanto y la fijó con clavo centromedular, recubriéndola con
Historia 7
fascia. En 1951 Baron y Senn hicieron una prótesis de XIII el Dr. Ruggerio reportó la presencia de dichas le-
acrílico y en 1953 Danquin, en Argentina, reportó 11 ca- siones en el estudio de necropsias. En 1934 se describie-
sos con buen resultado. A partir de 1950 el Dr. Charles ron en la Gaceta Médica de Londres una serie de lesio-
E. Neer ha investigado y trabajado en forma continua en nes del mango rotador.
el desarrollo y tratamiento de las patologías, por lo que El tratamiento ha evolucionado de manera muy im-
es considerado el maestro de la cirugía del hombro. portante y la resolución de esta patología se lleva a cabo
La rotura del manguito rotador y otros tendones se ha hoy en día mediante cirugía artroscópica o abierta, se-
descrito en los más viejos escritos médicos. En el siglo gún el caso.
REFERENCIAS
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2. Le Vay D: Historia de la ortopedia. Fascículo 5. Capítulo núm. obra de grandes médicos de todas las épocas. Madrid, Médi-
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lona, Doyma, 1984. 16. Comunicación personal. Claudia E. González Pérez.
7. Lían EP: Historia de la medicina. Barcelona, Salvat, 1978. 17. Comunicación personal. Carlos Cortes Sandoval.
8. Haeguer K: Historia de la cirugía. Madrid, Raíces, 1993. 18. Comunicación personal. Santiago González Hernández.
9. Guerra F: Historia de la medicina. Madrid, Norma, 1982. 19. Asís JJ et al.: John Hunter, el primer investigador en ortope-
10. Brakoulias V: Historia de la cirugía ortopédica. http://worl- dia. Ac Orto Mex 2006;20(2):85–87.
dortho.com.
Capítulo 2
Anatomía y fisiología del hombro
Óscar Carmona Ricardes
INTRODUCCIÓN borde posterior de la escápula; y por delante, por una lí-

nea vertical que pasa por el lado externo de la mama.
Para poder recordar la anatomía del hombro es impor-
tante hacerlo desde un punto de vista descriptivo, con el
La anatomía es la ciencia de la estructura del cuerpo y fin de realizar marcos teóricos de referencia que permi-
debe de ser considerada como el cimiento más firme y tan su aplicación en la anatomía topográfica, la cual uti-
elemento primordial de todo el arte médico (Vesalio, lizan los cirujanos ortopédicos en la vida diaria profe-
1543). sional al ejecutar los diferentes abordajes quirúrgicos.
La anatomía es a la fisiología lo que la geografía es Así pues, el orden de descripción en el presente capí-
a la historia (Fernel): el escenario de los acontecimien- tulo incluye los huesos, las articulaciones, los músculos,
tos. Por lo tanto, el estudio de la estructura y la función los vasos sanguíneos y los nervios, que constituyen la
deben considerarse siempre conjuntamente. región del hombro, y se procurará ser lo más concreto
En general, la anatomía humana es: posible al mencionar en el momento oportuno la rela-
ción de estas estructura con la fisiología.
1. Sistemática, porque estudia y describe los distin-
tos sistemas orgánicos (óseo, muscular, digestivo,
etc.) y se le llama anatomía descriptiva. HUESOS DEL HOMBRO
2. Regional, porque se relaciona con las zonas orgá-
nicas (cabeza y cuello, extremidades, tórax, etc.)
y se le llama anatomía topográfica.
La llamada cintura escapular, o cintura del miembro su-
Desde el punto de vista de la anatomía topográfica, el perior, está constituida en ambos lados por dos huesos:
miembro superior se divide en seis segmentos de la raíz la clavícula, por delante, y el omóplato o escápula, por
a la extremidad libre, que son: el hombro, el brazo, el detrás. El extremo superior del húmero, que es el hueso
codo, el antebrazo, la muñeca y la mano (figura 2–1). más proximal del miembro torácico o superior, se rela-
El hombro es el segmento más elevado del miembro ciona con la escápula y constituye el tercer hueso que
superior, es decir, corresponde a la raíz del miembro su- forma parte de la región anatómica llamada hombro.
perior, que une el brazo con el tórax por medio de la cla-
vícula (figura 2–2).
El hombro se limita por arriba, del lado del cuello, Clavícula
por una línea curva que corresponde al borde superior
de la escápula y de la clavícula; por abajo, del lado del Es un hueso largo, par, situado en forma oblicua hacia
brazo, por una línea circular que pasa por debajo de la fuera y atrás, entre el mango del esternón y el acromion
inserción humeral del pectoral mayor; por detrás, por el del omóplato (que forma con el plano del omóplato un
9
10 1. Omóplato (escápula)
1 2. Clavícula
A 11 3. Esternón
4. Húmero
2 12 5. Radio
6. Cúbito
7. Huesos del carpo
8. Metacarpianos
B 4 3 9. Falanges
10. Articulación esternoclavicular
11. Articulación acromioclavicular
12. Articulación escapulohumeral
13 13. Articulación del codo
14. Articulación radiocarpiana
15. Articulación mediocarpiana
5 16. Articulación carpometacarpiana
17. Articulación metacarpofalángica
C 18. Articulaciones interfalángicas
16 19. Acromion
14 20. Troquíter
6
15
16
21. Cabeza humeral
17
22. Cavidad glenoidea
D 7 23. Cuello guirúrgico del húmero
E 8 18 A. Cintura escapular 24. Escotadura coracoidea
B. Brazo 25. Apófisis coracoides
19 26. Tubérculo infraglenoideo
C. Antebrazo
D. Muñeca (carilla subglenoidea)
F 9 E. Mano (palma) 27. Cuello anatómico del húmero
F. Dedos 28. Espina del omóplato
Figura 2–1. Estructura de la cintura escapular y el miembro superior (vistas anterior y superior). Se observan las dos posiciones
del antebrazo que son esenciales para las habilidades manuales del ser humano: supinación (antebrazo derecho) y pronación
(antebrazo izquierdo).
ángulo de 60_ abierto hacia dentro). Es una estructura Caras

encorvada en forma de “S” itálica que presenta dos cur-
vaturas: una interna, de concavidad posterior, y otra ex- Una es superior y otra inferior. La cara superior (figura
terna, de concavidad anterior. Se considera que tiene 2–3), casi plana en su tercio externo, es convexa de ade-
dos caras, dos bordes y dos extremidades (figuras 2–3 lante hacia atrás en sus dos tercios internos y es lisa y
y 2–4). uniforme en su parte media; en sus partes externa e in-
terna presenta algunas rugosidades para las inserciones
musculares. La cara inferior (figura 2–4) es mucho más
accidentada y en ella se encuentran, de adentro hacia
afuera:
S Una primera superficie rugosa, muy cerca de la

extremidad interna, para la inserción del ligamen-
to costoclavicular.
M. trapecio
M. esternocleidohioideo
M. esternocleidomastoideo
(inserción clavicular)
M. deltoides
M. pectoral mayor
(porción clavicular)
Figura 2–3. Inserciones musculares de la cara superior de

Figura 2–2. Segmento correspondiente al hombro. la clavícula.
Anatomía y fisiología del hombro 11
M. pectoral mayor (porción clavicular) cuatro músculos abarcan parte de la superficie superior
M. deltoides de la clavícula. En la superficie inferior se inserta el sub-
clavio.
Omóplato
M. esternocleidohioideo
M. subclavio
El omóplato o escápula es un hueso par, plano y muy
Figura 2–4. Inserciones musculares en la cara inferior de la delgado, de forma triangular, que se sitúa con el plano
clavícula. frontal a 30_ de adentro hacia afuera y de atrás hacia
adelante. Se extiende de la segunda a la séptima costi-
S Un canal longitudinal para el subclavio. llas, su ángulo superointerno corresponde a la primera
S Una segunda superficie rugosa para los dos liga- espina dorsal y su ángulo inferior a la séptima u octava
mentos conoide y trapezoide. espina dorsal; el extremo interno de la espina corres-
ponde a la tercera apófisis espinosa dorsal y su borde in-
terno está situado entre 5 y 6 cm de la línea de las apófi-
Bordes sis espinosas. Por ello, a su forma triangular se le debe
estudiar una cara posterior, una cara anterior, tres bordes
De los dos bordes (los dos sinuosos y en forma de “S” y tres ángulos.
itálica), el anterior, obtuso y más o menos redondeado,
presta por dentro una inserción al pectoral mayor y por
Cara posterior
fuera al deltoides; el posterior, más delgado, presta in-
serción por dentro al esternocleidomastoideo y por fue- La cara posterior, o dorsal muy convexa (figura 2–5),
ra al trapecio. presenta en la unión de su cuarto superior con los tres
cuartos inferiores una eminencia aplanada, de forma
Extremidades triangular, llamada espina del omóplato. La espina se
prolonga hacia fuera y por encima de la articulación del
Se distinguen en interna y externa. La extremidad inter- hombro mediante la sólida apófisis del acromion, que es
na o esternal es muy voluminosa y termina junto al es- un punto de referencia ósea fácilmente palpable sobre
ternón con una carilla articular, cuyo contorno, muy la piel. En el borde superior de la espina se inserta el tra-
variable de acuerdo con la persona, puede presentar la pecio y en el borde inferior y el acromion se inserta el
forma de un cuadrado, de un triángulo o de un óvalo (en
su parte posterior se inserta el haz clavicular del esterno-
cleidomastoideo). La extremidad externa o acromial es M. trapecio
muy aplanada de arriba abajo y prolongada de delante M. supraespinoso
M. omohioideo
atrás; termina por fuera con una pequeña carilla ovala-
da, con el eje mayor dirigido de delante atrás, el cual se M. angular M. deltoides
articula con el acromion. del omóplato
M. tríceps
braquial
Conformación interior (porción larga)

M. romboides
superior o
La clavícula presenta, como todos los huesos largos, un menor
conducto medular que sólo ocupa el tercio medio del M. redondo
hueso. Sus dos extremidades están casi por completo M. infraespinoso menor
constituidas por tejido esponjoso. M. romboides
inferior o mayor
M. redondo
Músculos mayor
En la parte medial de su borde anterior se inserta el pec-

toral mayor y en la región lateral se inserta el deltoides.
En la parte medial de su borde posterior se inserta el es- Figura 2–5. Inserciones musculares de la cara posterior de
ternocleidomastoideo y en la lateral el trapecio. Los la escápula.
M. deltoides M. omohioideo
M. pectoral
menor
Inserción común
del m. coracobraquial
y de la porción corta
del m. bíceps braquial
M. tríceps braquial
(porción larga)
M. serrato mayor
M. subescapular
Figura 2–6. Inserciones musculares en la cara anterior de la escápula.
deltoides. En el borde interno del acromion se encuentra con una escotadura, llamada escotadura coracoidea. El
una pequeña carilla oval para la clavícula. La espina di- borde externo o axilar, también muy delgado, da inser-
vide esta cara posterior en dos partes: una situada por ción al redondo menor y mayor, y termina por arriba con
encima, llamada fosa supraespinosa (para el músculo una carilla triangular y rugosa, llamada cara subglenoi-
supraespinoso), y otra situada por debajo, denominada dea (para la porción larga del tríceps braquial).
fosa infraespinosa (para los músculos infraespinoso, re-
dondo menor y redondo mayor). Las dos fosas se comu-
nican entre sí, en su parte externa, entre la espina y la ca- Ángulos
vidad glenoidea.
Se distinguen en superior, inferior y anterior (figuras
2–5 y 2–6). El ángulo superior, más o menos recto, pres-
Cara anterior
ta inserción al músculo angular o elevador de la escápu-
la. El ángulo inferior es redondeado y en él se insertan
La cara anterior, o torácica profundamente excavada
los músculos subescapular, redondo mayor y serrato
(figura 2–6), constituye la fosa subescapular (para el
mayor (a veces un fascículo supernumerario del dorsal
músculo del mismo nombre; tiene dos o tres crestas
ancho).
oblicuas para la inserción del subescapular) y está limi-
El ángulo anterior y externo truncado está ocupado
tada por fuera por un canal longitudinal, en que se inser-
por la cavidad glenoidea, que es oval; tiene su eje mayor
tan los haces axilares del músculo subescapular.
dirigido en sentido vertical y su extremo más ancho en
la parte inferior. Está unida al cuerpo del omóplato por
Bordes una parte más estrecha, llamada cuello; por encima de
la cavidad glenoidea, entre ella y la escotadura coracoi-
Se distinguen en interno, superior y externo. El borde dea, se levanta una gran apófisis, llamada apófisis cora-
interno o espinal es casi rectilíneo en sus tres cuartos in- coides.
feriores y se dirige oblicuamente hacia fuera en su cuar- Primero se dirige hacia arriba y adelante, y luego,
to superior. Presenta inserción en su labio posterior con casi horizontalmente, hacia fuera. En ella se describen
los músculos supraespinoso e infraespinoso, en su labio una base, un vértice (para los tendones comunes del bí-
interno se inserta al músculo serrato mayor y en el in- ceps y del coracobraquial), una cara superior (rugosida-
tersticio se inserta al angular y al romboides mayor y des para los ligamentos coracoclaviculares), una cara
menor. En el borde superior, delgado y cortante, se in- inferior, un borde externo (para el ligamento acromio-
serta el músculo omohioideo, que termina hacia fuera coracoideo) y un borde interno (para el pectoral menor).
M. supraespinoso
M. supraespinoso M. subescapular
M. infraespinoso
M. redondo menor
M. dorsal ancho
M. pectoral M. redondo mayor

mayor
(vasto externo)
M. deltoides
M. coracobraquial
M. deltoides
M. braquial anterior
Figura 2–7. Vista anterior del extremo proximal del húmero. Figura 2–8. Vista posterior del extremo proximal del húmero.
la cara interna del hueso. La extremidad superior del hú-

Conformación interior mero está unida al cuerpo por una parte mal limitada,
llamada cuello quirúrgico.
Consta casi exclusivamente de tejido compacto, pero
tiene tejido esponjoso, en cantidad variable, en las apó-
fisis acromial y coracoidea, a nivel de la espina del án-
ARTICULACIONES DEL HOMBRO
gulo anterior.
Extremo superior del húmero Articulaciones
Está recubierto en parte por la bóveda ósea acromioco- La cintura escapular, o del miembro torácico, está for-
racoidea y comprende tres partes: la cabeza humeral, las mada por la clavícula y la escápula, las cuales se en-
tuberosidades mayor y menor, y el surco o corredera bi- cuentran unidas mediante la articulación acromioclavi-
cipital (figuras 2–7 y 2–8). cular. A su vez, el otro extremo de la clavícula se articula
El húmero termina por arriba con una superficie arti- con el esternón y la primera costilla, lo cual constituye
cular, redondeada y lisa, denominada cabeza del húme- la articulación esternocostoclavicular. También se une
ro, la cual representa una tercera parte de esfera, está con la apófisis coracoides por cierto número de liga-
dirigida hacia arriba, adentro y un poco atrás, y es lige- mentos especiales, llamados ligamentos coracoclavicu-
ramente aplanada de atrás hacia adelante. Está sostenida lares. El hombro se completa cuando la cintura escapu-
por una porción rugosa y más o menos estrecha, llamada lar se une al extremo proximal del húmero a través de
cuello anatómico. Por fuera de la mitad superior del la articulación glenohumeral o escapulohumeral. Para
cuello anatómico se ven dos eminencias: el troquín (tu- el adecuado funcionamiento del hombro, estas tres ver-
berosidad menor) (para el subescapular), por delante, y daderas articulaciones (esternocostoclavicular, acro-
el troquíter (tuberosidad mayor), por detrás, en sus tres mioclavicular y escapulohumeral) se complementan
carillas (para los músculos supraespinoso, infraespino- con dos articulaciones funcionales o “falsas”, que son
so y redondo menor). Entre el troquín y el troquíter se la articulación subdeltoidea o subacromial, y la articula-
encuentra un canal vertical, o corredera bicipital (para ción subescapular o escapulotorácica (figura 2–9).
la porción larga del bíceps), con sus dos labios anterior Este complejo articular del hombro trabaja mediante
(para el pectoral mayor) y posterior (para el dorsal anc- dos grupos: uno formado por una articulación verdadera
ho y el redondo mayor). Esta corredera desciende hasta y principal, que es la escapulohumeral, y una articula-
1800
4
2
5
90 0
Figura 2–10. Movimientos de flexión (amplitud de 180_) y

extensión.
realizar la aducción si se acompaña de retropulsión o an-

tepulsión, y en esta última alcanza entre 30 y 45_) y en
el eje vertical determinado por la inserción de los planos
Figura 2–9. Articulaciones. 1. Escapulohumeral. 2. Subdel- sagital y frontal, que corresponde en la posición de refe-
toidea. 3. Subescapular. 4. Acromioclavicular. 5. Esterno- rencia (miembro torácico pegado al tronco). El eje lon-
costoclavicular.
gitudinal del húmero permite los movimientos de rota-
ción interna (95_ con el antebrazo por detrás del tronco)
ción “falsa” y asociada, que es la subdeltoidea; y otro y rotación externa (80_) (figura 2–12).
formado por una articulación “falsa” y principal, que es Cuando el miembro torácico se mantiene a 90_ de ab-
la escapulotorácica, y dos articulaciones verdaderas y ducción en un plano horizontal se permiten sobre el eje
asociadas, que son la acromioclavicular y la esternocos- vertical y en este plano los movimientos de antepulsión
toclavicular (cuadro 2–1). (140_) y de retropulsión (30_), que no alcanzan la suma
Estos dos grupos de articulaciones le permiten al de 180_ (figura 2–13).
hombro ser la región de mayor movilidad de todas las La circunducción combina los movimientos elemen-
del cuerpo humano, ya que le permite desarrollar movi- tales que tienen lugar en torno a los tres ejes. Cuando la
mientos en los tres planos del espacio mediante tres ejes circunducción llega a su amplitud máxima, el brazo des-
colocados en dichos planos; así, el eje transversal situa-
do en un plano frontal permite los movimientos de fle-
xión (amplitud de 180_) y extensión (amplitud de 45 a
50_) que se realizan en un plano sagital (figura 2–10).
El eje anteroposterior, situado en un plano sagital,
permite los movimientos de abducción (180_) y aduc-
ción que se realizan en el plano frontal (figura 2–11)
(cuando la extremidad torácica se encuentra en la posi-
ción de referencia, que es a un lado del tronco, sólo es
Cuadro 2–1. Complejo articular del hombro

Grupo articular Articulación Articulación
verdadera funcional
Primer grupo Escapulohumeral Subdeltoidea
(principal)
Segundo grupo Acromioclavicular Escapulotorácica
(principal)
Esternocostocla-
vicular Figura 2–11. Movimientos de abducción (180_) y aducción.
00
80 0
Figura 2–12. Movimientos de rotación interno y externo.
cribe un cono irregular en el espacio: el cono de circun-

ducción. El eje de este movimiento está muy cerca de la Figura 2–14. Movimientos de circunducción.
posición de función del hombro, que es la posición que
corresponde al estado de equilibrio de los músculos pe-
riarticulares del hombro y consiste en que el brazo se ende exploración global del hombro son tan sencillos
cuentre en flexión de 45_ y abducción de 60_, con el como pedirle al paciente que se peine (llevar la mano a
brazo en rotación indiferente (figura 2–14). la altura de la nuca) o se ponga una chaqueta o un abrigo.
La extremidad torácica en posición neutra mantiene A continuación se describen las articulaciones del
la palma de la mano en sentido medial, pero después de hombro.
realizar una abducción de 180_ y bajarla 180_ hacia de-
lante, la palma de la mano queda hacia fuera con el pul-
gar hacia atrás, debido a la rotación medial (paradoja de Articulación esternoclavicular
Codman). Para finalizar, el muñón del hombro realiza
una retroposición y anteposición en la articulación “fal- Esta articulación, que une la cintura escapular con el tó-
sa” escapulotorácica (figura 2–15) y los movimientos rax, es una articulación por doble encaje recíproco (en
silla de montar o toroide) (figura 2–16).
1400
00
30 0
Figura 2–15. Retroposición y anteposición, articulación “fal-

Figura 2–13. Movimientos de antepulsión y retropulsión. sa” escapulotorácica.
mentoso de la articulación, mientras que en su extremo

externo se fusiona con el primer cartílago costal.
Medios de unión
Cápsula fibrosa reforzada por cuatro ligamentos (ante-

rior, posterior, superior e inferior). El ligamento ante-
rior, situado por delante de la articulación, se extiende
desde la cara anterior del extremo interno de la clavícula
hasta la cara anterior del mango del esternón. El liga-
mento posterior está situado en la cara posterior de la ar-
ticulación y su disposición es análoga a la del preceden-
Figura 2–16. Articulación esternoclavicular. te. El ligamento superior está formado por fibras muy
cortas que, desde el extremo interno de la clavícula, se
dirigen a la parte lateral de la horquilla esternal; a estas
Superficies articulares fibras se le añaden fibras más largas, que van transver-
salmente de una a otra clavícula (ligamento interclavi-
1. Una carilla oblonga con el diámetro mayor trans- cular).
versal (situada al lado de la horquilla) en el ester- El ligamento inferior o ligamento costoclavicular
nón, por parte del tórax, y una pequeña superficie está constituido por manojos muy cortos, que van de la
plana triangular en el primer cartílago costal. parte externa del primer cartílago costal a la cara infe-
2. Dos carillas, una vertical y otra horizontal, por rior de la clavícula.
parte de la clavícula, que se continúan recíproca-
mente formando un ángulo de 85 a 95_. Sinoviales
Fibrocartílago interarticular Hay una sinovial interna, situada entre el menisco y el

esternón, y otra externa, situada entre el menisco y la
La superficie esternocostal es muy cóncava en sentido clavícula.
transversal; la superficie clavicular, con sus dos carillas,
tiene la forma de un ángulo diedro saliente, por lo que Movimientos
ambas superficies no se corresponden; la concordancia
se establece por la aparición entre las dos superficies ar- La libertad de movimiento de esta articulación (figura
ticulares de un fibrocartílago o menisco interarticular, 2–17) se realiza en dos sentidos.
el cual se amolda exactamente a las carillas articulares
correspondientes por arriba y por abajo. En su borde an- 1. Descenso (3 cm) y elevación (10 cm) del extremo
terior, su borde posterior y su extremo interno, el fibro- externo de la clavícula en un plano vertical sobre
cartílago intraarticular se fusiona con el aparato liga- un eje anteroposterior.
Figura 2–17. Libertad de movimientos de la articulación esternoclavicular.

2. Proyección hacia delante (anteposición del extre- ferior, situado en la cara inferior de la articulación, es se-
mo externo de la clavícula de 10 cm) y hacia atrás mejante al precedente, aunque mucho más delgado
(retroposición del extremo de 3 cm) en un plano (algunas veces no existe).
horizontal sobre un eje vertical.
Fibrocartílago interarticular
También está la circunducción, que es una combinación
de los dos anteriores, y un movimiento axial, que tiene Entre las dos superficies articulares se interpone mu-
una rotación de 30_ en su propio eje. chas veces (dos veces por cada tres) un fibrocartílago o
menisco, que forma entre los dos huesos un tabique
completo o incompleto.
Articulación acromioclavicular
Sinovial
Esta articulación pertenece al género de las artrodias.
Es simple o doble, según si el fibrocartílago ocupa sólo
Superficies articulares una parte o toda la altura de la articulación.
1. Una carilla prolongada de adelante hacia atrás, Movimientos

casi plana, en su extremo externo, por parte de la
clavícula. Se trata de simples movimientos de deslizamiento. El
2. Una carilla semejante, por parte del acromion, que principal es para el omóplato y consiste en un movi-
ocupa la parte más anterior de borde interno de la miento de rotación o de báscula alrededor de un eje que
apófisis (figura 2–18). pasa por las articulaciones acromioclavicular y coraco-
clavicular, en el cual la cara anterior del hueso se desliza
sobre la parte correspondiente del tórax. Estos movi-
Medios de unión
mientos son de tal índole que el ángulo externo y el án-
Los dos huesos están unidos por una cápsula reforzada gulo superior del omóplato se mueven simultáneamen-
por un ligamento superior y otro inferior. El ligamento te, pero en sentido inverso; el ángulo externo (o muñón
acromioclavicular superior está formado por un conjun- del hombro) desciende cuando el ángulo superior se ele-
to de manojos fibrosos en sentido transversal, situados va y el ángulo externo se eleva cuando el ángulo supe-
en la cara superior de la articulación, que van del acro- rior desciende.
mion a la clavícula. El ligamento acromioclavicular in-
Unión de la clavícula
con la apófisis coracoides
La clavícula y la apófisis coracoides están unidas por un

ligamento anteroexterno y otro posterointerno, sin lle-
gar a formar una articulación en el amplio sentido de la
palabra (figura 2–19).
Ligamento coracoclavicular anteroexterno
Este ligamento, llamado también trapezoide, tiene la

forma de una hoja cuadrilátera orientada en sentido sa-
gital.
Por abajo, nace de la parte posterior del borde interno
de la apófisis coracoides y desde este punto se dirige
oblicuamente hacia arriba y hacia fuera, para fijarse en
la cara inferior de la clavícula. Cuando se cierra el án-
gulo formado por la clavícula y el omóplato, el ligamen-
Figura 2–18. Superficies articulares de la articulación acro- to trapezoide se tensa y limita el movimiento de bascu-
mioclavicular. lación de la escápula.
sión. Unido a las dos eminencias óseas en la cuales se

inserta este ligamento, forma con aquéllas una especie
de bóveda osteofibrosa, llamada bóveda acromiocora-
coidea, que sobresale de la articulación del hombro.
Articulación escapulohumeral
La articulación escapulohumeral, o articulación del

Figura 2–19. Esquema de la unión de la clavícula con la hombro, une el miembro superior con la cintura torá-
apófisis coracoides. cica; pertenece a la clase de las enartrosis.
Superficies articulares
Ligamento coracoclavicular posterointerno
Tiene dos superficies articulares: la cabeza del húmero
También se llama conoide; tiene la forma de una hoja y la cavidad glenoidea del omóplato.
triangular, orientada en sentido frontal. Su vértice se in-
serta en la base de la apófisis coracoides y de allí se di- Cabeza del húmero
rige verticalmente hacia arriba, extendiéndose en forma Eminencia redondeada y lisa (figura 2–20) que repre-
de abanico, para fijar su base en el borde posterior de la senta cerca de un tercio de una esfera cuyo radio es de
clavícula. Cuando se abre el ángulo formado por la cla- 25 a 30 mm. Mira oblicuamente hacia arriba, adentro y
vícula y el omóplato, el ligamento conoide se tensa y li- atrás. Su eje forma, junto con el del húmero, un ángulo
mita el movimiento. También limita el movimiento de de inclinación de 130 a 150_ (un promedio de 135_) y
basculación de la escápula. una retroversión de 30_. Por fuera de la cabeza se en-
cuentra el cuello anatómico, con una inclinación de 45_
Bolsas serosas subclaviculares que lo separa de las dos prominencias óseas donde se in-
sertan los músculos periarticulares: el troquín (o tubero-
El espacio comprendido entre los dos ligamentos men- sidad menor) y el troquíter (o tuberosidad mayor), sepa-
cionados está ocupado por una masa celuloadiposa en rados por la corredera bicipital. Sobre la cabeza humeral
el seno, de la cual se desarrolla muchas veces (una vez se extiende una cubierta cartilaginosa, cuyo espesor va-
por cada dos) una bolsa serosa. Existe a veces una segu- ría de 1.5 a 2 mm (este espesor es algo más pronunciado
nda bolsa para el espesor del ligamento conoide. en la parte de arriba que en la de abajo).
Cavidad glenoidea
Ligamentos propios de la escápula La cavidad glenoidea, o glena escapular, ocupa el
ángulo externo del omóplato (figura 2–21), tiene una
superficie menor que la de la cabeza humeral y está
Ligamento coracoideo
orientada hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia
Cinta fibrosa, plana y delgada que va de la base de la apó- arriba. Tiene la forma de un óvalo, cóncavo en ambos
fisis coracoides a la parte superior y posterior de la esco-
tadura coracoidea, la cual queda convertida en un agu-
jero, por el cual pasan el nervio supraescapular y una o 30 o
varias venillas; por fuera del agujero, encima del liga- 1/3
mento coracoideo, pasa la arteria supraescapular.
135o
a
Ligamento acromiocoracoideo b 45o
c
Cinta fibrosa de forma triangular que se fija por su vér-
tice en el extremo anterior del acromion y de aquí se di- A B
rige transversalmente hacia adentro para terminar en el
borde externo de la apófisis coracoides en toda su exten- Figura 2–20. Esquema de la cabeza del húmero.
Posterior Anterior
P A
2,7
10,9,7,6,2 1,4,5,6,8,9,10,11
11,3,1 3
8,5,4
Figura 2–21. Diferentes aspectos y relaciones de la cavidad glenoidea (ver texto).
sentidos, de eje mayor vertical, cuya extremidad mayor Hay que tener presente que, al llegar a la escotadura gle-
ocupa la parte inferior. Mide 35 mm de alto por 25 mm noidea, el labrum pasa unas veces como un puente, caso
de ancho. Está excavada, pero es poco profunda, y en su en el cual queda por debajo del mismo un pequeño agu-
centro (en el hueso seco) se ve una pequeña eminencia jero por el que se insinúa un fondo de saco de la sinovial.
redondeada, llamada tuberosidad glenoidea. El borde Aunque agrandada por su labrum, la cavidad glenoidea
que la limita presenta, en su parte interna y superior, una resulta todavía mucho más pequeña que lo que debiera
pequeña escotadura, llamada escotadura glenoidea. So- ser para alojar la cabeza del húmero.
bre la cavidad glenoidea se extiende, en estado fresco,
una capa de cartílago hialino, que es más gruesa en la Medios de unión
periferia que en el centro y en la parte inferior que en la
Las dos superficies articulares están unidas por una cáp-
superior, y nivela las irregularidades óseas de la cavidad
sula fibrosa y reforzada por un ligamento coracohume-
glenoidea. A nivel de la tuberosidad glenoidea (donde
ral y ligamentos glenohumerales (figura 2–23).
su grosor es mínimo) el cartílago toma el aspecto de una
mancha amarillenta, llamada mancha glenoidea, que
está rodeada por el labrum glenoideo. Por dentro de la
cavidad glenoidea se encuentran el cuello del omóplato,
la apófisis coracoides y el acromion.
Labrum glenoideo
El labrum glenoideo, un cordón fibrocartilaginoso, ro-
dea la cavidad glenoidea a manera de un marco (figura
2–22) y aumenta la profundidad de la cavidad glenoi-

dea; su borde central se encuentra libre en la cavidad a
modo de menisco. Es prismático triangular y, por consi-
guiente, presenta tres caras:
1. Una cara posterior, que corresponde a la circunfe-

rencia de la cavidad glenoidea y está íntimamente
adherida a la misma en casi toda su extensión (por
arriba está separada por una hendidura más o
menos profunda).
2. Una cara externa, en la cual se inserta la cápsula.
3. Una cara interna, lisa y articular que se inclina ha-
cia la cavidad glenoidea y se continúa por ella. Figura 2–22. Labrum glenoideo.
mente se considera como el tendón terminal del pectoral

menor, que se ha fijado en la apófisis coracoides.
El fascículo troquiteriano se tensa en la antepulsión
o flexión y el fascículo troquiniano se tensa en la retro-
pulsión o en la extensión.
Ligamentos glenohumerales
Están constituidos por tres cintas fibrosas aplicadas so-
bre la cara anterior de la cápsula, que se adhieren íntima-
mente a la misma y desempeñan la misión de refuerzo.
Se dividen en superior, media e inferior.
Figura 2–23. Cápsula fibrosa, medios de unión. a. El ligamento glenohumeral superior (supragleno-
suprahumeral de Farabeuf) nace de la parte supe-
rior del labrum glenoideo y de la superficie ósea
Cápsula fibrosa próxima. Desde este sitio se dirige en sentido
Tiene la forma de un manguito fibroso que se inserta transverso hacia fuera, para insertarse en el cuello
mediante su circunferencia superior alrededor de la ca- anatómico, entre la cabeza y el troquín. Morfoló-
vidad glenoidea y mediante su circunferencia inferior se gicamente, este ligamento representaría en el
inserta en el cuello del húmero. En cuanto al omóplato, hombro el ligamento redondo de la articulación de
la inserción se efectúa en la parte externa del labrum la cadera.
glenoideo o en la parte próxima al cuello (debe tenerse b. El ligamento glenohumeral medio (supragleno-
presente que en la parte superior la cápsula traspasa los prehumeral de Farabeuf) parte del labrum glenoi-
límites del labrum y va a insertarse en la base de la apó- deo a igual nivel que el precedente, para dirigirse
fisis coracoides). Por parte del húmero, la inserción se hacia abajo y hacia fuera y fijarse en la base del
efectúa en su mitad superior en el labio externo del cue- troquín. Entre este ligamento y el precedente que-
llo anatómico y en su mitad inferior en el cuello quirúr- da un espacio de forma triangular, que origina el
gico, a 8 o 10 mm de la cubierta cartilaginosa. foramen ovale de Weitbrecht u ojal del subescapu-
En el exterior, la cápsula articular se relaciona con los lar (porque lo atraviesa el tendón de este músculo).
cuatro músculos que forman el manguito de los rotado- c. El ligamento glenohumeral inferior (preglenosub-
res (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y re- humeral de Farabeuf) es el más largo y fuerte de
dondo menor), cuyos tendones se fusionan por comple- los tres, y se origina en la parte anterior e inferior
to con ella. Fuera de los puntos en que está reforzada por del reborde glenoideo, para fijarse por el otro ex-
esos tendones, la cápsula es relativamente delgada, muy tremo en la parte anterior e inferior del cuello qui-
laxa y permite una separación de 2 a 3 cm de las superfi- rúrgico, entre la inserción del músculo subescapu-
cies articulares, cuando se instila aire en la sinovial. lar y la del redondo menor.
En la posición de referencia, la parte superior de la
cápsula está tensa, mientras que la inferior presenta En la abducción se tensan los fascículos medio e infe-
unos pliegues. Esta “elasticidad” capsular y el desplie- rior, y el superior se distiende. La rotación externa tensa
gue de los frenula capsulae facilitan la abducción. los tres fascículos y la rotación interna los distiende.
Desde el punto de vista histológico, el ligamento cap-
sular se compone de manojos fibrosos, longitudinales
Sinovial
en su mayor parte, pero los que no lo son adoptan una
dirección circular u oblicua. La sinovial escapulohumeral es de las más sencillas.
Cubre toda la superficie interior de la cápsula y, al llegar
Ligamento coracohumeral a las inserciones superior e inferior de ella, se dobla so-
Está representado por una hoja fibrosa, muy ancha y bre sí misma para ir a terminar alrededor de las superfi-
gruesa, que parte de la base y el borde externo de la apó- cies articulares correspondientes. Envía al exterior dos
fisis coracoides y va a parar a cada una de las tuberosida- prolongaciones: la bolsa subescapular, que sale por el
des, cerrando la escotadura intertuberositaria y dando foramen ovale y va a colocarse debajo del músculo sub-
lugar al ligamento humeral transverso que contiene al escapular; y la bolsa bicipital, que acompaña en la co-
tendón de la porción larga del bíceps. Morfológica- rredera bicipital al tendón de la porción larga del bíceps.
A veces se encuentra una tercera prolongación muy pe-

queña, que se introduce en la escotadura glenoidea.
Movimientos
La articulación del hombro, la más movible de las enar-

trosis, tiene los cuatro movimientos fundamentales:
1. Abducción y aducción, mediante los cuales el hú-

mero se separa o se acerca al tronco (movimiento Figura 2–25. Articulación escapulotorácica (falsa).
de rotación alrededor de un eje anteroposterior
que pasa por la parte inferoexterna de la cabeza).
2. Proyección hacia delante y proyección hacia atrás Articulación escapulotorácica (falsa)
(flexión y extensión), movimiento de rotación alre-
dedor de un eje transversal que pasa a la vez por el Al igual que la anterior, no es una articulación verda-
centro del troquíter y por el de la cavidad glenoidea. dera, dado que el deslizamiento se lleva a cabo entre la
3. Rotación hacia dentro y rotación hacia fuera, alre- escápula y el tórax, formando dos zonas por las masas
dedor de un eje vertical que pasa a la vez por el musculares: la zona omoserrática y la zona toracoserrá-
centro de la cabeza humeral y por la epitróclea. tica o parietoserrática (figura 2–25).
4. Circunducción, que es un movimiento combinado La zona omoserrática está comprendida por atrás y
sobre los tres ejes mencionados. por fuera por el omóplato, recubierto por el músculo
subescapular; por delante y por dentro la capa muscular
del serrato mayor se extiende desde el borde interno del
Articulación subdeltoidea (falsa) omóplato a la pared anterolateral del tórax.
La zona toracoserrática o parietoserrática está com-
Está formada por una bolsa serosa que evita la fricción
prendida por dentro y por delante por la pared torácica
de la articulación acromioclavicular, el acromion y el
(costillas y músculos intercostales), y por el serrato ma-
deltoides contra la cabeza humeral y el manguito de los
yor por atrás y por fuera.
rotadores. Dicha bolsa se retrae en la abducción, colo-
cándose por debajo de la acromioclavicular, mientras el
fondo de saco inferior de la articulación escapulohume- Movimientos
ral se despliega y se tensa. Si las hojas de esta bolsa se
En esta falsa articulación se realizan movimientos de
fusionan, se impide el deslizamiento relativo de las mis-
desplazamiento lateral de traslación lateral, de trasla-
mas y se limita la abducción (figura 2–24).
ción vertical y de basculación. El desplazamiento late-
ral es el que realiza el omóplato en un eje vertical, con
Movimientos un desplazamiento de 40 a 45_ entre las dos posiciones.
El movimiento de traslación ocurre cuando las escápu-
Esta articulación falsa acompaña en grupo a los movi- las se aproximan o se alejan en la línea media (15 cm en-
mientos que realiza la articulación glenohumeral o la tre posiciones extremas). El movimiento de traslación
escapulohumeral. vertical es el ascenso o descenso del omóplato, con am-

plitud global de 10 a 12 cm. Por último, el giro que rea-
liza sobre sí misma, alcanzando 60_ en los extremos, es
el movimiento de basculación del omóplato, con un des-
plazamiento del ángulo inferior de 10 a 12 cm y del su-
peroexterno de 5 a 6 cm (figura 2–26).
MÚSCULOS DEL HOMBRO
Los músculos del hombro permiten la movilidad del

Figura 2–24. Articulación subdeltoidea (falsa). mismo a través de las articulaciones y aseguran la coap-
Clavícula
M. supraespinoso
Espina del omóplato Acromion
M. deltoides
Aponeurosis
del infraespinoso
M. redondo mayor
M. bíceps braquial
M. tríceps braquíal
(porción larga)
(vasto externo)
M. supinador largo
Tabique intermuscular
externo del brazo
M. primer radial
Epicóndilo del húmero externo
Olécranon
Figura 2–26. Movimientos de desplazamiento lateral de

traslación lateral, traslación vertical y de basculación.
Figura 2–27. Músculos extrínsecos e intrínsecos del hombro.
tación de las superficies articulares de la glenohumeral

o la escapulohumeral, por lo que estos músculos periar- Relaciones
ticulares son verdaderos ligamentos activos. Dos caras, dos bordes, un vértice y una base. La cara ex-
Los músculos del hombro se dividen para su estudio terna es superficial. La cara interna cubre la articulación
en intrínsecos y extrínsecos. Los intrínsecos son los del hombro y los tendones musculares que la rodean;
músculos cuya inserción de origen e inserción terminal está separada del húmero por una bolsa serosa, llamada
se encuentra en los huesos que forman el hombro. En los bolsa subdeltoidea. El vértice penetra a manera de cuña
músculos extrínsecos una de las dos inserciones se en el borde superior del músculo braquial anterior. La
encuentra en otra parte fuera de los huesos que forman base coincide con la línea de inserción del trapecio. El
el hombro. borde posterior, oblicuo hacia abajo y hacia afuera, cru-
za los músculos infraespinoso, redondo menor, porción
larga del tríceps y vasto externo. El borde anterior está
Músculos intrínsecos separado del pectoral mayor por el espacio deltopecto-
ral, en el que se alojan la vena cefálica y una rama de la
Son seis músculos y están formados básicamente por los acromiotorácica.
cuatro que conforman el llamado manguito de los rota-
dores (subescapular, supraespinoso, infraespinoso y Inervación
redondo menor), el redondo mayor y el deltoides. Nervio circunflejo.
Deltoides Acción
Abductor del brazo, que además dirige de manera acce-
Músculo triangular y voluminoso que envuelve, en soria el húmero hacia delante y atrás.
forma de semicono, la parte externa de la articulación
del hombro (figura 2–27).
Supraespinoso
Inserciones Músculo piramidal y triangular que se aloja en la fosa

Por arriba se inserta en el tercio externo del borde ante- supraespinosa (figura 2–28).
rior de la clavícula, en el borde externo del acromion y
en el labio inferior de la espina del omóplato. Desde este Inserciones
punto, los fascículos convergen hacia la impresión del- Por dentro se inserta en la fosa supraespinosa y por fuera
toidea del húmero. en la carilla superior del troquíter, pasando por debajo del
des. Cubre la fosa supraespinosa, los nervios y los vasos

supraescapulares.
Inervación
Nervio supraescapular, rama del plexo braquial.
Acción
Elevación del brazo y rotación hacia adentro.
Infraespinoso
Es un músculo aplanado y triangular que ocupa la fosa

infraespinosa (figura 2–29).
Inserciones
Por dentro se inserta en la fosa infraespinosa y en un ta-
Figura 2–28. Localización del músculo supraespinoso.
bique fibroso que lo separa del redondo mayor y del re-
dondo menor; por fuera se inserta en la carilla media del
troquíter.
ligamento acromiocoracoideo. A este canal que comu-
nica la fosa supraespinosa con la región subdeltoidea se
Relaciones
le llama canal del músculo supraespinoso, el cual se limi-
Cubierto por el trapecio, el deltoides y la piel, cubre a
ta por atrás con la espina del omóplato, por delante con
su vez la fosa infraespinosa. A lo largo de su borde ex-
la apófisis coracoides y por arriba con el ligamento acro-
terno se relaciona con el redondo mayor y el redondo
miocoracoideo. El acromion, el ligamento y la coracoi-
menor.
des forman una bóveda osteoligamentosa, que se conoce
como bóveda acromiocoracoidea. Inervación
Nervio supraescapular, rama del plexo braquial.
Relaciones
Está cubierto por el trapecio, pasa por debajo de la arti- Acción
culación acromioclavicular y se vincula con el deltoi- Rotación del brazo hacia fuera y fijación.
M. trapecio Clavícula
M. supraespinoso
Espina del omóplato
M. angular del omóplato
M. deltoides
M. romboides superior o menor
Troquíter
M. redondo menor
M. infraespinoso M. pectoral mayor

**
M. deltoides
*
Vasto externo
M. romboides inferior o mayor del m. tríceps braquial
M. bíceps braquial
(porción larga)
M. redondo mayor
M. tríceps braquial (porción larga)
* Triángulo de los redondos

** Agujero cuadrado de Velpeau
Figura 2–29. Infraespinoso, músculo aplanado y triangular, redondo menor y redondo mayor.
Redondo menor circunflejos); y el triángulo omotricipital hacia dentro,

formado por el redondo menor, el redondo mayor y la
Músculo cilíndrico que sigue el borde externo del infra- porción larga del tríceps (da paso a la arteria escapular
espinoso (figura 2–29). inferior).
Inserciones Inervación
Por dentro se inserta en una carilla situada en el borde Nervio del redondo mayor (plexo braquial).
axilar del omóplato y en un paquete fibroso que lo sepa-
ra del infraespinoso y del redondo mayor. Por fuera se Acción
inserta en la carilla inferior del troquíter. Lleva el brazo hacia atrás y hacia adentro.
Relaciones Subescapular
Cubierto por la piel y el deltoides, cubre a su vez la por-
ción larga del tríceps. Sigue el borde inferior del infraes- Músculo ancho, grueso y triangular que ocupa la fosa
pinoso y se halla contiguo al redondo mayor en su ori- escapular (figura 2–30).
gen, del cual se separa luego, para formar un largo
triángulo cuya base corresponde al húmero. Inserciones
Por dentro se inserta en la fosa subescapular en el borde
Inervación espinal y el borde axilar del omóplato. Por fuera se in-
Nervio circunflejo. serta en el troquín, con ayuda de un tendón plano.
Acción Relaciones
Rotación del brazo hacia fuera y fijación. El cuerpo del músculo, alojado en la fosa subescapular,
se vincula por delante con el serrato mayor y con los ór-
Redondo mayor ganos del hueco de la axila. El tendón se desliza por de-
bajo de la apófisis coracoides y se relaciona por detrás
Músculo fuerte y grueso que va del ángulo inferior del con la bolsa del subescapular, que depende de la articu-
omóplato a la corredera bicipital (figura 2–29). lación del hombro; por delante lo cruzan los músculos
coracobraquial y la porción corta del bíceps, los cuales
Inserciones descienden de la apófisis coracoides.
Por dentro se inserta en el ángulo inferior del omóplato,
en la carilla situada a lo largo del borde axilar de este Inervación
hueso y en los tabiques que lo separan del redondo me- Dos o tres nervios nacidos del plexo braquial.
nor y del infraespinoso. Por fuera se inserta en el labio
interno de la corredera bicipital, detrás del dorsal ancho, Acción
mediante un tendón ancho. Rotación hacia dentro y aducción del húmero. Sujeta la
cabeza del húmero contra la cavidad glenoidea.
Relaciones
Tiene dos caras y dos bordes. La cara posterior se vin- Aponeurosis del hombro
cula con el dorsal ancho, la piel y la porción larga del trí-
ceps. La cara anterior lo hace también con el dorsal an- Cada uno de los músculos está rodeado de una hoja apo-
cho, que le da vuelta al músculo, con el coracobraquial neurótica; se distinguen cuatro aponeurosis: aponeurosis
y con los vasos y nervios axilares. El borde inferior for- deltoidea doble (hoja superficial y profunda); aponeu-
ma, junto con el dorsal ancho, el borde posterior del rosis supraespinosa, que se inserta en todo el contorno
hueco axilar. El borde superior está separado del redon- de la fosa supraespinosa, formando para el supraespino-
do menor por un espacio triangular, de base dirigida ha- so un compartimiento osteofibroso; aponeurosis infra-
cia el húmero. Este espacio lo atraviesa la porción del espinosa, que forma un compartimiento análogo para el
tríceps y lo divide en dos regiones: el cuadrilátero hu- infraespinoso y envía dos tabiques entre el infraespino-
merotricipital hacia fuera, formado por el redondo me- so y el redondo menor, y entre el redondo menor y el re-
nor, el húmero, el redondo mayor y la porción larga del dondo mayor, aponeurosis que se desdobla para formar
tríceps (por este espacio pasan los vasos y los nervios la aponeurosis deltoidea; y aponeurosis subescapular,
Vientre posterior del m. omohoideo

Apófisis coracoides
M. pectoral menor M. angular del omóplato
Tendón del m. subescapular Carilla articular esternal de la clavícula
M. coracobraquial
M. romboides superior o menor
M. deltoides
Porción corta M. serrato mayor

del m. bíceps braquial
M. romboides inferior
o mayor
Tendón del m. dorsal ancho **

*
M. subescapular
Tendón del m. pectoral mayor
M. redondo menor
M. redondo mayor
Porción larga
del m. bíceps braquial Porción larga del m. tríceps braquial
Porción corta
del m. bíceps braquial M. coracobraquial
* Triángulo de los redondos Vasto interno del m. tríceps braquial

** Agujero cuadrado de Velpeau
Figura 2–30. Relaciones de los músculos del hombro (ver texto).
que forma un compartimiento para el músculo subesca- Inserciones

pular. Tiene dos órdenes de inserciones:
a. Las inserciones internas en la línea curva occipital

Músculos extrínsecos posterior, en la protuberancia occipital externa, en
el ligamento cervical posterior y en el vértice de
Estos músculos están formados básicamente por múscu- las apófisis espinosas de la séptima vértebra cervi-
los que vienen de otros sitios. cal y de las 10 u 11 primeras vértebras dorsales.
b. Las inserciones externas, que se llevan a cabo en
S Los músculos del grupo superficial de la región los dos huesos del hombro; los fascículos superio-
posterior del tronco comprenden cuatro músculos: res se insertan en el borde posterior de la clavícula
trapecio, dorsal ancho, los músculos romboides y
angular de la escápula.
S Los músculos de la región anterolateral del tórax
comprenden cuatro músculos: pectoral mayor,
pectoral menor, subclavio y serrato mayor.
S Los músculos del brazo comprenden el bíceps bra-
quial y el coracobraquial, de la región anterior del

brazo (excepto el braquial anterior), y el tríceps
braquial, de la región posterior.
Músculos del grupo superficial

de la región posterior del tronco
Trapecio
Músculo ancho y superficial, comprendido entre el occi-

pital y la parte inferior de la columna dorsal (figura Figura 2–31. Posición del músculo dorsal ancho, del rom-
2–31). boides y del trapecio (ver texto).
(tercio externo), los fascículos medios se insertan Dorsal ancho

en el borde interno del acromion y en el borde pos-
terior de la espina del omóplato; y los fascículos Músculo delgado y triangular que va de la columna ver-
inferiores se insertan en la espina del omóplato. tebral a la región axilar (figura 2–31).
El músculo trapecio tiene tres hojas aponeuróticas en Inserciones

medio de sus fibras carnosas: la primera es cuadrilátera 1. Por dentro se inserta en las apófisis espinosas de
y lo une a la protuberancia occipital externa, la segunda las siete últimas vértebras dorsales y de las cinco
corresponde a las últimas vértebras cervicales y a las lumbares, en la cresta sacra, en el labio externo de
primeras vértebras dorsales, y la tercera se sitúa a nivel la cresta iliaca (tercio posterior) y en la cara exter-
del ángulo inferior del músculo y continúa en dirección na de las tres últimas costillas (estos fascículos se
de la aponeurosis lumbar. insertan en la columna vertebral por la aponeuro-
sis lumbar).
Relaciones 2. Por fuera se inserta en el fondo de la corredera bi-
El músculo trapecio está cubierto por la piel y cubre a cipital y por delante en el tendón del redondo ma-
su vez los demás músculos de la nuca de la región dor- yor, mediante un tendón que resulta de la fusión de
sal. Su borde anterosuperior limita con el esternomas- todos los fascículos musculares.
toideo y el triángulo supraclavicular.
Relaciones
Inervación Está cubierto por arriba por el trapecio y se relaciona
Por el espinal y el plexo cervical profundo. con la piel en el resto de su extensión. Cubre los múscu-
los dorsales profundos y su borde anterior vertical está
separado del borde posterior del oblicuo mayor por un
Acción espacio triangular, cuya base se dirige hacia abajo y co-
Se divide en tres porciones con diferente acción: rresponde a la cresta iliaca: triángulo de J. L. Petit.
1. Fascículo superior acromioclavicular: eleva el Inervación

muñón del hombro e impide su caída bajo los efec- Por el quinto cervical.
tos de la tracción que provoca la carga de pesos.
Existe hiperlordosis cervical y más rotación de la
Acción
cabeza hacia el lado opuesto, cuando este fascícu-
lo toma punto de apoyo en el hombro. Tomando como punto fijo la columna, lleva el brazo ha-
cia abajo, adentro y atrás. Tomando como punto fijo el
2. Fascículo medio: espinoso con dirección transver-
húmero, puede levantar el cuerpo entero (acción de tre-
sal, que acerca el borde interno del omóplato unos
2 o 3 cm a la línea de las apófisis espinosas; aplica par).
el omóplato contra el tórax, y lleva el muñón del
hombro hacia atrás. Romboides
3. Fascículo inferior: dirección oblicua hacia abajo
y hacia adentro, que tira el omóplato en esos senti- Músculo ancho, delgado, romboideo e intermedio entre
dos. la nuca y la región dorsal (figura 2–31).
La contracción simultánea de los tres fascículos lleva el Inserciones

omóplato hacia dentro y atrás, y lo hace girar hacia arri- Por dentro se inserta en el ligamento cervical posterior,
ba 20_, lo cual constituye una escasa abducción, que es en las apófisis espinosas de la séptima cervical y de las
importante en el acarreo de cargas pesadas. Evita la caí- cuatro o cinco primeras vértebras dorsales; por fuera se
da del brazo y el despegue del omóplato. inserta en el borde espinal del omóplato. Este músculo
Tomando como punto fijo la columna vertebral, ele- a veces se divide en dos fascículos: romboides inferior
va el muñón del hombro aproximando el omóplato a la o mayor, y romboides superior o menor.
misma. Toma como punto fijo el omóplato y le comuni-
ca a la cabeza los movimientos de inclinación, exten- Relaciones
sión y rotación; puede levantar el cuerpo entero, suspen- El romboides está comprendido entre el trapecio y los
dido por los miembros superiores (acción de trepar). músculos más profundos de la región dorsal.
coger los hombros). Entra en contracción en el acarreo

de pesos. Su parálisis implica la caída del muñón del
hombro. Rota ligeramente la glenoide hacia abajo. In-
clina hacia sí la columna cervical.
Músculos de la región
anterolateral del tórax
Pectoral mayor
Músculo ancho situado en la parte anterior del tórax y

del hueco de la axila (figura 2–32).
Figura 2–32. Posición del músculo angular del omóplato, del
Inserciones
pectoral mayor, del pectoral menor y del subclavio (ver texto).
En la parte del tórax se inserta en el borde anterior de la
clavícula, en la cara anterior del esternón, en los cartíla-
gos de las primeras 5 y 6 costillas, y en la aponeurosis
Inervación del oblicuo mayor (es una línea cóncava hacia fuera que
Plexo braquial (cuarta y quinta cervicales). mira el hueco axilar). Todos estos fascículos se reúnen
en un tendón que va al húmero. En la parte del brazo se
Acción inserta por el precitado tendón en forma de “U”, en el
Dado que su dirección es oblicua hacia arriba y hacia labio externo de la corredera bicipital del húmero.
adentro, su acción consiste en tirar del ángulo inferior ha-
cia arriba y adentro, para elevar el omóplato y rotarlo ha- Relaciones
cia adentro (la glenoide se orienta hacia abajo). Adosa Dos caras y tres bordes. La cara anterior está cubierta
con firmeza el ángulo inferior del omóplato a la parrilla por piel y por la glándula mamaria. La cara posterior cu-
costal: su parálisis se manifiesta por un despegue de los bre el esternón y las costillas, para formar la pared ante-
omóplatos. Lleva el omóplato hacia dentro. rior del hueco axilar. El borde superoexterno está sepa-
rado del deltoides por el espacio deltopectoral (vena
Angular del omóplato cefálica). El borde interno, que es curvo, se relaciona
con el esqueleto, que presenta inserción en el músculo.
Músculo triangular situado en la parte lateral de la nuca El borde inferoexterno constituye el borde anterior del
(figura 2–32). hueco de la axila.
Inserciones Inervación
Por abajo se inserta en el ángulo superior del omóplato Plexo braquial, mediante los nervios del pectoral mayor
y por arriba se inserta en los tubérculos posteriores de y menor.
las apófisis transversas de las vértebras cervicales 3, 4
y 5, y en las apófisis transversas del atlas. Acción
Aproxima el brazo al tronco cuando toma como punto

Relaciones fijo el tórax y levanta el tórax y las costillas cuando toma
Está cubierto por el esternomastoideo y el trapecio, y como punto fijo el húmero.
cubre a su vez los músculos esplenio y serrato menor.
Pectoral menor
Inervación Músculo triangular situado por debajo del pectoral ma-
Plexo braquial. yor, que va de la apófisis coracoides a las costillas (figu-
ra 2–32).
Acción
Su dirección oblicua hacia arriba y hacia dentro le da Inserciones
una acción muy similar a la del romboides. Tira del án- Por un lado se inserta en la apófisis coracoides y por otro
gulo superior, hacia arriba y adentro, entre 2 y 3 cm (en- en la cara externa de las costillas 3, 4 y 5.
Relaciones escapular y los vasos axilares. La cara profunda descan-

Se consideran en él dos caras y dos bordes. La cara ante- sa sobre las costillas y los intercostales. El borde
rior se vincula con el pectoral mayor y la cara posterior anterior está relacionado con las costillas y el borde pos-
con las costillas y los órganos del hueco axilar. El borde terior con el borde espinal del omóplato.
superior está separado del músculo subclavio por el es-
pacio clavipectoral, ocupado por la aponeurosis del Acción
mismo nombre. El borde inferior está unido al hueco Porción superior: la dirección general es horizontal ha-
axilar mediante el ligamento suspensorio de la axila. cia delante. Lleva el omóplato de 12 a 15 cm hacia de-
lante y afuera, y le impide el retroceso cuando empuja
Inervación un objeto pesado hacia delante (prueba de su parálisis;
Plexo braquial, mediante el nervio del pectoral menor. en la acción indicada el borde interno se despega).
Porción inferior: la dirección general es oblicua ha-
Acción cia delante y hacia abajo. Hace que el omóplato bascule
Por su dirección oblicua hacia abajo, hacia delante y ha- hacia arriba y la glenoide tienda a mirar hacia arriba.
cia dentro su acción consiste en bajar el muñón del hom- Esta acción interviene en la antepulsión, la abducción y
bro, lo cual lleva a la glenoide a mirar hacia abajo o el transporte de cargas pesadas sólo si la abducción del
eleva las costillas. Acción que se emplea en los movi- brazo sobrepasa los 30_ (acarreo de un cubo de agua).
mientos realizados en las barras paralelas. Hace deslizar
el omóplato hacia fuera y hacia delante, con despegue Aponeurosis de la región anterolateral
de su borde posterior.
Cada uno de estos músculos tiene su aponeurosis. El se-
Subclavio rrato mayor y el subclavio están cubiertos por una hoja
aponeurótica. El pectoral mayor está cubierto en dos ca-
Músculo cilíndrico que va del primer cartílago costal a ras por una aponeurosis. El pectoral menor está envuel-
la cara inferior de la clavícula. Se vincula con la clavícu- to en sus dos caras por una hoja doble, que constituye
la por arriba y por abajo con la primera costilla, de la la vaina del pectoral menor; esta vaina se une por arriba
cual está separado por los vasos subclavios y los nervios a la aponeurosis del subclavio por la aponeurosis clavi-
del plexo braquial. Está inervado por el plexo braquial pectoral y por abajo se une a la aponeurosis de la base
(figuras 2–31 y 2–32). del hueco axilar (aponeurosis que une el borde inferior
del pectoral mayor al borde inferior del dorsal ancho).
Estas tres aponeurosis (aponeurosis clavipectoral, vaina
Acción
del pectoral menor y ligamento suspensorio de la axila)
Por su dirección oblicua hacia abajo y hacia dentro, casi
forman en conjunto la aponeurosis clavicoracoaxilar.
paralela a la clavícula, su acción implica el descenso de
la clavícula y, por lo tanto, del muñón del hombro. Apli-
ca el extremo interno de la clavícula contra el manubrio
del esternón, lo cual lo hace coaptador de la articulación MÚSCULOS DEL BRAZO
esternocostoclavicular.
Serrato mayor Región anterior

Músculo ancho y radiado contra la pared lateral del tó-
rax (figura 2–32). Bíceps braquial
Músculo formado por dos porciones o cabezas que van

Inserciones del omóplato al radio (figura 2–33).
Se inserta entre las 9 o 10 primeras costillas y va de este
punto al borde espinal del omóplato, formando tres fas- Inserciones
cículos más o menos distintos. Las dos porciones se dividen en corta y larga: la porción
corta se inserta en la apófisis coracoides mediante un
Relaciones tendón común con el coracobraquial. La porción larga
Tiene dos caras y dos bordes. La cara superficial es conse inserta a través de un tendón redondeado en el borde
vexa y está cubierta por los músculos pectorales, el sub- superior de la cavidad glenoidea (tuberosidad supragle-
Clavícula
M. subclavio
Apófisis coracoides M. omohoideo
(vientre posterior)
M. deltoides
M. pectoral menor
Vaina sinovial del tendón de la
porción del m. bíceps braquial M. subescapular
Tendón de la porción larga del M. coracobraquial
m. bíceps braquial
Triángulo de los redondos
M. pectoral mayor
M. redondo mayor
M. dorsal ancho
Porción larga del
Porción larga del m. bíceps braquial m. tríceps braquial
Porción corta del m. bíceps braquial Vasto interno del
m. tríceps braquial
Tabique intermuscular
interno del brazo
Tendón del m. bíceps braquial
Expansión aponeurótica del m. bíceps braquial Epitróclea
M. supinador largo
M. primer radial externo
Aponeurosis del antebrazo
* M. supraespinoso
Figura 2–33. Músculos del brazo (ver texto).
noidea) y en el polo superior del labrum glenoideo; el Acción

tendón pasa por dentro de la articulación, da vuelta a la Dobla el antebrazo sobre el brazo y lo pone en supina-
cabeza humeral y se desliza luego bajo la cápsula para ción si el radio está en pronación. Levanta el brazo y lo
salir de la articulación por la escotadura intertuberosita- lleva hacia adentro.
ria y descender a la corredera bicipital; al salir de esta
corredera toman origen en él las fibras musculares. El Coracobraquial
tendón es intracapsular, pero siempre es extrasinovial.
Las dos porciones fusionadas se reúnen en un tendón Es un músculo grueso y prismático que se sitúa dentro
común, que se inserta en la tuberosidad bicipital del ra- de la porción del bíceps (figura 2–34).
dio (bolsa serosa); de la parte interna de este tendón par-
te una expansión aponeurótica que cubre los músculos Inserciones
epitrócleos. Una parte se inserta en la apófisis coracoides mediante
un tendón común con la porción corta del bíceps y otra
parte se inserta en la cara interna del húmero, por enci-
Relaciones
ma de la porción media.
En el tercio superior se halla dentro del hueco axilar, en-
tre el deltoides y el pectoral mayor por delante, y el sub- Relaciones

escapular, el redondo mayor y el dorsal ancho por detrás. Está situado, primeramente, en el hueco de la axila, del
En la parte media o braquial es superficial y descansa cual forma la pared externa; luego ocupa la región del
sobre el músculo braquial anterior; su borde externo se brazo y corre a lo largo de la porción corta del bíceps.
relaciona con los músculos deltoides y supinador largo, El nervio musculocutáneo lo atraviesa (músculo perfo-
y su borde interno es seguido por los vasos humerales rado).
y el nervio mediano. En la flexura penetra en un espacio
en forma de “V”, formando hacia fuera el supinador y
los radiales externos, y hacia dentro los músculos epi- Inervación
trócleos. Nervio musculocutáneo.
Inervación Acción
Nervio musculocutáneo. Lleva el brazo hacia arriba, adentro y adelante.
1 14 1
2 15
3 16 2
4
17 16
5
18 3
6
7
19 4 15
8 20
9 21 5
6
14
22 7
10 13
23
12
24 11
11 8
12 10
9
13
Figura 2–34. 1. Ligamento trapezoide (coracoclavicular an- Figura 2–35. 1. Clavícula. 2. M. supraespinoso. 3. Espina
teroexterno). 2. Apófisis coracoides. 3. M. deltoides. 4. Vai- del omóplato. 4. Aponeurosis del infraespinoso. 5. M. redon-
na sinovial del tendón de la porción larga del m. bíceps bra- do mayor. 6. M. tríceps braquial (porción larga). 7. M. tríceps
quial. 5. Tendón de la porción larga del m. bíceps braquial. braquial (vasto externo). 8. Epicóndilo del húmero. 9. Olé-
6. Tendón de la porción corta del m. bíceps braquial. 7. M. cranon. 10. M. primer radial externo. 11. Tabique intermus-
pectoral mayor. 8. M. coracobraquial. 9. M. deltoides. 10. M. cular externo del brazo. 12. M. supinador largo. 13. M. bra-
braquial anterior. 11. M. supinador largo. 12. M. primer radial quial anterior. 14. M. bíceps braquial. 15. M. deltoides. 16.
externo. 13. Tendón del m. bíceps braquial (transversado Acromion.
hacia abajo). 14. Clavícula. 15. M. subclavio. 16. M. omo-
hioideo (vientre posterior). 17. M. pectoral menor. 18. M.
subescapular. 19. M. redondo mayor. 20. M. dorsal ancho.
21. Porción larga del m. tríceps braquial. 22. Vasto interno
Relaciones
del m. tríceps braquial. 23. Tabique intermuscular interno del En su origen, el tríceps está cubierto por el deltoides. En
brazo. 24. Epitróclea del húmero. el brazo se corresponde con el húmero, del que está se-
parado por el nervio radial y la arteria humeral profun-
da, que siguen el canal de torsión. La cara posterior se
Región posterior vincula con el supinador largo y el braquial anterior. El
borde interno es seguido por el nervio cubital.
Tríceps braquial
Inervación
El tríceps braquial constituye por sí solo la región poste- Radial.
rior del brazo. Consta de tres porciones que son distintas
en su origen, pero se unen en su terminación para inser- Acción
tarse en el cúbito: vasto interno, vasto externo y porción Es extensor del antebrazo sobre el brazo; la porción lar-
larga del tríceps (figura 2–35). ga aproxima el miembro superior al tronco.
Inserciones Aponeurosis del brazo

Por arriba, la porción larga del tríceps se inserta en una
carilla especial situada por debajo de la cavidad glenoi- La aponeurosis del brazo envuelve esta parte a manera
dea del omóplato; el vasto externo se inserta en la por- de cilindro y continúa por arriba con las aponeurosis de
ción del húmero situada por encima y por fuera del canal los músculos de la región, y por abajo con la aponeuro-
de torsión, y el vasto interno se inserta en la porción del sis antebraquial.
húmero situada abajo y dentro del canal. Desde aquí, es- De su cara profunda se desprenden un tabique interno
tos tres fascículos se dirigen hacia abajo y se reúnen en y otro externo, que se insertan en los bordes interno y
un tendón común que se inserta en el olécranon (bolsa externo del húmero, y limitan los dos compartimientos
serosa). musculares del brazo.
A B C
Figura 2–36. Abducción del hombro. A. Primer tiempo. B. Segundo tiempo. C. Tercer tiempo.
Resumen de la acción (separación de la línea media) son el serrato mayor y el

muscular del hombro pectoral menor.
Aducción del hombro

Abducción del hombro
Los músculos que participan en la aducción glenohu-
Es la separación del miembro torácico del tronco en un meral son el redondo mayor, el dorsal ancho, el pectoral
plano frontal y va de 0 a 180_. Participan el deltoides, mayor y el romboides (figura 2–37 A y B), formando
el supraespinoso, el serrato mayor y el trapecio. Consi- dos pares funcionales:
dera tres tiempos en relación con las estructuras muscu-
lares que participan: S Primer par: romboides y redondo mayor; el pri-
mero aduce la escápula para que pueda actuar el
S Primer tiempo: la abducción de 0 a 90_ se realiza segundo.
en la glenohumeral con la participación del deltoi- S Segundo par: porción larga del tríceps y dorsal
des y el supraespinoso, los cuales forman un par ancho: el primero asciende el húmero y evita la lu-
funcional en la articulación escapulohumeral. xación hacia debajo de la cabeza humeral cuando
El resto de los músculos que forman el man- el segundo realiza la abducción.
guito de los rotadores tienen en este momento una
acción de coaptación para evitar el factor de luxa- Los músculos que participan en la aducción de la escá-
ción del deltoides durante su acción (figura pula, los cuales la aproximan a la línea media, son trape-
2–36A). cio en su fascículo medio, angular y romboides. Son
S Segundo tiempo: la abducción de 90 a 150_ se también elevadores del omóplato.
realiza a nivel de la cintura escapular por el movi-
miento pendular del omóplato (60_), donde parti-

cipan las articulaciones acromioclavicular, ester-
noclavicular y escapulotorácica. Los músculos
que la realizan son el trapecio y el serrato mayor,
y forman un par funcional en la articulación esca-
pulotorácica (figura 2–36B).
S Tercer tiempo: la abducción de 150 a 180_ se rea-
liza con la participación del raquis y los músculos
espinales del lado opuesto. En la abducción bilate-
ral se realiza una antepulsión acompañada de hi-
perlordosis lumbar (figura 2–36C). A B
Figura 2–37. Aducción del hombro. A. Vista anterior. B.

Los músculos que realizan la abducción de la escápula Vista posterior.
A B C
Figura 2–38. Antepulsión y flexión del hombro. A. Primer
tiempo. B. Segundo tiempo. C. Tercer tiempo.
Figura 2–39. Retropulsión y extensión en la escapulohumeral.
Antepulsión y flexión del hombro

pectoral mayor, mientras que en la rotación externa par-
Igual que ocurre en la abducción pura, la antepulsión y ticipan el infraespinoso y el redondo menor.
flexión tiene tres tiempos: La escápula realiza en la rotación interna un movi-
miento de abducción en el que participan el serrato ma-
yor y el pectoral menor. En la rotación externa la escá-
S Primer tiempo: el rango de 0 a 60_ se realiza en
pula realiza un movimiento de aducción con ayuda del
la articulación escapulohumeral. Los músculos que
romboides y el trapecio.
participan son el fascículo anterior clavicular del
deltoides, el coracobraquial y el fascículo superior Otros movimientos del hombro
clavicular del pectoral mayor (figura 2–38A).
S Segundo tiempo: el rango 60 a 120_ se realiza en La anteposición del hombro la realizan el pectoral ma-
la articulación escapulotorácica. Los músculos yor, el pectoral menor y el serrato mayor, mientras que
que participan son el trapecio y el serrato mayor la retroposición lo hacen el romboides, el trapecio (haz
(figura 2–38B). transverso) y el dorsal ancho.
S Tercer tiempo: el rango de movimiento de 120 a En el descenso de la cintura escapular participan
180_ se realiza con la participación del raquis y sus principalmente el pectoral menor y el subclavio.
músculos. Si el movimiento es bilateral, se comple-
ta con hiperlordosis lumbar (figura 2–38C).
VASOS DEL HOMBRO
Retropulsión y extensión
En la articulación escapulohumeral participan el redon- Arterias

do mayor, el redondo menor, el fascículo posterior espi-
noso del deltoides y el dorsal ancho. En la escapulotorá- Las arterias son conductos membranosos y elásticos
cica intervienen el romboides, el fascículo medio con ramificaciones divergentes que se encargan de dis-
transversal del trapecio y el dorsal ancho (figura 2–39). tribuir por todo el mecanismo la sangre expulsada a
cada sístole de las cavidades ventriculares. Las paredes
de algunas arterias y arteriolas poseen una túnica mus-
Rotaciones del hombro
cular, además de su túnica elástica. La nutrición de estas
túnicas está a cargo de los vasa vasorum y su inervación
Los movimientos de rotación del hombro se llevan a
a cargo de los nervi vasorum (fenómenos vasomotores).
cabo en la glenohumeral y en la escapulotorácica, debi-
do a los movimientos de traslación que realiza el omó- Disposición general
plato.
La rotación interna en la glenohumeral se debe al A medida que se alejan del corazón, las arterias se sub-
dorsal ancho, el redondo mayor, el subescapular y el dividen en ramificaciones cada vez más tenues, de
modo que el sistema aórtico representa un árbol cuyo de la aorta son cuatro: las arterias coronarias, el tronco
tronco está implantado en el ventrículo izquierdo y las braquiocefálico derecho, la arteria carótida primitiva iz-
ramificaciones se extienden por todo el organismo. Las quierda y la arteria subclavia izquierda.
arterias dan origen a ramas terminales y ramas colatera-
les. Estas últimas pueden seguir un trayecto recurrente
(arteria recurrente). A medida que las arterias se divi- Tronco braquiocefálico
den, la superficie que representa la suma de las seccio-
nes en las ramas de bifurcación es mayor que la del tronco Nace del cayado de la aorta y se dirige en sentido obli-
generador, por lo que el sistema aórtico puede compa- cuo hacia arriba, afuera y a la derecha de la parte poste-
rarse con un cono cuyo vértice corresponde al origen de rior de la articulación esternoclavicular, donde termina.
la aorta, donde la base está representada por la suma de Se relaciona por delante con el tronco venoso bra-
las áreas de todas las arteriolas del organismo. quiocefálico izquierdo, el timo y el esternón; por detrás
se vincula con la tráquea; por fuera se asocia con la pleura
derecha y por dentro con la carótida primitiva izquierda.
Se divide en dos ramas terminales: la arteria carótida
Conformación exterior primitiva derecha y la arteria subclavia derecha (figura
2–40).
En general, las arterias son tubos redondeados, aun en
estado de vacuidad, de diámetro variable (de 1 a 8 mm).
Su dirección es rectilínea, pero existen flexuosidades Arteria subclavia
arteriales normales (arteria esplénica a tiroidea inferior)
y patológicas (en los ancianos). Algunas arterias son su- La subclavia nace a la derecha del tronco braquiocefá-
perficiales o supraaponeuróticas, pero la mayoría de lico y a la izquierda del cayado de la aorta, por lo que la
ellas son profundas o subaponeuróticas. subclavia derecha resulta más corta que la subclavia iz-
quierda (figura 2–41).
Sistema de la arteria aorta Relaciones
Las arterias que irrigan la cintura escapular provienen Las relaciones no son iguales en los dos lados y se puede
del cayado de la aorta. Las ramas que nacen del cayado considerar la arteria dividida en tres porciones:
1. Arteria occipital 26. Primera arteria intercostal

2. Nervio hipogloso 27. Arteria circunfleja posterior (axilar)
3. Arteria carótida interna 28. Arteria circunfleja anterior (axilar)
4. Plexo cervical 29. Arteria humeral profunda
5. Arteria cervical superficial 30. Rama posterior de la humeral
6. Arteria supraescapular profunda
7. Rama profunda de la arteria 31. Rama anterior de la humeral
cervical transversa (arteria profunda
escapular descendente) 32. Arteria recurrente radial anterior
8. Arteria acromiotorácica 33. Arteria radial
9. Arteria axilar 34. Arterias interóseas anterior
10. Arteria subescapular y posterior

11. Arteria humeral 35. Arteria radiopalmar
12. Plexo braquial 36. Arteria colateral interna del pulgar
13. Pectorales mayor y menor 37. Arterias interóseas palmares
14. Arteria temporal superficial 38. Tronco tirocervical
15. Arteria facial 39. Arteria torácica superior
16. Arteria carótida externa 40. Arteria mamaria interna
17. Arteria laríngea superior 41. Arteria mamaria externa
18. Arteria tiroidea superior 42. Arteria colateral interna superior
19. Arteria cervical ascendente 43. Arteria colateral interna inferior
20. Músculo escaleno anterior, 44. Arteria recurrente cubital
nervio frénico 45. Tronco de las interóseas
21. Arteria tiroidea inferior 46. Arteria recurrente radial posterior
22. Arteria vertebral, nervio vago 47. Arteria cubital
23. Arteria carótida primitiva derecha 48. Arco palmar profundo
24. Arteria subclavia derecha 49. Arco palmar superficial
25. Tronco cervicointercostal 50. Arteria vertebral
Figura 2–40. Arterias de la extremidad superior derecha, vista anterior (diagrama semiesquemático).
Ramas colaterales ascendentes

Son dos: la vertebral y la tiroidea inferior.
Arteria vertebral
Nace en la profundidad de la parte delantera de la sép-
tima vértebra cervical, en relación con el ganglio estre-
llado; sigue un trayecto ascendente y atraviesa a partir
de la sexta vértebra cervical todos los agujeros de las
apófisis transversas. Luego de haber descrito dos curvas
y de abandonar el axis penetra en el cráneo por el aguje-
ro occipital, para ganar la cara anterior del bulbo, ro-
deándolo, y unirse con la arteria opuesta para formar el
tronco basilar. Éste, colocado en la línea media, se diri-
Figura 2–41. Arteria subclavia y arteria axilar. ge hacia adelante y al llegar al borde anterior de la protu-
berancia se divide en dos ramas terminales.
Ramas colaterales
Por dentro de los escalenos La arteria vertebral origina ramas colaterales que nacen
unas veces de la arteria vertebral, por fuera o por dentro
La arteria subclavia derecha se relaciona por delante del cráneo, y otras veces del tronco basilar.
con la articulación esternoclavicular (de la cual está se-
parada por los nervios frénicos), por detrás con el nervio a. Ramas colaterales de la porción cervical: ramas
recurrente y la séptima vértebra cervical, por dentro con espinales para la médula (que se introducen en los
la carótida y por fuera con la pleura. Por su parte, la arte- agujeros de conjunción) y ramas musculares para
ria subclavia izquierda tiene las siguientes relaciones: los músculos prevertebrales.
por delante con el tronco venoso braquiocefálico, por b. Ramas colaterales de la porción intracraneal: arte-
detrás con la primera vértebra dorsal y por fuera con el ria meníngea posterior, para la duramadre de las fo-
pulmón, cuyas relaciones son más extensas. Por último, sas occipitales; espinal posterior, que sigue el surco
el nervio recurrente izquierdo, que da vuelta al cayado medio posterior y se distribuye por la médula cervi-
de la aorta, está relativamente alejado de la arteria. cal; espinal anterior, que forma con su homónima
el tronco espinal anterior, el cual desciende hasta la
médula dorsal; y cerebelosa inferior y posterior,
Entre los escalenos para las partes inferior y posterior del cerebelo.
c. Ramas colaterales que nacen del tronco basilar:
Tanto a la derecha como a la izquierda la arteria se vincu-
ramas protuberanciales, para la protuberancia
la por delante con el músculo escaleno anterior, que la se-
anular; auditiva interna, que se introduce en el
para de la vena subclavia y del nervio frénico; por debajo
conducto auditivo interno y gana el oído interno;
con la primera costilla; y por detrás con el plexo braquial.
cerebelosa anterior e inferior, para las partes co-
rrespondientes del cerebelo; y cerebelosa supe-
Por fuera de los escalenos rior, para la cara superior del cerebelo.
La subclavia ocupa la parte inferior del triángulo sub- Ramas terminales

clavio. Descansa sobre el plexo braquial y por delante El tronco basilar se bifurca y forma las arterias cerebra-
se relaciona con la vena subclavia y con el músculo sub- les posteriores derecha e izquierda; estas dos arterias
clavio. forman una curva regular, reciben la arteria comunican-
te posterior (polígono de Willis) y terminan en el hemis-
ferio cerebral.
Distribución
Arteria tiroidea inferior
El trayecto de la arteria subclavia da origen a siete ramas Nace un poco fuera de la vertebral y se dirige hacia arri-
colaterales, que se distinguen en ascendentes, descen- ba; comprende en una primera curva (de concavidad an-
dentes y externas. terior) el gran simpático y el paquete vasculonervioso
a la altura del tubérculo de la sexta cervical, y luego des- Ramas colaterales externas
cribe una segunda curva (de concavidad superior) para
llegar al cuerpo tiroides. Las ramas colaterales externas son tres: escapular supe-
rior, escapular posterior y cervical profunda.
Ramas colaterales
En su trayecto origina ramos para el esófago y la trá- Arteria escapular superior
quea, un ramo laríngeo posterior para la parte posterior
de la laringe y la arteria cervical ascendente, que llega Luego de su nacimiento pasa entre el escaleno anterior
al axis y da origen a ramas de los músculos prevertebra- y el esternocleidomastoideo, atraviesa la base del trián-
les y de la médula. gulo supraclavicular y alcanza la escotadura coroidea.
En su trayecto origina ramos en los músculos vecinos
Ramas terminales (trapecio, escaleno anterior y subclavio). A nivel de la
Al llegar al ángulo inferior del cuerpo tiroides origina escotadura coracoidea pasa por encima del ligamento,
las ramas inferior, posterior y profunda destinadas a di- que convierte la escotadura en agujero y se distribuye
cho órgano. por los músculos supraespinoso e infraespinoso.
Arteria escapular posterior

Ramas colaterales descendentes
Se llama también cervical transversa, atraviesa los cor-
dones del plexo cervical, penetra debajo del trapecio y
Las ramas colaterales descendentes son dos: la mamaria llega al ángulo posterior y superior del omóplato. En su
interna y la intercostal superior. trayecto da origen a ramos poco importantes en los mús-
culos vecinos (trapecio, esplenio y supraespinoso). Al
Arteria mamaria interna llegar al omóplato sigue de arriba abajo al borde espinal
de este hueso y origina dos especies de ramos: ramos
Luego de su nacimiento se sitúa detrás de la extremidad para el dorsal ancho (ramos internos) y ramos para los
interna de la clavícula y desciende a lo largo del borde músculos supraespinoso e infraespinoso (ramos exter-
del esternón, hasta llegar al sexto cartílago costal. Se si- nos).
túa por delante de la pleura y se acompaña del frénico,
que la cruza para colocarse a su lado interno. Arteria cervical profunda
Desde su origen pasa entre la primera costilla y la apófi-

Ramas colaterales
sis transversa de la séptima cervical, se dirige primero
Son muy numerosas; por delante se dirigen a los múscu-
arriba y luego hacia atrás, llega a la nuca y se divide en
los intercostales y la mama; por detrás al timo, al peri-
ramas ascendentes para el complejo mayor y transverso
cardio y al diafragma (arteria diafragmática superior);
espinoso, y en ramas descendentes para los músculos de
por dentro, al esternón; y por fuera forma las arterias in-
los canales vertebrales.
tercostales anteriores, que siguen de delante hacia atrás
el borde inferior de las costillas y se anastomosan con
las intercostales posteriores. Arteria axilar
Ramas terminales Empieza en el punto medio de la clavícula como conti-

Son una externa, musculofrénica, para el diafragma y nuación de la arteria subclavia, desciende al hueco de la
los espacios intercostales inferiores, y otra interna, ab- axila y termina en el borde inferior del pectoral mayor,
dominal, que penetra en el recto mayor del abdomen y donde es continuada por la humeral (figura 2–41).
se anastomosa con la arteria epigástrica.
Relaciones
Arteria intercostal superior En el hueco axilar la arteria axilar de ese nombre pasa
por detrás del pectoral menor, lo cual la divide en tres
Nace en la parte posterior de la subclavia, cruza el cuello porciones:
de las dos primeras costillas y envía ramas para los dos
o tres primeros espacios intercostales. Se comporta S Primera porción: va hasta el borde superior del
como las intercostales nacidas de la aorta. pectoral menor. Por delante está cubierta por la
1. Senos craneales 16. Vena femoral

2. Vena cervical profunda 17. Vena safena interna
3. Vena yugular externa 18. Vena poplítea
4. Vena yugular interna 19. Vena tibial anterior
derecha 20. Vena peronea
5. Vena subclavia derecha 21. Vena tibial posterior
6. Tronco venoso 22. Vena yugular interna
braquiocefálico derecho izquierda
7. Vena cava superior 23. Vena subclavia izquierda
8. Vena pulmonar 24. Tronco venoso
9. Vena coronaria braquiocefálico izquierdo
10. Vena cava inferior 25. Vena cefálica
11. Vena porta 26. Vena axilar
13. Vena mesentérica superior 27. Vena basílica
13. Vena iliaca primitiva 28. Vena humeral
14. Vena liaca interna 29. Vena esplénica
15. Vena iliaca externa 30. Vena mesentérica inferior
Figura 2–42. El sistema venoso.
aponeurosis clavipectoral y el pectoral mayor, y una interna, para el serrato mayor y el dorsal an-
descansa sobre el serrato mayor; por delante de cho; y otra externa, que pasa por el triángulo omo-
ella se encuentra la vena axilar y por detrás el ple- tricipital. Se distribuye por el subescapular y luego
xo braquial. se anastomosa con las arterias escapular posterior
S Segunda porción: comprendida detrás del pecto- y escapular superior.
ral menor. La arteria está cubierta por el pectoral 4. Arteria circunfleja anterior. Es delgada y nace
mayor y por detrás descansa sobre el músculo sub- en el mismo nivel que la arteria escapular inferior,
escapular; en este punto se sitúa entre las dos raí- para dirigirse hacia afuera, siguiendo el cuello
ces del nervio mediano. quirúrgico del húmero. Origina una rama ascen-
S Tercera porción: va desde el pectoral menor has- dente, que sigue la corredera bicipital para ir a la
ta el borde inferior del pectoral mayor y descansa articulación del hombro, y ramas para el deltoides.
sobre los tendones del dorsal ancho y del redondo 5. Arteria circunfleja posterior. Es voluminosa,
mayor; por fuera se relaciona con los nervios me- rodea el cuello quirúrgico del húmero hacia atrás,
diano y musculocutáneo, y con el músculo coraco- atraviesa el cuadrilátero humerotricipital y pro-
braquial; por dentro se relaciona con los nervios porciona numerosas ramas al músculo deltoides y
cubital y braquial cutáneo interno, y por detrás con a la porción larga del tríceps; termina anastomo-
los nervios radial y circunflejo. sándose con la arteria circunfleja anterior.
Distribución Venas
Tiene cinco ramas colaterales. Las venas del miembro superior se dividen en dos gru-
pos: venas profundas y venas superficiales (figura
2–42).
1. Arteria acromiotorácica. Atraviesa la aponeuro-
sis clavipectoral y se divide en dos ramas: una in-
Venas profundas
terna (torácica superior), para los músculos pecto-
rales, y otra externa (acromial), para el deltoides. Se llaman venas profundas las que corren por debajo de
2. Arteria torácica inferior. También se llama mala aponeurosis de cubierta del miembro. Desembocan
maria externa; se dirige hacia el tórax, donde se en la vena axilar y en la subclavia.
anastomosa con las arterias intercostales. Origina
ramas a los ganglios axilares, a los músculos pec- 1. Venas profundas de la mano, del antebrazo y del
torales y a la glándula mamaria. brazo. Siguen exactamente el trayecto de las arte-
3. Arteria escapular inferior. Nace a nivel del bor- rias y casi siempre son dos para cada arteria.
de inferior del subescapular y da origen a algunas 2. Vena axilar. Es única y está formada por la reunión
ramas de este músculo; se divide en dos ramas: de las dos venas humerales. Se localiza en la parte
interna de la arteria axilar y después pasa a su parte PLEXO BRAQUIAL

anterior. Recibe numerosas venas que correspon-
den exactamente a las ramas colaterales de la arte-
ria axilar.
3. Vena subclavia. Se extiende de la clavícula a la ar- El plexo braquial está formado por el entrelazamiento
ticulación esternoclavicular, donde al reunirse con de las ramas anteriores de los cuatro últimos pares cervi-
la yugular interna forma el tronco braquiocefálico. cales y el primer par dorsal. Estos troncos nerviosos for-
man dos “X” separadas por una “Y” invertida (figura
En ambos lados se relaciona por delante con el músculo 2–43).
subclavio y con la extremidad interna de la clavícula;
por detrás con la arteria subclavia, de la cual está separa-
da en la parte media por el músculo escaleno anterior; Constitución
por abajo con el vértice del pulmón y la pleura; y por
arriba con la piel, el músculo cutáneo, la aponeurosis C5 se une con C6 para formar el tronco primario supe-
cervical superficial y la aponeurosis media, que forman rior y D1 se une con C8 para formar el tronco primario
una vaina. De las ramas venosas que acompañan a las ra- inferior. C7 ha permanecido independiente y forma el
mas nacidas de la arteria homónima recibe sólo las venas tronco primario medio. Cada uno de los troncos prima-
intercostales superiores. Las demás se abren en las yugu- rios se divide en dos ramas: anterior y posterior. Las ra-
lares o en el tronco venoso braquiocefálico. En cada lado mas posteriores de los tres troncos se reúnen en un solo
recibe las dos venas yugulares externa y anterior. cordón: el tronco secundario posterior o tronco radiocir-
cunflejo.
Venas superficiales La rama anterior del tronco primario superior se une
con la rama anterior del tronco primario medio, de lo
Las venas superficiales se localizan en el tejido celular cual resulta el tronco secundario anteroexterno, que da
subcutáneo. Las del brazo son dos: la raíz externa del mediano y el musculocutáneo. Final-
mente, la rama anterior del tronco primario inferior, que
ha permanecido independiente, forma el tronco secun-
Vena basílica dario anterointerno, que dará la raíz interna del media-
no, el cubital, el braquial cutáneo interno y su accesorio
Resulta de la unión de la cubital superficial y la mediana (tronco mediocúbito cutáneo).
basílica. Al principio es subcutánea, sigue el borde in-
terno del bíceps y luego perfora la aponeurosis y desem-
boca en una de las venas humerales o en la vena axilar. Situación y forma
Se acompaña del nervio braquial cutáneo interno.
Se localiza en el hueco supraclavicular y en la parte alta
Vena cefálica del hueco axilar, y tiene la forma de un reloj de arena
(dos triángulos opuestos por sus vértices). La base del
Es el resultado de la unión de la radial superficial con la triángulo superior corresponde a la columna cervical y
mediana cefálica, que primero sigue el borde externo la base del triángulo inferior, que es más pequeña, co-
del bíceps y después el intersticio deltopectoral, para ir rresponde a la axila.

a desembocar en la parte superior de la vena axilar.
Relaciones
Comunicación de las dos redes
a. En el cuello, el plexo atraviesa el hueco supracla-
El sistema venoso profundo y el superficial no están ais- vicular. Hacia atrás, junto a la columna, la arteria
lados, sino que se comunican entre sí por numerosas vertebral pasa por delante de C5, C6 y C7. El gan-
anastomosis. La mediana envía ramas anastomóticas no glio estrellado encubre C8 y D1, y se aplica sobre
sólo a nivel de su bifurcación, sino a todo lo largo de su la primera costilla. Más lejos, el plexo pasa por el
trayecto a la vena radial profunda. Asimismo, la cefálica desfiladero interescalénico junto con la arteria
del pulgar se anastomosa con las radiales profundas y la subclavia, situada por debajo de él y en un plano
basílica se comunica con las venas humerales profundas. más anterior.
el punto de vista de su distribución, el plexo braquial

emite 18 ramos, entre colaterales y terminales.
RAMOS COLATERALES
Son 12 y, de acuerdo con su dirección, se distinguen en

anteriores y posteriores (figura 2–44).
Ramas anteriores
Figura 2–43. Plexo braquial. 1. Nervio del subclavio. Se destina al músculo subcla-
vio y envía un ramo anastomótico al nervio frénico.
2. Nervio del pectoral mayor. Pasa por delante de
b. En la axila el plexo pasa por debajo de la clavícula la arteria axilar y se distribuye por la cara inferior
y alcanza el ápice del hueco axilar. El tronco ante- del músculo.
roexterno es superficial y el tronco anterointerno 3. Nervio del pectoral menor. Nace a nivel de la cla-
es más profundo, pero los dos cubren el tronco vícula, pasa por detrás de la arteria subclavia y se
posterior. La arteria y la vena subclavias se en- anastomosa con el nervio del pectoral mayor for-
cuentran situadas por dentro de los troncos nervio- mando un arco nervioso del cual emergen filetes
sos. En la axila, los troncos quedan siempre por para los pectorales mayor y menor.
fuera de la arteria axilar y luego se extienden en la
superficie. El tronco mediomusculocutáneo se ha-
Ramas posteriores
lla por fuera de la arteria; el tronco mediocubito-
cutáneo está por dentro, ente la arteria y la vena; 1. Nervio supraescapular. Nace por encima de la
y el tronco radiocircunflejo se encuentra por fuera clavícula, se dirige hacia abajo y atrás, pasa por la
de los vasos. escotadura coracoidea y se distribuye por los dos
músculos que se extienden sobre la cara posterior
del omóplato, el supraespinoso (nervio del supraes-
Anastomosis pinoso) y el infraespinoso (nervio del infraespinoso).
2. Nervio del angular. Surge por encima de la claví-
El plexo braquial se anastomosa con C4 del plexo cervi- cula, corre sobre el escaleno posterior y lo rodea,
cal, con D2 y con el simpático, por varios ramos. Desde y termina en el angular del omóplato.
1. Nervio auricular 17. Nervio frénico

2. Nervio mastoideo 18. Plexo braquial
3. Plexo cervical 19. Arteria y vena axilares
4. Nervio espinal 20. Nervio mamario externo
5. Nervios supraclaviculares 21. Nervio del pectoral mayor
6. Arteria y nervio supraescapulares 22. Tronco secundario
7. Vena cefálica (seccionada y desplazada) posterior del plexo
8. Nervio mediano braquial
9. Nervio cubital 23. Tronco secundario
10. Nervio del dorsal ancho anteroexterno del
11. Rama cervical del nervio facial plexo braquial
12. Glándula submaxilar 24. Tronco secundario
13. Nervio cervical transverso anterointerno del
14. Músculo omohioideo plexo braquial
15. Asa del hipogloso 25. Arteria axilar
a. Rama superior (rama descendente 26. Nervio musculocutáneo
interna) 27. Nervio hipogloso
b. Rama inferior (rama descendente 28. Primera vértebra dorsal
externa) (torácica)
16. Nervio vago
Figura 2–44. Ramas principales de los plexos braquial y cervical (diagrama esquemático). Plexo cervical, plexo braquial.
1. Rama profunda del nervio 17. Arco palmar superficial

radial 18. Nervio interóseo palmar, rama
2. Rama superficial del nervio del nervio cubital
radial 19. Arterias interóseas palmares
3. Arteria radial 20. Nervios colaterales de los
4. Nervio mediano dedos, ramas del nervio cubital
5. Nervio interóseo palmar, rama 21. Plexo braquial
del nervio mediano 22. Tronco secundario
6. Nervios colaterales de los anteroexterno del plexo braquial
dedos 23. Tronco secundario
7. Nervio cubital posterior del plexo braquial
8. Tabique intermuscular interno 24. Tronco secundario
del brazo anterointerno del plexo braquial
9. Arteria humeral 25. Raíces del nervio mediano
10. Epitróclea humeral 26. Nervio musculocutáneo
11. Pronador redondo 27. Nervios braquial cutáneo interno y accesorio
12. Arteria cubital del braquial cutáneo interno
13. Arteria y nervio interóseos 28. Nervio cutáneo externo
anteriores del antebrazo
14. Flexor común profundo 29. Nervio interóseo anterior
de los dedos 30. Rama palmar del nervio mediano
15. Flexor largo del pulgar 31. Rama terminal profunda del nervio cubital
16. Rama superficial del 32. Rama dorsal del nervio cubital (nervio cutáneo
nervio cubital dorsal de la mano)
Figura 2–45. Ramas principales de los nervios musculocutáneo, mediano y cubital (diagrama esquemático).
3. Nervio del romboides. Nace entre el escaleno diano, cubital y radial. Los seis nacen en la axila. El
posterior y el angular, y se pierde en el músculo mediano nace de dos raíces: una externa, de la que se
romboides. desprende el musculocutáneo, y la otra interna, en la que
4. Nervio superior del subescapular. Se origina se originan el braquial cutáneo interno y el cubital.
por encima de la clavícula y va a parar a la parte El radial y el circunflejo nacen en un tronco común,
superior de este músculo. situado por detrás de las raíces del mediano (figura
5. Nervio inferior del subescapular. Surge en el 2–45).
hueco de la axila y se dirige hacia la parte inferior
del músculo subescapular.
6. Nervio del dorsal ancho. Se origina en la axila, Nervio circunflejo
se dirige hacia abajo y se pierde en la cara profun-
da del dorsal ancho.
Se origina de un tronco común con el radial y se dirige
7. Nervio del redondo mayor. Lleva la misma di-
en dirección oblicua hacia abajo y afuera. Sale del hue-
rección que el nervio del dorsal ancho y termina en
co axilar por el cuadrilátero humerotricipital y pasa en-
el redondo mayor.
tre el deltoides y el húmero describiendo una curva alre-
8. Nervio del serrato mayor. Surge por encima de
dedor del cuello quirúrgico de este hueso, en compañía
la clavícula, sigue un trayecto descendente sobre
de la arteria circunfleja posterior. El circunflejo emite
la cara externa del serrato mayor (en el ángulo que
dos ramas colaterales: una motriz, para el redondo me-
forma con el subescapular) y se distribuye por él.
nor (nervio del redondo menor), y otra sensitiva, para la
9. Accesorio del braquial cutáneo interno. Tiene
piel del muñón del hombro. Termina en el deltoides
su origen por encima de la clavícula, atraviesa el

(nervio del deltoides).
hueco axilar, perfora la aponeurosis braquial, se
adosa al braquial cutáneo interno, desciende hasta
el codo e inerva la piel de la cara interna del brazo.
Nervio braquial cutáneo interno
Surge de la raíz interna del mediano y pasa de la parte

RAMAS TERMINALES posterior de la arteria axilar a la parte anterior, para
caminar junto a la vena basílica y descender hacia el
codo, cuando se hace superficial. Inerva la piel de la re-
gión interna del brazo y, al llegar al codo, termina por
Los ramos terminales del plexo braquial son seis: cir- dos ramas (anterior y posterior) en la piel de la mitad in-
cunflejo, braquial cutáneo interno, musculocutáneo, me- terna del antebrazo.
Nervio musculocutáneo braquial. La arteria humeral, situada al principio por

dentro del nervio, lo cruza en forma de “X” y se coloca
Es un nervio mixto que nace de la raíz externa del me- por fuera del mismo en el codo. En el antebrazo se sitúa
diano. entre los dos fascículos del pronador redondo, cruza la
arteria cubital y ocupa en el antebrazo la parte media de
la cara anterior del mismo, después de haber perforado
Trayecto
las inserciones del flexor superficial de los dedos. Se co-
Se dirige hacia abajo y afuera después de haber cruzado loca en el intersticio que separa el músculo flexor co-
el tendón del subescapular; perfora el músculo coraco- mún de los dedos del flexor largo del pulgar (la arteria
braquial, se coloca en seguida entre el bíceps y el bra- del nervio mediano). El mediano, situado por fuera del
quial anterior, atraviesa diagonalmente la cara anterior paquete de los tendones del flexor superficial, en la mu-
del brazo, perfora la aponeurosis en la parte externa de ñeca corre entre los tendones de los palmares mayor y
la flexura del codo y termina en el antebrazo. menor, pasa por debajo del ligamento anular del carpo
y entra en la mano por dentro de la eminencia tenar.
Distribución Distribución
El nervio musculocutáneo emite ramas colaterales y ra- Ramas colaterales
mas terminales. 1. Rama articular. Casi siempre es doble para la ar-
ticulación del codo.
Ramas colaterales 2. Nervio superior del pronador redondo. Nace
Las ramas colaterales están destinadas a los tres múscu- del nervio mediano, por encima de la epitróclea,
los anteriores del brazo: coracobraquial, bíceps y bra- y se pierde en la cara profunda del músculo prona-
quial anterior, y cada uno de ellos recibe dos filetes. dor redondo.
Existen también los filetes óseos, articulares y vascula- 3. Ramos musculares. Se distinguen los anteriores,
res (éstos son para la arteria humeral). El musculocutá- destinados a los músculos del pronador redondo,
neo muchas veces se anastomosa con el mediano. del palmar mayor, del palmar menor y del flexor
común superficial de los dedos; y los posteriores,
Ramas terminales destinados al flexor largo del pulgar y a los dos fas-
Cuando se hace superficial, el nervio musculocutáneo cículos externos del flexor profundo de los dedos.
se divide en dos ramas (una anterior y otra posterior), 4. Nervio interóseo. Sigue la arteria interósea a lo lar-
que terminan en la piel de la mitad externa del antebrazo go del ligamento interóseo, inerva el pronador cua-
y muchas veces también en la piel que cubre el primer drado y termina en la articulación radiocarpiana.
metacarpiano. 5. Nervio palmar cutáneo. Surge del nervio, un poco
por encima de la muñeca, y se distribuye por la piel
de la eminencia tenar y de la región palmar media.
Nervio mediano
Ramas terminales
Nacen todas por detrás del ligamento anular del carpo
El nervio mediano nace del plexo braquial a través de
y se hacen divergentes.
las raíces interna y externa, que se unen después de un
trayecto más o menos largo. S Primera rama: es muy corta y se divide en varios
filetes para todos los músculos de la eminencia
Trayecto y relaciones tenar, excepto para el aductor del pulgar.
S Segunda rama: forma la colateral palmar externa
El nervio mediano atraviesa sucesivamente cada uno de del pulgar.
los segmentos del miembro superior. En la axila se loca- S Tercera rama: forma la colateral palmar interna
liza por detrás del pectoral mayor, un poco por fuera de del pulgar.
la arteria axilar, y por dentro del coracobraquial. Por S Cuarta rama: inerva el primer lumbrical y se di-
fuera se encuentra el nervio musculocutáneo y por den- vide en dos ramas: la colateral palmar externa del
tro el cubital y el braquial cutáneo interno y su acceso- índice y la colateral dorsal externa del índice.
rio. En el brazo sigue el borde interno del bíceps corres- S Quinta rama: inerva el segundo lumbrical y ori-
pondiendo directamente por dentro a la aponeurosis gina el ramo externo, al lado interno del índice, y
el ramo interno, al lado externo del medio. Cada 3. Ramo anastomótico: para el braquial cutáneo in-
uno de ellos se divide en colateral palmar y colate- terno.
ral dorsal, por encima de la raíz de los dedos. 4. Nervio cutáneo dorsal de la mano: nace por en-
S Sexta rama: se dirige hacia el tercer espacio inter- cima de la muñeca, rodea el cúbito, pasa sobre la
óseo, se anastomosa con el cubital y emite el cola- cara dorsal del antebrazo y se divide en tres ramos,
teral palmar interno del medio y el colateral pal- que forman los colaterales dorsales del meñique,
mar externo del anular; cada uno de ellos se divide del anular y de la mitad externa del medio.
en colateral palmar y colateral dorsal.
Ramas terminales
Al llegar a la muñeca, el nervio cubital termina en dos
Nervio cubital ramas, una superficial y la otra profunda.
El cubital nace de la raíz interna del mediano, por debajo S La rama superficial le proporciona un ramo al cu-
del braquial cutáneo interno. táneo palmar y después se divide en dos ramas se-
cundarias: una forma el colateral palmar interno
Trayecto y relaciones del meñique y la otra conforma el colateral palmar
externo del meñique y el colateral palmar interno
El nervio cubital se extiende de la axila a la extremidad del anular.
de los dedos. En la axila camina ente la arteria axilar, S La rama profunda empieza en la pared interna del
que está por fuera, y la vena axilar, que está por dentro. pisiforme, atraviesa las inserciones superiores del
Está muy cerca del mediano. Cruza por detrás los mús- flexor corto y del meñique, y llega a los planos
culos de la pared posterior del hueco axilar. En el brazo profundos; aquí describe una curva de concavidad
se sitúa al principio muy cerca de la arteria humeral, un dirigida hacia afuera y arriba, y termina en el aduc-
poco por detrás de ella, pero luego se separa cada vez tor del pulgar. Esta rama emite únicamente algu-
más de la arteria y pasa al compartimiento del tríceps, nos filetes articulares para la muñeca, debido a su
situado en su parte más interna; a nivel de la epitróclea concavidad. Por su convexidad, emite ramas para
los dos órganos están separados por todo el espesor del los tres músculos de la eminencia hipotenar, los
hueso. En el codo el nervio está colocado en el canal epi- dos últimos lumbricales, los interóseos palmares
trocleoolecraniano y penetra en el antebrazo, atravesan- y dorsales, el aductor del pulgar y el fascículo in-
do los dos fascículos del cubital anterior. En el antebra- terno del flexor corto.
zo descansa sucesivamente sobre el flexor profundo de
los dedos y el pronador cuadrado, y está cubierto por el
músculo cubital anterior en la parte superior del ante-
Nervio radial
brazo; más abajo ocupa la parte externa de su tendón y
se hace superficial. La arteria cubital, que se junta con
el nervio a pocos centímetros por debajo del codo, se ha- El nervio radial nace del plexo braquial por un tronco
lla a su lado externo. En la muñeca, el nervio cubital, común con el circunflejo.
siempre superficial, pasa por delante del ligamento anu-
lar en un canal que forman el hueso ganchoso y el pisi-

forme. Trayecto y relaciones
Se sitúa en la profundidad de la axila, por detrás del me-

Distribución
diano y de sus raíces. A poco de su origen se dirige hacia
abajo, afuera y atrás, y sale de la axila por su ángulo pos-
Ramas colaterales teroexterno. En el brazo recorre el canal de torsión del
Nacen a lo largo del antebrazo y se pueden dividir en húmero, acompañado de la arteria humeral profunda; se
cuatro grupos. encuentra en la cara posterior del brazo en un canal que
forma el vasto interno y el vasto externo; al llegar a la
1. Ramos articulares: para la articulación del codo. cara anterior del brazo se sitúa en un nuevo canal, for-
2. Ramos musculares: para la cubital anterior y los mado en su interior por el braquial anterior y en su exte-
dos fascículos internos del flexor profundo. rior por el supinador largo y el primer radial externo.
Distribución corto y lo inerva, y se dirige hacia abajo, afuera y

atrás, para rodear el cuello del radio. Al llegar a la
Ramas colaterales cara posterior del antebrazo inerva todos los mús-
1. Ramo cutáneo interno, para la piel de la región culos superficiales (excepto el ancóneo) y profun-
posterointerna del brazo. dos de esta región.
2. Ramos de la porción larga del tríceps. 2. Rama anterior o cutánea: desciende del antebra-
3. Nervio del vasto interno (uno de los filetes acom- zo, por dentro de supinador largo y de los radiales,
paña al nervio cubital). y por fuera de la arteria radial. En el tercio inferior
4. Nervio del vasto externo y del ancóneo. del antebrazo rodea el radio, se hace superficial y
5. Ramo cutáneo externo, para la piel de la región se divide en tres ramas, que dan los cinco primeros
posteroexterna del brazo. colaterales dorsales de los dedos.
6. Ramo del braquial anterior (es muy delgado y no
es constante).
7. Nervio del supinador largo, que nace del radial, en Nervios colaterales de los dedos
la cara anterior del brazo, y va a parar a la cara pro-
funda del supinador largo. Los colaterales palmares proceden del mediano y del
8. Nervio del primer radial externo. cubital, mientras que los colaterales dorsales provienen
del cubital y del radial. Hoy se admite que sólo el pulgar
Ramas terminales y el meñique tienen su cara dorsal inervada por un cola-
Un poco por debajo de la interlínea articular del codo, teral dorsal, que procede del radial y del cubital, respec-
el nervio radial se divide en dos ramas tivamente.
En los tres dedos medios el colateral dorsal se detiene
1. Rama posterior o muscular: proporciona cerca en la segunda falange y el resto de la cara dorsal de estos
de su origen un filete al segundo radial (nervio del dedos es inervado por el colateral palmar correspon-
segundo radial), perfora en seguida el supinador diente.
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color. 2ª ed. Mosby/Doyma, 1994. 1991.
Capítulo 3
Abordajes de cirugía abierta y artroscopia.
Vías de abordaje en la artroscopia de
hombro
INTRODUCCIÓN La diferencia del hombro en relación con otras regio-

nes del sistema musculosquelético radica en la posibili-
dad de que puede ser abordado a través de diferentes si-
tios anatómicos. Los siguientes puntos tienen el fin de
El texto que a continuación presentamos no es un trata- esclarecer esto:
do de técnicas quirúrgicas de hombro. Más bien es un
escrito que pretende proporcionar a los interesados (re- 1. La extremidad se puede abordar cosméticamente,
sidente en la especialidad, médico enfocado en la ciru- sobre todo en la mujer. La incisión debe seguir las
gía del hombro, etc.) un recurso que ayude a obtener líneas de tensión de la piel, que son las líneas de
mejores resultados en la cirugía abierta del hombro. Langer (figura 3–3).
Es importante anotar que los conceptos de terminolo- 2. La movilidad del hombro depende de la integridad
gía anatómica no han cambiado en los últimos años; no de los músculos, a diferencia de otras regiones del
obstante, sí lo han hecho las nociones de cómo abordar cuerpo humano, por lo que los abordajes deben
los elementos anatómicos del hombro, enfocados en la llevarse a cabo a través del músculo evitando la
preservación de la suplencia sanguínea del hueso duran- desinserción.
te la cirugía ortopédica. En este sentido, los recientes 3. El hecho de que la temprana rehabilitación poso-
desarrollos sobre reconstrucción de extremidades y la peratoria actualmente sea una costumbre ocasiona
microcirugía han dejado un conocimiento más puntual
de la topografía vascular y nerviosa.
Se ha observado que una de las limitantes más sobre-
salientes en los textos que abordan la problemática en
la cirugía del hombro es que le dedican muchos capítu-
los a la patología biomecánica y los tratamientos, pero
omitiendo los detalles de abordajes quirúrgicos. Por

ello, en este capítulo se expondrán los diferentes abor-
dajes de la región del hombro. Para este fin, nos auxilia-
remos en una metodología que contempla, además de
las descripciones escritas, dibujos y fotografías anató-
micas, las cuales nos acercarán con mayor claridad al
tema tratado.
Uno de los éxitos en el abordaje de la extremidad
consiste en contar con los conocimientos anatómicos de
la región y con un completo material quirúrgico (figuras Figura 3–1. Instrumental quirúrgico. Equipo para repara-
3–1 y 3–2). ción del mango rotador.
43
44 Patología de hombro (Capítulo 3)
Figura 3–2. Instrumental quirúrgico. Pinza de Gerber, sepa-

rador cabeza–acromion.
que el rango de movilidad de la articulación sea

Figura 3–4. Artroscopia de hombro.
recuperado más pronto, lo cual requiere un buen
abordaje.
4. Los abordajes de esta articulación están muy cerca 5. Si es necesaria una desinserción del músculo, por
de las estructuras neurovasculares que irrigan e ejemplo el deltoides del acromion, durante la acro-
inervan la región hasta la mano, por lo que su inte- mioplastia y la reparación del mango rotador, la re-
gridad es de suma importancia para el buen fun- inserción del músculo deltoides debe ser asegurada
cionamiento de la articulación. mediante perforaciones al acromion y la sutura
debe tomar todo el espesor del músculo (figura
En la actualidad la cirugía del hombro se asocia o se 3–5).
complementa con la artroscopia (figura 3–4) pero, igual
que ocurre en otras articulaciones del sistema muscu- El presente capítulo trata sobre los diferentes abordajes
losquelético, el abordaje del hombro sigue conservando del hombro. Para este fin se ha dividido la información
algunas características, como son: en los siguientes puntos:
1. Las incisiones siguen siendo paralelas a la líneas de a. Abordajes de la superficie anterior del hombro.
Langer, pues las cicatrices son menos visibles. b. Abordajes de la superficie posterior del hombro.
2. El abordaje debe ser lo suficientemente amplio c. Abordajes combinados.
para que permita una buena exposición de la pato-
logía. Durante las últimas décadas los abordajes han sido mo-
3. Los abordajes de las partes blandas deben respetar tivo de muchas descripciones, aunque con resultados de
las estructuras neurovasculares. Es imprescindi-
ble recordar que en esta articulación es indispen-
sable el abordaje de la anatomía topográfica de los
nervios axilar, supraescapular y musculocutáneo.
4. Para iniciar una rápida rehabilitación, la desinser-
ción de los músculos debe ser mínima.
Figura 3–3. Líneas de Langer. Figura 3–5. Inserción correcta del músculo deltoides.
Abordajes de cirugía abierta y artroscopia. Vías de abordaje en la artroscopia de hombro 45
poca originalidad. Gran parte de los trabajos se refieren

a abordajes antiguos, actualizados o a modificaciones
de los ya existentes. No obstante, en la literatura relacio-
nada con abordajes quirúrgicos de la extremidad supe-
rior existen ciertas guías que deben tomarse en cuenta.
A continuación se resumen los puntos más sobresalien-
tes que ofrecen estos documentos.
1. La incisión debe extenderse lo suficiente, de modo

que no interfiera en ninguna parte de la interven-
ción quirúrgica.
2. Una incisión longitudinal que se extiende sobre la
superficie flexora o extensora de una articulación
puede causar una desagradable cicatriz o generar Figura 3–6. Posición en silla de playa.
una cicatriz queloide que limita la movilidad.
3. El abordaje en la incisión sobre estructuras pro-
fundas (como son los huesos) debe llevarse a cabo 1. Inestabilidad recurrente anterior.
entre los planos intermusculares, lo cual ayuda a 2. Capsulitis adhesiva.
reducir la fibrosis posquirúrgica. 3. Fracturas de la extremidad proximal del húmero.
4. Las estructuras importantes, sean músculos o va- 4. Sustitución protésica, sea por artrosis o por frac-
sos, deben separarse por aislamiento o por protec- tura de la cabeza humeral.
ción, o bien ser evitados definitivamente. 5. Lesiones de la porción larga del bíceps que ameri-
5. El abordaje longitudinal paralelo a una previa ci- ten tenodesis.
catriz no se justifica. La incisión a través de la an- 6. Artrodesis de la articulación.
terior cicatriz es lo más indicado. 7. Sinovectomía.
Las técnicas de los abordajes en la región escapulohu- Ventajas

meral se dividen en dos partes:
Una de las ventajas de este abordaje es que puede pro-
a. Abordaje de la articulación del hombro. longarse en sentidos proximal y distal. Ambos pueden
b. Abordajes de la cintura escapular. realizase entre el deltoides y el pectoral mayor.5 Este
abordaje es de los más seguros y prácticamente no tiene
ninguna desventaja (figura 3–7).
ABORDAJES DE LA
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO Incisión
Existen dos tipos de incisión: la larga y la corta. Antes

de practicar cualquiera de ellas la extremidad debe ser
Incisión deltoidea anterior aducida, cruzando el tórax, para realizar la marca. La
incisión larga debe comenzar a nivel de la apófisis cora-

Posición coides o en el borde inferior de la clavícula; en cambio,
la incisión corta se inicia a 2 cm por debajo de la cora-
La posición del paciente es de suma importancia para el coides hasta el vértice de la axila, haciéndola cosmética-
abordaje de la región del hombro, lo cual permite su es- mente mejor, por lo que tiene una mayor aceptación (fi-
tabilización. Esta tarea requiere colocar al paciente en gura 3–7).
posición de silla de playa, también denominada silla Ahora bien, al realizar la incisión, hay que tomar en
dental (figura 3–6). cuenta un conjunto de pasos, los cuales se resumen a
continuación:
Acceso
1. Debe reconocerse la vena cefálica, la cual indica
El abordaje es la técnica más utilizada en la cirugía ante- que se está en el espacio deltopectoral. La vena
rior del hombro e incluye las siguientes indicaciones: debe ser protegida y apartada hacia cualquier
A B
Figura 3–7. Abordaje anterior. A. Incisión larga. B. Incisión corta.
lado de la herida. No se recomienda ligarla, pues rechazo o apartamiento del deltoides debe hacer-
puede generar problemas de retorno en la extre- se con mucho cuidado, pues en su espesor está el
midad; de preferencia se debe apartar en sentido nervio axilar (figura 3–11).
medial junto con el músculo pectoral. La inser- 3. En la parte inferior de la incisión se encuentra la
ción del deltoides a nivel clavicular debe respe- inserción del pectoral mayor; se recomienda que
tarse, excepto cuando se realiza la artrodesis de se dividan 2 cm de su inserción de la diáfisis del
hombro (figura 3–8 A y B). húmero, lo cual permite una mayor exposición de
2. Deben reconocerse el vértice de la coracoides, la parte inferior de la articulación glenohumeral
que señala la cabeza de la porción corta del bí- (figura 3–12). En este sitio es fácilmente palpa-
ceps, y los músculos coracobraquiales (figura ble el nervio axilar a 10 mm del borde inferior del
3–9). Así, la disección se inicia siguiendo la fas- músculo subescapular.
cia de los músculos coracobraquiales o tendón 4. La porción larga del bíceps se identifica porque
conjunto, que una vez libre de su aponeurosis po- se ubica en sentido anterior a la cabeza humeral,
drá ser rechazado medialmente y permitirá visua- retrayendo lateralmente el deltoides; aparece la
lizar el tendón del subescapular (figura 3–10). El arteria circunfleja anterior, la cual se ubica pro-
A B
Figura 3–8. A y B. Vena cefálica, espacio deltopectoral.

1
2
3
1
2
4
Figura 3–9. Músculos coracobraquiales. A. 1. Tendón conjunto. 2. Apófisis coracoides. B. 1. Tendón conjunto (coracoides). 2.
Bíceps. 3. Nervio axilar. 4. Vasos circunflejos.
fundamente en la porción larga del bíceps (figura 8. El músculo subescapular se identifica por sus fi-
3–13). bras que siguen una dirección transversal; se vi-
5. Una vez rechazado medialmente el tendón con- sualiza mejor cuando se lleva a cabo la rotación
junto se observará en toda su extensión el subes- lateral de la extremidad torácica.
capular; también se puede observar al tendón del 9. Al separar el tendón conjunto en sentido medial
subescapular si se realiza la osteotomía de la cose debe tener en cuenta que el nervio musculocu-
racoides en sentido distal (figura 3–14). táneo corre a 5 o 6 cm del vértice de la coracoides
6. Una vez expuesto todo el subescapular se puede (figura 3–15).
visualizar mejor el intervalo de los rotadores. En 10. Una vez detectado el músculo subescapular y su
este momento el intervalo debe ser cerrado con inserción en la tuberosidad menor del húmero se
sutura no absorbible No. 1, iniciando el cierre en
sentido medial a lateral.
7. La osteotomía de la coracoides se lleva a cabo en
el tratamiento de la inestabilidad glenohumeral; 1
las técnicas de Bristow–Torg o Latarjet aplican
cuando hay imagen de pera invertida o agenesia 2
de la glenoides.
3
4
5 9
6 7
Figura 3–11. Tendón del músculo subescapular dividido.

Nervio axilar. 1. Vasos acromiales. 2. Incisión subescapular.
3. Arteria axilar. 4. Cordón plexolateral. 5. Nervio musculo-
cutáneo. 6. Nervio axilar. 7. Vasos circunflejos. 8. Arteria cir-
Figura 3–10. Tendón del músculo subescapular. cunfleja humeral. 9. Apófisis coracoides.
Figura 3–14. Músculo subescapular.
11. La separación del músculo de la cápsula se lleva

Figura 3–12. Porción larga del bíceps. 1. Tendón del mús-
a cabo por disección roma o con el desperiostiza-
culo pectoral mayor. 2. Deltoides. 3. Bíceps.
dor en sentido coronal y medial, procurando que
la disección deje una porción del músculo en con-
debe identificar el intervalo de los rotadores que tacto con la cápsula para su reforzamiento.
define la parte superior del subescapular poste- El músculo subescapular puede ser separado de
riormente; es necesario separar el músculo de la manera transversal, siguiendo la dirección de sus
cápsula articular, lo cual se recomienda hacer fibras, sobre todo en los pacientes que presentan
sólo en sus tres cuartas partes superiores, inician- cuadros de capsulorrafia previa, así como en los
do el corte a 1 cm medial de la tuberosidad menor jóvenes dedicados al deporte, en especial beisbo-
del húmero y dejando intacto el resto para protec- listas, tenistas y los que realizan movimientos por
ción del nervio axilar y el paquete vascular, como arriba de la cabeza. De igual forma, el músculo
son la arteria y la vena circunflejas humerales. se puede dividir verticalmente o bien en forma de
“T”, teniendo en cuenta siempre las referencias
tanto en su porción medial como lateral (la refe-
rencia se lleva a cabo con suturas) (figura 3–16).
12. La cápsula se abre a continuación, recomen-
dando que antes de la apertura se palpe la articu-
1
2
3
4
1
5
6
7
Figura 3–13. Tendón conjunto. 1. Vasos acromiotorácicos.

2. Apófisis coracoides. 3. Pectoral menor. 4. Bíceps. 5. Sub-
escapular. 6. Coracobraquial. 7. Pectoral mayor. 8. Arteria Figura 3–15. 1. Músculo subescapular apartado. 2. Nervio
humeral circunfleja. musculocutáneo.
Figura 3–17. Palpación del borde de la glenoides.
c. Tenodesis de la porción larga del bíceps.

d. Osteosíntesis del extremo proximal del húmero.
14. Para la sustitución protésica se extiende la inci-
sión distalmente hasta la parte superior del brazo,
(los pasos y las referencias anatómicas son los
mismos). Para una mejor visualización, se reco-
mienda la división de las fibras superiores del
pectoral mayor; se deben respetar las fibras del
deltoides que se insertan en la clavícula. Si se
quiere tener una mejor visión, se pueden dividir
Figura 3–16. Apertura de la cápsula en sentido transversal. las fibras pero con una porción ósea, reinsertán-
dolas al final del procedimiento. Un problema
análogo a este procedimiento se presenta en los
lación, principalmente al sentir el reborde glenoi- casos de cirugías previas (sobre todo en el inter-
deo. Este paso es fundamental sobre todo cuando
se realiza una capsulorrafia para corregir la ines-
tabilidad. Se recomienda que la cápsula se abra
tanto en sentido vertical como horizontal; una
vez hecho el corte se procede a revisar la glenoi-
des, extendiéndose hacia abajo hasta el cuello
anatómico del húmero (figura 3–17), el cual debe
ser palpado antes de iniciar la incisión. Este pro-
cedimiento permite valorar el reborde glenoideo

y la patología preexistente, como la lesión de
Bankart. Además, permite la exploración de la
cabeza humeral para las lesiones a nivel de ésta,
como son las fracturas por compresión anterior o
posterior (lesión de Hill–Sachs o de MacLaugh-
ling).
13. La parte anterior del hombro se puede abordar
mediante una incisión deltopectoral anterior (fi-
guras 3–18 y 3–19), siguiendo las indicaciones
que a continuación se describen:
a. Artroplastias.
b. Extracción de cuerpos libres. Figura 3–18. Abordaje anterior deltopectoral.
A B
Figura 3–19. A. Abordaje anterior deltopectoral para sustitución protésica. B. Abordaje anterior para acromioplastia.
valo de los rotadores), pues se dificulta la identi- Desventajas

ficación de las estructuras óseas debido a la pre-
sencia de tejido fibroso. La solución es iniciar la Tiene una limitación en sentido distal, pues el nervio
disección por la porción larga del bíceps. Muchos axilar cruza a 5 cm del borde lateral del acromion.
autores recomiendan hacer la sección del subes-
capular por medio de la osteotomía de la tubero-
sidad menor del húmero y la reinserción al final Técnica
por medio de un tornillo. De acuerdo con nuestra
experiencia, esta recomendación resulta innece- Posición del paciente
saria, ya que el húmero puede presentar datos de
desmineralización y osteoporosis, lo cual debili- 1. Es necesario poner al paciente en posición de silla
ta aún más el hueso, dificultando la reinserción de playa o semisedente. Entonces se marcan las re-
con tornillo.
ABORDAJE ANTERIOR
Indicaciones
Este abordaje se usa para llevar a cabo la reparación del
mango rotador y la acromioplastia (síndrome de pinza-
miento), y la osteosíntesis de la fractura de la tuberosi-
dad mayor del húmero (figura 3–19).
Ventajas
Este tipo de abordajes por lo general son recomendables

y fáciles de realizar, pues resultan más estéticos si se si-
guen las líneas de Langer (figura 3–20). Se aborda di-
rectamente la patología y se puede extender anterior o
posteriormente por desperiostización del deltoides. Figura 3–20. Líneas de Langer.
ferencias sobre la piel tomando en cuenta las si-

guientes recomendaciones:
a. Los bordes anterior y posterior del acromion.
b. La articulación acromioclavicular y la apófisis
coracoides.
c. La localización de la incisión de la piel (que
está también en relación con la preferencia del
cirujano).
d. La longitud de la incisión, que debe ser de 8 a
10 cm.
2. Para un abordaje más limpio se recomienda antes
infiltrar la marca de la incisión con solución salina
y una ampolleta de adrenalina, haciendo una mez-
cla a 1 x 5 000 000. Esto genera menor sangrado
y un mejor abordaje. En este sentido, también con-
viene que el anestesiólogo trabaje con una hipo-
tensión controlada, lo cual ayuda a disminuir el
sangrado.
Figura 3–21. Disección del músculo deltoides.
3. La incisión se inicia en el borde lateral del acro-
mion y en sentido distal hasta la apófisis coracoi-
des o a 1 cm por fuera de ella; a continuación se tar su resección. Cuando se complete la técnica de
procede a separar el deltoides del acromion —se reparación del manguito rotador y el cierre del del-
recomienda llevar a cabo esta maniobra con elec- toides se debe reinsertar al hueso mediante perfo-
trocauterio. Se desperiostiza el deltoides en sen- raciones. Por otro lado, es necesario que el liga-
tido medial hasta la articulación acromioclavicu- mento coracoacromial se respete, sobre todo en
lar cuando se vaya a realizar la resección del los pacientes que presentan una lesión masiva del
extremo distal de la clavícula. mango rotador, pues su extirpación genera inesta-
4. Se separa el colgajo superior o medial de la piel bilidad superior de la cabeza humeral.
hacia la articulación acromioclavicular y el col- 7. Una vez terminada la técnica empleada, se reco-
gajo inferior o lateral, para exponer el deltoides; se mienda que el cierre del deltoides se realice con
inicia la separación a partir del borde anterolateral perforaciones al acromion, con broca de 2.7, pro-
del acromion. Una vez hecho esto, se abre longitu- curando tomar todo el espesor del músculo y no
dinalmente el deltoides siguiendo sus líneas, sin sólo la fascia (figura 3–23).
extenderse más allá de 5 cm, para evitar dañar el
nervio axilar (figura 3–21).
5. Esta técnica requiere una planeación cuidadosa; se
inicia la separación del músculo exactamente en el
borde anterior del acromion y el borde anterior de
la clavícula, cuando el primero sobrepase al se-
gundo y no estén en un mismo plano; esto indica

que hay osificación de la inserción del ligamento
coracoacromial, por lo que entonces se puede pro-
ceder a separar con el electrocauterio el deltoides
sobre la superficie superior del acromion, hasta lo-
calizar la articulación acromioclavicular.
6. Es necesario identificar el ligamento coracoacro-
mial, tomando siempre en cuenta que sobre el bor-
de anterior del ligamento corre la rama acromial,
rama del tronco toracoacromial, el cual se puede
ligar y evitar un sangrado abundante (figura 3–22).
Se recomienda no resecar el ligamento, por lo que
se debe mantener su longitud y si es necesario evi- Figura 3–22. Ligamento coracoacromial y rama acromial.
Figura 3–23. Cierre del músculo deltoides.
Figura 3–25. Abordaje transacromial.

ABORDAJE TRANSACROMIAL
Desventajas
Indicaciones
Durante la disección existe el peligro de dañar el nervio
1. Reparación de lesiones masivas de mango rotador. supraescapular, el cual se localiza en el vértice que for-
2. Acromioplastia. ma la espina del omóplato y la clavícula.
Posición del paciente

Exposición
1. Para este abordaje es necesario colocar al paciente
en la posición en silla de playa o semisedente (fi- Las fibras de los músculos deltoides y trapecio están
gura 3–24). unidas por la aponeurosis y se insertan en el acromion
2. La incisión se inicia en el plano coronal, 4 cm pro- y en la clavícula, respectivamente. Para lograr la expo-
ximales al acromion sobre la fosa del tendón su- sición se realiza una incisión vertical en sentido proxi-
praespinoso, la cual se localiza palpando el borde mal de 3 cm y a nivel del vértice que forma el acromion
posterior de la clavícula y anterior a la espina del y la clavícula a 4 cm distales a nivel del deltoides, ini-
omóplato; distalmente se extiende a 5 cm del bor- ciando en el borde lateral del acromion (figura 3–26);
de lateral del acromion (figura 3–25). posteriormente se realiza la osteotomía de los extremos
distales tanto de clavícula como de acromion y se expo-
ne la bursa en primer plano y posteriormente el mango
Ventajas rotador (figura 3–26).
Este abordaje brinda una excelente visión del músculo

supraespinoso y del resto de los músculos del mango ro-
tador.8
EXPOSICIÓN DE LA SUPERFICIE
ANTERIOR DE LA ARTICULACIÓN
GLENOHUMERAL CON OSTEOTOMÍA
DE LA CORACOIDES
Indicaciones
Las técnicas que se desarrollan a continuación se reco-
miendan en los casos siguientes:
1. Reparación de la cápsula en la inestabilidad gleno-

Figura 3–24. Posición semisedente. humeral recurrente o recidivante.
A B C
Figura 3–26. Abordaje transacromial. A. Exposición de la fosa supraespinosa. B. Exposición de la clavícula y el acromion. C.
Osteotomía de coracoides y acromion.
2. Reducción de luxación inveterada de la articula- fibras del deltoides que van insertadas en la claví-
ción glenohumeral. cula (con la salvedad de que la reparación del del-
3. Revisión de artroplastia parcial o total del hombro. toides se haga mediante perforaciones en la claví-
cula). En este paso hay que identificar y ligar la
rama deltoidea de la arteria acromiotorácica.
Descripción de la técnica 3. Una vez hecha la incisión, debe reconocerse tanto
la porción corta del bíceps como el músculo cora-
Posición del paciente cobraquial, medial al anterior. Entonces se realiza
una perforación en la base de la coracoides con
1. La posición debe ser en silla de playa o semise- una broca de 2.7 o 2.5 y se pasa un tornillo decorti-
dente, para poder dar inicio a la incisión, la cual se cal de 3.5 mm, que se utiliza al reinsertar la cora-
hace a nivel del borde inferior de la clavícula, si- coides para que quede fija con el tornillo en su po-
guiendo el espacio deltoideo y teniendo como re- sición inicial. Se diseca la aponeurosis que cubre
ferencia la vena cefálica; la disección se prolonga ambos músculos y se procede a realizar la osteoto-
hasta encontrar la inserción del músculo deltoides mía de la coracoides en una extensión de aproxi-
en la diáfisis del húmero. madamente 10 mm. Durante la osteotomía de la
2. La vena y el músculo pectoral mayor se rechazan coracoides hay que dejar la inserción del pectoral
o apartan en sentido medial o hacia adentro, en menor (figura 3–27).
tanto que el deltoides se rechaza lateralmente. 4. Las porciones corta del bíceps y coracobraquial,
Para un abordaje más amplio deben separarse las junto con la inserción a la coracoides, deben dise-
A B C
Figura 3–27. Abordaje anterior deltopectoral, con osteotomía de la coracoides. 1. Vena cefálica. 2. Apófisis coracoides.
1
1
A B
Figura 3–28. Abordaje anterior. 1. Identificación del músculo subescapular
carse con todo tiento hacia abajo, con cuidado de

no tensionar estos músculos, pues a 5 cm por deba-
jo se localiza el nervio musculocutáneo, el cual en-
tra en el músculo coracobraquial por su superficie
axilar.
5. Después de una maniobra donde se lleva la extre-
midad torácica en abducción y rotación lateral, se
localiza y visualiza el músculo subescapular, el
cual se puede observar en su totalidad con un mo-
vimiento de rotación lateral de la extremidad hasta
su inserción en la tuberosidad menor del húmero
(figura 3–28). A
6. El procedimiento a seguir es igual al descrito en el
abordaje anterior; se llevan a cabo la identifica-
ción y la apertura de la cápsula, ya sea en sentido
vertical o bien en sentido transversal —recomen-
dada para los atletas— y se procede a ejecutar el
tratamiento de acuerdo con la patología encontra-
da (figura 3–29).
7. El cierre de los planos musculares se realiza tal
como se ha descrito, tomando en cuenta que la su-
tura y la reinserción del músculo subescapular se
deben realizar con la extremidad torácica en rota- B
ción lateral de 15 a 20_. Hay que tomar en cuenta
que si se desinserta al músculo deltoides, se debe
reinsertar mediante perforaciones en la clavícula.
Técnica de mini–open o miniincisión
Ventajas
Es un abordaje relativamente fácil, ya que permite la re-

C
paración de la ruptura del mango rotador, pudiendo rea-
lizar también una acromioplastia; su ventaja es que se Figura 3–29. Apertura transversal y vertical de la cápsula
conservan las inserciones del deltoides. articular.
Desventajas
Este abordaje tiene su limitación en la porción inferior

o distal de la herida y no se aconseja extenderse mas allá
de 4 o 5 cm del acromion, dada la ubicación del nervio
axilar.
Indicaciones
Dicha técnica se indica en los casos donde se necesita

una mínima exposición del tendón lesionado, sin retrac-
ción, que no incluya el tendón del subescapular y que la
porción larga del bíceps no esté luxada. El candidato
ideal para realizar una técnica de mini–open es el pa-
ciente con diagnóstico de una lesión aislada del tendón
Figura 3–31. Reparación del mango rotador por técnica de
del supraespinoso. Si primero se requiere una artrosco- mini–open.
pia, se recomienda que sea lo más rápida posible para
evitar la extravasación de líquido, que dificulta la téc-
nica de mini–open. 2. Para visualizar el mango rotador se reseca la bursa
o bien se abre en forma longitudinal; por debajo de
Abordaje ella se encuentra el mango de los rotadores. Se
identifica la lesión, sea total, parcial o masiva, y
La posición es en silla de playa o semisedente. según el caso se procede a su reparación de acuer-
do con la técnica habitual.
1. El abordaje se inicia en la parte media y lateral del
acromion y se extiende sobre la superficie lateral En cuanto a la falla conservadora del tratamiento de la
del brazo, en una longitud no mayor de 4 a 5 cm lesión del mango rotador o síndrome subacromial, se
(figura 3–30); en esta distancia no hay elementos debe llevar a cabo una técnica artroscópica combinada
que se puedan dañar, por lo que se procede a sepa- con cirugía abierta.
rar en forma longitudinal las fibras del deltoides,
aplicando un separador con valvas que permitan Cirugía abierta para el espacio subacromial
separar mejor las fibras y visualizar las estructuras La cirugía abierta con abordaje anterior se permite en
anatómicas, como son la bursa y el mango rotador los siguientes casos:
(figura 3–31).
1. Revisión del mango rotador.
2. Osteosíntesis de fractura de la tuberosidad mayor
del húmero.
3. Inserción de clavos centromedulares.
4. Remoción de depósitos calcáreos.
Abordaje
La posición es en silla de playa o semisedente.
1. El abordaje se inicia en la parte lateral del acro-

mion y se extiende anteriormente a nivel de la su-
perficie lateral de la apófisis coracoides, en una
longitud no mayor de 5 a 8 cm (figura 3–32). En
esta distancia no hay elementos que se puedan da-
ñar, por lo que se procede a desperiostizar el mús-
culo deltoides desde la clavícula y el acromion, si-
Figura 3–30. Abordaje por mini–open. guiendo las fibras del deltoides; en una extensión
A B
Figura 3–32. Abordaje anterior.
cerca de 4 cm se separan estas fibras, lo cual per- ABORDAJE PARA LA ARTICULACIÓN

mite que se visualicen las estructuras anatómicas, ACROMIOCLAVICULAR
como son la bursa y el mango rotador (figura
3–33).
2. Para visualizar el mango rotador se debe resecar Indicaciones y usos
la bursa o bien abrirla en forma longitudinal; por
debajo de ella se encuentra el mango de los rotado- Este abordaje se utiliza únicamente para acceso de la ar-
res. Se identifica la lesión, sea total, parcial o ma- ticulación acromioclavicular en la reparación de las lu-
siva, y de acuerdo con el caso se procede a su repa- xaciones agudas y crónicas, o para resección del extre-
ración de acuerdo con la técnica habitual. Una vez mo distal de la clavícula.
terminado el procedimiento se procede a llevar a
cabo la reparación del mango rotador, teniendo Ventajas y desventajas
cuidado de reinsertar el músculo deltoides al acro-
mion mediante perforaciones con una broca (figu- Las ventajas de este abordaje radican en que va directa-
ra 3–34). mente a la articulación y no hay estructuras neurovascu-
A B
Figura 3–33. Abordaje anterior. A. Desperiostización del deltoides, a nivel de la clavícula. B. Desperiostización del deltoides.
A B
Figura 3–34. A. Reinserción del músculo deltoides. B. Rein-

serción del músculo deltoides al acromion. Figura 3–36. Abordaje horizontal para exponer la articula-
ción acromioclavicular.
lares que puedan ser dañadas; no obstante, se limita úni-

se disecan la piel y el tejido celular subcutáneo hasta
camente a la articulación y no se puede extender medial
identificar las fibras del músculo deltoides.
o lateralmente si se lleva a cabo el abordaje vertical; por
El abordaje lateral se inicia aproximadamente a 3 cm
el contrario, si el abordaje es horizontal, éste sí se puede
mediales a la articulación acromioclavicular (figura
prolongar.
3–36); esta incisión debe ser de mayor extensión, sobre
todo cuando se va a aplicar una placa en gancho como
Indicaciones tratamiento de esta patología.
Se identifican las fibras del deltoides; la cápsula se
1. Luxaciones de la articulación, sean agudas o cró- abre. En caso de una luxación la cápsula está dañada,
nicas. por lo que se prolonga su disección medialmente y se
2. Resección del extremo distal de la clavícula. identifican los ligamentos coracoacromiales; se identi-
fica la articulación dañada, sobre todo el extremo distal
de la clavícula que está haciendo prominencia, comple-
Técnica e incisión tando la disección y tratando de que queden dos partes:
una anterior al periostio y el deltoides, y otra posterior
El abordaje vertical (figura 3–35) se debe iniciar a apro- al trapecio y el periostio para que permitan una repara-
ximadamente 1 cm posterior a la articulación acromio- ción anatómica final (figura 3–37).
clavicular y bajar la incisión anteriormente hacia la apó-
fisis coracoides; la incisión debe abarcar cerca de 4 cm;
Figura 3–37. Abordaje horizontal; articulación acromiocla-

Figura 3–35. Abordaje vertical para exponer la articulación vicular expuesta. 1. Extremo distal de la clavícula. 2. Acro-
acromioclavicular. mion.
a cabo el abordaje sobre el borde anterior de la clavícula,

la cual se encuentra inmediatamente debajo de la piel y
del tejido celular subcutáneo y la aponeurosis. Se identi-
fican los nervios supraclaviculares (C3–C4), los cuales
se separan medial y lateralmente. Se puede incidir en el
músculo cutáneo del cuello o platisma siguiendo la di-
rección de la incisión; el siguiente paso incluye la expo-
sición subperióstica de la clavícula (figura 3–39).
Durante la disección se debe tener cuidado de no le-
sionar el paquete vasculonervioso y la pleura. Las fibras
de los músculos pectoral mayor y subclavio se localizan
en la incisión, a lo largo de la cara anterior de la claví-
cula. En seguida se procede a realizar el procedimiento
Figura 3–38. Posición en silla de playa para el abordaje de indicado, sea fractura o seudoartrosis.
la diáfisis de la clavícula.
ABORDAJE DE LA ARTICULACIÓN
ESTERNOCLAVICULAR
Abordaje de la clavícula
Posición
Indicaciones
Se recomienda la posición en silla de playa (figura
3–38). Se pueden seguir los siguientes pasos: Se recomienda la reducción abierta de luxaciones agu-
das o crónicas. El paciente debe colocarse en posición
1. Fijación interna para fracturas. semisedente o en silla de playa.
2. Seudoartrosis.
3. Tumores e infecciones. Incisión
1. Incisión longitudinal o curvada en la porción del

Incisión extremo proximal de la clavícula, la cual abarca la
articulación esternoclavicular y se extiende sobre
Se inicia colocando al paciente semisentado o en posi- el manubrio, procediendo a la disección por pla-
ción de silla de playa. Una vez en esta posición, se lleva nos.
A B
Figura 3–39. Abordaje horizontal y exposición de la diáfisis de la clavícula.

Subclavio
Clavícula
Disco
Esternón
A B
Figura 3–40. A. Abordaje para la exposición de la articulación esternoclavicular. B. Articulación esternoclavicular.
2. Se efectúa la disección de la aponeurosis y del c. Menor daño muscular.

músculo cutáneo del cuello a nivel de la clavícula d. Se evitan las estructuras vasculares anteriores y el
hasta localizar la articulación esternoclavicular, la plexo braquial.
cual se expone subperiósticamente. La arteria sub- e. La rama del nervio infraespinoso queda exenta de
clavia es posterior a la clavícula y a la articulación. cualquier daño.
En el borde superior de la clavícula se pueden identificar Las desventajas radican en que por esta vía posterior no
los músculos esternocleidomastoideo y pectoral mayor. se puede dañar más que el paquete vascular. Hay que
Después de su localización se identifica la articulación recordar que la vena y la arteria pasan por encima del li-
esternoclavicular, exponiendo el cartílago interóseo. Se gamento, por lo que hay que visualizarlas perfectamen-
procede a identificar la patología que se va a tratar (fi- te antes de seccionar el ligamento.
gura 3–40 A y B).
Descripción de la técnica
ABORDAJE SUPERIOR PARA
1. El paciente debe estar en posición semisedente.
EL NERVIO SUPRAESCAPULAR Antes de iniciar el abordaje se recomienda infiltrar
la piel con una solución de adrenalina a 1 x
500 000, a razón de 15 a 20 mL. Esto evita el san-
grado, permitiendo una mejor disección y visuali-
Indicaciones zación del campo quirúrgico. La incisión se inicia
a nivel de la espina de la escápula y paralela a su
1. Liberación del nervio supraescapular a nivel de la eje (figura 3–41A).
escotadura. 2. Una vez levantado el trapecio por desperiostiza-

2. Resección de ganglion (quiste) a nivel de la esco- ción a nivel de la espina del omóplato, debajo se
tadura. encontrará una capa de grasa, que indica el límite
entre el trapecio y el supraespinoso, la cual debe
retirase. Así, el trapecio se retrae en sentidos ante-
Ventajas y desventajas rior y superior, dejando ver el vientre del músculo
supraespinoso (figura 3–41B). Se continúa la
Este abordaje fue descrito inicialmente por Post y Ma- disección, separando distal y posteriormente el
yer, y tiene las siguientes ventajas: músculo supraespinoso. Una vez hecho esto que-
darán expuestos el ligamento y la arteria sobre el
a. Se obtiene una excelente exposición del nervio mismo ligamento. Una vez identificado el liga-
supraescapular. mento, deberá seccionarse para visualizar el ner-
b. Riesgo limitado en la estructura neurovascular. vio supraescapular (figura 3–41C).
3
2 3
1
5
4
2 5
1
A B C 7
Figura 3–41. A. Abordaje para el nervio supraescapular. B. 1. Espina del omóplato. 2. Músculo supraespinoso. 3. Músculo trape-
cio. 4. Músculo infraespinoso. 5. Músculo deltoides. C. 1. Espina del omóplato. 2 y 3. Arteria y nervio supraescapular. 4. Músculo
supraespinoso. 5.Tejido celular. 6. Músculo deltoides. 7. Músculo infraespinoso.
3. Si el diagnóstico es un ganglion, el procedimiento 2. Tratamiento de las fracturas de la glenoides y la

es el mismo. Empero, al resecarlo se debe cuidar escápula.
el paquete vasculonervioso para no dañarlo (figu- 3. Osteotomías del cuello de la escápula para luxa-
ra 3–41C). ciones posteriores.
4. Se recomienda suturar el trapecio a la espina de la
escápula por medio de perforaciones a la espina
(brocas 2.5 o 2.7), de tal modo que se asegure per- Ventajas y desventajas
fectamente su inserción y se evite así una avulsión Es el único abordaje para la luxación posterior. Ahora
del músculo. bien, si no se conoce perfectamente la anatomía, existe
el peligro de lesionar los nervios axilar y supraescapu-
lar. El volumen de los músculos que cubren el hueso y
ABORDAJE POSTERIOR. la cápsula, así como las estructuras neurovasculares en
INCISIÓN VERTICAL la parte inferior del abordaje, hacen que esta técnica sea
ejecutada por cirujanos que hayan adquirido un conoci-
miento a profundidad sobre la región. Es básico el cono-
cimiento del paquete neurovascular en el espacio cua-
Para muchos cirujanos este abordaje resulta menos fa- drilátero (nervio axilar y supraescapular), para evitar
miliar que el procedimiento anterior. Se indica en la re- dañarlo.
paración abierta de la cápsula y en la inestabilidad pos-
terior; sin embargo, muchos de los principios son
similares a los del abordaje anterior, como son: Descripción de la técnica
a. Conocimiento de la región. El paciente debe ser colocado en decúbito lateral o en posi-

b. Adecuada exposición y aislamiento de la cápsula. ción en silla de playa con la extremidad torácica libre, o
c. Protección del paquete vasculonervioso. bien sobre un soporte debajo de la extremidad, pero que
permita los movimientos de rotación (figura 3–42).
Cuando se siguen estos principios se alcanzan resulta-
dos muy exitosos, sobre todo en la correcta reparación 1. Las prominencias óseas, como son la espina de la
de la cápsula y del labrum. escápula y el borde posterior del acromion, deben
ser palpadas para realizar la marca del abordaje. A
lo largo de este trabajo se han descrito las incisio-
Indicaciones nes vertical y horizontal; no obstante, se reco-
mienda usar la primera, pues sigue las líneas de
1. Tratamiento de la inestabilidad glenohumeral pos- Langer, lo cual permite que la cicatriz sea menos
terior. visible.
Figura 3–42. Posición en decúbito lateral para abordaje

posterior del hombro.
2. La incisión se inicia a 1.0 cm superior y 1.0 a 1.5

cm medial al borde posterolateral y del acromion
(figura 3–43).
3. Se diseca el tejido celular subcutáneo hasta locali-
zar el músculo deltoides, el cual debe ser disecado Figura 3–44. Abordaje posterior con desinserción del mús-
con el desperiostizador en todo lo largo de la espi- culo deltoides.
na del omóplato, con el fin de visualizar el múscu-
lo infraespinoso (figura 3–44).
4. La disección se debe hacer con sumo cuidado y no A continuación se abre la cápsula en sentido vertical y
abarcar más de 5 cm distalmente, para evitar la se procede a realizar el proceso planeado de acuerdo con
lesión del nervio axilar que emerge del espacio la patología elaborada (figura 3–48).
cuadrilátero, donde da una rama al músculo del-
toides (figura 3–45).
Exposición de la articulación del hombro
5. Después de este paso se visualiza el músculo in-
fraespinoso y también se puede palpar la articula-
mediante una incisión horizontal
ción. Una vez encontrados estos músculos se divi- deltoidea posterior e incisiones
de el músculo infraespinoso siguiendo sus fibras; combinadas
también se puede realizar la separación en el inter-
Indicaciones
valo de los músculos infraespinoso y redondo me-
nor; otra forma consiste en llevar a cabo la sección 1. Tratamiento de la inestabilidad glenohumeral pos-
del músculo infraespinoso antes de abordar la arti- terior.
culación (figura 3–46). Inmediatamente después se 2. Para llevar hacia adelante el infraespinoso en la re-
encuentra la cápsula articular; ésta es más delgada, paración de lesiones masivas del mango rotador.
a diferencia de la cápsula anterior (figura 3–47).
Figura 3–43. Abordaje posterior para la exposición de la ar- Figura 3–45. Abordaje posterior con desinserción del mús-
ticulación glenohumeral. culo infraespinoso.
Figura 3–48. Abordaje posterior; apertura de la cápsula arti-

cular y visualización de la cabeza humeral.
Figura 3–46. Abordaje posterior con desinserción del mús-
culo infraespinoso; se visualiza la cápsula articular.
3. Se incide la aponeurosis y se separa del músculo
deltoides, desinsertándolo de la espina de la escá-
Descripción de la técnica pula y separándolo hacia abajo. No se debe olvidar
la presencia del nervio axilar. En seguida se reco-
nocen los músculos infraespinoso y redondo me-
1. El paciente se coloca en posición en decúbito late-
nor, y se identifica el espacio entre ambos.
ral o decúbito ventral. La incisión se inicia en el
4. Una vez que se reconoce el músculo infraespinoso
extremo lateral del acromion y se extiende medial-
se debe reflejar proximalmente. Cuando se hace
mente sobre la espina de la escápula, alrededor de
esto se reconoce al nervio supraescapular, ubicado
8 cm (figura 3–49).
en el borde inferior del músculo. Entonces el mús-
2. También se puede abordar la articulación, como ya
culo redondo menor es desplazado distalmente
se explicó, en sentido anterior a través de un abor-
(figura 3–51); hay que recordar que el nervio de
daje vertical con una extensión igual a 8 cm; se diri-
este músculo no debe lesionarse, puesto que está
ge la incisión distalmente hacia el borde axilar y el
por debajo del músculo. También debe tomarse en
borde posterior del músculo deltoides. Se puede
cuenta que el nervio supraescapular debe cuidar-
emplear una incisión de mayor extensión que se
se, ya que pasa por la base de la espina de la escá-
inicia también en el borde lateral del acromion, se
pula y entra en la fosa infraespinosa (figura 3–52).
extiende medialmente hasta el ángulo del omóplato
y de aquí desciende verticalmente sobre el borde
medial del omóplato cerca de 3 cm (figura 3–50).
Figura 3–47. Abordaje posterior; apertura de la cápsula arti- Figura 3–49. Abordaje posterior del hombro; incisión hori-
cular. zontal.
Figura 3–50. Abordaje combinado Posterior del hombro, Figura 3–51. Abordaje posterior del hombro; incisión hori-
incisión horizontal. zontal y desinserción del músculo deltoides.
En esta área es difícil lesionar el nervio axilar,

pues está protegido por el músculo redondo me- La incisión en el borde lateral de la escápula se usa
nor. en el abordaje de la fosa infraespinosa (figura 3–54).
5. Se abre la cápsula articular en sentido longitudi- La incisión en el borde medial de la escápula se in-
nal, refiriéndola con sutura de Ethibon del No. 2 dica en fracturas de la glenoides y se lleva a cabo si-
(figura 3–53). guiendo el borde medial de la escápula; se refleja la piel
6. Inmediatamente después se identifica la cabeza y se exponen las fibras inferiores del músculo trapecio.
humeral y se procede al tratamiento elegido. Se retrae el trapecio, localizando el borde medial del su-
praespinoso, el cual se levanta de la fosa supraespinosa.
Existen otros abordajes para la exposición de la fosa in- El romboides es retraído para visualizar el subescapu-
fraespinosa, sobre todo en los casos de fracturas com- lar; el infraespinoso es reflejado desde el borde de la
plejas, los cuales se describen a continuación. fosa infraespinosa (figuras 3–55 y 3–56).
A B
Figura 3–52. A. Intervalo entre los músculos infraespinoso y redondo menor. B. Intervalo entre los músculos infraespinoso y re-
dondo menor; visualización del nervio supraescapular y de la cápsula.
2
1
Figura 3–53. Cápsula articular; apertura en sentido vertical 5

4
u horizontal.
Figura 3–55. Abordaje medial de la escápula. 1. Espina de

la escápula. 2. Trapecio. 3. Infraespinoso. 4. Borde de la es-
El abordaje lateral sobre el borde de la escápula tiene cápula. 5. Romboides.
las mismas indicaciones (figura 3–57).
La incisión a lo largo de la espina se inicia en el borde
lateral del acromion, siguiendo toda la extensión de la articulación del hombro. Sin embargo, pueden ser de
espina; de aquí se desciende siguiendo el borde medial utilidad en el caso de grandes retracciones tendinosas
de la escápula hasta el ángulo de la misma. Los elemen- del mango rotador que ameriten deslizamientos. Los
tos anatómicos son iguales a los descritos en los aborda- autores de este capítulo han ejecutado este procedi-
jes medial y lateral (figura 3–58). miento en pocos casos, pues ameritan una gran disec-
ción del músculo deltoides, la cual ocasiona una defi-
ciencia del deltoides en la fase posoperatoria. Lo usaron
Abordajes anteromediales principalmente en lesiones masivas del mango rotador
con gran retracción y difíciles de movilizar.
Estos abordajes se usaron hace tiempo, pero en la actua-
lidad, con el mejor conocimiento de la anatomía, las
nuevas técnicas de reparación tendinosa y un menor nú-
mero de complicaciones, se han ido desechando, debido
a la gran disección que debe realizarse para abordar la 1
Figura 3–56. Abordaje medial de la escápula. 1. Supraespi-

noso. 2. Trapecio. 3. Romboides. 4. Subescapular. 5. Borde
Figura 3–54. Abordaje medial de la escápula. de la escápula. 6. Infraespinoso.
2. Adelantamiento del tendón del supraespinoso en

lesiones irreparables por acceso convencional.
3. Fracturas de la tuberosidad mayor del húmero.
2 4. Luxaciones inveteradas de la articulación del
1 hombro.
Descripción del procedimiento

y posición del paciente
1
1. La posición recomendada para el paciente es la
A B
de silla de playa. Para este tipo de abordajes de-
ben tomarse como referencia los siguientes ele-
Figura 3–57. A. 1. Abordaje lateral de la escápula. B. 1. Ten-
mentos anatómicos:
dón del tríceps; 2. Cápsula abierta.
a. Espina de la escápula.
b. Acromion.
c. Clavícula.
d. Apófisis coracoides.
EXPOSICIÓN DEL TENDÓN DEL e. Inserción del pectoral mayor a nivel del húme-
SUPRAESPINOSO POR ABORDAJE ro (figura 3–59).
TRANSVERSAL Y DELTOIDEO 2. La incisión se hace en forma de doble “U” inver-
ANTERIOR; ABORDAJE DE CUBBINS, tida, iniciando el abordaje en la parte lateral de la
CALLAGHAN Y SCUDERI espina, por el borde lateral del acromion.
3. Se continúa en dirección del borde inferior de la
clavícula.
4. La incisión sigue hacia la coracoides y de aquí
En 1934 Cubbins y col. modificaron el abordaje de hacia el espacio deltopectoral.
Thompson y Henry, y se describe a continuación. 5. Se continúa hasta la inserción del deltoides en su
inserción humeral y se procede a disecar los teji-
dos blandos por planos con electrocauterio o tije-
ras de Metzenbaum. Se diseca la aponeurosis si-
Indicaciones guiendo los márgenes de la incisión.
6. Se expone la vena cefálica, la cual indica la sepa-
1. Reparación de las lesiones masivas del mango de ración del deltoides y el pectoral mayor. Es mo-
los rotadores, con bordes retraídos. mento de retraerlo con la vena en sentido medial.
3 1
2
Figura 3–58. A. Abordaje posterior; descubrimiento de la fosa infraespinosa. B. 1. Músculo supraespinoso; 2. Espina de la escá-
pula; 3. Arteria y nervio supraescapulares; 4. Músculo infraespinoso; 5. Fosa infraespinosa; 6. Borde de la escápula.
Figura 3–59. Incisión de Cubbins, Callaghan y Scuderi.
7. Se separa entonces al músculo deltoides de sus ces se libera de sus adherencias hasta la glenoides
adherencias y se procede a desperiostizar sus fi- con tijeras y desperiostizador hasta lograr su mo-
bras de su inserción clavicular, del acromion y de vilización, no mayor de 10 mm. Esto tiene el fin
la parte de su inserción en la espina de la escápula de no lesionar el nervio supraescapular con la
retrayéndolo hacia fuera y abajo (figura 3–60). tracción ejercida.
8. Una vez concluido este procedimiento se tienen 11. Al lograr deslizar el músculo hasta su inserción
expuestos los siguientes elementos anatómicos: se debe proceder a su reparación, que consiste en
a. Bursa. su reinserción original al hueso por medio de una
b. Ligamento coracoacromial. tunelización en la tuberosidad y la fijación con
c. Apófisis coracoides con sus inserciones del dos hileras de anclas, hasta reparar el footprint.
tendón conjunto. En algunos casos no se logra el deslizamiento del
9. Se realiza una bursectomía y se expone la inser- músculo. Si sucede esto, se debe prolongar la in-
ción del mango de los rotadores, los cuales segu- cisión de la espina de la escápula en sentido
ramente estarán retraídos. medial. Para este fin, se descubre el músculo su-
10. Se identifica el grado de retracción, refiriendo el praespinoso y se adelanta, deslizándolo cuidado-
tendón con suturas de Ethibon del No. 2. Enton- samente desde su inserción en la fosa supraespi-
2
6
12
3
7
4 8
11
10
Figura 3–60. 1. Desinserción del deltoides y exposición del mango rotador. 2. Inserción del mango rotador. 3. Supraespinoso. 4.
Redondo menor. 5. Clavícula. 6. Acromion. 7. Bursa. 8. Deltoides retraído. 9. Mango rotador. 10. Bíceps. 11. Coracoides. 12. Liga-
mento coracoacromial.
Figura 3–61. Reinserción del mango rotador en su lugar de

Figura 3–62. Posición semisedente. Aditamento de Spider.
origen.
asociada con una escasa calidad del tejido musculoten-

nosa, para proceder a la inserción con la técnica dinoso, cuyo pronóstico es desfavorable.
ya descrita (figura 3–61). Este abordaje tiene sus indicaciones en lesiones ma-
12. Para la reparación del mango de los rotadores en sivas del mango rotador con retracción del mismo y que
la actualidad se agrega un factor de crecimiento se extiende al músculo del subescapular, así como con
plaquetario, lo cual permite una mejor cicatriza- retracción y fibrosis del mismo.
ción y recuperación funcional. Finalmente se cie-
rra por planos, recordando que debe reinsertarse
al músculo deltoides en la clavícula por medio de Abordaje y posición del paciente
perforaciones con broca 2.5 o 2.7. Se deja un dre-
naje en el abordaje con un portodrén de 1/8 y se El paciente se coloca en posición semisedente en silla
procede al cierre de la herida. de playa, con el posicionador de extremidad torácica
(Spider) (figura 3–62).
1. El abordaje sigue las líneas de Langer, tomando

ABORDAJES PARA EL TRATAMIENTO como referencia el borde lateral del acromion y
DE LAS LESIONES MASIVAS DEL continuando hacia el vértice de la coracoides. Es
necesario evitar un abordaje lateral que cruce el
MANGO ROTADOR. INCISIÓN DE
hombro a nivel del deltoides, pues la incisión
THOMPSON Y HENRY puede lesionar el nervio axilar y no se puede
extender anteriormente si es requerida en las le-
siones del subescapular, además de que crea una
cicatriz poco estética. Un punto importante para

En todos los casos la reparación de las lesiones del man- recordar es que el tejido celular subcutáneo tiene
go rotador es la meta del procedimiento quirúrgico. La que movilizarse con sumo cuidado sobre la arti-
reparación de las lesiones del mango rotador ha sido culación acromioclavicular y lateralmente, con-
altamente satisfactoria y claramente superior a la histo- tiguo sobre el borde lateral del acromion. Este
ria natural de las lesiones no reparadas. procedimiento es particularmente importante en
Aunque las rupturas de las lesiones masivas del man- la revisión del deltoides lesionado y retraído, ya
go rotador pueden reincidir en 70% de los casos, las le- que puede estar adherido a los planos blandos, la
siones pequeñas tienen un porcentaje menor. piel y el tejido celular subcutáneo (figura 3–63).
Los resultados de una lesión menor reparada son me- 2. El músculo deltoides debe ser rechazado desde la
jores que los de una ruptura reincidente. inserción del acromion, continuando por la arti-
Adicionalmente, las lesiones masivas del mango ro- culación acromioclavicular. Este procedimiento
tador tienen una alto índice de atrofia e infiltración grasa se lleva a cabo con un electrocauterio, pues evita
B C
Figura 3–63. A, B y C. Abordaje de Thompson y Henry. 1. Vena cefálica. 2. Abordaje del deltoides. 3. Apófisis coracoides. 4. Deltoi-
des reflejado.
un sangrado abundante. La desinserción del del- inserción, deberá reinsertarse posteriormente

toides abarca hasta 1 cm posterior al borde lateral para evitar en el futuro un subluxación superior
del acromion (figura 3–63). de la cabeza humeral.
3. En este momento el colgajo del deltoides es des- 6. Durante el examen clínico radiológico se debe
insertado y separado en sentido inferior. Esta di- diagnosticar cualquier patología de la articula-
sección inferior no debe ser mayor de 5 cm, para ción acromioclavicular, como es la artrosis de la
no lesionar el nervio axilar. Este procedimiento articulación, para establecer el plan de tratamien-
ofrece un mejor acceso al mango rotador lesiona- to, el cual consiste en la resección de esta articu-
do (figura 3–63). lación en una longitud de 10 mm.
4. Para identificar el mango rotador en el espacio 7. Se procede a retirar las adherencias del espacio
subacromial se debe resecar el extremo distal de subdeltoideo. En este procedimiento es frecuente
la clavícula y llevar a cabo una disección por me- encontrar adherencias entre la cabeza humeral y
dio de electrocauterio, tijeras o desperiostizador, el músculo deltoides. Esto tiene una gran impor-
para poder liberar las adherencias subacromiales tancia, sobre todo en los pacientes que padecen
e intraarticulares, el ligamento coracohumeral y pérdida de movilidad activa.
la división entre el labrum y la cápsula (figura 8. Una vez retiradas las adherencias, debe aplicarse
3–64). un separador de Gerber entre el acromion y la ca-
5. Una vez que el mango rotador está libre de adhe- beza humeral, con el fin de completar la revisión
rencias se explora el ligamento coracoacromial, del espacio subacromial. No está de más recordar
el cual debe ser respetado. Si después del proce- que se debe respetar el ligamento coracoacro-
dimiento que se va a realizar es necesaria su des- mial.
Figura 3–64. Liberación de bridas y sección del ligamento coracohumeral, labrum y cápsula.
9. Para definir el grado de la lesión de los tendones res. Se recomienda que la reparación se lleve a
involucrados (incluyendo el tamaño y la calidad cabo con sutura no absorbible del No. 2 (figura
de los mismos) con el movimiento de rotación de 3–65).
la extremidad medial y lateral, hay que explorar 12. Abordaje de Cubbins, Callaghan y Scuderi. En
las condiciones de los tendones del subescapular, 1934 Cubbins y col. modificaron la incisión de
el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo Henry para exponer más ampliamente las estruc-
menor. Hay que recordar que en estas condicio- turas laterales y posteriores del hombro. La inci-
nes es menos importante el tamaño de la lesión y sión anterior, igual a la incisión de Thompson, si-
el número de tendones involucrados. Lo que gue el borde anterior del músculo deltoides desde
debe valorarse es la calidad de los tejidos y el gra- la clavícula, exactamente hasta el nivel de la tu-
do de retracción de los tendones. En ocasiones berosidad mayor del húmero. La rama horizontal
los tendones pueden ser reparados, aunque en la
mayoría de los casos son de poca calidad y retraí-
dos. En caso de que sean de mala calidad, retraí-
dos y con poca elasticidad, hay que extirpar las
bridas intraarticulares y extraarticulares. Si aún
así no se consigue el adelantamiento de los tendo- 2
nes, se debe extender el corte de las bridas periar-
ticulares hasta la base de la apófisis coracoides, 1
sin olvidar que también el intervalo entre el la-
brum y el mango rotador tiene que ser dividido.
En este paso quirúrgico hay que tener cuidado de
no lesionar la porción larga del bíceps.

10. Con un elevador de periostio se continua la libe-
ración del tendón supraespinoso de la fosa supra-
espinosa. La tracción del tendón deber realizarse
con mucho cuidado y no excederse de avanzar al
tendón más de 2 cm, pues existe el peligro de que
un deslizamiento mayor lesione el nervio supra-
escapular. En este paso se puede topar uno con la
dificultad de visualizar los tendones; si sucede
esto se recomienda realizar la resección de la arti-
culación acromioclavicular en no más de 10 mm.
11. Una vez logrado el deslizamiento se procede a la Figura 3–65. Deslizamiento y sutura del manguito rotador.
reparación del tendón del mango de los rotado- 1. Mango rotador deslizado. 2. Mango rotador reparado.
Figura 3–66. Abordaje de Cubbins, Callaghan y Scuderi.
se extiende siguiendo el borde posterior del acro- a. Inestabilidad glenohumeral recurrente.

mion y a lo largo de la espina del omóplato (figu- b. Artrotomía de la articulación del hombro.
ra 3–66).
Se procede a llevar a cabo la desperiostización del mús- Colocación del paciente

culo deltoides desde su origen a nivel de la clavícula, si-
guiendo el acromion y la espina del omóplato. Una vez
que se retrae distalmente el músculo deltoides, se expo- Se coloca al paciente en posición supina, con la extremi-
nen los elementos anteriores, laterales y posteriores del dad torácica en abducción de 90_, dejando el brazo libre
hombro. para poder movilizarlo (figura 3–67).
Para abordar la articulación, los tendones son incidi- La incisión se inicia en forma vertical desde el plie-
dos vertical o transversalmente a nivel de su inserción gue de la axila, siguiendo una trayectoria posterior, has-
en la tuberosidad mayor del húmero. ta el borde del músculo dorsal ancho; se diseca el tejido
celular subcutáneo en sentido proximal hasta localizar
Abordaje axilar para la la apófisis coracoides.
articulación glenohumeral Para abordar la articulación glenohumeral se localiza
el borde deltopectoral y posteriormente se siguen los
Indicaciones: mismos pasos que en el abordaje anterior (figura 3–68).
A B
Figura 3–67. Abordaje axilar con tenotomía de la apófisis coracoides.

2. Osteotomía de la glenoides.
3. Biopsia y resección de tumores.
4. Extirpación de cuerpos libres.
5. Procesos infecciosos.
6. Atrapamiento del nervio supraescapular.
Incisión y posición del paciente
La posición del paciente debe ser en decúbito lateral.

Se pueden utilizar las siguientes incisiones para dife-
rentes partes de la escápula:
S La incisión se hace sobre la espina del omóplato,

tomando como referencias la propia espina y el
acromion, los cuales se encuentran unidos por una
Figura 3–68. Abordaje axilar con exposición de la articula- sola línea y exponen la propia espina y la fosa su-
ción glenohumeral.
praespinosa, para abordar la fosa infraespinosa.
Usos
ABORDAJES POSTERIORES
DE LA ESCÁPULA Este abordaje se usa principalmente para la liberación
del nervio supraescapular en caso de atrapamiento y a
nivel de la escotadura supraescapular. También permite
visualizar el músculo trapecio y el vientre del músculo
Pocas veces el cirujano debe abordar la región posterior
supraespinoso.
del hombro; dependiendo de la naturaleza de la lesión,
el abordaje puede ser limitado en extensión o de mayor
longitud. Ventajas y desventajas
Como en el caso de las regiones anterior y superior
del hombro, las estructuras anatómicas tienen especial
Para el abordaje del nervio por la vía posterior se debe
importancia. El conocimiento de las estructuras anató-
evitar todo el paquete vascular anterior y el plexo bra-
micas le permitirá al cirujano desarrollar los abordajes
quial. También por esta vía se libera la rama del nervio
con facilidad e impedirá la lesión de otros elementos
infraespinoso.
anatómicos. Se puede realizar el abordaje de las diferen-
Este abordaje es muy seguro, por lo que no existe ries-
tes estructuras de la escápula respetando las siguientes
go alguno. En este sentido, el músculo trapecio es levan-
incisiones, las cuales pueden ser aplicadas para exponer
tado subperiósticamente de la espina de la escápula y se
las áreas de la escápula:
reinserta sin dificultad al terminar el procedimiento.
La arteria supraescapular pasa por encima del liga-

1. Incisión a lo largo de la espina del omóplato. mento, mientras que el nervio pasa por debajo. Una vez
2. Incisión a lo largo del borde medial de la escápula. identificada la arteria se libera el ligamento, no antes.
3. Incisión a lo largo del borde axilar de la escápula.
El primer abordaje ya se describió para la liberación del Procedimiento

nervio supraescapular.
1. La incisión se inicia en el acromion y termina en el
borde vertebral de la escápula, profundizando hasta
Indicaciones la fascia y el periostio. El músculo trapecio, que es
el elemento anatómico a reconocer, se refleja pro-
1. Tratamiento de la inestabilidad recurrente gleno- ximalmente para exponer al músculo supraespi-
humeral posterior o abordaje de la articulación. noso, el cual se localiza por debajo del trapecio.
2. Se procede a separar el trapecio en sentido proxi- La articulación también se puede abordar mediante
mal, recordando que es importante identificar el una incisión vertical, siguiendo los mismos pasos que
paquete vasculonervioso, la vena, la arteria, el ner- en el abordaje descrito anteriormente, con la diferencia
vio supraescapular y el ligamento supraescapular. de que el tendón del músculo infraespinoso se secciona
Estos elementos tienen una dirección descendente a 1 cm de su inserción; al separarlo medialmente se
hacia el borde superolateral de la fosa supraespi- visualiza el nervio supraescapular.
nosa de la escápula. El abordaje para llegar a la articulación glenohume-
ral se puede realizar mediante la apertura de la cápsula
entre el redondo menor y el redondo mayor; con el
empleo de esta técnica no es necesario desinsertar el
EXPOSICIÓN DE LA ARTICULACIÓN
músculo deltoides.
GLENOHUMERAL; INCISIÓN
Una de las desventajas de este acceso es el espacio
TRANSVERSAL tan limitado.
INCISIÓN EN EL BORDE
Indicaciones
MEDIAL DE LA ESCÁPULA
S Inestabilidad glenohumeral recurrente posterior.
S Procesos infecciosos.
S Fracturas. Posición del paciente e indicaciones
Posición en decúbito lateral con la extremidad torácica

Incisión y posición del paciente afectada descansando sobre un cojín.
Puede hacerse en posición de silla de playa, en decúbito 1. Fracturas de la fosa escapular.

lateral o en decúbito prono con la extremidad abducida 2. Tumores.
y mantenida por un soporte.
La incisión comienza por debajo del borde medial de
la espina y se extiende lateralmente paralela al borde Incisión
inferior de la espina de la escápula hasta la proyección
de la articulación glenohumeral. 1. La incisión se inicia en el borde medial y el ángulo
El deltoides es retraído en sentido lateral, mediante superior de la escápula, extendiéndose siempre
una incisión sobre su inserción en la espina de la escá- recta y siguiendo un sentido vertical hasta el ángu-
pula; las fibras del trapecio que se insertan en el borde lo inferior.
superior de la espina se respetan. 2. Con ganchos de Gelpy se separan los bordes cutá-
Una vez incidido el deltoides, en su borde medial se neos, procediendo a realizar la hemostasia con un
retrae y moviliza proximalmente exponiendo los mús- electrocauterio.
culos infraespinoso y redondo menor, que se encuentran 3. El trapecio se secciona en sentido vertical en una
lateralmente a la articulación. Se localiza el intervalo extensión que permita rechazarlo proximalmente
entre el supraespinoso y el redondo menor y se separan para lograr visualizar los músculos romboides e
el infraespinoso —proximalmente— y el redondo me- infraespinoso.
nor —distalmente—, localizando la cápsula y el cuello 4. Para descubrir las fosas subescapulares e infraes-
de la glenoides. pinosa se desperiostiza el plano muscular median-
El nervio supraescapular y la arteria se localizan a te una incisión a nivel del borde vertebral de la es-
nivel del borde lateral de la espina y entran en la fosa cápula.
infraespinosa; en este paso técnico se debe proteger el
paquete vasculonervioso, así como el nervio axilar y la Es importante recordar que la incisión no es peligrosa
arteria circunfleja humeral posterior. y que el nervio escapular y la rama descendente de la
Se abre la cápsula articular y se expone la cabeza hu- arteria escapular transversa se localizan a nivel del mús-
meral, así como la cavidad glenoidea, llevando a cabo culo romboides, inmediatamente por dentro de su inser-
el procedimiento planeado. ción.
ABORDAJE DEL BORDE Posición del paciente y técnica

LATERAL DE LA ESCÁPULA
La posición del paciente es en decúbito lateral y con la
extremidad torácica en discreta abducción; también se
recomienda la posición en decúbito prono.
Indicaciones
1. Se inicia a lo largo de la espina de la escápula y en
su borde.
1. Fracturas de escápula. 2. La piel debe ser separada para lograr que la apo-
2. Artrodesis del hombro. neurosis y el periostio sean incididos a lo largo de
3. Osteotomía de la escápula. la espina.
3. La disección continúa a lo largo del borde espinal,
entre el romboides mayor y el infraespinoso. Este
Descripción del procedimiento procedimiento debe hacerse con electrocauterio.
4. El origen del deltoides es desinsertado desde la es-
1. En la exposición del borde lateral de la escápula se pina de la escápula. Así, por elevación del múscu-
puede incluir hasta la articulación escapulohume- lo queda expuesta la fosa infraespinosa.
ral. 5. Los músculos deltoides e infraespinoso son retraí-
2. La incisión se inicia siguiendo el borde lateral de dos en sentido lateral y distal para poder identifi-
la escápula, desde la superficie posterior del del- car el nervio y la arteria localizados alrededor del
toides hasta el ángulo inferior de la escápula. borde lateral de la espina cuando ingresa en la fosa
3. Se identifica la fascia profunda, procediendo a infraespinosa.
identificar el borde posterior del deltoides, que se 6. La disección continúa lateralmente hasta exponer
encuentra en el triángulo superior de la herida. la parte infraglenoidea del cuello de la escápula.
4. Se identifica el espacio entre el músculo infraespi- 7. Una vez expuesta la región del borde medial de la
noso y el redondo menor. Entonces se puede pro- escápula se procede al tratamiento de las lesiones
ceder a la desperiostización hasta localizar el bor- osteoarticulares.
de lateral del omóplato. 8. Cuando se termina el procedimiento se continúa
5. Se separa el músculo infraespinoso hacia arriba y con la reinserción del deltoides a la espina de la es-
el redondo menor hacia abajo hasta localizar la cápula con perforaciones con broca 2.5 o 2.7.
parte posterior de la articulación escapulohume- 9. El tejido celular y la piel se suturan por separado,
ral, donde se localiza el tendón del tríceps a nivel permitiendo que se drene.
de la fosa infraglenoidea.
6. A este nivel no hay estructura neurovascular que
pueda ser dañada durante la disección. El nervio ABORDAJE POSTERIOR
axilar se encuentra protegido por el deltoides y el SUBDELTOIDEO
tríceps, por lo que puede ligarse la arteria escapu-
lar circunfleja sin ninguna consecuencia.
Indicaciones
ABORDAJE EN EL BORDE MEDIAL
DE LA ESCÁPULA Y EXTENSIÓN 1. Inestabilidad recurrente glenohumeral posterior.
2. Fractura de la glenoides.
SOBRE LA ESPINA DE LA ESCÁPULA
Técnica y posición del paciente

Indicaciones Posición en decúbito lateral con la extremidad torácica
en máxima abducción.
1. Fractura de la fosa infraespinosa. Incisión vertical en la región posterior del hombro de
2. Fracturas de la glenoides. 12 cm de longitud, iniciando a nivel del acromion y diri-
giéndose en sentido distal. La disección debe realizarse a. Se han considerado dos tipos de músculos: un
por planos, separándolos con retractores de Gelpi. El músculo de longitud corta, fuerte y de corta ampli-
origen del músculo deltoides es desinsertado a 1 cm del tud, que no genere tensión; y otro relativamente
borde posterior del acromion y a 5 cm sobre el borde de largo y de amplitud mayor, que sea capaz de gene-
la espina de la escápula. Al separar el deltoides de la rar tensión.
espina debe cuidarse de no lesionar el nervio supraesca- b. El músculo transferido debe mantener una cons-
pular, el cual se localiza alrededor del acromion. Por tante vascularización y una adecuada longitud
otro lado, debe localizarse el intervalo entre el infraespi- c. Aceptable distribución del potencial de excursión.
noso y el redondo menor para poder visualizar la cáp-
sula articular.
Una modificación de esta técnica consiste en no ini- INDICACIÓN QUIRÚRGICA PARA
ciar la desinserción a nivel del acromion, sino de la LA TRANSFERENCIA DEL LATISSIMUS
inserción del músculo deltoides ubicado a nivel del DORSI EN DEFECTOS
extremo medial de la espina y separado lateralmente
POSTEROSUPERIORES
junto con la fascia subdeltoidea; así, el nervio axilar
queda protegido con el tejido subdeltoideo.
El siguiente paso es hallar el intervalo entre el mús-
culo infraespinoso y el músculo redondo menor, los 1. Desgarro masivo crónico irreparable del supraes-
cuales deben ser separados para visualizar la cápsula pinoso, el infraespinoso y el redondo menor, o fa-
articular posterior, procediendo a su apertura. Como lla en la reparación previa que no es favorable para
siguiente paso se realiza el procedimiento planeado de la movilización quirúrgica.
acuerdo con la patología. 2. Lesión aislada de los músculos del mango rotador
El cierre que va del deltoides a la espina se ejecuta de movible, aunque sufra algún defecto (infiltración
acuerdo con los principios enunciados anteriormente, grasa de grado III a IV); distancia acromioclavicu-
por medio de perforaciones en el hueso. lar < 5 mm en la proyección radiográfica antero-
posterior.
3. Ausencia de subluxación fija, corroborada en la
TÉCNICAS DE TRANSFERENCIAS placa radiológica en proyección axial.
MUSCULARES 4. Dolor intratable e incapacidad funcional
5. Infiltración grasa grado III a IV de los músculos
supraespinoso e infraespinoso corroborada por re-
sonancia magnética o tomografía axial computari-
Hasta antes del advenimiento de la artroscopia y de las zada.
nuevas técnicas de transferencias tendinosas la lesión
masiva del mango de los rotadores era de mal pronós-
tico, con una limitación funcional severa. En la actuali- Técnica y posición del paciente
dad se le ha dado mayor énfasis a las transferencias ten-
dinosas para la lesión masiva del mango de los Las referencias son acromion, articulación acromiocla-
rotadores, la cuales se detallan a continuación. vicular, procesos coracoides y clavícula.
El paciente es colocado en posición de decúbito late-
ral (figura 3–69); existe una modificación en la posición
del paciente, la técnica de Gerber, que se lleva a cabo
BASES MECÁNICAS DE LAS con el paciente en posición de silla de playa.
TRANSFERENCIAS TENDINOSAS
PARA LA RECONSTRUCCIÓN 1. La primera incisión se realiza igual que la llevada
DEL MANGO ROTADOR a cabo en la reparación del mango rotador o
acriomioplastia.
2. Se toma el borde lateral del acromion, siguiendo
las líneas de Langer; se realiza una incisión verti-
El requerimiento para una segura y efectiva transferen- cal de acuerdo con los pasos descritos para llevar
cia tendinosa en la deficiencia del mango rotador debe a cabo una acromioplastia o reparación del man-
seguir los siguientes requerimientos: go rotador, hasta descubrir la lesión.
Figura 3–69. Abordajes para la transferencia del músculo dorsal ancho.
3. Se procede a la segunda incisión o abordaje pos- los elementos nerviosos, como el radial y el axi-
terosuperior, manteniendo la extremidad toráci- lar.
ca en posición de 90_ de abducción y rotación 6. El paquete vasculonervioso ingresa en el múscu-
medial; la incisión comienza siguiendo el borde lo en la superficie anterior y se identifica a 10 cm
anterior del latissimus dorsi (antes denominado de la unión musculotendinosa.
dorsal ancho) desde el pliegue posterior de la axi- 7. Una vez identificado el latissimus dorsi se pro-
la, se curva anteriormente, 4 cm delante del plie- cede a referir el tendón con Ethibon del No. 3 (fi-
gue de la axila, hasta el tercio interno del húmero. gura 3–71).
La incisión debe medir en toda su extensión apro- 8. Se busca el espacio entre el deltoides y el redondo
ximadamente 25 cm (figura 3–70). menor para su separación, estableciendo así el es-
4. Se diseca el tejido celular subcutáneo para identi- pacio por donde pasará el músculo transferido,
ficar el músculo deltoides posterior, la porción con la extremidad en una posición de 45_ de ab-
larga del tríceps y el redondo mayor. ducción y 30_ de rotación lateral. A través de la
5. Después de la disección, y teniendo el brazo en incisión anterior superior previamente estableci-
máxima rotación medial, se identifica el tendón da se pasa el músculo latissimus dorsi y en segui-
del latissimus dorsi para separarlo del músculo da se sutura el tendón a la cabeza humeral previa-
redondo mayor. En este sitio se debe tener cuida- mente preparada.
do, ya que durante la disección pueden dañarse
Figura 3–70. Doble Incisión para realizar la transferencia Figura 3–71. Identificación y referencia del músculo dorsal
del dorsal ancho a la TM del húmero. ancho.
5. Infiltración grasa del subescapular grado III a IV

demostrada en la resonancia magnética o la TAC.

Posición del paciente en silla de playa.
1. Abordaje deltopectoral en extensión de 12 a 15 cm.
2. Disección por planos hasta localizar el espacio
deltopectoral, cuya orientación es la vena cefálica.
Para una disección correcta la vena debe ser retraí-
da lateralmente junto con el músculo deltoides.
Por otro lado, el tendón conjunto también es retraí-
do medialmente, lo cual permite identificar el
Figura 3–72. Sutura del músculo dorsal ancho transferido. músculo subescapular.
3. Se continúa la disección en sentido distal hasta lo-
calizar la inserción del músculo pectoral mayor.
9. Una vez que el músculo y el tendón están prepa- Con la extremidad en abducción y rotación medial
rados para su transferencia a través de las incisio- se retiran las adherencias subdeltoideas, permi-
nes descritas en el párrafo anterior, el mango ro- tiendo introducir un separador. En este momento
tador debe ser suturado a la cabeza del húmero se puede valorar el grado de lesión del músculo
por medio de perforaciones o anclas, o bien sutu- subescapular.
rado al borde medial del tendón transferido (fi- 4. Se visualiza el tendón de la porción larga del bí-
gura 3–72). ceps, el cual con frecuencia está degenerado o sub-
10. Se procede a reinsertar el deltoides al acromion luxado, por lo que se recomienda aplicar las técni-
con sutura del No 2. cas de tenotomía y tenodesis.
5. Se deben identificar tanto el paquete vascular
como la arteria circunfleja humeral anterior, para
TRANSFERENCIA DEL PECTORAL después ligarlas o cauterizarlas.
MAYOR EN EL DEFECTO 6. En este paso debe identificarse ya el nervio axilar,
localizado entre el borde inferior del subescapular
ANTEROSUPERIOR DEL MANGO
y los vasos circunflejos.
ROTADOR (TÉCNICA DE WARNER)
7. Se identifican los bordes superior e inferior del
pectoral mayor y su inserción clavicular y ester-
nal, así como la inserción distal en el húmero (fi-
gura 3–73).
Indicaciones
1. Desgarro crónico del músculo subescapular o fa-

lla en la reparación del subescapular. 1
2. Desgarro aislado del subescapular o una combina-
ción de desgarros de subescapular y supraespino-
so. El supraespinoso es reparable en caso de que
2
la infiltración grasa sea grado II o menor y la dis-
tancia del espacio cabeza–acromion sea < 5 mm
en una proyección radiológica anteroposterior.
3. Que no haya evidencia de una subluxación está-
tica anterior, demostrada en estudio radiológico en
proyección axial.
4. El músculo subescapular desgarrado con retrac-
ción a la glenoides o músculo fijo con imposibili-
dad de reinsertarlo al footprint anatómico no debe Figura 3–73. Identificación del músculo pectoral mayor. 1.
ser deslizable en el momento de la cirugía. Deltoides. 2. Pectoral mayor.
1. El abordaje se inicia por delante de la articulación

acromioclavicular, siguiendo el borde anterior del
acromion para descender a 4 cm de la inserción del
deltoides.
2. El deltoides es desinsertado desde el borde ante-
rior del acromion; para no lesionar en nervio axi-
lar, se separa distalmente con un máximo de 4 cm
(figura 3–74).
3. Si el caso lo requiere, se realiza una acromioplas-
tia, conservando el ligamento coracoacromial.
4. Si hay artrosis de la articulación acromioclavi-
cular se procede a su resección en no más de 10
mm.
5. Se revisa la bursa y se procede a realizar una bur-
sectomía parcial, de tal forma que permita exami-
nar el mango rotador y la porción larga del bíceps.
Se preserva cuando presenta datos de inflamación,
pero si presenta datos degenerativos o subluxa-
ción se aconseja proceder a la tenodesis.
6. Los márgenes retraídos del mango rotador se inci-
den mientras la tuberosidad mayor del húmero se
reaviva para obtener tejido sangrante y permitir
una mejor cicatrización.
7. Para el cierre del defecto debe realizarse una trans-
ferencia del músculo deltoides, valorando el tama-
ño del colgajo de deltoides. Se debe calcular el ta-
maño del músculo transferido con la extremidad
torácica en 30_ de elevación, iniciando la separa-
ción de los colgajos del deltoides a nivel de la arti-
Figura 3–74. Músculo pectoral mayor referido. culación acromioclavicular.
8. Mediante la aplicación de anclas se sutura el col-
gajo del deltoides transferido al resto del mango
8. Se refiere el tendón con sutura Ethibon del No. 3 rotador y a la tuberosidad mayor, tal y como lo in-
de la porción esternal (figura 3–74). dica la figura 3–75.
9. El tendón fijo por las suturas se pasa por debajo del 9. Los bordes anteromedial y posterior son suturados
deltoides y con suturas se inserta o ancla a nivel de al subescapular, al supraespinoso, al infraespinoso
la tuberosidad menor del húmero. o al redondo menor (figura 3–76).
DEFECTO ANTEROSUPERIOR DEL

MANGO ROTADOR. TRANSFERENCIA
TENDINOSA CON DELTOIDES
EN LESIÓN IRREPARABLE DEL
MANGO ROTADOR
El paciente se coloca en decúbito lateral o en posición

en silla de playa.18 Figura 3–75. Músculo deltoides transferido.
Figura 3–76. Transferencia de un colgajo de músculo deltoi-

des al mango rotador.
Figura 3–77. Deslizamiento del mango rotador retraído.

ABORDAJE PARA EL ADELANTAMIENTO
DEL SUPRAESPINOSO Y EL 5. Se osteotomiza el acromion 1 cm en su borde ante-
INFRAESPINOSO EN LESIONES rior.
MASIVAS DEL MANGUITO ROTADOR 6. Se realiza acromioplastia si es necesario, conser-
vando el ligamento CA.
7. Si al revisar el mango rotador se nota que es impo-
sible su reparación, se procede a realizar el avance
Indicaciones de los músculos supraespinoso e infraespinoso; el
primero se hace a través de la herida superior, la
Pacientes activos que desean recuperar la función del cual se extiende medialmente. Para llevar a cabo
hombro. esto el músculo debe elevarse desde la fosa supra-
espinosa en sentido medial a lateral hasta alcanzar
el paquete vasculonervioso (figura 3–77). Para
ello las inserciones en los bordes espinal y supe-
rior de la espina de la escápula se desinsertan hasta
el trapecio. La aponeurosis del infraespinoso debe
El paciente se coloca en decúbito lateral o en posición separarse del deltoides, al igual que el músculo de
semisedente. En esta posición se contemplan las partes la fosa infraespinosa y de la espina de la escápula.
anterior, superior y posterior del área quirúrgica. La es- Esto permite el cierre del defecto del mango rota-
cápula y los procesos espinosos de la columna se inclu- dor por avance de los músculos, los cuales se rein-
yen en el campo operatorio. sertan en la tuberosidad mayor con la técnica habi-
tual de tunelización al húmero o por medio de
1. Se recomienda el abordaje posterosuperior, el anclas (figura 3–78).
transacromial y el transdeltoideo,31 los cuales no 8. El deltoides es reinsertado en la clavícula por me-
lesionan el deltoides y proporcionan una excelen- dio de perforaciones con broca 2.5 o 2.7.
te exposición de los tendones del supraespinoso,
el infraespinoso, el subescapular y el redondo me-
nor. Si se requiere un colgajo del trapecio por esta TRANSFERENCIA DEL PECTORAL
vía, se recomienda su abordaje. MAYOR EN EL DEFECTO
2. La incisión de la piel se inicia en el borde superior ANTEROSUPERIOR DEL MANGO
de la espina de la escápula hasta el borde lateral del ROTADOR
acromion.
3. La incisión se extiende desde el borde descrito
hasta cuatro traveses de dedo hacia abajo. Indicaciones
4. El trapecio superior es incidido 1 cm por arriba de
la inserción en la escápula, en tanto que el deltoi- 1. Desgarro crónico del músculo subescapular o fa-
des se divide en dirección de sus fibras. lla en la reparación del subescapular.
pular. Se va a encontrar el tendón de la porción

larga del bíceps, el cual con frecuencia está dege-
nerado o subluxado, por lo que se recomienda rea-
lizar tenotomía y tenodesis.
4. Se debe identificar el paquete vascular con la arte-
ria circunfleja humeral anterior, los cuales se de-
ben ligar o cauterizar. El nervio axilar se identifica
entre el borde inferior del subescapular y los vasos
circunflejos, a 10 mm del borde inferior del tendón
del subescapular.
5. Se identifican los bordes superior e inferior del
pectoral mayor y su inserción clavicular y ester-
nal, así como la inserción distal en el húmero.
Figura 3–78. Adelantamiento del mango rotador.
6. Se refiere el tendón con sutura Ethibon del No. 3
de la porción esternal.
7. Con el tendón fijo con las suturas se pasa el tendón
2. Desgarro combinado del supraespinoso y del sub- por debajo del deltoides y se inserta por suturas o
escapular, o bien sólo del segundo. El músculo su- anclas a nivel de la tuberosidad menor del húmero.
praespinoso es reparable en caso de que la infiltra-
ción grasa sea grado II o menor, y la distancia del TRANSFERENCIA TENDINOSA
espacio cabeza–acromion sea > 5 mm en una pro- CON DELTOIDES EN LESIÓN
yección radiológica anteroposterior. IRREPARABLE DEL MANGO ROTADOR
3. Que no haya evidencia de una subluxación está-
tica anterior, demostrada en estudio radiológico en
proyección axial.
4. Subescapular desgarrado con retracción a la gle- Técnica y posición del paciente
noides o al músculo fijo, con imposibilidad de re-
insertarlo al footprint anatómico, no deslizable en El paciente se coloca en decúbito lateral o en posición
el momento de la cirugía. de silla de playa.18
5. Degeneración del subescapular si la grasa es grado
III a IV, demostrada en la resonancia magnética o 1. El abordaje se inicia por delante de la articulación
en la TAC. acromioclavicular, siguiendo el borde anterior del
acromion y descendiendo 4 cm a la inserción del
deltoides.
Técnica y posición del paciente 2. El deltoides es desinsertado desde el borde ante-
rior del acromion y separado distalmente con un
Posición del paciente en silla de playa. máximo de 4 cm, para no lesionar el nervio axilar.
3. Se realiza una acromioplastia si se requiere, con-
1. Abordaje deltopectoral en extensión de 12 a 15 cm. servando el ligamento coracoacromial. En caso de
2. Disección por planos hasta la localización del una artrosis de la articulación acromioclavicular, se
espacio deltopectoral. Su orientación se hace con procederá a su resección en más de 10 mm.
la identificación de la vena cefálica, la cual debe 4. Se revisa la bursa y se realiza una bursectomía par-
ser retraída lateralmente con el músculo deltoides, cial, de tal forma que permita examinar el man-
al igual que el tendón conjunto —pero éste me- guito rotador y la porción larga del bíceps. Si sólo
dialmente. En este momento es posible identificar presentan datos de inflamación, se preserva, pero
el músculo subescapular. si los datos son degenerativos o hay subluxación
3. Distalmente se continúa la disección hasta locali- entonces se aconseja proceder a la tenodesis.
zar la inserción del músculo pectoral mayor. Con 5. Los márgenes del manguito rotador retraído se in-
la extremidad en abducción y rotación medial se ciden, reavivando la tuberosidad mayor del húme-
retiran las adherencias subdeltoideas, permitiendo ro para obtener tejido sangrante.
introducir un separador. En este momento se pue- 6. El tamaño del colgajo del deltoides que se quiere
de valorar el grado de lesión del músculo subesca- transferir para el cierre del defecto se calcula con
A B
Figura 3–79. A y B. Abordaje y técnica de la transferencia del músculo trapecio.
la extremidad torácica en 30_ de elevación y se guiendo el borde de la clavícula hasta el nivel de los li-
inicia la separación de los colgajos del deltoides a gamentos coracoclaviculares.
nivel de la articulación acromioclavicular.
7. Debido a la aplicación de anclas, el colgajo del 1. La porción longitudinal de la incisión se extiende
deltoides transferido se sutura al resto del mango hasta 6 mm por debajo del borde lateral del acro-
rotador y a la tuberosidad mayor. mion.
8. Los bordes anteromedial y posterior son suturados 2. Se separa el deltoides atrofiado hasta localizar la
al subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso bursa y el tejido fibroso, el cual es desbridado con
o el redondo menor.15 cuidado en la porción posterior a nivel de la esco-
tadura escapular para no lesionar el nervio.
3. Se palpa la espina de la escápula, localizando la
inserción del trapecio.
TRANSFERENCIA DEL TRAPECIO 4. Se procede a realizar la osteotomía de la espina y
PARA LA PARÁLISIS DEL MÚSCULO el acromion, deslizando el área osteotomizada del
DELTOIDES trapecio con su porción ósea (figura 3–79B).
5. Se reinserta en la superficie lateral del húmero, a
nivel de la “D” deltoidea, y se fija con dos o tres
tornillos de cortical de 3.5.
La parálisis o debilidad del músculo deltoides, que con- 6. La inserción se realiza con la extremidad torácica
trola la elevación de la extremidad, es un factor de im- en abducción de 90_ (figura 3–80).
portante incapacidad. Las transferencias se indican 7. La literatura también reporta las técnicas usadas
siempre y cuando la función del codo y de la mano sean cuando hay un mango rotador retraído e irrepara-
normales. La transferencia del músculo trapecio se lle- ble, usando el tendón del redondo mayor. La técni-
va a cabo en las lesiones del nervio axilar, con el fin de ca es semejante a la usada en la transferencia del
mejorar la función de la extremidad afectada por una latissimus dorsi (dorsal ancho). La experiencia re-
paresia o una parálisis. portada en la literatura es poca y los casos docu-
Antes del procedimiento se debe valorar la función mentados son favorables (figuras 3–81 A y B,
del músculo por transferir, incluyendo la integridad del 3–82 A y B).
mango de los rotadores. Aparte del estudio clínico es
conveniente solicitar una electromiografía.
ABORDAJE PARA LA REPARACIÓN
DE LESIONES MASIVAS EN LA
Abordaje y posición del paciente PORCIÓN POSTEROSUPERIOR
DEL MANGO ROTADOR
Se coloca al paciente en posición de silla de playa. Se
realiza un abordaje en “T” (figura 3–79A); la porción
transversa de la incisión se prolonga posteriormente Los desgarros de la parte posterosuperior del mango se
hacia la espina de la escápula y en sentido anterior, si- cuentan entre la mayoría de las lesiones. En todos los
son sometidos a tratamiento quirúrgico. Hasta 95% de

las lesiones del mango rotador son reparables por los
métodos convencionales. En los pacientes con una le-
sión irreparable de los músculos supraespinoso e infra-
espinoso se tiene una marcada debilidad de la rotación
lateral. En este sentido, el resultado clínico de una repa-
ración es mejor que el de una recidiva de la lesión.
Indicaciones
Lesiones masivas que incluyen al menos dos tendones,

con retracción e incapacidad para movilizarse y repa-
rarse su inserción anatómica.
El paciente se coloca en posición de silla de playa, con

el posicionador (de Spider) en la extremidad afectada.
1. En el abordaje estándar se siguen las líneas de

Langer; se inicia en el borde del acromion y se
continúa a nivel de la coracoides, exactamente a
Figura 3–80. A y B. Transferencia del músculo trapecio.
un lado del vértice, evitando que la incisión cruce
lateralmente sobre el vértice del hombro, puesto
casos la reparación del mango rotador es el fin del trata- que esto impide extenderse en sentido anterior.
miento quirúrgico. Hay que decir que la reparación de 2. En caso de una lesión del subescapular que pro-
las lesiones del mango rotador ha sido altamente satis- duzca una cicatriz poco estética se realiza la di-
factoria y claramente superior a la historia natural de las sección del tejido celular subcutáneo y aponeuro-
sis que abarque la articulación acromioclavicular
lesiones sin tratar.
Aunque los desgarros posquirúrgicos en las lesiones y el borde lateral del acromion. Este paso es im-
masivas son de hasta 70%, no sucede lo mismo con las portante, pues se corrobora si hay adherencias
lesiones pequeñas, las cuales tienen un bajo porcentaje entre la piel y el deltoides en casos de desinser-
de sufrir este padecimiento. ción.
Las lesiones irreparables del mango rotador se en- 3. Se inicia la desinserción del deltoides a partir del
cuentran en una pequeña proporción de pacientes que borde del acromion, mediante el uso de electro-
cauterio para un mejor control del sangrado. La
desinserción abarca hasta 10 mm posteriores al
borde del acromion. Se recomienda que el deltoi-
des no sea separado distalmente más allá de 5 cm

por debajo del borde del acromion, para evitar la
lesión del nervio axilar; con esta separación se
tiene un mejor acceso a los tendones del mango
rotador retraído.
4. Las adherencias y la bursa son eliminadas con ti-
A jeras o desperiostizador; esta liberación debe
abarcar las adherencias que unen al deltoides con
la cabeza humeral.
B 5. Se identifica el ligamento coracoacromial, el
cual debe ser respetado, sobre todo en las lesio-
Figura 3–81. A y B. Transferencia del músculo redondo nes masivas, pues su sección ocasiona inestabili-
mayor. dad superior de la cabeza humeral.
A B
Figura 3–82. A y B. Transferencia del músculo redondo mayor al húmero en la tuberosidad mayor.
6. Para mejorar la visión y tener mayor amplitud de 14. La liberación se realiza hasta la fosa del supraes-
la herida se debe realizar una resección del extre- pinoso, dejando libre también el intervalo del su-
mo distal de la clavícula en una extensión no ma- praespinoso y el subescapular, con cuidado de no
yor de 10 mm. lesionar al nervio supraescapular si se avanza el
7. Para tal fin se coloca un separador de Gerber en- músculo más de 2 cm.
tre el acromion y la cabeza humeral; si es necesa- 15. Si la visibilidad no es suficiente, se recomienda
rio se realiza una acriomioplastia sin desinser- resecar 10 mm del extremo distal de la clavícula
ción del ligamento coracoacromial. y del extremo del acromion.
8. Se inspecciona el área quirúrgica y se comple- 16. Una vez movilizado el tendón se lleva a cabo la
menta la bursectomía. Para visualizar toda la bur- sutura del mango a la tuberosidad del húmero, es-
sa se llevan a cabo maniobras de rotación medial cogiendo la mejor técnica que restaure el foot-
y lateral de la extremidad. print y deje un menor espacio entre el tendón y
9. La configuración del mango rotador y la calidad el hueso, favoreciendo así una cicatrización co-
del tejido se logran al referir el músculo con va- rrecta.
rias suturas, proporcionándole movimientos de 17. La sutura que se debe emplear es del No. 1 o ma-
rotación lateral y medial. El primero permite ins- yor, y no absorbible. Se debe cerrar por planos,
peccionar el subescapular, mientras que con el dejando un drenaje.
segundo se puede explorar el músculo supraespi-
noso.
10. El tamaño de la lesión resulta menos importante LESIONES DEL NERVIO AXILAR
que el número de tendones afectados y la calidad
y retracción de los mismos.
11. En caso de que los tendones estén retraídos y no
sean elásticos, será necesario realizar liberacio- El tratamiento operatorio en las secuelas de las lesiones
nes intraarticular y extraarticular para poder del nervio axilar se reserva para los pacientes que per-
efectuar la reparación en la tuberosidad mayor manecen sintomáticos y no demuestran signos de recu-
del húmero. peración clínica en los repetidos estudios con electro-
12. El ligamento coracoacromial debe dividirse sin miografía. La indicación quirúrgica se basa en distintos
resecar, continuando con un desperiostizador. factores:
13. La resección se lleva cabo a partir de la base de
la coracoides. Si aun así persiste la retracción del 1. ¿Qué espera el paciente de la cirugía?
tendón, se procederá a liberar el espacio entre el 2. Probabilidad de recuperación del paciente.
supraespinoso y el labrum, con cuidado de no le- 3. Naturaleza de la lesión.
sionar la porción larga del bíceps. 4. Localización de la lesión.
Figura 3–83. Anatomía del nervio axilar a nivel del cuadrilá-

tero. Figura 3–84. Incisión para la exploración del nervio axilar.
5. Cronicidad de los síntomas. dado en sentido proximal o se desinserta de la tu-

6. Los procedimientos se deben individualizar para berosidad mayor del húmero (figura 3–86).
cada caso. 4. Se identifica el paquete vasculonervioso para ais-
larlo y disecarlo cuidadosamente.
5. Se identifica el espacio del cuadrilátero, inclu-
yendo el compartimiento anterior, para identifi-
DESCOMPRESIÓN DEL NERVIO AXILAR car el área de compresión.
6. Una vez liberadas las bridas se palpa el pulso de
la arteria, dando abducción y rotación lateral a la
extremidad torácica; se recomienda que la libera-
El mejor sitio para su descompresión es el espacio cua- ción de las bridas se lleve a cabo con la extremi-
drilátero (figura 3–83). El tratamiento quirúrgico está dad torácica en esta posición y se vigile continua-
dirigido a los pacientes que no han respondido al trata- mente el pulso de la arteria.
miento conservador. 7. Se complementa el procedimiento de liberación
del nervio axilar; en este paso se puede realizar
la neurólisis del nervio.
Incisión y posición del paciente
Posición en decúbito prono o en decúbito lateral, aun-

que también puede ser en silla de playa.
1. Se inicia en la parte media de la espina hasta lle-

gar al borde posterior de la axila (figura 3–84).
2. La incisión se extiende a la parte posterior del
brazo; se diseca por planos para exponer el mús-
culo deltoides.
3. Se desinserta de la espina de la escápula en sen-
tido horizontal o en sentido vertical; se siguen sus
fibras (figura 3–85) y se identifican los músculos
del mango rotador, refiriéndolos principalmente Figura 3–85. Desinserción del músculo deltoides para abor-
al redondo menor, el cual se separa con todo cui- daje del nervio axilar.
y rechazándolo lateralmente, lo cual permite exponer

los músculos del mango rotador (figura 3–88).
ARTROSCOPIA
La artroscopia del hombro fue descrita por Burman36 en

1931; sin embargo, Wiley y Older la reportaron en EUA
hasta 1972.37
Se ha demostrado la eficacia de la artroscopia y del
tratamiento en la inestabilidad glenohumeral en los des-
órdenes del mango rotador, el pinzamiento subacro-
mial, las lesiones de SLAP (por sus siglas en inglés), los
Figura 3–86. Exploración del nervio axilar. Mango rotador
cuerpos libres y la tendinitis calcificada, entre otras pa-
referido. Paquete vasculonervioso.
tologías.
Aquí se abordan las indicaciones de la artroscopia del
8. Una vez terminado el procedimiento se procede hombro, así como la anatomía artroscópica. Dicha téc-
al cierre. nica es demandante y los resultados requieren la expe-
9. Si se seccionó la inserción del redondo menor de riencia del cirujano en cuanto a la anatomía artroscó-
la tuberosidad mayor, se procederá a su reinser- pica, una técnica meticulosa y conocimientos de los
ción; sin embargo, algunos autores han notado portales.38 Asimismo, se describirá la anatomía artros-
que si no se reinserta no hay debilidad residual de cópica normal y los portales para establecer el diagnós-
la extremidad. tico correcto.
10. Se hace el cierre por planos y se deja un drenaje
portodrén.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
Existe un abordaje para la articulación glenohumeral
por vía posterior que también sirve para abordar y ex-
plorar el nervio axilar; se trata del abordaje subdeltoi- Las patologías más comunes donde se indica la artros-
deo posterior (figura 3–87). Se puede desinsertar el copia se han incrementado en años recientes, pues ante-
músculo deltoides 1 cm desde su origen, a nivel del riormente se encaminaba a:
acromion hasta 3 cm lateral al borde medial de la escá-
pula, separando el intervalo entre las fibras del deltoides 1. Tratamiento de la inestabilidad glenohumeral.
o bien separándolo desde su origen a nivel de la espina 2. Síndrome de pinzamiento, desbridación de desga-
rros parciales del mango rotador y porción larga
del bíceps.
3. Extracción de cuerpos libres.
4. Sinovectomía y bursectomía.
Pero en la actualidad se incluyen:
1. Diagnóstico y tratamiento de las lesiones de SLAP.

2. Inestabilidad multidireccional.
3. Inestabilidad posterior.
4. Lesiones del músculo subescapular.
5. Tenodesis de la porción larga del bíceps.
A B 6. Resección del extremo distal de la clavícula.
7. Reparación artroscópica del mango rotador.
Figura 3–87. A. Abordaje posterior subdeltoideo. B. Abor- 8. Resección de ganglion o descompresión del ner-
daje posterior subdeltoideo; músculo deltoides rechazado vio supraescapular a nivel de la escotadura supra-
lateralmente. glenoidea.
Figura 3–88. Lente de 30_.
Figura 3–89. Distribución de la sala de artroscopia.
La visualización de las estructuras anatómicas mediante

la cirugía abierta es adecuada, pero, si una estructura 2. Lente óptico de 30_.
anatómica no se visualiza, la técnica permite extenderse 3. Cable para la fuente de luz.
en el abordaje lo suficiente para tener una buena visión 4. Camisa y punzón para abordar la articulación.
y emplear un mejor procedimiento; en cambio, los abor- 5. Monitores.
dajes anatómicos en la artroscopia se llevan a cabo me- 6. Rasurador de 4 y 5 mm.
diante un lente de 30_, que es el más común (figura 7. Fresa redonda y acromionaiser.
3–88). La razón de que éste sea angulado es porque las 8. Mesa de Mayo para instrumental.
estructuras óseas sólo permiten su aplicación bajo cier- 9. Cánulas (figuras 3–90 a 3–93).
tas posiciones.39
ORGANIZACIÓN DE LA SALA DE
OPERACIONES PARA LA ARTROSCOPIA
La sala de operaciones abarca todo un procedimiento

multidisciplinario, donde participan el cirujano, el
anestesiólogo, la instrumentista, la circulante y el técni-
co biomédico, de modo que es necesario que todo el

conjunto de personas conozcan los requerimientos para
llevar a cabo el procedimiento.
Las dimensiones recomendadas son de 30 x 30 pies
(figura 3–89), lo cual permite una circulación adecuada
del personal durante el procedimiento quirúrgico.
La mesa quirúrgica se localiza en el centro del cuarto.
El paciente se coloca sobre ella y el anestesiólogo pro-
cederá a la administración de la anestesia, que puede ser
troncular o general. El equipo para el procedimiento ar-
troscópico consta de:
1. Cámara tres chips. Figura 3–90. Cámara y lente.

Figura 3–91. Rasurador.
Figura 3–93. Cánulas de 5 y 8 mm.

DIAGNÓSTICO ARTROSCÓPICO
cial del mango rotador y artrosis acromioclavicular; no

obstante, con la posición “en silla de playa” se logra re-
Existen dos maneras para llevar a cabo el diagnóstico y ducir la presión venosa y, por consiguiente, el sangrado.
el tratamiento artroscópico: En la posición de decúbito lateral la postura del pa-
ciente en relación con la mesa quirúrgica es de 20_; se
1. Posición en decúbito lateral (figura 3–94).
le deben proteger las salientes óseas, pues pueden tener
2. Posición “en silla de playa” (figura 3–95).
presión.
Se usa un soporte de hombro para mantener una ab-
El uso de una o de otra está en relación con la preferen-
ducción de 70_ y una flexión de 15_, agregando entre 3
cia del cirujano; sin embargo, de acuerdo con la expe-
y 4 kg de peso; se debe evitar un mayor peso para evitar
riencia, se prefiere la posición en decúbito lateral cuan-
una lesión neurológica del plexo por tracción (plexitis).
do se va a reparar una lesión de SLAP o inestabilidad;
Se inicia el procedimiento al hacer las marcas de re-
la posición “en silla de playa” se usa para el tratamiento
ferencia. Con el marcador se refieren los bordes del
del síndrome de pinzamiento, reparación de lesión par-
acromion; por la parte anterior del hombro la marca se
Figura 3–92. Monitores. Figura 3–94. Posición en decúbito lateral.

Figura 3–96. Distensión de la articulación.

Figura 3–95. Posición en silla de playa.
El portal posterior se localiza tomando como referen-

cia la esquina del acromion, y de ahí se trazan 2 cm por
extiende hasta la clavícula y en la superficie posterior
debajo y 2 cm por la parte inferior y medial al borde pos-
del hombro que abarque hasta la espina de la escápula.
terolateral del acromion (figura 3–97). Se realiza una
Hay que considerar que la articulación del hombro es
pequeña incisión con el bisturí del No. 11. y con el obtu-
una esfera que se articula con la glenoides, cuya dimen-
rador romo se aborda la articulación glenohumeral; pos-
sión es menor y poco profunda, rodeada de una cápsula
teriormente se introduce el lente de 30_; lo primero que
voluminosa, que le permite un amplio ángulo de movi-
se observa es el intervalo de los rotadores y la porción
miento en todos los planos; asimismo, los planos mus-
larga del bíceps, que aparece como una cinta nacarada
culares que recubren la articulación constituyen gran-
que se inserta en la glenoides (figura 3–98).
des capas que dificultan el acceso a la articulación en los
El establecimiento del portal anterior se puede hacer
abordajes artroscópicos. Las estructuras neurovascula-
de varias maneras:
res también están expuestas a ser lesionadas durante el
procedimiento artroscópico del hombro.
1. Por el portal posterior se visualiza el intervalo de
Se han descrito numerosos portales en la cirugía ar-
los rotadores, que junto con el bíceps y la glenoi-
troscópica del hombro.
des forman un triángulo; desde el exterior, a nivel
La evaluación inicial artroscópica se lleva a cabo por
de la coracoides, se palpa con el dedo índice y se
el portal posterior; se inicia el portal inyectando entre 40
introduce la cánula mediante una pequeña inci-
y 60 mL de solución fisiológica en 1 000 mL, que ya
contienen una ampolleta de adrenalina, para lograr una
mezcla de 1:500 000, que tiene el fin de distender la
cápsula y disminuir el sangrado, lo cual permite separar
la glenoides de la superficie articular de la cabeza hume-
ral, disminuye el riesgo de dañar las superficies articula-

res y permite un mejor acceso. Cuando se termina de in-
troducir el contenido se puede notar que por la aguja
sale una porción de solución, que indica que está correc-
tamente ubicada en la articulación (figura 3–96).
El portal posterior se usa conjuntamente con el portal
anterior. La combinación de estos portales permite la
utilización del artroscopio junto a los instrumentos co-
munes para la reparación de las diferentes patologías.
En general, el portal posterior es para la introducción
del lente y el portal anterior para los instrumentos; sin
embargo, el uso de ambos portales se puede usar indis-
tintamente para uno u otro fin. Figura 3–97. Portal posterior.
Figura 3–98. Porción larga del bíceps.
sión o se introduce una aguja a nivel del triángulo,

el cual se controla desde el portal posterior; en el
sitio de la aguja se realiza también una pequeña
incisión que permita la introducción de la cánula
(figura 3–99).
2. Desde el portal posterior se introduce la varilla de
Wissinger, de modo que la punta salga anterior-
mente a 1 cm lateral a la apófisis coracoides o bien
a la mitad de una línea trazada desde el extremo
anterior del acromion a la punta de la coracoides
(figura 3–100).
EXPLORACIÓN ARTROSCÓPICA
Figura 3–99. Portal anterior.
DE LA ARTICULACIÓN
En teoría, la exploración inicial se lleva a cabo desde el

portal posterior, el cual se introduce previamente entre
el músculo infraespinoso y el músculo redondo menor,
pero en la práctica el portal posterior se establece a tra-
vés del músculo infraespinoso.
Una vez introducido el artroscopio lo primero que se
identifica es la porción larga del bíceps, que se inserta
en el tubérculo supraglenoideo; por el portal anterior se
introduce el palpador y se explora el tendón, y en este
mismo plano se localiza la glenoides y el complejo del
labrum (figura 3–101); se prefiere orientar la glenoides
en el plano horizontal, paralela al piso, aunque algunos
autores prefieren hacerlo en sentido vertical.
A continuación se gira el artroscopio hacia arriba,
para poder visualizar el mango rotador, que se sitúa de-
trás del tendón del bíceps (figura 3–102). Figura 3–100. Portal anterior. 1. Acromion. 2. Coracoides.
Figura 3–103. Portal anterior visualizando el ligamento gle-

Figura 3–101. Portal anterior. 1. Labrum. 2. Glenoides. nohumeral superior.
Para poder visualizar los tendones del infraespinoso Se introduce el artroscopio (si se trata del hombro de-
y del redondo menor se tienen que girar la cabeza hume- recho el lente se rota hacia la una de las manecillas del
ral y el artroscopio. Al avanzar el artroscopio hacia la reloj y hacia las 11 si se trata del hombro izquierdo), se
articulación aparece la superficie de la glenoides, que se visualiza el borde superior del tendón del subescapular
visualiza cuando el lente se rota hacia la una del reloj. (figura 3–104), se rota el artroscopio a las 9 y a las 3
Se inspecciona el espacio de los rotadores y en su por- según sea el hombro izquierdo o el derecho, respectiva-
ción superior aparecerá el ligamento glenohumeral su- mente, y se inspecciona el labrum y el ligamento gleno-
perior (figura 3–103). El espacio de los rotadores puede humeral medio (figura 3–105). En la parte superior del
aparecer normal en los pacientes con síndrome de pin- labrum se puede encontrar abierto el foramen, lo cual se
zamiento, pero puede estar contracturado (de menor debe considerar normal y no confundirse con lesión de
amplitud) en casos de rigidez de hombro y laxo en casos Bankart; se inserta el palpador por la cánula anterior y
de inestabilidad glenohumeral. se explora el labrum, así como su consistencia y si está
Figura 3–102. Portal anterior visualizando el mango rota-

dor. Figura 3–104. Portal anterior visualizando el subescapular.
Figura 3–105. Portal anterior. 1. Ligamento glenohumeral medio. 2. Bíceps. 3. Glenoides.
o no insertado al rodete glenoideo; también en este paso SLAP; también se corrobora si existen adherencias en-
se explora el ligamento glenohumeral medio corrobo- tre el tendón y el supraespinoso.
rando la tensión mediante movimientos de rotación de Hay diversas variaciones anatómicas, como la me-
la cabeza humeral. Se rota el artroscopio hasta las 5 de niscoide, donde se ve la inserción que semeja un tejido
las manecillas del reloj y se inspeccionan el labrum flácido, pero no es patología y se debe considerar como
inferior y el ligamento glenohumeral inferior que forma una variación anatómica. Se identifica la inserción del
parte del receso axilar (figura 3–106). Se retorna el mango rotador en la cabeza humeral y se localiza la par-
artroscopio a la porción larga del bíceps y a su inserción te posterolateral de la cabeza humeral reconociendo la
para explorar el labrum posterior. presencia o ausencia de la lesión de Hill–Sachs (figura
Al inspeccionar el bíceps con el palpador se observa 3–107). Se inspecciona el cartílago de la superficie arti-
si hay inflamación o desgarro, o desprendimiento de la cular de la cabeza y de la glenoides en busca de datos de
inserción del bíceps que corresponda a una lesión de osteoartrosis. Se introduce el artroscopio por la cánula an-
terior y se inspecciona el labrum posterior (cuadro 3–1).
Existen otros portales, como el anterosuperior y el
anteroinferior, el cual se establece tomando como refe-
rencia el borde anterior del acromion, que es anterior al
bíceps y un portal accesorio, que se utiliza junto con el
portal anterior para el tratamiento de la inestabilidad
glenohumeral.
El portal anterosuperior, localizado en el borde ante-
rolateral del acromion, sirve para la preparación del
borde de la glenoides o para el abordaje de la cápsula
anteroinferior, y se usa cuando se observa la planeación
del plegamiento capsular posteroinferior (figura 3–108).
El portal anterolateral superior, encima del supraes-
pinoso y del bíceps, evita el ligamento coracoacromial
y se usa en el tratamiento de la inestabilidad glenohume-
ral, en las lesiones labrales superiores y para el cierre del
espacio de los rotadores. El portal anteroinferior se usa
para la preparación de los tejidos y la aplicación de
anclas y suturas, y para llevar a cabo los nudos. Permite
Figura 3–106. Portal anterior, ligamento glenohumeral infe- el acceso al borde glenoideo y aplicar el ancla inferior
rior y receso axilar. en la reparación de Bankart y el plegamiento capsular.
Cuadro 3–1. Diagnóstico del hombro

Vista anterior: el artroscopio en la cánula posterior
1. Complejo labrum–bíceps
2. Tendón del bíceps
3. El bíceps saliendo de la articulación
4. Superficie articular del supraespinoso
5. Ligamento glenohumeral superior
6. Intervalo de los rotadores
7. Tendón del subescapular
8. Receso del subescapular
9. Ligamento glenohumeral medio
10. Labrum anterior
11. Ligamento glenohumeral inferior, banda anterior
12. Labrum inferior
13. Cápsula
14. Ligamento glenohumeral inferior, banda posterior
15. Labrum posterior
16. Tendón del infraespinoso
17. Cabeza humeral, superficie posterolateral
Vista posterior: artroscopio en la cánula anterior
1. Labrum posterior
2. Cápsula posterior
3. Porción posterior del mango rotador (sitio del cho-
que interno)
4. Receso del subescapular
5. Ligamento glenohumeral medio y su inserción en
la cabeza humeral
6. Ligamento glenohumeral inferior y su inserción en
la cabeza humeral.
El portal posterolateral e inferior se localiza en el 7 de

las manecillas del reloj en la parte posterior inferior del
Figura 3–107. Lesión de Hill–Sachs.
hombro (figura 3–111) y es accesorio del portal anterior
para la desbridación del labrum y las lesiones de SLAP.
El portal lateral, que se debe marcar tomando en

cuenta el borde lateral del acromion y dos traveses de
dedo por debajo del borde, no se recomienda más distal
por peligro de lesionar el nervio axilar, y se utiliza para
la descompresión subacromial y para la reparación del

mango rotador (figura 3–109).
Los portales accesorios anterolateral y posterolateral
se utilizan en la reparación de las lesiones de SLAP y se
forman a 2 cm anterior y posterior, respectivamente, del
portal lateral.
El portal de Neviaser, localizado en el vértice que
forma el extremo lateral y posterior de la clavícula y el
borde de la espina de la escápula, se debe establecer con
cuidado y dirigirlo adecuadamente para no lesionar el
nervio y la arteria supraescapulares (figura 3–110); se
utiliza como accesorio del portal anterior en las lesiones
del labrum y SLAP. Figura 3–108. Portal anterosuperior.
Figura 3–109. Portal lateral.
DIAGNÓSTICO DEL ESPACIO

SUBACROMIAL
El examen del espacio subacromial permite revisar la

bursa, la porción bursal del mango rotador y el ligamen-
to coracoacromial. Figura 3–111. Portal posterolateral inferior.
El espacio subacromial se considera una seudoarti-
culación que se localiza entre el extremo proximal de la
cabeza humeral y el arco coracoacromial. La explora- Se introduce el trócar y se realiza una bursectomía
ción del espacio aclara las condiciones del tejido bursal mecánica, mediante movimientos de lateralidad con el
hipertrofiado en relación con el síndrome de pinza- trócar para liberar al espacio subacromial de adheren-
miento crónico. cias. Se introduce el trócar hasta el borde anterior del
El espacio subacromial inicia en el borde posterior acromion y se establece un portal con la introducción de
del acromion y penetra en el tejido bursal por el portal una cánula.
posterior. El portal posterior se establece utilizando el Es difícil visualizar el espacio subacromial por el te-
mismo abordaje posterior para la articulación. jido reactivo de la bursa y la fibrosis, por lo que es de
Figura 3–110. Portal superior de Neviaser. Figura 3–112. Portal anterior, para el espacio subacromial.
Figura 3–113. Espacio subacromial, descompresión subacromial.
ayuda introducir el lente por vía anterior al espacio sub- Si la visión no es muy aceptable, se establece el portal
acromial y minimizar el efecto del tejido bursal. lateral, tomando como referencia el borde lateral del
Se ha comentado que para abordar el espacio suba- acromion, y se realiza una incisión entre 2 y 3 cm hacia
cromial se usa la misma incisión posterior que se usó abajo que permita introducir una cánula o los instru-
para abordar la articulación (figura 3–112). Se introdu- mentos para realizar la bursectomía o el tratamiento, o
ce la cánula inmediatamente por debajo del borde poste- bien sólo para realizar un diagnóstico.
rior del acromion y se introduce de manera anterior; con Una vez que se realiza la bursectomía se puede visua-
la otra mano se palpa el borde anterior del acromion lizar el ligamento coracoacromial y el acromion (figura
hasta sentir la punta del trócar; en este momento se retira 3–113); también se pueden observar signos de pinza-
la cánula y se introduce el lente, se rota el artroscopio miento, caracterizado por eritema y fragmentación, o
dirigido hacia el acromion y se determinan las condicio- lesión parcial o total del mango rotador.
nes de la bursa, la cual es removida para poder visualizar A través del portal posterior se puede visualizar la ar-
el acromion y el ligamento coracoacromial; al rotar el ticulación acromioclavicular, para lo cual se recomien-
artroscopio es posible observar el mango rotador. da introducir dos agujas, una a nivel de la propia articu-
lación y la otra en el borde del acromion (figura 3–114).
En el diagnóstico del espacio subacromial se encuen-
tra lo detallado en el cuadro 3–2.
Cuadro 3–2. Diagnóstico

del espacio subacromial
Vista posterior
1. Superficie inferior del acromion
2. Ligamento coracoacromial
3. Bursa
4. Músculo supraespinoso
5. Adherencias del músculo deltoides
6. Articulación acromioclavicular
Vista lateral
1. Parte posterior del mango rotador
2. Bursa
Figura 3–114. Referencias de la articulación acromioclavi-
cular. 3. Intervalo de los rotadores
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Capítulo 4
Imagenología en la patología del hombro
Jorge Armando García Solís, Marco Antonio Teliz Meneses
GENERALIDADES DE 5. Lateral transtorácica.

HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS 6. Anteroposterior verdadera.
7. Axial (Stryker).
8. West Point.
9. Subacromial frontal.
Introducción
AP neutra
Desde los inicios de la radiología siempre ha existido un
El paciente se coloca en bipedestación o en decúbito su-
interés especial en el estudio del sistema musculosque-
pino, girando ligeramente el cuerpo hacia el lado afec-
lético. La complejidad de la articulación del hombro re-
tado de tal forma que el hombro esté en contacto con la
presenta un reto diagnóstico y la clínica y la imagen ra-
mesa o con el dispositivo de obtención de imagen. Es
diológica simple o contrastada no han sido suficientes
apropiada para un paciente con o sin traumatismo al que
para lograr un diagnóstico preciso; es así como el ultra-
le es imposible rotar el húmero. El epicóndilo y la epi-
sonido, la tomografía computarizada y la resonancia
tróclea del húmero distal aparecen en un ángulo de apro-
magnética contribuyen a resolver los problemas diag-
ximadamente 45_ con respecto al registro de la imagen,
nósticos.
lo cual da lugar a una posición oblicua de 45_ del húme-
El objetivo del presente capítulo es describir las apli-
ro cuando la palma de la mano mira hacia dentro contra
caciones de las diferentes modalidades de imagen, con
el muslo. Esta posición se halla entre las posiciones ex-
el fin de que el lector se familiarice con ellas y sea capaz
terna e interna y sitúa a la tuberosidad mayor en un plano
de elegir el estudio de imagen ideal para cada paciente.
ventral, pero todavía externo, en relación con la tubero-
sidad menor (figura 4–1).
Radiografía convencional
Rotación externa
En la práctica cotidiana existen diferentes proyecciones La colocación del paciente es similar a la que se usa en
para la evaluación del hombro,1 las cuales se enumeran la proyección neutra. Esta técnica representa una verda-
a continuación: dera proyección en AP del húmero en posición anatómi-
ca, determinada por el epicóndilo y la epitróclea del hú-
1. Anteroposterior (AP neutra). mero distal. El posicionamiento requiere supinación de
2. AP con rotación interna. la mano y rotación externa del codo, de modo que la línea
3. AP con rotación externa. interepicondílea sea paralela al registro de la imagen.
4. Tangencial (lateral escápula o salida supraespino- En la proyección en rotación externa la tuberosidad
sa). mayor que se localiza en el plano ventral en posición
95
A B
Figura 4–1. A. Colocación del paciente y del tubo de rayos “X” para la proyección anteroposterior del hombro en posición neutra.
B. Radiografía simple de hombro en posición anteroposterior y neutra.
neutra se observa ahora de perfil. La tuberosidad menor cuando ya se descartaron fracturas o luxaciones del hú-
se localiza en la parte anterior inmediatamente por mero. Estas proyecciones en AP en rotación demues-
adentro de la tuberosidad mayor (figura 4–2). tran la articulación escapulohumeral en busca de depó-
sitos de calcio u otro tipo de patología.
Rotación interna Tangencial
En esta proyección se coloca al paciente en la misma El paciente es colocado en bipedestación o en decúbito

forma que en la proyección de rotación externa. Se rotan prono, con un giro del cuerpo entre 45 y 60_ en posición
la mano y el brazo hacia dentro hasta que la mano se en- oblicua para que el hombro afectado quede en contacto
cuentre en completa supinación al registro de la imagen con la mesa o el dispositivo de adquisición de imagen;
(figura 4–3). el tubo de rayos X se angula entre 10 y 15_ en sentido
Se debe tener en cuenta que las proyecciones con ro- caudal. En esta proyección se logra definir el arco cora-
tación del húmero proximal o de la cintura escapular se coacromial y el espacio que contiene al supraespinoso
obtienen casi siempre en los pacientes sin traumatismo, (figura 4–4).
A B
Figura 4–2. A. Colocación del paciente para tomar la proyección anteroposterior con rotación externa. B. Radiografía simple de
hombro en proyección anteroposterior y en posición de rotación externa.
Imagenología en la patología del hombro 97
A B
Figura 4–3. A. Posición del paciente para la proyección anteroposterior con rotación interna del hombro. B. Radiografía simple
de hombro en proyección anteroposterior, pero en posición de rotación interna.
Lateral transtorácica afectado. Aquí se puede valorar la integridad de la arti-

culación escapulohumeral, además de valorar las lesio-
Esta posición se puede obtener con el paciente en bipe- nes de la cabeza humeral y del margen glenoideo (figura
destación o en decúbito supino. El paciente se coloca en 4–6).
posición lateral ligeramente girado en sentido anterior
con el brazo afectado haciendo contacto con la mesa o Axial
con el dispositivo de adquisición de la imagen, mientras
eleva el brazo contrario. El paciente se puede colocar tanto en decúbito supino
Esta proyección sirve para descartar luxaciones y va- como en decúbito prono, con el hombro afectado muy
lorar fracturas (figura 4–5). cerca del borde de la mesa y con el brazo en abducción
a 90_, con un giro de la cabeza hacia el lado contrario.
AP verdadera El dispositivo de obtención de imagen se coloca en sen-
tido vertical sobre el hombro del paciente dirigiendo el
El paciente se coloca en bipedestación o en decúbito su- rayo en sentido medial (de 25 a 30_) sobre el centro de
pino, con un giro del cuerpo entre 35 y 45_ hacia el lado la axila. En esta proyección se observa la morfología y
A B
Figura 4–4. A. Colocación del paciente para tomar la proyección tangencial o salida supraespinosa. B. Radiografía simple de
hombro en proyección tangencial o salida supraespinosa.
A B
Figura 4–5. A. Posición del paciente para la proyección lateral transtorácica. B. Radiografía simple de hombro en proyección
transtorácica.
las lesiones de la cabeza humeral y de los márgenes late- Subacromial frontal

rales del acromion y de la coracoides (figura 4–7).
El paciente permanece en bipedestación de frente al
tubo de rayos X con la cabeza rotada en sentido contra-
West Point rio al lado afectado y con el hombro afectado en contac-
to con el dispositivo de adquisición de imagen; el tubo
de rayos X se angula 30_ en sentido cefalocaudal. Con
Se coloca al paciente en la orilla de la mesa en posición
esta proyección se puede observar adecuadamente el es-
de decúbito prono; por debajo del hombro afectado se
pacio acromiohumeral y la articulación glenohumeral
coloca una almohadilla para separarlo aproximadamen-
(figura 4–8).
te 8 cm de la mesa. El brazo correspondiente está en ab-
ducción a 90_ con el codo flexionado, por lo que el ante-
brazo cuelga perpendicular al suelo; el dispositivo de Artrografía de hombro
adquisición de imagen se coloca en dirección perpendi-
cular a la mesa por encima del hombro y el tubo de rayos Antes del desarrollo tecnológico del ultrasonido diag-
X dirige el haz en sentido caudocraneal angulado 25_ nóstico y del advenimiento de la resonancia magnética,
hacia la axila del paciente y 25_ hacia la mesa. la artrografía era el método diagnóstico más utilizado
A B
Figura 4–6. A. Posición del paciente para la proyección AP verdadera. B. Radiografía simple de hombro en proyección AP verda-
dera.
gen lateral del acromion y uno medial, o bien un través

de dedo hacia abajo de la apófisis coracoides y uno late-
ral, para localizar el espacio articular. La punción se
ejecuta previa aplicación de xilocaína a 1% simple y
subcutánea con una aguja 22G. Se dirige hacia la articu-
lación y se realiza una prueba administrando 1 cm3 de
xilocaína a 1% simple, para verificar mediante el reflujo
del anestésico si la aguja está en el interior de la cápsula
articular; una vez confirmado esto, se inyecta medio de
contraste hidrosoluble no iónico, de preferencia a una
concentración de 60%, en una cantidad de 5 cm3 y 5 cm3
de aire ambiental si se requiere un estudio con doble
contraste, o simplemente 10 cm3 de contraste.
Una vez realizado el procedimiento y retirada la agu-
ja se procede a la obtención de las proyecciones radio-
gráficas necesarias, como anteroposterior neutra, con
Figura 4–7. Radiografía simple de hombro en proyección
rotación externa, con rotación interna, AP verdadera,
axial; se pueden valorar las características de la cabeza hu-
meral, de la glenoides, del acromion y de la coracoides. abducción, aducción, axilar y lateral de escápula; si se
usa doble contraste se complementan con proyecciones
en bipedestación en AP rotación externa e interna, y
para el estudio de las alteraciones del hombro; todavía para surco bicipital.
en la década de 1990 su aplicación era frecuente; en la Cuando el procedimiento se realiza bajo control fluo-
actualidad, en manos experimentadas, resulta ser una roscópico se puede observar al inicio de la administra-
herramienta de diagnóstico rápida, escasamente invaso- ción del contraste cómo éste se distribuye en el espacio
ra y no tan costosa; sin embargo, su especificidad es baja y se aleja de la punta de la aguja; cuando no se está en
en casos de desgarro completo del tendón del manguito el interior de la cápsula articular el contraste persiste en
de los rotadores.1 La técnica es sencilla, previa informa- vecindad a la aguja y tiene aspecto irregular.
ción y consentimiento otorgado del paciente para el es- En condiciones normales una cápsula articular puede
tudio, sea bajo control fluoroscópico o sin él, y requiere tener una capacidad de hasta 20 cm3, pero distendida se
un estricto procedimiento de asepsia y antisepsia, así distribuye de manera adyacente al reborde del cartílago
como una posición en decúbito dorsal (de preferencia articular humeral, con un receso axilar que se hace más
en la sala donde se practica el estudio). Se reconocen los patente en rotación externa y se colapsa parcialmente en
marcadores anatómicos, como la apófisis coracoides y la rotación interna; la cápsula es más prominente en ubi-
el acromion, dos traveses de dedos hacia abajo del mar- cación anterior a la articulación con un receso subesca-
A B
Figura 4–8. A. Posición del paciente para obtener la proyección subacromial frontal. B. Radiografía en proyección subacromial
frontal (30–30).
Figura 4–10. Equipo moderno de ultrasonido.

Figura 4–9. Estudio de artrografía de hombro con doble me-
dio de contraste.
garros parciales y completos del mango rotador, y eva-
luar el tamaño, la localización y la extensión de los des-
pular, que es una extensión posterior y superior al ten- garros.
dón del músculo subescapular; dicho receso se abulta en En la actualidad el ultrasonido (figura 4–10) tiene la
la rotación interna y se colapsa en la rotación externa, ventaja de que produce imágenes de alta resolución, por
pero en la superficie superior el contraste no debe exten- lo que también sirve como guía en algunos procedi-
derse al espacio acromiohumeral. Se identificará con- mientos intervencionistas, como la aspiración de quis-
traste rodeando la zona de anclaje y trayecto adyacente tes o la inyección de medicamentos.6
del tendón de la porción larga del bíceps, y de la vaina Las ventajas del ultrasonido son:
correspondiente más allá del surco bicipital como una
extensión de la cápsula articular de 2.5 cm y en su inte- 1. Bajo costo.
rior la imagen radiolúcida del tendón, o cápsula articu- 2. Es un método no invasivo.
lar, habitualmente es de contornos bien definidos. Es 3. No utiliza radiación ionizante.
posible identificar como una imagen radiolúcida el ro- 4. Es dinámico.
dete glenoideo alrededor del margen articular de la gle- 5. Se puede realizar en un consultorio médico.
noides. El estudio con doble contraste tiene el objeto de 6. Se puede realizar con equipos portátiles.
estudiar con mayor detalle la superficie superior de la
cápsula articular y poder establecer lesiones capsulo- Sus desventajas son:
tendinosas parciales, así como identificar el trayecto in-
tracapsular del tendón bicipital (figura 4–9). 1. Capacidad limitada para evaluar el labrum.
2. Capacidad limitada para valorar la patología intra-
articular.
3. Capacidad limitada para valorar las estructuras
Ultrasonido de hombro
óseas.
Exploración sonográfica del hombro Equipo
La exploración sonográfica del hombro es un método El uso en el pasado de transductores mecánicos de una
exacto para la evaluación del mango rotador, que fue única frecuencia permitía detectar desgarros completos,
descrito por primera ocasión en 1977 con el fin de valo- mientras que era difícil visualizar los desgarros de me-
rar los derrames intraarticulares.2 nor tamaño, lo cual condicionaba resultados falsos ne-
En la década de 1980, con la introducción en el mer- gativos.
cado de los transductores de alta resolución, fue posible Más tarde, esos transductores mecánicos fueron re-
obtener imágenes del mango rotador con mejor calidad, emplazados por transductores lineales de una sola fre-
de tal manera que este método permite diagnosticar des- cuencia y recientemente por transductores lineales de
Figura 4–12. Exploración ultrasonográfica del tendón del

Figura 4–11. Transductor lineal multifrecuencia de alta re- bíceps en plano transversal.
solución.
que se localiza, el antebrazo se rota externamente con

alta frecuencia con banda ancha (figura 4–11), cuya ca- lentitud para detectar luxación parcial o completa del
pacidad de frecuencia varía entre 5 y 15 MHz; sin em- tendón (figura 4–13). Posteriormente el transductor se
bargo, en algunos pacientes son necesarios los transduc- gira 90_ para obtener una imagen longitudinal del ten-
tores de 5 a 7.5 MHz, sobre todo en los pacientes de dón. En esta posición con el transductor se ejerce una
constitución gruesa. La sensibilidad para detectar lesio- leve presión sobre el brazo del paciente para que el
nes en el mango rotador puede llegar a ser de 91% y te- transductor esté perpendicular al tendón y se obtenga
ner una especificidad de 98%. una mejor visualización de sus fibras (figura 4–14). La
Por otra parte, el Power y el Doppler a color son útiles porción intraarticular del tendón se examina con exten-
para evaluar la presencia de cambios inflamatorios.6 sión posterior del brazo, con el codo flexionado y con
la palma de la mano colocada sobre la cresta iliaca pos-
terior. El aspecto sonográfico es el de una estructura
Técnica larga con sus fibras lineales y paralelas. Para la detec-
Para la exploración sonográfica del hombro el paciente

debe colocarse una bata adecuada que le permita mante-
ner el hombro descubierto y también un amplio campo
de movimiento. Debe permanecer cómodamente senta-
do y el médico radiólogo debe estar cerca de él, para po-
der realizar la exploración del hombro con el transduc-
tor y para permitirle guiar los movimientos del hombro
durante la exploración dinámica.
En 1987 Crass y col. establecieron la posición que

debe adoptar el paciente para la exploración del supra-
espinoso.5
Evaluación
C BICIP IZQ
Tendón del bíceps

El paciente se posiciona con el brazo descansado, con
el codo flexionado a 90_ y con el antebrazo en supina-
ción (figura 4–12). El transductor se coloca horizontal-
mente para una vista transversal y se busca el tendón del Figura 4–13. Imagen de ultrasonido donde se aprecia el ten-
bíceps en el interior de la corredera bicipital; una vez dón bicipital dentro de la corredera en un corte transversal.
SUBESCAP DER
BICIP DER
Figura 4–14. Ultrasonido de hombro en plano longitudinal Figura 4–16. Imagen de ultrasonido donde se observa el
donde se observa un patrón de ecogenicidad homogénea tendón subescapular con su patrón ecogénico normal.
del tendón bicipital.
tor se rota 90_ para obtener una visión transversa del

ción de derrames en la vaina tendinosa se debe realizar tendón. La tuberosidad menor se observa en movimien-
una exploración distal a la corredera bicipital.3–5,7 to por abajo del músculo deltoides y debe valorarse la
ausencia de signos de atrapamiento del tendón en la tu-
Tendón subescapular berosidad menor.3–5,7
El paciente se coloca en la misma posición que para la Tendones infraespinoso y redondo menor
exploración del tendón del bíceps (figura 4–15). El Con el brazo del paciente cómodamente descansado so-
transductor se coloca en posición horizontal para identi- bre el muslo y con el antebrazo en supinación se coloca
ficar nuevamente la corredera bicipital en el húmero el transductor horizontalmente a lo largo del aspecto
proximal, por lo que el tendón subescapular debe identi- posterior del hombro, inferior y lateral a la espina esca-
ficarse insertándose en la tuberosidad menor. En esta pular. Poco a poco se rota el antebrazo interna y externa-
posición se realizan pequeñas rotaciones internas y ex- mente para visualizar el trayecto del infraespinoso y va-
ternas para valorar el espesor y la continuidad del ten- lorar su espesor e integridad.
dón aun en pacientes con sospecha de desgarro agudo Otra forma de explorarlo consiste en colocar el brazo
del mango rotador (figura 4–16). Después el transduc- del paciente inclinado sobre la cara anterior del tórax y
con la palma de la mano sobre el hombro contrario (fi-
gura 4–17).
La diferenciación entre el infraespinoso y el redondo
muchas veces es imposible, porque estos tendones se
unen en su inserción al húmero (figura 4–18). Al igual
que se hace en el tendón subescapular, estos tendones se
deben valorar en los planos transverso y longitudinal
para la identificación de zonas de desgarro o cuantifica-
ción de su retracción. Al paciente se le pide realizar una
rotación externa del brazo contra una resistencia ma-
nual del examinador, con el fin de identificar retracción
del tendón, clarificar la extensión del desgarro y verifi-
car la integridad del músculo infraespinoso.3–5,7
Tendón supraespinoso
Este tendón permanece oculto por el acromion cuando
el brazo está en reposo, por lo que para una mejor visua-
Figura 4–15. Colocación del transductor en sentido trans- lización el brazo del paciente es colocado en hiperexten-
versal para la exploración del tendón subescapular. sión, en abducción con rotación interna (con el brazo
Figura 4–17. Colocación del transductor para la exploración Figura 4–19. Colocación del transductor para la exploración
de los tendones infraespinoso y redondo menor. del tendón supraespinoso.
flexionado a nivel del codo y dirigido posteriormente), los desgarros parciales y totales en esta región, y de las
de tal modo que el paciente coloca la palma de la mano colecciones líquidas; también permite cuantificar la re-
en su bolsillo trasero, la descansa en la parte posterior tracción en los desgarros completos o el porcentaje de
de la silla o la coloca sobre la parte posterior de la cresta
iliaca (figura 4–19). El tendón supraespinoso no des-
cansa exactamente en el plano coronal, por lo que sus
fibras corren entre los planos coronal y sagital, y para su
exploración el transductor debe posicionarse en direc-
ción paralela o perpendicular a estos planos. El tendón
casi siempre es ecogénico, con un patrón fibrilar y su-
perficie superior convexa, que se inserta en la tuberosi-
dad mayor (figura 4–20). Muchas patologías del tendón
se localizan en el extremo principal del supraespinoso,
muy cerca de la cabeza del tendón del bíceps. El plano
longitudinal proporciona la más exacta visualización de
T SUPRAESP IZQ
A
INFRAESP DER T SUPRAESP IZQ
Figura 4–18. Ultrasonido de hombro que demuestra el Figura 4–20. Ultrasonido de hombro. A. Tendón supraespi-
aspecto sonográfico normal de la confluencia de los tendo- noso de aspecto normal, en un eje largo. B. Tendón del
nes redondo menor e infraespinoso. supraespinoso en un eje corto.
A B
Figura 4–21. A. Equipo para tomografía computarizada de dos detectores, que proporciona imágenes de alta resolución. B. Área
de mando de un equipo de tomografía computarizada de alta resolución.
daño en los desgarros parciales. La longitud del tendón Técnica

y su separación de la tuberosidad mayor se observan
mejor en el plano transverso.3–5,7 Para realizar el estudio se coloca al paciente sobre la
mesa del tomógrafo en posición de decúbito supino, sea
con la cabeza o con los pies primero, en dirección al
gantry.
Tomografía computarizada
Después se realiza el centraje sobre la región del
hombro y se planean los cortes de 2 a 5 mm de espesor
Este método de estudio es útil sobre todo para la evalua- (figura 4–22).
ción de fracturas, de tumores óseos, de tumores de teji- Para la valoración de fracturas y su evolución no es
dos blandos y de metástasis, además de que permite va- necesaria la administración de medio de contraste, salvo
lorar casos de osteomielitis, de artritis séptica y de en los casos en los que se sospeche lesión vascular y sea
abscesos.8 necesaria una angiotomografía. En el caso de la valora-
Equipo
Desde que la tomografía computarizada se introdujo en

1973, la tecnología de este método de imagen ha avan-
zado, con el fin de mejorar la resolución de la imagen
y la velocidad para realizar los estudios.
Con el desarrollo de la tomografía computarizada
multidetectora se ha incrementado la velocidad de rota-
ción del tubo de rayos X y el número de detectores (figu-
ra 4–21).9
Entre las ventajas de contar con un equipo de tomo-
grafía multidetectora están:
1. Mayor velocidad en la realización de los estudios.

2. Exploración de regiones de mayor tamaño.
3. Reducción del artificio creado por el metal. Figura 4–22. Colocación del paciente y el centraje sobre la
4. Obtención de imágenes con mejor resolución. región del hombro para la exploración tomográfica.
A B
Figura 4–23. A. Imagen de reconstrucciones multiplanares realizada con un equipo de tomografía computarizada de dos detecto-
res. B. Reconstrucciones en 3D en un equipo de dos detectores.
ción de lesiones tumorales óseas o de tejidos blandos es Es indispensable el uso de antenas de superficie para
necesaria la administración de medio de contraste no ió- asegurar una adecuada relación entre una señal y ruido.
nico por vía endovenosa. Una vez que se obtienen los Todo estudio debe incluir imágenes en los planos
cortes en plano axial se pueden realizar reconstruccio- axial (figura 4–26), coronal oblicuo (figura 4–27) y sa-
nes biplanares y en 3D (figura 4–23). gital oblicuo (figura 4–28). Las imágenes axiales se ob-
tienen desde la articulación acromioclavicular hasta el
margen glenoideo inferior y permiten valorar el labrum
Resonancia magnética glenoideo, la cápsula y el tendón de la porción larga del
bíceps.
Los métodos de imagen son de utilidad en la confirma- Las imágenes coronales oblicuas son paralelas al tra-
ción de la sospecha diagnóstica de patología del hom- yecto del tendón del supraespinoso y deben incluir el
bro, establecida por la historia y la exploración clínicas; músculo subescapular en la porción anterior y los múscu-
sin embargo, debido a la incongruencia entre los hallaz- los infraespinoso y redondo menor en los cortes posterio-
gos de imagen y la clínica, han condicionado su uso
indiscriminado, además de que el hombro es una articu-
lación compleja con numerosas estructuras y variantes
anatómicas que pueden conducir a errores en el diag-
nóstico y en el tratamiento (figuras 4–24 y 4–25).
Técnica
Los pacientes deben permanecer en decúbito supino

con el brazo en posición neutra o en ligera rotación ex-
terna, y con el dedo pulgar señalando hacia arriba o lige-
ramente en dirección lateral. La rotación interna permi-
te que las estructuras capsulares anteriores aparezcan
laxas y peor definidas, dificultando su valoración. La
rotación externa, en cambio, reduce los artefactos de
volumen parcial del tendón supraespinoso. El uso de
peso sobre el codo ayuda a disminuir los movimientos Figura 4–24. Equipo de resonancia magnética de 1.5 tes-
y a mantener la rotación externa. las.
Figura 4–25. Control de mando de un equipo de resonancia Figura 4–27. Imagen de un corte en plano coronal oblicuo
magnética. en un estudio de resonancia magnética.
res. Estas imágenes permiten valorar el supraespinoso, la

bursa subacromio–subdeltoidea y la articulación acro- pín–eco convencionales. Debido a que la grasa en las se-
mioclavicular. cuencias espín–eco–turbo se observa brillante, se pue-
Las imágenes sagitales oblicuas se orientan en direc- den oscurecer pequeñas áreas patológicas adyacentes a
ción perpendicular al tendón del supraespinoso y deben la grasa en las secuencias T2, por lo que las secuencias
extenderse desde el aspecto más lateral de la cabeza hu- espín–eco se emplean con técnica de supresión grasa.
meral a la fosa glenoidea. Estas imágenes permiten va- Las secuencias de eco de gradiente con cortes mili-
lorar el arco coracoacromial, la morfología del acro- métricos 3D son útiles en la valoración de la patología
mion y los músculos del manguito rotador, además de del labrum.
las roturas tendinosas. Las secuencias espín–eco con- Los artefactos de susceptibilidad magnética son pro-
vencionales son las más utilizadas, las imágenes en T1 minentes en estas secuencias, especialmente en el hom-
proporcionan un adecuado detalle anatómico y las se- bro operado, lo cual les podría conferir utilidad en la
cuencias en T2 son adecuadas para detectar patologías. identificación de cuerpos libres o focos de tendinitis
En la actualidad, las secuencias turbo–espín–eco han cálcica. La inyección intraarticular de gadolinio diluido
sustituido en la mayoría de los casos a las secuencias es- o solución salina (artrografía–RM) distiende la cápsula
articular y permite perfilar la anatomía y patología cap-
Figura 4–26. Imagen de corte en plano axial en un estudio Figura 4–28. Corte en plano sagital oblicuo en resonancia
de resonancia magnética. magnética.
sulolabral y de los ligamentos glenohumerales, además

de proporcionar una mejor valoración de las roturas par-
ciales o complejas del manguito rotador.
El gadolinio se diluye con solución salina en una pro-
porción 1:200 (0.1 mL de gadolinio y 20 mL de solución
salina), y se inyectan entre 12 y 20 mL de la solución.
En lo estudios de artrografía–RM con gadolinio por
lo general se utilizan secuencias potenciadas en T1 con
técnica de supresión de grasa para evitar confundir zo-
nas de grasa con alta señal del contraste.
La extravasación del contraste y la introducción de
burbujas de aire pueden simular cuerpos libres intraarti-
culares.
anteroposterior (AP), donde se identifica una fractura multi-
fragmentaria de la cabeza humeral.
FRACTURAS PROXIMALES
DEL HÚMERO
luación de fracturas de la cabeza humeral, y se conocen
en algunos hospitales como “serie de trauma”.
La proyección axial es esencial para evaluar el grado
Generalidades de desplazamiento de la tuberosidad, para valorar algún
defecto glenoideo y para confirmar la presencia de luxa-
Las fracturas humerales proximales ocupan en prome- ción. Si el paciente no puede participar de manera ade-
dio entre 4 y 5% de toda la gama de fracturas. Casi siem- cuada para obtener una buena proyección, entonces se
pre ocurren en pacientes de edad avanzada que cursan puede utilizar la proyección Velpeau axial.
con osteoporosis y huesos frágiles, y sufren accidentes
muy leves (caer de su propia altura), mientras que en los Tomografía computarizada
pacientes jóvenes las causas suelen ser traumatismos
más graves.10,11 La tomografía computarizada (TC) se indica en los ca-
sos en los que se desea evaluar el grado de desplaza-
miento de la tuberosidad, el tamaño de las fracturas por
Diagnóstico indentación de la cabeza humeral, el desplazamiento o
extensión de los fragmentos, y la evaluación de las frac-
En la mayoría de los casos el examen físico y la radio-
grafía simple ayudan a establecer el diagnóstico y a pla-
near el tratamiento. La tomografía computarizada (TC)
proporciona información adicional en los casos selec-
cionados, pero no sustituye a las radiografías simples;
la angiografía se indica cuando se sospecha afección

vascular y la electromiografía no es útil en las etapas
agudas, pero puede utilizarse en etapas subagudas para
establecer algún daño neurológico.
Examen radiográfico
La evaluación radiográfica adecuada es esencial para el

diagnóstico y tratamiento. Figura 4–30. Radiografía simple del hombro derecho que
Las radiografías en proyecciones anteroposteriores muestra un trazo de fractura en la tuberosidad mayor de la
(AP) (figuras 4–29 a 4–31), laterales (LAT) (figura 4–32) cabeza humeral, densidad ósea disminuida y esclerosis de
y en vista en “Y” y axiales son importantes en la eva- los bordes acromiales.
Figura 4–31. Radiografía simple de hombro en la que se

observan dos trazos de fractura sobre la tuberosidad mayor
del húmero. Figura 4–33. Imagen axial de tomografía computarizada en
la que se observa un trazo de fractura con arrancamiento del
margen lateral de la cabeza humeral.
turas de glenoides (figuras 4–33, 4–34 y 4–35). Las re-
construcciones en 3D son útiles en las fracturas comple-
jas y en el seguimiento de la consolidación (figuras ces se consolidan de manera rápida. En los adultos, la
4–36 a 4–38). fuerza requerida para producir una fractura de la claví-
La angiografía se recomienda en los casos en los que cula es mayor, pero generalmente la consolidación es
se sospecha la presencia de afección vascular. más lenta y con un riesgo alto de complicaciones. Alre-
dedor de 80% de las fracturas de clavícula ocurren en el
tercio medio (clase A), 15% ocurren en los tercios distal
FRACTURAS DE CLAVÍCULA o lateral (clase B) y 5% en los tercios proximal o medial
(clase C). Las fracturas clase B se clasifican en:
S Tipo I o no desplazada, y en ellas los ligamentos
Generalidades de soporte permanecen intactos sin desplazamien-
to de los fragmentos.
Las fracturas de la clavícula son poco comunes y ocu- S Tipo II o desplazada, donde el ligamento coraco-
pan 5% de todas las fracturas diagnosticadas en los ser- clavicular se rompe con el consecuente desplaza-
vicios de urgencia. Entre los neonatos y los niños estas
fracturas son muy comunes, pero la mayoría de las ve-
Figura 4–32. Radiografía en proyección transtorácica del Figura 4–34. Imagen de tomografía computarizada con re-
húmero, que muestra fractura de la cabeza humeral con im- construcción en 3D, donde se demuestra la fractura con
pacto de la metáfisis sobre la cabeza. arrancamiento marginal de la cabeza humeral.
Figura 4–37. Reconstrucción tridimensional en vista ante-

rior donde se observa una solución de continuidad sobre la
tuberosidad mayor del húmero.
Figura 4–35. Imagen de tomografía computarizada en pla-

no axial donde se observa una solución de continuidad en Radiología
el margen medial superior de la cabeza humeral.
En la proyección anteroposterior (AP) del hombro es

miento del segmento proximal por el músculo es- posible detectar la fractura de la clavícula, pero también
ternocleidomastoideo. en la proyección anteroposterior con angulación cefáli-
S Tipo III o de la superficie articular, que involucran ca del tubo de rayos X entre 10 y 20_ (figuras 4–39 a
la articulación acromioclavicular. 4–42).
Son las más comunes en la edad pediátrica y pueden pre- LUXACIONES DEL HOMBRO
sentarse desde el nacimiento, sobre todo cuando el perio-
do de nacimiento es difícil, aunque la mitad de las fractu-
ras de la clavícula ocurren en los niños de alrededor de
siete años de edad y muchas veces son incompletas. Generalidades
Algunos pacientes caen sobre el hombro con la extre-
midad superior elevada o directamente sobre el hom- La articulación del hombro es inherentemente inestable
bro, e inclusive reciben un golpe directo sobre la claví- por lo que los traumatismos en el hombro son muy fre-
cula.12
Figura 4–38. Reconstrucción en 3D del húmero en vista

Figura 4–36. Reconstrucción computarizada en plano coro- posterior que permite observar la migración cefálica de la tu-
nal de la cabeza humeral, que muestra la fractura. berosidad mayor.
Figura 4–41. Mismo paciente, pero en esta proyección

Figura 4–39. Radiografía simple de hombro en proyección hubo una angulación en sentido cefálico del tubo de rayos
anteroposterior con angulación cefálica, que muestra dos X para hacer más demostrativa la fractura de la clavícula.
trazos de fractura en la clavícula en el tercio medio.
S Pacientes sin historia de trauma con inestabilidad

cuentes. Las luxaciones del hombro pueden ser agudas multidireccional y bilateral, que pueden requerir
o crónicas (recurrentes). terapia de rehabilitación o tratamiento quirúrgico
La inestabilidad glenohumeral puede clasificarse en: para su corrección.
S Atraumática (laxitud congénita). La inestabilidad glenohumeral anterior es la más fre-

S Macrotraumática (resultado de cualquier evento o cuente, pues sucede en 95% de los casos. Las luxaciones
accidente). anteriores son las de mayor frecuencia (96%), mientras
S Microtraumática (accidentes repetitivos). que las luxaciones posteriores se presentan entre 2 y
4%; las luxaciones inferiores y erectas representan entre
También se puede clasificar de acuerdo con los meca- 1 y 2%, y las luxaciones superiores constituyen 1%.
nismos voluntarios e involuntarios. La inestabilidad posterior muchas veces es multidi-
Los pacientes se pueden dividir en dos grupos: reccional y la inestabilidad del hombro es muy fre-
cuente entre los jóvenes atletas, pero no hay predominio
S Pacientes con inestabilidad traumática unidirec- de ninguna raza ni de género. Las edades en las que se
cional con una lesión tipo Bankart, que requieren presenta con mayor frecuencia abarcan entre los 10 y los
tratamiento quirúrgico. 30 años, y entre los 50 y los 70 años de edad.

Figura 4–40. Radiografía en proyección anteroposterior de anteroposterior, donde se observa una solución de continui-
fractura de clavícula. dad en el tercio medio de la clavícula.
Figura 4–43. Radiografía de hombro en proyección oblicua

anterior, donde se observa la luxación de la cabeza humeral Figura 4–45. Radiografía simple de hombro en proyección
por debajo de la coracoides. anteroposterior donde se observa otro ejemplo de luxación
de la cabeza humeral.
Luxación anterior
de los casos y falla en el sitio de inserción a nivel hume-
ral en 25%.
La luxación anterior es el resultado de un traumatismo Las avulsiones se observan con mayor frecuencia en
directo o indirecto en el que el brazo es forzado en ab- la banda anterior y en el aspecto anterior de la bolsa axi-
ducción y en rotación externa, y es el tipo más frecuente lar, mientras que los desgarros del ligamento son más
de luxación, pues representa 90%. frecuentes en el aspecto posterior de la bolsa axilar. Las
El ligamento glenohumeral inferior es la estructura lesiones de Bankart corresponden a fallas en la inser-
estabilizadora más importante del hombro que de algu- ción del ligamento glenohumeral inferior.
na manera impide las luxaciones anteroinferiores. Du- La laxitud de la cápsula del ligamento glenohumeral
rante una luxación las fuerzas que exceden el umbral del inferior representa falla intrasustancia del ligamento y
complejo ligamentario pueden condicionar desgarros o las avulsiones humerales del ligamento glenohumeral
tensiones y provocar laxitud e inestabilidad. Por otra representan falla del ligamento glenohumeral inferior
parte, puede haber falla en el ligamento glenohumeral en su inserción humeral. El ligamento glenohumeral
inferior en el sitio de inserción hasta en 40% de los ca- medio a menudo está ausente o escasamente desarrolla-
sos, falla en la propia integridad del ligamento en 35% do, por lo que tiene una función menor. Los desgarros
Figura 4–44. Radiografía simple de hombro en proyección Figura 4–46. Radiografía simple de hombro en proyección
oblicua anterior que muestra la luxación de la cabeza hume- West Point, que demuestra el desplazamiento posterior de
ral con desplazamiento por abajo del nivel de la glenoides. la cabeza humeral con respecto a la glenoides.
del ligamento glenohumeral pueden suceder sin estar Radiografías simples

asociados con desgarros del labrum; también pueden
condicionar inestabilidad del hombro. La ventaja de las radiografías simples es que son de bajo
costo y tienen mayor disponibilidad, ya que es el estudio
inicial para cualquier paciente que presenta algún pro-
Luxación posterior blema en el hombro. La desventaja de este método de
imagen es que no ayuda a valorar las lesiones del la-
Las luxaciones posteriores y la inestabilidad glenohu- brum, las ligamentarias ni las capsulares.
meral posterior son poco frecuentes (de 2 a 4%), y ocu-
rren como consecuencia de traumatismos directos en el
ArtroRM
hombro y por contracciones violentas de los músculos,
sea por convulsiones o por choques eléctricos.
Es el método de imagen de elección para valorar el la-
En algunas ocasiones se requiere un tratamiento con-
brum, ya que tiene una mayor sensibilidad y especifici-
servador, que en caso de que falle obligará a un trata-
dad sobre las otras modalidades de imagen. Sin embar-
miento quirúrgico. En algunas ocasiones la luxación
go, por ser un método invasivo quizá no sea necesario
posterior puede pasar inadvertida y ocasionar después
en pacientes en los que no se ha considerado la cirugía
lo que se conoce como hombro congelado.
como opción de tratamiento. Además, puede ser un es-
tudio molesto para los pacientes y se corre el riesgo de
provocar artritis séptica. Aunque la resonancia magné-
Luxación multidireccional tica y la artrorresonancia son las modalidades de elec-
ción, su uso está limitado por su alto costo.
El diagnóstico de este tipo de luxación se hace por ex-
clusión. Los pacientes casi siempre son jóvenes del gé-
nero femenino que tienen laxitud articular bilateral. ArtroTC
Por lo regular las lesiones labroligamentarias no son
visibles en este tipo de pacientes, por lo que si el meca- Este estudio ha sido reemplazado por la artrorresonan-
nismo capsular es redundante, entonces a menudo el la- cia, aunque se utiliza en las regiones de escasos recursos
brum será hipoplásico. Se pueden observar cambios cuando no se dispone de ella. Es útil en la valoración de
degenerativos de la articulación glenohumeral relacio- lesiones óseas, en las lesiones capsulares y en las lesio-
nados con degeneración o desgarro del labrum. nes del labrum anterior y posterior.
Luxación erecta Hallazgos radiográficos en luxación

anterior e inestabilidad del hombro
La luxación erecta o inferior es poco común; ocurre
Las radiografías son útiles para establecer el diagnóstico
cuando una fuerza axial es aplicada sobre el brazo abdu-
de luxación del hombro; en ellas se pueden observar:
cido o cuando una hiperabducción es ejercida sobre la ca-
beza humeral para cruzar el acromion, lo cual condiciona S Luxación anterior del hombro.
una luxación inferior del húmero. En estas luxaciones S Lesiones de Hill–Sach.
casi siempre está desgarrada la cápsula inferior. Algunas S Formaciones óseas subglenoideas.
lesiones óseas vinculadas son las fracturas de la tubero- S Anormalidades óseas en el anillo anterior y poste-
sidad mayor, del acromion, de la coracoides y del anillo rior.
glenoideo. El plexo braquial y la arteria axilar pueden su- S Presencia de fracturas.
frir complicaciones; otras lesiones a largo plazo incluyen
S Cambios degenerativos en la articulación.
la capsulitis adhesiva y las luxaciones recurrentes.
Las radiografías no sólo ayudan a establecer un diag-
nóstico, sino que también son útiles para observar los
Estudios de imagen cambios o las mejorías condicionados por el tratamien-
to. Las proyecciones útiles para valorar este tipo de lu-
En general, el estudio de elección depende de su dispo- xación son la AP con rotación interna (para valorar la le-
nibilidad y del plan de tratamiento para el paciente. sión de Hill–Sach), la West Point y la axilar o en “Y”.
Hallazgos radiográficos en luxación S En general, los hallazgos son inversos a los obser-
posterior e inestabilidad del hombro vados en la inestabilidad anterior.
S Cápsula articular redundante.
S Luxación posterior del hombro. S Labrum degenerado.
S Fracturas del anillo glenoideo, esclerosis o forma- S Laxitud capsular.
ción ósea ectópica.
S La compresión de la cabeza humeral anteromedial
puede observarse como una lesión de Hill–Sach
Resonancia magnética
inversa (signo de la artesa).
Los hallazgos se pueden observar tanto en la resonancia
S Fractura por impactación de la superficie articular
magnética convencional como en la artrorresonancia.
humeral sobre la cavidad glenoidea.
S Fractura por avulsión de la tuberosidad menor.
Hallazgos por resonancia magnética
convencional en inestabilidad anterior
Hallazgos radiográficos
en luxación erecta S La lesión de Bankart consiste en una zona de in-
tensidad de señal anormal, la cual se incrementa
S La cabeza humeral se desplaza en sentido inferior en la densidad de protones y en las imágenes en
(por debajo de la coracoides). T2. Esta zona separa el complejo capsulolabral
S Fractura de la tuberosidad mayor. anteroinferior del margen óseo glenoideo.
S Si la luxación es reciente, puede presentarse un de-
rrame y una separación del complejo labroliga-
Hallazgos por tomografía computarizada mentario.
en pacientes con inestabilidad anterior S En las imágenes axiales en T1 o en T2 se pueden
mostrar cambios subcondrales a expensas de zo-
S El labrum glenoideo cartilaginoso puede obser- nas hipointensas en T1 e hiperintensas en T2.
varse parcialmente desprendido de la cavidad gle- S Pueden aparecer pequeñas separaciones, conoci-
noidea (glenoide óseo). das como lesiones tipo Bankart, que involucran el
S El labrum puede estar despedazado, desgarrado o labrum glenoideo.
ausente. S Pueden observarse desgarros lineales del labrum
S Engrosamiento del labrum. o deformidad del mismo debido al daño ocasiona-
S Desgarro o daño capsular. do por el impacto de la cabeza humeral.
S Irregularidad en el sitio de inserción escapular, S Las hiperintensidades del labrum anteroinferior
presencia de edema o hemorragia en etapa aguda. después de un traumatismo agudo o en etapas re-
S Desgarros capsulares que se observan cuando hay currentes representan edema, tejido de granula-
redundancia capsular o fuga del medio de contraste. ción o degeneración del labrum.
S Calcificaciones ectópicas como resultado de la ro-
tura del periostio escapular en etapas crónicas. Existe un sistema de clasificación para las intensidades
S Cuerpos extraños que se observan como defectos de anormales del labrum:
llenado, que son rodeados por el medio de contraste.

S Tipo 1: hiperintensidad de señal sin extensión a la
S Irregularidad o desgarros del músculo subescapular.
superficie, lo cual representa degeneración sin
S Lesiones de Hill–Sach y fracturas del anillo gle-
desgarro.
noideo anterior (lesión ósea tipo Bankart).
S Tipo 2: abultamiento del labrum con intensidad
S Extensión de la bursa subescapular en dirección
de señal normal.
medial por debajo de la coracoides.
S Tipo 3: señales T1 y T2 que se extienden a la su-
perficie.
S Tipo 4: es una combinación de morfología anor-
Hallazgos por tomografía computarizada
mal con características tipo 2 e hiperintensidad que
en pacientes con inestabilidad posterior se extiende a la superficie con características tipo 3.
S Lesiones tipo Bankart, desgarros del labrum y le- Un hallazgo útil para separar las formas agudas de las
siones capsulares. formas crónicas tipo Bankart es el incremento de inten-
sidad de señal en el hueso subcondral en la técnica de 6. Lesión de HAGL: se refiere a la avulsión del li-
supresión grasa o en una tau corta de inversión de recu- gamento glenohumeral inferior del húmero sin
peración (STIR). desgarro del subescapular. Esta lesión puede
existir en los pacientes con inestabilidad anterior
con o sin desgarro del labrum anterior, aunque
puede causar inestabilidad. El ligamento gleno-
Inestabilidad posterior humeral inferior retraído o redundante se obser-
va como un abultamiento de baja intensidad.
S Los hallazgos prácticamente son contrarios a los 7. Lesión GLAD: se observa como un desgarro su-
observados en la inestabilidad anterior. El labrum perficial del labrum anteroinferior. La glenoides
casi siempre está separado o desgarrado. anterior tiene un defecto condral que se llena con
S Disrupción capsular posterior o acentuada irregu- gadolinio. El labrum permanece unido al perios-
laridad que se extiende del anillo glenoideo al cue- tio escapular anterior y se distingue de la lesión
llo del húmero y se manifiesta como hipointensi- de Bankart, la cual se presenta con desgarro del
dad. periostio.
S Puede haber hiperintensidad en T2 en los tejidos 8. Lesiones ligamentarias: las lesiones aisladas
blandos del área posterior, debida a edema, hema- del ligamento glenohumeral se observan mejor
toma o extravasación del líquido articular. mediante artrorresonancia magnética. Los sig-
S La discontinuidad de la hipointensidad en el ten- nos incluyen engrosamiento, contorno irregular
dón redondo menor y la lesión de Hill–Sach inver- u ondulado del ligamento glenohumeral, e hiper-
sa se pueden demostrar fácilmente. intensidad. El ligamento glenohumeral inferior
se considera anormal si está ausente, disconti-
nuo, atenuado o unido al cuello escapular medial
al anillo glenoideo. La artrorresonancia también
Hallazgos por artroRM es efectiva para detectar cuerpos extraños en el
en inestabilidad anterior hombro, los cuales se observan hipointensos en
T1 y en T2.
1. Lesiones del labrum: se observan como altera- 9. Lesión de Bennett: aparece como una banda de
ciones en los contornos del labrum; el labrum hipointensidad posterior al labrum posterior.
desgarrado se llena con el medio de contraste y Hay engrosamiento e hipointensidad de la cáp-
opacidad del espacio entre el labrum separado y sula posterior y del brazo posterior del ligamento
la superficie glenoidea. glenohumeral debido a calcificación. El labrum
2. Lesión de Bankart: se observa como un frag- adyacente es normal.
mento del labrum unido a la banda anterior del 10. Lesión ósea: en imágenes axiales en T1 se obser-
ligamento glenohumeral inferior y al periostio van cambios óseos subcondrales, incluidos baja
escapular roto, flotando en el aspecto anteroinfe- intensidad de señal, esclerosis y edema de la
rior de la articulación glenohumeral. médula en el sitio de fractura. La lesión de Hill–
3. Lesión tipo ALPSA: se observa el labrum con el Sach produce cambios similares a los observados
periostio desnudo; es desplazado en dirección en la resonancia magnética convencional. La osi-
medial y girado en la parte inferior sobre el cuello ficación extraarticular puede demostrarse en la
de la glenoides. TC y en la RM. Puede existir esclerosis del anillo
4. Se puede observar una pequeña hendidura entre glenoideo anteroinferior, que en RM se observa
el margen glenoideo y el labrum. En las lesiones como una zona de baja intensidad de señal.
crónicas el labrum está engrosado y aplanado por
curación, con tejido sinovial entre él y el margen Hallazgos por artroRM
glenoideo. en inestabilidad posterior
5. Lesión Perthes: la avulsión labroligamentaria
que ocurre con un periostio escapular intacto y el Los hallazgos son inversos a los observados en la inesta-
periostio que es desnudado medialmente y llega bilidad anterior.
a ser redundante se conoce como lesión Perthes;
se distingue de la lesión ALPSA por la redundan- S Se pueden observar desgarros del labrum poste-
cia del periostio. rior. El desprendimiento capsular es menos co-
mún. El desgarro capsular y el desgarro del mango

posterior pueden suceder con traumatismos seve-
ros, cuyo resultado puede ser la formación de un
receso sinovial subescapular. También se pueden
observar erosiones marginales, esclerosis o for-
mación de hueso ectópico.
S Se puede observar rotura del labrum posterior, así
como redundancia y laxitud de la cápsula poste-
rior desgarrada.
S Se puede observar extensión del contraste entre
diferentes planos (labrum posterior, cápsula y
músculo infraespinoso).
La artrorresonancia es más exacta que la artrotomogra-

fía para evaluar el complejo capsuloligamentario, el la- Figura 4–47. Radiografía simple de hombro derecho en
proyección anteroposterior y en abducción donde se obser-
brum glenoideo, la porción intracapsular del tendón bi- va una disminución en el espacio acromiohumeral, así como
cipital, el mango rotador y las lesiones óseas. esclerosis de la tuberosidad mayor de la cabeza humeral y
una calcificación en el sitio de inserción del supraespinoso.
LESIONES DEL MANGO ROTADOR sis), aplanamiento o concavidad en el aspecto inferola-

teral del acromion. Con el paso del tiempo los osteofitos
secundarios en la articulación glenohumeral pueden de-
sarrollarse como un mecanismo compensatorio para
Generalidades mantener la integridad de la articulación (figura 4–48).
El desgarro del mango rotador es una de las causas de

dolor de hombro. La prevalencia de esta afección se in- Artrografía
crementa con la edad y alrededor de 40% de los pacien-
tes mayores de 50 años que cursan con desgarro com- Existe una comunicación anormal entre la articulación
pleto no presentan síntomas, mientras que hasta 60% de glenohumeral y la bursa subacromial cuando el desga-
los pacientes mayores de 60 años con desgarros parcia-
les sí los presentan.
Radiografía
Las radiografías simples del hombro regularmente son

normales cuando existe desgarro agudo del mango rota-
dor.14 Sin embargo, en la radiografía dinámica en ab-

ducción, cuando el paciente abduce el hombro 90_ o lo
extiende hasta donde le es posible, puede observarse
una disminución en la distancia acromiohumeral (men-
or o igual a 2 mm) (figura 4–47).
En los desgarros crónicos el contacto repetitivo entre
la cabeza humeral y el acromion puede condicionar una
remodelación y una irregularidad de estas estructuras,
sobre todo en la tuberosidad mayor. Esta condición se Figura 4–48. Radiografía simple de hombro derecho en
proyección anteroposterior y con ligera abducción. En ella
denomina artropatía del mango; se puede manifestar se identifican datos de artropatía del mango rotador, pues
con esclerosis, quistes subcondrales y osteólisis, así existe esclerosis y un pequeño osteofito en la tuberosidad
como con la presencia de muescas o pequeñas hendidu- mayor, además de que los espacios acromiohumeral y acro-
ras de la tuberosidad mayor (usualmente con esclero- mioclavicular están disminuidos.
Figura 4–51. Artrografía de hombro en proyección AP; se

Figura 4–49. Artrografía de hombro derecho con doble me- observa un desgarro completo del mango rotador, pues el
dio de contraste que muestra un desgarro completo del su- doble medio de contraste cubre por completo la cabeza hu-
praespinoso, pues se observa que el doble medio de con- meral ocupando la bursa subdeltoidea.
traste dentro de la bursa subdeltoidea cubre por completo
la cabeza del húmero.
el componente tendinoso del mango rotador. En ocasio-
nes no hay una franca separación entre la bursa y la cáp-
rro es completo y se extiende a la totalidad del complejo
sula articular, lo cual puede estar condicionado por atro-
musculotendinoso. En la artrografía se observa opaci-
fia del mango o por obliteración virtual del aspecto
dad en los aspectos superior y lateral de la tuberosidad
superior del mango, debido a un desgarro extenso.
mayor, ya que en condiciones normales esta área se
En los desgarros parciales o incompletos la articula-
mantiene libre de medio de contraste (figuras 4–49 a
ción glenohumeral no tiene comunicación con la bursa
4–51).
y, en consecuencia, ésta no se opaca con el contraste. Sin
En la proyección axial se observa que el medio de
embargo, un desgarro por debajo de la superficie del
contraste rebasa el cuello quirúrgico del húmero.
tendón puede observarse como una pequeña úlcera, es
En condiciones normales la bursa está separada de la
decir, como un pequeño depósito de contraste por arriba
cápsula articular por una zona radiolúcida ocupada por
de la cabeza humeral en la cercanía del cuello anatómi-
co. Los desgarros incompletos dentro del tendón quizá
no se puedan valorar con la artrografía.3
Ultrasonido
Desde el punto de vista sonográfico, las roturas pueden

ser totales o parciales.14,15 Los desgarros totales se ex-
tienden desde la superficie bursal hasta la superficie ar-
ticular y en los desgarros parciales hay defectos focales
en el tendón, que afectan sólo la superficie bursal o la
superficie articular.
Los desgarros completos aparecen como defectos hi-
poecoicos o anecoicos, donde el líquido reemplaza la
zona del tendón que sufrió el desgarro. El líquido en la
región del tendón desgarrado puede incrementar la
transmisión del haz ultrasónico, acentuando la aparien-
Figura 4–50. Artrografía de hombro en proyección en “Y” o
cia del cartílago. Estas dos líneas hiperecoicas represen-
salida supraespinosa donde se observa el aire que se ex- tan el cartílago y la corteza, produciendo el signo de la
tiende dentro de la bursa subdeltoidea en un ejemplo de doble corteza o el signo de la interfase del cartílago. Fi-
desgarro completo del supraespinoso. nalmente, en los desgarros masivos el tendón puede es-
Ausencia supraespinal derecha
Figura 4–52. Imagen dual de ultrasonido de hombro dere-

cho en sentido transversal donde se observa ausencia del
tendón supraespinoso y sólo es posible identificar el cartí-
lago articular con aspecto hipoecoico, la tuberosidad mayor
de la cabeza humeral hiperecoica y el músculo deltoides Supraespinal izquierdo
encima.
Figura 4–54. Imagen de ultrasonido que demuestra una

tar retraído por debajo de la articulación acromioclavi-
concavidad en la superficie superior del supraespinoso a
cular, lo cual impide su visualización sonográfica. expensas de la grasa peribursal.
Así, los signos directos de desgarro completo inclu-
yen:
Los signos indirectos son:
S Ausencia de visualización del tendón supraespi-
noso (ausencia del supraespinoso) (figura 4–52). S El signo de la doble corteza.
S Discontinuidad del tendón (figura 4–53). S El signo de la grasa peribursal comba (figura
S Zona hipoecoica que se extiende a través de todo 4–54).
el tendón, con visualización de los márgenes des- S Atrofia muscular.
garrados. S Irregularidad cortical de la tuberosidad mayor (fi-
gura 4–53).
S Derrame articular (en receso axilar, receso poste-
rior y a lo largo de la vaina bicipital).
En los desgarros parciales se observan:
S Defectos focales bien definidos, hipoecoicos o

anecoicos, que involucran sólo la superficie bursal
o la superficie articular (figura 4–55).
S Irregularidad cortical.
S Múltiples discontinuidades pequeñas e hipoecoi-

cas (figura 4–56).
S Línea focal de grandes dimensiones, predominan-
temente hiperecoica, dentro del tendón.
El tendón subescapular también puede desgarrarse en

combinación con el desgarro del supraespinoso. Los
desgarros aislados del subescapular son raros (figura
4–57).
Cuando hay desgarro o rotura de la superficie articu-
Figura 4–53. Imagen de ultrasonido que demuestra la dis- lar o del subescapular y del ligamento coracohumeral el
continuidad del tendón supraespinoso e irregularidad en la tendón del bíceps puede luxarse en sentido medial o par-
tuberosidad mayor. cialmente sobre la tuberosidad menor (figura 4–58).
T. supraespinal derecho
Figura 4–55. Imagen dual de ultrasonido en sentidos longi-

tudinal y transversal en la que se observa un desgarro intra-
sustancia del tendón supraespinoso.
El tendón del bíceps también puede luxarse parcial-

mente ante la ausencia de un desgarro del subescapular
Figura 4–57. Imagen de ultrasonido que permite identificar
o debido a la rotura del ligamento coracohumeral. una imagen amorfa y heterogénea en el interior del tendón
Durante la exploración, cuando se hace compresión subescapular relacionada con un desgarro parcial.
sobre el defecto focal hipoecoico, en ocasiones se des-
plaza el líquido y se produce pérdida del contorno con-
vexo normal de la grasa peribursal, pero otras veces se bursal, o pueden estar presentes en el espesor tendinoso.
puede observar el tendón retraído. Los que afectan la superficie articular son las más fre-
cuentes.
Los desgarros parciales se clasifican de acuerdo con
Resonancia magnética su tamaño y espesor:
En la degeneración del manguito rotador los tendones S Grado 1: menores de 3 mm y afectan menos de
muestran un aumento de señal en las secuencias de TE 25% del espesor tendinoso.
corto, sin un aumento de intensidad de señal en las imá- S Grado 2: miden entre 3 y 6 mm y afectan menos
genes con TE largo o con un mínimo incremento. de 50% del espesor tendinoso.
Los desgarros parciales del manguito rotador pueden
afectar la superficie inferior o articular, la superior o la
C. bicip. neutra Abducc.
Figura 4–58. Imagen de ultrasonido. Se observa un corte en

Supraespinal derecha
sentido transversal sobre la corredera bicipital, en el lado
izquierdo al tendón bicipital dentro de la corredera, rodeado
Figura 4–56. Imagen de ultrasonido del tendón supraespi- de una zona anecoica que representa líquido en la vaina y
noso en la que se observan al menos dos imágenes irregu- en el lado derecho, durante una maniobra de abducción del
lares, pequeñas, amorfas e hipoecoicas en el interior del antebrazo, el desplazamiento (luxación) en sentido medial
tendón. sobre la tuberosidad menor del húmero.
Figura 4–59. Imagen de RM en secuencia T1 en plano coro-

nal oblicuo; se aprecia una lesión completa del mango rota- Figura 4–61. Imagen de RM en plano sagital oblicuo en se-
dor y un ascenso de la cabeza humeral. cuencia T2 donde hay una ausencia completa del mango ro-
tador.
S Grado 3: mayores de 6 mm y afectan más de 50%

del espesor tendinoso. jidos blandos en las zonas de afectación. La artrorreso-
nancia ha demostrado ser más precisa que la RM con-
Por RM se observan áreas focales de aumento de señal vencional en la detección de roturas parciales que
en las secuencias de TE corto que brillan más en las imá- afectan la superficie articular.
genes potenciadas en T2. Sin embargo, no todos los ca- Los desgarros completos del manguito rotador repre-
sos de desgarros parciales se manifiestan con hiperin- sentan una disrupción completa del tendón desde la su-
tensidad de señal. El diagnóstico es más difícil en casos perficie articular hasta la bursal; se clasifican de acuer-
de roturas parciales pequeñas, que tienden a confundir- do con su tamaño:
se con tendinopatía, y de desgarros parciales amplios,
que pueden confundirse con desgarros completos sin re- S Pequeños: cuando son inferiores a 1cm.
tracción tendinosa. S Medianos: cuando miden entre 1 y 3 cm.
Las secuencias con supresión de grasa potenciadas S Grandes: cuando sus dimensiones varían entre 3 y
en T2 pueden mejorar la precisión del diagnóstico de los 5 cm.
desgarros parciales porque aumentan el contraste de te- S Masivos: cuando sus dimensiones son mayores de
5 cm.
En la RM las imágenes muestran uno o más de los si-

guientes signos: área de alta señal en secuencias poten-
ciadas en T1 y T2 que se extiende a través del espesor
completo del tendón, retracción tendinosa, atrofia mus-
cular, infiltración grasa, ausencia del tendón, líquido en

la bursa subacromio–subdeltoidea y ascenso de la cabe-
za humeral.
Los desgarros completos se pueden identificar en la
RM convencional con una alta sensibilidad y especifici-
dad. El uso de técnicas con supresión de grasa aumenta
la precisión diagnóstica.
La presencia de líquido en la bursa subacromio–sub-
deltoidea es un hallazgo común pero inespecífico en los
Figura 4–60. Imagen de RM en secuencia T2 en plano coro-
pacientes con roturas completas. El líquido puede re-
nal oblicuo donde existe un cambio en la intensidad de señal presentar bursitis subacromial reactiva o puede escapar
del supraespinoso, así como desinserción de la tuberosidad de la articulación glenohumeral a través de una rotura
mayor. tendinosa hacia la bursa.
En 10% de los casos de desgarros parciales y comple- mial, por lo que la articulación permanece estable
tos no se demuestra hiperintensidad de señal en las se- y los ligamentos están intactos.
cuencias T2, lo cual se debe en parte al hecho de que las S Tipo II: la separación acromioclavicular resulta de
roturas crónicas se llenan con tejido fibroso o de granu- una fuerza moderada aplicada sobre el hombro y
lación, que aparece hipointenso en secuencias potencia- lo suficientemente intensa como para ocasionar
das en T2, por lo que en estos casos se debe valorar la rotura del ligamento acromioclavicular y esguince
morfología del tendón. del ligamento coracoclavicular. El segmento dis-
Si existe duda diagnóstica entre un desgarro parcial tal de la clavícula se vuelve inestable, pero el liga-
y uno completo, se puede recurrir a la artrorresonancia, mento coracoclavicular permanece intacto. La es-
ya que la inyección de gadolinio en la articulación gle- cápula puede rotar medialmente, ampliando el
nohumeral llena los defectos tendinosos que afectan la espacio articular acromioclavicular (figura 4–62).
superficie articular, aunque no demostrará una rotura S Tipo III: hay una rotura del ligamento coracocla-
parcial intrasustancia o en la superficie bursal del ten- vicular y diastasis de la articulación acromioclavi-
dón. Si el desgarro es completo, el contraste se introdu- cular cuando se aplica una fuerza de intensidad se-
ce en la bursa subacromio–subdeltoidea. La cuantifica- vera sobre el hombro. En ocasiones puede haber
ción del tamaño de la rotura es mejor en las imágenes rotura del ligamento acromioclavicular. En los ni-
sagitales oblicuas. ños la articulación acromioclavicular y el ligamen-
Las imágenes en el plano coronal oblicuo demues- to coracoclavicular pueden permanecer intactos,
tran el grado de retracción tendinosa; se clasifican en: pero en ocasiones puede haber desplazamiento ha-
cia arriba de la clavícula debido a un desprendi-
S Grado 1: el extremo tendinoso se encuentra pró- miento del periostio (figuras 4–63 a 4–65).
ximo a la inserción ósea. Los músculos deltoides y trapecio pueden des-
S Grado 2: el extremo tendinoso se localiza a la al- prenderse de la clavícula distal, y el periostio que
tura de la cabeza humeral. se une con los músculos puede separarse del tercio
S Grado 3: el extremo del tendón se sitúa a nivel de externo de la clavícula.
la glenoides. S Tipo IV: este tipo de luxación es similar a la de tipo
III, pero con la diferencia de que el desplazamien-
to de la clavícula es en sentido posterior y puede
permanecer atrapada dentro de las fibras del mús-
LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR culo trapecio. En este tipo de luxación hay desgarro
del acromioclavicular y del coracoclavicular.
Generalidades
Las lesiones de la articulación acromioclavicular ocu-

rren frecuentemente como resultado de una fuerza di-
recta producida en la caída de un paciente sobre el hom-
bro con el brazo ipsilateral en abducción; es común
entre los jugadores de hockey, rugby y fútbol.
Las lesiones de la articulación acromioclavicular
ocurren como resultado de lesiones continuas de los li-
gamentos, las cuales se inician con un esguince leve se-
guido de un desgarro del ligamento coracoclavicular y
finalmente un desgarro de los músculos deltoides y tra-
pezoide más rotura del ligamento coracoclavicular.17
Rockwood y Young describieron la clasificación de
las luxaciones, que consiste en:
Figura 4–62. Radiografía de hombro en proyección antero-
S Tipo I: la luxación ocurre de manera secundaria a posterior donde se observa un desnivel en la articulación
una fuerza aplicada sobre el hombro, la cual pro- acromioclavicular a expensas de una elevación del extremo
duce un leve esguince del ligamento coracoacro- distal de la clavícula.
Figura 4–63. Radiografía de hombro con una luxación acro-

mioclavicular y elevación del extremo distal clavicular res- Figura 4–65. Radiografía simple de hombro en proyección
pecto del acromion. anteroposterior en la que se identifica un pequeño frag-
mento óseo desprendido del extremo distal de la clavícula
y una luxación acromioclavicular.
S Tipo V: es una forma grave de la luxación tipo III,
donde hay desgarro del acromioclavicular y del
coracoclavicular, así como desprendimiento de tal por debajo de la coracoides o por debajo del
los músculos deltoides y trapecio del tercio distal acromion.
de la clavícula, ocasionando desplazamiento su-
perior de la clavícula distal. El resultado es una
caída de la extremidad superior, que hace que la Radiología
clavícula se observe más prominente.
S Tipo VI: este tipo de luxación es el resultado de En la proyección radiográfica de Zanca el paciente se
una importante abducción traumática de la extre- coloca frente al tubo de rayos X y se le puede pedir al
midad superior, que ocasiona un desgarro de los li- paciente que tenga carga; se angula el tubo de rayos X
gamentos acromioclavicular y coracoclavicular alrededor de 10 a 15_ en sentido cefálico con centraje
con desplazamiento (luxación) de la clavícula dis- a nivel de la articulación acromioclavicular. Esta pro-
yección permite valorar la articulación y ayuda a identi-
ficar pequeñas fracturas si es que están presentes.
La proyección axial lateral del hombro también es
importante y permite identificar el desplazamiento pos-
terior de la clavícula, además de que brinda la opción de
valorar fracturas pequeñas que no han sido detectadas
en la proyección anteroposterior. En esta proyección se
le puede solicitar al paciente la abducción del hombro

entre 70 y 90_ y se angula el tubo de rayos X en sentido
cefálico. La proyección de Velpeau también puede ser
de utilidad y no requiere la movilización de la extremi-
dad afectada del paciente.
El promedio de la distancia entre el aspecto superior
de la coracoides y el aspecto inferior de la clavícula va-
ría entre 1.1 y 1.3 cm, por lo que se ha considerado que
después de hacer la medición en ambos lados puede lle-
gar a existir un incremento en la distancia coracoclavi-
anteroposterior, donde se muestra una luxación acromiocla- cular entre 40 y 50% en el hombro afectado, para lo cual
vicular con una importante elevación del extremo distal de se puede considerar una rotura completa del ligamento
la clavícula respecto del acromion. coracoclavicular.
A B
Figura 4–66. Radiografías simples de hombro en un mismo paciente. A. Proyección en AP verdadera. B. Proyección en AP con
abducción. En las dos se observa un depósito de calcio en la topografía del tendón supraespinoso.
TENDINITIS CÁLCICA Radiología

DEL MANGO ROTADOR
Mediante una serie de radiografías simples es posible
detectar las calcificaciones, cuya morfología no se mo-
difica y tampoco cambian de ubicación (figuras 4–67 y
El depósito de cristales de hidroxiapatita afecta cual- 4–68).
quier tendón a nivel de su inserción; sin embargo, es El depósito puede suceder dentro del supraespinoso
más común alrededor del hombro. En algunas ocasio- o en la cercanía a la tuberosidad mayor, aunque también
nes el depósito de los cristales afecta también la bursa suele ocurrir en otros tendones.
subdeltoidea.
Esta enfermedad la padecen entre 2.7 y 8% de la po-
blación en general, en especial los pacientes de 50 años
de edad o más, sin importar el género. Tiene tres formas
de presentación:
1. Asintomática: su hallazgo es casual, pues al pa-

ciente se le toma una radiografía por otra causa.
2. Crónica: el paciente cursa con dolor en el hombro
durante mucho tiempo y durante el evento quirúr-
gico se observa una reacción granulomatosa en el
tendón, acompañada de inflamación y células gi-
gantes. El dolor es el síntoma principal y el pacien-
te presenta periodos de exacerbación y remisión.
3. Aguda: se caracteriza por un cuadro doloroso que
se inicia de forma intensa y brusca, irradiando ha-
cia el sitio de la bursa subdeltoidea y ocasionando
que el paciente permanezca con el brazo inmóvil.
El síntoma principal es el dolor, que se localiza en la re- Figura 4–67. Radiografía simple de hombro izquierdo en
gión anteroexterna del hombro, acompañado a veces de proyección anteroposterior y en la que se identifica una cal-
eritema superficial, que puede simular un absceso re- cificación en la región de la bursa subacromial–subdeltoi-
gional. dea.
T. supraespinal derecho
Figura 4–68. Imagen de ultrasonido del hombro en sentido T. supraespinal derecho

longitudinal en la que se observa una imagen lineal hipere-
coica que proyecta sombra sónica posterior en el tendón
supraespinoso. Figura 4–69. Imagen de ultrasonido del hombro en sentido
longitudinal donde se visualiza una pequeña imagen hipere-
coica (flechas) con proyección de una tenue sombra sónica
Los depósitos de hidroxiapatita son homogéneos, posterior en el interior del supraespinoso.
amorfos y sin trabeculación, y pueden diferenciarse de
osificaciones heterotópicas o de osículos accesorios. Su
tamaño es variable, tienen diversas formas (ovoideas, interior del tendón. Hay tres tipos de calcificaciones que
lineales o triangulares) y los márgenes pueden estar se pueden observar mediante la sonografía:
poco o bien definidos.21
1. Focos hiperecoicos con proyección de franca
sombra sónica posterior (figura 4–68).
Ultrasonido 2. Focos hiperecoicos con una tenue sombra sónica
posterior (figura 4–69).
El ultrasonido es un método de diagnóstico sensible que 3. Focos hiperecoicos sin proyección de sombra só-
permite demostrar los depósitos de hidroxiapatita en el nica (figura 4–70).19,20
T. supraespinal derecho T. supraespinal derecho

A B
Figura 4–70. A y B. Imágenes de ultrasonido de hombro en ejes longitudinal y transversal, donde se identifican pequeñas imáge-
nes hiperecoicas que no proyectan sombra sónica posterior (flechas) en el interior del tendón supraespinoso.
El ultrasonido de alta resolución con imagen Doppler a Las placas calcificadas pueden tener diversas formas
color ayuda a diferenciar las fases formativa y resortiva (de arco, puntiformes o fragmentadas, nodulares y quís-
de la calcificación, y debe utilizarse para el seguimiento ticas).
de la tendinitis cálcica. En la fase resortiva el paciente casi siempre tiene sín-
Los pacientes pueden manifestar un dolor que va de tomas de inicio agudo y el dolor puede ir de moderado
leve a intenso. a intenso.18
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Capítulo 5
Exploración física del hombro
y del mango rotador
Francisco Cruz López, Arturo Almazán Díaz, Francisco Pérez, Clemente Ibarra Ponce de León,
César H. Bravo Maytorena, Francisco Rodríguez Reséndiz, Iván Larios
El hombro es una de las articulaciones con más movili- entra en el consultorio y ver si adopta alguna postura an-
dad del cuerpo, por lo que sacrifica la movilidad por la tiálgica.
estabilidad; dicha inestabilidad intrínseca se debe a que En ocasiones es importante pedirle al paciente que se
la cabeza es mayor que la cavidad glenoidea. Para per- desvista frente al médico, para notar las limitaciones
manecer en una posición estable o normal los músculos, que tiene al hacerlo. Durante la exploración el paciente
los tendones y los ligamentos contribuyen como estabi- debe encontrarse descubierto, de tal forma que el explo-
lizadores dinámicos, y las estructuras óseas y el reborde rador pueda observar el hombro y el tronco del paciente
glenoideo actúan como estabilizadores estáticos. El en su parte anterior, lateral, posterior y superior; una
hombro es una articulación compleja, en virtud de que forma simple de hacerlo es con el paciente sentado en
tiene rangos de movilidad diversos. El interrogatorio al un banco y el médico girando en torno a él.
paciente suele ser insuficiente para determinar el diag- En caso de tratarse de una mujer se le coloca una bata
nóstico. La exploración física es de vital importancia y con resorte (figura 5–1) que permita explorar y compa-
para ella existen múltiples pruebas, muchas de las cua- rar ambos hombros, de no ser así, difícilmente se logrará
les tienen epónimos, que ocasionan confusión en la rea- obtener los arcos de movilidad completos. El primer
lización e interpretación de las mismas. paso consiste en una cuidadosa inspección en busca de
En este capítulo se revisan las pruebas de exploración cicatrices, asimetrías e hipotrofias, seguida de la palpa-
física de mayor valor diagnóstico para las lesiones del ción de todas las salientes óseas; hay que valorar y regis-
hombro y del mango rotador. Se debe recordar que estas trar con goniómetro los arcos de movilidad pasiva y ac-
pruebas son auxiliares del diagnóstico y se deben com- tiva de cada hombro.
plementar con estudios de imagenología. La explora- Se recomienda pedirle al paciente que muestre las
ción se encamina al diagnóstico sin hacer todas las prue- posiciones que le provocan mayor dolor (figura 5–2); es
bas, para no crear confusiones. En el hombro existen importante saber el tiempo de evolución de inicio con
muchas estructuras que se superponen y algunas prue- limitación del arco de movimiento, ya que la mayoría de
bas pueden ser positivas para dos o más estructuras. los pacientes acuden a revisión con lesiones crónicas,
PRUEBAS ESPECIALES EN LA
EXPLORACIÓN FÍSICA DEL HOMBRO
La exploración del hombro se lleva a cabo después de

haber realizado un interrogatorio extenso y cuidadoso. Figura 5–1. Con el uso de esta bata se puede explorar el
Es necesario observar al paciente desde el momento que hombro sin restricciones.
125
Figura 5–2. Se muestra a la paciente en la posición de ma- Figura 5–3. Separación del dorso de la mano de la espalda.
yor dolor.
interna cuando el brazo es completamente extendido y

por lo que muchos presentan un fenómeno de sustitu- rotado internamente para llevarlo hacia la espalda baja.
ción y compensan la limitación funcional del hombro Un paciente con rotura del subescapular es incapaz de
con otras articulaciones; por ejemplo, si se le pide al pa- separar el dorso de su mano de la espalda, lo cual se con-
ciente que se toque la cabeza, realizará una flexión de sidera como una prueba de lift–off patológica.
la cabeza y una lateralización del cuello para lograr su Para realizar esta prueba, el examinador se coloca
objetivo. En el caso de las mujeres se les pregunta cómo por detrás del paciente y le lleva el brazo en rotación
se abrochan el sostén, pues muchas de ellas se lo abro- interna máxima. Se le solicita al paciente que despegue
chan por delante y posteriormente lo giran, para evitar la mano de la espalda (figuras 5–3 y 5–4). La prueba es
el dolor. positiva para patología cuando no se puede despegar la
mano de la espalda.
La variante pasiva de la prueba consiste en llevar al
INTEGRIDAD DEL MANGO ROTADOR paciente a una rotación máxima y al soltarle el brazo pe-
dirle que lo mantenga en esa posición.
La rotura de cualquiera de las cuatro unidades musculo-

tendinosas que integran el mango rotador puede causar
dolor, debilidad, inestabilidad o una combinación de
estos tres síntomas. Las pruebas para integridad del
mango rotador deben realizarse de manera rutinaria en
cualquier exploración de hombro. Aunque no se pueden
realizar todas las pruebas existentes para explorar el
hombro en una consulta, levantan sospechas el meca-
nismo de lesión y la exploración física dirigida. No hay
que olvidar que existen otras estructuras generadoras de
dolor en el hombro.
Prueba de despegue
Gerber y Krushell describieron esta maniobra en las ro-

turas aisladas del tendón del subescapular en 1991. La
prueba consiste en demostrar debilidad para la rotación Figura 5–4. Prueba con resistencia para separar la mano.
Exploración física del hombro y del mango rotador 127
Prueba de compresión abdominal
La describió Gerber; su objetivo es busca lesiones del

subescapular. Para realizarla se le solicita al paciente
que coloque su mano en el abdomen con abducción de
brazo y dirija el codo hacia delante, para obtener una
rotación interna del húmero. Se le solicita al paciente
que presione su abdomen manteniendo la posición del
codo. La prueba es positiva para patología del subesca-
pular en caso de que no pueda mantener la posición o
presente dolor. Las pruebas de despegue y compresión
abdominal buscan lesiones similares, y la segunda se
realiza en caso de que el paciente presente mucho dolor
o limitación para llevar la mano hacia la espalda (figuras
5–5 y 5–6).
Figura 5–6. Prueba positiva; se observa la posición del
codo por insuficiencia del músculo subescapular.
Signo del retraso de rotación externa
Esta prueba busca lesiones del supraespinoso y del in- sición y el explorador le suelta la muñeca soportando el
fraespinoso. Para realizar esta exploración se requiere brazo a la altura del codo; el signo es positivo cuando
experiencia, que permita captar el movimiento patoló- ocurre una pérdida de la posición (figura 5–8); incluso
gico del brazo. Esta prueba se ejecuta solicitándole al las pérdidas de 5_ pueden indicar lesión del supraespi-
paciente que esté sentado con la espalda hacia el explo- noso y el infraespinoso, aunque se deben comparar con
rador. El codo es flexionado pasivamente a 90_ y el la posición del hombro contralateral (sano). Los falsos
hombro es sostenido a 20_ de elevación cerca de la rota- negativos se pueden presentar en caso de contractura
ción externa máxima, sin llegar al máximo para evitar capsular que limite rangos de movilidad o falsos positi-
dolor (figura 5–7). vos cuando hay rotura del subescapular que incremen-
No se debe de llegar a la rotación máxima, para evitar ten los arcos de movilidad.
el retorno por la elasticidad muscular y provocar un fal-
so positivo. Se le pide al paciente que mantenga esta po-
Signo de la caída
Esta prueba está diseñada para buscar lesiones del infra-

espinoso; se coloca al paciente en posición sedente en
A B
Figura 5–5. A. Se observa la altura a nivel del abdomen
donde se realiza la prueba. B. Prueba de compresión nega- Figura 5–7. Abducción y rotación del brazo, y oposición de
tiva; se puede notar la posición del codo. la muñeca.
Figura 5–8. Prueba positiva al soltar la mano, ya que ésta

Figura 5–10. Prueba positiva de lesión del infraespinoso; el
se desplaza más de 5_ en sentido anterior.
brazo se desplaza hacia adelante.
la mesa de exploración; pasivamente se sostiene el bra- PRUEBAS DE PINZAMIENTO

zo a 90_ de elevación (en el plano escapular) y cerca de SUBACROMIAL
rotación externa máxima con el codo flexionado a 90_;
el mantenimiento de esta posición es una función prin-
cipalmente del infraespinoso, por lo que se le pide al pa-
ciente que la mantenga mientras el explorador suelta la Estas pruebas sirven para reproducir los síntomas o pro-
muñeca y sostiene sólo el codo (figura 5–9); el signo es ducir dolor, que son indicativos de anormalidades espe-
positivo si existe una pérdida o caída de la posición (fi- cíficas. Es importante diferenciar el síndrome de pinza-
gura 5–10). En roturas parciales se observa un movimiento subacromial de otras afecciones que pueden
miento de 5_ y en lesiones completas de 5 a 10_, o hasta provocar dolor de hombro, como inestabilidad glenohu-
más. meral, radiculopatía cervical, tendinitis calcificante,
capsulitis adhesiva, degeneración grasa, osteoartrosis
acromioclavicular y compresión nerviosa, que ocurren
sobre todo en los pacientes jóvenes que realizan activi-
dades que exigen elevar el brazo por arriba de la cabeza.
Signo de pinzamiento de Neer
Neer realizó la primera mención de esta prueba en 1972,

refiriéndolo inicialmente como dolor en el borde ante-
rior del acromion con la elevación forzada, pero en 1983
se hizo una descripción más detallada, referida a la posi-
ción sedente del paciente y de pie del explorador, donde
el explorador previene la rotación con una mano y con
la otra lleva el brazo a una posición de elevación forzada
A B con ligera abducción, lo cual produce el pinzamiento
del troquíter contra el acromion (figura 5–11).
Figura 5–9. A. Posición en la que se coloca el brazo. B. Se
puede observar en la vista lateral cómo se mantiene la posi- El dolor aparece casi siempre entre los 70 y los 120_.
ción del brazo al soltarlo, lo cual constituye una prueba La distancia acromiohumeral disminuye en gran medi-
negativa de lesión del infraespinoso. da en este rango, de manera que la tuberosidad mayor
Figura 5–13. Prueba de Neer de vista lateral con la rotación

Figura 5–11. Prueba de Neer para pinzamiento; es positiva interna al ir elevando el brazo.
ante la presencia de dolor.
el diagnóstico es un pinzamiento subacromial y el pa-

pasa por debajo del acromion. Esta distancia disminuye ciente es un probable candidato a cirugía Si el dolor se
aún más si se realiza rotación interna o con la presencia debe a otras causas no desaparece, con excepción del
de un acromion tipo III. En los pacientes con hombro verdadero pinzamiento y de los depósitos cálcicos. El
congelado es difícil realizar este tipo de signo.21 Una signo de pinzamiento revela una sensibilidad de 75%
modificación hecha por el Dr. Cruz al realizar el signo para bursitis y de 88% para anormalidades del mango,
de Neer consiste en rotar interna y suavemente el brazo con especificidades de 48 y 51%, respectivamente.21
en posición (figuras 5–12 y 5–13).
Prueba de Hawkins
Prueba de pinzamiento
Hawkins y Kennedy describieron esta prueba en 1980
Si el dolor es eliminado al realizar una infiltración de 10 como una alternativa a la prueba de Neer. Se realiza fle-
mL de lidocaína a 1% simple en el espacio subacromial, xionando el húmero a 90_ y haciendo rotación interna
forzada del hombro; en esta maniobra se lleva el troquí-
ter en fricción contra el ligamento coracoacromial, para
reproducir un dolor similar al del pinzamiento (figura
5–14).
Esta prueba revela una sensibilidad de 92% para bur-
sitis y de 88% para anormalidades del mango, con espe-
cificidades de 44 y 43%, respectivamente.
Prueba de Jobe (Yocum)
Jobe y Jobe describieron en 1983 la “prueba para lesio-

nes del supraespinoso”, que consiste en colocar el brazo
en abducción de 90_ y en rotación neutra, para después
llevar el hombro a rotación interna con un ángulo de fle-
xión hacia delante de 30_ y el pulgar apuntando hacia
el piso. La prueba de fuerza muscular contra resistencia
demostrará debilidad o insuficiencia del supraespinoso
Figura 5–12. Prueba de Neer con una variante, donde se secundario a un desgarro o dolor vinculado con el pinza-
realiza rotación interna leve al ir elevando el brazo. miento del mango (figuras 5–15 y 5–16). Esta prueba
Figura 5–14. Prueba de Hawkins en presencia de dolor

para lesión o pinzamiento. Figura 5–16. Vista lateral de la prueba de Jobe.
aísla sólo dicho músculo, por lo que es importante eva- prueba revela una especificidad de 14% y una sensibili-
luarlo al mismo tiempo en los dos hombros para compa- dad de 90% para inflamación del bíceps y lesiones de
rar la fuerza. SLAP (figuras 5–17 y 5–18).
Signo de Yergason
Evaluación del tendón bicipital Descrito por Yergason en 1931. La prueba consiste en
mantener el codo a 90_ y el antebrazo en pronación, y
Prueba de Speed
el explorador le solicita al paciente que haga supinación
Speed nunca describió esta prueba. En 1966 Crenshaw oponiéndole resistencia en la muñeca mientras el pa-
y Kilgore describieron la prueba en una comunicación ciente intenta llevar el antebrazo a supinación; el dolor
personal, que consiste en que el paciente flexione el localizado en la corredera bicipital indica una lesión en
hombro (elevado en sentido anterior) contra resistencia. la porción larga del bíceps o sinovitis de la vaina tendi-
Se le pide al paciente que realice flexión del hombro nosa de este tendón. El signo de Yergason puede ser
y extensión del codo, con el antebrazo en supinación, y negativo en casos de rotura parcial o completa del ten-
que mantenga esa posición. La prueba es positiva cuan- dón del supraespinoso (figuras 5–19 y 5–20).
do el dolor se localiza en la corredera bicipital. Esta
Figura 5–15. Prueba de Jobe; al realizar la rotación y la

resistencia se nota la debilidad muscular o la presencia de Figura 5–17. Prueba de Speed contra resistencia positiva
dolor. al dolor en la corredera bicipital.
Figura 5–18. Vista lateral de la prueba de Speed, donde se

Figura 5–20. Prueba de Yergason en posición prona a
puede observar la corredera bicipital.
supina contra resistencia.
Evaluación de la inestabilidad
del hombro Prueba de cajón anterior
La describieron Gerber y Ganz en 1984. Esta prueba
Signo de sulcus
brinda un panorama de la traslación anteroposterior del
Este signo no ha sido realmente descrito, pero Neer y hombro, que puede estar presente en pacientes con hi-
Foster hacen referencia a él. Se lleva a cabo al flexionar perlaxitud sin ocasionar dolor. Una de las formas de ha-
el codo 90_ y realizar tracción inferior del brazo; cuan- cerla es con el brazo en neutro y pegado al tórax. Otra
do existe una inestabilidad anteroinferior o una lesión variante incluye el hombro en abducción y rotación ex-
del intervalo rotador se presenta una subluxación infe- terna de 90_. Se debe tener cuidado con los pacientes
rior a la tracción del brazo (depresión del borde externo con inestabilidades crónicas o con deficiencias óseas,
del acromion y la cabeza humeral), y dicha distancia se porque se puede provocar una luxación. Es preferible
mide en centímetros de desplazamiento. Como lo indi- realizarla con el paciente en decúbito supino, para fijar
can Silliman y Hawkins, también se debe realizar con la extremidad afectada del paciente con la axila del exa-
30_ de abducción y rotación externa (figura 5–21). minador (relajación completa). Se lleva 80 a 120_ en
abducción, de 0 a 20_ en flexión anterior y de 0 a 30_
en rotación externa (confortable). Se fija la escápula con
A B
Figura 5–19. Prueba de Yergason con supinación contra re- Figura 5–21. A y B. Signo de sulcus en neutro y en abduc-
sistencia. ción y rotación.
A B
Figura 5–22. A y B. Prueba de cajón anterior con abducción y rotación externa de 90_. En los pacientes con inestabilidad crónica
se prefiere realizarla con el brazo pegado al tronco o con el paciente acostado.
la mano de la espina a la coracoides y se toma la cabeza un movimiento pasivo del hombro en rotación externa
entre los dedos. Se considera positiva si se realiza un máxima y con abducción. Se realiza una ligera presión
desplazamiento de la cabeza humeral anterior mas allá anterior en la cara posterior de la cabeza humeral. El pa-
del reborde glenoideo, como la prueba de Lachman en ciente actúa en defensa evitando la rotación por apre-
la rodilla (figura 5–22). hensión (facies de miedo) secundaria a una sensación de
subluxación y se queja de dolor; hay que tener cuidado
Prueba de carga y movilización al realizar esta maniobra en los pacientes con inestabili-
(load and shift) dad crónica.
Prueba de aprehensión
La describieron Silliman y Hawkins en 1993. Esta ma- y recolocación de Jobe
niobra permite una evaluación global de la cápsula con
el paciente en posición sedente y el examinador al lado La describieron Jobe y Kvitne en 1989 para los pacien-
o atrás con la mano sobre el hombro y la escápula, y la tes con inestabilidad anterior. Se divide en dos fases: la
mano contralateral fijando la cabeza humeral. Se reali- fase 1 de subluxación y la fase 2 de recolocación. El
zan maniobras de desplazamiento anterior y posterior,
y tracción del codo para desplazamiento inferior (figura
5–23). Farber y col. describieron en 1999 una variante
en pacientes en posición supina y bajo anestesia con car-
ga de la cabeza humeral hacia el centro de la glenoides
y movimientos anteriores y posteriores. Se prefiere rea-
lizar la variante con el paciente de pie con el brazo en
abducción de 45_ y el codo flexionado 90_; se toman el
antebrazo y el brazo, se hace compresión de la cabeza
humeral hacia la glenoides y se realiza traslación ante-
rior, posterior, superior e inferior, como una rotación de
360_, evaluando hacia dónde se realiza la mayor trasla-
ción; es necesario hacer la prueba en los dos hombros.
Prueba de aprehensión
Fue descrita por Rowe y Zarins en 1981; consiste en que Figura 5–23. Vista posterior de la prueba de load and shift
el paciente esté de pie o en posición supina para hacer con una rotación de 360_.
Figura 5–24. Signos de aprehensión.
paciente se coloca en posición supina con el brazo en ro- en sentido posterior; súbitamente se liberan la presión
tación externa y abducción. Se aplica una fuerza poste- y la cabeza humeral: la prueba es positiva si el paciente
rior en la cabeza humeral desplazándola en sentido ante- refiere dolor súbito o si se reproduce la sintomatología
rior; algunos pacientes con inestabilidad crónica que refirió previamente (figura 5–25).
presentan dolor y sensación de subluxación. Para la re-
colocación de la cabeza humeral en la glena se realiza
Pruebas para SLAP
una fuerza opuesta, es decir, se empuja la cabeza en di-
rección posterior, con lo que el paciente siente alivio del
dolor y de la aprehensión (figura 5–24). Las lesiones del labrum posterior anterior y superior se
conocen como SLAP (por sus siglas en inglés), término
Prueba de liberación anterior acuñado por Snyder y col. en 1990. Son las lesiones pre-
viamente citadas por Andrews; en los lanzadores exis-
La describieron Gross y Distefano en 1997 para investi- ten diversas descripciones, según varios autores, para
gar a los pacientes que refieren sensación de subluxa- tratar de realizar un diagnóstico clínico.
ción y que no presentan datos clínicos de ella; es decir,
inestabilidades ocultas en posición supina con el hom- Prueba de tensión del bíceps
bro afectado en el borde de la cama.
El brazo se abduce 90_ y se rota externamente mante- Resistencia del hombro a la flexión con el codo extendi-
niendo la cabeza humeral con la mano con una fuerza do y al antebrazo en posición supina.
A B
Figura 5–25. A. Fase 1; abducción, rotación externa y fuerza aplicada en sentido posterior. B. Fase de recolocación con centrado
de la cabeza humeral en la glenoides.
Figura 5–26. Se coloca el brazo en abducción y rotación

externa, para aplicar una fuerza posterior permanente. Se
realiza una liberación súbita de la cabeza.
Figura 5–28. Prueba de Kibler que muestra la fuerza que se
debe aplicar en el brazo examinado.
Compresión y rotación
pulgares apuntando en dirección posterior. Se fija el
Supinación, abducción y flexión del codo a 90_; se apli- hombro con una mano y la otra se fija en el codo. Se ejer-
ca compresión en el húmero y hacen rotaciones para va- ce una fuerza hacia arriba y en sentido anterior, que hace
lorar la integridad del labrum (chasquidos) (figura que el paciente se oponga. Es positiva si se presenta do-
5–26). lor localizado en la parte frontal del hombro o se percibe
un chasquido (figura 5–27).
Prueba de deslizamiento anterior
Prueba de Crank
Descrita por Kibler en 1995, donde se coloca al paciente
de pie o sentado, con las manos en las caderas con los Fue descrita por Liu y col. en 1996. El paciente debe es-
tar sentado y se le pide que eleve el brazo a 160_ en el
plano de la escápula; se aplica carga con una mano hacia
la glenoides y con la otra se realiza rotación humeral. Es
Figura 5–27. Prueba de compresión del húmero a la glenoi-

des con rotación para tratar de estimular la zona del desga-
rro del labrum; se puede escuchar un clic o apreciar un Figura 5–29. Se muestran las direcciones de las fuerzas
resalte. para realizar la prueba de Crank.
Figura 5–32. Paciente en pronación máxima y supinación
se le pide al paciente que, de pie, flexione el brazo en

sentido anterior 90_ con el codo en extensión, para
aducción de 10 a 15_ en el plano sagital; luego debe ro-
Figura 5–30. Fase 1 con el pulgar hacia abajo. tarlo internamente con el pulgar hacia abajo y se le aplica
una fuerza uniforme hacia abajo (figura 5–29); poste-
positiva si se presenta dolor, con o sin “clic”. Se puede riormente se realiza la misma maniobra pero en posi-
realizar en posición supina cuando el paciente está más ción supina o con el pulgar hacia arriba (figura 5–30).
relajado (figura 5–28). Se considera positiva si surge dolor en la articulación
glenohumeral durante la primera fase y se reduce en la
segunda fase. Se considera que es la prueba más sensi-
Prueba de compresión activa de O’Brien ble para los pacientes con SLAP.
La describieron O’Brien y col. en 1998 para diferenciar
Prueba de provocación de dolor
las lesiones del labrum superior y la patología acromio-
clavicular. Esta prueba se divide en dos fases. Primero También se conoce como prueba de provocación de
SLAP; fue descrita por Mimori y col. en 1999. Se rea-
Figura 5–31. Fase 2 con la palma en supinación o el pulgar

hacia arriba. Figura 5–33. Palpación de la articulación acromioclavicular.
A B
Figura 5–35. A y B. Colocación de las manos del explora-
dor.
Pruebas para la articulación

acromioclavicular
Como se sabe, las diferentes causas de dolor en el hom-

bro provocan confusión en el diagnóstico. La articula-
Figura 5–34. El brazo se lleva hacia la línea media apli-
cando fuerza en el codo. ción acromioclavicular es un problema común y las
pruebas que se han desarrollado son un poco más espe-
cíficas para esta articulación. En ellas se encuentran do-
liza una abducción de 90 a 100_ y rotación externa, y al lor a la palpación a nivel de la articulación, compresión
paciente se le hace pronación máxima y supinación má- activa y prueba de O’Brien, aunque el paciente refiere
xima. Se considera positiva cuando se presenta dolor el dolor en la articulación acromioclavicular y la prueba
durante la pronación (figura 5–31). de brazo cruzado.
Historia clínica Forma de comienzo

Características del dolor
Fc desencadenante y aliviadores
ATC personales
Exploración Respuesta a tratamientos anteriores
Otros: DM, hipertiroidismo
Inspección Postura antiálgica, luxación,

atrofias, asimetrías...
Abducción: deltoides y supraespinoso

Palpación (este último a partir de los 30 )
Activa Aducción: ambos redondos, dorsal
ancho, pectoral menor
Rotación externa: infraespinoso,
Movilidad Pasiva redondo menor
Contra
Exploración resistencia
neurológica
Movilidad activa limitada + movilidad pasiva conservada = debilidad muscular, patología neurológica o rotura del manguito.
Movilidad activa limitada + movilidad pasiva conservada + movimientos contra resistencia dolorosos = patología tendinosa.
Movilidad activa limitada + movilidad pasiva limitada = bloqueo óseo (intraarticular) o tejidos blandos (extraarticular).
Movilidad activa conservada + movilidad pasiva conservada = dolor referido.
Figura 5–36. Algoritmo de secuencia de exploración y diagnóstico de patología del hombro.

Palpación de la articulación Esta prueba es positiva si se provoca dolor; también se

acromioclavicular pueden presentar síndrome de pinzamiento y lesión del
mango rotador.
El examinador coloca la mano sobre el hombro afecta-
do, con el pulgar en el ángulo posterolateral del acro- Prueba de provocación de la
mion y el índice junto con el resto de los dedos sobre el articulación acromioclavicular
tercio distal de la clavícula. Se aplica una fuerza sobre
el acromion con el pulgar en sentido anterosuperior y el Esta prueba se realiza con el brazo en abducción de 90_;
índice presiona la clavícula (figura 5–32). La prueba es con rotación neutra se toma el codo y con la otra mano
positiva si el paciente siente dolor. Otra forma de hacerse coloca en la articulación, para realizar una abducción
la consiste en deprimir el tercio distal de la clavícula, a más de 120_; la prueba es positiva si ocasiona dolor
como en el signo de la tecla. (figura 5–34).
La mayoría de las veces los pacientes son incapaces
de describir su problema y lograr confirmar el diagnós-
Prueba de brazo cruzado tico, por lo que la exploración es indispensable. En la fi-
gura 5–36 se expone un flujograma orientador para la
Esta prueba consiste en llevar la escápula en abducción realización de la exploración física completa y dirigida,
y rotación hacia la línea media, para comprimir la arti- ya que a pesar de los múltiples signos y pruebas ninguna
culación acromioclavicular y provocar dolor, al oprimir de ellas es absolutamente diagnóstica ni patognomó-
directamente las superficies articulares (figura 5–33). nica.
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Sección II
Lesiones del
mango rotador
Sección II. Lesiones del mango rotador

Capítulo 6
Síndrome de pinzamiento
INTRODUCCIÓN Esta conformación, y sobre todo el contacto anormal

entre los elementos que conforman el arco acromial y el
manguito de los rotadores, han sido motivo de múltiples
Englobado en el síndrome de hombro doloroso, sin estudios en caminados a hallar una correlación entre
duda el diagnóstico de pinzamiento es uno de los más causa y efecto en la patología de pinzamiento del hom-
citados en la práctica clínica ortopédica y en otras espe- bro.1
cialidades, como reumatología, medicina del deporte y En 1931 Meyer2 propuso que el desgarro del mangui-
medicina de rehabilitación. Asimismo, existe un sinnú- to rotador ocurría de forma secundaria a la fricción con
mero de sinónimos que se han utilizado para referirse la superficie inferior del acromion e intentó correlacio-
fundamentalmente al cuadro de dolor localizado en la nar lesiones entre esta superficie inferior del acromion
región anterior del hombro, que está en estrecha rela- y la tuberosidad mayor. En 1934 Codman3 identificó en
ción con los movimientos combinados con flexión y ab- el supraespinoso una zona localizada a 1 cm medial a su
ducción, como son síndrome de hombro doloroso, sín- inserción en la tuberosidad mayor; en esta región, cono-
drome de abducción dolorosa, síndrome del arco cida como zona crítica, fue donde este autor encontró
subacromial, pinzamiento del manguito rotador, bursi- con mayor frecuencia cambios degenerativos y zonas
tis subacromial, tendinosis del manguito rotador, tendi- de desgarros. En 1949 Armstrong4 acuñó el término de
nopatía del supraespinoso y otros. síndrome del supraespinoso y propuso como parte del
En la actualidad el síndrome de pinzamiento del tratamiento una acromionectomía total. En este sentido,
hombro es una afección bien definida en la que se com- Diamond5 también apoyó la función del acromion en la
binan alteraciones morfológicas del continente, una es- etiología y la acromionectomía como tratamiento.
pecie de túnel conformado por el arco acromial consti- McLaughlin y Asherman5 desarrollaron la acromionec-
tuido por el acromion, y el ligamento coracoacromial en tomía lateral para tratar el pinzamiento del manguito
la parte superior; y la cabeza humeral y las tuberosida- rotador sin remover la zona anterior (actualmente iden-
des en la parte inferior, así como el contenido, consti- tificada como la zona de pinzamiento), pero con la afec-
tuido por los elementos que tienen la particularidad de tación de una amplia zona de inserción del deltoides.
deslizarse dentro de este túnel morfológico, en el que
destacan el manguito de los rotadores, el músculo su-
praespinoso y la bursa subacromial. Algunos otros ele- CRITERIOS DE NEER
mentos involucrados son la articulación acromioclavi-
cular, sobre todo en su proyección hacia el inferior, y la
coracoides. Como se abordará más adelante, esta com-
binación entre el contenido y el continente no necesaria- En 1972, y a raíz de los desacuerdos en el manejo me-
mente resulta cierta, de allí la variedad en los diagnósti- diante la acromionectomía total y la acromionectomía
cos y sobre todo en el manejo terapéutico. lateral —muy en boga en aquellos tiempos—, Charles
141
S. Neer II publicó el trabajo Acromioplastia anterior Para comprender estos aspectos etiológicos vale la
para el síndrome de pinzamiento crónico del hombro.7 pena tomar en cuenta la anatomía particular del espacio
El artículo es el producto de la inspección de 100 especí- subacromial y que dentro de este espacio hay un grupo
menes de escápulas disecadas, en las que se pone parti- de estructuras de tejido blando moviéndose, situadas
cular atención en los cambios en el acromion que pue- entre dos estructuras rígidas.
dan revelar una correlación atribuible al pinzamiento Se habla de un contenido (las estructuras blandas mo-
mecánico. Algunas características de estos hallazgos viéndose) y de un continente que conforman una espe-
son las irregularidades de tejido proliferativo, que se cie de túnel rígido delimitado en el techo por el arco
proyectan como picos hacia la superficie inferior del acromial, el ligamento coracoacromial y el proceso co-
acromion y al parecer están causadas por el pinzamiento racoideo, y el piso conformado por la tuberosidad ma-
repetitivo del manguito rotador y la cabeza humeral, yor y la superficie superior de la cabeza humeral. En
pero en algunos casos encontró tracción del ligamento este sentido existen también importantes análisis, sobre
coracoacromial y un engrosamiento notable de sus fi- todo radiográficos, que tratan incluso de definir la altura
bras. En unos pocos especímenes reportó eburnación y existente entre ambas estructuras rígidas (techo y piso),
erosión del acromion, y consideró estos hallazgos como con una media que oscila entre 1.0 a 1.5 cm.11
manifestaciones tardías del síndrome. Neer afirma cate-
góricamente que, sin excepción, son el borde anterior y
la superficie inferior del tercio anterior del acromion los FACTORES INTRÍNSECOS
que están involucrados, y que sólo en un caso considera-
do tardío por la erosión del acromion el daño se extendió
a la zona central del acromion, pero que el tercio poste-
rior siempre se encontró normal. Al correlacionar estos Debilidad muscular (fatiga)
hallazgos con sus observaciones durante las cirugías,
soportó la hipótesis de que el área crítica para la tendini- Considerando que una de las acciones definidas para los
tis degenerativa y la rotura del tendón está centrada en músculos del manguito rotador es la de mantener la ca-
el tendón del supraespinoso, extendiéndose a veces a la beza humeral contenida en la glenoides, evitando con
parte anterior del tendón infraespinoso y a la porción ello el ascenso, algunos autores han propuesto que la fa-
larga del bíceps; asimismo, hizo hincapié en que, si el tiga o debilidad de los músculos conlleva finalmente a
brazo se mantiene en una posición anatómica, todas un proceso degenerativo intrasustancial; dichos cam-
esas estructuras descansan por delante del acromion. Si bios al principio son ocasionados por la sobrecarga en
se toma en cuenta que la mayoría de las actividades que tensión a la que se somete el músculo debilitado, en es-
se realizan con el brazo se llevan a cabo con la combina- pecial cuando se realizan actividades por encima del
ción de la flexión y las rotaciones interna y externa, hay hombro; la fatiga muscular se ha relacionado con activi-
contacto entre la zona crítica del manguito rotador al pa- dades deportivas, como la natación, los deportes con
sar por debajo del ligamento coracoacromial y el proce- raqueta y de lanzamiento, así como con actividades la-
so anterior del acromion. borales, como las de los carpinteros, mecánicos y plo-
meros, que llevan a cabo movimientos de este tipo de
manera repetitiva. La fatiga o la debilidad muscular se
FACTORES ETIOLÓGICOS han correlacionado también con el ascenso de la cabeza,
la estrechez del espacio subacromial y los cambios de-
generativos intratendinosos.12,13
Muchas han sido las causas que a lo largo de este tiempo
se han propuesto como factores etiológicos del síndro-
me de pinzamiento, y en un consenso actual todas esas Procesos inflamatorios (microtraumas)
teorías han sido finalmente englobadas y clasificadas
como intrínsecas (intratendinosas) o extrínsecas (extra- El síndrome de pinzamiento lo puede ocasionar también
tendinosas), y caracterizadas como primarias o secun- la inflamación de los tejidos blandos contenidos en el
darias, de tal manera que, de acuerdo con la causa, el espacio subacromial —manguito de los rotadores y bur-
pinzamiento puede ser primario, intrínseco o extrínseco sa—, la cual inicialmente puede ser una consecuencia
cuando es inherente al propio proceso, o secundario del superuso del brazo, que ocurre en los atletas o los
cuando es resultado de un proceso distinto (inestabili- trabajadores cuyas labores se dan repetitivamente por
dad o lesión neurológica).2,8–10 encima del hombro (microtraumas) o por otras condi-
Síndrome de pinzamiento 143
ciones sistémicas o locales (calcificaciones de la bursa). El tejido degenerativo se ha identificado histológica-

La inflamación reduce la ya de por si estrecha zona del mente como hiperplasia angiofibroblástica y, de acuer-
espacio subacromial con la consecuente fricción de los do con algunos autores, el dolor asociado se debe a la
tejidos blandos contra el arco acromial.2 presencia de terminaciones nerviosas, aunque para
otros se desencadena por la isquemia del tejido y la libe-
ración de sustancias químicas irritantes.14
Tendinopatía degenerativa
FACTORES EXTRÍNSECOS
El proceso inflamatorio como factor causal del pinza-
miento es diferente al término de la tendinitis, con la
cual muchas veces se define la alteración; algunos auto-
res abogan más bien por el uso del término tendinosis Entre los factores intrínsecos primarios están las estruc-
para referirse al hallazgo histopatológico relacionado turas óseas y ligamentarias capaces de generar fricción
con el síndrome de pinzamiento, ya que de acuerdo con en el manguito rotador y la bursa subyacentes:20,21
este tipo de análisis transoperatorios y en cadáveres se
ha demostrado repetidamente que las células inflamato- S Morfología del acromion (acromion tipo III).
rias no son parte de esta anormalidad.14 En los estudios S Osteofito anterior del acromion.
de cadáveres los investigadores han analizado los cam- S Os acromiale.
bios degenerativos del tendón y de la superficie subya- S Artrosis hipertrófica acromioclavicular.
cente del acromion. Loehr y Uhthoff15 estudiaron 306 S Acromion con inclinación anterior o lateral.
manguitos rotadores en cadáveres y concluyeron que la S Hipertrofias o callos óseos secundarios a fracturas
mayoría de los desgarros degenerativos se originaban o cirugías.
en el lado articular del tendón del supraespinoso cerca S Calcificación de la bursa o del tendón.
de su inserción, y que dichos desgarros son tendinopa- S Morfología de la coracoides.
tías primarias intrínsecas y no secundarias a variaciones S Hipertrofia del ligamento coracoacromial.
anatómicas o fricciones con estructuras contiguas.
Estos hallazgos pueden estar relacionados con el es-
caso aporte vascular del lado articular de la inserción del Morfología del acromion
supraespinoso. Los estudiosos confirmaron la presencia
de una zona crítica hipovascular cercana a la inserción La morfología del acromion y sus diferencias han sido
del supraespinoso, que había sido reportada antes por consideradas fuente potencial de síntomas en el hom-
Codman en 1934. A diferencia de lo que ocurría en este bro. Estas observaciones han estado presentes en las
lado articular, encontraron que en el lado bursal la vas- etapas iniciales de investigación sistematizada de la pa-
cularidad es adecuada. Esta isquemia en el lado articular tología del hombro (Hamilton, 1875, y Goldthwait,
puede indicar el porqué de la incapacidad del manguito 1909)22 y es un hecho que se vieron reforzadas por las
para repararse por sí mismo, dejando un tejido degene- observaciones de Neer en 1972,7 quien enfocó sus estu-
rativo y débil.3,14,16 dios para determinar la relación causa–efecto entre la
Se ha visto que esta zona hipovascular coincide con morfología del acromion y el pinzamiento subacromial,
el sitio más común de degeneración del supraespinoso enfatizando sobre todo en la característica particular de
y del infraespinoso, y es importante mencionar que tam- la región anterior del acromion. El arco acromial ha sido
bién hay una coincidencia con la media luna descrita por ampliamente revisado en cirugías y en estudios de cadá-
Burkhart. veres, y su conformación radiográfica, tomográfica y
De hecho, fuera de esta zona bien definida de tejido por resonancia magnética, y su correlación con la pato-
degenerativo con frecuencia se puede ver el tejido des- logía del manguito rotador han sido motivo de impor-
crito como un cable, que en estudios histopatológicos se tantes estudios. En 1986 Bigliani y Morrison23 estudia-
ha corroborado como tejido sano, cuya importancia raron la relación entre la forma del acromion y la
dica (según Burkhart) en que permite la elevación del incidencia de desgarros completos en especímenes de
brazo conservando la capacidad motora por acción del cadáveres; analizaron 139 especímenes provenientes de
par de fuerzas,17–19 que de algún modo explica que 72% 71 cadáveres y, con base en la observación directa y las
de las lesiones de desgarros del manguito rotador per- radiografías laterales, identificaron tres tipos de morfo-
manezcan sin síntomas. logía del acromion: tipo I, plano; tipo II, curveado; y
Tipo A
Acromion II
Acromion I
Tipo B
Acromion III
Figura 6–1. Morfología del acromion; clasificación de

Bigliani y Morrison.
tipo III, ganchoso (figura 6–1). En el mismo estudio de-

terminaron que la incidencia de desgarros de espesor to-
tal del manguito rotador se vinculó con el acromion tipo Tipo C
III. En 1987 los mismos autores evaluaron en una pro-
yección radiográfica de salida del supraespinoso (out-
let) que de un grupo de 82 pacientes con desgarro del
manguito rotador visible por artrografía, 80% tenían un
acromion tipo III.24 La clasificación propuesta por Bi- Figura 6–2. Morfología del acromion; clasificación de Wuh
gliani y Morrison ha sido ampliamente citada en la lite- y Synder.
ratura universal y aceptada como parte de la evaluación
del hombro en los síndromes dolorosos, pero también ha
dado lugar a opiniones que contradicen su factibilidad En 2006 Nyffeler y col. publicaron los resultados de la
al haber encontrado que la interpretación puede variar asociación de un acromion con una extensión lateral
considerablemente entre dos observadores, sobre todo alargada y el desgarro del manguito rotador, mediante
por el valor que los autores le dieron a la proyección de una proyección radiográfica AP verdadera que medía el
salida del supraespinoso. De acuerdo con la experien- índice acromial calculado al dividir la distancia desde
cia, se considera que esta proyección resulta difícil de una tangencial al plano de la glenoides, que diseca la
reproducir y se debe considerar la pequeña variación del base del acromion a su punta (GA) y la distancia desde
ángulo de incidencia del rayo y la complexión del pa- el plano de la glenoides y la cara lateral de la cabeza
ciente; asimismo, se coincide con otros autores en que humeral (GH). El índice acromial promedio en los pa-
sólo bajo un control fluoroscópico sería factible lograr cientes con desgarro del manguito rotador fue de 0.73
adecuadas proyecciones de salida del supraespino- y en el grupo control fue de 0.64. Los autores encontra-
so.22,25,26 Un aspecto importante en cuanto a la morfolo- ron que la diferencia fue significativa en los dos grupos
gía del acromion es que sus características anatómicas (p < 0.0001).29
primarias no cambian con la edad, pero después de los Sin duda alguna, la morfología particular del acro-
50 años puede incrementarse la formación de osteofitos mion tiene un papel importante en su asociación con le-
de tracción en su cara anterior.27 siones del manguito rotador en la etiología del síndrome
En 1992 Wuh y Synder28 modificaron la clasifica- de pinzamiento, sobre todo el de tipo III; sin embargo,
ción mediante una proyección radiográfica de salida del considerando una incidencia de 39% en la población ge-
supraespinoso, que consideraba el grosor y la forma del neral, se debe tener en cuenta que un porcentaje consi-
acromion, y propusieron tres tipos: derable presenta una morfología acromial que parece no
favorecer un pinzamiento y que, como se verá más ade-
S Tipo A: menor de 8 mm. lante, se debe considerar al abordar los tratamientos qui-
S Tipo B: de 8 a 12 mm. rúrgicos para evitar abusos, sobre todo en la indicación
S Tipo C: mayor de 12 mm (figura 6–2). de acromioplastias de resección.
Osteofito anterior del acromion (espolón) cionante para que se provocara la fricción de la bursa y
el manguito rotador. En algunos casos muy específicos
Se localiza en la cara inferior de la zona anterior del se ha llevado a cabo la fusión mediante osteosíntesis con
acromion y se considera una excrecencia ósea formada tornillos de compresión.
a partir de cambios degenerativos secundarios a la proli-
feración de tejido por la tracción del ligamento coracoa-
Artrosis hipertrófica acromioclavicular
cromial; algo muy importante es que puede acompañar-
se de eburnación de la superficie inferior del acromion,
que se extiende hasta el tercio anterior y nunca afecta el El proceso degenerativo de la articulación acromiocla-
tercio posterior del acromion. Se ha estudiado junto con vicular puede estar presente de manera aislada, sobre
la morfología acromial y se ha mencionado que su pre- todo como secuela de una luxación o subluxación pre-
valencia se incrementa en gran medida después de los via, o como parte de otros cambios degenerativos que
50 años de edad; incluso algunos estudios reportan que afecten al arco acromial. En ambos casos la proyección
este espolón está presente hasta en 84.6% de pacientes de los osteofitos hacia inferior puede estar relacionada
con pinzamiento subacromial, mientras que la inciden- con el pinzamiento o con la fricción del manguito rota-
cia en el grupo control asintomático es de 36%. Desde dor. Cuando la artrosis de esta articulación se vincula
el punto de vista etiológico se correlaciona con la pre- con otros cambios degenerativos, casi siempre existe
sencia de una tensión e incluso con calcificación del una correlación con la edad del paciente y resulta parti-
ligamento coracoacromial; asimismo, se engloba en cularmente difícil determinar que es esta artrosis la úni-
una serie de cambios degenerativos que pueden estar ca causa del pinzamiento. Es importante determinar en
más bien asociados con la edad de la población en estu- la valoración clínica si esta articulación está involu-
dio. Bonsell y col. realizaron un estudio y encontraron crada o no con el síndrome, para lo cual la maniobra más
que el osteofito inferior del acromion está presente con importante es cruzar el brazo en aducción por delante
otros cambios degenerativos, como esclerosis subcon- del tórax, de tal manera que se origine una especie de
dral, quistes subcondrales y osteofitos acromioclavicu- compresión en el sitio de la articulación acromioclavi-
lares; y que sí hay una correlación con la edad mayor de cular. También se ha propuesto una proyección radio-
la población, aunque se puede presentar en población gráfica con el brazo en extensión y rotación interna,
asintomática.22,30,31 para valorar más estrechamente la posición que adopta
esta articulación en una proyección AP de Zanca; se
pudo apreciar que durante estas maniobras combinadas
de extensión y rotación interna del brazo se lograba el
Os acromiale máximo acercamiento en las superficies que conforman
la articulación acromioclavicular.22,34,35
El os acromiale es la epífisis distal del acromion no fu-
sionada, que fue descrito en 1863 por Gruber. De acuer-
do con el sitio anatómico de esta ausencia de fusión, el Ligamento coracoacromial
acromion se divide en tres regiones propuestas por Fo-
lliasson en 1933: preacromion, mesoacromion y metaa- La calcificación del ligamento coracoacromial es el ele-
cromion, de las cuales la más frecuente es el mesoacro- mento de compresión más evidente en los casos de pin-
mion. En 1937 Liberson llevó a cabo una revisión de zamiento, sobre todo por lo objetivo de su presencia. Sin
1 000 radiografías y encontró una incidencia de 2.7%, embargo, muchos autores han hecho mención de las al-
de la cual 67% fueron bilaterales. Mudge, en 1984, y teraciones que pueden estar presentes como elementos
Edelson, en 1993, reportaron la prevalencia en la pobla- aislados o acompañando a otros datos degenerativos del
ción general, tanto en estudios radiográficos como ana- arco acromial. Los estudios de Neer han hecho hincapié
tómicos, con una variación de 1 a 15%.32,33 La relación en que durante la mayoría de las actividades que se rea-
entre el os acromiale y el pinzamiento subacromial ha lizan con el brazo por delante (flexiones) y con las com-
sido reportada por varios autores y se recomienda, ade- binaciones de rotación interna y externa el manguito de
más de una valoración con una proyección radiográfica los rotadores adopta una posición que lo sitúa directa-
anteroposterior, hacer una proyección radiográfica axi- mente por debajo del ligamento coracoacromial, de tal
lar; la localización anterior de la epífisis no fusionada, manera que pudiera ser que la fricción entre ambos
hipermóvil y sometida a tracción por el ligamento cora- componentes cause los procesos degenerativos de am-
coacromial proyectada hacia abajo sería el factor condi- bos lados. Algunos estudios en cadáveres han podido
aislar cambios degenerativos, sobre todo en la banda la- incrementa en gran medida la sustancia P, mediadora en
teral del ligamento, pero hay controversias al hallar es- este proceso, que está relacionada con el dolor irritante
tos cambios degenerativos sin engrosamiento del liga- en la enfermedad del manguito rotador. Otras agresio-
mento, donde pareciera más bien un efecto que una nes a la bursa son la fibrosis o las adherencias relaciona-
causa de la fricción. Los conceptos anatomopatológicos das con otras patologías del hombro, como inestabili-
han ido condicionando cambios en cuanto al manejo dad, capsulitis adhesiva y la fricción sometida contra el
quirúrgico, de modo que en la actualidad la resección arco acromial. Para algunos autores resulta particular-
del ligamento coracoacromial, tan en boga hasta hace mente importante la función que desempeña en la sinto-
poco tiempo, se ha convertido en una desinserción par- matología, directamente involucrada en el síndrome de
cial que sólo permite una adecuada osteotomía de la pinzamiento, ya que por su rica vascularidad e inerva-
punta anterior del acromion; algunos promueven la re- ción recibe estímulos nociceptivos y propioceptivos
inserción del ligamento una vez hecha la osteotomía para regular los movimientos del hombro, de tal manera
tanto por artroscopia como por cirugía convencio- que es difícil determinar si su agresión es causa o efecto
nal.21,22,36–38 en la patología del síndrome de pinzamiento. Lo que sí
resulta de primordial importancia es que las condicio-
nes de vascularidad e inervación deben ser tomadas en
Morfología de la coracoides cuenta en el manejo quirúrgico, para evitar las reseccio-
nes totales de la bursa.22,40,41
Debido a que la apófisis forma parte del arco acromial
y está situada en la posición más anterior, la coracoides
tiene poca participación directa en el síndrome de pin- PRESENTACIÓN CLÍNICA
zamiento, aunque en algunos casos una punta hipertró-
fica o pronunciada puede ser factor de fricción contra
las fibras más anteriores del manguito rotador, sobre
Si bien es cierto que la sintomatología puede ser secun-
todo con el borde superior del subescapular. Algunos
procedimientos quirúrgicos que tienen que ver con la daria a traumatismo, el dolor suele desarrollarse de ma-
osteotomía de la coracoides se han mencionado como nera insidiosa durante un periodo de semanas o meses.
El dato cardinal es el dolor localizado en la región ante-
causas directas de pinzamiento, secundarias al procedi-
miento (Trillat) o en casos muy particulares, como el rior del hombro, específicamente en la zona acromial
anterolateral, que muchas veces se irradia hacia la re-
pinzamiento reportado por Jih Yang, de un ganglión del
subescapular. Se considera importante mencionarlo gión lateral del brazo y ocasiona alteraciones del sueño,
pues se exacerba cuando el paciente descansa sobre el
dentro de los factores extrínsecos porque forma parte
del arco acromial y porque es el sitio de inserción del li- lado afectado, así como perturbaciones en las activida-
gamento coracoacromial.22,39 des cotidianas, como peinarse, cepillarse los dientes o
colocarse el sostén; en algunos casos específicos el do-
lor se despierta al realizar acciones determinadas, como
en el caso de los jóvenes lanzadores o de los obreros, en
Papel de la bursa subacromial quienes la sintomatología se provoca al reproducir du-
rante la exploración los movimientos del hombro gene-
Son interesantes los estudios que se han llevado a cabo radores del pinzamiento, relacionados por completo
para determinar los aspectos anatómicos de la bursa con las actividades repetitivas. A diferencia de lo que se
subacromial, los estudios de imágenes radiográficas puede apreciar en las roturas completas del manguito
contrastadas con aire (neumoartrografías) y las disec- rotador, en los casos de pinzamiento casi siempre se
ciones en cadáver con la inyección previa de látex, ya conserva la movilidad completa del hombro, salvo en
que han podido demostrar la presencia de tres regiones los pacientes que, como medida de protección al dolor,
bien definidas: subacromial, subdeltoidea y subcoracoi- de manera voluntaria o involuntariamente ofrecen re-
dea, aunque esta última es mucho menos frecuente en sistencia para efectuar los movimientos. En ocasiones,
los especímenes estudiados. Los sitios de calcificacio- la incapacidad para elevar el brazo puede confundirse
nes o de procesos inflamatorios han sido agredidos di- con debilidad o fatiga de los músculos; sin embargo, una
rectamente con inyecciones de corticoides de depósito, vez eliminado el dolor se puede observar que dicha de-
con la consabida irritación local. Gotoh y col. pudieron bilidad desaparece. En la anamnesis del dolor es impor-
determinar que durante la inflamación de la bursa se tante establecer:
1. La posición del brazo y el punto de máximo dolor. muscular está relacionada con la presencia de dolor.
2. La intensidad del dolor. Aunque las maniobras especiales de exploración serán
3. Los periodos de dolor (día o noche). tratadas en un capítulo aparte, vale la pena mencionar
4. La asociación del dolor con actividades específi- que el síndrome de pinzamiento del hombro tiene en el
cas. signo de Neer un representativo cardinal. La maniobra
se lleva a cabo para provocar el contacto máximo entre
También es importante conocer la historia del paciente el manguito rotador y el arco acromial, que ocurre en un
en relación con el padecimiento, el tiempo de evolu- rango medio de elevación del brazo y no en su elevación
ción, los antecedentes de trauma, los cambios en el es- total. Se realiza al estabilizar la escápula con una mano
tilo de vida, otros episodios de pinzamiento, el trata- y guiar pasivamente la elevación del brazo, de tal mane-
miento previo (antiinflamatorios), las infiltraciones de ra que se produzca el pinzamiento o el choque de la tu-
corticosteroides, la terapia física y otras intervenciones berosidad mayor contra el acromion. El dolor es provo-
en el hombro. En ocasiones el paciente refiere la sensa- cado entre los 70 y los 120_. La evaluación puede ser
ción de un chasquido en el hombro, el cual puede ser enriquecida mediante la prueba de pinzamiento de
causado con algún movimiento particular y a su vez ori- Neer, que consiste en inyectar un anestésico local (de 10
ginar dolor. a 15 mL de lidocaína) dentro del espacio subacromial y
ejecutar la maniobra del signo de Neer; si se elimina el
dolor durante la maniobra se confirma el pinzamiento
subacromial. Hawkins y Kennedy describieron un se-
EXPLORACIÓN FÍSICA gundo signo de pinzamiento llevado a cabo con el brazo
en flexión anterior de 90_ y rotación interna del hom-
bro, y consideraron que con esta maniobra se coloca la
tuberosidad mayor debajo del ligamento coracoacro-
El examen físico en el síndrome de pinzamiento es im- mial y no debajo del acromion, por lo que pudiera ser
portante para confirmar el diagnóstico y para desechar más consistente en cuanto al diagnóstico de pinzamien-
otras alternativas. Siempre se debe comenzar la explo- to. Por otro lado, Valadie y col. llevaron a cabo un estu-
ración física con una evaluación de la columna cervical, dio en cadáveres cuyos hombros fueron embebidos en
para descartarla desde un inicio como fuente del dolor. poliuretano y colocados tanto en la posición para el sig-
En este caso resulta fundamental realizar movimientos no de Neer como en la del signo de Hawkins, y corrobo-
activos de flexión, extensión, flexión lateral y rotacio- raron que, en efecto, el mayor contacto de la tuberosidad
nes de la columna cervical, y demostrar con ellos que no mayor con el acromion ocurre con la maniobra de Neer,
hay incremento del dolor en el hombro. La evaluación pero que es la maniobra de Hawkins la que produce el
debe incluir la maniobra de Spurling, que combina los mayor contacto del manguito rotador con la porción
movimientos de extensión y rotación de la columna cer- más medial del arco acromial, en especial con el liga-
vical más una carga axial, con el fin de descartar la pre- mento coracoacromial.
sencia de síntomas radiculares. En cuanto a la sensibilidad de cada signo, algunos
La palpación se debe llevar a cabo con toda meticulo- autores han reportado una media de 72% para el signo
sidad en las inserciones del manguito rotador, el tendón de Neer y de 92% para el signo de Hawkins; sin embar-
del bíceps, las líneas articulares anterior y posterior del go, la sensibilidad fue de 44.3% para Hawkins y de
hombro, y la articulación acromioclavicular. 47.5% para Neer. Ante un panorama donde los falsos
El rango de movimiento del hombro debe evaluarse negativos están presentes para cualquier maniobra, lo
con todo cuidado, por lo que es importante llevarlo a recomendable es habituarse a realizar ambas maniobras
cabo con el paciente relajado, y solicitarle de manera ac- en todos los pacientes.2,42–46
tiva que lleve a cabo flexión, extensión, abducción y La historia natural del síndrome de pinzamiento fue
aducción del hombro mientras se encuentra de pie; para postulada por Neer en su artículo original,7 donde pro-
la evaluación de los movimientos de rotación interna y puso una correlación clínica y patológica englobada en
externa las recomendaciones incluyen que el paciente tres estadios:
se encuentre acostado y con el hombro en abducción de
90_. Si se combina esta exploración de los movimientos S Estadio I: edema y hemorragia de la bursa sub-
con maniobras que opongan resistencia, se puede indu- acromial y del manguito rotador. Los hallazgos se
cir debilidad o fatiga muscular; es importante hacer no- encontraron con mayor frecuencia entre los pa-
tar que en muchas ocasiones la sensación de debilidad cientes menores de 25 años de edad.
S Estadio II: cambios irreversibles, sobre todo

fibrosis y tendinosis. La mayoría de los pacientes
tenían entre 25 y 40 años de edad.
S Estadio III: pinzamiento acompañado de rotura
parcial o total del manguito rotador. Los pacientes
eran mayores de 40 años de edad.
De acuerdo con los tres estadios, Hawkins y Kennedy

recomiendan considerar también la afección del tendón
del bíceps, la bursa subacromial y la articulación acro-
mioclavicular, así como el hecho de que la relación
edad–estadio no es tan estrecha y que los hallazgos pue-
den encontrarse en pacientes de cualquier edad. La co-
rrelación del estadio III con cambios radiográficos más
severos se ha dado con mayor frecuencia, sobre todo en
presencia de osteofitos, esclerosis y quistes degenerati- Figura 6–3. Calcificación en la bursa subacromial.
vos tanto del acromion como de la tuberosidad mayor,
de tal manera que gracias a la experiencia se pueden ir
afinando los diagnósticos clínicos, para evitar que los nación cefalocaudal, de tal manera que en esta última se
pacientes tengan gastos innecesarios. pueda apreciar más adecuadamente la irregularidad que
la prominencia anterior del acromion puede proyectar
en la placa. Mucho se ha hablado de la búsqueda inten-
cionada del acromion y su morfología, así como de un
EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA gran porcentaje de casos de pinzamiento que pueden
presentarse en pacientes con acromion tipo I y tipo II,
y de que no resultará importante en estos casos determi-
nar dicha morfología. Sin embargo, es necesario hacer
Las radiografías del hombro son una parte muy impor- hincapié en que para hacer la evaluación resulta funda-
tante de la evaluación del síndrome de pinzamiento. No mental la proyección de salida del supraespinoso, tam-
hay un acuerdo en la literatura en relación con las pro- bién conocida como radiografía de salida lateral del
yecciones radiológicas ideales y la elección se hace con supraespinoso. Esta proyección, inicialmente utilizada
base en el diagnóstico clínico; sin embargo, se puede depor Neer y Poppen en 1987, es una radiografía lateral
cir que las proyecciones recomendadas en la evaluación hecha en el plano de la escápula con el rayo dirigido 10_
del síndrome de pinzamiento son AP y AP verdadera en sentido caudal. Es la misma proyección en la que
axial (también conocida como axilar), lateral de salida Morrison y Bigliani se basaron para la clasificación del
o de salida del supraespinoso. Las radiografías AP con acromion y que, como se sabe, es particularmente difícil
rotación interna y rotación externa permiten evaluar la de reproducir de manera rutinaria, salvo que sea dirigida
presencia de calcificaciones en el manguito rotador (fi- mediante fluoroscopia. La importancia de la valoración
gura 6–3). radiográfica de la morfología del acromion radica en
La proyección AP en los casos de lesiones agudas que si se hace una correlación clínica se puede enrique-
permite descartar o confirmar fracturas o luxaciones, y cer la impresión diagnóstica del médico (figuras 6–4 a
en los casos crónicos permite hacer una evaluación del 6–6).47–50
aspecto general de la articulación y sus elementos Las radiografías simples tienen una función impor-
óseos, así como del espacio subacromial y la articula- tante en la evaluación de las otras estructuras involucra-
ción acromioclavicular; la búsqueda intencionada de das en la patogénesis del síndrome del manguito rota-
cambios degenerativos (esclerosis, quistes) en la tube- dor, sean extrínsecas o intrínsecas, y a través de ellas se
rosidad mayor del húmero o espolones en la cara ante- pueden precisar sus alteraciones: osteofitos marginales
rior del acromion (osteofitos). La proyección axial o o anterolaterales del acromion, artrosis acromioclavi-
axilar permite valorar la relación de la articulación esca- cular (figura 6–7), calcificaciones de la bursa o del man-
pulohumeral y ver con objetividad el acromion, y es la guito rotador, os acromiale, alargamiento lateral del
radiografía utilizada en los casos de os acromiale. Una acromion y secuelas de fracturas o de procedimientos
variante en AP puede ser la proyección con 30_ de incli- previos realizados.
Figura 6–4. Proyección de salida del supraespinoso acro- Figura 6–6. Proyección de salida del supraespinoso acro-
mion tipo I (cortesía del Dr. T. C. Montenegro). mion tipo III (cortesía del Dr. T. C. Montenegro).
importante revisar cada una de las estructuras óseas y el

Se recomienda que en la valoración radiográfica espacio subacromial en busca de alteraciones, donde la
básica se incluyan al menos tres proyecciones:
experiencia y la sistematización desempeñan una fun-
ción predominante. En la proyección AP se debe revisar
1. AP.
la relación de la cabeza humeral con la glenoides y su
2. AP con 30_ de inclinación cefalocaudal.
posición, y los cambios degenerativos en las zonas cir-
3. Axilar.
cundantes a la tuberosidad mayor (esclerosis, quistes) y
en el acromion (esclerosis, osteofitos); se pueden medir
Con estas tres proyecciones se puede hacer un análisis
la distancia entre la glenoides y la tuberosidad o la
adecuado de la conformación del hombro, por lo que es
Figura 6–5. Proyección de salida del supraespinoso acro- Figura 6–7. Artrosis acromioclavicular con osteofitos infe-
mion tipo II (cortesía del Dr. T. C. Montenegro). riores (cortesía del Dr. T. C. Montenegro).
cabeza humeral, y la cobertura o distancia de la cara nética se pueden apreciar cambios en los elementos
lateral del acromion sobre la cabeza humeral; en esta óseos y en los tejidos blandos, como esclerosis, quistes
misma vista se pueden ver las calcificaciones subacro- en la cercanía de la tuberosidad mayor y en el acromion,
miales y, desde luego, se puede hacer una valoración de irregularidades en el acromion (osteofitos y callos
los cambios artrósicos en la articulación acromioclavi- óseos), artrosis en la articulación acromioclavicular,
cular. La proyección AP con 30_ de inclinación cefalo- calcificaciones en el espacio subacromial y calcifica-
caudal amplía la visión del espacio subacromial y per- ciones en el ligamento coracoacromial. En cuanto al es-
mite identificar con mayor precisión las irregularidades tado patológico del tendón del supraespinoso y la bursa
del borde anterior del acromion; con esta proyección se la resonancia magnética en etapas tempranas puede
aprecian también los cambios secundarios a fracturas u brindar imágenes de hiperintensidad ocasionadas por la
osteotomías previas, ya que la vista que proporciona del presencia de fluidos propios de la inflamación local o de
acromion es mediante una disminución del empalme la alteración en las fibras del tendón; asimismo, puede
entre sus bordes anterior y posterior; de hecho, es posi- orientar en cuanto a la presencia de lesiones de espesor
ble distinguir con precisión toda la proyección que hace parcial del supraespinoso. Todos estos cambios que la
esta toma de la región posterior del acromion, refor- resonancia magnética señala pueden ser valorados con
zando la silueta del borde anterior en una especie de mucha certeza en las radiografías simples, de tal manera
fondo contrastado. La proyección axial o axilar permite que, si la sospecha clínica es de síndrome de pinza-
hacer una valoración de la relación escapulohumeral; miento, no se justifica un estudio de esta naturaleza. Se
hay opiniones acerca de su valía, pues además de pro- debe tomar en cuenta que para otras patologías (lesiones
porcionar otra perspectiva del hombro es una proyec- del manguito rotador) sí es un estudio de mucha utili-
ción fácilmente reproducible, que otorga otra visión del dad.51–57
acromion y de las calcificaciones, y ayuda a definir si
estas alteraciones se localizan en un plano anterior o
posterior en relación con una línea media. Ultrasonido
La técnica específica para cada proyección forma
parte de un tema que será revisado en el capítulo corres- En este estudio se encuentran dos ventajas, como parte
pondiente de este libro. del apoyo en el síndrome de pinzamiento, respecto de
Los estudios de contraste, como la artrografía o la la resonancia magnética: una es el costo y la otra es el
neumoartrografía, han dejado de realizarse, sobre todo hecho de que puede ser dinámico; sin embargo, también
por su naturaleza invasora, pero también porque en el tiene sus desventajas, como el hecho de que depende
caso del síndrome de pinzamiento tienen poca relevancia. mucho de la experiencia de la persona que realiza el
estudio. La sensibilidad del estudio en casos de inflama-
ción de la bursa y de lesiones del tendón del manguito
rotador y del tendón del bíceps, así como la definición
OTROS ESTUDIOS DE IMAGEN de calcificaciones, es adecuada, aunque la especificidad
resulta poco alentadora. De acuerdo con la experiencia,
el ultrasonido refuerza el diagnóstico clínico y radiográ-
fico, y permite hacer un diagnóstico diferencial con
otras patologías del manguito rotador.
¿Se debe justificar o no el uso de otros estudios de ima-
gen en el caso del síndrome de pinzamiento? Además
del gasto que le generan al paciente o a la institución,
TRATAMIENTO
¿apoyan realmente en la toma de decisiones de manejo?
Sin duda alguna, el estudio que en estos tiempos ha
venido a desplazar a los ya existentes (artrografías, TAC
y bursografías) ha sido la resonancia magnética nuclear Siempre que se esté ante un paciente con diagnóstico de
(RMN), específicamente en el síndrome de pinzamien- síndrome de pinzamiento es importante normar el trata-
to, y se han realizado muchísimos estudios comparati- miento con base en los siguientes parámetros: edad,
vos con las radiografías simples. No sólo se ha enfocado tiempo de evolución, características clínicas (magnitud
en la determinación de las lesiones parciales o las tendi- del dolor e incapacidad funcional), hallazgos radiográ-
nosis del manguito rotador, o al aspecto de la bursa, sino ficos y hallazgos por ultrasonido. Estos parámetros
que se ha enfocado en la determinación de la morfología brindan la posibilidad de clasificar al paciente con los
del acromion. Es indudable que con la resonancia mag- estadios anatomoclínicos propuestos por Neer.
Si bien es cierto que casi todos los casos se manejan ya cuatro razones diagnósticas para llevarlo a cabo: bur-
con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y terapia sitis subacromial, pinzamiento del manguito rotador,
física, en los estadios I y II éste debe ser el tratamiento tendinosis del manguito rotador y capsulitis adhesiva.
de elección, mientras que se indica la cirugía en los esta- Es muy importante recalcar las técnicas de asepsia y an-
dios III o en los se pueda determinar una causa extrínse- tisepsia que deben preceder a las infiltraciones, para
ca bien definida como factor causal. evitar en lo posible la infiltración repetitiva directa
sobre las regiones tendinosas, por lo que resulta particu-
larmente importante mencionar que los pacientes jóve-
Manejo no quirúrgico nes o los que tienen actividades repetitivas por encima
del síndrome de pinzamiento del hombro deben evitar ese tipo de actividades al me-
nos 15 días después de la infiltración, ya que el riesgo
de roturas espontáneas asociadas con infiltraciones de
El manejo no quirúrgico del pinzamiento consta de tres
esteroides de los tendones está bien documentado.
modalidades de control, mediante las cuales se debería
abordar a más de 60% de los pacientes; estos tratamien-
tos, aunque se pueden indicar de manera aislada, regu- Terapia física y ejercicios de rehabilitación
larmente se combinan entre sí para lograr la resolución
del cuadro y optimizar el beneficio en los pacientes. El enfoque actual de los ejercicios de rehabilitación en
la patología del hombro está dirigido a la recuperación
funcional muscular mediante distintos programas de es-
Antiinflamatorios no esteroideos tiramiento y fortalecimiento de los músculos del man-
guito rotador, del deltoides y del bíceps.59,60
En los estadios iniciales de la enfermedad está presente Así pues, la sistematización resulta particularmente
el proceso inflamatorio local de la bursa o de los tendo- útil para lograr el máximo beneficio en el paciente. Una
nes, y estos medicamentos, solos o combinados con re- vez determinada la capacidad funcional del paciente se
lajantes musculares, contribuyen fundamentalmente a debe tomar en consideración un tiempo global de 8 a 10
que el paciente, una vez roto el círculo dolor–incapaci- semanas de manejo fisiátrico.
dad funcional, pueda ser dirigido hacia una terapia fí-
sica y ejercicios de recuperación muscular. El alivio del a. Si el hombro conserva íntegra la movilidad activa
dolor resulta importante y debe ser el primer objetivo de y la pasiva, el paciente asistirá al servicio de reha-
manejo. En la actualidad existe una gran variedad de bilitación, para que reciba la aplicación de medios
AINEs, y es importante conocer los mecanismos de ac- físicos orientados a disminuir el proceso inflama-
ción de cada grupo específico, sobre todo porque la torio, el dolor y la tensión muscular, mediante
mezcla entre ellos puede no ser beneficiosa para el pa- compresas húmedas, ultrasonido y ondas eléctri-
ciente. cas interferenciales; la asistencia del paciente sue-
La combinación con relajantes musculares resulta le extenderse durante un periodo de dos a tres se-
necesaria en los casos cuya cronicidad ha condicionado manas, durante el cual se logra revertir el proceso
que el paciente adopte posiciones poco ortodoxas que le inflamatorio y el cuadro de dolor e incapacidad.
ocasionen contracturas musculares en el trapecio, el es- Además, se agrega la terapia física con el inicio de
ternocleidomastoideo y el deltoides, perpetuando aún ejercicios para mantener la movilidad del hombro
más la incapacidad y el dolor. Un régimen de medica- en todo su rango, así como ejercicios contra ten-
mentos extendido entre 10 y 15 días permite apoyar al sión para favorecer el estiramiento y el fortaleci-
paciente en el inicio de su recuperación funcional mus- miento muscular. Se emplean específicamente
cular. variantes de los ejercicios propuestos por Rock-
wood, adaptados a cada paciente. Los cuatro pun-
Infiltraciones en el espacio subacromial58,59 tos cardinales del programa son:
S Ejercicios de calentamiento.
Es un procedimiento de consultorio que se combina con S Movilización pasiva con polea.
la prueba de Neer, la cual, hecha con una infiltración de S Movilización activa con una barra.
lidocaína, permite precisar la naturaleza de la lesión; en S Ejercicios de fortalecimiento con ligas.
caso de que la prueba resulte positiva para el pinza- Una vez que el paciente deja de asistir a rehabilita-
miento, se puede hacer un depósito de esteroides en la ción lleva a cabo estos ejercicios en casa, con un
zona subacromial, sobre todo cuando la sospecha inclu- seguimiento de su evolución en la consulta.
b. Si el hombro presenta limitación o incapacidad

para ser movilizado de manera activa, el paciente
se debe someter —antes de ser enviado a rehabili-
tación— a un régimen en el movilizador pasivo de
hombro, con el fin de lograr al menos una ampli-
tud de movimientos que sobrepase los 90_ en fle-
xión y abducción, durante un periodo de 10 días.
Una vez alcanzado este objetivo el paciente pasa
al servicio de rehabilitación y se integra a la rutina
anteriormente descrita.
La reintegración del paciente a sus actividades después

de este manejo debe estar orientada a continuar la reedu-
cación muscular del hombro mediante ejercicios de for-
talecimiento muscular, cambio de actividades y protec-
ción de ejercicios o actividades que conlleven a un
esfuerzo excesivo del hombro.
Figura 6–8. Incisión mínima en sentido vertical.
Manejo quirúrgico del acromioplastia en dos pasos. Es una técnica que el autor
síndrome de pinzamiento de este capítulo comenzó a utilizar en abril de 1993, un
mes después de que fue publicada por Rockwood, cuyos
En este capítulo no se ahondará en los procedimientos primeros resultados se publicaron en la Revista de la
quirúrgicos que a lo largo del tiempo han formado parte Sociedad Mexicana de Ortopedia en 1997. Por coinci-
del manejo del síndrome de pinzamiento,61–63 pero sí se dencia, en el mismo número Valero y Gutiérrez publica-
enfocará la atención en los que constituyen la mejor op- ron sus resultados con el mismo procedimiento en 42
ción de manejo actual, con sus particularidades propias. pacientes.64,65
Ante la ola de procedimientos fallidos, complicacio- Se recomienda un procedimiento a través de una inci-
nes y reintervenciones quirúrgicas que se están pade- sión mínima (mini open), cuyo tamaño se extiende en
ciendo, resulta fundamental aclarar lo que sí se debe ha- promedio 2.5 cm (figura 6–8). La incisión se hace de
cer cuando se plantea un abordaje quirúrgico en el manera vertical y se inicia en el borde del tercio anterior
síndrome de pinzamiento: del acromion; en caso necesario, cuando se tiene que
realizar la resección distal de la clavícula, esta incisión
se puede extender de manera proximal, para permitir la
1. Planear el abordaje quirúrgico (el sitio de pinza-
miento es en el tercio anterior del acromion, por lo exposición de la articulación acromioclavicular.
Se separa el tejido celular subcutáneo con un par de
que nunca se debe abordar la región posterior).
2. Agredir en la menor medida posible la inserción separadores de Farabeuf (figura 6–9); en ningún caso se
del deltoides (de acuerdo con algunos estudios en utilizan separadores automáticos, pues se considera que
especímenes de cadáveres, existe una agresión de
hasta 60% de las fibras de inserción del deltoides
en la descompresión subacromial artroscópica).
3. Asegurar la adecuada reinserción del deltoides en
el acromion.
4. Evitar la acromionectomía lateral y más aún la re-
sección total del acromion.
5. Evitar la resección total de la bursa.
Cirugía abierta
La técnica quirúrgica es en esencia una acromioplastia Figura 6–9. Incisión mínima y exposición con separadores
de Neer, modificada por Rockwood, conocida como de Farabeuf.
teotomo reseco a unos 4 mm de la región anterolateral

del acromion, para después utilizar una fresa cónica; se
lleva a cabo la regularización de la región inferior del
acromion, sin una media de resección, pues el objetivo
es dejar una superficie regular, pero que permita despla-
zar con libertad el dedo explorador. Una vez realizada
la osteotomía del acromion, utilizando nuevamente los
separadores de Farabeuf, se procede a explorar la bursa
subacromial; si ésta se encuentra con signos de inflama-
ción e hipertrofia, se recomienda resecar la zona ante-
rior y enviarla a estudio histopatológico. El abordaje
permite también buscar calcificaciones y hacer el retiro
junto con la zona de la bursa infiltrada; se evita la acro-
mioplastia en dos pasos a menos que ésta esté también
indicada. Mediante la ayuda de movimientos de rota-
Figura 6–10. Sección del vientre anterior del deltoides en el ción interna y externa, con el hombro en una abducción
sentido de sus fibras.
entre 10 y 20_, se puede hacer una amplia exposición
del manguito rotador, de tal manera que se identifiquen
agrandan el tejido circundante al someterlos a presión. El las lesiones o alteraciones inherentes al tendón. Si esta
abordaje del deltoides se lleva a cabo con la separación exploración permite ver una lesión de espesor parcial
de sus fibras en el sentido que ellas tienen (nunca cor- del manguito rotador, además de regularizarla limpian-
tándolas), para despegarlo cuidadosamente con un do sus bordes, se deben aplicar uno o dos puntos de cie-
manguito de periostio de la región anterolateral del ter- rre. No se recomienda regularizarla o aplicar radiofre-
cio anterior del acromion (figuras 6–10 y 6–11) lo nece- cuencia sin afrontar sus bordes. Ante un hallazgo de
sario para poder llevar a cabo la exposición de la punta calcificaciones intramurales o intrasustanciales del
anterolateral del hueso. En caso necesario, se extiende manguito rotador, muchas veces se recomienda tratar de
la disección anterior del acromion liberando parte de la retirar en lo posible las áreas de calcificación y al final
inserción del ligamento coracoacromial. Un dato para cerrar el defecto afrontando los bordes del manguito y
saber que se está ante el ligamento es el abundante san- colocando puntos simples encima de esta zona, que es
grado que se provoca al seccionar el vaso nutricio. Si la parte de la bursa subacromial posterior. Independiente-
indicación es llevar a cabo una acromioplastia, ésta se mente de la agresión a la que se someta al tendón, éste
efectúa siempre en dos pasos: primero, utilizando un os- tendrá el riesgo de romperse de manera espontánea si se
decide dejar la calcificación in situ.
Una vez concluida la exploración de acuerdo con la
impresión diagnóstica inicial se procede al cierre del
abordaje. En este punto resulta crucial enfocar el obje-
tivo en la reinserción del deltoides; para ello se pueden
utilizar dos o tres puntos en ancla distribuidos primera-
mente en toda la extensión expuesta del acromion (figu-
ras 6–12 y 6–13); la sutura es ethibone del No. 2 y se tra-

ta de abarcar con cada punto parte del tejido perióstico
medial del acromion, de tal manera que permita la apro-
ximación y medialización del vientre desinsertado del
deltoides. Una vez colocada la sutura en anclas se pasa
la sutura en “U” amplia a través del vientre desinsertado
del deltoides (figuras 6–14 y 6–15), iniciando por la
zona más anterior hasta llegar a la zona más posterior
del vientre desinsertado; una vez anclado el deltoides,
con puntos simples del No. 0 se suturan los bordes del
deltoides, lado a lado, con el vientre sin agresión, y se
Figura 6–11. Desinserción del deltoides del tercio anterola- aprovechan también las partes blandas vecinas en la
teral del acromion. zona medial del acromion (figura 6–16); se concluye
Figura 6–14. Paso de suturas en el vientre del deltoides.
un portal posterior. Este abordaje de la articulación per-

mite valorar la articulación en busca de alguna patolo-
gía agregada; en caso necesario se pueden abordar
dichas lesiones a través del portal anterior, lo que habi-
tualmente se realiza en el intervalo de los rotadores. Una
Figura 6–12. Colocación de puntos en anclas en el acro- vez hecha la exploración articular se procede a salir de
mion.
la cápsula y desde el portal posterior se accede al espa-
cio subacromial; se hace la exploración de esta zona y,
dirigido por una aguja, se hace un portal lateral a unos
con cierre del tejido celular subcutáneo con puntos No. 2 o 3 cm del borde del acromion centrado al tercio me-
00 y piel con puntos subdérmicos. En todos se protege dio, de tal manera que en una posición neutra del brazo
la reinserción manteniendo el brazo inmovilizado en un el portal es muy cercano a la tuberosidad mayor del hú-
soporte con almohadilla en abducción durante 15 días, mero. Desde este portal se acostumbra tomar una mues-
para después iniciar con el movilizador pasivo de hom- tra amplia de la bursa con el fin de determinar cambios
bro y continuar con la rutina de terapia y ejercicios des- histológicos; después, mediante un rasurador se lleva a
crita. cabo la resección de la bursa, sobre todo de su porción
anterior; esta resección suele permitir una visión ade-
Cirugía artroscópica cuada tanto del acromion como del lado bursal del man-
guito rotador. Si se encuentra una lesión de espesor par-
La técnica artroscópica se inicia con una exploración de cial del manguito rotador, no solamente se regulariza
la articulación glenohumeral convencional a través de mediante radiofrecuencia o abrasión mecánica, sino que
se puede estabilizar con puntos de sutura de lado a lado.
Figura 6–13. Colocación de puntos y distribución en el ter-

cio anterior. Figura 6–15. Reinserción del deltoides en el acromion.
En la descompresión subacromial se hace una expo- EXPERIENCIA DEL AUTOR

sición amplia del tercio anterior del acromion con apli-
cación de radiofrecuencia, con el fin de liberar los bor-
des del ligamento coracoacromial, así como de algunas
fibras del deltoides insertadas en la cara lateral del acro- El autor ha realizado tres trabajos en el servicio de Orto-
mion; se identifica plenamente la zona inferior del acro- pedia del Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos
mion y con una fresa cónica se procede a desgastarla ha- en torno a las lesiones relacionadas con el síndrome de
ciendo un barrido en dirección anterior a posterior y pinzamiento. El primer trabajo de revisión fue publi-
lateral a medial. En promedio se pueden rebajar 4 mm cado en la Revista de la Sociedad Mexicana de Ortope-
del espesor del acromion, de tal manera que de tener un dia en 1997,64 y en él se mostró la experiencia en un grupo
acromion tipo III o II se obtenga uno plano (tipo I). En de 42 pacientes (18 mujeres y 24 hombres) englobados
los casos donde está involucrado algún osteofito infe- en un diagnóstico preoperatorio: hombro doloroso por
rior de la articulación acromioclavicular se puede utili- síndrome de pinzamiento. Dichos pacientes fueron so-
zar este abordaje, una regularización con fresado mecá- metidos a manejo quirúrgico mediante la técnica de
nico y una cauterización con radiofrecuencia. acromioplastia en dos pasos (Neer modificada por C.
Hay una gran cantidad de artículos respecto al mane- Rockwood) entre mayo de 1993 y julio de 1995. La va-
jo artroscópico del pinzamiento, específicamente la loración clínica aplicada en el preoperatorio y en el se-
descompresión subacromial, cuyos resultados clínicos guimiento posoperatorio estuvo integrada por la escala
son muy similares a los reportados mediante el abordaje subjetiva del dolor (ASES) de la American Shoulder
por mínima incisión o por cirugía abierta convencional. and Elbow Surgeons y la escala objetiva y funcional
En relación con el concepto propugnado por los que se para el hombro de la Universidad de California y los
dedican a la descompresión subacromial artroscópica Ángeles (UCLA), donde se considera el resultado de los
de que con esta técnica no hay agresión en la inserción pacientes como excelente, bueno e insatisfactorio. Se
del deltoides, vale la pena comentar que en estudios re- protocolizó también la evaluación del tipo de acromion
cientes, llevados a cabo en cadáveres, se ha podido de- de acuerdo con los criterios de Morrison y Bigliani, para
mostrar que la agresión a las fibras de inserción del del- lo cual se utilizaron las proyecciones convencionales en
toides sí ocurre, ya que éstas inciden y se extienden por AP, la AP a 30_ de inclinación cefalocaudal propuesta
todo el espesor del acromion, de tal manera que el efecto por Rockwood y la AP de salida del supraespinoso pro-
contra ellas se da con el hecho de rebajar el hueso; según puesta por Bigliani.
estos estudios las fibras se ven afectadas con la descom- El procedimiento quirúrgico siguió con fidelidad la
presión subacromial hasta en 60% del trayecto de sus técnica propuesta por Rockwood. La incisión en la piel
fibras de inserción.66–71 se extendió entre 7 y 8 cm con un despegamiento en “T”
del deltoides en el sentido de sus fibras, con el objetivo
fundamental de exponer la zona anterior del acromion
para proceder a realizar la acromioplastia en dos pasos:
una osteotomía en sentido anterolateral y otra en la cara
inferior; asimismo, se realizó la resección del ligamento
coracoacromial, con lo cual se logró una amplitud del
arco acromial y la descompresión del manguito rotador
y de la bursa subacromial; desde esta visión se llevó a

cabo la reparación del supraespinoso y otros procedi-
mientos agregados (resección de la bursa y retiro de cal-
cificaciones).
De acuerdo con la valoración subjetiva del dolor
(ASES) los 42 pacientes tenían como dato cardinal sin-
tomático un dolor de intenso a moderado; a los seis me-
ses de la operación 29 pacientes refirieron ausencia de
dolor, 9 tenían dolor moderado y 4 tenían dolor leve. De
acuerdo con la escala objetiva y funcional de la UCLA
todos los pacientes en el preoperatorio fueron conside-
rados en el rubro de “insatisfactorios”, ya que en prome-
Figura 6–16. Sutura del deltoides con el tejido circundante. dio obtuvieron un puntaje combinado menor de 28. La
evaluación realizada a los seis meses de seguimiento 2.4%, como lesiones únicas, y bursitis (4.8) y lesión del
posoperatorio incluyó 4 casos insatisfactorios, 24 bue- bíceps (2.4%), como lesiones agregadas.
nos y 14 excelentes, según la elevación de puntajes de La artroscopia se realizó en los 42 pacientes y se en-
la escala. contraron los siguientes hallazgos transoperatorios:
Los hallazgos radiográficos permitieron clasificar a lesión del supraespinoso del lado articular en 19 casos
los pacientes de acuerdo con el tipo de acromion en dos (45.2%), artrosis glenohumeral (28.5%), tendinosis de
grupos: tipo II (2 casos) y tipo III (40 casos), y una vez la porción larga del bíceps (21.4%), SLAP I (14.3%),
realizada la acromioplastia se consiguió modificar la SLAP II (19%), SLAP III (14.3), lesiones de Bankart
morfología del acromion: tipo I (39 casos) y tipo II (3 (7.1%), laxitud capsular (4.8%) y roturas masivas del
casos). manguito rotador (14.3%). En 31% de los casos se ha-
Durante el procedimiento quirúrgico se encontraron llaron dos lesiones asociadas y en 16.6% se encontraron
las siguientes lesiones: 33 roturas del supraespinoso (no tres lesiones asociadas.
se clasificó grado), 12 calcificaciones subacromiales y El manejo artroscópico de acuerdo con los hallazgos
9 osteofitos acromiales anteroinferiores; en 3 pacientes correspondió a ocho casos de condroplastia de la glenoi-
se realizó una resección distal de la clavícula por artro- des o de la cabeza humeral, seis casos de reparación de
sis acromioclavicular. lesión de SLAP con anclas, tres casos de reparación
Se procedía de una etapa previa poco satisfactoria en anatómica de Bankart con anclas, dos casos de retensa-
la que incluso se llevaron a cabo osteotomías tan abe- do capsular, 13 casos de desbridamiento y regulariza-
rrantes como la transacromial, y se pasó también por ción de las lesiones de SLAP I y II, y 19 casos de regula-
mejores resultados con la acromioplastia clásica de rización y aplicación de radiofrecuencia de la lesión del
Neer, por lo que la experiencia mucho más positiva con supraespinoso desde la cara articular. Once pacientes
esta técnica modificada llevó a la realización sistemáti- fueron manejados exclusivamente con el abordaje ar-
ca de la acromioplastia en dos pasos y a la resección del troscópico; de los 31 pacientes restantes, en 26 se llevó
ligamento coracoacromial en los pacientes con síndro- a cabo un abordaje considerado de mínima incisión
me de pinzamiento. (mini open) menor de 3 cm de longitud, a través de la
El segundo trabajo se publicó como tesis de posgrado cual se realizó una acromioplastia en dos pasos, con dos
en la UNAM en 2003 con el título: Lesiones del hombro: consideraciones particulares: la primera fue evitar la
diagnóstico artroscópico. En el servicio de ortopedia resección del ligamento coracoacromial, que en el pri-
del HCSAE.72 El trabajo resultó básicamente descripti- mer trabajo se hizo de manera sistemática, y despegarlo
vo en cuanto a la correlación clínica de los pacientes lo absolutamente necesario para poder visualizar la
cuya característica fundamental era también el dolor re- punta del acromion y efectuar la osteotomía; la segunda
ferido a la región subacromial y anterior del hombro, y consideración fue que el segundo paso de la acromio-
los hallazgos por artroscopia. En el estudio se incluye- plastia no se realizó con un osteotomo, sino con una fre-
ron también 42 pacientes operados entre julio de 2001 sa cónica, con lo cual se logró una superficie regular y
y julio de 2003, con una edad promedio de 53 años. El una remoción de la cara inferior limitada a un par de mi-
hombro derecho y dominante resultó afectado en 64.3% límetros.
de los casos y el izquierdo en 35.7%. Los diagnósticos En los otros cinco pacientes la incisión mínima se
clínicos preoperatorios fueron descritos de la siguiente extendió en dirección proximal un par de centímetros
manera: síndrome de pinzamiento 45.2%, síndrome de más y a través de ella se realizó la resección distal de la
abducción dolorosa 37.7%, hombro doloroso 11.9% e clavícula.
inestabilidad glenohumeral anterior 7.1%. Una vez que se contó con el conocimiento de la impor-
Se realizaron radiografías en todos los pacientes con tancia que tiene la cuidadosa reinserción del deltoides y
las proyecciones protocolizadas y con los siguientes da- su recuperación funcional, en esta etapa se desarrolló el
tos preoperatorios: acromion tipo II 50%, acromion tipo anclaje del músculo al acromion mediante suturas firmes
III 14.2%, artrosis subacromial 23.8%, artrosis gleno- con ethibone No. 2 y se protegió el músculo con tejidos
humeral 4.8%, artrosis acromioclavicular 2.4% y sin re- blandos vecinos, con un barril en abducción durante la
levancia 4.8%. etapa de cicatrización, con el uso de aparatos de movili-
En esa ocasión se agregó el uso de ultrasonido en la zación pasiva y con la cuidadosa participación guiada
evaluación preoperatoria, el cual se llevó a cabo en 25 en las distintas fases del programa de rehabilitación y
pacientes con los siguientes diagnósticos: lesión del su- fortalecimiento muscular.
praespinoso 47.6%, artropatía degenerativa 7.3%, bur- Con base en el planteamiento de la tesis como un es-
sitis subacromial 2.4% y lesión del tendón del bíceps tudio orientado a la correlación de la clínica con los ha-
llazgos artroscópicos se puede llegar en este momento bién como síndrome de abducción del hombro o como
a las siguientes conclusiones: síndrome del manguito rotador.
Puesto que este libro incluye un capítulo particular
1. Salvo el diagnóstico bien definido de inestabili- para el manejo de las roturas del manguito rotador, so-
dad glenohumeral anterior, los otros tres diagnós- bre todo las mayores de 1 cm e incluso las consideradas
ticos preoperatorios emitidos correspondían, como masivas, se considera importante hacer mención en este
ahora se sabe, a una misma afección. estudio de la extensión menor de 1 cm para el grupo de
2. El estudio por ultrasonido consiguió agregar al pacientes en estudio. Se hace referencia al hecho de que
diagnóstico clínico algunas precisiones en cuanto en el grupo total de pacientes (130) se encontraron 20
a los elementos anatómicos afectados (supraespi- casos de rotura del manguito rotador de entre 1 y 3 cm,
noso, bursa, tendón del bíceps, etc.). y 13 casos considerados masivos, con roturas mayores
3. Ninguna lesión de SLAP fue sospechada previa- de 3 cm.
mente, pero ahora se sabe que fue sólo con el de- El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Ortopedia
sarrollo de la artrorresonancia que este tipo de le- del Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos, en
siones se pudieron estudiar mejor. una población derechohabiente cerrada. El análisis de
4. Se entendió en el curso de la formación médica la los casos se realizó mediante el uso de la base de datos
importancia de ser cuidadosos en el manejo del del expediente clínico electrónico, a través del cual se
deltoides. accede a las notas clínicas de las consultas preoperato-
5. Se depuró la técnica de abordaje al manejar la pa- rias, la nota quirúrgica, las notas de consultas posopera-
tología inherente al síndrome de pinzamiento a torias, los resultados de estudios de patología y todos los
través de una incisión mínima (menor de 3 cm). demás elementos que conforman el análisis clínico de
los pacientes. Aunque el actual sistema de captura de in-
formática permite revisar algunos casos aislados inclu-
El tercer trabajo del autor y su equipo se presenta en esta so desde 1998, fue en el segundo semestre de 2003
edición con el fin de analizar el grado de evolución mé- cuando se generalizó la captura de los procedimientos
dica en relación con la patología del hombro. El grupo quirúrgicos, de tal manera que en este estudio se inclu-
actual está conformado por 130 pacientes, de los cuales yeron los pacientes de enero de 2004 a marzo de 2007.
91 son pacientes sometidos a artroscopias solas o com- Hubo en total 40 pacientes con una media de 48 años
binadas con procedimientos de mínima incisión y 39 de edad, de los cuales 23 eran mujeres y 17 hombres,
son pacientes con cirugía abierta sin artroscopia, entre con 23 casos de compromiso del hombro derecho y 17
enero de 2004 y marzo de 2007. casos del izquierdo. Se llevaron a cabo 27 artroscopias
Puesto que el síndrome de pinzamiento es el tema combinadas con un procedimiento de mínima incisión
que se aborda en este capítulo, se desea enfocar también (mini open) y 13 casos se abordaron sin artroscopia pre-
el análisis de los pacientes que cumplen el requisito fun- via. En el preoperatorio todos los pacientes (100%) con-
damental de ser portadores de este síndrome de manera taban con radiografías simples en AP y en AP con incli-
primaria, por lo que el grupo de estudio está conforma-
nación cefalocaudal a 30_, y con el apoyo de imágenes
do por 40 pacientes que tienen como diagnóstico princi-
de ultrasonido, y sólo siete pacientes contaban con estu-
pal el síndrome de pinzamiento y se agrupa en tres tipos
dios de resonancia magnética nuclear. La valoración
distintos, sin la necesidad de compararlos entre sí:
clínica se realizó con la escala de evaluación funcional
del hombro de la UCLA, con el respectivo estudio com-

1. Síndrome de pinzamiento acompañado de lesión parativo entre los puntajes obtenidos en el preoperatorio
del supraespinoso menor de 1 cm. y en la evaluación final del posoperatorio.
2. Síndrome de pinzamiento por bursitis. En la determinación de la presencia de algún elemen-
3. Síndrome de pinzamiento con calcificaciones to particularmente involucrado en la patogénesis del
subacromiales. síndrome de pinzamiento se encontró lo siguiente:
Estos subgrupos se conformaron según el análisis de las S Síndrome de abducción por lesión del supraespi-
hojas quirúrgicas y representan el diagnóstico final de noso de menos de 1 cm: 23 pacientes.
cada paciente, enriquecidos por el hallazgo principal in- S Síndrome de pinzamiento por bursitis subacro-
volucrado en la patología del síndrome de pinzamiento. mial: 12 pacientes.
Cabe mencionar que, debido a razones de la base de cap- S Síndrome de pinzamiento por calcificaciones sub-
tura, el diagnóstico en el primer grupo se mencionó tam- acromiales: cinco pacientes.
Dolor
100%
Signo de Neer
75%
Rango de flexión restringida
65%
Signo de Hawkins 63%
Dolor nocturno
35% 50%
Rango de flexión completa
Figura 6–17. Valoración clínica preoperatoria.
Tiempo de evolución de los pacientes: la media de evo- racterísticas inflamatorias (82.5%), 24 pacientes tuvie-
lución antes de la cirugía fue de 7 meses, con un rango ron rotura en la cara bursal del supraespinoso menor de
entre 1 y 36 meses. El tiempo de evolución posoperato- 1 cm (60%) y 6 casos presentaron calcificaciones sub-
ria con el beneficio máximo fue de 2 a 9 meses, con una acromiales (15%).
media de 4.2 meses. Se realizaron 15 acromioplastias de acuerdo con la
Valoración clínica preoperatoria: el dato cardinal en técnica de Neer modificada por Rockwood (37.5%), en
los pacientes fue el dolor referido en la región anterior 36 casos se resecó la parte anterior de la bursa subacro-
del hombro, que en algunos casos se irradiaba a la cara mial (90%) y se realizaron 21 suturas del supraespinoso
lateral del brazo y estuvo presente en todos los casos; 20 (52.5%) y tres desbridaciones (figura 6–20). En la eva-
pacientes (50%) refirieron dolor nocturno, 26 pacientes luación posoperatoria 24 pacientes no presentaron dolor
(65%) padecieron restricción del movimiento del hom- (60%) y 13 tenían dolor ligero o leve (32.5%). El rango
bro, 30 pacientes (75%) refirieron el signo de Neer y 25
casos (62.5) padecieron el signo de Hawkins; otros sig-
nos, como el de Apley, Codman, Tiff y bufanda, fueron
mencionados en pocos casos, así como el dato clínico de 63%
sensación de crepitación, que fue anotado sólo en cuatro
casos (figura 6–17).
En cuanto al análisis del tipo de acromion, se obtu-
vieron los siguientes datos: tipo I 42.5%, tipo II 40% y
41%
tipo III 17.5%.
Se llevaron a cabo 27 artroscopias con los siguientes
hallazgos agregados: 17 lesiones de SLAP tipo II (63%), 30%
11 pacientes con tendinitis de la porción larga del bíceps
(40.7%) y ocho casos con rotura del supraespinoso en su
cara articular (29.6%), en comparación con los pacientes
sometidos a artroscopias (figura 6–18).
En estos pacientes se realizaron desbridación de
lesiones de SLAP en 22 casos (81.4%), aplicación de ra-
diofrecuencia por sinovitis en 11 casos (40.7%) y con-
droplastias en siete casos (25.9%) por vía artroscópica SLAP II
Tendinitis del
(figura 6–19). bíceps Manguito rotador
Los 40 pacientes fueron sometidos a cirugía abierta roto cara
articular
y 27 de ellos también fueron sometidos a artroscopia.
En 33 pacientes se descubrió bursa hipertrófica o de ca- Figura 6–18. Hallazgos agregados en la artroscopia.
Desbridación manguito 7.41%

rotador cara articular
Condroplastia 25.93%
glenohumeral
Aplicación radiofrecuencia 40.74%
Desbridación lesión SLAP 81.48%
Figura 6–19. Procedimientos complementarios por artroscopia.
de movilidad fue superior de 150_ en 28 pacientes región anterior del hombro y presentaba lesión del su-
(70%) y mayor de 120_ en 10 pacientes, lo cual suma praespinoso de menos de 1 cm con una elevación del
un total de 38 pacientes cuyo rango de movilidad fue su- hombro de 45_ en flexión y abducción, y rotaciones in-
perior (95%) (figura 6–21). De acuerdo con el puntaje terna y externa limitadas a 15_; pese a que se trataba de
de la escala de la UCLA, los pacientes pasaron de una una lesión mínima y sin datos de fibrosis pericapsular,
media menor de 20 puntos (14.62), considerada pobre la paciente presentaba poca elasticidad del deltoides,
en el preoperatorio, a un puntaje promedio de 27.075, con un rango máximo de flexión de 90_ e incapacidad
considerado como excelente en el posoperatorio, al para rascarse, mesarse los cabellos y el dolor, aunque re-
tiempo de ser dados de alta. ferido como de menor intensidad, se mantuvo constan-
Malos resultados o complicaciones: en este estudio te. El otro caso corresponde a un hombre con anteceden-
se tuvo el caso de dos pacientes cuya evolución clínica tes de patología cervical con datos de radiculitis, del
fue prolongada y entorpecida durante todo ese lapso por grupo de pacientes con bursitis subacromial. En este
el dolor, la incapacidad funcional y el deterioro muscu- caso se agregó en el posoperatorio una lesión (neuropra-
lar; los dos casos tenían características particulares que xia) del nervio subclavio y el paciente presentó una fle-
vale la pena mencionar, sobre todo porque en el futuro xión máxima de 80_, caracterizado por una notoria
deberán considerarse en casos similares. Una paciente hipotrofia muscular del deltoides y dolor permanente e
recibió en dos ocasiones infiltraciones de BotoxR en la intenso.
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Desbridación
supraespinoso
Sutura supraespinoso
Técnica de Neer modificada
Resección bursa zona anterior
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Figura 6–20. Procedimientos abiertos.

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Rango de flexión
gunta: ¿cuándo debe la acromioplastia formar parte del
25% manejo quirúrgico en el síndrome de pinzamiento? Y
120 a 150_
quizá entonces habría un acuerdo para que el procedi-
Con dolor (leve) 38% miento se realice siempre que se considere que el acro-
mion es factor etiológico del síndrome de pinzamiento,
Sin dolor 60%
de tal manera que si el análisis clínico apoyado en estu-
Rango de flexión dios radiológicos lleva a determinar que el acromion
70%
(+) 150_ constituye un factor casual de la patología, entonces
ÀÀÀÀÀÀÀÀÀÀÀ
Rascado de 75%
existe la obligación de efectuar una acromioplastia. Por
espalda otro lado, si el análisis etiopatogénico lleva a descartar
Tocar hombro
contrario ÀÀÀÀÀÀÀÀÀÀÀ 90% el papel causal del acromion y se considera que la etio-
logía involucra más bien factores intrínsecos (bursitis,
Mesar cabellos 95% calcificaciones o tendinosis), se debe evitar siempre so-
bremanejar al paciente con procedimientos innecesa-
rios, tomando en cuenta que una acromioplastia no re-
Figura 6–21. Evaluación clínica posoperatoria.
querida puede ocasionar complicaciones catastróficas.
Una acromioplastia bien indicada y sobre todo bien
realizada tiene una función útil dentro del manejo del
CONTROVERSIAS EN síndrome de pinzamiento, del mismo modo que lo tie-
LA ACROMIOPLASTIA nen la resección anterior parcial de la bursa, la repara-
ción de los desgarros del manguito rotador o cualquier
otro factor etiológico extrínseco o intrínseco; lo más im-
portante es tener la capacidad para reconocer estos fac-
El tema acerca de la indicación de la acromioplastia ha tores causales y proporcionar el manejo específico acor-
sido abordado desde la década de 1970; inicialmente se de con la etiología.
dirigió al hecho de que el acromion debía ser resecado
en función de la correlación anatomoclínica, pero una
vez sentadas las bases con los estudios de Neer y otros CONCLUSIONES
autores se pudo precisar que la zona del acromion com-
prometida con el síndrome de pinzamiento correspon-
día siempre al tercio anterior y que ni la acromionecto-
mía total ni la acromionectomía lateral tenían una Respecto al síndrome de pinzamiento del hombro, vale
indicación como tratamiento quirúrgico. Una vez que se la pena concluir, como resultado de una mezcla de la ex-
estableció la acromioplastia anterior de Neer se convir- periencia quirúrgica y de la revisión constante de la lite-
tió en la técnica quirúrgica de elección para la descom- ratura médica, con las siguientes consideraciones:
presión acromial actual; una nueva controversia pareció
resolverse con los criterios de Rockwood, que en 1993 1. Desde el punto de vista etiológico no sólo debe in-
propuso una modificación a la técnica de Neer mediante teresar la morfología del arco acromial para llegar
la acromioplastia en dos pasos, para abordar las caras al diagnóstico, sino tomar en cuenta, aunque exis-
anterior e inferior del tercio anterior del acromion, pues te una correlación entre el acromion tipo III y el
la técnica de Neer no abordaba por completo el proble- desgarro del manguito rotador, que la incidencia
ma de la compresión subacromial. de la morfología acromial tipo III en la población
En la actualidad nadie niega la importancia anató- general es de 39%, que es un porcentaje considera-
mica que tiene el acromion en la estabilización del hom- ble en el que no se hallaría dicha correlación.
bro, así como las complicaciones que su manejo inade- 2. Existen factores intrínsecos y extrínsecos que de-
cuado pueden ocasionar; sin embargo, hay también un ben ser cuidadosamente valorados, con el fin de
consenso de que el acromion tiene un papel etiológico ofrecerle al paciente la mejor posibilidad de manejo.
extrínseco en el síndrome de pinzamiento y de que, por 3. Desde el punto de vista clínico, se debe buscar
lo tanto, debe ser en casos específicos motivo de manejo siempre la integración de maniobras clínicas (sig-
quirúrgico. La controversia no debe enfocarse en las no de Neer y signo de Hawkins) con las oportunas
preguntas: ¿se hace acromioplastia? o ¿no se hace acro- vistas radiográficas (AP, AP con 30_ de inclina-
mioplastia?, sino más bien en dar una respuesta a la pre- ción cefalocaudal, axilar y de salida), para tratar
de evitarle al paciente gastos innecesarios con es- rúrgico se debe considerar la experiencia en las
tudios que en el síndrome de pinzamiento no apor- distintas técnicas y tratar de ir haciendo las inno-
tarían nada sustancial en cuanto al diagnóstico. vaciones pertinentes, siempre con el respeto de la
4. Una vez establecido el diagnóstico se debe tomar integridad de los pacientes, sin olvidar que la me-
en cuenta que un gran porcentaje (60%) de pacien- jor técnica quirúrgica es aquella sobre la que se tie-
tes merecen un tratamiento no quirúrgico que debe ne pleno dominio.
establecerse con base en manejo médico y en medi- 6. Se debe evaluar cada uno de los casos con todo
cina física y de rehabilitación (los criterios anato- cuidado y determinar, de acuerdo con la función
moclínicos de Neer tienen vigencia hoy en día). etiológica del acromion, si se indica o no la acro-
5. En los casos en los que no se indica el manejo qui- mioplastia.
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Capítulo 7
Patología del manguito rotador
Felipe Toro Saelzer
ANATOMÍA tructuras puede ocasionar un pellizco del arco coracoa-

cromial sobre el aspecto lateral del manguito rotador.
Desmeules describió una relación entre la distancia
acromiohumeral y el resultado después del tratamiento
El manguito rotador (MR) corresponde a un grupo de de rehabilitación.17
cuatro músculos que tienen en común la inserción me- El ligamento coracoacromial, que fuera considerado
dial en la escápula y la inserción distal en las tuberosida- en algún momento como el “apéndice” del hombro, de-
des menor y mayor del húmero. Está formado por el sempeña una función significativa como estabilizador
subescapular en dirección anterior, por el supraespinoso superior del ascenso de la cabeza humeral (figura 7–4).
en la parte superior y por el infraespinoso y redondo me- En 1934 Codman llamó la atención sobre la importancia
nor en la parte posterior. Si bien son músculos bien dife- de mantener el arco coracoacromial intacto. La migra-
renciados en la región escapular, a nivel distal los tendo- ción anterosuperior es un hallazgo frecuente en los pa-
nes supraespinoso, infraespinoso y redondo menor se
unen formando un abanico de fibras en la zona de inser-
ción. La inserción humeral del supraespinoso y del sub-
escapular forma, junto con la inserción del ligamento
coracohumeral, la entrada hacia la articulación del ten-
dón bicipital (figura 7–1). Cerca de la inserción humeral
los tendones presentan un estrecho contacto con la cáp-
sula glenohumeral, mientras que hacia la inserción me-
dial se observa un plano entre ambas estructuras.12,88
El arco coracoacromial está formado por el acromion
y el ligamento coracoacromial (CA) en dirección super-
ior y anterior, por el extremo de la apófisis coracoides

hacia la parte anterior y por la articulación acromiocla-
vicular (AC) en dirección superior y medial. Hacia el in-
ferior (piso) están la tuberosidad mayor y la porción
lateral de la cabeza humeral (figura 7–2).4,82
La distancia normal entre la tuberosidad mayor y el
borde inferior del acromion es de aproximadamente 10
a 15 mm (medición radiológica) (figura 7–3).
Entre estas estructuras incursiona el manguito rota-
dor, en el tendón del bíceps y la bursa subacromial. Figura 7–1. Inserción distal del supraespinoso; visión intra-
Cualquier alteración anatómica o dinámica de estas es- articular. Entrada del tendón bicipital en la articulación.
163
Figura 7–4. Se observa hacia superior inserción del liga-

mento coracoacromial, estabilizador superior.
Figura 7–2. Arco coracoacromial.
noides, resistiendo la fuerza de traslación superior del

cientes operados con desinserción del ligamento CA y deltoides y manteniendo el centro de rotación, necesa-
lesión severa del MR.22,23 rio para las actividades funcionales, en especial las que
involucran la elevación por encima de la cabeza.
La articulación de hombro es la articulación con ma-
FUNCIÓN DEL MANGUITO ROTADOR yor movimiento del cuerpo humano y por ello es la más
inestable. Sin embargo, en condiciones normales la ca-
beza humeral presenta menos de 2 mm de traslación
superior durante la elevación.18,40–42
Se puede diferenciar una función estabilizadora de la Se reconocen dos tipo de estabilizadores principales,
articulación glenohumeral y una función en la elevación los estáticos y los dinámicos. Los estáticos correspon-
y rotación del brazo. La función principal de manguito den a la concavidad glenoidea dada por la diferencia de
rotador es la fijación de la cabeza humeral sobre la gle- espesor del cartílago articular (mayor grosor en la peri-
feria), el labrum, los ligamentos glenohumerales y la
presión intraarticular negativa. Los dinámicos corres-
ponden a los estabilizadores dinámicos, integrados por
los tendones del MR y el tendón bicipital. La evaluación
biomecánica indica que el MR está diseñado principal-
mente para producir fuerzas de compresión, lo cual con-
cuerda con su función estabilizadora, la cual es primor-
dial y es estabilizadora primaria, a diferencia de los
movilizadores primarios, como el deltoides y el pecto-
ral mayor. Actúa en combinación con el músculo deltoi-
des, el bíceps, el pectoral latissimus dorsi y otros mús-
culos escapulares para lograr la elevación anterior y
lateral del brazo. También cumplen un importante papel
como rotadores, sobre todo externos, donde el infraes-
pinoso, el redondo menor y la porción posterior del su-
praespinoso tienen un efecto de rotación externa. En
cambio, la rotación interna es realizada por varios gru-
pos musculares, como el subescapular, el teres mayor,
Figura 7–3. Distancia humeroacromial normal. el latissimus dorsi y el pectoral mayor.94
Patología del manguito rotador 165
ra degenerativa sin un pinzamiento asociado, o al menos

sin ser secundario a él.
El mecanismo de producción de un pinzamiento y su
relación con la rotura del MR es diverso y se puede resu-
mir en factores intrínsecos, como debilidad muscular,
uso excesivo o tendinopatía degenerativa, y en factores
extrínsecos, como alteración anatómica del arco cora-
coacromial.
Sin duda, el mecanismo de producción del pinza-
miento subacromial y de la rotura del MR es de origen
multifactorial, aunque resulta útil ordenar o sistemati-
zar el estudio de una lesión. Los mecanismos se pueden
dividir en dos grandes grupos: en lesiones secundarias
a una lesión tendínea (intratendínea o intrínseca) y en
lesiones secundarias a un pinzamiento (extratendínea o
extrínseca). Estas dos teorías explican el desarrollo de
Figura 7–5. Espacio subacromial conservado; se observa
la rotura del MR, a la cual se le pueden sumar mecanis-
depósito de calcio a nivel del supraespinoso.
mos, dependiendo de su evolución. En este capítulo se
revisarán los mecanismos de pinzamiento y su relación
con la rotura el manguito rotador.
Pinzamiento subacromial
y patología del manguito
MECANISMOS INTRÍNSECOS
El pinzamiento subacromial debe ser identificado y
diagnosticado como una afección única, que puede ser
secundaria a diversos mecanismos y no debe interpre-
tarse como el diagnóstico principal del dolor en la cara Avascularidad, envejecimiento,
anterosuperior del hombro. fatiga muscular o uso excesivo
En primer lugar debe hacerse el diagnóstico diferen-
cial con otras lesiones, como inestabilidad glenohume- En la teoría intrínseca el mecanismo de producción de
ral, dolor radicular por lesión cervical, capsulitis adhe- la rotura es de tipo degenerativo, causado por una escasa
siva, tendinitis cálcica (figura 7–5), lesiones del bíceps, irrigación del tendón, con una alteración funcional que
enfermedad degenerativa o inflamatoria del hombro, lleva a una elevación secundaria de la cabeza humeral,
dolor acromioclavicular, etc. lo que a su vez produce los cambios degenerativos en el
Una vez que se diagnostica el pinzamiento se proce- acromion.44
derá a estudiar el mecanismo que lo produce en cada pa- El manguito rotador se lesiona en un alto porcentaje
ciente en particular y a evaluar el estadio de acuerdo con de la población, con una clara relación entre la rotura y
la lesión del manguito rotador. la edad del paciente. Se describe un porcentaje de rotura
Establecer que existe un contacto anormal entre la de alrededor de 30% en los individuos de más de 65 años
cara inferior del acromion y el manguito rotador es sólo de edad.13,32 Esta asociación lleva a sospechar un signifi-
una aproximación diagnóstica, y es insuficiente para re- cativo proceso de envejecimiento como principal meca-
comendar el tratamiento adecuado para un paciente. nismo de rotura. En 1934 Codman definió la llamada
Neer divide el pinzamiento en tres categorías: zona crítica del supraespinoso, que corresponde al área
de menor vascularidad ubicada a 1 cm de su inserción en
S Tipo I: con presencia de lesión inflamatoria. el troquíter,13 mientras que Ozaki estudió 200 cadáveres
S Tipo II: cuando existe una rotura parcial. y llegó a la conclusión de que la degeneración del tendón
S Tipo III: cuando hay rotura total, la cual da paso es la causa predominante de la rotura.68,69
a la evolución o progresión del pinzamiento según Si bien existen actividades que facilitan la aparición
el grado de rotura del MR.64 de una rotura, como las actividades que implican movi-
mientos por encima de la cabeza, en especial las depor-
Neer asoció estrechamente el pinzamiento con la rotura tivas y las laborales, parece que el proceso de envejeci-
del MR; sin embargo, se sabe que puede existir una rotu- miento es el factor etiológico más importante.
Algunos autores, como Uthoff, han planteado que la El mecanismo de lesión lo constituyen la fatiga del
hiperpresión del troquíter sobre la superficie inferior del supraespinoso, el ascenso de la cabeza y el pinzamiento
acromion es la causante del desarrollo del osteofito secundario.15,38 Wickiewickz describió un ascenso de la
acromial,85 por lo que es posible que los cambios en la cabeza humeral en sujetos sanos que son sometidos a
morfología del acromion sean un resultado y no la causa una carga y fatiga del supraespinoso,89 y Ko encontró
de una degeneración del manguito rotador (lesión pri- que 92% de los pacientes con rotura parcial articular
maria o intrínseca). presentaban además cambios degenerativos en el acro-
En un estudio de 76 cadáveres Ogata y Uthoff68 en- mion.44
contraron que en presencia de una lesión del tendón se En el grupo de lesiones parciales articulares también
produce una migración superior, la cual lleva a la pro- se observan cambios degenerativos del tendón. En las
ducción de cambios degenerativos en la inserción del roturas parciales bursales se describe un mayor porcen-
ligamento coracoacromial, y que posteriormente los os- taje de osteofito por tracción, lo cual indica que en este
teofitos colaboran por tracción en el desarrollo de la ro- grupo el pinzamiento quizá desempeña una función más
tura del tendón. Las lesiones degenerativas se observan importante en la génesis de la rotura.
tanto en los tendones rotos como en los intactos, con una
relación directa con la edad.50
Basado en este mecanismo etiológico, Budoff plan- MECANISMO EXTRÍNSECO
teó que el desbridamiento o reparación artroscópica sin
acromioplastia (mantenimiento del arco coracoacro-
mial) debe ser el tratamiento de elección,8,9 basado en
el concepto de que la lesión es secundaria a un mecanis- Compresión del arco coracoacromial
mo degenerativo y no a un pinzamiento, por lo que reco- y rotura del manguito rotador
mienda resecar las excrecencias del acromion y mante-
ner la inserción del ligamento coracoacromial, pero no En el segundo mecanismo el efecto mecánico del pinza-
realizar una acromioplastia reglada en todos los pacien- miento sería el factor inicial y más importante en la
tes. génesis de la rotura (lesión secundaria). En 1972 Neer
Las diferentes patologías o alteraciones funcionales destacó la importancia del pinzamiento subacromial de
pueden desencadenar una lesión del MR sin que exista la porción anterior del acromion como un mecanismo
una compresión acromial como mecanismo inicial. La generador de la rotura.61,63 Se describen dos tipos: el
debilidad muscular del MR producida por una sobrecar- pinzamiento por una estrechez del arco coracoacromial
ga del supraespinoso66 lleva a una sobrecarga tensil ex- sobre la salida del supraespinoso (outlet impingement)
céntrica que es superior a la capacidad de regeneración (figura 7–6) y el pinzamiento sin estrechez o alteración
del tendón, ocasionando una debilidad en él, lo cual anatómica de la salida del supraespinoso (non–outlet
puede iniciarse también por un microtrauma repetido. impingement).62
De esta forma la función estabilizadora del MR se pier- Existe una relación entre la rotura del manguito rota-
de, ocurriendo una migración superior, en especial al dor y la anatomía del arco coracoacromial. El acromion
realizar actividades de elevación por encima de la cabe- corresponde a la proyección triangular lateral de la espi-
za con un pinzamiento secundario. Este pinzamiento na escapular, que se articula con la clavícula a través de
puede llevar a una sobrecarga acromial anterior y a delos ligamentos acromioclaviculares.
sarrollarse así un osteofito reactivo. El osteofito por Los diferentes estudios describen la variabilidad en
tracción (sobrecarga por migración superior) debe dife- la forma, la presencia de os acromiale y el tamaño del
renciarse de un acromion tipo III constitucional (en gan- acromion.28,53 Se han reportado variadas teorías res-
cho) de Bigliani.2 pecto a su función, contribución patológica a las lesio-
Es más probable que este mecanismo ocurra entre los nes de hombro y distintos tratamientos. Neer describió
deportistas, como los nadadores o los lanzadores, aun- el síndrome de pinzamiento en 1972 e identificó la por-
que también puede surgir en algunas actividades labora- ción anteroinferior del acromion como el área patológi-
les en las que se realiza un esfuerzo mantenido por en- ca principal, documentando la presencia de osteofitos y
cima de la cabeza.3 excrecencias acromiales en esta localización.61 Su des-
La fuerza de traslación superior es mayor entre 60 y cripción es apoyada en un estudio de disección de 100
90_ de elevación, por lo que los movimientos de eleva- acromiones de cadáveres.
ción repetidos exponen al MR a una alta demanda con En 1986 Bigliani estableció el papel del acromion en
el objetivo de mantener el centro de rotación. el síndrome de pinzamiento. En un estudio con cadáve-
Acromion 1
Coracoides
5 2
3
Posterior Anterior
Figura 7–6. Visión desde la parte posterior de la compresión

del extremo anterior del acromion sobre el MR. Se observa
una alteración en ambas superficies, acromion arriba y MR
debajo.
Figura 7–8. Vista lateral del acromion derecho. 1. Distancia
acromiocoracoidea. 2. Ángulo escapulocoracoideo. 3. Án-
res fue el primero en clasificar la morfología del acro- gulo escapuloacromial. 4. Ángulo espinoacromial. 5. Altura
espinoacromial.
mion en el plano sagital y correlacionarlo con la patolo-
gía del manguito rotador. Su morfología se clasificó en
tipo I (plano) con 17% de prevalencia, tipo II (curvo) acromion ganchoso. Gallino y otros han descrito en es-
con 43% y tipo III (ganchoso) con 40% (figura 7–7).2 tudios anatómicos un menor porcentaje del tipo III.25,84
La aplicabilidad clínica de esta clasificación morfo- Otras variantes, como el espesor del acromion y el
lógica fue apoyada por Morrison y Bigliani en un estu- ángulo espinoacromial, pueden influir en la función y el
dio de seguimiento clínico.57 En este trabajo se descri- desarrollo de la patología del MR y debieran ser consi-
bió una asociación significativa entre el acromion tipo deradas en la planificación de procedimientos quirúrgi-
III y la presencia de rotura. Sin embargo, con estos ante- cos, sea con técnica abierta o artroscópica. El espesor
cedentes no es posible determinar que el osteofito acro- del acromion, que fuera descrito por Wuh y Snyder, lo
mial sea la causa de la rotura, ya que, como se describió, divide en tres:
la lesión primaria del tendón puede producir una sobre-
carga acromial con el desarrollo subsecuente de un S Tipo I: < 8 mm.
S Tipo II: entre 8 y 12 mm.
S Tipo III: > de 12 mm.95
En un estudio realizado por el autor de este capítulo se

evaluaron 57 escápulas (30 del lado derecho y 27 del
lado izquierdo) y se encontró una relación entre la pre-

sencia de cambios reactivos a nivel del acromion ante-
rior y el tipo morfológico de éste (figuras 7–8 y 7–9).84
En la evaluación de las 57, 23 correspondieron a un
acromion tipo I (41%), 27 al tipo II (47%) y 7 al tipo III
(12%).84 Esta distribución es diferente a la presentada
por Bigliani.2
En el estudio se destacó la presencia de osteofitos en
la superficie anteroinferior del acromion, que se corre-
lacionaron con los tipos morfológicos del acromion, en-
contrándose signos degenerativos en 20% de los tipo I
Figura 7–7. Acromion tipo II; disminución del espacio sub- (5 de 23 casos), en 56% de los tipo II (15 de 27 casos)
acromial. y en 100% de los tipo III (7 de 7 casos) (cuadro 7–1).
3
4
1
2
Figura 7–10. Resección distal de clavícula; a la izquierda

está la cara acromial y a la derecha el extremo clavicular
Figura 7–9. Vista superior de la escápula derecha. 1. Espe- resecado. Cara superior y ligamento acromioclavicular
sor del acromion. 2. Longitud AP del acromion. 3. distancia superior.
acromiocoracoidea. 4. Longitud coracoidea.
Esta correlación del tipo de acromion y la presencia pinzamiento extrínseco. En los pacientes en los que se
de lesión degenerativa ya había sido descrita con datos objetiva el contacto anormal del osteofito sobre la cara
de una mayor incidencia de roturas del manguito rota- superficial del tendón se recomienda realizar una resec-
dor en el acromion de tipo ganchoso.57 ción distal de clavícula o una resección del osteofito
Si bien persiste la controversia sobre la génesis de la (coplaning) como procedimiento asociado. El autor de
rotura del MR, los hallazgos apoyan la teoría de lesión este capítulo recomienda que, en caso de ser necesario,
primaria (mecanismo intrínseco) con cambios evoluti- se realice una resección distal de clavícula (figura
vos en el acromion.84 7–10), ya que el coplaning puede producir inestabilidad
El estudio con cadáveres hecho por Nicholson y acromioclavicular y ser una causa de dolor acromiocla-
col.65 es el único en la literatura médica que ha podido vicular futuro.83 El engrosamiento del ligamento cora-
determinar que las variaciones morfológicas del acro- coacromial ha sido propuesto como mecanismo de pin-
mion son características anatómicas primarias que con- zamiento; sin embargo, los estudios de Uthoff85 han
tribuyen al pinzamiento independientemente del pro- mostrado sólo signos degenerativos del ligamento sin
ceso degenerativo causado por la edad. La presencia del encontrar engrosamiento en él.
osteofito aumenta en forma significativa después de los Los pacientes portadores de inestabilidad glenohu-
50 años de edad. meral, sobre todo los jóvenes deportistas, pueden pre-
Sin embargo, este y otros estudios no pueden con- sentar un pinzamiento secundario al desplazamiento
cluir si los cambios degenerativos del acromion son anormal (sin compresión del arco coracoacromial).
causa o consecuencia de la enfermedad del manguito De las otras mediciones estudiadas, la distancia acro-
rotador. miocoracoidea, la longitud de la coracoides, la altura de
La artrosis acromioclavicular con la formación de un la espina acromial, el ángulo espinoacromial, el ángulo
osteofito hacia el inferior puede ser también causa de un espinocoracoideo y espinoacromial, y la inclinación
acromial no han sido relacionadas plenamente con la
patología del MR.
En conclusión, deberían diferenciarse el acromion
Cuadro 7–1. Correlación entre la lesión tipo III constitucional y el acromion tipo III degenerati-
degenerativa y el tipo de acromion vo (adquirido). El primero puede ser factor directo de
lesión y el segundo un resultado de la lesión intrínseca
Tipo de acromion Tipo I Tipo II Tipo III
del MR. Sin embargo, se requieren más estudios para
N (%) 23 (41%) 27 (47%) 7 (12%) comprender la relación exacta entre rotura y osteofito
Lesión degenerativa 5 (20%) 15 (56%) 7 (100%) acromial.
Evaluación del dolor en

el síndrome de pinzamiento
El mecanismo de dolor más aceptado indica un contacto

anormal del MR sobre la superficie inferior del acro-
mion y el ligamento CA produce compresión en el ten-
dón, que ocasiona un cuadro inflamatorio y finalmente
una rotura. Es el tipo de pinzamiento descrito por Neer
y el más frecuente. Sin embargo, existen diferentes me-
canismos que producirían un pinzamiento en diferentes
porciones del MR. En abducción y rotación externa el
tendón se comprime sobre la porción superior del la-
brum, lo que es llamado pinzamiento posterointerno.
También se produce dolor en flexión y rotación interna,
y aducción secundaria a un contacto anormal o pinza-
Figura 7–11. Prueba de Neer: elevación anterior mientras
miento sobre la apófisis coracoides (pinzamiento ante- se fija la escápula.
rior); entonces el dolor puede ser secundario a tensión
sobre el tendón, contacto anormal o deformación del la-
brum o cartílago.43,53
utilizadas en la evaluación física de un paciente con do-
Los hallazgos en el examen físico tienen una alta sen-
lor anterolateral de hombro. Sin embargo, algunos auto-
sibilidad pero no muy buena especificidad, y varias
res no le han encontrado utilidad para el diagnóstico
estructuras pueden presentar dolor al ser examinadas
diferencial de rotura parcial o tendinitis, pero han mos-
clínicamente. Es posible encontrar dolor de MR, bíceps,
trado una alta sensibilidad en el diagnóstico de bursi-
articulación AC y secundario a bursa inflamada. Tam-
tis.70
bién es importante destacar que un mecanismo de lesión
La disminución de la fuerza puede ser secundaria a
puede resultar en lesiones de diferente magnitud sobre
una rotura del MR o a la presencia de dolor en tendinitis
el MR, por lo que conocer cuál es la estructura lesionada
o rotura parcial. La debilidad no se debe interpretar
no es suficiente para completar el estudio diagnóstico.97
como sinónimo de rotura. La dificultad para lograr o
El dolor en la región anterolateral del hombro res-
mantener abducción de hombro puede ser secundaria a
ponde a una variedad de etiologías. El estudio clínico
una rotura, dolor, lesión neurológica y otras causas.
resulta fundamental para determinar el origen del dolor,
y no se debe olvidar que con frecuencia se observan pa-
cientes con roturas asintomáticas del MR o con artrosis
AC asintomáticas, y que la causa de dolor puede ser se-
cundaria a patología bicipital, inestabilidad, lesiones
condrales, etc.
Para la correcta evaluación del dolor se debe exami-
nar la cara anterior y posterior del hombro afectado del
paciente y del hombro contralateral. La exposición de

la cintura escapular es necesaria. La inspección, la pal-
pación y el examen comparativo del rango de movili-
dad, fuerza y signos específicos para evaluar el manguito
rotador, así como la inestabilidad, las lesiones bicipita-
les y la patología acromioclavicular, deben realizarse
siempre junto con un examen neurológico básico. Se re-
comienda dejar consignado el resultado de la evalua-
ción inicial, de tal forma que se pueda valorar en forma
subjetiva el resultado del tratamiento (médico o quirúr-
gico) realizado.
Las pruebas de pinzamiento de Neer (figura 7–11) y Figura 7–12. Prueba de Hawkins: rotación interna con el
Hawkins (figura 7–12) son quizá las más conocidas y brazo en flexión anterior.
Es posible que ninguna prueba sea patognomónica

de rotura del supraespinoso, pero la combinación de re-
sultados positivos aumenta la posibilidad de hacer el
diagnóstico. La edad mayor de 60 años, la debilidad en
abducción y el pinzamiento positivo (Neer o Hawkins)
indican 98% de posibilidad de que exista una rotura. El
lag test, descrito por Hertel,30 muestra también sensibi-
lidad en la rotura. El signo de lag en rotación externa y
el signo de caída (drop lag test) resultan positivos para
el diagnóstico de lesiones del infraespinoso y el supra- Derecho supraespinoso
espinoso. La rotura crónica del infraespinoso y del su-
praespinoso mostrará atrofia de la fosa respectiva o de
Figura 7–13. Ecografía de hombro; se observa la desinser-
las dos. ción del supraespinoso a nivel del troquíter y una rotura pe-
Para la evaluación del subescapular se han descrito queña.
el lift–off test y el lag test en rotación interna, así como
el signo de compresión abdominal o de Napoleón.
En la evaluación de la apófisis coracoides, secunda- tarios de gran utilidad para el diagnóstico de rotura, para
ria a la compresión del subescapular, se puede buscar la evaluación del estado del MR y presencia de retrac-
dolor al palpar la apófisis coracoides y el signo de pinza- ción, atrofia o infiltración grasa, que son factores que
miento coracoide19 con el brazo en flexión y aducción influirán finamente en la planificación de una técnica
de 10_ cruzado hacia la línea media. quirúrgica.29,81
La aplicación de la prueba de lidocaína subacromial Teefey analizó el resultado de la ecografía y la reso-
y coracoidea es también útil en el diagnóstico diferen- nancia magnética usando como referencia el hallazgo
cial, por lo que se debería utilizar como complemento artroscópico, y encontró resultados similares para am-
del examen físico. bos exámenes, con una acuciosidad de 87%.80
El pinzamiento posterointerno, que traduce contacto Iannotti concluyó que un ecografista entrenado en
anormal entre el labrum posterosuperior y el manguito lesiones del MR tendría un bajo margen de error, sobre
rotador, especialmente en la porción posterior del su- todo al diferenciar una lesión parcial de una completa
praespinoso, debe ser estudiado considerando que nor- con un tamaño aproximado de 1 cm, pues las diferencias
malmente existe contacto entre estas superficies en ab- en su estudio nunca cambiaron en forma significativa el
ducción y rotación externa, sin que este contacto resulte plan de tratamiento.35 Por otro lado está su bajo costo,
en dolor o aprehensión. La prueba de recolocación de por lo que constituye el estudio de elección para la ma-
Jobe,39 en la cual el paciente no refiere aprehensión pero yoría de los pacientes (figuras 7–13 y 7–14).
sí dolor posterosuperior que se alivia con el desplaza-
miento posterior de la cabeza humeral,55 es indicativo
de lesiones secundarias a un pinzamiento anormal. La Clasificación de lesiones
prueba de O’Brian también se utiliza con frecuencia, del manguito rotador
pero debe ser interpretada en el contexto del paciente,
ya que puede ser positiva también en presencia de dolor ¿Qué se espera de la clasificación? Permite diferenciar
AC.17 una lesión en riesgo parcial o en riesgo total, la exten-
El dolor con características de pinzamiento corres- sión del riesgo (pequeña, moderada, grande o masiva),
ponde a una variada gama de lesiones que se presentan funcionalidad de la rotura (ascenso de la cabeza hume-
durante el examen físico con síntomas y signos simila- ral) y también la calidad del tejido remanente, de tal for-
res entre ellos. Llegar a un diagnóstico seguro que perma que sea posible estimar las posibilidades de éxito
mita decidir un tratamiento médico puede ser difícil.52 después de la reparación.
El examen físico debe ser complementado con uno También es importante conocer el tipo de rotura para
radiológico que incluya proyecciones anteroposterior informarle adecuadamente al paciente acerca de las po-
del hombro (AP verdadera), axilar y outlet6 de acro- sibilidades reales de cicatrización y recuperación fun-
mion. Las radiografías en rotación y las proyecciones cional de la reparación. Muchas veces las expectativas
especiales, como West Point, Stryker y otras, se solici- del paciente son superiores a las del cirujano.
tan dependiendo de la sospecha diagnóstica. La ecogra- De acuerdo con Neer, los estadios de un pinzamiento
fía y la resonancia magnética son estudios complemen- se clasifican en tres:
Desde el punto de vista de la toma de decisiones re-

sulta más útil clasificar la lesión en mayor o menor de
50%, y de acuerdo con su ubicación en articular intra-
tendínea o bursal.
¿La clasificación termina con el estudio de imáge-
nes? Se piensa que la clasificación es completada una
vez que se realiza la artroscopia diagnóstica, ya que la
retracción o capacidad de movilización y la resistencia
o calidad estructural del tendón son elementos que sin
duda influyen en el resultado de la reparación. Una vez
que evalúa el tipo de lesión (forma y retracción) el ciru-
jano está en condiciones de planificar el método óptimo
Hombro derecho supraespinoso de reparación.
Figura 7–14. Rotura grande; interrupción de las fibras del ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
supraespinoso.
S Grado I: indica inflamación del MR sin presencia

de desgarro. Acromioplastia
S Grado II: rotura parcial del MR.
S Grado III: rotura total, que se puede clasificar Estado actual
según el tamaño en pequeña (< 1 cm), mediana (de
1 a 3 cm), grande (de 3 a 5 cm) o masiva (más de La literatura médica describe un resultado quirúrgico
5 cm) (figura 7–15);14 también se pueden clasifi- satisfactorio entre 70 y 90% de los pacientes sometidos
car de acuerdo con el número de tendones com- a acromioplastia con o sin reparación del MR.73 La indi-
prometidos: uno, dos o tres tendones. cación o descripción de la técnica quirúrgica para la
acromioplastia no es el objetivo de este capítulo; sin
La rotura parcial se puede clasificar en función de su embargo, el autor concuerda en que existe controversia
espesor y, de acuerdo con Ellman, se dividen en tipo I en relación con la indicación de acromioplastia. En los
(de 1 a 3 mm), tipo II (de 4 a 6 mm) y tipo III (de 7 a 10 pacientes con rotura del MR y acromion tipo I o tipo II
mm).20 la evidencia sostiene que deben repararse las lesiones
encontradas y la rotura parcial o total del manguito rota-
dor, y evaluar otras causas de dolor, como patología del
bíceps, labrum, cartílago articular, acromioclavicular e
inestabilidad, antes de realizar una acromioplastia. No
se recomienda la acromioplastia en pacientes jóvenes o
en presencia de inestabilidad, como tampoco en pacien-
tes con roturas grandes o masivas en los cuales no es po-
sible lograr una reparación completa o encontrar un ten-

dón de aspecto degenerativo asociado con atrofia o
infiltración grasa. En esta situación resulta fundamental
mantener intacto el arco coracoacromial.
Existen pruebas de reparación exitosa de roturas del
supraespinoso sin acromioplastia asociada; incluso se
ha recomendado realizar la resección del ligamento CA
sólo en casos “absolutamente” recomendados.46,52
En los pacientes en los que existe un pinzamiento se-
cundario a un osteofito acromial (acromion tipo III) y se
comprueba la compresión en la evaluación artroscópi-
Figura 7–15. Rotura masiva; se observa la cabeza humeral ca, la acromioplastia es un excelente procedimiento
descubierta. vinculado con la reparación de la rotura. Se recomienda
Figura 7–16. Estimación de la resección anteroinferior del

acromion.
Figura 7–18. Acromioplastia por la parte lateral; medición
del espesor inicial resecado.
la conservación de la inserción del ligamento coracoa-
cromial en los pacientes con roturas irreparables o con
ascenso radiológico de la cabeza humeral. observa en el estudio, su rango de variabilidad es amplio
Para optimizar el resultado en una acromioplastia se (de 5 a 12 mm; promedio de 8.5 mm),95 por lo que no
recomienda realizar una planificación preoperatoria de sería recomendable resecar una cantidad de acromion
acuerdo con la morfología acromial del paciente.35 La fija (casi siempre amplia) en todos los pacientes con in-
forma y las dimensiones del acromion son de particular dicación de acromioplastia sin considerar su espesor en
importancia en la planificación preoperatoria de una el estudio radiográfico preoperatorio (figuras 7–17 y
acromioplastia en el síndrome de pinzamiento del man- 7–18).
guito rotador (figura 7–16). La clasificación del tipo de Respecto al estudio radiológico, se han probado los
acromion según Bigliani puede ayudar a determinar la diferentes métodos de evaluación del espacio subacro-
cantidad de acromion anteroinferior que se debe rese- mial.4,6 La proyección radiográfica outlet es el método
car.2 más utilizado y validado para determinar la morfología
El espesor del acromion es también de importancia del acromion (figura 7–20), pero también se puede utili-
en una planificación preoperatoria dado que, como se zar la proyección anteroposterior angulada en 30_.
REPARACIÓN DEL MANGUITO ROTADOR
Las lesiones del manguito rotador constituyen la princi-

pal indicación de cirugía en las lesiones de hombro.
Para una adecuada planificación quirúrgica es impor-
tante conocer el tipo de daño y las características del
tendón. Si bien el examen físico tiene un alto porcentaje
de correlación con el diagnóstico de compromiso del
MR, la capacidad de precisar las características de la le-
sión o el estado del tendón es difícil sin un adecuado
estudio de imágenes.
Sin duda, la reparación artroscópica ha mostrado re-
sultados funcionales exitosos en cerca de 90% de los ca-
Figura 7–17. Acromion prominente durante la exploración sos, y hoy en día es la técnica de elección para la repara-
artroscópica. ción.59,90
Figura 7–19. Acromioplastia completada.
La técnica de reparación incluye la bursectomía sub- Figura 7–21. Visión articular de rotura del supraespinoso.
acromial, la acromioplastia (cuando existe un pinza- Reinserción a nivel de la huella del troquíter.
miento anterior), la preparación de la tuberosidad (hue-
lla o foot print) y la reinserción del tendón a la huella
para afrontar los defectos en la zona más medial y rein-
(figura 7–21).
sertarlos posteriormente en la huella humeral (figura
La tenotomía o tenodesis del bíceps y la resección
7–23). Los detalles de la técnica de reparación no for-
distal de la clavícula son procedimientos que se realizan
man parte del objetivo de este capítulo, por lo que sólo
como una técnica asociada en caso de ser necesarios. En
se describen.
los últimos 10 años han surgido notables avances en el
A pesar de una técnica quirúrgica bien estandarizada
desarrollo de instrumental y técnicas cada vez menos in-
y de una mejoría significativa del instrumental y de los
vasoras para la reparación del tendón.
medios de reparación, existe un porcentaje significativo
Los estudios de biomecánica han mostrado una sig-
de falla en la cicatrización. La principal causa de fracaso
nificativa mejoría en la resistencia a la tracción de la
de la cirugía es que se vuelve a romper el tendón o no
reparación con sistema de anclaje en doble fila (figura
7–22) o con el sistema suture bridge.49
En las roturas grandes o masivas también sirven las
suturas de convergencia tendón–tendón, que son útiles
Figura 7–22. Reparación con técnica de doble fila, punto

Figura 7–20. Vista del acromion en proyección outlet. mattress a medial y punto simple a lateral.
Figura 7–24. Preparación de concentrado plaquetario autó-

logo.
Figura 7–23. Técnica de cierre por convergencia; sutura

tendón–tendón.
El porcentaje de una nueva rotura o falta de cicatriza-
ción es mayor en las roturas de gran tamaño o roturas
hay cicatrización, dado que en la mayoría de los casos masivas, y una de las posibles razones es la presencia de
el tendón presenta fenómenos degenerativos con un tejido degenerativo.24 En las roturas pequeñas se obser-
bajo potencial de cicatrización y una escasa resistencia va un mayor porcentaje de tejido inflamatorio con proli-
tensil de sus fibras. En la actualidad la línea de investi- feración de vasos sanguíneos y aumento de celularidad.
gación está orientada, por un lado, a mejorar las técnicas Uno de los factores coadyuvantes es el efecto del
de reinserción o fijación del tendón a la huella del tro- aporte de factores de crecimiento, como el que está pre-
quíter, y por otra parte hacia la mejoría en la capacidad sente en el agregado plaquetario (figura 7–24), y el uso
de cicatrización del tendón. Lo y Burkhart plantean que de stem cells, parches biológicos, como los producidos
un hecho importante es la reconstrucción o reinserción con submucosa de intestino delgado o mallas de coláge-
del tendón cubriendo toda la huella del troquíter ex- nos enriquecidas con factores de crecimiento.19
puesta.5,49,54 Debido a lo anterior, se estudia el resultado El concentrado plaquetario, cuyo efecto estimulador
de factores coadyuvantes en la cicatrización de roturas de cicatrización se ha descrito en la literatura médica,
del MR. tiene un bajo costo y es de fácil obtención para su aplica-
ción (figuras 7–25 a 7–27). La posibilidad de potenciar
la capacidad biológica de cicatrización del tendón repre-
senta la etapa del proceso de reparación que se debe des-
Coadyuvantes biológicos arrollar para lograr una mejoría significativa en el por-
centaje de resultados satisfactorios en los pacientes.24
Rotura degenerativa del manguito rotador Existen investigaciones que indican el efecto coad-
yuvante en la cicatrización, como el aporte de tejido
El éxito de la reparación del tendón supraespinoso en el bursal subacromial, que además presenta la ventaja de
hombro depende de múltiples factores, los cuales se una fácil obtención y aplicación. Al respecto se ha des-
pueden dividir en factores susceptibles de mejoría a tra- crito el efecto potenciador que podría tener el tejido bur-
vés de una optimización en la técnica quirúrgica, mate- sal en la reparación del tendón supraespinoso basado en
riales y protocolos de rehabilitación posoperatorios uti- el aumento de celularidad encontrado en el tejido bursal
lizados, y en factores imposibles de mejorar con la vecino a la rotura.1,7,10,45,86
técnica quirúrgica utilizada en la actualidad. Entre éstos Asimismo, en el tejido bursal inflamatorio vinculado
se encuentra la escasa respuesta reparativa observada en con la rotura del tendón supraespinoso es posible aislar
los tendones hipovasculares de lesiones crónicas y en un mayor porcentaje de factores de crecimiento básico
los tendones con procesos degenerativos avanzados, de fibroblastos y de crecimiento vascular.1,75
encontrados con frecuencia en los pacientes mayores de El tejido reparativo observado presenta una continui-
60 años de edad. dad en la superficie bursal del tendón, pero no en la
Figura 7–25. Reparación de una rotura masiva previa al Figura 7–27. Factores plaquetarios sobre la reparación;
aporte de factores plaquetarios. cobertura del extremo lateral de la reparación.
superficie articular. Hirose concluyó que la reparación Se ha demostrado la función de los factores de creci-
se inicia sobre el epitendón del lado bursal del supraes- miento plaquetario en la calidad de reparación tendí-
pinoso,35 lo cual indica que podría existir una acción nea.1,35 La disminución de proliferación celular y sínte-
positiva de la bursa sobre la reparación de lesiones ten- sis de colágeno observada en el tendón patelar por la
dinosas del hombro. La presencia de escasos vasos de administración local de dexametasona se ha revertido
neoformación en el extremo de la rotura es suplida por con el aporte local de factores de crecimiento plaqueta-
vasos de neoformación dependientes de la bursa peri- rios. En este modelo experimental se logra evaluar el
tendínea.1 Sin embargo, no existen trabajos en la litera- proceso de cicatrización de los tendones con una menor
tura médica que demuestren este efecto potencial en la capacidad regenerativa, lo cual podría observarse ante la
reparación del tendón supraespinoso, como tampoco presencia de tendones degenerativos en los pacientes
existen estudios que evalúen la resistencia a la tracción mayores de 60 años de edad. También se ha probado que
del tendón reparado. el aporte de factores plaquetarios in vitro estimula la for-
mación de tenocitos humanos y de vasos sanguíneos.93
CONCLUSIÓN
El análisis del mecanismo de pinzamiento y la lesión del

MR debería influir en la planificación del tratamiento
quirúrgico de un paciente, sobre todo si existe un meca-
nismo intrínseco en la rotura, ya que en este caso se ten-
dría que realizar una técnica que estimule la cicatriza-
ción y no realizar una acromioplastia. Goldberg y otros
autores describen un resultado exitoso de reparación del
supraespinoso sin acromioplastia en un seguimiento a
dos años.26,34,66,67
De acuerdo con la experiencia del autor de este capí-
tulo, el tratamiento se planifica con base en lo estudiado
Figura 7–26. Aplicación de factores plaquetarios sobre la en las imágenes, la edad del paciente, los antecedentes
reparación. laborales o deportivos y las características encontradas
durante la evaluación artroscópica, realizando una repa- artroscópica demuestran un pinzamiento. El uso de con-
ración con suturas tendón–hueso y tendón–tendón en centrado plaquetario se encuentra en fase de estudio y
todas las roturas totales y en las roturas parciales de más se indica en los pacientes mayores de 60 años de edad,
de 50% de espesor; asimismo, lleva a cabo una acromio- aunque se requiere un mayor seguimiento para evaluar
plastia sólo si el estudio radiológico y la evaluación los resultados.
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Capítulo 8
Lesiones del mango rotador
Jorge Armando García Solís
GENERALIDADES fitos secundarios en la articulación glenohumeral

pueden desarrollarse como un mecanismo compensato-
rio para mantener la integridad de la articulación (figura
8–2).
El desgarro del mango rotador es una de las varias cau-
sas de dolor de hombro. La prevalencia del desgarro del
mango rotador se incrementa con la edad. Aproximada-
ARTROGRAFÍA
mente 40% de los pacientes mayores de 50 años de edad
que cursan con desgarro completo son asintomáticos,
mientras que en pacientes mayores de 60 años con des- Existe una comunicación anormal entre la articulación
garros parciales hasta 60% presentan síntomas. glenohumeral y la bursa subacromial cuando el desga-
rro es completo y se extiende a la totalidad del complejo
musculotendinoso. En la artrografía se observa opaci-
RADIOGRAFÍA
Las radiografías simples del hombro regularmente son

normales cuando existe desgarro agudo del mango rota-
dor.1 Sin embargo, en la radiografía dinámica en abduc-
ción, cuando el paciente abduce el hombro a 90_ o en
extensión hasta donde le sea posible, puede observarse
disminución en la distancia acromiohumeral (menor o
igual a 2 mm) (figura 8–1).

En los desgarros crónicos, el contacto repetitivo en-
tre la cabeza humeral y el acromion puede condicionar
una remodelación, así como irregularidad de estas es-
tructuras, particularmente en la tuberosidad mayor. Esta
condición se denomina artropatía del mango y se puede
manifestar con esclerosis, quistes subcondrales y osteó- Figura 8–1. Radiografía simple de hombro derecho en pro-
yección anteroposterior (AP) y en abducción en la que se
lisis, así como por la presencia de muescas o pequeñas observa disminución en el aspecto acromiohumeral, así
hendiduras de la tuberosidad mayor, usualmente con es- como esclerosis de la tuberosidad mayor de la cabeza hu-
clerosis, aplanamiento o concavidad en el aspecto infe- meral y una calcificación en el sitio de la inserción del supra-
rolateral del acromion. Con el paso del tiempo los osteo- espinoso.
179
Figura 8–2. Radiografía simple de hombro derecho en pro-

yección anteroposterior (AP) y con ligera abducción. En ella Figura 8–4. Artrografía de hombro en proyección en “Y” o
se identifican datos de artropatía del mango rotador, pues salida supraespinosa en la que se observa el aire que se ex-
existe esclerosis y un pequeño osteofito en la tuberosidad tiende dentro de la bursa subdeltoidea en un ejemplo de
mayor, además de que los espacios acromiohumeral y acro- desgarro completo del supraespinoso.
mioclavicular están disminuidos.
el componente tendinoso del mango rotador. Ocasional-

dad en los aspectos superior y lateral de la tuberosidad mente no hay una franca separación entre la bursa y la
mayor, ya que en condiciones normales esta área se man- cápsula articular, lo cual puede estar condicionado por
tiene libre de medio de contraste (figuras 8–3 a 8–5). atrofia del mango o por obliteración virtual del aspecto
En la proyección axial se observa que el medio de superior del mango debida a un desgarro extenso.
contraste rebasa al cuello quirúrgico del húmero. En desgarros parciales o incompletos, la articulación
En condiciones normales la bursa está separada de la glenohumeral no tiene comunicación con la bursa y por
cápsula articular por una zona radiolúcida ocupada por consiguiente ésta no se opacifica con el contraste. Sin
embargo, un desgarro por debajo de la superficie del
tendón puede observarse como una pequeña úlcera, es
Figura 8–3. Artrografía de hombro derecho con doble me-

dio de contraste en la que se demuestra un desgarro com- Figura 8–5. Artrografía de hombro en proyección AP en la
pleto del supraespinoso, pues se observa cómo el doble que se observa un desgarro completo del mango rotador,
medio de contraste dentro de la bursa subdeltoidea cubre pues el doble medio de contraste cubre por completo la ca-
por completo la cabeza del húmero. beza humeral ocupando la bursa subdeltoidea.
Lesiones del mango rotador 181
Figura 8–6. Imagen dual de ultrasonido de hombro derecho

en sentido transversal en la que se observa ausencia del
tendón supraespinoso y sólo es posible identificar al cartí-
lago articular con aspecto hipoecoico, la tuberosidad mayor
de la cabeza humeral hiperecoica y por encima el músculo Figura 8–7. Imagen de ultrasonido en la que se demuestra
deltoides. la discontinuidad del tendón supraespinoso, además de irre-
gularidad en la tuberosidad mayor.
decir, un pequeño depósito de contraste por arriba de la

cabeza humeral en la cercanía del cuello anatómico. a. No visualización del tendón supraespinoso (au-
Los desgarros incompletos dentro del tendón proba- sencia del supraespinoso) (figura 8–6).
blemente no se puedan valorar por artrografía.3 b. Discontinuidad del tendón (figura 8–7).
c. Zona hipoecoica que se extiende a través de todo
el tendón, con visualización de los márgenes des-
garrados.
ULTRASONIDO
Sonográficamente las roturas pueden ser totales o par-

ciales.1,2 Los desgarros totales se extienden desde la su-
perficie bursal hasta la superficie articular.
En los desgarros parciales hay defectos focales en el
tendón afectando sólo a la superficie bursal o a la superfi-
cie articular.
Los desgarros completos aparecen como defectos hi-

poecoicos o anecoicos en los cuales el líquido ha reem-
plazado la zona del tendón que ha sufrido desgarro. El
líquido en la región del tendón desgarrado puede incre-
mentar la transmisión del haz ultrasónico, acentuando
la apariencia del cartílago. Estas dos líneas hiperecoicas
representan al cartílago y a la corteza, produciendo el
“signo de la doble corteza” o el “signo de la interfase del
cartílago”.
Finalmente, en los desgarros masivos el tendón pue-
de estar retraído por debajo de la articulación acromio- Figura 8–8. Imagen de ultrasonido que demuestra una con-
clavicular y no ser visualizado sonográficamente. Así, cavidad en la superficie superior del supraespinoso a ex-
los signos directos de desgarro completo incluyen: pensas de la grasa peribursal.
Figura 8–9. Imagen dual de ultrasonido en sentidos longitu-

dinal y transversal en la que se observa un desgarro intra-
sustancia del tendón supraespinoso.
Los signos indirectos son: Figura 8–11. Imagen de ultrasonido en la que se identifica
una imagen amorfa y heterogénea en el interior del tendón
subescapular y en relación con un desgarro parcial.
a. El signo de la doble corteza.
b. El signo de la grasa peribursal comba (figura 8–8).
c. Atrofia muscular. b. Irregularidad cortical.
d. Irregularidad cortical de la tuberosidad mayor (fi- c. Múltiples discontinuidades pequeñas e hipoecoi-
gura 8–7). cas (figura 8–10).
e. Derrame articular (en receso axilar, receso poste- d. Línea focal de grandes dimensiones predominan-
rior y a lo largo de la vaina bicipital). temente hiperecoica dentro del tendón.
En los desgarros parciales se observa: El tendón subescapular también puede desgarrarse, usual-
mente en combinación con desgarro del supraespinoso.
a. Defectos focales bien definidos, hipoecoicos o
anecoicos, involucradas sólo la superficie bursal
o la superficie articular (figura 8–9).
Figura 8–12. Imagen de ultrasonido en la que se observa en

un corte en sentido transversal sobre la corredera bicipital,
en el lado izquierdo al tendón bicipital dentro de la corredera
Figura 8–10. Imagen de ultrasonido del tendón supraespi- pero rodeado de una zona anecoica que representa líquido
noso en la que se observan por lo menos dos imágenes irre- peribursal y en el lado derecho durante una maniobra de
gulares, pequeñas, amorfas e hipoecoicas en el interior del abducción del antebrazo el desplazamiento (luxación) en
tendón. sentido medial sobre la tuberosidad menor del húmero.
Lesiones del mango rotador 183
Los desgarros aislados del subescapular son raros (figu- o debido a rotura solamente del ligamento coracohume-
ra 8–11). Cuando hay desgarro o rotura de la superficie ral.
articular o del subescapular y del ligamento coracohu- En algunas ocasiones durante la exploración, cuando
meral, el tendón del bíceps puede luxarse medial o par- se hace compresión sobre el defecto focal hipoecoico,
cialmente sobre la tuberosidad menor (figura 8–12). se desplazará el líquido y se produce pérdida del contor-
El tendón del bíceps también puede luxarse parcial- no convexo normal de la grasa peribursal, y a veces se
mente ante la ausencia de un desgarro del subescapular puede observar el tendón retraído.
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Capítulo 9
Rotura del subescapular
Mariano Fernández Fairen, Virginia Querales Leal
RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL nervio axilar, cuya proximidad al borde inferior del ten-
dón del subescapular hay que tener en cuenta desde el
punto de vista de la anatomía quirúrgica, provee una
inervación significativa a la porción inferior del múscu-
Siempre se ha considerado que el subescapular es un in- lo en cuestión.4
tegrante del manguito de los rotadores, situado en la parte
anterior del hombro, cuyo tendón es el más amplio de los
que componen el manguito (figura 9–1). Se inserta en el
A B
húmero, en el troquín, en una zona trapezoidal más ancha
de arriba que de abajo, con una longitud en ese sentido
entre 1.5 y 3 cm, prolongada en muchos hombros por una
inserción más muscular de su tercio distal de hasta 2 a 3
cm por debajo de la tuberosidad menor.1 Cerca de 40%
de esta inserción muscular se hace por debajo de los va-
sos circunflejos.2 El tendón es robusto y compacto en su
parte lateral, de 15 a 20 mm, y está constituido por entre Intervalo de
Corte sagital los rotadores
cuatro y seis bandas fibrosas que convergen desde la in- del hombro
serción multipennada de las fibras musculares en dichas Bursa
subacromial
bandas hasta la tuberosidad menor del húmero. Deviene Supraespi- Coracoides
muscular a nivel del reborde glenoideo y se inserta am- noso Tendón largo
del bíceps
pliamente en las fibras musculares en la cara costal de la Infraespinoso
Glena Subescapular
escápula. Cubre por delante la articulación, la glena y el Redondo y complejo
cuello de la escápula por debajo de la coracoides, con la menor capsuloliga-
mentario an-
cápsula articular y con el ligamento glenohumeral ante- C terior

rior. Se diferencia con claridad en el plano horizontal de
la resonancia magnética nuclear (RMN). Figura 9–1. A. El subescapular se inserta distalmente en la
El subescapular está inervado por los nervios subes- tuberosidad menor del húmero y, pasando en íntimo contac-
capular superior e inferior, que son ramas del plexo bra- to por debajo de la coracoides, se inserta en 90% de la cara
quial. El nervio subescapular superior inerva la mayor costal de la escápula. B. Es el principal rotador interno del
parte de este músculo. Estas dos ramas nerviosas iner- hombro y lleva la cabeza hacia abajo y hacia atrás, oponién-
dose al componente ascensional del deltoides, haciendo
van una parte superior y otra inferior del subescapular posible la elevación del brazo. C. Forma parte del manguito
que se activan de manera diferente e independiente. La rotador y es el tendón más amplio de los músculos que for-
actividad de la parte superior del músculo es mayor que man ese conjunto, ya que cubre anteriormente el complejo
la de la parte inferior, excepto a 0_ de abducción.3 El capsuloligamentoso glenohumeral anterior.
185
Cuadro 9–1. Parámetros anatomofuncionales de los músculos del manguito rotador

Parámetro Subescapular Supraespinoso Infraespinoso
(" redondo menor)
Área de sección (% total del manguito)
Bassett5 46.0 16.0 38.0
Keating6 52.0 15.0 33.0
Herzberg7 51.0 16.0 33.0
Poder rotación (% total del manguito)
Bassett5 (brazo 90_ ADD + 90_ RE) 42.0 13.0 45.0
Keating6 (brazo “pegado” al lado) 52.0 14.0 32.0
Excursión posible (cm) músculos manguito 7.3 6.7 8.6
Excursión de tendones (cm) durante la abducción en el plano 0.4 3.8 3.5
de la escápula
Fuerza de los rotadores (% de los músculos hombro) 14.5 5.1 9.6
Es fundamentalmente un rotador interno y el más efi- en aducción y en máxima rotación interna se le pide al
caz en ese cometido, dado su amplio brazo de palanca paciente que lleve el dorso de su mano sobre la zona
(cuadro 19–1).8 Su mayor efecto rotador lo tiene a 0_ de lumbar, cerca del nivel de la espinosa de L3, y entonces
abducción y si se estimula selectivamente el nervio sub- que la separe activamente de dicha zona. La prueba es
escapular; el brazo rota internamente 25_ y se flexiona negativa si lo consigue y demuestra la indemnidad del
20_ por la acción aislada del subescapular.9 Su lesión subescapular. La cantidad de rotación interna consegui-
provoca una debilidad o pérdida de los últimos grados da corresponde a la distancia de separación alcanzada y
de rotación interna (RI) del hombro. Esto se puede valo- se cuantifica en centímetros. Esta maniobra es específi-
rar mediante la prueba de despegue de la mano (lift–off ca para las roturas del subescapular, pero su sensibilidad
test) del dorso del paciente (figura 9–2).10 Con el brazo es baja, ya que no permite diagnosticar roturas menores
de las tres cuartas partes del tendón.11–13
Otra manera de efectuar esta prueba consiste en que
el explorador lleve pasivamente la mano del paciente a
esa posición, en máxima rotación interna del hombro y
20_ de extensión, y la suelte mientras se sujeta el codo
en la posición mencionada.14 Si el subescapular falla, el
paciente será incapaz de mantener la mano alejada de la
espalda (figura 9–3) y la prueba se considerará positiva
respecto a la afectación del subescapular (internal rota-
tion lag test). Esta prueba es igualmente específica, pero
Figura 9–2. Prueba del despegue de la mano del dorso del

paciente. Con el hombro en rotación interna y el codo flexio-
nado a 90_ se coloca el dorso de la mano del miembro a
explorar en contacto con la espinosa de L3. Si el subescapu-
lar es funcionalmente activo, el paciente es capaz de sepa-
rar la mano de la zona lumbar (flecha) incrementando volun-
tariamente la rotación interna. La distancia de dicha separa- Figura 9–3. A. El explorador lleva la mano del paciente fren-
ción se puede cuantificar en centímetros. La prueba es posi- te a la espinosa de L3, en rotación máxima pasiva del hom-
tiva cuando no se consigue el despegue de la mano, debido bro y el codo flexionado a 90_. B. Si el subescapular no es
a que el subescapular es incapaz de actuar en rotación capaz de mantener activamente la rotación interna, al soltar
interna. la mano, se dirige al contacto con el dorso (flecha).
Rotura del subescapular 187
Figura 9–5. A. Prueba de compresión del abdomen, o la

modificación del signo de Napoleón. La paciente no es ca-
paz de mantener o de llevar el codo por delante del plano
frontal del tronco y la muñeca en extensión mientras aprieta
el abdomen con la mano plana. Para ello se necesita una po-
tente rotación interna del hombro suministrada por la con-
tracción del subescapular. La rotación interna de su lado de-
recho es deficitaria (flecha curva), el codo cae hacia atrás
(flecha ancha) y la muñeca se flexiona (línea quebrada), por
Figura 9–4. A. En la prueba de Constant se mide la rotación lo que el signo es positivo; el lado izquierdo muestra la nega-
interna en función del punto al que se llega sobre la espalda tividad del mismo y la normalidad del gesto (flechas). B. Sig-
con el dorso de la mano de la extremidad examinada. B. no de despegue del abdomen; el explorador coloca la mano
Cuanto más arriba llegue la mano, mayor será la puntua- del paciente sobre el abdomen flexionando y rota interna-
ción. C. Se deben comparar las dos extremidades. mente el hombro, adelantando el codo (flechas blancas). C.
Si falla el subescapular, la extremidad rota externamente y
la mano se separa del abdomen (flecha) cuando el explora-
más sensitiva que la de despegue clásico, y es correla- dor suelta las manos y el paciente es incapaz de mantener
la rotación interna del hombro (flecha tachada con las líneas
tiva la pérdida de separación con el tamaño de la rotu-
cruzadas).
ra.13 Con menos de 5_ de pérdida de la rotación interna
máxima alcanzada pasivamente se debe pensar en una
rotura parcial del subescapular, en tanto que una mayor
de 10_ indica la presencia de una rotura completa. del subescapular. Por el contrario, el brazo indemne ca-
El sistema de valoración funcional del hombro de paz de permanecer en esa posición proporciona una
Constant y Murley15 utiliza la capacidad de llegar más prueba negativa. El test se puede efectuar con ambas ma-
o menos arriba con la cabeza del tercer metacarpiano en nos para obtener una comparación más obvia. La prueba
la situación mencionada (figura 9–4). Se otorgan 10 de compresión del abdomen activa la porción superior
puntos si se alcanza la espinosa de D8, 8 puntos si se lle- del subescapular mucho más (p < 0.05) que la prueba de
ga a D10, 6 puntos si llega a L3, 4 puntos si alcanza S1 despegue, que lo hace respecto a la porción inferior16 y
y 2 puntos si sólo se llega a la nalga homolateral. Se debe detecta roturas del tendón a partir de 30%.11,17
señalar la posibilidad de realizar las pruebas anteriores Una variante de esta prueba es el signo de Napoleón
con la mano más arriba, ya que ello indica la mayor o (Napoleon sign),12 que permite diagnosticar las lesiones
menor capacidad del subescapular para generar rota- del subescapular, siempre que sean mayores de 50%, y
ción interna. establecer cierta gradación de las mismas.11 Se le pide
La capacidad del subescapular como rotador interno al paciente que apriete el abdomen con la mano, con el
también se puede explorar con la prueba de compresión brazo y el codo pegados al tronco, mantenga la presión
del abdomen (belly–press test).14 Se le pide al paciente e intente llevar el codo hacia delante; si la capacidad del
que apriete el abdomen con la mano plana, con el hom- subescapular es suficiente, la muñeca se irá a la exten-
bro en ligera flexión y máxima rotación interna; si el sión. Si el subescapular está totalmente roto, la presión
codo queda por delante del plano frontal del tronco del sólo se podrá ejercer activando el deltoides posterior,
paciente, el subescapular funciona adecuadamente. Si con lo cual el codo se irá detrás del plano frontal del
no es así, esa postura no se puede mantener y el codo se tronco y la muñeca se flexionará 90_.
cae hacia atrás, porque no se consigue una rotación inter- Una rotura alta de 50 a 60% del subescapular propor-
na lo suficientemente potente para ello (figura 9–5A). La ciona una positividad intermedia, que flexiona la muñe-
prueba es positiva cuando se demuestra la insuficiencia ca entre 30 y 60_.
Parece ser muy fiable la modificación propuesta de

estos signos, denominada signo de despegue del abdo-
men (belly–off sign). El explorador lleva pasivamente
la palma de la mano del paciente al contacto del abdo-
men, con el brazo en flexión y rotación interna máxima,
el codo flexionado a 90_ y la muñeca recta. Se le pide
al paciente que mantenga esa postura mientras el explo-
rador suelta la mano que reposa sobre el abdomen (figu-
ra 9–5 B y C). Si no se puede mantener dicha postura y
la mano se despega del abdomen, la prueba es positiva
e indica lesión del subescapular. Esta prueba proporcio-
na un mayor grado de fiabilidad que cualquier otra prue-
ba diagnóstica para las roturas parciales del subescapu-
lar aisladas (tipo I) o combinadas con roturas completas
del supraespinoso (tipo II), y en la insuficiencia posope-
ratoria del subescapular con atrofia muscular en la parte
superior (tipo VII). En caso de rotura completa del sub- Figura 9–6. Prueba del abrazo de oso. A y B. El paciente
pone en juego el subescapular para, con el hombro eva-
escapular aislada (tipo IV) y asociada con la rotura del luado en rotación interna (flecha curva clara), resistir (fle-
supraespinoso (tipo V) y del infraespinoso (tipo VI) re- cha) el intento del explorador (flecha blanca) de despegarle
sulta igual de fiable que las pruebas citadas. Por el con- la mano del hombro contralateral sobre el que la tiene apo-
trario, es menos fiable que las otras pruebas para diag- yada, mediante un empujón (C) o tracción (D). Si el subes-
nosticar las roturas parciales del subescapular con capular es insuficiente (flecha curva tachada con las líneas
cruzadas), se puede despegar la mano (flecha), ya que no
rotadores externos insuficientes.18
se resiste el empuje del explorador (flecha blanca).
La maniobra más sensible para diagnosticar una ro-
tura del subescapular, incluso parcial, que sólo involu-
cre su parte superior y sea mayor de 30% del tendón, es Por su continuidad con la cápsula glenohumeral an-
la del abrazo de oso (bear hug test).11 El paciente coloca terior se ha considerado que es responsable en gran me-
la mano de la extremidad a explorar sobre el hombro dida de la estabilidad anterior del hombro; asimismo, es
contralateral, con los dedos extendidos y el codo eleva- el estabilizador dinámico primario con el brazo en 0_ de
do en antepulsión del hombro. El examinador intenta le- rotación externa.21
vantar perpendicularmente la mano del hombro mien- En la segunda fase del armado del brazo para el lan-
tras el paciente trata de resistir (figura 9–6 A y B). La zamiento por alto, el subescapular muestra un pico de
prueba es positiva si se consigue despegar la mano del actividad contrayéndose excéntricamente para proteger
hombro e indica una rotura, al menos parcial, del subes- la cápsula anterior, que se encuentra en máxima tensión
capular (figura 9–6 C y D). Por último, en todos los casos en este punto. Con la rotación externa del hombro, en
de insuficiencia del subescapular la rotación externa elevación anterior o lateral, se tensan significativamen-
(RE) puede estar exagerada con respecto al lado sano, lo te las fibras del tercio inferior del subescapular,22 ac-
cual se debe comprobar bajo anestesia previa a la cirugía. tuando como una barrera que controla la traslación ante-
Además de la rotación interna, el subescapular es el rior de la cabeza humeral.
flexor anterior del hombro y lleva la cabeza humeral ha- En la fase de aceleración, mientras el pectoral mayor
cia atrás y hacia abajo, colaborando en la elevación del y el dorsal ancho generan la mayor parte de energía ne-
hombro. El subescapular, junto con el infraespinoso y cesaria como propulsores primarios del gesto, el subes-
el redondo menor, se opone al ascenso de la cabeza hu- capular, sobre todo en su porción superior, se muestra
meral en la glenoides, equilibrando el componente de muy activo al ejercer un papel fundamental como rota-
traslación superior generado por la contracción del del- dor interno y guía de dicho gesto manteniendo la cabeza
toides.19 Como su inserción se hace por encima y por de- centrada en la glenoides.23,24 Esta función, como com-
bajo del centro de rotación del hombro, igual que el ponente fundamental del par de fuerzas en el plano
infraespinoso, hay que pensar en un efecto doble combi- transverso, equilibrándolo, centrando la cabeza sobre la
nado de descenso de la cabeza humeral y de elevación del glena y proporcionando un fulcro estable al hombro, tie-
hombro. La contracción conjunta de estos dos músculos ne una máxima importancia en la estabilidad de la arti-
contribuye de manera sinérgica a la abducción del hom- culación, la cual se pierde al lesionarle, por lo que es
bro en una magnitud similar a la del supraespinoso.20 imprescindible su restauración.
LESIONES DEL SUBESCAPULAR deportistas lanzadores. El tenis, el béisbol, el handball,

la natación, etc., son deportes que conllevan ese riesgo.
Las roturas del subescapular han estado durante mucho Conflicto subcoracoideo
tiempo infravaloradas en cuanto a su incidencia e im-
portancia, y su estudio en la literatura ortopédica es es- La etiopatogenia de esas lesiones crónicas y degenerati-
caso. Constituyen entre 2 y 8% de las roturas del man- vas es controvertida, y los posibles factores asociados
guito de los rotadores.25,26 En un estudio en cadáveres aún se desconocen. Cerca de 32% de la roturas del sub-
se constató que la incidencia de roturas del subescapular escapular se consideran degenerativas. La zona de má-
era de 36.9% frente a 46.4% de roturas del supraespino- xima degeneración del tendón es la parte más próxima
so.27 Todas esas lesiones eran parciales y ocurrieron en a su inserción, en su cara articular.27,34 Además de los
la cara articular del tendón. En otra serie de roturas, que factores intrínsecos que pueden evocarse como causa de
precisaron su reparación por ser sintomáticas, 27% esa degeneración, se ha señalado la participación de la
afectaban el tercio superior del subescapular (grado 1), estrechez del paso subcoracoideo y el conflicto de espa-
49% incluían los dos tercios superiores (grado 2) y 24% cio a dicho nivel como causa inductora de la degenera-
eran roturas completas (grado 3).17 Cuanto mayor es la ción del tendón del subescapular.35 Al llevar el hombro
lesión, más negativo es su impacto en la función del a una rotación interna una coracoides prominente puede
hombro.17 chocar y atrapar el tendón del subescapular contra la ca-
La resistencia del tendón del subescapular disminuye beza humeral, produciendo esfuerzos de tracción en la
con la edad,28 y tiene un mayor riesgo de romperse con cara articular del mismo y provocando la rotura de las
facilidad después de los 40 años. Cerca de 68% de las fibras en esa zona. La rotación alternativa interna y ex-
roturas del subescapular son secundarias a un traumatis- terna, y en aducción coloca al tendón del subescapular
mo, a un esfuerzo violento o a un “tirón” muscular en en una situación similar a una pieza de ropa entre los ro-
hiperextensión y en rotación externa con el brazo en ab- dillos de una secadora: la punta de la coracoides por en-
ducción, perfectamente identificado por el pacien- cima y la cabeza del húmero por debajo rotan sobre el
te.7,17,29 Alrededor de 21% refirieron como causal una tendón y lo comprimen.12 Este punto es controvertido.
luxación traumática anterior del hombro, de la misma Hay autores que no observan estrechez del desfiladero
manera que en 25% de dichas lesiones se aprecia la ro- subcoracoideo en casos de rotura del subescapular36,37
tura del subescapular.30 Es importante constatar que la ni correspondencia entre las anormalidades del tendón
rotura del subescapular sin luxación glenohumeral no se y dicho espacio subcoracoideo.38 La alta correlación es-
acompaña de inestabilidad y no se hallan indicios de le- tadística (p < 0.0001) entre la degeneración grasa del
sión del ligamento glenohumeral inferior en ningún músculo y la estenosis de dicho espacio, ostensible tam-
caso,10 lo cual es contrario en los casos en que dicha ro- bién en las lesiones combinadas del subescapular y del
tura obedece a una luxación, con rotura capsular y recu- supraespinoso, con o sin participación del infraespino-
rrencia de la inestabilidad.30 so,37 podría deberse más a la cronicidad de la rotura y
La luxación posterior del hombro produce una rotura a la inestabilidad secundaria.38 La disminución de espa-
del subescapular en 14% de los casos.31 La avulsión del cio entre la coracoides y la cabeza humeral sería relativa
troquín, con o sin luxación posterior del hombro, en pa- y secundaria a la traslación anterior de ésta al fallar el
cientes esqueléticamente maduros o inmaduros tiene equilibrio del par subescapular–infraespinoso en el pla-
características similares a la rotura del subescapular, y su no horizontal.39
pronóstico y tratamiento dependen del desplazamiento El diagnóstico de conflicto subcoracoideo debe ha-
del fragmento fracturado.32 En casos de desplazamiento cerse a partir de la sintomatología y el dolor en la zona
moderado cabe optar por el tratamiento conservador, en de la coracoides, vinculado con la flexión, la aducción
tanto que, si el fragmento está muy desplazado, hay que y la rotación interna del hombro, y la evocación del mis-
recurrir a la reposición abierta y a la fijación estable mo mediante la maniobra modificada de Kennedy–
hueso–hueso, que desde el punto de vista biomecánico Hawkins (figura 9–7) y de los hallazgos en TAC y RMN
es mucho más satisfactoria que la reparación tendón– (figura 9–8), así como en las pruebas artroscópicas,
tendón o tendón–hueso.33 donde es normal un espacio coracohumeral de 8.5 a 11
Otro mecanismo de lesión del subescapular en forma mm de amplitud.40 Se considera la estenosis si su ampli-
de pequeñas roturas parciales responde a las solicitacio- tud es menor de 6 mm en RMN de corte transversal41 y
nes repetitivas experimentadas por los hombros de los si en la artroscopia se aprecia un contacto directo de la
Figura 9–7. Prueba de Kennedy–Hawkins modificada. Se

presenta dolor en la cara anterior del hombro al llevarlo en
aducción, flexión y rotación interna.
coracoides con el tendón del subescapular o con el tro-

quín en las posiciones citadas.12 El conflicto subcora- B
coideo está presente en las roturas aisladas del subesca-
pular y en 20% de casos de roturas tendinosas múltiples
de los rotadores.40,42 En estos casos hay que practicar la
exploración y la medición del espacio subcoracoideo
ejerciendo tracción del brazo en sentido distal, para con-
trarrestar la posible migración proximal del húmero.
RATIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

C
Los hallazgos en la exploración física y en las manio-

bras citadas deben gozar de la confirmación por visión
indirecta o directa de la lesión, despejando cualquier
duda sobre la localización y la magnitud de la afección
(cuadro 9–2). Los avances en el mundo de la imagen, los
ultrasonidos, la RMN y la artroscopia han llevado al
progreso del conocimiento de esta patología.
La ecografía por ultrasonido resulta ser un buen mé- D
todo diagnóstico, no invasivo y barato en cuanto a sensi- Figura 9–8. A. En un corte transversal se puede discernir
bilidad y especificidad. Identifica bien las lesiones in- con claridad la magnitud del espacio subcoracoideo: entre
tersticiales del tendón que podrían ser incorrectamente la punta de la coracoides y el cuello de la escápula, y entre
interpretadas en la visión artroscópica, pero también dicha apófisis y la cabeza humeral. B. La cabeza puede des-
puede fallar al diferenciar las lesiones parciales amplias plazarse anteriormente, quedando casi en contacto con la
coracoides; el espacio entre la apófisis y el cuello de la escá-
de las lesiones completas. Los ultrasonidos identifican pula muestra dimensiones normales. C y D. En la RMN se
correctamente 87% de las roturas del subescapular.43 aprecia el choque de la coracoides sobre el tendón del sub-
Las roturas del tendón del subescapular se caracteri- escapular, produciendo una zona de edema, desorganiza-
zan en la RMN por zonas desorganizadas con una señal ción de fibras y adelgazamiento del tendón.
Cuadro 9–2. Fiabilidad de las diferentes ras del subescapular son de 91% y de 86%, respectiva-
maniobras de exploración y medios mente.45
complementarios de diagnóstico de las roturas La identificación de esas lesiones por artroscopia
del subescapular puede resultar difícil para el cirujano no experimentado,
Prueba Sensibilidad Especificidad por lo que algunas de ellas se pasan por alto. El tendón
(%) (%) del subescapular es visible en los hombros normales con
Despegue11 17.60 100.00 una lente a 30_ a través de un portal posterior estándar,
Compresión del 40.00 97.90 en el cuadrante anterosuperior, por lo que no verlo debe
abdomen11 hacer sospechar su rotura. La observación del mismo y
Signo de Napoleón11 25.00 97.90 de su inserción en el troquín se facilita al abducir el bra-
Abrazo de oso11 60.00 91.70 zo más de 45_ en rotación interna, para relajar la unidad
US43 87.00 tendinomuscular, que permite que se despeguen las fi-
Artrografía TAC44 64.71 98.17 bras tendinosas intactas de la inserción y su excelente
RMN45 91.00 86.00 valoración. La evaluación puede completarse utilizan-
do una lente a 70_. De cualquier forma, la visión artros-
cópica del subescapular siempre es incompleta, aunque
de intensidad anormalmente alta en T2 (figura 9–10). Se permite visualizar una banda trapezoidal superior, en un
puede identificar en el borde medial de la corredera bici- ancho de 44% de la altura total del tendón, pues los liga-
pital la sombra del cabo distal de los ligamentos gleno- mentos glenohumerales medio e inferior velan el res-
humeral superior y coracohumeral, rotos y retraídos, to.47 Este hecho compromete la sensibilidad de la artros-
por delante del borde superior del tendón del subesca- copia como medio diagnóstico de dichas lesiones.
pular en los cortes axiales.46 En las lesiones crónicas la inserción puede aparecer
El tendón del bíceps puede aparecer subluxado o desnuda y dificultar la identificación del cabo tendinoso
luxado de su alojamiento habitual en la corredera (figu- al retraerse. El tendón del subescapular se arranca de su
ra 9–10 C). Cuando no existen estas lesiones concomi- inserción en el húmero junto con los ligamentos gleno-
tantes puede se muy difícil hacer el diagnóstico de la humeral superior y coracohumeral, que forman la banda
afectación del subescapular. La calidad del tejido mus- medial de la polea de reflexión del tendón largo del bí-
cular, visible en las imágenes oblicuas sagitales, expre- ceps, con los que está íntimamente relacionado (figura
sa el tiempo de evolución y la cronicidad de la lesión. 9–11). El apelotonamiento de fibras sueltas y retraídas
La sensibilidad y la especificidad de la RMN en las rotu- de ese conjunto origina el signo de la coma,48 conforma-
da por el muñón del citado complejo ligamentoso, se-
guida por el borde anterosuperior del tendón del subes-
capular. Tirando lateralmente de la “coma” se puede
evidenciar y exteriorizar el tendón del subescapular re-
traído inferomedial a la glenoides.
De las roturas del subescapular, 64% se acompañan
de subluxación o luxación medial del tendón largo del
bíceps y 12% de la rotura del mismo,17 por lo que se re-
quiere siempre una tenotomía y una tenodesis del mis-
mo.42 Por el contrario, se ha reportado una alta inciden-

cia lesional del subescapular en los casos de luxación
del tendón largo del bíceps. Desde el punto de vista ar-
troscópico, por un portal posterior se puede apreciar bien
la luxación medial estática del tendón largo del bíceps,
“colándose” entre la cabeza humeral y el subescapular,
posterior al tendón roto de éste, pero si la lesión es sólo
parcial, se observa descansando en la hendidura longitu-
dinal del mismo. La luxación se puede provocar dinámi-
Figura 9–9. Sonograma transversal del tendón del subes-
camente al rotar interna o externamente el húmero.
capular que muestra una rotura completa del tendón (fle-
chas blancas), con el cabo proximal discretamente retraído. La rotura anterosuperior conjunta de subescapular y
A nivel de la inserción humeral se ve el cabo distal ecogé- el supraespinoso puede considerarse como una rotura
nico (flechas grises). masiva del manguito; es más frecuente de lo que se
Figura 9–10. A. Desorganización de las fibras del tendón del subescapular (flechas). B. Rotura completa del tendón del subesca-
pular (flechas grises), con el tendón retraído medialmente. El tendón del bíceps ocupa su lugar anatómico en la corredera (flecha
blanca). C. Rotura completa del tendón del subescapular (flechas grises) con una gran retracción proximal del tendón. El tendón
largo del bíceps se encuentra luxado, por debajo de dicho cabo (flecha clara). D. Arrancamiento del troquín.
Supraespinoso
piensa49 y supone 4% de las roturas del manguito repa-
radas.42 Aunque el pronóstico y el resultado de roturas
combinadas reparables del subescapular y el supraespi-
noso no tienen por qué ser peores que los de las roturas
LCH aisladas del subescapular,25 cuanto mayor es la lesión y
LGHS
LCH más los tendones implicados, menos favorables resul-
tan.50,51 El porcentaje de roturas recurrentes, detectadas
Tendón largo en la RMN dos años después de la reparación abierta de
del bíceps lesiones combinadas del subescapular y supraespinoso
es de 20%, en tanto que si la rotura afecta también al in-
fraespinoso es de 50%.52 La iteración de la rotura tiene
una relación significativa con la atrofia grasa exhibida
Subescapular por el músculo en el preoperatorio.25
Iatrogenia y subescapular
No se puede terminar este apartado sin hablar de la pato-

logía iatrogénica del subescapular. Su rotura tras el tra-
tamiento abierto de una inestabilidad anterior de hom-
Figura 9–11. La inserción del tendón del subescapular en
la vertiente externa de la corredera bicipital está íntima-
bro o cualquier otra técnica que exija la sección de su
mente relacionada con los ligamentos coracohumeral y gle- tendón se reconoce como causa de fallo del procedi-
nohumeral superior. LCH: ligamento coracohumeral; LGHS: miento y mal resultado.53,54 Para prevenir esta compli-
ligamento glenohumeral superior. cación hay que manejar con todo cuidado la cirugía y el
posoperatorio. Si el tendón se secciona en toda su am- acaecida tras el tratamiento artroscópico de la inestabi-
plitud craneocaudal, la reparación terminoterminal lidad.59
debe realizarse muy minuciosamente con varios puntos La insuficiencia del subescapular se ha descrito en un
de colchonero o con la técnica Mason–Allen, y sutura orden similar tras un abordaje anterior en artroplastias
no reabsorbible. La rehabilitación agresiva precoz se ha de hombro en 67.5% de los casos,60 e incluso la rotura
reconocido como una posible causa de falla de dicha re- del tendón. La reparación de estas lesiones suele ser
paración.53 La degeneración grasa del subescapular muy compleja y requiere en un porcentaje alto de casos
después de la reparación abierta primaria de la inestabi- su implementación mediante transferencias muscula-
lidad es significativa en todos los casos en la parte cra- res, aunque la calidad del resultado es menor y se nece-
neal y en 53.8% en la parte caudal, por lo que esta cifra sita una rehabilitación muy prudente y medida para evi-
asciende hasta 92.3% tras la revisión abierta de una estar complicaciones.61
tabilización fallida, la cual puede ser otra causa de fra-
caso.55
La insuficiencia residual del subescapular tiene una TRATAMIENTO
correlación significativa con la calidad del resultado de
las reparaciones abiertas mediante la técnica de Ban-
kart. De 23% de los pacientes que tenían deficiencias en
el subescapular después de una técnica tal y con 27% de La clave del tratamiento consiste en un diagnóstico cer-
fuerza de dicho músculo, en comparación con el lado tero y ajustado, ya que cualquier retraso o fallo en el
sano, sólo 57% alcanzaron un resultado excelente o mismo involucra la acción que hay que tomar. De cual-
bueno, y 57% recurrieron de nuevo a la cirugía. Por el quier manera, siempre debe intentarse el tratamiento
contrario, de 77% con un subescapular con una fuerza conservador de estas lesiones, aun teniendo presente la
superior a 80% de la del lado indemne, 91% tuvieron un limitación funcional que causan,29 la retracción progre-
resultado excelente o bueno y 100% volvieron a some- siva del tendón, la atrofia y degeneración del músculo,
terse a cirugía (nivel II de evidencia científica).56 y lo perjudicial que resulta la espera.14,17,42,50,62–64 Por
Entre la población joven el tiempo promedio para re- esta razón, no debe prolongarse ese intento más allá de
cuperar la función del subescapular después de su sec- tres meses si no mejora la situación. En caso de roturas
ción en la reparación abierta de la inestabilidad es de 8.4 parciales el tratamiento conservador puede ser tan efi-
semanas, según la prueba de despegue, y de 8.8, según caz que quizá no se requiera recurrir a otro.65
la prueba de compresión abdominal, pero es hasta la do- Si no hay una respuesta favorable al tratamiento con-
ceava semana que éste deviene negativo en todos los ca- servador, se suele recurrir a la reparación de las roturas
sos y hasta la veinteava que sucede lo mismo con el pri- del subescapular por cirugía abierta, de lo cual se citan
mero.57 pocas referencias en la literatura médica.14,17,29,42,66 A
El tratamiento artroscópico de la inestabilidad aporta través de un abordaje deltopectoral ampliado proximal-
una solución satisfactoria en este sentido. En efecto, al mente con escisión del deltoides, según se tenga o no
comparar la técnica abierta con tenotomía del subesca- que reparar también el supraespinoso, se procede a dise-
pular con una técnica artroscópica sin tenotomía en un car, liberar y movilizar el tendón más o menos adherido
grupo control, 70% de los casos operados con el primer y retraído del subescapular. Su borde superior debe des-
procedimiento exhibieron signos de insuficiencia del pegarse de la coracoides y del intervalo de los rotadores;
subescapular vs. 0% en los otros dos grupos. El área de su cara posterior se debe separar de la cápsula articular
sección del tendón y sus diámetros vertical y transverso anterior y del cuello de la escápula; el borde inferior se
eran menores tres años después de la reparación abierta debe despegar del nervio axilar y de los vasos circunfle-
que en el grupo control (p < 0.05), con una degeneración jos; y la cara superficial se debe separar de la coracoides
grasa de la parte superior del subescapular con una teno- y del tendón conjunto. Para evitar el riesgo de lesión
tomía previa significativamente mayor que en los otros neural se debe tener en cuenta que las ramas del nervio
dos grupos (p < 0.05). Sin embargo, no había diferen- subescapular superior penetran en la cara anterior del
cias en lo concerniente a la parte inferior del subescapu- subescapular a una distancia no menor de 1.5 cm en sen-
lar.58 Otra solución que evita la sección del tendón es la tido medial al borde anterior de la glenoides.67 Estas ra-
reparación abierta del aparato capsuloligamentoso an- mas pueden exteriorizarse en el campo quirúrgico me-
terior a través de la disección horizontal de las fibras del diante la rotación externa del brazo o la tracción hacia
subescapular. Con este procedimiento la recuperación afuera del cabo suelto del subescapular. El nervio subes-
de la función por parte del subescapular es igual a la capular inferior es inmediatamente posterior o lateral al
nervio axilar, en el borde anteroinferior del subescapu-

lar. La disección medial por debajo del tendón conjunto
exige un gran cuidado y protección del nervio musculo-
cutáneo y del plexo braquial. Hay variantes anatómicas
de la inervación del subescapular,4 pero no suponen un
mayor riesgo ni necesidad de precauciones suplementa-
rias. Los dos tercios superiores y tendinosos del subes-
capular se pueden disecar y despegar por separado de su
tercio inferior más muscular.
La reinserción en el troquín del tendón roto debe ha-
cerse de preferencia con anclas más que con suturas
transóseas, dado lo difícil que es realizar túneles en la
poco prominente tuberosidad menor del húmero.68,69
Los resultados obtenidos con esta técnica han sido satis-
factorios14,29,42 y, hoy por hoy, es más frecuente el proce-
dimiento abierto que la artroscopia.65
Figura 9–12. Hombro derecho, espacio articular. C: cora-
La reparación artroscópica de las roturas del tendón coides; flecha gris: espacio subcoracoideo; flecha clara: por-
del subescapular constituye la última etapa en la línea tal posterior para la óptica; flecha blanca: portal anterior para
del tratamiento artroscópico de las lesiones del mangui- la instrumentación; flecha negra: nervio musculocutáneo.
to de los rotadores70 y es técnicamente demandante,
dado el reducido espacio para ello, donde generalmente
la retracción del tendón del subescapular es mucho mala reparación del subescapular. En los pacientes jóvenes
yor que la de los otros tendones del manguito; se requie- con roturas traumáticas con poco tiempo de evolución
re un gran cuidado para su desprendimiento y moviliza- es lícito intentar la reducción y la estabilización del ten-
ción, con el fin de no dañar los elementos nobles dón largo del bíceps. Los resultados son comparables
vecinos, el nervio y la arteria axilares, el nervio muscu- con los del otro procedimiento señalado, pero la estética
locutáneo y el cordón lateral del plexo braquial.71 De to- es mejor y se evitan los incómodos espasmos crónicos
das formas, la técnica artroscópica resulta más segura residuales que ésta ocasiona.73
que la abierta, donde se debe cruzar por encima de esas Si el subescapular no está retraído, es necesario loca-
estructuras al liberar la parte inferior del tendón del sub- lizar la coracoides a través de una ventana en el interva-
escapular, en tanto que en la artroscopia se procede de lo de los rotadores, sobre el borde superior del tendón
adentro hacia afuera y no se cruza sobre ellas. De hecho, del subescapular, respetando al máximo los ligamentos
las complicaciones relacionadas sólo se han relatado en glenohumeral superior y coracohumeral. Si el subesca-
la cirugía abierta.42 pular está retraído, la punta de la coracoides se identifi-
ca al final de las fibras del ligamento coracoacromial,
que es siempre ostensible. La coracoplastia puede exigir
Reparación artroscópica el sacrificio de esas fibras pero, en cualquier caso, debe
respetarse la integridad del tendón conjunto. Si a pesar
La mayoría de las roturas del subescapular son repara- de todo es problemática la visualización del tendón del
bles y para ello se cuenta con descripciones detalladas subescapular y su área de inserción en un espacio subco-
de la técnica artroscópica.12,63,72 Se utiliza un portal pos- racoideo muy estrecho, se puede hacer una ampliación
terior para visualizar y valorar bien la lesión, así como del campo de visión de hasta 1 cm si un ayudante lleva
un portal anterosuperolateral, por el que se libera y mo- hacia atrás la cabeza humeral haciendo palanca con el
viliza el tendón, se prepara el lecho óseo y se pasan los húmero distal.
cabos de tracción, y un portal anterior, un poco más me- La clave para localizar el borde superolateral del ten-
dial que el estándar, a través del cual se colocan las an- dón del subescapular es la “coma” mencionada. La libe-
clas y se pasan las suturas (figura 9–12). Si el tendón del ración del tendón retraído debe hacerse en sentido ante-
subescapular no está retraído y el tendón largo del bí- rior, superior y posterior, haciendo tracción en él
ceps está intacto, pero subluxado o luxado, es preciso mediante un cabo colocado en la confluencia de la
reponerlo en su sitio o practicar una tenotomía y una te- “coma” con el subescapular. Nunca se debe disecar en
nodesis en la corredera. De esta manera se evita la ac- sentido más medial que el punto medio de la base de la
ción deletérea del bíceps persistentemente luxado sobre coracoides, para evitar poner en riesgo los elementos
A B C
D E F
Figura 9–13. A. Rotura del subescapular y del complejo ligamentoso glenohumeral superior y coracohumeral. B. Espacio subco-
racoideo, donde se visualizan bien las fibras tendinosas retraídas del cabo medial. C. Colocación del ancla en la zona de inserción.
D y E. Paso de los hilos. F. Tendón traccionado por la sutura hacia el ancla (Dr. Márquez Arabia y Dr. Vanegas Gómez).
vasculonerviosos, lo cual no es necesario, ya que las fue parcial. El cabestrillo se debe quitar diariamente
adherencias más densas están siempre situadas a nivel para tomar un baño y se permiten actividades con la
de la porción inferolateral del cuello y la base de la cora- mano en rectitud hacia delante, como comer o escribir.
coides. Si una vez liberado y movilizado el tendón no Después de seis semanas se interrumpe el uso conti-
llega al área de inserción anatómica, se puede reinsertar nuado del cabestrillo y se inicia un programa de rotación
5 mm en dirección medial a la misma, ya que eso no pro- externa pasiva y de elevación por encima de la cabeza
duce ninguna alteración funcional. Es mejor eso que co- mediante cuerdas y poleas. A las 12 semanas se comien-
rrer el riesgo de una nueva rotura por una reinserción a za el trabajo muscular, primero con bandas elásticas y
tensión. Cuando la rotura es completa se deben colocar luego con peso progresivo, de acuerdo con los avances
al menos dos anclas; primero la distal, sobre la que se del paciente. Hasta entre 6 y 12 meses, dependiendo del
tensa la sutura, y luego la proximal, tensando de manera tamaño de la rotura, de la calidad de la reparación y de
secuencial la sutura correspondiente (figura 9–13). la rehabilitación, se toleran las actividades sin restric-
En caso de que la lesión del subescapular se inscriba ciones.
en el conjunto de una rotura de varios tendones del man- A pesar de su dificultad técnica, se reporta alrededor
guito, se debe intentar su reparación como primer paso de 90% de éxito en los casos de reparación artroscópi-
dentro del tratamiento global de la patología en con- ca63,74,75 fiable y duradera.76–78 La tasa de roturas recu-
junto, antes de que la edematización de los tejidos re- rrentes es similar a la apreciada con la reparación abier-
duzca aún más el espacio disponible para ello. ta.63 La reparación artroscópica es el procedimiento de
El posoperatorio demanda tranquilidad, por lo que el elección para tratar las roturas parciales de la cara arti-
paciente debe permanecer durante seis semanas con un cular del tendón del subescapular.79
cabestrillo. En ese lapso no se autoriza la más mínima La atrofia del subescapular y su consecuente debilita-
movilidad por encima de la cabeza ni la rotación externa miento, presente en todos los casos relacionados directa-
si la rotura fue completa, y sólo se permiten movimien- mente con la cronicidad de la lesión, es irreversible y a
tos pasivos de 30_ de rotación externa (RE) si la rotura veces tiende a aumentar tras la reparación, en especial si
ésta falla;52 lo mismo sucede con la degeneración grasa Cuadro 9–3. Excursión y fuerza relativa del
del subescapular.52 Para algunos autores no parece ser subescapular y de sus sustitutos potenciales
una contraindicación para la reparación,80 en tanto que Músculo Amplitud de la Fuerza
otros señalan una incidencia posoperatoria residual sig- excursión (cm) (% global)
nificativa de positividades de la prueba de despegue (p <
Subescapular 7.3 14.5
0.008) y de compresión del abdomen (p < 0.011), sobre
Trapecio acromial 10.1 3.5
todo si en el preoperatorio esa degeneración era modera- Pectoral menor 13.1 2.1
da o grave.17 Además, la calidad del tendón es muy esca- Pectoral mayor 14.5 2.2
sa en los casos de degeneración grasa grave del múscu-
lo.42 No es peyorativa la migración superior de la cabeza
humeral en roturas combinadas de elementos del man- inestabilidad anterior.81,83 Los resultados relatados por
guito si es reparable. Con la reparación se consigue el Wirth y Rockwood acerca de la sustitución del subesca-
descenso y el recentrado de la cabeza humeral, con una pular por el pectoral mayor son sugerentes en cuanto al
buena función en 80% de los casos.12,74 dolor y a la función.84 Se restaura la elevación, pero la
Por último, las roturas crónicas de más de 12 meses rotación interna es débil para alcanzar el dorso con la
son muy problemáticas o imposibles de reparar, por lo mano.
que no es raro afrontarlas tras lapsos mucho mayores. Como el pectoral mayor comparte muchas acciones
Hay una serie que reporta un plazo medio de hasta 27 con el subescapular, el fallo de éste y su sustitución por
meses entre el episodio de inicio y el diagnóstico.81 pectoral pueden comprometer esas funciones.
Los mejores resultados de las transferencias del pec-
toral mayor se obtienen en los casos de roturas aisladas
Plastias musculares de sustitución del subescapular, donde se puede reparar directamente
su parte más distal junto con la cápsula anteroinferior,
En las roturas irreparables es posible realizar transfe- para que el pectoral transferido se dedique sólo a refor-
rencias musculares de sustitución recurriendo a la parte zar o a sustituir no más de los dos tercios superiores del
acromial del trapecio, al pectoral mayor o al pectoral subescapular lesionado.85,86
menor. Los tres muestran poca capacidad de esfuerzo y Por estas razones se debe intentar la reparación del
una cuestionable amplitud de traslado posible (cuadro subescapular en todos los casos antes de recurrir a su
9–3), por lo que se puede afirmar que todavía no hay una sustitución por el pectoral mayor.
transferencia muscular óptima para reemplazar el sub- En casos de roturas masivas irreparables del mangui-
escapular, ya que no se consigue simultáneamente un to que asocien la lesión de otros tendones a la del subes-
vector de tracción correcto, con fuerza y amplitud sufi- capular se puede recurrir a las transferencias de sustitu-
cientes. El trapecio se desinserta del acromion y se des- ción. Sin embargo, la transferencia del pectoral mayor
cortican y conservan espículas de hueso en su tendón; no es eficaz para recentrar la cabeza humeral en los
luego se libera la unidad tendinomuscular y se pasa por casos de subluxación anterior estática de la misma.
el intersticio acromioclavicular creado después de que La reparación de las roturas del tendón del subesca-
se resecó el extremo distal de la clavícula, o se hace una pular tras procedimientos de estabilización anterior del
osteotomía de acromion y se pasa por esa hendidura, hombro es también compleja, sobre todo si los pacientes
para reinsertarlo en el troquín. La tensión que ejerce esta refieren tardíamente la molestia. El subescapular se re-
transferencia es posterior pero, por desgracia, también trae mucho bajo el tendón conjunto del coracobíceps y
es superior, con un valor nulo como rotador interno. se adhiere a los tejidos próximos. Despegarlo y movili-
Goutallier y col. refieren buenos resultados con este mé- zarlo es complicado, y expone a lesiones de los elemen-
todo respecto al dolor, aunque sólo es aceptable desde tos neurovasculares.
un punto de vista funcional.82 La disección medial superficial del subescapular
La transferencia del pectoral mayor al troquíter es puede resultar en su desnervación. Una vez despegado
tentadora, dado su carácter de rotador interno, pero su y movilizado, la reparación del subescapular, reducido
resultante es anterior y no lleva la cabeza hacia atrás, la mayor parte de las veces a la mínima expresión, es
que es una de las funciones del subescapular. Para lograr sumamente problemática. Si la mitad inferior del ten-
eso hay una posibilidad mecánicamente más atractiva, dón está más o menos intacta, entonces se puede transfe-
que consiste en pasar el colgajo del pectoral mayor por rir de modo superior.
debajo del tendón conjunto del coracobíceps e insertar- La cantidad de tejido que suele quedar en el lado hu-
lo en el troquín, especialmente en casos relacionados con meral es exigua, por lo que hay que recurrir a la reinser-
ción del tendón mediante túneles transóseos. Hay auto- CONCLUSIONES

res que han utilizado una malla de DacronR para
reforzar los restos de subescapular si la lesión es irrepa-
rable y persiste la inestabilidad anterior,87 o han emplea-
do aloinjertos, cuyos resultados no son muy halagüe- 1. Para diagnosticar la patología del subescapular
ños. hay que pensar en ella.
Como se sabe, la transferencia del pectoral mayor 2. Con frecuencia se combina la patología del subes-
para sustituir al subescapular debe reservarse para casos capular con la de otros elementos del manguito y
bien elegidos. del tendón largo del bíceps.
Hay que señalar que si la rotura es irreparable, el 3. Las maniobras de exploración tienen una gran es-
paciente no desea participar en una larga y penosa reha- pecificidad y poca sensibilidad.
bilitación tras un intento de reparación o reconstruc- 4. La reparación se debe llevar a cabo cuando sea po-
ción, o la edad no aconseja esas alternativas, existe otra sible, que es casi siempre.
opción, que consiste en el desbridamiento artroscópico 5. La reparación artroscópica es posible, pero exige
de la lesión. maestría.
El resultado es bueno y la satisfacción de los pacien- 6. En las lesiones irreparables se pueden intentar
tes es alta o muy alta.88 Es, sin duda, una solución excep- plastias de sustitución, a sabiendas de que sus re-
cional en casos extremos muy determinados, pero vale sultados son inferiores a los de la reparación.
la pena tenerla in mente, dado lo útil que parece ser en 7. Se requieren más estudios con alto nivel de cali-
esos casos. dad y evidencia científica.
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Capítulo 10
Manejo de la rotura masiva
del manguito rotador
Michael J. Moskal, Mitchell J. Kline
INTRODUCCIÓN racterística del dolor relacionado con una enfermedad

del hombro o del manguito rotador.
El elemento clave en los antecedentes es la fuerza
percibida de la lesión. La mayoría de la literatura médi-
Para los propósitos de este tratado, la rotura masiva del ca revisada concluye que la degeneración conduce a de-
manguito rotador se considera como un desgarre com- fectos (desgarros) del manguito rotador y no se ha dilu-
pleto de dos o más de los tendones del manguito rota- cidado el papel del traumatismo. Con toda certeza, la
dor.1 Este tipo de roturas se observan con más frecuen- definición de un traumatismo requiere una compren-
cia en los pacientes de edad avanzada. El tratamiento de sión fundamental de la biomecánica del hombro y de las
las roturas masivas del manguito rotador comienza con cargas aplicadas, de modo que se comprendan las se-
la definición de las características del desgarre y el ini- cuencias residuales potenciales. Por ejemplo, una caída
cio del mismo (traumático agudo vs. degenerativo). El desde cierta altura sobre una mano extendida es diferen-
tratamiento debe ser individualizado y se basa en las dete de una descripción que incluye un incremento inusual
ficiencias expresadas por el paciente en cuanto a como- de actividades, como levantar objetos. Cuanto más sea
didad y función, en combinación con la evolución espe- el esfuerzo que se aplique, mayor cantidad de daño agu-
rada. Este capítulo trata sobre las técnicas de valoración do puede indicar el manguito rotador debilitado con an-
del paciente y el manejo no quirúrgico y quirúrgico, in- terioridad (por degeneración o defecto preexistente). Es
cluido el trasplante de tendón. posible que una pérdida más aguda de fuerza se deba a
la propagación del desgarro. En un paciente más joven
se requiere una lesión más intensa para desgarrar el
ANTECEDENTES DEL PACIENTE manguito rotador.
También es posible que sean evidentes casos atrau-
máticos de crepitación y hemartrosis. Las hemartrosis
Los antecedentes del paciente son diversos. A menudo recurrentes son más o menos comunes en el paciente
el inicio de las alteraciones en la comodidad y la función con rotura masiva del manguito rotador y cambio artríti-
es insidioso, sin un acontecimiento específico o sínto- co secundario del húmero.2 Se puede tener diversos gra-
mas que se puedan asociar con un suceso particular. El dos de debilidad y pérdida del movimiento, que van des-
inicio insidioso de dolor y debilidad se ha visto prece- de poco o ningún déficit a una pérdida completa del
dido muchas veces por episodios de bursitis o tendinitis. movimiento activo. Es posible que los pacientes presen-
Es frecuente que el paciente identifique la localización ten los síntomas después de un aumento inusual de acti-
del dolor debido a una patología del manguito rotador vidades manuales. Se pueden presentar diversos niveles
en el húmero anterolateral, cerca o proximal a la inser- de dolor, deficiencias impredecibles, tanto en rango pa-
ción del deltoides. La localización del dolor en el área sivo como activo de movimiento, y niveles inconsisten-
superior, posterior en el pecho y distal al codo no es ca- tes de discapacidad.
201
Las lesiones traumáticas, como la dislocación, se

vinculan con el desgarro masivo del manguito rotador,
sobre todo en las personas mayores de 40 años de edad.
En el diagnóstico diferencial de cualquier paciente se
deben tener en cuenta las lesiones neurológicas y los
trastornos neurológicos idiopáticos, como el síndrome
de Parsonage–Turner.
EXAMEN FÍSICO
En presencia de debilidad del hombro se debe conside-

rar la valoración de la columna cervical, de la columna
torácica (incluido el omóplato) y del plexo braquial,
para garantizar un diagnóstico preciso. La enfermedad
concomitante de la columna cervical y del hombro (no
Figura 10–1. La evaluación de la atrofia es más sencilla en
por causa y efecto) es común en la población de edad
los pacientes delgados, ya que en ellos existe una profunda
avanzada. atrofia de los músculos supraespinoso e infraespinoso. El
Las roturas masivas del manguito rotador debidas a deltoides es normal y el defecto del manguito rotador es irre-
un traumatismo significativo pueden acompañarse de parable.
equimosis. Los desgarros con un inicio más insidioso se
acompañan muchas veces de atrofia, la cual puede ser
difícil de percibir debido a la transposición del trapecio cación efectiva de fuerza. El dolor y la protección subsi-
o a la iluminación en la sala de exploración. Para la ex- guientes del músculo pueden conducir a pérdidas de
ploración del hombro el paciente debe estar sin ropa. movimiento que no son fijas.
Las batas con elástico que se colocan debajo de los bra- Existen tres pruebas isométricas musculares especí-
zos son muy útiles en este momento. ficas que resultan útiles.3 En ciertos casos estas pruebas
La inspección del hombro comienza con la determi- isométricas esenciales pueden sustituirse con otras
nación de la presencia o ausencia de atrofia (figura pruebas de esfuerzo, según lo requiera la situación clíni-
10–1), incluidas las anormalidades del contorno del bí- ca. La prueba del supraespinoso es una prueba muscular
ceps. La rotura del tendón del bíceps se asocia con des- isométrica donde el húmero se eleva 90_ en el plano del
garros masivos del manguito; la retracción del tendón de omóplato (aproximadamente 30_ en el plano torácico)
la porción larga del bíceps que produce una anormalidad (figura 10–2). La prueba del infraespinoso es una prue-
obvia es menos común que un desgarro con retracción ba isométrica de fuerza muscular con el húmero al lado
incompleta debida a fibrosis del surco intertubercular. y fuerza isométrica de rotación externa resistida (figura
Durante la palpación se determina la presencia o au- 10–3). La prueba del subescapular se puede ejecutar gi-
sencia de sensibilidad focal, como en la inserción ante- rando el húmero internamente al nivel máximo, de
rior del manguito o en la articulación acromioclavicu- modo que la mano se coloque sobre el abdomen al tiem-
lar. El cambio acromioclavicular sintomático es más la po que se eleva el húmero, colocando el codo anterior
excepción que la regla. En presencia de roturas masivas al tórax (figura 10–4).4 El paciente debe ejercer la pre-
(a menudo antiguas) existe crepitación, que ocurre con sión máxima únicamente con la mano contra el abdo-
la rotación del húmero elevado en varios planos de momen. La prueba del subescapular demuestra debilidad si
vimiento humeral torácico. La crepitación se asocia con la mano genera una fuerza mínima o si el paciente susti-
abrasión, que a su vez puede relacionarse con hipertro- tuye con los músculos dorsal ancho y deltoides posterior
fia de la bursa, cambios artríticos secundarios del húme- causando aducción al girar internamente y extender el
ro proximal, bordes desgarrados del manguito y cam- húmero (el codo va hacia atrás). En presencia de pérdida
bios secundarios de la cavidad coracoacromial. de movimiento (en especial en la cápsula posterior),
La exploración del rango de movimiento es impor- esta prueba puede dar un resultado falso positivo. La
tante, no sólo para proporcionar un plan de tratamiento pérdida de los rotadores externos durante un largo tiem-
sino también para indicar que las pérdidas de movi- po puede ser una fuente de falsos negativos en cuanto a
miento tienen una función en la disminución de la apli- debilidad subescapular.
Manejo de la rotura masiva del manguito rotador 203
Figura 10–4. La prueba del subescapular se ejecuta con la

mano sobre el abdomen y el húmero en rotación interna
máxima, de modo que el codo esté anterior al tórax. La debi-
lidad se produce por incapacidad para resistir la fuerza o
Figura 10–2. La prueba del supraespinoso se realiza con porque el paciente extiende de manera refleja el brazo y
flexión en el plano del omóplato a 90_ de elevación. Se exa- lleva el codo al lado. Esta prueba puede dar falsos positivos
mina y califica la fuerza isométrica. si existe una pérdida significativa de movimiento.
imagen no sustituyen la historia clínica minuciosa y la

ESTUDIOS CLÍNICOS exploración física. Las tasas de prevalencia de desga-
rros asintomáticos del manguito rotador deben alertar al
médico para que no asigne una prioridad inapropiada,
fuera de contexto, a los hallazgos de los estudios con
Los estudios clínicos disponibles incluyen radiografías, imágenes.
ultrasonido, resonancia magnética (IRM) y tomografía
computarizada (TAC). La calidad de los rastreos con
IRM y TAC varía significativamente y puede ser limita- Radiografías
da en función del acceso y la geografía. Los estudios de
Las radiografías son limitadas en la valoración de la de-
bilidad del hombro. La evidencia indirecta de disfun-
ción crónica del manguito rotador se demuestra a través
de metaplasia (espolón por tracción) del ligamento co-
racoacromial, cargas crónicas anormales del ligamento
coracoacromial y cargas crónicas anormales de la cavi-
dad coracoacromial, que inducen cambios que podrían
ser difíciles de observar.5
Ultrasonografía
La ultrasonografía es útil en la evaluación de la debilidad

del hombro. La precisión de la localización y la magnitud
del desgarro es muy buena, pero depende del operador.6
El ortopedista está en la posición única de obtener los
antecedentes y realizar la exploración física y una ultra-
Figura 10–3. La prueba del infraespinoso conlleva una re- sonografía en tiempo real; los conocimientos clínicos
sistencia de la fuerza de rotación externa isométrica con el añadidos permiten aumentar las perspectivas de interpre-
brazo lateral. tación de las imágenes estáticas y dinámicas en tiempo
real.7 Ya se ha documentado la precisión del ultrasonido Otra consideración son los detalles (resolución) de
en el consultorio, aunque puede haber limitaciones en la una imagen. La mayor resolución de una imagen, con
caracterización de desgarros del grosor parcial y comple- igual fortaleza de señal, requiere mayor tiempo. Existen
to, las cuales se espera que no afecten el manejo.8 muchos parámetros que pueden afectar la resolución de
La ultrasonografía dinámica también es útil para eva- la imagen, incluidos la matriz y el campo de visión. La
luar el movimiento del húmero más allá del acromion matriz de la imagen describe la cantidad de subunidades
anterior lateral. El Doppler a color es útil en la evalua- con las que se forma una imagen. Cuanto más amplia es
ción de tendinitis, mientras que el ultrasonido es útil para la matriz, mayor es el número de subunidades con las
evaluar la atrofia muscular alrededor del hombro. La vi- cuales se forma la imagen y, por ende, mayor el poten-
sibilidad del contorno muscular, el patrón con forma de cial de obtener una imagen detallada. El campo de vi-
penacho, el tendón central y la ecogenicidad del músculo sión lo constituye el tamaño de la anatomía que se está
tienen una precisión moderada y pueden documentarse.9 tomando. Si todos los demás parámetros son iguales,
cuanto más grande es el área anatómica que se intenta
conseguir en la imagen, menores son los detalles que se
Imágenes por resonancia magnética obtienen de una porción específica de la anatomía.11 Es
decir, un mapa aéreo de un país no proporciona muchos
La valoración del hombro con IRM es una modalidad detalles de las calles de un pueblo específico. A fin de
común. Las IRM complementan la historia clínica y la enfocar una pequeña porción de la anatomía y obtener
exploración física, así como las imágenes básicas de las detalles, se debe reducir el campo de visión a un tamaño
radiografías y el ultrasonido. La utilidad de las IRM en relativamente pequeño para poder enfocar partes pe-
el manejo del dolor inespecífico del hombro es baja queñas de la anatomía humana.
cuando no se realiza bien la exploración física. La posición del paciente tiene tanto impacto sobre la
No todas las valoraciones con IRM son iguales y va- calidad de la imagen como los parámetros técnicos es-
rían de acuerdo con el equipo, los parámetros imageno- pecificados. Los pacientes deben estar cómodos para
lógicos, la posición de la extremidad y la interpretación evitar que se muevan durante el examen. El movimiento
experta. La evaluación de la patología del manguito ro- durante el estudio de imagenología provoca imágenes
tador con IRM debe comenzar con una técnica apropiada falsas, lo cual reduce la precisión de la imagen y la cali-
de imagen. El equipo varía y los parámetros empleados dad diagnóstica. Las diversas maneras en que se puede
con diversos tipos de equipos deben adaptarse, a fin de colocar al paciente influyen en la posición de los múscu-
aprovechar las fortalezas y reducir al mínimo los efec- los, huesos y tendones, lo cual puede exponer la patolo-
tos del tipo de equipo utilizado. La postura del paciente gía a mayor o menor grado. Esto tiene gran importancia
es otro factor esencial que determina la calidad de las cuando se evalúa el tendón del subescapular, que se ob-
imágenes obtenidas. serva mejor en rotación externa, sobre todo al utilizar
Casi siempre se requieren técnicos altamente califi- imágenes axiales. Mediante el uso de esta técnica, el
cados que presten atención especial a la comodidad del tendón del subescapular se puede colocar en línea recta
paciente durante el examen. anterior a la articulación glenohumeral, en lugar de estar
La señal obtenida del paciente a través de la unidad en posición media con respecto a la glenoides en un haz
de IRM afecta la claridad de la imagen producida. La redundante y amorfo de tejido (figura 10–5). La rota-
fortaleza de la señal es directamente proporcional a la ción externa del húmero mejora la precisión de la carac-
fortaleza del imán y también al tiempo utilizado para to- terización de la calidad del tendón y de la integridad de
mar la imagen. Por ende, si se emplea una unidad de su inserción, al igual que la evaluación del tejido mus-
IRM con bajo campo, será necesario utilizar un tiempo cular. ¡La rotación externa del húmero tiene tantas ven-
más largo para obtener la imagen del paciente y producir tajas como las tendría abrir una carta para poder leer su
una buena señal (claridad de imagen) que se aproxime contenido!
a la de una unidad de IRM de alto campo. En consecuen- En la valoración de los desgarros masivos posterosu-
cia, un estudio imagenológico obtenido de manera periores del manguito rotador se debe evaluar el despla-
apropiada con una unidad de IRM de bajo campo reque- zamiento de la cabeza del húmero hacia arriba en direc-
rirá más tiempo que un estudio apropiado similar en una ción al acromion. Es posible que existan cambios
unidad de IRM de alto campo. La mejoría en la adquisi- secundarios en la superficie inferior del acromion y de
ción de la señal puede ser controlada por el técnico me- la articulación acromioclavicular (acetabularización), y
diante un parámetro llamado número de adquisiciones erosión secundaria de la tuberosidad mayor del húmero
de señal (NSA) o número de excitaciones (NEX).10 en casos antiguos de articulación crónica del húmero y
Figura 10–5. El húmero gira internamente; el hito clave es Figura 10–6. Los tendones supraespinoso e infraespinoso
la corredera bicipital. La rotación interna limita la valoración presentan una rotura crónica. El húmero tiene una subluxa-
del complejo labrobicipital y la evaluación del manguito su- ción superior que ocurre a lo largo de una cantidad significa-
perior. La rotación interna afecta de manera más adversa la tiva de tiempo debido a una sobretracción del deltoides y a
valoración del subescapular. En este paciente, la interpreta- la pérdida del tejido (no sólo un desgarro) de los tendones
ción oficial fue un subescapular intacto, lo cual era incorrec- del manguito superior. La articulación anormal del húmero
to. La tuberosidad menor se gira cerca del defecto con rota- en la cavidad coracoacromial cóncava resultó en la pérdida
ción interna y la rotación interna y la redundancia del man- de la tuberosidad mayor y en cambios concomitantes de la
guito anterior y del tejido capsular limitan la evaluación. glenoides superior y cavidad coracoacromial medial.
de la cavidad coracoacromial (figura 10–6). La determi- escapular. Con el uso de la secuencia de imágenes axia-
nación del estado de las porciones remanentes del man- les ponderadas en T2 con saturación grasa, la patología
guito rotador es útil para determinar el tratamiento. en el tendón, cuya señal es normalmente baja, tiene un
Es necesario determinar la integridad del tendón del incremento en la señal, la cual se acentúa debido al fon-
subescapular debido a su impacto potencial en la pla-
neación quirúrgica. Se sospecha patología en el tendón
del subescapular en presencia de una superposición su-
perior de la cabeza del húmero, lo cual se debe a que la
cabeza del húmero penetra por el desgarro superior del
manguito y se asocia con fuerzas depresivas producidas
por un subescapular sano, lo cual demanda una valora-
ción de la integridad de la inserción del tendón. La valo-
ración del subescapular se realiza mejor con imágenes
axiales, pero se puede complementar con imágenes

oblicuas, sagitales y coronales. En el plano axial hay
una gran cantidad de técnicas diferentes con imágenes
que se utilizan de manera rutinaria en el caso del hom-
bro. Las imágenes en T2 o las imágenes axiales de eco
de gradiente ponderadas en T2 se utilizan comúnmente
como una secuencia axial efectiva para las IRM del
hombro.12 Las imágenes en T2 proporcionan una exce- Figura 10–7. La posición del brazo en la imagen axial es
lente representación del hombro con gran claridad de la perfecta. Nótese la posición de la corredera bicipital en esta
imagen en comparación con la figura 10–5. La superficie ar-
articulación glenohumeral, especialmente con respecto ticular del húmero está alineada con la glenoides. Se puede
al cartílago y el labrum glenoideo (figura 10–7). El uso observar que el tendón y el músculo subescapular se extien-
de imágenes axiales ponderadas en T2 con saturación den completamente y que el tendón se curva alrededor del
grasa es adecuado para la valoración del tendón del sub- húmero anterior para insertarse en la tuberosidad menor.
indican edema también se puede evaluar con una com-

binación de imágenes ponderadas en T2 con supresión
de grasa e imágenes sin supresión de grasa. La presencia
de dichos cambios musculares puede afectar la planifi-
cación quirúrgica y la evolución.14 Los cambios en el te-
jido muscular del redondo menor, en particular la atro-
fia grasa, se vinculan con el síndrome del espacio
cuadrilateral y no todos los casos de atrofia del redondo
menor se ajustan a la imagen clínica de ese síndrome,
por lo que se han sugerido otras etiologías, como los
cambios secundarios asociados con patología del man-
guito rotador (figura 10–9).15
Las IRM son útiles para evaluar las características de
la rotura del manguito rotador; los defectos del man-
guito rotador por traumatismo entre los adultos jóvenes
y de mediana edad no son iguales a los defectos degene-
rativos y reciben un tratamiento diferente. Es posible
utilizar la IRM para determinar el estado agudo (crónico
Figura 10–8. La imagen representa una rotura subescapu- o reciente) del desgarro, con base en parámetros image-
lar del grosor completo. El tendón del bíceps se observa en nológicos, como localización del desgarro y edema me-
la línea de la articulación anterior debido a una dislocación
dular (figura 10–10). En 1994 aún no había criterios
medial. La naturaleza aguda de la lesión se apoya en la pre-
sencia de efusión y cambios en la médula. imagenológicos para diferenciar las lesiones traumáti-
cas del rotador de las debidas a cambios degenerativos
o por pinzamiento. El hematoma óseo también se cono-
do de grasa, que tiene baja señal. La presencia de atrofia ce como edema medular. Los hematomas óseos no se re-
grasa en el tejido del músculo subcapsular puede ser lacionan con degeneración o con pinzamiento y son se-
más difícil de apreciar con el uso de imágenes con satu- cuelas conocidas de traumatismo. El término hematoma
ración de grasa, debido a que aparece como grasa de óseo ha llegado a utilizarse para indicar cambios en la
baja señal junto a la señal intermedia de las fibras mus- señal medular observados en la IRM, que se asocian con
culares restantes. La grasa se visualiza con más claridad traumatismo; se piensa que representan sangre, edema,
si se compara con las imágenes no saturadas incluidas hiperemia y, quizá, microfractura de las trabéculas.
en las imágenes rutinarias del hombro, que acentuarían
la presencia de la señal brillante de la grasa adyacente
a la señal intermedia de las fibras musculares restantes. Pruebas diagnósticas eléctricas
Es importante reconocer la presencia y localización
del tendón de la porción larga del bíceps, que puede ha- La valoración neurológica experta puede tener un im-
ber tenido una dislocación medial en presencia de des- portante papel en la valoración de la debilidad del hom-
garro del tendón del subescapular.13 Éste es un hallazgo bro. En los pacientes con indicios de patología cervical
que sustenta los datos de imágenes directas de patología la evaluación de la función o disfunción neurológica re-
subescapular (figura 10–8). Incluso en los pacientes que sulta útil para el manejo de la debilidad del hombro.16
no tienen un desgarro completo del tendón del subesca- Además, es posible que las roturas masivas del manguito
pular es posible que exista patología dentro del intervalo se asocien con disfunción del nervio supraescapular.17
de rotación, que puede dar lugar a la subluxación del ten-
dón en las fibras tendinosas superiores del subescapular.
La integridad del tendón del redondo menor o la pre- ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN
sencia de atrofia del músculo también pueden influir en
la planeación quirúrgica. El redondo menor se puede
evaluar con una combinación de imágenes ortogonales
en los tres planos, en particular con imágenes pondera- La evaluación de la debilidad del hombro comienza con
das en T2 con saturación de grasa, debido a razones si- la historia clínica, se amplía con el examen físico y se
milares a las descritas para la valoración del subescapu- clarifica con las imágenes radiológicas, como el ultra-
lar. La presencia de atrofia o cambios musculares que sonido y las IRM. Para los fines de este capítulo no exis-
A B
Figura 10–9. A y B. El redondo menor se caracteriza por cambios de alta señal y pérdida de masa muscular asociada con infiltra-
ción grasa. La apariencia del músculo se debe contrastar con la apariencia normal del músculo infraespinoso. En los casos con
atrofia de infraespinoso y supraespinoso no se puede pasar por alto la atrofia del redondo menor.
ten la patología de columna cervical y los trastornos no quirúrgicos que maximicen la comodidad y la fun-
neurológicos. Las estrategias de evaluación intentan es- ción.
tratificar a los pacientes con probabilidad de una repara- Información histórica indicativa de incapacidad de
ción duradera y con pocas esperanzas de que la calidad reparación:
y cantidad de tendón sean suficientes para lograr una re-
paración duradera.3 En general, cuando se trata de una 1. Personas mayores, en especial de más de 65 años
posible reparación se consideran los pacientes con de- de edad.
mandas funcionales significativas y con información 2. Sin traumatismo específico y duración relativa-
alentadora. Los pacientes con factores para un pronósti- mente prolongada de la debilidad.
co pobre y bajas demandas se tratan con procedimientos 3. Tabaquismo y presencia de nicotina durante un
largo tiempo.
4. Padecimientos inflamatorios, como artritis reu-
matoide.
5. Uso de esteroides o de otros antimetabolitos.
6. Cirugía previa fallida o infección.
Información del examen físico indicativa de incapaci-

dad para la reparación:
1. Atrofia significativa del músculo supraespinoso.

2. Debilidad importante, incluidos seudoparálisis,

prueba de trompetista (hornblower) o de liga (rub-
ber band), y prueba positiva de Napoleón o de des-
pegamiento del brazo, o ambas.
3. Atrofia del deltoides con desprendimiento del ori-
gen acromial.
4. Inestabilidad anterior y superior.
Información del examen imagenológico que indica in-

capacidad de reparación:
Figura 10–10. El supraespinoso (y el subescapular) tiene
un desgarro agudo. La IRM demuestra edema medular y 1. Transposición superior del húmero sobre el la-
grosor preservado del tendón sin indicios de deslaminación. brum glenoideo.
a. Disminución de la distancia acromiohumeral. El fortalecimiento comienza con un adecuado con-

b. Acetabularización de la cavidad coracoacro- trol del dolor y normalización del movimiento. Los ejer-
mial. cicios concéntricos resistidos no funcionan cuando hay
2. Transposición anterior del húmero sobre el la- déficit en la unidad miotendinosa. El aspecto clave del
brum glenoideo. fortalecimiento en esta situación consiste en maximizar
a. Disminución de la distancia coracohumeral. la coordinación del deltoides, del pectoral mayor y el
b. Cambios por erosión en la apófisis coracoide. manguito restante, en combinación con el control esca-
3. Transposición superior dinámica del húmero que pular. Los ejercicios se realizan en el programa de le-
impacta en el acromion lateral observada en el ul- vantamiento progresivo de pesas en banca en posición
trasonido. supina.3
4. Atrofia grasa grave. Las fases iniciales de la terapia comienzan con el pa-
ciente en posición supina. Si es posible, el paciente debe
utilizar el brazo contrario y enfocarse en simular un le-
vantamiento de pesas para aumentar la fortaleza de los
Tratamiento no quirúrgico músculos deltoides anterior y pectoral. Dichos múscu-
los actúan como aductores primarios en esta posición.
La meta inicial del tratamiento no quirúrgico es reducir Los ejercicios supinos iniciales se realizan con las ma-
el dolor. El uso juicioso de medicamentos y la modifica- nos juntas que, a medida que aumenta la capacidad, se
ción de las actividades son recomendaciones útiles para separan al ancho de los hombros. A medida que mejora
el tratamiento inicial. Las inyecciones de esteroides no la fuerza se añade una pesa de 0.45 kg (1 libra); cuando
necesariamente cambian la trayectoria natural del pade- se logran 20 repeticiones se pasa a la siguiente fase. El
cimiento, pero pueden resultar útiles para reducir el do- tronco se eleva gradualmente utilizando almohadas o
lor y servir como complemento para el tratamiento no calzas. Con cada elevación progresiva las fuerzas mus-
quirúrgico. culares cambian de dirección. La meta es progresar de
La pérdida del rango de movimiento del hombro es la posición supina a la sentada (o de pie), mientras se
común en la presentación inicial. La terapia física para eleva el húmero con el codo en flexión, de modo que la
mejorar el movimiento puede ser útil, aunque los inten- mano esté colocada cerca del tronco.
tos agresivos resultan contraproducentes. Ante las pér- Cuando el paciente logra una plena elevación hume-
didas importantes de movimiento se debe realizar un ral activa, la terapia se dirige a inhibir la tendencia natu-
tratamiento de reparación porque la reparación del man- ral de los pacientes a elevar el omóplato (sustitución es-
guito se asocia con algunas pérdidas de movimiento. Se capular) de manera asincrónica. La finalidad es inhibir
debería optimizar el rango de movimiento pasivo antes la sustitución escapular mientras se eleva el brazo sobre
del fortalecimiento. la cabeza y maximizar la fuerza y la resistencia.
La crepitación es un problema común que acompaña
los desgarros masivos del manguito rotador, en especial
de los que no se pueden reparar. La crepitación puede TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS:
deberse a la articulación del húmero en la superficie in- PRINCIPIOS GENERALES
ferior de la cavidad coracoacromial. Una preocupación
inicial relacionada con la eficacia del tratamiento no
quirúrgico es la impactación de la tuberosidad mayor en
la cavidad coracoacromial lateral debido a una transpo- Las técnicas quirúrgicas artroscópicas son valiosas para
sición superior dinámica. Durante la elevación inicial el cirujano de hombro, aunque en este capítulo no se tra-
del húmero, la sobretracción superior del deltoides no tan todas las técnicas artroscópicas de reparación del
tiene resistencia, lo cual origina la transposición supe- manguito rotador. La literatura médica revisada no ha
rior del húmero. La magnitud relativa de la impactación determinado aún la superioridad de una técnica sobre
se indica en la incapacidad para elevar el brazo. El ultra- otra. Las metas y los principios de la cirugía artroscópi-
sonido dinámico puede resultar útil para visualizar la ca son iguales a los de la cirugía abierta. Los principios
relación dinámica de la tuberosidad mayor y de la som- son generales, de modo que el cirujano pueda adoptar-
bra acromial lateral. La impactación de la tuberosidad los y lograr las metas para sus pacientes utilizando téc-
mayor sobre el acromion lateral puede ser un factor que nicas abiertas o artroscópicas, o las dos.
limita la elevación del húmero al usar la ultrasonografía La meta del tratamiento quirúrgico es mejorar la co-
dinámica. modidad y la función. El tratamiento quirúrgico de la
rotura masiva del manguito rotador resulta en una repa-

ración duradera de los tendones. Sin embargo, en casos
donde hay una calidad y cantidad insuficiente de los ten-
dones, las estrategias quirúrgicas alternativas constitu-
yen opciones viables. La integridad del origen deltoide
y de la cavidad coracoacromial son factores clave del
éxito inicial del tratamiento y de los resultados a largo
plazo. Por último, la forma cóncava de la cavidad cora-
coacromial se adecúa a la forma cóncava del húmero
proximal. El movimiento uniforme entre el húmero y el
manguito proximal y la cavidad coracoacromial puede
estar patológicamente comprometido; el tratamiento
quirúrgico podría mejorar la superficie uniforme de la
zona de contacto. El tendón de la porción larga del bí- Figura 10–11. Atrofia del deltoides anterior en comparación
ceps tiene una participación variable en la patología con las porciones media y posterior normales del deltoides.
quirúrgica y se trata a través de una tenotomía o resec- La atrofia del deltoides en este ejemplo se acompañaba de
ción, y tenodesis. separación parcial del acromion anterior, la cual se resecó.
La posición de la cabeza del húmero es anterior y superior,
debido a una cavidad incompetente creada quirúrgica-
mente. El deltoides es muy importante para la elevación del
Deltoides húmero. La pérdida permanente reduce los resultados de
cualquier tratamiento potencial, incluidos los procedimien-
Antes de la cirugía se deben evaluar cuidadosamente la tos de recuperación.
integridad y función del deltoides. Las lesiones del mús-
culo deltoides con desgarros masivos preexistentes del
con valoración fluoroscópica y radiográfica.21 No obs-
manguito no son comunes, pero se han visto cada vez
tante, es importante documentar la función y la integri-
más, ya que es posible que los pacientes no recuerden
dad. Se debe considerar la reparación quirúrgica de la
un traumatismo. Las características en las imágenes por
extirpación aguda del origen del deltoides, la cual puede
resonancia magnética (IRM) son sutiles; el edema sub-
realizarse al mismo tiempo que otros procedimientos.
cutáneo (señal de intensidad de líquido) sobre el deltoi-
La función reducida del deltoides después de la ciru-
des cerca del acromion en un paciente con un desgarro
gía del hombro puede deberse a una separación del ori-
del manguito rotador deben despertar la sospecha de un
gen del músculo deltoides o a la lesión del nervio axilar,
desgarro del deltoides.
debida a una disección distal (figura 10–11).22 La atrofia
Los desgarros de grosor parcial del deltoides ocurren
del deltoides sigue a la remoción quirúrgica del deltoi-
principalmente en la superficie profunda y, en caso de
des y la reparación.23
ser crónicos, también se pueden asociar con formación
Los abordajes del hombro para las reparaciones ma-
de quistes intermusculares. Estas lesiones pueden origi-
sivas del manguito incluyen el abordaje deltopectoral y
nar disfunción permanente sin relación con el trata-
anterosuperior, sin separar el deltoides. Existe un fuerte
miento.18,19
origen tendinoso entre las porciones anterior y media
El reconocimiento de las lesiones del deltoides don-
del deltoides (figura 10–12).
de el músculo conserva la continuidad requiere un alto

El abordaje anterosuperior a través de este rafe tendi-
índice de sospecha tanto del clínico como del radiólogo.
noso proporciona acceso a los tendones del subescapular
La extirpación traumática del origen del deltoides es
superior, del supraespinoso y del infraespinoso, y no re-
poco común y la extirpación iatrogénica parece ser más
quiere separación del deltoides.
común. Después de la cirugía, la extirpación del origen
del deltoides puede ocurrir con la remoción del hueso del
acromion. Es común la atrofia del deltoides después de Tendón de la porción larga del bíceps
la extirpación del acromion, a pesar de que se haya reali-
zado una reanexión.20 El índice de sospecha aumenta en El segundo aspecto general es el tendón de la porción
presencia de atrofia, sensibilidad y defecto del borde larga del bíceps. El tendón del bíceps puede ser una
acromial. Además del examen físico, también es útil el fuente de dolor, debida a desgarro degenerativo o a ines-
uso de imágenes. Dichas lesiones se han diagnosticado tabilidad ocasionada por la pérdida de la polea por el
eficazmente a través de IRM, ultrasonido, artrografía desgarro del subescapular y del supraespinoso.
Army–Navy. La aguja de Mayo del No. 5 con la sutura

trenzada de poliéster funciona de manera adecuada.
Acromion y cavidad coracoacromial

El acromion y el ligamento coracoacromial son vitales
para limitar el hombro con deficiencia del manguito
rotador y prevenir un escape anterosuperior. En 1934
Codman afirmó que la cavidad coracoacromial era una
articulación auxiliar del hombro y que su forma hemis-
férica era “casi una contraparte en tamaño y curvatura
de la superficie articular de la verdadera articulación”.24
Su creencia acerca de la importancia de la cavidad cora-
coacromial era suficiente para afirmar que “el ligamen-
to coracoacromial tiene un importante deber y no debe
Figura 10–12. El rafe entre las porciones anterior y media
del deltoides es variable, pero casi siempre está presente. dividirse de manera irreflexiva en ninguna operación”.
Un desgarro longitudinal en el rafe proporciona tendón para La división irreflexiva del ligamento coracoacromial
la reparación posterior de la rotura. puede conducir a grandes complicaciones, como el es-
cape anterior superior. La figura 10–13 describe la cavi-
dad que Codman denominó “soporte glenocoracoacro-
La cirugía de bíceps no se realiza de manera rutinaria. mial”. En la disección de un cadáver de la figura 10–14,
Si el tendón es normal y estable en el surco bicipital, no la superficie convexa inferior del acromion forma una
se requiere tratamiento. Si un desgarro concomitante porción de la cuenca acromial descrita por Codman. En
del tendón del subescapular necesita reparación, en la esta disección se demuestra la porción coracoacromial
mayoría de los pacientes se realiza una resección intra- de la cuenca. La figura 10–15 simula la proyección para
articular con tenodesis y reparación del tendón del sub- una radiografía. Las formas de la cavidad coracoacro-
escapular. Si no es posible reparar el manguito superior, mial y del manguito del húmero son hemisferios com-
entonces se deben considerar la resección y la tenodesis, parables, como los describió Codman. Se puede notar
o tenotomía, como parte del tratamiento. Se han des- que el plano de movimiento con rotación humeral está
crito varias técnicas para la resección y el trasplante del dentro de la cavidad y no de derecha a izquierda (figura
tendón del bíceps. A continuación se describe un abor- 10–16). El origen del ligamento coracoacromial está en
daje confiable que utiliza una técnica de sutura en cade-
na realizado de manera abierta.
Después de la resección intraarticular se fija el ten-
dón de la porción larga del bíceps lateral al húmero. Con
un abordaje deltopectoral, el tendón del bíceps se fija
mediante tres suturas de poliéster trenzado del No. 2 en
cadena. El tendón se cose al tendón del pectoral mayor.
Si se requieren una resección y un trasplante, el aborda-
je anterosuperior permite asegurar el tendón al húmero
en la misma incisión. Se coloca una sutura en cadena en
el tendón del bíceps en la entrada superior del surco bici-
pital; luego de asegurar el tendón, la porción intraarticu-
lar se reseca con unas tijeras de Mayo curvas. Se utilizan
tres suturas trenzadas de poliéster del No. 2 en cadena
para asegurar el tendón al surco bicipital, al suturar el
tendón del bíceps al ligamento humeral transverso. El
tendón del bíceps debe estar en buenas condiciones fi-
Figura 10–13. Acromioplastia, resección del ligamento co-
siológicas dentro del surco para sostener las suturas. El racoacromial y reparación del manguito rotador. La repara-
acceso a esta área se logra elevando el húmero y optimi- ción falló, con escape anterior superior resultante. El deltoi-
zando la rotación para exponer el surco bicipital. Para des se estiró y el húmero descansa anterior y superior al
desplazar el deltoides se utiliza un retractor, como el acromion, que aparece casi subcutáneo.
Figura 10–14. La disección de la superficie inferior del acro-

mion de este cadáver demuestra los conceptos de Codman. Figura 10–16. El húmero se estira en sentido inferior y pos-
Las porciones anterior y posterior del acromion se curvan terior. El intervalo de los rotadores es el correcto. La eleva-
normalmente. La superficie inferior acromial es cóncava en ción humeral entra en la imagen y está debajo de la cavidad
las direcciones anteroposterior y mediolateral. coracoacromial. Se ha destacado la importancia clínica de
la forma anterior a posterior del acromion; sin embargo, el
movimiento del manguito asociado con la elevación hume-
ral no está en la misma dirección. La forma curva de la cavi-
la superficie inferior del acromion anterior lateral y se dad es equivalente al manguito en el movimiento dentro de
inserta en la coracoides. La dirección del ligamento es la cavidad durante la elevación humeral.
de lateral a medial, como se observa en la figura 10–17.
La calcificación dentro del ligamento sería una fuente
poco probable de abrasión del tendón del supraespino- En una acromioplastia se puede remover hueso para
so, dada su localización anatómica y la proyección del cambiar la forma del acromion al retirar hueso acromial
ligamento coracoacromial. La cavidad coracoacromial anterior, con o sin resección del ligamento coracoacro-
forma un círculo concéntrico en relación con el círculo mial. Una creciente cantidad de artículos recientes han
que forman el húmero proximal y el manguito (figura demostrado que se puede obtener una mejoría significa-
10–18). tiva y duradera en cuanto a comodidad y función del
hombro después de una reparación del manguito rota-
Figura 10–17. En esta disección de un cadáver se indica el

ligamento coracoacromial. La proyección lateral a medial es
Figura 10–15. El acromion y el ligamento coracoacromial clara, ya que el ligamento se observa adherido lateralmente
forman una “cuenca” cóncava de la articulación con el man- al acromion y medial al arco coracoides. La ubicación del
guito cóncavo. Los hemisferios creados por la cavidad cora- ligamento coracoacromial y su trayectoria apoyan que es
coacromial y el manguito son equivalentes en cuanto a cur- poco probable que presente un bloqueo mecánico al tendón
vatura. del supraespinoso.
Figura 10–19. Acromion, ligamento coracoacromial y cora-

coides aislados de un cadáver. El acromion está a la
izquierda y la porción posterior del acromion está en la
esquina inferior izquierda de la imagen. La forma del acro-
mion posterior es cóncava y su transición es uniforme den-
tro del acromion anterior. El ligamento coracoacromial
comienza esta transición para continuar a la forma convexa
de la cavidad coracoacromial y terminar en la coracoides.
Figura 10–18. Esta radiografía de proyección outlet de- conclusiones científicas básicas se apoyan en las figuras
muestra una calcificación casi completa del ligamento cora-
10–14 a 10–19. Los procedimientos subacromiales re-
coacromial. Compárese esta radiografía con la disección
cadavérica de la figura 10–14. Este grado inusual de calcifi- lacionados con trastornos del manguito rotador a medi-
cación identifica fácilmente la fijación acromial del ligamento da se conocen como descompresiones. En realidad, la
(bastante más posterior de lo que creen la mayoría). Esta descompresión tendría que considerarse como un pro-
radiografía muestra que la curvatura de la cavidad coracoa- cedimiento de alisamiento para facilitar el paso del hú-
cromial se conserva cuando existe calcificación del liga- mero (y del manguito) debajo de la cavidad coracoacro-
mento coracoacromial. Los hemisferios descritos por Cod-
man son tejido óseo y blando (figura 10–14).
mial y no para cambiar la forma cóncava inherente.
Durante los procedimientos para rotura masiva del
manguito rotador es esencial la preservación de la inte-
dor sin cambiar la forma acromial. Es más, estos datos gridad mecánica de la cavidad coracoacromial; la esfera
son similares a los resultados de cirugía en los que se al- creada por la superficie inferior de la cavidad coracoa-
tera la forma acromial, sin riesgo de debilidad, atrofia cromial es tersa. De igual importancia es que la esfera
o falla absoluta del deltoides.25 No se ha encontrado que humeral proximal sea uniforme si el manguito no se
la reparación del tendón del manguito rotador con cam- puede reparar o si es reparable; las técnicas de repara-
bio en la forma del acromion (acromioplastia) haya sido ción imitan la uniformidad inherente del manguito in-
superior. Además, se debe reconsiderar la remoción tacto. Por último, estos procedimientos están diseñados
preferencial del hueso acromial anterior, dado que el para maximizar la función muscular, y vale la pena ha-
acromion posterior no es plano (figura 10–19). El alisa- cer el mayor intento por preservar la integridad de la
miento de la zona de contacto entre el húmero (y man- función muscular normal, que casi siempre es del del-
guito rotador) y la cavidad coracoacromial es la peculia- toides.
ridad final de los principios generales de cirugía para
restaurar la comodidad y la función. El borde lateral y
la superficie inferior de la cavidad coracoacromial se Procedimientos para rotura
preservan, como lo enfatizó originalmente Codman. De masiva del manguito rotador
manera independiente, Zuckerman y Chang examina-
ron la forma de la superficie inferior del acromion con Los procedimientos para la rotura masiva del manguito
tomografía computarizada e IRM dimensionales, res- rotador incluyen los principios anteriores y pueden
pectivamente. La curvatura del acromion posterior no abarcar la eliminación del dolor por enfermedad del ten-
fue significativamente diferente de la curvatura del dón del bíceps a través de la realización de tenodesis o
acromion anterior.26 La forma del acromion no fue dife- tenotomía, la reparación del tendón o tendones desga-
rente al comparar acromiones con tendones normales rrados del manguito rotador, la adición de transferen-
del manguito rotador con acromiones asociados con al- cias de tendón y el logro de una zona de contacto hume-
teraciones de los tendones del manguito rotador.27 Estas ral–coracoacromial uniforme. Los procedimientos se
analizan por separado y se hace referencia a ellos cuan-

do se utilizan en combinación con otras técnicas. Los
procedimientos se pueden dividir en tres categorías, y
pueden realizarse combinados o en conjunto.
Los procedimientos para la rotura masiva del man-
guito rotador son:
1. Reparación del tendón o tendones del manguito

rotador.
S Abordaje anterosuperior y deltopectoral.
2. Acromioplastia.
S Abierta o artroscópica.
3. Transferencias de tendón.
S Complementario a otros procedimientos.
Figura 10–21. Este paciente sufrió una caída, aunque las
características del tendón son diferentes a las del tendón de
la figura 10–20. El tiempo desde la caída hasta la cirugía fue
Reparación del manguito rotador de unos siete meses después del fracaso para restaurar la
comodidad y la función con terapia física. Seis años des-
La meta de la cirugía de reparación es mejorar la forta- pués de la reparación del manguito rotador este paciente
leza y el equilibrio muscular. Una reparación duradera sufrió daño en el hombro opuesto. La reparación no fue
intacta; sin embargo, continúa informando niveles satisfac-
se basa en la suficiente calidad y cantidad de los tendo- torios de comodidad y función.
nes. Un traumatismo sustancial que provoca la separa-
ción de tejido relativamente normal implica un buen
pronóstico (figura 10–20), en tanto que un tendón con
un desgarro crónico y degeneración importante puede con un movimiento pasivo temprano, y debe distribuir
implicar un peor pronóstico para una reparación dura- equitativamente las fuerzas a lo largo de todo el defecto,
dera (figura 10–21). La técnica de reparación debe ser de modo que no se promueva una sanación del tendón
lo suficientemente fuerte para proporcionar una sufi- a través de “puntos de soldadura” que puedan compro-
ciente fortaleza mecánica inicial que permita comenzar meter la reparación.
Es posible que los desgarros masivos sólo se puedan
tratar con reparación parcial. Un ejemplo de este caso
es un desgarro subescapular agudo en una rotura supra-
espinosa crónica.
El abordaje deltopectoral es útil para desgarros com-
pletos del tendón del subescapular asociados con desga-
rros del tendón del supraespinoso. La extensión posterior
de la rotura al tendón del infraespinoso (desgarro de tres
tendones) requiere una incisión anterosuperior indepen-
diente. El abordaje anterosuperior es útil para roturas de
los tendones del supraespinoso y el infraespinoso, y per-

mite una tenodesis del tendón de la porción larga del bí-
ceps y la reparación de un desgarro del subescapular su-
perior sin separar el deltoides del acromion. La técnica de
reparación del tendón para el subescapular se adaptó de
la técnica descrita por Matsen,3,25 y las técnicas de repa-
ración del manguito superior son similares.
En la cirugía se determina la buena calidad y cantidad
Figura 10–20. Este paciente se cayó y sufrió un desgarro del tejido. La reparación del tendón se hace con una ten-
del tendón del supraespinoso. El tiempo desde la caída
hasta la cirugía fue de cerca de siete meses (pero en el
sión normal, con el brazo al lado. En casos crónicos y
curso de un mes después de la consulta inicial). El tejido es postraumáticos, la contractura capsular es común y limi-
fisiológicamente normal, con grosor normal del tendón y ta el desplazamiento musculotendinoso. Los esfuerzos
propiedades mecánicas normales. elevados en el sitio de reparación pueden contribuir a un
fracaso y la tensión excesiva de la reparación conduce a tejido en láminas, se debe tener cuidado para tratar de
una pérdida indeseable de movimiento del hombro. incorporar estas capas durante la colocación de las sutu-
ras, las cuales permiten que el cirujano manipule el teji-
do dentro del sitio aproximado de inserción creado qui-
rúrgicamente. Además, las suturas de fijación facilitan
Abordaje superior para la la liberación de tejido blando (capsular y cicatricial).
reparación del manguito Al desplazamiento de la unidad miotendinosa en las
roturas masivas del manguito rotador a menudo lo limi-
Se realiza una incisión siguiendo las líneas cutáneas de tan la contractura y la cicatrización; la liberación mejora
Langer laterales al acromion, centradas sobre las por- el desplazamiento necesario para una reparación equili-
ciones anterior y medial del deltoides. Es útil desarrollar brada del tendón. Las liberaciones cerca del manguito
un plano por encima de la fascia del deltoides en forma implican tres áreas independientes. La primera es pro-
de circunferencia sobre la división del deltoides para funda en el acromion y el deltoides, y superficial en el
minimizar la tensión en los tejidos circundantes. El rafe manguito y el húmero (zona de contacto del movimien-
se separa distalmente del acromion; cuando es posible, to humeroescapular).28 Los bordes del manguito se libe-
se realiza la incisión en el rafe, de modo que se conserve ran de la superficie inferior del acromion y del deltoi-
una porción del tendón con las porciones anterior y me- des, seguidos del ligamento coracoacromial y base del
dia del deltoides. El corte del deltoides se limita distal- coracoides. La segunda área de liberaciones incluye el
mente por el nervio axilar; la rama posterior del nervio ligamento coracohumeral y el intervalo de los rotado-
axilar está apenas distal hacia el pliegue de la bursa y se res, con especial atención en la base y aspecto posterior
puede palpar con facilidad. Los retractores profundos, de la coracoides (figura 10–23). Si el desplazamiento
como el Gelpis, facilitan la exposición. El siguiente del tendón sigue siendo limitado, la tercera área de libe-
paso es retirar la bursa hipertrófica y el tejido cicatricial raciones es la intraarticular. De anterior a posterior, las
para facilitar la exposición del manguito y mejorar la liberaciones capsulares se realizan al nivel del labrum.
uniformidad de la zona de contacto a este nivel. Para re- En las roturas masivas del manguito las tres áreas son
mover la bursa y el tejido cicatricial se eleva el húmero necesarias. Las liberaciones extensas de tejido blando y
(para relajar el deltoides) y se gira externamente; la re- capsulares necesarias para facilitar la reparación no
moción del tejido comienza en sentido anterior y pro- comprometen la estabilidad del hombro.29
gresa en sentido posterior. Un retractor delgado en án- Las liberaciones del tejido blando se pueden realizar
gulo recto (Scofield o Army–Navy) es útil durante la con cirugía abierta o artroscópica. Durante un abordaje
porción distal (humeral) de la escisión. La porción pos-
terior de la bursectomía se facilita a través de la rotación
interna gradual del húmero y la extensión humeral con-
comitante, mientras se mantiene la elevación humeral.
El defecto del manguito se identifica en la figura
10–22 donde se debe extirpar el tejido lateral compro-
metido del manguito. La meta de la preparación del ten-
dón no es resecar el tejido “normal”, sino mejorar el gro-
sor del tejido y, en consecuencia, mejorar la fortaleza
mecánica del tejido en el que se colocan las suturas. Las
suturas laterolaterales se colocan de modo que los nudos
estén en el lado articular del tendón. Es necesario tener
precaución en este caso, ya que, si existe tejido deficien-
te, es poco probable que la reparación laterolateral re-
sulte en la curación e incluso el hombro se puede tornar
rígido. Las suturas laterolaterales se emplean en los ra-
ros casos en que la calidad del tejido es deficiente y la
cantidad es suficiente para mejorar la fortaleza mecá-
Figura 10–22. El deltoides está desgarrado y se extirpó la
nica inicial de la reparación para auxiliar la curación. bursa para demostrar el defecto crónico del manguito en el
Las suturas de fijación se colocan en el defecto lateral supraespinoso y el infraespinoso. Se puede ver el defecto
del manguito. Debido a que los defectos del manguito completo y repararlo sin retirar el deltoides mediante la va-
a menudo contienen capas profundas comprometidas de riación de la rotación y la elevación del húmero.
Figura 10–23. Se emplea sutura de fijación en el manguito

y se coloca tracción lateral. En este ejemplo se utiliza un ele-
vador Cobb para liberar el intervalo de los rotadores y el
Figura 10–24. Suturas de anclaje dentro del hueso con el
manguito de la base del arco coracoides.
manguito sostenido en el hueso en el punto de fijación. El
contacto del tendón sobre el hueso se puede disminuir con
el deslizamiento de nudos o carga inesperada sobre el ten-
abierto el orden o liberaciones es el mismo que el des- dón.
crito. La colocación de tracción lateral en el manguito
durante las suturas de fijación facilita las liberaciones
del tejido blando. Las liberaciones del tejido blando se fórceps mecánicos, el doctor Moskal prefiere el disposi-
realizan con el uso de cuchillos, tijeras de Mayo curvas tivo de cauterio capsular bipolar que tiene una sonda en
y elevadores Cobb. Se debe tener cuidado en limitar la gancho, con un ángulo de 90_.
porción medial de la liberación, para proteger las estruc- En general, no se utilizan las técnicas tradicionales
turas neuromusculares y para evitar lesiones inadverti- de sutura en ancla debido a consideraciones mecánicas
das en el cartílago glenoideo o en el labrum durante las y fisiológicas teóricas. La técnica de sutura en ancla (fi-
liberaciones capsulares. Las liberaciones del tejido gura 10–24) repara el tendón en la parte superior (onlay)
blando mediante artroscopia se realizan en el orden inde la tuberosidad y proporciona puntos de contacto
verso al descrito para la cirugía abierta. No por fuerza (puntos de soldadura) aislados del tendón sobre el hueso
se liberan todas las regiones de tejido blando, pero casi (figura 10–25). Al compararla con la técnica de sutura en
siempre se liberan como parte de los procedimientos ancla, la sutura de túnel transóseo proporciona una ex-
realizados para la reparación de las roturas masivas del celente reparación con distribución de fuerzas y presión
manguito rotador. Las liberaciones capsulares intraarti- de contacto del tendón sobre el hueso. La técnica de tú-
culares se hacen a una distancia de 1 cm con respecto a nel transóseo para la reparación del manguito rotador
la glenoides y superficial con respecto al labrum. El ma- crea un contacto significativamente mayor y más distri-
nejo de líquido es esencial durante la liberación, debido bución general de la presión a lo largo de una huella
al hecho de que los defectos del manguito dan lugar a definida, en comparación con las técnicas de sutura en
una extravasación más extensa de líquido. Las libera- ancla.30 Además, la técnica transósea apoya la meta de
ciones capsulares artroscópicas pueden realizarse en la cirugía, que es crear una zona de contacto con movi-
cualquier orden. Estas liberaciones capsulares, que se miento uniforme. La sutura transósea, a diferencia de la
ejecutan comenzando desde la porción posterior del sutura en ancla, demostró fijación superior del tendón
desgarro y continúan progresivamente hacia la porción con reducción del movimiento en la zona de contacto
anterior, parecen facilitar el manejo del líquido debido entre el tendón y la tuberosidad.31 La reparación trans-
al aumento en las tasas de extravasación de líquido den- ósea es similar a la técnica propuesta por Codman24 y
tro del hombro anterior, que tiene mayor capacidad, lue- Matsen.3 Después de las liberaciones del tejido blando
go de la liberación del intervalo de los rotadores. Estas y la preparación del tendón se determina el sitio de repa-
liberaciones capsulares se facilitan con el uso de fórceps ración de la huella de inserción y se coloca en un sitio
mecánicos y cauterio. Aunque es típico que se empleen para minimizar la tensión en la reparación o en sentido
Figura 10–25. La reparación con sutura de anclaje está

completa. Los nudos de sutura (sobre la reparación) y el Figura 10–26. Paso de sutura de la corteza lateral del
borde del tendón pueden ser una fuente de pinzamiento con húmero dentro de la depresión y luego a través del manguito
la cavidad coracoacromial. lateral.
corteza ósea en caso necesario (figura 10–28). El núme-

anatómico. Si la tensión en el sitio anatómico se eleva, ro de túneles óseos varía según la magnitud del desga-
se puede subir en sentido medial y volver a fijar el ten- rro; en el caso del tendón del supraespinoso es común
dón a una depresión en la corredera o en la cabeza del hacer cuatro túneles. La aguja de Mayo del No. 3 tiene
húmero. Un avance de 3 a 10 mm en dirección medial una curvatura suficiente para la colocación de las sutu-
(fijación en la corredera) tiene un efecto mínimo (no ras a través del canal lateral humeral y dentro de la de-
significativo) sobre el brazo de palanca durante la ele-
vación, en comparación con el valor determinado para
la condición intacta.32 La mayor medialización dismi-
nuirá cada vez más el brazo de palanca, pero también re-
ducirá el movimiento, debido a abultamiento prematuro
del sitio de inserción medial del tendón en la glenoides.
Las suturas de poliéster trenzado del No. 2 se pasan
a través de túneles transóseos. Se desbrida el húmero la-
teral para exponer la corteza del hueso y los sitios de en-
trada de los túneles óseos para la reparación (figura
10–26). El sitio de inserción se deprime para mejorar la
transición de tendón al hueso a través de una técnica in-
lay en lugar de colocar el tendón arriba del hueso (onlay,
como en la reparación con sutura en ancla). La técnica
inlay tiene la ventaja adicional de que, en caso de desli-
zamiento inesperado de la reparación, el tendón tiene
más oportunidad de estar en contacto con el hueso y pre-
sentar un sanado subsiguiente (figura 10–27). Se utiliza
una broca guía de 1.5 mm para crear los canales óseos
en el húmero lateral. Estos túneles se espacian de direc-
Figura 10–27. El manguito de los rotadores fue implantado
ción medial a lateral, de modo que se permita la coloca- en la depresión como una técnica por incrustación (inlay).
ción de sutura en el tendón a intervalos de aproximada- Las suturas se atan en la corteza humeral lateral. La transi-
mente 5 mm. Los túneles laterales en la corteza del ción uniforme del tendón del manguito dentro del hueso faci-
húmero se pueden colocar distalmente para mejorar la lita el movimiento humeroescapular parejo.
Figura 10–28. Las suturas de fijación están en el manguito Figura 10–30. La aguja de Mayo del No. 3 pasó por la depre-
lateral y se ha creado una depresión por incrustación (inlay). sión incrustada. La localización del túnel humeral lateral se
Se coloca un retractor en ángulo recto en la separación dis- coloca de tal modo que la curvatura de la aguja pase a través
tal del deltoides a medida que la broca de alambre crea un de la depresión de modo lateral para facilitar el paso de la
túnel óseo en el húmero lateral. sutura.
presión para el sitio de inserción del manguito (figura principal sutura anterior se coloca a través del tendón.
10–29). Se utiliza una aguja de Mayo del No. 5 para pa- La sutura en el túnel óseo adyacente se utiliza para pasar
sar la sutura a través de los tendones del manguito rota- la sutura del manguito a través del hueso (utilizando uno
dor. de los dos) y después la segunda sutura en el túnel adya-
En un ejemplo con cuatro túneles se crea el primer cente se utiliza para el tendón del manguito rotador
túnel transóseo y se pasa una sola sutura (figura 10–30) hasta que se repara el defecto (figura 10–31). Se eleva
en el sitio de reparación, y se ancla. Se crean los túneles el húmero y se sostiene la tracción en las suturas para co-
y luego se pasa y ancla una sutura o suturas de anterior locar el tendón sobre la depresión (figura 10–32). Mien-
a posterior. En este ejemplo, el túnel 1 tiene una sutura, tras se sostiene la tracción, las suturas adyacentes se
los túneles intermedios (2 y 3) tienen dos suturas cada atan con nudos a la corteza humeral lateral. La inserción
uno y el túnel final tiene una sola sutura. El número de normal del manguito rotador sobre el hueso subtiende
túneles en la parte media de la reparación es variable. La un arco uniforme sobre la tuberosidad. Después de la re-
paración del manguito rotador superior, la reperfilación
de la tuberosidad mayor del húmero lateral facilita el
movimiento uniforme normal del manguito intacto
Figura 10–29. La depresión y el margen articular lateral se

pueden observar mejor en esta imagen. Se utiliza una aguja
de Mayo del No. 3 para pasar por la corteza humeral lateral Figura 10–31. Se observan seis de los ocho túneles. El tú-
y dentro de la depresión incrustada. Se coloca una sola nel de sutura en el extremo derecho tiene una sola sutura.
sutura en el túnel anterior principal. Los túneles intermedios tienen dos suturas cada uno.
Figura 10–34. La zona de contacto lisa entre el manguito re-

Figura 10–32. Las suturas se pasaron a través del tendón parado y el hueso facilita el paso del húmero (sitio de la repa-
del manguito rotador. Las suturas pasan a través de la de- ración) bajo la cavidad coracoacromial lateral durante la ele-
presión, entrando y saliendo a lo largo de la corteza humeral vación.
lateral (dichas suturas se observan en la parte inferior de la
imagen). El húmero está elevado y se hizo tracción sobre las
suturas para incrustar el manguito dentro de la depresión; abordaje para el procedimiento de alisamiento en pre-
luego se atan las suturas. sencia de un desgarro irreparable del manguito rotador.
Después de la reparación, es común que la rotura del
deltoides regrese a su posición normal. Se cierra el rafe
(figura 10–33). Además, recrear el sitio de unión conve-
de lado a lado con una sutura de poliéster trenzado del
xo del hueso y del manguito facilita el movimiento uni-
No. 2 y se coloca una sola sutura en ocho apenas distal
forme de la reparación en relación con el arco coracoa-
del acromion en la rotura.
cromial (figura 10–34). Esta técnica es similar al
Reparación del manguito

con abordaje deltopectoral
El abordaje deltopectoral (anterior) requiere una inci-

sión en el arco coracoides y se prosigue en sentido distal
hasta cerca de la inserción del tendón pectoral. Se debe
tener cuidado de evitar la axila medial anterior durante
la incisión. Se identifica la vena cefálica, coagulando
los vasos mediales perforados y se retrae lateralmente
con el deltoides. Se extirpan la fascia clavipectoral y la
bursa hipertrófica.
Se puede utilizar un retractor Balfour modificado
(Matsen) o un sistema disponible como dispositivo au-
torretráctil profundo. El Balfour con modificación de
Matsen (MMB) es muy útil para las exposiciones ante-
riores del hombro. Se retraen los músculos infrahioi-
deos anteriores y deltoides; se retrae parcialmente el
fascículo neurovascular medial, al igual que la rama
Figura 10–33. Se emplea un taladro eléctrico reutilizable
para alisar la tuberosidad (tuberoplastia) de modo que se posterior del nervio axilar. Aunque el MMB es un exce-
cree una transición uniforme del manguito intacto y una lente retractor, se debe tener cuidado durante la rotación
zona de contacto ósea de la tuberosidad mayor. humeral. Cuando el nervio axilar se retrae con el MMB,
los extremos de la rotación interna del húmero no ejer- dad menor. El siguiente patrón común es la separación
cen demasiada tensión sobre el nervio. completa de tendón y músculo. En el defecto completo
La exposición para una reparación del tendón del su- existe en sentido clínico un aumento en la rotación ex-
praespinoso a través del abordaje anterior requiere ele- terna hacia el lado, en comparación con el hombro con-
vación humeral y rotación interna, de modo que se faci- tralateral intacto. La retracción medial es común y a ni-
lite la exposición del sitio de inserción y se relaje de vel de la glenoides, y no se asocia por fuerza con una
manera concomitante el deltoides. Durante la cirugía disminución en la cantidad de tendón, como se observa
del tendón del supraespinoso se emplean retractores au- en los desgarros del supraespinoso y el infraespinoso.
toobturantes (Gelpi o Weitlaner) y retractores en ángulo Por último, un patrón poco frecuente de rotura es la se-
recto (Scofield y Army–Navy) para reducir la tensión paración completa del tendón con extensión inferior y
en el nervio axilar. La reparación quirúrgica es similar medial hacia el músculo inferior. La porción más infe-
al abordaje superior con respecto a los aspectos técnicos rior de la fijación del músculo subescapular está intacta.
de la reparación con suturas transóseas. La extensión de El desgarro de tendón y músculo es semejante a la forma
la rotura del manguito rotador en sentido posterior hacia de la letra “L”. La porción horizontal de la “L” repre-
el infraespinoso se repara con el abordaje superior. senta la extensión medial del desgarro dentro del mús-
En un desgarro que combina subescapular y subespi- culo. La reparación de este tipo de desgarros implica su-
noso los tendones deben anclarse de manera individual. turas de superior a inferior en la separación del músculo
Después se realizan las liberaciones del tejido blando en y las suturas se colocan en dirección medial a lateral. El
los tendones del subescapular y el supraespinoso. Una desgarro horizontal del músculo se facilita por la trac-
vez que se preparan los tendones se prosigue con la pre- ción lateral del tendón superior por parte de un asistente,
paración ósea. Con el posicionamiento humeral reque- de modo que se iguale el músculo superior desgarrado
rido para el abordaje anterior se repara el supraespinoso con el músculo inferior intacto.
y después el subescapular. En estos desgarros combina- Las liberaciones de tejido blando cerca del subesca-
dos el procedimiento de rutina es la resección y el tras- pular roto son necesarias y es común que sean circunfe-
plante del tendón del bíceps. renciales. La cirugía del subescapular se facilita al reco-
En un rotura combinada del subescapular y del supra- nocer los hitos, que incluyen la base del proceso
espinoso es posible que la edad de la rotura de cada uno coracoide, el labrum glenoideo, el nervio axilar y los va-
de ellos sea distinta.33 En los desgarros combinados de sos circunflejos. Las guías prácticas de cirugía relacio-
los tendones supraespinoso y subescapular que ocurren nadas con el subescapular34 utilizan estas referencias
cerca uno del otro, a menudo también se rompe el ten- para facilitar la cirugía en esta área. La orilla anterior
dón del intervalo de los rotadores, de modo que las tres palpable del borde glenoideo en la parte profunda del
estructuras tienden a moverse como una unidad. Es po- subescapular y el borde medio del tendón conjunto pue-
sible que las liberaciones capsulares no requieran dividen servir como guías para los puntos de inserción del
sión interna. Sin embargo, en los casos donde la rotura nervio subescapular. En general, los nervios son mayo-
del tendón del supraespinoso es crónica y el desgarro res de 1.5 cm mediales a estos hitos para todas las posi-
del subescapular es relativamente agudo, el complejo ciones de rotación humeral en el brazo no elevado. El
supraespinoso–intervalo–subescapular no actúa como nervio subescapular inferior se encuentra inmediata-
una unidad. En estas situaciones se debe identificar el mente posterior o apenas lateral al nervio axilar. Du-
tendón del supraespinoso y colocar suturas de anclaje. rante un abordaje deltopectoral estándar la lesión poten-
El borde anterior del tendón en el intervalo de los rota- cial a la inervación subescapular puede reducirse al
dores debe soltarse de lateral a medial hacia la base de mínimo al localizar y proteger el nervio axilar, debido
la coracoides. Las liberaciones restantes se realizan a que éste sirve como guía para el punto de inserción del
como ya se describió. nervio subescapular inferior, que es el más cercano al
El tendón del subescapular muchas veces presenta campo quirúrgico.
uno de tres patrones de desgarro. Una rotura completa Las liberaciones de tejidos blandos del desgarro del
del tendón con fijación residual muscular inferior intac- subescapular se realizan de manera secuencial. Se iden-
ta es el patrón más común y se puede observar clara- tifica el borde del tendón y se colocan las suturas de an-
mente en IRM. En el caso de las IRM, las proyecciones claje. Los retractores Senn se colocan en el borde lateral
sagitales oblicuas pueden revelar atrofia relativa del del tendón conjunto para facilitar las liberaciones super-
músculo superior en comparación con el inferior en un ficiales. Con el tendón del subescapular estirado lateral-
desgarro crónico. Existe una retracción medial variable mente y la tracción anterior del tendón conjunto, la di-
del tendón desde su sitio de inserción sobre la tuberosi- sección de la superficie de tendón y músculo es útil para
liberar el tendón del tendón conjunto superpuesto. Es

útil la disección superficial que comienza desde la base
del arco coracoides y avanza en sentido inferior. La
identificación del nervio axilar es un paso clave. Ade-
más, el tendón más músculo retraído puede requerir una
disección sin implicación del nervio axilar. Los retrac-
tores angulares más largos facilitan esta disección me-
dial. Una vez que se realiza la disección superficial se
ejecutan las liberaciones profundas o articulares. La
cápsula se puede liberar al nivel de la glenoides a partir
del intervalo rotatorio y del ligamento glenohumeral su-
perior hasta, e inclusive, el ligamento glenohumeral an-
teroinferior, según sea necesario. La cápsula adyacente
al tendón sirve para proporcionar un aumento de forta-
leza estructural para la reparación.
El subescapular se repara de manera similar, median-
te túneles transóseos parecidos a la reparación superior
Figura 10–35. En este ejemplo, tres de las seis suturas se
mencionada. El hueso cortical del surco intertubercular pasaron por el surco intertrabecular (derecha) en sentido
es fuerte y mejora la fortaleza mecánica de la repara- medial con respecto de la tuberosidad menor.
ción. El sitio de implantación del subescapular se basa
en la calidad y cantidad de tejido del tendón del subesca-
pular. Las limitaciones importantes de la rotación exen el estudio. Es más, el método de estudio quizá influya
terna pueden disminuir la función; la meta sería lograr los informes de los pacientes.35
un mínimo de 20_ de rotación externa lateral. El sitio de La técnica de reparación se realiza para facilitar des-
implantación del tendón se puede medializar para mejo- de un inicio el rango pasivo de movimiento. Para la re-
rar la rotación externa a cambio de una reducción de la paración superior (supraespinoso e infraespinoso) se
fuerza. Se desbrida la corteza humeral proximal al mar- instituyen la flexión pasiva y rotación externa el primer
gen articular hasta la tuberosidad menor, el cual se in- día después de la cirugía. Antes de la cirugía se mide el
cluye, y se crea la depresión para la implantación. Se movimiento del otro hombro para determinar las metas
utiliza una broca de alambre de 1.5 mm para crear el tú- realistas de movimiento. Los objetivos mínimos esta-
nel que inicia en el surco intertubercular. Las suturas se blecidos para el movimiento son 140_ de flexión y 40_
cruzan de lateral a medial alrededor de la tuberosidad de rotación externa. Se continúa con los protocolos con
menor (figura 10–35). Es común que se coloquen seis movimiento pasivo durante tres meses después de la ci-
suturas a intervalos de 5 mm; se pueden colocar suturas rugía. Se vigila el movimiento después de la cirugía y,
adicionales en la unión del supraespinoso y el subesca- si la restauración del movimiento luego de la cirugía es
pular para mejorar la fijación y el paso uniforme por de- limitada, se puede cambiar la rehabilitación. La rota-
bajo de la cavidad coracoacromial. ción interna y la aducción para cruzar sobre el cuerpo
ejercen un esfuerzo sobre la reparación; estos movi-
mientos se instituyen con base en el progreso del pa-
ciente. Es típico que los movimientos que ejercen un es-
Rehabilitación de la reparación
fuerzo sobre la reparación se eviten hasta que la
curación del tendón con el hueso sea razonablemente
madura. En los pacientes con una reparación del subes-
Antes de la cirugía se discute un asunto esencial que capular, la rotación externa lateral se mide de manera
implica la calidad percibida del tejido y la integridad de intraquirúrgica.
la reparación en el futuro. En estudios retrospectivos las El rango permisible de movimiento en rotación exte-
roturas tienen elevadas tasas de nuevos desgarros, pero rna lateral es 20_ menor que la lograda en cirugía. Esto
es frecuente que los pacientes se sientan complacidos se fundamenta en la necesidad de limitar la tensión so-
con el nivel de comodidad y funcionalidad. Se debe ad- bre la reparación. Limitar propositivamente en cierto
vertir a los lectores de la literatura médica sobre el tema grado el movimiento permitirá un margen de error
de que los pacientes que no se localizan para el segui- cuando se realizan los ejercicios posoperatorios de ran-
miento no por fuerza son los mismos que los incluidos go de movimiento.
Una vez que se considera que la reparación ha madu- dad” fue acuñado por el Dr. Rick Matsen, y el nombre
rado, se comienza con ejercicios de fortalecimiento facilita en gran medida la explicación del procedi-
cuando el movimiento se restauró. Se utiliza una modi- miento y las metas para el paciente. Los procedimientos
ficación del programa de ejercicios de Practical evalua- de alisamiento se realizan cuando existen chasquidos
tion and management of the shoulder (Evaluación (estallidos y captura) en la zona de contacto humeroes-
práctica y manejo del hombro). Los ejercicios de forta- capular, y es común que impliquen la presencia de tejido
lecimiento se inician con el paciente en posición supina. cicatricial, bordes desgarrados del manguito, sutura y
La elevación hacia adelante se facilita con la integración tuberosidad mayor. La forma de la cavidad coracoacro-
de una serie de ejercicios que comienzan con la activa- mial se conserva en el área superior.
ción del músculo deltoides anterior. El brazo contrario Muchas veces existe una aspereza persistente aso-
puede auxiliar al principio con la presión supina al colo- ciada con la pérdida de comodidad y función después de
car las manos juntas y abrir gradualmente la amplitud de una cirugía. La mayor dificultad existe en lograr un ali-
los hombros. El paciente continúa con los ejercicios en samiento y una mejoría clínica en los hombros en los
esta posición hasta que puede ejercer una presión de 1 que se cambió la forma del acromion, especialmente
kg (dos libras) con una sola mano, durante 10 veces. Los cuando la superficie es muy áspera. La superficie infe-
ejercicios progresan a medida que la espalda del pacien- rior del acromion se alisa durante la cirugía. Las mejo-
te se eleva gradualmente y la dirección de la presión con rías clínicas no parecen ser tan buenas como cuando se
la mano continúa hacia arriba en dirección vertical. Asi- cambia la forma normal del acromion y de la cavidad
mismo, se utiliza un conjunto de calzas que permiten coracoacromial. En el caso de excrecencias óseas se re-
que la posición de la espalda se eleve progresivamente tira el hueso, pero no se cambia la forma de la cavidad
de 30 en 30_. coracoacromial.
Una vez que el paciente está en posición vertical hay El alisamiento del hombro se puede lograr con un
que enfocarse en la elevación del húmero, en una por- abordaje abierto o artroscópico. La técnica convencio-
ción de los ejercicios llamada “golpe al techo”. La mano nal se demuestra en la sección posterior sobre la transfe-
se mantiene cerca del cuerpo (con el codo flexionado) rencia de tendón. Se prefiere demostrar la técnica ar-
y se lanza verticalmente hacia arriba. Los pacientes troscópica, aunque los principios de la técnica abierta
tienden a sustituir la elevación del omóplato con eleva- son los mismos. Los abordajes abierto o artroscópico se
ción inicial. Es importante inhibir que el paciente em- individualizan según las necesidades clínicas. Las posi-
plee el trapecio durante esta fase inicial. Una vez que el ciones de decúbito lateral y de silla de playa son igual-
paciente puede elevar cómodamente la mano sobre la mente eficaces, pero es necesario variar la posición del
cabeza, se procede a los ejercicios concéntricos de for- húmero para tener acceso al húmero proximal a fin de
talecimiento con bandas elásticas. Se permite que los alisar la tuberosidad. En el caso de la patología del man-
pacientes aumenten las actividades de acuerdo con su guito rotador, la tuberosidad se altera para crear un arco
tolerancia. En los individuos con necesidades especia- de curvatura uniforme que se extiende desde el margen
les la rehabilitación se puede extender para facilitar el re- articular lateral. El siguiente ejemplo proviene de un in-
greso a las actividades deportivas o laborales específicas. tento fallido de reparación de una rotura del manguito
Los ejercicios tempranos de movimiento y el pro- rotador, que es un problema común que motiva canali-
grama de fortalecimiento progresivo con pesas en banca zaciones en la práctica médica.
son ejercicios esenciales después de la cirugía para las Las áreas tratadas incluyen las del espacio cuadrilate-
roturas irreparables del manguito rotador, con o sin ral anterior a la zona de contacto del subescapular con
transferencia de tendón. Se le advierte al paciente que la unión del tendón. Se debe tener cuidado en cuanto al
tiene una resección intraarticular y un trasplante del ten- manejo del nervio axilar en el pliegue de la bursa. El ali-
dón de la porción larga del bíceps, por lo que no debe samiento comienza con la desbridación de la cicatriz
flexionar excesivamente el codo antes de las ocho sema- residual, del tejido del manguito y de materiales ortopé-
nas posteriores a la cirugía. dicos problemáticos (figura 10–36). Después se atiende
la tuberosidad mayor (figura 10–37). Se desbridan el te-
jido cicatricial y el tejido blando de la tuberosidad. A
Acromioplastia continuación se fresa la tuberosidad para remodelar el
húmero proximal y darle una superficie convexa. La
Los procedimientos de alisamiento y movilidad se reali- porción anterior de la tuberosidad es la que se aborda en
zan con más frecuencia en el hombro con patología del primer lugar (figura 10–38). La tuberoplastia completa
manguito rotador. El término “alisamiento y movili- se facilita cambiando la rotación y elevación del hú-
Figura 10–36. La perspectiva artroscópica inicial demues-

tra la sutura retenida, el tejido de cicatrización y el tendón Figura 10–38. El margen articular lateral está a la izquierda
desgarrado del manguito proveniente de una reparación fa- de la imagen. Se desbridaron los tejidos blandos y se observa
llida del manguito rotador. la broca en la porción anterior de la tuberosidad mayor.
mero. Se tiene cuidado de preservar el tejido intacto del (y el ligamento coracoacromial), mientras se retira el
manguito; muchas veces el aspecto superior lateral del tejido blando irregular (figura 10–40) o las excrecencias
subescapular presenta irregularidades y requiere des- óseas.
bridación. Los anclajes salidos (figura 10–39) muchas
veces requieren ser retirados. En caso de estar intacto, Rehabilitación en la acromioplastia
es común que se realice una tenodesis o tenotomía del
tendón del bíceps. Se inspecciona la superficie inferior Los principios y técnicas de rehabilitación no son dife-
del acromion y se preserva la superficie cóncava normal rentes a los de la reparación del manguito rotador. La
diferencia clave para la acromioplastia de alisamiento
Figura 10–37. Los puntos retenidos de sutura y una tubero-

sidad mayor irregular constituyen problemas adicionales en Figura 10–39. La tuberosidad casi está completa. Se remo-
este ejemplo. vieron las suturas residuales y el ancla de metal.
en informarle al paciente que la restauración de la fun-

ción quizá requiera meses o años (dependiendo del défi-
cit prequirúrgico). Además, la evaluación preoperatoria
de la integridad del deltoides reflejará la orientación en
cuanto a la evolución.
Transferencias de tendón
La transferencia de tendón para el hombro con deficien-

cias del manguito rotador no se ejecuta de manera ais-
lada, y es frecuente que se acompañe de procedimientos
que implican alisamiento de tejido blando y de hueso.
Las reparaciones de una porción del manguito rotador
y la cirugía del tendón del bíceps a menudo son procedi-
mientos asociados. Las metas de la cirugía de transfe-
rencia de tendón son las mismas que las descritas y ayu-
dan a facilitar el equilibrio muscular y el movimiento
Figura 10–40. La forma cóncava de la cavidad coracoacro- uniforme para mejorar, aunque no restaurar, la comodi-
mial estaba intacta. Se desbridaron los tejidos blandos y se
dad y la función. Se han descrito numerosas transferen-
realizó una tenotomía del bíceps, así como una resección
de la porción superior del tendón humeral transverso. cias, pero las que se emplean comúnmente son las de los
tendones del músculo dorsal ancho y del redondo ma-
yor. Se debe tener precaución al considerar estos tendo-
y movilidad es la institución inmediata del rango irres- nes en casos donde el subescapular está totalmente roto
tricto de movimiento (flexión, rotación externa lateral, y no se puede reparar. Los pacientes que parecen benefi-
rotación interna hasta la espalda y aducción cruzando el ciarse más son los que comprenden que estas transferen-
cuerpo). El fortalecimiento se inicia cuando se puede cias no restauran de manera confiable la función del mo-
mantener cómodamente el movimiento. El cabestrillo vimiento sobre la cabeza, pero sí facilitan la función de
se usa durante los primeros días posteriores a la cirugía rotación externa. Las metas consisten en facilitar la fun-
por comodidad. Se permite el movimiento irrestricto in- ción de movimiento de la mano a la cabeza y las activi-
mediato debido al hecho de que el deltoides permanece dades de la vida diaria relacionadas con movimientos a
intacto con el procedimiento y la reparación no requiere la altura de la cintura.
protección. Para considerar la transferencia de tendón, el hombro
En esta población de pacientes es frecuente el déficit no debe tener cambios artropáticos avanzados (articula-
del hombro contralateral. La evaluación preoperatoria ción glenohumeral), debe contar con una cavidad cora-
del hombro contralateral es útil para determinar la capa- coacromial intacta, un subescapular reparable o intacto
cidad física del paciente para ejecutar ejercicios sin asis- y un deltoides completo. En los pacientes en los que se
tencia y la necesidad potencial de dispositivos adiciona- ha alterado la forma cóncava de la cavidad coracoacro-
les, como poleas, para facilitar la rehabilitación. mial y en los que la función del deltoides está compro-
Este capítulo no se ocupa de la educación preoperato- metida se debe tener cuidado en explorar cómo podrían
ria, pero sí incluye algunos puntos clave. La primera afectar estos cambios la evolución clínica.
parte de la educación es que este procedimiento puede En el caso de deficiencias posteriores superiores del
mejorar la comodidad y la función, pero no necesaria- manguito se emplea un abordaje deltopectoral. Este
mente restaura la fortaleza normal (en comparación con abordaje se puede utilizar para alisado óseo y de tejido
un manguito rotador intacto). El segundo elemento des- blando, cirugía del tendón del subescapular y del bí-
tacado es que la cirugía puede mejorar el movimiento ceps, y transferencias de tendón. La cirugía de transfe-
uniforme, pero no puede eliminar la sensación de crepi- rencia de tendón para una deficiencia del manguito rota-
tación. A los pacientes se les informa que el procedi- dor se puede llevar a cabo a través de dos incisiones
miento quirúrgico es análogo a un lijado grueso y que o,36,37 como se ha descrito en forma más reciente, con
el rango de movimiento y el tiempo proporcionan un pu- una sola incisión anterior.38 En caso de que esté intacto,
limento del hombro que proporciona mejoría, pero no se marca el segmento proximal para asegurar una pro-
elimina toda la crepitación. El tercer elemento consiste porción apropiada entre la longitud y la tensión, se
extirpa el segmento intraarticular y se asegura el tendón

en el ligamento humeral transverso. Los vasos circun-
flejos anteriores identifican superiormente el subesca-
pular inferior. Para facilitar la liberación del tendón y re-
lajar las estructuras neurovasculares se realiza la
aducción y rotación externa del húmero. Se incide el
tendón pectoral superior; se prefiere no emplear el mu-
ñón del tendón para la reparación, sino emplear túneles
óseos para asegurar la transferencia de tendón.
Figura 10–42. Pasador de sutura diseñado originalmente
El tendón del bíceps se preserva y se retrae lateral- para la reparación del manguito rotador. El dispositivo se
mente (y se asegura de manera alternativa con el tendón puede pasar de sentido lateral a medial, de acuerdo con las
del pectoral en sentido distal). El húmero aducido se preferencias.
gira internamente y el dorsal ancho, o la combinación
del dorsal ancho y del redondo mayor, se resecan de ma-
nera drástica del húmero. La técnica de sutura Mason do con la experiencia de los autores de este capítulo,
Allen se utiliza de modo alternativo con una sutura co- parece ser más fácil pasar el dispositivo como se mues-
rrida en cadena sobre el tendón. Los revestimientos fas- tra en la figura 10–43, seguido del paso de la sutura de
ciales casi siempre están presentes y requieren libera- lateral a medial, para después redirigir los tendones,
ciones directas y afiladas. Los revestimientos fasciales aunque cualquier dirección es técnicamente apropiada.
más gruesos tienden a ser inferiores (requieren libera- Antes de asegurar el tendón se alisa la superficie irre-
ción cortante) y se pueden liberar bajo visualización gular de la tuberosidad (figura 10–44). La abducción y
directa. Las liberaciones fasciales son la clave para au- la rotación interna facilitan la exposición del húmero
mentar el desplazamiento miotendinoso (figura 10–41). proximal para el alisamiento (figura 10–45). La versión
Se crea un túnel en forma roma con los dedos de anterior abierta del alisamiento es similar a la técnica artroscópi-
medial y posterior lateral. El túnel es inferior al nervio ca al comenzar en el margen articular lateral (figura
axilar y adyacente al húmero. Los pasadores de sutura 10–46) y recrear la superficie convexa uniforme (figura
comerciales facilitan el paso (figura 10–42). De acuer- 10–47). Los tendones se pueden fijar en tejidos blandos
(muñón del pectoral mayor y tendón del bíceps), en el
manguito residual o directamente en el hueso. El sitio
donde se vuelven a fijar los tendones depende de la lon-
gitud tendinal lograda con las liberaciones (figuras
10–48 y 10–49). El brazo se coloca en abducción y rota-
ción interna al fijar los tendones para minimizar una ten-
sión excesiva. La tensión excesiva puede reducir el mo-
vimiento, pero también puede promover la traslación
humeral anterior y superior. Se puede observar una tras-
lación al ejercer tensión sobre los tendones y observar
Figura 10–41. Éste es el hombro derecho. Se prepara la

transferencia del tendón para una transferencia posterior y
lateral. Con la liberación fascial se puede obtener un despla- Figura 10–43. Acercamiento del pasador de sutura. El bu-
zamiento adicional. En este ejemplo se emplea el Balfour cle de alambre está a la izquierda, dentro del deltoides. Este
modificado por Matsen. instrumento es muy útil en estos casos.
Figura 10–46. Se comienza la tuberoplastia con un taladro

eléctrico desde el margen articular lateral. La meta es reprodu-
cir la curvatura de la superficie articular del húmero proximal.
Figura 10–44. En este hombro derecho, la tuberosidad ma-

yor irregular se identifica junto a los fórceps. El tendón del
RESUMEN
bíceps está a la derecha.
Las metas del tratamiento para el paciente con una

la posición humeral resultante. La rotura del tendón
rotura masiva del manguito rotador consisten en asegu-
pectoral se repara y la herida se cierra en capas.
rar la integridad del deltoides y mejorar el equilibrio y
Después de la cirugía, a la inmovilización breve le
la fuerza muscular a través de la reparación de tendón
sigue la movilización temprana controlada, evitando la
o transferencia de tendón. Además, las técnicas de repa-
rotación interna y la abducción. Algunos médicos in-
ración o transferencia deben facilitar una zona de con-
movilizan el hombro (30_ de abducción y 30_ de rota-
tacto uniforme entre el húmero proximal (y el manguito,
ción externa) durante las primeras cuatro a seis sema-
si éste se repara) y la cavidad coracoacromial al preser-
nas. Desde el principio o cerca de las seis semanas
var o restaurar la superficie cóncava o convexa normal.
posteriores a la cirugía se instituyen la flexión pasiva y
la rotación externa. La rotación interna hacia la cadera
o hacia arriba hacia la espalda, y la aducción con cruce
sobre el cuerpo se permiten hasta cerca de las 10 a 12
semanas posteriores a la cirugía. Los ejercicios progre-
sivos con pesas se comienzan cuando el movimiento no
molesta.
Figura 10–47. El húmero proximal convexo confluye ahora

con la superficie articular. En el extremo superior derecho se
Figura 10–45. La abducción humeral y la rotación interna observa el borde principal del ligamento coracoacromial. La
expondrán la tuberosidad mayor para la desbridación. Se curvatura convexa del húmero proximal se aproxima más a
emplea una posición similar para proporcionar la tensión fila cavidad coracoacromial cóncava, con lo cual se crea una
nal de las transferencias del tendón. zona de contacto más lisa.
Figura 10–48. Desplazamiento del tendón para una repara-

ción de tendón a hueso. El sitio de implantación del tendón
se coloca propositivamente inferior, de modo que se con-
serve la integridad durante la elevación humeral y se evite Figura 10–49. Otro caso de transferencia del tendón. El des-
el pinzamiento del tejido blando en la cavidad coracoacro- plazamiento obtenido fue significativamente mayor y permitió
mial. extender la implantación en sentido medial y superior.
Los autores desean agradecerle a Elaine Bammerlin por el uso de los bocetos en el capítulo, así como a los doctores Matsen, Recht y Savoir,
por su amistad y orientación experta en la profesión médica.
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Capítulo 11
Lesiones del tendón del bíceps
José Carlos Cortés Sandoval
Los trastornos de la porción proximal del bíceps son fre- centaje de pacientes presentan pérdida de la fuerza de la
cuentes y constituyen una importante fuente de dolor de flexión del codo y la supinación del antebrazo, y requie-
hombro que puede tratarse con tenotomía o con una te- ren una tenodesis como procedimiento de salvata-
nodesis. En la mayoría de los pacientes jóvenes se reco- je.1,5,7,8 Además, entre las indicaciones relativas para la
mienda el tratamiento mediante tenodesis del bíceps. tenodesis del bíceps se encuentra el fracaso de la des-
Todas las técnicas de tenodesis del bíceps se pueden rea- compresión subacromial con persistencia de síntomas
lizar de forma satisfactoria mediante fijación con torni- atribuibles al bíceps.14
llos de interferencia, para optimizar la fuerza de la fija-
ción y al mismo tiempo disminuir las dificultades
técnicas y minimizar el riesgo de lesión neurovascular. TÉCNICA ARTROSCÓPICA
Este capítulo describe la técnica de tenodesis mediante
la técnica artroscópica.12
El paciente se debe situar en posición de decúbito lateral

o en la posición de silla de playa para dibujar los portales
INDICACIONES artroscópicos, tal como se muestra en la figura 11–1.
Cuando existe patología asociada se debe practicar la
descompresión subacromial y la resección del extremo
distal de la clavícula antes de realizar la tenodesis del bí-
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico inclu- ceps. Sin embargo, cuando es necesario reparar el man-
yen tendonitis crónica,1–6 rupturas parciales del tendón guito de los rotadores para proteger la reparación es pre-
cuyo espesor sea mayor de 25%5,6 e inestabilidad del ferible realizar la tenodesis del bíceps antes de reparar
tendón en su canal. La subluxación del tendón de la ca- el manguito. Se procede a visualizar la articulación y a
beza larga del bíceps se asocia la mayoría de las veces realizar una artroscopia diagnóstica para identificar la
con pérdida de los restrictores de partes blandas en las porción intraarticular del tendón del bíceps. Una vez
roturas del manguito de los rotadores.9–11 En presencia que se hizo lo anterior se ubica el portal anterior, justo
de una rotura del subescapular el tendón se puede sublu- en dirección lateral a la apófisis coracoides. Este portal
xar en dirección medial y por debajo del subescapular. penetra en la articulación glenohumeral por encima de
La luxación franca de la cabeza larga del bíceps casi la mitad externa del tendón subescapular. Se tira del ten-
siempre se vincula con una rotura del subescapular.1 La dón del bíceps hacia adentro de la articulación con un
tenodesis está especialmente indicada en casos de de- gancho palpador de artroscopia, con el objetivo de vi-
formidad estética inaceptable y para la preservación de sualizar la porción del bíceps que se incrusta en el inte-
la atrofia muscular.6 Adicionalmente, un pequeño por- rior de la corredera bicipital y evaluar la longitud del
229
ejerce tracción de las suturas que sujetan el tendón del

bíceps, de manera que se saca al exterior a través del de-
fecto del intervalo rotador creado para alojar la cánula
anterior. En seguida se procede a visualizar la vaina del
bíceps y el ligamento falciforme del tendón del pectoral
mayor, y se secciona de manera transversal, mediante
un bisturí eléctrico. Acto seguido se retira la cánula del
portal anterior, de manera que el tendón del bíceps que-
de fuera de la piel.
Se flexionan el hombro y el codo, y se sitúa el brazo
en un grado apropiado de rotación (interna y externa),
de modo que el bíceps se sitúe directamente por debajo
del portal anterior; de esta manera sobresaldrá la mayor
cantidad de tendón al exterior. Conviene evaluar la ne-
Figura 11–1. Paciente sentado en posición de silla de playa. cesidad de extirpar un fragmento del tendón (entre 10 y
Se señala la ubicación de los portales: posterior, lateral mo- 15 mm) para conseguir el grado de tensión adecuado
dificado, anterolateral y anterior. para realizar la tenodesis en la corredera bicipital. Se ha
estimado que con el brazo en aducción, situada al costa-
do la porción intraarticular del bíceps, tiene una longi-
tendón y su estado, ya que si no se desplaza se pueden
tud de 35 mm.12 En esta posición se sitúan cerca de 20
pasar por alto las alteraciones importantes que pueda
mm del tendón en el interior del túnel óseo; por lo tanto,
tener.
al recortar de 10 a 15 mm se obtiene una adecuada longi-
El control del bíceps se obtiene mediante la inserción
tud. Las suturas de tracción se refuerzan con una sutura
percutánea de una aguja espinal del No. 18 a través del
no reabsorbible del No.2 de unos 15 mm de longitud (fi-
bíceps proximal e introduciendo en ella suturas monofi-
gura 11–2). Acto seguido, el tendón de bíceps se regula-
lamento del No. 0. De esta forma se colocan dos suturas
riza para darle un contorno uniforme y se determina su
que se recuperan a través del portal anterior, como se
diámetro utilizando guías de medición (figura 11–3). La
muestra en la figura 11–2. Después de esto se procede
posición exacta se puede corregir con una aguja espinal
a realizar una tenotomía a nivel de la parte superior del
con el objeto de lograr un ángulo de acceso conveniente
rodete glenoideo utilizando una pinza artroscópica tipo
a la corredera bicipital. La corredera bicipital se desbri-
basket y se desbrida el muñón residual hasta obtener una
da de partes blandas utilizando un resector artroscópico
superficie regular y estable.
o un dispositivo de ablación. Se coloca una aguja guía
Se inicia a trabajar por el portal lateral (figura 11–1).
de 2.4 mm en el centro de la corredera bicipital perpen-
La ubicación de este portal debe ser más anterior que la
habitual para visualizar mejor la corredera bicipital. Se
procede a realizar una descompresión subacromial con
el fin de visualizar el troquíter y se despejan las vertien-
tes anterior y lateral. En caso de que sea necesaria, la
acromioplastia se debe realizar en este momento. Se
A B
Figura 11–2. Control del tendón. A. De manera percutánea
se perfora el tendón del bíceps. B. Se pasa una sutura mo-
nofilamento a través de la aguja y se recupera al exterior Figura 11–3. Tendón fuera por el portal anterior y reforzada
desde el portal anterior. la tracción con nudo en zig–zag.
Lesiones del tendón del bíceps 231
Figura 11–4. Medición del diámetro del tendón del bíceps. Figura 11–6. Tornillo de interferencia sobre el destornillador
de biotenodesis. Las suturas se introducen en la cánula del
destornillador mediante un pasador de suturas.
dicular a la superficie ósea, manteniendo el brazo en

discreta rotación externa, para obtener un ángulo ade- terior del túnel óseo (figura 11–6). Entonces se avanza
cuado (figura 11–4). En seguida se labra el túnel óseo el tornillo sobre la punta del destornillador manteniendo
utilizando una broca canulada del mismo diámetro que una tensión constante sobre el injerto en el interior del
el tendón, hasta una profundidad de 25 a 30 mm. túnel óseo.
La cánula del portal anterior se reemplaza por otra de Después la sutura se sujeta y el injerto se fija sobre
al menos 8.5 mm de diámetro, con el fin de que sea ca- el tornillo utilizando una técnica de anudado estándar.
paz de alojar el tornillo de interferencia con un diámetro De esta manera se obtiene una fijación secundaria me-
1 mm menor que el diámetro del túnel y se acopla al des- diante la sutura (figuras 11–7 y 11–8).
tornillador. El procedimiento que se describe disminuye las difi-
Se sujeta el tendón del bíceps pasando la sutura del cultades técnicas al mismo tiempo que proporciona un
nudo que hace tracción por el interior del destornillador ambiente biológico adecuado para la cicatrización. Las
canulado (figura 11–5). Se sujeta con firmeza el tendón pruebas biomecánicas en cadáveres que valoraban la re-
contra el destornillador y ambos se introducen en el in- sistencia de la fijación obtenida con el tornillo de inter-
ferencia utilizando el destornillador de tenodesis han
demostrado que existe una fuerza de fijación de 220 a
280 N bajo cargas cíclicas con desplazamientos de 4 a
6 mm.
Estas cifras son comparables con las obtenidas con la
técnica del túnel óseo abierto, cuya resistencia de fija-
Figura 11–7. El destornillador avanza el tendón hacia el

Figura 11–5. Colocación de la aguja guía en la corredera interior del túnel y mantiene constante tensión sobre el ten-
bicipital. dón mientras se avanza el tornillo.
ción es de aproximadamente 240 N con desplazamien-

tos de 8 mm.13,15,16
En la actualidad persiste la controversia entre reali-
zar una tenotomía o una tenodesis para las lesiones del
bíceps que no han sido resueltas por medios conserva-
dores. Se cree que la tenodesis es una excelente elección
para las lesiones que se encuentran por arriba del canal
del bíceps y se resuelven con la técnica artroscópica,
pues se considera que tiene las siguientes ventajas sobre
la tenotomía: mantener la fuerza de flexión y supinación
del codo, y evitar los calambres dolorosos y la deformi-
dad estética. Los recientes avances en las técnicas de
tenodesis artroscópica han proporcionado una fuerza de
fijación suficiente, han facilitado la técnica quirúrgica
Figura 11–8. Se obtiene la fijación mediante el tornillo de in- y han minimizado los riesgos de que se produzcan lesio-
terferencia y las suturas. nes neurovasculares.
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Capítulo 12
Tendinopatías calcificantes
Myriam Capasso, Miguel Guedez
La tendinitis calcificante del manguito rotador o tendi- ANATOMÍA PATOLÓGICA

nopatía calcificada es una enfermedad relativamente
frecuente, que se caracteriza por la presencia de depósi-
tos cálcicos multifocales en el tejido tendinoso y en di-
versos estadios.1 El origen de la enfermedad no está bien definido, pero
Aunque es cierto que Painter2 fue el primero en des- la lógica hace suponer una lesión extendida en un área
cribir la localización de los depósitos cálcicos en el del tendón no circunscrita a un punto de partida, ocasio-
espacio subacromial, fue Codman3 quien afirmó que el nada por la aparición difusa de condrocitos y tejido hi-
calcio se localizaba en el tendón del manguito rotador drocolágeno que separa los depósitos cálcicos, como lo
y no en la bursa subacromial. Muchos otros autores con- describieron Archer y col., dentro del parénquima ten-
firmaron más tarde la localización intratendinosa de la dinoso. Dichos depósitos de calcio pueden tener una
calcificación. apariencia granulosa o presentarse en una concentra-
Son muchos los términos y nomenclaturas que se han ción más densa dentro de una seudocápsula de hidroco-
utilizado para describirla, pero ¿cuál es la terminología lágeno. Los cristales son de apatita carbonada. La reac-
más apropiada para describir esta enfermedad? Es ten- ción celular alrededor de la calcificación dada por los
dinitis o tendinosis, y el término más aceptado es tendi- macrófagos, los leucocitos y en mayor número por los
nitis calcificante, ya que denota el carácter evolutivo linfocitos deja ver la reacción inflamatoria del tejido
que presenta esta enfermedad. circundante que lleva a la resorción. El “granuloma”
La incidencia de esta afección es variada y en EUA formado de esta manera es avascular.
es de alrededor de 3%, con un alto porcentaje de pacien- Es posible encontrar en la vecindad de la calcifica-
tes sintomáticos. ción tejidos de reparación en diferentes estadios, células
En Europa la incidencia es un poco más alta y su rele- jóvenes de fibroblastos en desorden o grupos de ellos
vancia radica en que afecta más al género femenino de más maduros alineados en cicatrices más estructuradas.
entre 35 y 50 años de edad, con predominio del hombro

derecho (mano dominante) y bilateralidad frecuente en
20% de los casos. PATOGENIA
En relación con la localización del depósito cálcico
en los tendones del manguito rotador, se ha encontrado
que en 90% de los casos se ubica en el tendón del supra-
espinoso, seguido del infraespinoso y del redondo me- La articulación glenohumeral es la más utilizada del
nor. organismo y la que tiene la amplitud de movimiento más
Sin embargo, existen casos de ubicación de calcifica- grande. El “roce” producido contra un arco rígido cora-
ciones en el tendón subescapular y en la parte proximal coacromial en el plano superior y la cabeza del húmero
de la porción larga del bíceps.4 en el plano inferior llevan a un desgaste paulatino que
233
afecta con el tiempo la “porción crítica” del manguito afección crónica que brota “como un volcán”. Esto es
rotador, descrita por Moseley y Goldie, y a la degenera- muy importante en cuanto a la sintomatología que pue-
ción y necrosis de las fibras tendinosas que anteceden a de presentar el paciente a lo largo de la evolución de la
la calcificación. La desorganización y el “deshilacha- enfermedad, ya que el dolor es particularmente agudo
miento” de las fibras tendinosas sometidas al movi- y tiende a mejorar o a desaparecer en un lapso de dos a
miento ininterrumpido del tendón conducen a la calcifi- tres semanas. Hay casos de presencia de depósitos cálci-
cación, como lo comprobó MacNab en un trabajo del cos en el manguito rotador completamente asintomáti-
estudio del tendón de Aquiles de los conejos. cos.
Lo anterior corresponde a una fase de formación de
la calcificación, pero simultáneamente o un tiempo des-
pués comienza una fase “reparadora”, que tiende a la re- Clasificación
sorción de los depósitos cálcicos en la que intervienen
los fibroblastos, los leucocitos, los linfocitos y los ma- Las calcificaciones se clasifican4 con base en su locali-
crófagos; después tiene lugar un evento inflamatorio zación y dimensiones, o de acuerdo con sus característi-
que produce una reacción vascular, que a su vez ocasio- cas radiológicas.
na el dolor. Esto justificaría la presencia de calcificacio- Se localizan5 con mayor frecuencia en el tendón del
nes del manguito rotador totalmente asintomáticas, que supraespinoso y del infraespinoso, mientras que son es-
se hacen evidentes mediante pruebas radiológicas prac- casas en el redondo menor y en el subescapular, pero se
ticadas con otros fines diagnósticos. pueden encontrar en la bursa subacromial. En relación
El cuadro de dolor agudo debidamente seguido casi con sus dimensiones, pueden ser pequeñas (menores de
siempre conlleva a la desaparición gradual de la calcifi- 10 mm), grandes (mayores de 20 mm) o medianas (entre
cación, que está ligada de manera intrínseca a la duración 10 y 20 mm), y estas últimas son las más frecuentes.
de los síntomas y tiende a disminuir o desaparecer en dos La clasificación radiológica, realizada por la Socie-
a tres semanas sin ningún tratamiento. La amplitud articu- dad Francesa de Artroscopia, es quizá la más útil para
lar se limita, como describieron Kessel y Watson, y es par- definir el tipo de calcificación y su comportamiento
ticularmente intensa durante la noche, aunque se puede in- evolutivo posterior, e incluye cuatro tipos (figura 12–1).
cluso llegar a la inmovilidad absoluta del hombro. Los depósitos cálcicos tipo D muestran un comporta-
miento clínico muy doloroso y de difícil tratamiento
médico, pues no responden favorablemente a los trata-
mientos conservadores.
CLÍNICA
ESTUDIOS PARACLÍNICOS
El dolor agudo, intenso y de aparición súbita sin antece-

dente traumático caracteriza el cuadro clínico de la ten- La radiología confirma la presencia de la calcificación,
dinitis calcificante. El dolor casi siempre se irradia a la su ubicación y características, además de que al realizar
base del deltoides y a la región cervical, en especial du- un estudio radiológico del hombro con las diferentes
rante la noche, impidiendo que el paciente pueda dormir proyecciones se pueden descartar otras patologías aso-
sobre el hombro afectado. ciadas que podrían estar ocasionando un pinzamiento
El dolor se debe a una reacción inflamatoria y a una subacromial (tipo de acromion, os acromiale, etc.).
reacción vascular alrededor de la calcificación, o a la La presencia de depósitos de calcio en fase aguda o
fricción por el síndrome de pinzamiento secundario de resorción apenas se logra identificar en las radiogra-
causado por el depósito cálcico. fías. La ecografía es de gran utilidad para un diagnóstico
Es importante descartar una relación entre las dimen- más preciso, ya que permite ubicar el sitio exacto del de-
siones de la calcificación y la sintomatología dolorosa; pósito de calcio, el tendón que afecta, el grado de infla-
sin embargo, Codman3 refiere que las calcificaciones de mación y el tamaño de la calcificación.
diámetro superior a 1.5 cm casi siempre son sintomáticas. La resonancia magnética no es un estudio útil para
Desde el punto de vista clínico, se consideraba que la este tipo de patología; sin embargo, brinda información
tendinitis calcificante es una enfermedad que evolucio- del estado de los tendones del manguito rotador donde
na a través de tres estadios: agudo, subagudo y crónico; se encuentra el depósito cálcico (lesiones parciales y
no obstante, las nuevas teorías consideran que es una desgarros totales del manguito rotador).
Tendinopatías calcificantes del manguito rotador 235
A B C D
Figura 12–1. A. Calcificación homogénea de contornos bien definidos. B. Calcificación heterogénea polilobulada de contornos
bien definidos. C. Calcificación heterogénea sin contornos definidos y aspecto puntiforme. D. Calcificación distrófica insercional,
o entesopatía.
En los estudios de laboratorio no se reportan anorma- cientes y se deben combinar con una terapia física antál-
lidades en el metabolismo del calcio y no hay ningún gica, para aliviar el espasmo muscular y mantener el
tipo de alteración en las cifras séricas del paciente. arco de movimiento, lo cual evita la rigidez articular.
Las inyecciones de corticosteroides en forma de in-
filtraciones son contraproducentes y pueden interferir
Diagnóstico diferencial de manera radical en la evolución natural de la enferme-
dad hacia la resorción de la calcificación, ya que el este-
roide inhibe la actividad de los macrófagos. Dhuly y
Hay que hacer una diferenciación entre las calcificacio-
col.6 señalan que los corticosteroides también inhiben la
nes distróficas, que son parte de un proceso degenerati-
proliferación vascular, la hiperemia local y la actividad
vo del tendón, y las calcificaciones reactivas, donde la
de los fibroblastos.
calcificación se aloja completamente dentro del espesor
del tendón, así como un diagnóstico diferencial con:
ONDAS DE CHOQUE
S Rotura del manguito rotador.
S Amiloidosis.
S Condromatosis. Es una alternativa de tratamiento no quirúrgico que ha
S Cuerpos libres intraarticulares. adquirido un gran auge en la actualidad. Rompe8 repor-
S Fracturas de las tuberosidades del húmero (agudas tó resultados positivos en 72.5% de los casos; de acuer-
o crónicas). do con la experiencia, se usan las ondas de choque en to-
dos los casos de tendinitis calcificadas con depósitos
cálcicos bien localizados sin evidencia de enfermedad
Tratamiento insercional del tendón por depósito (entesopatía). Las
ondas de choque tipo “focal” se administran bajo seda-
ción, guiadas por ecosonografía, en un promedio de
Su objetivo fundamental consiste en manejar el dolor cuatro sesiones a razón de una por semana, para obtener
agudo y evitar la rigidez articular. Sin embargo, el tipo resultados satisfactorios en cuanto al dolor y a la resor-
de tratamiento varía de acuerdo con la experiencia y los ción de la calcificación. Se logran mejores resultados
conocimientos del médico tratante. Gschwend6 afirma cuando las calcificaciones son menores de 1 cm o cuan-
que con sólo el tratamiento médico se obtienen buenos do son granulosas y poco densas.
resultados en 90% de los casos, pero hay un gran núme-
ro de pacientes que son refractarios al tratamiento mé-
dico conservador. Tratamiento cruento
Existe una gran ansiedad e impaciencia por parte del
Lavado de la bursa subacromial con aguja
paciente, que es quien padece el dolor, por lo que es im-
portante que el médico le explique el tipo de tratamiento Se realiza con anestesia local con agujas del No. 18 ubi-
elegido. Se indica la administración de antiinflamato- cadas en el espacio subacromial más un lavado con so-
rios no esteroideos, aunque muchas veces no son sufi- lución estéril. Su finalidad es remover el calcio a través
Complicaciones
S Tendinitis de la porción larga del bíceps.9

S Capsulitis adhesiva.9
S Recidiva de la calcificación.
S Rotura del manguito rotador.12
S Osteólisis del troquíter (figura 12–2); penetración
ósea a nivel del troquíter de la calcificación en
continuidad con los depósitos intratendinosos.
Esta lesión puede erosionar la cortical y afectar la
inserción del tendón del manguito rotador.13 Asi-
mismo, condiciona una lesión de sintomatología
muy dolorosa que no responde a ningún tipo de
tratamiento médico o fisioterapéutico.
Figura 12–2. Osteólisis del troquíter.
del lavado de la bursa subacromial y lograr un alivio del CONCLUSIONES

dolor. De Palma9 reportó resultados positivos en un gran
número de pacientes tratados con este método.
La tendinitis calcificada es una enfermedad que pasa
Cirugía artroscópica por varios estadios y es considerada como una patología
multifocal. Es muy importante evaluar con detalle la clí-
Es la manera más rápida y eficaz de eliminar los depósi- nica del paciente y la morfología radiológica, ya que
tos cálcicos, además de que permite reparar (en caso ne- ello permite establecer un tratamiento adecuado.
cesario) el tendón afectado una vez removida la calcifi- Es imprescindible comprender la patogenia, la clasi-
cación. Con esta técnica se ubica el sitio exacto de la ficación y la evolución de esta afección para establecer
calcificación y se marca con una aguja espinal con una un tratamiento adecuado. Las alternativas terapéuticas
sutura PDS del No. 1, para luego proceder a la extracción plantean una cantidad de recursos, cuya indicación y re-
del depósito cálcico en el espacio subacromial mediante sultado dependerán del estadio y la gravedad de la en-
una hoja oscilante (shaver) y lavado abundante. A este fermedad. El recurso artroscópico y el uso de las ondas
procedimiento se le suma la acromioplastia en todos los de choque de alta frecuencia guiadas por ultrasonogra-
casos. Snyder10 realiza una acromioplastia en sólo 20% fía aportan una alternativa poco invasora y de gran valor
de los casos, mientras que Levigne11 la lleva a cabo para el tratamiento del hombro doloroso con tendinopa-
cuando no logra ubicar y resecar toda la calcificación. tías calcificantes del manguito rotador.
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Capítulo 13
Evaluación prequirúrgica de roturas
del manguito rotador, imagenología
y evaluación clínica
Wesley M. Nottage
INTRODUCCIÓN ron sobre el cuerpo, o si el inicio fue atraumático, con

aparición gradual del dolor y disfunción del hombro.
Una fuente atraumática indica un proceso degenerativo,
como osteoartritis o patología degenerativa del mangui-
La importancia de realizar una exploración clínica con to rotador, o bien una capsulitis adhesiva, mientras que
el paciente despierto y de obtener un historial clínico una fuente traumática tendería a sustentar una fractura
para los trastornos del hombro es esencial para un diag- por inestabilidad del hombro, lesiones condrales o la-
nóstico certero y un tratamiento efectivo. Rockwood in- brales, o tendinitis bicipital. Averiguar “cómo empezó”
formó que se puede realizar un diagnóstico preciso 95% es de gran importancia y es posible que sea necesario
de las veces mediante un buen historial y una explora- hacer varias preguntas para aclarar el inicio de la sinto-
ción, y Christian Gerber reportó que “con el historial del matología. Es esencial conjuntar esto último con la defi-
paciente, la exploración clínica permite que se haga un nición de las posturas o actividades que exacerben la
diagnóstico correcto en 90% de los casos”. sintomatología del hombro. En general, las lesiones trau-
máticas del hombro no presentan dolor en reposo y de-
berían ser virtualmente asintomáticas, a menos que se
HISTORIAL asocien con una posición de esfuerzo capsular, mientras
que las patologías del manguito rotador casi siempre se
ven exacerbadas al colocar el brazo sobre la cabeza o en
extensión.
El historial de los trastornos del hombro se puede obte- Al paciente se le debe preguntar de manera específica
ner de manera precisa a partir del paciente. La mayoría qué limitaciones tiene en cuanto a las cosas que no pue-
de los diagnósticos se pueden elaborar mediante un his- de hacer sin experimentar incomodidad. Un dolor re-
torial detallado, al escuchar al paciente. Es probable que pentino al hacer movimientos bruscos es altamente ind-
la edad sea el factor de mayor importancia si se toma en icativo de capsulitis y un dolor en reposo sugiere un
cuenta que los padecimientos del hombro se pueden padecimiento inflamatorio, como capsulitis, un padeci-
agrupar según la edad por mecánica y uso excesivo, ten- miento artrítico activo o una radiculopatía cervical. Los
dinitis, roturas completas o parciales del manguito rota- dolores nocturnos indican una patología del manguito
dor y evolución a un proceso osteoartrítico. Se ha mos- rotador.
trado que la preponderancia de desgarros del manguito El paciente necesita describir el sitio preciso del do-
rotador aumenta con la edad en forma lineal. lor. Localizar el centro de la incomodidad con un dedo
El segundo factor de importancia en el historial son puede ser de utilidad para enfocar las áreas de explora-
el inicio y el mecanismo de la lesión. Si el inicio fue de ción de los síntomas. El dolor de la articulación acro-
origen traumático, dónde se ubicaba el brazo en el espa- mioclavicular se limita de manera definida a la parte
cio al momento de la lesión y los esfuerzos que incidie- superior del hombro, el dolor del manguito rotador ge-
237
neralmente se presenta en el margen anterolateral late- Existen muchos factores que conducen a un verdade-
ral del brazo y el dolor bicipital se presenta a lo largo del ro pinzamiento subacromial, como el movimiento esca-
margen anterior del brazo. El dolor paraescapular indica pular anormal debido a la limitación del desplazamiento
la presencia de un elemento escapular que puede incluir de la articulación escapulotorácica; la inestabilidad es-
escápulas aladas o lesión del músculo paraescapular, y capulotorácica funcional debida a debilidad o fatiga
puede asociarse con una disfunción crónica de la articu- muscular, como describe Kibler; la incapacidad para
lación acromioclavicular y una separación crónica de la deprimir la cabeza humeral debida a una neuropatía, a
articulación acromioclavicular que produce un aumen- una rotura o a disfunción del manguito rotador; la estre-
to de cargas sobre la musculatura paraescapular. Un do- chez de la cápsula posterior, que ocasiona una migra-
lor localizado atrás de la cintura escapular localizado ción superior obligada de la cabeza humeral; la laxitud
hacia la parte posterior de la articulación glenohumeral de la cápsula de la articulación glenohumeral; y la posi-
sugiere una contractura en rotación externa en el indivi- ción anormal del omóplato por cifosis torácica. Son ne-
duo joven y una disfunción del complejo labrobicipital, cesarias una exploración y una evaluación detalladas de
mientras que en el individuo de mayor edad indica os- todas estas afecciones al examinar al paciente. También
teoartritis de la articulación glenohumeral. El dolor se puede perder la depresión de la cabeza humeral por
nocturno que despierta al paciente es indicativo de una radiculopatía C5–C6, por una lesión del nervio supraes-
patología del manguito rotador, mientras que un dolor capular, por roturas parciales o por desgarros pequeños
de arco medio con elevación o abducción sugiere un del espesor total del manguito rotador, aunque también
componente de pinzamiento en la patología del mangui- puede contribuir una disfunción de la porción larga del
to. Una debilidad generalizada sin dolor significativo bíceps.
equivale a una enfermedad neurogenética, sea cervical La neuropatía supraescapular también se ha vincula-
o relacionada con una plexopatía braquial. Los hallaz- do con las roturas del manguito rotador. Aunque no se
gos de neuropatía supraescapular pueden ser muy suti- presenta de manera común, Warner describió la asocia-
les, aunque casi siempre originan quejas mínimas rela- ción de la lesión del nervio supraescapular con las rotu-
cionadas con el manguito, pero una debilidad que NO ras masivas del manguito rotador y con la infiltración
es dolorosa con una rotación externa es poderosamente grasa de los músculos, e indicó que el grado de retrac-
sugerente de una neuropatía y se debe evaluar de mane- ción del tendón puede ser el resultado de la disfunción
ra cuidadosa. del nervio supraescapular. También indicó que en el
Por desgracia, en el caso del hombro, casi cualquier caso de reparaciones parciales del manguito la rever-
dolor tiene una localización anterolateral, lo cual indica sión de los cambios en el nervio seis meses después de
que el componente de patología del manguito es común una intervención quirúrgica indica que la reparación
en muchos padecimientos. Aunque existen diversas parcial de este grupo puede resultar de utilidad.
fuentes de este dolor, es el clínico quien debe determinar
la causa precisa y elaborar un tratamiento efectivo. El
dolor del manguito rotador puede surgir de una abrasión EXPLORACIÓN CLÍNICA
mecánica contra el acromion, como se puede observar
en un pinzamiento, una tendinopatía debida al desequi-
librio de las líneas de tensión en el tendón mismo del
manguito rotador, una bursitis o una sinovitis asociadas, La exploración clínica de patologías del manguito rota-
rigidez, capsulitis (la cápsula se encuentra adherida al dor casi siempre implica una evaluación del rango de
manguito rotador) o dolor neurogénico al observar que movimiento, fuerza y pruebas de provocación. Las
el nervio supraescapular tiene un componente sensorial pruebas físicas específicas para la evaluación, que in-
al nivel de la muesca supraescapular, pero no al nivel de cluyen la prueba de Neer, la prueba de Hawkins–Ken-
la muesca espinoglenoidea. Es importante recordar que nedy, la prueba del arco doloroso, la prueba de fuerza
cualquier problema en el hombro tiene un componente del músculo supraespinoso, la prueba de Speed, la prue-
de “dolor en el manguito” debido a la conexión anató- ba de flexión horizontal, la prueba del brazo caído y la
mica del manguito y de la cápsula como capa única que prueba de fuerza del músculo infraespinoso, se han ana-
rodea la cabeza humeral. Por lo tanto, todo lo que oca- lizado para determinar su valor diagnóstico. La combi-
sione dolor al colocar el brazo por encima de la cabeza nación de la prueba de Hawkins, la prueba del arco dolo-
no se limita a un pinzamiento, sino que quizá requiera roso y la prueba de fuerza del músculo infraespinoso
una cuidadosa exploración clínica para discriminar el proporcionan indicios de cualquier grado de síndrome
padecimiento que está produciendo la incomodidad. de pinzamiento. La combinación de la prueba del arco
Evaluación prequirúrgica de roturas del manguito rotador, imagenología y evaluación clínica 239
doloroso, la prueba del brazo caído y la prueba de fuerza los pacientes con inestabilidad de la articulación
del músculo infraespinoso que produce debilidad repre- glenohumeral.
sentan una probabilidad de rotura completa del man- S El tipo 3 es una alteración del borde superomedial,
guito rotador. donde existe una disfunción pura de la elevación
Aun así, la exploración debe incluir una evaluación escapular; ocurre de manera más común en las dis-
del hombro completo empezando por la cadena cinética. funciones del manguito rotador, con una disrup-
Cuando se descubre que gran parte de la patología del ción del equilibrio del deltoides y del manguito, y
hombro se origina a partir de una deficiencia en la cadena de los pares de fuerzas.
cinética, la evaluación inicial debe tomar en cuenta la
postura, la fuerza y el equilibrio de las extremidades infe- Aunque estas indicaciones no son específicas en térmi-
riores, así como la estabilidad pélvica (especialmente en nos diagnósticos, señalan que existe una patología in-
el caso de individuos jóvenes) y las cuestiones posturales trínseca en el hombro que requiere una mayor evalua-
de lordosis o cifosis del tronco. También existe la posibi- ción.
lidad de que se tenga que abordar la protracción escapu- El rango de movimiento se documenta en las posicio-
lar durante el tratamiento físico. Se debe evaluar la pel- nes clásicas de flexión y abducción frontales, rotación
vis, ya que la desalineación de la cadera y la inclinación interna por detrás de la espalda y rotación externa al cos-
pélvica proporcionan una plataforma inestable para el tado, además de abducción en el plano horizontal y ex-
funcionamiento de los hombros. La capacidad para acu- tensión directamente por detrás de la espalda. Se requie-
clillarse y levantarse por completo sin girar en el plano re una evaluación del movimiento por medio de la
frontal y para hacerlo en cada extremidad inferior por rotación interna y externa con estabilización del omó-
separado demuestra una fuerza adecuada de las extremi- plato a 90_ de abducción en el plano escapular, para de-
dades inferiores y del tronco. terminar si existe una pérdida sutil de movimiento,
El omóplato se debe evaluar para observar su posi- comparando el hombro lesionado con el hombro sano.
ción y sus cambios con el movimiento del brazo. Se de- La pérdida sutil más común de rotación externa a 90_
ben examinar las escápulas aladas al ejercer una suave en abducción se observa en los padecimientos crónicos
presión sobre ambos brazos contra una pared. La disci- del manguito, por lo general de 5 a 10_, así como una
nesia escapular se puede describir tanto en la flexión pérdida de rotación interna, que constituye una señal
como en la abducción frontales. Mediante una cuidado- temprana de contractura en rotación interna o capsulitis
sa observación posterior se sabe si cualquier anormali- del hombro. La importancia de documentar los movi-
dad escapular que se pueda corregir mediante asistencia mientos activos y pasivos, y compararlos con el lado
del omóplato en la posición correcta y que dé por resul- contrario, señalando cualquier pérdida de movimiento,
tado un alivio de los síntomas podría beneficiarse con como la que se observa en la capsulitis del hombro, ayu-
la terapia física. Por desgracia, encontrar una discinesia da a obtener el diagnóstico. El resultado de la capsulitis
escapular anormal con el movimiento no especifica el consiste en que habrá dolor al final del movimiento en
diagnóstico, ya que se indica su presencia entre 70 y todas direcciones. Sin embargo, es esencial que el omó-
100% de los trastornos del hombro. Aunque no es espe- plato se estabilice, sea en posición supina mediante la
cífica para ningún diagnóstico, debería indicarle al clí- mano del médico o contra un objeto sólido, como una
nico que existe una probabilidad razonable de patología pared, con el fin de documentar la pérdida de rotación
intraarticular o verdadera patología articular glenohu- a 90_. Al evaluar el rango de movimiento del paciente
meral. La discinesia escapular es más destacada en ca- es frecuente que éste dude en levantar el brazo por enci-
sos de inestabilidad escapular, parálisis del nervio torá- ma de la cabeza si siente incomodidad. El médico debe
cico largo, rigidez de los hombros y contractura en preguntarle al paciente si existe una intensificación del
rotación interna. dolor en el arco medio de la flexión o de la abducción,
En la elevación frontal en el plano escapular existen si puede moverse de alguna manera para evitarlo y si el
tres tipos de discinesia escapular: dolor mejora una vez que el brazo está completamente
por encima de la cabeza, lo cual es una señal muy útil
S El tipo 1 es una prominencia del borde inferome- de pinzamiento subacromial.
dial, que refleja una inclinación anterior y casi No obstante, es importante recordar que la capsulitis
siempre se encuentra en pacientes con disfunción adhesiva inicial imita al pinzamiento en cuanto a la pér-
o rigidez del manguito rotador. dida sutil de movimiento y al dolor. La rigidez del hom-
S El tipo 2 es una disfunción del borde medial en bro, sea postraumática, posquirúrgica o por capsulitis
rotación interna; ocurre con mayor frecuencia en idiopática, emula la patología del manguito, así como el
pinzamiento con dolor al levantar el brazo por encima positivos para 94% del dolor de la articulación acromio-
de la cabeza. Es imperativo documentar los movimien- clavicular y para 69% de las lesiones de SLAP (por sus
tos en todos los planos, incluyendo la posición abducida siglas en inglés), lo cual lo hace inespecífico.
en 90_, a fin de evitar que se pase por alto un diagnóstico También se debe evaluar el pinzamiento subcoracoi-
de rigidez del hombro. deo. Una cuidadosa abducción de 90_ con rotación me-
dia del brazo puede resultar dolorosa con una irradia-
ción ocasional hacia la parte superior del brazo. La
PRUEBAS DE PROVOCACIÓN, replicación de esta prueba en flexión frontal (inclinado
MANGUITO ROTADOR hacia adelante, con rotación interna pasiva) que produz-
ca una incomodidad en las áreas subcoracoidea y cora-
coide es indicativa de un pinzamiento subcoracoideo,
que es una causa relativamente inusual de dolor en el
Se debe comparar la sensibilidad localizada a lo largo hombro, que se debe tomar en cuenta en el caso de los
del margen subacromial de los dos hombros. El área de pacientes con una patología del manguito subyacente,
la bursa subacromial se encuentra debajo de la mitad an- en especial del subescapular.
terior del acromion, de modo que esta porción anterior
tendría que ser la de mayor sensibilidad. El dolor en ab-
ducción contra resistencia a 45_ y la flexión frontal con- PRUEBAS DE FUERZA
tra resistencia en el plano escapular a 90_ indican una DEL MANGUITO ROTADOR
tendinopatía o dolor del tendón subyacentes. Los signos
clásicos de pinzamiento los describen el Dr. Neer, como
flexión frontal pasiva con estabilización del omóplato, Las pruebas de fuerza del manguito rotador se deben lle-
y el Dr. Hawkins, como la rotación interna pasiva a 90_ var a cabo en los dos hombros. Si existe una debilidad
con estabilización del omóplato. Aunque estas pruebas indolora, entonces hay una fuerte sospecha de base neu-
no son 100% confiables, una combinación de los hallaz- rológica. La pérdida de fuerza en rotación externa a los
gos tiende a ser valiosa en la evaluación de los pacien- lados del cuerpo sugiere un desgarro significativo del
tes. manguito o una neuropatía supraescapular en caso de
La especificidad se refiere a la proporción de verdade- que sea indolora. Es útil evaluar la presencia de cual-
ros negativos en todas las muestras negativas sometidas quier señal de demora (lag sign) de la rotación externa
a prueba y la sensibilidad de las pruebas se refiere a los colocando el brazo de manera pasiva en rotación exter-
casos que arrojan un resultado de prueba positivo entre na máxima y pidiéndole al paciente que sostenga la po-
todos los casos positivos. El signo de pinzamiento, des- sición. Si el paciente no puede sostener la postura idén-
crito por Neer en 1972, tiene un valor de predicción posi- tica sin cierto movimiento hacia adelante (aunque sea
tivo de 40% y un valor de predicción negativo de 89%, poco), entonces puede haber una insuficiencia del infra-
destacando que es común que se presenten falsos positi- espinoso, que es un indicador poderoso de rotura del
vos en capsulitis adhesiva, inestabilidad del hombro, ten- manguito rotador.
dinitis calcificada, artritis de la articulación glenohume- Es importante recordar que existen varias razones
ral, lesiones óseas, desgarros del labrum glenoideo por las que los músculos pueden exhibir debilidad.
superior y dolor de la articulación acromioclavicular. Existen algunos factores, como las lesiones reales, la
Con la finalidad de aumentar su precisión clínica, Neer atrofia por desuso y la inhibición por dolor, pero tam-
y otros autores han sugerido una prueba de pinzamiento bién hay otras causas, como la falta de una base estable
subacromial posterior a la inyección de un anestésico, de origen muscular o la facilitación disminuida por la
que consiste en 10 mg de xilocaína a 1% en el espacio activación de músculos proximales extrínseca al mús-
subacromial. El dolor debido a otras causas no se alivia, culo que pueden crear una debilidad aparente aun cuan-
a menos que exista un verdadero pinzamiento subacro- do el músculo mismo sea capaz de desarrollar su fuerza
mial, lo cual ayudará a diferenciarlo de otras causas de normal. Al evaluar la fuerza del hombro, es importante
incomodidad en el hombro. que el omóplato se estabilice en retracción total para mi-
En 1980 Hawkins y Kennedy describieron el dolor nimizar cualquier factor de cambio cinético proximal,
ocasionado con flexión frontal y con rotación interna proporcionando una base estable de origen muscular
del hombro, señalando un valor de predicción positivo para influir la prueba de fuerza del supraespinoso. Si el
de 37% para anormalidades del manguito y un valor de brazo se encuentra en otra posición, la prueba de fuerza
predicción negativo de 37%; por desgracia, también son del supraespinoso no tiene la misma validez. De hecho,
la fuerza puede aumentar hasta 25% si se logra una posi- en rotación interna máxima. El codo se flexiona 90_ y
ción estable (retracción máxima del omóplato). el hombro se mantiene a 20_ de elevación y extensión.
Evaluar la fuerza de rotación interna con una prueba El dorso de la mano se levanta de manera pasiva y se le
de despegamiento del brazo, que en realidad es para el pide al paciente que sostenga la posición. La demora su-
subescapular superior, y con la prueba de Napoleón, que cede si el paciente es incapaz de mantener la posición,
evalúa la deficiencia del subescapular inferior, resulta con un valor de predicción positiva de 97% y un valor
de utilidad para evaluar la fuerza del subescapular. La de predicción negativa de 6% para deficiencia subesca-
prueba de despegamiento del brazo descrita por Gerber pular.
puede dificultarse si hay dolor en la cintura escapular y Mediante los signos de demora en conjunto, el signo
restricción de movimientos. La prueba de Napoleón, de demora de rotación externa, la prueba de brazo caído
también descrita por Gerber en 1996, indica que se prepara desgarros del infraespinoso y el signo de demora
sione el abdomen con la palma de la mano y el codo en de rotación interna para el subescapular se pueden diag-
línea con el torso. Si el codo se va hacia atrás, se cree que nosticar 16 de 17 desgarros aislados del supraespinoso,
es positiva en diversos grados e indica una insuficiencia 17 de 17 desgarros del supraespinoso y el infraespinoso,
de la mitad inferior del subescapular. En esencia, cuanto 4 de 5 desgarros subescapulares y 5 de 5 rasgaduras
más se aleje el codo del torso manteniendo la muñeca completas del subescapular. Esto muestra una precisión
recta y en línea con el frente del abdomen, más negativa de al menos 80%, o mayor, con el empleo de estas tres
será la prueba, y cuanto más se acerque el codo al torso, pruebas para identificar desgarros completos de porcio-
más positiva será la prueba en cuanto a deficiencia del nes del manguito rotador.
subescapular. No obstante, la prueba de Napoleón se La prueba del supraespinoso, también llamada prue-
puede llevar a cabo de manera rutinaria, ya que, aunque ba de Jobe, describe de manera adicional la fuerza del
mide la fuerza del subescapular inferior, indica la fun- músculo; originalmente se diseñó para su empleo en re-
ción muscular restante. habilitación física y no como prueba de provocación.
La prueba de despegamiento del brazo descrita por Requiere que de manera intencional el brazo se rote de
Gerber y Krushell en 1991 señala que el paciente es informa interna y se incline hacia adelante 30_ con los
capaz de levantar el dorso de la mano de la porción infe- pulgares hacia el piso, para evaluar el músculo contra
rior de su espalda, lo cual indica una prueba activa, y resistencia, lo cual revela debilidad o dolor. Aunque
tiene un valor de predicción positivo de 100% y un valor muestra incomodidad de la cintura escapular, no nece-
de predicción negativo de 69%. La señal de demora de sariamente se considera confiable como prueba de defi-
despegamiento del brazo descrita por Gerber y por Her- ciencia del supraespinoso.
tel en 1996, donde el brazo se encuentra en rotación in- El tendón del bíceps se debe evaluar mediante una
terna máxima si cae o desciende de su posición y se con- combinación de pruebas, incluidas las de Yergason, de
sidera una prueba activa, es una prueba pasiva y tiene un Speed y de O’Brien. La prueba de Yergason requiere re-
valor de predicción positivo de 97% y un valor de pre- sistencia a la supinación del brazo hacia el costado y se
dicción negativo de 69% para desgarros del subescapu- debe localizar incomodidad en la porción proximal an-
lar. terior del brazo, no en la porción superior o posterior del
De mayor utilidad son los signos de demora de rota- hombro. En la prueba de O’Brien el paciente sostiene el
ción externa. El signo de demora de rotación externa es brazo a 20_ de abducción en el plano horizontal y el exa-
la incapacidad de sostener una rotación externa máxima minador primero empuja hacia abajo en rotación interna
a 20_ de flexión con los codos a 90_ de flexión. La de- y más adelante en rotación externa. Si los síntomas dis-
mora puede ser muy sutil, incluso de 5_, pero tiene un minuyen con la rotación externa la prueba indica enfer-
valor de predicción positiva de 100% y un valor de pre- medad de la raíz del bíceps. En realidad, Speed nunca
dicción negativa de 56% para el desgarro del manguito describió la prueba que lleva su nombre, pero Crenshaw
rotador. Los signos de demora del supraespinoso y del y Kilgore le atribuyeron su descripción; en ella se re-
infraespinoso también se denominan prueba de brazo quiere la flexión del hombro y la elevación anterior con-
caído, donde se sostiene el brazo a 90_ de elevación y tra resistencia con el brazo extendido y el antebrazo
en rotación externa máxima en el plano escapular, y la supino. Sin embargo, el dolor debe localizarse directa-
incapacidad para sostener la posición de rotación exter- mente sobre la corredera bicipital. Su valor de predic-
na indica una deficiencia del infraespinoso. Tiene un va- ción positiva es de 23% y el de predicción negativa es
lor de predicción positiva de 100% y un valor de predic- de 83%.
ción negativa de 32%. El signo de demora de rotación La raíz del bíceps también se debe evaluar con prue-
interna se refiere a sostener el brazo de manera pasiva bas de provocación, por medio de la prueba de aprehen-
sión anterior y la prueba de deslizamiento anterior. La proyección axilar mediante un casete radiográfico cur-
prueba de aprehensión anterior requiere que el hombro vo o, de manera alterna, una proyección axilar West
del paciente se abduzca 90_ y se haga una lenta rotación Point, que permiten visualizar el coracoide y el acro-
interna con una ligera carga axial aplicada sobre la arti- mion anterior. También se necesita una proyección de
culación glenohumeral. La prueba se considera positiva outlet para confirmar la morfología acromial anterior.
si el paciente reporta dolor, capturas o crepitaciones. Una última proyección es la de Zanca de la articula-
La prueba de deslizamiento anterior requiere que el ción acromioclavicular, donde la proyección anteropos-
paciente se ponga de pie con las manos sobre las caderas terior de la articulación acromioclavicular se obtiene
y el examinador a espaldas de él. El examinador coloca con el haz dirigido de manera directa hacia ella con 10_
una de sus manos sobre el hombro anterior y la otra tras de inclinación cefálica, usando un tercio a mitad del vol-
el codo. Las manos permanecen sobre las caderas mien- taje de la proyección anteroposterior del hombro. Éste
tras el examinador empuja el codo del paciente hacia permite un excelente perfil de la articulación acromio-
adelante y arriba. La prueba es positiva si el dolor se lo- clavicular para determinar cambios quísticos en la arti-
caliza en el aspecto anterior superior del hombro, si se culación y estrechamiento u otros hallazgos que pueden
presenta un estallido o chasquido en la región o si la ma- ser sutiles en esta área y que comúnmente no se obser-
niobra reproduce los síntomas del paciente. van en una verdadera proyección anteroposterior de la
La evaluación de la articulación acromioclavicular articulación con una mayor penetración.
se realiza mediante la palpación directa de dicha articu- En las radiografías de rutina del hombro se pueden
lación desde arriba, lo cual debería localizar el dolor de evaluar las fracturas, la fractura más dislocación y los
manera precisa al comparar ambos lados. Además, las depósitos de calcio. La tendinitis calcificada no siempre
pruebas de provocación deberían resultar positivas, no- se observa en las imágenes por resonancia magnética
tando que la abducción en el plano horizontal debería (IRM), por lo que se diagnostica mejor con radiografías
localizar el dolor de manera específica en el área de la simples. Hay que evaluar la esclerosis o los cambios
articulación acromioclavicular y en ningún otro lugar quísticos de la tuberosidad mayor, así como el espacio
para considerarse un hallazgo verdadero. En los pacien- de la articulación glenohumeral en cuanto a cambios os-
tes donde la prueba no es ni negativa ni positiva se puede teoartríticos sutiles. La proyección axilar lateral es im-
recurrir a la prueba de ablación con lidocaína, al inyec- portante para evaluar la artritis de la articulación gleno-
tar la articulación acromioclavicular con 2 cm3 de xilo- humeral y para determinar la presencia de un acromion
caína; si el dolor desaparece se considera que la articula- bipartito, os acromiale o fractura del coracoide o de la
ción es sintomática. Sin embargo, se debe recordar que tuberosidad menor. Estas afecciones se observan mejor
60% de las veces la inyección en la articulación acro- en esta proyección y se pasan por alto si no se utiliza una
mioclavicular puede estar fuera de la articulación y no verdadera proyección axilar con un casete radiográfico
necesariamente contenida dentro de la articulación, lo curvo o si no se obtiene otra proyección lateral.
cual niega la precisión de la prueba de inyección de lido- La morfología acromial se determina en la proyec-
caína en la articulación acromioclavicular. ción outlet del supraespinoso, que determina la forma
morfológica y la inclinación acromial para asistir el ma-
nejo quirúrgico. Aunque la morfología acromial se divi-
de en tipos I, II y III (el tipo I es divergente de la cabeza
TOMA DE IMÁGENES DE PATOLOGÍAS del húmero y es plana, el tipo II se encuentra paralela a
DEL MANGUITO ROTADOR la cabeza del húmero y el tipo III es convergente hacia
la cabeza del húmero), el tipo III se ha vinculado con
patologías del manguito rotador y la mera presencia de
variaciones en la forma acromial del tipo I, II o III no
Se requieren las radiografías de rutina más una verda- necesariamente conduce a la conclusión de una verda-
dera anteroposterior del hombro y no una anteroposte- dera patología del manguito rotador.
rior del torso. El técnico debe colocar correctamente la Un rastreo óseo puede ser de utilidad si se sospecha
articulación glenohumeral en un plano anteroposterior la existencia de una fractura oculta o de un tumor, o si
con respecto a la película, lo cual requiere una rotación la articulación acromioclavicular es potencialmente
externa del torso a fin de permitir una clara visualiza- sintomática. La artrografía de hombro con doble con-
ción del espacio entre la cabeza del húmero y el labrum. traste de rutina es sumamente sensible y precisa (93%)
Se deben obtener las proyecciones anteroposterior y de como evaluación única de contraste para una rotura del
rotación interna y externa. También se debe obtener la manguito rotador.
El ultrasonido diagnóstico se ha utilizado en ultraso- obtener una proyección de rotación externa abducida (el
nografías de alta resolución en tiempo real del manguito brazo se coloca por encima de la cabeza con el codo fle-
rotador, y en manos experimentadas se ha comprobado xionado a 90_) con contraste intraarticular durante la
que puede ser de gran precisión. La sensibilidad de de- IRM, a fin de lograr la evaluación de lesiones de la raíz
tección de desgarros del manguito rotador llega a ser de labral del bíceps, el posterior resalte anterior (peel back)
100% con una especificidad de 75% y se pueden diag- de la raíz labral del bíceps y las roturas parciales del lado
nosticar 75% de las roturas parciales. Aunque represen- articular del manguito del supraespinoso con una ima-
ta un desafío técnico, la ultrasonografía realizada de gen estupenda en esta proyección.
manera correcta puede ser un método no invasor y pre- Las lesiones de polea del bíceps, llamadas “lesión
ciso para el diagnóstico de roturas completas del man- oculta”, las clasificó Habermeyer en tipos 1, 2, 3 y 4.
guito rotador. Se cree que las IRM son de extrema utili- Este autor describe el tipo 1 como la disrupción de la po-
dad en la imagenología de los trastornos del hombro, lea sin subluxación del bíceps, el tipo 2 implica roturas
con contraste o sin él. La resonancia magnética permite del supraespinoso asociadas con la lesión de polea del
obtener imágenes de los músculos del manguito y de bíceps, el tipo 3 implica rotura subescapular con disrup-
cualquier sustitución o atrofia grasa. Se puede visuali- ción de la polea del bíceps y el tipo 4 incluye disrupción
zar el tendón del bíceps, se puede notar la integridad o supraespinosa y subescapular con una franca subluxa-
retracción del tendón del manguito y se puede determi- ción del bíceps. Estas lesiones se pueden observar y eva-
nar la presencia de líquido de la bursa, así como patolo- luar con IRM; deben buscarse de manera rutinaria en la
gías del hombro relacionadas. evaluación prequirúrgica del paciente cuando se utili-
Goutallier ha descrito infiltraciones grasas del mús- zan imágenes por resonancia magnética.
culo del manguito rotador en estudios de tomografía
computarizada. El grado 1 se caracteriza como 0 o sin
tejido graso, el grado 2 es más músculo que tejido graso, RESUMEN
el grado 3 es una equivalencia de músculo y tejido graso
y el grado 4 es menos músculo que tejido graso. La infil-
tración grasa tiene implicaciones tanto para la repara-
ción quirúrgica como para la durabilidad de la repara- Realizar un diagnóstico de rotura del manguito rotador
ción, e indica que las nuevas roturas del manguito depende de la edad del paciente, de las quejas clínicas,
rotador son más frecuentes en los pacientes con infiltra- que casi siempre incluyen dolores nocturnos, y del pa-
ciones grasas graves. trón conocido del dolor. En el individuo de menor edad
La retracción muscular también es importante, ya se deben considerar los desgarros parciales del mangui-
que señala que los desgarros del tendón del manguito to y en el paciente mayor las roturas completas. La
rotador conducen a cambios musculares sustanciales y exploración clínica que utiliza pruebas específicas de
progresivos con el grado de retracción. Si se ha de prese- provocación, de fuerza y de demora confirmará los ha-
rvar la función muscular, las reparaciones deben llevar- llazgos que deberían observarse en los estudios image-
se a cabo antes de que se haya presentado una notable nológicos, como el ultrasonido, la resonancia magnéti-
retracción o infiltración grasa. ca con contraste y la tomografía computarizada, para
El contraste intraarticular combinado con IRM ha re- permitir una precisión razonable de al menos 90%, con
sultado benéfico en individuos jóvenes (menores de 55 el fin de diagnosticar roturas del manguito antes de lle-
años de edad). Una IRM con contraste es ligeramente gar al quirófano.

mejor que una IRM sin contraste para la identificación Con la ayuda de estas herramientas, el clínico mejo-
de roturas del manguito rotador. Las roturas parciales rará su precisión en la identificación de patologías del
del lado articular se pueden observar mejor con con- manguito y proporcionará un tratamiento efectivo para
traste que sin él. No se puede exagerar la importancia de resolver la sintomatología del paciente.
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Capítulo 14
Transición de la cirugía
abierta a la artroscopia
Mariano Fernández Fairen, A. Murcia Mazón
CIRUGÍA ACTUAL DEL HOMBRO mayor la experiencia necesaria para escapar de ellas.
Para operar hombros hay que ser un cirujano completo,
además de tener la maestría precisa en artroscopia, ya
que el inicio de un procedimiento artroscópico no pre-
La cirugía artroscópica del hombro ha experimentado supone no tener que acabarlo de forma abierta. Esta
un considerable avance en los últimos años. En una en- eventualidad debe tenerse siempre en mente y en ningún
cuesta realizada a los 908 miembros de la Arthroscopy caso representa un desdoro para la destreza del artrosco-
Association of North America (AANA) 700 respondie- pista tener que cambiar de táctica por el bien del enfer-
ron y afirmaron que pasaron de realizar 5% de las repa- mo, que es lo que más cuenta. La artroscopia no debe su-
raciones del manguito de los rotadores por artroscopia poner un reto personal a vencer de cualquier manera y
cinco años antes, a 24% de los casos en 2003.1 En 2005 a cualquier precio. Antes que ser un habilísimo manipu-
esa cifra aumentó a 63% en las roturas menores de 3 cm lador sin límites, el artroscopista tiene que ser un ciru-
con cabos desplazables por artroscopia, de acuerdo con jano ortopédico equilibrado, conocedor de la especiali-
176 cirujanos ortopédicos.2 De todas formas, la artros- dad y dotado de capacidad de reflexión y buen criterio
copia de hombro es todavía, hoy por hoy, la hermana a la hora de seleccionar y adecuar casos y procedimien-
menor de la artroscopia de rodilla. Según las estadísti- tos. Además, tiene que ser un buen cirujano “por el ojo
cas del E. Wolfson Medical Center de Holon, de Israel, de la cerradura”, lo cual no es obvio ni está al alcance
con todo el cuidado que merece cada caso particular, las de todos los cirujanos ortopédicos.
artroscopias de rodillas suponen 45% de las interven- De todas formas aún queda mucho camino para ra-
ciones realizadas en el centro, en tanto que las de hom- cionalizar las indicaciones y el uso de la artroscopia en
bro no llegan a 15% del total.3 la cirugía de hombro. Una buena muestra es que en
En la actualidad se ha llegado a suponer que casi to- 2006, a pesar de que existen argumentos serios con un
das las cirugías del hombro pueden ejecutarse de mane- nivel de evidencia I de la mejor expectativa del trata-
ra artroscópica. Los artroscopistas avezados han desa- miento mediante reconstrucción artroscópica de las le-
rrollado la técnica a tal grado que son capaces de siones causadas por el primer episodio de luxación trau-
realizar procedimientos artroscópicos de refuerzo del mática del hombro en pacientes jóvenes y activos, en
manguito de los rotadores con injertos o parches bioló- cuanto a evitar recidivas,5–9 sólo 19% de los cirujanos
gicos o sintéticos,4 estabilización acromioclavicular participantes en una encuesta realizaban la estabiliza-
Weaver–Dunn, injerto óseo y fijación de las fracturas ción artroscópica inmediata.10 En lo que se refiere a la
del hombro, pero hay que tener presentes varios princi- reparación del manguito de los rotadores, una encuesta
pios básicos. Uno es que nada sirve para todo y la artros- de 2005 entre los cirujanos ortopédicos listados en la
copia no es una excepción; otro es que hay que huir del Academia Americana reveló que sólo 14.5% de ellos
“más difícil todavía”. Cuanto más complejo es un pro- efectuaban la artroscopia, 46.2% la hacían con la técni-
cedimiento, mayor es el número de complicaciones y ca mini–open y 36.6% se inclinaban por la cirugía abier-
245
ta. Los cirujanos que realizan más intervenciones de del artroscopista de traducir las imágenes en forma tri-
este tipo al año son más proclives a la artroscopia que dimensional. Los sistemas en 3–D permiten una mayor
los otros (p < 0.0001).11 En otra encuesta completada rapidez en la realización de actividades motoras al crear
por miembros de esa misma asociación, que hacían ci- un sentido de visión binocular, con la mejor estimación
rugía de hombro y artroscopia, y ejercían la medicina de formas y distancias.14 La habilidad de reconstruir
deportiva dentro de su práctica profesional, 52.7% pre- imágenes en 3–D a partir de las que están en 2–D está
ferían la sutura artroscópica, 37.9% mini–open y 9.3% en relación con la edad, por lo que no se debe retrasar
la técnica abierta, cuando las roturas completas del el inicio de la formación del artroscopista.
manguito eran menores de 2%. En cambio, cuando di- A la destreza en el manejo instrumental y en navega-
chas roturas eran mayores de 5 cm, 28.9% se inclinaban ción hay que sumarle la competencia en triangular. La
por la reparación artroscópica, 36.1% por la interven- diferencia entre cirugía abierta y artroscopia se definió
ción mini–open y 35% por la técnica abierta. Cuanto cuando se sometió a los cirujanos ortopédicos en forma-
más joven es el cirujano, mayor es el número de proce- ción o ya formados a pruebas psicomotoras simples que
dimientos artroscópicos que hará al año, así como un imitan la cirugía abierta. Los resultados fueron acepta-
mayor volumen de reparaciones de manguito al año y bles en todos los casos. En cambio, cuando fueron eva-
una mayor preferencia por las técnicas totalmente ar- luados con el uso de imágenes rotadas o reflejadas, imi-
troscópicas (p < 0.001). Los cirujanos ortopédicos que tando la cirugía artroscópica, los resultados fueron
han completado su subespecialidad en cirugía de hom- mucho más diversos.15 La artroscopia precisa algo más
bro o en medicina deportiva tienden más a realizar las que una simple coordinación entre el ojo y la mano.
reparaciones del manguito con artroscopia, no así los La curva de aprendizaje se ha ido acortando confor-
que su entrenamiento artroscópico incluye sólo el perio- me se han incrementado el número de artroscopistas ex-
do de residencia.12 perimentados y la experiencia y veteranía de los instruc-
tores, facilitando la formación conveniente. También ha
influido positivamente la calidad de simuladores y mo-
DE LA CIRUGÍA ABIERTA delos utilizados para entrenar a una nueva generación de
A LA ARTROSCOPIA artroscopistas plenamente incorporados y habituados a
los juegos de computadora. El adiestramiento de los ar-
troscopistas se ha ido decantando por este sistema de en-
señanza en modelos, aunque las tareas más complejas,
El aprendizaje de la artroscopia se inscribe en el progra- como intervenciones completas, no pueden ser simula-
ma más amplio, que representa la formación continuada das sobre modelos sintéticos o computacionales con un
de todo especialista. La adquisición y el progreso de la grado suficiente de realismo, por lo que se debe recurrir
imprescindible habilidad manual para adentrarse en ese también, por fiabilidad y reproductibilidad, al sistema
mundo técnico y quirúrgico precisan una amplia base de clásico de enseñanza in vivo en el quirófano. El progra-
conocimiento y un raciocinio que permita, como prime- ma de formación debe involucrar modelos inorgánicos
ra providencia, diagnosticar y sentar la indicación tera- y animales, y el quirófano, contando con las limitacio-
péutica adecuada. Hay que correlacionar el diagnóstico nes éticas y de costo y tiempo consustanciales a éste, al
clínico, sentado por cirujanos ortopédicos generales, que debe llegarse tras haber adquirido los conocimien-
con los hallazgos artroscópicos, ya que existe una estre- tos básicos en anatomía, manejo instrumental y del
cha correspondencia entre lo uno y lo otro en los casos equipo, y técnica artroscópica en modelos.
de conflicto subacromial y de inestabilidad del hombro. Otro de los medios útiles y prácticos para el aprendi-
La correlación es mucho más débil en los casos de hom- zaje de las técnicas artroscópicas es su filmación en vi-
bro congelado y en las roturas del manguito de los rota- deos, que constituyen bibliotecas al alcance de todo el
dores.13 mundo, que permiten y facilitan la familiarización con
La destreza necesaria para realizar una artroscopia dichas técnicas.16,17 La combinación del modelo comer-
difiere de la que se precisa para la cirugía abierta e in- cial “Alex” (Sawbones Inc., Vashon, Washington, EUA)
cluye habilidad psicomotriz, pericia manual y coordina- y de los videos preparados para aprender artroscopia de
ción entre el ojo y la mano, firmeza en el brazo y la hombro es tan eficaz como el entrenamiento con cadá-
mano, reacción táctil reducida y apreciación de la corre- veres y mejora significativamente la formación de los
lación motora perceptual en forma invertida. En la ar- residentes.18 La destreza obtenida mediante un simula-
troscopia el monitor proporciona una imagen en 2–D, lo dor del tipo Procedicus (Mentice Corp, Göteborg, Sue-
cual origina una limitación dependiente de la capacidad cia) es absolutamente equiparable a la desarrollada en
Transición de la cirugía abierta a la artroscopia 247
A B C D
Figura 14–1. Aprendizaje de la artroscopia de hombro. A. Aprendizaje de la posición de los portales sobre un modelo anatómico.
B. Aprendizaje de la posición de los portales sobre un modelo virtual. C. “Alex” III, de Sawbones Inc. D. Modelo virtual Prosolvia,
de Mentice Corp.
la sala de operaciones, lo cual confirma que el simula- los cirujanos ortopédicos consultados sobre recursos de
dor es un magnífico sistema para adquirir y valorar enseñanza de la artroscopia de hombro consideran im-
habilidades artroscópicas en cirugía del hombro.19 La portantes, en ese cometido, la obtención de la subespe-
predicción de la habilidad personal en navegación, ins- cialidad en medicina deportiva o en cirugía de hombro,
trumentación y triangulación de los aspirantes a artros- los cursos prácticos y las prácticas en laboratorio con
copistas se ha intentado también con el uso de la prueba cadáveres, así como la asistencia a cirugías artroscópi-
Flash para computadora. La correlación de habilidades cas de colegas expertos. Sin embargo, no se concedió
es importante en el caso de la navegación y escasa en una gran importancia al entrenamiento durante la resi-
cuanto a la instrumentación, por lo que resulta contro- dencia, a la práctica en modelos artificiales o a los recur-
vertido el punto de la mejor adaptación por parte de los sos de Internet.12 Por desgracia, la formación artroscóp-
aficionados a los videojuegos.14,19 ica se circunscribe a la rodilla y se relegan a un segundo
Hay una gran variedad de modelos para el aprendi- plano los programas que incluyen el hombro.17 Según
zaje, incluidos los modelos sintéticos y de realidad vir- Pitts y col.,23 en los seis años de periodo formativo el re-
tual, evaluados positivamente, como el “Alex” y el Pro- sidente tiene que haber asistido a 25 artroscopias de
cedicus, y el “Sammy” y el Prosolvia de la compañía hombro y realizado 13 de ellas, por 155 y 120 artrosco-
Mentice (figura 14–1), o el sistema de Tyryshkin y col.20 pias de rodilla, en cada una de esas dos categorías res-
Se ha demostrado que todos pueden ser usados eficaz- pectivamente.
mente para enseñar y también para apreciar el conoci- En el pasado eran 50 las artroscopias de hombro que
miento y la habilidad en la práctica de la artroscopia de tenía que realizar un cirujano joven para conseguir un do-
hombro.21 Si no se valoran y juzgan los progresos he- minio de la técnica,24 y se estimaba que con 10 años bas-
chos con el empleo de las pruebas para retroalimentar taba para obtener la habilidad de un experto,25 pero la
el sistema, mediante la promoción de los puntos fuertes reevaluación en un simulador virtual tras tres años de ex-
y la corrección de las deficiencias, no existe una optimi- periencia demuestra una mejoría técnica significativa.26
zación del aprendizaje. En la estratificación de un grupo En este punto hay que señalar que se pueden distinguir
de sujetos en neófitos, intermedios y expertos, según su dos niveles de competencia en artroscopia de hombro.
experiencia en artroscopia de hombro, en el simulador En primer lugar, todos los cirujanos que ven hombros en
de artroscopia de hombro Procedicus, de Mentice Corp. su práctica diaria deben saber hacer una artroscopia
se observaron diferencias significativas entre los tres diagnóstica, desbridamiento articular artroscópico, re-
grupos en manejo del gancho y la navegación, ya que los moción de cuerpos libres mediante el mismo procedi-
expertos realizaron dichos ejercicios con más rapidez y miento, descompresión subacromial y bursectomía cál-
exactitud que los otros dos grupos. No hubo diferencias cica si es el caso. El segundo nivel de pericia supone la
entre los grupos en lo relacionado con la identificación posibilidad de realizar las técnicas más complejas,
de las estructuras anatómicas. Los expertos calificaron como la reestabilización del hombro, la reconstrucción
el simulador como una herramienta muy eficaz para del mango de los rotadores, la reparación de una lesión
aprender artroscopia de hombro.22 De cualquier forma, de SLAP (por sus siglas en inglés) o la estabilización del
bíceps. Es muy difícil que un cirujano no entrenado en riencia necesaria para poder llegar a realizar un procedi-
estos menesteres consiga la suficiente destreza para ase- miento totalmente artroscópico. La disminución de la
gurar un alto grado de éxitos sin hacer correr riesgos magnitud de la incisión en la reparación abierta clásica,
excesivos a los pacientes. Para alcanzar este segundo como punto de partida, lleva a la técnica mini–open, con
escalón es preciso dedicar tiempo y energía, sin corto- una menor vulneración de las partes blandas y del del-
circuitos posibles, y contemplar que por mucho empeño toides. El artroscopio se va combinando gradualmente
que se ponga no todos lo lograrán. con la cirugía más o menos abierta en etapas sucesivas,
Hoy por hoy, traduciendo el tiempo de intervención asegurando la progresión en el dominio de la técnica ar-
como nivel de maestría, se ha observado una disminu- troscópica.29 La fase siguiente, o de reparación abierta
ción sustancial de la reparación de roturas del manguito, asistida artroscópicamente, supone realizar la descom-
entre la realización de los 10 primeros casos y los 10 si- presión subacromial por artroscopia, aprendiendo a ver
guientes (p < 0.05), sin cambios en los bloques de los 10 bien todas las estructuras de ese espacio, a remover am-
casos ulteriores. La pendiente de la curva que reúne los pliamente la bursa y a proceder a una cuidadosa hemos-
10 primeros casos es de –8.75, en tanto que la de los 90 tasia, consiguiendo así una visión perfecta y una evalua-
siguientes es de –0.23. El tiempo promedio empleado ción adecuada de la lesión y de la calidad de las
en la reparación del manguito es de 96.5 " 38.7 min en estructuras tendinosas. Una vez hecho esto, se procede
los primeros 10 casos, de 48.4 " 35.5 min en los 10 si- a la reparación a través de la disociación de las fibras del
guientes (p < 0.05) y de 34.7 " 21.9 min en el último deltoides. La duración del tiempo artroscópico se va
bloque de 10 casos de los 100 primeros casos considera- acortando progresivamente conforme se adquiere más
dos. No hay diferencias significativas en los tiempos experiencia, en beneficio de poder dedicarle más tiem-
promedio de reparación del manguito cuando los casos po a la reparación del manguito, que es lo que se intenta-
se estratifican según el tamaño de la rotura.27 De todas rá hacer también mediante artroscopia en las siguientes
formas, los tiempos más cortos no son sinónimo de una etapas.
mejor cirugía,27 y es importante ver qué pasa con los re- Culminado ese estadio y tras la liberación subacro-
sultados obtenidos por los pacientes operados mientras mial artroscópica se procede a desbridar y a movilizar
esa curva de aprendizaje se completa. En el análisis del los bordes de la rotura del manguito, despegando su cara
resultado de los primeros 100 pacientes de un cirujano articular del labrum. Esto es fácil de conseguir con una
novel, agrupados en bloques de 10 en 10 y autoevalua- mínima pericia artroscópica. Más difícil resulta el si-
dos con una escala numérica, no se aprecia ningún com- guiente paso, que consiste en despegar los tendones de la
promiso de los mismos según el número de casos ya rea- base de la coracoides y del ligamento coracohumeral. La
lizados, ni hay diferencias significativas entre grupos a posibilidad de obtener una liberación y movilización más
lo largo de todo el estudio.28 amplia del manguito roto por artroscopia es tan consis-
La reparación de las roturas del manguito de los rota- tente como la de lograrla por vía abierta (cuadro 14–1).30
dores es un excelente ejemplo de cómo hacer para pasar Una vez que se dispone de un buen acceso a una rotu-
de la cirugía abierta clásica a la artroscopia. El salto ra de bordes claramente expuestos y desplazables para
directo es arriesgado y es mucho mejor y más seguro poder aproximarlos y cerrar el intersticio entre ellos, se
para el paciente, y permite ganar poco a poco la expe- aprende a colocar los cabos de sutura para tracción del
Cuadro 14–1. Comparación de las posibilidades de las

técnicas de reparación del manguito de los rotadores
Criterios Abierta Mini–open asistida Artroscópica Artroscópica
artroscópica asistida mini–open
Daño en el deltoides + " " –
Evaluación lesional – + + +
Despegamiento de los cabos tendinosos + – + +
Suturas transóseas + + + –
Suturas complejas + + + –
Anclas + + + +
RF pasiva precoz + + + +
RF activa asistida precoz " " " +
RF activa precoz – – – –
Sutura simple Mason–Allen Sutura Sutura sobre

dos puntos “en masa” doble fila
sobre un ancla de anclas
A B
Figura 14–2. A. La técnica de los nudos durante la artroscopia no es evidente y hay que practicarla a fondo. B. Para conseguir
nudos fáciles de tensar y mecánicamente resistentes, sobre una fila o dos de anclas.
mango y se termina la fijación del tendón al hueso me- del hombro frente a la cirugía abierta es muy escasa y
diante la técnica mini–open. poco concluyente. Hay que tener un gran cuidado res-
El paso ulterior consiste en ubicar y plantar las anclas pecto a la opinión sesgada, inducida en muchos pacien-
sobre las que, como punto final, se anudarán los men- tes, sobre la superioridad de la artroscopia, asumiendo
cionados cabos. El tensado de los nudos puede ser una las ventajas aun con la actual carencia de bases científi-
experiencia frustrante que sólo se sobrepasa a base de ex- cas que las sustenten.31
periencia (figura 14–2), teniendo en cuenta que un mal La minimización del daño tisular causado por los tra-
nudo se tensa con relativa facilidad, mientras que un tamientos quirúrgicos ha provocado una tendencia muy
buen nudo cuesta más trabajo tensarlo. Parte de las fa- difundida respecto a la reducción de las vías de aborda-
llas de las técnicas artroscópicas, tanto de reparación de je, donde las técnicas endoscópicas son la máxima (mí-
las roturas del manguito como de las inestabilidades del nima) expresión. La cicatriz de 9 a 10 mm que deja la
hombro, pueden atribuirse al aflojamiento de los nudos inserción de una cánula se aduce, con carácter priorita-
hechos de esa manera. La mayoría de los nudos artros- rio muchas veces, como ventaja cosmética de la artros-
cópicos constan de un lazo corredizo inicial y una serie copia. Sin quitarle importancia a este argumento y te-
de medias vueltas, y son menos seguros que los nudos niendo en cuenta que una cirugía mini–open requiere
cuadrados clásicos. Con el dominio de esto se llega a una incisión de 3.5 cm, hay que decir que lo que el pa-
conseguir, al fin, una reparación totalmente artroscópica. ciente desea y busca es el buen resultado de la interven-
Esta transición gradual es óptima para el cirujano y ción practicada como tratamiento del problema que lo
para el paciente, por lo que debe ser el camino a seguir aflige, por lo que generalmente no le da excesiva impor-
en la obtención de la maestría de los distintos procedi- tancia a la cicatriz que deje.
mientos que pueden realizarse en la cirugía del hombro. Otra de las bondades que se le adjudican y la hacen
Hay que insistir en que no es una vía sin retorno que lle- deseable como sistema de abordaje del hombro es la mí-
gada a su final impida retomar, si es necesario, los pro- nima agresión que representa para la musculatura pe-
cedimientos previos. La postura inteligente implica un riarticular, en especial para el deltoides, que no se desin-
buen cirujano con ambas herramientas en las manos. serta o se desinserta menos que en los procedimientos
abiertos.32 Dado que el deltoides se inserta en todo el es-
pesor de la superficie completa del acromion, su desin-
SUPUESTAS VENTAJAS serción sucede teóricamente al realizar la acromioplas-
DE LA ARTROSCOPIA tia, sin importar la vía.33 Una acromioplastia de 4 mm
de grosor desinserta 41% de las fibras directas de inser-
ción del deltoides, en tanto que en una de 6 mm de gro-
sor se desinsertan 69%.34 Sin embargo, a pesar de todo
La literatura existente sobre la comparación cualitativa esto, la desinserción del deltoides como complicación
y cuantitativa de las ventajas de la cirugía artroscópica posoperatoria sólo se reporta tras la acromioplastia
abierta, y es justo precisar que el resultado de una repa- superficie glenoidea y el ligamento glenohumeral ante-
ración del manguito depende más de la calidad de la roinferior, y una concordancia regular —entre 40 y
misma que de la del deltoides. 80%— en el caso de las estructuras restantes.39
Con la técnica mini–open se evita desinsertar el del- Otro punto positivo citado es la disminución del tiem-
toides, ya que sus fibras musculares se abren longitudi- po quirúrgico y de los riesgos anestésicos, menor dolor
nalmente para acceder al espacio subacromial por dicho posoperatorio y su posible práctica ambulatoria sin in-
intersticio. No cabe duda de que este abordaje exige la greso hospitalario. Los tiempos de la cirugía varían de
separación de dichas fibras musculares y que la energía acuerdo con múltiples factores y es, por lo tanto, compli-
dispensada en esa retracción puede ser una de las causas cado compararlos y arriesgado sacar conclusiones. De
del mayor índice de rigidez observado con las técnicas hecho, estos resultados llevan a la controversia.
mini–open respecto a las artroscópicas.35 En una serie comparativa que incluyó acromioplastia
Tanto por la técnica artroscópica como por la de mi- abierta vs. artroscopia los tiempos fueron de 50 " 14
ni–open se evita el daño del nervio axilar, lo cual puede min y de 82 " 22 min, respectivamente (p < 0.001), con
suceder si la disección transdeltoidea se prolonga más de 32 min a favor de la abierta.40 En otra serie los resulta-
5 cm en sentido distal al borde anterior del acromion. Por dos fueron inversos, ya que se emplearon 66 min en el
otro lado, la recuperación de la fuerza muscular es más procedimiento abierto y sólo 40 en el artroscópico (p <
rápida y completa tras la reparación artroscópica de una 0.001), con 26 min a favor de la artroscopia.41 En la
inestabilidad anterior de Bankart que después del mismo comparación de reparaciones de Bankart artroscópicas
procedimiento, pero abierto (nivel de evidencia II).36 o abiertas la artroscopia ha mostrado un menor tiempo
Es innegable la preeminencia de la artroscopia para quirúrgico, aunque con un mayor coste, debido al equi-
poder hacer una valoración completa del estado de la pamiento que se requiere. El costo total es similar si las
articulación, lo cual es imposible de obtener con la ciru- reparaciones abiertas son ambulatorias (nivel de evi-
gía abierta. Se ha tenido acceso a la descripción y cono- dencia III).42 Lo que sí se ha insinuado es que las repara-
cimiento de variantes anatómicas como las del tendón ciones artroscópicas requieren menos tiempo de hospi-
del bíceps, complejo de Buford, etc., pudiendo diagnos- talización.43,44 En un estudio de Weber 95% de las
ticar hallazgos patológicos no definidos, como las lesio- reparaciones artroscópicas del manguito se realizaron
nes de SLAP o PASTA. El conocimiento de los desarre- en un proceso ambulatorio, en tanto que sólo 28% de las
glos del hombro y de su tratamiento ha avanzado intervenciones mini–open se hicieron de esta manera.
significativamente en los últimos 10 años gracias a la ar- De acuerdo con la experiencia, 100% de los casos trata-
troscopia. Sin embargo, siempre hay que matizar algu- dos por cualquier vía se efectuaron con bloqueo interes-
nos asertos. Por ejemplo, aunque en la patología del calénico, el cual no generó estancia hospitalaria. Se dice
espacio subacromial se encuentran alteraciones intraar- también que la artroscopia permite una rehabilitación
ticulares adicionales en 76% de los casos, sólo en 12.5% acelerada (nivel de evidencia III).45
son significativas. El tratamiento integral de las lesio- Hay que tener en cuenta que los procesos biológicos
nes permite alcanzar un resultado tan bueno como cuan- necesarios para la curación de la lesión tratada exigen
do esas alteraciones no están presentes.37 un tiempo parecido, sin importar la vía de tratamiento.
En el caso de las inestabilidades del hombro sucede De hecho, se aprecia una alta incidencia de recidivas
algo similar. Los resultados mejoran ostensiblemente cuando se realiza una rehabilitación precoz y agresiva
cuando se practica una reparación completa y simultá- en roturas suturadas del manguito de los rotadores, so-
nea de todas las posibles lesiones concomitantes a la le- bre todo si son amplias.46
sión de Bankart: SLAP, cápsula, intervalo de los rotado- En cuanto a las complicaciones, se habla de que los
res, etc., colocándolos a la altura de los procedimientos procedimientos artroscópicos en el hombro presentan
abiertos clásicos.38 De cualquier manera, esto exige una una morbilidad menor que la de las técnicas abiertas,
uniformidad de criterios y un nivel de experiencia en la aunque esto no está totalmente claro (cuadro 14–2). Las
estimación de los diferentes hallazgos anatomopatoló- nuevas técnicas de cirugía artroscópica subacromial, de
gicos que disminuyen la posible variabilidad entre in- estabilización del hombro o de reparación del manguito
terobservadores. En un estudio que examinó pacientes de los rotadores, cuya complejidad es creciente, generan
con diagnóstico de luxación recidivante de hombro me- nuevos problemas de fallo de los implantes, de necrosis
diante artroscopia existía una muy buena concordancia capsular o de fractura iatrógena. La tasa de complica-
—mayor de 80%— en la evaluación del labrum ante- ciones no está definida, sobre todo en estos procedi-
rior, el tendón del supraespinoso y las lesiones de Hill– mientos novedosos.47 De cualquier forma, en general no
Sachs, una mala concordancia —menor de 40%— en la hay diferencias significativas en cuanto a las complica-
Cuadro 14–2. Complicaciones de los procedimientos artroscópicos o abiertos en la cirugía de hombro

Complicación Incidencia en los procedimientos
artroscópicos y abiertos
Fractura del acromion + (%?) / no descrita
Osificaciones subacromiales 30% / 10%
Desinserción del deltoides – / + (%?)
Rotura subescapular – / + (%?)
Lesión nervio axilar – / + si la incisión del deltoides > 5 cm distal
Falla de los implantes X (1%)
Infección X (1%)
Recurrencia de inestabilidad posterior a la técnica de Bankart Artroscópica x 2 a 4 abierta
Rigidez posterior a la técnica de Bankart (pérdida RE) X
Rotura recurrente posterior a la sutura del manguito > 3 cm Artroscópica x 2 abierta
Rigidez posterior a la sutura del manguito Artroscópica < abierta
ciones de las técnicas de reparación artroscópicas o artroscópico y la cirugía abierta de la patología del hom-
abiertas de las inestabilidades o de las lesiones del man- bro, cuyo nivel de evidencia sea suficiente como para
guito de los rotadores debidas a infección, falla de los que sus conclusiones sean determinantes (cuadro 14–3).
implantes, pérdida de movilidad que requiere cirugía, La ausencia de estudios prospectivos aleatorizados es la
lesiones nerviosas o distrofia refleja.48–50 norma. La mayoría de los autores se dedican a exponer
En la cirugía del espacio subacromial hay que referir resultados de una técnica por una vía determinada. Rara
como complicación, sólo relatada cuando se practica vez se compara el mismo procedimiento variando la vía,
una artroscopia, la fractura del acromion,51 aunque no sea artroscópica o abierta, por la que se efectúa. Por
se conoce su frecuencia. Otra de las complicaciones en ejemplo, Sperber y col.53 comparan el tratamiento de
esta cirugía es la aparición de calcificaciones y osifica- luxaciones anteriores recidivantes de hombro mediante
ciones heterotópicas posoperatorias en el espacio suba- reconstrucción artroscópica con el empleo de tacos re-
cromial, con una incidencia mayor tras la acromioplastia absorbibles y la cirugía abierta con sutura sobre anclas.
artroscópica que abierta (30 vs. 10%).52 Se ha sugerido La recurrencia de luxación después del primer método
como explicación etiopatogénica de dichas osificacio- es del doble que la del segundo, pero son procedimien-
nes la persistencia en el espacio subacromial de restos tos incomparables, debido a que su planteamiento ana-
de la acromioplastia no evacuados totalmente. tómico es diferente, como se mencionará más adelante.
Es obvio que la base y la razón para obtener resultados
CERTEZA SEGÚN EL ANÁLISIS mejores o peores dependen del tipo y de la calidad del
DE LOS RESULTADOS procedimiento. Así, aun sin conocer la cantidad exacta
en la que hace falta reducir el volumen articular para eli-
minar la inestabilidad causada por laxitud capsular, la
Hay muy pocos estudios que comparan el tratamiento reducción proporcionada por el desplazamiento lateral
Cuadro 14–3. Pruebas científicas (niveles I y II) de algunos conceptos

en cirugía de hombro, sea artroscópica o abierta

Concepto Nivel de evidencia
Reparación artroscópica de la primera luxación = ¿ recurrencia de inestabilidad Nivel I
Fuerza posterior a la técnica de Bankart artroscópica > abierto Nivel II
Mejor resultado de la fijación del labrum con tacos abierta vs. técnica artroscópica Nivel II
Bankart con anclas metálicas abierta = artroscopia Nivel II
Bankart con anclas reabsorbibles abierta = artroscópica Nivel I
¿ % recurrencias ½ vuelta trabajo/deporte técnica de Bankart abierta vs. artroscópica Nivel II
Acromioplastia artroscópica = técnica abierta Nivel I
A ocho años de la operación Nivel II
Exéresis del extremo distal de la clavícula con técnica abierta = técnica artroscópica Nivel II
Ventaja con apoyo de sutura sobre doble fila de anclas Nivel II
de la cápsula por cirugía abierta es significativamente tiva a cinco años de los pacientes a los que se les practicó
mayor que el logrado con la plicatura artroscópica de la una reparación mediante sutura transglenoidea artros-
misma (49.9 vs. 22.8%; p < 0.00001).54 Desde luego, a cópica, 17% habían sufrido una luxación franca y 60%
la vista de estos hechos, puede aconsejarse la práctica de eran inestables, frente a ninguno del grupo que fue so-
la traslación lateral abierta de la cápsula cuando se trate metido a una reparación capsulolabral abierta;57 esto
una inestabilidad multidireccional, en la que sea preciso mismo se observa en el metaanálisis de Freedman y
reducir el volumen de la articulación, y dejar el procedi- col.49 La luxación recidivó en 13% de los casos opera-
miento artroscópico sólo para la inestabilidad unidirec- dos con artroscopia (intervalo de confianza 95%; 8 a
cional. 21%), con una recurrencia de la inestabilidad (luxación
Para obtener resultados de bondad similar habrá que franca + subluxación) en 23% de ellos (intervalo de con-
ceñir el procedimiento utilizado a la anatomía patológi- fianza 95%; 13 a 37%), en tanto que esas cifras fueron
ca específica de cada caso,55,56 sin concluir la compara- de 3% (intervalo de confianza 95%; 2 a 6%) y de 10%
ción de resultados de una misma técnica como trata- (intervalo de confianza 95%; 8 a 13%), respectivamen-
miento de lesiones disimilares. te, en el grupo reparado mediante cirugía abierta (p <
Se dispone, pues, de estudios descriptivos de casos y 0.0001). La reparación de la lesión que asegura el la-
de estudios comparativos no aleatorizados. La mayor brum en posición mediante tacos ofrece buenos resulta-
parte de las series heterogéneas se basan en un número dos también para el procedimiento abierto, en compara-
exiguo de pacientes y el seguimiento suele ser insufi- ción con el artroscópico (nivel de evidencia II).49,58,59
ciente. Los plazos excesivamente cortos pueden obviar Las cosas cambian un poco cuando la reparación de
las recurrencias, cuya tasa puede resultar minusvalora- la lesión se hace más anatómica y se reinserta el labrum
da. Además, las definiciones de los fallos del procedi- con suturas sobre anclas.60 Al comparar la sutura artros-
miento en cuestión casi siempre son interpretadas de cópica sobre anclas metálicas con la reparación abierta
distinta manera en publicaciones antiguas, referidas a de Bankart no se aprecian diferencias significativas en
los procedimientos abiertos, que en los artículos más re- los resultados (nivel de evidencia II).61 En el análisis de
cientes, donde ya se juzgan las técnicas artroscópicas. éstos tras la reposición del labrum en lesiones de Ban-
kart, con el empleo de anclas reabsorbibles, tampoco
hay diferencias, sea por artroscopia o por cirugía abierta
(nivel de evidencia I),62 por lo que se pueden llevar a
INESTABILIDAD cabo incluso en pacientes jóvenes que practican depor-
tes de contacto de alto riesgo (nivel de evidencia III).63
Sin embargo, el metaanálisis de Lenters y col.50 muestra
que esta técnica realizada por artroscopia no es tan eficaz
El tratamiento de la inestabilidad anterior de hombro como el procedimiento abierto en cuanto a la prevención
mediante un procedimiento de Bankart artroscópico ha de la recurrencia de la inestabilidad y la recidiva de la
devenido un objetivo esperanzador para muchos ciruja- luxación, ni en cuanto al regreso al trabajo o a la activi-
nos de hombro en función de toda la serie de supuestas dad deportiva (nivel de evidencia II), lo cual concuerda
ventajas enumeradas anteriormente. Pero hasta el mo- con lo apreciado en el metaanálisis de Freedman y col.,49
mento no hay estudios fundados que demuestren esa im- y en el de Mohtadi y col.64 (nivel de evidencia III). Una
presión.56 razón puede ser la menor resistencia de las anclas (90 a
La comparación entre las primeras técnicas de trata- 115 N), frente a la técnica de Bankart estándar (127 N).65
miento artroscópico y los métodos clásicos de repara- El desarrollo de nuevas técnicas permite también
ción abierta de las inestabilidades del hombro, mediante entrever la posibilidad de alcanzar por vía artroscópica
el uso de grapas o la sutura trasglenoidea para fijar el la- resultados similares a los obtenidos con las técnicas clá-
brum a la glenoides, fue muy desfavorable para las pri- sicas abiertas. Ya se conoce la razón de contar con mejo-
meras. Las cifras de recurrencia resultaron inacepta- res expectativas del tratamiento de la inestabilidad mul-
bles, y es que la reinserción del labrum se hacía tidireccional mediante la traslación lateral abierta de la
demasiado medial y, por lo tanto, poco eficaz de cara a cápsula, en comparación con la plicatura artroscópica
reducir la traslación anterior de la cabeza humeral. Su de la misma. Al variar la técnica artroscópica de plica-
efecto tenía que ser deficitario frente a la reparación tura con un multifruncido anterior, inferior y posterior
abierta de la lesión de Bankart, donde el labrum se cose logra una disminución de volumen de 58 " 12%,
loca de nuevo en su lugar sobre el borde anterior de la comparada con 45 " 11% de la traslación capsular
glena. En una comparación no aleatorizada y retrospec- abierta (p < 0.006).66
La comparación de procedimientos artroscópicos o PATOLOGÍA DEL ESPACIO

abiertos para el tratamiento de la inestabilidad posterior SUBACROMIAL Y DEL MANGUITO
del hombro tampoco denota diferencias entre la artros- DE LOS ROTADORES
copia y la cirugía abierta.67
Un factor peyorativo, que exige la reconstrucción
abierta y contraindica el uso de la artroscopia por los
malos resultados consiguientes, consiste en la asocia- La acromioplastia artroscópica ocupa un estimable es-
ción de un defecto óseo glenoideo importante entre 15 pacio en el tratamiento de los conflictos subacromiales.
y 30% de la glenoides (nivel de evidencia III),55,68,69 Sus resultados son equiparables a los de los procedi-
aunque se hayan generado expectativas de poder tratar- mientos abiertos (nivel de evidencia II),72 que sólo la su-
los con artroscopia. Para Kropf y col.,70 ésa sería la úni- peran ligera, aunque significativamente (p = 0.01), en lo
ca contraindicación absoluta, hasta hoy, para el trata- que respecta a dolor y a la función (nivel de evidencia
miento artroscópico de la inestabilidad, que implica la I).73 Esta similitud de resultados se mantiene incluso has-
atenuación capsular, el arrancamiento humeral de los lita ocho años de seguimiento (nivel de evidencia II).40
gamentos, la cirugía de revisión y los atletas de contac- La exéresis del extremo distal de la clavícula por vía
to, los cuales constituyen desafíos técnicos, pero no ver- artroscópica también proporciona resultados absoluta-
daderas contraindicaciones. mente comparables con los de la resección abierta (nivel
Sin duda, existen indicaciones selectivas de las técni- de evidencia II).74
cas que permiten optimizar los resultados si se obser- La reparación del manguito por métodos abiertos o
van. Para ello se ha desarrollado una escala de gravedad mini–open, que no deja de etiquetarse como abierta, ha
de la inestabilidad que define si el caso es aceptable para sido considerada durante mucho tiempo, aun hoy en día,
la práctica del tratamiento artroscópico o si es mejor re- como la regla de oro del conjunto de técnicas diseñadas
currir al clásico tratamiento abierto, y proporciona me- con ese fin. De cualquier manera, la reparación artros-
nos de 6 o más de 6 puntos, respectivamente (cuadro cópica, a pesar de la exigencia técnica que supone y de
14–4).71 la inseguridad en la perdurabilidad de la misma, con to-
dos los avances registrados en instrumentación, siste-
mas de sutura y anclas, y la experiencia adquirida, con-
sigue buenos resultados en roturas completas de tamaño
Cuadro 14–4. Escala de gravedad mediano a grande,75 o incluso masivas.76 No hay dife-
de la inestabilidad rencias de resultados entre la reparación abierta, con-
vencional o mini, contra la artroscópica (nivel de evi-
Factores pronóstico Puntos
dencia III),43,44,77–81 aunque los estudios realizados sean
Edad (años) de escasa calidad, retrospectivos, de series de casos no
v 20 2 aleatorizados, reservando la solución abierta para los
> 20 0
defectos más grandes.82
Grado de participación deportiva (preoperato-
En cuanto a la curación de las roturas, tras sutura
rio)
Competitivo 2
abierta o artroscópica, los resultados son similares83,84
Recreativo o ninguno 0
si no se discriminan en función de su tamaño. En cam-
Tipo de deporte (preoperatorio) bio, parece no haber duda de la mayor tasa de recidivas
Contacto o lanzamiento 2 en las roturas grandes suturadas por artroscopia. En ca-

Otros 0 sos de roturas mayores de 3 cm la incidencia de rotura
Hiperlaxitud del hombro recurrente es del doble que si se reparan mediante técni-
Hiperlaxitud anterior o inferior normal 2 ca abierta (nivel de evidencia III).85 Esto tiene una gran
Normal 0 importancia, ya que el resultado funcional tiende a ser
Hill–Sachs en radiografía anteroposterior mejor en los casos en los que se da la curación de la ro-
Visible en rotación externa 2 tura reparada,83 donde la recurrencia supone el dete-
No visible en rotación externa 0 rioro precoz del resultado.46
Pérdida de contorno de la glenoides en radio- Desde el punto de vista de la satisfacción del paciente
grafía anteroposterior no hay preferencia por ninguna de las técnicas.78,81 La
Pérdida de contorno 2 técnica utilizada no es un parámetro que parezca inter-
Sin lesión 0 venir en las expectativas del paciente en cuanto al resul-
Total tado de la intervención.86
Cuadro 14–5. Indicaciones óptimas de procedimientos artroscópicos o abiertos en la cirugía de hombro

Patología Procedimiento
Primera luxación en paciente joven y activo Artroscópico
Lesión de Bankart Artroscópico
Lesiones de SLAP Artroscópico
Laxitud capsular mayor Abierto
Grandes lesiones de Hill–Sachs Abierto
Fractura > 30% glenoides Abierto
Conflicto subacromial Artroscópico
Roturas incompletas Artroscópico
Roturas completas < 3 cm con bordes movilizables y tejidos de buena calidad Artroscópico
Roturas masivas no reparables Artroscópico
Roturas completas > 3 cm con bordes retraídos y tejidos de mala calidad Abierto
Fallos de la reparación Abierto
Falta de experiencia y medios Abierto
No hay duda de que el perfeccionamiento de las téc- ciente, de la lesión específica y de sus posibilidades
nicas conduce a la mejora de resultados, y lo mismo ha como artroscopista, y proceder al tratamiento selectivo
ocurrido con las modificaciones propuestas para suturar racional de cada caso (cuadro 14–5),95,96 y no en función
y reinsertar firmemente el mango.83,87 Las anclas actua- de su apetencia o de la moda.
les conceden un amarre más resistente que el logrado
mediante la sutura clásica abierta transtúnel,88 por lo
que la osteoporosis no constituye una contraindicación
para la artroscopia. La sutura artroscópica sobre doble CONCLUSIONES
fila de anclas disminuye el número de roturas recurren-
tes respecto a cualquier tipo de sutura sobre una fila, ex-
cepto en la eventualidad de las roturas masivas.89,90 En
los casos complejos a nivel del tendón, la sutura Mason– 1. La artroscopia es una herramienta más para el ci-
Allen,91,92 que reparte muy bien las cargas en toda la su- rujano de hombro.
tura más que sobre el tendón, es óptima para reparar el 2. La adecuación y la optimización de los procedi-
manguito, sobre todo en las roturas crónicas con grave mientos artroscópicos han mejorado en gran me-
degeneración tendinosa o gran retracción de los bordes. dida los resultados.
Lo mismo sucede con la llamada sutura en masa del 3. A pesar de la ampliación de las indicaciones y del
manguito, que exhibe una resistencia similar a la de Ma- incremento del empleo de los procedimientos ar-
son–Allen.93 Cuando dichas suturas se apoyan en una troscópicos, debe observarse una cierta limitación
doble fila de anclas el número de fallos es significativa- y especificidad de las mismas, dejando lugar para
mente menor que cuando se hacen sobre una sola fila los procedimientos abiertos.
(nivel de evidencia II).94 El problema es que esas sutu- 4. Cuenta más la precisión de la indicación y la per-
ras son muy difíciles de realizar por vía artroscópica, fección técnica que la vía por la que se haga.
por lo que el empleo de técnicas artroscópicas depende- 5. Las conclusiones extraídas de los resultados de los
rá de la experiencia y habilidad del cirujano. estudios existentes no se elevan a una categoría
De cualquier forma, al igual que en el tratamiento de absoluta; deben interpretarse y ceñirse a la casuís-
la inestabilidad, el cirujano de hombro debe establecer tica concreta que las generó.
una cierta gradación de la patología subacromial en fun- 6. Se necesitan más estudios con un alto nivel de cali-
ción de consideraciones multifactoriales propias del pa- dad y evidencia científica.
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Capítulo 15
Tratamiento no quirúrgico de las
lesiones del mango rotador y del bíceps
El tratamiento conservador de las lesiones del mango miento no quirúrgico. Enfatiza la importancia del repo-
rotador y del bíceps ha sido ampliamente analizado, dis- so, evitar mecanismos de lesión y un programa de
cutido y documentado por diversos autores.1–10 Muchos fortalecimiento. Rowe14 manifiesta que la mayoría de
expertos convergen en el criterio de que el empleo de un las lesiones del manguito rotador pueden responder a
programa de rehabilitación temprana, el reposo y la in- tratamiento conservador. Itoi y col.15 reportan mejoría
gesta de medicamentos analgésicos antiinflamatorios hasta en 82% en pacientes con rotura completa con tra-
pueden conseguir un resultado satisfactorio. tamiento conservador. Bokor y col.16 reportan 80% de
Morrison DS y col.,11 en el artículo Tratamiento no mejoría con el manejo conservador. El metaanálisis de
quirúrgico en el síndrome de pinzamiento subacromial, Cochrane Intervenciones fisioterapéuticas para el do-
reportaron resultados satisfactorios en 67%; específica- lor del hombro refiere que la fisioterapia es a menudo
mente, 30% tuvieron resultados excelentes y 37% tu- la primera línea de tratamiento para el dolor del hom-
vieron buenos resultados, si bien 28% no tuvieron mejo- bro.17 En otra revisión de Cochrane, Intervenciones
ría. El protocolo de tratamiento incluyó medicamentos para los desgarros del manguito de los rotadores en
antiinflamatorios y un programa de terapia física. adultos, se menciona que el manejo conservador es me-
Morrison y col. manifestaron que la rehabilitación nos invasivo y menos costoso que el manejo quirúrgi-
del pinzamiento se enfocó al fortalecimiento de los co.18 Morrey y col.,19 para el tratamiento no quirúrgico
músculos subescapular, infraespinoso y redondo menor de las lesiones de manguito rotador en las que la causa
con el objeto de aumentar el efecto depresor de esta por- es la abrasión subacromial, utilizan un programa pla-
ción del manguito rotador sobre la cabeza del húmero neado por el fisioterapeuta Jackins, que incluye:
y posteriormente el deltoides y el supraespinoso. Por úl-
timo, el fortalecimiento del resto de los músculos para 1. Evitar lesiones repetitivas.
evitar el estrés al tendón del mango rotador, especial- 2. Restaurar la flexibilidad normal.
mente al supraespinoso. Habermeyer P y col.,12 en 1996, 3. Restaurar la potencia normal.
recomendaron el tratamiento conservador de la inflama- 4. Ejercicios aeróbicos.

ción de la porción larga del bíceps mediante reposo, 5. Modificación del trabajo o los deportes.
analgésicos y corticosteroide intraarticular, en combi-
nación con un programa de fisioterapia, considerando
el fortalecimiento del manguito de los rotadores un fac- FUNDAMENTOS BIOMECÁNICOS EN
tor clave para la rehabilitación de estos pacientes. LA REHABILITACIÓN DEL HOMBRO
Neer CS 2nd,13 en su artículo clásico en 1972 sobre
acromioplastia anterior para el síndrome de pinzamiento
crónico en el hombro, observó que pacientes con dicho
síndrome respondieron satisfactoriamente a las medi- El programa de rehabilitación está basado en los princi-
das conservadoras y reconoció la eficacia del trata- pios biomecánicos, por lo que serán señalados los as-
259
pectos más relevantes. La articulación del hombro es la versia. En los primeros estudios de este movimiento se
que tiene mayor movimiento en el cuerpo humano.20,21 decía que la contribución glenohumeral era de los pri-
Esta libertad de movimiento tiene su precio, es también meros 90_, seguida de la rotación escapulotorácica. En
la más inestable y la amplitud de movimiento le resta estudios posteriores se considera que el movimiento
estabilidad. Existe un principio básico que rige los mo- global glenohumeral–escapulotorácico ocurre a razón
vimientos articulares: cuanto mayor es el movimiento de 2:1. Después de los 120_ la articulación acromiocla-
articular, menor es la estabilidad; y a mayor estabilidad, vicular participa como un auxiliar de la articulación gle-
menor flexibilidad. nohumeral, lo cual nos da un ritmo escapulohumeral
adecuado que va a permitir la participación de dos arti-
culaciones concomitantes sin que se perciba la entrada
Estabilidad del hombro de una sobre la otra.
Los músculos del manguito rotador se consideran un
En la estabilidad del hombro intervienen factores está- cuadríceps, es decir, tienen sus funciones como grupo,
tico y dinámicos: pero también funciones específicas. Sabemos que las
rotaciones son un movimiento exclusivo de la articula-
ción glenohumeral y se llevan a cabo por los músculos
S En la estabilidad estática del hombro contribuyen
del manguito rotador; el subescapular efectúa la rota-
los tejidos blandos (ligamentos coracohumeral y
ción interna y el infraespinoso, junto con el redondo me-
glenohumerales, labio y cápsula) y la superficie
nor, la rotación externa; el supraespinoso, con orienta-
articular (contacto articular, inclinación escapular
ción horizontal, genera una fuerza compresiva, lo que
y presión intraarticular).
ayuda a centralizar la cabeza del humero en la glenoides
S En la estabilidad dinámica contribuyen los mús-
durante la elevación del brazo; se admite en forma gene-
culos del manguito rotador, bíceps, deltoides, tra-
ral que la abducción del brazo se inicia por la acción del
pecio, serrato anterior y romboides.
supraespinoso y es continuada por el deltoides.
S La cápsula está reforzada por los tendones de los
Las fuerzas totales producidas en el inicio de la ab-
músculos del manguito rotador.
ducción en los 45_ iniciales de elevación son verticales,
S El tendón de la porción larga del bíceps es un esta-
con una tensión ascendente dada por el deltoides. La
bilizador22,23 y depresor de la cabeza humeral.24,25
fuerza resultante del subescapular, el infraespinoso y re-
S La interacción entre los elementos estáticos y la
dondo menor como depresores primarios de la cabeza
musculatura dinámica permite la ejecución de
humeral y el supraespinoso se oponen a las fuerzas as-
movimientos adecuados para llevar a cabo las ac-
cendentes del deltoides, lo que origina fuerzas de com-
tividades de la vida diaria.
presión y cizallamiento.
También se ha demostrado que la flexión a 90_ del
codo disminuye 22% del esfuerzo del manguito rotador,
Movilidad del hombro en el plano de elevación.
La rotación ascendente de la escápula es importante
La función normal de la cintura escapular se lleva a cabo en la elevación del brazo. El serrato anterior produce la
por la movilidad conjunta e integral de las articulacio- abducción y rotación superior de la escápula, y es ayu-
nes: dado por las fibras superiores y medias del trapecio y el
angular del omóplato, manteniendo la escápula mien-
1. Esternoclavicular. tras se lleva a cabo este movimiento.
2. Acromioclavicular. Para efectos del tema es importante señalar que el
3. Glenohumeral. tipo de fibras musculares de las que están constituidos
4. Escapulotorácica. estos músculos cobra importancia porque son fibras de
tipo “b”, las cuales tienen la característica de tener una
La función más importante del hombro es la elevación alta resistencia a la fatiga, pero también se debilitan de
del brazo; el movimiento ocurre principalmente en las inmediato en cuanto no se usan; se ha demostrado por
articulaciones glenohumeral y escapulotorácica, acción estudios electromiográficos que después de 72 horas de
conjunta a la que se denomina ritmo escapulohumeral. desuso los músculos presentan debilidad clínica.
Los movimientos del hombro han sido analizados Las base biomecánica del tratamiento conservador es
durante muchos años por un gran número de investiga- restablecer el balance muscular normal del hombro. Es
dores expertos en la materia, siendo motivo de contro- importante fortalecer tres áreas:
Tratamiento no quirúrgico de las lesiones del mango rotador y del bíceps 261
1. Depresores de la cabeza humeral (subescapular, El dolor es el síntoma común por el que el paciente
infraespinoso y redondo menor). acude al médico; la exploración física permite conocer
2. Equilibrio muscular escapular (trapecios, serrato el rango de movimiento articular activo y/o pasivo, la
y romboides). intensidad del dolor durante el movimiento, la ubica-
3. Los principales posicionadores humerales (deltoi- ción de los puntos de dolor, tensión y espasmo muscu-
des, pectoral mayor y dorsal ancho). lar, así como el grado de limitación funcional.
ANALGESIA
PRINCIPIOS BÁSICOS
DE LA REHABILITACIÓN
En esta etapa los medios físicos que se utiliza para dis-

minuir el dolor son la aplicación de estimulación eléc-
1. Iniciar el programa lo más pronto posible. trica para analgesia, aplicación de calor local y/o criote-
2. Maximizar la movilidad articular pasiva. rapia; también es de gran ayuda el masaje terapéutico.
3. Fortalecimiento muscular en forma temprana. Durante la terapia el paciente debe estar en una posi-
ción cómoda; en decúbito dorsal, se coloca debajo del
hombro una almohada para mantener el brazo alineado
Para lograr lo anterior podemos dividir la rehabilitación
con el tronco, el codo en semiflexión, rotación interna
en cuatro etapas:
y mano sobre el abdomen (figura 15–1).
1. Analgesia.
2. Restauración del movimiento pasivo. Estimulación eléctrica para analgesia
3. Fortalecimiento muscular.
4. Reintegración del paciente a sus actividades. Melzack y Wall introdujeron en 1965 el concepto de la
teoría de las compuertas del dolor, siendo la base para
Es fundamental la comunicación adecuada entre el gru- el uso de los estimuladores eléctricos transcutáneos
po de ortopedia y el de rehabilitación para facilitar la para analgesia (TENS, por sus siglas en inglés), utiliza-
recuperación funcional.26 El grado de lesión, la intensi- dos para disminuir o eliminar el dolor.27 La teoría ex-
dad del dolor y la limitación funcional, así como la res- plica cómo se obstaculiza el mensaje doloroso cuando
puesta al tratamiento, influyen en los tiempos que se le el estímulo nociceptivo compite con el estímulo eléctri-
dediquen a cada una de las etapas, por lo que el tiempo co a nivel del asta anterior de la médula espinal; las célu-
de estas etapas puede ser variable dependiendo de la las localizadas en la sustancia gelatinosa de Rolando
evolución; éstas, a su vez, pueden imbricarse en algún son estimuladas por neuronas sensitivas nociceptivas de
momento. pequeño o de gran diámetro; estas células sirven como
A B
Figura 15–1. A. Posición incorrecta. B. Posición correcta.
y los efectos terapéuticos deseados. Las razones para la

aplicación de calor, indicaciones y contraindicaciones,
se desarrollaron sobre las bases de evidencia experi-
mental de las respuestas fisiológicas deseables que pue-
den ser producidas por el uso del calor y sobre las bases
de ensayos clínicos controlados.
Menciona que en general es aceptado que el calor
produce los siguientes efectos terapéuticos deseables:
1. Aumenta la extensibilidad del tejido colágeno.

2. Disminuye la rigidez articular.
3. Disminuye el dolor.
4. Alivia el espasmo muscular.
Figura 15–2. Colocación de los electrodos del TENS. 5. Ayuda en la resolución de los infiltrados inflama-
torios, edema y exudados.
6. Aumenta el flujo sanguíneo.
puertas de entrada al bloquear la retransmisión de la in-
formación dolorosa al cerebro; cuando también se en- El calor es ampliamente usado en etapas de analgesia,
cuentra presente un estímulo sensitivo no doloroso, el ya que el paciente habitualmente presenta dolor y espas-
TENS produce la entrada del estímulo sensitivo no do- mo muscular.
loroso que le gana al estímulo nociceptivo, bloqueándo- Las modalidades del calor se subdividen, de acuerdo
lo para que no llegue a niveles superiores conscientes.28 al modo primario de transferencia, en conducción, con-
Posteriormente se descubrieron diferentes sitios de vección y conversión.
compuertas y liberación de endorfinas mediante la esti- También se subdividen, de acuerdo a la penetración,
mulación eléctrica transcutánea, principalmente con la en calor superficial y calor profundo. Las modalidades
modalidad de baja frecuencia y alta intensidad, denomi- de calor superficial son compresas calientes, infrarro-
nada como “acupuntura”. Es la modalidad más común de jos, parafina, hidroterapia, fluidoterapia y aire caliente.
analgesia y el propio paciente en su domicilio puede co- Las modalidades de calor profundo son ultrasonido (on-
locársela fácilmente (figura 15–2).29 das acústicas), onda corta (diatermia de onda corta) y
Existen otras modalidades de las que se puede hacer microonda (radiación electromagnética).31
uso para disminuir el dolor; son las corrientes interfe- Los autores prefieren usar compresas calientes se-
renciales, corrientes diadinámicas que se basan en el guidas de la aplicación de ultrasonido, ya que se ha de-
mismo principio que el TENS para el bloqueo del dolor; mostrado que la combinación de ambas da mejor resul-
se puede utilizar el láser (light amplification by stimu- tado (figura 15–3).32,33
lated emission of radiation), que induce la liberación de
b–endorfinas, aumenta la producción de ATP y relaja la
tensión muscular, lo que hace que mejore la sintomato-
logía dolorosa.
Las ondas de choque extracorpóreas (OCE) son una
técnica de aplicación dolorosa derivada de las ondas ul-
trasónicas relativamente nueva en el campo de rehabili-
tación, en base a los resultados obtenidos en diferentes
investigaciones de revisiones bibliográficas sistemáti-
cas acerca de los efectos fisiológicos de esta modalidad
en patología de mango rotador; falta realizar más estu-
dios que evidencien su eficacia.30
Aplicación de calor local
Lehmann, en sus investigaciones clásicas del decenio Figura 15–3. Aplicación simultánea de estímulo para anal-
de 1960 describió los efectos fisiológicos del calor local gesia y compresa húmeda caliente.
Figura 15–4. Aplicación de ultrasonido. A
Ultrasonido
Es definido como una forma de vibración acústica con

frecuencias tan altas que no pueden ser percibidas por
el oído humano. El ultrasonido terapéutico usado en te-
rapia física proporciona calor profundo gracias al paso
del haz ultrasónico, que se propaga longitudinalmente
a través de los tejidos teniendo que vencer resistencias
que éstos oponen por su diferente impedancia acústica;
los tejidos profundos son los que producen más calor, ya
que ofrecen una mayor resistencia.34 El calor producido B
por el ultrasonido puede llegar a una profundidad de 3
Figura 15–5. Masaje de relajación en la musculatura del
a 5 cm. Es el agente de calentamiento profundo más hombro. A. Muestra masaje a pectoral mayor y deltoides. B.
efectivo. Otro efecto que se le atribuye es el mecánico, Masaje a región escapular.
que rompe los enlaces moleculares presentes en la seu-
docolágena acumulada en la fibrosis y en las adheren-
cias cicatrizales por medio del efecto vibratorio que se
produce a su paso. El ultrasonido puede aplicarse en for- sus membranas, para su óptimo funcionamiento, con la
ma segura a la dosis e intensidad requeridas aunque finalidad de que se produzca relajación muscular y pro-
exista material de osteosíntesis en la región que se está ducir movimiento intramuscular, que es efectivo para
tratando; en investigaciones pasadas se demostró que estirar las adherencias entre las fibras musculares, de
no se produce un aumento de la temperatura en esas modo que sea posible una amplitud de movimiento y fa-
áreas (figura 15–4).35 vorecer la elasticidad de los tendones.

El masaje es un grupo de manipulaciones sistemáti-
cas de los tejidos del cuerpo que se realizan preferente-
mente con las manos sobre una zona del organismo, con
Masaje el objeto de actuar mediante mecanismos directos o re-
flejos sobre el sistema nervioso, músculos y circulación
En esta etapa de analgesia es de gran utilidad el masaje general.37,38 Los efectos reflejos del masaje se producen
de relajación, principalmente en los músculos contrac- en la piel al estimularse los receptores periféricos, des-
turados, lo cual acelera el proceso de recuperación (fi- pués la información viaja a través de la médula espinal
gura 15–5).36 en dirección al cerebro, dando como resultado sensacio-
El calor y la electroanalgesia son seguidas por el ma- nes de bienestar y relajación. A nivel periférico estos
saje. El tejido conectivo necesita recobrar su viscoelas- impulsos producen relajación muscular. El masaje en
ticidad y su consistencia, así como la permeabilidad de todas las fases del tratamiento rehabilitatorio es muy
importante; en las lesiones del mango rotador se pueden eso que se debe iniciar lo más pronto posible.42 La movi-
encontrar grados variables de tensión, contractura y fi- lización pasiva es un tipo de ejercicio dinámico en
brosis secundarios al dolor y la inmovilización, por es- donde el músculo se elonga o acorta en toda su amplitud
tas razones debe aplicarse. Se debe identificar todos y de movimiento disponible por acción de una fuerza ex-
cada uno de los tejidos involucrados para establecer el terna (gravedad, del fisioterapeuta, de una máquina o de
tiempo y la intensidad del masaje.39–41 otra parte del cuerpo del mismo paciente) y no hay con-
tracción voluntaria. Tiene como objetivo originar modi-
ficaciones de longitud para mantener las características
mecánicas y la función neuromuscular, permite mante-
RESTAURACIÓN DEL ner los diferentes planos de deslizamiento que ponen en
MOVIMIENTO PASIVO contacto los huesos, músculos, aponeurosis y tabiques
intermusculares, la velocidad y amplitud de la movili-
zación pasiva influye en el grado de estiramiento mus-
cular, además de evitar la formación de contracturas.43
Una vez que el dolor ha disminuido y permite iniciar la Está demostrada la efectividad de la movilización pa-
movilización pasiva, es importante explicarle al pacien- siva en la restauración del movimiento articular.44
te este procedimiento para darle confianza y evitar re- El ejercicio terapéutico implica contracción muscu-
sistencia refleja y dolor. En esta etapa es conveniente lar y arcos de movimiento para mejorar la función total
continuar con la aplicación de los medios físicos para del individuo y ayudar a satisfacer las exigencias de la
analgesia (compresas calientes, estimulación eléctrica vida diaria.45
para analgesia, ultrasonido y masaje), ya que facilitan Estos movimientos deben realizarse contemplando
la movilización. El paciente que presenta arcos de todos los arcos de movilidad del hombro, con el pa-
movimiento disminuidos por consecuencia tendrá limi- ciente en la posición descrita para la fase de analgesia
taciones para realizar sus actividades cotidianas, es por (figura 15–6).
A B C
D E F
Figura 15–6. El fisioterapeuta realiza la movilización en todos los arcos de la articulación del hombro. A. Posición de partida. B.
Flexión. C. Abducción. D. Aducción. E. Rotación externa. F. Rotación interna.
La intensidad deberá ser suave, cuidadosa y a tole-

rancia del paciente. Este periodo varía entre dos y cuatro
semanas, dependiendo del grado de la lesión. A medida
que el dolor disminuye, los ejercicios se realizan en po-
sición sedente y después en posición bípeda.
La movilización pasiva va acompañada de un estira-
miento cuando existe limitación del movimiento articu-
lar. El estiramiento, por definición, es cualquier ma-
niobra terapéutica que tiene como objetivo elongar
estructuras de tejido blando acortadas patológicamente
y, por lo tanto, aumentar la amplitud del movimiento.46
Para realizar el estiramiento se deben fijar los segmen-
tos corporales de cada lado de la articulación; la fuerza
se aplica en la dirección adecuada para producir tensión
en los tejidos. El paciente deberá estar en posición có-
moda y relajado; el fisioterapeuta aplica una fuerza ex-
terna y controla la dirección, velocidad, intensidad y du-
Figura 15–7. El estiramiento lleva los segmentos más allá
ración; el músculo se va elongando de manera suave y
de la amplitud del movimiento libre dentro del umbral del do-
gradual hasta el punto de estiramiento máximo, en don- lor del paciente.
de se mantiene al menos 15 a 30 segundos, y se repite
varias veces durante una misma sesión de tratamiento;
deberá ser un estiramiento moderado prolongado, ya
que es más eficaz que uno intenso breve. les subyacentes; se considera la primer etapa en la
El estiramiento debe mantenerse dentro de los um- recuperación de los arcos de movilidad.48
brales de dolor del paciente, evitando exponer el tejido La posición inicial es con el paciente de pie, con el
débil a fuerzas excesivas y poner su estructura en peli- tronco flexionado por las caderas a 90_ de flexión o en
gro (figura 15–7).47 decúbito prono sobre la mesa, con el hombro lesionado
Después de realizar los movimientos pasivos se lle- sobre el borde.
van a cabo los ejercicios de Codman o pendulares, que El brazo pende suelto en una posición entre 70 y 90_
son automovilizaciones que aprovechan el efecto de la de flexión; se inicia el movimiento que simula un pén-
gravedad para distraer al húmero de la cavidad glenoi- dulo con el brazo haciendo que el paciente mueva el
dea. Se produce una ligera tracción, además de movi- tronco ligeramente hacia delante y hacia atrás. Puede
mientos oscilatorios en la articulación, permitiendo un haber movimientos de flexión, extensión, abducción,
movimiento precoz de las estructuras articulares y sino- aducción y circunducción. A medida que el paciente to-
viales, con el fin de prevenir la reacción adhesiva, ase- lere mejor el ejercicio se va aumentando progresiva-
gurando la movilización frecuente de las capas sinovia- mente el arco de movilidad (figura 15–8).
A B C
Figura 15–8. A. Los ejercicios pendulares se llevan a cabo con el paciente de pie con el tronco inclinado hacia delante; precisan
de una contracción mínima de los músculos del hombro, permitiendo la separación de la cabeza del húmero del acromion. B.
Movimiento pendular en sentido anterior. C. Movimiento pendular de sentido posterior.
A B
Figura 15–9. Incorporar un peso distal aumenta la tracción del brazo y amplía el movimiento pendular. A. El movimiento pendular
se desplaza hacia delante. B. El movimiento pendular se desplaza hacia atrás.
El péndulo se mueve en todas direcciones de los lími- FORTALECIMIENTO MUSCULAR

tes glenohumerales sin que haya contracción muscular
activa.49 Conforme el paciente va sintiendo que el dolor
disminuye puede comenzar a realizar ejercicios pendu-
lares con peso (figura 15–9). Esta etapa se inicia cuando el rango de movimiento pa-
A medida que el dolor va disminuyendo las moviliza- sivo es funcional y se ha controlado el dolor. El objetivo
ciones serán progresivamente más intensas ya que se de ahora en adelante será fortalecer la musculatura dé-
debe activar aún más la zona de lesión, pueden realizar- bil. El fortalecimiento muscular se define como la capa-
se mediante el empleo de sistemas de polea (figura cidad que un músculo tiene para mantener contraccio-
15–10) así como escalerilla (figura 15–11) y bastón (fines de determinada fuerza durante un periodo de tiempo
gura 15–12), siendo de gran ayuda en el proceso de re- prolongado.
habilitación. Se debe hacer un análisis de cada paciente al llegar
a esta etapa, ya que la aplicación de diferentes rutinas de
potenciación depende de la actividad de cada paciente
y de su edad, no siendo igual para un paciente con vida
A B
Figura 15–10. Ejercicios pasivos utilizando un sistema de

poleas para recuperar la movilidad del hombro. A. Posición A B
de inicio, el hombro afectado es el izquierdo. B. Movilización
pasiva en abducción; puede efectuarse estiramiento si hay Figura 15–11. Movilización en flexión de hombro utilizando
limitación de movimiento. una escalerilla. A. Posición inicial. B. Posición final.
A B C
Figura 15–12. Movilización pasiva del hombro asistida por el movimiento de un bastón; el brazo sano ayuda al brazo enfermo
y se realiza en todos los arcos de amplitud. A. Elevación anterior. B. Abducción. C. Rotación externa.
sedentaria que para un atleta de alto rendimiento, ni es miento articular, es decir, la tensión del músculo aumen-
igual para un anciano que para un joven. ta pero sin variar su longitud; la desventaja que presenta
Se inicia con movilidad activa asistida y activa libre es que la fuerza muscular aumenta en el ángulo de es-
en cuanto sea posible, en posición de ventaja mecánica, fuerzo específico pero no hay un aumento de fuerza en
inmediatamente después de la aplicación de los medios otras posiciones de la amplitud de movimiento; la ven-
utilizados para analgesia, en posición de decúbito dor- taja es que, como no hay movimiento articular, en los
sal. El programa de ejercicios está diseñado para forta- pacientes que aún presentan dolor a la movilidad son
lecer los músculos del manguito rotador, deltoides y es- efectivos (figura 15–13).
tabilizadores de la escápula. Existen diferentes técnicas de contracciones isomé-
Se ha implementado lo que se llama fortalecimiento tricas, que se describirán brevemente a continuación.
facilitado. Este fortalecimiento facilitado se lleva para- Von Niederhoffer prefiere la utilización de contrac-
lelamente con la movilización articular pasiva cuando ciones estáticas de larga duración; el tiempo de cada una
el dolor ha disminuido, y se puede complementar en la de ellas es de 12 segundos. Las unidades motrices del
etapa de fortalecimiento muscular. músculo se utilizan por un periodo relativamente largo
Para incrementar la resistencia muscular es preciso de tiempo, pero se presenta fatiga rápidamente.
seguir los principios de sobrecarga y especificidad. El
número de repeticiones según diversos autores es más
de 10.50
Existen diferentes técnicas para aumentar la fuerza
muscular, entre las que se incluyen:
S Ejercicios isométricos.
S Ejercicios isotónicos.
S Ejercicios isocinéticos.
S Ejercicios pliométricos.
S Ejercicios de facilitación muscular propioceptiva
(FNP, por sus siglas en inglés).
Ejercicios isométricos
El fortalecimiento se inicia con el ejercicio isométrico, A B

que implica una contracción muscular en la que la longi- Figura 15–13. Fortalecimiento con ejercicios isométricos.
tud del músculo permanece constante y no existe movi- A. Rotación interna. B. Abducción de hombro.
A B C
D E F
Figura 15–14. El paciente en posición cómoda y con ventaja mecánica realiza activamente la movilización de hombro en todos
sus arcos de amplitud. A. Posición inicial. B. Flexión. C. Abducción. D. Aducción. E. Rotación interna. F. Rotación externa.
En la técnica de Hettinguer y Müller se utilizan las Contracciones isotónicas

contracciones isométricas de corta duración. Esta técni- concéntricas (acortamiento)
ca señala que es suficiente la realización de contraccio-
Suceden cuando el músculo aproxima sus extremos, el
nes isométricas breves de seis segundos de duración
desplazamiento se da en sentido de la contracción, el
siempre y cuando se le aplique al músculo la resistencia
músculo se acorta y por lo tanto mueve una parte del
máxima isométrica que se calcula viendo cuál es la car-
cuerpo venciendo una resistencia. Un ejemplo es cuan-
ga mayor que se puede vencer con una contracción iso-
do se realiza una abducción: al mover el brazo el múscu-
métrica de seis segundos de duración.
lo se va acortando durante el movimiento con el objeti-
La técnica de Troisier es el método clásico; primero
vo de vencer la resistencia (que opone la fuerza de
se realiza la prueba de la fatiga y después se llevan a
gravedad) del brazo.
cabo ejercicios isométricos de seis segundos de dura-
ción con un periodo de descanso de otros seis segundos, Contracciones isotónicas
haciendo cincuenta repeticiones cada 48 horas e inter- excéntricas (alargamiento)
calando cinco minutos de trabajo y cinco minutos de re-
poso. Ocurre cuando el músculo aleja sus extremos; el despla-
Dependiendo de cada paciente el fisioterapeuta de- zamiento ocurre en el sentido de la resistencia; p. ej., al
terminará cuál es la mejor técnica a utilizar. realizar aducción del brazo, el músculo aductor se con-
trae excéntricamente al descender el brazo desde la po-
sición de partida. Se inicia con la movilidad activa libre
con el paciente en posición de ventaja mecánica, en
Ejercicios isotónicos decúbito dorsal y codo flexionado a 90_, con lo que se
quita el peso del brazo y se inicia la elevación anterior;
En este tipo de ejercicios existe el movimiento de un al inicio se proporciona ayuda y se le pide al paciente
peso constante a través de un arco de movilidad. Es un que esté alerta de no sentir dolor, lo que se traduce en
método dinámico en donde la contracción isotónica daño potencial (figura 15–14). La movilización activa
produce un desplazamiento de la palanca ósea de tal for- puede realizarse con la ayuda de un timón terapéutico
ma que el músculo varía su longitud; existen dos tipos en posición de pie (figura 15–15).
de contracciones isotónicas: concéntricas y excéntri- Otra modalidad son los ejercicios de resistencia pro-
cas.51 gresiva que son los más populares para aumentar la
resistencia para aumentar la potencia, y al contrario para

aumentar la resistencia muscular. El programa de
DeLorme utiliza resistencias progresivas con 10 repeti-
ciones a 25, 50, 75 y 100% de la capacidad máxima de
esfuerzo. Se dan dos minutos de descanso después de
cada repetición y la carga va aumentando progresiva-
mente cada semana.
La técnica de Oxford es similar a la de DeLorme, sólo
que la primera serie es de 10 repeticiones a 100% se-
guida de 10 repeticiones a 75% y por último 10 a 50%.
Los pacientes refieren menos fatiga que con la técnica
de DeLorme, lo que la hace menos efectiva “sólo” si se
trata de entrenamiento. Los ejercicios fortalecen los
músculos por medio de una contracción que supera una
A B resistencia fija, como las pesas, mancuernas, etc.52 El
fortalecimiento puede llevarse a cabo con diferentes adi-
Figura 15–15. A. Movilización con timón terapéutico, posi- tamentos, como mancuernas, ligas, theraband, etc., con
ción de inicio. B. Movimiento de circunducción anteroposte-
rior.
aumento progresivo de peso o resistencia (figura 15–16).
A medida que el paciente vaya teniendo más fuerza
en el miembro superior se pueden realizar en posición
fuerza muscular. Los primeros autores que describieron sedente y después de pie (figura 15–17).
este tipo de fortalecimiento hace 60 años fueron DeLor- Dentro de la modalidad de contracción isotónica es-
me y Watkins; su principio es pocas repeticiones y alta tán los ejercicios de cadena cerrada más básicos, su ven-
A B
C D
Figura 15–16. El paciente en decúbito supino realiza fortalecimiento en todos los arcos de amplitud del hombro utilizando man-
cuernas; el peso se va aumentando gradualmente. A. Posición de partida. B. Flexión. C. Rotación interna. D. Rotación externa.
A
A B
Figura 15–17. En posición sedente el paciente realiza forta-
lecimiento facilitado ayudándose con la extremidad sana. A.
Posición de partida. B. Flexión o elevación anterior.
taja es que se asocian a una cocontracción de los grupos

musculares tanto agonistas como antagonistas, repro-
ducen los patrones motores fisiológicos normales y ac-
túan estabilizando al hombro y limitando la cantidad de
fuerza de cizallamiento que atraviesa la articulación. Un
ejercicio de cadena cerrada es aquel en que el segmento B
distal se estabiliza contra un objeto fijo; en el caso del Figura 15–19. A y B. Fortalecimiento por medio de thera-
hombro puede ser una pared, una puerta o una mesa. band de abductores, trapecio y romboides.
Otro punto importante es reforzar a los estabilizado-
res de la escápula con ejercicios también de cadena
cerrada (figura 15–18).53 Posteriormente se pueden utilizar bandas elásticas
Cuando el paciente logre mayor fuerza se procede a theraband, clasificadas según el color: existen seis tipos
los de cadena abierta, que son ejercicios en donde el seg- que van de menor a mayor resistencia: amarilla, roja,
mento distal de la cadena se mueve libre en el espacio, verde, azul, negra, y plata (figura 15–19).56 Para el forta-
sin ninguna resistencia externa.54,55 lecimiento del supraespinoso se utiliza el protocolo pro-
puesto por Burkhead y Rockwood,57 que consiste en:
S Ejercicio 1: flexión anterior del hombro.
S Ejercicio 2: abducción del hombro.
S Ejercicio 3: extensión del hombro.
S Ejercicio 4: rotación externa del hombro.
S Ejercicio 5: rotación interna del hombro.
Durante la primera sesión del tratamiento con bandas
elásticas el fisioterapeuta instruye al paciente de cómo
realizar correctamente los ejercicios. El paciente realiza
tres series de 10 repeticiones cada una. Se utiliza cada
color de banda theraband durante tres semanas en el or-
den siguiente: amarillo, rojo, verde, azul, negra, plata.
El periodo de tratamiento utilizando theraband es de 18
A B semanas, pero puede estar realizando otras rutinas de
Figura 15–18. A y B. Fortalecimiento de serrato mayor y fortalecimiento; se realizan evaluaciones clínicas repe-
romboides; se le pide al paciente que primero realice “lagar- tidas, ya que los tiempos mencionados no son estrictos
tijas” verticales contra la pared. y van a depender de la evolución de cada paciente, por
Figura 15–21. En decúbito supino reforzamiento de estabili-

zadores de la escápula
peda con las manos en alineación con los hombros

(figura 15–21).
S Flexionar a 90_ la articulación del hombro y par-
tiendo de esta postura intentar tocar el techo (cade-
na abierta) (figura 15–22).
S Se realizan diferentes movimientos en cadena
B abierta, primero sin peso y después con pesas lige-
ras (figura 15–23).
S Cuando el paciente es joven y tolera la posición se
coloca sobre un balón terapéutico y coloca al fren-
te su brazo sano. En las (figuras 15–24 y 15–25 el
hombro lastimado es el derecho.
Ejercicios isocinéticos
La contracción muscular isocinética es la fuerza que se
ejerce contra un objeto a velocidad constante, por medio
Figura 15–20. A, B y C. Fortalecimiento del deltoides ante-

rior y medio con peso.
lo que pueden acortarse o prolongarse. En lo que se re-

fiere al fortalecimiento del deltoides, es adecuado ha-
cerlo mediante ejercicios isotónicos con elevaciones la-
terales (figura 15–20).
Los músculos estabilizadores de la escápula, que son
serrato anterior, romboides y trapecios, se fortalecen
con el objetivo de armonizar el ritmo escapulohumeral.
Se inicia con ejercicios de cadena cerrada. Algunos
ejemplos de estos ejercicios son los siguientes: A B
Figura 15–22. Movimiento de press plus en donde el brazo
S Se le pide al paciente que redondee la parte supe- se desplaza hacia arriba de tal modo que el hombro queda
rior de la espalda partiendo de la posición cuadrú- despegado de la cama. A. Posición inicial. B. Posición final.
Figura 15–23. Ejercicios de reforzamiento de los estabilizadores de la escápula sin peso, una vez que el paciente tolere peso
éste se incorporará gradualmente.
de una máquina que permite el movimiento a velocidad resistencia de la que pueda tolerar, además de brindar
predeterminada en donde la resistencia es variable.58 Es estabilidad a la cintura escapular.59,60
una contracción muscular que acompaña a una veloci-
dad de ejecución fija en todo el arco de movimiento:
esto implica una tensión máxima del músculo a lo largo Ejercicios pliométricos
de todo el recorrido. Son muchas sus ventajas, entre las
cuáles destaca cargar a un músculo que se contrae diná- Si se trata de un atleta de alto rendimiento se iniciará un
micamente en todos los puntos de movimiento; como la proceso de reincorporación al deporte mediante la utili-
resistencia es igual a la fuerza que se aplica es un méto- zación de ejercicios pliométricos; antes de comenzar
do muy seguro, ya que el paciente nunca soportará más con ellos el paciente debe tener fuerza y resistencia
Figura 15–24. Fortalecimiento de los estabilizadores de la escápula en retracción escapular mediante un balón terapéutico (cade-
na cerrada).
Figura 15–25. Fortalecimiento de los estabilizadores de escápula.
musculares adecuadas, y deberán ser precedidos por calentamiento adecuados. Los ciclos de acortamiento–
ejercicios de calentamiento adecuados. estiramiento deben realizarse lo más rápido posible. La
Los ejercicios pliométricos (Fred Wilt, 1975), a me- carga del ejercicio debe aumentar progresivamente
nudo llamados ejercicios de acortamiento–estiramien- (para las extremidades superiores se pueden utilizar pe-
to, son aquellos que capacitan a un músculo para alcan- lotas), así como el número de repeticiones o series de
zar una fuerza máxima en un breve periodo de tiempo. ejercicio.
El ejercicio pliométrico se define como un movimiento
rápido y potente precedido por un contramovimiento de
precarga que crea un ciclo de acortamiento–estiramiento Ejercicios de facilitación
en el músculo.61 Son ejercicios dinámicos que combinan neuromuscular propioceptiva
velocidad–fuerza (potencia) y actividades funciona-
les.62,63 Son recomendados sólo en las fases posteriores Para toda la musculatura del miembro afectado se utili-
de la rehabilitación en personas jóvenes y activas que zan técnicas globales, como la facilitación neuromuscu-
deben conseguir un nivel de alto rendimiento físico en lar propioceptiva, fundamentalmente el método de Ka-
una actividad específica. bat, que no busca obtener una contracción localizada
Por ejemplo, un paciente lanza a la pared una pelota sino de toda la musculatura; con la finalidad de integrar
y ésta, al rebotar en la pared, regresa al paciente. Lanzar la contracción de los músculos debilitados del manguito
la pelota produce una contracción excéntrica en el bí- rotador para tener una respuesta motriz de mayor cali-
ceps cuando el músculo se elonga o estira (fase de esti- dad, los músculos fuertes ayudan a los débiles contra-
ramiento). Al sujetar la pelota a su regreso produce una yéndose de forma sinérgica; son eficaces porque dan
contracción concéntrica rápida en el bíceps (fase de una potenciación global y una mejor reeducación pro-
acortamiento) (figura 15–26). pioceptiva.64,65 Se realizan los cuatro patrones de Kabat,
Antes de comenzar con los ejercicios pliométricos el que el fisioterapeuta debe enseñar primero de manera
paciente debe tener fuerza y resistencia musculares ade- pasiva para tener la certeza de que el paciente entendió
cuadas en el músculo a ejercitar y realizar ejercicios de las instrucciones:
Figura 15–26. Ejercicios pliométricos.

S Cadena 1: flexión, abducción y rotación externa,

flexionando el codo. Patrón antagonista: exten-
sión, aducción y rotación interna (con el codo en
extensión). La musculatura que se pretende traba-
jar con esta cadena cinética son, redondo menor,
infraespinoso, supraespinoso, deltoides medio y
porción larga del bíceps braquial. Resistencias:
una distal en la cara dorsorradial de dedos y muñe-
ca y una proximal en la cara dorsorradial de la
región proximal del antebrazo.
S Cadena 2: extensión, aducción y rotación interna
con el codo en extensión. Patrón antagonista: fle-
xión, abducción y rotación externa, con el codo en
extensión. Los músculos que participan en esta dia- Figura 15–27. Se coloca un balón sobre la pared y se realiza
gonal son pectoral menor, porción superior del pec- flexión y extensión de los brazos sin perder contacto con el
toral mayor y el subescapular. Resistencias: una balón y éste a su vez con la pared.
distal sobre la palma de la mano (el paciente hace
presión con los dedos y el pulgar), otra resistencia
en la cara anterior de la región distal del brazo. Posteriormente se trabaja con cadenas cinéticas
S Cadena 3: flexión, aducción y rotación externa abiertas, que exigen del paciente un control adecuado de
con el codo flexionado. Patrón antagonista: exten- la posición del hombro durante el ejercicio.
sión, abducción y rotación interna con el codo ex-
tendido. Los principales componentes musculares
de hombro en este patrón son: serrato mayor, por- REINTEGRACIÓN DEL PACIENTE
ción clavicular del pectoral mayor, porción ante- A SUS ACTIVIDADES
rior del deltoides, coracobraquial. Resistencias:
en la mano del paciente de tal forma que pueda
hacer flexión con los dedos y muñeca; la segunda
resistencia es en la cara anterior distal del brazo El paciente debe ser instruido sobre cuáles ejercicios
para el control del movimiento proximal. debe realizar en casa y cuáles no, así como la periodici-
S Cadena 4: extensión, abducción y rotación inter- dad tanto por día oómo por semana.68
na, extendiendo codo. Patrón antagonista: flexión, Se pueden obtener mejorías significativas al realizar
aducción y rotación externa con el codo en fle- el programa de rehabilitación en casa siempre y cuando
xión. Los músculos que se fortalecen con esta ca- el paciente sea guiado de manera correcta.69 El objetivo
dena son: romboides, angular del omóplato, re- final de la rehabilitación es que el paciente recupere su
dondo mayor, dorsal ancho y porción posterior del capacidad funcional y pueda efectuar en forma ade-
deltoides. Resistencias: una sobre la cara dorsocu-
bital de los dedos y muñeca y la otra en la cara dor-
sal del codo.
Es importante de igual forma la propiocepción de hom-

bro, ya que proporciona un sistema de percepción de la
posición correcta del hombro durante el movimiento.
Los mecanorreceptores se encuentran localizados en
las estructuras capsuloligamentosas, labrum y múscu-
los, por lo que el control neuromuscular es de gran im-
portancia.
El objetivo de la propiocepción en hombro es la recu-
peración funcional del hombro y no sólo la mejoría de Figura 15–28. El ejercicio se realiza primero en cadena
la sintomatología (figura 15–27).66,67 En pacientes jóve- cerrada con el paciente encima de un balón terapéutico, el
nes y con la fuerza suficiente se lleva a cabo el ejercicio paciente percibe mejor el hombro en el espacio y reacciona
que se muestra en la figura 15–28. de mejor forma ante los desequilibrios impuestos.
cuada sus actividades cotidianas. Es importante que se tratamiento de rehabilitación es un proceso que requiere
le explique al paciente y éste a su vez comprenda que el de continuidad para obtener resultados satisfactorios.
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Capítulo 16
Cómo evitar y manejar complicaciones
en reparaciones artroscópicas
Wesley M. Nottage
Diversos autores han reportado las complicaciones rela- a la artroscopia de hombro han variado de 5.3 a 9.5%,
cionadas con la cirugía artroscópica del hombro. Aun- pero estas cifras incluyen todo tipo de cirugías artroscó-
que la mayoría de los estudios de reseña indican que la picas de hombro.
tasa varía entre 5.8 y 9.5%, todos los estudios de reseña Los diversos artículos se han dirigido a las complica-
recientes que se han publicado destacan las escasas de- ciones quirúrgicas del hombro. Curtis y col. reportaron
claraciones de complicaciones y la falta de consenso en 660 casos presentados de forma abstracta e indicaron
cuanto a lo que se considera como complicación, lo cual una tasa general de complicaciones de 6.5%.3 McFar-
dificulta una evaluación precisa de la verdadera tasa de land y col. realizaron una reseña de la literatura en 1997
complicaciones. e indicaron la existencia de tasas de complicaciones
La artroscopia de hombro presenta un aumento en el para lesiones neurológicas de 0 a 30% y tasas de infec-
riesgo de complicaciones en comparación con la artros- ción de 0.04 a 0.23%.4 Rupp y col. reportaron las com-
copia de rodilla, sobre todo en términos de lesiones neu- plicaciones subacromiales en 108 procedimientos y ad-
rológicas y vasculares; extravasación de líquidos; vías virtieron 2% de infecciones, 3% de capsulitis adhesiva,
aéreas comprometidas; rigidez posoperatoria adquiri- 1% de lesiones neurológicas y 1% de fractura del acro-
da; lesión de tendón, articulación o cartílago iatrogéni- mion. Por otro lado, Berjan y col. estudiaron 179 artros-
co; y fallas en el equipo. Las técnicas más novedosas copias de hombro y señalaron una tasa de complicacio-
que utilizan anclajes específicos y dispositivos de fija- nes de 9.49% y una tasa superior para procedimientos
ción tienden a complicar los procedimientos y condu- artroscópicos (10.6%) que para procedimientos combi-
cen a problemas relacionados con complicaciones úni- nados artroscópicos y abiertos (5.26%).6
cas de implantación. Mohammed y col. reportaron nueve complicaciones
Las tasas de complicaciones artroscópicas del hom- “inusuales” en 4 000 artroscopias de hombro7 y advir-
bro están descritas en la literatura médica; el primer in- tieron tres casos de lesión de nervios (dos con una mejo-
forme de complicaciones para cualquier tipo de cirugía ría posterior), tres casos de quemaduras secundarias a
artroscópica fue el que realizó Small en 1986.1 Él señaló electrocauterización y dos complicaciones relacionadas
una tasa de 5.3% en el hombro, que atribuyó al uso de con inflamación intraoperatoria. Un paciente exhibió
grapas de estabilización en el hombro, y que disminuyó una osificación heterotópica tardía grave.
a 0.7% de incidencia de complicaciones con la cirugía Muller y Landsiedl describieron 846 artroscopias de
subacromial. Un estudio subsiguiente de Small en hombro e indicaron 48 complicaciones en 44 pacientes,
19882 reportó las complicaciones en cirugía artroscópi- con una incidencia de 5.8%.8 Las complicaciones inclu-
ca limitada a artroscopistas experimentados e indicó yeron lesiones neurológicas, rigidez, rotura del instru-
una incidencia de complicaciones de 5.2%. Estos estu- mental y complicaciones no técnicas, como alergias a
dios iniciales establecieron la relativa seguridad de los medicamentos y lesiones del nervio secundarias al blo-
procedimientos, así como un punto de referencia para la queo interescalénico y a infección; 43% del total de las
artroscopia de hombro. Las complicaciones posteriores complicaciones se relacionaron con infección (2.4%).
277
La comparación entre estos y otros estudios de ar- bombeado o gravedad parece proporcionar un arreglo
troscopias de hombro resulta difícil, debido a la infrade- óptimo para conservar el campo visual y controlar el
claración. De igual forma difiere la definición de lo que sangrado, al mismo tiempo que no se bombea un exceso
exactamente constituye una complicación; diversos au- de líquido en los tejidos blandos.
tores no consideran la rigidez como una complicación, Las complicaciones relacionadas con la anestesia re-
mientras que otros sí. gional son poco frecuentes, pero se han reportado lesio-
Las complicaciones por artroscopia de hombro se nes neurológicas temporales y permanentes a causa de
pueden dividir en tres grupos: las complicaciones típi- lesiones directas al nervio.19 El paciente, el cirujano y
cas de toda cirugía, las complicaciones específicamente el anestesiólogo deben evaluar la elección final entre
relacionadas con la cirugía artroscópica de hombro y las anestesia y riesgo.
complicaciones específicamente relacionadas con repa-
raciones artroscópicas del manguito rotador.
COMPLICACIONES ESPECÍFICAS
DE LA ARTROSCOPIA DE HOMBRO
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
NO ESPECÍFICAS
Lesiones neurológicas
Las lesiones neurológicas aún constituyen el área de
mayor preocupación en la artroscopia de hombro. Se ha
Infección
reportado una tasa de lesiones de hasta 30%, destacando
que se cree que la mayoría de éstas son neuropraxias.
La tasa de infección con artroscopia de hombro es baja. Los mecanismos de lesión incluyen una tracción excesi-
Johnson estableció el punto de referencia con una tasa va en la posición lateral, lesiones directas al nervio,
de infección de 0.04% con todo tipo de artroscopias me- compresión secundaria a la extravasación de líquidos,
diante el uso de esterilización por glutaraldehído.9 Otros problemas relacionados con la envoltura de la extremi-
autores han confirmado lo mismo, como DiAngelo y dad operada para la tracción del brazo y distrofias sim-
Olgivie–Harris, que indicaron una tasa de infección de páticas regionales. Klein y col. informaron acerca del
0.23%, la cual fue suficiente para que señalaran el uso uso de la tracción del brazo y señalaron que las posicio-
de antibióticos perioperatorios.10 Algunos artículos han nes de extensión aumentada y abducción disminuida
indicado tasas de infección que varían de 0 a 3.4%, por producían un aumento de cargas sobre el plexo bra-
lo que parece prudente incluir antibióticos profilácticos quial.20 La cantidad de tracción axial del brazo en la po-
para cualquier procedimiento artroscópico de hombro, sición de decúbito lateral también puede afectar la ten-
con la finalidad de reducir el riesgo. sión sobre los nervios del plexo y los nervios cutáneos
de la piel del antebrazo. Se han reportado técnicas que
en general utilizan de 4.5 a 5.5 kg de tracción axial sobre
Complicaciones relacionadas el brazo en la posición de decúbito.
con la anestesia La disminución de la tensión sobre el plexo se puede
lograr mediante un soporte adecuado para la cabeza y el
Se han realizado numerosos informes anecdóticos de cuello (fijos en una ligera flexión lateral hacia el lado en
complicaciones relacionadas con la anestesia. Las co- que se realiza la intervención) y manteniendo el brazo
municaciones reportadas incluyen embolismo gaseoso en una posición con mayor flexión y abducción anterior
fatal, compresión traqueal (a causa de extravasación de (45–45), como una solución de compromiso que evita
líquidos), neumotórax, cuadriparesia con la posición de la excesiva tracción neurológica al tiempo que permite
silla de playa, obstrucción total de vías aéreas secunda- una adecuada visualización en decúbito lateral. Una
ria a la extravasación de líquido en el mediastino, arrit- pauta es la aparición de pliegues relajados de piel del
mias potencialmente fatales inducidas por epinefrina, lado de la intervención.
edema pulmonar por presión negativa y neumomedias- En realidad, la tracción del brazo en decúbito lateral
tino.11–18 Se recomienda no realizar una artroscopia a debería ser una “suspensión equilibrada” que por lo co-
gas en el hombro. Mantener la presión de entrada a 60 mún utiliza entre 2.27 y 3.18 kg de tracción axial para
mmHg mientras el anestesiólogo mantiene la presión contrabalancear el peso del brazo y minimizar el esfuer-
sistólica alrededor de los 90 mmHg en un sistema de zo sobre los nervios de la piel del antebrazo.
Cómo evitar y manejar complicaciones en reparaciones artroscópicas del manguito rotador 279
En la artroscopia en decúbito lateral se han observa- Portales

do lesiones neurológicas transitorias en la pierna depen-
diente (nervio peroneo y nervio cutáneo femoral late- La colocación o posicionamiento anormal de portales
ral), las cuales se pueden minimizar mediante una también ha conducido a roturas iatrogénicas del man-
adecuada atención a la protección del ala iliaca y del guito rotador. Norwood y Fowler describieron un caso
nervio peroneo. de rotura iatrogénica del manguito rotador, la cual se
Las lesiones directas al nervio cutáneo del hombro cree que se ocasionó por la colocación del portal en el
fueron señaladas por Segmuller y col., quienes descri- tendón infraespinoso.23
bieron deficiencias sensoriales en 7% de sus pacien-
tes.21 También describieron como complicaciones las Complicaciones vasculares
lesiones cutáneas del hombro y del brazo después de la
cirugía artroscópica del hombro y la participación espe- Se han descrito pocas complicaciones vasculares, entre
cífica de ramas del nervio axilar. Asimismo, señalaron las que destacan la de Burkhart, que describió una trom-
que pueden ocurrir sin participación de la rama motora, bosis venosa profunda en un paciente con un estado de
describiendo un patrón de nervio cutáneo braquial me- hipercoagulación;24 la de Cameron, que informó de un
dial, nervio cutáneo braquial lateral, nervio cutáneo bra- único seudoaneurisma venoso,25 y la de Curtis, que re-
quial axilar posterior del radial y nervio cutáneo ante- portó una laceración de la vena cefálica sin morbilidad
braquial del nervio radial. residual.3
La teoría de este autor incluía que la causa más proba-
ble de lesión se encontraba en los sitios de localización
de los portales, y señaló que la tasa general de complica- Dinámica de líquidos
ciones era de 7% en 304 pacientes.
Los mecanismos de lesión descritos en los nervios Se han observado complicaciones con la extravasación
durante la artroscopia de hombro incluyen lesiones de líquidos, que produce problemas en las vías aé-
traumáticas en los portales, tracción excesiva, manipu- reas.12,15 Aunque los aumentos locales de presión suce-
lación del hombro bajo anestesia general y extravasa- den en el área deltoides con la extravasación, parecen
ción de líquidos con distensión articular. existir pocas secuelas a partir de ello. Sin embargo, es
Las lesiones neurológicas directas a través de los por- importante evitar una extravasación excesiva que podría,
tales son inusuales, pero esta posibilidad subraya la im- en casos raros, producir problemas neurológicos o respi-
portancia de una cuidadosa colocación de ellos. Aunque ratorios. Mohammed y col. indicaron la aparición de ne-
se han descrito portales artroscópicos específicos en la crosis cutánea secundaria a inflamaciones excesivas.7
literatura médica en un intento por minimizar daños a Mantener un campo visual claro puede representar
los nervios,22 el posicionamiento del brazo del paciente un reto para el artroscopista poco experimentado, pero
durante la cirugía puede cambiar la posición de los ner- esto se puede aligerar si se minimizan las aberturas en
vios en relación con los portales, en especial en el caso la cavidad operatoria, se utilizan portales sellados (gas-
de la abducción del brazo y el nervio axilar. keted), se limita la succión de dispositivos quirúrgicos
La distrofia simpática refleja sigue siendo un síndro- y se conserva una presión sistólica de 90 mmHg conjun-
me neurológico problemático que rara vez se asocia con ta con una presión de entrada de 60 mmHg.
artroscopia de hombro. Parece que las presiones de entrada alrededor de los
60 mmHg funcionan como solución de compromiso ra-
El cuidado en la colocación adecuada de la cabeza y

el cuello, evitar cantidades elevadas y prolongadas de zonable para el control de la extravasación y permiten
tracción sobre el brazo, conservar una posición de me- la visualización. Hay que evitar hacer múltiples porta-
nor tensión del plexo para el brazo en decúbito lateral les, para minimizar fugas, y usar portales sellados.
y limitar la extravasación de líquidos utilizando presio- Siempre que sea posible se debe minimizar la succión
nes de entrada menores (de cerca de 60 mmHg) minimi- dentro de la cavidad, para mantener la distensión de la
zan, en conjunto, las complicaciones. Es necesario acol- misma y ayudar en la visualización y el sellado de los
char adecuadamente el dispositivo de tracción de la vasos sanguíneos.
muñeca y de la extremidad dependiente para minimizar
otras lesiones a los nervios. Además, se debe tener cui- Rigidez
dado en la colocación de portales y en el posicionamien-
to del brazo, con una atención constante a las estructuras La rigidez del hombro es uno de los problemas más
neurológicas adyacentes. comunes de la cirugía de hombro, así como de la artros-
copia de hombro, que casi siempre se presenta como

morbilidad posoperatoria, con efectos residuales signi-
ficativos. Aunque hay diversos autores que no la consi-
deran como una complicación, los informes indican que
las tasas varían en un rango de 2.7 a 15.0%. La rigidez
puede presentarse por diversas razones, incluido un “es-
trechamiento” por el cierre de un defecto del manguito,
la capsulitis asociada con las patologías del manguito
rotador y la inmovilización posoperatoria significativa.
De manera análoga a la cirugía de rodilla, la mejor
manera de controlar esta complicación consiste en la
movilización temprana en direcciones protegidas,
exhortando al paciente a establecer una movilización
pasiva en direcciones seguras tan pronto como sea posi-
ble. La cirugía subacromial sin reparación del manguito
debe permitir movilización pasiva y activa completas e
Figura 16–1. Fractura acromial posterior a descompresión
inmediatas. Una reparación del manguito rotador limita subacromial artroscópica.
el rango activo, aunque debería permitir una significa-
tiva movilización pasiva en múltiples planos.
subacromial artroscópica de un caso de desprendimiento
del deltoides que se reconoció en forma intraoperatoria y
COMPLICACIONES DE LA se reparó a cielo abierto.27 Esto se puede minimizar al
REPARACIÓN ARTROSCÓPICA liberar el ligamento coracoacromial bajo visión directa
DEL MANGUITO ROTADOR antes de resecar el hueso, con el uso de un pequeño dispo-
sitivo de punta para la liberación.
Las complicaciones reportadas en la descompresión
La reparación artroscópica del manguito rotador es una subacromial artroscópica incluyen una inadecuada resec-
técnica que aún se encuentra en evolución. Existen po- ción del acromion, fractura del acromion (figura 16–1),
cas publicaciones en cuanto a la evolución de esta desa- síntomas acromioclaviculares posteriores a la descompre-
fiante técnica y de sus complicaciones específicas. Las sión subacromial y osificación heterotópica.26,28–30
complicaciones más comunes incluyen las que involu- La fractura del acromion se ha relacionado con las
cran materiales ortopédicos no fijados (0.75%) y los fra- acromioplastias artroscópicas y abiertas como parte de
casos en la reparación (3%). una reparación artroscópica del manguito rotador. Esto
Savoie, Brisland y Field informaron acerca de las se debe la mayoría de las veces a un error técnico a causa
complicaciones en las reparaciones artroscópicas del de una resección demasiado entusiasta, en especial en
manguito rotador.26 Estudiaron a 263 pacientes someti- los pacientes con un acromion delgado, no reconocido
dos a reparaciones artroscópicas del manguito rotador y antes de la intervención quirúrgica. Sin embargo, este
definieron 12 complicaciones, que constituyen una inci- problema se puede minimizar si se presta atención a los
dencia de 4.5%. Se creyó que tres fueron complicaciones detalles de la evaluación del grosor del acromion en las
importantes, incluidos el desprendimiento del deltoides placas preoperatorias y mediante la técnica de “resec-
y dos desplazamientos de anclajes. Las complicaciones ción en bloque” del acromion a través de un portal pos-
menores, para un total de nueve, incluyeron a tres pa- terior, como lo describe Sampson.31
cientes con sinovitis ocasionada por chinchetas reabsor- Fischer y col. describieron los síntomas de la articu-
bibles en el manguito y tres infecciones que requirieron lación acromioclavicular secundarios a la violación de
la administración de antibióticos orales. la misma durante una acromioplastia;29 sin embargo,
esta complicación es relativamente poco frecuente. Aún
queda por hallar la mejor manera de tratar los osteofitos
Descompresión subacromial de la articulación acromioclavicular inferior. Diversos
autores recomendaban una resección acromioclavicular
En general la reparación artroscópica del manguito rotador total siempre que esta articulación quedara expuesta;
incluye una descompresión subacromial artroscópica. sin embargo, otros basaban la necesidad de tal resección
Bonsell reportó una complicación en la descompresión en los síntomas clínicos preoperatorios.
Cómo evitar y manejar complicaciones en reparaciones artroscópicas del manguito rotador 281
Complicaciones relacionadas
con los anclajes
Los implantes bioabsorbibles se han vuelto comunes en

el manejo de las lesiones del manguito rotador del hom-
bro y se han diseñado de manera específica para permi-
tir un tiempo adecuado de curación, así como para su
reabsorción gradual. Los cambios en la composición
química de estos dispositivos han favorecido una menor
cantidad de problemas con reabsorción y sinovitis. Un
informe de caso proporcionado por Glueck y col. des-
Figura 16–2. Posicionamiento correcto del ancla en el hue-
cribe una osteólisis extensa posterior a la reparación del
so subcondral cuando sucede un desprendimiento durante
manguito rotador por la sutura de anclaje bioabsorbible la reparación del manguito.
(material PLDLA).32 Cumins y col. compararon los tor-
nillos reabsorbibles con suturas de anclaje de metal en
un estudio in vivo y ex vivo, y señalaron desenlaces poco barrenado anterior antes de utilizar este tipo de ancla, a
satisfactorios y tasas más elevadas de cirugías secunda- fin de evitar el problema.
rias con los tornillos bioabsorbibles; no obstante, no tra- Malik y col. describieron la migración de anclas y
taron con cambios osteolíticos de manera específica.33 señalaron la migración intraarticular de un dispositivo
Los tornillos bioabsorbibles seleccionados para este es- de fijación artroscópica para el manguito rotador sin
tudio tenían una cabeza en la que se fija el tejido, en sutura en un caso; asimismo, indicaron que existía una
comparación con una verdadera ancla de sutura. Aun- curva de aprendizaje asociada con el uso de este tipo de
que no se ha comprobado, los autores indican que los dispositivo (figura 16–3).34 El típico problema técnico
anclajes reabsorbibles quizá producen osteólisis, no de “descargar el ancla” sucede cuando se transfiere una
sólo con base en la reabsorción, sino en parte a causa del sutura para una reparación y se jala a través del ojal del
comportamiento mecánico del ancla, en oposición a una ancla. Esto se puede prevenir si siempre se observa el
respuesta biológica pura. Las complicaciones relacio- ojal de manera directa con el artroscopio al transferir la
nadas con la reabsorción pueden evitarse por completo sutura. No debe haber movimiento de la zona de contac-
mediante el uso de anclas de sutura de metal. to al realizar la transferencia, pero, si ocurriera algún
El desplazamiento del anclaje sigue siendo un pro- movimiento, se deberá soltar el extremo de sutura que
blema frustrante que por lo general se vincula con la se está transfiriendo y usar el otro extremo de la sutura.
colocación de las anclas en el área de la tuberosidad ma- El rompimiento o desgaste de las suturas se puede
yor en el hueso osteoporótico. Éste es un problema téc- minimizar por medio del uso de materiales de sutura de
nico que el cirujano puede observar durante la implanta- segunda generación que cuentan con un núcleo interno
ción. Se puede obtener una fijación mejorada si se con un recubrimiento exterior (FiberwireR o Ultra-
redirigen las anclas hacia el hueso subcondral por deba-
jo de la cabeza del húmero, lo cual casi siempre ofrece
una buena fijación (figura 16–2). Después de su coloca-
ción, la estabilidad del ancla se somete a prueba al jalar

las suturas con firmeza.
Cualquier evidencia de una fijación deficiente se
debe tratar de manera inmediata mediante la redirección
del dispositivo.
Por el contrario, es poco común que el ancla no asien-
te por completo en el hueso de la tuberosidad y que que-
de levantada en el espacio subacromial, lo que por lo ge-
neral ocurre en los pacientes más jóvenes. Un ancla que
se atornilla directamente al hueso sin perforarlo o barre-
narlo con anterioridad se encuentra en riesgo de que su-
ceda lo anterior. Se recomienda que en un hueso que no Figura 16–3. Ancla subacromial floja en una reparación del
acepte una aguja calibre 18 se realice una perforación o manguito rotador.
braidR). El advenimiento de estos materiales de sutura nudos en cirugía artroscópica. Existen dispositivos más
ha disminuido el riesgo del fracaso prematuro de las su- novedosos en el mercado que permiten una fijación sin
turas. En las reparaciones del manguito rotador se reco- nudos, como el de “soldadura” y el de anclas “sin nudo”.
mienda el uso de materiales de sutura de segunda gene- Se recomienda que se tome el tiempo necesario para
ración y recargar el ancla en caso necesario. aprender a hacer un nudo artroscópico deslizante y un
El fracaso de los nudos y los problemas con su atadu- nudo artroscópico no deslizante, y utilizar ambos como
ra se pueden minimizar si se presta una atención deta- sostén principal en lugar de depender de un dispositivo
llada al aprendizaje de las particularidades del atado de que sustituya esta habilidad quirúrgica.
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Sección III
Inestabilidad
glenohumeral
Sección III. Inestabilidad glenohumeral

Capítulo 17
Inestabilidad glenohumeral. Fisiopatología
Eduardo Delgado Arzate, Nicolás Cervantes Corona
En virtud de su anatomía y su biomecánica, el hombro es 2. Eje anteroposterior: contenido en un plano sagi-

una de las articulaciones del cuerpo más inestables y con tal, que dirige los movimientos de abducción y
mayor tendencia a la luxación, ya que constituye casi aducción efectuados en un plano frontal.
50% de todas las luxaciones. Debido a que la cabeza es- 3. Eje vertical: determinado por la intersección de
férica prominente del húmero se articula con la glenoi- los planos sagital y frontal, y corresponde a la terc-
des, relativamente pequeña y poco profunda, la articula- era dimensión del espacio; dirige los movimientos
ción glenohumeral requiere varios mecanismos para de antepulsión y retropulsión ejecutados en un pla-
mantener la estabilidad mientras proporciona un rango no horizontal, con el brazo en abducción de 90_.
amplio de movimiento. La estabilidad de esta articula-
ción intrínsecamente inestable depende del balance entre El eje longitudinal del húmero permite la rotación exter-
los mecanismos estáticos y dinámicos que determinan el na e interna del brazo y del miembro superior de acuer-
movimiento y la estabilidad. Desde el punto de vista bio- do con dos modos:
mecánico, el hombro depende en su totalidad de la sin-
cronía de sus estabilizadores dinámicos y estáticos para S La rotación voluntaria (o quizá “rotación adjun-
su adecuado funcionamiento, y cualquier alteración in- ta”), que utiliza el tercer grado de libertad y sólo
trínseca o extrínseca de estos estabilizadores tiene como
resultado final la inestabilidad (figura 17–1).
De esta manera, la movilidad normal de la articula-
ción glenohumeral depende de la función coordinada de
los estabilizadores dinámicos y estáticos. Las pruebas
recientes indican que los microtraumas repetitivos so-
bre el ligamento glenohumeral inferior pueden conlle-
var a una debilidad gradual de la cápsula anteroinferior,
poniendo en riesgo la capacidad para restringir la exce-

siva traslación de la cabeza humeral.12
La articulación glenohumeral es la de mayor movili-
dad en el cuerpo humano y sus movimientos se desarro-
llan en tres sentidos, lo cual permite la orientación del
miembro superior en relación con los tres planos del es-
pacio:
1. Eje transversal: contenido en un plano frontal,

que dirige los movimientos de flexión y extensión Figura 17–1. Anatomía de la cavidad glenohumeral y sus
efectuados en un plano sagital. estabilizadores estáticos y dinámicos.
285
Figura 17–3. Complejo ligamentario glenohumeral: supe-

rior, medio e inferior.
Figura 17–2. El ángulo de estabilidad de equilibrio varía se-

gún la cavidad glenoidea. En el caso de una cavidad normal
los ángulos de estabilidad de equilibrio superior e inferior
merales. La importancia de los elementos anatómicos,
son mayores que sus contrapartes anterior y posterior. La como la cápsula anterior, los ligamentos glenohumera-
figura muestra los ángulos de estabilidad de equilibrio medi- les, el labrum y el músculo subescapular en la preven-
dos en ocho direcciones siguiendo la superficie de la cavi- ción de la luxación ha sido bien reconocida por muchos
dad glenoidea. investigadores. Bankart fue de los primeros en recono-
cer la importancia de la elongación y el desprendimien-
to de la cápsula anteroinferior de la glenoides como un
es posible en las articulaciones de tres ejes (enar- componente patológico “esencial” en la inestabilidad
trosis). Es el resultado de la contracción de los (figura 17–4).
músculos rotadores. Posteriormente, Neer consideró que el microtrauma
S La rotación anatómica (o quizá “rotación conjun- repetitivo y sostenido durante las altas demandas de las
ta”), que aparece sin ninguna acción voluntaria en actividades deportivas al elevar el brazo por encima de
las articulaciones de dos ejes o quizá incluso en las la cabeza dan como resultado un adelgazamiento gra-
articulaciones de tres ejes, como las articulaciones dual de la cápsula articular, que pone en riesgo la estabi-
de dos ejes (figura 17–2). lidad y conduce a una inestabilidad multidireccional (fi-
gura 17–5).
La característica más notable de la articulación gleno- Los estabilizadores dinámicos están formados por el
humeral es que, por una parte, estabiliza con precisión mango rotador, el deltoides y el tendón de la porción lar-
la cabeza del húmero en el centro de la cavidad glenoi- ga del bíceps, los cuales trabajan de manera sinérgica
dea y, por otra, permite un arco muy amplio de movi- para “comprimir” la cabeza humeral dentro de la cavi-
miento. Este fino equilibrio entre la estabilidad y la mo- dad glenoidea.
vilidad se logra por una combinación de mecanismos En los rangos medios de rotación la mayoría de la
propios de la articulación (figura 17–3). estabilidad ocurre a través de la acción dinámica del
El hombro permite un amplio rango de movilidad en manguito de los rotadores y el tendón de la porción larga
múltiples planos anatómicos, pero con frecuencia llega del bíceps.
a ser inestable como resultado de las frecuentes altas de- Los ligamentos capsulares, el labrum glenoideo, la
mandas, eventos traumáticos o factores congénitos. La presión negativa intraarticular y la superficie del cartíla-
fisiopatología de la inestabilidad glenohumeral es una go articular en conjunto le proporcionan estabilidad es-
de las más estudiadas, debido a los problemas clínicos tática a la articulación glenohumeral.
del hombro, lo cual ha sido investigado desde los tiem- En la movilidad extrema, como la rotación interna y
pos de Hipócrates. La inestabilidad del hombro siempre externa máxima, los ligamentos capsulares estabilizan
se le atribuyó a una lesión traumática mayor o a una laxi- pasivamente la articulación por restricción de la trasla-
tud congénita de la cápsula y los ligamentos glenohu- ción de la cabeza humeral.
Inestabilidad glenohumeral. Fisiopatología 287
A. Normal B. Lesión de Bankart
C. Reparación anatómica D. Reparación subóptima
Figura 17–4. A. En circunstancias normales la cápsula y el rodete vuelven más profunda la cavidad glenoidea efectiva. B. Dicho
efecto se pierde en caso de una lesión de Bankart, sobre todo si se desprende el cartílago articular. C. La reparación anatómica
del rodete desprendido y de los ligamentos glenohumerales al borde glenoideo permite restaurar el arco glenoideo efectivo. D.
En cambio, si el rodete y la cápsula se unen al cuello, no se restaura el arco efectivo mencionado.
La carencia relativa de profundidad del área superfi- través de una estrecha zona de transición fibrocartilagi-
cial de la glenoides ósea es compensada por la acción nosa. Por encima del ecuador de la glenoides el labrum
del labrum para mantener la biomecánica glenoidea es relativamente más móvil. En contraste, por debajo
normal. Cooper y col. determinaron que el labrum es un del ecuador el labrum está estrechamente unido al cartí-
anillo fibroso unido al cartílago articular glenoideo a lago articular glenoide (figura 17–6).
El labrum proporciona un sitio de unión para los liga-
mentos glenohumerales y el tendón de la porción larga
del bíceps, y su principal función consiste en incremen-
tar la profundidad de la cavidad glenoidea y actuar
como un “afianzamiento”, evitando que la cabeza ruede
sobre el límite anterior de la glenoides. Desde el punto
de vista virtual, se piensa que todas las lesiones labrales,
sobre todo las de la mitad inferior del ecuador de la gle-
noides, están vinculadas con la inestabilidad glenohu-

meral. La deformidad plástica, la rotura capsular, la la-
xitud anormal, el corte en tiras del periostio capsular o
cualquier combinación de estas lesiones pueden tam-
bién relacionarse con luxación completa con o sin lesión
de Bankart.
La función de la cápsula y de los ligamentos en la pre-
vención de la inestabilidad es compleja; depende de la
posición del hombro y la dirección de la fuerza aplicada.
En general, la cápsula anterior se vuelve más importante
durante la extensión y la cápsula posterior durante la fle-
Figura 17–5. Lesión típica capsulolabral en la inestabilidad xión. Las estructuras de la cápsula inferior son más fun-
traumática. cionales cerca de la elevación completa y las estructuras
Figura 17–6. En el corte transversal, el cuello escapular y la zona glenoidea se asemejan mucho a una copa de aspiración de
caucho, porque tienen bordes distensibles en punta y un centro más rígido.
de la cápsula superior cerca de la aducción. Los extre- que aumentan la estabilidad. Primero actúan incremen-
mos de rotación interna y externa tienen la función de tando la compresión a través de la articulación glenohu-
enrollar las estructuras capsulares conduciendo a la meral, mediante el aumento de las cargas requeridas
compresión y al incremento de estabilidad causado por para trasladar la cabeza humeral. Estos factores son es-
el desarrollo de tensión en las estructuras relevantes. pecialmente importantes en los rangos medios de movi-
El ligamento glenohumeral inferior es el primer esta- miento, donde las estructuras capsuloligamentarias son
bilizador estático contra la traslación anterior, posterior más laxas.
e inferior entre 45 y 90_ de elevación glenohumeral. El Los estabilizadores escapulotorácicos ayudan a pre-
ligamento glenohumeral superior y el ligamento gleno- cisar el momento y la posición de la glenoides por deba-
humeral medio limitan la traslación anteroposterior e jo de la cabeza humeral. La disfunción en cualquiera de
inferior en los rangos medio y bajo de elevación cuando estos estabilizadores puede llevar a una inestabilidad
el brazo se aproxima a la aducción. Es posible que el li- subsecuente, por lo que los mecanismos estabilizadores
gamento glenohumeral superior, el ligamento coraco- se comienzan a fatigar (figura 17–7).
humeral y el ligamento glenohumeral inferior funcio- Los efectos de las superficies articulares anormales,
nen juntos para limitar la traslación inferior del hombro la ejecución articular, la presión intraarticular negativa
aducido y actúen como restricción secundaria contra la y la adhesión y cohesión en parte o en combinación pue-
traslación posterior. den llevar a la inestabilidad del hombro o a empeorarla,
La contracción del manguito rotatorio y la porción pero solos pueden tener un papel insignificante en la pa-
larga del bíceps afecta los factores estáticos y dinámicos togénesis de la inestabilidad.
Figura 17–7. El músculo supraespinoso comprime la cabeza humeral en la cavidad glenoidea y la estabiliza contra el desplaza-
miento que ejercen las fuerzas del deltoides. No está orientado en forma óptima para deprimir la cabeza del húmero, porque es
pequeño el componente de dirección inferior de su fuerza.
Inestabilidad glenohumeral. Fisiopatología 289
A B
Figura 17–8. En circunstancias normales la cápsula glenohumeral establece un volumen articular limitado, de tal forma que el
alejamiento o distracción de la cabeza produce un vacío relativo en el interior de la cápsula, que se opone a un mayor desplaza-
miento. A. La práctica de un orificio en la cápsula elimina el efecto de volumen articular limitado. B. El efecto de volumen articular
limitado aminora si la cápsula es demasiado distensible y permite su “ invaginación” en la articulación.
La presión negativa intraarticular y las fuerzas adhe- rrente del hombro. En 1906 Perthes consideró que el
sivas de la articulación en presencia de líquido sinovial desprendimiento del rodete respecto al reborde anterior
entre las superficies articulares contribuyen a la estabi- de la cavidad glenoidea era la lesión esencial en las lu-
lidad estática, en especial cuando la cápsula es laxa y la xaciones recidivantes. A este “desprendimiento” trau-
musculatura es relativamente inactiva (figura 17–8). mático del rodete glenoideo se le ha llamado lesión de
La inestabilidad glenohumeral postraumática con lu- Bankart. La mayoría de los autores aceptan que la lesión
xación recurrente del hombro es una afección frecuen- de Bankart es la alteración patológica observada con
te.7 La luxación anterior del hombro con inestabilidad más frecuencia en la luxación recidivante del hombro,
en el mismo sentido es la entidad más frecuente en esta aunque no constituye la lesión esencial (85% de los ca-
patología. Asimismo, la inestabilidad posterior es rela- sos en las luxaciones traumáticas recidivantes). La laxi-
tivamente rara y, aunque la inestabilidad primaria es tud excesiva de la cápsula articular también es una causa
posterior, en muchas ocasiones puede también haber lade inestabilidad (hasta 28% de las luxaciones traumáti-
xitud inferior y en algunos casos puede haber inestabili- cas recidivantes) y debe considerarse como otro factor
dad multidireccional.11 La historia natural de la inesta- causal de inestabilidad del hombro. Hoy en día se sabe
bilidad multidireccional no está claramente establecida. que las lesiones, como las SLAP (por sus siglas en in-
Puede estar relacionada con un aumento en la laxitud de glés) tipo II y las avulsiones de los ligamentos glenohu-
la articulación y en muchos casos los factores no son co- merales, son capaces de contribuir a la presencia de
nocidos.4 Al principio se pensaba que la falta de inmovi- inestabilidad glenohumeral.2,6,8
lización del hombro durante tres o cuatro semanas des- La laxitud excesiva puede tener su origen en una de-
pués de la reducción en una luxación inicial constituía ficiencia congénita de colágeno o en la deformación
la causa principal de la recidiva, pero los diversos estu- plástica del complejo capsuloligamentoso por un solo
dios demuestran que son más importantes otros facto- antecedente traumático mayor o por microtraumas re-
res. Se cree que el desarrollo de recidivas depende en petitivos. Los estudios realizados por diferentes autores
gran parte de la localización y la naturaleza del daño en acerca de las luxaciones anteriores del hombro demos-
el momento de la luxación inicial. La edad del paciente traron que 38% de las lesiones agudas eran anomalías
al sufrir la luxación inicial es otro factor importante. Se intraligamentosas y 62% eran alteraciones de la inser-
ha encontrado que el mayor porcentaje de recidivas de ción capsuloligamentosa en el cuello glenoideo. Tam-
la luxación se presenta en los pacientes menores de 20 bién se demostró una incidencia de hasta 9% de des-
años de edad (de 90 a 95%). prendimiento del ligamento glenohumeral inferior en
En la actualidad se sabe que no existe una lesión pato- los pacientes con luxaciones agudas del hombro. Gra-
lógica responsable de todos los casos de luxación recu- cias a la artroscopia se han identificado con frecuencia
lesiones posteriores de la cápsula y el rodete en casos de Las fuerzas musculares son potentes estabilizadores,
inestabilidad anterior recidivante. sobre todo en rangos medios de movilidad, cuando los
Otra lesión encontrada en los casos de inestabilidad estabilizadores pasivos están laxos. Sin embargo, algu-
anterior del hombro es la llamada lesión de Hill–Sachs, nas fuerzas musculares pueden contribuir a la inestabili-
que corresponde a una fractura por impacto de la super- dad del hombro, en especial en los rangos finales de mo-
ficie posterolateral de la cabeza humeral, que se produ- vilidad, tal como han demostrado algunos autores que
ce en el momento de la luxación. Esta lesión puede con- ocurre con el pectoral mayor.3
tribuir a que se originen luxaciones subsecuentes. Es así como se considera que ninguna lesión esencial
También pueden surgir fracturas del reborde glenoideo única es responsable de todas las luxaciones recidivan-
en caso de luxación anterior o posterior, que pueden tes del hombro. Además de las diferentes anomalías pri-
conducir a inestabilidad recidivante si son lo suficiente- marias posibles capaces de inducir inestabilidad, pueden
mente grandes. aparecer defectos secundarios en casos de luxaciones
Otra complicación que se puede presentar es la osteo- recidivantes.
artrosis debida a luxación, como evento único o por lu- La erosión del reborde glenoideo anterior, el estira-
xación recurrente.5 miento de la cápsula anterior y del tendón subescapular,
Los desgarros del manguito rotador acompañan a ve- y el deshilachamiento y la degeneración del rodete gle-
ces a las luxaciones glenohumerales anterior e inferior. noideo son posibles en caso de luxación repetida
La frecuencia de esta complicación aumenta con la (Campbell).
edad; así, en las personas mayores de 40 años la inciden- La inestabilidad del hombro se puede entender como
cia es mayor de 30% y en las mayores de 60 años es su- una condición donde el balance de las diferentes estruc-
perior de 80%.9 Es bien conocido el factor estabilizador turas estabilizadoras es alterado, resultando en un incre-
de los músculos a nivel de la articulación glenohumeral. mento en la traslación y el desarrollo de sintomatología.
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Capítulo 18
Clasificación de la inestabilidad
glenohumeral
INTRODUCCIÓN la laxitud ocurren en ambos sitios de la articulación,

donde hay una luxación anterior o posterior. Sin embar-
go, la contribución específica de las estructuras liga-
mentarias depende de la posición y dirección de las
La inestabilidad del hombro se define como una excesi- fuerzas aplicadas (figura 18–1).
va traslación de la cabeza humeral en la cavidad glenoi- El movimiento excesivo del hombro tanto en atletas
dea que ocurre durante la rotación activa del hombro y como no atletas genera un estrés excesivo, creando un
que se asocia con síntomas. riesgo de inestabilidad, por lo que bajo estas condicio-
La luxación o dislocación se define como una com- nes se puede establecer una ecuación de probabilidad:
pleta separación de las superficies articulares, donde la
subluxación es ampliamente definida como una lesión P1– Ar + Ss + +Ds
sintomática que aumenta la traslación de la cabeza hu- Donde:
meral más allá de la tolerancia permitida por los ele-
mentos estabilizadores, pero sin completa separación P1 = probabilidad de inestabilidad.
de las superficies articulares.1 Ar = riesgo de actividad.
Ss = calidad de los estabilizadores estáticos.
Ds = condiciones y potencia de los estabilizadores di-
DIRECCIÓN DE LA INESTABILIDAD námicos.
La dirección inicial de la inestabilidad puede ser ante-

rior, posterior o inferior; aunque 95% de todas las ines-
tabilidades han sido en sentido anterior, frecuentemente

hay un componente multidireccional.
Este componente secundario puede manifestarse por
sí mismo durante un examen bajo anestesia como una
aparente excesiva traslación posterior de la cabeza hu-
meral dentro de la cavidad glenoidea que previamente
se ha documentado como inestabilidad anterior. Este fe-
nómeno se ha explicado por el “concepto del círculo” y
por el concepto de compartición de cargas de la articula-
ción glenohumeral, que explica que la lesión capsular y Figura 18–1. Fenómeno del círculo.
291
La inestabilidad de la articulación glenohumeral es una

lesión muy común. La incidencia de la luxación de esta
articulación varía de 1 a 2% de la población y aproxima-
damente 45% de todas las luxaciones.2
La razón para que la frecuencia de esta patología sea
tan elevada es debido a la configuración anatómica del
hombro y a la biomecánica del mismo, recordando que
el hombro es la articulación más móvil del sistema mus-
culosquelético.
La importancia de un sistema de clasificación de la
inestabilidad del hombro estriba en establecer un diag-
nóstico adecuado que permita un mejor resultado clí-
nico. La clasificación está basada principalmente en
cuatro principales factores:
1. Dirección: Figura 18–2. Inestabilidad anterior traumática (TUBS).

S Anterior.
S Posterior. El Dr. Alessandro Castagna estableció una clasificación
S Inferior. de acuerdo a los hallazgos artroscópicos, y los reportó
S Multidireccional. en pacientes deportistas que no indican inestabilidad,
2. Causa: pero presentan dolor: AIOS (siglas en inglés).4
S Traumática, macrotrauma (aguda, recurrente).
S Atraumática (voluntaria e involuntaria). S Adquirida.
S Microtrauma. S Inestabilidad.
S Congénita. S Overstress (sobreestrés).
S Neuromuscular (parálisis de Erb, parálisis ce- S Surgery (cirugía).
rebral).
3. Grado:
HALLAZGOS EN TUBS
S Luxación.
S Subluxación.
S Microtrauma (transitoria).
4. Frecuencia: Lesión ósea: cabeza humeral
S Aguda.
S Recurrente. Lesión de Hill–Sachs
S Crónica (fija).
5. Control del paciente: Un defecto común asociado a una lesión traumática que
S Voluntaria. genera luxación es un surco excavado en la superficie
S Involuntaria. posterior de la cabeza humeral.
Desde 1940 Hill y Sachs postularon que el defecto
era producido por el impacto de la porción posterolate-
El Dr. Matsen elaboró su clasificación basada en si es
ral de la cabeza humeral contra el borde de la glenoides
traumática o atraumática y denominó TUBS a un grupo
(figura 18–3). Esta lesión se considera un signo patog-
con inestabilidad traumática, unidireccional, asociada a
nomónico de la inestabilidad anterior del hombro, que
lesión de Bankart y que requiere cirugía. Otro grupo
puede ser demostrada tanto por estudio radiológico
AMBRI consiste en inestabilidad multidireccional, fre-
como por estudio artroscópico.
cuentemente bilateral y que puede responder a trata-
Esta imagen es vista en el estudio artroscópico desde
miento de rehabilitación (figura 18–2).3
el portal posterior.
S Traumática Atraumática Clasificación de la lesión
S Unidireccional Multidireccional del Hill–Sachs (Rowe)
S Bankart Bilateral
S Surgery (cirugía) Rehabilitación S Grado I. Defecto de la superficie, sin incluir el
S Inferior plegamiento capsular. hueso subcondral.
Clasificación de la inestabilidad glenohumeral 293
Figura 18–4. Lesión de McLaughlin.
siones del hombro; 25% fueron luxaciones, de las cua-

les 84% fueron anteriores.
Los 500 casos de luxación del hombro estudiados por
Figura 18–3. Lesión de Hill–Sachs, imagen artroscópica. Rowe 80% fueron anteriores y 96% fueron ocasionadas
por trauma severo, 76% ocurrieron en eventos deporti-
vos (figura 18–5).
S Grado II. Defecto que incluye al hueso subcon-
dral.
S Grado III. Largo defecto que incluye el hueso
Subluxación aguda anterior
subcondral. Ocurre por mecanismo similar a la luxación anterior, es
decir, un movimiento de abducción, extensión y rota-
ción lateral, lo que ocasiona lesiones variables del la-
Lesión de McLaughlin brum y la cápsula. En algunos casos la articulación se
luxa y se reduce espontáneamente, pero el paciente pue-
Se presenta en casos de luxación posterior del hombro de presentar datos de subluxación o luxación subse-
y es un espejo de la lesión de Hill–Sachs; se localiza en cuente.
la parte anterior de la cabeza humeral (figura 18–4).5
Clasificación de la inestabilidad anterior
1. Traumática, luxación aguda (subcoracoidea, sub-

glenoidea, subclavicular, intratorácica).

2. Subluxación traumática.
3. Recurrente, inestabilidad anterior.
a. Luxación anterior, crónica, recurrente.
b. Subluxación anterior, recurrente, crónica.
4. Luxación anterior bloqueada.
Inestabilidad anterior
El 95% de los casos son anteriores. De 1 600 casos que

se evaluaron, Cave y col.6 estudiaron 1 600 casos de le- Figura 18–5. Luxación anterior
Luxación anterior recurrente Inestabilidad posterior
La inestabilidad recurrente es la complicación más fre- La inestabilidad glenohumeral posterior ocurre con me-
cuente de la luxación anterior, independientemente del nos frecuencia que la inestabilidad anterior. El porcen-
tratamiento inicial no operatorio que se haya ofrecido. taje está aproximadamente en una incidencia de 4%.
Esta lesión está relacionada directamente con la edad en Esta lesión es un reto para el ortopedista, pues la lesión
que se presenta la primera luxación. llega a pasar inadvertida hasta en 50 a 80% de los pa-
cientes, en parte por una historia y un examen físico ina-
decuados.
Su clasificación se basa en el grado, la frecuencia, la
Subluxación anterior recurrente dirección y la etiología de la inestabilidad.
En pacientes con esta patología el diagnóstico es un di-

lema. Los pacientes presentan datos de inestabilidad del Inestabilidad posterior aguda
hombro o aprehensión con los movimientos que ocasio-
nan la lesión; también se puede presentar consecutiva a El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen
un episodio traumático. físico adecuado, así como un grado de suspicacia por
La sintomatología varía, presentando signos neuroló- parte del ortopedista.
gicos, como son adormecimiento de los dedos, dolor con Su etiología es por causa directa o indirecta sobre la
ciertas posiciones y actividades de la extremidad afec- parte anterior de la articulación glenohumeral. Una caí-
tada, generalmente en movimientos por arriba de la cada con la extremidad torácica con el brazo en aducción
beza. genera una fuerza sobre la cabeza humeral, causando un
Una subluxación puede evolucionar a una franca lu- desplazamiento posterior de la cabeza humeral en rela-
xación. ción a la glenoides. En muchos casos la lesión se reduce
espontáneamente.
La presentación más frecuente es la subacromial, y
se puede asociar a fractura de la glenoides y del húmero,
Luxación anterior bloqueada (crónica) así como a disrupción del manguito rotador.
La inestabilidad posterior ha sido históricamente una
Esta lesión se encuentra cuando una luxación aguda no lesión poco común en relación a la inestabilidad ante-
es diagnosticada o no tratada. Esto ocurre en pacientes rior. A pesar de los avances quirúrgicos recientes, esta
politraumatizados, pacientes con convulsiones o aque- entidad sigue siendo un reto para el médico ortopedista
llos tratados con electrochoque y que el paciente no se Diversas variables pueden contribuir a llegar a un
da cuenta de la lesión. diagnóstico certero. Estos aspectos abarcan conceptos
clínicos semejantes a lesión traumática contra una le-
sión atraumática, diferentes direcciones de la inestabili-
Clasificación de la inestabilidad posterior dad, como son posterior o posteroinferior, y modelos de
inestabilidad, como unidireccional o multidireccional.
Las estructuras y consideraciones biomecánicas en el
1. Traumática, luxación aguda (subacromial, sub- manejo de esta entidad comprenden el sitio de la lesión,
glenoidea, subespinosa). lesión del labrum posterior, cápsula posterior o ambos,
2. Subluxación aguda y traumática. retroversión de la cabeza humeral y deficiencia de la
3. Inestabilidad posterior recurrente. glenoides.
a. Luxación posterior recurrente.
b. Subluxación posterior recurrente.
4. Voluntaria (luxación/subluxación atraumática). Subluxación posterior aguda
a. Tipo según la posición.
b. Tipo muscular. S Su mecanismo es similar a la luxación aguda pos-
5. Luxación crónica (bloqueada). Lesión de McLau- terior.
ghlin. S Se puede asociar a lesión condral.
a. < 25% de la superficie articular. S La sintomatología es dolor y crepitación a nivel de
b. 25 a 40% de la superficie articular. la articulación, con la movilidad o ciertos movi-
c. < 40% de la superficie articular. mientos.
Clasificación de la lesión
Luxación posterior previa
“Macrotrauma”
“Microtrauma”
Anomalías estructurales Luxación o subluxación recurrente Dirección de

Tejidos blandos: posterior inestabilidad
Lesión labral posterior
Insuficiencia capsular Voluntaria Involuntaria Unidireccional
Insuficiencia del MR
Lesiones de tejidos blandos Muscular Bidireccional
Hueso:
Aumento de la retroversión Multidireccional posterior,
glenoidea Psicógena
Posicional anterior e inferior
Erosión posterior de glenoides
Defecto anterior humeral
Otros?
Disfunción escapulotorácica
Figura 18–6. Luxación posterior. MR: manguito rotador.
Inestabilidad posterior recurrente posiciones que ocasionan la inestabilidad posterior. El

tratamiento quirúrgico se propone únicamente si la le-
La lesión principal es el componente capsulolabral pos- sión es demasiado frecuente e incapacitante.
terior después del primer evento. El paciente indica una
sensación de pérdida de fuerza a nivel del hombro, con
signos de la aprehensión para los movimientos de aduc- LUXACIÓN POSTERIOR
ción y rotación medial; se observa principalmente en los CRÓNICA (BLOQUEADA)
lanzadores y los nadadores. Los episodios recurrentes
de luxación posterior pueden ser consecutivos a la re-
ducción del primer episodio. La inestabilidad posterior
es muy compleja y se puede considerar como un síndro- Esta lesión es frecuente en paciente alcohólicos o con
me en el cual los procesos patológicos son difíciles de grados de demencia variables cuya lesión inicial no fue
entender y contribuyen diversos factores. Para explicar- diagnosticada mantienen la extremidad torácica en
los se ha desarrollado la figura 18–6. aducción y rotación medial, y la rotación lateral está li-
mitada a 0_.
El pronóstico dependerá del tiempo de la lesión y del
daño articular que se ha producido; esta lesión es diag-
Inestabilidad voluntaria posterior
nosticada con placas simples, sobre todo en proyección
axial.
Los pacientes que presentan esta entidad son capaces de
reproducir episodios de luxación. Se le divide en:
Inestabilidad multidireccional
1. Posicional.
2. Muscular. Tipo y descripción:
Los pacientes con control muscular de la inestabilidad 1. Inestabilidad global: inestabilidad atraumática
tienen generalmente un fondo emocional. No son candi- multidireccional.
datos a tratamiento quirúrgico y deben recibir asesoría 2. Inestabilidad anterior: aguda, episodio traumático.
médica y psicológica. 3. Inestabilidad posteroinferior: repetitiva, episo-
En cuanto al control de la posición, el paciente evi- dios de microtrauma.
tará producir la lesión no realizando los movimientos y 4. Inestabilidad anteroposterior.
INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL extremidad torácica se observa acortada y abducida,

con dolor grave. Se debe explorar cuidadosamente la
extremidad desde el punto de vista neurológico.
Kvitne y Jobe han descrito otra clasificación, toman-
Se caracteriza por una excesiva laxitud ligamentaria do en cuenta las lesiones de los lanzadores.7
generalizada, lo que permite un aumento patológico de
la traslación de la cabeza humeral en varios sentidos. Se
puede presentar con mínimo trauma sobre la extremi- Clasificación de la
dad torácica. En la inestabilidad tipo I es global, tanto inestabilidad del hombro
en sentido anterior como posterior e inferior, y hay his-
toria familiar de laxitud ligamentaria. Se observa fre- 1. Enfermedad primaria (síndromes por sobreuso).
cuentemente en la enfermedad de Ehlers–Danlos y el S Tendinitis primaria (mango rotador/bíceps).
síndrome de Marfán, y se asocia a lesiones cardiacas y S Falla del mango rotador.
oftalmológicas. El tipo II se caracteriza por una inesta- S Lesión de SLAP.
bilidad anterior e inferior; frecuentemente aparece en la S Pinzamiento subacromial.
resonancia magnética y artroscopia una lesión de Ban- S Lesión de Bennett.
kart, la cual se debe reparar quirúrgicamente, así como 2. Inestabilidad primaria.
plegamiento capsular. Las de tipo III presentan inestabi- a. Secundario a microtrauma repetitivo.
lidad posterior e inferior. Se observa en nadadores, gim- S Pinzamiento secundario.
nastas y lanzadores, y aparece con el mínimo trauma, S Desgarro labral.
desarrollando laxitud capsular. En el tipo IV la inestabi- S Deshilachar.
lidad es anterior y posterior, pero no inferior; es un mo- S Lesión de SLAP.
delo raro y la literatura no reporta mayor experiencia. b. Secundaria a laxitud ligamentaria generali-
zada.
3. Inestabilidad aguda traumática.
4. Pinzamiento glenoideo posterosuperior.
INESTABILIDAD INFERIOR
(LUXACIÓN ERECTA)
ENFERMEDAD PRIMARIA
La luxación erecta o luxación inferior es una entidad

rara, y se presenta con un trauma severo. La cabeza hu-
La enfermedad primaria se refiere a la lesión que ocurre
meral se localiza inferior a la cavidad glenoidea, el hú-
en el hombro del lanzador y que puede ser atribuida a
mero está bloqueado entre 110 y 160_, la cabeza hume-
una normal, pero excesiva fuerza y extrema movilidad.
ral se puede palpar en la superficie lateral del tórax. Las
El estrés cruza la articulación durante el movimiento
lesiones anatómicas son severas y se observa avulsión
de lanzamiento en el hombro estable, resultando un daño
del manguito rotador a nivel de supraespinoso, pectoral
importante a los estabilizadores estáticos y dinámicos,
mayor y redondo menor.
pero sin significante inestabilidad glenohumeral. En
algunos atletas con lesión articular o periarticular, la
medición de la laxitud glenohumeral puede revelar so-
LUXACIÓN SUPERIOR lamente una mínima laxitud asimétrica. En semejante
ejemplo, la enfermedad puede ser considerada primaria
y no secundaria relacionada a una lesión de los estabili-
zadores estáticos.
Es una lesión extremadamente rara. Su mecanismo es
un trauma directo sobre la superficie posterior del hom-
bro con la extremidad abducida; la cabeza humeral se Complejo mango rotador/bíceps
localiza por arriba de la glenoides y la estructuras capsu- superolabral
loligamentarias son dañadas en forma importante; pue-
de asociarse con fracturas del acromion, de la tuberosi- Tanto el supraespinoso como el infraespinoso y el re-
dad mayor, de la clavícula y de la coracoides. La dondo menor son músculos que participan en la fase tar-
Figura 18–8. Test de Jobe (signo de recolocación).

Figura 18–7. Lesión de Bennett.
de la articulación, dejando esta falla un aumento de la

día de cocking del lanzador. La función del mango rota- traslación anterior, con la consecuente patología de ten-
dor llega a ser significativa en la articulación, pues dinitis o pinzamiento subacromial, fragmentación del
moviliza al hombro desde un punto hasta la máxima ro- labrum y lesiones de SLAP.
tación lateral. Estos mismos músculos actúan sobre la
fase de desaceleración.
Inestabilidad primaria, secundaria
a laxitud ligamentaria generalizada
Lesión de Bennett
Los pacientes con este tipo de patología tienen laxitud
ligamentaria generalizada. Los atletas presentan laxitud
Bennett fue en 1941 el primero que describió la presen- bilateral simétrica, así como hiperextensión de codos y
cia de una exostosis en el borde posteroinferior del bor- rodillas. El test de recolocación de Jobe es positivo y la
de de la fosa glenoidea. Se observó que esta localización traslación es excesiva, 2+ o más (figura 18–8).
corresponde a la inserción de la cápsula posterior, así
como a la inserción de la porción larga del tríceps. Ben-
nett pensó que éste era la vía que generaba la irritación Inestabilidad traumática aguda
de la cápsula y membrana sinovial y a veces irritación
del nervio axilar, por lo que se refería dolor al músculo Es común en el atleta que realiza los movimientos por
deltoides. arriba de la cabeza. La causa es un trauma agudo que
Recientemente se ha aceptado que la exostosis ocurre deja una inestabilidad unidireccional. El signo de apre-
por la tracción que ejerce la banda posterior del liga- hensión es positivo, así como el de recolocación.
mento glenohumeral inferior durante la fase de desace-
leración. En el hombro sintomático, la exostosis se aso-

cia a desgarro del labrum posterior y del manguito Pinzamiento glenohumeral
rotador (figura 18–7). posterosuperior
Esta lesión se produce por un movimiento de abducción

Inestabilidad primaria y rotación lateral, haciendo que la tuberosidad mayor
secundaria a microtrauma junto con el mango rotador, se ponga en contacto con la
glenoides en su parte superior y posterior, lo que ocasio-
La fase tardía del cocking y la fase temprana de la acele- na desgarro del mango rotador.
ración en el ciclo del lanzador comparten significativa- En un hombro normal estable el contacto entre la tu-
mente una acción sobre la parte anterior del hombro du- berosidad y la glenoides es posible, pero hay factores
rante un lanzamiento normal. Durante estas fases la que contribuyen para que este contacto se vuelva pato-
cápsula se fatiga y falla, resultando una laxitud anterior lógico, como es el aumento de la laxitud capsular; igual-
mente, la pérdida de la traslación posterior en la fase de desgarro del mango rotador y del labrum posterosupe-
cocking tardío y temprana aceleración durante el lanza- rior. Del aumento de la laxitud capsular resulta un au-
miento general un mayor pinzamiento del mango rota- mento de la traslación, así como aumento de la rotación
dor. La repetición de este contacto es la responsable del lateral.
REFERENCIAS
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ing, 2001:218. Hombro, cap. 5:47–49.
Capítulo 19
Tratamiento del primer episodio de la
luxación del hombro. Luxación aguda
Arturo Gutiérrez Meneses, Óscar Martínez Molina
INTRODUCCIÓN INCIDENCIA
La articulación del hombro es una de las más versátiles En México no hay estadísticas que indiquen su frecuen-
del sistema musculosquelético, pues permite un amplio cia; sin embargo, los diferentes reportes dan cifras de
ángulo de movilidad en diferentes planos. 11.2 veces por cada 100 000 individuos por año.4
Este amplio movimiento de la articulación la hace Otros reportes de la Unión Americana muestran ci-
vulnerable a diferentes lesiones, como, por ejemplo, la fras que varían de 28.3 por cada 1 000 individuos por
luxación. año de eventos de subluxación y luxación. El valor en
La luxación traumática del hombro es una lesión rela población militar fue de 1.69 a 4.45 luxaciones por
lativamente común y ocurre tanto en personas sedenta- cada 1 000 personas, las cuales son mayores a las repor-
rias como en atletas e individuos que se someten a gran- tados en Europa, donde oscilan entre 0.08 y 0.24 por
des esfuerzos. cada 1 000 personas.5
Se asocia a un persistente déficit de la función del La relación de género masculino–femenino fue de
hombro y a un alto riesgo de recurrencia, sobre todo en 0.7 y 0.3, respectivamente.
los adultos jóvenes.
La luxación anterior del hombro es la lesión más co-
mún de esta articulación y representa 96% de todas las MECANISMO DE PRODUCCIÓN
luxaciones.1
En más de 90% de los casos la causa es secundaria a
un trauma y solamente 10% se deben a un origen atrau- El mecanismo más común de una luxación anterior
mático; 90% de las luxaciones ocurren en dirección traumática es una fuerza indirecta con la posición de la
anterior.2 extremidad torácica en abducción y rotación lateral

El tratamiento de la primera luxación en personas jó- (figura 19–1). La fuerza requerida y la edad del paciente
venes es controversial. para crear una lesión inicial son factores importantes
Aunque tradicionalmente esta patología ha sido tra- para determinar el pronóstico de las lesiones asociadas.
tada en forma no operatoria, los valores de recurrencia En 50 a 70% de los pacientes que sufren una primera lu-
son altos, llegándose a presentar hasta en 90% de las xación ésta se vuelve a presentar en los siguientes 14
personas jóvenes y activas. meses y en 30% de los pacientes se presenta en los años
Los procesos aleatorios han mostrado una disminu- subsiguientes.
ción de la recurrencia después de una estabilización La historia natural de esta patología es que el mayor
artroscópica, comparada con el tratamiento no operato- porcentaje de las luxaciones se observa entre los 16 y los
rio.3 25 años de edad, con una disminución en forma progre-
299
loligamentario desde el borde anteroinferior y del cue-

llo de la glenoides en 97% de los casos. El labrum
generalmente se presenta desinsertado junto con los li-
gamentos glenohumerales medio e inferior.
En los hallazgos artroscópicos reportados, y de
acuerdo con la experiencia de los autores de este capítu-
lo y la de la mayoría de los autores, las principales lesio-
nes incluyen hemartrosis y sinovitis (100% de los ca-
sos), desinserción del labrum (entre 70 y 97%), lesión
capsular (13%), lesión de Hill–Sachs (entre 47 y 97%),
lesión de SLAP (20%), lesión del ligamento glenohu-
meral inferior (66%) y lesión capsuloligamentaria
(53%). Es de suma importancia identificar las lesiones
Figura 19–1. Luxación aguda. asociadas, pues de eso depende el tipo de tratamiento
que se va a ofrecer. La lesión del reborde glenoideo, la
lesión del nervio axilar (de 5 a 35%), las fracturas de la
siva conforme va avanzando la edad; así, entre los 41 y tuberosidad mayor del húmero (de 10 a 40%) y la lesión
los 55 años de edad el porcentaje es de 5%. La frecuen- del ligamento glenohumeral inferior en su inserción hu-
cia de la recurrencia llega a ser hasta de 85 a 97%6 meral (9.3%) se presentan como lesiones asociadas.
(figura 19–2). La lesión que los autores han observado en un solo
caso es la fractura de la cabeza humeral (figura 19–3).
Baker reportó su experiencia en las artroscopias rea-
EVALUACIÓN INICIAL DE lizadas en pacientes que sufrieron la primera luxación
LA PRIMERA LUXACIÓN y las dividió en tres tipos de lesiones:8
S Tipo I de Baker: lesión capsular sin daño del la-

brum y mínima hemartrosis; estable bajo aneste-
La patología asociada a una primera luxación ha sido sia.
perfectamente documentada por diferentes autores.7 S Tipo II de Baker: lesión parcial del labrum, he-
Arciero y col. examinaron a través de artroscopia 63 martrosis; moderadamente estable bajo anestesia.
hombros de pacientes con un promedio de edad de 19.6 S Tipo III de Baker: hemartrosis, separación com-
años y 10 días de evolución de luxación aguda, encon- pleta del labrum de la glenoides y lesión del liga-
trando una completa desinserción del complejo capsu- mento glenohumeral inferior y lesión de Hill–
Historia natural
0–5
70
6–10
60
11–15
50 16–20
68 21–25
40
26–30
30 49
31–35
20 36
36–40
10 6 5 41–55
2 14 2 1
0
Años
Figura 19–2. Incidencia por edad.

Tratamiento del primer episodio de la luxación del hombro. Luxación aguda 301
Bankart Bankart
Figura 19–3. Fractura de la cabeza humeral.
Sachs; inestable totalmente bajo anestesia y puede

haber lesión del mango rotador (figura 19–4).
Los pacientes evaluados por estudio artroscópico tuvie-

ron los siguientes resultados: completa desinserción del
complejo capsuloligamentario desde el borde glenoi-
B
deo y el cuello en 97% de los casos. Esta lesión de Ban-
kart incluye el ligamento glenohumeral inferior. Hasta Lesión de Hill–Sachs
90% de los pacientes tuvieron lesión de Hill–Sachs y Figura 19–5. A. Lesión de Bankart. B. Lesión de Hill–Sachs.
10% presentaron lesión de SLAP; en esta serie no hubo
lesión del mango rotador (figura 19–5).9 Los resultados
artroscópicos pronostican las luxaciones recurrentes
que se pueden presentar en la luxación anterior. Las le- Se ha demostrado en forma experimental la impor-
siones, como la de Bankart, junto con las de los liga- tancia del labrum en la inestabilidad del hombro. Se
mentos glenohumerales medio e inferior, así como la de corroboró que los mecanismos de producción semejan-
la cápsula articular y la de lesión de Hill–Sachs, se co- tes a nivel del hombro producen diferentes lesiones de
rrelacionan con la inestabilidad. acuerdo con la edad del paciente. En los hombros de pa-
Otros autores, como Tijmes, mencionaron en el artí- cientes jóvenes hay disrupción del labrum desde el re-
culo de Baker y Uribe, donde se evaluaron 37 hombros borde óseo; en el hombro de personas de edad avanzada
luxados por primera vez, que la lesión principal era una hay ruptura del mango rotador y de la cápsula articular.
cápsula alargada pero intacta. Se concluyó que la cabe- Esto explica que la lesión del labrum sea la causante de
za humeral no lesiona rutinariamente la cápsula articula inestabilidad recurrente y que no es posible su cura-
lar durante la luxación, pero genera la lesión del labrum. ción con la sola inmovilización.
Figura 19–4. Clasificación de Baker.

TRATAMIENTO hay mucho debate concerniente a la posición de la extre-

midad, si debe ser en rotación medial o lateral, así como
el tiempo que debe durar la inmovilización.
Tratamiento inicial El tratamiento conservador de inmovilización en ro-
tación medial ha sido ampliamente aplicado durante
El primer tratamiento que se debe ofrecer es la reduc- años; sin embargo, el alto porcentaje de recidivas con su
ción cerrada. El examen neurovascular prerreducción y empleo, sobre todo en los pacientes jóvenes, refleja la
posreducción es esencial. Específicamente hay que in- falla en la cicatrización de los tejidos blandos (lesión de
vestigar las posibles lesiones del nervio axilar, que se Bankart).
asocian a la luxación aguda del hombro en un porcentaje En el clásico trabajo de Hovelius en un estudio de 247
elevado (42%). La primera luxación es una lesión co- casos, con seguimiento a 10 años, se encontró una recu-
mún, relacionada con un persistente déficit de la fun- rrencia de 50% en pacientes tratados con inmoviliza-
ción del hombro, pero al mismo tiempo con un alto ries- ción durante tres a cuatro semanas.10
go de recurrencia, sobre todo en los pacientes jóvenes.
El tratamiento de la luxación aguda es un verdadero
reto para el médico ortopedista. Desde hace varios años Inmovilización en rotación lateral
se ha estado tratando de manera conservadora, con re-
ducción de la luxación e inmovilización de la extremi- Se sabe que las estructuras estabilizadoras del hombro
dad torácica en rotación interna por medio de un cabes- están relajadas cuando la extremidad es posicionada en
trillo. El tratamiento de esta patología varía según el aducción y rotación medial, permitiendo el desplaza-
criterio y la experiencia del ortopedista, y se puede miento medial del labrum glenoideo desinsertado des-
agrupar en diferentes fases: pués de la lesión.
Dada la alta recurrencia de la lesión, algunos autores,
1. Tratamiento conservador con la extremidad en ro- como Itoi, se han dado a la tarea de investigar por medio
tación medial. de la resonancia magnética la manera en que la posición
2. Tratamiento conservador con la extremidad en ro- influye en la curación de los tejidos, encontrando que la
tación lateral. posición de la extremidad en rotación lateral a 30 y 45_
3. Lavado de la articulación. reduce la lesión de Bankart y aproxima los tejidos al
4. Artroscopia y estabilización. reborde glenoideo.11
5. Cirugía abierta. El beneficio de la inmovilización de la extremidad
torácica en un cabestrillo es cuestionable; se ha demos-
El tratamiento conservador presenta una recurrencia de trado que no hay diferencias en cuanto al porcentaje de
85 a 97% en los pacientes menores de 20 a 25 años de recidivas con cabestrillo o con la movilización tem-
edad, disminuyendo el porcentaje de recurrencia con- prana.
forme avanza la edad; así, la recurrencia en un paciente Los cambios en la tensión de los tejidos, así como la
mayor de 40 años de edad es de 10%. de la extremidad en rotación y la interposición del he-
Se ha demostrado en diversos resultados que el trata- matoma intraarticular después de la lesión aguda, son
miento conservador inicial, es decir, el tratamiento no factores que contribuyen a la alta recurrencia en el trata-
operatorio que consta de tres a cuatro semanas de inmo- miento no operatorio. El hematoma intraarticular es
vilización después de la reducción en pacientes jóvenes, causante del desplazamiento del complejo capsuloliga-
no influye en la curación y la no recurrencia. mentario desde su origen anatómico.
La decisión del tratamiento conservador se debe to- Se ha reportado que la recurrencia de la primera luxa-
mar en cuenta caso por caso y se debe basar en la edad ción en pacientes jóvenes con tratamiento conservador
del paciente y en su actividad, las cuales constituyen va de 66 a 94%; asimismo, se ha indicado que el trata-
factores importantes en la toma de decisiones. miento conservador genera un daño disfuncional resi-
dual. Tsai y col. reportaron que 60% de los pacientes
presentan disminución de la fuerza, así como del ángulo
INMOVILIZACIÓN
de movilidad y aumento del dolor después del trata-
miento conservador.12
La recidiva con el tratamiento quirúrgico, sea abierto
El clásico tratamiento es el de inmovilización en rota- o artroscópico, es de 11% para el primero y de 3% para
ción interna, seguida de rehabilitación. Actualmente el segundo.13
Cuadro 19–1. Estadísticas de recurrencia 1. Edad del paciente.

de acuerdo con diferentes autores 2. Energía y tipo de impacto que genera la luxación.
Autor Año % de recurrencia 3. Método de reducción.
4. Extremidad dominante.
McLaughlin 50 96 < 20 años
Rowe 61 60 20 a 40
5. Plano de actividad.
Simonet 84 82 Atletas < 30 6. Actividad deseada.
0 30 No atletas <30 7. Sensación del paciente del grado de inestabilidad.
Arriero 94 94 8. Hallazgos radiológicos.
Wheeler 89 94 9. Tiempo de duración de las actividades o deportes.
Hovelius 98 50 a 52
Diez años de seguimiento.14 Hay siete factores que influyen en la decisión a favor de
la reparación aguda:
El lavado artroscópico usado como tratamiento de la 1. Pacientes jóvenes entre 20 y 25 años de edad.
luxación aguda ha demostrado una reducción en el valor 2. Lesión traumática.
de la recurrencia, en comparación con los pacientes tra- 3. Amerita reducción.
tados en forma conservadora, es decir, bajo el régimen 4. Extremidad dominante.
no operatorio; sin embargo, el porcentaje de recurren- 5. Alto plano de actividad.
cias en el procedimiento con lavado aún es de 20%. En 6. Deseo de continuar en el mismo plano de activi-
cuanto al tratamiento quirúrgico, hay que hacer varias dad.
consideraciones. 7. Sensación de inestabilidad con movimientos o
El tratamiento quirúrgico puede evitar luxaciones aun con el cabestrillo.
subsiguientes, por lo que proporciona beneficios, como
reducción del dolor, y evita la pérdida de días de escuela Se han llevado a cabo diferentes estudios que comparan
y actividades laborales y deportivas, así como múltiples los resultados entre el tratamiento conservador y el qui-
recurrencias. El tratamiento se ofrece a personas jóve- rúrgico; uno de ellos es el de Arciero y col., donde el tra-
nes y adultas activas, y busca mejores resultados que los tamiento conservador con inmovilización durante cua-
obtenidos con el tratamiento conservador. tro semanas tiene una recurrencia de 80%, mientras que
La reparación abierta o artroscópica en la fase aguda el quirúrgico (artroscopia) reportó 14% de recurren-
puede capitalizarse por las condiciones del complejo cias.15
capsuloligamentario y de la cápsula. La indicación quirúrgica, sea abierta o artroscópica,
Al ofrecer este tratamiento se debe tener en cuenta la se debe basar en los hallazgos clínicos y radiológicos.
edad del paciente, siendo ideal el joven entre los 19 y los La estabilización artroscópica para una inestabilidad
30 años, con altas demandas en su vida diaria, puesto traumática ha crecido en los últimos años, pues propor-
que este procedimiento le permitirá un rápido retorno a ciona un mayor ángulo de movilidad y un temprano re-
las actividades, sobre todo a las deportivas que exigen torno a las actividades de la vida diaria y deportivas.
movimientos por arriba de la cabeza (béisbol, basquet- Sin embargo, uno debe tener presentes las lesiones
bol, tenis y natación, o las actividades propias de los asociadas, como son los defectos óseos tanto de la gle-
obreros). No hay que olvidar que la luxación del hom- noides como de la cabeza humeral, que comúnmente
bro con frecuencia requiere estabilización quirúrgica, ocurren durante el episodio luxante.
sea abierta o artroscópica; sin embargo, a pesar de los Como se sabe, la lesión de Hill–Sachs es una lesión
avances tan importantes en la estabilización artroscó- común cuyo tratamiento pasa inadvertido después de la
pica, ésta aún se asocia con más fallas mayores que la primera luxación, puesto que se trata generalmente de
cirugía abierta, especialmente en los adultos jóvenes. lesiones pequeñas; sin embargo, se deben tomar los es-
Se ha demostrado que en ciertas condiciones la inter- tudios radiológicos adecuados, como es la proyección
vención temprana puede ser superior al tratamiento de Stryker (figura 19–6), que ayuda al diagnóstico de
conservador o no operatorio. En el estadio temprano se esta lesión. Esta afección ocurre entre 32 y 51% de los
encuentra el tejido robusto. En cambio, en la lesión cró- casos, mientras que la deficiencia glenoidea se presenta
nica los tejidos están retraídos y fibrosos. en 22%; en caso de eventos repetitivos, entre las dos
Cuando el paciente sufre una luxación aguda, gene- abarcan 100%.
rada por suficiente energía y clasificada como traumá- El diagnóstico es básico, pues estabilizar una primera
tica, se deben considerar nueve factores: luxación sin establecer su presencia hace que las recidi-
bilidad atraumática y voluntaria.

Una contraindicación para realizar una reparación
artroscópica es la falla de una reparación inicial por esta
vía, donde se indica la cirugía abierta.
Una falta de calidad de los ligamentos será contrain-
dicación relativa. La presencia de una larga lesión de
Hill–Sachs, la cual se trabe con la glenoides, y el defecto
óseo de la glenoides se deben tratar con una cirugía
abierta tipo Bristow–Latarjet (figura 19–7).
CONCLUSIONES
Figura 19–6. Proyección de Stryker.
El resultado del tratamiento conservador para la prime-

vas sean elevadas con un valor de hasta 67%, en compara luxación es controversial y se observa un elevado
ración con 4% sin estos defectos.16 porcentaje de recurrencias, especialmente en personas
La deficiencia glenoidea es un factor para que se pre- jóvenes y con alta actividad.
sente la recurrencia de la inestabilidad. Esta lesión ocu- Los resultados con inmovilización en rotación exter-
rre en 30% de la glenoides y es una contraindicación na son interesantes, pero se debe tener mayor informa-
para la reparación artroscópica. ción para medir su valor.
La decisión para la cirugía se debe valorar con un
estudio clínico que incluya el estudio neurológico de la
CONTRAINDICACIONES extremidad.
Se debe descartar la presencia de lesión de Hill–
Sachs y valorar su dimensión, y determinar si se traba
o no con la glenoides. Con base en esto se decidirá si se
Una absoluta contraindicación es la presencia de inesta- realiza una artroscopia o se prefiere la cirugía abierta.
Anterior luxación
Primaria
Edad < 30 Edad > 30
Inmovilización Artroscopia
Inmovilización durante tres
semanas; rotación
lateral
Rotación externa Lesión de Bankart No lesión de Bankart
Reparación Plegamiento capsular
Artroscópica
Rehabilitación Rehabilitación
Figura 19–7. Cirugía abierta tipo Bristow–Latarjet.

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Capítulo 20
Estabilización artroscópica del hombro
Michael J. Moskal, Michael L. Pearl, Mitchell J. Kline
INTRODUCCIÓN nación y pueden ser aditivos en su fracaso, lo cual con-

duce a una inestabilidad o a una transposición excesiva
no deseada de la cabeza del húmero sobre la glenoides.
La inestabilidad glenohumeral, o la transposición hu-

meral excesiva indeseable sobre la glenoides, puede ser
EQUILIBRIO
el resultado del fracaso de los mecanismos de estabiliza-
ción, como la pérdida de compresión de la cavidad gle-
noidea y del mecanismo de restricción capsulolabral
que surge después de un evento traumático específico La alineación de las fuerzas de reacción articulares se
(dislocación) o de eventos “microtraumáticos” repetiti- determina por la posición de la glenoides (omóplato)
vos (subluxaciones). relativa al húmero; existe una mayor estabilidad si las
Los esquemas de clasificación de la inestabilidad del fuerzas netas pasan de manera cercana por la línea cen-
hombro se han basado en la energía de la lesión, atrau- tral de la glenoides y no cerca de sus bordes. Cuanto ma-
mática y traumática, en el mecanismo de estabilidad yor sea el ángulo entre la diáfisis humeral y la glenoides,
comprometido y en la dirección de la inestabilidad re- mayor será la tendencia a la inestabilidad, porque las
sultante. De manera concomitante, la inestabilidad pue- fuerzas netas de reacción articular se suman cerca de la
de organizarse según la posición (posiciones) del brazo periferia de la glenoides. Una disminución de la longi-
asociada con la transposición excesiva y la dirección de tud o profundidad de la glenoides reduce el movimiento
la transposición humeral sobre la glenoides, y si la ines- “permisible” estable, debido al hecho de que las fuerzas
tabilidad sucede con el brazo en extremos de movilidad de reacción articular se alinean más allá del soporte de
o en el rango medio. la glenoides.2
La artroscopia con uso de anclaje de suturas ha facili- El equilibrio requiere un control neuromuscular del
tado la reparación segura de la estabilidad del hombro omóplato respecto del húmero. El rango de direcciones
al restaurar la cavidad glenoidea y al volver a tensar los de fuerza sustentadas por la glenoides (rango de movili-
tejidos capsulares. dad del hombro) se relaciona directamente con la longi-
tud del arco de la glenoides.
Una fractura de la glenoides puede acortar la longitud
MECANISMOS DE ESTABILIZACIÓN1 del arco de la misma y limitar el rango de fuerzas susten-
tadas por la glenoides y, por tanto, las posiciones del
brazo que permiten que la cabeza del húmero perma-
nezca fija (figura 20–1).2 Un control escapular deficien-
La estabilidad glenohumeral combina factores de esta- te puede dar por resultado una inclinación inferior del
bilización dinámicos y estáticos que existen en combi- omóplato, lo cual conduce a la subluxación del húmero
307
contexto de la patología del manguito rotador debida al

desequilibrio muscular cuando las fuerzas dirigidas ha-
cia arriba del deltoides superan la compresión del man-
guito rotador dañado.
COMPRESIÓN DE LA CAVIDAD
La compresión de la cabeza curva del húmero en la gle-

noides cóncava por obra del manguito rotador resiste las
fuerzas de transposición (inestabilidad).3 El manguito
rotador comprime la cabeza del húmero en la glenoides
a lo largo del rango de movilidad. La estabilidad se au-
Figura 20–1. La longitud del arco glenoideo está lo suficien- menta al incrementar la profundidad de la concavidad
temente reducida, de tal suerte que fracasará la reconstruc- y dicha profundidad aumenta por la anatomía del “teji-
ción de tejido blando. La magnitud del defecto necesita co-
rregirse con hueso (como de la cresta iliaca) más la repara-
do duro” (hueso y cartílago articular) y por el tejido
ción del tejido blando. blando del labrum.
La anatomía ósea de la glenoides es tal que existe una
mayor cavidad en sentido superior a inferior que en sen-
(figura 20–2). Por último, el desequilibrio muscular, tido anteroposterior. Además, la profundidad del cartí-
como el que se observa en la parálisis de Erb, donde las lago articular aumenta hacia la periferia incrementando
fuerzas de rotación interna (subescapular) son más po- la profundidad. El complejo capsulolabral, que se co-
derosas que las fuerzas de rotación externa (supraespi- necta a la glenoides de tal forma que el labrum se en-
noso e infraespinoso), ocasionan que la cabeza del hú- cuentra sobre la superficie de la fosa glenoidea, aumen-
mero se subluxe de manera posterior. También se puede ta la profundidad de manera significativa en la periferia.
presentar una disminución de estabilidad superior en el La magnitud de las fuerzas de compresión creadas por
el manguito rotador aumenta la estabilidad glenohume-
ral. Sin embargo, el borde de la glenoides (cartílago y
labrum) se puede deformar y las transposiciones excesi-
vas repetidas disminuirán la altura y minimizarán la
concavidad en los casos donde la cabeza del húmero se
haya transpuesto de manera excesiva por encima del
borde de la fosa glenoidea.
Después de que un paciente sufre una dislocación an-
teroinferior del hombro, el complejo capsulolabral pre-
senta muchas veces una avulsión con respecto a la gle-
noides. Si el labrum anteroinferior y la cápsula no sanan
en su posición anatómica se pierde la profundidad de la
concavidad en esa área aislada. Cuando el brazo del pa-
ciente se coloca en una posición abducida y con rotación
externa la suma de fuerzas a lo largo de la glenoides se
alinea cerca de la periferia. Con la pérdida de concavi-
dad sucede una transposición excesiva indeseable de la
cabeza del húmero a pesar de la compresión del mangui-
to rotador. El paciente experimenta la sensación de la
transposición indeseable de la cabeza del húmero y la
Figura 20–2. El omóplato presenta una inclinación inferior,
que resulta en la subluxación inferior de la cabeza del
manifiesta como “aprehensión”. De manera similar, co-
húmero. La función neurológica es normal, aunque este locar el brazo en una posición abducida con rotación in-
paciente no tuvo éxito en seis operaciones anteriores de terna coloca las fuerzas de reacción articular en la por-
tejido blando para limitar la longitud capsular. ción posteroanterior de la glenoides. La posición
Estabilización artroscópica del hombro 309
abducida en rotación interna puede provocar que el pa- ADHESIÓN Y COHESIÓN

ciente se torne “aprehensivo” a causa de transposicio-
nes excesivas posteriores indeseadas. Además, si existe
una fractura concomitante del hueso glenoideo, la posi-
ción del brazo en abducción y rotación exterior “tolera- Un líquido adhesivo es aquel en el que las fuerzas atrac-
da” necesariamente será menor, debido a una falta de tivas de las moléculas actúan sobre moléculas similares.
apoyo a causa de que las fuerzas de reacción articular se Una superficie cohesiva es una a la cual se adhiere un
suman fuera del hueso. líquido, de modo que cuando dos superficies adhesivas
Otro ejemplo clínico es la prueba de “carga y desvia- (cartílago articular) entran en contacto con un líquido
ción”. El paciente se relaja para minimizar los efectos adherente (sinovial) la adhesión del líquido y la cohe-
de compresión del manguito rotador. El examinador sión de las superficies tienden a mantener juntas sus su-
puede comprimir la cabeza del húmero de manera ma- perficies. Este fenómeno es similar al de las fuerzas que
nual hacia el interior de la glenoides y después intenta se observan cuando se unen dos portaobjetos de vidrio
transponer la cabeza del húmero (una fuerza tangen- que están mojados. La adhesión y cohesión obra en
cial). En general, la cabeza del húmero debe moverse en cualquier posición en la que se encuentre la articula-
sentido lateral al pasar por encima del borde de la gle- ción. La magnitud de la fuerza estabilizadora depende
noides y del labrum, con el fin de transponerse. Si éste de la presencia del líquido sinovial, así como de la con-
presenta avulsión o aplanamiento, será más fácil la formidad de las superficies de contacto.
transposición, debido a la pérdida de concavidad. La na- La pérdida de cartílago articular y los desgarros la-
turaleza deformable de la periferia glenoidea sí tiene brales limitan la adhesión y la cohesión. Las irregulari-
funciones de aumento de la estabilidad cuando la cabeza dades del cartílago articular disminuyen la integridad de
del húmero se centra mediante un efecto parecido al de las superficies de contacto y el desgarro labral no permi-
una ventosa. te que se conforme un sello alrededor de la cabeza del
húmero. Los cambios inflamatorios en el líquido sinovial
alteran sus propiedades cohesivas; además, el volumen
de líquido y el volumen permitido de la articulación gle-
VENTOSA nohumeral (determinada por la longitud capsular) afec-
tan la estabilidad glenohumeral.
El labrum y la cápsula forman un sello alrededor de la VOLUMEN ARTICULAR LIMITADO

cabeza del húmero. Al igual que una ventosa de hule, la
glenoides es rígida al centro y cada vez más flexible en
su periferia. El cartílago se engruesa hacia la periferia
y el labrum y la cápsula tienen una mayor flexibilidad La membrana sinovial elimina el líquido libre y man-
en esta área. tiene la presión intraarticular negativa. La cápsula arti-
Con la compresión el líquido interpuesto se expresa cular se encuentra sellada y la longitud es fija. La cabeza
hacia la periferia. La flexibilidad graduada permite que del húmero se fija con mayor intensidad a la glenoides
la glenoides (cartílago, labrum y cápsula) se selle en tor- a causa del vacío relativo que se crea al desplazarse, au-
no de la cabeza del húmero. mentando aún más la presión negativa ante la resisten-
El efecto de ventosa ayuda a centrar la cabeza del cia al movimiento. La estabilidad se ve acrecentada por
húmero independientemente de las fuerzas musculares la aposición de las superficies articulares independien-
y es significativo en el rango medio, donde la cápsula y temente de la acción muscular.
los ligamentos no se encuentran en tensión. Si el labrum El drenaje de la cápsula glenohumeral aumenta la fa-
glenoideo se rasga o el cartílago articular se erosiona, la cilidad de transposición. Dicho drenaje es común en los
capacidad del complejo capsulolabral para sellarse alre- estudios biomecánicos del hombro para minimizar el
dedor de la cabeza del húmero se ve limitada. Como se efecto del espacio articular limitado. La estabilidad se
sabe, humedecer una ventosa de hule con frecuencia ve comprometida por factores que aumentan la cantidad
mejora el efecto de compresión. De manera similar en de líquido, como la presencia de una hemartrosis poste-
el hombro, el líquido sinovial de la articulación gleno- rior a una fractura del húmero proximal. Es más o menos
humeral facilita la estabilidad mediante el fenómeno de común que la cabeza del húmero presente subluxación
adhesión y cohesión. inferior después de una fractura y que al sanar la fractura
y resolverse la hemartrosis la cabeza del húmero se cen- que se ejercen el los extremos de movimientos comu-
tre en la glenoides. Por otro lado, la cantidad de “atrave- nes, como los lanzamientos por encima de la cabeza.
samiento” presente durante la artroscopia se debería in- Después de una dislocación, la cápsula se desprende
terpretar con cautela dado el drenaje necesario y la (casi siempre junto con el labrum), presenta un alarga-
introducción del líquido de la artroscopia. El grado de miento funcional y no ejerce una fuerza central que mi-
separación se basa en la longitud capsular y la tracción nimice la resistencia a la transposición (sumado a la pér-
presente. dida de concavidad a causa de la avulsión labral). Ante
Los pacientes varían en cuanto a su grado de laxitud la repetición del trauma es posible que la cápsula se alar-
ligamentosa. Una cápsula muy adaptable puede estirar- gue aun cuando permanezca conectada con el labrum y
se y jalarse al interior de la articulación. La mayor flexi- la glenoides. Sin importar la versión humeral, se puede
bilidad minimiza el aumento en la presión negativa con presentar una rotación excesiva del húmero y se pueden
el desplazamiento. De hecho, es posible que la cápsula aumentar las fuerzas de contacto normales entre la su-
y los ligamentos se doblen hacia el interior de la articu- perficie inferior del manguito rotador y el labrum poste-
lación entre la glenoides y el húmero y que disminuyan rosuperior. El acortamiento de la cápsula anterior puede
el mecanismo de estabilidad, que depende de la flexibi- limitar la rotación y el contacto.
lidad y puede contribuir a un centrado deficiente en el Una de las metas principales de la exploración clínica
rango medio. es diferenciar entre la laxitud mecánica y la inestabili-
La longitud capsular también contribuye a la estabilidad clínica. La laxitud se refiere a la cantidad (distancia)
dad glenohumeral en los extremos del rango de movili- de transposición de la cabeza del húmero sobre la gle-
dad y constituye el mecanismo de limitación capsuloli- noides, en alejamiento del centro, y por tanto refleja la
gamentosa. longitud y flexibilidad de la cápsula. La transposición
requiere de un desplazamiento lateral de la cabeza del
húmero por encima del rodete intacto. No existe una
cantidad estándar “normal” de laxitud y hay una enorme
LIMITACIÓN CAPSULOLIGAMENTOSA variación individual. La transposición se limita a los ex-
tremos de la movilidad mediante la tensión y acorta-
miento de la cápsula mientras rodea la cabeza del húme-
ro. Un aumento o una disminución de laxitud no
La cápsula y los ligamentos limitan la rotación y trans- necesariamente indican inestabilidad o estabilidad, res-
posición, y la magnitud de la rotación, la elevación y la pectivamente. Puede haber hombros estables con una
transposición se basan en la longitud y la flexibilidad enorme laxitud u hombros inestables con un mínimo de
capsular. La cápsula y los ligamentos se encuentran en laxitud. Las pruebas típicas de laxitud requieren que el
continuidad con el labrum glenoideo y proporcionan paciente se relaje (limitando así la compresión de la
una continuación fluida de la cavidad glenoidea. El concavidad) y que coloque el húmero en el rango medio
complejo capsuloligamentoso se encuentra bajo tensión de movilización (a fin de maximizar la longitud de la
en los extremos de movilidad. cápsula).
Cuanto mayor es el ángulo donde entran la diáfisis En ciertas circunstancias, un aumento en laxitud pue-
humeral y la glenoides, mayor es la tendencia a la ines- de permitir que la cabeza del húmero se posicione en los
tabilidad, debido a que la sumatoria de fuerzas se alinea extremos antes de que la cápsula estirada se tense y limi-
cerca de la periferia de la cavidad glenoidea y no en el te la transposición.
centro. Coincidentemente, las posiciones que ocasio-
nan que las fuerzas de reacción articular caigan fuera de
la concavidad glenoidea son aquellas donde las estruc- INTERVALO ROTADOR
turas capsuloligamentosas se tensan. Este mecanismo
no se activa en el rango medio de movilidad debido a
que no existe tensión presente en el complejo capsulola-
bral. En los extremos de la movilidad se genera rápida- El intervalo rotador (IR) es una estructura triangular
mente una tensión que imparte una fuerza de estabiliza- cuya base es el proceso coracoides con el ligamento co-
ción para limitar la rotación y para ejercer una fuerza racohumeral originándose de la base con el ligamento
sobre la cabeza del húmero a fin de normalizar las fuer- humeral transverso como ápice. Los contenidos estruc-
zas de reacción articular. Los ligamentos se encuentran turales del intervalo rotador son la cápsula, el ligamento
bien colocados para enfrentarse a las fuerzas de torsión coracohumeral y el ligamento glenohumeral superior.
El IR representa un papel importante en el rango de cier- tal a cerca de 90_, se realiza una rotación interna y se
tos movimientos en la transposición forzada y en la trans- abduce cuando la dirección de las fuerzas amenazan la
posición permitida de la articulación glenohumeral. inestabilidad posterior. Por último, la inestabilidad mul-
Se ha suscitado cierta polémica reciente en el estudio tidireccional tiende a presentarse en una elevación me-
de la alteración del intervalo rotador, pues parece que dia del húmero y a menudo existe un control escapular
acortar el intervalo rotador ocasiona disminuciones en deficiente.
la transposición posterior e inferior. La longitud del in-
tervalo rotador no tiene efectos significativos sobre la
EXPLORACIÓN FÍSICA
transposición anterior en el rango medio y aumenta la
transposición forzada anterior y superior en los extre-
mos de flexión. Durante la reparación del manguito
rotador, cortar el intervalo rotador puede disminuir la En la inestabilidad traumática anterior y posterior es
transposición anterosuperior con elevación y minimizar frecuente que el manguito rotador sea competente y
la tensión en la reparación del manguito. fuerte. En general, el paciente describe que se siente
aprehensivo cuando coloca el brazo en abducción y ro-
tación externa (anterior o elevado, en rotación interna y
en abducción posterior). Una disminución en la fuerza
HISTORIA CLÍNICA y la resistencia del manguito, asociada con un ritmo es-
capulohumeral deficiente, son comunes en la inestabili-
dad atraumática. La laxitud (grado de transposición hu-
meral) se asocia de manera directa con la fuerza
capsular. Laxitud no significa lo mismo que inestabili-
La inestabilidad recurrente de hombro (una transposi-
dad. Aunque no es prerrequisito ni sinónimo de inesta-
ción excesiva indeseable de la cabeza del húmero sobre
bilidad, una característica común de los pacientes con
la glenoides) posterior a un traumatismo típicamente se
inestabilidad atraumática es la transposición humeral
asocia con una pérdida de concavidad glenoidea y ten-
relativamente aumentada que permite inferir una longi-
sión capsulolabral. A menudo el paciente describirá una
tud y flexibilidad capsular “excesivas”. Sin embargo,
aprehensión (la estabilidad se ve “amenazada”) cuando
un hombro puede exhibir una gran cantidad de laxitud
el brazo se coloca en una posición similar a aquella del
y ser considerablemente estable, o presentar un exceso
momento de la dislocación (subluxación). De manera
de rigidez y encontrarse muy inestable.
típica, la posición se encontrará en los extremos de la
movilización y habrá pocos o ningún síntoma en el ran-
go medio o con el brazo al lado. IMAGENOLOGÍA
En contraste, los pacientes con subluxaciones inde-
seables que no recuerdan un evento traumático de alta
energía a menudo se quejan de estallidos o dolores des- Una proyección anteroposterior en el plano escapular y
pués de eventos relativamente menores o después de una proyección axilar lateral son suficientes para deter-
verse expuestos a actividades repetitivas de alta resis- minar la inestabilidad. Una proyección apical oblicua o
tencia, como nadar; en última instancia, la compresión de Stryker (de escotadura) son proyecciones adiciona-
(manguito rotador) de la cabeza humeral en la glenoides les útiles. Una IRM con o sin artrograma puede resultar
se minimiza y la postura escapular es deficiente a causa de provecho para evaluar el manguito rotador, así como
de la fatiga. Por lo tanto, la cabeza del húmero se desliza los casos de presentación equívoca (figura 20–3). En ca-
por encima del labrum de manera repetitiva, muchas sos de fractura glenoidea, las imágenes de TAC son úti-
veces aplanándolo, lo cual crea un círculo vicioso que les para determinar el grado de pérdida de la longitud
conduce a una inestabilidad en el rango medio que con del arco glenoideo. Las pérdidas significativas de longi-
frecuencia se denomina inestabilidad atraumática (mi- tud del arco necesitan restaurarse en adición a la cirugía
crotraumática). de tejidos blandos e impiden la cirugía labral y capsular
La dirección de la transposición humeral excesiva in- en aislamiento (figura 20–1).
deseable se puede determinar según la posición del bra-
zo. En la inestabilidad anterior las fuerzas que amena- Indicaciones y contraindicaciones
zan una inestabilidad se encuentran al máximo cuando
el brazo está abducido y en rotación externa. En la ines- Las indicaciones y contraindicaciones para la recons-
tabilidad posterior el húmero se eleva en un plano fron- trucción artroscópica de la inestabilidad glenohumeral
A B
Figura 20–3. A. Proyección sagital oblicua por IRM de la glenoides de un paciente con inestabilidad multidireccional con predomi-
nio posterior. La glenoides posteroinferior y el labrum se destacan por un edema medular, un cambio en señal cartilaginosa y un
desprendimiento del labrum. B. Visión artroscópica correspondiente a la lesión cartilaginosa y el desgarro labral posterior. La vi-
sión es desde una perspectiva anterior y se indica que el desgarro labral presenta una pérdida cartilaginosa inferior (derecha).
son esencialmente las mismas que para las reconstruc- Técnica quirúrgica
ciones a cielo abierto.
1. La posición del paciente (decúbito lateral o silla
Indicaciones de playa) se debe más a la preferencia del cirujano
que al hecho de que exista una clara ventaja de una
sobre la otra. El brazo se debe colocar de tal forma
1. Transposiciones humerales excesivas, indesea-
que no ocurra una tensión excesiva del complejo
bles y sintomáticas.
capsulolabral, como la que podría presentarse con
2. Pérdida de compresión de la cavidad a causa de la
la rotación interna.
descompensación del complejo capsulolabral.
2. Exploración bajo anestesia. Cuando el paciente
3. Cantidad y calidad suficiente de tejido capsulola-
se encuentra anestesiado se deben reproducir las
bral.
mismas exploraciones que cuando estaba despier-
4. Paciente motivado que comprende la rehabilita-
to y reconocer los problemas inherentes a la explo-
ción y las precauciones posoperatorias.
ración de un paciente bajo anestesia; esta evalua-
ción se concentra en:
Contraindicaciones a. Compresión de la cavidad. La cabeza del hú-
mero se comprime de manera manual hacia el
1. Pérdida de la suficiente longitud del arco óseo gle- interior de la glenoides y después se transpone
noideo tal que, a pesar de la restauración de la con- en dirección anterior, posterior e inferior para
cavidad de “tejidos blandos”, las fuerzas de reac- detectar la facilidad de transposición.
ción articular se alinean por fuera del arco del b. Complejo capsulolabral. El húmero se rota y
apoyo óseo glenoideo. se evalúa la transposición en diversos grados de
2. Omóplato estático con inclinación anterior, tam- elevación humeral. Ya que el complejo capsu-
bién conocido como scapular dumping u omópla- lolabral limita y circunscribe el movimiento, la
to con inclinación voluntaria (figura 20–2). transposición debería disminuir al aumentar la
3. Pacientes poco motivados o que de manera volun- rotación humeral con un incremento de la ele-
taria realizan la subluxación del hombro, debido vación.
a las ganancias secundarias (no confundirse con la c. Rango de movilidad. La longitud capsular tie-
capacidad para demostrar la posición que amena- ne correspondencia directa con la rotación hu-
za una inestabilidad). meral (rango de movilidad). Las pérdidas de
movimiento resultantes se pueden inferir si se

contempla una plicatura capsular durante la ci-
rugía de estabilización.
Se deben realizar comparaciones con el hombro
normal de manera rutinaria.
3. Artroscopia diagnóstica. La artroscopia diagnós-
tica debe fungir como ajuste fino del diagnóstico
preoperatorio, al mismo tiempo que se observa:
a. La localización y posición del labrum.
b. La calidad de la cápsula y del intervalo rotador.
c. Las fracturas por impactación de la cabeza del
húmero.
d. El manguito rotador.
e. La longitud del arco óseo glenoideo.
4. Reconstrucción quirúrgica anterior.
a. Posición del portal anterior.
S Una técnica de afuera hacia adentro garanti-
za la colocación y trayectoria de los portales Figura 20–5. La broca se localiza en la posición inferior
creados. (seis del reloj) de la glenoides. El complejo capsulolabral se
S Portal anteroinferior (figura 20–4). ha liberado aproximadamente a la posición de las siete para
S Se crea apenas arriba del tendón subesca- garantizar una movilidad superior adecuada.
pular.
S Es esencial para permitir la liberación
capsular y el ancla en posición horaria de S Portal secundario para manejo de suturas
las cinco. o reconstrucción de SLAP.
S Portal anterosuperior. b. Liberación capsular y descorticación del cuello
S Se crea antes del tendón del bíceps. glenoideo anterior.
S A través del portal anteroinferior se debe li-
berar el complejo capsulolabral del cuello
glenoideo a la posición horaria de las seis (fi-
gura 20–5).
S Se realiza la descorticación del cuello gle-
noideo anterior.
S Se sujeta el labrum para garantizar que se
puede mover con facilidad hacia arriba y ado-
sarse a la fosa glenoidea en posición normal.
S Se debe poder observar el músculo subesca-
pular subyacente (figura 20–6).
c. Posicionamiento de las anclas.
S Las anclas se insertan en la superficie glenoi-

dea, en su periferia en las posiciones horarias
de las cinco, tres y una.
S El complejo capsulolabral se fija en las posi-
ciones horarias de las seis, cuatro y dos, de
modo que más adelante pueda ocurrir el mo-
vimiento superior hasta la glenoides (figura
20–7).
Figura 20–4. El ingreso se encuentra por encima del tendón S Se coloca el ancla de la posición horaria de
subescapular y lateral a la glenoides. El labrum glenoideo se
puede observar abajo y a la derecha. La clave consiste en
las cinco y se confirma su seguridad en el
garantizar que el portal permita un ancla inferior y que la tra- túnel óseo (figura 20–8).
yectoria del ancla de sutura en la glenoides se encuentre lo S El ancla de la posición horaria de las cinco
suficientemente angulada al interior del hueso glenoideo. y el paso de las suturas es el paso más crí-
Figura 20–6. Visto desde el portal anterior, el cuello glenoi-

Figura 20–8. El ancla está en la posición horaria de las cin-
deo se ha desbridado de tejidos blandos. El músculo subes-
co. Nótese su posición relativa a la liberación capsulolabral
capular se puede observar a la derecha.
que ha extendido en sentido posterior a la porción más infe-
rior de la glenoides. Los tejidos capsulolabrales se moviliza-
rán en dirección superior a este sitio de anclaje.
tico, ya que establece la posición y tensión
del complejo capsulolabral, que necesa-
riamente incluye la captura de tejido en la
localización de anclas subsiguientes.
S La transposición lateral y posterior del S El uso de un pasasuturas tipo lanzadera o
húmero es de gran utilidad durante la co- con prolene permite la captura de tejidos
locación del ancla de la posición horaria en la posición horaria de las seis (figura
de las cinco y las suturas. 20–9).
S El manejo de suturas se puede mejorar co-
locando la sutura “articular” a través de la
cánula superior, a fin de pasar la sutura
capsular a través del portal anteroinferior.
S Si se desea, el labrum se puede mover con
un sujetador a través del portal superior
durante el paso de la anudación. Se puede
utilizar un nudo deslizante unidireccional
con o sin un segundo portal anterior.
S Anclas en las posiciones horarias de las tres
y la una.
S Estas posiciones de anclaje y estiramiento
capsulolabral se siguen de manera se-
cuencial (figura 20–10).
S En estas posiciones funcionan bien los re-
cuperadores retrógrados de suturas (o
continuar con el dispositivo tipo lanza-
dera) (figura 20–11).
5. Reconstrucción quirúrgica posterior.4
Figura 20–7. Vista de una glenoides de un cadáver en sen-
tido anterior y a la derecha. Los cuadros representan la colo-
a. La secuencia de liberación de tejidos blandos,
cación de anclas de sutura en las posiciones horarias cinco, colocación de anclas y captura capsulolabral
tres y una. Las “X” representan el punto donde las suturas son similares a la reconstrucción anterior en el
deben atravesar el complejo capsulolabral. caso de un desgarro labral tipo Bankart reverso.
A B
Figura 20–9. A. Se utiliza un punzón para pasar una sutura con lanzadora. Se observan las suturas del ancla en posición horaria
de las cinco. En este ejemplo se está utilizando una sutura en lazo de prolene para pasar la sutura del ancla a través de los tejidos
y después de nuevo hacia afuera por el portal artroscópico. B. La sutura se pasó en sentido inferior al ancla casi en posición horaria
de las seis.
S La mayoría de las veces son suficientes dos S En el caso de avulsión labral, la tensión cap-
colocaciones de anclas en posiciones hora- sular se incorpora en la reparación del la-
rias de las siete y las nueve. brum (figuras 20–12).
b. Tensión capsular. La reconstrucción de la esta- S En el aplanamiento labral (desgarros intra-
bilidad posterior incorpora una reducción en el sustancia) (figura 20–13), como se ve de ma-
volumen capsular posteroinferior y plicatura nera más común en la inestabilidad poste-
del intervalo rotador. rior, se debe realizar una plicatura capsular
definida.
Figura 20–10. La posición de la guía para la broca está Figura 20–11. Un lazo recuperador retrógrado de suturas
sobre la superficie glenoidea y se insertó el ancla. Nótese captura el extremo de la sutura. En la posición neutral, el
la relación con el nudo de sutura y el tejido intermedio infe- paso a través de la sutura se invierte y la sutura se saca por
rior al ancla. la misma cánula.
A B
Figura 20–12. A. Labrum posterior de un paciente con inestabilidad posterior persistente después de una reconstrucción quirúr-
gica a cielo abierto. El labrum está aplanado y posicionado en dirección medial sobre la glenoides. Nótese la gran cavidad poste-
roinferior. La reconstrucción abierta se enmendó por artroscopia y se liberó el tejido capsulolabral, retirando las anclas y corri-
giendo la reparación. B. El labrum se trasladó hacia arriba y sobre la glenoides en una posición que proporciona una mayor cavi-
dad. Junto con la reparación labral se hizo una plicatura capsular para mejorar la tensión de la cápsula. Se puede observar la
posición del labrum sobre la glenoides y la reducción de la cavidad posteroinferior.
S La reducción de la longitud capsular en 1 cm a. El acortamiento del intervalo produce una dis-

corresponde aproximadamente a una pérdi- minución global en el rango de movimiento.
da de 20_ de rotación angular. b. El acortamiento del intervalo rotador disminu-
S La plicatura del intervalo rotador se realiza ye la transposición posterior e inferior.
de manera selectiva. c. La longitud del intervalo rotador no tiene un
6. Plicatura del intervalo rotador.5 efecto significativo sobre la transposición anterior
en el rango medio y aumenta la transposición for-
zada anterior y superior en la flexión extrema.
d. Plicatura del intervalo.
S El intervalo tiene una forma triangular. El
acortamiento del intervalo cierra el “triángu-
lo” al pasar una o dos suturas desde el liga-
mento glenohumeral medio hasta la cápsula,
antes del tendón del bíceps. Así, la base y la
punta del triángulo siguen en la misma posi-
ción, pero se juntan los lados del triángulo
(figura 20–14).
S Se han descrito diversas técnicas, pero la
meta común es la reducción del intervalo.
S El intervalo se debe desbridar ligeramen-
te con un raspador o con una rasuradora
acanalada (slotted shaver).
S Se coloca una aguja espinal antes del ten-
dón del bíceps y se pasa una sutura a tra-
vés de la aguja.
S Desde el portal anterior se pasa un recupe-
Figura 20–13. El labrum posterior no está desprendido en rador retrógrado a través del glenohume-
su totalidad. Más bien hay numerosos desgarros longitudi-
nales intersticiales que reducen la efectividad del rodete, a
ral medio y se recupera la sutura a través
causa de una subluxación posterior crónica del húmero. del portal.
Figura 20–14. La sutura se pasó por el intervalo rotador

desde antes del tendón del bíceps y a través del ligamento
glenohumeral medio. El acortamiento del intervalo es crítico Figura 20–15. Vista de un portal anterosuperior. Se utilizaron
en las reconstrucciones de estabilización de inestabilidades cinco anclas de sutura para llevar a cabo un aumento capsu-
posteriores y multidireccionales. lolabral en este paciente con inestabilidad multidireccional.
Se puede apreciar la posición de la cánula posteroinferior y
las anclas en las posiciones horarias de las tres y las nueve.
S Se recupera el segundo extremo de la su-
tura a través del portal anterior, fuera de la
articulación glenohumeral, y se ata la su- 1. El momento idóneo para el inicio de movimientos
tura. después de la cirugía depende de cada individuo.
7. Reparación de la inestabilidad multidireccional.6,7 a. Los pacientes mayores con una tendencia a la
a. El acortamiento capsular con reparación del la- rigidez pueden ser candidatos ideales para el
brum (aumento capsulolabral) sirve para redu- inicio temprano de movimientos.
cir el volumen capsular al tiempo que se au- b. La facilidad de movimientos se verifica a las
menta la cavidad glenoidea. tres semanas.
b. El uso de anclas de sutura es una preferencia del S Si existe dificultad para lograr movimientos
cirujano; sin embargo, si el labrum se encuentra que superen los 0_ de rotación y los 90_, se
lo suficientemente desgastado, es posible que debe permitir el movimiento más allá de las
las suturas no queden seguras. Las anclas colo- restricciones.
cadas en la porción media del labrum pueden S Si se obtiene movimiento con facilidad des-
proporcionar un punto de sujeción segura para pués de los 0 y de los 90_, la inmovilización
la aceleración capsulolabral (capsulolabral con cabestrillo y la limitación de movimien-
augmentation) (figura 20–15). tos continúa durante seis semanas después
de la cirugía.
2. Se inicia el fortalecimiento con rotaciones con-
céntricas internas y externas tan pronto como se
MANEJO POSOPERATORIO toleren. Se puede instituir un fortalecimiento iso-
métrico después de la reparación si es posible.
3. Se debe permitir el movimiento irrestricto seis se-
manas después de la cirugía. Se continúan y maxi-
Reconstrucción anterior mizan el fortalecimiento y entrenamiento de resis-
tencia del manguito rotador y de la musculatura
Uso de cabestrillo simple periescapular.
4. Se instituye la rehabilitación deportiva y relacio-
El rango de movilidad se limita a 90_ de elevación en nada con las actividades del paciente, con el fin de
rotación neutral y a 0_ de rotación lateral. maximizar la función entre tres y cuatro meses.
A B
Figura 20–16. A. Este paciente padeció inestabilidad recurrente después de dos reconstrucciones fallidas a cielo abierto con an-
clas. La posición del labrum se encuentra al nivel de la superficie glenoidea, debido a que las anclas se colocaron en sentido medial
en el cuello glenoideo anterior. Los mecanismos de estabilización fallidos son la compresión de la concavidad y la limitación capsu-
lar. B. Se llevó a cabo una corrección artroscópica con reparación capsulolabral de Bankart. Se observa la posición del labrum
en la fosa glenoidea en la periferia. La cavidad glenoidea está restaurada. Pueden notarse los remanentes de sutura y los fragmen-
tos metálicos de las cirugías anteriores.
Reconstrucción posterior y multidireccional ria. La colocación en el cuello glenoideo medio por

fuerza colocará el tejido capsulolabral en o por debajo
1. Una rotación neutral en inmovilización con ab- de la superficie glenoidea y creará una predisposición a
ducción es crítica para la rehabilitación posopera- la inestabilidad (figura 20–16).
toria.
a. La inmovilización del hombro es individuali-
zada, pero en general se utiliza de 8 a 12 sema-
nas después de la cirugía.
2. El fortalecimiento isométrico, la retracción esca-
pular y los ejercicios de reeducación postural se
inician dentro de la semana posterior a la cirugía.
3. El retiro gradual del inmovilizador sucede a lo lar-
go de un marco de tiempo aproximado de dos a
cuatro semanas.
4. El fortalecimiento de rotación interna y externa
inicia 12 semanas después de la cirugía.
5. A las 16 semanas de la cirugía se inicia la eleva-
ción humeral con el brazo pegado al pecho, pres-
tando especial atención al mantenimiento del rit-
mo escapulohumeral apropiado.
6. Entre cuatro y seis meses después de la cirugía se
inicia una rehabilitación deportiva o relacionada
con las actividades del paciente con un regreso
irrestricto a las actividades a los seis meses.
Figura 20–17. Éste es un caso de una cirugía de estabiliza-

Complicaciones ción posterior fracasada. El tornillo metálico en el ancla se
colocó durante la cirugía a cielo abierto. El ancla se instaló
en dirección medial sobre la glenoides y se dejó una promi-
Un error técnico consiste en el sitio de entrada del ancla, nencia al insertarse. El resultado fue un daño cartilaginoso
que debe ser sobre la superficie glenoidea en la perife- humeral localizado e inestabilidad persistente.
Es posible que alguna de las anclas se desprenda o dad. La tolerancia del paciente a la reducción de la lon-
quede prominente (figura 20–17), y conduzca a compli- gitud capsular se puede estimar mediante el movimien-
caciones mecánicas, como una lesión cartilaginosa o to preoperatorio. Un centímetro de reducción de la
que al sanar el tejido capsulolabral no se adose a la gle- longitud capsular se asocia con una pérdida aproximada
noides. La prevención es el mejor manejo. El túnel óseo de 20_ en rotación angular. Un paciente que pasivamen-
debe encontrarse dentro de la glenoides y después de la te puede rotar el brazo de manera externa a 70_ (o más)
colocación se deben jalar las suturas para garantizar una puede tolerar pérdidas similares de movimiento angular
colocación firme dentro del hueso. Un reconocimiento mejor que un paciente que sólo tiene una rotación de
temprano seguido de la remoción del ancla ayuda a mi- 40_ a los lados. Tomando este ejemplo, si cada paciente
nimizar las lesiones cartilaginosas. Por último, se debe perdiera 20_ de movilidad, el paciente con 20_ de rota-
tener cuidado de no reducir la longitud capsular de ma- ción resultante se podría ver limitado en mayor medida
nera excesiva en la reparación capsulolabral. que un paciente con 50_ restantes. Además, no debe
Hay que garantizar la restauración del mecanismo confundirse la longitud capsular con la estabilidad.
primario de estabilidad, como la compresión en la cavi-
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1993;2:27–35. shift for multidirectional instability: a preliminary report. Ar-
4. Antoniou J, Duckworth DT, Harryman DT: Capsulolabral throscopy 1993;9:24–27.
augmentation for the management of posteroinferior insta-
Capítulo 21
Tratamiento a cielo abierto
de la inestabilidad anterior
INTRODUCCIÓN correcta para el paciente, en función de su sintomatolo-

gía, de sus incapacidades funcionales e incluso de las
actividades a las que pudiera dedicarse. Es particular-
mente importante reconocer los aspectos anatomopato-
La laxitud del hombro que le permite una traslación de lógicos involucrados en la inestabilidad anterior recu-
la cabeza humeral sobre la superficie de la glenoides y rrente del hombro y recordar que esta articulación es la
que a su vez le confiere una enorme capacidad de movi- de mayor rango de movimiento de todo el cuerpo. Asi-
miento deberá ser distinguida de la inestabilidad, la cual mismo, hay que tomar en cuenta que la estabilidad de la
ocurre cuando el grado de traslación es excesivo y cuan- articulación depende casi siempre de elementos conoci-
do es causa de síntomas. Cuando se enfrenta un evento dos como estabilizadores estáticos (fosa glenoidea, la-
recurrente de inestabilidad, antes de pensar en procedi- brum, cápsula articular y ligamentos glenohumerales)
mientos específicos de manejo se debe tener la capaci- y de los estabilizadores dinámicos, que incluyen el man-
dad de determinar su grado: subluxación, luxación y mi- guito rotador, la porción larga del bíceps,y los músculos
croinestabilidad; la dirección del desplazamiento de la estabilizadores de la escápula.1
cabeza humeral: anterior, inferior, posterior y multidi-
reccional; la etiología: traumática o no traumática; y si
es voluntaria o involuntaria, o si se vincula con otras pa- FUNDAMENTO DEL TRATAMIENTO
tologías regionales o sistémicas.1
Ante un paciente con inestabilidad anterior recurren-
te de la articulación glenohumeral resulta esencial de-
terminar la frecuencia de los eventos, la manera en que La historia del tratamiento del hombro inestable está
éstos se presentan (con qué esfuerzos) y si se trata de lu- fundamentada en el conocimiento de los aspectos anat-
xaciones verdaderas, de subluxaciones o de eventos de ómicos únicos en esta articulación; sin embargo, el
microinestabilidad relacionados con lesiones, como las abordaje de algunos procedimientos, como el de Bris-
de tipo SLAP (por sus siglas en inglés). La decisión para tow–Latarjet, fue diseñado para constreñir y limitar la
proceder con un abordaje quirúrgico abierto para la es- movilidad, o para distorsionar la anatomía, sustituyen-
tabilización debe estar soportada en dos aspectos funda- do las funciones de las estructuras dañadas, como la
mentales: la intensidad del dolor (como dato cardinal de cápsula articular o el labrum.3
la sintomatología) y la pérdida de la función del pacien- El análisis de la anatomía patológica como factor de
te.2 decisión en el manejo de la inestabilidad anterior recu-
Como se analizará más adelante, los distintos proce- rrente es un punto común para los que de uno u otro
dimientos quirúrgicos a los que se someten los pacientes modo nos dedicamos a la cirugía de hombro. Desde
no están libres de complicaciones, por lo que resulta 1923, en el British Medical Journal, Bankart describió
fundamental determinar si la propuesta quirúrgica es la luxación traumática del hombro y definió como “le-
321
sión esencial” el desgarro de la cápsula en el fibrocartí- tran lesionados se debe tener en cuenta que, además de
lago del ligamento glenoideo.4,5 Esta lesión de Bankart las radiografías simples, se requiere el apoyo de estu-
se ha relacionado con más frecuencia con la inestabili- dios especializados, como la tomografía computarizada
dad anterior recurrente y representa una avulsión del li- o las imágenes de resonancia magnética contrastada,
gamento glenohumeral anterior de la glenoides; de que hoy en día es mejor conocida como artrorresonan-
acuerdo con varios autores, la incidencia va de 45 a cia. Al respecto vale la pena hacer hincapié en el trabajo
100% en series reportadas a partir de 1948, como la de publicado por Jenny Bencardino y Javier Beltrán en
Adams (87%), Du Toit y Roux (99%) en 1955, la de Mo- 2006, que se enfocó por completo en la anatomía nor-
seley (84%) en 1962 y la de Rowe (85%) en 1978. La mal de los ligamentos glenohumerales y sus variantes;
rotura casi siempre involucra los ligamentos glenohu- en el análisis, los autores hicieron un reconocimiento
merales medio e inferior.6,7 Además de esta lesión ple- del llamado complejo de Buford, esa variante que se ha
namente reconocida y de su contraparte en la cabeza hu- tenido oportunidad de ver también por vía artroscópica
meral, conocida como lesión de Hill–Sachs y producida y que no está relacionada por sí sola con eventos de ines-
por el choque entre la región posterior de la cabeza hu- tabilidad, pero que en ojos poco expertos resulta un reto
meral y el anillo glenoideo, que según algunas series intentar cerrar.12
está presente en 77% de los casos,7 existen otros hallaz-
gos correlacionados con los eventos de inestabilidad re-
currente. Entre dichos hallazgos están la disrupción de INDICACIONES PARA LA
la cápsula lateral reportada por Bach, Russell y Fronek,8 ESTABILIZACIÓN ABIERTA
y el desgarro completo de la cápsula articular, referido
por Naoko Mizuno y col. en 2005, el cual constituye un
elemento anatómico aislado en un grupo de 12 casos de
un total de 303 pacientes valorados entre 1978 y 2003, La cirugía abierta se indica para los pacientes que tienen
donde representó 4%,9 y que previamente Bigliani ha- alterada la función de la articulación glenohumeral en
bía llevado a cabo al reproducir la lesión en un estudio las siguientes condiciones:2
en un cadáver y había reportado dicha correlación.10
Finalmente, en un estudio en mayo de 2003, Hiroyuki 1. Luxación o subluxación glenohumeral recurrente
Sugaya y col. buscaron correlacionar la inestabilidad anterior y anteroinferior.
anterior recurrente con la morfología del anillo glenoi- 2. Falla de los procedimientos estabilizadores vía ar-
deo, mediante un seguimiento consecutivo de 100 pa- troscópica con eventos de recurrencia.
cientes con dicho diagnóstico a quienes se les practicó 3. Microinestabilidad anterior recurrente y pinza-
una reconstrucción tridimensional por tomografía com- miento secundario sin respuesta al manejo con re-
putarizada con la eliminación digital de la cabeza hume- habilitación.
ral; las conclusiones incluían la presencia de desprendi-
mientos de fragmentos óseos conocidos como Bony– En un sentido más amplio, el manejo quirúrgico abierto
Bankart, los cuales alteraban, per se, la conformación debe individualizarse dependiendo de la demanda fun-
del anillo. Sólo 10 de los 100 hombros lesionados tenían cional y de la limitación del paciente; la edad por sí sola
una configuración normal de la glenoides; 50 glenoides no debe ser un factor determinante.
tenían un fragmento óseo, que en promedio representó No se pueden evitar las comparaciones entre la ciru-
7.7% de la superficie, con un rango de 1.3 a 26.9%. En gía abierta y la cirugía artroscópica. En la actualidad el
las 40 glenoides restantes no se observó fragmento auge por esta última ha logrado una generalización del
óseo, pero sí se mostró una configuración anómala ad- procedimiento, pero no se debe olvidar que dentro del
quirida en la porción anteroinferior del anillo glenoideo armamento quirúrgico el dominio de las técnicas abier-
comparada con las imágenes del hombro contralateral tas más convencionales deberá formar parte del entre-
sano.11 namiento de los nuevos cirujanos de hombro, sobre todo
Resulta particularmente importante conocer cuáles porque siempre existirán pacientes que requerirán de
son los factores anatómicos que se encuentran alterados más de una técnica quirúrgica para lograr resultados sa-
y relacionados con la inestabilidad anterior recurrente, tisfactorios. Existen múltiples estudios que se han dedi-
con el fin de ofrecerle al paciente técnicas quirúrgicas cado a comparar los resultados obtenidos con la artros-
enfocadas en la reconstrucción anatómica. Asimismo, copia y con la cirugía a cielo abierto. En un metaanálisis
es útil tener en cuenta que para lograr un diagnóstico publicado en Bone and Joint Surgery por Lenters, Fran-
con certeza en cuanto a esos elementos que se encuen- ta, Amy y col. en febrero de 2007, a partir de los reportes
Tratamiento a cielo abierto de la inestabilidad anterior 323
en las principales revistas especializadas y que forma- cientes con inestabilidad anterior recurrente manejados
ban parte de las bases de datos de Medline y PubMed encon dos técnicas por vía artroscópica; un grupo de 14
tre los años 1966 y 2005,13 dichos autores llegaron a las pacientes fueron sometidos a retensado capsular con un
siguientes conclusiones. promedio de 3 a 4 puntos de sutura y aplicación de ra-
diofrecuencia, y a otro grupo de 17 pacientes con lesión
de Bankart se les reinsertó el labrum con anclas con su-
turas y retensado capsular con tres puntos; en todos los
Análisis de estabilidad, escala de casos se logró modificar de manera positiva la evolu-
Rowe y retorno al trabajo o al deporte ción de los pacientes y se logró la estabilización total en
30 de los casos. Una paciente con luxación recurrente
Cuando se analizaron todos los estudios incluidos sur- bilateral evolucionó con signo de aprehensión positivo
gió el hecho de que los abordajes abiertos lograban la en uno de los lados y presentó indicios de inestabilidad
estabilidad del hombro en un mayor porcentaje y que los clínica provocada en las maniobras de cajón sin evento
abordajes artroscópicos estaban vinculados con un nú- de una nueva luxación.5 En ocasiones son las noveda-
mero estadísticamente significativo de alto riesgo para des, en un intento por reducir al mínimo la agresión al
la recurrencia y para la reintervención. Las tasas de paciente o con el afán de ofrecer tiempos operatorios
inestabilidad recurrente fueron de 18 y de 8% después extremadamente cortos, las que llevan a realizar técni-
de la artroscopia y el abordaje abierto, respectivamente, cas insuficientes, con el consabido mal resultado y con
mientras que la luxación recurrente se presentó en 12 y la generalización negativa hacia un tipo específico de
5%, respectivamente. procedimiento, como la artroscopia. Los estudios histo-
Las cirugías abiertas tuvieron un mayor éxito al lo- patológicos descubrieron que la aplicación de distintas
grar que 95% de los pacientes se integraran a sus activi- modalidades conocidas como radiofrecuencia producen
dades previas, fueran laborales o deportivas. En con- cambios moleculares en las fibras de colágena y distur-
traste, con la restauración de la estabilidad la escala de bios en cuanto a la disposición molecular, a su reordena-
Rowe no mostró diferencias en la evaluación clínica de miento en la fase de reparación y sobre todo al efecto
los pacientes entre ambos abordajes. que microscópicamente ocasiona en el tejido capsular
No se identificó asociación de falla del subescapular reduciendo su volumen;20,21 basados en el efecto de es-
con alguna técnica específica, y la sensibilidad, el dolor tos cambios se comprobó que en animales de experi-
inexplicable y la pérdida de material (tornillos, grapas, mentación y en estudios en cadáver hubo modificación
anclas) con sus consideraciones particulares se presen- tisular valorada por la resistencia de los tejidos someti-
taron en ambos grupos. dos a distintos tipos de cargas. En 1994 se aplicó por pri-
Al hacer un análisis más específico de las técnicas ar- mera vez holmium–YAG láser en un estudio piloto mul-
troscópicas contra las mostradas por cirugía abierta el ticéntrico en pacientes con diagnóstico de inestabilidad
resultado fue más favorable en estas últimas. Las anclas del hombro y se les dio un seguimiento de seis meses,
con suturas presentaron un riesgo significativo de 2.25 luego de los cuales los resultados indicaron que 93%
de recurrencia en la inestabilidad y de 2.57 de luxación fueron excelentes o buenos, 5% fueron regulares y 2%
en el grupo de abordaje artroscópico; en la sutura trans- fueron malos.22–25 En aplicaciones subsecuentes se
glenoidea se encontró un valor estadístico de riesgo de demostró que 59% de los pacientes referían sentirse
inestabilidad recurrente de 3.98 y un riesgo de luxación bien, pero reportaban índices de reluxación de 24.5%;
de 4.2, también desfavorable en el grupo sometido a ci- incluso un porcentaje importante de estas reluxaciones
rugías artroscópicas. habían sido consecuencia de traumas considerados mí-
Algunos estudios aislados avalan el éxito de las ciru- nimos. Sin embargo, comenzaron a surgir las complica-
gías artroscópicas con una efectividad de casi 100%; ciones relacionadas sobre todo con la aplicación de lá-
Morgan y Bodenstab encontraron que en la sutura trans- ser, así como la condrólisis secundaria, la retracción
glenoidea hay 0% de recurrencia en un periodo de segui- excesiva de la cápsula o las lesiones neurológicas ines-
miento de 17 meses,14 mientras que McIntyre y Caspari pecíficas; en la actualidad, la radiofrecuencia más utili-
reportaron 8% de recurrencia después de un seguimien- zada es la monopolar, que ha disminuido algunas de es-
to de 33 meses con el mismo procedimiento.15,16 En el tas complicaciones y el procedimiento, relacionado con
caso de las anclas con suturas Wolf reportó una tasa de la capacidad de reducir el volumen capsular hasta 30%,
recurrencia de 2% en un seguimiento a corto plazo de ha pasado a formar parte del tratamiento, aunque como
50 pacientes tratados con esta técnica.16–19 En 2007 el adyuvante de otras técnicas, en especial de las artroscó-
autor de este capítulo publicó los resultados de 31 pa- picas.26–28
Como se puede observar, los procedimientos quirúr- los sitios y direcciones comprometidos; en cuanto a las
gicos y sus resultados no dependen sólo del conoci- lesiones masivas del tipo de Hill–Sachs se recomienda
miento de la anatomía patológica ni del dominio de una realizar osteotomías de recentraje o artroplastia gleno-
técnica específica, sino también de la habilidad del ciru- humeral.
jano y del soporte tecnológico individualizado para
cada caso.
TÉCNICAS DE CIRUGÍA ABIERTA
EN LA INESTABILIDAD ANTERIOR
CONTRAINDICACIONES DEL RECURRENTE
MANEJO QUIRÚRGICO ABIERTO
La mayoría de las técnicas abiertas, salvo algunas ex-

cepciones, utilizan el abordaje deltopectoral como vía
Existen contraindicaciones para llevar a cabo las re- de entrada.
construcciones abiertas en la inestabilidad recurrente Las distintas técnicas abiertas para lograr la estabili-
anterior. zación anterior del hombro se engloban en dos grandes
grupos y se relacionan con la reparación o no reparación
1. Absolutas: de la lesión anatómica existente.
S Dislocadores voluntarios (psiquiátricos).
S Artritis glenohumeral avanzada. 1. Reparaciones anatómicas.
S Parálisis de la extremidad. 2. Reparaciones no anatómicas.
2. Relativas
S Inestabilidad multidireccional. Puede surgir otro subgrupo en las técnicas que utilizan
S Lesión de Hill–Sachs muy grande. materiales distintos a las suturas simples para lograr el
objetivo de anclaje, como grapas, anclas, taquetes y tor-
En el primer grupo se consideran las condiciones que nillos.
tienen que ver con una alteración regional que se en-
cuentra comprometida, sea por una vasta lesión de los
tejidos conocidos como estabilizadores dinámicos y es- TÉCNICAS DE CIRUGÍA ABIERTA
táticos del hombro, o de las estructuras circundantes NO ANATÓMICAS
que, como en el caso de los luxadores voluntarios, son
sometidas a constante manipulación en muchas ocasio-
nes sin la molestia causada por el dolor, y sobre todo por
la asociación de alteraciones emocionales o psiquiátri- En este grupo todos los procedimientos están orientados
cas. En otras afecciones, como en la artritis degenerati- a suplir o reemplazar la función de la cápsula o del la-
va, existe la necesidad de lograr la estabilidad del hom- brum con sus ligamentos dañados; el objetivo no es lo-
bro y de tratar el dolor y la incapacidad funcional grar la reparación anatómica, sino más bien restringir la
directamente relacionada con la degeneración articular; movilidad o contener coaptada la cabeza humeral den-
en estos casos la limitación de los movimientos se en- tro de la fosa glenoidea.
cuentra severamente restringida, en especial la movili- La lista de estos procedimientos es larga, aunque los
dad en rotación interna, y en el caso de las parálisis, don- más utilizados en el mundo son el de Trillat, el de Mag-
de es imposible una reparación porque se carece de un nuson y Stack, el de Du Toit y el de Putti–Platt, pero el
elemento controlador de las funciones musculares fun- más difundido de todos es el de Bristow con sus varian-
damentales, las mejores indicaciones se dirigen a la es- tes, como Bristow–Latarjet y Bristow–Helfet–May.
tabilización permanente de la articulación mediante una
artrodesis.
En las contraindicaciones relativas se está obligado Técnica de Trillat
a valorar la recuperación, que se puede lograr con pro-
gramas de fortalecimiento muscular mediante rehabili- Fue descrita en 1965 y su objetivo consiste en desplazar
tación, de tal modo que se vayan aislando los grados de el proceso de la coracoides para ofrecer un bloqueo óseo
inestabilidad, o a combinar técnicas para abordar todos en el margen anterior de la glenoides; la técnica expone
la articulación glenohumeral mediante una artrotomía

y al mismo tiempo muestra la base mediante la disec-
ción del ligamento coracoacromial y de los dos tercios
proximales del subescapular, el proceso coracoideo, de-
jando intactas las inserciones tendinosas; se realiza una
osteotomía de resección en cuña, incompleta, dejando
una charnela superior, previo paso de una broca de 3.2
mm. La coracoides es colapsada hacia abajo hasta apro-
ximarla al cuello de la escápula para, en esta posición,
pasar un tornillo coracoescapular por encima del borde
superior del subescapular. En una revisión de 57 pacien-
tes con inestabilidad anterior operados con esta técnica
y un seguimiento de 69 meses, Gerber, Terrier y Ganz
reportaron que, de manera subjetiva, 72% de los pacien-
tes calificaron el procedimiento como excelente, 9%
como bueno, 10% regular y 9% malo.29 Figura 21–1. Técnica de Trillat: desplazamiento del proceso
Objetivamente, los resultados fueron los siguientes: coracoides para actuar como bloqueo óseo.
dos pacientes (4%) volvieron a sufrir luxación, 10 pa-
cientes mostraron signos de aprehensión positiva y 23
pacientes (44%) refirieron dolor residual. La intensidad músculo subescapular hacia fuera, sobre el húmero, para
del dolor varió de medio a intenso y, aunque en un inicio evitar luxaciones por los siguientes factores:
se pensó que pudiera estar relacionado como una com-
1. Limita la rotación externa del hombro.
plicación del bloqueo anestésico supraclavicular, final-
2. Está insertado en la diáfisis por debajo de la tube-
mente se concluyó que se trataba de un pinzamiento
rosidad, por lo que evita que el tendón se deslice
subcoracoideo iatrogénico. En cuanto a la función del
sobre la cabeza humeral.
hombro, 19 hombros (33%) se consideraron subjetiva-
3. En su nueva posición, cuando el brazo está eleva-
mente normales; la flexión y la abducción no se vieron
do hace rotar la cabeza y se opone a toda fuerza
restringidas, pero se mencionó un grado de incomodi-
que la desplace hacia delante.
dad en los últimos grados de movimiento, y la rotación
con el brazo en abducción de 90_ se restringió en un Una vez que se expone el músculo subescapular en toda
promedio de 30_ en 31 casos. Desde el punto de vista su extensión, casi siempre con una maniobra de rotación
radiográfico en el análisis se encontraron 17% de casos externa, y se realizan sendas incisiones en los bordes su-
con cambios artrósicos degenerativos de la articulación. perior e inferior del subescapular, se procede a desinser-
La conclusión de los autores en su revisión es que la téc-
nica se vincula con una alta incidencia de artrosis pos-
quirúrgica, así como con la presencia de pinzamiento
subcoracoideo; ambas condiciones llevaron a un total
de tasa de revisiones de 21%, incluidos los dos pacientes
que volvieron a sufrir luxación. Cabe mencionar que la
evolución hacia la osteoartritis degenerativa corres-

ponde a la que otros autores han mencionado en relación
con los procedimientos quirúrgicos, cuya finalidad es la
creación de un bloqueo óseo en el margen del anillo gle-
noideo (figura 21–1).
Técnica de Magnuson y Stack
El procedimiento ideado por Magnuson y Stack en 1943 Figura 21–2. Técnica de Magnuson y Snack donde se re-
(figura 21–2) tiene el objetivo de tensar la pared capsu- tensa la región capsulomuscular. Figura anterior, por rein-
lomuscular anterior y avanzar la cápsula y el tendón del serción del tendón del subescapular.
tarlo del troquín mediante una osteotomía que permita pueden colocar desde fuera de la cápsula. Casi siempre
elevar la inserción del tendón junto con un bloqueo óseo se usan dos grapas, aunque ello depende de la extensión
y se despega de manera conjunta el complejo capsulo- del daño en la cápsula. El impacto de la grapa debe tener
muscular; con el fin de permitir el desplazamiento del una inclinación de adelante hacia atrás, para evitar su
bloqueo óseo, se realiza un movimiento de rotación in- penetración articular o la disección ligeramente por de-
terna del hombro, se tensa el músculo subescapular y se bajo de la zona condral; en este último caso hay que evi-
hace un lecho cercano al troquíter (en este punto, De tar que el cartílago se eleve durante el procedimiento.
Palma recomienda que sea un poco hacia abajo del tro- Otro aspecto importante para lograr una adecuada colo-
quíter); en lo que todos coinciden es en evitar que se cación de la grapa consiste en mantener un paralelismo
afecte la corredera bicipital. Una vez elegido el sitio, en sus dos patas, de tal manera que se logre la estabiliza-
sobre todo tomando en cuenta una limitación en la rota- ción del tejido sin que quede desanclada una de las patas
ción externa a 50% de lo normal, se hace un lecho óseo de la grapa. El cierre de la herida es anatómico respecto
y se procede a reinsertar en él el bloqueo óseo y el tende la disección del abordaje.
dón del subescapular con la cápsula subyacente. Esta fi- En cuanto al análisis del seguimiento de esta técnica
jación fue muy difundida para hacerla mediante la colo- y con los datos previos en estudios de corto tiempo de
cación de un tornillo de cortical de 4.5 mm y después evolución en los que se mencionaban tasas de resultados
hacer la sutura de los bordes superior e inferior del com- exitosos entre 90 y 97%, Shawn O’Driscoll y col.32 lle-
plejo capsulomuscular.30 varon a cabo una revisión de 204 casos manejados en
En general, la técnica descrita decayó de manera gra- seis hospitales de Toronto durante 20 años con un segui-
dual hasta quedar en el olvido, debido a la limitación de miento mínimo al tiempo de la revisión de 5 años y en
la movilidad en la rotación externa. Esta técnica se desa- los que obtuvieron los siguientes resultados:
rrolló ampliamente en el decenio de 1980 y, aunque Evaluación subjetiva: los pacientes reportaron en
mantenía una baja incidencia en cuanto a luxaciones o 103 casos (50%) haber evolucionado con un hombro su-
reintervenciones, fue la limitación en la rotación exter- ficientemente diferente al contralateral normal que alte-
na la que hizo que se desistiera de su realización. En la raba su calidad de vida; de éstos, 61 casos estaban sufi-
revisión actual no hay reportes recientes que consideren cientemente anormales para no poder realizar algún tipo
a esta técnica como parte del tratamiento de la inestabi- de actividad física. El dolor, en ciertas posiciones,
lidad recurrente anterior del hombro. usualmente abducción y rotación externa, fue descrito
en 104 (51%) de los hombros, 59 pacientes (29%) mani-
festaban dolor al acostarse sobre el lado intervenido.
Técnica de Du Toit y Roux Resultados funcionales: la media de rango de movili-
dad en el hombro involucrado fue significativamente
En 1965 Du Toit y Roux publicaron un procedimiento reducida respecto del contralateral no operado. La pér-
cuyo objetivo, casi como el de Bankart, era reinsertar la dida de rotación externa a 90_ de abducción fue de 10_;
cápsula en el anillo glenoideo anterior utilizando grapas la pérdida de rotación externa con el brazo paralelo al
metálicas en lugar de los puntos de sutura anclados a tra- cuerpo, 11_; la pérdida de rotación interna a 90_ de ab-
vés de túneles. Sin embargo, el método, aparentemente ducción, 6_.
sencillo, acarreó una serie de complicaciones, como las
relacionadas con la pérdida de fijación de las grapas y a. Recurrencia de la inestabilidad: en 59 hombros
con la agresión directa al cartílago. La técnica descrita (29%) se presentaron episodios que causaron en el
en el Campbell31 consiste en un abordaje a través del paciente la sensación de que el hombro iba a luxar-
surco deltopectoral hasta realizar la artrotomía, con ex- se o subluxarse. Esto, en la interpretación de los
posición de la glenoides en la parte anterior e identifica- autores, pudiera corresponder a una prueba positi-
ción de la zona de desgarre (conocida como lesión de va de aprehensión realizada por el propio pacien-
Bankart), reavivación del hueso del borde de la glenoi- te. Lo que sí fue documentado con precisión es
des y retiro del tejido cicatricial; con una cureta se debe que, de manera posoperatoria, 44 hombros (22%)
dejar un lecho óseo sangrante y luego despegar y movi- presentaron por lo menos un episodio de recurren-
lizar la cápsula en toda el área desprendida. Una vez mo- cia o inestabilidad persistente, 31 pacientes con
vilizada la cápsula se procede a su reinserción mediante luxación y 13 con subluxación.
grapas; en este punto la opción para colocar la grapa b. Complicaciones asociadas a las grapas: las com-
más inferior consiste en hacerlo desde una posición in- plicaciones serias o potencialmente serias fueron
tracapsular, mientras que las grapas más superiores se consideradas cuando se determinaba una penetra-
ción al cartílago articular al tiempo de colocación tricción de movimiento en rotación externa fue en pro-
de la grapa o por migración por aflojamiento. Es- medio de 6_ en el grupo de Putti–Platt y de 16_ en el
tos casos estuvieron presentes en 24 hombros grupo de Bankart; la pérdida más importante correspon-
(12%); la reintervención para removerlas se llevó dió al grupo de Bankart, y fue de 20 a 25_. El índice de
a cabo en 18 casos. recurrencia de luxación tuvo una marcada diferencia,
pues mientras que en el grupo de Bankart se presentó en
Esta técnica quirúrgica, aunque fue ampliamente difun- un solo caso, en el grupo de Putti–Platt ocurrió en 13 ca-
dida, también está en desuso, por lo que se cuenta con sos de 68 pacientes valorados.33
trabajos actuales de evaluación.
Técnica de Bristow
Técnica de Putti–Platt
Fue descrita por primera vez por Latarjet en 1954, mien-
El objetivo de este procedimiento es acortar el subesca- tras que la transferencia de la apófisis coracoides hecha
pular superponiendo sus fibras y tensar la cápsula sub- a través de una brecha horizontal del subescapular y fi-
yacente traslapándola sobre sí misma. La técnica descri- jada a la glenoides mediante un tornillo fue publicada
ta en el Campbell corresponde a la propuesta por por Helfet en 1958, quien sostuvo la coracoides en su
Osmond y Clarke.31 nuevo sitio mediante suturas. A la técnica se le dio su
Se realiza el abordaje deltopectoral hasta exponer el nombre en honor del mentor de Helfet (Rowley Bris-
vientre muscular del subescapular, se secciona su ten- tow), asegurando que los conceptos provenían de él.34
dón a 2.5 cm de su inserción distal, elevándolo en senti- Sin duda alguna, el procedimiento de Bristow con
do proximal y exponiendo la cápsula subyacente; en al- sus múltiples y variadas modificaciones (Latarjet, Hel-
gunos casos la cápsula está adherida por completo al fet y May) ha constituido una de las técnicas de repara-
músculo y la incisión y la plicatura o traslape se tiene ción no anatómica de mayor difusión en todo el mundo
que realizar en un solo bloqueo conjunto. En los casos (figura 21–3). En México ha sido una técnica que ha for-
en los que la cápsula y el músculo son independientes mado parte del manejo de las inestabilidades recurren-
se incide la cápsula de manera vertical; es importante tes del hombro y sigue formando parte del recurso de
revisar la presencia de desprendimiento de la cápsula muchos cirujanos en la actualidad. La técnica consiste
del anillo glenoideo, por lo que en muchos casos se tiene en trasplantar la apófisis coracoides junto con los tendo-
que hacer un curetaje de esta zona para lograr la aposi- nes de la porción corta del bíceps y del coracobraquial
ción capsular, volviendo a la técnica de Putti–Platt. Se en el borde anterior de la glenoides. La finalidad es dis-
procede a suturar la cápsula manteniendo el hombro en tinta de acuerdo con los autores, pues para algunos es la
rotación interna, de tal manera que se pueda retirar la función de tope óseo lo que evita el desplazamiento an-
cápsula redundante o se pueda traslapar el labio proxi- terior de la cabeza fuera de la glenoides, mientras que
mal capsular por debajo del labio distal. La sutura del para otros es la nueva posición de los tendones traslada-
subescapular debe hacerse de tal manera que el extremo dos la que produce una fuerte contención dinámica a tra-
proximal se reinserte hasta el nivel del troquíter o de la vés de la cara anterior e inferior de la articulación cuando
corredera bicipital. La tensión de estos elementos ante- el hombro está en una posición vulnerable de abducción
riores del hombro deberá limitar la rotación externa. y rotación externa.
Se ha demostrado que esta técnica fue ampliamente La técnica parte nuevamente de un abordaje delto-
difundida, sobre todo combinada con otras, por ejemplo pectoral, donde deben identificarse con precisión la co-
con la de Du Toit–Roux o con las reparaciones de Ban- racoides y los tendones de la porción corta del bíceps y
kart, pero ha caído también en desuso, de tal manera que del coracobraquial, para aislar y proteger la inserción
no existen reportes de su utilización en las últimas dos del ligamento coracoacromial y del tendón del pectoral
décadas. En 1979 Hovelius y col. publicaron los resulta- menor; antes de hacer la osteotomía de la apófisis se
dos de un estudio comparativo entre la técnica de Putti– hace una perforación con una broca de 3.5 cm e incluso
Platt y la de Bankart con un grupo de pacientes operados algunos recomiendan colocar y enseguida retirar un tor-
entre 1967 y 1975; el primer grupo estaba conformado nillo para hacer compresión. Se hace la osteotomía con
por 70 pacientes y el segundo por 51 pacientes. Los re- un fragmento de hueso que puede variar de 1 a 3 cm.
sultados incluyeron un tiempo quirúrgico promedio de Posteriormente se realiza la exposición del cuello de la
32 min con la técnica Putti–Platt y de 74 min con la de glenoides para apreciar mejor las modificaciones; algu-
Bankart; el dolor fue similar en los dos grupos y la res- nos proponen que se haga a través de la zona central del
Figura 21–3. Técnica de Bristow. Transposición de la punta de la coracoides con inserciones tendinosas al borde de la glenoides.
subescapular y otros que se realice por encima del borde se hizo un corte adicional más o menos transverso; en
superior, de tal manera que el subescapular se mantenga ningún caso se hizo imbricación capsular, en 16 pacien-
intacto; lo que sí resulta importante es el hecho de pro- tes la articulación no se abrió y en 57 de 97 hombros
curar hacerlo a la altura del ecuador de la glenoides, donde la articulación fue abierta el cirujano documentó
pues siempre es mejor hacerlo en sentido inferior que una lesión de Bankart. Para la fijación se utilizó más de
superior de esta línea; se debe preparar el lecho óseo del un tornillo maleolar con un seguimiento mínimo de dos
cuello, para proceder a la implantación de la apófisis años con una media de 30 meses para la valoración ra-
coracoides del tendón conjunto en esta nueva posición; diográfica, que incluyó cuatro diferentes proyecciones
la reinserción se lleva a cabo con un tornillo y arandela (frontal, subcoracoidea, lateral y axilar). Los resultados
para aumentar la superficie de apoyo31 y posteriormente mostraron que siete hombros (6%) se volvieron a dislo-
se lleva a cabo el cierre de manera convencional. La re- car y ocho hombros (7%) sufrieron una o dos subluxa-
visión actual abarca una serie de trabajos con largos pe- ciones; 11 de los pacientes tuvieron esta complicación
riodos de seguimiento, que fueron publicados en distin- durante el primer año posoperatorio.
tas revistas durante los decenios de 1980 y 1990.
Entre 1971 y 1975 Stephen Lombardo y col.35 lleva- a. Consolidación y migración del trasplante: en 52%
ron a cabo 117 procedimientos de Bristow modificados, de 106 hombros la coracoides mostró unión ósea;
con un seguimiento promedio de 17 meses. El promedio en 28% hubo unión fibrosa y en 16% hubo migra-
de edad al momento de hacer la cirugía fue de 21 años. ción. Siete pacientes (7%) tuvieron una migración
Un paciente presentó fractura del bloqueo óseo en el pe- mayor de 1.5 cm.
riodo intraoperatorio, en la cual se suturó el tendón con- b. Distancia del trasplante al anillo glenoideo (sitio
junto en la profundidad del subescapular, aunque la de posición): en siete pacientes la coracoides fue
principal limitación en el rango de movilidad fue la pér- transferida a 10 mm o más en sentido medial al
dida de rotación externa con una media de 11_ medido anillo, en dos casos hubo redislocación y otros dos
con el brazo en abducción a 90_. Trece pacientes tuvie- presentaron subluxación.
ron una pérdida de 20_ o más, seis pacientes presenta- c. Posición del trasplante con respecto al eje trans-
ron una separación entre el bloqueo óseo y el anillo an- verso de la glenoides: la mayoría de las subluxa-
terior de la glenoides (que variaba de unos pocos ciones (4 de 6) y 4 recurrencias ocurrieron entre
milímetros a varios centímetros), tres pacientes mostra- los 42 pacientes, cuya coracoides se transfirió a ni-
ron indicios de migración del tornillo, un paciente pre- vel del ecuador o por encima de él.
sentó fractura del tobillo con migración del bloqueo
óseo de la coracoides y un paciente presentó luxación Dieciséis de los 113 pacientes presentaron fractura del
recurrente posoperatoria. bloqueo óseo, con lo cual se concluyó que se obtuvieron
Entre 1975 y 1979 Hovelius y col.36,37 reportaron 113 los mejores resultados cuando se logró una consolida-
procedimientos de Bristow–Latarjet con la técnica qui- ción del bloqueo óseo al cuello de la glenoides en una
rúrgica de Latarjet y May; en 71 hombros el músculo posición menor de 1 cm con respecto al anillo y por de-
subescapular se dividió a lo largo de sus fibras y en 42 bajo del ecuador.
En 1985 Thomas Barry, Stephen Lombardo y col.38,39 2. Un medio de fijación (tornillo) firme.
hicieron una evolución de 364 procedimientos de Bris- 3. Que la posición en el anillo glenoideo sea a nivel
tow modificados realizados entre 1971 y 1981. En ella del ecuador o por debajo de él, y a menos de 10 mm
analizaron un grupo de 34 adolescentes donde se utilizó en sentido medial al reborde.
la escala de Rowe y la evolución subjetiva del paciente.
El promedio de edad al momento de la cirugía fue de 16
años y 9 meses con un rango de 14 años y 3 meses, y 17 TÉCNICAS DE CIRUGÍA
años y 11 meses. Desde el punto de vista microscópico ABIERTA ANATÓMICAS
20 pacientes tenían una lesión de Bankart, siete mostra-
ban irregularidad en el anillo glenoideo, tres padecían
fractura de la parte anterior del anillo glenoideo, cuatro
tenían lesión de Hill–Sachs, tres presentaban laxitud de En marzo de 2007, en la Revista de la Sociedad Españo-
la cápsula, uno cuerpo libre, dos condromalacias de la la de Ortopedia, en el segmento conocido como “Nues-
cabeza humeral y uno condromalacia de la glenoides, y tros clásicos”, se hizo una remembranza del trabajo del
30 presentaban estabilidad posoperatoria durante el Dr. Garaizábal Bastos publicado en 1956 en relación
examen físico. En cuatro casos se diagnosticó una ligera con la luxación anterior recurrente de hombro. Llaman
subluxación inferior y la principal limitación en el ran- la atención, amén del tono sencillo y hasta por momen-
go de movilidad ocurrió en la rotación externa con una tos jocoso de la redacción, los conceptos vertidos en tor-
media de 10_, pero un rango de 0 a 60_ de pérdida. Sólo no a los hallazgos anatomopatológicos descritos por
un paciente presentó desunión de la coracoides del anillo Bankart, con la siguiente referencia:
glenoideo, dos mostraron rotura del tornillo y dos pre- “Probablemente el exceso de seguridad con que ha
sentaron cambios degenerativos tempranos en la articu- emitido (Bankart) sus opiniones ha motivado que en
lación glenohumeral. muchos sitios, y sobre todo en su propio país, se hayan
En la actualidad esta técnica de reparación no anató- levantado muchos contradictores.”41
mica, igual que las otras descritas, cuya importancia Ha sido muy largo el camino que se ha recorrido para
histórica tenían que ser tratadas en un texto como éste, volver al inicio; la correlación que hiciera Bankart en
ha caído en desuso. Durante la década de 1990 se repor- 1923 entre la luxación anterior traumática recurrente y
taron pocos estudios relevantes al respecto; sin embargo, el daño en el complejo capsuloligamentario anteroinfe-
la técnica de Bristow tiene aún un lugar que se ha podido rior y el labrum ha pasado por un proceso en el que se
redefinir en un grupo particular de pacientes. En 2004 han llevado a cabo una infinidad de estudios que corro-
Martínez–Martín y col. publicaron en la Revista de la boran dichos hallazgos; asimismo, se han intentado va-
Sociedad Española de Ortopedia un estudio comparati- riadas técnicas de tratamiento con el fin de encontrar la
vo entre los procedimientos abiertos de Bankart y de que sea certera, fácil de desarrollar y sobre todo con una
Boytchev; las dos técnicas se llevaron a cabo entre 1993 eficacia de casi 100%. En este camino, con todos los
y 2000, y entre 1991 y 1999, respectivamente, y se com- predecesores en cirugía de hombro que han sentado mu-
probaron francas ventajas para la técnica de Bankart.40 chas de las bases firmes que sirven de apoyo en este mo-
Con esto se pretende mostrar que, aun cuando no se mento, la artroscopia y su desarrollo tecnológico en óp-
debe generalizar el procedimiento y llevarlo a cabo de tica y en instrumental quirúrgico ha venido también a
manera indiscriminada sin tomar en cuenta los hallaz- enriquecer no sólo los viejos conceptos anatomoclíni-
gos particulares de cada paciente, sí debe elegirse para cos sino también los procedimientos quirúrgicos, de tal
los casos con las siguientes características:2 manera que en la actualidad se puede hablar con toda
seguridad de que en la luxación recurrente de hombro
1. Defectos óseos en el anillo glenoideo. los conceptos anatomopatológicos de la lesión son tan
2. Pacientes con antecedentes de fractura de glenoides. válidos como los conceptos en cuanto a que la cirugía
3. Reintervenciones por inestabilidad recurrente. debe estar plenamente orientada a la reparación anató-
4. Combinación de técnicas de reparación anatómica mica. Es necesario dejar bien claras las correlaciones
que resultaron ineficaces. etiología–lesión anatomopatológica y hallazgo anato-
mopatológico–técnica quirúrgica. Si la historia y todos
Asimismo, la técnica deberá cumplir con los siguientes los estudios mencionados han permitido saber que la le-
requisitos, con el fin de lograr el máximo beneficio: sión de Bankart está presente en un alto porcentaje de
las luxaciones anteriores y que su reparación ha demos-
1. Un bloqueo óseo íntegro para evitar que se fracture. trado lograr la estabilización adecuada y eficaz, enton-
la reinserción del complejo capsulolabral en la zona más

lateral del cuello o, como se recomendó antes, en la
unión con la superficie articular, se lleva a cabo la fija-
ción del complejo capsulolabral en el lecho óseo del
cuello glenoideo.
En la técnica original en este punto se realizan cuatro
perforaciones en el reborde del anillo glenoideo, las cua-
les se pueden hacer con una fresa o con unas pinzas tipo
de campo, a través de las cuales se pasan tres suturas;
éstas a su vez se pasan a través del complejo capsulola-
bral y, al ser tensadas, se hace posible la reconstrucción
anatómica. En 1984 Rowe y col. hicieron un análisis de
Figura 21–4. Técnica de Bankart. Reparación anatómica 31 pacientes operados entre 1962 y 1983 a quienes se les
del labrum; actualmente se realiza con anclas y suturas de había realizado un procedimiento quirúrgico y presen-
alta resistencia. taron luxación recurrente; el promedio de seguimiento
fue de cuatro años y la cirugía realizada fue la de Ban-
kart en 19 casos, la de Putti–Platt en siete pacientes, la
ces las metas deben estar enfocadas a la reparación ana- de Magnuson en cinco, la de Du Toit en tres, la de Bris-
tómica, con abordajes particulares e individualizados tow en dos y la de Nicola en tres casos. La revisión de
para cada paciente. los reportes quirúrgicos previos reveló que la lesión de
Bankart estuvo presente en 23 casos (88%) de 26 hom-
bros, cuya articulación había sido abierta durante la
Técnica de Bankart operación.
La laxitud capsular fue moderada en un hombro, se-
La técnica fue desarrollada por Bankart (figura 21–4) a vera en 10 y normal en cinco durante la cirugía previa,
partir de la publicación de los hallazgos anatomopatoló- y no se documentó en 23 casos. La lesión de Hill–Sachs
gicos conocidos clásicamente como lesión de Bankart. estuvo presente en 14 casos (75%). Se encontraron ha-
El objetivo es reinsertar el complejo capsuloligamenta- llazgos patológicos durante la cirugía de revisión en 27
rio anteroinferior al labrum o al reborde del anillo gle- casos (84%) y correspondieron a lesiones de Bankart.
noideo. La clave de esta reparación es que se recree nue- La parte anterior del labrum glenoideo se encontró se-
vamente la situación natural del complejo capsulolabral veramente desgarrada en 50% de los pacientes que pre-
sobre el cuello de la glenoides, donde el factor más im- sentaban la lesión de Bankart. La laxitud de la parte an-
portante constituye que esta parte de la reconstrucción terior de la cápsula estuvo presente en 24 (84%) de 29
sea realizada en la zona más lateral del cuello, de prefe- hombros. El tendón del subescapular estaba laxo en cin-
rencia en la unión de la superficie articular de la glenoi- co hombros, roto en dos y con algún grado de cicatriz
des con el cuello de la glenoides.2 en el resto de 32 hombros, excepto en los operados pre-
Se lleva a cabo a través de un abordaje deltopectoral viamente con la técnica de Magnuson y Nicola. El inter-
donde, una vez expuesta la articulación mediante una valo entre el subescapular y el supraespinoso estaba ex-
incisión en la cápsula, se coloca intraarticularmente un cesivamente amplio en seis hombros y la lesión de
separador–retractor de la cabeza humeral que permita la Hill–Sachs se encontró en 22 de los 29 casos, en los que
exposición del complejo capsulolabral anterior. Ya que dicha información fue anotada.
se expone el complejo capsulolabral anterior y se corro- En relación con el análisis que los autores hicieron de
bora la presencia de la lesión de Bankart, se utiliza un las posibles fallas que llevaron a una recurrencia en la
pequeño osteotomo para despegar en sentido medial el luxación, se piensa que durante la reparación de Bankart
tejido remanente sujeto al cuello de la glenoides y se tuvieron una mayor atención en la preparación del ani-
aprovecha para liberar este tejido y crear una superficie llo glenoideo y del cuello de la escápula, de tal manera
sangrante en el lecho óseo. En este punto se pueden co- que un lecho óseo sangrante quizá aseguró una reinser-
locar dos o tres retractores romos que exponen el anillo ción de la cápsula firme y fuerte; en dos de los casos fa-
glenoideo anterior, con el fin de realizar una descortica- llados con técnica de Bankart la reparación se había rea-
ción con el osteotomo o con una cureta. lizado con catgut crómico–0. La cápsula excesivamente
Una vez que se tiene expuesto y preparado el lecho laxa parece ser también uno de los factores contribuyen-
en el cuello de la glenoides, siempre tomando en cuenta tes.42
En la técnica de DuToit se emplean grapas, las cuales anclas metálicas: uno es la posición de las anclas en
también acarrean complicaciones. Hoy en día, y con el cuanto al ecuador del anillo glenoideo, donde se reco-
aprovechamiento del desarrollo que las técnicas artros- mienda en todos los casos colocarlas en el cuadrante an-
cópicas han ofrecido, la reconstrucción del complejo teroinferior; y el otro error es el hecho de que al tratar
capsulolabral se puede llevar a cabo mediante la utiliza- de evitar lesionar el cartílago articular las anclas son co-
ción de anclas metálicas con suturas. En el procedi- locadas literalmente en el cuello de la glenoides, en una
miento que incluye la preparación del lecho óseo en el posición medial con respecto al borde del anillo glenoi-
anillo glenoideo y la liberación del complejo capsulola- deo, lo cual hace que el complejo capsulolabral conti-
bral se colocan tres anclas metálicas en la unión de la su- núe siendo insuficiente para evitar que la cabeza hume-
perficie articular, dirigidas de adelante hacia atrás en un ral se desplace hacia fuera de la glenoides.43 En los
ángulo aproximado de 40_, con el fin de que con esta in- resultados de un seguimiento medio de 23.4 meses de
clinación se evite la penetración hacia el cartílago o que 37 casos operados entre 1995 y 1999 con la técnica de
queden inmediatamente subcondrales; las anclas siem- Bankart abierta y con sutura anclada con arpones metá-
pre deben introducirse en la zona ósea y abarcando la licos, Utrilla y col.44 mencionan una movilidad comple-
superficie del anillo desde su ecuador hasta su región tamente recuperada en 33 casos y cuatro casos de limita-
anteroinferior; rara vez se requieren más de tres anclas, ción funcional: tres pacientes con una pérdida media de
aunque se han podido apreciar casos de pacientes con 7 8_ en la rotación externa con el brazo abducido a 90_ y
y hasta con 9 anclas colocadas innecesariamente. Se un paciente con limitación en la flexión. Respecto al do-
hace hincapié en que si se colocan adecuadamente las lor, cuatro casos lo manifestaron al realizar actividades
tres anclas se puede aproximar y mantener fijamente pesadas. Todos retornaron a sus actividades laborales y
adherido al cuello de la glenoides todo el complejo cap- 24 de 26 pacientes deportistas volvieron a su nivel pre-
sulolabral (figura 21–5). vio a la lesión. La exploración física de la estabilidad del
Si se utilizan las suturas —cada vez más resisten- hombro reveló dos casos con inestabilidad anterior y un
tes— con las que están provistas las anclas, se procederá caso con inestabilidad inferior; no hubo casos de recidi-
a pasarlas por el complejo capsulolabral; en este punto va de luxación, pero dos refirieron sensación de inesta-
es muy importante revisar que la reconstrucción haya bilidad (aprehensión) ante esfuerzos o movimientos ex-
logrado recrear la posición natural del anillo glenoideo tremos. Según la escala de Rowe los resultados fueron
y del complejo capsulolabral antes de apretar los nudos. excelentes en 27 casos, buenos en cinco, regulares en
En 2000 Mark Lazarus y col. mencionaron dos erro- cuatro y malos en un caso, que presentó infección local
res fundamentales relacionados con el uso de suturas y profunda.
Técnica de reparación capsular

anterior o capsuloplastia
De acuerdo con las estadísticas la laxitud de la cápsula

suele acompañar a la lesión de Bankart en un porcentaje
elevado y ésta puede ser por sí sola motivo de subluxa-
ción o luxación. En 1993 Bigliani y col. llevaron a cabo
un estudio en cadáveres para sustentar la función de la

deformación plástica de la cápsula y la desinserción del
ligamento glenohumeral inferior en el desarrollo de la
inestabilidad anterior del hombro.45 En ese mismo año
Harryman y col. demostraron la importancia de la cáp-
sula del intervalo de los rotadores en la traslación infe-
rior y posterior de la cabeza humeral. De acuerdo con
estos autores, la sección de la cápsula del intervalo rota-
dor incrementa la traslación posterior de la cabeza hasta
50% y la traslación inferior hasta 100%, mientras que
la imbricación de la cápsula del intervalo rotador dismi-
Figura 21–5. Técnica de Bankart. Reinserción capsulola- nuye la traslación inferior con una subsecuente pérdida
bral con anclas y suturas. en la rotación externa46 (figuras 21–6 y 21–7).
importancia de revisar la tensión capsular de manera

intraoperatoria al colocar el hombro a 90_ de abduc-
ción, 45_ de rotación externa y 30_ de flexión.47 Alt-
chek y col. reportaron la reparación capsular del hom-
bro a 45_ de abducción y rotación externa, verificando
que la tensión capsular permitiera al menos entre 30 y
40_ de rotación externa con el brazo del paciente acer-
cado a su lado. La capsuloplastia realizada por este au-
tor fue una “T” con base en la glenoides y su reporte
incluye 48 casos; la técnica se combinó con la repara-
ción de Bankart en los casos que así lo requerían. La su-
tura capsular se efectuó al subir primero la esquina de
la hoja inferior de la cápsula hacia el vértice superior de
la “T”, verificando en este punto que el brazo realizara
una rotación externa de 40_; posteriormente se suturó
la hoja superior de la cápsula avanzándola de manera
distal hasta el vértice inferior de la “T”. Los resultados
indicaron que en 20 hombros la rotación externa fue
Figura 21–6. Capsuloplastia anterior: incisión capsular en igual a la del hombro contralateral, en los otros 22 hubo
“T” horizontal con base en la glenoides. una pérdida de rotación externa de entre 5 y 25_ (10_ de
media). De estos 22 casos, 14 tenían una pérdida previa
de la rotación externa; ningún paciente tuvo más dolor
La plastia de la cápsula articular, un procedimiento
después de la cirugía que el que tenían previamente; ex-
que casi siempre acompaña a la reparación anatómica
cepto un paciente, todos refirieron una mejoría sustan-
de Bankart, puede realizarse de manera aislada. La re-
cial de la función. La estabilización se logró en 44 pa-
paración demasiado tensa conlleva a una pérdida en el
cientes; de los pacientes restantes uno presentó eventos
movimiento de rotación externa o a una subluxación
de subluxación anterior y tres presentaron luxación pos-
posterior; por lo que resulta particularmente importante
terior.48,49 Warner y col. condujeron un ensayo en 80%
determinar durante la exploración quirúrgica el estado
de los miembros de los Cirujanos Americanos de Hom-
en el que se encuentra, para lo cual resulta particular-
bro y Codo para que respondieran acerca de la técnica
mente importante la posición del hombro en la que esta
de cierre capsular y la posición del hombro. La respues-
exploración se lleva a cabo. Jobe y col. subrayaron la
ta más común para la posición del brazo fue: flexión de
0_, abducción de 30_ y rotación externa de 30_. En
cuanto a la técnica de reparación ellos utilizaron una
incisión en “T” con base en la zona humeral y repara-
ción de la hoja inferior con el hombro en flexión de10_,
abducción entre 60 y 80_, y rotación externa de 45 a
60_, de tal manera que la esquina de la hoja inferior sube
al vértice superior de la “T”; la hoja superior es traslapa-
da hasta el vértice inferior de la “T” con el hombro en
0_ de abducción y 45_ de rotación externa, verificando
que el hombro logre 90_ de abducción y 60_ de rotación
externa. También reportaron que en 18 pacientes que
utilizaron esta técnica hubo una mínima pérdida de rota-
ción externa y en ningún caso hubo recurrencia después
de 27 meses de seguimiento.50
En 1980 Protzman analizó a un grupo de 89 pacientes
en quienes llevó a cabo un manejo combinado de repa-
ración anatómica por la lesión de Bankart y una plastia
capsular en “T”, e hizo hincapié en el aspecto diagnósti-
co y en la importancia de categorizar la inestabilidad en
Figura 21–7. Capsuloplastia anterior; traslape capsular. tres criterios:
S Tipo I: presente en un hombro que se subluxa y Para Protzman estas condiciones pueden ayudar a bus-
que no tiene eventos previos de luxación. car durante la cirugía la participación que la plasticidad
S Tipo II: se refiere al hombro en el que se han do- de la cápsula pueda ofrecer, con el fin de prepararse para
cumentado eventos de luxación recurrentes y epi- ir combinando los distintos tipos de técnicas quirúrgi-
sodios crónicos de subluxación con intervalos en- cas.51 De acuerdo con este autor, lo más importante en
tre las luxaciones. el manejo quirúrgico abierto en la inestabilidad recu-
S Tipo III: luxaciones recurrentes sin episodios de rrente del hombro es racionalizar y elegir el procedi-
subluxación. miento adecuado para cada caso específico.
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Capítulo 22
Luxación posterior
Mariano Fernández Fairen
CATEGORIZACIÓN DE LA PATOLOGÍA Luxación traumática aguda

LUXANTE POSTERIOR DEL HOMBRO
Además de una caída sobre el brazo extendido, en fle-
xión anterior del hombro, aducción y rotación interna,
hay toda una serie de mecanismos capaces de producir
esta lesión, como la incoordinación muscular, con una
La patología luxante posterior del hombro agrupa unas potente contracción de los rotadores internos frente a
cuantas afecciones que tienen como punto común la una débil acción de los rotadores externos, como sucede
pérdida de las relaciones glenohumerales normales con en los ataques epilépticos, en la práctica de electrocho-
un desplazamiento hacia atrás de la cabeza humeral. Su ques o en accidentes de electrocución. En estos casos es
etiología traumática (50%) o atraumática (50%);1 mag- tan frecuente como la anterior7 y puede ser bilateral,8
nitud; luxación; subluxación o inestabilidad menor; con una incidencia de 5% del total de las luxaciones
presentación aguda, crónica o recurrente; su asociación posteriores del hombro.9
con una lesión fracturaria; y la posibilidad de ser redu- Se distinguen tres tipos de luxación posterior depen-
cida y de quedar estable permiten establecer una clasifi- diendo de la localización de la cabeza desplazada, que
cación de acuerdo con sus características. Es evidente
que las diferentes categorías que pueden trazarse no son
estancas y se entrecruzan y combinan produciendo una Cuadro 22–1. Clasificación de las
serie de grupos principales bien determinados, así como inestabilidades posteriores del hombro
subgrupos ocasionales e incluso anecdóticos (cuadro a. Aguda
22–1). S Luxación simple
El interés que presenta la inestabilidad posterior del S Más lesión de Hill–Sachs
hombro no se debe a su frecuencia, que sólo supone en- S Fractura–luxación
tre 2 y 5% de todas las formas de inestabilidad del hom- b. Crónica

bro,2 sino a la dificultad de su diagnóstico. En efecto, S Luxación inveterada
hay un gran número de luxaciones posteriores3–6 —has- c. Simple
ta 80% en algunas series—, que no se reconocen inicial- d. Más lesión de Hill–Sachs
mente y pasan a una forma crónica. S Inestabilidad recurrente
La estandarización de la práctica traumatológica y e. Traumática
los grandes avances en las técnicas de imagen han pro- f. Atraumática
visto conocimientos y seguridad sobre la etiopatogenia g. Involuntaria
y la anatomía patológica de estas lesiones, diagnóstico, h Voluntaria
pronóstico preciso y posibilidades de tratamiento defi- S Indeseada
nido, electivo y eficaz. S Intencional
335
puede ser subacromial, que es la más común y represen- consideran la proyección axilar como la “regla de
ta 97.5% de todos los casos,10 subglenoidea y subespino- oro”4,15 y emplean la escapular lateral fundamental para
sa. Los estudios efectuados en cadáveres han mostrado determinar la posición de la cabeza humeral respecto de
que una luxación posterior de hombro se salda siempre la glenoides. Con dos proyecciones el diagnóstico de la
con la rotura de la cápsula posterior y del redondo me- luxación posterior del hombro es obvio. Sin embargo,
nor, y con una lesión parcial del infraespinoso en la ma- aunque esto es reconocido por la totalidad de los médi-
yor parte de los casos.11,12 Las estructuras capsuloliga- cos en urgencias, 75% de ellos solicitan inespecífica-
mentosas posteroinferiores del hombro13 —principales mente el estudio radiológico del hombro; 55% se quejan
estabilizadores pasivos posteriores— son de aproxima- de que frecuentemente reciben una sola proyección y
damente 1 mm de espesor14 y se dañan con cierta facili- 15% demandan radiografías complementarias. Única-
dad cuando la tensión aplicada supera su resistencia, mente 20% saben de la existencia de proyecciones alter-
dando lugar a la subluxación o a la luxación de la articu- nativas que permiten desvelar claramente la posición de
lación. la cabeza humeral respecto de la glenoides (figura
El estudio radiológico exige una proyección antero- 22–1). En el campo de los radiólogos 63% consideran
posterior (AP) verdadera en el plano de la escápula, ya innecesarias las dos proyecciones, aduciendo que la
que sobre todo en caso de subluxación la AP estándar proyección lateral es difícil de obtener por las molestias
parece normal o muestra sólo una sutil anormalidad, di- que se le ocasionan al paciente. Todos los radiólogos co-
fícil de interpretar. Hay que practicar además las pro- nocen las proyecciones alternativas, pero 75% no las
yecciones axilar y escapular lateral. Algunos autores efectúan si no se las solicitan.4
Descripción Posición
Transtorácica lateral
Posición: de pie, sentado o acostado, brazo normal sobre la cabeza
Placa: vertical contra el hombro afectado
Foco: horizontal a través de la axila normal
Visión: arco de Maloney formado por borde lateral, escápula, cuello, glena, cuello y diáfisis del húmero
Transescapular/lateral verdadera
Posición: de pie o sentado
Placa: anterior contra el hombro, perpendicular al eje longitudinal de la escápula
Foco: disparo sobre el eje longitudinal de la escápula, de posterior a anterior
Visión: escápula en “Y” con la cabeza humeral sobreimpuesta en la glenoides
Axilar
Posición: de pie, sentado o acostado, abduciendo el brazo afectado 70 a 90º
Placa: horizontal sobre el hombro
Foco: inclinado 45º a través de la axila
Visión: la glenoides con la cabeza en ella, es flanqueada por acromion y coracoides
Axilar con cassette enrollado
Posición: de pie, sentado o acostado; no es necesario abducir el brazo
Placa: la cassette flexible enrollada en la axila
Foco: vertical a través del hombro
Visión: similar a la anterior pero más distorsionada en los bordes
Inclinación hacia arriba
Posición: de pie, sentado o acostado
Placa: vertical, posterior al hombro
Foco: en un ángulo de 35º de abajo a arriba
Visión: la cabeza luxada se ve bajo el reborde posteroinferior de la glenoides
Velpeau
Posición: de pie, nalgas contra la mesa, tronco inclinado hacia atrás 45 a 60º
Placa: horizontal sobre la mesa, contra la cintura, bajo el hombro
Foco: vertical a través del hombro
Visión: similar a la proyección axilar
Céfaloescapular
Posición: sentado, tronco hacia delante; eje longitudinal de la escápula horizontal
Placa: vertical, posterior al paciente
Foco: de anterior a posterior siguiendo el eje longitudinal de la escápula
Visión: similar a la proyección axilar
Figura 22–1. Proyecciones radiológicas útiles para el diagnóstico por imagen de las inestabilidades posteriores de hombro.
Luxación posterior 337
Hay descritos varios signos radiológicos que indican tias25–31 motiva a intentar el tratamiento más biológico,
la presencia de una luxación posterior del hombro, pero al menos en primera instancia. Los resultados son mu-
no suelen ser conocidos por el personal de traumatolo- cho mejores si se trata la lesión antes de que transcurran
gía de urgencias.4 Como se sabe, el húmero está en rota- dos años desde el accidente.32 Hay que tener en cuenta
ción interna, la glenoides aparece vacía (vacant glenoid que, aunque parezca mentira, hay pacientes que acuden
sign) y hay una distancia mayor de 6 mm entre el borde a ser tratados mucho tiempo después de ese límite.33
anterior de la glena y la cabeza (rim sign). La cabeza
puede presentar un aspecto de bombilla (light–bulb
sign) y efecto de la rotación, mientras que la superposi- Luxación inveterada
ción de un segmento de la cabeza sobre la glena da una
imagen en luna creciente muy característica. Aún hay discusiones acerca del momento en que la lu-
La resonancia magnética nuclear (RMN) permite ha- xación aguda no tratada se convierte en crónica.34 Lo
cer una valoración ajustada de la anatomía patológica de más aceptado es que ese plazo equivalga a tres sema-
estas luxaciones, donde se aprecia una lesión ósea re- nas.6,35,36 La dificultad del diagnóstico y la posibilidad
versa de Bankart en 31% de los casos, el complejo cap- de que pase inadvertido el episodio inicial, la escasa clí-
sulolabral posterior roto en 58% de los pacientes, lesión nica que se produce, salvo la deformidad del hombro y
labral reversa de Bankart en 52%, avulsiones del la- la pérdida de rotación externa, y lo sorprendentemente
brum posterior en 48% de los casos, rotura del manguito bien toleradas que son, sobre todo en personas ancianas,
de los rotadores en 19%, rotura del supraespinoso en hacen que sea más que plausible la cronicidad de la le-
33%, rotura del infraespinoso en 25% y rotura del sub- sión en forma de luxación inveterada. En la literatura
escapular en 42% de los pacientes.16 médica se refiere el caso de un paciente que tardó 15
El tratamiento incluye la reducción cerrada o abierta, años en volver al hospital para tratar una luxación inve-
y la inmovilización durante un periodo de tres a seis se- terada, que le había permitido trabajar manualmente en
manas. La posición de inmovilización es hoy en día ob- un almacén de hierros durante todo ese tiempo.37 El do-
jeto de controversia. Siempre se había mantenido la ro- lor es pequeño y se consigue recuperar suficiente fle-
tación externa como posición óptima, pero a partir del xión anterior y elevación como para poder realizar la
trabajo de Itoi y col.17 comenzó a haber cierta inquietud mayor parte de las actividades cotidianas.38 En estos ca-
por determinar si eso es lo correcto. Siguiendo las ideas sos se recomienda no hacer nada más que la supervisión
mencionadas, hay apuntes que señalan que cuando en de los mismos.39 Se debe considerarse también la abs-
estas luxaciones existe una rotura del labrum, la rota- tención de tratamiento en los pacientes con espasmos
ción interna favorece la coaptación del labrum despren- musculares o ataques incontrolados, y en los que son in-
dido con el reborde glenoideo.18 capaces de seguir un programa de rehabilitación poso-
La gravedad de la lesión aumenta cuando se vincula peratoria. La reducción se puede conseguir de manera
con una fractura del húmero ipsilateral, casi siempre a cerrada o abierta, y es menos frecuente de lo que se pien-
nivel del cuello o más distal, pero son lesiones poco co- sa la necesidad del abordaje posterior para reducir una
munes, con una frecuencia de 0.6 casos por cada luxación posterior inveterada.35 Es difícil de lograr de
100 000 individuos al año.19 Se observa un pico en los manera incruenta si el plazo transcurrido desde la luxa-
varones de mediana edad y casi siempre son ocasiona- ción excede de las tres semanas,40 pero extremadamente
das por caídas de alguna altura. Son lesiones complejas difícil, incluso con la forma abierta, si ese lapso es ma-
en las que suele haber una lesión de Hill–Sachs reversa, yor de seis meses.
cuya muesca se prolonga hasta la fractura del cuello del
húmero, con frecuente afectación de las tuberosida-
des.19 El manejo de estas lesiones exige la reducción de Luxación posterior con lesión
la luxación, sea abierta o asistida por artroscopia,20 y la de Hill–Sachs reversa
osteosíntesis de la fractura a mínima,21 o tan elaborada
como sea necesario para lograr una fijación estable.19 Es la forma más clásica de luxación traumática poste-
La artroplastia del húmero se ha preferido durante rior de hombro y se da en 86% de las luxaciones.16 Reú-
mucho tiempo en lugar de la técnica anterior, por el alto ne los casos agudos en los que la cabeza sufre el impacto
riesgo de osteonecrosis de la cabeza o de no unión de la del borde posterior de la glenoides, produciendo una
fractura.22–24 Sin embargo, la menor frecuencia que la fractura osteocondral y una depresión en su superficie
prevista de estas complicaciones y los escasos resulta- articular anteromedial (lesión de Hill–Sachs reversa)
dos obtenidos con cierta asiduidad con las artroplas- por hundimiento de la misma, así como los casos invete-
rados de luxaciones agudas con dicha lesión, que han línea vertical densa de la fractura por impacción puede
pasado inadvertidas y sin reducción en más de tres se- ser claramente visible (trough line) en esta proyec-
manas desde el traumatismo inicial. Por estos motivos ción.41 La proyección axilar, por su parte, es fundamen-
se han conocido como “fijas” o “irreductibles”, dada la tal para evaluar la magnitud del defecto anteromedial de
dificultad o imposibilidad de recolocar la cabeza en su la cabeza, pues es difícil obtenerla debido al dolor y a
sitio al engatillarse dicha muesca en el reborde glenoi- la limitación para la abducción, aunque se consigue lle-
deo posterior. vando el brazo del paciente a partir de 20_ de abducción
El síntoma fundamental es la pérdida de movilidad pasiva. Si aun así es imposible, hay que recurrir a una
de la extremidad afectada —primordialmente de rota- proyección axilar lateral modificada42 o a la escapular
ción externa— con déficit funcional, que le impide al lateral. En estos casos es muy útil la ultrasonografía, que
paciente lavarse la cara o peinarse. Cuando el fisiotera- de manera simple, barata y no invasiva proporciona una
peuta comprende que no conseguirá mejorar la situa- idea precisa de la situación.35
ción ganando la movilidad perdida, entonces refiere al La tomografía axial computarizada (TAC) resulta de
paciente con el cirujano ortopédico con el diagnóstico gran ayuda para valorar con precisión el daño de la ca-
de rigidez postraumática o de “hombro congelado”. beza y las posibles lesiones asociadas de la glenoides.40
La exploración muestra una extremidad “pegada” al La pérdida de la convexidad normal de la cabeza y la
tronco en aducción y rotación interna. El brazo se man- irregularidad de su superficie quizá no se deban a una
tiene bloqueado en rotación interna de 10 a 60_, imposi- lesión de Hill–Sachs, sino a la degeneración artrósica
bilitando la rotación externa activa y pasiva. Rowe y secundaria posrotura del manguito de los rotadores o
Zarins describieron la incapacidad para supinar el ante- posfractura parcelar de la cabeza, sin luxación conco-
brazo en flexión anterior del hombro, debido a la rota- mitante.35
ción interna fija del mismo.6 La abducción y la eleva- El tratamiento de estas luxaciones depende de la
ción anterior se limitan a 80_. magnitud de la lesión reversa de Hill–Sachs, de la croni-
La interpretación de la proyección AP verdadera es cidad del proceso y de la edad y la actividad del paciente
problemática, ya que la parte anterior de la cabeza está (figura 22–2). Si el defecto constituye menos de 25% de
dentro de la articulación y sólo la parte superior se sula superficie articular y el plazo transcurrido es menor
perpone a la sombra periférica de la glena escapular. La de tres semanas, es lícito intentar la reducción cerrada,
Tiempo evolución Talla defecto Procedimiento

< 25%
< 3 sem. Desimpactar
+
injerto óseo
Aloinjerto
25 a 50%
Luxación 3 a 24 sem. Transferencia
posterior Reconstruir tendón
bloqueada subescapular
Transferencia
> 50% tuberosidad
menor
> 24 sem.
Reemplazo
Artroplastia
total
de hombro
Hemiartroplastia
Figura 22–2. Algoritmo de tratamiento de las luxaciones posteriores de hombro con lesión reversa de Hill–Sachs.
do, en la misma anestesia se procede a la reducción

abierta.
Con el paciente en posición semisedente se accede a
través de un abordaje deltopectoral. Dada la rotación in-
terna en que se halla la extremidad, el tendón largo del
bíceps, que se encuentra inmediatamente detrás del bor-
de superior de la inserción del pectoral mayor en el hú-
mero, sirve de referencia para localizar la tuberosidad
menor del húmero y el intervalo de los rotadores que se
abre, prolongando la incisión sobre el tercio superior del
tendón del subescapular y la cápsula, para tener una
buena visión de la articulación. También se puede acce-
der a la articulación directamente, por vía posterior, me-
diante la disociación de las fibras del deltoides.45 La re-
ducción se efectúa a vista haciendo sucesivamente
Figura 22–3. Reducción de la luxación posterior llevando la rotación interna, tracción lateral, rotación externa y pre-
cabeza en sentido lateral y haciendo palanca con el húmero. sión de atrás hacia adelante sobre la cabeza. Una vez re-
ducida la luxación se inspecciona la lesión de la cabeza,
que se consigue casi siempre.43 Esta técnica se practica que es posible reducir al hacer palanca con el fragmento
bajo anestesia general, con una buena relajación muscu- osteocondral46 y el reborde glenoideo posterior, que en
lar, mediante tracción axial controlada, en aducción y muchas ocasiones está dañado, pero rara vez contribuye
flexión, empujando la cabeza humeral directamente a la inestabilidad ulterior. Si la reducción es correcta, el
desde atrás hacia delante. Si la cabeza está enganchada cartílago articular es bueno, la impronta de la fractura
sobre el reborde posterior de la glenoides, hay que ines pequeña y el hombro es estable, entonces se procede
tentar soltarla con una discreta rotación interna, que al cierre. Si el hombro es inestable en rotación interna,
además produce el estiramiento de la cápsula posterior cabe realizar un refuerzo capsular, transponiendo, sola-
y de los rotadores. La tracción lateral ayuda también en pando y suturando los dos colgajos obtenidos a partir de
esa tarea de desbloqueo, llevando la cabeza hacia afuera la incisión en “T” de la cápsula (figura 22–4),47,48 o
mediante una palanca sobre la extremidad distal del hú- transfiriendo el tercio superior del subescapular sobre el
mero (figura 22–3).44 defecto, para fijarlo con puntos transóseos no reabsorbi-
Una vez conseguido eso, se gira suavemente el brazo bles que se anudan al otro lado de la corredera bicipital.
en rotación externa y se comprueba la estabilidad de la Después de esto, el hombro suele quedar estable y se tie-
reducción. Si es estable, se inmoviliza el brazo en rota- ne que inmovilizar de tres a seis semanas en ligera rota-
ción neutra entre tres y seis semanas. Si es inestable, la ción externa.
inmovilización se hace en 20_ de rotación externa. Cuando el defecto supone entre 25 y 50% de la super-
Incluso en esta eventualidad, con este tratamiento se ficie articular hay que proceder a la reducción abierta y
logra que 85% permanezcan estables duraderamente.43 a reconstruir de alguna manera el defecto óseo; de lo
Si no se logra la reducción por este procedimiento cerra- contrario, el riesgo de recidiva de la luxación es alto.3,49
A B C D
Figura 22–4. Plastia capsular posterior, mediante la transposición y solapamiento de los dos colgajos capsulares obtenidos tras
seccionar la cápsula en “T”.
Figura 22–5. Luxación posterior bloqueada por una lesión reversa de Hill–Sachs. Se rellena el defecto óseo de la cabeza transpo-
niendo la coracoides y el tendón conjunto, según Delcogliano y col.56
Un sistema consiste en colmarlo mediante la transposi- Este procedimiento quirúrgico, de cualquier manera,
ción de la tuberosidad menor del húmero con el subes- es muy demandante y exige del cirujano una gran expe-
capular insertado en ella.50 El antiguo procedimiento de riencia en cirugía de hombro. Sin embargo, su escasa
McLaughlin, que transfería el tendón del subescapular incidencia en la práctica diaria de un cirujano de hom-
sin fragmento óseo,51,52 hoy puede hacerse por vía ar- bro no ayuda a completar una curva de aprendizaje ópti-
troscópica,53 modificado, para el relleno óseo del defec- ma en esta técnica. Altera considerablemente la anato-
to y para hacer más segura la reinserción del subescapu- mía del hombro y limita su rotación interna.32,50 Una
lar (figura 22–5). complicación potencial y temible es la consolidación
Se identifica y diseca el borde inferior del subescapu- viciosa o la seudoartrosis,39 sobre todo si el caso se abo-
lar y se hace una osteotomía en la tuberosidad menor, ca a la artroplastia. Hay que ser muy cautos al indicar la
bajo visión directa, desde la vertiente medial de la corre- transposición de la tuberosidad menor y asegurarse de
dera bicipital hasta el defecto articular, levantando el que no se va a acabar en la artroplastia, ya que se acre-
fragmento con el tendón del subescapular para poder cienta la dificultad de la técnica.32,50 Hay autores que
exponer ampliamente la cabeza y la glenoides. Para prefieren una reconstrucción artroscópica de las partes
conseguir la reducción hay que realizar una amplia libe- blandas posteriores tras la reducción cerrada asistida ar-
ración de partes blandas, haciendo palanca en la cabeza troscópicamente, debido a que existe una menor morbi-
con una cuchara plana roma colocada entre el defecto de lidad.57 De todas formas, los reportes no se sustentan en
la cabeza y el reborde glenoideo posterior, y despegán- una experiencia fundada.
dola lateralmente hasta la altura de la glena. Cuando se Como opción a este proceder hay que citar la posibi-
tiene en ese punto, normalmente va a su posición ha- lidad de reconstruir la lesión de la cabeza humeral
ciendo rotación externa. Entonces se fija en el defecto mediante el levantamiento en bloque de la superficie
óseo la tuberosidad menor con el tendón del subescapu- cartilaginosa hundida y emplear un aloinjerto o un auto-
lar mediante dos tornillos a compresión y se cierra; el injerto tallado a medida para rellenar el defecto óseo, y
brazo en rotación neutra se inmoviliza durante cuatro restaurar y mantener la esfericidad de la cabeza.3 Este
semanas. El resultado de este método es bueno cuando método funciona cuando se goza de una buena calidad
se lleva a cabo antes de los seis meses ulteriores a la lu- ósea y no existen estigmas artrósicos, ya que los resulta-
xación.32,50,54,55 Se han descrito resultados similares con dos son similares a los del trasplante de la tuberosidad
la transposición de la coracoides y del tendón conjunto menor.58 Existe una relación directa entre la bondad del
del coracobíceps para rellenar el defecto.56 resultado y el correcto mantenimiento y la incorpora-
ción del injerto. En 33% el injerto se colapsó y la cabeza osteosíntesis estable. Este incremento de la rotación in-
perdió esfericidad y volumen, por lo que el resultado fue terna distal asegura que el defecto articular permanezca
malo y ocasionó dolor, ruidos, bloqueos, rigidez y artro- anterior durante todo el rango de movimiento.62 La ven-
sis.49 taja de este sistema es la posibilidad de movilidad y re-
En casos de luxación bilateral con defectos cefálicos cuperación funcional en el posoperatorio inmediato,
medianos o grandes e indicación de la sustitución de una pero su desventaja es la limitación de la rotación exter-
de las cabezas por una prótesis, puede utilizarse como na.63 Los resultados referidos en la literatura han sido
injerto dicha cabeza para reconstruir la otra.59,60 Una va- favorables en 84% de los casos.64
riación del relleno del defecto óseo con injerto, una vez En un hundimiento de la superficie articular en más
elevada la “cáscara” hundida de la superficie osteocon- de 50% de su superficie, o cuando la cabeza es blanda,
dral articular fracturada, consiste en llevar bajo el de- deleznable o no viable, la única vía es la artroplastia par-
fecto un cilindro de hueso esponjoso obtenido mediante cial si la glenoides es buena,65 o la artroplastia total si la
una trefina de la parte lateral de la cabeza, desde una afectación es considerable.32,66 La retroversión del
ventana en la cortical lateral, por debajo del troquíter, componente humeral se reduce a 20_ y no es necesario
compactándolo con un impactor y manteniéndolo en su exagerar la anteversión ni fruncir la cápsula posterior.
sitio con un tornillo interferencial reabsorbible de 10 x Ante cualquier duda sobre la estabilidad de la artroplas-
30 mm introducido por la chimenea practicada (figura tia, se debe inmovilizar el hombro en 10 o 20_ de rota-
22–6).61 Esta técnica funciona en los pacientes jóvenes ción externa durante 3 o 4 semanas. Los resultados de
con un buen hueso, lesión no fragmentada y ausencia de tal proceder han sido satisfactorios en 58% de los casos,
destrucción condral, que afecte menos de 50% de la su- con 25% de revisiones: dos tercios por inestabilidad
perficie articular, con una evolución un máxima de tres posterior y un tercio por aflojamiento.67
o cuatro semanas.
Otra alternativa, sobre todo en los pacientes jóvenes,
en los que hay que procurar por todos los medios evitar INESTABILIDAD RECURRENTE
la artroplastia, es la osteotomía desrotadora del húmero,
donde se libera y reduce la cabeza, y se practica una os-
teotomía plana a nivel del cuello del húmero, para llevar
la diáfisis humeral en rotación interna y fijarla con una Hay que tenerla in mente, pues aunque no es frecuente
tampoco es una excepción.68 Puede ser secundaria a un
traumatismo previo identificado, causante de la sublu-
xación o luxación de inicio, o a microtraumatismos re-
petidos, típicos de las actividades deportivas, asociados
o no con ese incidente agudo mencionado,69,70 o ser más
o menos primaria y atraumática, involuntaria o volunta-
ria. Es posible llegar a la recidiva de la luxación depen-
diendo de su intensidad, como en 43% de los casos de
la serie de Bigliani y col.,47 o bien a la subluxación o a
formas menores en las que no llega a perderse el contac-
to o las relaciones anatómicas entre la glena y la cabeza
del húmero. Se produce en forma unidireccional, bidi-

reccional posterior e inferior, y sobre todo posterior
dentro de una inestabilidad multidireccional.71
Es más frecuente entre los pacientes de 15 a 40 años
de edad, en especial en la segunda década de la vida, y
en una población activa y deportista. Los estabilizadores
posteriores fallan medialmente a nivel de la inserción
del labrum en la glenoides o de la cápsula, o lateralmen-
Figura 22–6. Reducción del hundimiento osteocondral de la te en la inserción de la banda posterior del ligamento
lesión reversa de Hill–Sachs mediante compactación de un
cilindro de hueso esponjoso de la cabeza, obtenido con una
glenohumeral (RHAGL: reverse humeral avulsion of
trefina pasada desde la cortical humeral lateral y bloqueado the glenohumeral ligament), y son lesiones ostensibles
in situ con un tornillo interferencial biorreabsorbible, según en la RMN (figura 22–7).68,72–75 Mediante la artroscopia
la técnica de Assom y col.61 se han podido comprobar 83% de las lesiones de la con-
Cuadro 22–2. Comparación de sujetos con

rotura y sin rotura capsulolabral posterior
(según Tung y Hou)79
Parámetro Sin rotura Con rotura
Edad (años) 42.8 " 2.1 38.8 " 4
Hombre/mujer 9/5 19/5
Lado derecho/izquierdo 18/17 2/1
Traslación humeral (mm) – 0.7 " 0.2 – 4.9 " 0.6
(p < 0.0001)
Rango de traslación (mm) – 4.6 a 4.2 – 10.5 a – 0.8
plazamiento posterior de la cabeza (r = –0.65, p =

0.002). La longitud de las roturas y la traslación poste-
rior del hombro fueron más grandes en los casos con
Figura 22–7. Rotura de la cápsula posterior, avulsión del avulsión capsulolabral, presente en 83% de los hombros
ligamento glenohumeral y rotura del infraespinoso.
inestables, que en los que no la padecieron (p = 0.04 y
p = 0.006, respectivamente). La magnitud de estos tres
parámetros era mayor en los casos con inestabilidad que
en los hombros estables, donde la RMN mostró la rotura
cavidad glenolabral, 12% de las desinserciones del la- del labrum (p = 0.0008, p = 0.019 y p = 0.0001, respecti-
brum, 17% de las erosiones condrales o labrales, 22% vamente) (cuadro 22–2). La inestabilidad posterior del
de los desgarros capsulares o sinoviales y 32% de las ro- hombro se vincula con una traslación humeral posterior
turas del labrum.76 Otros autores hallan una lesión re- excesiva, roturas amplias del labrum posterior y avul-
versa de Bankart en 51% de los casos, una cápsula pos- siones capsulolabrales posteriores (cuadros 22–3 y
terior redundante en 67% y una combinación de ambos 22–4).79 Esta lesión puede prolongarse por la avulsión
hallazgos en 16%, así como un intervalo de los rotado- del periostio posterior de la glenoides, dando lugar a lo
res claramente dañado en 61%, lesiones de SLAP (por que se conoce como POLPSA (posterior labrocapsular
sus siglas en inglés) en 20%, lesiones del ligamento gle- periosteal sleeve avulsion). El colgajo perióstico y el
nohumeral superior en 7%, del ligamento glenohumeral receso capsular tienen un tamaño variable.80 Esta lesión
medio en 38%, lesiones del ligamento glenohumeral difiere de una lesión reversa de Bankart porque el
anteroinferior en 37% y un receso axilar dilatado en periostio, aunque desprendido, permanece intacto en
20% de los casos.77 El aumento de la capacidad global continuidad con la cápsula posterior y el labrum des-
de la articulación y el exceso de volumen capsular para prendido (figura 22–8).
algunos representa el hallazgo principal en 83% de los Algo distinta y menos frecuente es la forma atraumá-
casos, con una lesión del labrum posterior en 37% y una tica, que es recurrente y aislada, y constituye 1% de
desinserción completa sólo en 11% de ellos.47 La laxi- todas las inestabilidades del hombro y hasta 35% de las
tud de la cápsula se localiza en la base de esos hallazgos posteriores, según algunas publicaciones.81 Se mani-
anatomopatológicos.78 fiesta entre los 11 y los 20 años de edad, y suele deberse
La cabeza humeral ocupa una posición más posterior a displasias del labrum o de la glena, o a alteraciones de
cuando existe una lesión en el labrum posterior que en orientación de ésta. La TAC demuestra una deficiencia
el hombro sano (p < 0.00001). Hay una correlación di- del reborde posterior de la glena en 93% de los casos,
recta entre la longitud de la rotura del labrum y el des- con defectos mayores de 12 mm de longitud.82 Su retro-
Cuadro 22–3. Comparación de sujetos con y sin inestabilidad posterior (según Tung y Hou)79
Parámetro Estable Inestable P
Edad (años) 52 " 5 25.5 " 3 0.0002
Antecedente de trauma (%) 42 83 0.0350
Traslación humeral (mm) – 3.6 " 0.7 – 6.2 " 0.8 0.0190
Longitud de la rotura (mm) 12.3 " 1.7 19.4 " 1.7 0.0008
Avulsión capsulolabral (%) 17 83 0.0001
Cuadro 22–4. Clasificación y frecuencia de las lesiones del labrum posteroinferior según Kim y col.103,104
Tipo Hallazgo artroscópico Hallazgo artro–RMN Frecuencia (%)
I Desgarro incompleto Separación sin desplazamiento 36
II Fisura marginal Avulsión incompleta 39
III Erosión condrolabral Pérdida de contorno 19
IV Rotura pediculada Pérdida de contorno 6
versión y pérdida de concavidad, en comparación con humeral y se intenta desplazar de adelante hacia atrás
hombros sanos, constituye la norma.83 La profundidad (figura 22–9), con una fuerza aplicada en ese sentido
de la glenoides es significativamente menor en el plano (“cajón” posterior o load and shift test). La cuantifica-
transversal medio e inferior de la misma (a 50 y a 75% ción del desplazamiento es difícil de objetivar. La ines-
de su altura) en hombros con una inestabilidad de este tabilidad posterior se explora fundamentalmente me-
tipo. En cuanto a la porción condrolabral de estas gle- diante la prueba de estrés posterior y el jerk test. Con el
noides, observable en la RMN, se muestra una mayor brazo en 90_ de elevación en el plano sagital y en rota-
retroversión que en la porción ósea de la glena, sobre ción interna máxima, el explorador aplica presión hacia
todo en el plano más inferior, donde la altura del labrum atrás sobre el codo del paciente, mientras mantiene blo-
está también disminuida.84 En resumen, el conjunto gle- queada la escápula con la otra mano, para intentar pro-
noideo es menos continente que en los hombros norma- vocar el desplazamiento posterior de la cabeza humeral
les. Más de 50% de estas formas de inestabilidad son bi- sobre la glena. Si la cabeza es llevada así posteriormen-
laterales y el diagnóstico se basa en la historia clínica, te, el paciente referirá dolor o incomodidad, evocando
la exploración del hombro —incluidas las pruebas de la sensación de inestabilidad, y se podrá percibir un
inestabilidad— y los estudios dinámicos, como la ultra- chasquido cuando la cabeza salte sobre el labrum más
sonografía o la artroscopia. o menos dañado.
El examen físico, con la comparación de ambos hom- Al llevar el brazo de esa posición a la abducción en
bros, debe añadir a las medidas convencionales de mo- el plano coronal, se aprecia un resalte (jerk) con un
vilidad y fuerza una serie de maniobras que expresan la “clunk” cuando se reduce la subluxación y la cabeza
falta de estabilidad del hombro en sentido posterior. vuelve a su posición normal en la glenoides. Esta prueba
Con el paciente sentado o acostado, se agarra la cabeza es positiva en 97% de los casos.47
Las pruebas se repiten siempre bajo anestesia antes
de cualquier intervención quirúrgica, aunque no se han
registrado diferencias en el desplazamiento de la cabeza
con el paciente despierto o dormido en casos de inesta-
Figura 22–8. Lesión de POLPSA. La flecha llena señala la

desinserción capsulolabral y la flecha curva indica la avul-
sión del periostio en continuidad con la cápsula y el labrum. Figura 22–9. Maniobra del cajón posterior.
bilidad posterior, pero sí ocurre la inestabilidad es mul- tico en el hombro, que es asiento de una inestabilidad
tidireccional.85 atraumática voluntaria previa.91 Antes de plantear y em-
La inestabilidad se valora con 0 cuando el hombro es prender el tratamiento de esta patología hay que descar-
estable o sólo se percibe una laxitud menor; con 1 cuan- tar las anomalías psicológicas y emocionales que pre-
do tiene hasta 50% de traslación; con 2 cuando hay luxa- sentan una serie de pacientes y que se expresan a través
ción, pero se reduce espontáneamente; y con 3 cuando de ella provocándola. Suponen una contraindicación for-
se luxa pero no se reduce.86 Antoniou y col. propusieron mal a cualquier tipo de actuación, ya que no es el hombro
una escala subjetiva de valoración de la traslación pos- el centro de sus trastornos ni el punto a tratar. “Necesi-
terior de la cabeza que incluye 0, para el hombro estable; tan” luxar su hombro y frustran todos los esfuerzos he-
1 cuando se desplaza hasta chocar con el reborde glenoi- chos al respecto.
deo; 2 cuando se desliza sobre dicho reborde; 3 cuando El tratamiento de elección de la inestabilidad recu-
salta por encima del mismo; y 4 cuando se luxa por com- rrente posterior del hombro es un programa individuali-
pleto y requiere maniobras de reducción.76 Antoniou zado de rehabilitación, que refuerza y equilibra los rota-
detalla más la clasificación que la enunciada por Alt- dores y los estabilizadores de la escápula.92 Hay que
chek y Dines, a saber: 1+ cuando hay una mayor trasla- tener en cuenta la importancia del subescapular al opo-
ción de la cabeza que en el otro hombro, 2+ cuando hay nerse al desplazamiento posterior de la cabeza hume-
subluxación detectable, y 3+ cuando hay luxación fran- ral,13 y del infraespinoso como rotador externo. Los re-
ca.87 sultados del tratamiento conservador son buenos hasta
Otro signo que habla de la subluxación posteroinfe- en 80% de los casos de inestabilidad posterior,93,94 su-
rior de la cabeza humeral es el signo del sulcus, donde periores a los obtenidos en inestabilidades anteriores
el paciente permanece sentado con el brazo en posición con el tratamiento incruento.95 Los pacientes que res-
neutra, para que el explorador tire de él hacia abajo. La ponden mejor a este tratamiento son los hiperlaxos y las
maniobra es positiva si aparece debajo del acromion un mujeres jóvenes con un comienzo espontáneo y sinto-
surco que sigue dicha tracción. Hasta 71% de las inesta- matología moderada.96 La cirugía no debe plantearse
bilidades posteriores tienen un signo de sulcus positivo.47 sin antes haber intentado el tratamiento conservador
Un sulcus mayor de 2 cm es virtualmente patognomó- mencionado, aunque si los síntomas son intensos,97 des-
nico de inestabilidad posteroinferior o multidireccio- pués de seis meses de tratamiento el paciente no mejora
nal.86 y la subluxación se sigue produciendo en actividades
En 26% de los hombros estudiados por Bigliani y cotidianas banales, no debe postergarse la intervención
col.47 el paciente era capaz de reproducir voluntaria- quirúrgica.76,77
mente la posición en la que él experimentaba los episo- Se han descrito diversos procedimientos de reinser-
dios de inestabilidad sintomática en su vida cotidiana, ción, sutura, plicatura, retensado, transposición, plastia
con subluxación o incluso luxación completa del hombro o refuerzo de las estructuras posteriores, desinsertadas,
(luxación “aprendida”),88 aunque evitan adoptar esa po- deficitarias, redundantes o laxas por cirugía abierta por
sición.89 En una serie de casos de inestabilidad volunta- vía posterior o anterior.98 Los resultados son excelentes
ria, sin trastorno psiquiátrico en ninguno de ellos, en 20% o buenos en 80% de los casos, con 11% de recidivas a
se distinguía un episodio traumático iniciador del cua- cinco años.47 Esto ocurre incluso entre los atletas, con
dro, en tanto que 27% tenían una intervención previa.89 sólo 7% de inestabilidades residuales o aprehensión po-
Hay que hacer aquí una distinción con el paciente “luxa- sitiva,99 o en las inestabilidades voluntarias, 92% de re-
dor habitual”, que luxa su hombro a voluntad, capricho- sultados subjetivos excelentes y buenos, 23% de recidiva
samente y sin mayores problemas, para profundizar en el de la inestabilidad y 23% de mínimo modelado artró-
patrón psicológico del enfermo y en las posibles disfun- sico a 7.6 años en promedio.89
ciones del mismo. Las luxaciones voluntarias son las A 22 años del procedimiento no se aprecia progre-
que causan una mayor variabilidad respecto del diag- sión de signos artrósicos;100 sin embargo, se han repor-
nóstico y de la indicación de tratamiento,90 con lo que tado en la literatura complicaciones y riesgos significa-
es evidente la necesidad de homogeneizar y estandari- tivos con esas técnicas.101,102
zar los criterios de valoración de estas inestabilidades El retensado posterior por vía artroscópica, que lleva
para evitar las inconsistencias que se producen en la la cápsula en sentido medial y hacia arriba, para hacer
práctica diaria, incluso entre los cirujanos especializa- una plicatura de 1 cm, concede a más de dos años una
dos. Una rareza que habla bien de lo complejo del asunto mejoría en 85% de las inestabilidades primarias y una
se encuentra en un caso que desarrolla una inestabilidad negatividad en el posoperatorio del jerk test en todos los
posterior sintomática después de un incidente traumá- casos; no obstante, 41% siguen percibiendo cierta ines-
A B
Figura 22–10. A. Bolsa capsular redundante alejada del reborde del labrum. B. Reparación artroscópica donde se frunce la cáp-
sula y se sutura sobre el labrum.
tabilidad residual y 68% refieren un incuestionable gra- ción del labrum posteroinferior en la glenoides, tras de-
do de rigidez secundaria al procedimiento.76 sinsertarlo completamente, más la transposición y el re-
La estabilización artroscópica, técnicamente deman- tensado hacia arriba de la cápsula posteroinferior, cuyos
dante, permite hacer un tratamiento más específico desde resultados excelentes y buenos son de 97%, con una re-
el punto de vista anatomopatológico y etiopatogénico. integración al deporte previo sin limitación y sólo 3%
Tras identificar y evaluar a fondo la lesión, se procede de recidivas en un promedio de cuatro años.96 La recons-
a la reparación de los diferentes elementos involucrados trucción electiva de los defectos encontrados en las ines-
(figura 22–10). tabilidades del hombro optimiza el gasto y los resulta-
Después de 12 meses 93% de los hombros han per- dos,68 logrando 97% de hombros estables a más de dos
manecido estables y 20 meses después 85% han perma- años.
necido así, con un buen arco de movilidad y una buena La reparación anatómica, como es el caso de la rein-
función.102 Es evidente que el candidato ideal para el serción artroscópica de una lesión reversa de Bankart
tratamiento artroscópico es el sujeto que presenta una (figura 22–12)70 o de las avulsiones capsuloligamento-
inestabilidad posterior recurrente postraumática y uni- sas posteriores del lado humeral, con o sin afectación
direccional. En caso de lesión del labrum posterior e concomitante del infraespinoso o del redondo menor,105
inferior, tal como lo describieron Kim y col. (cuadro se salda con el buen resultado enunciado, en tanto que
22–4 y figura 22–11),103,104 se puede recurrir a la plastia un diagnóstico y un tratamiento inadecuados conllevan
capsulolabral posteroinferior, que consiste en la reinser- al fracaso.72
A B C D
Figura 22–11. Lesiones del labrum posteroinferior según Kim y col. A. Desgarro periférico o desinserción parcial. B. Lesión con-
drolabral. C y D. Lesión de Kim: erosión o fisura marginal en la unión condrolabral, retroversión condrolabral y avulsión incompleta
u oculta del labrum.
A B
Figura 22–12. A. Lesión reversa de Bankart. B. Reparación artroscópica.
Los resultados de la cirugía abierta o artroscópica no diculado según la técnica de Kouvalchouk,112 etc. El tope
presentan diferencias significativas en este terreno.106 óseo se fija con un tornillo. Sirveaux y col. no registraron
Aunque no hay pruebas científicas suficientes de cada recidivas de una estabilización de este estilo en un pe-
método, parece que es más favorable la reparación sobre riodo de 3.5 a 13.5 años, aunque 33.3% referían una cier-
anclas más fruncido capsular por artroscopia.2 De cual- ta aprehensión.113 La ocurrencia de artrosis después de
quier forma, hay que insistir en que la indicación habrá uno de estos procedimientos fue de aproximadamente
de ceñirse al motivo de la inestabilidad (cuadro 22–5 y 10%,114 menor que en el caso de la inestabilidad anterior
figura 22–13), pues con el paso del tiempo y un mayor tratada mediante tope óseo anterior. Los procedimientos
conocimiento y práctica se han conseguido mejores óseos pueden vincularse con una plicatura de la cápsula
resultados (cuadro 22–6). Si la geometría de la glenoides posterior complementaria para corregir la insuficiencia
es la responsable primaria de la inestabilidad, se indican capsular secundaria.92
los procedimientos como la osteotomía de la glena107,108 Los resultados del tratamiento de la inestabilidad
o los topes óseos posteriores, ya que la actuación exclu- posterior recurrente son peores cuando ya existe una le-
siva sobre las partes blandas no es suficiente.81 sión condral articular y en los sujetos mayores de 37
La osteotomía subglenoidea de adición de abertura años de edad,100 y la existencia de intervenciones pre-
posterior es técnicamente complicada (figura 22–14) y vias es también un factor peyorativo. La inestabilidad
tiene tasas de recurrencia de hasta 53%109 y múltiples recurrió tras el retensado capsular posteroinferior en
complicaciones hasta en 29% de los casos, como fractura 43% de los que ya habían sido operados con anteriori-
de la glena, no consolidación, desplazamiento o reabsor- dad y sólo en 16% de los que no habían sido interveni-
ción del injerto, necrosis de la glenoides o artrosis secun- dos previamente.89 Hay que señalar que cuanto más alto
daria a la lateralización de la superficie articular y al es el nivel competitivo de los atletas tratados por este
aumento de presión en esa zona.101 Se han empleado dis- problema más incierto es el resultado, ya que en el estu-
tintas opciones como bloque óseo: injerto autólogo corti- dio de Sirveaux se registraron hasta 40% de fallos en
coesponjoso de iliaco,110 fragmento de acromion,111 pe- sujetos con las anteriores características.115
Cuadro 22–5. Indicación de tratamiento según la anatomía patológica de la inestabilidad

Lesión Procedimiento de elección
Lesión posterior o reversa de Bankart Reparación abierta o artroscópica
Laxitud capsulolabral excesiva Transposición capsular posterior abierta o artroscópica " cierre del intervalo de los
rotadores
Defecto glenoideo Injerto óseo posterior de glenoides
Retroversión de la glenoides > 20_ Osteotomía de adición de abertura posterior
Fuente: Millett y col.86
Cuadro 22–6. Resultados del tratamiento quirúrgico de las

inestabilidades posteriores del hombro en diferentes series
Autor Procedimiento (No. de casos) Recidiva
Hawkins y col.101 Osteotomía glenoides (17), Putti–Platt reverso (6), transposición bíceps (3) 13/26 (50%)
Hurley y col.94 Putti–Platt reverso 16/22 (73%)
Fuchs y col.89 Transposición y retensado abierto de la cápsula posteroinferior + injerto (1) u 6/26 (23%)
osteotomía (3)
Wolf y col.100 Transposición y retensado abierto de la cápsula posteroinferior 8/41 (19%)
Wolf y Eakin Retensado capsular posterior artroscópico con o sin anclas 1/14 (7%)
Antoniou y col.76 Retensado capsular posterior artroscópico con o sin anclas 6/41 (15%)
Williams y col. Reparación artroscópica de Bankart posterior con tacos biorreabsorbibles 2/27 (7%)
Kim y col.103 Reparación artroscópica de Bankart posterior y retensado capsular posterior 1/27 (4%)
con suturas sobre anclas
El tratamiento quirúrgico correcto seguido de un pro- la retroversión glenoidea excesiva mediante un cambio
grama de rehabilitación adecuado puede capacitar a la en la rotación del componente humeral no es eficaz en
mayor parte de los pacientes para sus actividades labo- cuanto a evitar la traslación posterior de la cabeza.117,118
rales o deportivas.68 En el posoperatorio se coloca al
paciente un cabestrillo en discreta abducción y rotación
externa durante seis semanas. En ese tiempo se le pide Inestabilidad posterior del hombro en
que inicie ejercicios de contracción isométrica de los la parálisis obstétrica del plexo braquial
músculos estabilizadores de la escápula. A las seis se-
manas se retira la inmovilización y se insiste en una ta- La lesión del plexo braquial se produce entre 2.3 y 3.8
bla más completa de ejercicios de la musculatura esca- casos de cada 1 000 nacimientos vivos por año.119,120 La
pular y movilidad pasiva. A las ocho semanas se inician recuperación espontánea constituye la norma, pero no
los ejercicios activos asistidos y la rotación interna pasi- dejan de haber 25% de casos con trastornos secundarios
va, limitando la rotación externa activa. A las 12 sema- al desequilibrio muscular durante la adolescencia, sobre
nas se progresa al refuerzo muscular y la propiocepción. todo a nivel del hombro, con el brazo fijo en rotación
A partir de las 16 semanas, si fuera el caso, se reco- interna y deformidad glenohumeral progresiva,121 que
mienza el programa de lanzamientos.72 es sustancial en 61% de los casos,122 y puede conducir
a la subluxación o incluso a la luxación de la articula-
ción, y ocasionar problemas para realizar ciertas activi-
dades cotidianas. El subescapular y el intervalo de los
Inestabilidad posterior
rotadores son el primer asiento de la contractura. En
tras artroplastia del hombro
10% de casos la glenoides es plana, en 20% es bicón-
cava y en 31% hay una seudoglenoides (cuadro 22–7).
Puede darse tras la implantación de una prótesis parcial La glenoides bicóncava presenta una doble concavidad
o total de hombro, sin inestabilidad previa a la interven- separada por una cresta central, con la cabeza humeral
ción. La proporción con respecto a la inestabilidad ante- alojada en la concavidad posterior. En la seudoglenoi-
rior después de la artroplastia es de 7/10. En 71% de los des la carilla articular posterior está retroversa respecto
casos la inestabilidad posterior ulterior se ha atribuido de la faceta anterior desocupada y del plano de la escá-
a una laxitud capsular posterior excesiva y en el resto a pula, con un aspecto global netamente convexo. Es
una malposición de los componentes. Hasta 50% han su- común observar cavitación e irregularidades en la parte
frido una subluxación y otros tantos una luxación com- anterior de la glenoides.
pleta.116 La retroversión del componente glenoideo se ha De acuerdo con el grado de retroversión, medido en
confirmado como causa de la inestabilidad posterior en la tomografía axial según el método de Friedman (figu-
casos de prótesis total de hombro, con una relación di- ra 22–15),123 se ha clasificado el desplazamiento y la
rectamente proporcional al grado de malposición.117 deformidad glenohumeral en siete tipos:121
Tras la reintervención y corrección de las causas de la
inestabilidad posterior, 64% devinieron estables, en ta- S Tipo I: indica una glenoides normal, con menos de
nto que en las inestabilidades anteriores eso sólo se con- 5_ de diferencia en la retroversión respecto de la
sigue en 26% de los casos.116 El intento por compensar glena del lado normal.
Psicogénica Displásica
Rehabilitación
Evaluación psiquiátrica Húmero Fallo rehabilitación Glena

Rehabilitación
TAC
Osteotomía humeral Retroversión aumentada

desrotativa Hipoplasia localizada
Osteotomía cuneiforme
de acción posterior
Adquirida
Disfunción Partes blandas Ósea

escapulotorácica
Rehabilitación
Rehabilitación Fallo
Fallo Exploración bajo anestesia

Artroscopia diagnóstica
Transferencia
muscular
Inestabilidad Inestabilidad
multidireccional unidireccional
Inestabilidad Inestabilidad ant. Erosión glenoides +/– Bankart

posteroinferior Aislada cápsula post. delgada reverso
posterior/inferior
Retensado capsular Capsulorrafia Tope Reparación

posterior/inferior Retensado anteroposterior posterior óseo labral posterior
+/– plicatura
intervalo rotadores
Figura 22–13. Algoritmo de la Universidad de Pennsylvania para el tratamiento de la inestabilidad posterior recurrente.
S Tipo II: hay una mínima deformidad, la glena es S Tipo IV: exhibe una deformidad severa, con una
más o menos plana, y hay más de 5_ de diferencia seudoglenoides.
en su retroversión con respecto del lado sano, pero S Tipo V: hay un aplanamiento muy marcado en la
no hay subluxación de la cabeza humeral. glena y la cabeza, con una luxación progresiva o
S Tipo III: la deformidad de la glenoides es mode- completa.
rada, con una doble faceta articular, y la cabeza S Tipo VI: corresponde a una luxación durante la
está subluxada posteriormente, con menos de 35% primera infancia.
de la misma por delante del eje central de la escá- S Tipo VII: hay una detención del crecimiento de la
pula bisector de la glenoides. parte proximal del húmero.
Cuadro 22–7. Clasificación anatomopatológica de la morfología de la glenoides y de la posición de la

cabeza humeral en secuelas de parálisis braquial obstétrica según Pearl y col.
Tipo de glenoides Características Posición de la cabeza humeral
Concéntrica Cabeza humeral redonda centrada en una glena cón- Casi coincidente con el eje central esca-
cava concordante pular
Concéntrica posterior Glenoides tendiente a la retroversión, cabeza cen- Centro cabeza X ½ radio post. al eje cen-
trada, pero irregularidad asimétrica frecuente de su tral escapular
superficie
Plana Pérdida de la curvatura glenoidea Centro de la cabeza X 1 radio posterior al
eje central escapular
Bicóncava Faceta articular con doble concavidad manteniendo Ocupa la concavidad posterior de la glena
ambas, orientación similar respecto del eje de la X 1 radio posterior a dicho eje
escápula
Seudoglenoides
Leve El aspecto posterior de la glena se muestra retro- Sobre dicho aspecto posterior de la glena
verso < 30_ X 1 radio posterior a dicho eje
Moderada Retroversión de dicho aspecto posterior de 30 de 60_ Sobre dicho aspecto posterior de la glena
X 1 radio posterior a dicho eje
Grave Retroversión > 60_ Centro de la cabeza > 1 radio posterior al
eje central escapular con marcado des-
plazamiento medial
Por otra parte, el lado dañado tiene un grado promedio

de retroversión de la cabeza humeral de 30_ en dichos
niños a los 12 meses de edad, frente a 20_ que tiene el I
lado sano.124 Entre 7 y 10% la luxación ya está presente
en el primer año de vida.119,125,126 Hay toda una serie de AB x 100 = %
signos clínicos que denotan estar ante ese problema, C AC
A B
pues se aprecia una asimetría en los pliegues cutáneos Desplazamiento posterior
del hombro y de la axila, un acortamiento del segmento de la cabeza humeral
a respecto al eje central
humeral, un “relleno” asimétrico de la parte posterior de bisector de la glenoides
ambos hombros o un chasquido palpable al manipular p
el hombro afectado.
a Ángulo de la glenoides
Estos casos deben examinarse mediante ultrasono- respecto al eje central
grafía y otros medios de imagen para confirmar y afinar a – 90º = retroversión
el diagnóstico.
Figura 22–15. Se trazan una línea a–p uniendo el margen

anterior y posterior de la glenoides, y una línea m–l que pasa
por la cresta medial de la escápula y corta a la línea a–p en
su punto medio. El ángulo que forman ambas líneas
expresa la orientación de la glenoides en el plano transver-
sal. La retroversión se expresa con un valor angular nega-
A O tivo, cuyo valor normal es de alrededor de – 4_. La razón AB/
AC entre la distancia donde la línea a–p corta el diámetro
Figura 22–14. Osteotomía de abertura posterior de la gle- mayor de la cabeza en este plano y dicho diámetro permite
noides, con el uso de un fragmento del acromion a manera expresar en porcentaje la traslación posterior de la cabeza
de cuña ósea (técnica de Scott). humeral respecto a la glena.
El tratamiento de esta alteración pasa por la reduc- xación, donde se consigue una mejoría significativa en
ción de la cabeza humeral tras la liberación anterior y el la posición posterior de la cabeza y en la retroversión de
alargamiento del subescapular, o por la tenotomía si la la glena.128 De cualquier manera, hay que efectuar un
z–plastia no es posible; se puede hacerse también artros- estrecho seguimiento durante un buen periodo de tiem-
cópicamente,127 asociada a la transposición del dorsal po para detectar, y en su caso corregir, cualquier reci-
ancho, y la osteotomía desrotativa del húmero cuando diva de la inestabilidad, sobre todo en los grupos 2 y 3
existe una retroversión de la cabeza mayor de 40_.125 Lo de Narakas. Otro problema secundario a la reducción
ideal es realizar todo eso antes de que se produzca la lu- abierta con alargamiento del tendón del subescapular es
xación completa de la cabeza. Los resultados de la libe- la contractura en rotación externa, que se produce sobre
ración artroscópica anterior son buenos, así como los de todo cuando hay un déficit preoperatorio de abducción
la tenotomía del subescapular y la reducción de la sublu- y rotación interna activa del hombro.129
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Capítulo 23
Inestabilidad multidireccional del hombro
Arturo Almazán Díaz, Francisco Cruz López, Clemente Ibarra Ponce de León
La inestabilidad multidireccional del hombro (IMD) es a. Los hombros se pueden volver inestables no sólo
una patología relativamente frecuente, pero constituye por causa traumática o por laxitud ligamentaria
un reto para el cirujano ortopedista, ya que su manejo es primaria, sino por microtrauma y estrés repetitivo.
difícil y controvertido. b. No todos los hombros inestables son sintomáticos.
Aunque la inestabilidad traumática del hombro fue c. Las reparaciones anteriores corrigen la IMD de
descrita desde tiempos históricos con los egipcios, la manera incompleta dejando inestabilidad postero-
IMD fue descrita hasta 1980 por Neer y Foster,1 quienes inferior.
por primera describieron la laxitud capsular como causa d. Las reparaciones anteriores muy apretadas sublu-
de la inestabilidad glenohumeral (figura 23–1). xan en sentido posterior e inferior el hombro, ori-
La IMD es una patología multifactorial y poco enten- ginando la posibilidad de artrosis.
dida. Neer ha contribuido mucho al entendimiento de e. La rehabilitación es importante para el tratamiento
esta patología y ha enfatizado varios puntos: no quirúrgico y también para el posoperatorio.1–4
La IMD fue definida por Neer como una inestabilidad

glenohumeral sintomática en tres direcciones: anterior,
inferior y posterior,1 pero en la actualidad no existe un
consenso sobre la definición real de la IMD. Hay cuatro
clasificaciones de inestabilidad de hombro, que en algu-
no de sus apartados incluyen a la inestabilidad multidi-
reccional: la de Neer–Foster,1 la de Matsen,5 la de
Allen6 y la de Gerber.7 MacFarland8 demostró la enor-
me variabilidad de criterios en las diferentes clasifica-
ciones disponibles, además de que las cifras son sobre-
estimadas cuando se utilizan las pruebas de laxitud

como criterio para la clasificación de pacientes.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La IMD se caracteriza generalmente por ser bilateral y

atraumática, y aunque el hombro tiene aumentada la
Figura 23–1. Vista artroscópica posterior; se puede apre- movilidad en todas las direcciones casi siempre predo-
ciar el gran volumen capsular posterior. mina el componente anteroinferior o posteroinferior.
355
En el historial clínico puede haber datos que indiquen Es importante entender que con estas pruebas se trata
hiperlaxitud generalizada, como esguinces de tobillos, de determinar si existe o no inestabilidad glenohumeral,
inestabilidad patelar u otros problemas ligamentarios; por lo que al realizarlas se busca recrear los síntomas;
inclusive puede haber antecedentes familiares de hiperla presencia de dolor como único síntoma no es sufi-
laxitud, los cuales se ha tratado de relacionar con enfer- ciente, como tampoco lo es la sola presencia de hiperla-
medades del tejido conectivo, como el Ehlers–Danlos, xitud ligamentaria. En ocasiones es necesario repetir
pero no se ha confirmado la relación. Los hombros hi- varias veces la exploración física para poder determinar
permóviles pueden volverse sintomáticos sin ningún adecuadamente el tipo de inestabilidad.9,10
trauma, pero con frecuencia hay algún evento desenca-
denante. También pueden asociarse los esfuerzos repe-
titivos, debido a la práctica de actividades laborales o EXÁMENES DE GABINETE
deportivas. Los pacientes con IMD generalmente se
quejan de episodios de subluxación más que de luxacio-
nes francas, y cuando éstas ocurren lo más frecuente es
que no estén relacionadas con grandes traumas y se re- Aunque en la IMD los estudios radiográficos simples
duzcan espontáneamente o el mismo paciente las dismi- casi siempre son normales, es necesario solicitarlos y
nuya. buscar alteraciones óseas, como fracturas del borde de
Los síntomas son vagos, pero pueden indicar el com- la glenoides, lesiones de Hill–Sachs o desgaste articu-
ponente de inestabilidad principal. Las molestias con el lar. El protocolo radiográfico para los pacientes con
brazo abducido y rotado externamente señalan que el inestabilidad incluye las proyecciones anteroposterior,
principal componente es anterior; las molestias durante anteroposterior verdadera, tangencial de escápula y axi-
la elevación del brazo, la rotación interna y la carga, lar. Aunque hay técnicas radiográficas con estrés para
como al empujar un objeto, indican un componente pos- detectar subluxación,11 no suelen utilizarse. Los mejo-
terior; algunos pacientes se quejan de dolor y pareste- res estudios para la valoración de la IMD son los que uti-
sias al cargar objetos pesados, lo cual es señal de una lizan medio de contraste intraarticular, sea la artro–TAC
inestabilidad inferior, pero en la mayor parte de casos la o la artrorresonancia magnética, que permiten valorar el
sintomatología es compleja y difícil de correlacionar. volumen capsular y la presencia de lesiones intraarticu-
En la exploración física se debe determinar en qué di- lares asociadas; cabe mencionar que es mucho más sen-
recciones se está saliendo la cabeza humeral. Durante la sible y específica la artrorresonancia que la artro–TAC
primera parte de la exploración física se le pide al pa- para la valoración de lesiones del labrum, inserción del
ciente que muestre la posición o los movimientos donde bíceps y manguito rotador.12
siente la inestabilidad, para obtener información impor-
tante que lleve a pensar si se trata de inestabilidad o de
alguna otra patología. TRATAMIENTO
Posteriormente se realizan las pruebas físicas para
determinar la dirección y el grado de inestabilidad, don-
de se utilizan las pruebas de aprehensión, traslación,
load and shift, recolocación y Fukuda; todas estas prue- El tratamiento de la IMD debe iniciar con la educación
bas deben hacerse en sus variantes anterior, posterior e del paciente acerca de su patología y un programa de re-
inferior y con diferentes grados de abducción del hom- habilitación que incluya el fortalecimiento muscular del
bro. manguito rotador y del deltoides,10,13 además del forta-
La prueba del sulcus se hace con el brazo en posición lecimiento de los músculos estabilizadores de la escápula
neutra y rotación externa, donde un intervalo incompe- y la recuperación del control neuromuscular de la articu-
tente mostrará el mismo desplazamiento inferior en am- lación glenohumeral.14,15 En ocasiones los pacientes con
bas posiciones. También hay que evaluar los músculos IMD secundario a la discinesia escapular desarrollan un
alrededor del hombro, que dan compresión glenohume- síndrome de pinzamiento subacromial, donde además
ral, mediante pruebas isométricas en el supraespinoso, de la rehabilitación puede ser benéfica la administra-
el infraespinoso y el subescapular. En los pacientes con ción de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y oca-
sospecha de IMD hay que tener cuidado al valorar la hi- sionalmente una infiltración de corticoide.16
perlaxitud ligamentaria, ya que hiperlaxitud no por Los pacientes con IMD e inestabilidad voluntaria y
fuerza se traduce como inestabilidad y nunca hay que trastornos psiquiátricos deben llevar un tratamiento psi-
olvidar examinar los dos hombros. quiátrico además del tratamiento de rehabilitación. En
Inestabilidad multidireccional del hombro 357
los pacientes que con frecuencia tienen episodios de

inestabilidad en alguna posición particular y no tienen
patología psiquiátrica, como los deportistas, se aconseja
que modifiquen sus actividades para evitar la posición
que ocasiona la luxación.
La mayor parte de los pacientes con IMD responden
favorablemente al tratamiento conservador,9,10 pero se
ha encontrado que los pacientes con trastornos psiquiá-
tricos, cirugías fallidas y lesiones por riesgo de trabajo
no obtienen tantos beneficios.9
Si falla el tratamiento conservador supervisado du-
rante al menos seis meses, entonces se indica el trata-
miento quirúrgico.
En 1980 Neer y Foster publicaron los primeros resul-
tados de la cirugía abierta de la IMD con resultados sa-
tisfactorios en 31 de 32 pacientes,1 llamada inferior
capsular shift, basada en la disminución del volumen
capsular mediante un avance de la misma. Aunque exis- Figura 23–2. Vista artroscópica de una punta de radiofre-
cuencia Heatwave para el encogimiento que se utilizará,
ten pocos reportes de esta técnica, los resultados a media- además de la plicatura capsular con sutura.
no y a largo plazo son satisfactorios, ya que proporciona
entre 75 y 100% de buenos y excelentes resulta-
dos.4,17–20 Al igual que el tratamiento artroscópico de las con IMD. La única situación en la que se indica la cap-
lesiones de Bankart ha evolucionado, el de la IMD tam- sulorrafia térmica en la IMD es como tratamiento adyu-
bién lo ha hecho. Duncan y Savoie21 publicaron el pri- vante a una plicatura capsular con suturas (figura 23–2).
mer reporte del tratamiento artroscópico de la IMD con Hoy en día el tratamiento artroscópico está encami-
un procedimiento artroscópico basado en los principios nado a disminuir el volumen capsular mediante plicatu-
de la cirugía abierta descritos por Altchek,17 cuyos re- ras capsulares artroscópicas con suturas permanentes o
sultados a un año fueron buenos, aunque esta técnica no absorbibles. La primera técnica descrita, y sobre la cual
fue ampliamente adoptada por otros cirujanos debido a se han realizado variantes, fue la reportada por Wich-
su complejidad técnica. A mediados de la década de man y Snyder,31 donde con instrumentos pasasuturas ar-
1990 se descubrió que el láser holmium YAG a baja in- troscópicos se imbrica la cápsula al labrum en la región
tensidad producía un encogimiento capsular,22–25 lo posterior, inferior y anterior para reducir eficazmente el
cual revivió el entusiasmo en el tratamiento artroscópi- volumen capsular. Sekiya demostró que la plicatura
co de la IMD; inclusive hubo algunos reportes de capsu- capsular artroscópica puede ser tan efectiva como la téc-
lorrafia térmica con láser en la IMD con buenos resulta- nica abierta para reducir el volumen capsular.32 En los
dos en atletas competitivos. Más tarde se desarrollaron casos donde además de la laxitud capsular hay desga-
las puntas de radiofrecuencia monopolares y bipolares, rros del labrum se utilizan anclas para la reparación. Los
cuyo mecanismo de acción es el mismo que en la técnica resultados de esta técnica son buenos; incluso Gartsman
con láser, donde el calor produce desnaturalización y reportó 94% de buenos o excelentes resultados y sólo
encogimiento de las fibras de colágeno. Igual que con 2% de recidivas con el uso de anclas, plicatura capsular
la capsulorrafia térmica con láser, se reportaron capsu- y cierre del intervalo en la IMD.33
lorrafias térmicas con puntas de radiofrecuencia con
buenos resultados a corto y a mediano plazo en pacien-
tes con inestabilidad unidireccional;26,27 sin embargo, TÉCNICA QUIRÚRGICA
los reportes de la radiofrecuencia en el tratamiento ar-
troscópico de la IMD han sido malos. Frostick reportó
16% de falla,28 Levy 23.7%29 y D’Alessandro 31%,30 La técnica que se utiliza en el Servicio de Ortopedia del
además de que la capsulorrafia térmica se ha vinculado Deporte y Artroscopia del Instituto Nacional de Ortope-
con un gran número de complicaciones graves, como dia incluye una panplicatura capsular con suturas (figu-
condrólisis, lesiones del nervio axilar, ablación capsular ra 23–3), anclas en casos de desgarros o ausencia de la-
y capsulitis adhesiva, por lo que en la actualidad su uso brum, cierre del intervalo con suturas y en algunos casos
se contraindica como único tratamiento en los pacientes capsulorrafia térmica.
Figura 23–3. En la porción izquierda se observa cómo se

pasa la sutura a través de la cápsula y el labrum. En la por-
ción derecha se aprecia cómo al anudar se plica la cápsula
sobre el labrum.
Figura 23–4. Con el SutureLassoR se toma primero la cáp-

Los pacientes reciben anestesia regional mediante un sula articular.
bloqueo interescalénico y sedación. Antes de acomodar
al paciente en posición de decúbito lateral se hace una
el asa de alambre hacia la articulación y se recaba por
exploración física de ambos hombros para determinar
el portal anteroinferior con una pinza cachasuturas tipo
el grado y la dirección de la inestabilidad; posterior-
KingFisher (Arthrex, Naples, Florida). A esta asa de
mente se acomoda el paciente y el brazo se coloca en el
alambre se le carga una sutura FiberWireR del No. 2
aparato de tracción con un peso de unos 6 kg mediante
(Arthrex, Naples, Florida), la cual al jalar el alambre de
dos bolsas de solución de tres litros. Con un plumón qui-
regreso pasará a través de los tejidos; una vez recupera-
rúrgico se dibujan las referencias anatómicas y los por-
dos los cabos de la sutura a través del portal posterior
tales (uno posterior, uno anterosuperior y uno anteroin-
(figura 23–6) se anudan mediante un nudo Tennesee
ferior).
deslizante (figura 23–7). Este mismo procedimiento se
Se comienza con un portal posterior estándar para ha-
repite para colocar un segundo punto (figura 23–8)
cer una valoración de la articulación glenohumeral con
técnica fuera–dentro; mediante una aguja espinal se
coloca un primer portal anteroinferior en el borde supe-
rior del subescapular y se introduce una cánula; con la
misma técnica se hace un segundo portal anterosupe-
rior, justo en el borde inferior de la porción larga del bí-
ceps. En los casos de hombros muy pequeños el segun-
do portal anterior puede hacerse en el borde superior del
bíceps y en ambos portales anteriores se introducen cá-
nulas transparentes. En este momento se retira el artros-
copio del portal posterior para colocarlo en el portal an-
terosuperior, el cual será ahora el portal de visión, y se
sitúa una cánula en el portal posterior. Con el artrosco-
pio en el portal anterior de visión se termina la evalua-
ción de la articulación glenohumeral.
Siempre se comienza la plicatura capsular en la re-
gión posterior, donde a través de la cánula se introduce
una raspa para preparar la cápsula articular; con la ayu-
da de un SutureLassoR curvo (Arthrex, Naples, Flori-
da) se toma primero tejido capsular —a unos 15 mm del Figura 23–5. Con el mismo punto que trae la cápsula articu-
labrum (figura 23–4)— y posteriormente se toma el la- lar se toma el labrum glenoideo y se avanza el asa de alam-
brum en el mismo punto (figura 23–5); luego se avanza bre.
Figura 23–6. La sutura pasa a través de la cápsula articular Figura 23–8. Obsérvese cómo se colocaron dos puntos
y del labrum glenoideo, y ambos cabos salen por la misma para reducir el volumen capsular.
cánula para poder anudarse.
can dos o tres puntos anteriores. En los casos de lesión

—generalmente con dos o tres puntos es suficiente, de- del labrum o de labrum muy delgado se utilizan anclas
pendiendo del tamaño del hombro. Es importante siem- FASTakR de 2.4 mm (Arthrex, Naples, Florida) para
pre empezar a colocar los puntos de sentido inferior a reinsertarlo o para utilizar la sutura del ancla para la pli-
superior, pues de otra manera el espacio se va cerrando catura capsular. La capsulorrafia térmica sólo se utiliza
de tal forma que imposibilita la colocación de los puntos como adyuvante en los casos donde las dificultades téc-
inferiores. nicas no permiten colocar suficientes puntos (figura
Una vez terminada la plicatura posterior se coloca 23–9); si éste es el caso, entonces se utiliza una punta
nuevamente el artroscopio en el portal posterior y se especial para encogimiento Vapr (Mitek, EUA) o Heat-
procede a realizar la plicatura anterior con la misma téc- wave (Linvatec, Largo, FL, EUA), pero nunca se utili-
nica y el uso del SutureLassoR curvo; también se colo- zan como único tratamiento. Siempre se cierra el inter-
Figura 23–7. Se utiliza un nudo Tennesee deslizante para Figura 23–9. En ocasiones se utiliza capsulorrafia térmica
hacer la plicatura. como adyuvante a las suturas.
Figura 23–10. Para cerrar el intervalo rotador se colocan Figura 23–11. Cuando se amarran las suturas se cierra el
dos puntos con PDS No. 1. En esta fotografía artroscópica intervalo rotador.
las suturas aún no se amarran.
neutra. El cabestrillo se retira cuatro semanas después,

valo rotador con la técnica descrita34 o con pinzas
cuando se comienza la rutina de ejercicios pasivos; a la
penetradoras (figuras 23–10 y 23–11).
sexta semana se inician los ejercicios activos para recu-
perar los arcos de movilidad. Alrededor de las ocho se-
manas, una vez que los arcos de movilidad están casi
MANEJO POSOPERATORIO completos, se comienza con el fortalecimiento muscu-
lar. Entre la doceava y la decimosexta semanas se co-
mienza con el fortalecimiento muscular y los ejercicios
pliométricos específicos para el deporte que practica el
Desde el quirófano se le coloca la paciente un cabestri- paciente. Se permite la práctica deportiva o el trabajo
llo, el cual se retira tres veces al día para realizar ejerci- pesado sin restricción una vez que la movilidad y la
cios de flexoextensión del codo y la muñeca. A partir de fuerza muscular son similares en ambos hombros, lo
la primera semana se le permite realizar ejercicios pen- cual se valora objetivamente mediante una prueba isoci-
dulares y rotación externa del hombro hasta posición nética en el aparato Cybex.
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Capítulo 24
Luxación crónica de
la articulación del hombro
Michel Ruiz Suárez, Javier Pérez Doménech, Melchor Iván Encalada Díaz,
INTRODUCCIÓN comprender las consecuencias de las luxaciones cróni-

cas del hombro, sean anteriores o posteriores.
El húmero proximal recibe su nutrición de forma pri-
mordial a partir de la rama anterolateral de la arteria cir-
White fue la primera persona que describió la luxación cunfleja anterior.2 Esta rama vascular penetra en la ca-
crónica del hombro, pero fue hasta 1911 cuando Dollin- beza humeral a nivel proximal entre la tuberosidad
ger marcó las primeras contribuciones significativas so- mayor y la corredera bicipital. Una vez que penetra al
bre esta patología.1 Aún en la actualidad existen mitos hueso en esta zona, sigue un trayecto posterolateral a
y realidades acerca del diagnóstico y tratamiento de la través de la epífisis del húmero, donde adquiere el nom-
luxación crónica de la articulación glenohumeral, y bre de arteria arcuata. Aunque la cabeza humeral recibe
para todo médico ortopedista sigue representando un vascularidad a través de la arteria circunfleja posterior,
reto el manejo de estas lesiones. Esto se debe a que la parece que esta irrigación está confinada principalmen-
mayoría de los diagnósticos se hacen de manera tardía te a la región posteromedial de la cabeza humeral y la
y superficial. Como consecuencia de esto, los resulta- tuberosidad mayor. Lo anterior sucede desde el punto de
dos funcionales son subóptimos con las subsiguientes vista anatómico y fisiológico; sin embargo, en la prácti-
complicaciones. Muchos cirujanos ortopedistas mane- ca no siempre sucede así. La mayor parte de las ocasio-
jan el concepto erróneo de que la cronicidad de la luxa- nes la irrigación a través de la arteria circunfleja poste-
ción finalmente le permitirá al paciente llevar una vida rior puede ser lo suficientemente importante como para
con limitación leve y que la mayoría de ellos no presen- proveer de vascularidad a toda la cabeza humeral y
tarán dolor o que será mínimo en caso de presentarse. Es mantenerla viable, sobre todo en los casos de luxaciones
por esto que se requiere entender con precisión la enfer- anteriores.
medad y conocer las lesiones relacionadas con la luxa-
ción y las opciones de tratamiento que de acuerdo con EPIDEMIOLOGÍA
el tiempo de evolución se pueden ofrecer, siempre con

la idea de disminuir la discapacidad y mejorar la calidad
de vida del paciente. Aunque no se tienen estudios epidemiológicos definiti-
vos, se acepta que las luxaciones anteriores del hombro
representan 95% de las luxaciones glenohumerales y las
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS luxaciones posteriores representan únicamente 5%.3 No
obstante, existen otros reportes que mencionan que las
luxaciones posteriores representan menos de 5%, como
Para entender la complejidad de la luxación crónica de lo indica el reporte de Dorgan, que menciona que la va-
la articulación del hombro es necesario conocer la ana- riedad posterior representa menos de 3% de todas las lu-
tomía vascular del húmero proximal, lo cual permitirá xaciones glenohumerales.4
363
Un aspecto importante en relación con la variedad La mayor parte de estas luxaciones se vinculan con la
posterior es el hecho de que las luxaciones posteriores presencia de convulsiones por epilepsia, trauma por alta
pasan inadvertidas hasta en 79% de los casos.5 En rela- energía, electrocución o por terapia electroconvulsi-
ción con la cronicidad de la luxación, Rowe y Zarins6 va.10–12 Sin embargo, estas condiciones clínicas, que
reportaron que las luxaciones crónicas del hombro re- tradicionalmente se han considerado como las más fre-
presentan aproximadamente 2% de las luxaciones de cuentes, han sido desplazadas por problemas que son
esta articulación. Debido a que la identificación de la lu- mucho más comunes hoy en día, como la presencia de
xación posterior requiere un alto índice de sospecha convulsiones por hipoglucemia en pacientes diabéticos
diagnóstica, estas cifras epidemiológicas quizá no re- o convulsiones por síndrome de abstinencia en pacien-
presentan lo que sucede en la realidad. Por alguna razón tes alcohólicos o adictos a las drogas.13 Es por ello que
que aún no es clara, las luxaciones posteriores predomi- resulta de gran importancia interrogar intencionada-
nan en el género masculino. mente estos antecedentes a todos los pacientes que pre-
Es difícil tener los datos epidemiológicos de las luxa- senten una luxación posterior de hombro. En el caso de
ciones crónicas. La dificultad empieza con la definición las luxaciones anteriores se tiene el antecedente de caída
del término crónico. No existe hasta el momento un con el brazo en hiperextensión, que condiciona una le-
consenso respecto a la temporalidad ni a la nomenclatu- sión de Bankart clásica.
ra de dichas lesiones. De acuerdo con la temporalidad Durante la exploración física la luxación posterior se
existen varias definiciones. Schulz5 indica que las luxa- caracteriza por un hombro plano, con la prominencia en
ciones crónicas son todas las que tienen más de 24 h de ángulo recto del acromion anterior y de igual forma se
evolución (se cree que esto es una exageración, ya que encuentra una prominencia de la coracoides en la región
este autor no indica la dificultad para lograr la reducción anterior del hombro. La flexión normalmente se en-
ni la viabilidad vascular de la cabeza humeral). En una cuentra limitada hasta los 90,_ aunque es mayor a la que
definición mucho más útil Rowe y Zarins6 definen las se encuentra en la luxación anterior. La característica
luxaciones crónicas como las que tienen más de tres se- patognomónica de esta lesión es una pérdida marcada
manas de evolución sin que hayan recibido ningún tra- de la rotación externa del hombro. Cubbins14 comenta-
tamiento previo. Souchon7 señala que una luxación se ba que era inimaginable cómo una lesión que causa tan-
considera crónica después de un mes de evolución sin ta discapacidad y que es tan “fácilmente” identificable
que se haya recibido tratamiento. Debido a que existen podía pasar inadvertida con tanta frecuencia, hasta que
artículos que han reportado la posibilidad de realizar se volvía crónica. La luxación anterior se caracteriza
una reducción cerrada de una luxación hasta las seis se- por el clásico signo de la charretera, que presenta un
manas de evolución,8 sin que esto suponga una altera- hombro cuadrado, debido a la prominencia del acro-
ción de la viabilidad vascular ni de la función del pa- mion, y pérdida del contorno lateral por ausencia de la
ciente, se adoptará como definición de luxación crónica cabeza humeral en su sitio anatómico.
a toda aquella incongruencia articular secundaria a una Desde el punto de vista radiológico, en las luxaciones
agresión externa que tenga más de seis semanas de evo- posteriores se encuentra una pérdida del espacio articu-
lución sin haber recibido tratamiento. lar en la proyección anteroposterior verdadera del hom-
Respecto a la nomenclatura, se cuanta con trabajos bro junto con el húmero proximal en rotación interna.
que mencionan los términos “crónico”, “fijo”, “bloquea- Algunos autores le han llamado a esta imagen el “signo
do”, “inadvertido”, “viejo” y “antiguo”, entre otros.9 del foco”.15
Para fines de este capítulo se considera que el término En la proyección axilar se identifica con mayor faci-
crónico se refiere a todas las luxaciones que cumplan lidad. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes no
con los criterios de temporalidad mencionados y que no son capaces de lograr la abducción a 90_ que se requiere
tengan antecedentes de tratamiento que haya asegurado para obtener la proyección radiográfica que se intenta
que se hubiera corregido la incongruencia articular en (figura 24–1). La proyección de West Point se puede uti-
algún momento. lizar para sustituir la proyección axilar. De igual forma,
se puede utilizar la proyección tangencial de la escápula
o proyección en “Y” para confirmar la presencia de este
Antecedentes, historia clínica, tipo de lesión (figura 24–2). En las luxaciones anterio-
examen físico y estudios diagnósticos res el húmero se encuentra casi siempre en posición sub-
coracoidea.
Es importante hacer algunas anotaciones acerca de la Las proyecciones indicadas en esta variedad de luxa-
historia clínica de las luxaciones posteriores de hombro. ción son la anteroposterior de hombro, la tangencial de
Luxación crónica de la articulación del hombro 365
Figura 24–1. Proyección axilar con luxación glenohumeral.
Figura 24–3. Luxación anterior encajada.
escápula y la axilar. En las proyecciones ortogonales al

plano anteroposterior se confirma la posición anterior
de la cabeza humeral.
TRATAMIENTO
Debido a la calidad de imagen que provee, la tomo-
grafía axial computarizada de 64 cortes con reconstruc-
ción tridimensional es hoy en día el estudio que más
información brinda acerca de las características de la Las luxaciones crónicas siguen representando un reto
luxación, así como de la presencia de lesiones óseas aso- terapéutico, por lo que se deben considerar varios facto-
ciadas que pueden modificar el abordaje terapéutico de res propios del paciente y de la lesión para decidir qué
la lesión. tratamiento es el adecuado.
Éste es el estudio que más utilizan los autores de este Se debe considerar que las luxaciones crónicas son
capítulo en la práctica cotidiana (figura 24–3). más frecuentes en los países en vías de desarrollo, como
Es importante mencionar que la resonancia magné- México, donde a los pacientes no se les puede ofrecer
tica tiene una función importante en esta patología, ya lo que se propone en algunas publicaciones internacio-
que brinda información acerca de la viabilidad vascular nales, debido a la limitación de acceso a los servicios de
de la cabeza humeral. salud.
A B
Figura 24–2. A. Proyección tangencial de la escápula. Luxación glenohumeral. B. Reconstrucción tridimensional.

Schulz y Bennett5 hablan de no tratar las luxaciones ciones posteriores (la más frecuente de todas es la del
crónicas si no representan un dolor que incapacite ni una cuello quirúrgico del húmero proximal) que en las luxa-
función tan limitada como para no poder realizar las acciones anteriores.
tividades de la vida diaria de forma independiente. Asi-
mismo, Rowe y Zarins6 consideran que todas las luxa-
ciones con más de seis meses de evolución ya no Luxación anterior crónica
deberían ser tratadas de forma quirúrgica. A pesar de
que estos trabajos se publicaron hace muchos años, la Hay muy pocos trabajos científicos que abordan el tra-
conducta terapéutica no ha cambiado de manera drás- tamiento de la luxación glenohumeral anterior crónica,
tica. Las opciones de tratamiento implican desde un tra- lo cual quizá se debe a que esta variedad de luxación es
tamiento conservador hasta tratamientos quirúrgicos reconocida con más frecuencia en el momento agudo y
que incluyen la reconstrucción de las lesiones óseas y la tratada de manera oportuna. En los países en vías de de-
reparación de las estructuras capsulolabrales, artrode- sarrollo es más o menos frecuente encontrar este tipo de
sis, artroplastia de resección del húmero proximal y ar- lesión, así como en los pacientes con una función cogni-
troplastia de sustitución del húmero proximal (en algu- tiva impedida.
nos casos se indica la sustitución glenoidea). Pero aquí En el caso de las luxaciones anteriores crónicas la
se mencionarán las opciones con que se cuenta de acuer- lesión asociada con más frecuencia y que representa un
do con el tipo de luxación. mayor reto terapéutico es la erosión de la glenoides an-
Para poder tomar la decisión más adecuada se debe terior (figura 24–4). En caso de no reconstruirse y con-
considerar el tiempo de evolución de la lesión, la edad seguirse la restitución de la superficie articular es pro-
del paciente, el estado de salud general, la salud mental bable que la consecuencia sea una inestabilidad anterior
y el nivel de actividad previa a la lesión. Aunque existen recidivante.
publicaciones que recomiendan la fijación temporal de En este tipo de luxaciones uno de los retos quirúrgi-
la articulación con clavillos que fijen directamente el cos que hay que enfrentar es la fibrosis de las estructuras
húmero con la glenoides y el acromion con el húmero, intraarticulares interpuestas, como la que se presenta
los autores de este capítulo creen que las fijaciones de- entre la cápsula posterior y la superficie articular de la
ben ser evitadas, porque se crean lesiones condrales con glenoides, además de la contractura muscular y los de-
la fijación y porque si no se logra la estabilidad con los fectos osteocondrales de la articulación glenohume-
procedimientos realizados es probable que no se logre ral.24 En la cirugía abierta se busca principalmente la
la liberación de adhesiones articulares, que haya con-
tracturas musculares no identificadas o que no se hayan
hecho las reparaciones del complejo capsuloligamenta-
rio que mantiene a la articulación reducida. Las luxacio-
nes posteriores se caracterizan por una avulsión del
complejo capsuloligamentario posterior.16–18 Esta le-
sión debe considerarse al momento del tratamiento y to-
marse en cuenta en el pronóstico. De no ser así, se puede
presentar una inestabilidad posterior, que siempre re-
quiere ser tratada desde el principio.
Neer estudió la elongación de las estructuras capsu-
loligamentarias posteriores y propuso el reforzamiento
capsular cruzado, que en caso de no se ser suficiente,
por ser estas estructuras demasiado delgadas, se podría
incluir la sustancia del músculo del infraespinoso.19 El
manejo de la luxación crónica posterior del hombro es
complicado, y hasta el momento no es posible generali-
zar los resultados12,20–23 ni afirmar que una técnica sea
superior a otra, debido al pequeño número de casos des-
critos en la literatura médica mundial.
En cualquier caso de luxaciones crónicas se deben
considerar las lesiones asociadas, sobre todo las óseas. Figura 24–4. Luxación crónica posterior con erosión de la
Es mucho más frecuente encontrar fracturas en las luxa- glenoides.
Figura 24–6. Radiografía anteroposterior con reconstrucción

de la glenoides con injerto anterior fijado con dos tornillos.
Figura 24–5. Hemiartroplastia por necrosis de la cabeza no satisfacen las expectativas de los pacientes. Es de pri-
humeral secundaria a una luxación crónica anterior.
mordial importancia conocer las expectativas, para así
poder conocer el riesgo–beneficio de realizar procedi-
mientos como los que aquí se mencionan.
liberación de las adhesiones por fibrosis entre la cápsula
posterior y la glenoides. Yammis y col.25 publicaron una
técnica artroscópica para la reducción cerrada de las lu- Luxación posterior
xaciones anteriores crónicas. Estos autores utilizan un
portal posterior convencional y buscan el tendón de la McLaughlin fue la primera persona que reconoció la
porción larga del bíceps para orientarse. Una vez que se presencia de una fractura por impresión en la región an-
sabe dónde se encuentra la superficie articular de la gle- teromedial de la cabeza humeral a consecuencia de una
noides, se procede a realizar una disección roma para luxación posterior.28 En primera instancia él recomendó
liberar las adhesiones intraarticulares; asimismo, se ha- la transferencia del tendón del subescapular hacia el si-
cen maniobras de reducción y una reparación de Ban- tio de la fractura, para evitar la inestabilidad glenohu-
kart artroscópica convencional. meral posterior. Es importante mencionar que este pro-
Uno de los principales problemas que implica la cro- cedimiento modifica la anatomía natural del extremo
nicidad de la luxación glenohumeral es la afección de proximal del húmero y puede comprometer la potencial
los tendones del manguito de los rotadores, en especial sustitución protésica del húmero proximal, así como la
la lesión del tendón del subescapular. Esta rotura cróni- función del hombro, al limitar la rotación interna. Más
ca irreparable puede ser causante de la inestabilidad an- tarde, Dubosset29 recomendó la reconstrucción del con-
terior recidivante una vez lograda la reducción abierta. torno de la cabeza humeral con injerto autólogo junto
Galatz y col.26 recomiendan la sustitución protésica en con la reconstrucción de la cápsula posterior. Hoy se
la luxación crónica anterior (figura 24–5), además de sabe que 50% de las luxaciones posteriores se acompa-
hacer las reconstrucciones óseas necesarias en la gle- ñan de una fractura del cuello quirúrgico que puede no
noides anterior para no sufrir una inestabilidad recidi- estar desplazada (figura 24–7). Esto es importante to-
vante (figura 24–6). Ellos recomiendan hacer una trans- marlo en consideración, ya que las maniobras de reduc-
ferencia del tendón del pectoral mayor al subescapular, ción pueden desplazar la fractura a este nivel, aumentar
para disminuir la recidiva de inestabilidad. Con respec- el grado de complejidad del tratamiento y cambiar el
to a la sustitución protésica, Matsoukis y col.27 comen- pronóstico de la recuperación.
tan en un reporte de una serie de casos que los resultados Uno de los reportes citados con más frecuencia es el
de la sustitución protésica del húmero proximal a conse- de Hawkins y col.,22 donde se presentan los resultados de
cuencia de una luxación anterior inveterada son casi la transferencia del tendón del subescapular al sitio de
siempre decepcionantes. Además de representar un reto la fractura por impresión en cuatro pacientes con la téc-
quirúrgico de consideración, los resultados en general nica de McLaughlin y en otros cuatro pacientes con la
portal artroscópico posterior tradicional por el que se in-

troduce una varilla roma metálica de 4 mm de diámetro
hacia la articulación glenohumeral. Esta varilla se co-
loca en posición superior y medial a la cabeza humeral,
y se apoya sobre el borde anterior de la glenoides. Una
vez que se logra esto, se aplica tracción en sentido late-
ral y distal del hombro junto con rotación externa. Se
utiliza el borde de la glenoides como fulcro, se hace pa-
lanca entre la varilla metálica y la cabeza humeral, y esta
última se dirige hacia la glenoides. Cuando se logra la
reducción se verifica la estabilidad de la misma. La ven-
taja que supone la reducción artroscópica es la posibili-
dad de reconstrucción capsulolabral posterior a la re-
ducción con invasión mínima a los tejidos blandos. Este
procedimiento no se utiliza cuando hay lesiones que
comprometan más de 40% de la superficie de la cabeza
Figura 24–7. Luxación posterior. Lesión de McLaughlin. humeral.
Respecto a la reducción abierta, aún no existe un con-
senso que indique cuál es el mejor abordaje. El más des-
técnica de McLaughlin modificada, es decir, la transfe- crito y reportado es un abordaje anterior a través del in-
rencia del tendón del subescapular junto con la tuberosi- tervalo deltopectoral,33 que una vez hecho se incide el
dad menor. Todos los pacientes tenían una lesión de intervalo de los rotadores y se verifica la glenoides va-
McLaughlin de 20 a 45% de la superficie articular de la cía. Para poder llegar a este punto se ha descrito el uso
cabeza humeral (figura 24–7). Después de entre 2 y 9 de un abordaje a través del deltoides por un abordaje an-
años de seguimiento todos los pacientes tenían al menos terosuperior. Se identifica el tendón de la porción larga
160_ de flexión, 45_ de rotación externa y rotación in- del bíceps para tener una idea clara del borde superior
terna al menos hasta el nivel de T12. Sin embargo, se de la glenoides y se procede a hacer la reducción. Como
reconoce en este trabajo la necesidad de una sustitución primer paso se utiliza una palanca de hueso para usar el
protésica en lesiones crónicas (aunque no se precisa qué borde glenoideo posterior como fulcro y hacer la reduc-
es definido como crónico) o en lesiones que comprome- ción. En este momento se puede verificar la viabilidad
ten más de 40% de la superficie de la cabeza humeral. vascular de la cabeza humeral, así como la evaluación
De igual forma, Checchia y col.30 publicaron los resul- de la presencia de sangrado arterial secundario a la re-
tados del procedimiento de McLaughlin en pacientes ducción. En segundo lugar se evalúa la estabilidad de la
con déficit óseo de la cabeza humeral de 20 a 50%, con articulación y en tercer lugar se valoran las potenciales
resultados excelentes en 12 de 14 pacientes. En el caso lesiones óseas relacionadas. En este momento se puede
de esta investigación el tiempo de evolución tuvo un pa- llevar a cabo el procedimiento de McLaughlin o la re-
pel determinante en los resultados, ya que los pacientes construcción anatómica con injerto de la lesión por im-
que tenían más de cuatro semanas de evolución con la presión de la región anteromedial de la cabeza humeral.
lesión tuvieron resultados menos satisfactorios. Finkel- Finalmente, se hace una nueva evaluación de la estabili-
stein y col.31 reportaron el resultado en siete pacientes dad articular y se cierra el intervalo de los rotadores. Es
con un déficit de 20 a 45% sometidos a la técnica de de vital importancia la inmovilización en abducción y
McLaughlin modificada. Observaron flexión, abduc- rotación neutra, para permitir que las estructuras capsu-
ción y rotación externa completas en todos los pacientes loligamentarias posteriores cicatricen en la posición
después de tres meses de la cirugía. Una técnica más más anatómica posible.16,23 Existe el reporte del uso del
consiste en la transferencia del proceso coracoides ha- abordaje posterior34,35 para la reducción de la luxación
cia la lesión anteromedial de la cabeza humeral, con y la capsuloplastia necesaria para evitar la inestabilidad
buenos resultados,32 aunque técnicamente es muy de- posterior persistente.
mandante. Karachalios y col.35 publicaron una técnica que con-
Gracias al advenimiento de las cirugías de mínima siste en un abordaje posterior en línea con la articula-
invasión ya existen reportes donde se utiliza la artrosco- ción acromioclavicular posterior de 10 cm de longitud.
pia de hombro para la reducción de una luxación poste- Se procede a la identificación de los dos vientres del in-
rior crónica.15 La reducción se puede hacer mediante un fraespinoso y se desarrolla el plano desde su inserción
hasta 4 cm mediales a la superficie glenoidea. Una vez mayor movilidad con el paso del tiempo. Como se sabe,
que se logra este abordaje se procede a la reducción y a éste no es un tema que se haya explorado lo suficiente
la capsuloplastia en “T”. No es posible saber si los resul- como para tener conclusiones definitivas, ya que afortu-
tados con un abordaje posterior son mejores o dan algu- nadamente la prevalencia de estas lesiones sigue siendo
na ventaja con respecto a los abordajes anteriores, dado baja, aun en los países en vías de desarrollo.
que los artículos que estudian este abordaje son escasos
e incluyen un número muy reducido de pacientes.
En la actualidad es casi un consenso que el tratamien- Experiencia
to de la luxación posterior del hombro con un compro-
miso mayor de 40% de la superficie articular del húme- De acuerdo con la experiencia de los autores de este
ro proximal y una evolución de más de seis meses o capítulo se pueden hacer algunas consideraciones. Las
datos de necrosis avascular debe ser realizado mediante luxaciones anteriores se reciben con una evolución de
una sustitución protésica. Los resultados con esta técni- más de seis meses la mayoría de las veces, por lo que
ca varían mucho. Aunque siempre se ha manejado la op- para su tratamiento se indica la hemiartroplastia de hú-
ción de disminuir la retroversión del húmero para evitar mero con vástago. Debido a las características de los pa-
la inestabilidad posterior, en el manejo actual la técnica cientes se hace una reconstrucción de la glenoides ante-
más aceptada consiste en respetar la retroversión anató- rior con hueso autólogo obtenido de la resección de la
mica del húmero y hacer plicaturas capsulares posterio- cabeza humeral (figura 24–6). Este injerto se fija con
res.36 tornillos de cortical en sentido anterior a posterior. En
Finalmente, se tiene la opción de una osteotomía ro- caso de no existir un tendón del subescapular suscepti-
tadora interna del húmero. La práctica de esta técnica es ble de reparación se procede a la transferencia del ten-
cada vez más escasa, dado que los resultados son poco dón del pectoral mayor.
predecibles y las indicaciones son mínimas. Las carac- También los pacientes con luxaciones posteriores se
terísticas de la lesión incluyen contar con cartílago arti- presentan a consulta con más de seis meses de evolu-
cular normal (la lesión ósea no puede sobrepasar 40% de ción, por lo que la mayor experiencia incluye la hemiar-
la superficie la cabeza humeral) y con un paciente que troplastia de hombro. En estos casos se presentan dos
coopere activamente con el proceso de rehabilitación. escenarios: pacientes con deficiencias óseas glenoideas
Aunque hay algunos artículos37 que reportan los buenos y pacientes sin ellas. En los casos donde no hay defi-
resultados de esta técnica, es demandante desde el punto ciencia glenoidea se procede a la reducción de la articu-
de vista técnico y le ocasiona incapacidad al paciente. lación, hemiartroplastia de hombro y capsuloplastia
posterior con anclas para sutura (figura 24–8). Cuando
hay una deficiencia glenoidea se reconstruye la glenoi-
des posterior con injerto autólogo obtenido del corte de
PRONÓSTICO la cabeza humeral, que se fija percutáneamente con tor-
nillos para cortical (figura 24–9). Se espera que en estos
casos sea suficiente el injerto, para evitar una reparación
capsuloligamentaria posterior.
Uno de los pocos trabajos que existen con respecto a la Lo anterior se resume en los siguientes puntos:
función de las luxaciones crónicas es el de Rowe y
Zarins.6 Ellos comentan que quizá sea mejor tolerada la 1. Las luxaciones crónicas posteriores son más co-
luxación posterior crónica, lo cual se debe a que esta munes que las anteriores.
variedad implica una rotación interna del hombro, que 2. A pesar de que los resultados de la reducción ce-
posibilita el hecho de que el paciente pueda tocarse la rrada no siempre son satisfactorios, hay que inten-
cabeza, la boca y el torso. Por el contrario, las luxacio- tar la manipulación, teniendo un especial cuidado
nes anteriores tienen una actitud en rotación externa del en los pacientes mayores y en los pacientes con lu-
hombro, lo cual es menos compatible con las funciones xaciones muy antiguas. Asimismo, hay que tratar
de la vida diaria. Sin embargo, esto puede variar de de provocar el menor daño posible a los tejidos
acuerdo con el paciente e influye en el grado de encaja- blandos circundantes y recurrir a las técnicas auxi-
miento que existe entre las superficies articulares. En liadas por artroscopia, que cada vez ganan más es-
teoría, la luxación anterior presenta un mayor desgaste pacio en el tratamiento de esta patología.
de la superficie glenoidea anterior, lo cual quizá posibi- 3. Cuanto más temprano se realice la cirugía después
lite que la misma cronicidad de la lesión incite una de la luxación, más sencilla será su ejecución, aun-
Figura 24–8. Hemiartroplastia de hombro con capsuloplas-

tia posterior. Figura 24–9. Hemiartroplastia de hombro con reconstruc-
ción posterior de la glenoides.
que la recuperación funcional no está relacionada

con la duración de la luxación. Es difícil entender que una patología tan importante y
4. La reducción, la artrodesis, el reemplazo articular con síntomas tan evidentes pueda ser subdiagnosticada
y la resección de la cabeza humeral son procedi- o subestimada, y pasar inadvertida, ya que la ausencia
mientos que desempeñan un papel importante en de diagnóstico la vuelve crónica y, por lo tanto, genera
el manejo de esta afección. una discapacidad importante.
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Capítulo 25
Lesiones SLAP y pinzamiento
interno en atletas lanzadores
Marvin Y. Lo, Mark W. Rodosky
INTRODUCCIÓN un pinzamiento subacromial del lado bursal,4 que se

aplicó con liberalidad a la mayoría de los deportistas
lanzadores que presentaban dolor en el hombro, aunque
los estudios subsiguientes con acromioplastia en esos
Las lesiones de SLAP (del inglés superior labrum ante- atletas han tenido resultados decepcionantes.5 Esto con-
rior to posterior) en los casos de pinzamiento interno o dujo a investigaciones posteriores y a la identificación
pinzamiento glenoideo posterosuperior tienen caracte- del pinzamiento interno (intraarticular).
rísticas únicas en los atletas lanzadores y en general son En el atleta lanzador ocurren ciertas adaptaciones
más pronunciadas en los lanzadores de béisbol. Al con- que crean un ambiente único para la patología. Es im-
siderar al atleta lanzador, el pinzamiento glenoideo pos- portante comprender esas diferencias cuando se consi-
terosuperior debería formar parte del algoritmo del dera la génesis del tratamiento para el dolor de hombro.
especialista en diagnóstico cuando esté presente cual- El brazo dominante presenta hipertrofia y los aumentos
quiera de los siguientes elementos: en el rango de movimiento en rotación externa general-
mente coinciden con una disminución de la rotación in-
1. Dolor posterior vago o descenso de la velocidad o terna. En los lanzadores de béisbol sin dolor de hombro,
control en los lanzadores de béisbol. el incremento de la rotación externa compensa la dismi-
2. Sensación de dolor o inestabilidad durante la ele- nución de la rotación interna, de modo que casi siempre
vación final (late cocking), la aceleración inicial se preserva el rango general de movimiento en 180_, lo
o la fase de desaceleración. cual no ocurre en los atletas lanzadores con dolor sinto-
3. Dolor con la abducción y rotación externa del mático (figura 25–1).6 El contacto mecánico entre el hú-
hombro afectado. mero y la glenoides posterosuperior ocurre entre los in-
4. Rotación externa o interna asimétrica con una re- dividuos que no practican dicha actividad deportiva y
ducción del arco de movimiento. en sí mismo no es patológico,7 de modo que es probable
que los hallazgos de pinzamiento sintomático en los de-

Aunque la trayectoria final común es una tríada bien portistas lanzadores sean multifactoriales.
descrita de pinzamiento mecánico entre el aspecto pos- Una afección que requiere una consideración espe-
terosuperior de la cabeza del húmero y la glenoides, las cial es el desarrollo de la lesión de SLAP en situaciones
lesiones SLAP tipo II y las roturas del grosor parcial ar- donde existe pinzamiento en el atleta lanzador. Se han
ticular del manguito rotador,1 existe controversia acerca propuesto múltiples hipótesis para el desarrollo de las
de la patología mecánica y de la etiología de la enferme- lesiones de SLAP en este entorno. En primer lugar está
dad. En algún momento se pensó que el dolor vago en la colocación anormal de la cabeza del húmero, secun-
el hombro era un aspecto psicológico del dolor en el daria a una tensión capsular anormal. La inestabilidad
hombro,2 pero esto se desacreditó posteriormente.3 En anterior y la tirantez capsular posterior afectan la posi-
1972 Neer describió el concepto de pinzamiento como ción de la cabeza del húmero a lo largo de todo el rango
373
rotación externa, y que esta laxitud conduce a una colo-

RI
cación anormal progresiva de la cabeza del húmero, con
el subsiguiente pinzamiento.9 El mecanismo de resalte
anterior postulado por Burkhart y Morgan se basó en la
idea de que, con el brazo en abducción y rotación exter-
na, la fuerza vectorial de la porción larga del bíceps se
mueve en sentido vertical y posterior, y adquiere mayor
torsión, lo cual contribuye al estiramiento o desgarro del
labrum glenoideo superior, y la inserción del bíceps (fi-
gura 25–2).10 Ambas teorías postulaban que las lesiones
de SLAP ocurrían en la fase de levantamiento final o de
aceleración inicial al lanzar la pelota. Andrews y col.
propusieron que las lesiones de SLAP ocurrían en la
RE fase de desaceleración del lanzamiento como resultado
de un estiramiento en torsión del tendón del bíceps y del
labrum superior, a medida que la porción larga del bí-
Figura 25–1. Concepto total de movimiento. RE + RI = movi- ceps se contrae excéntricamente contra el codo en ex-
miento total; RE = rotación externa; RI = rotación interna. tensión.11 Sin importar la etiología, la tríada de pinza-
(Modificado de Wilk KE, Meister K, Andrews JR: Current miento mecánico, las lesiones de SLAP tipo II y el
concepts in the rehabilitation of the overhead throwing ath- desgarro del grosor parcial del lado articular del man-
lete. AJSM 30(1):136–151).
guito rotador (supraespinoso o infraespinoso) crean un
problema específico en los atletas lanzadores.
de movimiento de lanzamiento y contribuyen a la mi-
gración anormal de la cabeza del húmero. La laxitud an-
terior provoca una sensación de inestabilidad subjetiva ANATOMÍA
en la fase de elevación final y migración anterosuperior
del húmero, en tanto que la tirantez capsular posterior
inferior produce migración posterosuperior anormal de
la cabeza del húmero en estudios con cadáveres.8 Jobe Existen múltiples estructuras que participan en el pinza-
y col. postularon que en los atletas lanzadores la cápsula miento posterosuperior: el labrum glenoideo, la porción
anterior se estira con el tiempo por el microtraumatismo larga del bíceps, los tendones del manguito rotador, el
repetido a causa de la posición extrema de abducción y ligamento glenohumeral inferior, el tubérculo mayor y
Tendón
del bíceps
A B
Figura 25–2. A. Vista superior de la posición en reposo del complejo labrobicipital. B. Vista superior del complejo labrobicipital
en posición de abducción con rotación externa, que muestra el mecanismo de resalte anterior a medida que el vector del bíceps
gira posteriormente. (Modificado de Burkhart SS, Morgan CD: The peel–back mechanism: it’s role in producing and extending
posterior type II SLAP lesions and its effect on SLAP repair rehabilitation. Arthroscopy 14(6):637–640).
Lesiones SLAP y pinzamiento interno en atletas lanzadores 375
1
2
4 3
5
A B
Figura 25–3. Fotografía y boceto de un espécimen cadavérico con el brazo en completa elevación, donde se muestran las cinco
estructuras propensas a lesiones. Tuberosidad mayor (1), tendón del manguito rota (2), rodete glenoideo superior (3), ligamento
glenohumeral inferior (4) y hueso glenoides superior (5). (Modificado de Jobe CM: Posterior superior glenoid impingement: expan-
ded spectrum. Arthroscopy 11(5):530–536.
el hueso de la glenoides superior. El labrum glenoideo S Tipo 3: uniones anteriores y posteriores iguales.
es un anillo fibrocartilaginoso alrededor del margen S Tipo 4: unión sobre todo anterior.15
glenoideo óseo que actúa principalmente para profundi-
zar la cavidad del hombro e incrementar el área de su- La porción larga del bíceps funciona como depresor de
perficie de la articulación glenohumeral (figura 25–3); la cabeza del húmero en presencia de una rotura del
también actúa como sitio de unión de los ligamentos manguito rotador y también como contención secunda-
glenohumerales y del tendón del bíceps.12,13 Hay mu- ria para la traslación glenohumeral con el hombro en ab-
chas configuraciones de unión labral a la glenoides, des- ducción y rotación externa.16,17 Después de la inserción
critas originalmente por Detrisac y simplificadas des- se extiende a la parte posterior del labrum, es decir, a las
pués en dos tipos: fibras periarticulares que se convierten en la mayoría de
la masa del labrum glenoideo posterior.18 Con base en
1. Unión periférica en la glenoides con una zona fi- este estudio anatómico, los autores postularon un “siste-
brocartilaginosa de transición, tipo “meniscoide” ma de fibras periarticulares” donde el labrum glenoi-
en el margen superior. deo, los ligamentos glenohumerales y los tendones in-
2. El labrum fijado a la glenoides de manera periféri- sertados (bíceps) crean una red de fibras paralelas de
ca y central.14 colágeno que conforman una canasta o “soporte de ten-
sión”, para proporcionar tensiones periféricas que brin-
El origen del tendón de la porción larga del bíceps está dan estabilidad a la articulación.18,19
a 5 mm mediales al borde glenoideo desde el labrum El ligamento glenohumeral anterior inferior propor-
glenoideo posterosuperior y el tubérculo supraglenoi- ciona estabilidad con el hombro en abducción y rotación
deo. Los estudios con cadáveres han mostrado que de 40 externa. La laxitud de este ligamento y de la cápsula an-
a 60% del tiempo la porción larga del bíceps surge de la teroinferior ocurre entre los lanzadores y contribuye a
glenoides y del labrum glenoideo, en tanto que el resto un aumento en la transposición y pinzamiento de la gle-
del tiempo surge sólo del labrum glenoideo. La unión de noides posterosuperior.9,20
la porción larga del bíceps se puede clasificar en cuatro En 1985 se describieron las lesiones anteriores del la-
categorías que dependen de la localización de la unión brum superior entre los atletas lanzadores y se conside-
con la glenoides superior: raba que estaban vinculadas con lesiones por sobreca-
rga de tracción del bíceps,11 pero la descripción de las
S Tipo 1: totalmente posterior. lesiones de anterior a posterior en el labrum superior
S Tipo 2: sobre todo posterior, con un componente (SLAP) las acreditaron Snyder y col. en 1990. La des-
anterior. cripción original no era específica de los atletas lanza-
lonmano sin dolor crónico de hombro hubo un aumento

promedio de 14_ de retrotorsión del hombro lanzador
dominante, mientras que en la misma población de de-
portistas con dolor crónico de hombro hubo una retro-
torsión de 5_ negativa.24 Además, los resultados de la
osteotomía humeral desrotacional en atletas lanzadores
fueron razonables.25
A B C
Figura 25–4. Tres subtipos de lesiones de SLAP tipo II se-

gún su localización anatómica: A. Anterior. B. Posterior. C.
MECÁNICA Y MECÁNICA PATOLÓGICA
Combinada anterior y posterior. (Modificado de Morgan CD,
Burkhart SS, Palmeri M, Gillespie M: Type II SLAP lesions:
three subtypes and their relationships to superior instability
and rotator cuff tears. Arthroscopy 14(6):553–565). La articulación del hombro tiene restricciones óseas y
estáticas que se tensionan al límite en el atleta lanzador.
El movimiento de lanzamiento ocurre en seis fases: ba-
dores.21 Las lesiones de SLAP tipo II se subclasificaron lanceo (wind up), elevación temprana (early cocking),
después en tres tipos: posterior, combinada y anterior. elevación tardía (late cocking), aceleración, desacelera-
Las lesiones de SLAP tipo II con un componente poste- ción y seguimiento o terminación del movimiento (fol-
rior tenían una probabilidad de ocurrencia tres veces low through) (figura 25–5). La fuerza de disparo del
mayor en los atletas lanzadores, en tanto que en situa- manguito rotador y del bíceps en la elevación tardía y
ciones de traumatismo la distribución era inversa (figu- el esfuerzo cortante a través del hombro anterior se
ra 25–4).22 aproximan a 400 N y las fuerzas de compresión alcan-
La naturaleza de la articulación glenohumeral pre- zan 650 N. En la fase 5, la fase de desaceleración, las
dispone al pinzamiento. En el plano coronal la superfi- cargas en la articulación están en su punto más elevado
cie articular del húmero cubre un arco de 160_, en tanto —fuerzas posteriores de 400 N, fuerzas inferiores de
que la de la glenoides sólo cubre 95_. Esto deja sólo 65_ 300 N y fuerzas de compresión de hasta 1 000 N—, por
de abducción, cubierta con el cartílago articular.23 Otra lo que es la fase más “violenta” del movimiento de lan-
variable es la versión o torsión del húmero. Un cambio zamiento.26
adaptador en los lanzadores con aumento en retrover- Los cambios de adaptación en el hombro dominante
sión conduce a un aumento del contacto de la superficie del lanzador incluyen hipertrofia de la cintura escapu-
articular en la fase de elevación tardía (late cocking) en lar, aumento de la rotación externa (promedio de 16_)
abducción y rotación externa. En los jugadores de ba- y disminución de la rotación interna. A menudo el au-
Balanceo Elevación temprana Elevación tardía Aceleración Deceleración Terminación
Figura 25–5. Las seis fases del lanzamiento: balanceo, elevación temprana (early cocking), elevación tardía (late cocking), acele-
ración, desaceleración y seguimiento o terminación del movimiento (follow through).
mento de la rotación externa no compensa la disminu- Además, una vez que se desestabiliza el labrum supe-
ción de la rotación interna, lo cual origina un descenso rior, la transposición anteroposterior y superior e infe-
neto del movimiento del hombro.27 Los cambios de rior de la cabeza del húmero aumenta notablemente. En
adaptación comienzan en los atletas jóvenes y aumen- un cadáver se estudiaron las lesiones del labrum glenoi-
tan con la edad. Un reciente estudio de tres grupos de deo con y sin participación bicipital. Las lesiones sin
beisbolistas jóvenes de diferentes edades (de 8 a 12 participación del bíceps tenían pocos aumentos en mo-
años, de 13 a 14 años y de 15 a 28 años de edad) mostró vimiento, en tanto que cuando la lesión era superior e
incrementos en la rotación externa junto con decremen- implicaba al bíceps había aumentos de hasta 6 mm ante-
tos en la rotación interna, los cuales se correlacionan roposterior y 2.4 mm de subluxación inferior.32 Los es-
con el aumento en edad. También ocurrió un aumento tudios con cadáveres sobre el desprendimiento labral y
de la laxitud inferior en relación positiva con la edad.28 el signo de resalte han intentado cuantificar el grado de
Es importante el concepto de que el arco de movi- la lesión requerida para una evidencia clara de resalte.
miento normal, independiente de la rotación externa e El mero desprendimiento del bíceps del sitio de anclaje
interna, debe ser de alrededor de 18_.6 Algunos autores no produce el signo de resalte. La alteración labral en la
creen que el rango real de movimiento es más importan- posición dos del reloj, en sentido posterior, no ocurría
te que el sitio de donde procede la contribución.10 necesariamente antes de que surgieran señales claras de
La localización del húmero en la glenoides a lo largo resalte. La extensión anterior de cualquier tipo no con-
del arco de lanzamiento depende de la cubierta de tejido tribuía a un signo de resalte positivo.33 Esto se correla-
blando y el equilibrio de estas estructuras. Durante un ciona con la evaluación clínica de Morgan y col., que in-
lanzamiento el brazo se acerca a 60_ de abducción, con dica que en los lanzadores las lesiones de SLAP tipo II
rotación externa máxima y extensión horizontal. El es- eran posteriores o combinadas, en oposición a las ante-
tabilizador pasivo primario que resiste esta angulación riores aisladas.22
es la parte anterior del ligamento glenohumeral infe-
rior.20 A medida que se aflojan las estructuras capsula-
res anteriores, debido a microtraumatismos repetitivos, PRESENTACIÓN CLÍNICA
aparece la sensación de inestabilidad, junto con migra-
ción anterosuperior de la cabeza del húmero.29 En gene-
ral, el húmero se asienta en una posición en el aspecto
posteroinferior de la glenoides, pero a medida que se Es frecuente que el dolor de hombro en el atleta lanza-
tensan el ligamento posterior inferior y la cápsula se dor sea vago. Es importante obtener antecedentes preci-
pierde la rotación interna,8 junto con el inicio de migra- sos e incluir un suceso traumático incitador, en caso de
ción posterosuperior de la cabeza del húmero y un posi- que exista. Se debe explorar la actividad reciente, los
ble aumento del pinzamiento del manguito rotador y del cambios en el nivel de desempeño (incluida la disminu-
labrum glenoideo superior.30,31 El contacto entre la su- ción reciente de la velocidad), el control, la resistencia
perficie inferior del manguito rotador y la glenoides y, sobre todo, los incrementos de dolor. Si la queja es el
posterosuperior, que también se ha postulado que es un dolor, es importante indicar la localización, la calidad y
fenómeno secundario a los cambios en laxitud interior, la duración de los síntomas. Además, es importante do-
y la contracción posterior, ocurre en otros individuos sin cumentar la fase del ciclo de lanzamiento donde empeo-
indicios clínicos de las adaptaciones mencionadas que ran los síntomas. Los antecedentes deben incluir tam-
suceden en los lanzadores. En consecuencia, es proba- bién cualquier cambio en la mecánica de lanzamiento u
ble que la patología no tenga que ver sólo con pinza- horario de prácticas. El dolor o la patología previos en
miento, sino más bien con una continua serie de micro- el hombro o en el codo pueden afectar la biomecánica
traumatismos o con un pinzamiento suprafisiológico del lanzamiento, por lo que no se deben pasar por alto.
extremo.7 El diagnóstico diferencial de las lesiones de SLAP y
Los defensores del mecanismo de resalte anterior del pinzamiento interno incluye la patología del man-
postulan que en la posición con rotación externa abdu- guito rotador y la inestabilidad glenohumeral. Las afec-
cida (fase III) del ciclo de lanzamiento, el vector de tracciones van desde dolor agudo o dolor vago en el hombro
ción cambia de la posición anterior horizontal a una más hasta la pérdida de control y velocidad en el lanzamien-
posterior y vertical, que se traduce en fuerza de torsión to. Es típico que el dolor se asocie con un pinzamiento
sobre el bíceps y el labrum glenoideo que tiende a interno y que ocurra en la fase de elevación tardía, y que
“resaltar” el labrum, lo cual provoca falla en la fibra del se localice posteriormente a la unión del supraespinoso
tendón, que resulta en una rotura de SLAP tipo II.10 y el infraespinoso. Cabe señalar que es más o menos co-
mún que el dolor sea vago en cuanto a la calidad y la lo- servar posteriormente el omóplato mientras el paciente
calización. flexiona el brazo de 0 a 90_ y, adicionalmente, mediante
El “síndrome del brazo muerto” es una afección clí- la prueba contra la pared. Es importante recordar que la
nica en la que los atletas no pueden controlar el lanza- disfunción escapular predispone al hombro a presentar
miento y pierden velocidad, debido al dolor y la inco- dolor y disfunción.36 La palpación procede de la articu-
modidad subjetiva en el hombro. La sensación de que lación esternoclavicular siguiendo la clavícula hasta la
el brazo en abducción y rotación externa se queda como articulación acromioclavicular; se puede notar cual-
“muerto” por el dolor o estallido que ocurre general- quier sensibilidad a la palpación, incluida la patología
mente en la fase de elevación tardía del lanzamiento se de la articulación acromioclavicular. Del sentido ante-
consideraba que era producto de inestabilidad anterior rior al lateral y al posterior, el examen procede siguien-
transitoria, pero después se atribuyó a una causa de pin- do la cápsula anterior, la corredera bicipital, la coracoi-
zamiento interno.2,34 Originalmente se denominó “bra- des, la inserción del deltoides, la cápsula posterior y los
zo muerto”, por el hecho de que los lanzadores sólo po- tejidos blandos posteriores, donde se buscan puntos de
dían relatar una historia vaga de patología. Aunque el sensibilidad durante la palpación. Después se puede
pinzamiento interno y las lesiones de SLAP son causa palpar el hombro en busca de crepitaciones con circun-
común del “síndrome del brazo muerto”, hay otras que ducción y aducción para patología de la articulación
incluyen tendinitis del manguito rotador, tendinitis del acromioclavicular. El bíceps se puede evaluar con la
bíceps, calcificaciones glenoideas posteriores (lesión prueba de Speed y de Yergason, así como la fortaleza del
de Bennett), patología acromioclavicular y disfunción manguito rotador.35
escapular.35 Como se sabe, uno de los cambios de adaptación nor-
Desde el punto de vista clínico, Jobe describió tres males en los atletas lanzadores incluye un aumento de
etapas de pinzamiento glenoideo que ayudan a la identi- la rotación externa y una disminución de la rotación in-
ficación de estos pacientes y proporcionan la oportuni- terna. Es importante cuantificar la cantidad del incre-
dad de una intervención temprana. La etapa I es la ini- mento de la rotación externa y el decremento de la rota-
cial y consiste en rigidez asociada con la necesidad de ción interna. Un hallazgo común en el brazo dominante
un calentamiento más largo. Si se identifica en esta eta- de los lanzadores es el déficit de la rotación interna gle-
pa, los jugadores pueden tener buenos resultados con nohumeral (GIRD), que muestra decrementos de rota-
dos semanas de condicionamiento remedial del man- ción interna (RI) en abducción, aducción a través del
guito rotador y los retractores escapulares. La etapa II cuerpo, rotación interna hacia la espalda y flexión. Esto
ocurre con el inicio del dolor y una prueba positiva de indica una contractura capsular posterior.37 La rigidez
recolocación en el examen físico. En general, en esta posterior del hombro se puede evaluar con un gonióme-
etapa el dolor se localiza en la región posterior del hom- tro o un antropómetro. Es importante colocar el omópla-
bro. Los jugadores se deben retirar de la alineación du- to en posición retraída y reproducible. La evaluación se
rante al menos cuatro semanas, para someterse a un con- puede llevar a cabo con el paciente acostado de lado o
dicionamiento de los músculos de la cintura escapular. en posición supina. Un estudio reciente mostró que la
La falta de rehabilitación en la etapa II indica una laxi- posición supina conduce a una mayor validez entre se-
tud capsular, la cual progresa a la etapa III. En esta etapa siones, lo cual indica que la evaluación del mismo hom-
se considera la cirugía para desbridamiento, fijación de bro en diferentes ocasiones, como ocurriría en la situa-
cualquier desgarro de SLAP y consideración de recons- ción clínica, se beneficia al realizar el examen con el
trucción capsulolabral anterior, en caso de que exista paciente en posición supina. Además, los autores de di-
inestabilidad anterior en un examen bajo anestesia.20 cho estudio señalaron que era más fácil reproducir un
hombro estabilizado en una posición retraída.38
La patología del labrum glenoideo se puede evaluar
EXAMEN FÍSICO mediante la prueba de O’Brian.39 Las pruebas de Speed
y O’Brian son útiles para pronosticar lesiones anteriores
tipo II,22 en tanto que la prueba de recolocación de Jobe
El examen físico puede ser muy informativo en los atle- es útil para las lesiones posteriores de SLAP en casos de
tas lanzadores y debe comenzar con la inspección visual pinzamiento interno. El paciente se coloca en posición
general. A simple vista se espera que el brazo lanzador supina sobre la mesa de exploración, con el hombro en
dominante esté superdesarrollado en relación con el el borde. El brazo se coloca a 90_ con flexión hacia de-
otro brazo. Se deben examinar la posición general del lante, abducción y 90_ de rotación externa. Entonces se
omóplato y la musculatura periescapular, a través de ob- aplica una fuerza anterior sobre el hombro. La aprehen-
sión o el dolor son indicativos de inestabilidad anterior. dor ni para descartar otras patologías del hombro, aun-
La prueba de recolocación de Jobe implica la aplicación que una fractura supraglenoidea vista en una proyec-
de una fuerza posterior sobre el hombro en esa misma ción anteroposterior puede revelar una lesión de
posición. El alivio del dolor con esfuerzo posterior en SLAP.35 El ultrasonido es una técnica no invasora y eco-
esta posición indica pinzamiento, siendo la idea que en nómica, pero los resultados dependen del operador. Se
abducción y rotación externa el húmero presiona contra ha utilizado para identificar patología del manguito ro-
el manguito rotador y el labrum superior, provocando tador, pero debido a que tiene limitaciones por la anato-
dolor. En consecuencia, al ejercer una fuerza anterior el mía ósea no es útil para la identificación de patología la-
pinzamiento mecánico disminuye junto con el dolor.40,41 bral.44
La prueba de la rotación externa forzada (clunk test) Se han hecho estudios sobre las imágenes de resonan-
es análoga a la prueba de McMurray en la rodilla. En cia magnética (IRM), las cuales constituyen una buena
ella se intenta atrapar el labrum desgarrado entre el hú- prueba para ayudar en el diagnóstico del pinzamiento
mero y la glenoides. En esta prueba se coloca el hombro interno. La tríada de desgarro del grosor parcial del
en elevación máxima y se hace el intento de circunducir manguito rotador con patología labral posterosuperior
la cabeza del húmero para atrapar un fragmento labral y cambios de tipo quístico en la cabeza del húmero repre-
desgarrado. Un sonido hueco o un estallido que recrea sentan fuertes indicaciones de pinzamiento interno sinto-
la queja del paciente constituyen una prueba positi- mático del hombro.45 Además, un estudio de cohorte con
va.42,26 Se puede evaluar la estabilidad con el paciente 26 atletas lanzadores que presentaban pinzamiento in-
en posición sedente o supina. La clasificación más co- terno, GIRD (del inglés glenohumeral internal rotation
mún es la descrita por Altacheck y col., cuya puntuación deficit) y dolor, en comparación con personas no atletas
incluye: que no presentaban dolor, mostró una notable diferencia
en la longitud media posterior del labrum y en la longi-
S 1+: representa un aumento de la transposición, tud capsulolabral, lo cual muestra que los atletas lanza-
pero ninguna movilidad en el borde. dores sintomáticos tienden a poseer un labrum glenoi-
S 2+: capacidad para subluxar el húmero sobre el deo más grueso y un receso capsular más superficial.46
borde glenoideo. En un análisis retrospectivo de cambios artroscópicos y
S 3+: bloqueo de la cabeza del húmero sobre el borde cambios en las IRM en atletas lanzadores, Kaplan y
de glenoideo.43 col. encontraron una gama de lesiones labrales postero-
superiores (observadas tanto en las IRM como en la
artroscopia en 100% de los pacientes), lesiones del car-
tílago articular de la cabeza del húmero, lesiones glenoi-
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
deas y lesiones de SLAP. Los atletas lanzadores presen-
tan ciertos cambios anatómicos, que pueden ser
normales o patológicos dependiendo de la sintomatolo-
La valoración radiográfica del atleta lanzador comienza gía, que incluyen desgarros labrales, quistes paralabra-
con radiografías planas, que pueden mostrar cierta pato- les, cambios en el manguito rotador y cambios quísticos
logía relevante. Las placas incluyen proyecciones ante- posteriores superiores en la cabeza del húmero.47 Es
roposteriores estándar, las cuales revelan un aumento de evidente que no existe un solo cambio en las IRM que
esclerosis en la base de la tuberosidad mayor en el hom- sea diagnóstico de pinzamiento glenoideo posterosupe-
bro lanzador, generalmente secundario al contacto entre rior. Más bien, es aparente una gama estándar de desga-
la tuberosidad mayor y el borde glenoideo posterior. La rros articulares del manguito, compromiso glenoideo y
proyección de Stryker es útil para la valoración de la anormalidades de la cabeza del húmero.
glenoides posteroinferior, donde una exostosis puede
indicar una lesión de Bennett, o donde se puede obser-
var una lesión de Hill–Sachs en el húmero. Una proyec- TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
ción acromioclavicular es adecuada si se busca artritis
en la articulación acromioclavicular. Las proyecciones
outlet son buenas para evaluar la morfología acromial, El pilar del dolor de hombro debido a pinzamiento in-
en tanto que las proyecciones axilar y West Point son terno en el atleta lanzador es el tratamiento no quirúrgico.
adecuadas para la evaluación de lesiones de Bankart. Como se sabe, existen varias teorías que contribuyen a la
Las radiografías planas no son particularmente útiles en patología de las lesiones de SLAP y pinzamiento inter-
el diagnóstico de pinzamiento interno en el atleta lanza- no. Primero, en relación con las adaptaciones que ocu-
rren en los lanzadores, existen cambios óseos y del tejido 3. Enfatizar la fortaleza muscular para la rotación
blando. En general, la ruta final común es un aumento externa.
de la rotación externa y un decremento de la rotación in- 4. Establecer el equilibrio muscular.
terna. El elemento clave es que el cambio en la rotación 5. Enfatizar la fortaleza muscular del omóplato.
externa e interna constituye una adaptación normal a los 6. Mejorar la flexibilidad posterior del hombro
lanzamientos y no se considera patológica. El arco nor- (rango de movimiento de rotación interna).
mal de movimiento del hombro de 90_ de abducción es 7. Mejorar la propiocepción y el control neuromus-
de 180_, y mientras el arco total de movimiento perma- cular.
nezca en 180_ los pacientes estarán bien.6 Es interesante 8. Establecer un lanzamiento eficaz en términos
destacar que no todos los cambios en el rango de movi- biomecánicos.
miento provienen de la adaptación del tejido blando. 9. Regresar gradualmente a las actividades de lan-
Las mediciones óseas muestran que en los atletas lanza- zamiento.
dores la retroversión humeral aumenta con la edad, cuan- 10. Utilizar criterios establecidos para evaluar el pro-
do se comparan jóvenes de diferentes edades que parti- greso.
cipan en deportes que requieren lanzamiento.48,49 En
general, este aumento en la rotación externa no compen- Si se tienen en mente estos principios, la rehabilitación
sa el decremento en la rotación interna y esto conduce puede dividirse en cuatro fases con metas y modalida-
al desarrollo del déficit glenohumeral de la rotación in- des específicas.6
terna (GIRD),50 que se correlaciona con el desarrollo de La fase uno es la fase aguda; su meta consiste en dis-
síntomas.51 minuir el dolor y la inflamación, prevenir atrofia, nor-
Las dos causas generales de patología incluyen laxi- malizar el movimiento y restablecer la estabilidad diná-
tud del hombro y seudolaxitud. El concepto de laxitud mica. La crioterapia, la estimulación eléctrica y el
de las estructuras anteriores en el pinzamiento interno ultrasonido son buenas opciones en esta fase. Los ejer-
fue introducido por Jobe y col., quienes postularon que cicios específicos para la cintura escapular incluyen
a lo largo del tiempo y con abducción y rotación externa ejercicios de estiramiento para la cintura escapular pos-
repetitivas los microtraumatismos a la cápsula anterior terior, fortalecimiento del manguito rotador posterior y
provocaban laxitud en las estructuras anteriores, lo cual del omóplato, estabilización rítmica, entrenamiento
compromete la estabilidad y disminuye la capacidad del propioceptivo y ejercicios de cadena cinética cerrada.
húmero para permanecer centrado durante el arco de En esta etapa no tiene lugar el lanzamiento.6
movimiento.9,20 Por el contrario, Burkhart y Morgan En la fase dos o “fase intermedia” se emprende el for-
atribuyeron el cambio en la mecánica de lanzamiento a talecimiento progresivo con el objetivo específico de
la tensión en la cápsula posterior y en el ligamento gle- restaurar el equilibrio muscular en relación con el arco
nohumeral inferior, que originan que el húmero se tras- total de movimiento, es decir, movimiento externo e in-
lade en sentido posterosuperior y contribuyen al meca- terno a 180_. En esta etapa es importante mejorar el
nismo de resalte anterior, lo cual se ha corroborado en equilibrio muscular y la estabilidad mecánica, y trabajar
estudios con cadáveres.10,30 Existen principios guía en el control de la flexibilidad y el estiramiento. Se em-
cuando se considera la rehabilitación del hombro. El prende un programa de fortalecimiento isotónico y cen-
tema general consiste en fortalecer y estirar la articula- tral, y un programa de ejercicios para las piernas. Wilk,
ción del hombro para ayudar al manguito rotador a cen- Andrews y col. describieron un programa de ejercicios
trar la cabeza del húmero y contribuir a la estabilidad, para lanzadores denominado Throwers ten, con múlti-
al tiempo que el estiramiento de la cápsula posterior ples ejercicios diseñados con base en la actividad EMG
restaura la rotación interna más cercana al arco de movi- y la activación muscular.52 Este programa casi siempre
miento de 180_. La restauración de la estabilidad diná- se comienza en la fase II de la rehabilitación.
mica es importante para prevenir la migración anterosu- La fase 3 es la del fortalecimiento. Las metas inclu-
perior de la cabeza del húmero. yen un fortalecimiento agresivo, control neuromuscular
Los principios generales de la rehabilitación del e inicio de un régimen ligero de lanzamiento. Las moda-
hombro son: lidades incluyen pliométrica, ejercicios de resistencia y
lanzamiento a corta distancia.
1. Nunca ejercer demasiado esfuerzo en los tejidos La fase 4 implica la continuación de los ejercicios de
que están en proceso de curación. flexibilidad y fortalecimiento, y un regreso progresivo
2. Prevenir los efectos negativos de la inmoviliza- al lanzamiento competitivo. Es importante recordar que
ción. cada fase se basa en la anterior, de modo que es necesa-
rio continuar con los estiramientos y el mantenimiento recen correlacionarse con el lanzamiento por encima de
de la flexibilidad y la estabilización dinámica, con espe- la cabeza y la estabilidad glenohumeral. En el desbrida-
cial atención al mantenimiento de la rotación interna.6 miento de los desgarros labrales los resultados fueron
mucho mejores en los casos donde la articulación gleno-
humeral era estable (91% de resultados buenos en hom-
bros estables vs. 25% en hombros inestables).53 El des-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO bridamiento puede lograr el alivio del dolor a corto plazo,
pero los resultados al regresar al deporte y el alivio de
síntomas a largo plazo son menos que óptimos.43,54 Son-
nery–Cottet y col. reportaron sus resultados en tenistas
La intervención quirúrgica ha evolucionado en gran y encontraron una elevada tasa de regreso al deporte
medida en los últimos decenios. La cirugía es una op- (78%), aunque 90% continuaron con dolor persistente y
ción para el atleta lanzador que no logra recuperarse con sólo 50% pudieron funcionar igual a como lo hacían an-
la terapia no quirúrgica. A mediados de la década de tes de la lesión. Además, estos datos no se pueden gene-
1980, cuando el dolor y la disfunción en el atleta lanza- ralizar en los lanzadores de béisbol, que ejercen una
dor se atribuían al pinzamiento subacromial, las opcio- mayor demanda sobre los hombros.55 La estabilidad gle-
nes quirúrgicas incluían sólo el desbridamiento y la des- nohumeral es una variable clave en el éxito del desbrida-
compresión subacromial. Los resultados eran menos miento de las lesiones labrales en el atleta lanzador, cu-
que óptimos, con tasas de éxito de 43% para el regreso yos resultados son más deficientes en presencia de
al desempeño deportivo a niveles previos a la lesión y inestabilidad. La mayoría de los atletas lanzadores ten-
de 22% para el regreso a niveles de funcionamiento pre- drán inestabilidad tanto en la exploración clínica como
vios a la lesión, cuando el brazo dominante era el lado en la exploración bajo anestesia, y el desbridamiento no
quirúrgico después de la descompresión subacromial.5 es la operación ideal para que retornen al deporte.
Con el descubrimiento del pinzamiento interno comen- Las lesiones labrales en el atleta lanzador son un fe-
zaron a evolucionar las opciones quirúrgicas. La mayo- nómeno único. La presencia de un labrum glenoideo su-
ría de las veces la patología del hombro implica más de perior intacto tiene un efecto estabilizador en la transpo-
un problema. Se pueden separar las afecciones en esta- sición glenohumeral.32 En un modelo cadavérico con
bilidad (sea por laxitud anterior o tirantez posterior) y transposición glenohumeral con lesiones de SLAP tipo
patología del tendón del bíceps y del labrum glenoideo, II y fijación con sutura se demostró un aumento signifi-
es decir, lesiones de SLAP y patología del manguito ro- cativo en la cantidad de movimiento a través de todo el
tador, generalmente engrosamiento parcial y patología rango de movimiento: anteroposterior, externo, interno
del supraespinoso o infraespinoso, o lesiones del inter- y transposición inferior. Con la fijación de la lesión de
valo de los rotadores. SLAP, el rango de movimiento y la transposición se
Uno de los principales retos para el tratamiento qui- aproximaron a los valores normales.56
rúrgico en los atletas es la llamada “paradoja del hom- El movimiento de lanzamiento añade una gran canti-
bro del lanzador”, que tiene que ver con equilibrar la dad de fuerza que cruza el labrum glenoideo a través de
inestabilidad con la necesidad de mantener los extremos la porción larga del bíceps. Por ende, no puede subra-
de rotación externa en el movimiento de lanzamiento yarse demasiado la importancia de la fijación segura del
por encima de la cabeza (especialmente en los lanzado- complejo labrobicipital. La morfología de la lesión de
res de béisbol). SLAP es diferente en los individuos no lanzadores. Las

La intervención quirúrgica debe comenzar con la ex- lesiones SLAP tienden a ser de tipo II con un compo-
ploración bajo anestesia, prestando atención a la trasla- nente posterior, sean posteriores o combinadas, según la
ción y la estabilidad glenohumeral. Es poco común que subclasificación descrita por Morgan y col.22
en el atleta lanzador exista patología labral aislada, de- Cuando el brazo se lleva a la posición abducida con
bido a los mecanismos mencionados. En un estudio se rotación externa, la fuerza del bíceps se vuelve más ver-
encontró inestabilidad hasta en 40% de los atletas con tical y posterior, añadiendo una tracción torsional poste-
dolor de hombro, que se sometieron a desbridamiento rior que le suma un esfuerzo al labrum superior y a la
por desgarros labrales, pero en otro análisis se encontró inserción del bíceps. Es importante neutralizar la fuerza
que 70% de los pacientes sin indicios clínicos de estabi- torsional de resalte anterior que ocurre con esta manio-
lidad presentaban hombro inestable durante la explora- bra. En consecuencia, Burkhart y Morgan han enfatiza-
ción bajo anestesia. Se ha estudiado el desbridamiento do la importancia de una fijación segura de la lesión de
artroscópico para el alivio del dolor y los resultados pa- SLAP con anclaje de fijación posterior a la inserción del
bíceps dentro del labrum glenoideo superior. Estos au- En fechas más recientes Altchek y col. describieron
tores abogan por la colocación del anclaje en la esquina una plicatura capsular anterior sin la necesidad de una
de la glenoides a un ángulo de 45_. Además, dada la incisión vertical.62
función de constricción que representa el labrum en la También se han descrito técnicas de plicatura con su-
transposición anteroposterior y el esfuerzo que se colo- tura artroscópica en el tratamiento de la inestabilidad an-
ca en el labrum superior en la rotación externa, se ha re- terior, pero no específicamente en casos de atletas lanza-
comendado la limitación de la rotación externa a un dores y de pinzamiento interno. Algunos autores han
punto neutro durante las primeras tres semanas poste- descrito el uso del encogimiento térmico capsular con re-
riores a cirugía.10 Los estudios en cadáveres sobre des- sultados exitosos, aunque la mayoría de los estudios han
prendimiento labral y el signo de resalte anterior han in- tenido un seguimiento a corto plazo;35,63 sin embargo, los
tentado cuantificar el grado de la lesión requerida para estudios más recientes, con un seguimiento a mayor pla-
una mejor evidencia del resalte anterior. El desprendi- zo (38 meses), han advertido acerca del uso liberal del
miento del bíceps en el anclaje no produjo el signo de encogimiento térmico, dada la elevada tasa de resultados
resalte anterior. Fue necesaria la ruptura labral en la po- insatisfactorios (37%).64
sición horaria de las dos en sentido posterior antes de Los datos recientes indican que una adaptación en los
que se presentaran señales evidentes de que había ocu- lanzadores que ocurre con el tiempo en respuesta al au-
rrido un resalte anterior. La extensión anterior de cual- mento en rotación externa y fuerzas extremas a lo largo
quier tipo no contribuyó a un signo positivo de resalte de la extremidad es una retroversión progresiva del hú-
anterior. Es interesante señalar que una sutura de anclaje mero. Pieper y col. mostraron que la diferencia entre el
colocada en la posición de 12:30 fue eficaz para elimi- brazo dominante y el no dominante de los lanzadores de
nar el signo de resalte anterior.33 Con el avance de la béisbol era de 9_, y que una comparación entre los lan-
técnica artroscópica se han descrito diferentes tipos de zadores sintomáticos y los asintomáticos mostró una di-
fijación, como las suturas de anclaje y los tornillos bio- ferencia de 14_, con menos retroversión en los pacien-
absorbibles, cuyo uso es muy frecuente. Un reciente es- tes sintomáticos.24 Un estudio más reciente de cohortes
tudio biomédico no mostró diferencia en la fuerza de con 25 lanzadores de béisbol y 25 atletas no lanzadores
cualquiera de ambos métodos de fijación.57 mostró una retroversión promedio de 40_ en el brazo
Muchos autores tienen una gran experiencia en las lanzador dominante, en comparación con 23_ en el lado
reparaciones de SLAP en cuanto al regreso al deporte y no dominante. El atleta no lanzador tenía una retrover-
el alivio del dolor,58,59 mientras que otros han tenido una sión humeral promedio de 20_, que no es significativa-
tasa de 57% de regreso al deporte después de 18 meses.60 mente diferente entre los lados dominante y no domi-
El concepto de inestabilidad es más complejo. Los nante, y que tampoco es significativamente diferente en
lanzadores dependen de un aumento de laxitud para po- comparación con el lado no dominante de los lanzado-
der generar la velocidad y potencia del lanzamiento. La res.49 En los pacientes con menos de 10_ de retroversión
meta es eliminar la laxitud patológica al tiempo que se y la presencia de síntomas, a pesar de los cuidados con-
conserva el movimiento. Es evidente que el desbrida- servadores y refractarios a cirugía artroscópica, se pue-
miento no funciona en el entorno de la inestabilidad, sea de recurrir a la osteotomía, para una desrotación hume-
por laxitud capsular anterior, seudolaxitud con tensión ral dirigida a aumentar la retroversión de la articulación
en el ligamento y la cápsula glenohumeral posterior, o humeral. En teoría, esto aumenta el contacto articular en
inestabilidad por lesión SLAP tipo II. Si la única causa los grados más extremos de rotación externa. Es impor-
de inestabilidad es por lesión SLAP tipo II, la inestabili- tante señalar que esto no se recomienda en los pacientes
dad se resolverá cuando se repare la lesión. La evolu- con hiperlaxitud. De 20 pacientes estudiados, 11 regre-
ción final de la inestabilidad conduce a una patología saron al mismo deporte con el mismo nivel de funciona-
predecible, que consiste en la alteración en la mecánica miento, 5 volvieron al deporte con un menor nivel de
y el pinzamiento interno.35 Jobe y col. describieron una funcionamiento, 3 cambiaron de actividad deportiva
reconstrucción capsulolabral anterior con una capsulo- como consecuencia del dolor y 1 fue incapaz de regre-
rrafia horizontal e incisión vertical en el margen labral. sar.25 Es importante enfatizar que esta cirugía sólo se
Los resultados iniciales mostraron que 68% de los pa- debe considerar en atletas muy motivados y de alto ni-
cientes volvieron a la práctica del deporte en un estado vel, después de que hayan fallado todas las demás medi-
funcional igual al previo a la cirugía, aunque un estudio das. Los resultados son mejores cuando la retroversión
más reciente mostró un regreso de 81% de los pacientes es menor de 10_, pero las indicaciones quirúrgicas son
al deporte en un estado funcional igual al previo a la poco claras cuando la retroversión del húmero está entre
lesión.61 20 y 30_.
RESUMEN miento, debido a una sobrecarga del bíceps al resistir la

carga excéntrica a lo largo de un brazo en extensión; el
análisis de elemento finito indica que la fase de desace-
leración es la más violenta y que genera los mayores es-
Los atletas lanzadores ejercen grandes esfuerzos sobre fuerzos sobre el bíceps y el labrum superior.65 Por otro
la articulación del hombro del brazo que emplean para lado, Burkhart y Morgan propusieron el fenómeno de
lanzar. A lo largo del tiempo ocurren adaptaciones se- “resalte anterior”. En esta teoría, con la abducción y ro-
cundarias al uso, de las cuales la principal es el aumento tación externa el vector de la porción larga del bíceps
de la rotación externa y la disminución de la rotación in- cambia a una orientación más vertical con mayor fuerza
terna. El arco total de movimiento es más importante de torsión, lo cual explica el aumento en el esfuerzo y
que el número absoluto, dado que los lanzadores con au- la patología subsiguiente, que ocurre en el área postero-
mentos en RE, disminución en RI y un arco total de mo- superior del hombro.
vimiento de 180_ no tienden a presentar patología, lo Las modalidades no quirúrgicas se han enfocado en
cual constituye una importante área para la rehabilitación el rango de movimiento y en la estabilidad dinámica, y
de los lanzadores con reducción de la rotación interna. han resultado muy útiles en los lanzadores que presen-
El húmero aumenta lentamente su retroversión para tan dolor. Una vez que ocurre el desarrollo de lesiones
ayudar a compensar este aumento en rotación. Debido SLAP tipo II, el tratamiento conservador resulta menos
a que existe una desigualdad inherente en las superficies eficaz.
articulares del húmero y la glenoides, este extremo de Es importante recordar que el labrum glenoideo con-
abducción y rotación externa produce un pinzamiento fiere en sí mismo estabilidad a la transposición glenohu-
de la tuberosidad mayor sobre el aspecto posterosupe- meral. Además de la fijación de los desgarros de SLAP
rior de la glenoides. Éste puede ser un fenómeno nor- y el desbridamiento del deshilachamiento del grosor par-
mal, ya que dicho pinzamiento se ha demostrado en pa- cial del manguito rotador, se debe diagnosticar y fijar
cientes que no son lanzadores y carecen de cualquier cualquier inestabilidad. La capsulorrafia térmica ha teni-
patología en el hombro, de modo que es probable que do buenos resultados a corto plazo desde finales del de-
los síntomas en el hombro sean secundarios a un extre- cenio de 1990 hasta principios del siglo XXI, pero los da-
mo del pinzamiento. Las estructuras de tejido blando tos a mayor plazo ponen en duda la longevidad de este
implicadas incluyen principalmente la superficie arti- tipo de intervención; no hay estudios más recientes sobre
cular del supraespinoso y del infraespinoso, junto con la eficacia del encogimiento térmico en el hombro.
el labrum glenoideo superior. El pinzamiento tiene una Los atletas lanzadores tienen un conjunto patológico
variedad de patologías, incluidos las roturas parciales único que provoca dolor y afectación en la velocidad y
del lado articular del manguito rotatorio, las lesiones el control del brazo dominante durante el lanzamiento
SLAP tipo II y los quistes humerales. Existen tres hipó- de la pelota y en las actividades derivadas de ello. Son
tesis principales para la etiología de las lesiones de comunes el desarrollo de pinzamiento interno y sus ha-
SLAP en los casos de pinzamiento interno en el atleta llazgos. A partir de la descripción inicial de Walch y
lanzador. Jobe propuso que los microtraumatismos con- col.1 esta afección se ha estudiado ampliamente. Aun-
tinuos debidos a la rotación externa conducen a la ines- que sigue habiendo controversia sobre los mecanismos
tabilidad glenohumeral, que provoca alteración en la exactos de la lesión, el diagnóstico clínico y la identifi-
biomecánica y transposición humeral durante las fases cación temprana son importantes, ya que la rehabilita-
de elevación tardía y aceleración temprana del lanza- ción es útil en estos casos.
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232.
Sección IV
Fracturas de la
cintura escapular
Sección IV. Fracturas de la cintura escapular

Capítulo 26
Fracturas de la escápula
Mario Alberto Ciénega Ramos, Federico Alegre Rico
INTRODUCCIÓN servador y la fractura se redujo mediante tracción,

mientras que el otro caso ameritó tratamiento quirúrgi-
co a través de un acceso anterior para la reducción de la
fractura. En 19925 Goss publicó en Massachusetts un
El aumento en las ventajas tecnológicas, la mecaniza- artículo donde hacía referencia únicamente a las fractu-
ción de la vida diaria, el incremento en la velocidad al ras de glenoides, las cuales en varias ocasiones pasan
conducir automóviles, así como la práctica de deportes inadvertidas, por lo que, tomando en cuenta a Ideberg
de contacto y la falta de precaución, han llevado consigo (1984), dividió las fracturas de la glenoides en seis sub-
un aumento en las lesiones traumáticas del sistema mus- tipos. En esta clasificación también dio pautas para el
culosquelético, condicionando la incapacidad en las per- manejo, que podía ser de tipo no quirúrgico, con un mí-
sonas productivas involucradas en los accidentes oca- nimo desplazamiento de los fragmentos fracturados, y
sionados por dichas actividades.1,47 de tipo quirúrgico, tratado mediante tres accesos quirúr-
La extremidad torácica se incluye en las afecciones. gicos: anterior, posterior y posterosuperior, y la fijación
La escápula es parte fundamental de la articulación y de de tornillos de compresión interfragmentaria 3.5, clavi-
la biomecánica del hombro, así como el medio de unión llos de Kirschner, grapas, sutura no absorbible, cerclaje
de la extremidad torácica al tronco, por lo que es impor- y placas de reconstrucción como sostén para los torni-
tante y necesario que la restitución de sus características llos 3.5. El implante a utilizar depende de la experiencia
anatómicas después del trauma y fracturas secundarias del cirujano y de la calidad ósea, así como del tipo de
se acerque lo más posible a la normalidad, con el fin de fractura. En Suiza, en 1992,5 Herscovici describió la le-
evitar la limitación funcional y que el paciente llegue a sión del hombro flotante en una serie de 11 pacientes, de
la incapacidad total o parcial. los cuales siete fueron tratados quirúrgicamente con re-
Estas lesiones siempre se han manejado de manera ducción de fractura de clavícula mediante placa de
conservadora y el paciente, casi siempre joven, ha teni- reconstrucción o de compresión dinámica, y evolucio-
do que soportar las limitaciones resultantes;29,52 sin em- naron con buenos resultados en cuanto a los arcos de
bargo, por la magnitud de los mecanismos traumáticos movilidad y el dolor.
actuales las lesiones que resultan en la escápula son le-
siones complejas con desplazamientos severos,1 donde
se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Desault, en ASPECTOS ANATOMOFUNCIONALES6,7
1805,2 y Cooper, en 1807,3 fueron los primeros en des-
cribir la lesión de la escápula. En 19274 Newell revisó
2 374 fracturas y encontró únicamente 24 casos de frac-
turas de escápula, de las cuales ninguna ameritó trata- El esqueleto de la extremidad superior está unido al
miento quirúrgico. En 19384 Reggio reportó dos casos tronco por medio de la cintura torácica, la cual consta de
de fracturas de glenoides; en un caso el manejo fue con- la clavícula y del omóplato. Sólo la región clavicular de
389
la cintura se articula directamente con el esqueleto del Los ángulos se clasifican en superior, inferior y ante-
tronco. Las alteraciones en la posición de la cintura afec- rior. El ángulo superior, más o menos recto, presta inser-
tan la orientación y la amplitud de movimiento del brazo. ción al angular. El ángulo inferior es redondeado y en él
El omóplato, o la escápula, es un hueso par, plano y se insertan los músculos subescapular, redondo mayor
muy delgado de forma triangular de la cintura escapular, y serrato mayor (a veces un fascículo supernumerario
que se sitúa tangencialmente en relación con la cara pos- del dorsal ancho). El ángulo anterior, que está truncado,
teroexterna de la pared torácica; forma con el húmero la lo ocupa la cavidad glenoidea, que es oval; tiene su eje
articulación escapulohumeral y con la clavícula la arti- mayor dirigido en sentido vertical y su extremo más an-
culación acromioclavicular por medio de la cual se une cho en la parte inferior, que está unida al cuerpo del
al esternón. La porción vertical, u hoja, aunque está se- omóplato por una parte más estrecha, llamada cuello.
parada de las costillas por músculos, se desliza sobre el Por encima de la cavidad glenoidea, entre ella y la esco-
tórax en la llamada articulación escapulotorácica. El tadura coracoidea, se levanta una gran apófisis, llamada
omóplato, que en su mayor parte es delgado, incluso apófisis coracoides, que se dirige primero hacia arriba
translúcido y a veces con soluciones de continuidad, y adelante, y luego casi horizontalmente hacia afuera.
presenta una cara anterior, una posterior, tres bordes y Se describen en ella una base, un vértice (para los tendo-
tres ángulos. nes comunes del bíceps y del coracobraquial), la cara
La cara posterior es muy convexa y presenta en la superior (rugosidades para los ligamentos coracoclavi-
unión de su cuarto superior con los tres cuartos inferio- culares), la cara inferior, el borde externo (para el liga-
res una eminencia aplanada de forma triangular, llama- mento acromiocoracoideo) y el borde interno (para el
da espina del omóplato. Por dentro esta espina se con- pectoral menor).6
funde con el borde interno del hueso; por fuera termina En la conformación interior el omoplato está forma-
con una apófisis voluminosa aplanada de arriba abajo, do casi exclusivamente por tejido compacto, mientras
llamada acromion (en su borde interno se encuentra una que en las dos apófisis (acromial y coracoidea), a nivel
pequeña faceta oval para la clavícula). La espina divide de la espina del ángulo inferior, está formado por tejido
esta cara posterior en dos partes: una situada por enci- esponjoso en cantidad variable.6 La articulación del
ma, llamada fosa supraespinosa (para el músculo supra- hombro es un complejo mecanismo articular formada
espinoso), y otra situada por debajo, denominada fosa por cinco articulaciones: tres verdaderas (escapulohu-
infraespinosa (para el músculo infraespinoso). Las dos meral, acromioclavicular y esternocostoclavicular) y
fosas se comunican entre sí en su parte externa, entre la dos fisiológicas (escapulotorácica y subdeltoidea),6,7
espina y la cavidad glenoidea. Para la movilidad del hombro es necesaria la movili-
La cara anterior, profundamente excavada, constitu- dad de las articulaciones escapulohumeral, acromiocla-
ye la cavidad subescapular (para el músculo del mismo vicular y esternocostoclavicular, acopladas con un desli-
nombre: tiene dos o tres crestas oblicuas para la inser- zamiento muscular escapulotorácico y subdeltoideo
ción de este músculo). Está limitada por fuera por un ca- adecuado. La movilización del hombro se obtiene a ex-
nal longitudinal, en el que se insertan los haces axilares pensas de la estabilidad. Puesto que la pequeña cavidad
del músculo subescapular. glenoidea únicamente puede acomodar un tercio de la
Los bordes son tres: interno, superior y externo. El cabeza humeral, la estabilidad del hombro se mantiene
borde interno o espinal es casi rectilíneo en sus tres por los músculos del mango rotador, los cuales refuerzan
cuartos inferiores y se dirige en sentido oblicuo hacia la laxa cápsula articular y el anillo fibrosos glenoideo.
afuera en su cuarto superior. En él se insertan: La elevación del brazo se realiza por el movimiento
sincrónico que ocurre en varias articulaciones, y funcio-
1. Los músculos supraespinosos e infraespinosos en na como una unidad para producir el llamado ritmo es-
su labio posterior. capulotorácico.
2. El músculo serrato mayor en su labio interno. La importancia del mango musculotendinoso radica
3. El angular y los romboides en su intersticio. en que mantiene la integridad de la articulación. Estos
pequeños músculos, especialmente los que se encuentran
El borde superior, delgado y cortante, termina hacia en la superficie anterior y posterior de la articulación,
afuera con una escotadura, llamada escotadura coracoi- constituyen uno de los componentes esenciales para la
dea. El borde externo o axilar, también muy delgado, fuerza acopladora, que es el mecanismo esencial para la
termina por arriba con una pequeña faceta triangular y elevación activa del brazo. El deltoides es incapaz de
rugosa, llamada cara subglenoidea (para la porción lar- lograr la abducción del húmero sin la interacción de
ga del tríceps braquial). estos pequeños músculos.
Fracturas de la escápula 391
La escápula está suspendida de las vértebras cervica- un eje vertical imaginario. Entre los movimientos de
les y dorsales por los músculos axioescapulares (angu- traslación lateral la amplitud global total es de 15 cm y
lar del omóplato, romboides y digitaciones superiores entre los movimientos de traslación vertical, que se
del trapecio) y el serrato anterior. Los músculos que se acompañan de cierto grado de basculación, y la amplitud
insertan en la escápula, la clavícula y el húmero actúan global, es de 10 a 12 cm. En los movimientos de bascula-
como una unidad coordinada para producir un movi- ción la amplitud global es de 60_ y la rotación de la escá-
miento uniforme del hombro. El movimiento tiene lugar pula se realiza en torno a un eje perpendicular a su plano
a nivel de las articulaciones glenohumeral, acromiocla- y situado algo por debajo de la espina, en las proximida-
vicular y subdeltoidea.6,7 Cuando el brazo está elevado des del ángulo superoexterno.6,7
en abducción o en flexión hacia adelante, la escápula
debe buscar al principio una posición de estabilidad, es
decir, la denominada fase de apoyo. Durante los prime- MECANISMO TRAUMÁTICO
ros 30 a 60_ de elevación la escápula se desplaza hacia
adelante o hacia atrás, o incluso puede oscilar hasta al-
canzar la posición más estable. Se mueve entonces late-
ralmente con el húmero en una proporción de 1:2. Esto Las fracturas de escápula son relativamente raras; cons-
implica que para cada 30_ de elevación del brazo el mo- tituyen 1% de todas las fracturas y de 3 a 5% de las frac-
vimiento toracoescapular es de 10_ y el movimiento gle- turas que afectan al hombro,8–10 de las cuales cerca de
nohumeral es de 20_. Cuando una u otra de estas articula- 10% son desplazadas.8,32,38 Las razones que explican su
ciones quedan fijas por traumatismo o enfermedad la poca frecuencia son la movilidad de la escápula, que
pérdida de movimiento es proporcional y la fijación gle- permite que las fuerzas traumáticas que actúan sobre
nohumeral produce una fijación doble con respecto a la ella se disipen fácilmente, y la posición anatómica de
fijación toracoescapular. De esta forma se pierde el ritmo este hueso plano, que le brinda una excelente protección
escapulohumeral. El movimiento toracoescapular puede por delante, por la parrilla costal y la cavidad torácica,
realizar la elevación del brazo hasta cerca de 65_, incluso y por detrás, por una gruesa capa de tejidos blan-
en ausencia de movimiento glenohumeral. Es el denomi- dos,12,13,42 que hacen que el desplazamiento de estas
nado mecanismo de encogimiento.6,7 fracturas en los traumatismos directos sea el resultado
La estabilidad de la escápula se logra por las contrac- de traumatismos de alta energía, constituidos por caídas
ciones coordinadas de los músculos que se insertan en de altura, accidentes viales o secundarias a la práctica de
ella: el deltoides, el trapecio, el romboides, el angular de deportes de contacto,39,46 donde las fuerzas traumáticas
la escápula, el serrato anterior y el pectoral menor. resultantes liberan una importante energía. Las fuerzas
En relación con el tórax la escápula no está situada en indirectas también pueden causar una gran variedad de
un plano frontal, sino en un plano oblicuo de dentro ha- fracturas por avulsión en las zonas de inserción muscu-
cia afuera y de atrás hacia adelante, de modo que forma lotendinosas y ligamentosas, como el ángulo superior
con el plano frontal un ángulo diedro de 30_, abierto ha- de la escápula (inserción del elevador de la escápula), el
cia fuera. La escápula en posición normal se extiende borde escapular superior (inserción del músculo omo-
desde la segunda hasta la séptima costillas en relación hioideo), la punta de la apófisis coracoides (inserción
con la línea de las apófisis espinosas. Su ángulo supero- del tendón conjunto), el borde superior de la apófisis co-
interno corresponde a la primera espinosa dorsal, su án- racoides (inserción de los ligamentos coracoclavicula-
gulo inferior a la séptima u octava espinosa dorsal, y el res), el margen acromial (origen del músculo deltoides)
extremo inferior de la espina a la tercera apófisis espino- y el ángulo inferior de la escápula (inserción del serrato
sa dorsal. El borde interno o espinal de la escápula está anterior).7,8,40,41 Son bien conocidas las fracturas esca-
situado a 5 o 6 cm de la línea de las apófisis espinosas.6,7 pulares producidas por contracciones forzadas relacio-
Cuando la escápula se desplaza hacia dentro la cavi- nadas con ataques epilépticos, tratamientos electrocon-
dad glenoidea mira más hacia fuera y el ángulo entre la vulsivos y descargas eléctricas.13 Las fracturas por
clavícula y la escápula tiende a abrirse; cuando el des- fatiga o de estrés son muy poco frecuentes a este nivel.37
plazamiento es hacia afuera la cavidad glenoidea mira
hacia delante y se cierra el ángulo entre la clavícula y la
escápula. El plano de la escápula entre sus dos posicio- Diagnóstico
nes extremas en el plano horizontal forma un ángulo
diedro de 40 a 45_, que corresponde a la amplitud global Entre 80 y 95% de las fracturas escapulares se asocian
del cambio de orientación de la glenoides alrededor de con otras lesiones; algunas pueden ser graves e incluso
pueden poner en peligro la vida del paciente.13,14,33,42

Entre ellas destacan las fracturas costales, claviculares o
esternales (de 27 a 54%), el neumotórax (de 11 a 55%),
la contusión pulmonar (de 11 a 54%), las lesiones neuro-
vasculares (de 5 a 13%), la lesión del plexo braquial y las
lesiones de la columna vertebral (20%), cervical inferior
(76%), torácica y lumbar (4%).19 Por ello, las fracturas
de la escápula suelen diagnosticarse de forma tardía y su
tratamiento definitivo llega a retrasarse,9,11,43 por lo que
el resultado funcional del paciente puede verse compro-
metido.1 Cuando el paciente es ambulatorio la sospecha
de fractura escapular se basa en el dolor, la inflamación
y la equimosis existentes en el área afecta. El paciente
llega con la extremidad sostenida por la mano contrala-
teral en posición de aducción e inmóvil y con dolor du-
rante la movilización de la extremidad, principalmente
Figura 26–1. Radiografía anteroposterior verdadera del
durante la abducción. Se puede encontrar el signo de Co-
hombro, donde se visualiza el cuello de la escápula y la arti-
molli, que consiste en una tumefacción triangular del tórax culación glenohumeral.
posterior por encima de la escápula, que indica un hema-
toma y causa presiones compartimentales elevadas.19
requiere abducción de la extremidad lesionada. Esta
imagen revela fracturas acromiales y del borde glenoi-
Estudio radiográfico deo (figura 26–2).
Su diagnóstico se debe confirmar con el estudio radio- Lateral de escápula
gráfico de dos proyecciones fundamentales. La anato-
mía de la escápula y la ubicación entre el plano sagital Se practica con la entrada del rayo por la región poste-
y el coronal del cuerpo condicionan en los estudios ra- rior del hombro con una angulación de 30 a 40_; permite
diográficos imágenes superpuestas. Es por ello que la establecer la relación de la cabeza humeral con la gle-
rutina para el diagnóstico de estas lesiones incluye tres noides de la escápula y proyecta la escápula en forma de
proyecciones básicas, que pueden ser practicadas de “Y”; el cuerpo de hueso forma la rama vertical y las ra-
pie, en posición sedente o en decúbito, dependiendo de mas superiores por la apófisis coracoides en sentido an-
las condiciones generales del paciente. Estas inciden- terior y el acromion posterior. Es necesario evaluar el
cias permiten la localización de los diferentes fragmen-
tos de la fractura y de la cabeza humeral para realizar
una planificación correcta de su tratamiento.15–18
Anteroposterior verdadera
Se realiza con una angulación del rayo o del paciente de

35 a 40_ en virtud de la localización anatómica de la es-
cápula. Permite visualizar el espacio articular escapulo-
humeral (figura 26–1).
Axial del hombro
Se practica con el paciente en decúbito y con el brazo

lesionado en abducción, para que el rayo entre en senti-
do inferosuperior a través de la axila. Esta proyección Figura 26–2. Radiografía lateral y axial de la escápula; en
la primera se observa la congruencia articular de la cabeza
demuestra la posición de la cabeza humeral en relación humeral en relación con la escápula; debe estar en la “Y” for-
con la glenoides, así como cualquier alteración de ambas mada por el acromion, la coracoides y el cuerpo de la escá-
estructuras. Esta proyección no se indica para pacientes pula. En la axial se observa la integridad de la glenoides y
con luxación de la articulación escapulohumeral, ya que cabeza humeral.
1. Fracturas del cuerpo de la escápula.

2. Fracturas de la glenoides:
a. Fracturas del borde glenoideo posterior o ante-
rior.
b. Fracturas de la glenoides.
3. Fracturas del cuello de la escápula.
4. Fracturas del acromion.
5. Fracturas de la espina de la escápula.
6. Fracturas de la apófisis coracoides.
Figura 26–3. Imágenes tomográficas que corresponden a
Se debe tomar en cuenta la situación anatómica y la rela-
una fractura articular (C2.1) y a una fractura del cuello de la
escápula (B2.2). ción que guardan con la glenoides para clasificar la esta-
bilidad total del hombro de la siguiente manera:
S Estables extraarticulares.
cuerpo y la espina de la escápula, las tres apófisis (cora-
S Extraarticulares inestables.
coides, acromion y glenoides) y las tres articulaciones
S Intraarticulares inestables.
adyacentes (escapulotorácica, glenohumeral y acro-
mioclavicular) (figura 26–2).13,15,41 Las fracturas estables extraarticulares comprenden las
Dada la complejidad anatómica de la zona, suele ser lesiones del cuerpo y los procesos de la escápula, que
necesaria la realización de una TAC para definir con pueden ser simples o combinados. Las fracturas del cue-
precisión las características de las lesiones13,20,21 en las llo no desalojadas casi siempre son fracturas estables y
fracturas glenoideas intraarticulares, ya que aporta in- entran en este grupo.
formación clínicamente útil para la planificación del Las fracturas inestables extraarticulares del cuello se
tratamiento de estas fracturas complejas de la escápula vinculan generalmente con fracturas del proceso cora-
(figura 26–3). coideo o del acromion, y con mayor frecuencia con frac-
La radiografía de tórax se debe practicar siempre en turas de la clavícula. Esta combinación de cuello y cla-
estas lesiones, dada la alta incidencia de lesiones toráci- vícula ocasiona inestabilidad en todo el hombro; la
cas asociadas.19 fuerza necesaria para producir esta compleja lesión se
compara con la fuerza ocasionada para producir fractu-
ras del anillo pélvico, que se asocian la mayoría de las
veces con fracturas costales y lesión de los vasos y de
CLASIFICACIÓN
los nervios del plexo braquial.
Las fracturas intraarticulares, que por definición son
inestables y raras, casi siempre se presentan con fractura
transversa de la glenoides. Las fracturas del borde gle-
Una clasificación es útil solamente si tiene
noideo generalmente se vinculan con una luxación par-
en cuenta la gravedad de la lesión del hueso
y sirve de base para establecer el tratamiento cial de la cabeza del húmero, cuyo tratamiento muchas
y la evaluación de los resultados. veces es quirúrgico, debido a la inestabilidad resultante.
Maurice E. Müller Para hacer la correlación entre diagnóstico y terapéu-
tica se toma como base la clasificación descrita por

Se procede a clasificar las fracturas de la escápula, se- Müller y la recomendada por la Fundación AO, que es
gún el sitio anatómico donde se presenten, en estables alfanumérica y anatómica, lo cual permite identificar el
o inestables, y posteriormente se revisa la clasificación hueso y su segmento fracturado, así como su localiza-
del grupo AO, que es una clasificación del tipo alfanu- ción extraarticular o intraarticular, y su gravedad, para
mérico. realizar un pronóstico funcional.
Para una clasificación anatómica se deben tomar Se eligió un sistema de codificación alfanumérico
como base los estudios radiográficos, por lo que se repara expresar el diagnóstico, de manera que fuera posi-
quiere una completa valoración radiográfica con proble almacenar y recuperar los datos en una computado-
yecciones adecuadas.22,23 ra. Se utilizan dos números para expresar la localización
Müller describe seis tipos de fractura con sus respec- de la fractura, los cuales van seguidos de una letra y dos
tivos subtipos, que pueden ocurrir en forma aislada o números que expresan las características morfológicas
combinada. de la fractura.22 A la escápula se le otorgan los números
0923 y la clasificación correspondiente se lleva a cabo si

se siguen dichos principios.
Principio básico de la clasificación
El principio fundamental de esta clasificación consiste

en la división de todas las fracturas de cualquier seg-
mento óseo en tres tipos y la consiguiente subdivisión
en tres grupos y sus subgrupos, así como su disposición
en un orden ascendente de gravedad de acuerdo con la A–1
complejidad morfológica de la fractura, las dificultades
inherentes a su tratamiento y su pronóstico.
¿Cuál es el tipo? ¿Cuál es el grupo? ¿Cuál es el sub-
grupo? Estas tres preguntas y las tres respuestas posi-
bles a cada una son la clave de la clasificación. Los tres
tipos son A, B y C, y cada uno se divide en tres grupos:
A1, A2 y A3; B1, B2 y B3; y C1, C2 y C3. De esta forma
se obtiene un total de nueve grupos, que a su vez se sub-
dividen en tres subgrupos denominados con los núme-
ros 1, 2 y 3, por lo que hay un total de 27 subgrupos por
cada segmento. Los subgrupos representan las tres va-
riaciones características dentro del grupo. A–2
El incremento en la numeración y en las letras indica
el aumento de la gravedad: A1 indica el tipo de fractura
más simple con el mejor pronóstico y C3 constituye la
fractura más difícil con el peor pronóstico. De esta for-
ma se permite clasificar la fractura, establecer su grave-
dad y obtener las pautas para el mejor tratamiento posi-
ble.22,23 Tomando en cuenta los conceptos anteriores, la
clasificación general queda de la siguiente manera.
Fracturas del cuerpo (09.A) (figuras 26–4 y 26–5):
09.A1. Fractura estable extraarticular del cuerpo, no

desalojada, simple sin lesión agregada.
A–3
09.A1.1. Fractura estable extraarticular del cuer-
po, no desalojada, simple sin lesión agregada.
09.A1.2. Fractura estable extraarticular del cuer- Figura 26–4. Clasificación del grupo tipo A.
po, desalojada menos de 10 mm, simple sin le-
siones agregadas.
09.A1.3. Fractura estable extraarticular del cuer- 09.A2.3. Fractura del cuerpo desalojada más de 10
po, desalojada menos de 10 mm con fractura de mm, extraarticular, con fractura del acromion,
apófisis coracoides, acromion, clavícula y epí- apófisis coracoides y espina del omóplato sin
fisis proximal humeral, sin lesiones agregadas. lesión agregada.
09.A2. Fractura estable extraarticular, no desalojada 09.A3. Fractura estable extraarticular del cuerpo
del cuerpo, combinada con fractura de apófisis co- combinada con fractura de apófisis coracoides o
racoides o acromion, sin lesión agregada. del acromion, con lesión agregada (lesión neuro-
09.A2.1. Fractura estable extraarticular del cuerpo, vascular, fractura de clavícula, fractura de epífisis
desalojada menos de 10 mm, sin lesión agregada. proximal humeral, etc.).
09.A2.2. Fractura estable extraarticular del cuer- 09.A3.1. Fractura inestable extraarticular del
po, desalojada menos de 10 mm, con fractura cuerpo, desalojada más de 10 mm, que puede
del acromion, apófisis coracoides y espina del acompañarse con fractura de apófisis coracoi-
omóplato, sin lesión agregada. des o del acromion, con lesión agregada.
09 A1.1 09 A1.2 09 A1.3
09 A2.1 09 A2.2 09 A2.3
09 A3.1 09 A3.2 09 A3.3
Figura 26–5. Clasificación de los subgrupos A.
09.A3.2. Fractura de apófisis coracoides o del 09.B1.3. Fractura inestable extraarticular del cue-
acromion, con fractura de clavícula o de epífisis llo, no desalojada, con fractura del cuerpo desa-
humeral proximal, con lesión agregada, que lojada menos de 10 mm, sin lesión agregada.
puede acompañarse de fractura inestable extra- 09.B2. Fractura inestable extraarticular del cuello,
articular del cuerpo, desalojada más de 10 mm. combinada con fractura del cuerpo, de la apófisis
09.A3.3. Fractura del cuerpo desalojada más de 10 coracoides o del acromion, sin lesión agregada.
mm extraarticular, combinada con fractura de 09.B.2.1. Fractura inestable extraarticular del cue-
apófisis coracoides o de acromion, con fractura llo, desalojada más de 10 mm y con una angula-
de clavícula, fractura de epífisis proximal hume- ción de más de 30_, combinada con fractura del
ral y lesión agregada (lesión neurovascular). cuerpo, desalojada más de 10 mm sin lesión
agregada.
Fractura de cuello (09.B) (figuras 26–6 y 26–7): 09.B.2.2. Fractura inestable extraarticular del cue-
llo, desalojada más de 10 mm y con una angula-
09.B1. Fractura inestable extraarticular del cuello, ción de más de 30_, combinada con fractura del
no desalojada, sin lesión agregada. cuerpo, desalojada más de 10 mm, con fractura
09.B1.1. Fractura inestable extraarticular del cue- de espina del acromion, de la apófisis coracoi-
llo, no desalojada, sin lesión agregada. des o del acromion, sin lesión agregada.
09.B1.2. Fractura inestable extraarticular del cue- 09.B.2.3. Fractura inestable extraarticular del cue-
llo, no desalojada, con fractura del cuerpo no llo, desalojada más de 10 mm y con una angula-
desalojada, sin lesión agregada. ción de más de 30_, combinada con fractura del
A–1 A–2 A–3
Figura 26–6. Clasificación del grupo tipo B.
cuerpo, desalojada más de 10 mm, con fractura 09.B.3.1. Fractura inestable extraarticular del cue-
de espina del acromion, de la apófisis coracoi- llo, desalojada más de 10 mm y con una angula-
des o del acromion, con lesión agregada. ción de más de 30_, combinada con fractura del
09.B3. Fractura inestable extraarticular del cuello, cuerpo, de la apófisis coracoides o del acro-
combinada con fractura del cuerpo, de la apófisis mion, con lesión agregada.
coracoides o del acromion, con lesión agregada 09.B.3.2. Fractura inestable extraarticular del cue-
(fractura de clavícula, fractura de epífisis proxi- llo, desalojada más de 10 mm y con una angula-
mal de húmero y lesión neurovascular). ción de más de 30_, combinada con fractura del
09 B1.1 09 B1.2 09 B1.3
09 B2.1 09 B2.2 09 B2.3
09 B3.1 09 B3.2 09 B3.3

Figura 26–7. Clasificación de los subgrupos B.
cuerpo, de la apófisis coracoides o del acro- 09.C.3. Fractura inestable intraarticular, combinada
mion, con fractura de clavícula, con lesión con fractura del cuerpo, de la apófisis coracoides
agregada. o del acromion, con lesión agregada.
09.B.3.3. Fractura inestable extraarticular del cue- 09.C3.1. Fractura inestable intraarticular, desalo-
llo, desalojada más de 10 mm y con una angula- jada más de 10 mm, combinada con fractura de-
ción de más de 30_, combinada con fractura del salojada de más de 10 mm del cuerpo, con le-
cuerpo, de la apófisis coracoides o del acro- sión agregada.
mion, con fractura de clavícula y fractura de 09.C3.2. Fractura inestable intraarticular, desalo-
epífisis proximal del húmero, con lesión neuro- jada más de 10 mm, combinada con fractura de-
vascular agregada. salojada de más de 10 mm del cuerpo, con frac-
tura de la apófisis coracoides, del acromion o de
la clavícula, con lesión agregada.
Fractura de la glenoides (09.C) (figuras 26–8 y 26–9): 09.C3.3. Fractura inestable intraarticular, desalo-
jada más de 10 mm, combinada con fractura de-
09.C.1. Fractura estable intraarticular simple, no desalojada de más de 10 mm del cuerpo, con frac-
salojada, sin lesión agregada. tura de la apófisis coracoides, del acromion o de
09.C.1.1. Fractura estable intraarticular simple, la clavícula, de la epífisis proximal humeral,
no desalojada, sin lesión agregada. con lesión agregada.
09.C.1.2. Fractura estable intraarticular simple,
no desalojada, con fractura del cuerpo no desa-
lojada, sin lesión agregada. TÉCNICA QUIRÚRGICA
09.C.1.3. Fractura estable intraarticular simple,
no desalojada, con fractura del cuerpo desaloja-
da menos de 10 mm, sin lesión agregada. El objetivo principal de toda cirugía del hombro es con-
09.C.2. Fractura inestable intraarticular, combinada servar su función que, como se sabe, se altera rápida-
con fractura del cuerpo, de la apófisis coracoides mente. Por esta razón, todas las vías de acceso deben
o del acromion, sin lesión agregada. permitir una movilización precoz, procurando respetar
09.C.2.1. Fractura inestable intraarticular, desalo- al máximo las estructuras que forman la cúpula tendi-
jada hasta 5 mm, combinada con fractura del nosa y el deltoides. Los accesos quirúrgicos deben orga-
cuerpo, sin lesión agregada. nizarse de tal manera que se efectúe la exposición básica
09.C.2.2. Fractura inestable intraarticular, desalo- de la lesión, donde es fundamental que la ruta de acceso
jada hasta 5 mm, combinada con fractura del produzca el mínimo daño estructural posible, con la
cuerpo, de la apófisis coracoides o del acro- consideración de mantener la capacidad reparadora de
mion, sin lesión agregada. las estructuras que son alteradas. Es importante en todos
09.C.2.3. Fractura inestable intraarticular, desalo- los accesos la necesidad de una adecuada posición para
jada más de 5 mm, combinada con fractura del la cirugía.
cuerpo, de clavícula, de la epífisis humeral pro- Con frecuencia es necesario un ayudante para reali-
ximal, sin lesión agregada. zar una tracción adecuada de la extremidad, que facilite
C–1 C–2 C–3

Figura 26–8. Clasificación del grupo tipo C.
09 C1.1 09 C1.2 09 C1.3
09 C2.1 09 C2.2 09 C2.3
09 C3.1 09 C3.2 09 C3.3
Figura 26–9. Clasificación de los subgrupos C.
ciertas maniobras quirúrgicas. Asimismo, hay que con- referencia específica a la técnica quirúrgica posterior y
tar con el instrumental necesario para el procedimiento anterior para el acceso a la articulación escapulohumeral,
quirúrgico. se hará una descripción con ciertas modificaciones a las
La disección cuidadosa, el rechazo de las estructuras técnicas originales descritas por Bateman en 198019 y a
musculares y un manejo atraumático de las estructuras las obtenidas por los autores de este capítulo, para tener
neurovasculares son pasos esenciales para obtener una un acceso más adecuado al foco de fractura, que muchas
adecuada visualización y una recuperación funcional veces no es el articular, sino que está en el cuerpo de la
óptima.35 escápula y en especial en el borde lateral de la misma, lu-
La mayor parte del hombro se encuentra cubierta por gar donde se fija con mayor frecuencia el material de os-
la prominencia del músculo deltoides, el cual es una im- teosíntesis elegido.
portante guía para esta área. La constante orientación
anatómica es una ayuda indispensable para obtener bue-
nos resultados quirúrgicos. Acceso anterior
Existen dos accesos principales para la región de la
escápula: el anterior y el posterior. Se realiza una incisión oblicua lateral al surco deltopec-
De acuerdo con el tipo de fractura se utilizará o pro- toral (figura 26–10). La mejor posición del paciente es
cederá a realizar el acceso más adecuado para su reduc- la sedente con una inclinación de 45_, con el borde del
ción y fijación. hombro en el borde de la mesa quirúrgica y el brazo li-
De acuerdo con los escritos publicados por Rowe, en bre. La incisión se inicia en el ángulo del acromion, so-
1944,24 y por el Dr. L. Abbott, en 1949,17,30 donde hacen bre los márgenes lateral y anterior, y se sigue sobre la
Figura 26–11. Representación esquemática del abordaje

Figura 26–10. Representación esquemática del abordaje posterior del hombro.
anterolateral del hombro.
coloca un pequeño bulto sobre el tórax del lado que se

articulación acromioclavicular y la superficie anterior va intervenir y la cabeza del paciente se rota hacia el
del tercio externo de la clavícula, para dirigirla hacia lado opuesto de la cirugía.
abajo y hacia afuera siguiendo el surco deltopectoral. La incisión curva se inicia desde el ángulo inferior de
En este lugar la apófisis coracoides es una gran guía, la escápula dirigiéndose en forma oblicua hacia arriba
puesto que está a 2.5 cm por debajo de la unión del tercio y hacia afuera en sentido paralelo al borde vertebral del
medio con el lateral de la clavícula, donde está cubierto cuerpo de la escápula, dirigiéndose hacia la espina de la
por el margen del músculo deltoides. Al separar el mús- escápula en la unión de su tercio proximal con medio
culo deltoides y el pectoral mayor se identifica la vena hasta llegar al acromion, donde se incurva hacia abajo
cefálica, que se dirige en forma superior y posterior para unos 2.5 cm. Este acceso fue originalmente descrito
llegar a la membrana costocoracoidea, donde se une con para la escapulectomía puesto que permite el acceso a
la vena axilar. La vena debe ser preservada y retraída en todos los bordes posteriores de la escápula (figuras
forma medial junto con una pequeña porción del deltoi- 26–11 y 26–12).
des. Posteriormente se diseca el músculo deltoides y, Se abre la aponeurosis profunda y se visualiza fácil-
mediante una disección roma, se expone el subescapu- mente el músculo deltoides, el cual se separa de la espi-
lar. Se identifica el canal bicipital. Dependiendo del na de la escápula mediante disección cortante y se libera
procedimiento quirúrgico planeado, el subescapular se subperiósticamente cerca de 3.5 cm del borde medial
retrae o sus fibras son separadas para llegar a la cápsula del deltoides; el músculo se libera alrededor de 7 cm en
articular y al rodete glenoideo por debajo, así como a la sentido inferior. Se debe evitar la lesión nerviosa de este
glenoides. También puede desinsertarse el músculo del- músculo. El colgajo muscular se mueve lateralmente
toides de la clavícula para rechazarlo lateralmente; se li- para exponer el músculo infraespinoso y el redondo me-
gan los vasos acromiotorácicos para exponer el proceso nor. Estos últimos músculos se liberan mediante una di-
coracoideo, donde se pueden observar sus inserciones sección roma. Así es posible llegar a todos los bordes de
musculares y la región anterior del cuello de la escápula. la escápula. Se debe tener un especial cuidado para evi-
Se debe tener la precaución de no disecar más allá del
borde inferior del subescapular, para evitar daños en el
nervio circunflejo.
Con este procedimiento se obtiene un acceso ade-
cuado a la glenoides, a la apófisis coracoides, al acro-
mion y a la región anterior del cuello de la escápula, para
permitir la reducción de fracturas en estas estructuras.
Acceso posterior
El paciente se coloca en posición de decúbito prono, con

el brazo colgando sobre el borde de la mesa, de modo
que el borde vertebral de la escápula sea prominente. Se Figura 26–12. Incisión cutánea del abordaje posterior.
objetivo de permitir una rehabilitación temprana, con

una recuperación cercana a lo normal, siguiendo crite-
rios específicos en cuanto a los estudios radiográficos y
los principios anatómicos y biomecánicos de la articula-
ción escapulohumeral.
El objetivo principal del tratamiento quirúrgico es
conseguir la recuperación total de la función del miem-
bro fracturado mediante la restauración temprana de la
función del hombro lesionado, que evite la enfermedad
Figura 26–13. Disección roma entre el infraespinoso y el de las fracturas.47 Lo anterior depende totalmente de la
redondo menor; colocación de una placa en el borde lateral
de la escápula.
estabilidad mecánica que se le proporcione al foco de
fractura, donde son factores coadyuvantes fundamenta-
les la reducción y la conservación de la vascularización
tar la lesión del nervio axilar, el cual pasa por debajo del de los fragmentos. La estabilidad de la fractura reducida
redondo menor (figura 26–13). es la causa primaria de la desaparición del dolor y la
Existen dos fundamentos a consideración de los ciru- ausencia de dolor permite la rehabilitación inmediata.
janos. El primero es la realización de procedimientos La estabilidad es el factor condicionante de la curación
adecuados para no afectar el complejo articular del de la herida traumática de las partes blandas en fracturas
hombro en cuanto a la dinámica y la funcionalidad; el abiertas y de la herida quirúrgica en fracturas cerradas,
segundo es un conocimiento adecuado de la anatomía, y la que facilita la rápida cicatrización de los tejidos. El
lo cual permite llevar a cabo un procedimiento con las término estabilidad representa la anulación macroscó-
mínimas alteraciones en la función del hombro (figura pica del movimiento relativo entre los fragmentos de la
26–14). fractura. Nunca se debe confundir estabilidad con rigi-
dez, ya que se considera que cualquier fractura correcta-
mente inmovilizada mantiene, al ser requerida en fun-
Tratamiento ción, un cierto grado de elasticidad, que es un concepto
opuesto al de rigidez.15,22,23
Tomando como factor fundamental el pensamiento del El manejo de estas fracturas y de las lesiones agrega-
grupo AO: “vida es movimiento y movimiento es vida”, das, como pueden ser la fractura de la cabeza humeral,
y ante el advenimiento de implantes para realizar osteo- del acromion o de la clavícula, muestran muchas varian-
síntesis cada vez más estables, así como el conocimien- tes que condicionan controversias, ya que el conoci-
to biomecánico de los mismos,22,23 el tratamiento con- miento y la habilidad con que se aplican las diferentes
servador o quirúrgico para este tipo de fracturas tiene el técnicas terapéuticas determinan el pronóstico funcio-
nal.29,52,53 Un estudio detenido de la historia natural de
cada uno de los tipos de fractura ayudará en gran medida
al cirujano en el proceso de toma de decisiones. De este
modo, se deberá seguir un estudio sistematizado de los
pacientes, de acuerdo con la clasificación adoptada,
para establecer criterios lógicos de tratamiento que per-
mitan un seguimiento lógico y secuencial de la evolu-
ción del paciente y de la evaluación de los resultados
funcionales a corto y a largo plazos. Para actualizar el
tratamiento de estas fracturas se toma como base la co-
rrelación diagnóstico–terapéutica y se adecúan sus nor-
mas de estudio y procedimientos terapéuticos a los cri-
terios de manejo, diseñados para reducir la morbilidad
de estas lesiones; se agregan los parámetros de 10 mm
de desplazamiento y 30_ de angulación del cuello de la
escápula; se consideran fracturas alineadas las que tie-
nen un desplazamiento menor de 10 mm y una angula-
Figura 26–14. Posoperatorio de osteosíntesis por abordaje ción menor de 30_, y fracturas desalojadas las que tie-
posterior de escápula. nen 10 mm o más de desplazamiento y 30_ o más de
angulación del cuello de la escápula; asimismo, en el Tratamiento conservador (no quirúrgico)

caso de las fracturas articulares, las desplazadas se divi-
den en hasta 5 mm y más de 10 mm de desalojamiento. Más de 90% de las fracturas de la escápula están poco
Los objetivos del tratamiento son evitar la disfunción desplazadas y su pronóstico es excelente con tratamien-
glenohumeral debida a la alteración primaria de los me- to conservador, el cual consiste en una inmovilización
canismos del manguito rotador e impedir la producción de corta duración con vendaje tipo Velpeau o cabestri-
de una inestabilidad glenohumeral.13,48 No se han en- llo. Conforme el dolor cede se inician los movimientos
contrado pruebas suficientes que indiquen cuánta in- progresivos del hombro. Seis semanas después se con-
congruencia articular puede aceptarse para que no se solidan la mayoría de las fracturas y entonces se puede
produzcan secuelas a largo plazo (dolor, rigidez y artro- retirar todo tipo de inmovilización. Se continúa con la
sis) y se han agregado desplazamientos de 1 a 3 mm en utilización progresiva y funcional de la extremidad su-
el estudio tomográfico para considerarlas quirúrgicas. perior afectada, y se proseguirá con fisioterapia hasta
Los factores que se deben tener en cuenta para el trata- llegar al máximo de fuerza muscular y movilidad.13,29
miento quirúrgico son el grado de desplazamiento de los Alrededor de 50% de las fracturas escapulares afec-
fragmentos, la deformidad rotatoria y la presencia de le- tan el cuerpo y la espina de la escápula. La mayoría de
siones claviculares, acromioclaviculares o del extremo los autores preconizan el tratamiento conservador, adu-
proximal del húmero asociadas,37,50 así como una defor- ciendo que existe poco sustrato óseo para la colocación
midad angular del cuello de la escápula de 30_ con desde implantes y que sólo aplican para esta técnica la espi-
plazamiento mayor de 1 cm. na de la escápula y su borde externo, ya que consolidan
Para las fracturas del extremo proximal del húmero con un buen resultado funcional con el tratamiento con-
Codman señaló que el mecanismo de carga axial y de servador;25,52 se recomienda que en el caso de que apa-
torsión se transmite hacia el húmero y el hombro, deter- rezca fricción subacromial se trate con cirugía. Las frac-
minando su desplazamiento. La torsión interna causa turas poco desplazadas del cuello escapular con menos
desplazamiento medial del fragmento distal y la torsión de 10 mm de desplazamiento y menos de 30_ de angula-
externa produce desplazamiento superolateral. Se ha ción deberán ser tratadas de forma conservadora. Las
demostrado que la dirección de la línea de fractura es de- fracturas no desplazadas de la glenoides son tributarias
terminada de modo consistente por la dirección de la tor- de tratamiento conservador. No existe hoy en día infor-
sión; las fracturas producidas por torsión externa corren mación suficiente que indique cuánta incongruencia ar-
de modo oblicuo o espiroideo desde la cortical interna ticular puede aceptarse para que no se produzcan secue-
hasta la externa proximal. Ocurre lo contrario para las las a largo plazo (dolor, rigidez y artrosis), por lo que se
producidas por torsión interna, la cual origina fracturas considera que los desplazamientos de 1 a 3 mm deben
donde las líneas siguen el eje cercano a las líneas antiguas ser lesiones tributarias al tratamiento quirúrgico. En las
de unión epifisiaria, por lo que la cabeza tiende a divi- fracturas de la apófisis coracoides y del acromion se
dirse en cuatro fragmentos principales o en varias combi- debe indicar por concepto el tratamiento quirúrgico, ya
naciones de ellos; asimismo, la magnitud traumática que son zonas de inserciones musculares y ligamenta-
transmitida a través de la cabeza humeral condicionará la rias.40,41 El tratamiento de estas fracturas cuando no hay
fractura de la superficie articular de la escápula. desplazamiento, como en el caso de A1 (A1.1 y A1.2),
Para el tratamiento de estas fracturas se recomienda A2 (A2.1 y A2.2), B1 (B1.1, B1.2 y B1.3) y C1 (C1.1,
seguir el algoritmo de tratamiento (figura 26–22), que C1.2 y C1.3) con desplazamientos menores de 10 mm
permite la individualización de cada paciente y evaluar o angulación menor de 30_ es conservador, con inmovi-
no sólo el tipo de fractura, sino la calidad ósea y, depen- lización con vendaje Velpeau o toracobraquial, para ini-
diendo de la edad, el riesgo anestésico–quirúrgico que ciar posteriormente una serie de actividades de terapia
guiará a la terapéutica correspondiente, de tal manera de rehabilitación.29,31,34
que en todo tipo de fracturas se lleva a cabo una planifi-
cación preoperatoria realizando en los casos de fractura
de escápula la reducción abierta y la osteosíntesis esta- Manejo quirúrgico
ble, señalando en el calco preoperatorio el abordaje qui-
rúrgico a utilizar, el principio biomecánico e implante Cuando la indicación sea quirúrgica para estas fracturas
a utilizar y su colocación, así como su dirección. Cuan- la planificación preoperatoria deberá incluir el abordaje
do la conminución de la fractura impide su reducción y quirúrgico, los principios biomecánicos a utilizar (fun-
la circulación local está comprometida se indica una ar- damentalmente el de compresión interfragmentaria y el
troplastia endoprotésica sustitutiva.15 de sostén)22 y los implantes a utilizar, que pueden ser
Figura 26–16. 09.A3.1 Mujer de 36 años de edad que fue

atropellada, con hemoneumotórax bilateral; el del lado dere-
cho no se pudo resolver; a los tres días se revisó nuevamen-
Figura 26–15. Implantes utilizados para la osteosíntesis de te y se determinó que el borde lateral de la escápula se en-
las fracturas de escápula. contraba dentro del pulmón, por lo que se sometió a una ci-
rugía para extraerle el fragmento óseo, reparar la pleura y
hacer una osteosíntesis de la fractura del cuerpo de la escá-
pula.
placa de reconstrucción o DCP para tornillos de 3.5 mm,
tornillos de esponjosa de 4.0 mm y tornillos de rosca par-
cial, cuando se trata de fracturas de apófisis coracoides o pula. Cuando el desplazamiento de la fractura del cuer-
de acromion (figura 26–15).26,38,50 po es importante en ocasiones hay que colocar doble
Una indicación quirúrgica juiciosa, la aplicación de placa en este mismo borde o en el vertebral.26
una técnica no traumática, el logro de una reducción B.3 (B.3.1, B.3.2, B.3.3) (figura 26–18). Son fractu-
anatómica y una fijación interna estable permitirán un ras complejas que involucran el cuello y el cuerpo de la
resultado funcional adecuado, que repercutirá en la re- escápula, con desplazamiento de más de 10 mm y angu-
integración del paciente a sus actividades habituales de laciones de más de 30_, acompañadas de fractura de la
trabajo y de la vida diaria. apófisis coracoides y de la clavícula. El tratamiento de
A.3 (A.3.1, A.3.2, A.3.3). Fractura del cuerpo, no delos componentes de esta fractura es quirúrgico y la pla-
salojada o con desplazamiento de menos de 10 mm, con nificación preoperatoria debe incluir la estabilización
fractura de la apófisis coracoides y de la clavícula. inicial de la fractura del cuello y del cuerpo de la escá-
La indicación del tratamiento quirúrgico son las frac- pula con osteosíntesis estable mediante la aplicación del
turas de la apófisis coracoides o de la clavícula. El abor- principio biomecánico de sostén, con placa de recons-
daje quirúrgico para la primera es el deltopectoral y la trucción para tornillos de 3.5 mm, la cual se coloca en
fijación se realiza mediante la aplicación del principio el borde axilar de la escápula; la otra placa se usa en este
de compresión estática con tornillos de 4.00 mm. La cla- mismo borde o en el vertebral cuando el desplazamiento
vícula se trata mediante osteosíntesis con placa de re-
construcción para tornillos de 3.5 mm, bajo el principio
biomecánico de sostén o protección, cuando el trazo
permite la colocación de compresión interfragmentaria
con tornillo de tracción (figura 26–16).53 La fractura de
epífisis humeral proximal debe seguir los lineamientos
del algoritmo de tratamiento en su indicación quirúr-
gica.15
B.2 (B.2.1, B.2.2, B.2.3) (figura 26–17). Son fractu-
ras desplazadas del cuello de la escápula de más de 10
mm de desplazamiento y angulaciones de más de 30_;
el tratamiento es quirúrgico mediante abordaje poste- Figura 26–17. Fractura 09.B2.1 con desplazamiento de
rior, reducción y osteosíntesis con el principio biomecá- más de 10 mm y angulación de más de 30_, tratada quirúrgi-
nico de sostén y placa de reconstrucción para tornillos camente por vía posterior con placa de reconstrucción bajo
de 3.5 mm, la cual se coloca en el borde axilar de la escá- el principio biomecánico de sostén.
Figura 26–18. Fractura B3.2 con lesiones complejas y desorganización de la escápula, cuyo tratamiento es quirúrgico; la estabili-
zación por vía posterior se tendrá que realizar en forma secuencial: primero el cuerpo, luego la espina y finalmente el acromion
por vía anterior, mediante compresión interfragmentaria estática.
de la fractura lo requiera; para la fractura de la apófisis 5 mm, que se acompaña de fractura de su cuerpo y del
coracoides el abordaje quirúrgico recomendado es el acromion o de la apófisis coracoides, cuyo tratamiento
deltopectoral y la fijación se realiza mediante la aplica- generalmente requiere doble abordaje y asistencia ar-
ción del principio de compresión estática, con tornillos troscópica, para coadyuvar en la reducción anatómica
de 4.0 mm. La clavícula se estabilizará con placa de de la superficie articular. Cuando el fragmento de la gle-
reconstrucción para tornillos de 3.5 mm bajo el princi- noides se desplaza en sentido distal se recomienda el
pio biomecánico de sostén o protección cuando el trazo abordaje posterior; sin embargo, como se sabe, se debe
permita la colocación de compresión interfragmentaria asistir con visualización artroscópica, para cooperar en
con tornillo de tracción. La fractura de epífisis humeral la reducción anatómica de la superficie articular y reali-
proximal deberá seguir los lineamientos del algoritmo zar la estabilización mediante compresión interfrag-
de tratamiento en su indicación quirúrgica.15 mentaria estática con tornillos de 4.0 mm o placa de sos-
C.2 (C.2.1, C.2.2, C.2.3) (figura 26–19). Es una tén en el borde axilar. Si el desplazamiento de la
fractura que involucra la superficie articular de la escá- glenoides es anterior, el abordaje recomendado es el
pula, con la glenoides desalojada más de 3 mm y hasta deltopectoral, también con asistencia artroscópica y uti-
lizando los mismos implantes.
La fractura del cuerpo con desplazamiento de más de
10 mm en cualquier dirección se debe estabilizar por vía
posterior, colocando el implante en cualquiera de sus
bordes y utilizando el principio de biomecánica de sos-
tén, con placa de reconstrucción para tornillos de 3.5
mm. El acromion se debe reducir anatómicamente, para

evitar secuelas de fricción subacromial, mediante un
abordaje posterior y osteosíntesis con tornillos de 4.0,
y el principio biomecánico de compresión estáti-
ca.27,28,49 La fractura de epífisis humeral proximal debe
Figura 26–19. Fractura C2.1 Es una fractura que involucra seguir los lineamientos del algoritmo de tratamiento en
la superficie articular de la escápula; la glenoides está desa- su indicación quirúrgica.15
lojada en más de 3 mm y hasta 5 mm, y se acompaña de C.3 (C.3.1, C.3.2, C.3.3) (figuras 26–20 y 26–21).
fractura de su cuerpo y del acromion o de la apófisis coracoi- Esta lesión tan compleja se conoce como hombro flo-
des, cuyo tratamiento generalmente requiere doble aborda- tante,48 ya que existe fractura del extremo proximal del
je y asistencia artroscópica, para coadyuvar en la reducción
anatómica de la superficie articular; se pueden estabilizar
húmero y fractura de la superficie articular y del cuerpo
mediante la aplicación del principio biomecánico de com- de la escápula, como resultado de mecanismos de alta
presión interfragmentaria estática con tornillos. energía. El tratamiento de estas lesiones requiere un do-
desplazamiento de más de 10 mm en cualquier direc-

ción se debe estabilizar por vía posterior, colocando el
implante en cualquiera de sus bordes y empleando el
principio de biomecánica de sostén, con placa de re-
construcción para tornillos de 3.5 mm.28,30 La fractura
de epífisis humeral proximal deberá seguir los linea-
mientos del algoritmo de tratamiento en su indicación
quirúrgica (figura 26–22).15
CASUÍSTICA
Figura 26–20. C.3.1 Fractura de la superficie articular de la

escápula de más de 5 mm de desplazamiento en su glenoi-
En un estudio se incluyeron pacientes con diagnóstico
des; su reducción deberá asistirse con visualización artros-
cópica, para realizar la estabilización mediante compresión de fractura de escápula en el módulo de extremidad torá-
interfragmentaria estática con tornillos de 4.0 mm y placa de cica de la unidad de alta especialidad del Hospital de
sostén en el cuello o borde axilar de la escápula. Traumatología y Ortopedia de Lomas Verdes, del IMSS,
entre 2000 y 2006. Los objetivos del estudio fueron eva-
luar los resultados posquirúrgicos de las fracturas de es-
ble abordaje y asistencia artroscópica coadyuvante en la cápula en cuanto a su consolidación y arcos de movilidad
reducción anatómica de la superficie articular.28,48,49,51 del paciente, establecer con precisión las indicaciones
En la fractura de la superficie articular de la escápula quirúrgicas de dichas fracturas, identificar el material
de más de 5 mm de desplazamiento en su glenoides y de osteosíntesis más adecuado para su tratamiento y el
fragmento desplazado distalmente se recomienda el principio biomecánico bajo el cual actúan, así como el
abordaje posterior; sin embargo, como se sabe, se requie- tipo de lesiones relacionadas con mayor frecuencia.
re asistencia con visualización artroscópica para coad- Se trató de un estudio prospectivo, longitudinal, des-
yuvar en la reducción anatómica de la superficie articu- criptivo, observacional y no comparativo, de una cohor-
lar y realizar la estabilización mediante compresión te. Se incluyó a pacientes entre los 18 y los 60 años de
interfragmentaria estática con tornillos de 4.0 mm o pla- edad, del género masculino o femenino, con fractura de
ca de sostén en el borde axilar. Si el desplazamiento de escápula como lesión única o vinculada con otro tipo de
la glenoides es anterior, se sugiere el abordaje deltopec- lesión de menos de una semana de evolución y con tra-
toral, también con asistencia artroscópica y el empleo zos articulares o paraarticulares de la fractura que se ha-
de los mismos implantes. La fractura del cuerpo con yan tratado quirúrgicamente con implantes, placa de re-
construcción o DCP para tornillos de 3.5 y de 4.0 mm.
Se excluyó a los pacientes menores de 18 años y los ma-
yores de 70 años de edad, los pacientes con fractura de
escápula, lesiones asociadas prioritarias en su manejo y
resolución, y retardo en el tratamiento de la fractura de
más de dos semanas, así como los pacientes que se nega-
ron a participar en el estudio. Los criterios de exclusión
fijados incluyeron pacientes sin control posquirúrgico
y pacientes con lesión en el hombro previa a la fractura
de tipo crónico o agudo, sea metabólica o traumática.
Figura 26–21. 09.C.3.2 Fractura compleja, llamada hombro

flotante, debida a la fractura articular de la escápula, cuya
resolución es quirúrgica, por abordaje posterior y secuen-
METODOLOGÍA
cial, que inicia con el cuello y sigue con la espina de la escá-
pula mediante asistencia artroscópica para la reducción de
fragmentos articulares y su estabilización, continúa con
reducción de la luxación y finalmente se hace la osteosínte- La evaluación global de cada paciente incluyó los si-
sis de la clavícula por abordaje anterior. guientes parámetros: género, edad, mecanismo traumá-
Fracturas de la
cabeza humeral
Estable Inestable
Desalojamiento Desalojamiento
Rehabilitación –10 mm –30a Reducción + 10 mm + 30a
Paciente senil Paciente senil

Conservador Alto riesgo Qx Bajo riesgo Qx
Buena calidad Osteoporosis

ósea
Cabeza no
Fijación viable
interna
Prótesis
Figura 26–22. Módulo de extremidad torácica. Algoritmo para el tratamiento de fracturas de cabeza humeral. Dr. Ciénega, 1990.
tico, datos clínicos relevantes, estudios radiográficos gran medida dependiendo de las lesiones asociadas,
preoperatorios, clasificación de la fractura de acuerdo pero en cuanto a la escápula se presentaban los datos
con la nomenclatura de la AO, abordaje quirúrgico utili- universales de fractura, dolor en la región posterior y la-
zado, principio biomecánico e implantes indicados, le- teral del hombro afectado, ausencia de irradiaciones, li-
siones asociadas o agregadas, tratamiento definitivo, mitación funcional para los arcos de movilidad pasivos
evolución y complicaciones. La evaluación final de los y activos, deformidad, aumento de volumen y equimo-
casos se realizó según los siguientes parámetros medi- sis. Una vez que los pacientes se encontraban estabiliza-
dos: dolor, fuerza muscular, opinión del paciente, acti- dos de las lesiones asociadas43 a todos se les realizaron
vidad laboral, arcos de movilidad y consolidación. Con estudios radiográficos específicos de la escápula, con-
estos datos se obtuvo un puntaje y con él se calificó a los sistentes en proyecciones anteroposteriores y laterales
pacientes de la siguiente manera: excelente (de 47 a 55 a 30_ de inclinación del rayo con respecto del plano sa-
puntos), bueno (de 40 a 46 puntos), regular (de 31 a 39 gital y lateral. En muchos casos esto fue suficiente para
puntos) y malo (de 22 a 30 puntos). realizar el diagnóstico de la fractura y en pocos casos se
requirieron estudios con rotaciones y con abducción de
la extremidad; en 17 casos se realizó una tomografía
Análisis de resultados axial computarizada con reconstrucciones sagitales. De

esta manera se pudo clasificar la fractura y planificar el
Se captó en total a 120 pacientes, de los cuales se estu- tratamiento quirúrgico. 40 pacientes tenían afectado el
diaron 67 casos: 53 masculinos y 14 femeninos, con lado derecho y 27 el lado izquierdo.
edad entre los 18 y los 70 años y una media de 36 años. Dada la gravedad del mecanismo de la lesión sólo
Todos los pacientes se encontraban involucrados en 26% (17 pacientes) presentaron fractura de escápula
traumatismos de alta energía: 31 casos (46.3%) de acci- como lesión única y 74% (50 pacientes) presentaron le-
dente automovilístico, nueve casos (13.4%) de atrope- sión de escápula vinculada con otras lesiones óseas y de
llados, 26 casos (38.9%) con caída de altura y una caso tejidos blandos: 17 fracturas de clavícula ipsilateral, 17
(1.4%) por deporte de contacto.39,46 fracturas costales, 13 traumatismos craneoencefálicos,
Los pacientes tenían las siguientes actividades: 23 3 luxaciones acromioclaviculares, 4 hemoneumotórax,
empleados, 35 obreros, 6 amas de casa, 2 pensionados 2 luxaciones posteriores de cadera, 3 fracturas metaepi-
y 1 estudiante. El cuadro clínico del paciente variaba en fisiarias distales de radio y cúbito, 2 fracturas de pelvis,
Cuadro 26–1. Elementos del método de Cuadro 26–2. Resultados funcionales del
evaluación para los resultados de la tratamiento quirúrgico de las fracturas de
osteosíntesis de la escápula escápula
Flexión Puntos Extensión Puntos Flexión Casos Extensión Casos
120 a 180_ 5 35 a 45_ 5 120 a 180_ 35 35 a 45_ 34
90 a 119_ 4 25 a 34_ 4 90 a 119_ 26 25 a 34_ 26
60 a 89_ 3 15 a 24_ 3 60 a 89_ 5 15 a 24_ 5
0 a 59_ 2 0 a 14_ 2 0 a 59_ 1 0 a 14_ 2
Abducción Aducción Abducción Aducción
120 a 180_ 5 35 a 45_ 5 120 a 180_ 35 35 a 45_ 38
90 a 119_ 4 25 a 34_ 4 90 a 119_ 26 25 a 34_ 23
60 a 89_ 3 15 a 24_ 3 60 a 89_ 5 15 a 24_ 4
0 a 59_ 2 0 a 14_ 2 0 a 59_ 1 0 a 14_ 1
Rotación lateral Rotación medial Rotación lateral Rotación medial
35 a 45_ 5 40 a 55_ 5 35 a 45_ 12 40 a 55_ 35
25 a 34_ 4 25 a 39_ 4 25 a 34_ 14 25 a 39_ 26
15 a 24_ 3 11 a 24_ 3 15 a 24_ 30 11 a 24_ 5
0 a 14_ 2 0 a 10_ 2 0 a 14_ 11 0 a 10_ 1
Consolidación Fuerza muscular
8 a 12 semanas 5 +5 5
S 09.C2: 4 casos (fractura de la glenoides y del
13 a 16 semanas 4 +4 4
cuerpo desalojadas; C2.2).
17 a 24 semanas 3 +3 3
S 09.C3: 2 casos (fractura de la glenoides con frac-
Sin consolidar 2 +2 2
tura de epífisis proximal humeral; C3.3).
Actividad
Reintegración 5 Los pacientes estudiados se trataron quirúrgicamente
Cambio transitorio 4 mediante dos accesos dependiendo de la fractura; en un
Cambio definitivo 3 caso con fractura de la coracoides se realizó un acceso
Pensionado 2 anterior deltopectoral, a dos pacientes se les practicaron
accesos dobles: anterior por fractura de coracoides y
posterior por fractura del cuello o del cuerpo, y al resto
de los pacientes se les realizó un acceso posterior; en
2 fracturas proximales del húmero, 1 fractura de maxi- cinco casos se tuvo ayuda artroscópica para la restitu-
lar, 1 fractura de escápula contralateral y 2 lesiones del ción anatómica de la superficie articular. Todos los pa-
plexo braquial. El paciente con fractura de escápula cientes se operaron entre el segundo y el décimo días
contralateral no ameritó tratamiento quirúrgico. posteriores a la lesión.
La catalogación de las fracturas de acuerdo con la Una vez estabilizados, y después de haber comple-
clasificación establecida según los criterios del grupo mentado los estudios radiográficos para una buena pla-
AO quedó de la siguiente manera: nificación preoperatoria de la lesión16,22,23 (excepto en
un caso de la casuística, que presentó un fragmento del
S 09.A2: 3 casos (fractura desalojada del cuerpo borde axilar de la escápula, dentro del tórax, en la pleu-
co1un caso de fractura del acromion y 1 de la apó- ra), se observó que en los pacientes en los que se difirió
fisis coracoides; A2.2, A2.3). el procedimiento fue más difícil la reducción de los
S 09.A3: 8 casos (fractura del cuerpo, con 7 casos de fragmentos fracturados, puesto que la gran irrigación en
clavícula y 1 caso de coracoides; A3.2). esta región y las grandes masas musculares permiten la
S 09.B2: 34 casos (30 casos de fractura del cuello con rápida cicatrización de la lesión. No hubo complicacio-
más de 10 mm de desplazamiento y más de 30_ de nes durante la técnica quirúrgica y se tuvo un tiempo
angulación y 4 casos a los que se les agregó fractura quirúrgico promedio de 2 h y un sangrado promedio de
del cuerpo desalojada; B2.1, B2.2, B2.3). 385 mL.
S 09.B3: 16 casos (15 casos con fractura de claví- En la mayoría de los casos se obtuvo la reducción de
cula y 1 caso de fractura de coracoides; B3.2). la fractura por interferencia y el material de osteosínte-
Cuadro 26–3. Clasificación de las fracturas que era un trazo incompleto, y otro se manejó a través
de artroplastia con técnica de Weaver Dun, debido a la
09.A2 Tres casos
multifragmentación del tercio distal.
09.A2.1 Una fractura desalojada del cuerpo
Las dos luxaciones acromioclaviculares (grado II),
09.A2.2 Una fractura del acromion y una de la apófisis
coracoides, dos casos las fracturas costales, el trauma craneoencefálico, la
09.A3 Ocho casos fractura de escápula contralateral, la fractura de pelvis
09.A3.1 Siete casos de fractura desalojada del cuerpo y la fractura de maxilar se manejaron de manera conser-
09.A3.2 Una fractura de clavícula y una de coracoides vadora.
09.B2 34 casos Dos casos de fractura de muñeca se manejaron con
09.B2.1 30 casos de fractura del cuello con más de 10 minifijadores y un caso con placa inclinada radial; en
mm de desplazamiento y más de 30_ de angulación una de las lesiones del plexo braquial la recuperación fue
09.B2.2 Cuatro casos con agregación de fractura del irreversible.
cuerpo desalojada En los casos de hemoneumotórax fue necesaria la co-
09.B3 16 casos locación de sonda de pleurostomía, lo cual originó una
09.B3.2 14 casos con fractura de clavícula y un caso evolución hacia la mejoría.
de fractura de coracoides
En el posoperatorio los pacientes se manejaron me-
09.B3.3 Un caso con fractura de acromion, espina y
cuerpo de la escápula diante la inmovilización de la extremidad afectada con
09.C1 Dos casos un vendaje de Gildchrist, que se mantuvo hasta la pri-
09.C1.2 Un caso con fractura de glenoides desalojada mera cita de valoración (15 días después); en la misma
de 2 mm cita se retiraron el vendaje y los puntos, y se inició la re-
09.C1.3 Un caso con fractura de glenoides con más de habilitación de la extremidad con ejercicios para la
3 mm de desalojamiento obtención de arcos de movilidad y la posterior fuerza
09.C2 Dos casos muscular, mediante ejercicios pasivos y activos de tipo
09.C2.2 Dos casos con fractura de la glenoides y del pendular, abducción, aducción, rotaciones, flexión y
cuerpo desalojadas
extensión, y posteriormente una combinación de ellos.
09.C3 Dos casos
Para esta terapia los pacientes fueron enviados al ser-
09.C3.3 Dos casos con fractura de glenoides, uno con
fractura de epífisis proximal humeral y uno con luxa- vicio de medicina física y rehabilitación.
ción de la articulación glenohumeral La consolidación de la fractura se obtuvo entre 4 y 12
semanas en 100% de los casos. En dos (2.9%) de los 67
pacientes operados se presentó infección superficial, la
cual fue controlada con la administración de antibioti-
sis se colocó sobre el borde lateral de la escápula, aun- coterapia específica.
que en cuatro casos se colocó la placa sobre la espina y De acuerdo con los parámetros de medición posope-
en un caso en el borde vertebral; tres casos requirieron ratoria, el dolor fue leve o ausente en 80% de los casos,
compresión interfragmentaria con tornillo en el acro- la fuerza muscular en 93% de los casos se obtuvo entre
mion y protección con placa de reconstrucción para tor- 4 y 5, y hubo una consolidación entre 6 y 8 semanas en
nillos de 3.5 mm; en cuatro casos se utilizó únicamente 100% de los casos; 84% de los pacientes opinaron que
compresión interfragmentaria en fracturas de la glenoi- el procedimiento era excelente o bueno y 82% de los pa-
des. cientes se reintegraron a la actividad laboral, aunque
Los principios biomecánicos utilizados para la fija- hubo cambio transitorio en 9 de los casos (14%); en un
ción de la fractura fueron el de compresión interfrag- caso hubo pensión, la cual correspondió a la lesión del
mentaria y el de sostén. plexo braquial.35
El implante utilizado varió de acuerdo con el trazo de Los pacientes en el rubro de cambio transitorio tuvie-
fractura y consistió en 55 placas de reconstrucción rec- ron una recuperación de 100%, lo cual implicó la recu-
tas para 3.5, 13 placas de compresión dinámica para 3.5, peración funcional y el regreso a sus actividades labora-
tres placas de tercio de caña y 22 tornillos de esponjosa; les previas.
en 11 casos se colocó una doble placa, dada la múltiple Los resultados del puntaje global de los pacientes
fragmentación de la escápula. fueron excelentes en 47 pacientes (70%), buenos en sie-
En cuanto a las lesiones asociadas, en 16 casos con te (10%), regulares en 10 (14%) y malos en tres (6%)
fracturas de clavícula se fijó con placa de reconstruc- (un caso de lesión del plexo braquial). De estos resulta-
ción o placa de compresión dinámica para tornillos de dos 54 pacientes obtienen un puntaje entre excelentes y
3.5 mm, un caso se manejó conservadoramente, dado buenos en 80%.
ANÁLISIS fueron cercanos a la normalidad en 72% de los pacien-

tes, de los cuales 93% se reintegraron a su actividad la-
boral. Los resultados obtenidos con este tratamiento son
excelentes o buenos en 80% de los casos.
Las fracturas de escápula se producen por traumatismos
de alta energía, por lo general en pacientes jóvenes y en
edad productiva; 78% de los pacientes tenían entre 19 RECOMENDACIONES
y 49 años de edad, y las lesiones agregadas se presenta-
ron en 74% de los pacientes, siendo las más frecuentes
la fractura ipsilateral de clavícula, las fracturas costales,
el traumatismo craneoencefálico y el hemoneumotórax. Las fracturas de escápula tienen una repercusión inme-
El diagnóstico de la fractura de escápula se hizo en for- diata en la movilidad del hombro y su reconstrucción
ma temprana en un lapso de dos días posteriores a la le- quirúrgica se enfrenta a dos imperativos mecánicos: la
sión, lo cual le dio prioridad a la atención de las lesiones estabilidad de la fractura y la movilidad del complejo
que ponen en riesgo la vida del paciente. En esta serie articular del hombro.
no se reportó ninguna defunción. Las lesiones de escá- Estas fracturas requieren un estudio lógico, una vez
pula (fractura) se trataron entre el segundo y el décimo resueltas las lesiones que comprometan la vida del pa-
días posteriores al accidente, luego de la estabilización ciente, para lograr establecer un diagnóstico de certeza
del paciente y de haber complementado los estudios ra- que permita planificar el tratamiento correcto. Este pro-
diográficos para una buena planificación preoperatoria tocolo de estudio se inicia con la historia clínica y se
de la lesión.4,11,12,22 apoya en estudios radiológicos simples en incidencias
El tratamiento quirúrgico se justifica cuando existe básicas, anteroposterior verdadera, axilar y lateral de
un trazo de fractura que comprometa la biomecánica del escápula; cuando se sospecha fragmentación glenoidea,
hombro, que puede ser articular (glenoides) y paraarti- el protocolo de estudio se complementa con una tomo-
cular (cuello y cuerpo), siempre y cuando exista un des- grafía axial computarizada.
plazamiento de los mismos. En el caso de la glenoides Los criterios de desplazamiento superior de 1 cm y
no se justifica ningún tipo de desplazamiento y en el de más de 30_ de angulación permiten la evaluación del
caso del cuello y del cuerpo sólo cuando exista un des- tipo de fractura, la clasificación de acuerdo con los li-
plazamiento mayor de 1 cm o una angulación de más de neamientos de la Fundación AO —que es alfanumérica
30_. En 26% de los casos los trazos de fractura son com- y anatómica, y permite identificar el hueso y su segmento
plejos.38,48,51,53 fracturado—, la localización extraarticular o intraar-
El procedimiento quirúrgico lo deben realizar ciruja- ticular, la gravedad, el pronóstico funcional, la planifi-
nos conocedores de la anatomía quirúrgica y de los prin- cación preoperatoria quirúrgica, el principio biomecá-
cipios de osteosíntesis, de tal manera que el tiempo qui- nico que la estabilice y el implante necesario, que
rúrgico y el sangrado transoperatorio sean mínimos. permitirán una rehabilitación temprana evitando la en-
El implante utilizado incluye placas de reconstruc- fermedad de las fracturas y la consecuente rigidez del
ción, placas de compresión dinámica y placas tercio de hombro.
caña para tornillos de 3.5, dependiendo del caso, y debe La indicación quirúrgica juiciosa, la aplicación de
funcionar como principio de sostén o de compresión in- una técnica atraumática, el logro de una reducción ana-
terfragmentaria, y colocarse sobre el borde lateral de la tómica y una fijación interna estable permitirán un re-
escápula, donde se puede fijar con facilidad. sultado funcional adecuado que repercutirá en la reinte-
La consolidación de la fractura se obtuvo en 100% de gración del paciente a sus actividades habituales de
los casos entre 4 y 6 semanas, y los arcos de movilidad trabajo y de la vida diaria.
REFERENCIAS
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Capítulo 27
Fracturas de clavícula
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA el paciente adulto porque generan deformidad progresi-

va, dolor y riesgo en la función del hombro en la región
neurovascular.3
La presencia de esta lesión, cuando está desplazada,
La clavícula es el hueso que une al hombro con el tórax y los reportes de ausencia de consolidación, llevan a
y permite mantener la amplitud de este último. considerar desde un principio el tratamiento quirúrgico.
Las fracturas de clavícula son las lesiones más comu- La clavícula es el primer hueso que se osifica (en la
nes de la extremidad torácica y se reconocen fácilmente quinta semana de la vida fetal) por medio de la osifica-
por la prominencia subcutánea que se observa en el sitio ción intramembranosa.
de la clavícula. Esta lesión representa entre 2 y 15% de La clavícula le proporciona estabilidad y potencia a
todas las fracturas1 y constituye 44% de las fracturas de la extremidad torácica gracias a la inserción de los liga-
la región escapulotorácica, con predominio en el género mentos y músculos, y junto con el esternón y la primera
masculino y en el paciente joven; en muchos casos la costilla protege las estructuras neurovasculares e inter-
curación es mediante tratamiento conservador, pero en viene en el proceso respiratorio.
algunos casos falla y la curación no ocurre. Aunque la La posición de la clavícula permite que la articula-
no unión o la consolidación viciosa después del trata- ción glenohumeral se oriente en un plano de tal modo
miento conservador es infrecuente, resulta incapacitan- que facilite la posición de la mano en el espacio.4
te y genera insatisfacción en el paciente, además de que
representa un reto para el cirujano.
Este tipo de fractura representa entre 77 y 80% a nivel
del tercio medio, pero el traumatismo puede generar una
fractura desplazada, angulada o con acortamiento, cuya
incidencia va en aumento en los últimos años, observán-
dose que de 52 por cada 100 000 se incrementó a 64 por

cada 1 000. De todos los casos 21% incluyen fracturas
distales en una población de 47 años de edad promedio.
Las fracturas del tercio interno de la clavícula represen-
tan 3% (figura 27–1).
A la no unión de la clavícula se le ha dado importan-
cia en las últimas fechas, ya que su frecuencia fluctúa
entre 15 y 20% en fractura conminutas y desplazadas
del tercio medio, que fueron tratadas de manera conser-
vadora,2 pues se ha demostrado que las fracturas, sobre
todo las del tercio medio, representan un problema en Figura 27–1. Fractura de clavícula.
411
II I III
Figura 27–3. Clasificación de las fracturas de clavícula.
tensión. En la literatura médica hay reportes de fracturas

por estrés, principalmente entre los atletas, aunque lo
Figura 27–2. Fractura de clavícula en un niño.
común es que sucedan en la extremidad pélvica a nivel
de los metatarsales; en la extremidad torácica se ha visto
La clavícula es móvil en tres planos y permite la en el húmero y el cúbito, y se produce por el esfuerzo
transmisión de fuerzas a lo largo de la diáfisis (fuerzas prolongado y excesivo aplicado sobre el hueso.5 Según
de compresión) y alrededor de su eje longitudinal (fuer- las estadísticas de algunos autores, el mecanismo se pue-
za rotacional), así como movimientos de pivote alrede- de agrupar en:
dor del ligamento costoclavicular. S Caída sobre el hombro (87%).
S Trauma directo sobre el hombro (7%).
S Caída con la extremidad extendida (6%).
EDAD
Las fracturas de la clavícula son las lesiones más comu-

nes en la niñez y se pueden presentar desde el naci-
miento, en especial después de un parto difícil. Entre los
niños ocurren la mayoría de las veces a los siete años de
edad (fracturas en rama verde) y se pueden presentar
como fracturas incompletas (figura 27–2).
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
Las fracturas de la clavícula ocurren por vía directa en-

tre 91 y 94% de los casos, y por vía indirecta, cuando se
lleva la extremidad en extensión, entre 6 y 9% de los ca-
sos. La frecuencia de las fracturas del extremo distal de
la clavícula constituye 15% de las fracturas de la claví-
cula y su mecanismo es directo de arriba hacia abajo; las
del extremo interno ocurren por un mecanismo de ac-
ción directa (figura 27–3).
El mecanismo indirecto es raro y ocurre con una caí-
da o cuando la extremidad torácica está en máxima ex- Figura 27–4. Fractura del grupo I.
Fracturas de clavícula 413
Figura 27–6. Fractura del grupo II, tipo I, estable.
gamentos conoide y trapezoide insertados; IIB:

ligamento conoide desgarrado y ligamento tra-
pezoide insertado.
S Tipo III: lesión estable, lesión intraarticular (fi-
gura 27–8).
Figura 27–5. Fractura del grupo II.
CLASIFICACIÓN
Las fracturas de la clavícula se clasifican de acuerdo con

su localización (figura 27–3).6 Se han distinguido en
tres tipos según la clasificación de Allman, Rowe y
Neer:
Grupo I: fractura del tercio medio, que constituye

entre 52 y 80% (figura 27–4).7
Grupo II: fractura distal o interligamentaria, con
una frecuencia de 10 a 21%. Este tipo de lesión se
clasifica a su vez en cinco tipos (figura 27–5).
S Tipo I: lesión estable localizada entre la super-
ficie articular y los ligamentos coracoclavicu-
lares (interligamentaria) (figura 27–6).
S Tipo II: lesión inestable, fractura desplazada,
medial a los ligamentos conoides y trapezoide.
Este tipo se subdivide en (figura 27–7): IIA: li- Figura 27–7. Fractura del grupo II, tipo II, inestable.
Figura 27–8. Fractura del grupo II, tipo II. Lesión estable in-
traarticular.
S Tipo IV: lesión con ligamentos estables al perio-

stio y desplazamiento del extremo proximal (ni-
ños) (figura 27–9).
S Tipo V: fractura conminuta, ligamentos inserta-
dos de manera proximal o distal.
Grupo III: fractura del tercio interno, con una fre-
cuencia que fluctúa entre 2 y 10%; llegan a lesio-
nar el paquete neurovascular (figura 27–10) y se
subdividen en:
S Tipo I: mínimo desplazamiento.
S Tipo II: fractura desplazada, ligamentos rotos.
S Tipo III: fractura intraarticular.
S Tipo IV: separación epifisiaria (en los niños).
S Tipo V: conminuta. Figura 27–10. Fractura del grupo III.
Esta clasificación es una modificación de Craig a la cla-

sificación de Allman.8
En 1998 se describió la clasificación de Robinson,
que considera tres tipos:
Tipo I: fractura del quinto medial, con una inciden-
cia de 2.8%
Tipo II: fractura intermedia, que corresponde a los
tres quintos de la clavícula.
Tipo III: fractura del quinto lateral de la clavícula
(figura 27–11).
Lo anterior se define bajando dos líneas, una que des-
ciende desde la base de la primera costilla y la otra lo
hace desde la base de la apófisis coracoides.
En el grupo I las fracturas más comunes son las del
tercio medio, y las padecen niños y adultos.
Cuando la fractura está desplazada el fragmento me-
dial sufre tracción por parte del músculo esternocleido-
Figura 27–9. Fractura del grupo II, tipo IV en niños. mastoideo, mientras que el fragmento distal se desplaza
Tipo I
Estable
Inestable
Tipo II
desplazada
Grupo II Grupo III
Tipo III
intraarticular
Inestable
Tipo IV
Figura 27–11. Subclasificación de las fracturas de clavícula grupos II y III.
y cae hacia adelante por la acción de la gravedad y del la fractura más común, en una relación de 4:1; en ella las
pectoral mayor. La frecuencia de estas lesiones es de 50 estructuras ligamentarias están intactas, lo cual impide
a 80% (figura 27–12). el desplazamiento.
Las fracturas tipo II, cuya frecuencia es de 10 a 21%, En el tipo IIA los ligamentos están insertados, pero
se subdividen de acuerdo con la localización de los liga- el fragmento medial está desplazado, mientras que en el
mentos en relación con la fractura. El tipo I constituye tipo II B uno de los ligamentos conoide o trapezoide no
están insertados, por lo que la no unión en este sitio es
frecuente. La acción de cuatro fuerzas hace que los frag-
mentos se desplacen:
1. Cuando el paciente está en posición erecta el frag-

mento externo o lateral mantiene la inserción del
ligamento trapezoide en la escápula por medio de
los ligamentos acromioclaviculares, que están in-
tactos, y el fragmento, por el peso del brazo, es lle-
vado hacia abajo (figura 27–12).
2. El pectoral mayor, el pectoral menor y el latissi-
mus dorsi (dorsal ancho) tiran el fragmento distal
hacia abajo y en dirección medial.
3. La escápula rota el fragmento distal cuando el bra-
zo se mueve.
4. El músculo trapecio se inserta en la parte externa
Figura 27–12. Acción de fuerzas. de la clavícula y el esternocleidomastoideo se in-
serta en el tercio medial, y actúan de tal modo que

su acción jala el segmento fracturado dentro de la
masa muscular del músculo trapecio.
La fractura tipo III, que es la fractura del extremo distal

de la clavícula, compromete la superficie articular sin
lesionar los ligamentos.
Hay que tener cuidado con esta lesión, pues puede
confundirse con una lesión de la articulación acromiocla-
vicular, por lo que se recomienda la proyección axial y la
AP con inclinación cefálica de 20_. La lesión inadvertida
puede generar artrosis de la articulación o condrólisis del Figura 27–14. Clasificación de la AO.
extremo distal de la clavícula por un aumento de la vas-
cularidad consecutiva al trauma.
El tipo IV es común entre los niños y los jóvenes de Se han reportado otras clasificaciones, basadas en el
16 años de edad, y se debe tener cuidado de no confun- modelo y en el desplazamiento de la fractura.
dirla con una luxación acromioclavicular.
El tipo V se presenta entre los adultos y se trata de
fracturas inestables, conminutas y desplazadas por la EVALUACIÓN CLÍNICA
acción muscular, donde los ligamentos están insertados
medial o lateralmente.
Las fracturas del grupo III se localizan en el tercio Puesto que es una lesión de localización subcutánea, la
interno de la clavícula, con una frecuencia que oscila fractura se reconoce fácilmente por la inspección direc-
entre 5 y 6% del total de las lesiones de la clavícula, y ta y la palpación; la crepitación puede aparecer cuando
se subdividen de acuerdo con las condiciones de integri- se lleva a cabo la palpación o al intentar movilizar la ex-
dad de los ligamentos. Cuando el ligamento costoclavi- tremidad torácica.
cular está intacto, no hay desplazamiento de la fractura El interrogatorio ayuda a confirmar o descartar la
(figura 27–13). sospecha de lesión al establecer el mecanismo de pro-
La clasificación de la AO ordena las fracturas en dia- ducción sobre el hombro.
fisiarias 06 y, de acuerdo con el trazo, en 06–A1, así La región clavicular se encuentra deformada por ede-
como en diafisiarias transversales u oblicuas (06–C1), ma o por el desplazamiento de los fragmentos, y se pue-
diafisiarias multifragmentarias y fracturas del extremo de palpar el fragmento proximal desplazado en sentido
distal de la clavícula (07–A1 y 07–B2) (figura 27–14).9 proximal y hacia atrás (figura 27–15). La extremidad to-
rácica se coloca en aducción y rotación medial, y la ca-
beza se inclina hacia el sitio de la fractura; entonces apa-
recen equimosis y edema local, y los movimientos de la
extremidad lesionada están afectados.
A. Transversa C. Oblicua extraarticular
B. Oblicua intraarticular
D. Conminuta E. Avulsión
Figura 27–13. Clasificación de fracturas del grupo III. Figura 27–15. Fractura desplazada.
La exploración se debe completar con el examen del

tórax para ver si no hay lesiones concomitantes, como
lesiones en las costillas que originen daño pleural; tam-
bién se debe explorar la condición neurovascular de la
extremidad, debido a lesiones concomitantes que se
puedan presentar, como lesión vascular o nerviosa.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
Una radiografía anteroposterior en el plano coronal de

la clavícula da la imagen de la lesión ósea y permite
identificar una lesión desplazada de una no desplazada; Figura 27–16. Proyección radiológica, inclinación cefálica.
la placa radiológica debe incluir las articulaciones ester-
noclavicular y acromioclavicular para descartar lesio-
nes, y se recomienda una proyección en AP con inclina- 7. Fractura desplazada, rotada y con deformidad del
ción cefálica y caudal a 45_ (figura 27–16). En la hombro.
práctica se realiza la proyección AP con inclinación ce-
fálica de 20 a 60_, suficiente para establecer el diagnós-
tico. La TAC se ha utilizado para establecer el diagnós-
tico de lesiones del tercio medio (figura 27–17).
Para las fracturas del extremo distal de la clavícula se
recomienda la posición de Neer con 10 libras de peso en
cada mano y hacer proyecciones oblicuas de 45_ ante-
riores y posteriores, lo cual permite evaluar la integri-
dad de los ligamentos conoide y trapezoide.
TRATAMIENTO
Indicaciones
Según algunos autores la mayoría de las fracturas de

clavícula deben ser tratadas de manera conservadora.
Sin embargo, la corrección quirúrgica se indica entre los

16 y los 60 años de edad en personas activas con las si-
guientes características:
1. Fractura del tercio medio desplazada, con acorta-

miento > de 2 cm.
2. Fractura con desplazamiento superior, que hace
protrusión en la piel y está a punto de quedar ex-
puesta.
3. Vinculada con lesión neurovascular.
4. Fractura expuesta.
5. Hombro flotante (figura 27–18). Figura 27–17. Tomografía axial computarizada de fractura
6. Trauma múltiple. de clavícula.
nación, asimetría de los hombros y dificultad para

cargar objetos en la espalda (mochila, etc.), que se
asocia con un acortamiento de la clavícula.
3. El valor de la falta de consolidación secundaria al
tratamiento quirúrgico. Hay múltiples estudios re-
cientes que muestran que la osteosíntesis con pla-
ca es una técnica extremadamente efectiva y el
porcentaje de consolidación es muy satisfactorio,
mientras que en otros indican que el porcentaje de
no unión es de 2.2%.
La osteosíntesis con DCP o LC–DCP no pre-
dispone a la no unión de la fractura, restaura la lon-
gitud de la clavícula y no se relaciona con compli-
caciones importantes.
4. Hay estudios orientados a analizar los resultados
con tratamiento conservador, donde 31% de los
Figura 27–18. Hombro flotante y fractura de la cabeza hu- pacientes están insatisfechos y hay un déficit de 10
meral y de la clavícula. a 35% de la potencia muscular en un tiempo pro-
medio de 54 meses después del tratamiento con-
servador.11
Contraindicaciones
Existe un gran número de controversias acerca de cuál
1. Infección en el área quirúrgica. es el mejor método de osteosíntesis para el tratamiento
2. Tejido afectados por radiación. de las fracturas; las opciones incluyen placas o clavos
3. Quemaduras sobre el área quirúrgica. centromedulares.
4. Mal estado general del paciente. El problema del clavo centromedular es que pocas
5. Paciente drogadicto con alto riesgo. veces controla el acortamiento y la rotación, a menos
6. Paciente anciano con vida sedentaria. que sea un clavo bloqueado, además de que migra.
El uso de la placa da excelentes resultados, pues res-
La opinión de un gran número de autores incluye el tra- taura la longitud y controla la rotación; su problema ra-
tamiento conservador con un cabestrillo hasta la conso- dica en que se necesita una incisión amplia y en pacien-
lidación del hueso, en un tiempo aproximado de cuatro tes delgados ocasiona roce de la placa con los tejidos
semanas. Pero, la pregunta es, ¿cuándo se debe realizar blandos y la piel (figura 27–19). La realidad es que la
la reparación quirúrgica? elección del tratamiento quirúrgico o conservador in-
La recomendación del tratamiento abierto depende cumbe al médico y al paciente; sin embargo, de acuerdo
de varios factores, en especial del absoluto conocimien- con la experiencia se propone llevar a cabo el tratamien-
to de los resultados obtenidos con el tratamiento quirúr- to quirúrgico.
gico y con el tratamiento conservador: En la literatura médica moderna se reporta en forma
prospectiva un estudio de 868 pacientes, de los cuales
1. La incidencia de no unión consecutiva al trata- 581 padecían fracturas diafisiarias, donde 21% de las
miento conservador de fracturas desplazadas del fracturas desplazadas evolucionaron a la no unión.12
tercio medio de la clavícula. Varios estudios re- Hill y col. estudiaron 55 de 66 fracturas desplazadas
cientes de fracturas desplazadas de la diáfisis re- diafisiarias y encontraron 15% de no unión y 31% de in-
velan falta de consolidación entre 15 y 20%.10 satisfacción del paciente en fracturas desplazadas y ca-
2. La incidencia sintomática de no unión consecu- balgadas en más de 2 cm.13 El tratamiento quirúrgico
tiva al tratamiento conservador. La falta de conso- temprano de las fracturas de clavícula tiene el fin de me-
lidación o la no unión de la clavícula es una enti- jorar los resultados, satisfacer al paciente con una recu-
dad clínica con características ortopédicas, como peración funcional temprana y evitar la no unión, ya que
son debilidad de la extremidad, fatiga temprana, ésta disminuye con el tratamiento quirúrgico hasta 2%.
alteración de la escápula, artrosis acromioclavicu- Esta opción se debe considerar en los pacientes con alta
lar, alteraciones neurológicas (como el síndrome demanda laboral y atletas que necesitan incorporarse lo
de salida torácica), problemas cosméticos, incli- antes posible a sus actividades.
Figura 27–19. Roce de la placa en fractura de clavícula.
Aunque muchos autores se inclinan aún por el trata- El tratamiento quirúrgico de las fracturas del tercio
miento conservador, aparte de que la inmovilización de medio de la clavícula se indica en fracturas desplazadas
12 semanas es poco tolerada, este procedimiento con- de 15 mm o más en plano horizontal y vertical; multi-
lleva a otras complicaciones, como son: fragmentadas consecutivas a lesiones ocasionadas por
alta energía; fracturas expuestas; pacientes con trauma
1. Distrofia simpaticorrefleja. múltiple, lesión pleuropulmonar, lesión neurovascular
2. No unión. u hombro flotante, concomitante con lesiones del cuello
3. Consolidación viciosa. de la escápula y compromiso cutáneo, así como en le-
4. Deformidad local y problemas cosméticos locales. siones ipsilaterales y todo tipo de lesión que amerite una
5. Pinzamiento subacromial y escapulotorácico. movilización temprana del paciente (figura 27–20).
6. Debilidad a la abducción. Una fractura del tercio medio desplazada implica la
7. Dolor muscular pericapsular. rotura de la envoltura del periostio y, por lo tanto, lesión
8. Alteración en la suspensión de la escápula al tórax. de los músculos subclavio, pectoral mayor y trapecio.
El tratamiento de las fracturas ha cambiado radical-
Para las fracturas no desplazadas el tratamiento conser- mente debido al advenimientos de las nuevas técnicas,
vador será el indicado, con un cabestrillo y tratamiento que incluyen implantes rígidos que ayudan a una mejor
sintomático. consolidación (figura 27–21).
Figura 27–20. Fractura desplazada de clavícula con lesión del plexo braquial.
Figura 27–21. Tipos de placa para osteosíntesis de fractu-

ras de clavícula.
En las fracturas diafisiarias se alcanzan buenos resul-

tados con cirugía abierta hasta en 95% de los casos,
mientras que los fracasos en la técnica quirúrgica se re-
lacionan con el uso de placas inadecuadas (sea por la
longitud o por el número de orificios), con la excesiva
desperiostización de los fragmentos y con la lesión de
los nervios supraclaviculares durante el abordaje.
La técnica de la osteosíntesis de la fractura de tercio
medio se lleva a cabo con el paciente en posición de silla
de playa (figura 27–22) y se sugiere un abordaje que
siga las líneas de tensión de la piel; sin embargo, se pue-
de realizar un abordaje que siga el eje de la clavícula,
para abrir longitudinalmente el músculo cutáneo del
cuello (platisma) e identificar los nervios supraclavicu-
lares y la fractura; se trata de desperiostizar lo menos
posible, reducir la fractura y llevar a cabo la osteosínte- Figura 27–22. Posición en silla de playa y abordaje.
sis con placa de titanio AO (LCDC) de 3.5 de 6 a 7 orifi-
cios; una vez lograda la reducción y realizada la osteo-
síntesis se revisa si no hay pérdida ósea, aunque, si factorios (puntuación de Constant satisfactoria) (figura
existiera, se deberá aplicar injerto homólogo o autólo- 27–26).
go. Si la fractura es multifragmentaria se lleva a cabo la Una fractura del grupo III fue tratada con placa, la
compresión interfragmentaria al principio, para des- cual fue removida 12 meses después, y se obtuvo una re-
pués llevar a cabo la aplicación de la placa (figuras cuperación funcional favorable. La remoción de la pla-
27–23 a 27–25). ca se indica únicamente en caso de que haya problemas
Se cierra por planos, dejando portodren y el uso de un cutáneos por protrusión de tornillos o placa, en especial
cabestrillo los primeros días para el control de dolor; en los pacientes delgados, de lo contrario se prefiere de-
una vez retiradas las suturas, entre 7 y 10 días después jarla.
se inicia la reeducación funcional. Hoy en día se cierra
la herida con monofilamento y se corrobora en forma
subcutánea el resultado con placa de control posopera- FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL
toria. DE LA CLAVÍCULA GRUPO II
La experiencia del autor de este capítulo es muy sa-
tisfactoria, ya que en una estadística de 50 fracturas del
tercio medio tratadas con osteosíntesis los resultados in-
cluyeron un caso de no unión, una infección superficial Las fracturas del grupo II constituyen entre 10 y 15% de
de partes blandas, una lesión del plexo braquial y un las lesiones de la clavícula. Las fracturas no desplazadas
caso de hombro flotante; el resto de los casos se consoli- tipo I interligamentarias o con un mínimo desplaza-
daron favorablemente con resultados funcionales satis- miento se tratan de manera conservadora, con una inci-
Figura 27–25. Osteosíntesis de clavícula con compresión

interfragmentaria y placa.
Figura 27–23. Osteosíntesis de clavícula con placa de re-

construcción. dencia de no unión baja, así como las fracturas tipo III
intraarticulares.
Las fracturas inestables del grupo II tratadas con téc-
nica conservadora evolucionan a la no unión en un por-
centaje de 22 a 50, cuya explicación es la interposición
de tejido blando y daño a los tejidos por el propio meca-
nismo de producción y por los mismos fragmentos

óseos.14 En las fracturas de los tipos IIA y IIB se usa
la osteosíntesis con placa en “gancho”, que proporcio-
na buena estabilidad y permite la movilización tempra-
na de la extremidad torácica afectada (figura 27–27).
En el mercado están disponibles las placas de 4 y 6 ori-
ficios y el gancho de 15 y 18 mm (figura 27–28); estas
placas no impiden los movimientos de rotación entre
la clavícula y la escápula durante la flexión y abduc-
ción del húmero, y tampoco alteran la integridad del
mango rotador.
Figura 27–24. Osteosíntesis de clavícula con LCDDCP Otra opción es la placa en “T” con tornillos de 3.5
más aporte óseo. mm y sutura de los ligamentos coracoclaviculares. De
Figura 27–26. Resultado radiológico final de osteosíntesis

de clavícula. Figura 27–27. Osteosíntesis de clavícula con placa en gan-
cho.
tres casos de fracturas del grupo II, una se trató con pla-
ca en gancho, con evolución de cinco años, ausencia de uso de DacronR y las bandas de tensión con clavos de
dolor y recuperación funcional satisfactoria (figura Kirschner y alambre. Otros autores usan una simple téc-
27–29). Sin embargo, hay varias técnicas para el trata- nica en este tipo de lesiones, que consiste en un cerclaje
miento de esta lesiones, que van desde la osteosíntesis con alambre, el cual da buenos resultados y no requiere
transarticular hasta la técnica con clavo de Kirschner, la su retiro (figura 27–30).
cual proporciona una escasa estabilización y puede pre-
sentar la migración del implante. Las ventajas del clavo
centromedular son:
1. Menor exposición de la fractura, pues la incisión

es pequeña.
2. No hay que desperiostizar excesivamente.
3. La remoción del clavo es muy fácil y se puede ha-
cer con anestesia local.
4. No se aplican tornillos que puedan debilitar el
hueso.
Otras técnicas descritas incluyen la osteosíntesis con

tornillo entre la clavícula y la coracoides (técnica de
Bosworth), donde se puede romper el tornillo y dar ma-
los resultados, así como las transferencias dinámicas, el Figura 27–28. Placas en gancho.
Figura 27–29. Resultado final de osteosíntesis con placa en

gancho.
FRACTURAS DEL GRUPO III
Las fracturas del grupo III son tratadas de manera conser-

vadora, a menos que haya un riesgo neurovascular que
amerite su reducción abierta, por lo que hay que evitar los
clavos centromedulares, ya que se corre el peligro de que
migren. Se recomienda tratarlas con material absorbible. Figura 27–30. Técnicas de reparación de fractura de claví-
Un caso de fractura del grupo III se trató con placa y cula tipo II.
remoción de la misma a los 12 meses, y se obtuvo una
recuperación funcional favorable. Entre las lesiones que
se presentan en las fracturas de este grupo están: S Disfunción de las articulaciones glenohumeral y
escapulotorácica.
1. Neumotórax, hemotórax o hemoneumotórax. S Ptosis del hombro.
2. Contusión pulmonar, falla respiratoria y contu- S Dolor.
sión cardiaca. B. Acortamiento clavicular.
3. Fractura de la primera costilla. S Acortamiento > 12 mm con la presentación de más
4. Lesión vascular. síntomas.
5. Fracturas faciales. S Acortamiento > 20 mm con la presentación de
6. Traumatismo craneoencefálico. problemas funcionales de la articulación.
7. Lesión cervical. C. Desplazamiento de la fractura.

8. Lesión visceral abdominal. S > 15 mm con la presentación de más dolor.
9. Lesión de extremidad torácica (hombro flo-
No unión de la clavícula
tante).
10. Lesiones de la extremidad pélvica. Se define como la fractura de la clavícula que no conso-
lida en un lapso de 24 semanas. Las causas de la no
unión constituyen una combinación de factores biológi-
Complicaciones de las cos por alteración de la perfusión sanguínea y factores
fracturas de la clavícula mecánicos, como la inestabilidad de la fractura, que ge-
neran la formación de tejido fibroso y alteran el compor-
Problemas tamiento de la osteogénesis. La suplencia sanguínea de
la clavícula es perturbada después de la lesión, ya que
A. Disfunción del hombro. los pedículos sanguíneos son dañados en la producción
de la lesión y en el acto quirúrgico con la aplicación de racoclavicular, debido quizá a la influencia de los liga-
placas o clavos centromedulares, por lo que se reco- mentos coracoclaviculares.
mienda que durante la osteosíntesis el periostio sea res- Un acortamiento con angulación anterior ocasiona
petado en la mayor medida posible.15 cambios a nivel de la escápula, generando un desequili-
brio de la cintura escapular con el consiguiente dolor de
Incidencia la extremidad; la mala rotación de la escápula afecta la
orientación de la glenoides en relación con la cabeza
1. De 4 a 15%. humeral.
2. Comúnmente en fracturas del grupo I (diafisia- La no consolidación de la fractura, sobre todo en el
rias), rotadas y segmentarias es de 70% hipertrófi- tercio medio, se presenta donde se unen las dos curvas
cas y 30% atróficas. del hueso y donde anatómicamente hay poco tejido es-
3. Fracturas laterales del grupo II de 10 a 15% de no ponjoso. Los factores que influyen en la no consolida-
unión. ción son la persistencia de un desplazamiento de frag-
mentos generado por la acción del peso de la extremidad
Desde el punto de vista biomecánico, la no unión de la y la acción del músculo pectoral mayor, que desplaza el
fractura con acortamiento de la clavícula disminuye la fragmento en sentido distal e inferior, mientras que el
fuerza muscular en abducción y angulación superior fragmento proximal es elevado por la acción del mús-
con aumento de la versión de la escápula, por lo que hay culo esternocleidomastoideo; mientras ocurre esto en el
que considerar que en el tratamiento quirúrgico se debe sitio de la fractura, los extremos del hueso son estabili-
evitar el acortamiento, sobre todo en los pacientes acti- zados por la acción de los ligamentos, de tal forma que
vos. el hueso es sometido a una considerable tensión, torsión
La no unión de una fractura de clavícula ocasiona do- y rotación, que propicia la no consolidación de la frac-
lor periarticular, fatiga, disminución de la fuerza mus- tura si los fragmentos no son corregidos (figura 27–32).
cular, sensación de inestabilidad y en ocasiones plexo- Entre las causas atribuibles a la producción de la no
patía, además de la inconformidad del paciente. unión se enumeran:
Se han reportado, además de los signos y síntomas
enumerados, datos de compresión neurovascular cuan- 1. Trauma grave que produce una fractura multifrag-
do hay no consolidación de tipo hipertrófico; esta com- mentaria con desplazamiento de los fragmentos.
presión es más frecuente a nivel de la distribución del 2. Interposición de tejidos blandos.
nervio cubital por presión del cordón medial del plexo 3. Inadecuado tratamiento conservador.
braquial.16 4. Inadecuado tratamiento quirúrgico inicial.
Como se sabe, la no consolidación se asocia con fre- 5. Refractura.
cuencia con un acortamiento > de 20 mm, el cual se ob- 6. Necrosis avascular de la clavícula consecutiva a
serva hasta en 50% de las no uniones (figura 27–31). radiaciones (secundaria a resección de tumor en la
La angulación es más marcada cuanto más lateral es cintura escapular).16
la fractura, con una máxima angulación en la unión co- 7. Ausencia de contacto óseo.
8. Pacientes ancianos.
La no consolidación de la fractura genera deformidades

tridimensionales, como son acortamiento, desplaza-
Longitud miento medial e inferior y rotación anterior del fragmen-
Longitud restaurada
normal to distal. El fragmento medial es elevado, desplazado y
movido por tracción por el músculo esternocleidomas-
toideo, lo cual ocasiona una angulación de la articula-
ción esternoclavicular. El fragmento lateral se mueve en
sentido medial y ocasiona un acortamiento, haciendo
que el fragmento rote en dirección anterior.
Los síntomas de la no unión se pueden dividir en:
1. Neurológicos.
Figura 27–31. Acortamiento consecutivo a la no consolida- 2. Ortopédicos.
ción. 3. Cosméticos.
vidades y 27% presentaban un defecto cosmético en el

área de la fractura.
Los pacientes con acortamiento > 12 mm padecían
un dolor significativo y las lesiones con acortamiento de
20 mm ocasionaban la no unión de la fractura.
Entre las complicaciones que se pueden presentar en
las fracturas de la clavícula están la lesión del paquete
plexobraquial y de los vasos subclavios, aunque gene-
ralmente se presentan en pacientes con contusiones
múltiples con fracturas de la cintura escapular. El daño
de las estructuras nerviosas se produce en el momento de
la lesión con fragmentos muy desplazados, debido a la
no unión o cuando hay un callo hipertrófico en la por-
ción inferior de la clavícula, el cual es muy raro, pero
puede ocasionar síndrome de salida torácica.
Los neuromas secundarios a la lesión de los nervios
supraclaviculares causan dolor, adormecimiento y pa-
restesias en la superficie anterior del tórax.
Los problemas con los implantes no son raros, ya que
se pueden observar migración de los clavos centrome-
dulares, roturas de tornillo e irritación de la piel por la
placa, lo cual requiere una segunda intervención para
removerlos.
Asimismo, se puede presentar artrosis de la articula-
ción acromioclavicular como secuela de las lesiones de
clavícula tratadas conservadoramente y de las lesiones
intraarticulares de las fracturas del grupo II.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe sospecharse cuando el paciente pre-

senta dolor 12 semanas después del tratamiento inicial.
La movilidad está afectada y dolorosa sobre todo al
efectuar los movimientos de abducción y aducción; en
los pacientes esbeltos es posible detectar la movilidad
de la fractura mediante un abombamiento en el área no
consolidada.
Se puede corroborar el acortamiento mediante la me-
dición de la articulación acromioclavicular a la horqui-
lla de esternón, donde se encontrará una disminución
Figura 27–32. Fractura no consolidada de clavícula. por acortamiento del lado afectado; en la porción poste-
rior del tórax se observará el balanceo de la escápula
afectada debido a la rotación del fragmento distal.
Los estudios radiológicos solicitados para el diag-
En un estudio de las secuelas que ocasionan las fracturas nóstico pocas veces resultan de utilidad, debido a la for-
tratadas por medios conservadores se observó que a 10 ma en “S” del hueso, que no permite distinguir el grado
años de seguimiento 46% de los pacientes consideraron de la deformidad. Se aconseja solicitar un estudio en
que no existía una recuperación completa, 9% tenían proyección PA con inclinación caudal a 15_, una pro-
aún dolor en reposo, 29% sufrían dolor durante sus acti- yección AP con inclinación cefálica de 15_ y una placa
AP de 45_; si el diagnóstico es dudoso, se deberá soli-

citar una TAC para poder establecer el diagnóstico clí-
nico radiológico.
TRATAMIENTO
Figura 27–33. Tratamiento de no unión de consolidación de
fractura de clavícula. Interposición de injerto óseo.
Las fracturas de la clavícula siempre se han tratado de Otros autores, como Jupiter y Leffert, reportan unión
manera conservadora. Aunque se han descrito más de ósea en 93.7% de las intervenciones quirúrgicas con
200 métodos de tratamiento cerrado, es cierto que nin- placa e injerto óseo.
gún método es capaz de mantener la alineación de los Otros autores también han reportado sus resultados:
fragmentos, por lo que la deformidad puede ser contem-
plada. En un estudio de 105 pacientes mediante la escala 1. Mansake y Szabo: 100% de consolidación.
de DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand) de 2. Eskola y col.: 94.0% de consolidación.
100 puntos, el promedio de DASH fue de 32 puntos, 3. Júpiter: 93.7% de consolidación.
donde 0 equivalió a un resultado perfecto, por lo que el 4. Boehme: 95% de consolidación.
resultado es de regular a malo.17 5. Capicotto: 100% de consolidación.
En una estadística de 52 pacientes que fueron trata- Muchos autores recomiendan el uso de la placa LC–
dos de manera conservadora 31% presentaron compli- DCP, en lugar de la DCP, ya que muestra mayor flexibi-
caciones, que incluían deformidad cosmética, debilidad lidad y es menos propensa a la fatiga; se considera que
de la extremidad afectada y parestesias.18 esta placa es un implante biológico y que la conforma-
Los tratamientos recomendados para estos casos son ción dentada de la placa donde se adosa al hueso reduce
variados y están encaminados a lograr un resultado fun- el contacto y no lesiona la suplencia sanguínea del mis-
cional y estético: mo. Las estadísticas informan que el tiempo de consoli-
dación se reduce en relación con el uso de la DCP.19
1. Osteosíntesis con placa e injerto autólogo u homó- Para el tratamiento de la no unión que amerita inter-
logo. posición de injerto óseo (figura 27–33) por defecto óseo
2. Osteotomía de la clavícula con interposición de el injerto puede ser homólogo de cadáver o autólogo, to-
injerto autólogo u homólogo para restablecer la mado de la cresta iliaca. La técnica consiste en colocar
longitud, la resorción ósea y el acortamiento; se al paciente en posición de silla de playa y hacer el abor-
complementa con osteosíntesis con placa de re- daje siguiendo el borde la clavícula; se reseca el tejido
construcción o DCP. Es importante no producir interpuesto (hueso escleroso), tratando de respetar el
demasiada distracción, ya que puede haber com- periostio para preservar la circulación, y luego se proce-
promiso de las articulaciones acromioclavicular y de a interponer el injerto entre los dos fragmentos pre-
esternoclavicular. viamente preparados mediante la osteosíntesis con LC–
3. Tratamiento con clavo centromedular. DCP de 6 a 8 orificios, colocando injerto esponjoso en
4. Injerto vascularizado con hueso corticoperiostal. el área de no consolidación. El injerto aplicado debe ser
1.5 veces mayor que el defecto óseo de la clavícula.
La corrección por osteotomía y osteosíntesis con DCP, Las estadísticas muestran resultados satisfactorios en
LC–DCP o placa de reconstrucción de 6 orificios más 90% de los casos, con restauración de la longitud de la
injerto óseo es una técnica que genera resultados favora- clavícula y consolidación de la no unión a las 12 sema-
bles. De acuerdo con la bibliografía, en un estudio de 50 nas.
pacientes con un seguimiento de 20 meses se obtuvieron La complicación más frecuente fue la lesión de los
resultados satisfactorios en 40 pacientes, pues se de- nervios supraclaviculares, constituida por hiperalgesia
mostró la consolidación mediante radiología y hubo sa- dolorosa en la parte anterior del tórax y parestesias.
tisfacción del paciente. En los 10 pacientes restantes las En caso de no unión de fractura del extremo lateral
complicaciones incluyeron pérdida del anclaje de la de la clavícula se recomienda el uso de placa en gancho
placa, no unión de la fractura y necesidad de remoción de cuatro orificios o placa en “T”, más injerto óseo; al-
de la placa. gunos autores recomiendan el tratamiento de esta lesio-
nes con clavos centromedulares o la fijación con mersi- S 96 pacientes (46%) presentaron secuelas.
lene alrededor del fragmento. S 15 pacientes (7%) presentaron no unión.
Hay controversia en cuanto a las lesiones de no unión S 9% de los pacientes presentaron dolor en reposo,
tratadas con clavo centromedular, pues muchos autores 29% dolor durante las actividades y 27% defectos
indican el peligro de la migración del material de osteo- cosméticos.
síntesis; sin embargo, este aditamento se ha modificado
y ya se usó el clavo centromedular de Hagie.20 Los re- Predisposición a las secuelas
sultados con esta técnica son favorables, ya que han per-
mitido la consolidación en 20 semanas, con recupera- S Ausencia de contacto entre los fragmentos.
ción funcional y retorno a las actividades laborales. S Conminución.
La literatura médica incluye el reporte del tratamien- S Pacientes ancianos.
to de las no uniones secundarias a radiaciones, mediante S Hombres–mujeres.24
injerto vascularizado corticoperiostial. El resultado fue
favorable en tres casos, ya que se logró la consolida- Hill
ción.21
S 52 fracturas desplazadas.
S Seguimiento a 38 meses.
Resumen S 15% de casos de no unión.
S 100% de casos de no unión en acortamiento > 20
De acuerdo con la literatura y la experiencia del autor mm.
de este capítulo, las lesiones de clavícula deben ser ma- S 31% de resultados insatisfactorios.
nejadas quirúrgicamente de acuerdo con las siguientes S 25% de dolor residual de moderado a intenso.
indicaciones: S 29% de irritación del plexo braquial.
S Alto porcentaje de no unión con un acortamiento
1. La edad. inicial > 20 mm.
2. El género (el sexo femenino tiende con más fre-
cuencia a la no unión). Otros factores que influyen en
3. El tipo de lesión. el resultado de la no consolidación
4. El grado de desplazamiento y cabalgamiento.
S Alta energía.
S Pacientes ancianos.
En cuanto al tratamiento no operatorio, la literatura mé-
S Conminución.
dica brinda apoyo con información relacionada con:
S Género femenino.
S Interposición de tejidos blandos.25
Historia
Nordquist y col.
S Neer: 0.1% (3 de 2 235).
S Rowe: 1.4% (5 de 566).22 S 225 fracturas del grupo I y seguimiento a 17 años.
S No se indican fechas. S 93% de resultados satisfactorios en fracturas no
S
Lazarides.23 desplazadas.
S 132 pacientes tratados de manera conservadora S 83% de buenos resultados en fracturas desplaza-
(grupo I). das de dos fragmentos.
S Seguimiento a 30 meses. S 73% de buenos resultados en fracturas desplaza-
S 34 pacientes (25.8%) inconformes con los resulta- das y conminutas.
dos. S 129 fracturas desplazadas.
S 18 mm de acortamiento en hombres y 14 mm en I. Consolidación viciosa en 35% de los casos.
mujeres generaron malos resultados. II. No unión 4.6%.26
Nowak Zlowodski y col.
S 208 pacientes mayores de 15 años. S 24 de 159 fracturas tratadas conservadoramente

S 112 pacientes (54%) se recuperaron. presentaron no unión (15.1%).
S De un total de 460 fracturas tratadas quirúrgica- I. Migración del clavo.

mente con osteosíntesis con placa, 10 (2.2%) pre- II. No se controla la rotación.
sentaron no unión.27 III. Protrusión lateral del clavo.
IV. Se requiere remoción.
Robinson y col. Osteosíntesis con placa:
a. Tipo de placas:
S 581 fracturas del grupo I. I. LCDDCP de 3.5.
S 21% presentaron no consolidación en fracturas II. Placa de reconstrucción.
desplazadas conminutas.28 III. Placa bloqueada moldeada.
b. Ventajas:
S Permite realizar compresión en fracturas trans-
Nowak y col. versas.
S Se controla la rotación.
S De 208 pacientes con seguimiento a 10 años, 96 S Controla los fragmentos en “ala de mariposa”,
pacientes (46%) aún presentan síntomas. permitiendo llevar a cabo la compresión inter-
S 15 pacientes (7%) presentaron no unión sintomá- fragmentaria.
tica.29 S Proporciona una fijación rígida.
c. Desventajas:
En cuanto al tratamiento, las indicaciones absolutas son: S Abordajes amplios, aunque en ocasiones no son
cosméticos.
1. Lesión neurovascular. S Prominencia del material de osteosíntesis.
2. Severa angulación y peligro de exposición. S Posibilidades de rotura.
3. Fractura expuesta.
4. Hombro flotante. Poigenfurst y col.
5. Fractura del grupo II.
6. Paciente incapaz de tolerar la inmovilización. Reportan 119 pacientes con 122 fracturas a los que se les
7. Acortamiento inicial > 20 mm. realizó osteosíntesis con placa; en las estadísticas no se
8. Fractura patológica. informa de casos de infección o no consolidación, aun-
que sí cuatro refracturas después de remover la placa.30
Tratamiento
Clavo centromedular: Efectos de la consolidación
a. Fractura no conminuta o en “ala de mariposa”. viciosa en los resultados finales
b. Ventajas:
I. Mínima disección de tejidos blandos. 1. Síndrome de medialización del hombro.
II. Incisión pequeña. 2. Debilidad en la extremidad torácica por acorta-
III. Fácil remoción del material de osteosíntesis miento de los músculos.
(clavo). 3. Cambios en la orientación de la glenoides.
c. Desventajas: 4. Anteversión de la escápula.
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Capítulo 28
Fracturas del extremo proximal del húmero
Daniel Moya
INTRODUCCIÓN En lo que respecta al cirujano tratante, la utilización

de métodos diagnósticos insuficientes, los errores en la
aplicación práctica de la clasificación de Neer, la utili-
zación de materiales de osteosíntesis inadecuados, las
El diagnóstico y el tratamiento de las lesiones del extre- dificultades técnicas y la mala selección del paciente
mo proximal del húmero continúan siendo prácticas generan situaciones extrínsecas a la lesión que afectan
complejas y en algunos aspectos controversiales. el resultado definitivo.
En lo que respecta al diagnóstico del tipo de lesión,
se ha puesto en duda la efectividad y reproductibilidad
de las clasificaciones usadas para su categorización. EPIDEMIOLOGÍA
Desde el punto de vista terapéutico han existido vai-
venes marcados que van desde las osteosíntesis míni-
mas hasta el reemplazo articular, lo cual ha determinado
que no exista un criterio unánime respecto a los métodos Las fracturas del extremo proximal del húmero represen-
terapéuticos a indicar. El pronóstico es incierto en mu- tan entre 4 y 5% de todas las fracturas, y son las segundas
chos casos, por tratarse de lesiones en las que el grado más frecuentes del miembro superior, después de las de
de recuperación final no es tan predecible como en otras muñeca, y las más comunes en lo que al húmero se re-
regiones del esqueleto. Las razones de esta situación es- fiere entre los pacientes con osteoporosis.109
tán dadas por causas intrínsecas a la lesión y al paciente Su incidencia se incrementa en comunidades cuya
afectado, y por causas que tienen que ver con el cirujano pirámide poblacional tiende al envejecimiento de la
ortopédico que debe enfrentarlas. edad promedio. En un estudio de 730 casos de fracturas
El grupo etario predominante es un factor intrínseco Lind77 encontró que 60% de los pacientes tenían más de
muy importante, ya que comprende sobre todo a las per- 60 años de edad.
sonas de edad media y avanzada, con las alteraciones en El perfil más frecuente que presentan los pacientes es
la densidad ósea y en la capacidad de rehabilitación que el de baja densidad de masa ósea que sufre un traumatis-
esto conlleva. mo de mediana energía.60 Existen factores de predic-
Por otro lado, las fracturas que se presentan en pa- ción de traumatismo, como caídas previas, bajo nivel de
cientes jóvenes suelen ser el resultado de un traumatis- actividad, falta de equilibrio y dolor en las extremidades
mo de alta energía que determina patrones de fractura inferiores que aumentan el riesgo de fracturas de húme-
complejos. ro en forma estadísticamente significativa.
Las peculiares anatomía, vascularización y biomecá- La asociación entre osteoporosis y predisposición a
nica del hombro son también factores inherentes a la le- caídas ha determinado 12.1 fracturas de húmero por
sión que complican los procedimientos quirúrgicos y la cada 1 000 mujeres al año. Sin embargo, si estos facto-
recuperación posoperatoria. res no se encuentran asociados, la incidencia se reduce
431
a menos de la mitad. Estos datos son relevantes porque nivel del troquíter y la cápsula articular. Brookes17 ha
prueban que la prevención puede disminuir en gran me- demostrado que estos vasos pueden garantizar la vascu-
dida la incidencia de estas lesiones. larización de la cabeza humeral aun con la ligadura de
También se pueden presentar estas fracturas en pa- la arteria circunfleja anterior.
cientes jóvenes con buena calidad ósea, y en estos casos El flujo sanguíneo es predominantemente centrípeto,
el mecanismo suele ser un traumatismo de alta energía. por lo que es frecuente la necrosis avascular, en especial
Los accidentes viales y algunos deportes, como el esen lesiones que involucran la continuidad de la circula-
quí,122 constituyen una causa de creciente frecuencia en ción intraósea, porque afecta las tuberosidades y el cue-
este grupo etario. llo anatómico.83,84 Sin embargo, en fechas recientes han
llamado la atención las variantes del patrón fracturario
que pueden no afectar la circulación como se considera-
ba en un principio. De este modo, si el trazo del cuello
FACTORES QUE INFLUYEN EN
anatómico se extiende distal por debajo de la superficie
EL PRONÓSTICO Y LA ELECCIÓN
articular de su lado medial, se mantiene cierta perfusión
DEL TRATAMIENTO a través de los vasos posteromediales.17
Hertel57 considera que si el fragmento metafisiario
posteromedial, medido desde el cuello anatómico hasta
el reborde fracturario, es menor de 8 mm, la posibilidad
Densidad mineral del hueso de necrosis es altamente significativa. De la misma ma-
nera, una separación mayor de 2 mm entre el punto más
Las fracturas del extremo proximal del húmero son con- medial del fragmento cefálico y el cuello humeral deno-
sideradas las fracturas apendiculares más frecuentes por ta una mayor afectación de la bisagra osteoperióstica
osteoporosis después de las de muñeca y cadera.65 La medial y un mayor riesgo de necrosis.
desmineralización no es sólo un factor de predisposi-
ción, sino que también influye en la indicación y en el
resultado del tratamiento quirúrgico. El grosor de la cor- Desplazamiento de los fragmentos
tical de la diáfisis del húmero es un factor de predicción
más efectivo que la edad del paciente en lo que respecta El extremo proximal del húmero es sometido a la acción
al posible éxito de la fijación interna.130 de importantes fuerzas musculares que en condiciones
normales están en equilibrio, por lo que el mismo se al-
tera en presencia de una solución de continuidad.
Vascularización El deltoides tiende a desplazar a la diáfisis humeral
en sentido proximal, mientras que el pectoral mayor lo
La arteria circunfleja anterior, su rama ascendente y su hace en sentido medial.
prolongación intraósea, y la arteria arcuata son las prin- El manguito rotador ejerce fuerzas deformantes so-
cipales fuentes de riego sanguíneo de la cabeza hume- bre la cabeza humeral y las tuberosidades, y el subesca-
ral. Por medio de la arteria arcuata se producen anasto- pular determina el desplazamiento medial del troquín.
mosis intraóseas con ramas de la arteria circunfleja El troquíter se desplazará sobre todo hacia el espacio
posterior, los vasos metafisiarios y las arterias que nu- subacromial en la medida que la tracción ejercida por el
tren al troquín y al troquíter. La arteria arcuata origina músculo supraespinoso sea mayor o predominantemen-
numerosas ramas que nutren el hueso subcondral.17 te hacia atrás cuando prevalezca la fuerza ejercida por
También se producen importantes anastomosis extraó- el músculo infraespinoso.
seas entre las arterias circunflejas anterior y posterior,
acromiotorácica, supraescapular, subescapular y hume-
ral profunda. Los aportes vasculares a través de las tube- Grado de conminución ósea
rosidades son hoy materia de discusión.49 y separación de los fragmentos
La arteria circunfleja posterior es de mayor diámetro
que la anterior y da origen a vasos posteromediales que Cuanto mayor es la conminución, más difícil será la re-
pasan por debajo de la inserción capsular al húmero para ducción y la contención de la fractura. A mayor separa-
irrigar la parte posterior del troquíter y una pequeña área ción de los fragmentos, mayores serán las posibilidades
posteroinferior de la cabeza humeral. Estos vasos termi- de lesión del periostio y desinserción del mismo. Esto
nan formando una anastomosis con la arteria arcuata a determina un mayor daño circulatorio y también más di-
Fracturas del extremo proximal del húmero 433
ficultades para aprovechar el fenómeno de ligamentota- casos de lesiones agudas como a nivel del hombro. La
xis en el procedimiento de reducción. Por ejemplo, en dificultad de posicionar adecuadamente a un paciente
el caso de un desplazamiento lateral de la cabeza hume- dolorido para realizar las incidencias radiográficas tra-
ral, el periostio pasa por encima del borde cortante del dicionales y el desconocimiento de técnicas alternativas
fragmento diafisiario y es mucho más probable que re- son las principales causas de este frecuente error. Mu-
sulte afectado, por lo que es altamente posible que se le- chos autores han resaltado la importancia de obtener in-
sione el periostio cuando la cabeza humeral está despla- cidencias de perfil que complementen la información
zada más de 6 mm en sentido lateral o más de 9 mm en brindada por las radiografías anteroposteriores.
sentido medial. El desplazamiento de la cabeza tiene Las incidencias básicas para la evaluación de un
siempre un componente de desviación posterior.102 hombro con lesión traumática han sido agrupadas con
el nombre de “serie de trauma” (trauma series) y deben
incluir al menos:
Estado del manguito rotador
1. Una proyección anteroposterior verdadera en el
Los pacientes de edad avanzada suelen presentar una plano de la escápula. Si bien la incidencia antero-
marcada disminución en la resistencia tensional de los posterior clásica brinda información importante,
tendones del manguito rotador y en muchos casos lesio- no permite una visión adecuada de la articulación
nes masivas. Si bien la ausencia del manguito puede de- glenohumeral, donde la cabeza humeral y la glena
terminar que no se produzca un desplazamiento impor- aparecen superpuestas la mayoría de las veces.
tante del fragmento, también es un factor que disminuye La escápula está ubicada en un ángulo de apro-
el rendimiento funcional posterapéutico. ximadamente 45_ con respecto al plano frontal del
tórax. Las radiografías de frente del hombro son
tomadas en realidad de frente al tórax, lo cual de-
Características del paciente termina la obtención de una imagen oblicua de la
articulación glenohumeral, debido a la peculiari-
La selección del paciente es una decisión de fundamen- dad mencionada en la posición de la escápula.
tal importancia para el cirujano. Por ejemplo, en las ar- Para obtener un frente real hay que angular el
troplastias por fracturas se han reportado peores resulta- rayo 45_ de adentro hacia afuera. Otra alternativa
dos en pacientes de sexo femenino y en mayores de 70 es la de rotar al paciente hasta que la escápula se
años de edad. encuentre en contacto total con el chasis radiográ-
En general, en los pacientes de edad avanzada no fico y posicionar el rayo en forma perpendicular
existe una coordinación adecuada de los movimientos, al tórax.
en parte por el dolor, el desequilibrio neuromuscular y Esta incidencia permite ver la interlínea articu-
la falta de fuerza, y en parte por la falta de comprensión lar glenohumeral, que en las incidencias tradicio-
de las indicaciones. De todas maneras, es importante re- nales de “frente” desaparece por la superposición
saltar que se debe tener en cuenta la edad fisiológica so- mencionada. Si esta interlínea no está presente en
bre la cronológica al momento de tomar las decisiones. un frente real se puede sospechar que la superposi-
Se debe evaluar la presencia de lesiones traumáticas ción se debe a una luxación glenohumeral anterior
asociadas y patologías de base, como la diabetes, la en- o posterior. Esta incidencia también es útil para
fermedad de Parkinson, la demencia presenil, etc. La obtener una mejor imagen del contorno glenoideo
motivación y la capacidad de colaboración con la reha- (figura 28–1).
bilitación posoperatoria también deben considerarse. 2. Incidencia axilar o a vuelo de pájaro. A pesar de
que fue descrita por Lawrence en 1915,107 hoy en
día esta incidencia se sigue tomando de manera in-
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS correcta.
Originalmente se aconsejó ubicar el miembro
superior entre 70 y 90_ de abducción, dirigiendo
el rayo desde caudal hacia la axila con el chasis en
Radiología la parte superior del hombro. No obstante, se co-
mete el error de tomar una radiografía de frente
En ninguna otra región del aparato locomotor se acepta con el hombro en abducción, es decir, no se respe-
con tanta frecuencia una sola incidencia radiográfica en ta la incidencia axilar.
Figura 28–1. Proyección anteroposterior verdadera en el

plano de la escápula. La glena se observa en perfil estricto Figura 28–2. Incidencia axilar o a vuelo de pájaro, donde se
y la imagen de la coracoides invade el espacio articular. observa una luxación glenohumeral posterior.
Debido a la dificultad para lograr la abducción

necesaria en algunos pacientes, en 1941 Cleaves La escápula se proyecta como una “Y”, donde
presentó una variante utilizando un chasis curvo a su brazo anterior corresponde a la coracoides y su
nivel de la axila, lo cual exige una menor abduc- brazo posterior a la espina del omóplato. El seg-
ción y hace incidir el rayo de sentido cefálico a mento vertical descendente está formado por el
sentido caudal. Pero el mencionado chasis no cuerpo de la escápula. En la intersección de estas
siempre está disponible y el grado de distorsión es tres líneas se ubica la glena, sobre la que se proyecta
importante, por lo que esta técnica no se ha popu- la imagen de la cabeza humeral. Esta proyección
larizado. es de suma utilidad para el diagnóstico de las luxa-
La incidencia axilar proporciona una excelente ciones glenohumerales posteriores (figura 28–3).
imagen de la cabeza humeral y la glena, permitien- Una modificación de esta incidencia es la lla-
do la identificación de las luxaciones posteriores mada “incidencia axilar lateral de Velpeau”, de-
sin lugar a dudas (figura 28–2), al igual que las bido a que se le puede tomar a un paciente inmovi-
fracturas por compresión de la cabeza humeral, las lizado en esa posición sin necesidad de quitarle el
fracturas anteriores y posteriores del reborde gle- vendaje.107 El paciente se pone de pie de espaldas
noideo, y las erosiones posteriores de la glena. a la mesa de rayos e inclina el tronco entre 20 y 30_
3. Incidencia escapular lateral o en “Y”. Si debido hacia atrás sobre el chasis radiográfico, que se en-
al dolor es imposible posicionar al paciente de ma- cuentra ubicado en la mesa. El rayo incide verti-
nera que se pueda obtener una proyección a vuelo calmente sobre el hombro desde craneal. A pesar
de pájaro o axilar, se debe recurrir a la llamada inde que presenta cierta distorsión es posible ver cla-
cidencia escapular lateral o en “Y”. ramente la relación entre la cabeza humeral y la
Su principal ventaja es que no requiere la movi- glena. Las incidencias anteroposterior verdadera
lización del hombro del paciente, por lo que es de con foco axilar y escapular lateral ofrecen una vi-
gran utilidad en casos agudos con gran dolor. El sión del hombro en tres planos diferentes y, si son
rayo incide siguiendo el eje de la espina de la escá- tomadas en forma conjunta, permiten un estudio
pula mientras que el chasis se coloca en la cara an- tridimensional de la región.
terolateral del hombro en forma perpendicular. El La serie de trauma no sólo tiene gran importan-
rayo pasa en dirección posterolateral con respecto cia para la evaluación de las lesiones agudas, sino
a la parrilla costal. que también puede servir de base para el estudio
A B
Figura 28–3. A. Proyección anteroposterior de hombro en la que no se observan a simple vista alteraciones de importancia. B.
Incidencia escapular lateral o en “Y” del mismo paciente en la que es evidente la presencia de una luxación posterior.
de afecciones crónicas agregándole las inciden- ticular asociado con una fractura de troquín o a una lu-
cias específicas que sean necesarias. xación posterior, así como una gran ayuda para una me-
jor planificación preoperatoria.
Tomografía computarizada Resonancia magnética
Se considera que en la mayoría de los casos la serie de Si bien la resonancia magnética puede proporcionar in-
trauma brinda información suficiente y no es necesario formación acerca del estado del manguito rotador y del
recurrir a la tomografía computarizada en forma rutina- labrum glenoideo, su utilización no es habitual en los
ria. Se ha demostrado que la tomografía convencional casos de lesiones de fractura.
no aumenta significativamente la fiabilidad o la repro-
ductibilidad de la clasificación de Neer en la mayoría de
los casos;10,112,118,119 sin embargo, hay situaciones espe- CLASIFICACIÓN
ciales en las que la tomografía computarizada es necesa-
ria. Su uso se indica en las fracturas por impactación o

por pinzamiento de la cabeza humeral, y en los casos de
fracturas luxaciones inveteradas, donde es muy impor- Los sistemas de clasificación son herramientas que per-
tante conocer qué porcentaje de la superficie de la cabe- miten identificar patrones de lesión, orientar el trata-
za humeral está involucrada, ya que esto puede modifi- miento y dar un pronóstico. La clasificación ideal debe
car la actitud terapéutica (figuras 28–4 y 28–5). permitir hacer un diagnóstico certero y reproducible, y
La tomografía computarizada también permite eva- orientar hacia un tratamiento adecuado;11 asimismo,
luar el estado de la superficie glenoidea, en especial debe ser confiable en lo que respecta a la reproductibili-
para descartar fracturas y cambios degenerativos en didad, es decir, la coincidencia entre distintos observado-
cha región. res y en un mismo observador con el correr del tiempo.
La reconstrucción tridimensional puede ser una he- El sistema estadístico más aceptado para evaluar la con-
rramienta muy útil en casos de fracturas complejas o cordancia entre observadores es el de Kappa y sus va-
cuando es necesario evaluar el grado de compromiso ar- riantes.
A B
Figura 28–4. La tomografía computarizada proporciona importante información acerca del grado de desplazamiento de los frag-
mentos. A. Imagen radiográfica. B. Imagen tomográfica del mismo caso.
La clasificación debe ser válida, lo que expresa la Clasificación de Neer

certeza con la cual describe el proceso patológico en
cuestión. La clasificación de fracturas del extremo proximal del
En las clasificaciones basadas en exámenes comple- húmero más difundida es la de Neer,83,86,87 basada en la
mentarios por imágenes es difícil la validación, ya que descripción de Codman, que resaltó que el extremo pro-
la única alternativa de comparación la constituyen los ximal del húmero está constituido por cuatro fragmen-
hallazgos intraoperatorios. tos: la cabeza humeral, el troquín, el troquíter y la diáfi-
A B
Figura 28–5. La tomografía computarizada es de fundamental importancia para evaluar el porcentaje de la superficie articular com-
prometida en fracturas por compresión. A y B. Dos casos de fractura por compresión debida a luxación glenohumeral posterior.
2 fragmentos 3 fragmentos 4 fragmentos Superficie

nes, ya que en general se asocian con este tipo de lesión,
articular pero pueden también presentarse en forma aislada. En
el caso de las fracturas impactadas se produce una com-
Cuello presión de la superficie articular de la cabeza del húmero
anatómico
contra la glena, lo cual es frecuente en el caso de las luxa-
ciones posteriores. Otra variante son las fracturas por
Cuello
pinzamiento de la cabeza humeral, donde ésta presenta
quirúrgico fragmentos separados sin componente de compresión.
Tuberosidad Clasificación AO
mayor
La clasificación de la escuela AO (figura 28–7) consi-

dera el grado de compromiso articular y las posibilida-
Tuberosidad des de trastorno de la circulación sanguínea de la cabeza
menor
humeral.63
Las fracturas A son extraarticulares y unifocales. Las
A1 incluyen a las de troquíter, las A2 a las metafisiarias
Anterior
impactadas y las A3 a las metafisiarias desplazadas. El

Dislocación
grupo A presenta un muy bajo riesgo de necrosis cefá-
Fractura lica.
Posterior
Las fracturas incluidas en el grupo B son extraarticu-

lares y bifocales. Las B1 presentan impactación metafi-
siaria y las B2 no, mientras que las B3 presentan luxa-
ción glenohumeral.
Desplazamiento
de la cabeza
Este grupo también presenta un bajo riesgo de necrosis.
El grupo C incluye las fracturas intraarticulares, con
un alto riesgo de necrosis. Las C1 presentan un despla-
Figura 28–6. Clasificación de Neer. zamiento leve, las C2 un desplazamiento marcado y las
C3 se vinculan con luxación.
Cada subgrupo se divide a su vez en tres variedades
distintas. Esta mayor complejidad de la clasificación ha
sis humeral. Cada uno de los fragmentos se origina en
sido una de las causas principales por las que no se ha
un núcleo de osificación y las cicatrices de las líneas de
popularizado tanto su aplicación.
fusión epifisiaria constituyen áreas de debilidad a través
de las cuales se producen trazos fracturarios.
La clasificación de Neer (figura 28–6) se basa en la Otras clasificaciones
consideración del grado de desplazamiento de los frag-
mentos y la cantidad de los mismos. Al principio se defi- Algunos autores han hecho hincapié en el predominio
nió que el fragmento que estuviera separado más de un de un mecanismo, sea de pinzamiento o de compresión
centímetro o angulado más de 45_ estaba desplazado; en la producción de estas fracturas, que influyen marca-
si bien en algunos casos específicos este concepto se ha damente el patrón de fracturas. Este abordaje permite
modificado, como se verá más adelante, en términos ge- hacer una mejor elección de la técnica quirúrgica a utili-
nerales se sigue respetando este criterio. Las fracturas zar y la mayor necesidad de aporte de injerto óseo.
se clasifican en no desplazadas o de mínimo desplaza- Tamai y col.127 evaluaron la anatomía de la fractura
miento cuando ninguno de los fragmentos cumple con en 22 pacientes consecutivos, operados por fracturas de
los criterios de desplazamiento mencionados. Cuando tres y cuatro fragmentos. Los hallazgos intraoperatorios
existe desplazamiento se definen sucesivamente fractu- fueron comparados con las radiografías iniciales y se
ras desplazadas de 2, 3 y 4 fragmentos. Si a la fractura observó que ocho de los casos no correspondían a nin-
se le agrega luxación, entonces se hablará de fracturas guna categoría de las clasificaciones de Neer o AO, por
luxaciones de 2, 3 y 4 fragmentos. Por último, las lesio- lo que se propuso incluir la orientación de la superficie
nes que involucran la superficie articular muchas veces articular cefálica como elemento enriquecedor de la cla-
se engloban dentro de los cuadros de fracturas luxacio- sificación de estas lesiones.
Figura 28–7. Clasificación AO.
En 2004 Edelson y col.34 propusieron una clasifica- Este abordaje de la clasificación es muy interesante
ción tridimensional, distinta de las bidimensionales pre- y se aconseja la lectura del trabajo original; además, los
vias, basadas en imágenes radiográficas. Se describió a reportes iniciales indican una significativa fiabilidad in-
partir de los hallazgos de estudios de tomografía com- terobservador.
putarizada tridimensional y clasifica a las lesiones en
cuatro grupos: fracturas a dos partes, fracturas a tres
partes, fracturas en escudo y fracturas aisladas del tro- Discusión
quíter. Las llamadas lesiones “en escudo” están consti-
tuidas por una sección de hueso que comprende el tro- La clasificación de Neer ha sido criticada por varias
quín, la corredera bicipital y el troquíter, y rodea al razones.16,26,73,116,117,126 Court–Brown26 evaluó 1 027
fragmento cefálico. Este tipo de patrón se puede obser- fracturas del extremo proximal del húmero y encontró
var en lesiones multifragmentarias. una mayor incidencia entre las mujeres de 80 a 89 años
de edad; también halló en esta serie 20% de fracturas de

cuatro fragmentos impactadas en valgo, B1–1, que no
están consideradas por la clasificación original de Neer.
Por ello concluyó que la clasificación AO es más prác-
tica y precisa, ya que en la clasificación de Neer 90% de
las fracturas caben en tres de las categorías descritas.
Por otro lado, el nivel de reproductibilidad interob-
servador e intraobservador de la clasificación de Neer
es bajo.16,73,116,117 En su discutido estudio basado en ob-
servaciones radiográficas, Sidor y col.117 demostraron
y resaltaron la menor precisión diagnóstica en relación
con un menor grado de entrenamiento del observador.
Otro estudio117 confirmó estas conclusiones con base
en hallazgos radiográficos y determinó las mismas fa-
lencias en la clasificación AO.
En realidad existen numerosas clasificaciones muy
utilizadas en ortopedia y traumatología que tienen un
bajo nivel de confiabilidad. En el caso de la clasifica-
ción de Neer, el diagnóstico definitivo debe hacerse no
sólo a partir de los hallazgos radiográficos, sino también
a partir de otros estudios complementarios en caso de
ser necesario; por ejemplo, recurriendo a la tomografía Figura 28–8. Fractura no desplazada de extremo proximal
del húmero.
computarizada incluso con reconstrucción tridimensio-
nal y a la observación intraoperatoria. El hallazgo de
importante conminución en el momento de la cirugía,
lesiones graves de las partes blandas, hueso de mala ca-
lidad o marcada inestabilidad de los fragmentos com- FRACTURAS NO DESPLAZADAS
pletará la percepción con respecto a las características
de la fractura e influirá en la elección definitiva del tra-
tamiento. Las fracturas no desplazadas representan entre 80 y
El mismo Neer87 hizo una evaluación de la clasifica- 85% de las lesiones. Por definición, se ha considerado
ción y la puso al día a los 30 años de haber sido publi- que las fracturas no desplazadas son aquellas donde nin-
cada inicialmente, y afirmó que la mayoría de los estu- guno de los fragmentos está separado más de 1 cm o an-
dios críticos de la clasificación han sido llevados a cabo gulado más de 45_.83 Los fragmentos se mantienen uni-
con base en exámenes radiográficos inadecuados y la dos por las partes blandas y por impactación (figura
evaluación por parte de profesionales sin experiencia 28–8). En las fracturas de troquíter este límite se ha re-
suficiente. ducido y se considera desplazado el fragmento separado
Cofield24 ha puntualizado que uno de los problemas más de 3 a 5 mm según las expectativas funcionales del
principales, más que la clasificación en sí, es saber inter- paciente.
pretar adecuadamente los hallazgos radiográficos. Merecen especial mención las fracturas ocultas o no
Lo más importante para el cirujano es entender que desplazadas de troquíter, descritas por Codman (figura
para una misma fractura puede haber distintos tipos de 28–9), que en general se producen por un mecanismo de
tratamiento según la edad, la calidad ósea y el tiempo compresión contra el acromion o el reborde anterior de
transcurrido entre la fractura y la decisión quirúrgica. la glena. Debido a su pequeña extensión muchas veces
Asimismo, influyen el criterio de selección del paciente pasan inadvertidas, a no ser que se sospeche su presen-
la técnica quirúrgica y la experiencia del cirujano, pero cia y se solicite una tomografía computarizada o una re-
lo que debe ser coincidente es el concepto fisiopatoló- sonancia magnética. En su evolución tardía pueden ser
gico para poder tener un lenguaje común. Brorson18 de- más evidentes en los estudios radiográficos por la reab-
mostró que el entrenamiento específico con la clasifica- sorción de los bordes fracturarios o por la aparición de
ción de Neer mejora en gran medida los resultados de signos de consolidación. Siempre se debe pensar en
su aplicación. Aquí se utilizará para la descripción la ellas en cuadros de dolor postraumático en los que no
clasificación de Neer. existan hallazgos radiográficos claros. Ya Codman aler-
Figura 28–9. Fracturas no desplazadas de troquíter.
tó acerca de su evolución tórpida con dolor intenso y Es muy importante considerar la estabilidad intrín-
marcada incapacidad, y la necesidad de un tratamiento seca de la lesión, sobre todo en las fracturas del cuello
de rehabilitación prologado. quirúrgico. El programa de movilización precoz se apli-
ca en los casos donde la fractura está lo suficientemente
Tratamiento conservador de impactada como para brindar estabilidad al foco. Exis-
las fracturas no desplazadas ten fracturas en las que, si bien no hay desplazamiento,
los fragmentos no se mueven en bloque y la movilidad
Siempre se ha considerado que el tratamiento de elec- precoz sólo genera fuerzas que pueden determinar un
ción para las fracturas del extremo proximal del húmero desplazamiento secundario o la evolución hacia un retar-
no desplazadas es conservador,72,83,86,138,139 y se cree do de consolidación, o una seudoartrosis (figura 28–10).
que el cirujano debe desempeñar una función activa en Se debe sospechar esta situación en fracturas del cuello
este proceso. Se ha demostrado que los programas de re- quirúrgico de trazo horizontal, en especial cuando son
habilitación supervisados en el hogar son igual de efec- muy proximales y es evidente que predomina el meca-
tivos que la rehabilitación convencional.78 nismo de pinzamiento sobre el de compresión. Clínica-
Como en toda lesión del aparato locomotor es esen- mente esto puede ser evaluado solicitándole al paciente
cial descartar el compromiso neurovascular que pueda que realice movimientos pendulares. El observador fija
asociarse y evaluar la posibilidad de otras lesiones trau- la cintura escapular con una mano y con la otra palpa la
máticas. cabeza humeral. La falta de movilidad solidaria de la
Siempre se le debe anticipar a los pacientes la fre- cabeza humeral con la diáfisis y la presencia de crepita-
cuente aparición de hematomas que migran hacia el tó- ciones y resaltos son signos de movilidad anormal en el
rax y la región del codo en los días subsiguientes al trau- foco de fractura. En estas situaciones se indica inmovili-
matismo. Se debe alertar acerca de la necesidad de un zar el hombro con un cabestrillo durante dos o tres se-
tratamiento de rehabilitación prolongado a pesar de la manas y reevaluar al paciente.
imagen aparentemente benigna de la radiografía. En todos los casos se comienza precozmente con
El tratamiento conservador de las fracturas de hom- ejercicios de movilidad del codo, la muñeca y la mano,
bro implica un importante compromiso del paciente en para lo cual se indican los ejercicios de grasping, cuyo
el proceso de rehabilitación para poder obtener un buen fin es evitar el síndrome hombro–mano o la distrofia
resultado. simpaticorrefleja, ahora englobada en los síndromes de
En todos los tipos de fractura se debe cuidar siempre dolor regional complejo tan frecuentes en este tipo de
la movilidad de las articulaciones vecinas, como la es- patología, sobre todo en las personas añosas propensas
capulotorácica, la del codo y la de la mano. a este tipo de fracturas.
A B
Figura 28–10. A. Fractura no desplazada del cuello quirúrgico. B. La aplicación de movilidad precoz en una lesión sin estabilidad
intrínseca determina la evolución hacia la seudoartrosis.
El programa de recuperación de movilidad se inicia el brazo colgando utilizando un bastón que cumpla el
entre 7 y 10 días posteriores a las fracturas inicialmente doble propósito de evitar el miedo y dar apoyo y seguri-
estables o cuando se logran condiciones de estabilidad dad en la maniobra.
en las inestables. Se ha resaltado una mayor tasa de éxito Los ejercicios de rotación interna son también esen-
en los pacientes que comienzan la rehabilitación antes ciales y se manejan en dos etapas; en la primera se pre-
de los 14 días después del traumatismo.69 Sin embargo, tende llegar con el dorso de la mano a la altura del sacro
Hodgson59 comparó de manera prospectiva los efectos con la ayuda de un bastón, para que la mano afectada sea
de la rehabilitación en las fracturas impactadas estables de movida pasivamente por la del lado sano; en la segunda
dos fragmentos del cuello quirúrgico. Un grupo comen- etapa se comienza el “ascenso” a lo largo del raquis en
zó los ejercicios a la semana y el otro tres semanas des- forma pasiva, con la ayuda de la otra mano en forma di-
pués. En la evaluación a las 16 semanas el grupo rehabi- recta, de una toalla o una polea.
litado precozmente presentó mejor función y menos Las pruebas clínicas y radiográficas de consolida-
dolor, pero a las 52 semanas no existían diferencias esta- ción permiten pasar a un programa de movilidad activa
dísticamente significativas en este sentido. El método y ejercicios isotónicos de fortalecimiento muscular. Se-
de rehabilitación utilizado podría ser la causa de la dife- gún la tolerancia se incorpora la elongación con carga
rencia en los resultados. y se avanza en el fortalecimiento muscular. Varios auto-
Los ejercicios pendulares descritos por Codman en res han reportado buenos resultados con este méto-
1934 siguen siendo útiles en estos casos, como una mado.72,83,86,97
nera de lograr una recuperación mínima de movilidad Platzer97 obtuvo 97% de buenos resultados con el tra-
en forma indolora y para generar confianza y seguridad tamiento conservador de las fracturas de troquíter con
en el paciente. Se incorpora la terapia con poleas y ejer- menos de 5 mm de desplazamiento, pero resaltó mejo-
cicios pasivos de flexión anterior y rotaciones en decú- res resultados en los pacientes jóvenes que en los año-
bito dorsal de acuerdo con la tolerancia. Es esencial ins- sos. Sin embargo, Koval y col.69 hicieron un seguimien-
truir a los pacientes en los ejercicios para que puedan to de 22 meses de fracturas estables tratadas en forma
llevarlos a cabo entre tres y cinco veces por día en su conservadora y reportaron una limitación funcional sig-
casa, y participen en el plan de rehabilitación supervisa- nificativa en 42% de los casos y dolor residual en 67%
do. Se debe trabajar con intensidades progresivas en an- de los pacientes. Tejwani y col.129 han alertado que se le
gulación y esfuerzo. Es clave cumplir con la regla del debe advertir al paciente acerca de la frecuente disminu-
no–dolor o del dolor mínimo durante la ejecución de los ción del rango de movilidad del hombro a causa de estas
ejercicios. La flexión anterior se recupera de manera lesiones.
progresiva con la ayuda de una polea y con ejercicios a El mismo Neer afirmó que el hecho de tratarse de
favor de la gravedad en decúbito dorsal. Paralelamente fracturas no desplazadas no garantiza un buen resultado
se deben realizar ejercicios de rotación externa, con el y que, al contrario, el tratamiento es complicado y largo.
fin de elevar el miembro por encima de la cabeza, los Incluso se han descrito casos de necrosis y artrosis pos-
cuales se pueden iniciar en posición supina y luego con traumática en este tipo de lesiones.87
FRACTURAS DESPLAZADAS Troquín

A DOS PARTES
La fractura aislada del troquín es poco frecuente y repre-
senta cerca de 0.27% de las fracturas del extremo proxi-
mal del húmero.139 Lo habitual es que se asocie con lu-
xaciones glenohumerales posteriores (figura 28–11),
Cuello anatómico debido a la tracción del subescapular y la cápsula ante-
rior.110 La avulsión aislada (figura 28–12) puede no ser
Este tipo de fracturas representan cerca de 0.54% de las diagnosticada en forma inicial, ya que no se la considera
fracturas del extremo proximal del húmero; para que entre los diagnósticos diferenciales y tiene una baja in-
una fractura sea considerada como tal el trazo fractura- cidencia. Algunos casos refieren dolor importante sobre
rio debe pasar proximal a las tuberosidades. la cara anterior del hombro sin que mostrara proporción
Es una lesión muy poco frecuente que puede pasar con la violencia del traumatismo sufrido. En general, el
inadvertida en las radiografías, por lo que ante la duda mecanismo de producción está determinado por una
se justifica el empleo de la tomografía computarizada. fuerza aplicada en la cara interna del miembro superior
Esto se debe a que la persistencia de las tuberosidades que lo lleva a una brusca abducción y rotación exter-
en su lugar impide el desplazamiento lateral del frag- na.86,110,139
mento. La imagen radiográfica puede ser similar a la de una
El riesgo de necrosis avascular es alto debido a las ca- calcificación tendinosa. La tracción ejercida por el sub-
racterísticas de la irrigación sanguínea del extremo pro- escapular determina el desplazamiento medial del frag-
ximal del húmero. mento fracturado. Si bien puede hacerse el diagnóstico
La tendencia clásica es intentar la reducción y la os- mediante estudios radiográficos, en estos casos el uso
teosíntesis, por ejemplo con tornillos canulados en los de la tomografía computarizada, en especial la que hace
pacientes jóvenes,31,83 aunque en algunos casos puede reconstrucción tridimensional, es de gran utilidad para
ser difícil conseguir una buena fijación del fragmento decidir y planificar el tratamiento quirúrgico.
proximal sin invadir la superficie articular. Las compli- Si el fragmento es pequeño, la movilidad glenohu-
caciones posibles son seudoartrosis y necrosis. En este meral se conserva y no hay pérdida de la fuerza de rota-
último caso está indicada la artroplastia en un segundo ción interna, por lo que se contempla el tratamiento con-
tiempo. servador. Se actúa de la misma manera en los casos
La seudoartrosis puede ser bien tolerada, pero en donde la lesión se vincula con una luxación posterior y
caso de no serlo se aconseja el reemplazo protésico. En se consigue el reposicionamiento del troquín con la re-
las personas de edad avanzada es preferible la artroplas- ducción. En los casos donde el fragmento es de gran ta-
tia inicial. maño, sobre todo si contiene una porción de la superfi-
A B
Figura 28–11. A. Imagen radiográfica donde se observa la superposición del troquín fracturado en un caso de luxación glenohu-
meral posterior. B. Reconstrucción tridimensional del mismo caso (A. Escápula. B. Troquín. C. Lecho fracturario en húmero).
LF
A B C
Figura 28–12. A. Imagen axial de tomografía computarizada de fractura de troquín no asociada con inestabilidad. B. Reconstruc-
ción tridimensional del mismo caso (LF = lecho fracturario; T = troquín). C. Otra vista de la reconstrucción tridimensional.
cie humeral y bloquea la rotación interna, se indica su de troquíter. Se ha visto esta relación sobre todo en los
reposición y contención quirúrgicas con tornillos canu- pacientes de mayor edad en los casos de luxaciones agu-
lados o suturas no reabsorbibles. Se ha reportado la aso- das.111 Se ha resaltado que, cuando una luxación ante-
ciación de neuropraxia del nervio axilar o circunflejo rior se vincula con una fractura de troquíter bien conso-
por efecto del fragmento.75 lidada, el riesgo de recidiva es muy bajo.139
El mecanismo de lesión está determinado por fuerzas
Técnica quirúrgica de pinzamiento debido al desplazamiento anterior del
húmero, que determina una contracción contraria del
manguito rotador en forma brusca.48 Últimamente el
Se utiliza un abordaje interdeltopectoral limitado, como
mecanismo clásico ha sido puesto en duda ante el ha-
para una inestabilidad glenohumeral anterior, donde
llazgo de 25% de casos en los que se encuentra un des-
después de incidir la aponeurosis clavipectoral y sepa-
plazamiento anterior del troquíter en las pruebas radio-
rar a medial del tendón conjunto coracobicipital se ob-
gráficas.6
serva el hematoma fracturario y entonces se busca el
Se ha analizado específicamente la confiabilidad de
fragmento hacia la zona medial. Se liberarán las adhe-
los estudios radiográficos para la evaluación de las frac-
rencias que afecten el subescapular con precaución de
turas de troquíter, ya que estas lesiones muchas veces
no afectar el nervio axilar. Si la porción larga del bíceps
puede pasar inadvertidas en el examen inicial (figura
se encuentra inestable, se deberá tenodesar. Además de
28–13).92 Se aconseja el uso de proyecciones radiográ-
reponer y contener el troquín, es importante practicar el
ficas múltiples, en especial la incidencia de frente en
cierre del intervalo muscular de los rotadores. Se debe
30_ de rotación externa, que permite ver desplazamien-
asegurar que los tornillos convencionales, en caso de
tos leves del troquíter al desplegar el perfil del mismo.95
usarlos, no bloqueen la rotación interna.
La proyección axilar permitirá detectar desplaza-
mientos posteriores y lesiones asociadas de la cara pos-

terior de la cabeza humeral y la glena en caso de luxa-
Troquíter ción. La radiografía de frente en rotación interna
también es útil para evaluar desplazamientos posterio-
Las fracturas aisladas de troquíter son más frecuentes res. Cuando los estudios radiográficos no son conclu-
que las de troquín y representan 2% del total de las frac- yentes se puede recurrir a la tomografía computarizada
turas del extremo proximal del húmero. En realidad, el con reconstrucción tridimensional, que es de mucha uti-
mecanismo de lesión más frecuente es la luxación gle- lidad.
nohumeral anterior, que, sumada a la anterior, llega a Existen dos patrones de desplazamiento, de los cua-
19% del total de las fracturas del extremo proximal del les el más conocido es el desplazamiento en sentido ce-
húmero.67 En general las padecen más los varones jóve- fálico por predominio de la tracción del supraespinoso
nes que el resto de las fracturas de esta región.67 Entre (figura 28–14). En este caso el fragmento se introduce
5 y 30% de las luxaciones anteriores incluyen la fractura en el espacio subacromial, causa dolor y determina un
A B C
Figura 28–13. Paciente de 20 años de edad con antecedente de accidente en motocicleta, que presentaba dolor e impotencia
funcional sin un diagnóstico preciso. Se le había propuesto una artroscopia diagnóstica. A. La radiografía inicial muestra una
muesca en el área del troquíter (A). B. Una incidencia más oblicua evidencia el fragmento avulsionado (A) y el lecho fracturario
(B). C. Radiografía posoperatoria en la que se observa el fragmento repuesto en su lugar y fijado con sutura.
importante bloqueo funcional. Una variante de la frac- del patrón anterior. Debido a que dicho fragmento que-
tura es la avulsión del troquíter, situación que se observa da ubicado por detrás de la cabeza del húmero es posible
entre las personas jóvenes y que es un equivalente de las que no se reconozca al principio, cuando el estudio ra-
roturas del manguito rotador en los pacientes de mayor diográfico es insuficiente, pero se hace evidente en la
edad. Es un fragmento muy pequeño que puede pasarse incidencia de frente en rotación interna y en la proyec-
por alto en una radiografía anteroposterior de rutina, por ción axilar.
lo que se recomiendan la proyección de Rockwood107 Sobre todo en el patrón de desplazamiento superior
con 30_ de desviación caudal, para evaluar el espacio se bajó el límite que describiera Neer, por lo que se con-
subacromial, y la resonancia magnética. sidera desplazado un fragmento que presente una sepa-
En el segundo patrón de desplazamiento predomina ración mayor de 5 mm, aunque algunos autores refieren
la tracción del infraespinoso y del redondo menor que 3 mm en pacientes que se dedican a practicar deportes
desplazan el fragmento hacia atrás (figura 28–15), el de lanzamiento, debido a la posibilidad de fricción sub-
cual es de mayor tamaño que el que se observa en el caso acromial secundaria. Por otra parte, se ha estudiado el
A B
Figura 28–14. Fractura de troquíter con desplazamiento predominantemente superior. A. Imagen preoperatoria. B. Imagen poso-
peratoria.
A B
C D
Figura 28–15. Paciente con fractura con desplazamiento posterior con cuatro meses de evolución que fue operada, ya que quien
la asistió al principio no reconoció la lesión. A. Radiografía en rotación interna. B. Proyección a vuelo de pájaro (T = fragmento
desplazado). C y D. Radiografía posoperatoria.
efecto biomecánico del desplazamiento y entonces un bargo, se debe resaltar que los fragmentos de troquíter
desplazamiento posterosuperior de 1 cm del troquíter presentan una conminución mayor que la que se observa
determina un aumento de 29% en la fuerza requerida en los estudios radiográficos.
por el deltoides para abducir el miembro superior.15
La indicación para las fracturas desplazadas de tro- Técnica quirúrgica a cielo abierto
quíter es eminentemente quirúrgica a excepción de las
que se vinculan con luxación glenohumeral anterior, que Se utiliza un abordaje anterolateral centrado en el ángu-
con mucha frecuencia presentan una buena reubicación lo anterior del acromion siguiendo las líneas de Langer
al reducir la luxación y son tratadas de manera conser- (figura 28–16). Se incide el tejido celular subcutáneo y
vadora con un estricto control radiográfico desde su se conforman dos colgajos: uno medial y uno lateral.
evolución hasta la consolidación. La persistencia del Entonces queda expuesto el deltoides, que se incide en
desplazamiento lleva a cuadros de consolidación vicio- el rafe entre el vientre anterior y el medio. No debe ex-
sa o de seudoartrosis, que determinan la limitación fun- tenderse la disección más de 5 cm en sentido distal para
cional y el dolor. no afectar el nervio circunflejo. Pocas veces se requiere
La técnica de elección es a cielo abierto con sutura desinsertar el deltoides a nivel de su fijación cefálica al
del troquíter al lecho fracturario y reparación del man- acromion para acceder al espacio subacromial. En el
guito rotador. Puede contemplarse la reducción a cielo caso de una fractura aguda es posible que se encuentren
cerrado en los casos de fragmentos de tamaño suficiente hematoma y bursitis; entonces se lava el hematoma y se
como para alojar el material de osteosíntesis. Sin em- practica una bursectomía parcial para visualizar el lecho
les del manguito rotador que deben ser reparadas con

sutura, la cual debe practicarse con el fragmento en po-
sición de reducción, para disminuir la tendencia al des-
plazamiento.
Resch102 reportó 100% de buenos resultados en nue-
ve casos tratados en forma percutánea. Flatow y col. re-
portaron seis resultados excelentes en 12 casos con un
seguimiento promedio de cinco años y seis resultados
buenos con una complicación, representada por una pa-
rálisis transitoria del nervio axilar, en los pacientes tra-
tados a cielo abierto.38
Algunos autores han propugnado en los últimos años
el tratamiento artroscópico, pero aún no existe una gran
experiencia con este método.19,128
Cuello quirúrgico
Figura 28–16. Abordaje quirúrgico.
El cuello quirúrgico representa el área más débil del
extremo proximal del húmero por debajo de las tubero-
sidades y constituye las fracturas más frecuentes del ex-
fracturario y el fragmento desplazado. La ventaja de tremo proximal del húmero. Para algunos autores han
este tipo de lesión es que a través de una incisión peque- representado hasta 50% de sus series.77 Su incidencia es
ña se puede llegar al foco de la fractura mediante la rota- alta en los ancianos y en las personas jóvenes casi siem-
ción y extensión del brazo. El fragmento casi siempre pre son el resultado de traumatismos de alta energía.
está mucho más conminuto que lo que se puede sospe- Neer subclasificó estas fracturas en tres subtipos:
char en el estudio de las imágenes radiográficas. conminutas, impactadas y separadas. Court–Brown y
En los casos ya viejos se observan fibrosis y osteoide, col.26 llevaron a cabo un estudio prospectivo de cinco
que deben ser resecados. Es importante considerar que años en el que evaluaron la epidemiología de las fractu-
el área del troquíter que se visualiza mejor es la antero- ras separadas mediante el análisis de 126 casos. La edad
inferior, ya que normalmente la región posterosuperior promedio de aparición en su serie fue de 72 años y re-
está cubierta por la inserción del manguito rotador. sultó muy infrecuente en los pacientes menores de 50
Una vez que el fragmento es liberado de adherencias años de edad.
se pasan puntos de sutura no reabsorbible del No. 5, en Son lesiones extracapsulares en las que no suele
especial a través de la unión del tendón al hueso, que comprometerse la irrigación sanguínea del fragmento
suele ser el área de mayor solidez debido a la osteoporo- proximal. El fragmento distal tiende al desplazamiento
sis y la conminución del fragmento desplazado. El mis- anterior debido a la menor resistencia del periostio de
mo es repuesto al lecho fracturario mediante una suave esa zona, en comparación con el posterior, que actúa
tracción hacia delante y en sentido caudal y lateral, más como bisagra (figura 28–17). Además, la tracción del
la fijación con puntos transóseos. Otra alternativa es la pectoral mayor favorece el desplazamiento medial y su
sutura no reabsorbible del No. 5, que pasa del fragmento rotación interna. El desplazamiento posterior es mucho
hacia el húmero; se puede completar el montaje con un mejor tolerado que el desplazamiento en varo o el ante-
dispositivo que absorbe tracciones en 8 con una toma rior.
distal en la diáfisis humeral. También se ha recurrido a Es esencial la evaluación de estas fracturas con estu-
los arpones fijados en el lecho fracturario, cuyas suturas dios radiográficos completos, pues en muchas ocasio-
atraviesan el fragmento para anudarse sobre el mismo. nes se subestima el grado de desplazamiento y el déficit
En los pacientes jóvenes con buena cortical y un frag- funcional que determinará como secuela. El desplaza-
mento sólido pueden dar buen resultado los tornillos de miento anterior favorece las seudoartrosis y las consoli-
esponjosa, en especial cuando la fractura se prolonga daciones viciosas que ocasionan limitaciones en la fle-
hacia distal e incluye cortical de la metáfisis. xión anterior. También se debe descartar la asociación
Para que exista un desplazamiento de la fractura inde fracturas no desplazadas de las tuberosidades. Se ha
defectiblemente deben asociarse lesiones longitudina- reportado que los principales factores de predicción de
la evolución de estas lesiones son la edad del paciente

y el grado de desplazamiento inicial.
Tratamiento de las fracturas desplazadas

a dos partes del cuello quirúrgico
Las fracturas impactadas estables se manejan en forma

conservadora, mientras que las inestables deben ser in-
movilizadas hasta el momento de lograr una estabilidad
intrínseca. Cuando la impactación ocurre en un ángulo
inadecuado puede ser necesaria su reducción a cielo ce-
rrado, que podrá acompañarse de una contención con
clavijas (figura 28–18) o tornillos canulados en forma
percutánea.
En los casos que cuentan con buenas corticales y au-
sencia de fragmentación, la reducción a cielo cerrado
seguida de osteodesis percutánea es una alternativa sim-
ple y rápida.33,39,41,94 Los clavos percutáneos pueden ser
reemplazados por tornillos canulados. Se considera que
el gesto de reducción a cielo cerrado que trata de impac-
tar la fractura, seguido de inmovilización sin osteodesis,
deja abierta la posibilidad de un desplazamiento secun-
A dario y la necesidad de una nueva anestesia injustifica-
da. La reducción se practica bajo anestesia combinada
o general, bajo control fluoroscópico y con contratrac-
ción que lleva al miembro superior a la aducción y fle-
xión para contrarrestar la fuerza de tracción que ejerce
el pectoral mayor, al mismo tiempo que se practica trac-
ción en el eje del miembro superior. Se desplaza el ex-
tremo proximal de la diáfisis hacia atrás para corregir el
desplazamiento anterior. Es útil aplicar una mano a la
altura de la axila para ejercer presión de sentido medial
a lateral.
Se controla la reducción y se introducen los clavos
inmediatamente por encima de la “V” deltoidea, evitan-
do las ramas del nervio axilar al cefálico y del nervio
radial al caudal. En general se prefiere insertar el primer
clavo desde el punto lateral en un ángulo de unos 30_
con el control radioscópico en posición axilar. Lo ideal
es usar clavijas roscadas en el extremo de 2.5 mm. En

general se pasan dos o tres clavijas laterales y una cla-
vija anterior. Algunos autores recomiendan una clavija
desde la región cefálica, pero no se utilizan porque sue-
len determinar molestias, retrasan la movilidad precoz
y en ocasiones se dificulta su extracción. Es muy impor-
B tante valorar a conciencia la posición de las clavijas.
Hernigou y Germany56 encontraron en una serie de 30
Figura 28–17. Fractura desplazada a dos fragmentos del pacientes tratados por fracturas desplazadas del cuello
cuello quirúrgico. A. La proyección anteroposterior eviden- quirúrgico que en ocho casos el espacio articular había
cia cierta conminución de la metáfisis y la tendencia al des-
plazamiento medial de la diáfisis por tracción del pectoral
sido invadido inadvertidamente.
mayor. B. La proyección escapular lateral permite observar En caso de usar clavijas no roscadas se deberá hacer
el desplazamiento anterior de la diáfisis. un seguimiento estricto del paciente para controlar su
A B C
D E
Figura 28–18. Caso de fractura desplazada de cuello quirúrgico (A) tratada con una osteodesis percutánea (B y C). D y E. Imáge-
nes finales de la fractura consolidada.
posible migración.4,66,107 Otra alternativa es el uso de pliado. Siempre es importante tomar las máximas pre-
tornillos canulados con el mismo procedimiento de in- cauciones para preservar la vascularización y este tipo
serción. Se ha reportado 70% de buenos resultados con de lesión no se asocia con una alta incidencia de necro-
la utilización de este método.62 Es importante remarcar sis. La contención con placa y tornillos convencionales
que está contraindicado en fracturas que presenten con- ha sido muy utilizada (figura 28–19), pero se vinculó
minución, en especial del calcar, o malas corticales, y en con complicaciones posoperatorias, como fricción sub-
pacientes en los que por existir lesiones asociadas se acromial debida a un posicionamiento demasiado cefá-
pretenda una movilidad precoz. lico de la misma, tendinitis de la porción larga del bíceps
La reducción a cielo cerrado puede ser imposible en y aflojamiento en casos de hueso osteoporótico. Koval
caso de interposición de partes blandas, como la porción y col.69 evaluaron 10 métodos de fijación de las fractu-
larga del bíceps, la cápsula articular o la musculatura. ras de cuello quirúrgico del extremo proximal del húme-
Cuando la reducción a cielo cerrado no es posible o ro y encontraron que las placas convencionales eran el
se considera desde un inicio la necesidad de un abordaje método más efectivo para el hueso no osteoporótico,
quirúrgico se emplea el abordaje interdeltopectoral am- pero en el caso de hueso osteoporótico su efectividad
A B C D
E F G
Figura 28–19. Fractura desplazada de cuello quirúrgico (A) en una paciente con antecedentes de inestabilidad glenohumeral reci-
divante vinculada con una luxación anterior de hombro reductible, pero incoercible (B). Se practicó la reparación del labrum glenoi-
deo, plicatura capsular, reducción del foco y estabilización con una placa convencional (C y D) con buen resultado funcional (E,
F y G).
era muy disminuida. Esto determinó que la inserción de complicaciones y ampliado el espectro de indicaciones
placas con tornillos resultaba muy riesgosa para este (figura 28–20).
tipo de fracturas. Sin embargo, el advenimiento de pla- La fuerza de tracción necesaria para extraer un torni-
cas bloqueadas, adaptadas a la topografía del extremo llo bloqueado unicortical es 60% mayor que la de un
proximal del húmero, ha disminuido en gran medida las clavo bicortical estándar.44
A B C D E
Figura 28–20. A y B. Mismo caso de la figura 28–17 después de la reducción y contención con una placa acerrojada. C. Movilidad
pasiva a los diez días. D y E. Movilidad a los dos meses.
La placa bloqueada tiene características biomecáni- Opciones terapéuticas

cas de un fijador externo, con la ventaja de que acerca
la osteosíntesis al eje mecánico del hueso para aumentar El tratamiento de las fracturas de tres fragmentos re-
la estabilidad.52 Es importante reconocer que aun estos quiere una técnica quirúrgica muy precisa que no le
diseños modernos no están exentos de problemas que agregue daño a la irrigación de los fragmentos, especial-
muchas veces tienen que ver con un posicionamiento mente el hueso subcondral, y minimice las incisiones y
inadecuado, una reducción subóptima o una mala indi- la disección de partes blandas. El éxito se basa en la re-
cación. En casos de fracturas en pacientes con muy mala ducción anatómica para tratar de evitar el colapso de los
calidad ósea y conminución del cuello quirúrgico se ha fragmentos y eludir el peligro de la necrosis avascular
propugnado el uso de un dispositivo que absorbe trac- de la cabeza humeral, donde la premisa fundamental
ciones incluyendo la inserción de dos clavos de Ender consiste en que, una vez reducida y fijada la fractura y
modificados a través del troquíter. Cuomo y col.28 re- suturado el manguito rotador, debe permitirle al pacien-
portaron buenos resultados con este método. te una movilización más rápida, sin peligro de desplazar
Otra alternativa en el caso de fracturas conminutas es los fragmentos, y así evitar la rigidez posoperatoria.
el uso de clavos endomedulares acerrojados implanta- Algunos autores han reportado buenos resultados
dos desde el troquíter, pero, aunque su empleo es intere- con reducciones a cielo cerrado y fijaciones percutá-
sante para la contención de fracturas conminutas, la in- neas. Esto se puede aplicar en ausencia de conminución
vasión del espacio subacromial no deja de ser una fuente y de interposición de partes blandas, con una buena cali-
común de complicaciones. Banco7 ha propuesto la lla- dad ósea y en manos de cirujanos de gran experien-
mada “técnica del paracaídas”, que consiste en fijar la cia.21,61,62,100–102,121
cabeza humeral con múltiples suturas no reabsorbibles Si las condiciones mencionadas no se cumplen, la
del No. 5 a través de las tuberosidades y las inserciones técnica de elección sigue siendo el abordaje a cielo
del manguito para fijarlas en perforaciones de la diáfi- abierto con preservación de la vascularización.
sis. Hawkins54 propuso la técnica que utiliza dos bandas
de tensión en “8”, con buenos resultados en 87% de los
casos (figura 28–21).
Otras opciones de contención son las placas bloquea-
FRACTURAS DESPLAZADAS das, los cerclajes con suturas no reabsorbibles, las clavi-
A TRES PARTES jas y los tornillos canulados de acuerdo con la calidad
ósea (figura 28–22).
Paavolainen93 reportó buenos resultados en 74% de
los casos con la reducción a cielo abierto y la contención
Este tipo de fracturas representa alrededor de 3% de las con tornillos o con placas y tornillos.
fracturas del extremo proximal del húmero.63 Las frac- Se han reportado numerosas series con complicacio-
turas desplazadas a tres partes incluyen dos variedades: nes debidas a la fijación y osteosíntesis en pacientes
la más frecuente es la presencia de un fragmento diafi- añosos o con mala calidad ósea. En estos casos la posibi-
siario, de otro fragmento constituido por la cabeza hu- lidad de una pérdida de contención y reducción es alta
meral y el troquín unidos y un tercer fragmento que in- y se aconseja la hemiartroplastia primaria,61,82 la cual se
cluye el troquíter desplazado. indica en pacientes mayores de 70 años de edad con mal
En estos casos la cabeza humeral está rotada hacia in- estado de los tejidos blandos, conminución y alto riesgo
terno por la tracción del subescapular, con lo que la su- de necrosis cefálica (figura 28–23).108
perficie articular de la cabeza humeral estará orientada
hacia atrás. Con mucha menor frecuencia se puede en-
contrar la diáfisis, el troquín y la persistencia del troquí- FRACTURAS DESPLAZADAS
ter unidos a la cabeza humeral; debido a esto la cabeza A CUATRO PARTES
humeral se rota externamente por la tracción de los mús-
culos insertados en el troquíter y la superficie articular
se orienta hacia delante.
Los dos patrones fracturarios se acompañan de una Este tipo de fracturas representan cerca de 4% de las
rotura longitudinal del manguito rotador. Este tipo de fracturas del extremo proximal del húmero.3 En las frac-
lesiones presentan una incidencia importante de necro- turas desplazadas a cuatro partes clásicas la cabeza hu-
sis cefálica de cerca de 25%.86 meral suele no estar en contacto con la superficie de la
A B C D E
F G H I
Figura 28–21. Imagen anteroposterior (A) y escapular lateral (B) de un fractura a tres fragmentos del extremo proximal del
húmero. La tomografía computarizada (C) muestra la conminución del troquíter y la conservación de la corredera bicipital. Imáge-
nes posoperatorias de frente (D), escapular lateral (E) y axilar (F). La movilidad posoperatoria (G, H e I) fue muy buena, pero con
el paso de los meses se presentó un cuadro de necrosis cefálica.
glena, por lo que algunos autores las han llamado fractu- de las fracturas a cuatro partes que está entre los casos
ras luxaciones laterales, aunque la cabeza humeral pue- no desplazados y la fractura clásica de cuatro fragmen-
de estar desplazada lateralmente, impactada sobre la tos.87 Si no existe un desplazamiento lateral del frag-
diáfisis y luxada hacia delante, hacia atrás o hacia el in- mento cefálico, el periostio medial puede conservarse
ferior. El troquíter suele estar desplazado hacia atrás y intacto, lo cual permite la persistencia del aporte sanguí-
arriba por la acción de los rotadores externos, el troquín neo a través de los vasos posteromediales originados en
puede estar desplazado en dirección medial por acción la arteria circunfleja posterior. Neer resaltó que este tipo
del subescapular y el extremo proximal de la diáfisis de variante es poco frecuente en la práctica habitual.
puede estar desplazado en sentido medial por la tracción
ejercida por el pectoral mayor. Opciones terapéuticas
La cabeza humeral pierde su continuidad con las tu-
berosidades y se debe sospechar un importante compro- Jakob64 recomendó para las fracturas impactadas en
miso de su vascularización (figura 28–24). En algunos valgo la reducción abierta o a cielo cerrado. La tasa de
casos la cabeza humeral es un simple casquete de cartí- necrosis cefálica fue de 50% en el primer grupo de pa-
lago con un capa de hueso subcondral de poco espesor, cientes que trató y de 26% en el segundo. Esto quiere
que evidencia la pérdida de su viabilidad. La tasa de ne- decir que no debe considerarse que la posibilidad de ne-
crosis encontrada en estas lesiones varía de 21 a 75%, crosis está totalmente ausente en este tipo de lesiones,
según los distintos autores.83,84,86,107,108 pero es menor que en las fracturas clásicas de cuatro
Muchas publicaciones han resaltado la importancia fragmentos. Es cierto que en muchos pacientes, sobre
de distinguir las fracturas a cuatro partes impactadas en todo en los añosos, la necrosis cefálica es bien tolerada
valgo (figura 28–25) a partir de la descripciones de Ja- y puede ser manejada en forma conservadora. Otra al-
cob en 1984.29,58,63,64,82,100,105 En su nuevo trabajo sobre ternativa propuesta es el uso de clavijas de Kirschner re-
la clasificación de las fracturas del extremo proximal forzadas con una banda de tensión de alambre.29
del húmero, publicado en 2002, Neer se refiere a la frac- Resch100 reportó sólo 9% de necrosis cefálica en 22
tura a cuatro partes impactada en valgo como un subtipo pacientes, aunque el grado de desplazamiento real en
A B C
D E
Figura 28–22. A. Fractura a tres fragmentos de tres semanas de evolución. B. Se practicó un cerclaje con sutura no reabsorbible
del troquíter, a la cabeza del húmero y la diáfisis, y estabilización del cuello quirúrgico con clavijas. C, D y E. La paciente presentó
una recuperación indolora de la movilidad sin trastornos en la vascularización de la cabeza humeral.
estos casos fue discutido por Neer, quien consideró que impactada está presente. El trazo de fractura deberá ser
muchos de los pacientes de la serie presentaban fractu- distal a la zona de ingreso en el hueso de los vasos poste-
ras no desplazadas. Robinson y Page105 han aconsejado romediales. Este punto casi siempre se localiza inme-
el uso de reducción a cielo abierto, el aporte de sustituto diatamente distal respecto del borde distal del cartílago
óseo y su contención con tornillos canulados, además de articular de la cabeza del húmero. La conminución del
placas de sostén en casos necesarios. De un total de 25 calcar también constituye un mal pronóstico. Un mayor
pacientes, 11 presentaron lesiones de más de 2.5 cm, las desplazamiento lateral del fragmento cefálico es un in-
cuales fueron reparadas. Todos los pacientes presenta- dicador indirecto de un mayor riesgo de lesión de la bi-
ron consolidación de la lesión ósea y los 12 que fueron sagra perióstica por la que acceden los vasos posterome-
seguidos durante dos años presentaron una función sa- diales.
tisfactoria. Incluso se ha propuesto la “menor fijación En el caso de las fracturas típicas de cuatro fragmen-
posible” para este tipo de lesiones, o sea, el abordaje a tos puede intentarse la reducción y osteosíntesis en pa-
cielo abierto y el uso de suturas sin aporte óseo, y se han cientes jóvenes, pero la indicación clásica es en general
referido buenos resultados.58 la hemiartroplastia (figura 28–26) debido al alto riesgo
Sin duda, la correcta elección del caso es esencial de necrosis cefálica. Este procedimiento es altamente
para obtener un buen resultado. No se deben sobrediag- demandante para el cirujano y tiene un resultado funcio-
nosticar las lesiones impactadas en valgo y tratar como nal muy variable. Uno de los factores clave es la adecua-
tales las fracturas con mínimo desplazamiento. Tam- da selección del paciente, pues se requiere su colabora-
bién se debe evaluar la viabilidad cefálica si la lesión ción durante el posoperatorio.
A B C
E F G
Figura 28–23. Paciente de 75 años de edad con fractura a tres fragmentos del extremo proximal del húmero (A y B). Se practicó
hemiartroplastia (C y D) con buena recuperación posoperatoria (E, F y G).
El uso de prótesis reversas agrega, sin duda, más ele- el manejo de las secuelas de fracturas del extremo proxi-
mentos controversiales, y se puede indicar para no de- mal del húmero.20
pender de la consolidación de las tuberosidades. En de-
terminados casos el uso de la prótesis reversa sirve para
Figura 28–24. Imagen tomográfica típica de una fractura a

cuatro fragmentos en la que se observa el severo compro- Figura 28–25. Fractura a cuatro partes impactada en valgo.
miso de la cabeza humeral. A = troquíter; B = troquín; C = cabeza humeral.
A B C
D E F
Figura 28–26. Fractura a cuatro fragmentos con trazo a nivel cefálico de tres semanas de evolución (A y B). Se practicó hemiartro-
plastia de hombro (C y D) con una evolución favorable (E y F).
Técnica de mínima invasión gancho. De ser necesario se aplica un injerto óseo para
rellenar el espacio del hueso esponjoso colapsado. Lo-
grada la reducción se implantan bajo control radioscó-
Con el paciente en posición de silla de playa se practica pico clavijas de punta roscada de 2.7 mm o clavijas guía
lo que se llama un “portal de reducción”, por el cual se para el implante de tornillos canulados. Es importante
introducirá instrumental para reducir los fragmentos considerar que si las clavijas quedan implantadas a me-
óseos. Se practica de manera longitudinal entre 2 y 3 cm nos de 2 cm del trazo de fractura, la cortical lateral podrá
en sentido distal del ángulo anterolateral del acromion; sufrir soluciones de continuidad que afecten la estabili-
tiene una extensión de 2 cm y se encuentra por fuera de dad de la osteodesis. La técnica de implante para la fija-
la porción larga del bíceps.46 Las fibras del deltoides son ción del trazo del cuello quirúrgico es similar a la men-
divulsionadas cuidadosamente para no lesionar las ra- cionada al describir las fracturas desplazadas a dos
mas del nervio circunflejo. fragmentos en esta región. La contención ideal de las tu-
La corredera bicipital es el área de mayor densidad berosidades se hace con tornillos canulados de 4.5 mm.
ósea del extremo proximal del húmero y tiende a respe- Para fijar el troquíter se va de la zona posterolateral ha-
tarse. El trazo fracturario entre el troquín y el troquíter cia la anteromedial cruzando la dirección del material
suele ubicarse verticalmente entre 0.5 y 1 cm por fuera que fija el cuello quirúrgico. Se introduce aproximada-
de la corredera bicipital. Por el portal de reducción se in- mente a 1 cm distal a la inserción del manguito rotador
troduce un instrumento romo que pasa entre las tubero- hacia la corteza medial.
sidades y eleva el fragmento cefálico para reconstruir el
ángulo normal del calcar. Este paso corrige indirecta- Técnica de artroplastia
mente la posición de las tuberosidades mediante un me-
canismo de ligamentotaxis. El reposicionamiento de las La técnica quirúrgica de las artroplastias glenohumera-
tuberosidades se completa con la ayuda de un pequeño les en fracturas es altamente demandante y exige un en-
trenamiento previo en cirugía de hombro y en artroplas- vena cefálica se desplaza en dirección lateral, ya que la
tias del mismo en casos menos complejos. Es muy mayoría de sus aportes venosos llegan desde ese lado.
importante aprovechar el momento inicial y el primer En ciertos casos es difícil ubicar la vena, pues puede es-
gesto quirúrgico, ya que las cirugías diferidas o secunda- tar entre las fibras del deltoides. Es útil tratar de locali-
rias a otro procedimiento presentan peores resultados. zarla en el sentido más proximal posible en el surco
Rockwood108 resumió los pasos esenciales del proce- interdeltopectoral, porque a ese nivel es más fácil reco-
dimiento quirúrgico en cuatro factores esenciales: nocer el plano de clivaje entre los dos músculos. No es
necesaria la desinserción del deltoides a proximal. La
1. Implantar una prótesis de tamaño adecuado para sección de la porción proximal de la inserción humeral
el paciente. del pectoral mayor extiende el campo en sentido distal.
2. Restaurar la longitud. Una clave indirecta de una Se debe levantar la porción tendinosa del pectoral que
fijación correcta de la prótesis en lo que respecta corresponde a su cabeza esternal para que al seccionarla
a su altura es que la parte más alta de la cabeza del no se lesione el tendón de la porción larga del bíceps que
húmero se encuentre a 5.6 cm del borde proximal corre inmediatamente por debajo.
de la inserción humeral del pectoral mayor.23,41 El deltoides se separa en dirección lateral y el pecto-
3. Lograr una retroversión de 20 a 25_. Boileau13 de- ral mayor en sentido medial para enfrentar la fascia cla-
mostró que al aumentar la retroversión se incre- vipectoral. La fascia se aborda a nivel del borde lateral
menta el riesgo de falla de fijación del troquíter. del tendón del coracobíceps. Es importante tener en
4. Conseguir una fijación firme de las tuberosidades. cuenta que en los pacientes musculosos el borde lateral
La seudoartrosis del troquíter se vincula con una del tendón conjunto está situado más lateralmente que
mayor incidencia de rigidez posoperatoria.42 lo habitual. La sección proximal de la fascia debe ha-
cerse con cuidado en sentido proximal, ya que a este ni-
El paciente se coloca en posición semisedente con las fi- vel se condensa formando el ligamento acromiocora-
jaciones y precauciones habituales de toda cirugía de coideo, cuya integridad debe ser conservada. Debido al
hombro. Es muy importante que el miembro superior hematoma fracturario la aponeurosis suele presentarse
quede libre para poder trabajar con comodidad en el ca- tensa y la incisión puede ocasionar la salida del derrame
nal medular. sanguíneo. El lavado del hematoma es fundamental,
Se utiliza un abordaje interdeltopectoral extendido para enseguida poder ubicar y palpar los nervios axilar
que parte de la clavícula y cruza oblicuamente la cora- y musculocutáneo y evitar su lesión. El próximo paso
coides para dirigirse en sentido caudal y lateral hacia la consiste en ubicar el tendón de la porción larga del bí-
unión del tercio superior con el tercio medio del húmero ceps, que es de gran importancia para identificar el tro-
(figura 28–27). El espacio interdeltopectoral se aborda quín y el troquíter. No hay que olvidar que quizá no se
entre el borde del deltoides y el del pectoral mayor. La encuentre el tendón, debido a su desgarre cuando ocu-
rrió el traumatismo. En este caso la opción alternativa
consiste en ubicar la corredera bicipital, que es de gran
densidad ósea y suele estar preservada al menos parcial-
mente, para poder distinguir las tuberosidades. Lo que
se encuentra dentro de estas estructuras es el troquín y
lo que se encuentra fuera es el troquíter. Si bien esta
aclaración puede parecer demasiado obvia, la alteración

de los planos puede dificultar su reconocimiento a quien
no tenga experiencia en el manejo de estas lesiones. En
caso de estar presente el tendón es muy útil montarse so-
bre él con una tijera y seccionar el intervalo de los rota-
dores siguiendo el recorrido hacia la inserción proximal
del primero.
El próximo paso consiste en disecar y liberar el tro-
quín y el troquíter. El músculo subescapular se diseca en
forma circunferencial, a fin de obtener una liberación
completa del troquín para reponerlo al lugar adecuado;
de la misma manera se actúa con el troquíter y el resto
Figura 28–27. Abordaje interdeltopectoral ampliado. del manguito rotador. Los fragmentos se manejan con
Figura 28–28. La prótesis sobresale con respecto al ex-

tremo proximal del fragmento diafisiario, con el fin de no per-
der altura y dar lugar a la reinserción de las tuberosidades. Figura 28–29. El antebrazo se usa a manera de gonióme-
tro, para medir el grado de retroversión.
suturas no reabsorbibles del No. 5, de preferencia pasa- ción entre el punto más alto de la cabeza humeral y el
das entre el fragmento óseo y las inserciones tendinosas, punto más alto del troquíter es también muy importante,
ya que los fragmentos suelen tener una mala densidad ya que el primero debe situarse a unos 6 mm proximales
ósea y es frecuente que la sutura cizalle el hueso. respecto del segundo. La presentación de los fragmen-
Una vez separadas las tuberosidades se extrae la ca- tos tuberositarios en su posición original y el cálculo de
beza humeral con todo cuidado, ya que servirá como la altura del calcar perdido son también factores a consi-
orientación para valorar el tamaño del componente ce- derar. Se han desarrollado torretas con la intención de
fálico a implantar y será fuente de hueso esponjoso que facilitar este paso, pero su practicidad es discutida.
se utilizará como injerto. La cabeza protésica debe apro- Con la prótesis en posición se avanza al próximo cál-
ximarse lo más posible a la altura y al radio de curvatura culo del grado de retroversión (figura 28–29). Para ello,
de la extracción. Algunos sistemas incluyen plantillas hay que dejar la prótesis dentro del canal medular para-
para medir el fragmento cefálico extraído. Cuando el es- lela al piso y en posición neutra, y utilizar el antebrazo
tado de deterioro de la cabeza humeral impida utilizarla con el codo en flexión a manera de goniómetro. Se le
para calcular la medida se recurre a la medición de la asigna un valor de cero a la posición donde la mano
glena con las plantillas correspondientes, para así infe- apunta hacia el techo y todo lo que la mano gire desde
rir la medida del componente cefálico. ese punto hacia fuera constituirá el ángulo de retrover-
Después de esto se lleva el brazo a la extensión del sión: a mayor rotación externa, mayor retroversión. En
hombro y se hace procidir el extremo proximal del com- la actualidad se considera que el ángulo ideal va de 20
ponente diafisiario entre las partes blandas. Este paso se a 30_. Una vez lograda la posición buscada se marca
puede llevar a cabo adecuadamente sólo si es posible sobre el hueso un reparo (puede ser con bisturí eléctrico)
poner el miembro superior fuera de la mesa de operacio- que coincida con una referencia en la prótesis, para ce-
nes. Los hematomas y fragmentos óseos se extraen del mentarlo en la posición previamente medida.
canal medular. De acuerdo con el tipo de prótesis se La prótesis se puede fijar con gasas o con la torreta
cuenta con distintas medidas de fresas para trabajar el de prueba, de manera que se pueda evaluar su movilidad
canal y limpiarlo, e implantar el tallo de prueba con la y estabilidad. También se revisan las tuberosidades para
cabeza previamente medida. comprobar que se ubiquen en el lugar donde se desea re-
El control de la altura a la que se practica la fijación implantarlas; la ausencia de tensión en la cápsula poste-
del tallo humeral se hace introduciéndolo en el canal rior se controla dejando caer libremente el antebrazo so-
medular y ejerciendo tracción axial en sentido distal sobre el abdomen con el codo en flexión y el hombro en
bre el húmero desde el codo, con el brazo en rotación rotación interna, y también se evalúa el subescapular al
neutra y paralelo al piso (figura 28–28). También se realizar rotación externa.
toma como punto de referencia la distancia entre el ex- Después de elegir las medidas definitivas se pueden
tremo superior de la cabeza del húmero y el borde proxi- ensamblar el tallo y la cabeza. Otra alternativa, en espe-
mal de la inserción humeral del pectoral mayor. La rela- cial cuando se tiene menos experiencia, implica realizar
FRACTURAS LUXACIONES
En esta sección no se tratarán las lesiones de troquín y

troquíter vinculadas con luxaciones porque ya se men-
cionaron en la sección correspondiente a dichos frag-
mentos óseos.
El resto de las fracturas luxaciones se pueden produ-
cir en fracturas desplazadas a dos, tres y cuatro partes,
que a su vez llegan a tener un desplazamiento cefálico
anterior o posterior, con lo cual se incluyen seis varieda-
des de lesión.
Las fracturas luxaciones a dos partes del cuello qui-
rúrgico son poco frecuentes. En general son anteriores
y, si no existe conminución marcada o fracturas de otros
fragmentos no desplazadas, es lícito intentar la reduc-
ción a cielo cerrado de la luxación y de la fractura.
Cuando la fractura es estable se puede intentar el trata-
Figura 28–30. Reparación de tuberosidades y de la diáfisis,
y cierre del intervalo de los rotadores. miento conservador o fijarla con clavijas o tornillos ca-
nulados en forma percutánea. El tratamiento a cielo
abierto se indica cuando no se puede lograr la reducción
los próximos pasos con el tallo y dejar el implante de la a cielo cerrado (figura 28–19) y en caso de compromiso
cabeza definitiva para después de hacer una última vascular, fracturas expuestas, presencia de fragmentos
prueba con el tallo definitivo cementado. no desplazados cuya posición podría modificarse al in-
Antes de proceder al cementado del tallo se hacen en tentar la reducción cerrada y cuando está contraindica-
la diáfisis los orificios que contendrán a las suturas de do el tratamiento percutáneo.
amarre de las tuberosidades. Las fracturas luxaciones más frecuentes son a tres y
Todas las artroplastias en fracturas se cementan. cuatro partes (figuras 28–31 y 28–32), y en ellas se su-
Cuando se practica el cementado diafisiario, de prefe- man a la lesión ósea el compromiso de las partes blan-
rencia con el uso de un tapón distal, se debe poner espe- das, que aumenta el riesgo de necrosis y seudoartrosis,
cial cuidado en extraer el cemento sobrante para que no la fibrosis periarticular y la presencia de osificaciones
se interponga entre la diáfisis y las tuberosidades. heterotópicas.
El injerto de hueso esponjoso obtenido de la cabeza En general no se indica el intento de reducción a cielo
humeral se coloca encima del reborde diafisiario para cerrado, ya que se trata de lesiones que necesitan una
rodear el cuello protésico. estabilización firme y la reparación del daño relaciona-
La técnica utilizada para fijar las tuberosidades tam- do con las partes blandas. Por otra parte, los intentos de
bién es de gran importancia en la evolución de su fija- reducción a cielo cerrado pueden determinar un mayor
ción.43 Es importante practicar la reinserción de las tu- compromiso de las partes blandas, el riesgo de despla-
berosidades con sutura no reabsorbible del No. 5 (figura zamiento de fragmentos aún no desplazados y lesiones
28–30). Algunos autores prefieren la fijación con cable neurovasculares.
metálico porque la consideran más segura.70,88 La fija- Robinson106 subclasificó a las fracturas luxaciones
ción se practica en forma horizontal entre las tuberosi- anteriores en dos tipos. En el tipo I se mantienen las in-
dades pasando por orificios en la prótesis y en forma serciones capsulares en la cabeza humeral y la irriga-
vertical oblicua a través de perforaciones en la diáfisis. ción sanguínea.
Frankle43 aconseja el uso de un cerclaje circunferencial En estos casos se indican el abordaje a cielo abierto
medial para lograr una mejor fijación. No debe existir y la osteosíntesis (figura 28–32).
ningún remanente de cemento en el área de contacto en- Trupka y col.131 reportaron una serie de 21 fracturas
tre las tuberosidades y la diáfisis, y debe cerrarse el in- luxaciones de tres y cuatro fragmentos, y concluyeron
tervalo de los rotadores. Existe una tendencia cada vez que la luxación no incrementa el riego de necrosis en los
mayor a practicar la tenodesis o tenotomía de la porción pacientes no ancianos tratados precozmente con técni-
larga del bíceps. cas de fijación estable.
A B C D
E F G H
Figura 28–31. A y B. Fractura luxación anterior de hombro a tres fragmentos de dos semanas de evolución en una paciente de
70 años de edad (A = glena; B = cabeza humeral; C = troquíter). C y D. En las radiografías posoperatorias se muestra la correcta
posición del troquíter. E, F, G y H. La paciente recuperó la movilidad, llevando actualmente 12 años de posoperatorio.
En el tipo II existe un marcado deterioro de las inser- alterada y la indicación ideal es la hemiartroplastia. Se
ciones capsulares y falta de aporte circulatorio a la ca- puede contemplar con reparos el uso de osteosíntesis en
beza humeral, por lo que el riesgo de osteonecrosis es pacientes jóvenes con buena calidad ósea.
elevado. En los pacientes de edad avanzada se debe eje-
cutar una hemiartroplastia (figura 28–31), pero en los pa-
cientes jóvenes la elección terapéutica es muy contro- Fracturas que involucran
versial, por lo que la decisión definitiva dependerá de la la superficie articular
experiencia del cirujano y de una profunda conversación
con el paciente y su familia. En las fracturas luxaciones Este tipo de fracturas representan cerca de 3% de las
de cuatro fragmentos la vascularización está gravemente fracturas del extremo proximal del húmero108 e inclu-
A B C D
Figura 28–32. Fractura luxación posterior con fractura desplazada de troquín y no desplazada del cuello quirúrgico. A. Imagen
anteroposterior (A = troquín; B = glena; C = troquíter). B. Imagen de la tomografía computarizada (A = troquín). C y D. Se utilizó
una placa acerrojada para contener la fractura del cuello quirúrgico y tornillos canulados para fijar el troquín.
A B C
Figura 28–33. A y B. Luxación glenohumeral posterior que determinó fractura por compresión de la cabeza humeral. C. Debido
al porcentaje de superficie articular comprometido se indicó la técnica de McLaughlin modificada por Neer.
yen las fracturas por compresión y las fracturas por pin- tica la transferencia del troquín al defecto a través de la
zamiento o separación. Las primeras pueden ser ante- técnica de McLaughlin modificada por Neer (figura
riores o posteriores, aunque se han visto fracturas que 28–33).
presentan una compresión amplia de toda la cabeza hu- Los defectos ubicados en la parte posterior de la
meral, por ejemplo en relación con una descarga eléc- cabeza del húmero asociados con cuadros de inestabili-
trica. Casi siempre se vinculan con luxaciones glenohu- dad recidivante muchas veces se han menospreciado,
merales e incluyen la típica lesión de Hill–Sachs, en el pero varios autores han resaltado una mayor incidencia
caso de localización posterior, y la lesión de Hill–Sachs de recidiva posoperatoria de inestabilidad si no se tratan
invertida, cuando está en nivel anterior. En las luxacio- las lesiones de mayor tamaño. Una alternativa para los
nes inveteradas el movimiento patológico determina un defectos crónicos de tamaño menor consiste en el acor-
aumento del tamaño de la lesión. tamiento del subescapular, con el fin de disminuir la ro-
En el caso de fracturas agudas se puede intentar ele- tación externa e impedir que el fragmento se encaje en
varlas como si se tratara de fracturas de la meseta tibial, el reborde anterior de la glena. Otra alternativa implica
reconstruir la superficie articular y hacer un aporte de rellenar el defecto con la porción del troquíter que co-
injerto óseo para sostener el área donde se produjo el corresponde a la inserción del infraespinoso; esto es una
lapso del hueso esponjoso de la cabeza del húmero. técnica similar a la usada para compensar los defectos
La decisión terapéutica clásica en estos cuadros de- en la parte anterior de la cabeza humeral.
pende en gran medida del porcentaje de superficie arti- La mejor indicación para la fractura que compromete
cular que esté involucrado, por lo que es importante más de 45% de la superficie articular es la hemiartro-
recurrir a una tomografía computarizada para poder cal- plastia (figura 28–34).
cular adecuadamente el grado de compromiso del área Las fracturas por pinzamiento o separación forman
cartilaginosa de la cabeza del húmero. parte de los patrones fracturarios complejos (figura
Un episodio de inestabilidad relacionado con una 28–35), en los que el desplazamiento de un fragmento
fractura por compresión que no supera 20% de la super- de la superficie articular es el factor principal y la por-
ficie articular no condiciona la presencia de una reci- ción ósea no fracturada persiste unida a la diáfisis. Es
diva de la inestabilidad por sí misma, por lo que se tiene importante tener en cuenta que el componente cefálico
una actitud expectante. de una fractura compleja puede pasar inadvertido debi-
En una lesión de entre 20 y 40%, y hasta 50% según do a las características del trazo.22
algunos autores, se debe agregar un gesto quirúrgico En los pacientes añosos se indica la hemiartroplastia.
para evitar la recidiva de la inestabilidad. Esto se des- En el caso de sujetos jóvenes con buena calidad ósea se
cribe para las luxaciones posteriores en las que se prac- indican la reducción y la osteosíntesis, aunque tienen
A B
Figura 28–34. A. Fractura por compresión de la cabeza del húmero en un cuadro de luxación posterior que compromete casi 50%
de la superficie articular. B. Hemiartroplastia.
una alta tasa de malos resultados debido a las caracterís- dora; sin embargo, el tratamiento conservador puede
ticas de la lesión. llevar a la consolidación viciosa, la incongruencia arti-
cular y la fricción subacromial, determinando rigidez y
dolor. Se critican algunas comunicaciones con buenos
Tratamiento conservador de resultados que incluyeron fracturas no desplazadas en
las fracturas desplazadas y de las lugar de fracturas reales desplazadas de cuatro fragmen-
fracturas luxaciones del extremo tos. Compito25 sólo encontró buenos resultados en 5%
proximal del húmero de los casos de fracturas desplazadas de cuatro fragmen-
tos tratadas en forma conservadora. Neer83 reportó ma-
El tratamiento conservador resulta tentador cuando los resultados con el tratamiento conservador de las
existen reportes de malos resultados de las cirugías para fracturas de tres fragmentos.
las fracturas complejas del extremo proximal del hú- No obstante, Young y Wallace136 obtuvieron buenos
mero.37 resultados en 94% de las fracturas desplazadas y fractu-
En la literatura médica existen series de fracturas de ras luxaciones en un estudio prospectivo a seis meses en
tres y cuatro fragmentos tratadas de manera conserva- pacientes con una edad promedio de 66 años. En todos
A B
Figura 28–35. A. Fractura luxación anterior con conminución del cuello quirúrgico y trazo sagital en la cabeza humeral. B. El pa-
ciente fue tratado con una osteosíntesis y desarrolló una necrosis parcelar de la cabeza del húmero (N).
ellos se procedió a una reducción a cielo cerrado y a la ticas del paciente, antes de inclinarse por el tratamiento
posterior inmovilización con puño–collar. Un buen re- conservador. En general, este tipo de tratamiento sólo
sultado implicó que los pacientes tuvieran una abduc- debiera considerarse en pacientes añosos con una baja
ción mayor de 60_ y la posibilidad de llevar la mano por expectativa funcional (figura 28–36) o en los casos don-
encima de la cabeza y por detrás del cuello. Leyshon76 de exista una contraindicación formal de cirugía.
obtuvo buenos resultados en cerca de 70% de 34 pacien-
tes con fracturas desplazadas tratados de manera con- Problemas técnicos y malos
servadora; asimismo, observó mejores resultados en el resultados en el tratamiento
grupo de mayor edad y malos resultados en las fracturas
de cuatro fragmentos. Rasmussen99 afirmó que la pun- A partir de un estudio multicéntrico que involucró 9
tuación de la valoración de Neer subestima el grado de centros, 146 fracturas y 6 procedimientos quirúrgicos
satisfacción de los pacientes y obtuvo mejores resulta- distintos, Weber135 concluyó que el tratamiento de las
dos en las fracturas de dos fragmentos que en tres y cua- fracturas del extremo proximal del húmero es general-
tro partes. Otros autores han reportado resultados simi- mente difícil, que la gran cantidad de métodos y la clasi-
lares.114 ficación problemática complican el análisis estadístico
Zyto140 comparó los resultados del tratamiento con- y que todavía quedan muchas preguntas por responder.
servador con el uso de bandas de tensión en 29 pacientes Existen muchas situaciones que pueden determinar
con fracturas desplazadas de tres y cuatro fragmentos y un mal resultado en el tratamiento de las fracturas del
una edad promedio de 74 años. No encontró diferencias extremo proximal del húmero. Algunas se pueden atri-
significativas en los resultados de los pacientes ancia- buir a la naturaleza del traumatismo o de las estructuras
nos con traumatismo de baja energía en los que existía involucradas, sin que llegue a mediar un error humano,
al menos 30% de contacto entre el fragmento proximal y en esos casos se habla de complicaciones o situaciones
de la cabeza humeral y la diáfisis, pero sí reportó más impredecibles y muy frecuentes en el manejo de estas
complicaciones en los pacientes tratados con cirugía. lesiones.
También Zyto141 reportó los resultados a largo plazo Tampoco escapan los procedimientos quirúrgicos del
del tratamiento conservador en fracturas de 3 y 4 frag- extremo proximal del húmero a las complicaciones
mentos del extremo proximal del húmero en 17 pacien- generales de cualquier procedimiento intervencionista,
tes con un seguimiento mínimo de 10 años, y un rango como los accidentes anestésicos, las infecciones y las
de movilidad satisfactorio; sólo cuatro pacientes indica- lesiones neurovasculares.
ron dolor leve. Sin embargo, no hay que omitir los errores de diag-
Por otra parte, este mismo autor afirmó que en reali- nóstico y de tratamiento por parte del médico tratante y
dad las series que evalúan resultados quirúrgicos cola responsabilidad que puede involucrar al paciente en
rresponden a pacientes más jóvenes que el grupo etario cuanto al incumplimiento de las indicaciones dadas por
promedio que presenta este tipo de lesiones y que su ex- el cirujano ortopédico.
periencia quirúrgica con pacientes añosos no ha sido Para fines de una mejor clasificación se consideran
buena, por lo que recomienda el tratamiento conserva- distintas categorías de problemas, pero hay que resaltar
dor en este grupo de personas. que esta división es puramente académica, ya que en la
En 2002 Court–Brown y col.27 reportaron los resulta- práctica en muchos casos se superponen y los malos
dos de un estudio retrospectivo en 125 pacientes con resultados suelen ser de origen multifactorial.
fracturas impactadas en valgo correspondientes al tipo

B1.1 de la clasificación AO, que fueron tratadas en for-
ma conservadora y evaluadas un año después, y obser- Complicaciones neurológicas
varon buenos resultados en 80.6% de los pacientes. El
autor puntualiza que el éxito del tratamiento conserva- Son mucho más frecuentes que las previamente recono-
dor está influido por la edad del paciente y el grado de cidas. Algunos autores mencionan su presencia hasta en
desplazamiento. 50% de los casos, incluidas las fracturas sin desplaza-
A pesar de las opiniones a favor del tratamiento con- miento. Por suerte, en la mayoría de las situaciones sólo
servador, se debe resaltar que la cirugía constituye el se trata de cuadros transitorios de neuropraxia y las lesio-
tratamiento de elección para las fracturas desplazadas nes graves que dejan secuelas definitivas se presentan
del extremo proximal del húmero. En los casos en los hasta en 8% de los afectados. Son cuadros de difícil diag-
que no se pueda llevar a cabo será necesario hacer una nóstico inicial porque están enmascarados por el dolor y
evaluación muy detenida de la lesión y de las caracterís- la impotencia funcional debidos a la fractura. Un buen
A B
C D
Figura 28–36. A y B. Paciente de edad avanzada con una fractura desplazada a cuatro fragmentos que fue tratada inadecuada-
mente en forma conservadora. C y D. Al año de evolución la paciente no presenta dolor y sí una movilidad aceptable para sus
expectativas.
ejemplo de esta situación es el trabajo de Visser,134 que Lesiones vasculares

evaluó 143 fracturas originadas por un mecanismo de
Son mucho menos frecuentes,90,124,137 pero pueden pre-
baja energía, de las cuales 90 eran no desplazadas. En
sentarse aun en los casos de fracturas con mínimo des-
67% de los casos se presentaron signos de denervación
plazamiento.55 Algunos cuadros, como las luxaciones
en el estudio electromiográfico. Todos los pacientes se
glenohumerales anteriores y las fracturas de cuello qui-
recuperaron en forma espontánea, pero es obvio que di-
rúrgico, pueden determinar laceraciones y aneurismas
chos trastornos influyen en la rehabilitación y en el tiem-
vasculares. La presencia de pulso radial no descarta este
po de recuperación.
tipo de complicaciones debido a que hasta en 30% de las
La asociación de lesiones neurológicas periféricas es
lesiones vasculares de este tipo la circulación colateral
más probable en los cuadros traumáticos en los que se
puede tener buen pulso periférico. El diagnóstico de una
presenta inestabilidad glenohumeral, persistencia de lu-
lesión neurológica secundaria al traumatismo obliga a
xación y mecanismo de alta energía, así como en las per-
extremar la pesquisa diagnóstica, pues es frecuente que
sonas de mayor edad, aunque no siempre se observan
las lesiones neurológicas y vasculares se presenten de
complicaciones en casos típicos.
manera simultánea. La angiografía con sustracción di-
Aun las situaciones menos delicadas y transitorias
gital y los estudios Doppler aportan información com-
pueden dificultar la recuperación de la movilidad en ca-
plementaria importante.
sos de fracturas no desplazadas, por lo que se deben te-
ner en cuenta. El plexo braquial y el nervio axilar son las
Interposición de partes blandas
estructuras involucradas con mayor frecuencia, ya que
este último está expuesto a tracción en el caso de luxa- Es otra complicación inicial que no debe ser subestima-
ciones anteriores. da. La interposición de la porción larga del bíceps (figu-
mentos. Una mala decisión, como intentar la reducción

y contención de una fractura típica de cuatro fragmen-
tos, llevará en muchos casos a la aparición de la necro-
sis. La técnica elegida puede también influir. Sturzeneg-
CH ger125 reportó seis veces más riesgo de necrosis con el
uso de osteosíntesis que con fijaciones mínimas. Por su-
puesto que el mal manejo de las partes blandas y la des-
TB periostización excesiva también favorecerán el riesgo
de una crisis en el riego cefálico.
Error diagnóstico
Es otra causa de problemas, casi siempre atribuible al
médico tratante. La causa de este error quizá tiene que
ver con el desconocimiento de las variantes lesionales,
la utilización de estudios de diagnóstico insuficientes o
Figura 28–37. Interposición de la porción larga del bíceps
de mala calidad, el empleo inadecuado de la clasifica-
en el lecho fracturario del troquíter en un paciente con una
luxación glenohumeral inveterada. CH: cabeza humeral; ción de Neer y la elección del paciente.
TB: tendón bicipital. Esta situación tiene su máxima expresión en el uso de
artroplastias de hombro, procedimiento que exige una
capacidad de colaboración importante del paciente en el
ra 28–37), del subescapular o de la cápsula articular momento de la rehabilitación posoperatoria. El paciente
puede impedir la reducción a cielo cerrado y generar puede contribuir al error diagnóstico inicial en los casos
errores intraoperatorios. en los que el trauma agudo se produce en un estado de
inconsciencia, como en el caso de ebriedad o de una cri-
sis comicial. Este mecanismo determina en casos de
Osteonecrosis bajo nivel sociocultural la falta de consulta y la evolu-
ción de una luxación aguda hacia un cuadro inveterado.
Se presenta por pérdida de la circulación sanguínea ori-
ginada en la arteria arcuata; es una complicación típica Consolidación viciosa
de las fracturas del extremo proximal del húmero (figu-
ras 28–21 y 28–35B) se define en muchos casos en el Es un problema frecuente en el tratamiento de las fractu-
momento del traumatismo pues, como se sabe la circu- ras del extremo proximal del húmero y puede determi-
lación del extremo proximal del húmero es peculiar. nar alteraciones funcionales y dolor crónico.
Desde el punto de vista estadístico, y cuando media un Como es de esperar, el tratamiento conservador de
mecanismo de alta energía que determina fracturas de fracturas desplazadas con indicación quirúrgica genera-
cuatro fragmentos con gran conminución y desplaza- rá una consolidación viciosa (figura 28–38). Como se
miento, y trazos a la altura del cuello anatómico, los pa- sabe, este proceder puede estar indicado en pacientes
cientes con antecedentes de osteoporosis tienen más añosos o cuando está contraindicada la cirugía, pero
riesgo de sufrir osteonecrosis. Sin embargo, también se esta decisión debe ser evaluada con mucha precaución,
han documentado casos de fracturas no desplazadas del ya que llega a afectar las actividades de la vida diaria del
cuello quirúrgico tratadas incruentamente que desarro- paciente y a generar síntomas.
llan necrosis cefálica. La consolidación viciosa del troquíter puede deter-
Si bien la osteonecrosis está muy influida por las caminar una fricción subacromial secundaria, marcada
racterísticas anatómicas del húmero y por el mecanismo impotencia funcional y sensación de bloqueos, mientras
lesional, las decisiones que tome el cirujano y su forma que la del troquín puede generar fricción coracoidea,
de aplicación pueden desencadenar esta temible com- bloqueo de la rotación interna y pérdida de fuerza.
plicación que lleva al colapso de la cabeza humeral. Es muy frecuente la consolidación viciosa de las
Existe una situación conflictiva entre la necesidad de lo- fracturas desplazadas del cuello quirúrgico libradas a su
grar una reducción anatómica y una fijación estable, y evolución natural (figura 28–39). La deformidad en
la intención de producir el menor daño posible a las par- varo de la cabeza del húmero determina una disminu-
tes blandas y evitar la desvascularización de los frag- ción de su off–set y el ascenso del macizo troquiteriano
A B C
Figura 28–38. A. Fractura desplazada a cuatro fragmentos librada a su evolución natural. B y C. Las imágenes radiográficas de
12 años después muestran la artrosis postraumática por consolidación viciosa.
con disminución del espacio subacromial. El típico des- evolución con el tiempo a un cuadro de artrosis postrau-
plazamiento anterior del extremo proximal de la diáfisis mática.
humeral suele subestimarse, por no contar con inciden-
cias laterales de buena calidad. Esto determina su proci-
dencia anterior, que limita en forma dolorosa la flexión Seudoartrosis
anterior. Es un mal resultado que puede estar determinado por las
Existen situaciones más complejas en las que se in- condiciones generales del paciente o por las condicio-
volucra más de un fragmento y se asocia una marcada nes locales de la lesión por la interposición de partes
retracción de la cápsula articular y del manguito rotador, blandas y conminución, aunque esto de relaciona más
determinando una importante limitación funcional y la con las decisiones terapéuticas y su aplicación.
La indicación de rehabilitación inadecuada en una
fractura inestable o la rehabilitación demasiado precoz
pueden llevar a un mal resultado en una fractura, que en
otras condiciones hubiera logrado la consolidación
(figura 28–10). Se insiste en que la evaluación de la es-
tabilidad en las fracturas no desplazadas es esencial.
El uso del yeso colgante de Cadwell para el trata-
miento de las fracturas del cuello quirúrgico tiende a
producir diástasis de los fragmentos y predispone al me-
nos a un retardo de consolidación.
Ante la duda con respecto a la formación de callo, el
uso de la tomografía computarizada y la ecografía es de
gran ayuda para evaluar la presencia de puentes óseos.
Neer85 reportó hasta 23% de seudoartrosis en las
fracturas del cuello quirúrgico del húmero. Este cuadro
se ha observado con el uso todos los métodos de trata-
miento disponibles, ya que el manejo de estas lesiones
es sumamente complejo. En ciertos casos la mejor elec-
ción será el tratamiento conservador en pacientes año-
Figura 28–39. Consolidación viciosa del cuello quirúrgico.
sos con bajas expectativas funcionales o contraindica-
Se produjo la consolidación de la fractura con la persistencia ción de cirugía.
del desplazamiento anterior del extremo proximal de la diáfi- Las osteosíntesis rígidas y el aporte de injerto óseo
sis, que suele generar dolor y limitación de la flexión anterior. han ganado popularidad en los últimos años con el afán
libradas a su evolución determinan seudoartrosis com-

plejas (figura 28–41) que involucran más de dos frag-
mentos y son de muy difícil tratamiento.
Malos resultados relacionados

con el material de osteosíntesis
y la técnica quirúrgica
Pueden estar determinados por una elección errónea (fi-

gura 28–42) o una mala técnica. Por ejemplo, cuando se
utilizan osteodesis o placas convencionales en el hueso
osteoporótico las oportunidades de un montaje estable
se reducen marcadamente. También pueden cometerse
errores en la técnica quirúrgica sin importar que se haya
hecho una buena elección. La mala calidad ósea o un
mal implante determinarán la pérdida de contención.
Cualquiera que sea el mecanismo, la falla del mate-
Figura 28–40. Secuela de fractura a tres fragmentos en la
rial podrá manifestarse con aflojamiento, rotura (figura
que consolidó el cuello quirúrgico y se produjo una seudoar- 28–43) o migración, y su posicionamiento inadecuado
trosis del troquíter. podrá originar fricción subacromial, tendinitis y hasta
roturas tendinosas. La migración determina la invasión
de la superficie articular o las lesiones neurovasculares
de preservar la cabeza del húmero. Sin embargo, la ar- secundarias. Rockwood107 resalta la sorprendente ten-
troplastia se sigue ejecutando en los casos de destruc- dencia a la migración de las clavijas utilizadas en la ci-
ción cefálica, asociación de artrosis glenohumeral o rugía de hombro.
cuadros de larga evolución. Si bien los implantes han tenido un gran desarrollo
La seudoartrosis aislada de las tuberosidades no es técnico en los últimos años, por desgracia no existe un
frecuente, pero puede presentarse en fracturas de tres consenso final sobre la técnica y el implante ideales para
fragmentos (figura 28–40), mientras que es una complicada situación.
cación común de las artroplastias por fracturas. La luxa- La elección entre las distintas opciones terapéuticas
ción anterior de una artroplastia por fracturas casi siem- disponibles es poco clara a la luz de las publicaciones
pre incluye la desinserción del subescapular por avulsión médicas mundiales. En 2003 Handoll53 llevó a cabo una
del troquín. Las fracturas de tres y cuatro fragmentos revisión para evaluar las pruebas científicas en la toma
A B
Figura 28–41. A y B. Seudoartrosis compleja que involucra el troquíter, el troquín y el cuello quirúrgico en una fractura de cuatro
fragmentos tratada con rehabilitación precoz.
se ha reportado una mayor incidencia de necrosis cefá-

lica con estos métodos que con los procedimientos per-
cutáneos. Esta complicación se ha hecho más evidente
con el uso de osteosíntesis rígidas, que tienen la ventaja
el brindar una mayor estabilidad y permitir una rehabili-
tación más rápida, siempre y cuando la calidad del hue-
so sea adecuada.
Las placas convencionales se utilizaron durante mu-
cho tiempo (figura 28–19); sin embargo, presentaban
una alta incidencia de malos resultados en fracturas
complejas, sobre todo en los pacientes de edad avanza-
da. Speck reportó resultados insatisfactorios en 68% de
las fracturas de tres fragmentos y 80% en las lesiones de
cuatro partes.90 Las características de diseño de estas
placas favorecían un fijación demasiado cefálica que
genera un tendencia a la fricción subacromial y la inva-
sión de la escotadura bicipital, con la consiguiente agre-
sión al tendón de la porción larga del bíceps. La necesi-
dad de un hueso de buena calidad limita en gran medida
Figura 28–42. Colocación del clavo de Smith Petersen para su indicación.
el tratamiento de una fractura a tres fragmentos del extremo Se ha propuesto el uso de placas trebolares para obte-
proximal del húmero.
ner una adecuada fijación del troquíter y evitar el reposi-
cionamiento en varo de la cabeza humeral.74 Otra alter-
de decisiones quirúrgicas, pero no pudo encontrar un nativa son las placas con una hoja o lámina proximal
respaldo significativo a partir de los resultados de estu- que penetra en la cabeza del húmero. Hintermann re-
dios con asignación aleatoria. La cirugía a cielo abierto portó 30 resultados excelentes y buenos en 42 pacientes
otorga mayores posibilidades de reducción y permite la de alrededor de 72 años para el tratamiento de fracturas
exploración de las estructuras neurovasculares, así de tres y cuatro fragmentos con este tipo de dispositi-
como la solución de lesiones asociadas, como los desga- vo.11 La tasa de necrosis fue de 5% y todas las fracturas
rros del manguito rotador o la inestabilidad de la por- se consolidaron. No obstante, hay reportes de una tasa
ción larga del bíceps. Por otro lado, hay que resaltar que alta de complicaciones por la penetración de la lámina
dentro de la articulación glenohumeral en aproximada-
mente 25% de los pacientes.79
El reciente advenimiento de las placas bloqueadas
amplió muchísimo la elección de la osteosíntesis rígida
en hueso de menor densidad mineral. Su diseño más
anatómico permitió reducir marcadamente las compli-
caciones de las placas convencionales.12,135 La fijación
de los tornillos al hueso y a la placa determina que la
misma se comporte como un verdadero tutor externo
aplicado a la cortical, por lo que se indica en los casos
de inestabilidad axial.91
Además, la posibilidad de implantar tornillos en dis-
tintos ángulos, debido a los orificios direccionales, brin-
da una contención mucho más estable de los fragmentos
óseos y un rápido inicio de la rehabilitación (figura
28–20). Por otra parte, las placas cuentan con orificios
que permiten el pasaje de suturas de tracción fijadas a
las uniones osteotendinosas de las tuberosidades. Inclu-
so se ha propuesto la utilización de estas placas en abor-
dajes limitados.120 Sin embargo, es necesario subrayar
Figura 28–43. Rotura de placa de osteosíntesis. que el uso de una placa de estas características no garan-
Figura 28–45. Seudoartrosis del cuello quirúrgico; rotura de

Figura 28–44. Aflojamiento de placa bloqueada.
tornillos de clavo endomedular acerrojado.
tiza un buen resultado (figura 28–44). La rigidez del sis- clavo Polarus. El autor resalta que en el caso de una frac-
tema puede transformarse en un problema en los casos tura metafisiaria lateral inestable o conminuta, en espe-
donde no se ha obtenido una buena reducción de la frac- cial cuando el extremo proximal del trazo se extiende al
tura. Existen numerosos detalles técnicos que deben troquíter, puede surgir una falla de la fijación o despla-
considerarse, así como la rotura de los implantes. Se ha zamiento fracturario. En un estudio de Moonot80 en 24
mencionado que el factor que más influencia tiene sobre pacientes con un seguimiento de dos años, 23 presenta-
los malos resultados es el grado de conminución de la ron buena consolidación, un caso presentó colapso de la
pared medial del húmero, además de la edad del pacien- cabeza humeral y debió ser sometido a una hemiartro-
te, el patrón fracturario, el uso complementario de ban- plastia, dos pacientes presentaron parálisis transitoria
das de tensión y el injerto óseo.115 Esto se puede contro- del nervio radial, cuatro presentaron aflojamiento de
lar mecánicamente logrando una buena reducción, de tornillos que debieron ser retirados y un paciente pre-
preferencia con cierto grado de impactación, y posicio- sentó fricción subacromial, por lo que debió ser someti-
nando un tornillo oblicuamente ascendente hacia el área do al clavo endomedular.
inferomedial del fragmento proximal.47 La reducción Los clavos acerrojados tienen la desventaja de inva-
inadecuada en varo de la cabeza humeral favorece las dir el espacio subacromial para practicar su implante.
complicaciones operatorias.2 También es importante También se ha criticado la falta de seguridad en lo que
considerar que los estudios biomecánicos han demostra- respecta a la vascularización y el nervio axilar, que pue-
do que ciertas placas tienen un área de debilidad que fa- den ser lesionados por los tornillos proximales.89 Los
vorece su rotura.5 estudios comparativos han demostrado la superioridad
Los enclavados endomedulares no fresados se han biomecánica de las placas acerrojadas sobre los clavos
postulado como una alternativa para los pacientes con acerrojados al ser probados cíclicamente en varo y tor-
hueso osteoporótico, sobre todo cuando se relaciona sión.35 Sosef123 analizó a 35 pacientes tratados con el
cierto compromiso diafisiario, y aunque las primeras clavo Polarus que presentaban fracturas de dos, tres y
experiencias clínicas fueron decepcionantes (figura cuatro fragmentos, de los cuales seis casos requirieron
28–45)9 existen numerosos reportes de buenos resulta- otra operación por aflojamiento. En cambio, otros estu-
dos clínicos. Rajasekhar98 reportó buenos resultados en dios han demostrado lo contrario.45,81
80% de 25 casos de fracturas del extremo proximal del Los procedimientos de mínima invasión incluyen
húmero, en especial las de dos fragmentos del cuello técnicas percutáneas como las osteodesis y el implante
quirúrgico. En una serie de 20 pacientes Agel1 obtuvo de tornillos canulados a cielo cerrado, y técnicas a cielo
11 consolidaciones sin complicaciones con el uso del abierto, como los cerclajes.
En 1992 Jaberg62 reportó sus resultados con el uso de 3. Fracturas clásicas de cuatro fragmentos, en espe-
osteodesis percutáneas en fracturas del cuello quirúrgi- cial en pacientes añosos.
co del húmero. De un total de 48 pacientes con un segui- 4. Algunas fracturas por pinzamiento.
miento promedio de tres años, 34 presentaron resultados 5. Interposición de partes blandas.
buenos y excelentes, 10 resultados regulares y cuatro 6. Fracturas de más de dos semanas de evolución.
resultados malos. Cuatro pacientes requirieron otra ope- 7. Fracturas desplazadas del troquíter conminutas o
ración utilizando nuevamente la fijación percutánea; con un fragmento muy pequeño.
sólo uno de los cuatro tuvo un mal resultado por seudoar- 8. Lesiones cutáneas y fracturas expuestas.
trosis. Cuatro pacientes presentaron infecciones superfi- 9. Contraindicaciones generales y pacientes poco
ciales y aflojamiento de las clavijas, un paciente tuvo una colaboradores.
infección profunda, dos padecieron necrosis cefálica ma- 10. Otras fracturas relacionadas.
siva y ocho presentaron necrosis focalizada.
En su excelente trabajo de 1997 Resch100 mostró sor- Por otro lado, las técnicas de cerclaje son de gran utili-
prendentes resultados con el uso de tornillos canulados dad en los pacientes con mala calidad ósea. Esta técnica
implantados en forma percutánea. Este autor102 incluye se puede combinar con tornillos canulados y enclavados
dentro de las indicaciones para los procedimientos per- endomedulares, como los clavos de Ender modificados.
cutáneos: En 1986 Hawkins54 demostró buenos resultados con el
doble cerclaje “en ocho” en fracturas de tres fragmentos
a. Fracturas de dos fragmentos del cuello quirúrgico del extremo proximal del húmero. Park y Bigliani94 re-
en ausencia de conminución. portaron resultados buenos y satisfactorios en 89% de
b. Fracturas de tres fragmentos. las fracturas desplazadas de dos y tres fragmentos, con
c. Fracturas de cuatro partes impactadas en valgo. un seguimiento promedio de 4.4 años y tratadas con su-
turas no reabsorbibles fuertes que incorporaban los ex-
Asimismo, considera las indicaciones relativas a las tremos de inserción de los tendones del manguito rota-
fracturas clásicas en cuatro partes y a las fracturas luxa- dor, con lo cual se resaltó su utilidad en los pacientes
ciones en cuatro partes, y reconoce la posibilidad de re- ancianos colaboradores.
desplazamiento de los fragmentos dentro del primer Todos estos procedimientos implican un menor trau-
mes posoperatorio, en especial de la cabeza humeral o ma quirúrgico, menor fibrosis posoperatoria, menor
del troquíter en fracturas de tres fragmentos en pacien- lesión de las partes blandas, menor desperiostización y
tes con mala densidad ósea. la consiguiente reducción del riesgo de necrosis y cica-
Robinson105 ha llamado la atención sobre la alta inci- trices más pequeñas.46
dencia de importantes lesiones del manguito rotador en Flatow41 reportó en los resultados de un estudio mul-
pacientes con fracturas impactadas de cuatro fragmen- ticéntrico una baja tasa de necrosis y una fácil reconver-
tos que no son reparadas al llevar a cabo un procedi- sión a artroplastia, debido a la menor agresión de las
miento cerrado. Sin embargo, otros autores46 no han te- partes blandas.
nido complicaciones al no practicar gestos quirúrgicos No obstante, hay que considerar que estos métodos
sobre el manguito rotador en este tipo de lesiones. son más demandantes y resultan en más frecuentes re-
Flatow38,39,41 reportó una alta tasa de consolidación ducciones subóptimas. El nivel de contención disminu-
y buena evolución clínica mediante la reducción a cielo ye y determina un retraso en la rehabilitación, en com-
cerrado y la fijación con clavijas percutáneas en fractu- paración con otros métodos, y es mayor el índice de
ras de dos fragmentos del cuello quirúrgico, fracturas de reoperaciones.
tres fragmentos y fracturas de cuatro fragmentos impac- Los estudios biomecánicos han demostrado una me-
tadas en valgo, pero también reconoció que el dolor re- nor resistencia a las fuerzas tensionales en comparación
sidual de leve a moderado y la limitación de la función con las placas. Por otro lado, el abordaje a cielo cerrado
son complicaciones comunes. no permite reparar las lesiones vinculadas con el man-
Las contraindicaciones de la cirugía a cielo cerrado guito rotador.
son:46 La artroplastia de hombro en fracturas permite con-
trolar el dolor, pero se ha vinculado con resultados im-
1. Pacientes con mala densidad ósea, incluidas las predecibles en lo que respecta a la función.50,104,108 La
fracturas patológicas. evaluación de una serie de pacientes con una edad pro-
2. Conminución metafisiaria, en especial en la re- medio de 75 años y un seguimiento promedio de 22 me-
gión del calcar. ses reveló que 67% de los pacientes estaban satisfechos
con el resultado, a pesar de una clara disminución en los

valores de los marcadores que evalúan la función, como
el caso de Constant.36 Zyto141 ha destacado que es impo-
sible predecir el resultado funcional a partir del análisis
del tipo de fractura y Goldman50 ha determinado una
mayor tendencia a la mala recuperación de la función en
las mujeres mayores de 70 años de edad y en las fractu-
ras de mayor complejidad.
Fischer36 ha mencionado que los factores de predis-
posición estadísticamente significativos sobre un mal
resultado son la presencia de tres o más patologías aso-
ciadas, la escasa colaboración del paciente y la fisiotera-
pia inadecuada. También se han observado peores resul-
tados cuando la artroplastia es diferida o secundaria a
otro procedimiento quirúrgico.8,96,108 Se considera que
el momento ideal para practicar una artroplastia es la
segunda semana después de la fractura, de lo contrario
es mucho más difícil lograr un adecuado balance de las
partes blandas y la reinserción de las tuberosidades.108
Cuando la cabeza humeral se encuentra adecuada-
mente centrada con respecto a la glena y existe una bue-
na cicatrización del troquíter, la oportunidad de una
buena función es mucho mayor.51 Figura 28–46. Posicionamiento demasiado caudal de la
Se ha afirmado que la correcta consolidación del tro- prótesis; el troquíter se superpone con la cabeza humeral.
quíter tiene más influencia en la función del hombro que
en la sintomatología.88,103 ca y tornillos. Los principales factores técnicos que
Estos resultados pocos predecibles, la complejidad afectan el resultado son el retardo del procedimiento y
técnica del implante y la aparición de nuevas opciones, la calidad de fijación de las tuberosidades y su posición.
como las placas bloqueadas, determinaron que la indi- El posicionamiento muy distal contribuye a una función
cación de la artroplastia en fracturas perdiera terreno en más deficiente (figura 28–46).30 También se han desa-
los últimos años. rrollado prótesis especiales para fracturas, que permiten
Sin embargo, la artroplastia de hombro sigue siendo un posicionamiento más anatómico y seguro de las tu-
la alternativa ideal en los casos con una elevada posibili- berosidades, y una reducción de la medialización del
dad de necrosis y daño estructural grave de la cabeza hu- cuello humeral.14,32,71
meral. Por último está el aporte de injerto óseo, del que en
La artroplastia se indica en los siguientes casos: los últimos años se ha resaltado su importancia como
factor de estabilización y como inductor de una res-
1. Fracturas de cuatro fragmentos clásicas. puesta biológica.
2. Fracturas de tres fragmentos en pacientes mayores Vandenbussche132 reportó buenos resultados con el
de 70 años de edad y en los casos de gran conminu- uso del injerto tricortical iliaco y la fijación con suturas
ción y compromiso de partes blandas. transóseas en fracturas de cuatro fragmentos impacta-
3. Fracturas de dos fragmentos del cuello anatómico das en valgo.
en personas añosas. Otros autores han recalcado la importancia de llenar
4. Fracturas luxaciones de tres y cuatro fragmentos el defecto óseo con hueso autólogo o con algún sustituto
en pacientes añosos. óseo.46,105,113
5. Fracturas por impactación que comprometan más
de 40% de la superficie articular.
6. Fracturas por pinzamiento con fragmentos con Rigidez articular
riesgo vascular.
Es otra complicación frecuente del tratamiento de las
El resultado de las artroplastias no está influido por la fracturas del extremo proximal del húmero. Existen pa-
calidad ósea, como en el caso de la osteosíntesis con pla- cientes con una tendencia a la rigidez, sea por motivos
genéticos o por un temor excesivo a la movilidad de un ticular o en posición viciosa y la presencia de subluxa-
sector lesionado, lo cual se llamado “kinesiofobia”. Sin ciones glenohumerales fijas también determinan pérdi-
duda, una inmovilización excesiva constituye un factor da de la movilidad.
determinante que predispone hipomovilidad. La rigidez La mejor prevención es una movilidad indolora y pa-
puede tener su origen en la retracción de tejidos blan- siva apenas estén dadas las condiciones de estabilidad
dos, como el intervalo de los rotadores, el receso capsu- intrínseca de la fractura o a partir de un montaje estable
lar inferior o posterior, el ligamento coracohumeral y del material de osteosíntesis. En fechas recientes se ha
las adherencias localizadas en el espacio subacromial. referido que el empleo de equipos de movilidad pasiva
La consolidación de la fractura con incongruencia ar- es de mucha utilidad.
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Capítulo 29
Hemiartroplastia del hombro en las
fracturas del extremo proximal del húmero
INTRODUCCIÓN plaza en sentido medial y en sentido anterior por la ac-

ción del músculo pectoral mayor, mientras que las tube-
rosidades se desplazan por la acción del mango en
sentido lateral y medial, y la superficie articular se des-
Las fracturas del húmero ocupan el segundo lugar en plaza y es rotada en dirección lateral (figura 29–1).
frecuencia de la extremidad torácica y las de cuatro En la clasificación de Neer no se ha tomado en cuenta
fragmentos representan 10% de todas las fracturas del la fractura de cuatro fragmentos, impactada en el valgo,
húmero, constituyen 81% de todas las lesiones de la cin- donde la superficie articular se impacta en la diáfisis hu-
tura escapular y de las lesiones en los pacientes mayores mera; esta lesión se reporta entre 15 y 35% de las lesio-
de 65 años de edad, y son consecuencia de traumatismos nes de cuatro fragmentos.
de alta energía. Es importante el reconocimiento de esta lesión, pues
Las fracturas de tres fragmentos comprenden las de el comportamiento por tener vascularidad es diferente
cuello quirúrgico y las de la tuberosidad mayor; la tube- a otro tipo de lesiones de cuatro fragmentos.1
rosidad menor se lesiona con menor frecuencia. Cuando
se diagnostica una lesión de tres fragmentos que abarca
a la tuberosidad mayor, casi siempre se desplaza en sen-
tido anterior, mientras que cuando se lesiona la tuberosi-
dad menor el desplazamiento y la luxación ocurren ha-
cia atrás.
La mayoría de las lesiones del extremo proximal del
húmero son las fracturas no desplazadas o moderada-
mente desplazadas, que pueden ser tratadas de manera
conservadora. En 1950 Neer indicó el tratamiento de las
fracturas del extremo proximal del húmero de cuatro

fragmentos, que consta de una sustitución artroplástica.
Antes el tratamiento conservador o la reducción y sínte-
sis era el de elección, o bien la resección de la cabeza hu-
meral, cuyos resultados eran insatisfactorios. La causa
de los malos resultados en las fracturas de tres y cuatro
fragmentos aun con reducción satisfactoria era la necro-
sis avascular.
El desplazamiento de las fracturas del extremo proxi-
mal del húmero depende de las inserciones musculares Figura 29–1. Acción de los músculos en el desplazamiento
en el extremo proximal; así se ve cómo la diáfisis se desde la fractura.
475
En 1970 Neer también describió su clasificación de los resultados funcionales. La restauración de la altura
las fracturas del extremo proximal del húmero, la cual de la prótesis es básica para obtener un resultado biome-
se sigue usando hoy en día. cánicamente estable.
Sin embargo, dentro de la clasificación de las fractu- Se han estudiado los porcentajes de fallas por la mala
ras hay una escasa reproductividad y seguridad en la va- posición de las tuberosidades y se reporta que en sentido
loración, pues la de Neer alcanza 25%, mientras que la vertical varía entre 12 y 16%; desde el punto de vista ra-
de AO llega a 38%. diológico excede los 20 mm en sentido inferior, lo cual
Por otro lado, muchos autores consideran que la cla- indica una mala posición de la inserción de las tuberosi-
sificación de Neer no es soportada por criterios biológi- dades, que se traduce en alteraciones en la abducción de
cos o resultados clínicos. La clasificación AO corres- la extremidad y sobrecarga del músculo supraespinoso.
ponde a las fracturas articulares tipo “C”. En uno de tantos reportes Neer indicó que seis de
En la fractura tipo C1, a nivel del cuello anatómico, cada ocho pacientes con fractura de cuatro fragmentos
existe una angulación del fragmento cefálico inferior de evolucionaban hacia la necrosis avascular cuando eran
40_ y un desplazamiento del fragmento tuberositario tratados con cirugía.2
menor de 1 cm, mientras que el riesgo de necrosis avas- Los reportes más recientes indican que las fracturas
cular es mayor de 50%. Las tipo C2 son las verdaderas de cuatro fragmentos evolucionan hacia la osteonecro-
fracturas de cuatro fragmentos, con mas de 40_ de angu- sis en un porcentaje de 20 a 75%, y que sólo de 8 a 26%
lación y más de 1 cm de desplazamiento. Las fracturas de las fracturas impactadas en valgo evolucionan hacia
tipo C3 ocurren en el cuello anatómico y su tratamiento la necrosis avascular.
es la hemiartroplastia. En 1991 se reportó que si el desplazamiento lateral
Se han hecho estudios para evaluar la isquemia de la conservaba una porción de periostio en la porción me-
cabeza humeral después de una lesión intracapsular, por dial las fracturas evolucionaban hacia la consolidación,
medio de la perfusión sanguínea, que valora la circula- ya que la porción de periostio adherido al húmero con-
ción transoperatoria mediante un orificio en la cabeza servaba la irrigación.3 La hemiartroplastia del hombro
humeral y un estudio de Doppler. sigue siendo el tratamiento de elección para las fracturas
La fractura con una pérdida de 8 mm de extensión a desplazadas de cuatro fragmentos.
nivel de la metaepífisis (posteromedial), pérdida en la Los éxitos y buenos resultados siguen siendo contro-
integridad de los tejidos blandos en la unión con la tube- versiales. El dolor llega a desaparecer, pero la función
rosidad mayor o traslación de ellos mayor de 2 mm son depende de la potencia muscular, resultado de una bue-
factores que predisponen a la isquemia de la cabeza hu- na reconstrucción de las tuberosidades; en general, el
meral. arco de movilidad es menor, por lo que algunos autores
La reconstrucción de las tuberosidades tiende hacia han reportado resultados funcionales semejantes con el
el acortamiento entre el centro de la superficie articular tratamiento conservador.4
de la cabeza humeral y el extremo de las tuberosidades, Los factores intrínsecos que influyen en el resultado
que trae como resultado un compromiso del brazo de son principalmente la edad, la calidad ósea, la conminu-
palanca del deltoides y una disminución de la potencia ción de la fractura y la comorbilidad. Los factores ex-
muscular y dolor. Los resultados después de esta lesión trínsecos incluyen la técnica quirúrgica, la restauración
muchas veces incluyen la pérdida de la movilidad de la de la altura de la cabeza humeral, la retroversión ade-
articulación glenohumeral, la cual es compensada por la cuada de la cabeza humeral y la fijación estable de las
movilidad escapulotorácica. tuberosidades a la diáfisis humeral.5
La mala posición de las tuberosidades afecta los re- Nyffler y col. demostraron que la influencia de la al-
sultados funcionales después de la hemiartroplastia en el tura de la prótesis influye en el resultado final, sobre
tratamiento de las fracturas de tres y cuatro fragmentos. todo cuando es mayor de 10 mm, ocasionando una dis-
Los resultados biomecánicos de una mala reducción minución en la abducción y la sobrecarga del tendón del
de las tuberosidades en el plano horizontal ocasionan músculo supraespinoso.6
una alteración cinemática y un aumento en la fuerza La evolución de la artroplastia del hombro para frac-
para poder realizar la rotación; asimismo, afectan la bio- turas del húmero proximal ha evolucionado de la si-
mecánica del hombro, cuando las inserciones de las tu- guiente manera:
berosidades son demasiado bajas o hay una multifrag-
mentación o una conminución del cuello quirúrgico. 1. Primera generación de prótesis (Neer).
Una posición posterior de las tuberosidades en el plano S Monoblock humeral, basado en un estudio ana-
horizontal (rotacional) también puede tener impacto en tómico.
Hemiartroplastia del hombro en las fracturas del extremo proximal del húmero 477
S El cuello es fijo al ángulo diafisiario. La cirugía se indica en los primeros 14 días, aunque
S Anteversión fija. es preferible realizar el procedimiento lo más pronto po-
S Diseño anatómico. sible y si las condiciones del paciente lo permiten. El
2. Segunda generación de prótesis (Biomet, DePuy). retraso en la cirugía ocasiona retracción de tejidos, osi-
S Prótesis modular. ficación heterotópica y rigidez de la articulación.
S Se adapta a la anatomía del hueso. El cambio de
cabeza humeral y el tamaño concuerdan con la
tensión de los tejidos blandos. CONTRAINDICACIONES
S El ángulo diáfisis–cuello es fijo.
S Versión fija.
3. Tercera generación de prótesis (Zimmer, Tournier).
S Cabeza anatómica al diámetro de la metáfisis. La infección activa que rodea a la articulación del hom-
S Variable el ángulo cuello–diáfisis; se adapta a bro es una contraindicación absoluta. En los pacientes
cada individuo. jóvenes se debe considerar la osteosíntesis y no la he-
S Variable versión. miartroplastia.
S Permite tres reconstrucciones tridimensionales Los pacientes que necesitan una rehabilitación pro-
del húmero proximal. longada, los que tienen déficit mental y los farmacode-
S Permite adaptar la prótesis a deformidades pendientes no son buenos candidatos para la hemiartro-
óseas. plastia.
INDICACIONES QUIRÚRGICAS VALORACIÓN PREOPERATORIA
Está encaminada a valorar las condiciones generales del

La clasificación de Neer, basada en los cuatro fragmen- paciente y las condiciones locales de la extremidad torá-
tos, es la más aceptada; sin embargo, la clasificación cica afectada, aunque debido al dolor y al edema a veces
AO de los huesos largos proporciona detalles más espe- es difícil realizarla. No obstante, se deben investigar las
cíficos, aunque es menos usada. condiciones neurovasculares de la extremidad afectada
Las fracturas agudas de la extremidad proximal del y las lesiones nerviosas asociadas.
húmero que ameritan sustitución protésica del hombro Las lesiones neurológicas como complicación de las
son: fracturas del húmero pueden presentarse consecutivas
al propio traumatismo, a la reducción por maniobras ex-
1. Fracturas de cuatro fragmentos. ternas o al trauma quirúrgico.
2. Fracturas luxaciones. En la literatura médica se han reportado lesiones neu-
3. Fracturas en rebanadas de pastel que incluyan más rológicas que varían entre 9 y 50%; en las electromio-
de 40% de la superficie articular. grafías realizadas después de la lesión se encontró le-
4. Fracturas impactadas que involucran más de 40% sión nerviosa en 67% de los pacientes y más de un
de la superficie articular. nervio afectado. De estas lesiones, 86% afectan el ner-

5. Fracturas de tres fragmentos y osteoporosis im- vio axilar y 72% el nervio supraescapular; 82% de las
portante en pacientes ancianos. fracturas desplazadas presentaron alteración neurológi-
6. No unión de fracturas de tres y cuatro fragmentos. ca, así como 59% de las fracturas no desplazadas.
La fractura luxación es la que más lesiones neuroló-
Las fracturas son más frecuentes en el género femenino. gicas genera. Hasta en 77% de los casos se encuentra
Desde el clásico artículo de Neer, la indicación pri- este tipo de lesión y sólo 8% son lesiones permanentes;
maria para realizar la hemiartroplastia primaria es la sin embargo, del total de las lesiones neurológicas 50%
fractura con un desplazamiento considerable y la im- ocurren cuando el trauma es cerrado en la superficie la-
portante conminución. teral de brazo.
La mayor indicación son las fracturas de tres y cuatro Las lesiones del plexo braquial o de los nervios peri-
fragmentos, y las fracturas luxaciones de acuerdo con la féricos consecutivas a la lesión cerrada deben ser trata-
clasificación de Neer. das de manera conservadora. Los estudios de electro-
Figura 29–2. Proyecciones radiológicas anteroposterior y axial.
miografía solicitados entre tres y cuatro semanas saparece o disminuye, mientras que los arcos de movili-
después de la lesión ayudan a establecer el diagnóstico dad se reducen al plano horizontal en la mayoría de los
en cuanto a la extensión de la lesión. casos.
La lesión neurológica no es un factor que indique el Los factores pronóstico para el total de los resultados
retraso en el tratamiento de la fractura; por el contrario, se relacionan con la curación de las tuberosidades, la
si ésta se diagnostica antes de la operación, la cirugía se disfunción del mango rotador, el aflojamiento del vásta-
debe realizar lo más pronto posible.7 go y la infección posquirúrgica.
Es importante llevar a cabo una historia clínica com- Las causas más comunes de la falla son la no unión
pleta, ya que en los pacientes ancianos la calidad del de las tuberosidades, la reabsorción y subluxación o lu-
hueso es deficiente. La valoración preoperatoria por xación de la prótesis, por lo que comúnmente se reco-
cardiología o medicina interna es primordial. mienda que la fijación de las tuberosidades sea con
Los estudios radiológicos en tres proyecciones son alambre trenzado o sutura del No. 5 no absorbible.
importantes, e incluyen proyección verdadera antero- El tiempo para llevar a cabo la cirugía también in-
posterior, tomada con inclinación oblicua al plano coro- fluye en los buenos o en los malos resultados, por lo que
nal del cuerpo de 30 a 40_; proyección de salida del su- el mejor tiempo para llevarla a cabo son las primeras dos
praespinoso o proyección en “Y”, y la vista axilar, que
se debe tomar en la sala quirúrgica con el paciente seda-
do, porque genera dolor, con la extremidad torácica en
abducción de 20 a 30_ (figura 29–2).
La tomografía axial computarizada es de invaluable
ayuda para establecer el diagnóstico integral de la lesión
(figura 29–3).
Desde el clásico artículo de Neer, la indicación pri-
maria para realizar la hemiartroplastia primaria incluye
la fractura gravemente desplazada de tres y cuatro frag-
mentos.
La primera meta de esta intervención es reducir el do-
lor y crear las condiciones para que el paciente pueda
realizar los movimientos de abducción y elevación, los
cuales se pierden en el proceso posoperatorio, o bien en
casos donde hay una necrosis avascular a consecuencia
del tratamiento conservador.8
Los resultados individuales son difíciles de pronosti- Figura 29–3. Fractura de cuatro fragmentos visible en una
car; los más creíbles son los reportes donde el dolor de- tomografía axial computarizada,.
semanas después del trauma. Las lesiones en rebanada 4. Rehabilitación adecuada y rápida en el posopera-
de pastel, donde la superficie articular está partida y los torio.
fragmentos desplazados, son frecuentes y la osteosínte-
sis es difícil, por lo que el tratamiento ideal es la hemi- Para la aplicación de la hemiartroplastia se han descrito
prótesis desde que se lleva a cabo el diagnóstico. las siguientes técnicas:
En las fracturas con impactación de la cabeza hume-
ral, que es el resultado de un largo defecto de la cabeza Exposiciones anatómicas
humeral por defecto de la superficie articular, se reco-
mienda que si la lesión abarca más de 40% de la superfi- 1. Abordaje deltopectoral (descrito por Neer en 1951
cie articular se proceda a la hemiprótesis. para fracturas).
En las fracturas de tres partes en pacientes ancianos, 2. Abordaje anterosuperior (descrito por Robert Ne-
con escasa calidad ósea, también se indica la hemipróte- viaser en 1993).
sis, que puede permitir una movilización más temprana. 3. Abordaje posterolateral (descrito por Gagey en
2001).
4. Abordaje posterior (descrito por Mazas en 1982).
5. Otros: abordaje transacromial.
IMPLANTE
El abordaje deltopectoral fue popularizado por Neer en
1951; sus ventajas incluyen:
a. No es necesaria la protección del músculo deltoi-
La primera prótesis humeral no constreñida que se usó des durante el periodo posoperatorio.
fue un sistema modular de Neer, consistente en un mo- b. Es un verdadero abordaje anatómico.
noblock (no modular) con un radio de curvatura en la ca-
beza y dos tamaños en el cuello, que no variaba en el Por otro lado, sus desventajas son:
tamaño de la cabeza. En la segunda generación se incor-
poró un sistema modular, donde el tamaño del cuerpo a. Difícil exposición de la glenoides (pacientes jóve-
del vástago se redujo para facilitar la reinserción de las nes y musculosos).
tuberosidades. El sistema modular permite la cirugía de b. Se realiza demasiada tracción del músculo deltoides.
revisión. El diseño de las prótesis ha sufrido importan- El abordaje anterosuperior lo describieron primero Ne-
tes cambios en los últimos 10 años. El componente mo- viaser y después Mackenzie, de Sudáfrica, en 1993.
dular metaepifisiario y la cabeza excéntrica semejan la Este abordaje es útil para la prótesis inversa, pero no
anatomía original de la cabeza humeral. se indica en el tratamiento de las fracturas; sin embargo,
constituye una referencia.
Ventajas
TÉCNICA QUIRÚRGICA
a. Exposición directa de la glenoides.
b. Fácil reparación del mango rotador.
c. Evita la vena cefálica.
El tratamiento por medio de osteosíntesis se recomien- d. Evita la excesiva tracción del músculo deltoides.
da en las fracturas de cuatro fragmentos impactadas en

valgo y para las personas jóvenes con buena calidad Desventajas
ósea. En los pacientes ancianos con mala calidad ósea a. Se debe proteger el músculo deltoides durante tres
se indica la hemiartroplastia. Los principios básicos semanas en el tratamiento posoperatorio.
para realizar una hemiartroplastia son: b. No se indica en las fractura del húmero proximal.
c. Alto riesgo de lesión del nervio axilar.
1. Abordaje deltopectoral, respetando la inserción
del músculo deltoides.
2. Restauración de la longitud humeral por medio de ABORDAJE DELTOPECTORAL
la inserción adecuada de la prótesis y una retrover-
sión apropiada.
3. Fijación estable de las tuberosidades a la diáfisis La posición en silla de playa (figura 29–4) es la indicada
del húmero. para este abordaje, que requiere anestesia regional o ge-
Figura 29–5. Abordaje deltopectoral.
terior; la tuberosidad menor y la diáfisis se localizan

Figura 29–4. Posición de silla de playa para el abordaje de
la fractura.
medialmente; si la cabeza humeral está luxada en sen-
tido anterior, la maniobra de retiro se debe llevar a cabo
con sumo cuidado, para evitar daños en las estructuras
neurovasculares; la cabeza se debe preservar para llevar
neral, de acuerdo con la preferencia del cirujano y del a cabo las mediciones de la prótesis, así como para utili-
anestesiólogo. zar el tejido esponjoso.
El abordaje es una incisión deltopectoral que se inicia La porción larga del bíceps es una marca que se debe
a nivel de la coracoides o a 2 cm por arriba de la apófisis identificar, pues lleva al espacio interespinoso, el cual
coracoides, y de ahí se prolonga hasta la inserción del se abre, al igual que el ligamento transverso humeral. El
músculo deltoides, es decir, con una longitud de 6 a 8 ligamento coracoacromial se debe respetar, pues pro-
cm. Se identifica el intervalo deltopectoral y se preserva porciona la estabilidad superior de la articulación.
la vena cefálica, que es la referencia del espacio; si se Se examina la glenoides para confirmar que no exis-
requiere una mayor exposición, la inserción del múscu- tan lesiones degenerativas; en la parte inferior de la gle-
lo pectoral mayor se libera parcialmente. La fascia del- noides se puede palpar el nervio axilar.
topectoral se reseca, se identifica el tendón conjunto y Este abordaje reporta entre 1 y 4% de lesión del ner-
se separa de la fascia; no se recomienda realizar una vio axilar, y generalmente se trata de una neuropraxia.
osteotomía de la coracoides. Después se abre la bursa, Otra complicación es la atrofia del deltoides anterior;
se drena el hematoma y se rechaza lateralmente el ten- sin embargo, este abordaje se considera el mejor para el
dón conjunto; en este paso se debe identificar el nervio tratamiento de las fracturas proximales del húmero.
axilar, que corre a 1 cm del borde inferior del músculo
subescapular y el musculocutáneo, localizado a 5 cm
por debajo del vértice de la apófisis coracoides en el PREPARACIÓN DE
seno de los músculos coracobraquiales (figura 29–5). LA DIÁFISIS HUMERAL
El tendón del bíceps se debe identificar, pues este
paso permite reconocer la tuberosidad menor por dentro
del bíceps y la mayor por fuera de él; una vez localizadas Se coloca la extremidad en extensión y se localiza fácil-
las tuberosidades con sus respectivos tendones se deben mente la diáfisis humeral; se examinan los bordes y el
referir con sutura del No. 2; la referencia se debe pasar calcar medial se utiliza como marca para asentar la pró-
a través del tendón y no del hueso, pues muchas veces tesis, previamente medida con la cabeza humeral extraí-
éste se encuentra fragmentado. Si se quiere una mayor da. Se rima el canal medular con una serie de rimas in-
exposición, se puede llevar a cabo la desinserción de 1 tramedulares de 6, 8 y 10 mm, hasta encontrar un buen
cm del músculo deltoides anterior. contacto (figuras 29–6 y 29–7). Se aplica la prótesis de
Se identifica el foco de fractura, que se encuentra en prueba para encontrar la medida y la altura adecuada del
la cabeza humeral, generalmente luxada en sentido pos- asentamiento; debido a que en este tipo de lesiones hay
Figura 29–6. Preparación de la diáfisis humeral. Figura 29–8. Prótesis de prueba.
una pérdida importante de hueso, hay que aplicar la pró- esté posicionada a 8 mm posteriores al surco del tendón
tesis en una posición alta (figura 29–8), controlando la del bíceps; algunas prótesis se han configurado con una
rotación del vástago durante la prueba. Algunos autores aleta anterior y otra posterior, de modo que para valorar
recomiendan envolver la prótesis con una gasa quirúr- la retroversión,la aleta anterior debe coincidir con el
gica, que llena el canal, y se le da una retroversión de 20 surco bicipital (figuras 29–9 y 29–10). Sin embargo, va-
a 35_; otros autores indican una retroversión de 30 a rios estudios han demostrado que la retroversión es va-
40_, mientras que otros más, como Native, indican una riable; la experiencia de algunos autores indica que se
retroversión de 19 a 22_.9 La retroversión se corrobora debe dar una retroversión de 20_.
guiándose con el eje de los cóndilos humerales, la cual La excesiva retroversión se explica por tres factores:
es una maniobra difícil de realizar durante el procedi-
miento quirúrgico; otra forma consiste en darle a la ex- 1. Temor a la luxación anterior.
tremidad torácica una rotación lateral, de modo que la 2. El uso impreciso de la marca distal a nivel de los
cabeza de la prótesis sea orientada verticalmente y per- cóndilos, ya que el valgo varía un promedio de 10_.
pendicular al piso; un tercer procedimiento consiste en
usar la aleta de la prótesis, de modo que la aleta lateral
Figuras 29–9. Maniobras para calcular la retroversión de la

Figura 29–7. Preparación de la diáfisis humeral. prótesis.
Figuras 29–10. Maniobras para calcular la retroversión de Figura 29–11. La retroversión excesiva genera un desan-
la prótesis claje de la tuberosidad mayor.
3. La marca imprecisa de la marca proximal, tomando tensión, con la consecuente limitación de la rotación la-
como referencia el surco bicipital, no es una orien- teral (figura 29–11).
tación exacta, pues la pérdida de hueso en ocasio- Una vez que se calcula la altura y la retroversión de
nes hace que no se pueda marcar el surco, máxime la prótesis se realizan seis perforaciones en la porción
que en la parte del cuello quirúrgico el surco es más anterior y lateral de la diáfisis humeral, las cuales servi-
axial que frontal. La colocación de la aleta de la rán para pasar sutura gruesa no absorbible del No.5 a las
prótesis en relación con la parte baja del surco bici- tuberosidades y a los tendones que se insertan en las tu-
pital ha demostrado que se deja una prótesis con berosidades; los orificios se deben hacer a 2 cm del cue-
mayor retroversión, de modo que si a la prótesis se llo quirúrgico (figuras 29–12 y 29–13).
le da una retroversión de 30 a 40_, en realidad se le
está dando una retroversión de 50 a 60_. ALTURA DE LA PRÓTESIS
La excesiva retroversión impide una reconstrucción de

las tuberosidades, ocasionando una sobretensión del La altura correcta de la prótesis se mide por la posición
mango de los rotadores. La excesiva retroversión re- de la cabeza fracturada sobre la diáfisis humeral. Un
quiere una reconstrucción de las tuberosidades con la error común para modificar la altura es la remoción de
extremidad torácica en rotación lateral, quedando ten- demasiado hueso, que hace que la prótesis quede baja y
sas las suturas de la tuberosidad mayor y laxas las de la genere una luxación.
tuberosidad menor; cuando la extremidad se lleva a po- Cuando se lleva a cabo la reducción con el compo-
sición neutra y en rotación medial se ocasiona una mi- nente de prueba el tendón del bíceps debe estar locali-
gración de la tuberosidad mayor. zado entre las dos tuberosidades.
Por eso, una excesiva retroversión genera pobres re- La evaluación de la estabilidad se mide por la trasla-
sultados clínicos. Se debe considerar que la retroversión ción de la cabeza humeral en sentido anterior y posterior
es un factor importante para la estabilización de las tu- en relación con la glenoides, permitiendo una traslación
berosidades, pues una de las complicaciones de una re- posterior en la glenoides de 50%, una traslación inferior
troversión excesiva es la tensión a la que se somete el de 50% y una traslación anterior de 25%; si se exceden
mango rotador y la potencial mala unión o no unión de estos parámetros se debe evaluar la posición de la próte-
las tuberosidades, así como la limitación de la rotación sis.
interna; lo contrario ocurre si se da demasiada antever- Una disminución en la longitud mayor de 10 mm por
sión, ya que el músculo subescapular queda con poca inserción baja de la prótesis humeral generará un acor-
Figura 29–14. Consecuencia de la inserción baja de la pró-

tesis.
si los tejidos blandos están demasiado tensos, será nece-

sario el cambio de la prótesis por una cabeza de menor
tamaño.
Figuras 29–12. Perforaciones en diáfisis para el anclaje de La altura de la prótesis se puede valorar porque:
las tuberosidades.
1. No debe existir un espacio entre la tuberosidad
mayor y la diáfisis humeral.
tamiento de las fibras del deltoides, lo cual ocasiona un 2. La tuberosidad mayor se debe localizar a 5 o 10
déficit en la elevación de la extremidad torácica, así mm inferior a la cabeza de la prótesis.
como dolor y aumento en la morbilidad (figura 29–14). 3. El músculo infraespinoso y la porción larga del bí-
Una prótesis demasiado alta trae como consecuencia ceps deben pasar fácilmente entre la cabeza hume-
dolor y movilidad limitada, así como pinzamiento suba- ral y el ligamento coracoacromial sin limitaciones
cromial, donde el tendón del supraespinoso queda pren- o excesivo espacio. La porción larga del bíceps
sado entre el arco acromial y la prótesis. debe quedar alojada entre las dos tuberosidades.
Los tejidos blandos laxos indican que se debe usar 4. La cabeza humeral de la prótesis debe estar en
una cabeza humeral de mayor diámetro; de lo contrario, contacto con la diáfisis.
5. La cabeza humeral se debe localizar en la fosa gle-
noidea bajo una moderada tracción del brazo.
6. Debe coincidir el surco bicipital tanto en la parte
epifisiaria como en la metafisiaria.
INSERCIÓN DE LA PRÓTESIS
La prótesis se debe cementar si los parámetros fueron

aceptados. Antes se debe irrigar copiosamente el canal
medular para que quede libre de toda partícula ósea y
después se debe rellenar con una gasa, para obtener un
secado adecuado.
Antes de aplicar la jeringa o inyector de cemento se
introduce en el canal una sonda de Nelaton, la cual se
saca una vez que se termina de aplicar el cemento. En
este tiempo se debe mantener y vigilar la altura y retro-
versión de la prótesis; se retira el cemento que sobre de
la diáfisis. El espacio que queda entre la prótesis y la
Figuras 29–13. Perforaciones en diáfisis para el anclaje de diáfisis se rellena con injerto esponjoso tomado de la
las tuberosidades. misma cabeza humeral.
Figuras 29–15. Impactación de la prótesis y aplicación de

injerto óseo.
Figura 29–17. Reconstrucción de las tuberosidades.

Antes de realizar la reconstrucción de las tuberosida-
des se debe aplicar el injerto óseo obtenido de la cabeza
humeral fracturada, procurando que este sitio esté exen-
to de cemento y que los injertos estén en contacto con
la diáfisis y las tuberosidades (figuras 29–15 y 29–16). do horizontal y en sentido vertical. La tuberosidad ma-
yor se fija a la prótesis primeramente pasando una
sutura del No.5 por la aleta de la prótesis; se debe usar
RECONSTRUCCIÓN DE una marca de modo que la tuberosidad esté de 5 a 10 mm
LAS TUBEROSIDADES por debajo de la cabeza de la prótesis. La reinserción
apropiada y una fijación segura generarán una curación
de las tuberosidades y un resultado más satisfactorio (fi-
gura 29–17).
El paso crítico de la reconstrucción de las tuberosidades Primero se fija la tuberosidad mayor mediante dos
se debe ejecutar con todo cuidado, con suturas en senti- suturas horizontales y una vertical no absorbible del No.
5, pasándolas a través del mango rotador y después alre-
dedor del cuello de la prótesis; estas suturas, en esta for-
ma, proporcionan una mayor estabilidad. La sutura verti-
cal se pasa a través de los orificios que se realizaron en
la diáfisis, de modo que al anudar quede en forma de “8”.
La reconstrucción de la tuberosidad menor consiste
en pasar dos suturas horizontales y una sutura vertical
por los orificios restantes de la diáfisis; las suturas hori-
zontales se pasan de la misma forma que en la tuberosi-
dad mayor, pero insertadas en el músculo subescapular
y anudadas en forma de “8”; las dos suturas verticales
restantes se pasan por los orificios restantes. Una vez
terminada la reconstrucción de las tuberosidades se co-
rrobora la estabilidad mediante la realización de movi-
mientos pasivos en sentido lateral y elevación. La re-
construcción de las tuberosidades se corrobora con los
controles radiológicos.
Figuras 29–16. Impactación de la prótesis y aplicación de Los principios de la fijación de las tuberosidades in-
injerto óseo. cluyen:
Figura 29–19. Control radiológico.
mienda hacer un control radiológico a las dos y ocho

Figura 29–18. El bíceps debe quedar entre las dos tuberosi- semanas para corroborar la altura y curación de las tube-
dades.
rosidades. Para un mejor control de la rehabilitación es
importante estar en comunicación continua con el fisio-
terapeuta.
1. Fijación con suturas que permita que las tuberosi-
dades estén en contacto.
2. Colocación de suturas longitudinales que ocasio-
nan que las tuberosidades se pongan por debajo de RESULTADOS
la superficie articular de la prótesis y en contacto
con la diáfisis.
3. Dejar el bíceps entre las dos tuberosidades e incor-
En dos series de Neer se observaron buenos resultados
porarlo en la reconstrucción (figura 29–18).
entre 80 y 90% de los casos, así como en seis estudios
más, donde se trató a 49 pacientes. Sin embargo, la ma-
La reconstrucción de las tuberosidades se comporta
yoría de los autores han reportado pobres resultados
como una tenodesis funcional, que quizá preserva una
funcionales en pacientes con fracturas de húmero some-
función depresora de la cabeza humeral.
El cierre se hace por planos, cerrando el espacio
interespinoso con suturas no absorbibles del No. 1 o del
No. 2; se recomienda que el cierre del espacio se lleve
a cabo en rotación lateral para evitar la limitación de
este movimiento. Se deja un drenaje, se cierra el espacio
deltopectoral y el tejido subcutáneo, se une la piel con

suturas o grapas y se toman radiografías (figuras 29–19
y 29–20).
MANEJO POSOPERATORIO
La rehabilitación se inicia a las 24 h con la movilización

del codo y de la muñeca, y asistencia en los movimien-
tos pasivos del hombro, evitando la rotación lateral has-
ta la sexta u octava semana del posoperatorio. Se reco- Figura 29–20. Control radiológico.
Cuadro 29–1. Resultados de diferentes autores10

Series, año Casos Edad Seguimiento Elevación RE RM Dolor (%)
Neer, 1970 43 55 56 m 5 > 140_ No No 4 (9%)
34:90_ – 135_ 26
Kraulis, 1976 11 65 36 m 4 < 90_ No No 9 (81%)
2 > 140_
9 < 90_
Tanner, 1982 16 69 38 m 101_ 32_ No 12 (75%)
Demarchais, 1983 18 59 36 m 3 > 140_ No No 11 (61%)
4:90_ – 135_
11 < 90_
Stableforth, 1984 16 67 60 m 11 > 90_ 8 > 25 15T12 2 (12.5%)
1 > 45_
Hutten, 1986 34 66 36 m 90_ 10_ No 9(26%)
Neer, 1988 61 56 84 m 51 > 140_ No No 10(16%)
9:90 – 135_
1 < 90_
Hawkins, 1993 19 64 40 m 72_ 16_ L1 11(58%)
P. Boileau, 2004 66 66 27 m 101_ 18_ L3
tidos a hemiartroplastia, sobre todo en los mayores de 1. Curación de las tuberosidades.

edad. Sólo en 5% de las fracturas de cuatro fragmentos 2. Edad del paciente.
tratadas conservadoramente se obtienen buenos resulta- 3. Tiempo quirúrgico.
dos. Si son tratadas quirúrgicamente por osteosíntesis, 4. Calidad de la reconstrucción.
el reporte favorable es de apenas 30%; en cambio, las 5. Experiencia del cirujano.
fracturas tratadas con hemiartroplastia indican un éxito 6. Tabaquismo.
de 80%, según las estadísticas de Neer (cuadro 29–1). 7. Presencia de lesión nerviosa.
Wirth11 trató a 28 pacientes y les dio seguimiento du- 8. Tipo de implante.
rante 3.5 años; en ellos el promedio de elevación fue de 9. Tipo de fractura.
118_ (rango de 30 a 160_) y el de rotación lateral fue de
28_ (rango de 10 a 50_), con una rotación medial a T11. Los malos resultados se relacionan con la mala posición
Por otro lado, Zyto K.12 trató 27 hombros, de los cua- de las tuberosidades en el plano vertical, que llega a ser
les 19 fueron satisfactorios, en ninguno hubo liberación de hasta 50%, y con la no unión, que es de hasta 21%,
del dolor y la elevación fue de 70_. Otros autores, como de acuerdo con los reportes de Mark A. Mighell.
Green, han reportado 60% de excelentes y buenos resul- Otro de los factores que influyen en los malos resul-
tados, y más de 90% de satisfacción del paciente.13 tados se relaciona con la edad del paciente más los ele-
Movin evaluó a 29 pacientes y obtuvo resultados de- mentos cuya aparición se vincula con el paso de los
ficientes, equivalentes a 35 puntos en la escala de Cons- años, como es una mayor osteoporosis, cambios dege-
tant.14 nerativos a nivel del mango rotador, falta de motiva-
La experiencia de los autores de este capítulo no es ción, migración de prótesis, rigidez o debilidad de la
satisfactoria, ya que se basa en 10 pacientes con fractu- extremidad torácica, persistencia del dolor, excesiva re-
ras agudas de cuatro fragmentos y resultados entre ma- troversión e inadecuada altura de la prótesis. Asimismo,
los y regulares, con un promedio de elevación de 65_, el aflojamiento de la prótesis, la inestabilidad, la lesión
rotación lateral con un rango de 50_, rotación medial a previa del mango rotador y la infección influyen en los
L3, desaparición del dolor en seis pacientes, satisfac- malos resultados. Otra causa que se atribuye a los malos
ción en seis casos, seguimiento de cinco años y equiva- resultados es el atraso en la cirugía, por lo que se reco-
lencia en la escala de Constant de 35 puntos. mienda llevar a cabo el procedimiento en cuanto las
Los factores que afectan los resultados en la hemiar- condiciones del paciente lo indiquen, que casi siempre
troplastia han sido analizados por muchos autores, es en la primera semana.
como se describe en el cuadro 29–1. Dichos factores se Las lesiones neurológicas después de la lesión cons-
pueden resumir en: tituyen un factor que influye en los resultados favora-
bles, y la más común es la lesión del nervio axilar. La troplastia, razón por la cual se le debe advertir al pacien-
influencia del tabaco y el consumo de alcohol son dos te y a los familiares acerca de su influencia.16
factores importantísimos en el resultado de una hemiar-
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Capítulo 30
Lesiones de la articulación
acromioclavicular. Tratamiento
artroscópico
Melchor Iván Encalada Díaz, Michel Ruiz Suárez, Fernando Sergio Valero González
INTRODUCCIÓN Las opciones terapéuticas para las lesiones grado III

de Rockwood se han mantenido variables sin poder lle-
gar a un tratamiento uniforme y efectivo,4–9 lo cual es
más evidente cuando esta lesión se presenta en el pa-
ciente activo con un nivel importante de actividad, espe-
La articulación acromioclavicular (AC) y la articula- cialmente por encima de la cabeza, y sintomático, don-
ción esternoclavicular son las encargadas de suspender de el tratamiento quirúrgico ha tomado la delantera y la
el brazo en el cuerpo. corrección cosmética también tiene un lugar predomi-
Los estabilizadores estáticos están conformados por nante.
los ligamentos acromioclaviculares, aunque gran parte No obstante, la presencia de una cicatriz grande ha
de la estabilidad la proporcionan los músculos de la cin- generado la búsqueda de abordajes mínimos, con asis-
tura escapular; dichos ligamentos están incorporados a tencia artroscópica, lo cual ayuda a obtener un resultado
la cápsula articular y son los encargados de proporcio- similar sin la presencia de grandes cicatrices.
nar la resistencia a la traslación anteroposterior y a la ro- Existen tres formas principales de abordar el trata-
tación. miento quirúrgico:
Los dos ligamentos coracoclaviculares, el conoide y
el trapezoide, previenen la traslación superior del extre- 1. Reparación primaria de los ligamentos acromio-
mo distal de la clavícula y los estabilizadores dinámicos claviculares con reforzamientos de tejido autólo-
están conformados por los músculos trapecio y deltoi- go o reforzamientos sintéticos.
des.1 2. Fijación primaria de los ligamentos coracoclavi-
La luxación acromioclavicular es una lesión frecuen- culares y uso de diferentes implantes, como torni-
te, cuyo mecanismo de acción es un trauma directo en llos o clavos.10
el hombro con el brazo en aducción, que por lo general 3. Resección del extremo distal de la clavícula con
se presenta durante la práctica de actividades deporti- transferencia muscular.

vas. El tratamiento de estas lesiones depende del grado
de la luxación, de su evolución y de los síntomas.2 Entre ellas se considera una división más, que depende
Estas lesiones se han clasificado de diferentes mane- de si la cicatrización es primaria de las estructuras daña-
ras, pero es posible que la más conocida sea la de Rock- das o si se trata de un reemplazo de las mismas.
wood,3 quien las agrupó desde el tipo I hasta el tipo VI Los estudios biomecánicos que comparan estas dife-
basándose en los ligamentos lesionados y en la posición rentes técnicas apoyan cada vez más la reconstrucción
de la clavícula al momento de la lesión. Las lesiones tipo anatómica de los ligamentos coracoclaviculares en bus-
I y II son tratadas de manera conservadora con resulta- ca de mejorar el control de la traslación anteroposterior
dos satisfactorios, pero las lesiones tipos IV, V y VI re- de la clavícula, la cual ha condicionado malos resulta-
quieren tratamiento quirúrgico. dos con otras técnicas, como la de Weaber–Dunn.10–12
489
INDICACIONES
La indicación para el tratamiento quirúrgico en general

es la persistencia de dolor posterior a un tratamiento
conservador.
En la etapa aguda se recomienda la reparación de los
ligamentos coracoacromiales, mientras que en los casos
crónicos se sugiere la reconstrucción de los mismos uti-
lizando un injerto autólogo de semitendinoso o un alo-
injerto.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Figura 30–2. Una broca de 6.0 mm canulada se pasa sobre

la guía del tornillo y se utiliza para crear un túnel a través de
La posición en que debe realizarse depende del ciruja-
la clavícula y la base de la coracoides.
no, aunque por condiciones anatómicas presenta más
ventajas la posición “en silla de playa”, a pesar de que
las descripciones iniciales de la técnica se hicieron so-
bre la posición en decúbito lateral13 (figura 30–1). glenohumeral en busca de lesiones asociadas; una vez
Se utilizan tres o cuatro portales y se inicia con el por- terminada la exploración glenohumeral se traslada el ar-
tal posterior convencional, que la mayor parte del troscopio al espacio subacromial y se elabora un portal
tiempo se utiliza como portal de visión; posteriormente lateral de afuera hacia a adentro con la ayuda de una
se elabora un portal anterior con la técnica de dentro aguja espinal situada a 1 cm distal al borde lateral del
hacia fuera ubicado a nivel del intervalo de los rotadores acromion y alineada con el borde posterior de la articu-
por donde se hace una exploración de la articulación lación acromioclavicular,14 para hacer a través de él una
bursectomía hasta lograr una adecuada visualización
del ligamento coracoacromial (figura 30–2), el cual es
liberado del acromion con el uso de radiofrecuencia
para posteriormente pasarle una sutura no absorbible
del No. 2; los dos extremos de la sutura se pasan al portal
lateral y la visualización se cambia al mismo, mientras
que la punta de radiofrecuencia se mueve al portal ante-
rior para descubrir la apófisis coracoides y colocar un
Microsuture–lassoR (Arthrex, Naples, Florida) de ma-
nera percutánea; el asa de nitinol se saca por el portal
anterior mediante una pinza. Para reconstruir los liga-
mentos coracoclaviculares se puede utilizar el tendón de
semitendinoso autólogo o aloinjerto, el cual se prepara
con suturas en ambos extremos. Se requiere una inci-
sión accesoria a nivel de la articulación acromioclavicu-
lar de 3 cm por donde se abre la articulación y, depen-
diendo de la técnica revisada, hacer o no una resección
del extremo distal; se considera que hacer una resección
de 10 mm es suficiente para asegurar una adecuada re-
ducción y evitar la posibilidad de desarrollo de artrosis
Figura 30–1. La guía coracoclavicular se inserta a través
acromioclavicular;13 a continuación se hace la reduc-
del portal anterior, por donde se pasa un clavo guía de 2.4 ción de la clavícula y una perforación de 5 mm de diá-
mm que atraviesa la clavícula y la coracoides hasta llegar metro a una distancia de 1 cm del extremo distal, por
al tope de la guía. donde se pasa un extremo del injerto para luego sutu-
Lesiones de la articulación acromioclavicular. Tratamiento artroscópico 491
Después de la cirugía el paciente usa un cabestrillo

durante un lapso de seis semanas, el cual se retira una o
dos veces al día para el aseo de la región axilar y permitir
únicamente movimientos pendulares sin carga de peso.
Se inicia con ejercicios activos a partir de la octava se-
mana y con fortalecimiento progresivo desde entonces
con actividad de carga libre hasta las 12 semanas.13
RESULTADOS
Los resultados iniciales de la técnica descrita con una

muestra de 26 pacientes con un seguimiento mínimo de
Figura 30–3. Esquema de los portales artroscópicos en la
posición de decúbito lateral.
dos años sólo han presentado una falla vinculada con un
nuevo evento traumático;15 asimismo, esta técnica ha
evolucionado a la inclusión del constructo injerto autó-
rarse sobre sí mismo con el fin de mantener la reduc- logo de semitendinoso fijándolo en la clavícula median-
ción; en ocasiones es tolerable una sobrecorrección de te una placa y en la coracoides a través de un tornillo de
hasta 3 mm. Bio–TenodesisR (Arthrex, Naples, Florida), gracias a
Entonces se sutura el ligamento coracoacromial a la lo cual en el reporte preliminar se tienen resultados sa-
porción distal de la clavícula y al injerto, para reforzar tisfactorios más la ventaja de agregar una fijación bioló-
la corrección; el cierre de las heridas es de manera con- gica. No obstante, aún no hay estudios suficientes para
vencional y se deja al paciente con un cabestrillo dura- evaluar los resultados a largo plazo ni estudios aleato-
nte seis semanas. rios que comparen la técnica a cielo abierto vs. la técnica
Existen otras técnicas descritas que consisten en va- artroscópica; no obstante, la mayoría de los autores
riaciones en la manera de fijar el injerto a la coracoides, coinciden en las posibles ventajas asociadas con la téc-
sea a través de túneles o pasándola por debajo de la nica artroscópica, como son una menor tasa de infec-
misma. ción, la visualización directa del procedimiento en todo
Asimismo, se han desarrollado técnicas que buscan momento y una mejora en la cicatrización de los porta-
reproducir mejor la anatomía de los ligamentos coraco- les.2,15–17,19
claviculares (figuras 30–3 y 30–4).
COMPLICACIONES
Las ventajas de una técnica artroscópica se basan en una

menor tasa de complicaciones que las observadas en la
cirugía abierta, como son infección, cicatrices hipertró-
ficas y una mejor estabilidad anteroposterior, porque no
se diseca la fascia trapeciodeltoidea. De cualquier ma-

nera, se debe tener cuidado con la infiltración de líquido
si el procedimiento es muy prolongado y también hay
que evitar posibles daños a las estructuras neurovascu-
lares adyacentes al momento de utilizar las guías y las
brocas correspondientes.
CONCLUSIONES
Figura 30–4. Vista artroscópica de la delimitación con agu-

jas de la cantidad del extremo distal de la clavícula que se La reconstrucción de la articulación acromioclavicular
va a resecar. por vía artroscópica es una técnica reproducible y con-
fiable, con una mínima curva de aprendizaje, donde se instrumental necesario es mínimo y los métodos de fija-
requieren al menos tres portales, así como la integración ción disponibles en la actualidad son biomecánica-
a la reconstrucción de un injerto tendinoso autólogo o mente estables y rígidos.
un aloinjerto para promover la integración biológica; el
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Capítulo 31
Luxación acromioclavicular
Arturo Gutiérrez Meneses, Alfredo S. Iñárritu Cervantes, Óscar Antonio Martínez Molina
INTRODUCCIÓN húmero, y está unido al resto del esqueleto por la articu-

lación esternoclavicular.
La articulación está rodeada de los músculos trape-
cio, deltoides, romboides, pectorales, los del manguito
La articulación acromioclavicular es una diartrodia for- de los rotadores (que se insertan en el húmero) y los
mada por el extremo distal de la clavícula y la faceta del escapuloclaviculares, así como de las costillas, la co-
acromion. Esta lesión ocurre en las personas que sufren lumna vertebral y los ligamentos esternoclaviculares,
accidentes automovilísticos y traumas directos o indi- costoclaviculares, acromioclaviculares, coracoclavicu-
rectos, así como en los atletas que se dedican al fútbol, lares y coracoacromiales.
al levantamiento de pesas y que ejercitan deportes de La clavícula tiene forma de manivela y una concavi-
colisión y alto impacto, que generan una disrupción en- dad anterior en su tercio lateral, donde se insertan los
tre la clavícula y el acromion. músculos y los ligamentos; se articula con el acromion
Estas lesiones se han clasificado de acuerdo con el a través de una faceta plana cartilaginosa formando una
grado de desplazamiento, así como con las estructuras artrodia y contiene un menisco intraarticular fibrocarti-
dañadas. La escápula se desplaza inferiormente y la cla- laginoso de forma variable, que mejora la función arti-
vícula se mantiene en su posición por la acción de los cular, aunque se degenera con el paso de los años en
músculos trapecio y la fuerza de los ligamentos esterno- 34% de las personas.
claviculares, a excepción de la lesión tipo VI de Rock- La escápula, suspendida de la clavícula, es un hueso
wood, donde la clavícula se desplaza inferiormente por plano y delgado con una superficie anterior y otra poste-
la acción de una fuerza directa aplicada a la superficie rior, donde se encuentra la espina escapular, que termina
superior de la clavícula o por una hiperabducción de la lateralmente en el acromion con una superficie superior
extremidad; en este caso la clavícula es desplazada infe- en contacto directo con la grasa y la piel, y una superfi-
riormente en relación con la escápula, hasta situarse por cie inferior cóncava, así como un borde externo grueso
debajo de la coracoides y el acromion.1 y rugoso, y uno interno delgado con una faceta articular
El entendimiento de las lesiones de la articulación para la clavícula.
acromioclavicular y su tratamiento han evolucionado Desde el punto de vista óseo, la estabilidad de la arti-
con rapidez durante las dos últimas décadas. culación acromioclavicular depende de la cápsula y de
los ligamentos acromioclaviculares superiores e infe-
riores, los coracoclaviculares, un anteroexterno trape-
ANATOMÍA zoide y un posterointerno conoide con sus dos fascícu-
los. Todos ellos mantienen en forma constante una
distancia de 7 a 11 mm entre la coroides y la clavícula.
El esqueleto del hombro está compuesto por la escápula Estos grupos de ligamentos fijan sólidamente la es-
u omóplato, la clavícula y la metaepífisis proximal del cápula al extremo lateral de la clavícula en todos los
493
movimientos del complejo articular del hombro, ayuda- Con la abducción total y la elevación de la extremi-
dos por los ligamentos costoclaviculares, esternoclavi- dad torácica la escápula gira, para llevar a la glenoides
culares y coracoacromiales. hacia arriba; la clavícula rota sobre su eje longitudinal
y la forma de manivela eleva sólo el extremo lateral de
la clavícula, sin modificar el ángulo de elevación de la
articulación esternoclavicular. Por cada 15_ de abduc-
BIOMECÁNICA ción del miembro le corresponden 10_ a la articulación
glenohumeral y 5_ a la rotación de la escápula. A 30_
de abducción la clavícula se eleva de 12 a 15_ sin rotar;
90_ le confieren 60_ a la glenohumeral y 30_ a la escá-
La articulación acromioclavicular forma parte del com- pula; 180_ de abducción le confieren al húmero 120_,
plejo articular del hombro, cuyos amplios movimientos a la escápula 60_ y a la clavícula 45_, que al rotar se ele-
son producto de la acción de los músculos de la región va otros 30_ (ciclo de Codman). En la elevación o fle-
que actúan sobre tres articulaciones universales: la es- xión anterior del miembro torácico la clavícula rota en-
ternoclavicular, la acromioclavicular y la glenohume- tre 3 y 8_.
ral, que se complementan con la seudoarticulación esca-
pulotorácica. El amplio y complejo número ilimitado de
CLASIFICACIÓN DE LA LUXACIÓN
combinaciones de movimiento permite llevar a la mano
para cumplir con sus funciones de la vida diaria, laboral, ACROMIOCLAVICULAR
deportiva y muchas otras.
Las partes blandas del hombro protegen a la articula-
ción acromioclavicular de los traumas a los que cons- A fines del decenio de 1950 el Dr. Harrison MacLaugh-
tantemente está expuesta y participan directamente en lin, en su libro Trauma, se refirió a esta patología como
su estabilidad, por lo que el conocimiento y entendi- una luxación incompleta y completa, destacando que en
miento de su función es indispensable para indicar el la primera existe sólo lesión parcial de los ligamentos
tratamiento a seguir en cada caso después del diagnósti- acromioclaviculares, que con frecuencia evoluciona a
co integral de su lesión. la artrosis. En la luxación completa todos los ligamentos
La articulación acromioclavicular es una artrodia coracoclaviculares y acromioclaviculares presentan
que permite movimientos milimétricos anterosuperio- una rotura total con pérdida de continuidad articular.
res y superoinferiores, así como la rotación de la claví- En 1963 Tossy y col. describieron una clasificación
cula en su eje longitudinal como pivote. Esta articula- con orientación terapéutica basada en la extensión del
ción tiene estabilizadores estáticos y dinámicos. Los desplazamiento de la clavícula en relación con el acro-
primeros los forman los ligamentos acromioclavicula- mion, con tres tipos de lesión:
res superiores, inferiores, posteriores y anteriores, que
impiden los desplazamientos anteroposteriores y supe- S Grado I: disrupción parcial o total de la cápsula
roinferiores, por lo que participan con 56% en la estabi- y los ligamentos sin desplazamiento de la articula-
lidad. Los ligamentos coracoclaviculares evitan los mo- ción; los ligamentos coracoclaviculares están ín-
vimientos superiores e inferiores del extremo lateral de tegros.
la clavícula, e incluyen el trapezoide anterior y el co- S Grado II: luxación incompleta con lesión parcial
noide lateral, que contribuyen a mantener en contacto el de los ligamentos coracoclaviculares y un despla-
acromion y la apófisis lateral de la clavícula, y su distan- zamiento mayor de 50% del desplazamiento verti-
cia con todos los movimientos. Los estabilizadores diná- cal de la articulación.
micos son principalmente los músculos trapecio, deltoi- S Grado III: disrupción total de los ligamentos co-
des y serrato. Ambos mecanismos trabajan en conjunto, racoclaviculares y desplazamiento vertical del
pues uno solo no es suficiente para mantener la articula- acromion en relación con el extremo distal de la
ción estable. clavícula.
La fuerza producida por un trauma en dicha articula-
ción lesiona primero los ligamentos acromioclavicula- En 1967 Allman2 describió su clasificación en tres gra-
res, después los coracoclaviculares y por último los dos (figura 31–1). Con mayor investigación clínica y
músculos y sus fascias. retroalimentación de los casos tratados, en 1984 Rock-
La articulación acromioclavicular participa en todos wood y col. complementaron dicha clasificación con
los movimientos del complejo articular del hombro. los tipos IV, V y VI al reconocer una mayor variedad de
Luxación acromioclavicular 495
Figura 31–1. Clasificación de Tossy.
lesión en las partes blandas en los casos de luxación tegros), luxación parcial de la articulación con elevación
completa; también agregaron una orientación terapéuti- de la clavícula entre 10 y 25%, espacio coracoclavicular
ca según el tipo de lesión. de 13 a 18 mm y espacio articular amplio. Una modera-
da fuerza en el hombro es suficiente para lesionar los li-
gamentos de la articulación acromioclavicular. La parte
Tipo I distal de la clavícula es inestable en el plano horizontal
y la estabilidad es producida por la integridad de los li-
Esguince de los ligamentos acromioclaviculares y la gamentos conoide y trapezoide (coracoclaviculares).
cápsula. La articulación se presenta estable e intacta, el La escápula puede rotar medialmente, produciendo un
espacio coracoclavicular es de 11 a 13 mm y el deltoides ensanchamiento de la articulación.
y el trapecio también están intactos. Una moderada fuer-
za en el hombro produce una menor distensión de las fi-
bras de los ligamentos acromioclaviculares, mientras Tipo III
que los ligamentos permanecen intactos (figura 31–2).
Rotura de la cápsula y los ligamentos acromioclavicula-
res y coracoclaviculares. Pérdida total de la relación
Tipo II articular. Espacio coracoclavicular de 100 a 200% au-
mentado de 22 a 29 mm, con el deltoides y el trapecio
Rotura de los ligamentos acromioclaviculares y la cáp- desinsertados del tercio distal de la clavícula. Cuando
sula, esguince de los ligamentos coracoclaviculares (ín- una fuerza intensa es aplicada en un punto del hombro,
Normal Grado I
Figura 31–2. Clasificación de Rockwood.

Grado II Grado III
ocurre una total luxación de la articulación acromiocla- Tipo VI

vicular. En la clásica lesión tipo III los ligamentos cora-
coclaviculares y acromioclaviculares están rotos, la cla- Luxación inferior de la clavícula al espacio subacromial
vícula se desplaza superiormente y la escápula y el o subcoracoideo. El espacio subacromial no tiene rotura
complejo del hombro caen inferiormente. de ligamentos coracoclaviculares en el tipo subcoracoi-
Una variante del tipo III es la seudodislocación a tra- deo y en el tipo subacromial se encuentran intactos. El
vés del periostio intacto, la lesión de la fisis y la fractura espacio coracoclavicular es menor de 11 mm. Esta va-
de la apófisis coracoides (figura 31–3). riedad se presenta con muy poca frecuencia y general-
mente se acompaña de múltiples lesiones. El mecanis-
mo es ocasionado por hiperabducción y rotación lateral
Tipo IV de la extremidad torácica. El extremo distal de la claví-
cula ocupa el espacio subacromial o subcoracoideo; en
Lo constituyen las lesiones de tipo III acompañadas de este caso la clavícula se aloja por detrás del tendón con-
un desplazamiento posterior de la clavícula a través del junto. Los ligamentos acromioclaviculares se desinser-
músculo trapecio. El espacio coracoclavicular es de 29
a 33 mm y el trapecio y el deltoides están desinsertados
desde la clavícula. La lesión donde la clavícula se des-
plaza posteriormente es relativamente rara y en ella la
parte distal de la clavícula se asienta en el trapecio, y el
acromion y la escápula se desplazan en sentido anterior
e inferior (figura 31–4).
Tipo V
Lo constituyen las lesiones de tipo III, pero con una ele-

vación de la clavícula de 100 a 300%. Los ligamentos
acromioclaviculares y coracoclaviculares están desin-
sertados, hay lesión en la fascia, el trapecio y el deltoi-
des, y el espacio coracoclavicular es de 33 a 48 mm. Está
lesión es más grave, puesto que se genera desinserción
de los ligamentos y de los músculos deltoides y trape-
cio. El desplazamiento proximal de la clavícula se debe
a la acción del músculo esternocleidomastoideo, donde
la caída de la extremidad produce un aspecto grotesco. Figura 31–4. Clasificación de Rockwood.
Grado V
Grado VI
tan en las dos variedades de esta lesión; sin embargo, los El mecanismo más frecuente consiste en un trauma
ligamentos coracoclaviculares están intactos en la va- recibido directamente o al caer de lado sobre el hombro
riedad subacromial y completamente lesionados en la con la extremidad torácica respectiva en aducción, lo
variedad subcoracoidea. La integridad de los músculos cual produce una fuerza con dirección dorsosuperior a
deltoides y trapecio depende del grado de desplaza- inferior que desplaza al acromion hacia abajo y man-
miento de la clavícula (figura 31–5). tiene la clavícula en su lugar.
El mecanismo directo es el que proyecta la cabeza
humeral contra el acromion con una fuerza transmitida
MECANISMO DE LA LESIÓN de sentido inferior a superior, que se produce al caer so-
bre la palma de la mano con la extremidad torácica en
aducción y extensión completa, o sobre la región olecra-
Las lesiones de la articulación acromioclavicular se neana con el codo en flexión de 90_. Estas fuerzas pue-
producen por un trauma directo, indirecto o por una den producir lesiones en los ligamentos acromioclavi-
fuerza descendente de acción aplicada al miembro torá- culares, coracoacromiales y esternoclaviculares, en la
cico (figura 31–6). cápsula y en la inserción del trapecio y del deltoides si
son severas, pero pueden ocasionar fracturas de claví-
cula, el acromion o la coracoides, por lo que a veces se
combinan lesiones de partes blandas y óseas.
El trauma indirecto ocurre cuando la fuerza es apli-
cada directamente sobre la cabeza humeral por encima
del acromion, en una actitud donde el codo está pegado
al cuerpo. Este trauma ocasiona relajación de los liga-
mentos acromioclaviculares y coracoclaviculares, y un
desplazamiento superior de la escápula en relación con

la clavícula.
Lesiones relacionadas
Se han reportado numerosas lesiones asociadas, que in-

cluyen fracturas de la apófisis coracoides, el acromion
y la clavícula, y se requiere la evaluación de la articula-
ción esternoclavicular y de las costillas superiores. En
1990 Rockwood reportó seis pacientes con luxación
Figura 31–6. Mecanismo de producción de la luxación acro- acromioclavicular grado IV y luxación esternoclavicu-
mioclavicular. lar anterior (figura 31–7).
cialmente a los ligamentos acromioclaviculares, pero si

la fuerza es intensa la lesión progresa a los ligamentos
coracoclaviculares, al deltoides y a la fascia del trapecio.
SÍNTOMAS
El diagnóstico se logra a través del interrogatorio y la

exploración integral del paciente, comparando siempre
el hombro lesionado con el hombro sano.
El paciente refiere el antecedente traumático y el mé-
dico debe investigar el mecanismo, el tiempo de evolu-
ción y los síntomas, como dolor, deformidad, aumento
Figura 31–7. Lesiones asociadas; hombro flotante. de volumen local, equimosis e incapacidad funcional.
Pueden existir otros síntomas como consecuencia del
trauma en estructuras vecinas o de patología previa. Se
Incidencia de la lesión debe conocer el tratamiento llevado a cabo hasta ese mo-
mento y los estudios de laboratorio e imagen realizados.
Este tipo de lesiones son más frecuentes en el sexo mas-
culino que en el femenino, en una proporción de 5:1 y
10:1. Entre la segunda y la tercera décadas de la vida se SIGNOS CLÍNICOS
observaron 520 luxaciones, de las cuales la más fre-
cuente fue la del tipo III.3
Después de conocer el mecanismo de lesión y los sínto-

mas referidos, se procede a explorar al paciente en posi-
DIAGNÓSTICO INTEGRAL ción sedente, con el tórax lo más descubierto posible, y
con los brazos colgando a cada lado. La exploración
debe ser comparativa con el hombro sano.
Durante la inspección se busca la presencia de alguna
Para llegar al diagnóstico integral se requiere una histo- deformidad y su grado, la región afectada, la presencia
ria clínica completa y una exploración cuidadosa del pade edema y equimosis, la elevación del extremo lateral
ciente, en especial de la región lesionada, comparándola de la clavícula y el grado de desplazamiento. Mediante
con la opuesta, complementadas con estudios de labora- la palpación se busca el sitio de mayor dolor y la pérdida
torio y gabinete de acuerdo con el caso. de continuidad de la articulación acromioclavicular, sea
parcial o total y posterior o inferior.
Se moviliza la extremidad torácica en aducción, ab-
Diagnóstico clínico ducción, flexión anterior posterior y rotaciones para co-
nocer la postura que ocasiona el dolor y la estabilidad
Las lesiones de la articulación acromioclavicular casi hasta donde lo permita el dolor.
siempre ocurren como resultado de un traumatismo di- La movilidad activa y pasiva del hombro en los tipos
recto o una caída sobre la extremidad en aducción. El I y II es factible, pero en los tipos III, IV, V y VI con do-
impacto se distribuye en la articulación acromioclavi- lor sólo es factible la movilización pasiva parcial.
cular y, puesto que hay integridad de los ligamentos es- Se deben buscar algunos signos patognomónicos,
ternoclaviculares, la energía del impacto se distribuye como el de la tecla (figura 31–8), que es positivo cuando
en los ligamentos acromioclaviculares y coracoclavicu- se presiona la clavícula ascendida y se lleva el hombro
lares, y en la clavícula. hacia atrás, haciendo que baje a su lugar anatómico y al
La dirección y la magnitud de las fuerzas determinan soltarlo se eleve nuevamente. También está el signo del
la gravedad de la lesión y de las estructuras lesionadas. brazo cruzado, donde se eleva el miembro lesionado a
Con la articulación lesionada la fuerza es distribuida ini- 90_ con el codo flexionado 90_, para llevarlo a la máxi-
la que se aprecia en la región deltoidea en la luxación

glenohumeral anterior.
Estos signos buscados por el médico deben correla-
cionarse con los síntomas referidos por el paciente, para
llegar a un diagnóstico de presunción e indicar los estu-
dios de laboratorio y gabinete necesarios que lleven a la
obtención del diagnóstico integral (cuadro 31–1).
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Y GABINETE
Figura 31–8. Signos de la tecla.
Estudios de laboratorio
ma aducción cruzado enfrente del tórax; si los ligamen-
tos acromioclaviculares están lesionados, el dolor au- La lesión de la articulación acromioclavicular no
mentará. requiere estudios de laboratorio, excepto en caso de que
El signo de O’Brien requiere el brazo elevado a 90_ esté indicado el tratamiento quirúrgico o en caso de
con el codo en extensión, aducción de 15_, máxima pro- patologías previas.
nación del antebrazo y rotación interna del brazo, para
aplicar una fuerza descendente; el dolor producido en la
superficie superior del hombro confirmado con la pal- Estudios de imagen
pación de la articulación acromioclavicular indica le-
La presunción diagnóstica de lesión traumática de la
sión de dicha articulación.
articulación acromioclavicular requiere estudios de
imagen simples bilaterales y comparativos para com-
plementar la información y llegar al diagnóstico inte-
Signo de la falsa charretera gral, tipo y grado de luxación acromioclavicular según
la clasificación mencionada, con el fin de descartar
Se observa con más facilidad en los pacientes delgados lesiones agregadas, como fractura de clavícula o del
con lesión tipo V o en los pacientes con estudio radio- acromion (figura 31–9).
gráfico con una carga de 5 kg en cada mano. Debajo de Casi siempre se realizan radiografías simples y com-
la prominente saliente ósea existe una depresión como parativas de ambos hombros en proyección anteroposte-
Cuadro 31–1. Síntomas y signos de acuerdo con el tipo de lesión
Tipo Síntomas Signos
I Dolor localizado en la articulación acro- Ligero aumento de volumen local y dolor. Palpación de la articulación
mioclavicular acromioclavicular con el signo del brazo cruzado positivo
II Mínima deformidad local, dolor localizado Aumento de volumen y dolor. Mínimo desnivel a la palpación de la articu-
en la articulación acromioclavicular lación acromioclavicular. Signo de O’Brien y del brazo cruzado positivos
III Deformidad por la pérdida de relación Aumento de volumen, dolor y desnivel de la articulación acromioclavicular
acromioclavicular y dolor de moderado por pérdida completa de la relación articular. Signo de O’Brien y de
a intenso en la región supraarticular e tecla positivos. Radiografía de estrés positiva con carga en ambas
infraarticular manos. Espacio coracoclavicular aumentado
IV Lo mismo que en el tipo III, pero con Aumento de volumen, dolor, desplazamiento de la clavícula superior y
mayor deformación posterior, y signo de tecla positivo
V Lo mismo que en el tipo IV Lo mismo que en el tipo IV, pero con la clavícula más elevada por lesión
del trapecio y del deltoides; espacio coracoclavicular 300% mayor
VI Traumatismo grave, deformidad con Mayor aumento de volumen supraclavicular e infraclavicular, acromion
depresión de la clavícula, dolor intenso prominente y extremo lateral de la clavícula descendida y fija. Puede
y aumento de volumen haber signos radiculares en el miembro torácico, fractura de clavícula o
de coracoides, y dolor intenso a la palpación
Figura 31–9. Proyecciones radiológicas.
terior con una inclinación cefálica del rayo de 10 a 15_ coclaviculares; un espacio mayor de 17 mm indica, ade-
y menos penetrada. La técnica de Stryker reporta las más de lesión, la inserción muscular del trapecio y el
lesiones de la coracoides. La proyección axilar verda- deltoides.
dera se toma en posición supina, porque es menos mo- La tomografía computarizada, la resonancia y el ul-
lesta para el paciente, y con ella se comprueba el despla- trasonido son poco utilizados, porque no son necesarios
zamiento posterior de la clavícula. en la mayoría de los casos.
La radiografía con carga de 5 kg en cada mano se
indica sólo en casos dudosos de los tipos II y III. Sin em-
bargo, se ha llegado a demostrar que un estudio con peso TRATAMIENTO
carece de valor y el diagnóstico se puede realizar con los
datos clínicos y el estudio en proyección anteroposte-
rior (cuadro 31–2). La clasificación tomada en cuenta para el diagnóstico de
Se comienza por la búsqueda de aumento de volumen estas lesiones es la modificada del Dr. Rockwood y
de partes blandas particulares o de la región, y se conti- otros autores, que los autores de este capítulo han apli-
núa con la relación anatómica de la superficie articular cado desde la formación del servicio de extremidad to-
acromioclavicular y el espacio acromioclavicular, cuya rácica en 1979 en el Hospital de Ortopedia y Traumato-
medida normal es de 0.5 a 3 mm, de acuerdo con la edad logía del Centro Médico Nacional, Instituto Mexicano
del paciente. El espacio coracoclavicular normal de 11 del Seguro Social. Dicha clasificación tiene la gran ven-
a 13 mm en general aumenta de 13 a 17 mm, lo cual indi- taja de ofrecer una orientación terapéutica personaliza-
ca que hay una lesión completa de los ligamentos cora- da para cada caso. por lo que es necesario conocerla, en-
Cuadro 31–2. Estudios radiológicos en caso de luxación acromioclavicular

Radiografía anteroposterior (técnica de Zanca) Axilar o TAC Con carga en
las manos
I Normal: espacio coracoclavicular de 11 a 13 mm No se requiere No se requiere
II Luxación parcial acromioclavicular. Espacio coracoclavicular de 13 a 18 No se requiere No aumenta el
mm espacio
III Pérdida de la relación anatómica acromioclavicular. La distancia de 22 a Descartar desplazamiento Opcional
29 mm coracoclavicular de 100 a 200% posterior de clavícula
IV Pérdida de la relación acromioclavicular. Distancia coracoclavicular de Clavícula con desplaza- No se requiere
más de 29 mm miento superior y posterior
V Mayor elevación de la clavícula que en el tipo III. Espacio coracoacromial No se requiere No se requiere
mayor de 33 mm
VI Clavícula descendida. Espacio coracoclavicular menor de 11 mm No se requiere No se requiere
tenderla y aplicarla, para que después del estudio clí-

nico, de laboratorio y de gabinete comparativo con el
hombro sano se logre un diagnóstico integral con el tipo
y subtipo correspondiente a la lesión, con el fin de indi-
car el mejor tratamiento individualizado.
Una revisión de la historia del tratamiento de la arti-
culación acromioclavicular revela la significante con-
troversia que ha existido en el pasado y se ha extendido
en el presente. La pregunta acerca de si se recomienda
el tratamiento conservador se ha focalizado a las lesio-
nes de luxación completa.
La definición de luxación acromioclavicular ha cam-
biado por completo, pero en general se refiere a la lesión
tipo III de Allman y Tossy, y a la clasificación de Rock-
wood tipos III, IV, V y VI.
Antes de 1960 la literatura médica sólo mencionaba Figura 31–10. Reducción con cerclaje.
el tratamiento conservador para la luxación completa de
la articulación acromioclavicular. Seguramente en todo el sistema musculosquelético
Sin embargo, la meta del tratamiento se encamina a no hay ninguna región con este tipo de articulación don-
quitar dolor y a recuperar el arco de movilidad, aunque de se hayan descrito tantas técnicas quirúrgicas para su
no se debe perder de vista el tratamiento quirúrgico a estabilización.
partir de las lesiones tipo III, pues si existe el recurso de Las técnicas quirúrgicas descritas se agrupan en cin-
una cirugía estética, una cirugía que bien valorada ofre- co tipos:
ce pocos riesgos y proporciona buenos resultados, no
vale la pena negársela al paciente. 1. Fijación de la articulación acromioclavicular me-
De acuerdo con la revisión de la literatura médica diante el empleo de clavos, alambres o placas (fi-
universal se concluye que para los tipos I y II hay un gura 31–10).
acuerdo absoluto acerca de que su tratamiento no es qui- 2. Fijación de la articulación a la clavícula usando
rúrgico, y que para los tipos IV, V y VI el tratamiento tornillos o soportes sintéticos (figura 31–11).
comprende la cirugía, sin concluir cuál es la mejor téc- 3. Sustitución de los ligamentos mediante el uso de
nica. Para el tratamiento de las lesiones tipo III y sus ligamento coracoacromial (figura 31–12).
variedades no hay un acuerdo que defina si se deben tra- 4. Plastia con tendón o fascia (figura 31–13).
tar con o sin cirugía, pero en general se recomienda te- 5. Resección del extremo distal de la clavícula y
ner en cuenta algunos factores en el entorno del paciente transferencia del tendón conjunto (Deward) (figu-
para tomar la decisión. ra 31–14).
Se han descrito numerosos procedimientos para el
tratamiento quirúrgico. Las lesiones tipo III y VI de la La combinación de esta técnica se ha llevado a cabo con
clasificación de Rockwood representan fallas en el com- buenos y excelentes resultados.
plejo ligamentario coracoclavicular, formado por los El tratamiento de las lesiones de la articulación acro-
ligamentos conoide y trapezoide. Este complejo es la pri- mioclavicular para los tipos I y II es conservador, pero
mera estructura que suspende a la extremidad torácica. para los tipos IV, V y VI es quirúrgico. El tratamiento
Para los tipos IV y VI, los más graves de la clasificación, para una lesión tipo III es controversial y continúa evo-
se ha recomendado la reconstrucción quirúrgica, para lucionando, en busca de mejores resultados.
prevenir la inestabilidad, la incapacidad dolorosa y la Se han manejado por igual el tratamiento conserva-
deformidad de la región. El tratamiento para las lesiones dor y el tratamiento quirúrgico.
tipo III permanece controversial. Hay varios reportes Para los tipos I y II el tratamiento no operatorio ha
que muestran la efectividad del tratamiento conserva- dado resultados satisfactorios. En los tipos IV, V y VI la
dor y quirúrgico para este tipo de lesión. lesión requiere una reconstrucción quirúrgica de la arti-
Sin embargo, en los pacientes jóvenes activos, que culación.
practican deporte de colisión y alto impacto, o personas La diferenciación clínica de estas lesiones se basa en
que desarrollan labores manuales pesadas se recomien- el examen. Los estudios radiológicos son básicos para
da la intervención quirúrgica. excluir fracturas de clavícula, coracoides o acromion.
Figura 31–11. Técnica de Bosworth.
Hay controversia acerca del uso de estudios radioló- Tipo I crónica

gicos con peso y muchos autores opinan que no es con-
veniente, pues lo único que logran es exacerbar el dolor Los cambios degenerativos en la articulación acromio-
en el hombro. clavicular son frecuentes en las lesiones antiguas, sobre
todo si se trata de atletas.
Los daños en el menisco y el cartílago articular son
Tratamiento de la lesión aguda tipo I secuelas de una lesión aguda, y el dolor es causado por
el proceso degenerativo.
Su tratamiento es conservador e incluye la administra- El tratamiento inicial de este proceso incluye la ad-
ción de analgésicos y antiinflamatorios, así como el uso ministración de analgésicos, antiinflamatorios, aplica-
de cabestrillo durante 10 días y crioterapia el primer día ción local de esteroides, tratamiento en medicina física
durante 15 min, para ayudar a disminuir el edema. y rehabilitación. En caso de que este tratamiento conser-
A los atletas se les permite el retorno a sus activida- vador no funcione, se indicará el tratamiento quirúrgico,
des hasta hayan recuperado el arco de movimiento de la sea con cirugía abierta o con artroscopia, dependiendo de
extremidad afectada. lo que prefiera el paciente y de la curva de aprendizaje
Figura 31–12. Técnicas de Weaver–Dunn y Deward.

Figura 31–13. Técnica con injerto.
del cirujano. Se recomienda no resecar más de 8 mm el casos donde el tratamiento conservador no mejora la
extremo distal de la clavícula. La ventaja del procedi- sintomatología se indica el tratamiento quirúrgico, que
miento artroscópico es que permite la preservación de consiste no sólo en la resección del extremo distal de la
la cápsula. clavícula, pues ésta por sí sola genera pinzamiento del
extremo distal de la clavícula con el acromion; por ello,
Tipo II aguda el tratamiento se debe manejar como si se tratara de una
lesión tipo III, es decir, con resección del extremo distal
Se trata de forma similar a la lesión tipo I e incluye de la clavícula (Mumford) y reconstrucción de los liga-
inmovilización con cabestrillo durante dos semanas, mentos coracoclaviculares mediante la transferencia
administración de analgésicos y antiinflamatorios, crio- del ligamento coracoacromial al extremo de la clavícula
terapia, etc., con un tiempo total de retorno a las activi- resecada. Esta técnica aumenta la estabilidad de la arti-
dades de seis a ocho semanas. culación tanto en sentido superior como inferior; a ve-
ces se llega a requerir la imbricación del periostio y fas-
Tipo II crónica cia deltoides y trapecio, para aumentar la estabilidad
anterior.
Se observan cambios degenerativos, igual que en las le- El dolor persistente en el tipo II también es secunda-
siones tipo I, pero el tratamiento se puede variar. En los rio a procesos osteolíticos de la clavícula, desgarro cap-
sular, atrapamiento de los ligamentos y porciones libres
de cartílago articular dentro de la articulación.
Tipo III
El tratamiento de estas lesiones sigue siendo controver-

sial. En 19794 Powers y Bach reportaron que 92% de

116 lesiones fueron tratadas con cirugía. En 60% de 76
lesiones la elección de tratamiento fue la transfixión con
clavillos. En 1992 Cox reportó que el tratamiento no
quirúrgico dio resultados favorables en 86% de los ca-
sos, pero el tratamiento quirúrgico con la técnica de tor-
nillo de la clavícula a la coracoides dio resultados bue-
nos en 96% de los pacientes.5
Los reportes para el tratamiento conservador se ba-
san en un estudio comparativo de 12 paciente tratados
de manera conservadora y 11 pacientes sometidos a ci-
rugía, donde el resultado del tratamiento quirúrgico no
Figura 31–14. Técnica Deward. fue superior al conservador.6
Otros autores opinan que el tratamiento conservador 4. Transferencia muscular dinámica. Esta técnica ac-
le permite al paciente un retorno más temprano al tra- túa como un depresor dinámico de la clavícula y
bajo y al deporte; sin embargo, en las lesiones tipo III se transfiere la apófisis coracoides junto con el
con un desplazamiento mayor de 2 cm el tratamiento tendón conjunto: porción corta del bíceps y cora-
quirúrgico es más efectivo.7 cobraquial.
Los resultados siguen siendo controvertidos, pues la
literatura médica reporta que entre 5 y 8% de los casos En 1964 Deward reportó su estadística para lesiones
operados o tratados conservadoramente requieren futu- crónicas.
ras intervenciones quirúrgicas; el procedimiento en el La experiencia indica que las lesiones tipo III se de-
grupo con cirugía consiste en la resección del extremo ben tratar con cirugía, pues la mayoría de los pacientes
distal de la clavícula. La conclusión de varios autores son trabajadores o pacientes con trauma múltiple que
indica que el tratamiento quirúrgico se debe realizar en ameritan una movilización temprana, o mujeres que les
los pacientes con una prominencia importante de la cla- interesa el aspecto estético.
vícula, como los deportistas que lanzan la pelota por en- Se han usado dos técnicas, una de las cuales consiste
cima de la cabeza. en el uso de anclas insertadas en la coracoides y en la re-
Las cuatro técnicas básicas que se usan en la lesión paración de los ligamentos coracoclaviculares; al prin-
tipo III son las siguientes: cipio se realizaba la resección del extremo distal de la
clavícula, se colocaba un clavo de Steiman y se inmovi-
1. Fijación primaria acromioclavicular y reparación lizaba el miembro durante tres semanas, que era cuando
intraarticular acromioclavicular principalmente se retiraba el clavo, pero la técnica se modificó poste-
con clavillos de Kirshner, tornillos o alambres, riormente y ya no se realizaba la resección del extremo
con o sin reparación de los ligamentos coracocla- distal de la clavícula, sino que únicamente se colocaban
viculares y acromioclaviculares. la anclas y se inmovilizaba el miembro durante tres se-
2. Resección distal de la clavícula con reparación de manas; más tarde los pacientes acudían a medicina físi-
los ligamentos con fascia y sutura o transferencia ca hasta que recuperaban los movimientos del hombro
de ligamento coracoacromial. (figura 31–15).
3. Reparación extraarticular coracoacromial con tor- Hay un reporte que indica el estudio de 15 pacientes
nillos de la clavícula a la coracoides, técnica de con luxación tipo III, que fueron tratados con reducción
Bosworth y uso de material sintético alrededor de con anclas y sutura de los ligamentos. Los resultados
la coracoides, unida a la clavícula. La técnica de fueron favorables en 13 pacientes y en 2 casos se pre-
Bosworth fue descrita en 1941, y se puede usar sentaron complicaciones: en uno por desanclaje de un
con anestesia local o general, con amplificador de ancla (figura 31–16) y en otro por luxación recurrente,
imágenes y tornillos de esponjosa de 3.5. Se reco- debida a que no se mantuvo la inmovilización (figura
mienda la reparación de la fascia del trapecio. 31–17). Los 13 casos satisfactorios tuvieron una recu-
Figura 31–15. Técnica con anclas.

Figura 31–16. Migración de ancla. Figura 31–18. Placa en gancho.
peración funcional del hombro, con un tiempo máximo En otra serie se trataron 15 pacientes con placa en
de seguimiento de cinco años; los casos que no se some- gancho (figura 31–18). La técnica consiste en un abor-
tieron a resección del extremo distal de la clavícula no daje lateral de 6 cm, donde se hace la disección por pla-
han reportado cambios artrósicos en la articulación. nos, se desinserta parte del deltoides anterior y se identi-
La técnica consiste en un abordaje vertical de 5 cm fican los ligamentos coracoclaviculares, los cuales se
de extensión con desinserción del deltoides, hasta loca- suturan cuando es posible; se realiza la aplicación de la
lizar la apófisis coracoides, donde se insertan dos an- placa, de modo que el gancho (de 15 mm) quede alojado
clas; las suturas se pasan por dos perforaciones que se en la parte posterior del acromion y no genere pinza-
realizan en el borde superior de la clavícula, con un in- miento; la técnica se complementa con la fijación de la
tervalo de 2 cm; se reduce la luxación, se anudan las su- placa con tornillo de 3.5 mm (figura 31–19).
turas, se hace un control radiológico para corroborar la Los resultados fueron favorables en 13 casos; sin em-
reducción y se suturan los ligamentos coracoclavicula- bargo, hubo una complicación por protrusión de la pla-
res cuando es posible, ya que muchas veces no se identi- ca, la cual fue necesario retirar, y un caso malo, porque
fican, porque la reducción se lleva a cabo después de el paciente era adicto a las drogas y no aceptó asistir a
una semana. medicina física. Los pacientes con resultados favora-
bles tuvieron una recuperación de los arcos de movi-
miento (figura 31–20). Después de tres años de segui-
Figura 31–17. Recidiva de luxación. Figura 31–19. Aplicación de placa en gancho.

Tipo V
Es una lesión también seria, donde se observa un des-

plazamiento de 100 a 300%.
El tratamiento se encamina no sólo a reducir la luxa-
ción, sino a restaurar la fascia de los músculos deltoides
y trapecio.
Se recomienda la placa en gancho, que es una técnica
anatómica que no requiere una inmovilización de tres
semanas, se inicia la reeducación funcional una vez que
se logra la cicatrización de los tejidos y se envía a medi-
cina física.
Las técnica usadas para esta lesión ya se han citado;
una de ella es la reducción y la fijación con clavo de
Steiman, que se puede llevar a cabo hasta en forma per-
cutánea. Las complicaciones pueden ser infección en el
sitio de entrada del clavo y migración del mismo.
La técnica extraarticular de Bosworth consiste en re-
Figura 31–20. Resultados. ducir la clavícula luxada y colocar un tornillo de espon-
josa de 3.5, de la clavícula a la coracoides.
La aplicación de anclas para el tratamiento de esta
miento fue necesario retirar dos placas, una de las cuales lesión incluye una incisión vertical de clavícula a cora-
tuvo una evolución de tres años. Los controles radioló- coides (figura 31–21), localización de la coracoides y
gicos a tres años de seguimiento no muestran cambios aplicación de dos anclas, de las que se usan para la repa-
artrósicos a nivel de la articulación acromioclavicular. ración del mango rotador, e hilos mediante dos perfora-
ciones a nivel de la clavícula; se pasan y se anudan pre-
Tipo IV via reducción de la luxación, respetando el disco y sin
resección del extremo distal de la clavícula (figura
Esta lesión es grave, ya que la clavícula se aloja en sen- 31–22).
tido posterior al acromion a través del trapecio y su tra- La placa en gancho y las anclas a la coracoides han
tamiento es forzosamente quirúrgico. El tratamiento se mostrado buenos resultados (figura 31–23).
lleva a cabo según la experiencia del cirujano. Los auto- De 15 pacientes sólo en 2 se ha retirado la placa (figu-
res de este capítulo no han tenido la experiencia de tratar ra 31–24), sin encontrar datos clínicos o radiográficos
uno de estos casos; sin embargo, la técnica que reco- de artrosis (figura 31–25).
miendan es el uso de la placa en gancho, que muchos au- Las estadísticas con la técnica de Bosworth incluyen
tores contraindican, porque se retira a las ocho semanas. pocos pacientes con buenos resultados; el problema de
Figura 31–21. Técnica quirúrgica.

Figura 31–22. Anclas puestas y anudadas.

Figura 31–24. Retiro de la placa.
esta técnica, según la experiencia de los autores de este
capítulo, radica en que el tornillo se llega a romper. Esta técnica la indicó Mumford para las lesiones
tipos I y II sintomáticas, pero no para la lesión tipo III.
Lesión tipo VI En este caso se tiene experiencia con la técnica de De-
ward, que consiste en la transferencia del tendón con-
Se recomienda el tratamiento quirúrgico para esta le- junto a la clavícula; la resección del extremo distal de
sión. Los autores de este capítulo no tienen experiencia la clavícula se indica si existe un proceso degenerativo
en este tipo de lesiones, aunque Rockwood y Gerber re- de la articulación acromioclavicular. Los resultados
comiendan la técnica de Bosworth, con reparación de fueron favorables en 10 pacientes sometidos a esta téc-
los ligamentos e imbricación de la fascia deltoides–tra- nica, con inmovilización durante tres semanas y una re-
pecio sobre la clavícula. cuperación funcional de todos los arcos de movimiento.
Otra técnica que se recomienda es la de Bosworth,
combinada con la técnica de Weaver–Dunn, que incluye
Lesiones crónicas sintomáticas la transferencia del ligamento coracoacromial al extre-
mo distal de la clavícula, previamente resecada. El pa-
La resección del extremo distal de la clavícula no se reciente se coloca en posición de silla de playa, se realiza
comienda, pues exacerba la sintomatología. una incisión vertical de 8 cm siguiendo las líneas de
Langers y tomando como referencia la apófisis coracoi-
Figura 31–23. Control radiográfico de la placa en gancho. Figura 31–25. Ausencia de artrosis.
des; se disecan las fibras del deltoides de la clavícula del manguito rotador permite el paso del líquido sino-
hasta localizar la apófisis coracoides y el ligamento vial al espacio subacromial, disecando a la cápsula arti-
coracoacromial, el cual se diseca hasta su inserción en cular de la articulación acromioclavicular.
el acromion. Se desinserta el ligamento del acromion Esta patología puede ocurrir en casos de seudogota,
con una hoja de bisturí del No. 15 y se refiere con sutura gota, infecciones u otras artropatías, pero es importante
no absorbible. En el extremo distal de la clavícula, pre- reconocer que la formación quística se relaciona con la
via resección de una extensión de 10 mm, se limpia el rotura del manguito de los rotadores. La experiencia de
canal medular y en su extremo se llevan a cabo dos per- los autores de este capítulo se basa en un solo caso de
foraciones con broca 2.7; las suturas que refieren el liga- lesión masiva que después de su reparación evolucionó
mento se pasan al canal medular de la clavícula y a los a un quiste sinovial subacromial, el cual tuvo que ser
orificios previamente realizados en la clavícula, para desbridado y tuvo mala evolución, con pérdida de la fle-
suturarlos; una vez reducida la luxación acromioclavi- xión activa.
cular, se procede a cerrar por planos. Las complicaciones secundarias a una estabilización
quirúrgica son:
1. Pérdida de la reducción quirúrgica.
Complicaciones de la cirugía 2. Persistencia de los síntomas.
de la luxación acromioclavicular 3. Artrosis.
4. Migración del material usado en la estabilización.
Las complicaciones de las lesiones de la articulación En 44% de los casos se ha reportado pérdida de la estabi-
acromioclavicular se presentan en el tratamiento qui- lización secundaria a la estabilización quirúrgica y rela-
rúrgico y en el tratamiento conservador. cionada con la técnica usada.
Las complicaciones del tratamiento no quirúrgico La técnica por transfixión de la articulación con cla-
después de usar un cabestrillo durante cuatro a seis se- vos es la que origina los más altos porcentajes de recidi-
manas consisten en problemas cutáneos. La excoriación vas. La artrosis es otra complicación que se presenta en
que se produce durante el mecanismo se puede compli- este sitio y su tratamiento consiste en la resección del
car con el uso de cabestrillo, por lo que muchos pacien- extremo distal de la clavícula (Mumford), sea con téc-
tes abandonan el tratamiento. nica abierta o artroscópica.
Otra de las complicaciones es la osteólisis del extre- La estabilización dinámica no está exenta de compli-
mo distal de la clavícula, la cual puede ser de origen caciones, por lo que se pueden presentar dolor residual,
traumático o consecutiva a una fuerza compresiva a ni- debilidad muscular, infecciones y hombro congelado,
vel del extremo distal de la clavícula. Esta patología es que requieren manipulación bajo anestesia.
más frecuente en el género masculino; sin embargo, se La complicación con la técnica de Weaver–Dunn es
han reportado casos entre las mujeres. Es frecuente en la recidiva de la luxación, la cual se observó en 4 de 15
los atletas que se dedican al levantamiento de pesas y se pacientes, de los cuales uno ameritó otra operación. Se
puede explicar como causa un repetitivo microtrauma. ha recomendado el uso de dacrón para la reconstrucción
La sintomatología se traduce principalmente en dolor de la articulación, aunque esta técnica tiene sus riesgos,
durante los movimientos de flexión y abducción del pues mostró resultados buenos sólo en 9 de 44 pacien-
brazo. Desde el punto de vista radiográfico se observa tes. Con la incorporación de nuevas técnicas, como el
como osteopenia y formación de osteofitos en el extremo uso de alambre y tornillos, han surgido nuevas compli-
distal de la clavícula. Generalmente se presenta en forma caciones, que incluyen la fractura de la apófisis coracoi-
bilateral, pero cuando se observa en forma bilateral hay des, la rotura de tornillo, la extrusión de anclas y el au-
que sospechar de otro padecimiento, como la artritis reu- mento del riesgo de infección. La experiencia de los
matoide, el hiperparatiroidismo y la esclerodermia. autores muestra una recidiva en la reducción de la luxa-
Se recurre al tratamiento quirúrgico en caso de que ción, una migración de un ancla colocada en la coracoi-
no ceda con el tratamiento conservador, para lo cual se des y la rotura de un tornillo colocado con la técnica de
debe resecar el extremo distal de la clavícula mediante Bosworth.
técnica abierta o artroscópica. La resección del extremo distal de la clavícula se
Las lesiones tipos I y II pueden ocasionar cambios puede llevar a cabo por vía artroscópica o abierta, ya que
degenerativos e inestabilidad. ambas técnicas han mostrado resultados favorables
Se ha reportado la formación de quistes de la articula- cuando se reseca la cantidad adecuada, que no es mayor
ción vinculados con lesión del mango rotador. La lesión de 10 mm.
En la cirugía abierta las complicaciones son la desin- Otra complicación que se puede presentar es el creci-
serción del deltoides y la inestabilidad de la clavícula, miento a nivel del externo distal de la clavícula ocasio-
cuando se reseca más de lo indicado y se lesionan los li- nado por la acumulación de calcificaciones entre la cla-
gamentos conoide y trapezoide. vícula y el acromion.
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Capítulo 32
Tratamiento de la luxación
esternoclavicular
Jorge Morales Villanueva, Roberto Bifano
INTRODUCCIÓN causa de este dolor será evidente en la inspección inicial

del paciente. El diagnóstico de esta patología requiere
un alto grado de suspicacia clínica dada la naturaleza de
La lesión de la articulación esternoclavicular es una las posibles lesiones concomitantes. Una vez que la le-
afección bien descrita. El primer caso reportado en la li- sión es identificada se requiere que los peligros de
teratura médica mundial fue en 1843 por parte de Rodrí- muerte provocados por las lesiones agregadas a ésta se
guez, quien describió una luxación esternoclavicular eliminen; entre ellas se incluyen las fracturas costales,
posterior de la clavícula, la cual provocó una compre- neumotórax, fracturas esternales, contusiones pulmo-
sión mediastinal que fue manejada en forma conserva- nares y contusiones cardiacas.3 Hay dos categorías ge-
dora.1 Sin embargo, éste no es el tratamiento actual para nerales descritas para ayudar a definir los patrones de
este tipo de lesiones. Estas lesiones pueden ocurrir en las lesiones y predecir las posibles complicaciones. El
una gran variedad de situaciones y han sido clasificadas primer mecanismo es un impacto directo sobre el tercio
de acuerdo con su gravedad en subluxación o luxación medio de la clavícula, lo cual produce una dislocación
propiamente dicha; asimismo, se han clasificado según posterior. Otros describen que lo más común es un me-
su etiología y su dirección, su cronicidad y su agudeza, canismo de una fuerza indirecta, aplicada a través del
con el objetivo de determinar el diagnóstico, el trata- hombro y transmitida a la articulación esternoclavicu-
miento y las recomendaciones de rehabilitación, así lar. Dicho mecanismo puede resultar en una dislocación
como para reconocer las lesiones asociadas.1 Las luxa- anterior o posterior, dependiendo de la posición del
ciones de la articulación esternoclavicular son poco co- hombro en relación con la articulación esternoclavicu-
munes y comprenden 3% de las lesiones alrededor de la lar cuando se aplica la fuerza.2
articulación del hombro, así como 1% de todas las luxa- Esto explica cómo un jugador de fútbol sufre una caí-
ciones reportadas en la literatura médica.2 En las lesio- da sobre el hombro provocándose una fuerza compresi-
nes agudas las dislocaciones anteriores son las más va lateralmente, que provoca una dislocación anterior
comunes, aunque no son tan graves como las disloca- del hombro si éste se encuentra en posición anterior a la
ciones posteriores. Debido a su incidencia, la mayoría articulación esternoclavicular. Una dislocación anterior
de los cirujanos tienen una experiencia personal limita- es resultado de una colocación posterior del hombro en
da para basar estrategias óptimas de tratamiento. relación con la articulación esternoclavicular y una dis-
locación posterior ocurre cuando el hombro se encuentra
anterior en relación con la articulación esternoclavicu-
HISTORIA lar. Entender los mecanismos comunes que predisponen
a los pacientes a una lesión de la articulación esternocla-
vicular permite tener un alto índice de sospecha de la
En el evento traumático agudo los pacientes se quejarán misma y con ello eliminar la posibilidad de omitir el
de dolor en la región anterior del tórax o en el cuello. La diagnóstico de una lesión agregada grave para el pacien-
511
te. Los mecanismos indirectos que causan la luxación radiográficas simples, el ultrasonido, la tomografía y la
esternoclavicular son: resonancia magnética.
1. La fuerza aplicada en sentido posterolateral con el

hombro anterior a la articulación esternoclavicu- Radiografías simples
lar dará lugar a una luxación posterior.
2. La fuerza aplicada en sentido anterior con el hom- Incluye las proyecciones radiográficas anteroposterior
bro colocado posteriormente en comparación con simple de tórax, transtorácica y axial de esternón, las
la articulación esternoclavicular dará lugar a una cuales visualizan la articulación esternoclavicular aun-
luxación anterior.2 que muestren superposición de imágenes.5 Se ha descri-
to un gran número de proyecciones especializadas, cuyo
fin es proporcionar una mejor visualización que las ra-
diografías simple, como la proyección de serendipia
EXAMEN FÍSICO (Rockwood), la de Hobbs, la de Heinig y la de Catan.2
La proyección de serendipia de Rockwood se realiza
con el tubo angulado a 40_ cefálicos con el foco dirigido
hacia el manubrio; esta proyección se interpreta deter-
Se debe realizar una exploración física acuciosa en to- minando el grado de desplazamiento de la clavícula so-
dos los pacientes en los que se sospeche una lesión de bre una horizontal o debajo de ella con respecto a la otra
la articulación esternoclavicular, iniciando con una pal- clavícula.2 A pesar de que estos estudios son especiali-
pación del área afectada que da como resultado una in- zados, su capacidad para identificar el desplazamiento
flamación del tejido blando alrededor de dicha articula- de la clavícula es escasa, por lo que se recomienda una
ción y conlleva a una distorsión de la anatomía normal.4 serie radiográfica estándar, como la mencionada en un
El grado de lesión se relaciona con la cantidad de ener- inicio, para coadyuvar en el diagnóstico de este tipo de
gía transmitida. Es probable que una subluxación no lesiones.
produzca el mismo grado de lesión en los tejidos blan-
dos, como lo tendrá una dislocación franca. Las luxa-
ciones anteriores se pueden evidenciar por una clavícu- Ultrasonido
la sumamente prominente en su porción media, la cual
se acentúa al realizar movimientos rotacionales del
El ultrasonido en el diagnóstico de la luxación esterno-
hombro.4 Una dislocación posterior del hombro puede
clavicular está adquiriendo una gran importancia, sobre
presentar una deformidad tipo sulcus en la región ester-
todo porque es un estudio complementario de imagen.
nal. La diferenciación entre una dislocación anterior y
Se ha recomendado como herramienta preoperatoria rá-
una dislocación posterior es crítica para determinar el
pida y dinámica para determinar la presencia o la ausen-
tratamiento definitivo de ellas y de las lesiones asocia-
cia de dislocación, y permite determinar si se encuentra
das. La capacidad del clínico para determinar estas le-
involucrada una lesión vascular.6 El uso del ultrasonido
siones es limitada, debido a la hinchazón presente al
como herramienta transoperatoria fue discutido recien-
realizar la auscultación. Por esta razón, la evaluación
temente por Siddiqui y col. en una publicación que re-
del paciente para los signos de compresión mediastinal
fiere un caso clínico de una dislocación posterior de la
que pueden presentarse en las dislocaciones posteriores
articulación esternoclavicular; los autores usaron esta
tiene una importancia suprema. Los síntomas incluyen
herramienta de diagnóstico para evaluar una luxación
disfagia, disnea y congestión venosa del rostro o de la
residual de este tipo de lesiones luego de intentar una re-
extremidad superior.
ducción cerrada por maniobras externas y, a partir de
esto, decidir un manejo quirúrgico. En la segunda parte
del mismo estudio se comparó la utilidad del ultrasoni-
ESTUDIOS DE GABINETE
do para identificar una luxación esternoclavicular con
las radiografías simples realizadas en un cadáver. La
utilidad para identificar correctamente la situación de la
La dificultad para realizar un examen físico confiable articulación esternoclavicular fue de 13% para las ra-
convierte en imprescindibles los estudios de imagen. diografías simples y de 89% para el ultrasonido.7 Con
Hay varias modalidades de imágenes que pueden ser de ello se concluye que el ultrasonido es una herramienta
gran utilidad, entre las que se cuentan las proyecciones útil para confirmar la reducción antes de dar por con-
Tratamiento de la luxación esternoclavicular 513
cluido el acto quirúrgico, aunque una limitación obvia superior con el esqueleto axial.9 Su gama de movimiento
en su empleo es la poca disponibilidad de radiólogos ex- es de 30 a 35_ de elevación y 35_ de flexión y extensión.9
perimentados en la evaluación de esta articulación y so- El tercio medio de la clavícula es más grande que el ester-
bre todo en las lesiones que sufre. nón y se articula con menos de 50% de la superficie total
del esternón.2–9 Por lo tanto, la articulación esternoclavi-
cular depende de las estructuras ligamentosas que la ro-
Tomografía axial computarizada dean y le proporcionan su estabilidad.10 El ligamento
y resonancia magnética nuclear costoclavicular (ligamento romboidal) consiste en dos
fascículos, uno anterior y uno posterior, que proporcio-
nan la estabilidad de la clavícula durante los movimien-
La tomografía axial computarizada (TAC) de la articu-
tos de elevación y rotación de la misma.9 El fascículo
lación esternoclavicular es un método excelente para
anterior corre de la superficie anteromedial de la prime-
visualizar la alineación y la congruencia de la articula-
ra costilla superior y lateralmente hacia la clavícula.9 El
ción. Se debe realizar con el paciente en posición de de-
fascículo posterior se une a la primera costilla más late-
cúbito supino y hacer cortes con un grosor aproximado
ralmente y corre en sentido superior y medial hacia la
de 3 mm o menos, mientras se comparan ambas articu-
clavícula.9 El ligamento interclavicular se une a la por-
laciones.5 Se pueden utilizar reconstrucciones corona-
ción superior y medial de ambas clavículas establecien-
les para identificar aún mejor la anatomía de dicha arti-
do así una función suspensoria para las mismas.1,9 El
culación.5 La resonancia magnética nuclear (RMN) es
ligamento intraarticular ayuda a prevenir el desplaza-
superior a la TAC debido a la capacidad que tiene para
miento medial de la clavícula, ya que recorre la porción
identificar si se encuentra involucrado un daño en el car-
superior de la parte medial de la clavícula hacia la unión
tílago articular, el disco interarticular o en las estructu-
condral de la primera costilla.1 Los ligamentos capsula-
ras ligamentarias, aunque su función en el trauma agudo
res son del espesor de la cápsula en sentido anterosupe-
aún no está bien definida.5,8 También tiene la ventaja de
rior y posterior. Los estudios biomecánicos1–9 han de-
que no somete a los pacientes a radiación, como ocurre
mostrado que éstos son los ligamentos más fuertes de la
en la TAC. Por el contrario, la RMN tiene la ventaja de
articulación esternoclavicular y cumplen una función
que sus imágenes se obtienen rápidamente en pacientes
importante en la prevención de la dislocación ascenden-
traumatizados y está disponible en varios centros de
te, así como en la traslación anterior y posterior.1–9 Al-
trauma.5 Actualmente la RMN es el estudio de gabinete
gunos estudios que realizaban cortes de los ligamentos
más utilizado para diagnosticar las lesiones de la articu-
han dado algunos resultados contradictorios en la con-
lación esternoclavicular y de esta forma ayuda a estable-
tribución de estas estructuras. Antes se pensaba que la
cer un tratamiento adecuado para este tipo de lesiones,
cápsula anterior era más fuerte que su porción posterior,
aunque hay que considerar que en México este recurso
pero las recientes publicaciones de Spencer10 analizan
se encuentra limitado a hospitales de concentración.
24 articulaciones esternoclaviculares de cadáveres,
donde se obtuvieron aumentos significativos en la tras-
lación relativa anterior (41%) y posterior (106%) des-
ANATOMÍA QUIRÚRGICA pués de seccionar la cápsula posterior solamente. La
Y BIOMECÁNICA sección de la cápsula anterior dio lugar a un aumento de
25% en la traslación anterior.10 Estos resultados impli-
can que la estabilidad anteroposterior depende en gran

medida de la cápsula posterior, por lo que las recons-
Hay que considerar las características de la clavícula, trucciones para la inestabilidad de la articulación ester-
que es uno de los primeros huesos del sistema musculos- noclavicular procuran reconstruir esta estructura.
quelético que inicia su osificación. Comienza a formarse
aproximadamente a la quinta semana de gestación y es de
los últimos en completar su osificación con la fisis clavi- Tratamiento de las lesiones de
cular media, que se cierra entre los 22 y los 26 años de la articulación esternoclavicular
edad. En consecuencia, las lesiones de la articulación es-
ternoclavicular que padecen los pacientes menores de 22 El tratamiento de las lesiones de la articulación esterno-
años de edad son las fracturas fisiarias y no las luxaciones clavicular siempre ha sido motivo de discusión. Esto se
propiamente dichas. La articulación esternoclavicular es debe a su presentación relativamente infrecuente y las
una diartrodia que sirve para conectar la extremidad opciones innumerables de tratamiento propuestas. La
clasificación de las lesiones se establece en relación con toso que ha sido utilizado en pacientes del sexo femeni-
su cronicidad, grado y dirección, que son útiles en la deno con dislocación de la articulación esternoclavicular
terminación del algoritmo apropiado de tratamiento. recurrente.11 La resección del extremo medial de la cla-
vícula era un método utilizado en el pasado para reducir
los síntomas asociados de inestabilidad y de degenera-
Dislocaciones anteriores ción. La preocupación primaria al realizar dicha resec-
ción es la preservación de los ligamentos costoclavicula-
Se sabe bien que esta variedad es la más común. Muchas res para prevenir una iatrogenia y con esto aumentar la
veces es inestable sin importar el tratamiento inicial, inestabilidad y el dolor.11 La realización de dicha resec-
pero su morbilidad es clínicamente poco significati- ción debe ser 1.5 a 2 cm laterales al extremo medial de
va.11,12 El grado de lesión es una de las primeras consi- la clavícula; sin embargo, no se habían realizado estu-
deraciones importantes para establecer el tratamiento. dios anatómicos para confirmar esto, hasta la publica-
Los esguinces de primer grado se definen como esguin- ción reciente de Bisson y col,14 quienes evaluaron 86
ces ligamentosos simples, los cuales se tratan con articulaciones esternoclaviculares en especímenes ca-
AINEs, hielo local y reposo. El tratamiento a corto pla- davéricos y demostraron que la zona de seguridad para
zo debe consistir en un cabestrillo de reposo, seguido de la resección era de 1.2 " 0.3 cm en los hombres y de 1.0
un regreso rápido a la actividad. En el esguince grado II " 0.2 cm en las mujeres en sentido lateral al extremo
las lesiones implican un cierto grado de subluxación, medial de la clavícula; no obstante, ellos recomiendan
pero la articulación no se encuentra francamente luxa- realizar la resección a 1 cm en los hombres y a 0.9 cm
da. Se recomienda un tiempo mayor de inmovilización en las mujeres. El uso de estas referencias en su estudio
para este tipo de lesiones. Hace poco Bicos y Nichol- evitó la lesión de los ligamentos costoclaviculares en
son11 recomendaron un periodo de tres a seis semanas 84% de los casos en especímenes masculinos y en 89%
con cabestrillo o de ocho semanas con un vendaje. Los de los especímenes femeninos. La estabilización con
esguinces grado III se definen como lesiones inestables placa de Balser es una nueva opción, de acuerdo con
(dislocación completa) y los autores recomiendan in- Franck y col.,15 quienes reportaron un estudio de 10 pa-
tentar una reducción cerrada dentro de las primeras 48 cientes, de los cuales siete tenían luxaciones anteriores,
h de ocurrida la lesión.13 La técnica descrita para la rea- dos padecían luxaciones posteriores y uno tenía epifi-
lización de la misma implica la colocación del paciente siólisis con dislocación posterior, y se les colocó una
en decúbito supino con un bulto interescapular para placa de Balser modificada (Peter Brehm Chirurgie–
aplicarle presión directa anteroposterior en la porción Mechanik, Weisedorf, Germany).15 Los implantes fue-
media de la clavícula.11 Después de realizar una reduc- ron retirados después de tres meses en nueve pacientes
ción acertada, el paciente debe ser inmovilizado durante y después de dos meses en un paciente, y se les dio un
cuatro a seis semanas con un vendaje “en ocho” o con seguimiento posoperatorio de un año.15 Se obtuvieron
un vendaje de Velpeau.11 Los pacientes deben saber resultados satisfactorios con este método y se refirió 0%
acerca de la posibilidad de una inestabilidad recurrente de índice de luxación recurrente. La artrodesis no se re-
y la incapacidad para mantener la reducción. El manejo comienda hoy en día, debido a la pérdida de movilidad
quirúrgico para la inestabilidad anterior de la articula- que provoca.11
ción esternoclavicular no se recomienda, excepto en los La técnica preferida por el autor de este capítulo para
casos donde dicha inestabilidad provoca dolor.11 Se han la luxación esternoclavicular anterior sintomática, con-
descrito varios métodos, que incluyen la tenodesis, con siderando que la población mexicana presenta otro per-
el empleo del tendón subclavio según lo descrito por fil antropométrico, consiste en resecar 0.5 cm del extre-
Burrows; el injerto de la fascia lata del músculo esterno- mo medial de la clavícula, prácticamente la superficie
cleidomastoideo; la osteotomía medial de la clavícula; cartilaginosa, para evitar el daño ligamentario.
la estabilización con la placa de Balser; y la artrode-
sis.1–11 Las tenodesis del tendón del subclavio utilizan Luxaciones posteriores
este tendón para reconstruir el ligamento costoclavicu-
lar. El injerto de la fascia lata es utilizado por muchos Las luxaciones posteriores son lesiones potencialmente
autores para reconstruir los ligamentos entre la clavícu- devastadoras debido a la posibilidad de que ocasionen
la y el esternón, y la primera costilla a través de la articu- compresión mediastinal. Una revisión de la literatura
lación esternoclavicular, de forma similar al ligamento médica indicó que 3% de las luxaciones posteriores
redondo en la cadera.1 La utilización del esternocleido- pueden provocar compresión de la tráquea, del plexo
mastoideo es un método de estabilización dinámica exi- braquial de los grandes vasos o del esófago.11,18 Estas le-
Tratamiento de la luxación esternoclavicular 515
siones son raras y en la literatura ortopédica se encuen- tonces se indica una reducción abierta. Una considera-
tra una gran variedad de opciones terapéuticas. Siempre ción importante antes de realizar cualquier tipo de ma-
se pensó que estas lesiones eran estables una vez que se nipulación de una luxación posterior de la articulación
habían reducido, pero es sumamente difícil una adecua- esternoclavicular equivale a la evaluación de una proba-
da reducción al efectuar una reducción cerrada. En una ble lesión mediastinal, por lo que siempre se recomienda
reciente publicación de Hidalgo Ovejero y col.16 se des- contar con los servicios de un cirujano cardiotoráci-
criben dos casos diagnosticados por medio de TAC; a co.11,19 En un estudio reciente Spencer y col.17 compara-
uno de ellos se le realizó una reducción cerrada y al se- ron la resistencia de algunos métodos de reconstrucción
gundo se le hizo una reducción abierta y estabilización en cadáveres, y evaluaron la reconstrucción con clavillo
por medio de clavillos de Kirschner; sin embargo, la de Kirschner intramedular, reconstrucción del ligamen-
migración de los clavillos de Kirschner colocados en la to subclavio y reconstrucción con injerto de semitendi-
articulación esternoclavicular es una complicación fre- noso. Al comprobar la estabilidad anterior encontraron
cuente, descrita en muchas publicaciones. Es por esto una diferencia significativa en la resistencia entre el in-
que no se recomienda realizar la estabilización de la ar- jerto y la fijación intramedular, aunque no hubo una di-
ticulación esternoclavicular de manera rutinaria a través ferencia significativa con la reconstrucción del subcla-
de este método. Se recomienda que en caso de diagnos- vio. Compararon estos procedimientos en la estabilidad
ticar una luxación esternoclavicular en el periodo agudo posterior y demostraron una diferencia estadísticamen-
(de 7 a 10 días) después de ocurrida el tratamiento se te significativa. Asimismo, compararon la inestabilidad
haga por medio de una reducción cerrada.11,18 Hay mu- posterior y demostraron una diferencia estadísticamen-
chos métodos para realizarla, aunque la posición del pa- te significativa en la tensión, así como en la carga máxi-
ciente y las maniobras son similares en todos. El paciente ma en la reconstrucción utilizando semitendinoso, en
se coloca en decúbito supino sobre una mesa radiolúci- comparación con otro tipo de reconstrucciones. Por lo
da con un bulto interescapular y se lleva el hombro a ab- tanto, la reconstrucción con semitendinoso demuestra
ducción de 90_, con extensión y posterior tracción.2,11,19 una gran estabilidad al compararla con el modelo cada-
Si esta maniobra fracasa, se deberá realizar una tracción vérico.
del tercio medio de la clavícula por medio de unas pin- En conclusión, el avance en las técnicas quirúrgicas
zas de campo, con el paciente colocado en la posición requiere comparaciones controladas de los métodos de
descrita. Si ninguna de las dos técnicas mencionadas tratamiento y evaluaciones clínicas confiables, y sobre
funciona o se trata de un caso de luxación crónica, en- todo pasar la prueba del transcurso de los años.
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ERRNVPHGLFRVRUJ

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PATOLOGÍAS DE HOMBRO

Arturo Gutiérrez Meneses

Óscar Antonio Martínez Molina

Fernando Sergio Valero González

ISBN 978–607–7504–83–2 Obra completa

Segunda edición, 2010

Traducción del portugués del capítulo 40

Dr. Federico Alegre Rico Dr. Francisco Cruz López

Dr. Roberto Bifano Dr. Eduardo Delgado Arzate

Dr. Gonzalo David Hernández Mújica Dr. Osvaldo Patiño

SECCIÓN II. LESIONES DEL MANGO ROTADOR

Capítulo 11. Lesiones del tendón del bíceps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

SECCIÓN III. INESTABILIDAD GLENOHUMERAL

SECCIÓN IV. FRACTURAS DE LA CINTURA ESCAPULAR

Capítulo 31. Luxación acromioclavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493

SECCIÓN V. PROCESOS DEGENERATIVOS DE LA ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL

Capítulo 33. Tratamiento quirúrgico no protésico de la enfermedad articular degenerativa

SECCIÓN VI. AFECCIONES DIVERSAS DEL HOMBRO

Capítulo 39. Retensado capsular por artroscopia en la inestabilidad anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601

Capítulo 50. Rehabilitación posoperatoria del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759

SECCIÓN VII. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

SECCIÓN VIII. APÉNDICES

Apéndice I. Nudos artroscópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911

INTRODUCCIÓN borde posterior de la escápula; y por delante, por una lí-

ángulo de 60_ abierto hacia dentro). Es una estructura Caras

S Una primera superficie rugosa, muy cerca de la

Figura 2–3. Inserciones musculares de la cara superior de

Conformación interior (porción larga)

En la parte medial de su borde anterior se inserta el pec-

Figura 2–6. Inserciones musculares en la cara anterior de la escápula.

M. pectoral M. redondo mayor

la cara interna del hueso. La extremidad superior del hú-

Extremo superior del húmero Articulaciones

Figura 2–10. Movimientos de flexión (amplitud de 180_) y

realizar la aducción si se acompaña de retropulsión o an-

Cuadro 2–1. Complejo articular del hombro

Figura 2–12. Movimientos de rotación interno y externo.

cribe un cono irregular en el espacio: el cono de circun-

Figura 2–15. Retroposición y anteposición, articulación “fal-

mentoso de la articulación, mientras que en su extremo

Cápsula fibrosa reforzada por cuatro ligamentos (ante-

Fibrocartílago interarticular Hay una sinovial interna, situada entre el menisco y el

Figura 2–17. Libertad de movimientos de la articulación esternoclavicular.

1. Una carilla prolongada de adelante hacia atrás, Movimientos

La clavícula y la apófisis coracoides están unidas por un

Ligamento coracoclavicular anteroexterno

Este ligamento, llamado también trapezoide, tiene la

sión. Unido a las dos eminencias óseas en la cuales se

La articulación escapulohumeral, o articulación del

Figura 2–21. Diferentes aspectos y relaciones de la cavidad glenoidea (ver texto).

2–22) y aumenta la profundidad de la cavidad glenoi-

1. Una cara posterior, que corresponde a la circunfe-

mente se considera como el tendón terminal del pectoral

A veces se encuentra una tercera prolongación muy pe-

La articulación del hombro, la más movible de las enar-

1. Abducción y aducción, mediante los cuales el hú-

escapulohumeral. vertical es el ascenso o descenso del omóplato, con am-

MÚSCULOS DEL HOMBRO

Los músculos del hombro permiten la movilidad del

Espina del omóplato Acromion

Figura 2–26. Movimientos de desplazamiento lateral de

tación de las superficies articulares de la glenohumeral

Inserciones Músculo piramidal y triangular que se aloja en la fosa