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MÓDULO 3

MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

Encargado del Módulo: Prof. Klgo. Homero Puppo G,

Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martínez
Duración del módulo: Desde el 24 de noviembre al 21 de diciembre 2014

GUÍA DEL ESTUDIANTE

Actividad 1:
• Describir los principios físicos de la aerosolterapia
• Identificar los métodos de generación de aerosoles
terapéuticos, describiendo las ventajas y desventajas de los
distintos sistemas de generación
• Describir los métodos de administración de oxígenoterapia
identificando los sistemas de aplicación de oxígeno
medicinal
• Señalar las indicaciones de la Kinesiterapia Respiratoria en
Pediatría
Objetivo de
• Señalar las indicaciones de la Rehabilitación Respiratoria en
aprendizaje
Pediatría
• Señalar las indicaciones de la espirometría en el contexto
de la atención primaria e Interpretar los resultados de una
espirometría basal y post-broncodilatador
• Señalar las indicaciones de los test de provocación
bronquial en el contexto de la atención primaria
• Señalar las indicaciones de la radiografía de tórax pediátrica
en el contexto de la atención primaria

• ¿Cuáles son los principios terapéuticos que influyen en el

depósito intrapulmonar de los aerosoles terapéuticos?
• ¿Cómo funcionan un inhalador de dosis medida y los
nebulizadores?
• ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de usar inhaladores
de dosis medida versus nebulizaciones de broncodilatadores
Preguntas que en crisis bronquiales obstructivas?
usted deberá ser • ¿Cuáles son los objetivos para utilizar oxígeno
capaz de suplementario?
resolver al • ¿Cómo se administra el oxígeno medicinal?
finalizar la • ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de los sistemas de
Unidad administración tanto de bajo flujo como de alto flujo en
oxigenoterapia?
• ¿Cuáles son las indicaciones y cómo se ejecuta una
espirometría?
• ¿Cómo se informa una espirometría alterada y el efecto de
los broncodilatadores?
• ¿Cuándo se indica KTR en un niño cursando con una crisis

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 bronquial obstructiva?
• ¿Cuáles son los principales patrones radiológicos que
pueden aparecer en una radiografía de tórax?

• Aerosoles terapéuticos
• Oxígeno medicinal
• Evaluación funcional de las enfermedades respiratorias
pediátricas en atención primaria de salud
Conceptos claves
• Asma y ejercicio
• Kinesiología respiratoria y obstrucción bronquial
• Interpretación de la radiografía de tórax

• Trabajo Individual.
Tipo de actividad

Este módulo considera las siguientes acciones a realizar:

1. Lea atentamente los siguientes documentos:

2. Rescate y anote en un cuaderno algunas IDEAS
PRINCIPALES de los textos leídos.
• Aerosolterapia. Klgo Homero Puppo.
• Oxigenoterapia. Klgo Homero Puppo, Klgo
Juan E. Romero.
• Kinesiterapia respiratoria. Klgo Gonzalo
Hidalgo, Klgo Homero Puppo.
• Espirometría. Klgo Homero Puppo.
• Test de provocación. Klgo Homero Puppo.
• Revisar presentación con audio Radiografía
Descripción de la
de tórax. Dr. David Martínez.
actividad
3. Comparta en el foro:
4. Las ideas fuerzas que usted obtuvo de las lecturas
obligatorias.
5. Responda a los comentarios planteados por otros
compañeros.
6. Además puede realizar comentarios, preguntas o
manifestar dudas relacionadas con los contenidos del
módulo a través del foro consultas de contenidos del
módulo 3.
7. Vea con atención y analice críticamente los cinco
videos: Oxigenoterapia y Aerosolterapia en
plataforma.

• Saturometría. Klgo Homero Puppo.

Lecturas
• Rehabilitación en enfermedades respiratorias crónicas. Klgo
complementarias
Homero Puppo.

3
 • Exámenes de alergia. Dr. Arnoldo Quezada.

LINK DE INTERES

• American Association for respiratory Care.

• Guía clínica "Infección respiratoria Baja de manejo
ambulatorio en niños menores de 5 años".
• Sociedad española de Neurología y cirugía Torácica (Separ).
• European Respiratory Society.
• Revista Neumología Pediatrica.
• www.ats.com

BIBLIOGRAFIA

• Linares M, Sanchez I, Corrales R, Díaz A, Escobar AM.

“Pruebas de Función Pulmonar en el Niño” Rev Chil Pediatr
2000; 71(3): 228-242.
• Seed L et al. “Children Should Not Be Treated Like Little
Adults in the PFT Lab”. Respir Care 2012;57(1):61–71.
• Zenteno D et al “Guías de Rehabilitación para Niños con
Enfermedades Respiratorias”. Rev neumol pediatr 2008. 3
(Sup. 1): 25-33.
• Zenteno D et al “Test de Marcha de 6 minutos en Pediatría”
Rev neumol pediatr 2007; 2 (2) 109-114.
• Hodgkin JE et al. “AARC Clinical Practice Guideline of
Pulmonary Rehabilitation”. Respir care 2002;37(5):617–
625.

Tiempo
30 horas aprox.
requerido

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 Actividad 2:
Prueba Final del Módulo 2
Desde el viernes 19 de diciembre a las 00:00 hrs. hasta
Fecha de
el lunes 22 de diciembre hasta las 12:00 horas
realización
(mediodía).
1. Para llevar a cabo la prueba del módulo, usted debe ingresar
al botón "Pruebas" del menú principal (menú a la izquierda
de su pantalla).
2. Haga clic en “Módulo 2: Prueba Final”.
3. Resuelva la prueba en cualquier momento dentro del plazo
establecido entre el viernes 19 de diciembre a partir de las
00:00 horas hasta el lunes 22 de diciembre a las 12:00 horas
Descripción de
(mediodía).
la actividad
4. Usted dispone de UN SOLO INTENTO para dar la prueba.
5. La prueba tiene un máximo de 90 minutos (1 hora y 30
minutos) para ser realizada.
6. Esta prueba contempla todas las lecturas correspondientes al
módulo de estudio.

¡Le deseamos mucho éxito!

• Desarrolle la evaluación en un computador de escritorio o
portatil, NO lo haga desde celulares u otros dispositivos.
• Antes de ingresar a la Prueba asegúrese de que dispone del
tiempo necesario para realizar la evaluación.
• Una vez que haya comenzado a rendir una evaluación, deberá
completar la prueba de una vez. No salga de la prueba
Observaciones antes de hacer clic en Guardar y enviar.
• No utilice el botón Atrás y Siguiente del navegador durante
una prueba de evaluación, ya que puede provocar la pérdida
de datos y experimentar problemas al realizar una evaluación.
• Las respuestas a las evaluaciones se guardarán y se enviarán
automáticamente cuando el tiempo se agote.

Escala de De 1,0 a 7,0

Evaluación

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 Actividad 3:
Encuesta de Evaluación Módulo 2
Fecha de realización A partir del domingo 21 de diciembre 2014.
1. Al finalizar el módulo 3 conteste la Encuesta de
Evaluación correspondiente. Esta se encuentra en el
botón "Encuestas" del menú principal.
2. Esta evaluación es obligatoria, sin nota y tiene por
objetivo mejorar los contenidos del curso y el servicio
Descripción de la de Medichi.
actividad 3. Contestar la encuesta es condición para
continuar con el Módulo siguiente, si usted no
responde no podrá acceder a los contenidos del
módulo 4.
4. Recuerde que sólo dispone de un intento.

Tiempo requerido 30 minutos aprox.

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 MÓDULO 3

MÉTODOS DE APOYO DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

Encargado del Módulo: Prof. Klgo. Homero Puppo G,

Prof. Dr. Arnoldo Quezada, Dr. David Martínez
Duración del módulo: Desde el 24 de noviembre al 21 de diciembre 2014

AEROSOLTERAPIA EN PEDIATRIA
Klgo. Homero Puppo G.

Actualmente existe un gran consenso en la utilización de la vía inhalatoria para la

aplicación de una amplia gama de medicamentos en niños portadores de
enfermedades respiratorias tanto agudas como crónicas.

La vía inhalatoria tiene varias ventajas sobre la vía sistémica, a saber:

• La droga se administra directamente al órgano blanco (los pulmones), con una

exposición sistémica mínima.
• El inicio del efecto con las drogas inhaladas es más rápido que por la vía oral;
por ejemplo, el salbutamol por vía oral demora alrededor de 30 minutos; el
salbutamol inhalado alrededor de 5 minutos.
• Los efectos sistémicos secundarios son menos frecuentes y severos con las
inhalaciones que con la administración sistémica (endovenosa, oral); por
ejemplo, temblores musculares, taquicardia con los beta dos agonistas; menor
supresión del eje hipotálamo hipofisiario suprarrenal con los corticoesteroides.
Hay que recordar que también los aerosoles son usados con fines diagnósticos,
tanto en laboratorio de función pulmonar (modificación de valores basales en la
espirometría a través del uso beta 2 agonistas o inducción de broncoespasmo a
través de metacolina o histamina nebulizada), o en la consulta médica habitual
con la búsqueda de un cambio significativo de los flujos espirados por la
aplicación de un broncodilatador en forma inhalada midiendo su efecto a través
de la flujometría.

Algunas definiciones:

Aerosol: es una fina suspensión de pequeñas partículas sólidas o líquidas en un medio

gaseoso.
Aerosolterapia: es un procedimiento que intenta lograr una concentración adecuada
de sustancias con acción terapéutica en el árbol bronquial.
Las partículas menores de 50 μm pueden penetrar el sistema respiratorio y ser
utilizadas con fines diagnósticos y/o terapéuticos si cumplen con condiciones físicas
de estabilidad, penetración o depósito.

• Estabilidad: es la capacidad de las partículas de permanecer suspendidas sin

abandonar el aerosol. Depende de la concentración del aerosol (lo óptimo es

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 entre 100 a mil partículas por cm3), de la homogeneidad de tamaños de las
partículas suspendidas y del diámetro de éstas (las más pequeñas son las más
estables).
• Penetración: es la máxima profundidad que una partícula puede alcanzar en la
vía aérea superando las barreras naturales que favorecen su depósito
prematuro.
• Depósito: corresponde a la eventual inestabilidad que permite la caída de las
partículas en la superficie vecina.

Los aerosoles terapéuticos (AT) pueden depositarse en virtud de dos fenómenos

físicos: impactación inercial y sedimentación gravitacional. La nariz de los
lactantes ofrece aproximadamente el 80% de la resistencia total del sistema
respiratorio y es aquí donde quedan filtradas la mayoría de las partículas que ingresan,
por ejemplo pólenes, polvo de habitación, salbutamol, esteroides inhalados, etc.
Actúan como naturales impactadores inerciales el nasofarinx, las amígdalas, las
estructuras laríngeas, la carina y la bifurcación de los bronquios principales y
secundarios, todas zonas donde el flujo es altamente turbulento y con marcados
cambios de dirección, lo que favorece el depósito de partículas en forma proporcional a
su masa y velocidad. El depósito por impactación inercial tiene mayor importancia en
las 10 primeras generaciones de vía aérea. En las zonas en que el flujo se hace laminar
(bronquíolos < de dos micras) el depósito se realiza principalmente por sedimentación,
lo cual se verá favorecido por la retención de la respiración al final de la inspiración.
Existe otro mecanismo físico de depósito de partículas conocido como difusión.
Consiste en que partículas muy pequeñas son depositadas aleatoriamente a niveles
profundos del árbol bronquial producto del choque de las mismas moléculas gaseosas
que existen a ese nivel. Este mecanismo de depósito no influye mayormente debido a
que partículas tan pequeñas no son producidas por los laboratorios farmacéuticos.

Otros factores que influyen la penetración y el depósito de las partículas son: las
variaciones de la geometría de la vía aérea entre los sujetos, la presencia de
secreciones, las alteraciones regionales de la ventilación, el patrón ventilatorio, la
capacidad de las partículas para absorber agua y modificar su tamaño y la acción de
fuerza electrostáticas entre iones a nivel de las paredes de las aerocámaras que
aumentan la posibilidad de atrapar, en su interior, partículas de los más diversos
tamaños. El patrón ventilatorio es fundamental, ya que puede ser influenciado tanto
por la voluntad del paciente como por las instrucciones del terapeuta. Una inhalación
rápida aumenta el depósito por impactación en las vías aéreas centrales y podría
favorecer el depósito de adrenalina nebulizada en el tratamiento de procesos
patológicos laríngeos, mientras que un volumen corriente alto con frecuencia
respiratoria baja, flujo lento y una pausa al final de la inspiración, permitirán, por el
mecanismo de sedimentación, que el AT alcance vías aéreas más finas para su
depósito, patrón que debe ser favorecido cuando aplicamos broncodilatadores o
antibióticos, especialmente en aquellos niños que colaboran.

El factor más importante para el depósito es el tamaño de las partículas que

determinará finalmente el sitio en el aparato respiratorio donde se producirá el efecto
farmacológico. En los estudios de depósito se utiliza el concepto de diámetro
aerodinámico que considera el producto del diámetro por la raíz al cuadrado de la
densidad de la partícula. Otro parámetro utilizado es el diámetro aerodinámico de
masa media (DMMA), que divide la masa de un aerosol, donde la mitad está contenida

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en partículas mayores a ese diámetro y la otra mitad en partículas menores al mismo.
Los aerosoles empleados en pediatría debieran tener un DMMA menor de 3.5m, con un
alto porcentaje de su masa contenida en partículas menores de 3m.

La Desviación Geométrica Standard (DGS) es una medida de dispersión de masa que

los clasifica en aerosoles monodispersos (DGS <1.2) o heterodispersos (DGS >1.2),
siendo éstos últimos los utilizados en terapéutica médica. Mientras mayor es el DAMM,
mayor es el tamaño medio de las partículas; mientras mayor es la DGS, más amplio es
el rango de tamaños de las partículas contenidas en ese aerosol. La fracción respirable
será aquel porcentaje de la masa del aerosol cuyas partículas están disponibles para
penetrar a los pulmones.

El sitio de depósito de un aerosol depende estrechamente del diámetro aerodinámico.

Las partículas de 5 a 10 µm se depositan principalmente en la nariz y en la vía aérea
superior; las de 2 a 5 µm en las vías aéreas pequeñas; las de 1 a 2µm en los alvéolos
y las de 0,1 a 1 µm son tan estables que no logran ser influidas por los mecanismos de
depósito, exhalándose finalmente. Prácticamente todos los aerosoles terapéuticos (AT)
son higroscópicos, de tal modo que captan agua con facilidad modificando su tamaño
original. Así como también, en un aerosol con partículas de tamaño muy diverso, las
más pequeñas tienden a adherirse a las de mayor tamaño, formándose partículas muy
grandes que fácilmente abandonarán la suspensión depositándose prematuramente, lo
que es más difícil que suceda en un aerosol homogéneo o “monodisperso” donde el
tamaño de las partículas no varía ampliamente.

GENERACION DE AEROSOLES TERAPEUTICOS

Existen tres formas de generar un aerosol terapéutico:

• Nebulizadores de pequeño volumen: son de 3 tipos, neumáticos a chorro (“tipo

jet”), eléctricos (nebulizadores ultrasónicos) o de malla
• Inhaladores de dosis medida
• Inhaladores de polvo seco micronizado
• Nebulizadores: Los nebulizadores neumáticos tipo jet son los más
usado están compuestos por un depósito que contiene el líquido a
nebulizar, un dispositivo que da salida a un chorro de gas por un orificio
pequeño (jet), un tubo capilar por el que asciende el líquido desde el
depósito y uno o varios deflectores (baffles) que se encargan de
homogeneizar la suspensión Entregan gas comprimido a través del jet
creando una región de presión negativa inmediatamente a la salida del
pequeño orificio. El aerosol es producido por el choque de un chorro de
gas a alta velocidad con una fina corriente de líquido que asciende por el
capilar inmerso en la solución a nebulizar que es fraccionada en
partículas de muy variado tamaño (aerosol primario). Como este aerosol
contiene partículas muy grandes, deberá chocar con el o los deflectores
para disminuir y regularizar su tamaño. El tamaño final de las partículas
generadas y su depósito dependerá de varios factores como: tipo o
marca del nebulizador, el tamaño del jet, la fuente generadora (motor
eléctrico o gas comprimido), número y ubicación de los deflectores, el
flujo gaseoso inicial que se hace pasar por el jet, el volumen inicial
colocado en el nebulizador, tipo de flujómetro utilizado para administrar

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 el gas comprimido (de tipo “compensado por presión” “o no compensado
por presión”), viscosidad del gas, características propias de la solución a
nebulizar y otros factores como el patrón ventilatorio, el tipo de interfase
(mascarilla oro-nasal o pieza bucal), distancia entre la interfase y la cara
del paciente, entre otros. En preescolares y escolares, es importante
partir explicando al niño y la madre el procedimiento, enfatizando que
hay que favorecer la inhalación por la boca, lentamente e intercalando
inspiraciones profundas con una pausa al final de la respiración. Si se
utiliza una pieza bucal, debe ser cogida con los dientes y hay que tener
la precaución de que no se interponga la lengua en ella. Se recomienda
un volumen de llenado de 4-5 mL, a menos que el dispositivo esté
diseñado específicamente para llenado con volúmenes mayores o
menores. El flujo, en general, se fija en 6-8 litros por minuto. Durante
la operación de un nebulizador, en la medida que transcurre el tiempo
de nebulización, se produce en el reservorio un enfriamiento y
concentración del soluto (fármaco más NaCl) que hace la entrega con
características hiperosmolares, lo que debe tenerse en cuenta por su
eventual efecto broncoconstrictor. El tipo de solvente empleado para
diluir fármaco que se va a nebulizar es también un factor importante a
considerar, en especial porque la tonicidad del aerosol liberado
dependerá de la tonicidad del solvente empleado. Tanto los solventes
hipotónicos (agua potable o destilada) como hipertónicos son
inadecuados en el contexto de la aplicación de broncodilatadores debido
a que son potentes inductores de broncoespasmo en sujetos susceptibles
(asmáticos). En aquellos casos, el solvente más adecuado es la solución
salina isotónica (NaCl al 0,9%).

A la solución que queda atrapada en el nebulizador se le denomina volumen residual (o

volumen muerto) y por lo general no debe ser mayor a 0.5-1 mL. Otras características
a considerar en el desempeño de un nebulizador son facilidad de uso, facilidad para
limpiar y esterilizar, su costo y el tiempo de nebulización (entre más larga menor
cumplimiento del tratamiento propuesto, especialmente en pacientes crónicos), lo que
depende estrechamente de la fuente de poder. Si es gas comprimido (generalmente a
50 psi) el tiempo de duración es menor al obtenido con compresores eléctrico que
generan menos presión (entre 25-35 psi) y que son de uso habitual en la aplicación de
fármacos Inhalados en domicilio. Entre las ventajas que ofrecen los nebulizadores tipo
chorro destacan, entre otras, la posibilidad, cuando esté indicado, de aplicar oxígeno
en conjunto con la solución a nebulizar, independencia de la coordinación entre la
producción de aerosol y la inhalación por parte del paciente, la posibilidad de
administrar una amplia gama de productos en dosis altas y la generación de partículas
con menor velocidad por lo que no requieren espaciadores, sólo mascarillas o piezas
bucales.

Los nebulizadores ultrasónicos son dispositivos que transforman la energía eléctrica,

que los hace funcionar, en vibraciones ultrasónicas a través de un cristal piezo eléctrico
que al vibrar crea ondas de presión de alta frecuencia (sobre 2 millones de Hz) en la
solución a nebulizar lo cual finalmente producirá a nivel de la superficie el
fraccionamiento del líquido en pequeñas gotitas generándose un aerosol que será
transportado hacia el paciente por un flujo de gas (aire) que se adiciona y que
proviene de un compresor en el equipo mismo.

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Los nebulizadores de malla (mesh) utilizan una placa con múltiple aberturas para
producir un aerosol líquido. El principio de funcionamiento se basa en utilizar la placa
de abertura unida a un material piezoeléctrico que vibra a alta frecuencia para producir
el aerosol desde la solución líquida. Estos dispositivos pueden generar aerosoles con
una fracción de partícula altamente fina, que puede resultar en una entrega más
eficiente de la droga comparada con los nebulizadores convencionales. El aerosol es
generado como una niebla fina y no se requiere ningún sistema de bafle o
distorsionador interno. Tienen un alto índice de producción de aerosol, son portátiles y
funcionan con batería propia. Tienen un volumen muerto mínimo y algunos son
activados por respiración.

Consideraciones sobre las nebulizaciones en pediatría

Si la indicación es la aplicación de β2 agonistas o adrenalina se aconseja un volumen

total de solución para nebulizar de 4 ml, pues con este volumen se obtiene un mayor
porcentaje de solución liberada del total inicialmente incluida en el reservorio y una
menor variabilidad en el gasto del nebulizador, al compararlo con un volumen de 2
ml. El volumen final a nebulizar debe lograrse agregando suero fisiológico, ya que si
se usa agua destilada, la hiposmolaridad puede provocar broncoespasmo. La
temperatura de la solución debería igualarse a la corporal, para evitar del
broncoespasmo de las soluciones frías.

La duración de la nebulización varía según el tipo de nebulizador: por ejemplo para el

modelo Hudson Up Draft ll, que es uno de los más usados en nuestro país, debe ser
de 8 minutos, de acuerdo al rendimiento (output) de dicho nebulizador. En cambio,
para otros nebulizadores, en los cuales el 80% de la entrega ocurre al completar los 5
minutos, la duración debe ser menor.

Al nebulizar con gases comprimidos (oxígeno o aire medicinal) el tipo de flujómetro

que se utiliza con el nebulizador siempre debe ser del tipo compensado, pues sólo así
se reflejará el flujo real que activa el nebulizador. El uso del “tapping” o golpeteo del
depósito del nebulizador aumenta la entrega de droga, pero tiene el inconveniente que
altera la osmolaridad de la solución remanente (aumentándola), por lo que no existe
consenso sobre la sistematización de esta práctica.

Respecto del tipo de interfase es preferible las boquillas porque, al excluirse la nariz,
habrá un mayor depósito pulmonar y menos efectos secundarios de la droga (menor
absorción sistémica de los fármacos desde la mucosa nasal). Las máscaras oronasales
deben utilizarse en lactantes y preescolares y en aquellos niños que no colaboran con
una inhalación sólo por boca, daño neurológico, especialmente.

Dada la amplia variabilidad en el gasto y en el tamaño de las partículas usando incluso

nebulizadores de la misma marca y modelo, se aconseja conocer la variabilidad de los
nebulizadores utilizados realizando una calibración periódica.

• Inhaladores de dosis medida (IDM): se caracterizan por ser portátiles,

contener

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una gran cantidad de dosis en un envase herméticamente sellado y generar un aerosol
presurizado que consiste en pequeños cristales de droga activa, suspendidos junto a
un surfactante, en gotas grandes (30-40µ) de propelentes clorofluorcarbonados (CFC)
o más recientemente de hidrofluroalkanos (HFA), que no tienen el mismo impacto
negativo que los CFC sobre la capa de ozono, que serán los encargados de impulsar
una dosis de la droga al exterior del envase presurizado.

Una válvula de alta precisión liberará una dosis exacta de mezcla preestablecida. La
presión de vapor generada por la expansión de los propelentes (entre 250-400 kPa,
según el fabricante) hará emerger el aerosol con una alta velocidad (aproximadamente
30 mt/seg), y en pocos segundos, la evaporación de los propelentes liberará al exterior
el principio activo. Debido al gran tamaño inicial de las partículas, la alta velocidad de
la nube, la atracción electrostática de las paredes de plástico de los espaciadores y
dependiendo de la edad, más del 90% de la dosis inicial impactará en la aerocámara o
la orofaringe (si no se utiliza espaciador). Los cristales de la droga activa, así liberados,
tendrán un diámetro entre 2-6µ y alcanzarán zonas donde -con esta pequeña fracción
de fármaco liberado- se produzca el efecto benéfico esperado.

Uno de los problemas principales que presenta el uso de IDM es que se necesita de la
colaboración de parte del niño para inhalar el aerosol de forma óptima al momento de
activar el dispositivo. Esto es válido para la aplicación de IDM directo en la boca del
paciente o cuando se utilizan espaciadores. Esto se minimiza al utilizar aerocámaras
valvuladas que poseen cámaras independientes para la inspiración y la espiración.
Estos dispositivos, que deben ser utilizados siempre en la aplicación de aerosoles en
niños y especialmente en lactantes, deben cumplir con algunos requisitos ideales
mínimos: poseer una mascarilla facial suave que se adapte a la zona oro-nasal en
lactantes y preescolares o mascarilla bucal cuando el niño colabora; tener un largo
suficiente que permita la desaceleración de las partículas (no menor a 15 cm); un
grado razonable de transparencia; ser confeccionadas en un material que minimice la
atracción electroestática de sus paredes y en lo posible contar con válvulas (de baja
resistencia a la apertura en lactantes) que separen de manera óptima el volumen
inspirado del exhalado. Para disminuir el depósito en el interior de las aerocámaras o
espaciadores se recomienda que se laven con detergente lavaloza y se dejen secar al
aire, sin enjuagar, en un lugar limpio y seco, enfatizando en que no se debe utilizar
nunca un paño o papel para secar las paredes internas ya que el roce aumentará la
atracción electrostática. Si en lactantes sólo se dispone de un espaciador se debe
aplicar la mascarilla a la boca si el niño está llorando o a la zona oro-nasal si está
tranquilo y accionar el IDM al final de la espiración, de tal manera que la próxima
inspiración contenga el aerosol empleado. Debido a la alta dispersión de estos
aerosoles, la alta atracción electroestática de las paredes interiores de la mayoría de
los espaciadores plásticos y a que se mezclará indudablemente el aire exhalado
húmedo con el aire inspirado modificando el tamaño inicial de las partículas, es que se
debe maximizar la enseñanza al cuidador del niño para que identifique el momento
preciso para activar el IDM en conjunto con la inspiración del paciente.

Consideraciones sobre los inhaladores de dosis medida en pediatría

El IDM más espaciador o aerocámara es el método más ventajoso para administrar

broncodilatadores en la inmensa mayoría de los niños con obstrucción bronquial, pues
es un método simple, portátil, eficaz, rápido, puede ser utilizado en cualquier lugar,

12
tienen menos efectos secundarios y su costo puede llegar a ser 100 veces inferior que
la nebulización y es la técnica de elección en el nivel primario de atención.

Ya son varios los estudios que demuestran que en crisis bronquiales obstructivas
agudas de lactantes, los IDM más aerocámara, no solamente son igual de eficaces que
los nebulizadores, sino serían más rápidos en conseguir el efecto broncodilatador.

Son muchos los centros de salud que han generado un ahorro importante de recursos
reemplazando las nebulizaciones por IDM con resultados similares y sin aumento de
las complicaciones.

En nuestro país, el esquema actual de manejo de obstrucción bronquial aguda

moderada y severa con broncodilatadores en IDM ha permitido reducir las
hospitalizaciones por esta afección.

Se ha demostrado que las nebulizaciones presentan mayores efectos secundarios como

polipnea, taquicardia, desaturaciones (por cambios en la relación ventilación-
perfusión), mayor riesgo de infecciones, además pueden producir broncoconstricción
paradójica explicable por cambios en la osmolaridad, pH y temperatura de la solución
que se nebuliza. Además, los nebulizadores habitualmente utilizados para aplicar
broncodilatadores entregan una cantidad menor de partículas bajo 5 µm del fármaco
en comparación a las inhalaciones recibidas a través de un IDM más espaciador o
aerocámara.

• Inhaladores de polvo seco (IPS): son dispositivos portátiles, exentos de

propelentes, no requieren de espaciadores y su activación está dada por el
propio flujo inspiratorio del paciente. Corresponden a dispositivos en los que un
producto en polvo, seco y micronizado, se desagrega y dispersa mediante una
maniobra de inspiración forzada, transformándose en un aerosol respirable. El
polvo compacto es estable, con baja degradación química y mínima reacción
con las superficies de contacto y para ser respirado debe incorporarse al flujo
inspiratorio del paciente. Esto se puede lograr de diversas maneras. La más
común y comercialmente disponible es la que se usa en “IPS pasivos”, en los
que la inspiración forzada del paciente genera, en el interior del dispositivo, un
flujo turbulento que desagrega el producto y lo lleva hacia el exterior,
mezclándose con el aire inspirado. Luego, se produce la separación y depósito
diferenciado de droga y transportador, alcanzando la primera hasta el territorio
pulmonar mientras que el transportador impacta en la orofaringe y con ello es
eliminado. Existen los de dosis única, como el Spinhaler® (cromoglicato),
Handihaler® (tiotropio) y Rotahaler® (salbutamol) que necesitan flujos
inspiratorios mayores de 60 Lt/min. Y los de dosis múltiple, como el
Turbohaler® (budesonida, formoterol, terbutalina, 200 dosis) y el Diskus®
(fluticasona, salmeterol, 60-120 dosis) que se activan con flujos inspiratorios
mínimos de 30 Lt/min, por lo que son más apropiados para uso de niños
mayores de 5-7 años. Si bien estos dispositivos tienen depósitos
intrapulmonares similares a los IDM, su elevado costo, la imposibilidad de
usarlos en lactantes y preescolares, sumado al hecho de que utilizar esteroides
en escolares a través de este sistema de generación, el fármaco no inhalado se
depositará en la mucosa orofaríngea, con la consiguiente posibilidad de producir
efectos colaterales indeseados propios de los corticoides, los hacen menos

13
 recomendables de ser indicados regularmente como parte de la terapia
inhalatoria.

Inhaladores de Dosis Medida en Pediatría

Ventajas Desventajas
Efecto casi inmediato Poca variedad de fármacos
Pocos efectos secundarios al usarlo con Muchos aún utilizan freones como
espaciador propelentes
Dosis preestablecida en cada puff El propelente frío puede inhibir la
inhalación
Portables Su uso se ve limitado cuando el
paciente requiere altas dosis de
oxigeno
Medicamentos Protegido
No necesitan flujo mínimo

Nebulizadores en Pediatría

Ventajas
Permiten el uso de oxigeno
Amplia gama de fármacos
No requieren de coordinación
Desventajas
No portátiles. Requieren fuente de poder
Alto costo y altas dosis iniciales
Riesgo de infección
Tiempo de administración muy extenso
Ideal es operador muy capacitado

Tabla 1. Recomendaciones para correcta inhalación desde un IDM

presurizado

1. Escoger el espaciador a utilizar según edad y disponibilidad: Máscara

facial de volumen pequeño (100 a 300 ml) para lactantes y niños
menores (ej. babyhaler®, aerochamber®); abiertos o con pieza bucal y
de mayor volumen en niños mayores (300 a 750 ml) y adolescentes
(aerofacidose®, volumatic®, aerocell®).
2. Mantener el IDM en la palma de las manos para entibiar el contenedor.
3. Remover la tapa y revisar que no tenga residuos en la boquilla.
4. Agitar el inhalador intensamente 5-10 segundos cada vez que se aplica
una inhalación.

14
 5. Si el inhalador es nuevo o es dejado de utilizar por mucho tiempo
presione el contenedor para liberar un par de puffs al ambiente.
6. Para una aplicación correcta mantener el contenedor en posición vertical
con la boquilla en posición inferior (óptimo llenado de la cámara
dosificadora del IDM).
7. Administrar los puff de uno en uno con un lapso mínimo de 15-30
segundos entre cada puff y siempre con el paciente erguido.
8. En los pacientes colaboradores indicar exhalar completamente hasta
capacidad residual funcional (CRF), en seguida administrar el primer puff
e inspirar lenta y profundamente hasta capacidad pulmonar total (CPT).
Retener la respiración durante 10 segundos (para favorecer el depósito
por gravedad de las partículas respirables) y exhalar. En niños no
colaboradores bloquear la respiración nasal con el mismo espaciador,
administrar un puff y esperar hasta que el paciente efectúe 5
inspiraciones o 10 segundos con el espaciador puesto.
9. Cuando se usan espaciadores (dispositivos que no tienen separado el
aire inspirado del exhalado) idealmente hacer coincidir la inspiración del
paciente con la activación del inhalador, teniendo la precaución de que
no se escape aerosol por entremedio del mismo inhalador.
10. Cuando se usan corticoides inhalados se aconseja enjuagar la boca
después de su administración para prevenir candidiasis orofaríngea.

Tabla 2. Recomendaciones para una correcta Nebulización (JN)

1. Utilice nebulizadores calibrados, con débitos adecuados para el fármaco

a emplear
2. Si se indicó β agonistas o adrenalina cargue el nebulizador con la dosis
de fármaco calculada y complete con solución salina 0,9% hasta alcanzar
un volumen de llenado de 4 ml
3. Opere el nebulizador con un flujo de 8 L/min, procedente de una fuente
estable y segura de gas comprimido (aire u oxígeno) a través de un
flujómetro compensado para presión (50 psi)
4. Si para la nebulización dispone de un compresor eléctrico (que utiliza
aire ambiental) utilice nebulizadores de alto débito y asegúrese que
tenga una presión de salida de al menos 25 psi y que genere flujos de 7-
8 lt/min
5. Tiempo de nebulización 5-7 minutos con gas comprimido o 8-10 minutos
con compresor eléctrico
6. Desde el inicio, golpee suavemente el nebulizador para promover el
retorno a la solución de las gotas adheridas a sus paredes
7. Asegúrese que la máscara facial esté firmemente adherida a la cara o,
en su defecto, use preferentemente boquilla o pieza bucal en T
8. Siempre vigile que el nebulizador esté en posición vertical y genere una
nube homogénea y fina de aerosol, con un ruido suave y parejo al
escuchar con el oído. Cambie de nebulizador si no se logra lo anterior.

15
BIBLIOGRAFÍA

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16
 SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
SUPLEMENTARIO EN PEDIATRÍA
Homero Puppo G. Juan E. Romero T.

1. INTRODUCCIÓN

El Gas Atmosférico

En nuestro planeta, el oxígeno (O2) es uno de los elementos más abundantes y ocupa
20,93 volúmenes por ciento de la totalidad del aire. Por otro lado, constituye el 85,8%
del peso de los océanos (el 88,8% del agua pura es O2) y el 46,7% de la corteza
sólida terrestre, ya que es uno de los componentes principales de rocas y minerales.
En condiciones naturales es incoloro e insípido y en su forma líquida presenta un
intenso color azul.

El nitrógeno es un gas inerte que ocupa alrededor de 78,1 volúmenes por ciento y
para efectos prácticos de cálculo se le asigna un valor de 78%, siendo fundamental
para mantener un volumen alveolar estable. El nitrógeno, en condiciones normales, no
atraviesa la membrana alvéolo-capilar debido a que las presiones parciales que
presenta a nivel alveolar, de sangre arterial y venosa son idénticas. Por lo tanto, al no
haber gradiente de presión, no hay difusión (Ley de Fick).

2. GASES MEDICINALES

Sistemas de producción y almacenamiento.

El oxígeno se obtiene a partir del aire ambiente, en base a procesos industriales que
permiten su almacenamiento en forma líquida o gaseosa. El oxígeno se almacena en
cilindros a presiones elevadas, en forma líquida en equipos criogénicos y puede
también producirse a través de concentradores de oxígeno. Cada uno de estos
sistemas tiene características propias.

• Oxígeno Gaseoso almacenado en cilindros de alta presión:

Posee una alta pureza (99.9%), lo que implica, en la práctica 100% de Fi02 en
su interior. Se utilizan presiones elevadas, expresadas en PSIG (libras por
pulgada2) o en BAR (dinas/cm2), siendo 1 BAR aproximadamente una
atmósfera, lo que permite disponer de volúmenes elevados de O2 según el
tamaño del cilindro. La presión interna del cilindro, indicada en el manómetro,
que forma parte de un regulador de presión que está adosado en la parte
superior, equivale a la cantidad de litros de O2 disponibles. Estos cilindros se
construyen en diferentes aleaciones de metales que deben ser lo
suficientemente resistentes como para tolerar las elevadas presiones del gas en
su interior, los cambios de temperatura del medio ambiente y los impactos que
puedan recibir durante su uso o traslado.
Para estimar la cantidad de O2 disponible en un cilindro se pueden utilizar dos
fórmulas:

17
A) Duración del cilindro en minutos = Presión actual del cilindro (PSIG) x factor /
Flujo utilizado. Con esta fórmula se puede estimar el tiempo disponible de oxígeno a
un flujo dado. Si se modifica el flujo, el tiempo disponible variará. El factor utilizado
para el cálculo depende del tamaño del cilindro. Para establecer el factor a utilizar en la
fórmula, se divide el volumen (en litros) del cilindro a capacidad máxima por la presión
(en PSIG) del cilindro en esa misma condición. Ejemplo: Los cilindros de diez metros
cúbicos (10.000 litros) se llenan a 2.800 PSIG, por lo tanto, 10.000/2.800= 3,57 que
es el factor que debe utilizarse para este tipo de cilindros. Los cilindros pequeños de
0,7 metro3 se llenan a 2015 PSIG y su factor a utilizar es 0,3.

B) Cantidad de litros disponibles = Presión de llenado en BAR x capacidad

hidráulica en litros (específica para cada tamaño de cilindro). Los cilindros de 10
metros3 tienen una capacidad hidráulica de 50 litros. Si se uno los encuentra llenos a
200 BAR (2800 PSIG) el resultado será: 200x50=10.000 litros. De esta forma, a
medida que va disminuyendo la presión, se puede ir calculando la cantidad de litros
disponibles en el cilindro.

Los reguladores, son los dispositivos que se instalan en el cilindro con el propósito de
reducir la elevada presión del gas almacenado hasta un nivel seguro para su operación
con pacientes. Los reguladores, a través de un manómetro, miden la presión del gas
en el interior del cilindro y cuentan con un dosificador de flujo regulado en litros por
minuto (flujómetro). Los reguladores también deben ser revisados por las compañías
proveedoras de gases. Su uso en malas condiciones técnicas puede poner en riesgo la
seguridad del paciente, familiares y del personal de salud.

• Oxígeno Líquido: Se produce a través de un proceso industrial

denominadodestilación fraccionada donde se separan los distintos componentes
del aire ambiental mediante etapas sucesivas de compresión y descompresión
que permiten bajar la temperatura hasta niveles de -196ºC (punto de ebullición
del nitrógeno). El oxígeno alcanza su licuefacción a los -183ºC. El O2 líquido así
obtenido es de alta pureza (99.999%) almacenándose en contenedores
especiales a presiones controladas y temperaturas muy bajas.

El oxígeno líquido almacenado en estanques criogénicos se transforma en gas a través

de un proceso gradual de aumento controlado de temperatura y presión.

En estas condiciones se distribuye a las diferentes áreas del centro de salud por una
red de tuberías que según la norma de nuestro país se identifican de color blanco.
Para la oxigenoterapia controlada a nivel domiciliario se dispone de tanques
criogénicos estacionarios (de aproximadamente 30 litros) que permiten el traspaso de
pequeños volúmenes de O2 líquido (aproximadamente 1 litro) a un contenedor más
pequeño (mochila). El paciente utiliza la mochila para desplazarse porque permite una
autonomía de varias horas. Las mochilas criogénicas disponen de un sistema de flujo
pulsátil, que detecta la respiración del paciente, permitiendo que pase O2 sólo durante
la inspiración, disminuyendo de esta forma el consumo.

La mochila se puede recargar desde el tanque criogénico estacionario por el mismo

paciente o un familiar. Al gasificarse (cambio de estado físico de líquido a gas), el O2

18
líquido se expande cerca de 860 veces, permitiendo que un volumen pequeño de
oxígeno suministre cantidades importantes de oxígeno gaseoso. Los sistemas
criogénicos deben ser manipulados con precaución ya que el O2 a muy baja
temperatura puede producir quemaduras si el procedimiento se realiza en forma
inadecuada.

• Concentradores de Oxígeno: son equipos activados por electricidad que

generan oxígeno a partir del aire ambiental. Su funcionamiento se basa en
el efecto deadsorción por tamices moleculares. Estos equipos poseen un
compresor que capta aire ambiente que es filtrado e impulsado a un tamiz
constituido por un compuesto de minerales llamado Zeolita (aluminosilicatos
cristalinos) que retiene el nitrógeno del aire ambiente y permite el paso de O2 y
otros gases (que se encuentran en mínima proporción) hacia el paciente. De
esta forma, se produce O2 de pureza cercana al 97% (el rango habitual fluctúa
entre el 93 y el 97%, lo cual depende del flujo aplicado). Los concentradores de
oxígeno producen O2 en forma continua y sólo dependen de la disponibilidad de
energía eléctrica para su operación. La capacidad de producir O2 depende de
las características de cada equipo y la mayoría de los concentradores
estacionarios generan un máximo de cinco litros por minuto, aunque hay
equipos disponibles en el mercado que alcanzan hasta los diez litros por minuto.
Los concentradores de oxígeno pueden ser estacionarios o portátiles. Los
concentradores estacionarios producen un flujo continuo y están diseñados para
permanecer en una sola ubicación dentro de la habitación. Debido a esto y para
obtener algo de movilidad, los pacientes agregan metros de tubería a la
bigotera, lo que aumenta la resistencia al paso del gas y puede disminuir de
manera importante el flujo de O2 recibido. La operación y mantención de estos
equipos es sencilla, siendo, a nivel de usuario, el cambio de filtros lo más
frecuente, debido a la contaminación intradomiciliaria y a la contaminación
ambiental de muchas de las grandes ciudades.
Los concentradores de oxígeno portátiles son una alternativa que permite el
desplazamiento de los pacientes. Funcionan en base al mismo principio
operativo que los equipos estacionarios pero cuentan con baterías que le
proporcionan autonomía de operación. Cuentan, al igual que las mochilas
criogénicas, con un sistema de flujo pulsátil que se activa con el esfuerzo
inspiratorio del paciente. Los concentradores de oxígeno portátiles producen
flujos máximos en rangos variables, desde 0,75 litros por minuto hasta 3 litros
por minuto. Es importante destacar, que debido a razones de seguridad, las
compañías aéreas comerciales sólo permiten viajar utilizando estos equipos
como fuente de suministro de oxígeno.

3. OXIGENOTERAPIA

Probablemente la oxigenoterapia es una de las medidas terapéuticas más utilizadas en

cuidados respiratorios. Consiste en la aplicación suplementaria de oxígeno al aire
inspirado de una persona.

La oxigenoterapia es una terapia médica y el O2 debe considerarse un fármaco, por lo

tanto, debe tener una indicación documentada, dosis precisa y un control adecuado y
estricto que determine el tiempo de aplicación.

19
El objetivo principal de la oxigenoterapia es la mantención de una adecuada
oxigenación tisular disminuyendo el trabajo miocárdico.

Los objetivos clínicos en pediatría son: corregir la hipoxemia aguda documentada,

disminuir los síntomas asociados a la hipoxemia tanto aguda (confusión, mareos, etc)
como crónica (disnea), disminuir el aumento del trabajo que la hipoxemia impone al
sistema cardiopulmonar, aumentar la tolerancia al ejercicio, favorecer el crecimiento
somático y en hipoxemia crónica controlar la hipertensión pulmonar.

3.1 Concepto de FiO2

Desde el punto de vista de la evaluación y control eficaz de la oxigenoterapia, en la

práctica, se ha llegado al consenso, para reflejar de forma confiable la concentración
de O2 inspirado por el sujeto, que la forma más sencilla, rápida y compatible con el
marco clínico es la utilización del concepto de concentración fraccional de oxígeno
inspirado (FiO2) que podemos definir como la concentración medible o calculable de
oxígeno administrada a un paciente.

3.2 Sistemas de Suministro de Oxígeno Medicinal derivan de los sistemas

utilizados en anestesiología y son de dos tipos: Sistemas de alto flujo (o alto débito) de
rendimiento fijo y los sistemas de bajo flujo (o bajo débito) de rendimiento variable.

3.3 Sistemas de Administración de Oxígeno de Alto Flujo (Alto Débito)

Este sistema debe contar con un aparato que sea capaz de entregar toda la atmósfera
inspirada que necesita el sujeto, de tal modo, que el flujo inspiratorio del paciente
sea siempresuperado por la mezcla de gases que produzca el dispositivo, lográndose
con esto, una FiO2 fija y predecible, relativamente fácil de medir y monitorizar. En
otras palabras, nuestro paciente respirará solamente gases provenientes del sistema y
para lograrlo de forma constante, el flujo total entregado por el equipo deberá ser 3 a
4 veces superior al volumen minuto movilizado por el paciente, lo que permitirá
anticiparse a cualquier circunstancia que implique una modificación del patrón
ventilatorio, por ejemplo: cambios en el volumen corriente, frecuencia respiratoria,
flujo inspiratorio o incluso de relación inspiración:espiración (I: E).

La mayor parte de los sistemas de alto flujo utilizan dispositivos denominados de

“Vénturi”, que se basan en el principio de Bernoulli, que enuncia: “a medida que la
velocidad central de un gas aumenta, su presión lateral disminuye con un
correspondiente aumento en la presión central”. De tal modo, que si la velocidad del
gas (en este caso oxígeno) aumenta drásticamente al atravesar un estrechamiento en
el trayecto del tubo, se producirá inmediatamente a la salida del pequeño orificio (jet o
inyector), una presión sub-atmosférica (presión negativa, de succión), la cual
permitirá ingresar aire ambiente al dispositivo, con el consiguiente aumento en la tasa
total de flujo que recibirá el paciente, así como también diluirá el oxígeno puro que
salió a través del inyector. Haciendo variar el tamaño del orificio o el tamaño de la
ventana, que comunica el dispositivo con el medio ambiente, es posible modificar la
FiO2 que finalmente llega al paciente. A medida que la FiO2 indicada sea más cercana
a 100%, deberá disminuir progresivamente el tamaño de la ventana, con la
consiguiente disminución de la entrada de aire ambiental al dispositivo, influyendo
directamente en una menor tasa de flujo que finalmente llegará al paciente. Por lo

20
tanto, en este caso, es necesario aumentar el caudal de oxígeno aportado por el
flujómetro, para conservar siempre el fundamento de los sistemas de alto débito: que
el flujo total (aire/oxígeno) del aparato supere en 3-4 veces el volumen/minuto del
paciente. Generalmente, los dispositivos comercialmente disponibles indican el flujo de
oxígeno, en relación a la FiO2 indicada, que se debe aportar para respetar esta
proporción.

Las formas prácticas de suministrar oxígeno en un sistema de alto flujo son

habitualmente las mascarillas con sistema de Venturi, Halo con nebulizador de gran
volumen y el Hood utilizado en neonatología.

3.4 Sistemas de Administración de Oxígeno de Bajo Flujo (Bajo Débito)

La característica fundamental de este sistema es que el flujo total de gas que aporta es
menor al flujo que el paciente pudiera necesitar, de tal modo, que la atmósfera
inspirada es el resultado del flujo de oxígeno puro generado por el dispositivo más el
volumen inspirado que el mismo paciente capta desde el medioambiente (a FiO2 de
21%). Debido a lo anterior, son esencialmente tres las variables que influyen en la
FiO2 final: esquema ventilatorio, flujo de O2 (lt/min) y tamaño del reservorio. En
principio, los sistemas de bajo flujo dependen de este reservorio, que está constituido
por el reservorio anatómico propio del paciente (nariz, naso y oro faringe) y los
reservorios del dispositivo mismo (la mascarilla o la bolsa reservorio) que se deben
adicionar en busca de una FiO2 más alta. Es muy importante aclarar que este sistema
puede generar concentraciones de oxígeno suplementario desde 21 a prácticamente
100%, especialmente en edades menores que poseen bajos volúmenes corrientes en
que una cánula binasal aplicada con 1 litro de oxígeno puede alcanzar perfectamente
FiO2 superiores al 50%.

• Cánula binasal o bigotera: fabricada en material plástico flexible. La bigotera

es el sistema más usado en pediatría por su alta disponibilidad, bajo costo y por
ser bien tolerado. Permite la alimentación, la movilidad, la aplicación de
medicamentos por vía inhalatoria, la expectoración y permite al niño
comunicarse verbalmente con las personas del entorno. La necesidad de aporte
de humedad para este sistema está relacionado con el flujo de oxígeno
aportado, el tamaño del paciente y el tiempo de exposición al oxígeno
suplementario. En condiciones de FiO2 altas, niños menores o uso prolongado,
se requiere un mayor aporte de humedad. En pediatría debe limitarse el flujo
máximo de O2 a 2-3 lt/min. Hay que tener especial cuidado en recién nacidos y
lactantes pequeños en donde los flujos a utilizar debieran ser menores a 1
lt/min. Hay referencias bibliográficas que muestran tablas que relacionan la
cantidad de litros con la FiO2 que recibe el paciente. Esto es apropiado en
adultos con patrón ventilatorio estable y con frecuencias respiratorias menores
a 25/min., pero estos conceptos no deben extrapolarse a pediatría. El pequeño
volumen corriente de los recién nacidos hace que el O2 se diluya menos y se
puedan alcanzar FiO2 cercanas al 70-100%. Las desventajas del uso de la
bigotera son la eventual dificultad para mantenerla en su sitio, que si el
paciente respira por la boca o llegan a obstruirse se puede alterar la FiO2
indicada y que el uso prolongado irrita y deseca las fosas nasales.

21
 • Mascarilla Simple. Son dispositivos que cubren boca y nariz y tienen
pequeños orificios laterales (a diferencia de las mascarillas tipo Venturi que
poseen un par de orificios laterales amplios). Al aumentar el reservorio, permite
FiO2 más altas, entre 35 y 60%. Las tradicionales, de 50-100 ml de capacidad,
no deben ser utilizadas con flujos menores a 5 lt/min debido a la alta
probabilidad que se acumule CO2 espirado que será reinhalado en la siguiente
inspiración. Son poco utilizadas en nuestro país, ya que si se quiere optar por
mayor FiO2 son preferibles las mascarillas tipo Venturi con concentración más
confiable y estable. Sus desventajas son la dificultad para la alimentación, la
expectoración, la comunicación con el entorno y la baja tolerancia por la
sensación de sofocamiento que produce, especialmente, en los niños más
pequeños.

• Mascarillas con Bolsa Reservorio: Son mascarillas de oxigenoterapia simples

con una bolsa reservorio en su extremo inferior. Con este sistema de bajo flujo
se obtienen las más altas concentraciones de O2. Se fabrican de dos tipos: con
reinhalación parcial ysin reinhalación de CO2. Las de reinhalación parcial no
tienen válvula entre máscara y la bolsa, y los orificios despejados de la máscara
permiten que escape el CO2 exhalado. En este aparato, cuando el sujeto
inspira, entra aire ambiental por los orificios de la mascarilla y como una
porción del aire exhalado entró previamente al reservorio mezclándose con el
oxígeno puro de la bolsa, la FiO2 alcanzada es menor (40-70%) que en
la mascarilla de no reinhalación, donde las válvulas unidireccionales que posee,
en la misma máscara como entre la máscarilla y la bolsa, prácticamente obligan
a recibir solo gas proveniente del reservorio. Si los bordes de la mascarilla
están perfectamente adosados a la cara del paciente se llega a obtener FiO2
cercanas al 100%. Es fundamental que la bolsa no se colapse durante la
inspiración, por ende, se deben utilizar siempre flujos iguales o superiores a 8
lt/min. Habitualmente, su uso es por períodos breves en situaciones agudas,
por ejemplo traslados de pacientes críticos, infartos agudos del miocardio
(especialmente en adultos), crisis convulsivas, etc.

4. Sistemas Ahorradores de Oxígeno

Estos sistemas tienen por objetivo central disminuir los costos asociados a la
oxigenoterapia prolongada, aumentando la autonomía de las fuentes de oxígeno
tradicionales, buscando corregir la hipoxemia con el menor flujo de oxígeno posible.
Incluyen el catéter transtraqueal, las cánulas con reservorio y los sistemas a demanda.
El catéter transtraquealaumenta la FiO2 al proporcionar O2 directamente en la
tráquea, buscando evitar el espacio muerto de la cavidad orofaríngea. Por ser un
método invasivo, es difícil su aplicación en pediatría.

Las cánulas con reservorio disponen de una membrana que se desplaza durante la
espiración, lo que permite el almacenamiento de 30-40 ml de O2 que se utilizan al
comienzo de la inspiración siguiente.

Los sistemas de demanda cuentan con una válvula que se activa con la inspiración, de
modo que al paciente le llega O2 sólo durante esta fase del ciclo respiratorio. Se ha
demostrado que utilizando bigoteras tradicionales conectados a estos sistemas se
puede aumentar la autonomía de un cilindro pequeño, tipo E (de aproximadamente

22
650 lts. de O2 gaseoso), hasta 3 veces comparado con un sistema que proporciona
oxígeno continuo.

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23
 KINESITERAPIA RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA
Klgo. Gonzalo Hidalgo S., Klgo. Homero Puppo G.

HECHOS DESTACABLES

1. El Kinesiólogo que se desempeña en cuidados respiratorios debe tener un alto

conocimiento de la fisiología, biomecánica y fisiopatología del sistema
toracopulmonar, además de una acabada experticia en semiología respiratoria.
2. A nivel mundial existen varios enfoques del tratamiento kinésico del paciente
pediátrico, una kinesiterapia convencional (países anglosajones) y no
convencional (francófonos), siendo Chile un país singular en que existe una
combinación de ambas influencias.
3. Las técnicas kinésicas respiratorias se van adecuando de acuerdo a los niveles
de compromiso del árbol bronquial y para la ejecución de dichas técnicas toman
vital importancia el conocimiento y correcta aplicación de una óptima
modulación de flujos inspiratorios y espiratorios.
4. A nivel de la atención primaria de salud el kinesiólogo cumple una labor que va
más allá del tratamiento específico de la patología respiratoria. Su labor incluye
educación a la comunidad, de tal modo, que se involucra directamente en
planes y programas destinados al manejo de diversas enfermedades. Así como
también, ha adquirido competencias en el ámbito de la evaluación que le
permiten participar más integralmente en el control, seguimiento y prevención
de diversos estados de salud que pueden ser resueltos en la atención
primaria.

La Kinesiterapia Respiratoria (KTR) tiene su origen en los países anglosajones y

escandinavos e inicialmente estuvo enfocada al tratamiento de afecciones respiratorias
del adulto siendo las mismas técnicas extrapoladas al manejo de la patología
respiratoria del niño sin un acabado análisis de sus particularidades en cuanto a
crecimiento y desarrollo... “un niño no es un adulto pequeño”.

La KTR es una especialidad de la Kinesiología que consiste en el tratamiento de

diversas patologías respiratorias a través de un conjunto de procedimientos y técnicas
manuales, basando su aplicación en una correcta interpretación de los hallazgos
semiológicos junto a un acabado conocimiento de la fisiología, biomecánica y
fisiopatología del sistema tóraco-pulmonar que permita una intervención terapéutica
racional que tiene como objetivos centrales la obtención de la máxima capacidad
funcional posible junto con una adecuada calidad de vida.

Al nacer, el niño cuenta con una cantidad de alvéolos 10 veces menor que en el adulto,
ausencia o presencia muy rudimentaria de ventilación colateral, distensibilidad
pulmonar disminuida y de la pared torácica aumentada, mayor proporción de glándulas
mucíparas y menor diámetro relativo de las vías aéreas, que se traducirá,
funcionalmente, en un aumento de la resistencia de estas vías, provocando, en
condiciones de enfermedad, hiperinsuflación deletérea, atelectasias y desbalance de la
ventilación-perfusión. Hay que considerar que el diafragma de un lactante posee

24
menor cantidad de fibras de tipo I (de contracción lenta, altamente oxidativas,
resistentes a la fatiga) y una tendencia a la hipotonía de los músculos intercostales,
que en condiciones de enfermedad, desembocarán en un mayor trabajo respiratorio,
con el consecuente aumento del consumo de oxígeno y el riesgo de fatiga muscular.

Clásicamente el kinesiólogo, integrante del equipo de salud que atiende a pacientes

con patología respiratoria (aguda o crónica), tiene indicada su acción en cuadros en
que está comprometida la higiene bronquial, exista colapso del tejido pulmonar o
disminución de la PaO2 y SpO2 por alteraciones de la mecánica tóraco-pulmonar. Por
otro lado, en cuadros en que prevalezca el broncoespasmo y/o un compromiso a nivel
parenquimatoso, la KTR no ha tenido el respaldo bibliográfico que avale seriamente su
indicación. Sin embargo, en muchos centros de salud es indicada habitualmente en
cuadros hipersecretores acompañados de obstrucción importante.

En condiciones de enfermedad hay un aumento exponencial en la producción de

secreciones bronquiales, siendo sobrepasada la acción de la correa mucociliar, cuando
la capa de mucus es mayor a 5 micras de espesor. A nivel de las vías aéreas centrales
los flujos espiratorios forzados: tos y flujo bifásico (interacción de aire-líquido por
aumento de la capa de mucus por sobre los 5 micrones), ambos de carácter
turbulento, son los verdaderos responsables del drenaje de secreciones de la vía aérea
proximal, de forma natural. La tos más allá de la 7ª generación bronquial no es el
mecanismo principal de permeabilización, no así el flujo bífasico, el cual tiene un rol
central en la depuración a niveles más profundos. A este nivel, se ha descrito que los
flujos espiratorios lentos y prolongados producen un adecuado efecto en la
movilización de secreciones hacia las vías aéreas proximales. Así como la
hipersecreción de la vía aérea es muy dependiente del control del flujo espiratorio,
cuando existan áreas con pérdida del contenido aéreo, por ejemplo, atelectasias, se
deben favorecer las técnicas que contribuyan a aumentar el volumen inspirado para
reclutar las zonas colapsadas: técnicas de inspiración lenta en el paciente que
colabora y/o técnicas de redistribución de volúmenes pulmonares (bloqueos),
especialmente en lactantes y preescolares.

El Kinesiólogo que trabaja en cuidados respiratorios tiene como principales objetivos:

• Mantener y/o mejorar la permeabilidad de la vía aérea.

• Mantener y/o mejorar una adecuada ventilación alveolar.
• Disminuir el trabajo respiratorio
• Re-expandir zonas colapsadas
• Mejorar la capacidad aeróbica y la resistencia a la fatiga de los músculos
respiratorios.
• Evitar, retardar y/o prevenir las deformaciones torácicas y las alteraciones
posturales.
• Estimular la actividad físico-recreativa y la práctica deportiva.

La KTR se puede clasificar de acuerdo a:

l.- El objetivo a lograr:
II.- Nivel de colaboración del paciente

Objetivos principales a lograr

25
1. Permeabilizar la vía aérea

Para los cuadros de hipersecreción bronquial: Técnicas de depuración de las vías

respiratorias

2. Optimizar la ventilación y la distribución alveolar

Para tratar áreas con pérdida de volumen pulmonar: Técnicas de reexpansión y

redistribución de la ventilación.

3. Mejorar la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios

Para el manejo de la debilidad y fatiga de la musculatura respiratoria: Entrenamiento

específico muscular respiratorio.

4. Mejorar la capacidad aeróbica y anaeróbica

Para mejorar la capacidad física y disminuir la disnea al esfuerzo: Entrenamiento de la

musculatura de extremidades, especialmente inferiores.

Nivel de Colaboración:

1.- Paciente Colaborador:

1.1 Técnicas Kinésicas Respiratorias Convencionales

a)Drenaje Postural, Vibraciones, Percusiones

1.2 Técnicas Kinésicas Respiratorias No Convencionales

a) Técnicas de inspiración lenta:Inspiración lenta controlada y Husmeos

b) Técnica de espiración lenta: Espiración Lenta Total con Glotis Abierta en Lateral
(ELTGOL)

c) Técnicas de espiraciones forzadas: Tos Asistida, Técnica de Espiración Forzada

(Huffing).

1.3 Técnicas incluidas en el Programa IRA

a) Bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones y tos asistida.

2.- Paciente No Colaborador:

2.1 Convencionales

a) Drenaje Postural, Vibraciones, Percusiones.

26
2.2 No Convencionales

a) Técnica de espiración lenta: espiración lenta prolongada (ELPr)

b) Técnicas de espiraciones forzadas: tos provocada, aceleración del flujo Espiratorio

(AFE).

2.3 Técnicas incluidas en el Programa IRA

a) Bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones y tos asistida.

En el Anexo 1 se detallan las técnicas antes mencionadas.

Es importante considerar que cada paciente tiene sus propias singularidades y en la

mayoría de las oportunidades se combinan muchos eventos fisiopatológicos, que
llevará al kinesiólogo a plantearse más de un objetivo y lo conducirá a aplicar una
combinación de técnicas de acuerdo a la condición y evolución clínica del enfermo.

Periódicamente en las Salas IRA de nuestra red de consultorios de atención primaria se

están atendiendo niños con SBO agudo de distintos grados de severidad, donde el
kinesiólogo tiene una destacada función tanto de evaluación como tratamiento. En el
contexto de esta patología, el manejo que combina la farmacología adecuada (β2
agonistas y esteroides sistémicos, en algunas ocasiones) con la elección de técnicas
kinésicas respiratorias apropiadas al trastorno fisiopatológico que presenta el niño y
que aplicadas racionalmente obtienen como resultado permeabilizar la vía aérea y
optimizar la ventilación de las zonas afectadas, han demostrado, en la práctica,
resolver la mayoría de las consultas relacionadas con esta patología tan prevalente en
nuestro país.

ANEXO 1:

Técnicas de Inspiración Lenta:

• Inspirometría de Incentivo: inspiraciones lentas y profundas ejecutadas con

el fin de prevenir o tratar alteraciones restrictivas. Se utilizan incentivadores
volumétricos de 500cc a 4.000cc. o flujométricos desde 200 cc/seg a 1200
cc/seg. Se le indica al paciente que movilice un 25-30% de su capacidad
inspiratoria y que de vez en cuando realice inspiraciones y espiraciones
profundas. El objetivo principal que se busca obtener es la reexpansión de
zonas colapsadas y secundariamente colaborar con la permeabilización de la vía
aérea.
• Ciclo Activo: Es una técnica que tiene como objetivo aproximar y evacuar las
secreciones bronquiales.

Consta de tres fases:

1ª Fase: se inicia con ciclos respiratorios normales que orientan el movimiento

a la parte inferior del tórax relajando la musculatura superior del mismo y de
los hombros.

27
 2ª Fase, de expansión torácica: en primer lugar, el paciente realiza una
inspiración nasal profunda con elevación del tórax, seguida de una espiración
lenta y profunda. Estos movimientos respiratorios se realizarán seis a ocho
veces seguidas, aunque no hay reglas fijas y se interrumpirán para evitar
alteraciones de la PaCO2, que generan rápidamente alcalosis respiratoria.
3ª Fase: se realizan inspiraciones y espiraciones profundas, estas últimas con la
glotis abierta para que las secreciones vayan progresando en su ascenso hacia
las vías superiores y posteriormente, con tos o espiraciones forzadas, puedan
expectorarse.

• Ejercicio de Débito Inspiratorio Controlado (EDIC): maniobras

inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en decúbito lateral, situando la
región a tratar en supralateral. Se realizan ejercicios inspiratorios a bajo flujo y
alto volumen con una pausa al final de la inspiración. La posición en decúbito
lateral de los EDIC aprovecha los efectos de expansión pasiva de los espacios
aéreos más periféricos que resulta de la hiperinsuflación relativa del pulmón
supralateral y el aumento del diámetro transversal del tórax obtenida por la
posición del paciente y la inspiración profunda y sostenida.
• Husmeos: serie de inspiraciones lentas y escalonadas desde Capacidad
Residual Funcional hasta Capacidad Pulmonar Total, incluyendo una pausa al
final de la inspiración.

Técnicas de Espiración Lenta:

• Espiración Lenta Prolongada: Técnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada,

fundamentalmente al paciente no-colaborador, obtenida por medio de una
presión manual tóraco-abdominal lenta, que se inicia al final de una espiración
espontánea y continúa hacia volumen residual. Su objetivo es obtener un
volumen espiratorio mayor que el de una espiración habitual y que pueda
contribuir al desplazamiento de las secreciones ubicadas más periféricamente
en el árbol respiratorio.
• Drenaje Autogénico: es una técnica de inspiración y espiración controlada, en
la que el paciente, con la información que ha recibido del terapeuta, va a
seleccionar su frecuencia respiratoria, el volumen corriente (VC) y la
sectorización de la ventilación para facilitar la eliminación de secreciones.
Inicialmente, moviliza volúmenes pequeños desde VC hacia el volumen de
reserva espiratorio (VRE), posteriormente va aumentando de manera gradual el
volumen inspiratorio y espiratorio logrando una capacidad pulmonar
paulatinamente mayor. Con estas maniobras lentas y progresivamente
profundas, el paciente evita el colapso de la vía aérea y facilita el aclaramiento
mucociliar en zonas determinadas del árbol bronquial. La inspiración nasal
profunda proporciona humidificación, depuración y calentamiento del aire y
evita los efectos irritantes en el árbol bronquial que aparecen cuando el aire
pasa a través de la boca. Después de realizar una inspiración nasal profunda y
con ventilación diafragmática, el paciente evita la espiración inmediata durante
dos o tres segundos y a continuación realiza una espiración con glotis abierta,
progresivamente creciente, para que se vayan desprendiendo y aproximando
las secreciones hacia vías superiores y, posteriormente, con flujos más elevados
dirigirlas hasta la boca. Esta técnica aumenta su efectividad si el paciente

28
 dispone una de sus manos en el tórax y la otra en el abdomen acompañando el
movimiento y asistiendo la espiración.
• Espiración Lenta Total con Glotis Abierta en Lateral (ELTGOL): Es una
técnica activo-pasiva o activa, en la cual el paciente se ubica en decúbito
lateral, con el lado a tratar de forma específica en el plano de apoyo
(dependiente). En esta posición, con la boca abierta o mantenida así a través
de un accesorio cilíndrico bucal, el fisioterapeuta presiona con una mano la
pared abdominal facilitando el ascenso diafragmático y con la otra, apoyada
sobre la pared torácica supralateral, facilita la reducción del diámetro
transversal de ese hemitórax, movilizando volúmenes entre capacidad residual
funcional (CRF) y volumen residual (VR). Realizándolo lentamente, se evita el
colapso bronquial y se consigue un desplazamiento mayor del diafragma
infralateral hacia cefálico.

La ELTGOL se dirige a las acumulaciones de secreciones bronquiales en la zona

media y baja del árbol respiratorio para llevarlas a las vías proximales y ser
eliminadas con técnicas de espiración forzada. Es útil en pacientes mayores de
8 años, ya que a esta edad comienza a presentar el niño el patrón respiratorio
infralateral preferente y característico de la persona adulta.

Técnicas de Espiración Forzada

• Técnica de Espiración Forzada (TEF): Consiste en realizar espiraciones

desde volúmenes pulmonares diferentes: bajos, medios y altos, con la
participación de la musculatura abdominal. Se realizan una o dos espiraciones
profundas, seguidas de una inspiración también profunda, lográndose una
aceleración del flujo espiratorio forzado y la movilización de secreciones que se
encuentran en la vía aérea proximal. Este método puede realizarse en cualquier
posición de drenaje y a partir de los 3 años.
• Tos Asistida (TA) y Tos Provocada (TP): La TA se realiza en el paciente
colaborador y consiste en disponer las manos del terapeuta en el tórax del
paciente y solicitar una inspiración profunda seguida de una espiración profunda
y luego toser a la vez que se ejerce una presión o vibro-presión que acompañe
la aceleración del flujo espiratorio generado durante la tos.
La TP se realiza en el paciente no colaborador y consiste en la estimulación de
los receptores mecánicos del reflejo de la tos y así lograr aumentar el volumen
de aire espirado cuando la TD es ineficiente o no se produce y esto se logra
estimulando la tráquea extratorácica a nivel de la escotadura esternal.

Técnicas Convencionales

• Vibracion: Movimiento oscilatorio aplicado por el terapeuta sobre el tórax del

paciente, con una frecuencia no menor a 3 Hz, que busca desprender las
secreciones de las paredes bronquiales, disminuir la viscosidad de las mismas
permitiendo su movilización hacia zonas en que se facilite su posterior
eliminación.
• Percusion (clapping): golpeteo efectuado con la mano ahuecada que se
efectúa sobre el tórax en ambas fases de la respiración.

29
 • Bloqueos: presión manual que se efectúa en una región del tórax, impidiendo
su expansión por varios ciclos respiratorios, intentando dirigir el volumen hacia
la zona afectada.
• Compresión: Presión manual efectuada sobre el tórax durante la fase
espiratoria
• Descompresión: Maniobra realizada después de una compresión espiratoria,
que corresponde al retiro brusco, al comienzo de la fase inspiratoria, de las
manos del terapeuta dispuestas sobre tórax del paciente,.

BIBLIOGRAFÍA

1. Norma Técnica para el Manejo de las Enfermedades Respiratorias del niño.

MINSAL. 2002
2. Guía Clínica de infección respiratoria aguda baja de manejo ambulatorio en
menores de 5 años. Ministerio de Salud de Chile. 2005.
3. Postiaux G. Obstrución e hiperinsuflación. En “Fisioterapia respiratoria del niño”.
Ed. McGraw-Hill e Interamericana. 2000.
4. Postiaux G. Principios generales de la fisioterapia respiratoria. En “Fisioterapia
respiratoria del niño”. Ed. McGraw-Hill e Interamericana. 2000.
5. Postiaux G. Principales técnicas de fisioterapia de limpieza broncopulmonar en
pediatría. En “Fisioterapia respiratoria del niño”. Ed. McGraw-Hill e
Interamericana. 2000.
6. Iñiguez F. y Sánchez I. Desarrollo pulmonar: Diferencias anatómicas y
funcionales entre el lactante y el adulto. En “Enfoque clínico de las
enfermedades respiratorias del niño”. Ed. Universidad Católica. 2007.
7. Pryor J, Weber B. Cuidados respiratorios. Barcelona: Ediciones Científicas y
Técnicas SA 1993.
8. American Thoracic Society/European Respiratory Society. ATS/ERS Statement
on Respiratory Muscle Testing. Am Respir Crit Care Med 2002; 166:518-624.
9. McArdle W, Match F, Match V. Entrenamiento de los sistemas energéticos
anaeróbicos y aeróbicos. En: McArdle W, Match F, Match V. Fundamentos de
Fisiología del Ejercicio.
10. Ed. McGraw-Hill. Interamericana 2004.
11. Sawyer E, Clanton T. Improved pulmonary function and exercise tolerance with
inspiratory muscle conditioning in children with cystic fibrosis. Chest 1993;
104:1490-97.
Zach M. y Oberwaldner B. Chest Physiotherapy. En Pediatric Respiratory
Medicine. Taussig L. y Landau L. Ed.Mosby. 1999.

30
 ESPIROMETRÍA
Prof. Klgo. Homero Puppo G.

Hechos destacados

1. La espirometría forzada con prueba broncodilatadora constituye, junto con la

gasometría y la radiología simple de tórax, uno de los pilares básicos de la
exploración del enfermo con alteraciones del aparato respiratorio.
2. Al ser la espirometría forzada una maniobra que requiere un esfuerzo máximo,
se deberá asegurar la máxima colaboración del sujeto para que aquella pueda
ser interpretada correctamente.
3. La espirometría permite detectar disfunción (incluso en fases precoces),
controlar la respuesta de la misma al tratamiento, evaluar el riesgo operatorio y
cuantificar la incapacidad laboral (adultos).
4. La espirometría debe realizarse en condiciones de estabilidad clínica, de tal
modo que sea lo más fidedigna posible de las condiciones basales del sujeto y
siempre debe acompañarse de una prueba broncodilatadora.
5. Una espirometría con prueba broncodilatadora normal no excluyen patología
respiratoria.
6. Para que la espirometría pueda ser correctamente interpretada y tenga valor
clínico, es imprescindible que se cumplan de forma obligatoria condiciones
referentes tanto a la calidad del espirómetro como de la maniobra
espirométrica.
7. La espirometría, examen de mayor especificidad que sensibilidad, es un
complemento importante de la evaluación del paciente pero no entrega por sí
mismo un diagnóstico etiológico de la enfermedad, por tanto, el resultado de
ella siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la información
clínica

Introducción

La función más importante del aparato respiratorio es el intercambio gaseoso, que

siempre se efectúa de forma pasiva a favor del gradiente de presión. Para mantener
este gradiente es necesario, entre otras cosas, renovar constantemente el gas alveolar
a través de la ventilación, la cual consiste en el ingreso del aire, desde la atmósfera
hasta el alvéolo durante la inspiración, y su salida en sentido opuesto durante la
espiración.

Las pruebas de función pulmonar nos permiten acercarnos a una interpretación

funcional de las alteraciones fisiopatológicas que presenta un paciente determinado.
Están indicadas en aquellos sujetos en que una patología determinada comprometa al
parénquima pulmonar y/o la bomba respiratoria.

31
La espirometría es la mejor prueba para valorar el funcionamiento mecánico del
aparato respiratorio, debido a que es accesible, reproducible y relativamente fácil de
realizar, aunque requiere un estricto control de calidad para su óptimo uso y adecuada
interpretación.

¿Qué es la espirometría?

Es la prueba de función pulmonar que mide tamaño de pulmón a través de la

medición de volúmenes dinámicos y el calibre de los bronquios por la determinación de
los flujos aéreos. La espirometría permite la medición de los volúmenes y flujos
pulmonares generados en una maniobra de espiración forzada a partir de una
inspiración máxima voluntaria.

La espirometría es un pilarbásico para la exploraciónde la función pulmonar, tanto en

enfermos afectos de patología respiratoria pulmonar (asma bronquial, fibrosis quística,
bronquiolitis obliterante, etc.), como extra-pulmonar (miopatías, neuropatías) e incluso
en pacientes sin afección directa del aparato respiratorio (valoración funcional pre-
quirúrgica). Entender sus principios, limitaciones e indicaciones y ser capaz de
interpretar sus resultados correctamente es imprescindible en la valoración funcional
de numerosos sujetos.

La realización de la espirometría en pediatría requiere de consideraciones especiales,

como son un ambiente adecuado, sin interferencias ni distracciones, personal
habituado a trabajar con niños, utilización en algunos casos de programas de incentivo
y en la mayoría de las ocasiones es necesario un entrenamiento previo del niño,
especialmente, si se enfrenta al esfuerzo espirométrico por primera vez. Esto permite
un rendimiento máximo en la realización de las pruebas, obteniéndose la menor
variabilidad posible en los resultados, elementos que son fundamentales para una
correcta interpretación del examen.

¿Cuáles equipos se utilizan para realizar una espirometría?

Existen dos tipos de aparatos para medir el volumen de aire que sale de los pulmones
y la velocidad con que es expulsado: espirómetros y neumotacómetros. Los
espirómetros miden volúmenes, registrando el aire que entra o sale de la boca en
relación al tiempo. Los neumotacómetros miden el flujo, integran esta señal electrónica
en volumen y por medio de un cronómetro, la relacionan con el tiempo.

El desarrollo del espirómetro primero y el neumotacógrafo más tarde ha permitido

estudiar algunos aspectos espirométricos de gran interés clínico. Es necesario precisar
que existen en el mercado muchos equipos con los cuales se puede obtener una
espirometría adecuada, pero todos deben cumplir previamente con una serie de
requisitos que aseguren la obtención de valores exactos y por ende confiables. En
general, las especificaciones sobre calibración, exactitud, precisión, resistencia, mínimo
volumen detectable, resistencia, etc. siguen las recomendaciones dadas por la
American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS). Estos equipos
deben calibrarse de forma diaria con una jeringa de 3L, e informando al software del
equipo las condiciones de temperatura, humedad y presión ambiental, de tal modo de
corregir de unidades ATPS (grado de saturación del aire con vapor de agua a

32
temperatura ambiental) a unidades BTPS (temperatura corporal, presión ambiental y
saturación de vapor de agua) propias del interior del sistema respiratorio.

En función del tipo de sensor utilizado para procesar la señal de aire en movimiento,
podemos clasificarlos en espirómetros de volumen o de flujo.

Espirómetro de volumen: Es un instrumento diseñado para medir volumen y fueron

los primeros que se utilizaron para el registro espirométrico. Consta de un sistema de
recolección del aire (puede ser de fuelle o campana, esta última sellada por agua) y de
un sistema de inscripción que permite registrar el esfuerzo realizado mediante un lápiz
conectado a un papel especial milimetrado que se mueve a una velocidad constante
por segundo. La adición de un potenciómetro que genera una señal proporcional al
desplazamiento de la campana permite transformar la señal mecánica en señal
eléctrica. En la actualidad, esta señal, debidamente amplificada, puede ser procesada
por un ordenador. Esto permite medir los volúmenes de aire movilizado durante las
maniobras respiratorias sin necesidad de cálculo manual. Se obtienen así curvas
volumen/tiempo. Actualmente algunos equipos incorporan un procesador que a partir
del volumen y el tiempo calcula el flujo, por lo que pueden obtenerse también curvas
flujo/volumen.

Espirómetro de flujo (neumotacómetro): Es un instrumento diseñado para medir

flujos aéreos. Son aparatos abiertos que obtienen inicialmente una señal de flujo que
es integrada electrónicamente en volumen y, por medio de un cronómetro, relacionarla
con el tiempo. Por ello pueden producir, en un sistema de coordenadas,
indistintamente una curva flujo/volumen, flujo/tiempo o volumen/tiempo. Actualmente
hay diversos tipos de neumotacómetros: (tipo Fleisch, turbina, pistón, alambre
caliente, ultrasónico, etc.). Uno de los más utilizados es el de Fleisch, en el cual se
hace pasar el aire por un dispositivo con varios tubos pequeños dispuestos en paralelo,
cuyo fin no es sólo producir una resistencia, sino transformar el flujo turbulento, propio
de la espiración forzada, en uno laminar, midiendo el flujo a partir de una resistencia
conocida que produce una diferencia de presión entre uno y otro lado del paso del aire.
Otro neumotacómetro que se debe conocer es el de turbinaque en su cabezal contiene
una hélice y un sistema de registro de su velocidad de giro, señal que permite calcular
los flujos instantáneos de aire espirado. Es portátil y barato pero menos fiable.

Según la SER (Sociedad de Enfermedades Respiratorias, Chile. 2006) los equipos que
poseen neumotacómetros asociados a un sistema computarizado, pueden ser divididos
en dos grupos:

a. Equipos de gran capacidad computacional, propios de laboratorios de grandes

centros o de alta demanda de exámenes, que deben cumplir con toda la amplia
gama de requerimientos planteados por la ATS/ERS o la SEPAR (Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torácica).
b. Equipos portátiles, de escritorio u oficina, de menor capacidad computacional,
que deben cumplir los requisitos internacionales para las mediciones de flujo
(F), volumen (V) y tiempo (t) que realizan. Deben tener visualización en
pantalla de las maniobras realizadas, en tiempo real e idealmente tanto las
curvas flujo-volumen (F/V) como volumen-tiempo (V/T). Aunque bastaría la
imagen de la curva de F/V, que es más clara para definir la aceptabilidad de

33
 cada maniobra. Algunos de estos equipos pueden conectarse a un PC,
mejorando la visualización de las maniobras y la impresión de los resultados.

¿Cuántos tipos de espirometría se pueden realizar?

Existen dos tipos fundamentales de espirometría: simple y forzada. La diferencia entre

ambas es básicamente el tiempo. En la espirometría simple se solicita al enfermo que
tras una inspiración máxima, expulse todo el volumen de aire que sea capaz, hasta
alcanzar el volumen residual (VR), utilizando para ello todo el tiempo que necesite; de
ahí el nombre de espirometría simple, lenta o no forzada. Esta maniobra permite medir
además de la capacidad vital lenta, las subdivisiones de ésta, en especial, la capacidad
inspiratoria. Por el contrario, la espirometría forzada implica solicitar al enfermo una
exhalación lo más rápida y prolongada posible de todo el aire (hasta VR también) que
contengan sus pulmones tras una inspiración máxima en el menor tiempo posible. La
información derivada de cada una de ambas técnicas es diferente. La espirometría
forzada proporciona información de mayor relevancia clínica, mientras que la simple
(lenta) complementa los resultados de la primera.

¿Qué es la Curva flujo/volumen?

Es la representación gráfica de la relación entre flujos máximos y volúmenes

dinámicos. Consta de dos ramas: espiratoria e inspiratoria. La curva completa se
obtiene mediante una espiración forzada, seguida inmediatamente de una inspiración
forzada que llega hasta capacidad pulmonar total (CPT). El primer 30% de la rama
espiratoria es esfuerzo-dependiente y se objetiva por el flujo espiratorio máximo
(FEM). Este segmento permite evaluar la vía aérea central intratorácica (tráquea y
grandes bronquios). A partir del 75% de la capacidad vital forzada (CVF) hasta el nivel
de VR, la fase espiratoria se hace independiente del esfuerzo. A este nivel se miden el
flujo espiratorio entre el 25 y el 75% de la CVF (FEF25-75) y el flujo espiratorio al 50%
de la CVF (FEF50). Esta porción de la CVF, independiente del esfuerzo, está
determinada por dos factores: la presión de retracción elástica del sistema y el calibre
de la vía aérea mediana y pequeña y su consiguiente nivel de resistencia al flujo aéreo,
lo que va a definir finalmente la forma de la rama espiratoria. Con respecto a la rama
inspiratoria, ésta se forma (luego de haber completado el esfuerzo espiratorio máximo)
tras una inspiración forzada desde el volumen residual (VR) hasta la capacidad
pulmonar total (CPT) y se obtiene a través de una maniobra a circuito cerrado. Es
completamente dependiente del esfuerzo, por ende en pacientes afectados por una
enfermedad neuromuscular puede verse muy alterada. La medición de algunos índices
como el FIF50 y la relación FEF50/FIF50 (rango normal entre 0,7 a 1,3), así como la
forma de la curva, son útiles para evaluar alteraciones de la vía aérea extratorácica.

¿Qué factores determinan el flujo espiratorio máximo?

La morfología de las curvas volumen/tiempo y flujo/volumen obedece a unos

condicionantes físicos que, salvo en su primera porción, impiden que dicha morfología
se modifique a voluntad del enfermo, aunque varíe el esfuerzo realizado. Esta
independencia del resultado respecto de la “voluntad” del enfermo es de extraordinaria
relevancia práctica, de tal modo, que, a nivel de la gráfica flujo/volumen, la “forma” de
las curvas, tanto inspiratoria como espiratoria, no pueden ser modificadas
voluntariamente por el sujeto.

34
Durante la maniobra de espiración forzada, la presión que genera el flujo a través de la
vía aérea es la presión alveolar (Palv), que se hace superior a la atmosférica. A lo largo
de la espiración forzada, la Palv será utilizada para vencer la resistencia que el calibre
y las características de las vías aéreas oponen al paso del aire (airway resistance,
Raw). Por ello, siempre que la fuerza muscular esté conservada, el flujo generado a un
determinado volumen pulmonar es directamente proporcional a la presión de
retracción elástica pulmonar (Pst) e inversamente proporcional a la resistencia de la
vía aérea. Tanto el calibre de las vías aéreas como la Pst dependen a su vez del
volumen pulmonar, que disminuye en el curso de la espiración. Por tanto, a lo largo de
la espiración y de forma progresiva, la Pst y el calibre de la vía aérea disminuyen y la
resistencia al flujo aumenta. A medida que la espiración avanza hay una disminución
progresiva de la Pst (y por tanto de la Palv), que hace que, en un punto determinado,
la presión dentro y fuera de la vía aérea (esta última determinada por la magnitud de
la presión pleural) sea la misma (punto de igual presión, equal pressure point o EPP).
Si el EPP se halla en una zona colapsable del árbol bronquial se produce limitación
dinámica al flujo aéreo. A partir de este momento, el flujo aéreo deja de depender del
esfuerzo realizado.

¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de la espirometría forzada?

Indicaciones: Son múltiples, pero en general está indicada, tanto para la valoración
de salud respiratoria como en la sospecha de enfermedad, con la presencia de
síntomas y signos respiratorios o factores de riesgo de adquirir una enfermedad. Las
principales indicaciones de la espirometría se resumen a continuación.

a. Diagnósticas:
o Evaluación de síntomas, signos o exámenes de laboratorio relacionados
con patología respiratoria.
o Valoración del impacto de enfermedades respiratorias o extra-
respiratorias sobre la función pulmonar.
o Detección y localización de estenosis de la vía aérea superior: la simple
observación de la morfología de la curva flujo/volumen permite
distinguir visualmente la existencia de obstrucciones intra y
extratorácicas.
o Detección de individuos con riesgo de deteriorar su función pulmonar
(adolecentes fumadores).
o Evaluación pronóstica de una enfermedad respiratoria.
o Evaluación de riesgo quirúrgico.
o Evaluación de función respiratoria al comienzo de un programa de
entrenamiento físico
b. De control:
o Evaluación de la respuesta frente a intervenciones terapéuticas.
o Control de la evolución de enfermedades que afectan la función
pulmonar.
o Control de pacientes expuestos a agentes nocivos para el sistema
respiratorio.
o Control de reacciones adversas a drogas contoxicidad pulmonar.
o Evaluación de pacientes con patología respiratoriaen programas de
rehabilitación.
c. Epidemiológicas:

35
 o Evaluaciones epidemiológicas.
o Investigación para determinar valores de referencia a través de
ecuaciones de referencia.
o Investigación clínico-epidemiológica.

Contraindicaciones: Las contraindicaciones de la espirometría en niños casi nunca

son de tipo absoluto. En la literatura se describen diversas circunstancias que deben
valorarse individualmente y ser tenidas en cuenta:

• La falta de colaboración del paciente para realizar correctamente las maniobras

y que puede llevar a falsas interpretaciones de los resultados (probablemente
es la contraindicación más aceptada).
• Circunstancias en las que la espiración forzada puede suponer un agravamiento
de la situación del paciente: antecedentes de neumotórax reciente, hemoptisis
de origen desconocido, enfermedad cardiovascular inestable, antecedentes de
aneurisma torácico, abdominal o cerebral o cirugía reciente.

¿Cuáles son las condiciones previas y las características de ejecución correcta

de la prueba?

Las condiciones ambientales y del paciente durante la realización de la espirometría

deben ser las siguientes:

• Paciente mayor de 5-6 años, ya que se requiere dicha edad para colaboración y
comparación con bases de datos de referencia.
• Ambiente tranquilo, libre de distracciones.
• Adiestramiento especial del personal que realiza la prueba para trabajar con
niños.
• Adiestramiento previo del paciente según su capacidad cognitiva.
• No debe estar en ayunas; si se realiza en la tarde, ingerir almuerzo liviano.
• No haber realizado ejercicio vigoroso (al menos 30 minutos antes).
• No fumar al menos en la hora previa.
• Lavado de manos.
• Explicación al niño en que consiste el examen
• Preguntar al niño o/y acompañante por antecedentes de administración de
fármacos o enfermedad reciente.
• Medir estatura sin zapatos con la espalda erguida, la cabeza y la espalda
apoyadas en la cinta de medir adherida a la pared, para mayor exactitud en la
medición se puede aplicar una escuadra en la zona cefálica más alta. En sujetos
con marcada cifoescoliosis u otra deformidad torácica o en pacientes que no
puedan ponerse de pie, se puede estimar la talla con la medición de la
envergadura (distancia máxima entre el extremo de los dedos medios de ambas
manos, con las extremidades superiores extendidas al máximo en cruz).
• Para obtener el peso del sujeto debe estar sin zapatos, con ropa ligera y se
debe utilizar una balanza adecuadamente calibrada y el peso expresado en kg.
• Posición: de pie o sentado (debe consignarse de tal modo de hacer comparable
los estudios posteriores), erecto, cabeza recta, sin cruzar las piernas.
• Uso de pinzas nasales.
• Boca ajustada a una boquilla no deformable para evitar artefactos debidos a la
reducción de su luz por mordedura durante la espiración.

36
 • Realizar 3-4 esfuerzo a volumen corriente para luego efectuar una inspiración
máxima seguida de una pausa menor de 1 segundo.
• Con estímulo constante del técnico se debe lograr espiración máxima hasta
alcanzar el volumen residual.
• Se realizará un mínimo de tres maniobras satisfactorias y un máximo de ocho.
• La FVC será el máximo volumen obtenido en cualquiera de las maniobras.
• La mejor prueba será la que dé la mayor suma de CVF y VEF1.
• Se precisa registro en papel para ulterior valoración.
• El informe de la prueba debe incluir fecha de nacimiento del paciente, fecha de
realización, talla, envergadura (cuando la talla no se puede medir
adecuadamente, especialmente en deformaciones vertebrales), peso, sexo,
raza, posición en que se realizó el examen, valores absolutos y porcentuales
con respecto a los teóricos y condiciones de la prueba (basal y post-
broncodilatación) y consignación de valores de referencia utilizados.

¿Cómo se realiza la espirometría forzada?

Para que la espirometría forzada tenga valor clínico debe ser realizada cumpliendo
unas condiciones determinadas que afectan al instrumento como a la forma de
ejecución de las maniobras (estandarización).

Instrumental: En general, todos los equipos de última generación (sistema con

neumotacómetro) cumplen los requisitos formulados por los organismos oficiales
(ATS; ERS): exactitud, precisión,tiempo de respuesta, reproducibilidad, etc.

Especificaciones mínimas exigibles de control de calidad de los equipos

a. Sencillez de manejo, estabilidad, robustez y portabilidad.

b. Facilidad de limpieza y esterilización.
c. Capacidad de almacenamiento de al menos seis maniobras.
d. Rutina de calibración y verificación de calibración que se guarde en la base de
datos.
e. Calificación de la espirometría según criterios de la ATS.
f. Mensajes estandarizados durante la realización de la espirometría que permitan
mejorar la siguiente maniobra.
g. Posibilidad de eliminar manualmente alguna prueba mal realizada.
h. Permitir la calificación visual de la calidad de la prueba a través de la
interpretación del registro gráfico de al menos la curva flujo/volumen e
idealmente en tiempo real la curva volumen/tiempo (mejor apreciación del final
de la maniobra).
i. Permitir en el software los comentarios del técnico y la interpretación.
j. Alternativas para los distintos valores de referencia para seleccionar el más
adecuado para la realidad del paciente evaluado.
k. Uso de límites inferiores de normalidad con validez estadística, que permitan
identificar automáticamente los valores que se encuentran por debajo de la
normalidad.
l. Incorporar una interpretación automática estandarizada. La interpretación debe
basarse en el VEF1, CVF y su relación y se debe incluir una nota cuando no se
alcanzó la reproducibilidad ideal (que indica pobre calidad de la prueba, por lo
que la interpretación debe tomarse con reserva).

37
 m. Impresión de la calidad de los esfuerzos espirométricos en el reporte y de la
última calibración.

Por otro lado se efectuarán controles biológicos con el personal de laboratorio sano, no
fumador, de distinto sexo, talla y edad (ATS recomienda al menos 3 sujetos una vez al
mes). Si el resultado está fuera del promedio + 2DS se requiere evaluación del equipo,
de la calibración y de la forma de hacer la prueba.

Las medidas higiénicas requeridas para el manejo del espirómetro son necesarias para
evitar la transmisión de enfermedades infecciosas a los pacientes estudiados y al
personal que trabaja con el equipo. De la misma manera las consideraciones sobre
higiene y control de infecciones antes, durante y después del procedimiento deben
respetarse de acuerdo al protocolo del laboratorio.

Se recomienda:

Operador: Deberá lavarse las manos antes y después de atender a cada paciente.

Material: Cambiar la boquilla al terminar el examen de cada paciente.

• Desinfectar, esterilizar o descartar después de cada uso: boquillas, pinzas

nasales, cualquier instrumento que se ponga en contacto con la mucosa de la
nariz o la boca.
• Uso de un filtro desechable en:- pacientes con una enfermedad infecciosa
transmisible- pacientes en riesgo de adquirir infecciones por alteraciones de la
inmunidad- hemorragias pequeñas o lesiones de la mucosa bucal. Nota:
Idealmente debería usarse filtro en todos los pacientes para evitar riesgos no
detectados previamente.

Maniobra Espirométrica

En términos generales se obtiene una colaboración aceptable a partir de los 6 años (en
algunas ocasiones a menor edad, incluso). Es habitual que una primera citación a la
ejecución del examen el niño no logre la aceptabilidad requerida. En esos casos se
recomienda considerar el examen como un “entrenamiento para la ejecución aceptable
de la maniobra espirométrica” e indicar algunos ejercicios específicos para el hogar que
busquen corregir los errores detectados y citar para otra oportunidad. La maniobra de
CVF requiere de tres pasos fundamentales: 1. Inspiración máxima 2. Exhalación
explosiva 3. Exhalación continua y sostenida hasta el final de la maniobra. La maniobra
espirométrica puede realizarse con circuito cerrado o circuito abierto. En la
maniobra a circuito cerrado el individuo inhala y exhala desde y hacia el espirómetro
mientras que en la maniobrade circuito abierto el individuo solo exhala hacia el
espirómetro durante la espiración forzada. La maniobra de circuito cerrado tiene la
desventaja de que el individuo inhala directamente del espirómetro donde pueden
existir contaminantes, por lo que es recomendable que en esta maniobra se utilicen
filtros bidireccionales para bacterias y virus respiratorios. En este caso la calibración
del equipo debe incluir el filtro utilizado.

a. Maniobra de circuito cerrado

38
 1. Debe colocarse al sujeto en la posición correcta. En general la
espirometría puede realizarse con el individuo sentado o parado sin
encontrar grandes diferencias en los resultados. La posición siempre
debe ser con el tronco erguido y la cabeza ligeramente elevada y esta
debe mantenerse durante todo el esfuerzo espiratorio.
2. Se recomienda colocar pinza nasal, lo que evita que el individuo vuelva a
inhalar por la nariz durante la maniobra.
3. El técnico debe asegurarse que el individuo se coloca adecuadamente la
boquilla (siempre debe usarse una boquilla nueva en cada paciente).
4. Después de tres o cuatro respiraciones normales (a volumen corriente)
se indica que se realice una inspiración rápida y máxima (no forzada),
<1 segundo, hasta llegar a capacidad pulmonar total.
5. Se indica el inicio de exhalación que debe ser explosivo (con máximo
esfuerzo) y se estimula vigorosamente (“siga soplando”, “mantenga el
esfuerzo”, etc.) hasta que se alcance algún criterio de finalización de la
maniobra (al menos 3 segundos en los menores de 10 años y 6
segundos en los mayores de exhalación y/o meseta de 1-2 segundos sin
incremento de volumen en la curva volumen/tiempo (ver criterios de
aceptabilidad y reproducibilidad).
6. Al completar el esfuerzo espiratorio se indica inmediatamente una
inspiración forzada máxima, rápida y completa, hasta llegar nuevamente
a la capacidad pulmonar total y será esta última la que se imprima
finalmente en el informe gráfico del resultado de la espirometría.
7. En caso de una maniobra fallida, se deben repetir las instrucciones y la
demostración.
8. Se requiere completar un mínimo de tres buenos esfuerzos que llenen
criterios de aceptabilidad, para ello generalmente no se requiere realizar
más de ocho maniobras.
b. Maniobra de circuito abierto
1. Las recomendaciones de posición correcta y uso de pinza nasal son las
mismas que se aplican en la maniobra de circuito cerrado.
2. La maniobra se inicia sin tener la boquilla puesta, indicándose que se
realice una inspiración rápida y máxima (no forzada), <1 segundo, hasta
llegar a capacidad pulmonar total.
3. El técnico debe asegurarse que el paciente se coloque adecuadamente la
boquilla (siempre debe usarse una boquilla nueva en cada paciente).
4. Las recomendaciones de inicio de la exhalación y los criterios de término
de la maniobra son los mismos a los que se deben aplicar en la maniobra
a circuito cerrado.
5. El individuo debe retirarse de la boquilla para inhalar nuevamente.
6. En caso de una maniobra fallida, se deben repetir las instrucciones y la
demostración de la maniobra.
7. Se requiere completar un mínimo de tres buenos esfuerzos que llenen
criterios de aceptabilidad.

Siempre debe tenerse en cuenta que:

1. El comienzo de la maniobra de espiración forzada debe ser brusco y debe

continuarse expulsando aire hasta alcanzar un flujo prácticamente cero (< 25
ml/seg). Cuando no se consiga un inicio de la maniobra brusco, se debe

39
 efectuar la medida del VEF1 y FEM previa extrapolación retrógrada de la curva
V/T.
2. Por tratarse de un esfuerzo máximo, deben tomarse las medidas necesarias
para incentivar de forma correcta al paciente, haciendo que expulse todo el aire
que sea capaz, hasta alcanzar el volumen residual.
3. La calidad del esfuerzo debe constatarse mediante el análisis gráfico de los
trazados. La expresión de la espirometría forzada en forma de curva
flujo/volumen permite detectar con más facilidad los errores en la realización de
la maniobra. Por ello, es la curva recomendada para valorar si la maniobra se
ha llevado a cabo de forma correcta.
4. Se requieren al menos tres maniobras espirométricas cuya variabilidad entre las
mismas sea < a 150 ml o < 5% (CVF y VEF1)
5. Siempre valorar si la espirometría forzada cumple o no estos requisitos
metodológicos, que son imprescindibles y deben constituir siempre el primer
paso en la interpretación práctica. Solo si se cumplen todos ellos puede pasarse
al segundo paso interpretativo, en caso contrario la exploración debe
rechazarse por carecer absolutamente de valor clínico.

¿Qué parámetros espirométricos son los de mayor utilidad clínica?

Capacidad vital forzada, CVF (forced vital capacity o FVC). Es el volumen de aire
expulsado durante la maniobra de espiración forzada: por tanto, es un indicador de
capacidad pulmonar. Se expresa en litros y/o en forma de tanto por ciento del valor
de referencia.

Volumen máximo espirado en el primer segundo, VEF1 (forced expiratory

volume o FEV1). Corresponde a la porción de la FVC que es expulsada durante el
primer segundo de la maniobra. Así pues, es un parámetro de flujo. Se expresa en
litros expulsados durante este primer segundo y/o como tanto por ciento del valor de
referencia.

Porcentaje VEF1/CVF. Es la relación porcentual entre los dos parámetros anteriores,

expresados en valor absoluto. Conceptualmente expresa el volumen de aire expulsado
durante el primer segundo (VEF1) respecto al máximo volumen que puede ser
expulsado durante la maniobra de espirometría forzada (CVF). Se expresa como
porcentaje simple. Este cociente (VEF1/CVF) debe diferenciarse del cociente VEF1/CVL
(también llamado índice de Tiffeneau). En un individuo sano, la capacidad vital lenta
(CVL) y la forzada (CVF) son muy similares, por lo que ambos cocientes (VEF1/CVL y
VEF1/CVF) coinciden. Sin embargo en algunas circunstancias, la CVF puede ser
sustancialmente inferior a la CVL, debido al colapso dinámico de las vías aéreas; en
estos casos ambos cocientes (VEF1/CVF e índice de Tiffeneau) difieren entre sí. Por
motivos históricos (fue el primero en describirse), el término “Indice de Tiffeneau” se
halla muy extendido. Pero no debe ser confundido con el cociente que la mayoría de
los espirómetros modernos derivan de una única maniobra de espiración forzada
(VEF1/CVF). Entender la diferencia entre ambos permite valorar de forma adecuada su
significado fisiopatológico (presencia o no de colapso dinámico de vías aéreas).

Flujo espiratorio máximo entre el 25 y 75% de la CVF, FEF25-75 (forced

expiratory flow o FEF25-75). Es la relación entre el volumen expulsado entre el 25 y
75% de la CVF y el tiempo que se ha tardado en exhalarlo. Es por tanto un parámetro

40
de flujo; se expresa en I/seg o como porcentaje del valor de referencia. Al descartar la
primera porción de la maniobra de espiración forzada, muy dependiente del esfuerzo
voluntario del enfermo y del calibre de las vías aéreas superiores, este parámetro
parece estar influenciado en gran medida por los cambios de las vías pequeñas
(diámetro < 2 mm, octava generación). Por tanto, en ausencia de alteraciones
significativas en el VEF1 y/o la CVF, un valor de FEF25-75inferior al de la referencia,
puede indicar patología a ese nivel (enfermedad de las pequeñas vías aéreas) en fases
precoces y asintomáticas de la enfermedad. Cuando la alteración obstructiva es ya
evidente, con VEF1 y VEF1/CVF disminuidos, el FEF25-75 también lo está.

Flujo espiratorio máximo,FEM (peak expiratory flow o PEF). Corresponde al flujo

máximo conseguido durante la maniobra de espiración forzada. Se genera antes de
haber expulsado el 15% de la CVF y debe obtenerse en los primeros 100 milisegundos
del esfuerzo. Se expresa en I/seg (o como porcentaje del valor de referencia). Es de
fácil medida, incluso con medidores económicos de uso domiciliario. Es especialmente
útil en enfermos con asma bronquial y no requiere realizar toda la maniobra espiratoria
completa. Es un parámetro muy dependiente dela colaboración del sujeto.

41
Principales variables y sus definiciones medidas por la espirometría

PARÁMETRO ABREVIATURA DEFINICIÓN

Capacidad vital CVF Es el máximo volumen de aire
forzada exhalado luego de una
inspiración máxima expresado
en litros en unidades BTPS
Volumen espiratorio VEF1 Máximo volumen de aire
forzado en el primer exhalado durante el primer
segundo segundo de la FVC expresado
en litros en unidades BTPS
Cociente VEF1/FVC VEF1/FVC Es la relación de FEV1 dividido
entre la CVF y expresada como
porcentaje. Esta relación es la
variable más comúnmente
utilizada para definir
obstrucción
Flujo espiratorio FEM Flujo máximo de aire
máximo alcanzado con un máximo
esfuerzo, partiendo de una
posición de inspiración
máxima, expresado en L/s.
Flujo espiratorio FEFX% Flujo espiratorio durante una
forzado exhalación forzada medido a
una fracción (X%) de la CVF.
Los FEF25%, FEF50% y el
FEF75% son los más
comúnmente reportados.
Flujo espiratorio FEF25-75 Flujo espiratorio forzado
entre el promedio medido durante la
25 y 75 de la CVF mitad central de la CVF
expresada en L/s.
Tiempo de espiración TEF Tiempo de requerido de
forzada exhalación para alcanzar la
CVF, expresado en segundos:
3 segundos antes de los 10
años, 6 segundos luego de los
10 años.

GRÁFICAS VOLUMEN/TIEMPO Y FLUJO/VOLUMEN

Las gráficas volumen-tiempo (VT) y flujo-volumen (FV) siempre deben estar incluidas
en la espirometría; son de mucha utilidad para valorar la calidad de la maniobra. En
estas gráficas se puede observar el grado de esfuerzo, la duración del mismo y la
presencia de artefactos; también pueden servir para fines de interpretación.

42
Gráfica Volumen/Tiempo (V/T): Con frecuencia llamada sólo espirograma,
presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en
el eje vertical (y). Un espirograma aceptable muestra un inicio abrupto con un
incremento brusco en el volumen durante el primer segundo de la espiración.
Posteriormente, alcanza una transición o rodilla de la curva entre los segundo 1 y 2 y
finalmente una meseta donde a pesar de varios segundos hay poco incremento en el
volumen. Un grupo importante de niños mayores y muchos adultos alcanzan la CVF
antes del segundo 6; sin embargo, algunos adultos mayores o personas con
obstrucción al flujo aéreo requieren más de 10 segundos de espiración. Técnicamente
se requiere de una meseta de al menos un segundo donde el volumen no cambia más
de 25 mL, para decir que el individuo ha alcanzado su CVF máxima.

Gráfica Flujo/Volumen (F/V): Presenta el comportamiento del flujo espiratorio en el

eje vertical contra el volumen espirado en el eje horizontal. Esta curva tiene una fase
espiratoria de forma triangular y una fase inspiratoria de forma semicircular que se
presentan por arribay por abajo,respectivamente, del eje horizontal. La fase
espiratoria, de forma triangular inicia con un ascenso muy vertical que termina en un
flujo máximo (PEF por sus siglas en inglés) y que se alcanza antes de 0.12 segundos
de la espiración. Esta curva es de gran utilidad para evaluar el esfuerzo inicial del
paciente.

43
¿Cuáles son los Criterios de Aceptabilidad y Repetibilidad?

Para obtener un resultado espirométrico de calidad se necesita un mínimo de tres

maniobras satisfactorias de espiración forzada que cumplan con los criterios de
aceptabilidad y reproducibilidad que se describen a continuación.

I Criterios de Aceptabilidad: Obtener mínimo 3 maniobras aceptables de (CVF) que

cumplan con los siguientes requisitos:

1. Inicio adecuado de la maniobra: Las maniobras escogidas tienen un

adecuado comienzo al espirar: elevación abrupta y vertical en la curva F/V y el
volumen de extrapolación retrógrada (que refleja el verdadero inicio de la
espiración forzada) debe ser menor a 150 ml o 5% de la CVF.

2. Finalización adecuada de la maniobra: Al finalizar el esfuerzo no deben

haber cambios >25 mL por al menos 1 segundo en la curva V/T. - Duración de

44
 la espiración de al menos 6 seg (>10 años) y de 3 seg en <10 años. Lo ideal es
tratar de lograr un plateau (meseta), sin flujo durante 1-2 s (apreciable en la
curva volumen/tiempo), como criterio de término de la maniobra. Algunos
autores recomiendan en pacientes con un importante componente obstructivo
un tiempo espiratorio máximo de hasta 15 s. como criterio de finalización en la
maniobra. - El sujeto no tolera seguir espirando.
3. Maniobra Libre de artefactos: sin esfuerzo variable; sin terminación
temprana; sin tos; sin cierre glótico; sin exhalaciones repetidas; sin obstrucción
en boquilla o fuga alrededor de la misma; sin errores de línea de base (para
sensores de flujo); sin evidencias de fuga de aire alrededor de la boquilla.

Errores más frecuentes. Visualización gráfica

45
46
II Criterios de Repetibilidad y Reproducibilidad

Repetibilidad: Es la mayor coincidencia entre resultados obtenidos de mediciones

sucesivas que implican mismo método, mismo observador, mismo instrumento, mismo
lugar, misma condición, repetidas sobre un periodo corto de tiempo.

Reproducibilidad: Es la mayor coincidencia entre resultados de mediciones sucesivas

que implican diferentes condiciones como método de medición, observador,
instrumento, lugar, condiciones de uso y tiempo. Usando estas definiciones, en una
espirometría simple con varias maniobras consecutivas de CVF se puede revisar la
repetibilidad de la prueba. En contraste, si un sujeto recibe broncodilatador y la prueba
se repite 15 minutos después, el observador necesita conocer la reproducibilidad de la
prueba para juzgar esta comparación.

Evaluación de la repetibilidad:

1. Contar con tres maniobras de CVF aceptables

2. Se aplica a CVF y VEF1
3. La diferencia entre los dos valores más altos de CVF o VEF1 debe ser <0.15L
(150 mL) Si la CVF es menor a 1 litro estas diferencias deben ser menores a
100 ml.

47
¿Cómo se expresan los resultados de la espirometría forzada?

Registro de Resultados: Obtenidas al menos 3 maniobras de espiración forzada

aceptables y reproducibles, con un máximo de 8 intentos:

• Registrar los valores teóricos calculados para ese sujeto.

48
 • Elegir el mejor valor medido de CVF y VEF1 aunque sean de diferentes curvas y
el
FEF25-75 de la curva que tenga la suma más alta de CVF + VEF1 pre-
broncodilatador (“mejor curva”) y registrarlo en el formulario de informe de
espirometría. Registrar también los valores pre-broncodilatador expresados
como porcentajes de los correspondientes valores teóricos.
• De la misma forma, registrar los valores de todas estas variables obtenidos
después de la inhalación de broncodilatador y su cambio (diferencia en valor
absoluto) expresado como porcentaje del correspondiente valor basal.
• En los equipos portátiles elegir la “mejor curva”, a menos que el operador sea
especialista y pueda “componer” los valores numéricos.
• En equipos grandes (propios de laboratorios de función pulmonar) o portátiles
siempre se imprime la mejor curva, aunque los valores hayan sido compuestos.
• El registro o informe de los datos debe incluir todos los referidos a identidad y
características antropométricas del paciente, fecha y lugar de realización del
examen, equipo utilizado, valores de referencia y los Límites Inferiores de lo
Normalidad (LIN) expresados como percentil 5.
• Debe incluir además las curvas flujo-volumen y volumen-tiempo para permitir
evaluar la calidad de los valores obtenidos.
• Los equipos grandes imprimen todas estas variables en una página que está
registrada oficialmente por el fabricante, por lo cual no es necesario incluir el
nombre del equipo.
• Los equipos portátiles no imprimen el LIN como percentil, por lo cual es
aconsejable hacer una página-informe con todas las variables ya señaladas,
anotar en ella los valores numéricos y adjuntar el papel con la impresión de las
curvas que entrega el equipo.

¿Cómo se interpretan los resultados obtenidos?

Finalizada la espirometría y una vez establecidas las maniobras aceptables y

reproducibles, con unas curvas adecuadas, ésta deberá ser registrada y se procederá a
la interpretación de los datos obtenidos para luego ser impresos. Los valores obtenidos
se expresan en valores absolutos y en porcentaje del valor predicho. El límite de
normalidad (LIN) está definido por el percentil 5 de los valores de referencia utilizados.

A diferencia de otros parámetros biológicos de interés clínico (urea, glucosa, etc.), no

existe un valor único de normalidad de las diferentes variables espirométricas. Los
distintos flujos y volúmenes pulmonares varían en función del sexo, raza, edad, talla y
peso corporal del sujeto. Por este motivo, un valor único, valor absoluto de volumen o
flujo, carece de relevancia clínica en muchas circunstancias. Para solventar este
problema, a partir de estudios epidemiológicos amplios se han construido ecuaciones
de predicción para los diferentes parámetros espirométricos basadas en el sexo, la
raza, la edad, la talla y el peso del individuo sano.

Estas ecuaciones de predicción proporcionan un valor de referencia para individuos con

las mismas características del paciente a evaluar. Los valores observados en la
espirometría se pueden expresar en forma de porcentaje de dicho valor teórico (valor
paciente/valor de referencia x 100). Como se dijo anteriormente, se consideran
patológicos valores inferiores a los que se establecen como límite inferior para
individuos sanos. Actualmente en nuestro país no existen valores predichos que estén

49
ampliamente consensuados entre todos los neumólogos pediatras, especialmente entre
aquellos que se dedican a la función pulmonar. Desde los años 80’, por recomendación
de Moreno y Oyarzún, se utilizaron los de Knudson y colaboradores, que en muchos
casos, subestiman las alteraciones obstructivas.

Se cree que esto se debe a que las proporciones corporales de la población

estadounidense en la que están realizados estos valores, no son comparables con la de
los niños chilenos, los que tienen un tronco más largo con respecto a las extremidades
inferiores y flujos espiratorios mayores. Es por esta razón que al utilizar los valores de
Knudson como referencia (a partir de los 6 años), observamos con frecuencia
espirometrías con valores sobre lo normal, pero con respuesta significativa al beta2,
siendo esta una de las razones por lo que siempre se debe evaluar la respuesta
broncodilatadora, aunque el resultado sea normal. A partir de mediados de los 90’ se
utilizaron ampliamente los de Gutierrez y colaboradores (a partir de los 5 años) que
tenían el inconveniente de que en algunos casos sobrestimaban la alteración restrictiva
sin tener el sujeto una buena razón para ello. Actualmente se está trabajando en el
nuevo Consenso de función pulmonar en el niño, lo cual permitirá establecer una
recomendación de los especialistas de que valores de referencia son los más
adecuados para nuestra población pediátrica. Considerando que la patología pediátrica
es esencialmente “obstructiva” me parece razonable utilizar actualmente los de
Gutiérrez y colaboradores.

En el caso de que con estos valores de referencia algún niño presente como resultado
espirométrico una alteración restrictiva, ésta deberá interpretarse en el contexto del
cuadro clínico que los explique razonablemente. Aunque la expresión de los resultados
espirométricos en forma de porcentaje del valor de referencia es de incuestionable
utilidad clínica, debe tenerse en cuenta que en el seguimiento ambulatorio del enfermo
es muy útil y recomendable comparar los valores absolutos de los diferentes
parámetros espirométricos a lo largo del tiempo. En este sentido, cabe recordar que
el mejor valor de referencia es el del propio paciente. Hay que considerar siempre que
para realizar una adecuada interpretación de los resultados obtenidos de la
espirometría se debe analizar la calidad del test considerando el trazado espirométrico
o gráfico volumen-tiempo y curva flujo-volumen. Los parámetros obtenidos de una
maniobra de espiración forzada permiten configurar cuatro trastornos principales; a)
alteración ventilatoria restrictiva; b) alteración ventilatoria obstructiva con CVF normal;
c) alteración ventilatoria obstructiva con CVF disminuida y d) alteración ventilatoria
obstructiva mínima. Junto con establecer el tipo de trastorno se debe determinar la
severidad de estas alteraciones.

a. Limitación ventilatoria restrictiva: se caracteriza por una disminución de CVF y

por un VEF1 disminuido proporcionalmente, por lo que la relación VEF1/CVF
está normal o aumentada. En los casos de limitación ventilatoria restrictiva en
que exista un cambio significativo de los valores con el aerosol broncodilatador,
debería revisarse cuidadosamente el trazado espirométrico buscando errores
técnicos; si estos no existieran, debe dejarse constancia en el informe del
cambio observado.
b. Alteración ventilatoria obstructiva con CVF normal: es aquel trastorno en que
hay una disminución desproporcionada del VEF1 en relación a la CVF, por lo que
la relación VEF1/CVF está baja, es decir, menor del percentil 5 del valor
predicho. La CVF obtenida antes o después del broncodilatador debe ser normal

50
 para excluir una disminución del volumen pulmonar. La disminución aislada de
la relación VEF1/CVF, con valores normales de VEF1 y CVF, probablemente se
debe a obstrucción bronquial leve en un paciente con volúmenes pulmonares
grandes pero debe tenerse presente que al aumentar la edad disminuye la
relación VEF1/CVF y puede constituir un falso (+), aunque esto último ha
disminuido al utilizar el concepto de percentil 5 como LIN.
c. Limitación ventilatoria obstructiva con CVF disminuida: se caracteriza por
disminución tanto de la relación VEF1/CVF como de la CVF, esto último aun
después de broncodilatadores. En estos casos es conveniente asegurarse que la
espirometría haya sido técnicamente bien hecha, especialmente respecto a la
duración del esfuerzo espiratorio. En estos casos sería útil medir la CV lenta que
suele ser mayor que la CVF en los pacientes muy obstructivos. En este tipo de
alteración es necesario complementar el estudio con volúmenes pulmonares
(pletismografía, lavado de nitrógeno, etc.) dado que la CV puede estar reducida
por alteraciones restrictivas y obstructivas (excesivo atrapamiento aéreo). Hay
que recordar que la presencia de un componente restrictivo en un paciente
obstructivo no puede ser establecida a través de una espirometría.
d. Alteración ventilatoria obstructiva mínima: Se define como una disminución del
FEF25-75 con CVF, VEF1 y relación VEF1/CVF normales.

Un resumen de lo anterior se muestra en la siguiente tabla.

¿Cómo se gradúan las alteraciones espirométricas?

Una vez establecido el tipo de alteración espirométrica, se debe determinar su

intensidad. La graduación de las alteraciones es producto de consenso de expertos, ya
que no hay una correlación exacta entre grado de compromiso espirométrico y el
deterioro de la capacidad física. Sin embargo, consideramos altamente conveniente
que nuestro país cuente con criterios uniformes para informar este aspecto de la
espirometría, por lo tanto se recomienda utilizar la graduación de alteraciones
espirométricas resumidas en la siguiente tabla.

51
¿Cómo se evalúa la respuesta a broncodilatador?

• Se debe utilizar salbutamol 4 inhalaciones, separadas unas de otras, de 100 μg

de inhalador presurizado, a través de una aerocámara o espaciador de 750 cm3,
siempre que no existan contraindicaciones para realizarlo.
• 15 minutos después, repetir las maniobras descritas para capacidad vital lenta
(optativo) y para CVF. Para propósitos de la espirometría se interpretará como
una respuesta broncodilatadora significativa a un cambio igual o mayor a 12% y
200 ml en el VEF1 y/o CVF respecto al valor basal, pre-broncodilatador. La
estimación del efecto broncodilatador del FEF25-75, por ser más variable, es más
compleja y requiere ser calculada a iso-volumen (similar CVF pre y post
broncodilatador). En estas condiciones el porcentaje de cambio de FEF25-75 debe
ser superior al 30% para ser considerado significativo y sólo considerarse si la
CVF basal no cambia post-broncodilatador. En los casos con obstrucción leve
que normalizan su espirometría, sin cambios significativos del VEF1 o de la CVF,
se debe informar que se observó normalización de la prueba. Se debe consignar
en el informe los casos con espirometría basal normal que tienen cambios
significativos de los índices espirométricos post-broncodilatador, así como
aquellos con obstrucción leve y que normalizan la espirometría post-
broncodilatador pero no alcanzan cambio significativo de VEF1 o CVF.

¿Es útil la espirometría en la monitorización del paciente asmático?

Con respecto a la monitorización del paciente asmático con espirometría, no hay una
recomendación formal de la frecuencia de su indicación, lo que va a depender del
grado de severidad y estabilidad de la enfermedad. Sería conveniente realizar
espirometrías con mayor frecuencia en los pacientes que sólo perciben los síntomas de
obstrucción cuando estos ya son muy severos. En la literatura se ha logrado demostrar
que la falta de monitorización a través de la espirometría pulmonar frecuentemente
se sobreestima el grado de control del asma, lo que lleva a tratamientos sub-óptimos.
Este hecho no se relacionó con la edad ni con la severidad del asma, pero si con la
ausencia de espirometrías previas, por lo que los autores recomiendan realizar siempre
que sea posible, una espirometría cada cierto tiempo (1 año) al paciente asmático. La
curva flujo-volumen completa debe solicitarse siempre junto a la primera espirometría

52
del paciente, lo que permite descartar obstrucciones fijas o variables de la vía aérea
alta, las que pueden dar un cuadro clínico similar al asma pero sin respuesta al
tratamiento.

REFERENCIAS

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laboratorio. Editora: P. Ancic. Ed. Ediciones científicas. 1986
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18. Caussade S. Función pulmonar en escolares y adolescentes. En Enfoque clínico
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2000.

54
 TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL
POR EJERCICIO (TPBE) AL AIRE LIBRE
Homero Puppo G.

Definición
Es una prueba de provocación bronquial no farmacológica, que mide la respuesta de la
vía aérea ante un ejercicio de intensidad y características preestablecidas.

Representa un síndrome caracterizado por un incremento transitorio de la resistencia y

reactividad de las vías aéreas luego de 4 a 8 minutos de ejercicio intenso, que se
manifiesta 5-15 minutos después de finalizado el esfuerzo y que clínicamente se
caracteriza por falta de aire, tos y sibilancias.

Características del asma inducido por ejercicio

• Es más frecuente en niños y adolescentes que en adultos.

• Es uno de los eventos clínicos que más altera la calidad de vida de un niño
asmático.
• Se relaciona estrechamente con la severidad de la afección.
• Es poco frecuente en el Asma leve. Casi de regla en el Asma moderado.
• En el Asma severo está siempre presente y es muy limitante de la actividad
física.

Indicaciones

• Diagnóstico de Asma en niños con cuadro clínico compatible y espirometría

normal.
• Diagnóstico de Asma por Ejercicio.
• Diagnóstico diferencial de tos crónica.
• Evaluación de efectividad del tratamiento.
• En investigación: evaluación de nuevas drogas en el tratamiento del Asma
Bronquial.

Sensibilidad y Especificidad

La sensibilidad varía en los distintos trabajos publicados debido a los distintos puntos
de corte y a las diferencias de poblaciones estudiadas.

Al tomar población al azar y utilizar como punto de corte una caída del VEF1 de 2 DS
de la media de la población normal, se encuentra una sensibilidad promedio de 56%
y una especificidad de 93%.

55
Factores que influyen en desencadenar Asma inducido por Ejercicio

• Tipo, duración e intensidad del ejercicio.

• Condiciones ambientales.
• Temperatura y humedad.
• Contaminación.
• Época del año: alérgenos.

o Asma atópica
o Asma no controlada
o Nivel de hiperreactividad (severidad)
o Enfermedades respiratorias recientes
o Experiencia del operador

Los factores que determinan la severidad del Asma inducida por ejercicio son:

• El grado de ventilación alcanzada y sostenida durante el ejercicio.

• El contenido de agua y temperatura del aire inspirado.

Se debe tener en cuenta que hay un grupo de la población sana que también presenta
broncoespasmo inducido por ejercicio. Es especialmente relevante en deportistas de
elite de pruebas de largo aliento (Marathon, ciclismo de gran fondo).
Condiciones para realizar TPBE

• Dependientes del paciente:

• Edad: mayor de 5 años
• No tener contraindicación para el ejercicio
• Estar “sano”. Anamnesis acuciosa. Auscultación cuidadosa.
• VEF1 basal o PEF > o = 80% del predicho
• No realizar ejercicio una hora previa al examen

• Disponer de:
o Profesional calificado (con fonendoscopio)
o Espirómetro o flujómetro mini-Wright
o Oxígeno, b2 en inhalador de dosis medida (IDM) con espaciador o
aerocámara

Condiciones técnicas

• Realizar espirometría o flujometría basal

• Duración del ejercicio: 6 – 8 min. Si el paciente tiene un fitness muy alta es
probable que deba correr 8 minutos.
• En APS: carrera libre matinal
• En laboratorio: treadmill con 10º de inclinación, 5 – 9 Km/hr Tº ambiental 20ºC
y humedad ambiental 50%
• Lograr frecuencia cardiaca de 75 al 90% de la FC máxima correspondiente para
la edad (2/3 del consumo máximo de oxígeno)
• Clip nasal

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Se debe medir y consignar en el informe la temperatura y humedad ambiental durante
el examen, considerando que para “favorecer” el broncoespasmo, el contenido
absoluto de agua debe ser menor a 10 mg/litro de aire, que equivale
aproximadamente a 50% de humedad relativa y la Tº ambiental debe oscilar entre 20
- 25ºC.

El área bajo la curva “favorece” la aparición de broncoespasmo asociado al

ejercicio (tomado de M. Haby y A. Woolcock; Eur Respir J, 1994 7(1):43-9.)

Suspensión de medicamentos para realizar TPBE

Fármacos Tiempo
β2 agonistas de acción rápida y Bromuro de Ipratropio 8 horas
β2 agonistas acción prolongada 48 horas
Antihistamínicos 36 horas
Antileucotrienos 24 horas
Cromoglicato y teofilinas 48 horas

(1) No suspender esteroides inhalados a no ser que el médico lo exprese por

escrito.

El día del examen no se debe consumir café, té, bebidas “cola”, chocolate.
Contraindicaciones

• VEF1, PEF o VEF1/CVF < 80% predicho o clínica de obstrucción bronquial

• Cardiopatías, fundamentalmente arritmias, hipertensión arterial y estenosis
aórtica
• Epilepsia
• Incapacidad física: enfermedad neuromuscular, ortopédica o malformación
severa

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 • Insuficiencia respiratoria crónica
• Alteración metabólica: diabetes insulino-dependiente mal controlada
• Contaminación atmosférica: Situación de preemergencia, sobre 300/ppm

Características

• Respuesta bimodal
• Es esperable broncodilatación durante el ejercicio, a 1-2 min de su inicio
• Broncoconstricción después del ejercicio, 5 a 15 min después de finalizado
o Respuesta tardía a las 6-12 horas

Interpretación de los resultados

• Se considera positivo cuando existe caída máxima del PEF o VEF1 > al 15%
basal (13% según Godfrey)
• La presencia de sibilancias, tos y estridor debe ser consignada en el informe
• Si la prueba tiene valores límites lo aconsejable es repetirla en un plazo no
mayor a 72 horas

Falsos Positivos

• Maniobra espiratoria forzada técnicamente deficiente en algunas mediciones.

• Obstrucción de la vía aérea superior (disfunción de cuerdas vocales).
• No haber considerado altos índices de contaminación.
• Mala anamnesis previa. Incompleto examen físico/torácico previo a realización
de la prueba

Falsos Negativos

• Maniobra espiratoria forzada basal subóptima

• Provocación insuficiente (condiciones atmosféricas, ritmo de carrera)
• Uso de medicamentos no informados

58
ALGORITMO DE APLICACION DEL TEST DE PROVOCACION POR EJERCICIO

Recepción de indicación médica. Medir al niño (a)

Registrar PEF (VEF1) correspondiente a su talla

Examen físico-torácico para determinar si está apto para realizar el Test. (Si está
sintomático se debe cambiar hora y/o hablar con médico tratante)

Enseñar técnica de PEF (VEF1)

Obtener máxima colaboración para PEF (VEF1) basal

(a veces son necesarias más de 3 medidas)

Explicar al niño en qué consiste el Test.

“El paciente debe seguir estrictamente el ritmo de carrera indicado por el
operador”

Realizar carrera libre mínimo 6-8 min según capacidad de tolerancia de c/ niño
(ritmo de trote moderado/alto). Incentivar inspiración bucal

Primera medición del PEF: 2 min. intra-ejercicio

Luego el niño (a) debe seguir corriendo al menos 4 minutos más

Consignar temperatura y humedad ambiental en hoja de registro

Detener la carrera al completar 6-8 min totales. Tomar FC y saturación si está

disponible. Invitar al niño (a) a que camine lento alrededor del circuito. Luego
debe esperar sentado cada una de las mediciones del PEF (VEF1)

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 Segunda medición del PEF (VEF1) + auscultación: 3 min. tras terminar el
ejercicio

Tercera medición del PEF (VEF1) + auscultación: 5 min. tras terminar el ejercicio

Cuarta medición del PEF (VEF1) + auscultación: 10 min. tras terminar el ejercicio

Quinta medición del PEF (VEF1) + auscultación: 15 min. después de concluido el

ejercicio

Aplicar 200 μg de salbutamol

Sexta medición del PEF (VEF1) + auscultación: 10-15 min. tras aplicación de
salbutamol.
Si el paciente persiste con clínica de obstrucción bronquial consultar con el
médico

Realizar cálculo de Índice de caída e Índice de labilidad.

Consignar nivel de colaboración. Consignar uso de corticoides inhalados

Copiar Resultado en Cuaderno y/o Archivo de Registro

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Bibliografía

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