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MÓDULO 3
Actividad 1:
• Describir los principios físicos de la aerosolterapia
• Identificar los métodos de generación de aerosoles
terapéuticos, describiendo las ventajas y desventajas de los
distintos sistemas de generación
• Describir los métodos de administración de oxígenoterapia
identificando los sistemas de aplicación de oxígeno
medicinal
• Señalar las indicaciones de la Kinesiterapia Respiratoria en
Pediatría
Objetivo de
• Señalar las indicaciones de la Rehabilitación Respiratoria en
aprendizaje
Pediatría
• Señalar las indicaciones de la espirometría en el contexto
de la atención primaria e Interpretar los resultados de una
espirometría basal y post-broncodilatador
• Señalar las indicaciones de los test de provocación
bronquial en el contexto de la atención primaria
• Señalar las indicaciones de la radiografía de tórax pediátrica
en el contexto de la atención primaria
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bronquial obstructiva?
• ¿Cuáles son los principales patrones radiológicos que
pueden aparecer en una radiografía de tórax?
• Aerosoles terapéuticos
• Oxígeno medicinal
• Evaluación funcional de las enfermedades respiratorias
pediátricas en atención primaria de salud
Conceptos claves
• Asma y ejercicio
• Kinesiología respiratoria y obstrucción bronquial
• Interpretación de la radiografía de tórax
• Trabajo Individual.
Tipo de actividad
3
• Exámenes de alergia. Dr. Arnoldo Quezada.
LINK DE INTERES
BIBLIOGRAFIA
Tiempo
30 horas aprox.
requerido
4
Actividad 2:
Prueba Final del Módulo 2
Desde el viernes 19 de diciembre a las 00:00 hrs. hasta
Fecha de
el lunes 22 de diciembre hasta las 12:00 horas
realización
(mediodía).
1. Para llevar a cabo la prueba del módulo, usted debe ingresar
al botón "Pruebas" del menú principal (menú a la izquierda
de su pantalla).
2. Haga clic en “Módulo 2: Prueba Final”.
3. Resuelva la prueba en cualquier momento dentro del plazo
establecido entre el viernes 19 de diciembre a partir de las
00:00 horas hasta el lunes 22 de diciembre a las 12:00 horas
Descripción de
(mediodía).
la actividad
4. Usted dispone de UN SOLO INTENTO para dar la prueba.
5. La prueba tiene un máximo de 90 minutos (1 hora y 30
minutos) para ser realizada.
6. Esta prueba contempla todas las lecturas correspondientes al
módulo de estudio.
5
Actividad 3:
Encuesta de Evaluación Módulo 2
Fecha de realización A partir del domingo 21 de diciembre 2014.
1. Al finalizar el módulo 3 conteste la Encuesta de
Evaluación correspondiente. Esta se encuentra en el
botón "Encuestas" del menú principal.
2. Esta evaluación es obligatoria, sin nota y tiene por
objetivo mejorar los contenidos del curso y el servicio
Descripción de la de Medichi.
actividad 3. Contestar la encuesta es condición para
continuar con el Módulo siguiente, si usted no
responde no podrá acceder a los contenidos del
módulo 4.
4. Recuerde que sólo dispone de un intento.
6
MÓDULO 3
AEROSOLTERAPIA EN PEDIATRIA
Klgo. Homero Puppo G.
Algunas definiciones:
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entre 100 a mil partículas por cm3), de la homogeneidad de tamaños de las
partículas suspendidas y del diámetro de éstas (las más pequeñas son las más
estables).
• Penetración: es la máxima profundidad que una partícula puede alcanzar en la
vía aérea superando las barreras naturales que favorecen su depósito
prematuro.
• Depósito: corresponde a la eventual inestabilidad que permite la caída de las
partículas en la superficie vecina.
Otros factores que influyen la penetración y el depósito de las partículas son: las
variaciones de la geometría de la vía aérea entre los sujetos, la presencia de
secreciones, las alteraciones regionales de la ventilación, el patrón ventilatorio, la
capacidad de las partículas para absorber agua y modificar su tamaño y la acción de
fuerza electrostáticas entre iones a nivel de las paredes de las aerocámaras que
aumentan la posibilidad de atrapar, en su interior, partículas de los más diversos
tamaños. El patrón ventilatorio es fundamental, ya que puede ser influenciado tanto
por la voluntad del paciente como por las instrucciones del terapeuta. Una inhalación
rápida aumenta el depósito por impactación en las vías aéreas centrales y podría
favorecer el depósito de adrenalina nebulizada en el tratamiento de procesos
patológicos laríngeos, mientras que un volumen corriente alto con frecuencia
respiratoria baja, flujo lento y una pausa al final de la inspiración, permitirán, por el
mecanismo de sedimentación, que el AT alcance vías aéreas más finas para su
depósito, patrón que debe ser favorecido cuando aplicamos broncodilatadores o
antibióticos, especialmente en aquellos niños que colaboran.
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en partículas mayores a ese diámetro y la otra mitad en partículas menores al mismo.
Los aerosoles empleados en pediatría debieran tener un DMMA menor de 3.5m, con un
alto porcentaje de su masa contenida en partículas menores de 3m.
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el gas comprimido (de tipo “compensado por presión” “o no compensado
por presión”), viscosidad del gas, características propias de la solución a
nebulizar y otros factores como el patrón ventilatorio, el tipo de interfase
(mascarilla oro-nasal o pieza bucal), distancia entre la interfase y la cara
del paciente, entre otros. En preescolares y escolares, es importante
partir explicando al niño y la madre el procedimiento, enfatizando que
hay que favorecer la inhalación por la boca, lentamente e intercalando
inspiraciones profundas con una pausa al final de la respiración. Si se
utiliza una pieza bucal, debe ser cogida con los dientes y hay que tener
la precaución de que no se interponga la lengua en ella. Se recomienda
un volumen de llenado de 4-5 mL, a menos que el dispositivo esté
diseñado específicamente para llenado con volúmenes mayores o
menores. El flujo, en general, se fija en 6-8 litros por minuto. Durante
la operación de un nebulizador, en la medida que transcurre el tiempo
de nebulización, se produce en el reservorio un enfriamiento y
concentración del soluto (fármaco más NaCl) que hace la entrega con
características hiperosmolares, lo que debe tenerse en cuenta por su
eventual efecto broncoconstrictor. El tipo de solvente empleado para
diluir fármaco que se va a nebulizar es también un factor importante a
considerar, en especial porque la tonicidad del aerosol liberado
dependerá de la tonicidad del solvente empleado. Tanto los solventes
hipotónicos (agua potable o destilada) como hipertónicos son
inadecuados en el contexto de la aplicación de broncodilatadores debido
a que son potentes inductores de broncoespasmo en sujetos susceptibles
(asmáticos). En aquellos casos, el solvente más adecuado es la solución
salina isotónica (NaCl al 0,9%).
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Los nebulizadores de malla (mesh) utilizan una placa con múltiple aberturas para
producir un aerosol líquido. El principio de funcionamiento se basa en utilizar la placa
de abertura unida a un material piezoeléctrico que vibra a alta frecuencia para producir
el aerosol desde la solución líquida. Estos dispositivos pueden generar aerosoles con
una fracción de partícula altamente fina, que puede resultar en una entrega más
eficiente de la droga comparada con los nebulizadores convencionales. El aerosol es
generado como una niebla fina y no se requiere ningún sistema de bafle o
distorsionador interno. Tienen un alto índice de producción de aerosol, son portátiles y
funcionan con batería propia. Tienen un volumen muerto mínimo y algunos son
activados por respiración.
Respecto del tipo de interfase es preferible las boquillas porque, al excluirse la nariz,
habrá un mayor depósito pulmonar y menos efectos secundarios de la droga (menor
absorción sistémica de los fármacos desde la mucosa nasal). Las máscaras oronasales
deben utilizarse en lactantes y preescolares y en aquellos niños que no colaboran con
una inhalación sólo por boca, daño neurológico, especialmente.
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una gran cantidad de dosis en un envase herméticamente sellado y generar un aerosol
presurizado que consiste en pequeños cristales de droga activa, suspendidos junto a
un surfactante, en gotas grandes (30-40µ) de propelentes clorofluorcarbonados (CFC)
o más recientemente de hidrofluroalkanos (HFA), que no tienen el mismo impacto
negativo que los CFC sobre la capa de ozono, que serán los encargados de impulsar
una dosis de la droga al exterior del envase presurizado.
Una válvula de alta precisión liberará una dosis exacta de mezcla preestablecida. La
presión de vapor generada por la expansión de los propelentes (entre 250-400 kPa,
según el fabricante) hará emerger el aerosol con una alta velocidad (aproximadamente
30 mt/seg), y en pocos segundos, la evaporación de los propelentes liberará al exterior
el principio activo. Debido al gran tamaño inicial de las partículas, la alta velocidad de
la nube, la atracción electrostática de las paredes de plástico de los espaciadores y
dependiendo de la edad, más del 90% de la dosis inicial impactará en la aerocámara o
la orofaringe (si no se utiliza espaciador). Los cristales de la droga activa, así liberados,
tendrán un diámetro entre 2-6µ y alcanzarán zonas donde -con esta pequeña fracción
de fármaco liberado- se produzca el efecto benéfico esperado.
Uno de los problemas principales que presenta el uso de IDM es que se necesita de la
colaboración de parte del niño para inhalar el aerosol de forma óptima al momento de
activar el dispositivo. Esto es válido para la aplicación de IDM directo en la boca del
paciente o cuando se utilizan espaciadores. Esto se minimiza al utilizar aerocámaras
valvuladas que poseen cámaras independientes para la inspiración y la espiración.
Estos dispositivos, que deben ser utilizados siempre en la aplicación de aerosoles en
niños y especialmente en lactantes, deben cumplir con algunos requisitos ideales
mínimos: poseer una mascarilla facial suave que se adapte a la zona oro-nasal en
lactantes y preescolares o mascarilla bucal cuando el niño colabora; tener un largo
suficiente que permita la desaceleración de las partículas (no menor a 15 cm); un
grado razonable de transparencia; ser confeccionadas en un material que minimice la
atracción electroestática de sus paredes y en lo posible contar con válvulas (de baja
resistencia a la apertura en lactantes) que separen de manera óptima el volumen
inspirado del exhalado. Para disminuir el depósito en el interior de las aerocámaras o
espaciadores se recomienda que se laven con detergente lavaloza y se dejen secar al
aire, sin enjuagar, en un lugar limpio y seco, enfatizando en que no se debe utilizar
nunca un paño o papel para secar las paredes internas ya que el roce aumentará la
atracción electrostática. Si en lactantes sólo se dispone de un espaciador se debe
aplicar la mascarilla a la boca si el niño está llorando o a la zona oro-nasal si está
tranquilo y accionar el IDM al final de la espiración, de tal manera que la próxima
inspiración contenga el aerosol empleado. Debido a la alta dispersión de estos
aerosoles, la alta atracción electroestática de las paredes interiores de la mayoría de
los espaciadores plásticos y a que se mezclará indudablemente el aire exhalado
húmedo con el aire inspirado modificando el tamaño inicial de las partículas, es que se
debe maximizar la enseñanza al cuidador del niño para que identifique el momento
preciso para activar el IDM en conjunto con la inspiración del paciente.
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tienen menos efectos secundarios y su costo puede llegar a ser 100 veces inferior que
la nebulización y es la técnica de elección en el nivel primario de atención.
Ya son varios los estudios que demuestran que en crisis bronquiales obstructivas
agudas de lactantes, los IDM más aerocámara, no solamente son igual de eficaces que
los nebulizadores, sino serían más rápidos en conseguir el efecto broncodilatador.
Son muchos los centros de salud que han generado un ahorro importante de recursos
reemplazando las nebulizaciones por IDM con resultados similares y sin aumento de
las complicaciones.
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recomendables de ser indicados regularmente como parte de la terapia
inhalatoria.
Ventajas Desventajas
Efecto casi inmediato Poca variedad de fármacos
Pocos efectos secundarios al usarlo con Muchos aún utilizan freones como
espaciador propelentes
Dosis preestablecida en cada puff El propelente frío puede inhibir la
inhalación
Portables Su uso se ve limitado cuando el
paciente requiere altas dosis de
oxigeno
Medicamentos Protegido
No necesitan flujo mínimo
Nebulizadores en Pediatría
Ventajas Desventajas
Permiten el uso de oxigeno No portátiles. Requieren fuente de poder
Amplia gama de fármacos Alto costo y altas dosis iniciales
No requieren de coordinación Riesgo de infección
Tiempo de administración muy extenso
Ideal es operador muy capacitado
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5. Si el inhalador es nuevo o es dejado de utilizar por mucho tiempo
presione el contenedor para liberar un par de puffs al ambiente.
6. Para una aplicación correcta mantener el contenedor en posición vertical
con la boquilla en posición inferior (óptimo llenado de la cámara
dosificadora del IDM).
7. Administrar los puff de uno en uno con un lapso mínimo de 15-30
segundos entre cada puff y siempre con el paciente erguido.
8. En los pacientes colaboradores indicar exhalar completamente hasta
capacidad residual funcional (CRF), en seguida administrar el primer puff
e inspirar lenta y profundamente hasta capacidad pulmonar total (CPT).
Retener la respiración durante 10 segundos (para favorecer el depósito
por gravedad de las partículas respirables) y exhalar. En niños no
colaboradores bloquear la respiración nasal con el mismo espaciador,
administrar un puff y esperar hasta que el paciente efectúe 5
inspiraciones o 10 segundos con el espaciador puesto.
9. Cuando se usan espaciadores (dispositivos que no tienen separado el
aire inspirado del exhalado) idealmente hacer coincidir la inspiración del
paciente con la activación del inhalador, teniendo la precaución de que
no se escape aerosol por entremedio del mismo inhalador.
10. Cuando se usan corticoides inhalados se aconseja enjuagar la boca
después de su administración para prevenir candidiasis orofaríngea.
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BIBLIOGRAFÍA
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SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
SUPLEMENTARIO EN PEDIATRÍA
Homero Puppo G. Juan E. Romero T.
1. INTRODUCCIÓN
El Gas Atmosférico
En nuestro planeta, el oxígeno (O2) es uno de los elementos más abundantes y ocupa
20,93 volúmenes por ciento de la totalidad del aire. Por otro lado, constituye el 85,8%
del peso de los océanos (el 88,8% del agua pura es O2) y el 46,7% de la corteza
sólida terrestre, ya que es uno de los componentes principales de rocas y minerales.
En condiciones naturales es incoloro e insípido y en su forma líquida presenta un
intenso color azul.
El nitrógeno es un gas inerte que ocupa alrededor de 78,1 volúmenes por ciento y
para efectos prácticos de cálculo se le asigna un valor de 78%, siendo fundamental
para mantener un volumen alveolar estable. El nitrógeno, en condiciones normales, no
atraviesa la membrana alvéolo-capilar debido a que las presiones parciales que
presenta a nivel alveolar, de sangre arterial y venosa son idénticas. Por lo tanto, al no
haber gradiente de presión, no hay difusión (Ley de Fick).
2. GASES MEDICINALES
El oxígeno se obtiene a partir del aire ambiente, en base a procesos industriales que
permiten su almacenamiento en forma líquida o gaseosa. El oxígeno se almacena en
cilindros a presiones elevadas, en forma líquida en equipos criogénicos y puede
también producirse a través de concentradores de oxígeno. Cada uno de estos
sistemas tiene características propias.
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A) Duración del cilindro en minutos = Presión actual del cilindro (PSIG) x factor /
Flujo utilizado. Con esta fórmula se puede estimar el tiempo disponible de oxígeno a
un flujo dado. Si se modifica el flujo, el tiempo disponible variará. El factor utilizado
para el cálculo depende del tamaño del cilindro. Para establecer el factor a utilizar en la
fórmula, se divide el volumen (en litros) del cilindro a capacidad máxima por la presión
(en PSIG) del cilindro en esa misma condición. Ejemplo: Los cilindros de diez metros
cúbicos (10.000 litros) se llenan a 2.800 PSIG, por lo tanto, 10.000/2.800= 3,57 que
es el factor que debe utilizarse para este tipo de cilindros. Los cilindros pequeños de
0,7 metro3 se llenan a 2015 PSIG y su factor a utilizar es 0,3.
Los reguladores, son los dispositivos que se instalan en el cilindro con el propósito de
reducir la elevada presión del gas almacenado hasta un nivel seguro para su operación
con pacientes. Los reguladores, a través de un manómetro, miden la presión del gas
en el interior del cilindro y cuentan con un dosificador de flujo regulado en litros por
minuto (flujómetro). Los reguladores también deben ser revisados por las compañías
proveedoras de gases. Su uso en malas condiciones técnicas puede poner en riesgo la
seguridad del paciente, familiares y del personal de salud.
En estas condiciones se distribuye a las diferentes áreas del centro de salud por una
red de tuberías que según la norma de nuestro país se identifican de color blanco.
Para la oxigenoterapia controlada a nivel domiciliario se dispone de tanques
criogénicos estacionarios (de aproximadamente 30 litros) que permiten el traspaso de
pequeños volúmenes de O2 líquido (aproximadamente 1 litro) a un contenedor más
pequeño (mochila). El paciente utiliza la mochila para desplazarse porque permite una
autonomía de varias horas. Las mochilas criogénicas disponen de un sistema de flujo
pulsátil, que detecta la respiración del paciente, permitiendo que pase O2 sólo durante
la inspiración, disminuyendo de esta forma el consumo.
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líquido se expande cerca de 860 veces, permitiendo que un volumen pequeño de
oxígeno suministre cantidades importantes de oxígeno gaseoso. Los sistemas
criogénicos deben ser manipulados con precaución ya que el O2 a muy baja
temperatura puede producir quemaduras si el procedimiento se realiza en forma
inadecuada.
3. OXIGENOTERAPIA
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El objetivo principal de la oxigenoterapia es la mantención de una adecuada
oxigenación tisular disminuyendo el trabajo miocárdico.
Este sistema debe contar con un aparato que sea capaz de entregar toda la atmósfera
inspirada que necesita el sujeto, de tal modo, que el flujo inspiratorio del paciente
sea siempresuperado por la mezcla de gases que produzca el dispositivo, lográndose
con esto, una FiO2 fija y predecible, relativamente fácil de medir y monitorizar. En
otras palabras, nuestro paciente respirará solamente gases provenientes del sistema y
para lograrlo de forma constante, el flujo total entregado por el equipo deberá ser 3 a
4 veces superior al volumen minuto movilizado por el paciente, lo que permitirá
anticiparse a cualquier circunstancia que implique una modificación del patrón
ventilatorio, por ejemplo: cambios en el volumen corriente, frecuencia respiratoria,
flujo inspiratorio o incluso de relación inspiración:espiración (I: E).
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tanto, en este caso, es necesario aumentar el caudal de oxígeno aportado por el
flujómetro, para conservar siempre el fundamento de los sistemas de alto débito: que
el flujo total (aire/oxígeno) del aparato supere en 3-4 veces el volumen/minuto del
paciente. Generalmente, los dispositivos comercialmente disponibles indican el flujo de
oxígeno, en relación a la FiO2 indicada, que se debe aportar para respetar esta
proporción.
La característica fundamental de este sistema es que el flujo total de gas que aporta es
menor al flujo que el paciente pudiera necesitar, de tal modo, que la atmósfera
inspirada es el resultado del flujo de oxígeno puro generado por el dispositivo más el
volumen inspirado que el mismo paciente capta desde el medioambiente (a FiO2 de
21%). Debido a lo anterior, son esencialmente tres las variables que influyen en la
FiO2 final: esquema ventilatorio, flujo de O2 (lt/min) y tamaño del reservorio. En
principio, los sistemas de bajo flujo dependen de este reservorio, que está constituido
por el reservorio anatómico propio del paciente (nariz, naso y oro faringe) y los
reservorios del dispositivo mismo (la mascarilla o la bolsa reservorio) que se deben
adicionar en busca de una FiO2 más alta. Es muy importante aclarar que este sistema
puede generar concentraciones de oxígeno suplementario desde 21 a prácticamente
100%, especialmente en edades menores que poseen bajos volúmenes corrientes en
que una cánula binasal aplicada con 1 litro de oxígeno puede alcanzar perfectamente
FiO2 superiores al 50%.
21
• Mascarilla Simple. Son dispositivos que cubren boca y nariz y tienen
pequeños orificios laterales (a diferencia de las mascarillas tipo Venturi que
poseen un par de orificios laterales amplios). Al aumentar el reservorio, permite
FiO2 más altas, entre 35 y 60%. Las tradicionales, de 50-100 ml de capacidad,
no deben ser utilizadas con flujos menores a 5 lt/min debido a la alta
probabilidad que se acumule CO2 espirado que será reinhalado en la siguiente
inspiración. Son poco utilizadas en nuestro país, ya que si se quiere optar por
mayor FiO2 son preferibles las mascarillas tipo Venturi con concentración más
confiable y estable. Sus desventajas son la dificultad para la alimentación, la
expectoración, la comunicación con el entorno y la baja tolerancia por la
sensación de sofocamiento que produce, especialmente, en los niños más
pequeños.
Estos sistemas tienen por objetivo central disminuir los costos asociados a la
oxigenoterapia prolongada, aumentando la autonomía de las fuentes de oxígeno
tradicionales, buscando corregir la hipoxemia con el menor flujo de oxígeno posible.
Incluyen el catéter transtraqueal, las cánulas con reservorio y los sistemas a demanda.
El catéter transtraquealaumenta la FiO2 al proporcionar O2 directamente en la
tráquea, buscando evitar el espacio muerto de la cavidad orofaríngea. Por ser un
método invasivo, es difícil su aplicación en pediatría.
Las cánulas con reservorio disponen de una membrana que se desplaza durante la
espiración, lo que permite el almacenamiento de 30-40 ml de O2 que se utilizan al
comienzo de la inspiración siguiente.
Los sistemas de demanda cuentan con una válvula que se activa con la inspiración, de
modo que al paciente le llega O2 sólo durante esta fase del ciclo respiratorio. Se ha
demostrado que utilizando bigoteras tradicionales conectados a estos sistemas se
puede aumentar la autonomía de un cilindro pequeño, tipo E (de aproximadamente
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650 lts. de O2 gaseoso), hasta 3 veces comparado con un sistema que proporciona
oxígeno continuo.
BIBLIOGRAFÍA
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KINESITERAPIA RESPIRATORIA EN PEDIATRÍA
Klgo. Gonzalo Hidalgo S., Klgo. Homero Puppo G.
HECHOS DESTACABLES
Al nacer, el niño cuenta con una cantidad de alvéolos 10 veces menor que en el adulto,
ausencia o presencia muy rudimentaria de ventilación colateral, distensibilidad
pulmonar disminuida y de la pared torácica aumentada, mayor proporción de glándulas
mucíparas y menor diámetro relativo de las vías aéreas, que se traducirá,
funcionalmente, en un aumento de la resistencia de estas vías, provocando, en
condiciones de enfermedad, hiperinsuflación deletérea, atelectasias y desbalance de la
ventilación-perfusión. Hay que considerar que el diafragma de un lactante posee
24
menor cantidad de fibras de tipo I (de contracción lenta, altamente oxidativas,
resistentes a la fatiga) y una tendencia a la hipotonía de los músculos intercostales,
que en condiciones de enfermedad, desembocarán en un mayor trabajo respiratorio,
con el consecuente aumento del consumo de oxígeno y el riesgo de fatiga muscular.
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1. Permeabilizar la vía aérea
Nivel de Colaboración:
b) Técnica de espiración lenta: Espiración Lenta Total con Glotis Abierta en Lateral
(ELTGOL)
2.1 Convencionales
26
2.2 No Convencionales
ANEXO 1:
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2ª Fase, de expansión torácica: en primer lugar, el paciente realiza una
inspiración nasal profunda con elevación del tórax, seguida de una espiración
lenta y profunda. Estos movimientos respiratorios se realizarán seis a ocho
veces seguidas, aunque no hay reglas fijas y se interrumpirán para evitar
alteraciones de la PaCO2, que generan rápidamente alcalosis respiratoria.
3ª Fase: se realizan inspiraciones y espiraciones profundas, estas últimas con la
glotis abierta para que las secreciones vayan progresando en su ascenso hacia
las vías superiores y posteriormente, con tos o espiraciones forzadas, puedan
expectorarse.
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dispone una de sus manos en el tórax y la otra en el abdomen acompañando el
movimiento y asistiendo la espiración.
• Espiración Lenta Total con Glotis Abierta en Lateral (ELTGOL): Es una
técnica activo-pasiva o activa, en la cual el paciente se ubica en decúbito
lateral, con el lado a tratar de forma específica en el plano de apoyo
(dependiente). En esta posición, con la boca abierta o mantenida así a través
de un accesorio cilíndrico bucal, el fisioterapeuta presiona con una mano la
pared abdominal facilitando el ascenso diafragmático y con la otra, apoyada
sobre la pared torácica supralateral, facilita la reducción del diámetro
transversal de ese hemitórax, movilizando volúmenes entre capacidad residual
funcional (CRF) y volumen residual (VR). Realizándolo lentamente, se evita el
colapso bronquial y se consigue un desplazamiento mayor del diafragma
infralateral hacia cefálico.
Técnicas Convencionales
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• Bloqueos: presión manual que se efectúa en una región del tórax, impidiendo
su expansión por varios ciclos respiratorios, intentando dirigir el volumen hacia
la zona afectada.
• Compresión: Presión manual efectuada sobre el tórax durante la fase
espiratoria
• Descompresión: Maniobra realizada después de una compresión espiratoria,
que corresponde al retiro brusco, al comienzo de la fase inspiratoria, de las
manos del terapeuta dispuestas sobre tórax del paciente,.
BIBLIOGRAFÍA
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ESPIROMETRÍA
Prof. Klgo. Homero Puppo G.
Hechos destacados
Introducción
31
La espirometría es la mejor prueba para valorar el funcionamiento mecánico del
aparato respiratorio, debido a que es accesible, reproducible y relativamente fácil de
realizar, aunque requiere un estricto control de calidad para su óptimo uso y adecuada
interpretación.
¿Qué es la espirometría?
Existen dos tipos de aparatos para medir el volumen de aire que sale de los pulmones
y la velocidad con que es expulsado: espirómetros y neumotacómetros. Los
espirómetros miden volúmenes, registrando el aire que entra o sale de la boca en
relación al tiempo. Los neumotacómetros miden el flujo, integran esta señal electrónica
en volumen y por medio de un cronómetro, la relacionan con el tiempo.
32
temperatura ambiental) a unidades BTPS (temperatura corporal, presión ambiental y
saturación de vapor de agua) propias del interior del sistema respiratorio.
En función del tipo de sensor utilizado para procesar la señal de aire en movimiento,
podemos clasificarlos en espirómetros de volumen o de flujo.
Según la SER (Sociedad de Enfermedades Respiratorias, Chile. 2006) los equipos que
poseen neumotacómetros asociados a un sistema computarizado, pueden ser divididos
en dos grupos:
33
cada maniobra. Algunos de estos equipos pueden conectarse a un PC,
mejorando la visualización de las maniobras y la impresión de los resultados.
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Durante la maniobra de espiración forzada, la presión que genera el flujo a través de la
vía aérea es la presión alveolar (Palv), que se hace superior a la atmosférica. A lo largo
de la espiración forzada, la Palv será utilizada para vencer la resistencia que el calibre
y las características de las vías aéreas oponen al paso del aire (airway resistance,
Raw). Por ello, siempre que la fuerza muscular esté conservada, el flujo generado a un
determinado volumen pulmonar es directamente proporcional a la presión de
retracción elástica pulmonar (Pst) e inversamente proporcional a la resistencia de la
vía aérea. Tanto el calibre de las vías aéreas como la Pst dependen a su vez del
volumen pulmonar, que disminuye en el curso de la espiración. Por tanto, a lo largo de
la espiración y de forma progresiva, la Pst y el calibre de la vía aérea disminuyen y la
resistencia al flujo aumenta. A medida que la espiración avanza hay una disminución
progresiva de la Pst (y por tanto de la Palv), que hace que, en un punto determinado,
la presión dentro y fuera de la vía aérea (esta última determinada por la magnitud de
la presión pleural) sea la misma (punto de igual presión, equal pressure point o EPP).
Si el EPP se halla en una zona colapsable del árbol bronquial se produce limitación
dinámica al flujo aéreo. A partir de este momento, el flujo aéreo deja de depender del
esfuerzo realizado.
Indicaciones: Son múltiples, pero en general está indicada, tanto para la valoración
de salud respiratoria como en la sospecha de enfermedad, con la presencia de
síntomas y signos respiratorios o factores de riesgo de adquirir una enfermedad. Las
principales indicaciones de la espirometría se resumen a continuación.
a. Diagnósticas:
o Evaluación de síntomas, signos o exámenes de laboratorio relacionados
con patología respiratoria.
o Valoración del impacto de enfermedades respiratorias o extra-
respiratorias sobre la función pulmonar.
o Detección y localización de estenosis de la vía aérea superior: la simple
observación de la morfología de la curva flujo/volumen permite
distinguir visualmente la existencia de obstrucciones intra y
extratorácicas.
o Detección de individuos con riesgo de deteriorar su función pulmonar
(adolecentes fumadores).
o Evaluación pronóstica de una enfermedad respiratoria.
o Evaluación de riesgo quirúrgico.
o Evaluación de función respiratoria al comienzo de un programa de
entrenamiento físico
b. De control:
o Evaluación de la respuesta frente a intervenciones terapéuticas.
o Control de la evolución de enfermedades que afectan la función
pulmonar.
o Control de pacientes expuestos a agentes nocivos para el sistema
respiratorio.
o Control de reacciones adversas a drogas contoxicidad pulmonar.
o Evaluación de pacientes con patología respiratoriaen programas de
rehabilitación.
c. Epidemiológicas:
35
o Evaluaciones epidemiológicas.
o Investigación para determinar valores de referencia a través de
ecuaciones de referencia.
o Investigación clínico-epidemiológica.
• Paciente mayor de 5-6 años, ya que se requiere dicha edad para colaboración y
comparación con bases de datos de referencia.
• Ambiente tranquilo, libre de distracciones.
• Adiestramiento especial del personal que realiza la prueba para trabajar con
niños.
• Adiestramiento previo del paciente según su capacidad cognitiva.
• No debe estar en ayunas; si se realiza en la tarde, ingerir almuerzo liviano.
• No haber realizado ejercicio vigoroso (al menos 30 minutos antes).
• No fumar al menos en la hora previa.
• Lavado de manos.
• Explicación al niño en que consiste el examen
• Preguntar al niño o/y acompañante por antecedentes de administración de
fármacos o enfermedad reciente.
• Medir estatura sin zapatos con la espalda erguida, la cabeza y la espalda
apoyadas en la cinta de medir adherida a la pared, para mayor exactitud en la
medición se puede aplicar una escuadra en la zona cefálica más alta. En sujetos
con marcada cifoescoliosis u otra deformidad torácica o en pacientes que no
puedan ponerse de pie, se puede estimar la talla con la medición de la
envergadura (distancia máxima entre el extremo de los dedos medios de ambas
manos, con las extremidades superiores extendidas al máximo en cruz).
• Para obtener el peso del sujeto debe estar sin zapatos, con ropa ligera y se
debe utilizar una balanza adecuadamente calibrada y el peso expresado en kg.
• Posición: de pie o sentado (debe consignarse de tal modo de hacer comparable
los estudios posteriores), erecto, cabeza recta, sin cruzar las piernas.
• Uso de pinzas nasales.
• Boca ajustada a una boquilla no deformable para evitar artefactos debidos a la
reducción de su luz por mordedura durante la espiración.
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• Realizar 3-4 esfuerzo a volumen corriente para luego efectuar una inspiración
máxima seguida de una pausa menor de 1 segundo.
• Con estímulo constante del técnico se debe lograr espiración máxima hasta
alcanzar el volumen residual.
• Se realizará un mínimo de tres maniobras satisfactorias y un máximo de ocho.
• La FVC será el máximo volumen obtenido en cualquiera de las maniobras.
• La mejor prueba será la que dé la mayor suma de CVF y VEF1.
• Se precisa registro en papel para ulterior valoración.
• El informe de la prueba debe incluir fecha de nacimiento del paciente, fecha de
realización, talla, envergadura (cuando la talla no se puede medir
adecuadamente, especialmente en deformaciones vertebrales), peso, sexo,
raza, posición en que se realizó el examen, valores absolutos y porcentuales
con respecto a los teóricos y condiciones de la prueba (basal y post-
broncodilatación) y consignación de valores de referencia utilizados.
Para que la espirometría forzada tenga valor clínico debe ser realizada cumpliendo
unas condiciones determinadas que afectan al instrumento como a la forma de
ejecución de las maniobras (estandarización).
37
m. Impresión de la calidad de los esfuerzos espirométricos en el reporte y de la
última calibración.
Por otro lado se efectuarán controles biológicos con el personal de laboratorio sano, no
fumador, de distinto sexo, talla y edad (ATS recomienda al menos 3 sujetos una vez al
mes). Si el resultado está fuera del promedio + 2DS se requiere evaluación del equipo,
de la calibración y de la forma de hacer la prueba.
Las medidas higiénicas requeridas para el manejo del espirómetro son necesarias para
evitar la transmisión de enfermedades infecciosas a los pacientes estudiados y al
personal que trabaja con el equipo. De la misma manera las consideraciones sobre
higiene y control de infecciones antes, durante y después del procedimiento deben
respetarse de acuerdo al protocolo del laboratorio.
Se recomienda:
Operador: Deberá lavarse las manos antes y después de atender a cada paciente.
Maniobra Espirométrica
En términos generales se obtiene una colaboración aceptable a partir de los 6 años (en
algunas ocasiones a menor edad, incluso). Es habitual que una primera citación a la
ejecución del examen el niño no logre la aceptabilidad requerida. En esos casos se
recomienda considerar el examen como un “entrenamiento para la ejecución aceptable
de la maniobra espirométrica” e indicar algunos ejercicios específicos para el hogar que
busquen corregir los errores detectados y citar para otra oportunidad. La maniobra de
CVF requiere de tres pasos fundamentales: 1. Inspiración máxima 2. Exhalación
explosiva 3. Exhalación continua y sostenida hasta el final de la maniobra. La maniobra
espirométrica puede realizarse con circuito cerrado o circuito abierto. En la
maniobra a circuito cerrado el individuo inhala y exhala desde y hacia el espirómetro
mientras que en la maniobrade circuito abierto el individuo solo exhala hacia el
espirómetro durante la espiración forzada. La maniobra de circuito cerrado tiene la
desventaja de que el individuo inhala directamente del espirómetro donde pueden
existir contaminantes, por lo que es recomendable que en esta maniobra se utilicen
filtros bidireccionales para bacterias y virus respiratorios. En este caso la calibración
del equipo debe incluir el filtro utilizado.
38
1. Debe colocarse al sujeto en la posición correcta. En general la
espirometría puede realizarse con el individuo sentado o parado sin
encontrar grandes diferencias en los resultados. La posición siempre
debe ser con el tronco erguido y la cabeza ligeramente elevada y esta
debe mantenerse durante todo el esfuerzo espiratorio.
2. Se recomienda colocar pinza nasal, lo que evita que el individuo vuelva a
inhalar por la nariz durante la maniobra.
3. El técnico debe asegurarse que el individuo se coloca adecuadamente la
boquilla (siempre debe usarse una boquilla nueva en cada paciente).
4. Después de tres o cuatro respiraciones normales (a volumen corriente)
se indica que se realice una inspiración rápida y máxima (no forzada),
<1 segundo, hasta llegar a capacidad pulmonar total.
5. Se indica el inicio de exhalación que debe ser explosivo (con máximo
esfuerzo) y se estimula vigorosamente (“siga soplando”, “mantenga el
esfuerzo”, etc.) hasta que se alcance algún criterio de finalización de la
maniobra (al menos 3 segundos en los menores de 10 años y 6
segundos en los mayores de exhalación y/o meseta de 1-2 segundos sin
incremento de volumen en la curva volumen/tiempo (ver criterios de
aceptabilidad y reproducibilidad).
6. Al completar el esfuerzo espiratorio se indica inmediatamente una
inspiración forzada máxima, rápida y completa, hasta llegar nuevamente
a la capacidad pulmonar total y será esta última la que se imprima
finalmente en el informe gráfico del resultado de la espirometría.
7. En caso de una maniobra fallida, se deben repetir las instrucciones y la
demostración.
8. Se requiere completar un mínimo de tres buenos esfuerzos que llenen
criterios de aceptabilidad, para ello generalmente no se requiere realizar
más de ocho maniobras.
b. Maniobra de circuito abierto
1. Las recomendaciones de posición correcta y uso de pinza nasal son las
mismas que se aplican en la maniobra de circuito cerrado.
2. La maniobra se inicia sin tener la boquilla puesta, indicándose que se
realice una inspiración rápida y máxima (no forzada), <1 segundo, hasta
llegar a capacidad pulmonar total.
3. El técnico debe asegurarse que el paciente se coloque adecuadamente la
boquilla (siempre debe usarse una boquilla nueva en cada paciente).
4. Las recomendaciones de inicio de la exhalación y los criterios de término
de la maniobra son los mismos a los que se deben aplicar en la maniobra
a circuito cerrado.
5. El individuo debe retirarse de la boquilla para inhalar nuevamente.
6. En caso de una maniobra fallida, se deben repetir las instrucciones y la
demostración de la maniobra.
7. Se requiere completar un mínimo de tres buenos esfuerzos que llenen
criterios de aceptabilidad.
39
efectuar la medida del VEF1 y FEM previa extrapolación retrógrada de la curva
V/T.
2. Por tratarse de un esfuerzo máximo, deben tomarse las medidas necesarias
para incentivar de forma correcta al paciente, haciendo que expulse todo el aire
que sea capaz, hasta alcanzar el volumen residual.
3. La calidad del esfuerzo debe constatarse mediante el análisis gráfico de los
trazados. La expresión de la espirometría forzada en forma de curva
flujo/volumen permite detectar con más facilidad los errores en la realización de
la maniobra. Por ello, es la curva recomendada para valorar si la maniobra se
ha llevado a cabo de forma correcta.
4. Se requieren al menos tres maniobras espirométricas cuya variabilidad entre las
mismas sea < a 150 ml o < 5% (CVF y VEF1)
5. Siempre valorar si la espirometría forzada cumple o no estos requisitos
metodológicos, que son imprescindibles y deben constituir siempre el primer
paso en la interpretación práctica. Solo si se cumplen todos ellos puede pasarse
al segundo paso interpretativo, en caso contrario la exploración debe
rechazarse por carecer absolutamente de valor clínico.
Capacidad vital forzada, CVF (forced vital capacity o FVC). Es el volumen de aire
expulsado durante la maniobra de espiración forzada: por tanto, es un indicador de
capacidad pulmonar. Se expresa en litros y/o en forma de tanto por ciento del valor
de referencia.
40
de flujo; se expresa en I/seg o como porcentaje del valor de referencia. Al descartar la
primera porción de la maniobra de espiración forzada, muy dependiente del esfuerzo
voluntario del enfermo y del calibre de las vías aéreas superiores, este parámetro
parece estar influenciado en gran medida por los cambios de las vías pequeñas
(diámetro < 2 mm, octava generación). Por tanto, en ausencia de alteraciones
significativas en el VEF1 y/o la CVF, un valor de FEF25-75inferior al de la referencia,
puede indicar patología a ese nivel (enfermedad de las pequeñas vías aéreas) en fases
precoces y asintomáticas de la enfermedad. Cuando la alteración obstructiva es ya
evidente, con VEF1 y VEF1/CVF disminuidos, el FEF25-75 también lo está.
41
Principales variables y sus definiciones medidas por la espirometría
Las gráficas volumen-tiempo (VT) y flujo-volumen (FV) siempre deben estar incluidas
en la espirometría; son de mucha utilidad para valorar la calidad de la maniobra. En
estas gráficas se puede observar el grado de esfuerzo, la duración del mismo y la
presencia de artefactos; también pueden servir para fines de interpretación.
42
Gráfica Volumen/Tiempo (V/T): Con frecuencia llamada sólo espirograma,
presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en
el eje vertical (y). Un espirograma aceptable muestra un inicio abrupto con un
incremento brusco en el volumen durante el primer segundo de la espiración.
Posteriormente, alcanza una transición o rodilla de la curva entre los segundo 1 y 2 y
finalmente una meseta donde a pesar de varios segundos hay poco incremento en el
volumen. Un grupo importante de niños mayores y muchos adultos alcanzan la CVF
antes del segundo 6; sin embargo, algunos adultos mayores o personas con
obstrucción al flujo aéreo requieren más de 10 segundos de espiración. Técnicamente
se requiere de una meseta de al menos un segundo donde el volumen no cambia más
de 25 mL, para decir que el individuo ha alcanzado su CVF máxima.
43
¿Cuáles son los Criterios de Aceptabilidad y Repetibilidad?
44
la espiración de al menos 6 seg (>10 años) y de 3 seg en <10 años. Lo ideal es
tratar de lograr un plateau (meseta), sin flujo durante 1-2 s (apreciable en la
curva volumen/tiempo), como criterio de término de la maniobra. Algunos
autores recomiendan en pacientes con un importante componente obstructivo
un tiempo espiratorio máximo de hasta 15 s. como criterio de finalización en la
maniobra. - El sujeto no tolera seguir espirando.
3. Maniobra Libre de artefactos: sin esfuerzo variable; sin terminación
temprana; sin tos; sin cierre glótico; sin exhalaciones repetidas; sin obstrucción
en boquilla o fuga alrededor de la misma; sin errores de línea de base (para
sensores de flujo); sin evidencias de fuga de aire alrededor de la boquilla.
45
46
II Criterios de Repetibilidad y Reproducibilidad
Evaluación de la repetibilidad:
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¿Cómo se expresan los resultados de la espirometría forzada?
48
• Elegir el mejor valor medido de CVF y VEF1 aunque sean de diferentes curvas y
el
FEF25-75 de la curva que tenga la suma más alta de CVF + VEF1 pre-
broncodilatador (“mejor curva”) y registrarlo en el formulario de informe de
espirometría. Registrar también los valores pre-broncodilatador expresados
como porcentajes de los correspondientes valores teóricos.
• De la misma forma, registrar los valores de todas estas variables obtenidos
después de la inhalación de broncodilatador y su cambio (diferencia en valor
absoluto) expresado como porcentaje del correspondiente valor basal.
• En los equipos portátiles elegir la “mejor curva”, a menos que el operador sea
especialista y pueda “componer” los valores numéricos.
• En equipos grandes (propios de laboratorios de función pulmonar) o portátiles
siempre se imprime la mejor curva, aunque los valores hayan sido compuestos.
• El registro o informe de los datos debe incluir todos los referidos a identidad y
características antropométricas del paciente, fecha y lugar de realización del
examen, equipo utilizado, valores de referencia y los Límites Inferiores de lo
Normalidad (LIN) expresados como percentil 5.
• Debe incluir además las curvas flujo-volumen y volumen-tiempo para permitir
evaluar la calidad de los valores obtenidos.
• Los equipos grandes imprimen todas estas variables en una página que está
registrada oficialmente por el fabricante, por lo cual no es necesario incluir el
nombre del equipo.
• Los equipos portátiles no imprimen el LIN como percentil, por lo cual es
aconsejable hacer una página-informe con todas las variables ya señaladas,
anotar en ella los valores numéricos y adjuntar el papel con la impresión de las
curvas que entrega el equipo.
49
ampliamente consensuados entre todos los neumólogos pediatras, especialmente entre
aquellos que se dedican a la función pulmonar. Desde los años 80’, por recomendación
de Moreno y Oyarzún, se utilizaron los de Knudson y colaboradores, que en muchos
casos, subestiman las alteraciones obstructivas.
En el caso de que con estos valores de referencia algún niño presente como resultado
espirométrico una alteración restrictiva, ésta deberá interpretarse en el contexto del
cuadro clínico que los explique razonablemente. Aunque la expresión de los resultados
espirométricos en forma de porcentaje del valor de referencia es de incuestionable
utilidad clínica, debe tenerse en cuenta que en el seguimiento ambulatorio del enfermo
es muy útil y recomendable comparar los valores absolutos de los diferentes
parámetros espirométricos a lo largo del tiempo. En este sentido, cabe recordar que
el mejor valor de referencia es el del propio paciente. Hay que considerar siempre que
para realizar una adecuada interpretación de los resultados obtenidos de la
espirometría se debe analizar la calidad del test considerando el trazado espirométrico
o gráfico volumen-tiempo y curva flujo-volumen. Los parámetros obtenidos de una
maniobra de espiración forzada permiten configurar cuatro trastornos principales; a)
alteración ventilatoria restrictiva; b) alteración ventilatoria obstructiva con CVF normal;
c) alteración ventilatoria obstructiva con CVF disminuida y d) alteración ventilatoria
obstructiva mínima. Junto con establecer el tipo de trastorno se debe determinar la
severidad de estas alteraciones.
50
para excluir una disminución del volumen pulmonar. La disminución aislada de
la relación VEF1/CVF, con valores normales de VEF1 y CVF, probablemente se
debe a obstrucción bronquial leve en un paciente con volúmenes pulmonares
grandes pero debe tenerse presente que al aumentar la edad disminuye la
relación VEF1/CVF y puede constituir un falso (+), aunque esto último ha
disminuido al utilizar el concepto de percentil 5 como LIN.
c. Limitación ventilatoria obstructiva con CVF disminuida: se caracteriza por
disminución tanto de la relación VEF1/CVF como de la CVF, esto último aun
después de broncodilatadores. En estos casos es conveniente asegurarse que la
espirometría haya sido técnicamente bien hecha, especialmente respecto a la
duración del esfuerzo espiratorio. En estos casos sería útil medir la CV lenta que
suele ser mayor que la CVF en los pacientes muy obstructivos. En este tipo de
alteración es necesario complementar el estudio con volúmenes pulmonares
(pletismografía, lavado de nitrógeno, etc.) dado que la CV puede estar reducida
por alteraciones restrictivas y obstructivas (excesivo atrapamiento aéreo). Hay
que recordar que la presencia de un componente restrictivo en un paciente
obstructivo no puede ser establecida a través de una espirometría.
d. Alteración ventilatoria obstructiva mínima: Se define como una disminución del
FEF25-75 con CVF, VEF1 y relación VEF1/CVF normales.
51
¿Cómo se evalúa la respuesta a broncodilatador?
Con respecto a la monitorización del paciente asmático con espirometría, no hay una
recomendación formal de la frecuencia de su indicación, lo que va a depender del
grado de severidad y estabilidad de la enfermedad. Sería conveniente realizar
espirometrías con mayor frecuencia en los pacientes que sólo perciben los síntomas de
obstrucción cuando estos ya son muy severos. En la literatura se ha logrado demostrar
que la falta de monitorización a través de la espirometría pulmonar frecuentemente
se sobreestima el grado de control del asma, lo que lleva a tratamientos sub-óptimos.
Este hecho no se relacionó con la edad ni con la severidad del asma, pero si con la
ausencia de espirometrías previas, por lo que los autores recomiendan realizar siempre
que sea posible, una espirometría cada cierto tiempo (1 año) al paciente asmático. La
curva flujo-volumen completa debe solicitarse siempre junto a la primera espirometría
52
del paciente, lo que permite descartar obstrucciones fijas o variables de la vía aérea
alta, las que pueden dar un cuadro clínico similar al asma pero sin respuesta al
tratamiento.
REFERENCIAS
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17. Pride NB Tests of forced expiration and inspiration En Lung Function Test. Ed:
Hughes y Pride NB. Edit: WB Saunders. 1999
18. Caussade S. Función pulmonar en escolares y adolescentes. En Enfoque clínico
de las enfermedades respiratorias del niño. Ed. Sanchez I. y Prado F. Ediciones
Universidad Católica de Chile. 2007
19. Aguirre V. Función pulmonar. En Enfermedades respiratorias en pediatría. Ed.
Herrera O y Quezada A. Edit. Mediterráneo 2012
20. Ruppel’s Manual of pulmonary function testing. Ed. Carl Mottram. Edit.
ELSEVIER 2013
21. Seed L, Wilson D y Coates A Children Should Not Be Treated Like Little Adults in
the PFT Lab Respir Care 2012;57(1):61–71.
22. Gibson GJ. Spirometry: then and now. Breathe 2005; 1: 207-16.
23. Korta J y Sardón O Función pulmonar en niños: la espirometría forzada. En: La
exploración funcional en el niño. Ed: Pino JM y García Río F. Edit. Sanitaria
2000.
54
TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL
POR EJERCICIO (TPBE) AL AIRE LIBRE
Homero Puppo G.
Definición
Es una prueba de provocación bronquial no farmacológica, que mide la respuesta de la
vía aérea ante un ejercicio de intensidad y características preestablecidas.
Indicaciones
Sensibilidad y Especificidad
La sensibilidad varía en los distintos trabajos publicados debido a los distintos puntos
de corte y a las diferencias de poblaciones estudiadas.
Al tomar población al azar y utilizar como punto de corte una caída del VEF1 de 2 DS
de la media de la población normal, se encuentra una sensibilidad promedio de 56%
y una especificidad de 93%.
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Factores que influyen en desencadenar Asma inducido por Ejercicio
o Asma atópica
o Asma no controlada
o Nivel de hiperreactividad (severidad)
o Enfermedades respiratorias recientes
o Experiencia del operador
Los factores que determinan la severidad del Asma inducida por ejercicio son:
Se debe tener en cuenta que hay un grupo de la población sana que también presenta
broncoespasmo inducido por ejercicio. Es especialmente relevante en deportistas de
elite de pruebas de largo aliento (Marathon, ciclismo de gran fondo).
Condiciones para realizar TPBE
• Disponer de:
o Profesional calificado (con fonendoscopio)
o Espirómetro o flujómetro mini-Wright
o Oxígeno, b2 en inhalador de dosis medida (IDM) con espaciador o
aerocámara
Condiciones técnicas
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Se debe medir y consignar en el informe la temperatura y humedad ambiental durante
el examen, considerando que para “favorecer” el broncoespasmo, el contenido
absoluto de agua debe ser menor a 10 mg/litro de aire, que equivale
aproximadamente a 50% de humedad relativa y la Tº ambiental debe oscilar entre 20
- 25ºC.
Fármacos Tiempo
β2 agonistas de acción rápida y Bromuro de Ipratropio 8 horas
β2 agonistas acción prolongada 48 horas
Antihistamínicos 36 horas
Antileucotrienos 24 horas
Cromoglicato y teofilinas 48 horas
El día del examen no se debe consumir café, té, bebidas “cola”, chocolate.
Contraindicaciones
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• Insuficiencia respiratoria crónica
• Alteración metabólica: diabetes insulino-dependiente mal controlada
• Contaminación atmosférica: Situación de preemergencia, sobre 300/ppm
Características
• Respuesta bimodal
• Es esperable broncodilatación durante el ejercicio, a 1-2 min de su inicio
• Broncoconstricción después del ejercicio, 5 a 15 min después de finalizado
o Respuesta tardía a las 6-12 horas
• Se considera positivo cuando existe caída máxima del PEF o VEF1 > al 15%
basal (13% según Godfrey)
• La presencia de sibilancias, tos y estridor debe ser consignada en el informe
• Si la prueba tiene valores límites lo aconsejable es repetirla en un plazo no
mayor a 72 horas
Falsos Positivos
Falsos Negativos
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ALGORITMO DE APLICACION DEL TEST DE PROVOCACION POR EJERCICIO
Examen físico-torácico para determinar si está apto para realizar el Test. (Si está
sintomático se debe cambiar hora y/o hablar con médico tratante)
Realizar carrera libre mínimo 6-8 min según capacidad de tolerancia de c/ niño
(ritmo de trote moderado/alto). Incentivar inspiración bucal
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Segunda medición del PEF (VEF1) + auscultación: 3 min. tras terminar el
ejercicio
Tercera medición del PEF (VEF1) + auscultación: 5 min. tras terminar el ejercicio
Cuarta medición del PEF (VEF1) + auscultación: 10 min. tras terminar el ejercicio
Sexta medición del PEF (VEF1) + auscultación: 10-15 min. tras aplicación de
salbutamol.
Si el paciente persiste con clínica de obstrucción bronquial consultar con el
médico
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Bibliografía
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